Hypertoniebehandlung bei Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz
Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz •...
Transcript of Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz •...
![Page 1: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/1.jpg)
KRANKENHAUS ST. ELISABETH UND ST. BARBARA HALLE (SAALE)
Pädiatrische Nephrologie6. Semester
PD Dr. Ludwig Patzer
![Page 2: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/2.jpg)
PD Dr. L. PatzerKlinik für Kinder- und JugendmedizinKrankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara, Halle (Saale)Akademisches Lehrkrankenhaus der MLU
![Page 3: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/4.jpg)
Systematik Pädiatrische Nephrologie
• Leitsymptome
• Hämaturie, Proteinurie, Leukozyturie, Kreatininerhöhung, Elektrolytstörung, Hypertonie
• Harnwegsinfektionen
• Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract (CAKUT)
• Zystische Nierenerkrankungen
• Enuresis und funktionelle Harninkontinenz
• Nephrotisches und Nephritisches Syndrom
• Glomerulonephritiden
• Tubulopathien
• Urolithiasis
• Akute Niereninsuffizienz
• Prärenale NI
• Hämolytisch – urämisches Syndrom
• Chronische Niereninsuffizienz – Dialyse - Ntx
![Page 5: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/5.jpg)
Harnwegsinfektionen
4
DefinitionDiagnostikErregersituationTherapieweiterführende DiagnostikProphylaxe
![Page 6: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/6.jpg)
Definition
5
HWI = Nachweis einer signifikanten Leukozyturie und Bakteriurie (Monokultur) aus der Blase
![Page 7: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/7.jpg)
Ätiologie / Pathogenese
• Keimaszension uropathogener (Darm)-bakterien
• Besiedlung der Periurethralegion / Präputium
• Imbalance der physiologischen Imbalance zwischen Virulenzfaktoren und lokaler Immunität
• Keimadhäsion am Urothel (Fimbrien / Pili)
• Internalisierung der Erreger und Induktion proinflammatorischer Zytokine
![Page 8: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/8.jpg)
Problem - NarbenSpeicherdefekte in DMSA-Szinti
Piepsz A (2002) , Eur J Radiol. 43: 146-153
![Page 9: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/9.jpg)
Häufigkeit von symptomatischen Harnwegsinfektionen im Kindesalter
Mädchen 3-7%Knaben 1-2%
Knaben : Mädchen 1. Lebensmonat 2,5 : 1später 1 : 10 – 1 : 20
Winberg et al Acta Paediatr Scand 1974
in 30% - 50% gibt es Rezidive
![Page 10: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/10.jpg)
U.Jodal: Infect.Dis.Clin.North Am.1: 713-729 (1987)
Häufigkeit von symptomatischen Harnwegsinfektionen im Kindesalter
![Page 11: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/11.jpg)
Jodal U. Infect.Dis.Clin.North Amer. 1: 713-729 (1987)
Bedeutung
![Page 12: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/12.jpg)
Bedeutung / Folgen / Prognose - ESRD
Tullus et al; Acta Ped 2014
![Page 13: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/13.jpg)
Bedeutung / Folgen / Prognose - RR
Day systolic
-2.5
0.0
2.5
5.0
C = 0 .37**C = 0 .37**
Night systolic
C = 0.38*C = 0.35**
-25
0
25
50
75
100
SD
S bl
ood
pres
sure
Severity index of DMSA
Night diastol ic
-25
0
25
50
75
100
C = 0 .33*C = 0 .4**
1 2 3 4 5
Day diasto lic
-2.5
0.0
2.5
5.0
C = 0 .25*C = 0 .21
1 2 3 4 5
-25
0
25
50
75
100
-25
0
25
50
75
100
-2.5
0.0
2.5
5.0
-2.5
0.0
2.5
5.0
load
[%]
Patzer et al; J Pediatr 2003;142:117-22
![Page 14: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/14.jpg)
Diagnose
![Page 15: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/15.jpg)
Klinische Diagnostik ?!
14
0
20
40
60
80
100
Fieber Erbrechen Appetitlosigkeit Durchfall Zyanose Fieberkrampf
Symptome bei erster PyelonephritisUniversitäts-Kinderklinik Jena
128 Kinder, 1-18 Monate
![Page 16: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/16.jpg)
15
HWI - Diagnostik
• Kein spezifisches klinisches Symptom!• Urinuntersuchung bei jedem ohne eindeutige Ursache
fiebernden Kleinkind
![Page 17: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/17.jpg)
Was lehrt uns der Urinbefund?
• Teststreifen (z.B. Combur 9)– Leukozytenesterase Reaktion (weist nur lysierte Leukos nach)– Nitrit (erfasst Bakterien die Nitrat zu Nitrit reduzieren)
• Sensitivität bei kurzer Blasenverweilzeit gering (30-50% bei Sgl; >98% bei großen Mädchen)
• Negativ bei nitritnegativen Keimen (Enterokokken, Staphylokokken)• Negativ bei FG, NG die kein Nitrat ausscheiden• Negativ bei < 105 CFU/ml
– (Ery)
• Mikroskopie!
• Urinkultur (entscheidender Goldstandard!)
– Direktkultur, Eintauchmedium
![Page 18: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/18.jpg)
Tosif S et al: J Paediatr Child Health 2012; 48: 659-664
599 Kinder < 2 Jahre (mittleres Alter 7 Monate, 54% Jungen)
Methode
Beutel- Urin
Katheter-Urin
Blasenpunktionsurin
„Clean-catch-urin“
Kontamination
46%
12%
1%
26%
Fazit: Diagnose einer HWI nur aus BP oder K-Urin!
