PAE NOVENO CICLO naty (1).docx

8/17/2019 PAE NOVENO CICLO naty (1).docx

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Proceso de Atenciónde Enfermería en Cirugía

“Proceso de Atención de EnfermeríaAplicado en el Servicio de Cirugía delHospital Regional De Lambae!ue"

Coordinadora: Mg. Jovita Palomino.Alumna: Bances Tello Nataly Esmeralda.


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A DIOS nuestro padre celestial, por

brindarnos la fortaleza necesaria

para superar las dificultades que se

presentan a lo largo de nuestra vida.

Con mucho cariño a mi madre, por ser

mi gua ! mi motor, siendo testigo del

traba"o perseverante para lograr con

#$ito mi meta de ser una futura profesional de %nfermera.

A todas las personas que aportaron

positivamente a lo largo de nuestro

internado, brind&ndonos aliento !

f t l t # d


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PRESE$%AC#($ DEL CAS&

#) *aloración+

..! "rgani#ación de datos $ignificativos seg%n Necesidades Maslo&.

.'.! Com(aración de )atos con la NAN)A.

##) Diagnóstico+

'..! An*lisis e inter(retación de datos.

'.'.! )iagnóstico Enfermeros.

###) Planificación+

+..! Plan de cuidados de enfermería.

#*) E,ecución+

Anotaciones de enfermería $"AP,E

*) Evaluación

*#) Ane-os


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0ue se desarrollar* en 1ase a las diferentes funciones/ entre las cuales tenemos: asistencial y educativa2 en la función

asistencial la enfermera reali#a actividades (ara satisfacer las necesidades alteradas y las dem*s necesidades 0ue

(uedan alterar su estado de re(oso / y la función educativa 0ue se centra en 1rindar información a los familiares y al

(aciente acerca de la enfermedad (or la cual est* (asando y en 0u3 consiste su tratamiento/ y si este est* en

(reo(eratorio le (odemos informar de la im(ortancia de su o(eración y de los (osi1les cuidados 0ue de1en tener en

su estancia os(italaria des(u3s en la eta(a (oso(eratoria.

El cuidado olístico 0ue se le 1rindó al 4oven M.M.A./ una (ersona 0ue se encuentra en (ost o(erado mediato/ y con

a1soluto re(oso/ la atención 0ue le 1rinde fue 1asado en el (aradigma de la transformación/ el cual es el m*s

innovador y am(liado. $iendo la 1ase de una a(ertura de la ciencia enfermera acia el mundo y 0ue a ins(irado las

nuevas conce(ciones de la disci(lina enfermera.

Este tra1a4o constituye el informe de (roceso de atención de enfermería a(licado al 4oven M.M.A. 0ue se encontra1a

os(itali#ado en el $ervicio de Cirugía del 5os(ital 6egional )e -am1aye0ue. El o14etivo de este tra1a4o es valorar/

anali#ar/ com(arar y evaluar las acciones 0ue nosotras como internas de enfermería/ mediante este (rocesoeducativo/ nos conlleve a formarnos y ser un (rofesional umanista y de calidad.

Presentación de caso de Estudio


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Presencia de vía (erif3rica en M$,/ (erfundi3ndole NaCl D a F gts 9G reci1iendo tratamiento E..

C$: P?A: @@?H@ mm5g/ C: IF9/ 6: ''9/ T: +H/ FC.

Medidas antro(om3tricas: Peso: F Kg/ Talla: .H@ cm e ,MC: 7.F Kg?M'

.amiliar refiere+

=Mi 5ermano se encontra1a tra1a4ando (or la ma8ana/ cuando le dio dolor en su estomago/ como un cólico 0ue se

i1a acia atr*s (or su es(alda/ (or la tarde lo sintió m*s fuerte asta (or la cintura/ con vómitos/ como F veces a

arro4ado toda su comida/ lo llevamos al os(ital en erre8afe y de all* nos mandaron (ara ac*>

Al (reguntarle al familiar so1re los estilos de vida 0ue (ractica el (aciente/ nos refiere lo siguiente: =Mi ermano

desde los 7 a8os de em(e#ó a tomar y asta aora le gusta acer eso/ no fuma (ero toma demasiado/ todos los fines

de semana se re%ne con sus amigos a tomar en la casa.>

#ndicaciones m1dicas+

Ci(roflo9acino '@@mg E c?' Metronida#ol F@@mg E c?I Metoclo(ramida @mg E.. C?I Metami#ol gr E.. c?I Tramal F@ mg $C 6PM 6anitidina F@mg E.. c?I.


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. 6ecolección de )atos $ignificativos

“HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERÍA”

HOSPITAL REGIONAL DE LAMBAYEQUE

DATOS GENERALES:

N"MB6E: M.M.A

E)A): '7 a8os.

$E": Masculino.

E$TA)" C,,-: Conviviente.

E)LCAC,N: $ecundaria com(leta.

P6"CE)ENC,A: erre8afe.

$E6,C,": )e Cirugía.

OBSERVACIÓN:


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$e o1serva decoloración a#ulada de la (iel (erium1ilical Ocianosis (erium1ilical re#ago leve del

signo de cullen.

)renes tu1ulares en flanco dereco e i#0uierdo cu1iertos a(ósitos de gasa %medos con secreción

serosa no maloliente.

Presenta yeyunostomía (or donde est* reci1iendo nutrición enteral con "smolite.

Presenta $onda oley con 1olsa colectora de contenido de orina amarillenta.

Miem1ros inferiores con edema de ;?;;;.

ENTREVISTA:

3C'4L .'E S' S#%'AC#($ AL LLE0AR A5'67

amiliar refiere:

=Mi 5ermano se encontra1a tra1a4ando (or la ma8ana/ cuando le dio dolor en su estómago/ como

un cólico 0ue se i1a acia atr*s (or su es(alda/ (or la tarde lo sintió m*s fuerte asta (or la cintura/

con vómitos/ como F veces a arro4ado toda su comida/ lo llevamos al os(ital en erre8afe y de all*

nos mandaron (ara ac*>

Paciente refiere:


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=Creo 0ue sí/ le an informado a su es(osa y a mi otro ermano/ (ero yo solo s3 0ue vamos a

es(erar 1uen tiem(o des(u3s de la o(eración 0ue le an eco y algunos de los resultados de sus

e9*menes.>

3SE LE REAL#9AD& AL0:$ E;A8E$ & A$4L#S#S CL6$#C&7

Paciente refiere:

=$í/ me an sacado sangre (ara 0ue me realicen e9*menes/ en m*s de una o(ortunidad y tam1i3n

una radiografía a1dominal antes de reali#arme la o(eración>

3C(8& SE S#E$%E DESP=Por lo menos ya no vomito ni tengo fuertes dolores (ero 0uisiera alimentarme como antes/ aora

solo miro la comida de mi vecino y me (rovoca comer (ero asta aora no (rue1o (ro1ar nada>


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=$rta.

35'> CA8/#&S &/SER*A 'D) 5'E ES%A PRESE$%A$D& AC%'AL8E$%E 7Paciente refiere:

=Bueno los cam1ios son 0ue no (uedo comer como antes/ no (uedo movili#arme con facilidad/ estoy

la mayor (arte del día en cama/ (or0ue tengo indicado re(oso a1soluto/ y tengo 0ue acer las cosasen com(a8ía o con ayuda de mi familiar/ solo estoy ecado en cama y eso no me gusta (or0ue me

siento in%til/ encima estoy (erdiendo de tra1a4ar.>

EXPLORACIÓN FÍSICA:

EXAMEN FÍSICO:

Inspección:

- Paciente des(ierto/ orientado en tiem(o/ es(acio y (ersona.

$ l 1 1 d l d lid d ;;?;;; t


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- Miem1ros inferiores con edema de ;?;;;

Palpación:

- A1domen ligeramente distendido y glo1uloso/ (resencia de dolor al tacto.

- Presencia de dolor en #onas circundantes a la erida o(eratoria.

Percusión:

- $onido tim(*nico a nivel vesical.

Auscultación:

- Tóra9: (resencia del murmullo vesicular.

- Presencia de sonidos cardiacos normales.

- $onidos idroa3reos en región a1dominal (resentes.

ANÁLISIS DOCUMENTAL:

- B: .@@ 9mm+/ 5to: 'D/ $egmentados: 7H/ Bastones: @/ Metamelocitos: @/ Monocitos: @'/


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.' "rgani#ación de )atos $ignificativos seg%n Necesidades Maslo&.

Necesidad Datos signiicati!os

Evitación del

)olor

Al C$ (resenta: C: IF9/ 6: ''9.

Paciente se le o1serva des(ierto/ 0ue4um1roso/ in0uieto/ irrita1le. Paciente refiere: =Me siento adoloridoQ me duele donde est* la

erida de la o(eración...> con una intensidad de 7?@ en la escala

del dolor/ tiene indicado tramal F@ mg $C/ P6N. A1domen ligeramente distendido y glo1uloso/ (resencia de dolor

al tacto.

El (aciente: Presenta dolor en la región a1dominal (or (resencia de erida

o(eratoria/ con diagnostico medico de (ancreatitis aguda

necroti#ante. Presenta (alide# marcada ;;?;;; en rostro y con4untivas. $e le o1serva adelga#ado y d31il/ con ,MC: 7.F Kg?M'

Presenta (ete0uias en rostro y M$


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$eguridad y

Protección

Rndice de -a&ton y Broly de una (untuación de (unto 0ue nos

indica: =M*9ima )e(endencia> Estancia os(italaria. (resencia de cat3teres invasivos: drenes tu1ulares en am1os

flancos/ cat3ter (erif3rico/ sonda oley y $N. Paciente se encuentra reci1iendo alimentación enteral.

Estima y

Autoestima

Paciente (resenta incisión 0uir%rgica en región a1dominal/ (resenta

drenes en am1os flancos/ y una yeyunostomía. Rndice de Kat# de una (untuación de @ (untos 0ue determina un

=)eterioro uncional rave>.Rndice de -a&ton y Broly de una (untuación de (unto 0ue nos

indica: =M*9ima )e(endencia>.

Paciente refiere:

- =Me siento incomodo sin acer nada o no (ararme a

caminar como antes/ es(ero (oder acerlo (ronto.>

- =$rta. Aora lo 0ue me (reocu(a es irme (ronto de a0uí/

(or0ue estoy (erdiendo de tra1a4ar>

- =$rta Aora lo 0ue me (reocu(a es irme (ronto de a0uí


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.' Com(aración de )atos $ignificativos con la NAN)A

"iesgo de Dese#uili$rio nutricional por deecto

Do%inio No%$re del

Do%inio

Datos signiicati!os Caracter&sticas

deinitorias

CLASE ?+ #ngestión

El (aciente:

Presenta dolor en la )olor a1dominal con


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)omini

o '

Nutrición

con ,MC: 7.F Kg?M'

Presenta (ete0uias en

rostro y M$. A la auscultación se

escuca sonidos

idroa3reos en región

a1dominal (resentes. Paciente se encuentra

en NP"/ y (resenta

$N a gravedad. $e encuentra

reci1iendo nutrición

enteral con "smolite.

ragilidad ca(ilar.

6uidos a1dominales

i(eractivos.

,nforma o evidencia de

falta de alimentos.

Con a(orte nutricional

indicado.


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)omini

o '

Nutrición

CLASE @+

Hidratación

)9 M3dico:Pancreatitis Aguda

Necroti#ante. Paciente fue

intervenido

0uir%rgicamente de

una la(arotomía

e9(loratoria y se le

reali#ó una

yeyunostomía. Miem1ros inferiores

con edema de ;?;;;. /

sensación nauseosa

(or tratamiento E.

Pancreatitis.

Cirugía a1dominal.

Presencia de vómitos/

edemas y?o anasarca.


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)omini

o

Actividad

y

6e(oso

CLASE + Actividad

Paciente (ost o(erado

en su segundo día. Rndice de Kat# de una

(untuación de @

(untos 0ue determina

un =)eterioro

uncional rave>.Rndice de -a&ton y

Broly de una

(untuación de (unto

0ue nos indica:

=M*9ima

)e(endencia>

)ificultad (ara girarse o

movili#arse. -imitación de la

ca(acidad (ara las

a1ilidades motoras

groseras.

-imitación de am(litud de

movimientos.


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)omini

o H

Auto

(erce(ción

yeyunostomía. Rndice de Sat# de una

(untuación de @ (untos

0ue determina un

=)eterioro uncional

rave>.

Paciente refiere: me siento

incomodo sin acer nada o

no (ararme a caminar

como antes/ es(ero (oder

acerlo (ronto.> Paciente refiere: =$rta.

Aora lo 0ue me (reocu(a

es irme (ronto de a0uí/

(or0ue estoy (erdiendo de

tra1a4ar> Rndice de -a&ton y Broly

Cam1ios en el rol

social.

Cam1ios en el rol

social.

Cam1ios en el rol

social.


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Ansiedad

Do%inios No%$re del

Do%inio


deinitorias

)omini

o

Afrontamient

o

<Tolerancia al

CLASE + Respuestas de

afrontamiento

Paciente refiere: =$rta. Aora lo

0ue me (reocu(a es irme (ronto

de a0uí/ recu(erarme lo antes

(osi1le/ (ara ver a mi familia/

mis i4os/ y claro los gastos 0ue

se est*n aciendo en el os(ital/

necesito tra1a4ar (ara (agar las

deudas de todo lo 0ue est*ngastando mi familia>.

Paciente refiere: =$rta.


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)omini

o

$eguridad

y

Protección.

CLASE ?+ #nfección

Paciente (resenta incisión

0uir%rgica y

yeyunostomía.

Estancia os(italaria.

(resencia de cat3teres

invasivos: drenes

tu1ulares en am1os

flancos/ cat3ter (erif3rico/

sonda oley y $N. Paciente se encuentra

reci1iendo alimentación

enteral.

)efensas (rimarias

inadecuadas: rotura de la

(iel/ traumatismo tisular.

Aumento de la

e9(osición am1iental a

agentes (atológicos.

Procedimientos

invasivos.

Malnutrición.

Deterioro de la integridad tisular


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Dolor agudo

Do%inios No%$re del

Do%inio


deinitorias

CLASE ?+ confort

físico

Al C$ (resenta: C:

IF9/ 6: ''9.

Cam1ios en la frecuencia

cardiaca y frecuencia

res(iratoria.


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)omini

o '

Confort

la escala del dolor/ se

encuentra

(erfundi3ndole (or su

.P. tratamiento

endovenoso indicado

(ara el dolor.

A1domen ligeramente

distendido y

glo1uloso/ (resencia

de dolor al tacto.

"1servación de evidencias

de dolor.


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mayor res(onsa1ilidad en la relación del cuidado del (aciente (oso(eratorio mediato e inmediato y mane4ando la

metodología del (roceso de enfermería en su 0ueacer diario (ara alcan#ar la meta del cuidado individuali#ado.

-a satisfacción de las necesidades umanas re(resenta la reali#ación de la (ersona en los as(ectos sociales/ físicos y

es(irituales/ los cuales se van o1teniendo a medida de 0ue em(iece a satisfacer las necesidades umanas/ (ues de1en

ser satisfecas de forma inmediata de acuerdo al momento en 0ue se (resentan ya 0ue est*n relacionadas con la

su(ervivencia del ser umano.

En la (ersona de iníciales M.M.A adulto 4oven de '7 a8os de edad de se9o masculino/ se ven alteradas sus

necesidades/ (ues este se encontra1a os(itali#ado a1iendo sido (ost o(erado de una -a(arotomía e9(loratoria/


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)es(u3s de algunas oras/ en una segunda eta(a/ la reacción inflamatoria se ace m*s intensa en el (*ncreas y

te4idos (eri(ancre*ticos. Entonces se incrementa la a(o(tosis de los acinos/ la necrosis glandular y la infección.

Esta (atología suele manifestarse con dolor a1dominal/ el cual estuvo (resente en la (ersona M.M.A. ya 0ue su

familiar refirió =mi familiar se encontra1a tra1a4ando (or la ma8ana/ cuando le dio dolor en su estómago/ como un

cólico 0ue se i1a acia atr*s (or su es(alda/ (or la tarde lo sintió m*s fuerte asta (or la cintura Q> esto es

consecuencia de la dilatación de la c*(sula (ancre*tica (or el edema/ (ero tam1i3n a(arece (or la li1eración masiva

de 0uininas2 es agudo y r*(idamente (rogresivo/ intenso y locali#ado en el (iso a1dominal su(erior. eneralmentesituado en la (rofundidad del e(igastrio/ (uede irradiarse acia el i(ocondrio i#0uierdo o acia el dereco/ aun0ue

la irradiación m*s tí(ica es acia am1os i(ocondrios simult*neamente y de aí acia la es(alda/ a modo de cinturón

*lgico como (resenta1a la (ersona del caso.