![Page 19: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/19.jpg)
Konsequenz für die Praxis
18
Die Diagnose einer Harnwegsinfektion erfordert den Nachweis einer signifikanten Leukozyturie und einer signifikanten Bakteriurie mittels K-Urin oder Blasenpunktion.
Utsch, Klaus; DÄ 9/2014
![Page 20: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/20.jpg)
Definition
19
Zystitis (untere HWI)Pyelonephritis (obere HWI)Urosepsis
komplizierte HWI asymptomatische Bakteriurie
rezidivierende HWI
sterile Leukozyturie(Hyperkalziurie, zystische Nierenerkrankungen, interstitielleNephritis, Tbc, GN)
![Page 21: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/21.jpg)
Beweis PNSpeicherdefekte in DMSA-Szinti
Piepsz A (2002) , Eur J Radiol. 43: 146-153
![Page 22: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/22.jpg)
Differenzierung untere HWI / PN
Procalcitonin!
• Sensitivität für PN - CrP 94,5% / Procalcitonin 91%
• aber nur Pro-CT korreliert mit DMSA-Veränderung
• also: Pro-CT möglicher Prediktor für Narben
Pecile et al., Pediatrics, 2004
DMSA beweisend
![Page 23: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/23.jpg)
Therapie
![Page 24: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/24.jpg)
Erregerspektrum
Sachsen-Anhalt 2010-1436 Praxen, n = 1734
Mainz, R. Beetzn = ??
72%3%8%
43%
21%
11%
E. coli
Proteus
Enterokk. faecalis + faecium
Staphylokokken KNS
Klebsiella
Pseud aer.
52%
13%
8%
![Page 25: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/25.jpg)
Antibiotikatherapie
blau = oral, ³TMP/SMZ nur bei Wirksamkeitsnachweis durch Resistenz, nicht bei Sgl. < 6 Wochen
![Page 26: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/26.jpg)
Therapie - Erwachsene
AWMF 2010
![Page 27: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/27.jpg)
Diagnostik
![Page 28: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/28.jpg)
• Sono
– Lokalisation / Abszeß?
– Ausschluß Fehlbildung
– Nephrolithiasis
• MCU
• DMSA
• MR-Urographie
Diagnostik bei 1. PN
![Page 29: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/29.jpg)
akute PN rechts
Initial, 50 ml 4. BT, 37 ml
![Page 30: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/30.jpg)
Nephrolithiasis
![Page 31: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/31.jpg)
Meyas, 7 Jahre rez. PN
![Page 32: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/32.jpg)
MCU als Primärdiagnostik nach 1. PN ?
MCUauffällig30 %
irrelevant?
unauffällig70 %
MCU unnötig?aberauch Narben!
VUR GradI II III IV V
Courtesy Rolf Beetz
![Page 33: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/33.jpg)
MCS
![Page 34: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/34.jpg)
Diagnostik bei 1. PNDMSA
• Nachweis von funktionierendem Nierengewebe
• akute Pyelonephritis– DMSA sicherste Methode zum Nachweis und Lokalisation
– Fieberhafte HWI : 50-80 % pathol., mit VUR : 80-90 %
– 2/3 der Patienten mit pathol. DMSA haben keinen VUR
• bleibende Parenchymschäden ("Narben")– Sensitivität der DMSA-Sz. > IVP >> US
– Akute Speicherdefekte persistieren in ca. 2/3 als „Narben„
– "Narben" gleich häufig bei Kindern mit und ohne VUR
![Page 35: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/35.jpg)
Diagnostik bei 1. PNMiktionsstörungen
• Restharn ist Infektionsrisiko!
• Detrusorinstabilität mit intravesikalen Druckspitzen!
• habituelle Harnretention
• DSD eher geringes Risiko
• Reinfektionsprophylaxe!
plus
• Regulierung Stuhlgang
plus
• Therapiekonzept
![Page 36: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/36.jpg)
Prophylaxe
![Page 37: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/37.jpg)
Reinfektionsprophylaxe
• 50% aller Kinder mit einer HWI erleiden innerhalb eines Jahres ein
Rezidiv
• Rezidivrisiko innerhalb der ersten 2-3 Monate am höchsten
• Rezidivrate korreliert direkt mit Anzahl vorausgegangener HWI
medikamentöse Prophylaxe erwägen (Nitrofurantoin, TMP, Cephalosporin)
![Page 38: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/38.jpg)
Ziele der Reinfektionsprophylaxe
• Vorbeugung einer erneuten PN
• Verhinderung pyelonephritischer Parenchymschäden
• bei rez. HWI die Reduktion des Rezidivrisikos
![Page 39: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/40.jpg)
Congenital
Anomalies of the
Kidney and
Urinary
Tract
![Page 41: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/41.jpg)
CAKUT
• Inzidenz 3-6 pro 1000 Lebendgeborene• Häufigste Ursache für CNI im Kindesalter• Teil vieler Syndrome• einige wenige nonsyndromale, monogenetische Krankheitsbilder
![Page 42: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/42.jpg)
CAKUT
![Page 43: Pädiatrische Nephrologie 6. Semester · • Urolithiasis • Akute Niereninsuffizienz • Prärenale NI • Hämolytisch – urämisches Syndrom • Chronische Niereninsuffizienz](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022040105/5d47d2b988c9931a758b93b8/html5/thumbnails/43.jpg)
CAKUT
VUR infravesikale Obstruktion