"tros de los síntomas son los vómitos/ 0ue (ueden ser alimentarios/ 1iliosos o gastromucosos. Este síntoma tam1i3n

estuvo (resente en el Joven M.M.A. ya 0ue su familiar refirió: =Mi 5ermano a vomitado como F veces/ a arro4adotoda su comidaQ>

-a a(arición de coloraciones a#uladas alrededor del om1ligo Osigno de Cullen o en los flancos Osigno de Turner/

siendo estas coloraciones secundarias a la infiltración emorr*gica del e(i(lón menor/ del ligamento redondo y del

retro(eritoneo.

En mucos casos esta (atología (uede relacionarse y confundirse con otras (atologías de un $índrome doloroso

a1dominal.


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tisular>/ asta la (erce(ción del individuo de sensación de dolor y est* conformada (or las siguientes fases:

Nocice(ción/ transducción/ transmisión y (erce(ción.

-a Nocice(ción es la fase en la 0ue las neuronas o rece(tores (erci1en o ca(tan el dolor.

-a transducción es la fase en la 0ue una ve# (erci1ido el dolor se activan mediadores 1io0uímicos del organismo

como son (rostaglandinas 1radicinina/ serotonina/ istamina y otras sustancias reguladoras/ la li1eración de estassustancias ocasionan 0ue se active el (roceso inflamatorio/ en com(a8ía del sistema nervioso sim(*tico/ ocasionando

una alteración en los signos vitales/ como es en el caso del (aciente M.M.A/ 0ue (resenta al C$ una C: IF9 y 6:

''9.

-a transmisión es la fase en la 0ue el im(ulso nervios via4a desde las fi1ras aferentes asta llegar a la medula es(inaly (osteriormente desde la medula es(inal asta las fi1ras nerviosas eferentes.

-a (erce(ción: es la fase 0ue consiste en la (erce(ción consiente de la (resencia de dolor (or la (ersona/ en este caso

la (erce(ción est* siendo alterada (or los efectos de los anest3sicos (ero conforme va (asando el tiem(o este dolor

a(arece de1ido a la disminución de la anestesia/ es (or eso 0ue en su segundo día (oso(eratorio se encuentra

indicado analg3sicos como el Tramal F@ mg $C P6N/ los cuales ayudan a calmar o eliminar el dolor.


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cual se define como una o(eración (ara crear una a1ertura en el yeyuno acia un orificio en el a1domen/ (ara

(ermitir la nutrición del (aciente a trav3s de una sonda de alimentación/ la cual (uede ser tem(oral Oit#el o

(ermanente O6ou92 ya 0ue este 4oven se encuentra cursando con una (ancreatitis aguda grave: NecroemorrUgica y

el gasto energ3tico 1asal y el cata1olismo (roteico est*n claramente aumentados/ de eco las (3rdidas de nitrógeno

(ueden alcan#ar m*s de +@ g?día. Adem*s con el fin de conseguir el re(oso (ancre*tico/ como norma a1itual se

de1e mantener al enfermo en ayuno. Como se evidencia en el Joven M.M.A. 0uien se encuentra con $N a gravedad

y en NP". Por todo ello es recomenda1le instaurar un so(orte nutricional/ dado 0ue ser* necesario mantener un

ayuno su(erior a una semana en estos enfermos.

A trav3s del tratamiento nutricional se (odr* conseguir o14etivos: me4orar la evolución de la enfermedad ya 0ue el

ayuno (rolongado y la desnutrición incrementan la mor1i!mortalidad en cual0uier (atología y la (ancreatitis no

esca(a a esta (remisa/ 6eali#ar un tratamiento etiológico/ (ues en la (ancreatitis aguda 4uega un (a(el muy

im(ortante/ el incremento de la (ermea1ilidad vascular y (ara me4orarla es mantener la al1%mina s3rica en un niveladecuado/ (or encima de +/ g?dl/ y con ello la (resión oncótica/ y una adecuado estado nutricional del enfermo

tam1i3n nos asegura esta o(ción.

En los (acientes 0ue reci1an nutrición enteral/ la dieta de elección de1ería ser la 0ue menos estimule la secreción

(ancre*tica: dieta oligo!monom3rica y 1a4a en triglic3ridos de cadena larga/ en el caso el 4oven M.M.A. se encuentra

reci1iendo nutrición enteral "smolite/ el osmolite es un lí0uido nutricional isotónico/ moderadamente alto en

nitrógeno 0ue (ro(orciona una alimentación com(leta y 1alanceada. $u distri1ución calórica es: Proteínas HD2


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Los fuidos y electrolitos son necesarios para mantener una buena salud, y sus cantidades

relativas en el organismo deben mantenerse dentro de un margen normal, pues el equilibrio

de éstos en el organismo, son parte de la homeostasis siológica. En el Joven M.M.A. 0uien fue

sometido a una -a(arotomía e9(loratoria en donde tam1i3n se le reali#a un lavado y se le instala drena4es tu1ulares

en flanco dereco e i#0uierdo/ medios artificiales im(ortantes (ara asegurar la salida de lí0uido o aire desde la

cavidad acia el e9terior/ cuya (ermanencia en el organismo seria nociva (ara la (ersona.

En la cavidad a1dominal se tiende a utili#ar drena4es (asivos/ 0ue vistos desde el (unto de su acción los drena4es

(ueden dividirse en (rofil*cticos o tera(3uticos. En el caso del 4oven M.M.A. son (rofil*cticos/ (ues su o14etivo

(rioritario es evitar el desarrollo de una colección y (ermitir la salida de e9udados o advertir en forma (reco# la

(resencia de una com(licación/ ayudando a evacuar todo el lí0uido 0ue se acumula durante la intervención/ evitando

infecciones (osteriores/ o a detectar fallos en la sutura. Por lo 0ue los drenes im(lican cierto riesgo ya 0ue favorecena 0ue aya mayores (3rdidas de lí0uidos y electrolitos (or estos medios 0ue (uedan alterar la omeostasis en las

(ersonas en este caso del 4oven M.M.A/ así mismo (or otra (arte e9iste una e9travasación de lí0uidos al es(acio

intercelular/ y un aumento de la (erdida de (roteínas entre ellas la al1umina/ lo 0ue ace 0ue el (aciente evidencie en

un inicio la (resencia de edemas en miem1ros inferiores de ;?;;;.

"tro (unto im(ortante (ara la recu(eración en un (acientes con esta (atología es la as(iración nasog*strica 0ue

(ermite disminuir la secreción de gastrina en el estómago y evitar 0ue el contenido g*strico (ase a duodeno ya 0ue


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:iesgo alteraci3n del equilibrio hidroelectroltico --@91 r2c perdida activa de fluidos corporales !

secreciones g&stricas a trav#s de drena"es tubulares ! S?), presencia de edemas en


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se desarrollar* contaminación e infección en el sitio de su inserción en la (iel. Por otra (arte el drena4e (odría

com(rimir estructuras vecinas com(rometiendo su vitalidad.

"tro as(ecto es la e9istencia de $N y sonda oley con 1olsa colectora en el 4oven M.M.A. los cuales tam1i3n son

(uerta de entrada (ara los microorganismos y medio de cultivo (ara los g3rmenes (ues las secreciones y la salida de

orina originan un medio %medo 0ue facilita la (roliferación y crecimiento 1acteriano.

-os (rocedimientos invasivos como las (unciones venosas tam1i3n atraviesan la (iel asta llegar acia la vena la

cual est* formada (or una serie de te4idos como el endotelial y el muscular 0ue son lesionados a la ora de ingresar elcat3ter venoso/ esto se evidencia en el Joven M.M.A. (or (resentar vía (erif3rica en M$,/ e9istiendo la (osi1ilidad

de (resentar com(licaciones derivadas a la inserción y mantenimiento de un cat3ter endovenoso donde el (rinci(al

riesgo 0ue se corre son las infecciones (ues este (uede (resentar signos de flogosis.

Por lo 0ue se (uede concluir 0ue el Joven M.M.A. (resenta: Deterioro de la integridad tisular ---1 r2c factores mec&nicos5 incisi3n quir4rgica, realizaci3n de

!e!unostoma, colocaci3n de drenes tubulares en cavidad abdominal ! punciones venosas perif#ricas s2a

(ancreatitis necro hemorr&gica m2p Berida operatoria en lnea media supra umbilical, !e!unostoma,

presencia de drenes tubulares en flanco derecho e izquierdo ! presencia de va perif#rica en


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Deterioro de la movilidad fsica ---891 r2c Dolor ! prescripci3n de restricci3n de movimientos m2p paciente

refiere dolor en incisi3n quir4rgica de 62- en la escala del dolor, dolor abdominal al momento de la

palpaci3n, indicaci3n m#dica de reposo absoluto en B.C, escala de atz de - puntos, ! escala de 'aton !

Erol! de punto.

"tro as(ecto im(ortante es el estado emocional de una (ersona/ siendo este fundamental (ara su desarrollo/ el cual

se ve refle4ado en las actitudes 0ue tenga la (ersona so1re sí misma/ a lo 0ue se conoce como autoestima/ constituida

(or un con4unto de fenómenos cognitivos y emocionales 0ue concretan la actitud acia uno mismo/ la forma en 0uetoda (ersona se 4u#ga/ nos (erci1imos y nos valoramos/ seg%n el dictamen 0ue agamos/ tendremos alta o 1a4a la

estimación de nosotros mismos. Esta autoestima suele afectarse (or (resencia de ciertos sucesos 0ue marcan

fuertemente la vida de los su4etos como ciertos traumas o situaciones desagrada1les 0ue ocasionan en la (ersona una

inesta1ilidad emocional 0ue (ueden alterar la seguridad y la estimación acia sí mismo/ en el caso del 4oven M.M.A

0uien se encuentra cursando con una (atología 0ue le origino una interru(ción en su vida cotidiana siendoos(itali#ado y sometido a un intervención 0uir%rgica en donde se altera su imagen cor(oral (ues le reali#aron un

incisión en la cavidad a1dominal e interrum(ieron el (roceso normal de alimentación someti3ndolo a una nutrición

enteral/ en el cual se da un alimentación directa al yeyuno/ (udiendo ocasionar en el 4oven situaciones de estr3s/

vergWen#a (or cómo se encuentra y como era visto (or sus familiares (udiendo esta situación alterar su estima acia

sí mismo y descender su autoestima/ lo 0ue no ayuda (ara su recu(eración.

Por lo 0ue se (uede concluir 0ue el Joven M.M.A. (resenta:


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Por lo 0ue se (uede concluir 0ue el Joven M.M.A. (resenta:

Ansiedad --F1 r2c estr#s, cambios en la situaci3n econ3mica, estado de salud ! funci3n del rol.

'.' ormulación de )iagnósticos de Enfermería

• )olor Agudo O@@+' r?c (resencia de incisión 0uir%rgica en región a1dominal/ (resencia de drenes

tu1ulares y yeyunostomía s?a ,ntervención 0uir%rgica: -a(arotomía e9(loratoria m?( Escala de dolor de

7?@/ Al C$ (resenta: C: IF9/ 6: ''9/ (aciente se le o1serva 0ue4um1roso/ in0uieto e irrita1le/

(resenta a1domen 1lando y de(resi1le con dolor a la (al(ación/ (aciente refiere: =Me siento

adoloridoQ me duele donde est* la erida de la o(eración>

• )eterioro de la integridad tisular O@@@ r?c factores mec*nicos: incisión 0uir%rgica/ reali#ación de

yeyunostomía/ colocación de drenes tu1ulares en cavidad a1dominal y (unciones venosas (erif3ricas

s?a Pancreatitis necro emorr*gica m?( 5erida o(eratoria en línea media su(ra um1ilical/

yeyunostomía/ (resencia de drenes tu1ulares en flanco dereco e i#0uierdo y (resencia de vía

(erif3rica en M$,.

• )eterioro de la movilidad física O@@@IF r?c )olor y (rescri(ción de restricción de movimientos m?(


33/96


Alto 6iego de ,nfección O@@@@ r?c (rocedimiento 0uir%rgico: la(arotomía e9(loratoria/ lavado y

yeyunostomía/ incisión 0uir%rgica/ drena4es tu1ulares/ (resencia de $N/ sonda oley y (rocedimientos

invasivos: cat3ter venoso (erif3rico.

6iesgo de 1a4a autoestima situacional O@@F+ r?c alteración de la imagen cor(oral (or (rocedimientos

0uir%rgicos: la(arotomía e9(loratoria/ drena4e tu1ular y yeyunostomía.


34/96


B)?) Planificación de Cuidados de Enfermería

Diagnóstico+

• )olor Agudo O@@+' r?c (resencia de incisión 0uir%rgica en región a1dominal/ (resencia de drenes tu1ulares

y yeyunostomía s?a ,ntervención 0uir%rgica: -a(arotomía e9(loratoria m?( Escala de dolor de 7?@/ Al

C$ (resenta: C: IF9/ 6: ''9/ (aciente se le o1serva 0ue4um1roso/ in0uieto e irrita1le/ (resenta a1domen

1lando y de(resi1le con dolor a la (al(ación/ (aciente refiere: =Me siento adoloridoQ me duele donde est* laerida de la o(eración>

&b,etivo+

• El 4oven M.M.A. (resentar* ausencia de dolor al ca1o de una ora.

Criterio de resultado+

El 4oven M.M.A.

• E9(resa ver1almente la disminución de su dolor al ca1o de ' oras• Clasifica el dolor en @ en una escala de o a @ al ca1o de ' oras

• Presenta gestos 0ue no e9(resan dolor al ca1o de dos oras.


35/96


• Administrar Metami#ol gr E..

C?I : '(m/ @(m/ Ham

•

Administrar Tramal F@mg am( $C6PM a dolor intenso.

•

Controlar los factores am1ientales 0ue (uedan influir en la res(uesta del

(aciente a las molestias s Otem(eratura

de la a1itación/ iluminación y

ruidos.

Ense8ar el uso de t3cnicas nofarmacológicas Orela4ación/

distracción antes des(u3s y 4unto

cicloo9igenasa OC"/ act%a so1re

el dolor reduciendo la síntesis de

(rostaglandinas y trom1o9anos/

los cuales sensi1ili#an los

rece(tores mec*nicos y 0uímicos

al dolor/ disminuyendo el dolor en

la (ersona.

El Tramal es un analg3sico cuyo

efecto se 1asa en la acción del

f*rmaco en el $istema Nervioso

Central Oenc3falo y m3dula

es(inal so1re los rece(tores

es(ecíficos del sistema de

(erce(ción del dolor.

-os factores am1ientales influyen

en la (erce(ción de dolor el

controlarlos (ermite lograr la

rela4ación de la (ersona facilitando


36/96


&b,etivo+

• El 4oven M.M.A. (resentara me4oría en la integridad tisular durante la estancia os(italaria.


El 4oven M.M.A.

• Presenta cicatri#ación (rogresiva de su erida o(eratoria

• Presenta a(ósitos secos y lim(ios durante y asta el cierre de la erida o(eratoria• Presenta drena4es tu1ulares lim(ios con ausencia de irritación/ edema y enro4ecimiento alrededor de los

drenes.

C'#DAD&S DE E$.ER8ER6A .'$DA8E$%& C#E$%6.#C&

• Cuidado de la (iel a nivel de la

erida o(eratoria y drena4es

tu1ulares diariamente.

El drena4e de1e ser suave y (lega1le (ara no

com(rimir estructuras vecinas/ no de1e irritar

los te4idos/ ni descom(onerse en contacto con

el lí0uido a drenar. El drena4e constituye unacomunicación entre una =cavidad lim(ia> y el

di ) d i1l


37/96


(rotección de la cavidad

a1dominal con gasas y a(ósitos

0ue (ermitan retener umedad y

el (aso del drena4e/

• alorar los drena4es y vaciado

cada H oras o seg%n sea

necesario.

• Mantener la nutrición enteral al

(aciente con adecuado a(orte

calórico.

drena4e cicatri#a de segunda intención o

granulación/ así (or el contrario el e9udado

en una erida infectada afecta a la

e(iteli#acion y cierre de la erida.

-a acumulación de secreciones en a(ósitos o

gasa 0ue recu1ren una inseción 0uir%rgica/

yeyunostomía/ o drenes (ueden generar un

caldo de cultivo (ara la (roliferación de

microorganismos en el (aciente.

-a cicatri#ación de las eridas re0uiere una

me4or ingesta de nutrientes (ara im(edir un

1alance nitrogenado negativo.

Diagnóstico+

• )eterioro de la movilidad física O@@@IF r?c )olor y (rescri(ción de restricción de movimientos m?( (aciente

refiere dolor en incisión 0uir%rgica de 7?@ en la escala del dolor/ dolor a1dominal al momento de la

(al(ación/ indicación m3dica de re(oso a1soluto en 5.C/ escala de Kat# de @ (untos/ y escala de -a&ton yBroly de (unto.


38/96


Tera(ia de e4ercicios: movilidad

articular O@'':

alorar el

grado de movilidad del

cliente.

E4ercitar enforma (asiva las

e9tremidades afectadas del

(aciente cuatro a cinco

veces al día.

Cam1io de (osición O@I@:

6eali#ar

cam1ios de (osición al

cliente cada ' oras.

Masa4es sim(les OI@: 6eali#ar

alorar el grado de movilidad del cliente nos

(ermite o1tener datos 0ue ayuden a guiar

nuestras acciones de enfermería.

6eali#ar e4ercicios en las e9tremidades

afectadas va a evitar 0ue sur4an contracturas/

(revenir un mayor deterioro del sistema

neuromuscular y me4orar la circulación.

-a colocación y cam1ios adecuados de

(osición son de m*9ima im(ortancia (ara

(revenir contracturas/ aliviar la (resión y

conservar la alineación anatómica.

-os masa4es estimulan el flu4o sanguíneo de

la (iel y los idratantes mantienen la (iel

1ien lu1ricada.


39/96


El 4oven M.M.A. estar* li1re de infecciones so1re agregadas durante su estadía en el servicio.

Criterio de resultado+El 4oven M.M.A.:

• Presenta erida 0uir%rgica con coloración normal en cada curación con ausencia de ru1or/ secreción

(urulenta/ edema/ y cam1ios en la tem(eratura.

• Presenta erida 0uir%rgica y drenes con a(ósitos lim(ios y secos.

• Presenta erida 0uir%rgica con granulación diaria.

• Presenta cat3ter (erif3rico sin signos de flogosis.

• Presenta orina clara/ mayor a +@cc?ora con ausencia de sedimento.

• Mantenimiento de los leucocitos en sangre dentro de los valores normales de: Fmil a @mil.


• -avarse las manos antes y

des(u3s de cada actividad de

• El lavarse las manos antes y des(u3s de cada

actividad o (rocedimientos de cuidados/ es la


40/96


• Cam1io de a(ósito/ cuantificando

la cantidad secretada y sus

características.

• 6egistro de (rocedimientos

invasivos 0ue lleve el (aciente y

la feca de inserción:

! $onda nasog*strica/

locali#ación / feca de

inserción! $onda uretral/ N/ eca de

inserción

! )rena4es/ Ti(o de drena4e/locali#ación

! ía (erif3rica N/

locali#ación/ feca de

inserción

Permea1ili#ar la $N des(u3s dela administración de cada

alimentación o medicación

con aumento de flu4o en sangre/ linfa y

e(iteli#ación reducida.•

El cam1io de a(ósito (ermite mantener la (iel seca (reviniendo la (roliferación de

microorganismos infecciosos.

• El registro de los (rocedimientos y su

feca de inserción ayudara a determinar el

tiem(o en 0ue llevan colocados en el

(aciente y favorecer*n al cam1io de estos

(ues son (uerta de entra (ara (osi1les

microorganismos y so1re todo si (rolonga

su estancia (ues ya (ierden esterilidad.


41/96


• Administrar anti1iotera(ia

(rescrita:

! Ci(roflo9acino '@@mg E.

c?'

! Metronida#ol F@@mg E..

c?I

ya 0ue el riesgo a estas infecciones

aumenta con la (resencia de sonda vesical

la cual es (uerta de entrada (ara los

microorganismos y fuente de cultivo (ara

1acterias (ues generan medio %medo (or

la salida de orina.

El ci(roflo9acino es una fluoro0uinolona/

Bactericida 0ue act%a ini1iendo

intracelularmente la to(o isomerasa ,, OA)N

girasa y?o to(oisomerasa ,/ siendo estas

en#imas 1acterianas esenciales/ catali#adores

críticos (ara la du(licación/ transcri(ción y

re(aración del A)N 1acteriano.

El Metronida#ol tiene acción anti1acteriana/

anti(roto#ooaria/ micro1icida2 activo contra

la mayoría de las 1acterias anaero1ias

o1ligadas y (roto#oos mediante la reducción

0uímica intracelular/ 0ue se lleva a ca1o (or

mecanismos %nicos del meta1olismo


42/96



El 4oven M.M.A

• Mantiene su (eso dentro del rango normal seg%n su talla.

• Presenta (iel y mucosas sonrosadas• Presenta el nivel de glucosa en sangre dentro de los valores normales H@ X '@ mg?dl• Tolera dieta (rescrita (or alimentación enteral Oyeyunostomía


•

6egistro del (eso diario del (aciente con la misma ro(a/

1alan#a y ora.

• Pro(orcionar dieta indica seg%nsu (atología: "smolite F@ cm (or

t í

El control del (eso es una forma de

determinar en el (aciente si e9iste cam1ios en

su estado nutricional ya 0ue si este se

encuentra mal nutrido su masa muscular

tiende a reducir y el (eso a 1a4ar m*s de lo

a1itual.

-a nutrición con "smolite (ro(orciona una

alimentación com(leta 1alanceada $


43/96


• Tener un control e9austivo

durante la administración enteral:

(ermea1ilidad de la sonda/ goteo

o velocidad de infusión/

frecuencia/ cantidad y

tem(eratura del alimento.

• Controlar y valorar cam1ios de

cifras meta1olicas como:

glucemias/ glucosurias y

cetonurias.

dieta ayudara a detectar (osi1les intolerancias

a determinados nutrientes adem*s ayuda a

0ue se cu1ra de forma estricta esta necesidad

(ara evitar com(licaciones.

El tener un control e9austivo durante la

administración enteral ayudara a reducir el

riesgo de da8o (ara el (aciente (ues un

gota4e r*(ido (uede causar distensión

a1dominal/ calam1res a1dominales/ mala

a1sorción o una tem(eratura inadecuada del

alimento (uede desencadenar diarreas.

-os niveles esta1les de glucosa en sangre es

un indicador de 0ue el (aciente se encuentra

reci1iendo a(orte caloricoenerg3tico y un

control de este ayudara a ver si la dieta cu1re

las demandas energ3ticas del (aciente o

disminuir el a(orte nutricional si (resenta

concentraciones elevadas de glucosa (ues

una de las com(licaciones de la nutrición


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6iesgo alteración del e0uili1rio 5idroelectrolítico O@@F r?c (erdida activa de fluidos cor(orales y

secreciones g*stricas a trav3s de drena4es tu1ulares y $N/ (resencia de edemas en M.,. de ;?;;;.

&b,etivo+

El 4oven M.M.A. mantendr* su e0uili1rio idroelectrolítico (rogresivamente.


• El 4oven M.M.A no (resenta signos de desidratación


• alorar los signos vitales: 6/

PA/ C.

• alorar la (resencia de signos de

desidratación

alorar los signos vitales nos (ermite

detectar a tiem(o cual0uier alteración

idroelectrolítica como la i(otensión/

aumento de la C. El valorar la (resencia de signos de

desidratación ayudara a direccionar las

acciones de enfermería.


45/96


• Controlar la diuresis

M.M.A. y de esta manera tomar las medidas

correctivas.

El control de diuresis (ermite determinar si la

eliminación de fluidos es (ro(orcional con la

administración de lí0uidos o si e9iste alg%n

cam1io en el estado ídrico.

Diagnóstico+

6iesgo de 1a4a autoestima situacional r?c alteración de la imagen cor(oral (or (rocedimientos 0uir%rgicos:

la(arotomía e9(loratoria/ drena4e tu1ular y yeyunostomía

&b,etivo+

El 4oven M.M.A. mantendr* una autoestima (ositiva durante el la(so de su os(itali#ación


• El 4oven M.M.A (resenta un conce(to (ositivo de sí mismo.


46/96


• avorecer la e9(resión de

sentimientos acerca de la imagen

cor(oral.

• Estimular a la (ersona a

identificar sus valores (ersonales.

•

Mantener una actitud (rudente yno en4uiciadora.

• Ense8ar ala (ersonas allegadas

las t3cnicas correctas de

interacción.

-a e9(resión de los sentimientos (ermite a la

(ersona acer frente a sus sentimientos y

resolver los (ro1lemas adem*s con el (asar el

tiem(o (ermitir* a(oyo y ace(tación. Permite 0ue la (ersona (otencie sus valores y

así no 1a4e su autoestima.

Al transmitir esta actitud (ro(orciona a(oyo (ara la intros(ección del cliente.

El conocimiento de las t3cnicas correctas de

interacción ayuda a mantener una autoestima

(ositiva fomentando la interacción (ositiva

entre el la (ersona y sus allegados.


47/96


5ora Joven M.M.A.

d i


48/96


la o(eración>QQQQQQQ.QQQQQQQQQQQQQ.....N.E.B.T.

P El 4oven M.M.A. (resenta ausencia de dolor al ca1o de una ora....N.E.B.T.

7:+Fam7:+Fam

I:@@am

I:'@am

@ am

,

,

•

$e reali#ó una valoración e9austiva del dolorQQQQQQ... N.E.B.T.• $e (ro(orcionó información acerca del dolor/ tales como causas del

dolor/ el tiem(o 0ue durara y las incomodidades 0ue se es(eran de1ido a

los (rocedimientos. QQQQQQQQQQQQQ..QQ..Q N.E.B.T.• $e Administró Metami#ol gr E.QQQQQQQ..Q...Q.....N.E.B.T.• Controlar los factores am1ientales 0ue (uedan influir en la (resencia de

dolor. QQQQQQQQQQQQQQQQQQ.QQQ.Q N.E.B.T.

• $e educó so1re el uso de t3cnicas no farmacológicas Orela4ación/

distracciónQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ...N.E.B.T.

P d A ió


49/96


5ora Joven M.M.A.

7:+@am $ QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ.N.E.B.T.

7:+@am "

,ncisión 0uir%rgica en línea media su(ra um1ilical/ (resencia de yeyunostomía/

(resencia de drenes tu1ulares en flanco dereco e i#0uierdo y (resencia de vía

(erif3rica en M$,QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ... N.E.B.T.

P d At ió


50/96


I:+@am

@am

'(m

,

,

• $e lim(ió la erida con a1undante agua salinaQQQQQQQQ....N.E.B.T.• $e (rotegió la (iel con a(ósitos est3riles alrededor de la erida 0uir%rgica.• $e valoró los drena4es y vaciado. QQQQQQQQQQQQQ... N.E.B.T.• $e (rotegió los drenes tu1ulares con gasas y a(ósitos 0ue (ermitan retener

umedad y el (aso del drena4e. QQQQQQQQQQQQQQ.. N.E.B.T.• $e mantuvo la nutrición enteral al (aciente. QQQQQQQQQ.. N.E.B.T.

• $e registró estado de la erida/ y de los drena4es/ (resencia de secreciones/

color/ olor al final del turno. QQQQQQQQQQQQQQQ N.E.B.T.

:+@(m E

Persona M.M.A. 0ueda en su unidad tran0uilo con erida o(eratoria en línea

media su(raum1ilical cerrada/ en (roceso de granulación cu1ierta con a(ósito

seco y lim(io/ drenes tu1ulares dereco e i#0uierdo (ermea1les cu1iertos con

a(ósitos secos / sin lesiones a su alrededor. QQQQ...QQQQQ. N.E.B.T.

Nataly Esmeralda Bances Tello

Estudiante de Enfermería, ciclo LNP6

P d At ió


51/96


Nataly Esmeralda Bances Tello

Estudiante de Enfermería, ciclo LNP6

5ora Joven M.M.A.

7:+@am $ Paciente refiere dolor en incisión 0uir%rgica...QQQ.QQQQ.

N.E.B.T.

7:+@am"

Escala del dolor de 7?@/ dolor a1dominal al momento de la (al(ación/

indicación m3dica de re(oso a1soluto en 5.C/ escala de Kat# de @

(untos/ y escala de -a&ton y Broly de (unto.........................................

N.E.B.T.

A

)eterioro de la movilidad física O@@@IF r?c )olor y (rescri(ción de

restricción de movimientos m?( (aciente refiere dolor en incisión

0uir%rgica de 7?@ en la escala del dolor/ dolor a1dominal al momento

de la (al(ación/ indicación m3dica de re(oso a1soluto en 5.C/ escala de

Kat# de @ (untos/ y escala de -a&ton y Broly de

(unto.............N.E.B.T.

P

El 4oven M.M.A recu(erara (rogresivamente la movilidad y real#a sus

actividades inde(endientemente durante su os(itali#aciónQ...N.E.B.T.

• $e reali#ó cam1io de (osición ) - ) N E B T

P d At ió


52/96


A

Alto 6iego de ,nfección O@@@@ r?c (rocedimiento 0uir%rgico: la(arotomía

e9(loratoria/ lavado y yeyunostomía/ incisión 0uir%rgica/ drena4es tu1ulares/

(resencia de $N/ sonda oley y (rocedimientos invasivos: cat3ter venoso

(erif3rico...............................QQQQQQQQQQQQQQQ.... N.E.B.T.

P

El 4oven M.M.A. se encuentra li1re de infecciones durante su estancia5os(italariaQQ.QQQ..QQQQQQQQQQQQQQ..QQ. N.E.B.T.

I:@@am

:@@am

:+@am

:+Fam

':@@

am

,

• $e administró Ci(roflo9acino '@@mg E..• $e valoró y controlo signos y síntomas de infección en la erida 0uir%rgica.• $e valoró la cicatri#ación de la erida y la colocación de los drenes durante

la curación y cam1io de a(ósito.• $e Cam1ió de a(ósito/ cuantificando la cantidad secretada y sus

características.• $e registró de (rocedimientos invasivos 0ue lleve el (aciente y la feca de

inserción:• $e (ermea1ili#o la $N des(u3s de la administración de cada alimentación

o medicación/ se administró Metronida#ol F@@mg E..

Proceso de Atención


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5ora Joven M.M.A.

7+@am $ QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ... N.E.B.T.

7:+@am " Paciente reci1e nutrición enteral (or yeyunostomía QQQQ..... N.E.B.T.

A6iesgo de Alteración Nutricional: d3ficit O@@@@' r?c interru(ción de la

alimentación oral/ re(oso (ancre*tico/ nutrición enteral (or yeyunostomíaQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ..N.E.B.T.



54/96


P

El 4oven M.M.A. mantendr* su e0uili1rio idroelectrolítico (rogresivamente.

QQQ.QQQQQQQQQQ.QQQQ..QQ. N.E.B.T.

:@@am

:+@am

:+Fam

@:@@a

m

,

• $e controló signos vitales: 6/ PA/ C. QQQQQQQQQQ. N.E.B.T.• $e valoró la (resencia de signos de desidrataciónQQQQQQ...N.E.B.T.• $e ,nstaló , frasco de )e9trosa al @D ; Kalium am( ; 5i(ersodio am(

a +@ gotas. QQQQQQQQQQQQ.QQQQQQQQQ.. N.E.B.T.• $e le a1rió 1alance ídrico de ' orasQQQQQ.QQQQ.Q. N.E.B.T.$e controló y registro la diuresis durante el turnoQQQQQQ.. N.E.B.T.

':+@a

m

E Joven M.M.A. 0ueda en su unidad reci1iendo con )e9t al @D m*s agregados

a +@gts9/ no (resento vómitos durante el turno/ tuvo una )iuresis de

+F@ccQ../////////////QQQQQQQQQQQQQQQQQQQ..Q N.E.B.T.

Nataly Esmeralda Bances TelloEstudiante de Enfermería

, ciclo LNP6

5ora Joven M.M.A.

7+@am $ QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ. N.E.B.T.

7:+@am"

Presencia de incisión 0uir%rgica y drenes tu1ulares en región

a1dominalQQQQQQQQQQQQ..QQQQQQQQ.. N.E.B.T.



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@)?) Evaluación de las .ases del Proceso

El Proceso de Atención de Enfermería reali#ado a(licado al 4oven M.M.A. 0ue se encontra1a os(itali#ado en el

$ervicio de Cirugía del 5os(ital 6egional )ocente -as Mercedes.. $e a reali#ado siguiendo las fases del PAE a fin

de lograr satisfacer las necesidades encontradas mediante acciones de Enfermería dirigidas al cum(limiento de los

o14etivos (lanteados durante todo el (roceso.

*AL&RAC#($ DE E$.ER8ER6A

-a (rimera fase del (roceso de atención de enfermería es la valoración la cual se reali#ó durante mi internado en la

rotación (or el $ervicio de Cirugía varones del 56)-M al 4oven M.M.A/ (ara identificar las necesidades del 4oven

se (rocedió a la o1servación directa/ se o1tuvieron los datos a trav3s de la 5istoria Clínica de $alud y el E9amen

ísico a(licado a la (ersona (ara luego ser anali#adas aciendo uso de 1ases sólidas científicas/ la investigación y la

consulta con la literatura2 todo ello encaminado a lograr detectar las necesidades y res(uestas umanas.

D#A0$&S%#C& DE E$.ER8ER6A

Para la (riori#ación de las necesidades umanas alteradas/ se tomó en cuenta la escala de Maslo& modificada (or

K*lis con la cual tra1a4are (ara dar una atención de calidad/ o(ortuna.

El an*lisis e inter(retación de datos se reali#ó en 1ase a la Bi1liografía consultada de acuerdo a las necesidades

afectadas del menor (ara lo cual se contó con referencias 1i1liogr*ficas encontradas en la Bi1lioteca de nuestra

facultad e ,nternet consigui3ndose determinar los Pro1lemas 6eales y Potenciales organi#ados en orden de (rioridad.



56/96


-os o14etivos (lanteados se lograron cum(lir de acuerdo a las (osi1ilidades/ ya 0ue los cuidados 1rindados al Joven

durante I días 0ue duraron mis turnos en ese servicio/ ya 0ue esta1a terminando el mes en esa rotación/

contri1uyendo en gran medida al 1eneficio del 4oven.En relación a la a(licación del (resente Proceso de cuidado de Enfermería me (ermitió ad0uirir mayor conocimiento/

a(licar los conocimientos o1tenidos (ara el desem(e8o de los (rocedimientos/ y a su ve# lograr satisfacción

(ersonal de logar una 1uena atención de Enfermería.

@)) Evaluación de la eficacia de las intervenciones)



57/96


Diagnóstico enfermero Criterio de resultado 8edida de evaluación Logros obte

)eterioro de la integridadtisular O@@@ r?c factores

mec*nicos: incisión

0uir%rgica/ reali#ación de

yeyunostomía/ colocación

de drenes tu1ulares en

cavidad a1dominal y

(unciones venosas

(erif3ricas s?a Pancreatitis

necro emorr*gica m?(

5erida o(eratoria en línea

media su(ra um1ilical/

yeyunostomía/ (resencia

de drenes tu1ulares en

flanco dereco e i#0uierdo

y (resencia de vía

(erif3rica en M$,.

• Presenta cicatri#ación

(rogresiva de su erida

o(eratoria

• Presenta a(ósitos secos

y lim(ios durante y

asta el cierre de la

erida o(eratoria

• Presenta drena4es

tu1ulares lim(ios conausencia de irritación/

edema y enro4ecimiento

alrededor de los drenes.

• "1servar la lesión

1uscando signos de

recu(eración y

cicatri#ación normal.• "1servar y (al(ar los

a(ósitos de la erida

o(eratoria (ara com(ro1ar

0ue se encuentre lim(ia y

seca• "1servar los drenes

tu1ulares en 1usca dealguna lesión alrededor del

drena4e.

• Persona M.

una erida

línea media s

lim(ia/ cerrad

de granulació

a(ósito seco y

tu1ulares dere

(ermea1les

a(ósitos secos

su alrededor.



58/96


in0uieto e irrita1le/

(resenta a1domen 1lando

y de(resi1le con dolor a la (al(ación/ (aciente refiere:

=Me siento adoloridoQ

me duele donde est* la

erida de la o(eración>


Alto 6iego de ,nfección

O@@@@ r?c (rocedimiento

0uir%rgico: la(arotomía

e9(loratoria/ lavado y

yeyunostomía/ incisión

0uir%rgica/ drena4es

tu1ulares/ (resencia de

• Presenta erida

0uir%rgica con

coloración normal en

cada curación con

ausencia de ru1or/

secreción (urulenta/

edema/ y cam1ios en la

• "1servar la erida del

(aciente (ara com(ro1ar

sino e9isten signos de

infección como

secreciones/ ru1or/etc

"1 l l

• Paciente se

afe1ril/ con

en M$, (e

signos de f

erida o(e

(roceso de

con a(ósitos



59/96


• Presenta cat3ter

(erif3rico sin signos de

flogosis.

• Presenta orina clara/

mayor a +@cc?ora con

ausencia de sedimento.

• Mantenimiento de los

leucocitos en sangre

dentro de los valores

normales de: Fmil a

@mil.

características de la orina.

• Controlar los leucocitos en

sangre mediante an*lisis de

sangre.



60/96


• Tolera dieta (rescrita (or

alimentación enteral

Oyeyunostomia

'@ minutos.


6iesgo alteración del

e0uili1rio

5idroelectrolítico O@@F

r?c (erdida activa de

El 4oven M.M.A

• El 4oven M.M.A no

(resenta signos de

• "1servar al (aciente la

(resencia de signos de

desidratación

• Joven M.M.A.

(iel turgent



61/96



6iesgo de 1a4a autoestima

situacional O@@F+ r?c

alteración de la imagen

cor(oral (or

(rocedimientos

0uir%rgicos: la(arotomía

e9(loratoria/ drena4e

tu1ular y yeyunostomía.

El 4oven M.M.A

• El 4oven M.M.A

(resenta un conce(to

(ositivo de sí mismo.

• Preguntar al (aciente cómo

se siente.

•

"1servar las relacionesinter(ersonales del

(aciente.

• Joven M.M.

tran0uilo

(reocu(acione

*nimo.



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de Enfermería en Cirugía

uyton A. Tratado de fisiología m3dica.I[ ed.. Madrid: ,nteramericana!Mc ra& 5ill2 '. OConsultado el 'Fde Mar#o del '@+

Ko#ier/ B. undamentos de Enfermería Conce(tos/ Proceso/ y (r*ctica. ol ,,. Fta edición. Editorial Mac ra&

5ill ,nteramericana. Es(a8a2 I. OConsultado el 'F de Mar#o del '@+ Brunner.-. Enfermería M3dico \uir%rgico. Hta ed. ,nteramericana. Mac ra& 5ill ,nteramericana. M39ico2

I. OConsultado el 'H de Mar#o del '@+

N.A.N.).A. )iagnósticos enfermeros: )efiniciones y clasificación '@@!'@@. Editado (or T. 5eater 5erdman/ (d/ 6n.OConsultado el +@ de Mar#o del '@+

A(untes M3dicos. '@@I. Pancreatitis agudaOen línea tt(:??a(untesmedicos.net?'@@I?@H?7?(ancreatitis!aguda?

OConsultado el 'H de Mar#o del '@+ )rena4es. Oen línea tt(:??es.scri1d.com?doc?+H7II+?)6ENAJE$ Oconsultado el ' de A1ril de '@+ Corella. J y col. Procedimientos (ara la colocación de una sonda de yeyunostomía Oen línea

tt(:??&&&.enfervalencia.org?ei?7F?articulos!cientificos?7.(df Oconsultado el 'I de Mar#o de '@+ arcía.


63/96




64/96


• $istemas de enfermería (arcialmente com(ensadores: El (ersonal de enfermería (ro(orciona

autocuidados.• $istemas de enfermería de a(oyo!educación: la enfermera act%a ayudando a los individuos (ara 0ue sean

ca(aces de reali#ar las actividades de autocuidado/ (ero 0ue no (odrían acer sin esta ayuda.

%n este caso se encuentra en el sistema de enfermera parcialmente compensador, debido a que el *oven


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66/96

R e s p e t

p ! " # $ % & #

] M o s t r a r r e s ( e t o ( o r e l ( a c i e n t e ( o s t a n e s t 3 s i c o . ] M o s t r a r r e s ( e t o ( o r l o s f a m i l i a r e s d e l ( a c i e n t e / l o s c u a l e s

s i e m ( r e m u e s t r a n ( r e o c u ( a c i ó n ( o r l o s r e s u l t a d o s d e l a i n t e r v e n c i ó n 0 u i r % r g i c a . ] A ( o y a r l o s o 1 4 e t i v o s d e l ( a c i e n t e ( a r a l a ( r o n t a

r e c u ( e r a c i ó n d e l ( a c i e n t e ( o s t a n e s t 3 s i c o .

A ' t ( ) * # ] P r o m o c i o n a r l a t o m a d e d e c i s i o n e s d e l ( a c i e n t e d e l ( a c i e n t e : l i 1 r e a u t o d e t e r m i n a c i ó n .

] A ( o y a r e l d e r e c o d e l ( a c i e n t e d e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o .

N ) # " e + , % e ( , % #

] E v i t a r e l d a 8 o d e l i 1 e r a d o / e l r i e s g o d e c a u s a r d a 8 o y e l 0 u e s e ( r o d u c e d u r a n t e l a r e a l i # a c i ó n d e l a s i n t e r v e n c i o n e s d e e n f e r m e r í a .

] P r e v e n i r o e l i m i n a r e l d a 8 o a l ( a c i e n t e c u a n d o s e a ( o s i 1 l e .

] A c t u a l i # a c i ó n c o n t i n u a d e l ( e r s o n a l d e e n f e r m e r í a y d e t o d o e l e 0 u i ( o d e s a l u d .




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En un litro de este suero a(orta @@@ ml de agua/ en @@gr de glucosa a(orta @@ calorías/ ninguna sal.

#$D#CAC#&$ES+ Est*n indicadas en la restitución y?o mantenimiento de volumen circulante en (acientes

con (3rdidas (atológicas 0ue re0uieren de a(orte calórico. Entre estas entidades se encuentran: emorragia

0uir%rgica o traum*tica/ desidratación/ vómito/ i(eridrosis/ insuficiente ingestión de lí0uidos.

5i(oglucemia/ (rofila9is/ de(leción del glucógeno e(*tico y la cetosis.

E.EC%&S AD*ERS&S+ i(erglucemia/ trom1ofle1itis/ glucosuria/ trastornos idroelectrolíticos/

i(oglucemia reactiva/ edema

D&S#S G *#A DE AD8#$#S%RAC#($ -a dosis de(ende de la edad/ (eso y condiciones clínicas del (aciente. $e (ueden agregar electrolitos de acuerdo al 1alance y al estado del (aciente. -a velocidad m*9ima

de infusión sin ocasionar glucosuria es de @/F g?Sg? y de1er* administrarse (or infusión intravenosa continua

seg%n el ti(o y la magnitud del distur1io.



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8ECA$#S8& DE ACC#($+ Bactericida. ,nterfiere en la re(licación de A)N 1acteriano (or ini1ición de

la A)N!girasa y to(oisomerasa , 1acterianas.

#$D#CAC#&$ES+ ,nfecciones renales y de las vías urinarias incluyendo (rostatitis. ,nfecciones

ginecológicas. ,nfecciones res(iratorias altas y 1a4as. ,nfecciones de te4idos 1landos y uesos. ,nfecciones (or

est*filoco resistente. Meningitis (or g3rmenes ram!negativos. Profila9is de infecciones en (acientes

neutro(3nicos.

C&$%RA#$D#CAC#&$ES+ No usar en (acientes con antecedentes de i(ersensi1ilidad a otras 0uinolonas

o al ci(roflo9acino. Est* contraindicado en ni8os y 4óvenes en (eríodos de crecimiento y en mu4eres

em1ara#adas o durante el (eríodo de lactancia

REACC#&$ES AD*ERSAS+ N*useas/ diarrea/ vómitos/ dis(e(sia/ dolor a1dominal/ flatulencia/ (3rdida de

a(etito/ mareos/ cefalea/ cansancio/ agitación/ tem1lor/ confusión/ ras cut*neo/ (rurito/ fie1remedicamentosa. En ni8os adem*s la artro(atía se (roduce con frecuencia

D&S#S G *#A DE AD8#$#S%RAC#($+ En la administración oral/ (uede tomarse inde(endientemente de

las oras de las comidas. $i se toma con el estómago vacío/ se a1sor1e con mayor ra(ide#. No de1e tomarse

con (roductos l*cteos O(or e4em(lo/ lece o yogur ni con #umo de frutas enri0uecidos en minerales O(or

e4em(lo/ #umo de naran4a enri0uecido en calcio. El calcio 0ue forma (arte de la dieta no afecta

significativamente la a1sorción de ci(roflo9acino. -a dosis de(ende del estado de salud del (aciente/ de su



69/96


su mecanismo de acción/ 1a4o (eso molecular/ y unión a las (roteínas muy 1a4a/ el metronida#ol es muy

efica# como antimicro1iano/ y (r*cticamente no induce resistencias. El es(ectro de actividad delmetronida#ol incluye (roto#oos y g3rmenes anaero1ios

#$D#CAC#&$ES+ En el tratamiento de Ame1iasis e9tra intestinal/ infecciones óseas y articulares/ a1scesos

cere1rales/ infecciones del $NC/ endocarditis 1acteriana/ infecciones intra1adominales/ infecciones (3lvicas

femeninas/ NELM"N,A2 $e(ticemia 1acteriana/ infecciones de la (iel y te4idos 1landos/ etc

C&$%RA#$D#CAC#&$ES+ Enfermedad org*nica activa del $NC/ e(ile(sia/ antecedentes de discrasias

sanguíneas/ deterioro de la función cardiaca/ deterioro de la función e(*tica/ i(ersensi1ilidad al

metronida#ol.

REACC#&$ES AD*ERSAS+ *useas y vómitos/ se0uedad de 1oca/ disgeusia Osa1or met*lico la 1oca/

anore9ia y dolor a1dominal. "tros efectos adversos frecuentes durante un tratamiento con metronida#ol sonmareos y cefaleas. Adem*s se a descrito to9icidad so1re sistema nervioso central 0ue se manifiesta como

ata9ia/ encefalo(atía y inesta1ilidad emocional. $e an descrito convulsiones y neuro(atías (erif3ricas

durante el tratamiento con el metronida#ol.

D&S#S G *#A DE AD8#$#S%RAC#($+ -a dosis de(ende del estado de salud del (aciente/ de su edad y

(eso.



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C&$%RA#$D#CAC#&$ES+ 5i(ersensi1ilidad a tramadol u otras sustancias estructuralmente relacionadas/

no de1e em(learse en into9icaciones agudas (or alcool/ analg3sicos y otros (sicof*rmacos/ Pacientes con (redis(osición (ara a1uso de drogas/ ,ncluyendo alcoolismo.

REACC#&$ES AD*ERSAS+ Pueden a(arecer ocasionalmente sudación/ mareos/ n*useas/ vómitos/

se0uedad 1ucal/ cansancio y somnolencia. 6aramente se an o1servado (al(itaciones/ i(otensión ortost*tica

o cola(so cardiovascular/ cefaleas y consti(ación tras la administración intravenosa r*(ida del (re(arado.

D&S#S G *#A DE AD8#$#S%RAC#($+ -a dosis/ duración y vía de administración de1er*n ser indicadas

(or el m3dico tratante. Por regla general es suficiente la administración de T6AMA-@@ mg dos o cuatro

veces al día.

Proceso de Atenciónd f i


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en (acientes 0ue an tenido síntomas de asma/ rinitis o urticaria des(u3s de la administración de *cido acetil!

salicílico/ (aracetamol o antiinflamatorios no esteroideos OA,NEs.

REACC#&$ES AD*ERSAS+ 6eacciones anafil*cticas y agranulocitosis Am1as reacciones (ueden a(arecer

en cual0uier momento des(u3s de iniciado el tratamiento y no muestran relación con la dosis diaria

administrada. El riesgo de a(arición de un socS anafil*ctico (arece ser mayor con las formas (arenterales.

En raras ocasiones se a o1servado disminución del n%mero de (la0uetas en sangre. Pueden a(arecer

reacciones de i(ersensi1ilidad en la (iel y en las mem1ranas mucosas.

D&S#S G *#A DE AD8#$#S%RAC#($+ -as dosis usuales son las siguientes:

vía oral: de a ' g cada I oras2 vía (arenteral: una am(olla de ' g de metami#ol (or vía intramuscular

(rofunda o intravenosa lenta O+ minutos cada I oras/ salvo criterio m3dico/ sin so1re(asar las + am(ollas

(or día.

Proceso de Atenciónd E f í Ci í


72/96


C&$%RA#$D#CAC#&$ES+ -a ranitidina est* contraindicada en (acientes con i(ersensi1ilidad a la

ranitidina. )ado 0ue se a o1servado reacciones cru#adas de sensi1ilidad/ la ranitidina se de1e administrar con (recaución a (acientes 0ue sean i(ersensi1les a otros antagonistas 5'.

REACC#&$ES AD*ERSAS+ Como ocurre con otros antagonistas 5'/ las reacciones adversas durante el

tratamiento con ranitidina son (oco frecuentes y/ cuando ocurren son ligeras y (asa4eras. -as reacciones

adversas mas frecuentes comunicadas son diarrea o consti(ación/ na%seas y vómitos y dolor a1dominal. En

raras ocasiones se an comunicado e(atitis/ ictericia/ y aumento de las transaminasas

D&S#S G *#A DE AD8#$#S%RAC#($+ -a dosis/ duración y vía de administración de1er*n ser indicadas

(or el m3dico tratante/ de(endiendo a la (atología 0ue (resente.

smolite



73/96


D&S#S G *#A DE AD8#$#S%RAC#($: Para administración continua:

El (rimer día: -as (rimeras I oras @@ m- O@@ Scal/ las segundas I oras H@@ m- OH@@ Scal y las

terceras I oras I@@ m- OI@@ Scal con un total de I@@ Scal.

El segundo día: En ' oras/ '@@ a +@@@ Scal totales.

I. DATOS GENERALES



74/96


Desviación Tabique Permeabilidad

Secreciones Integridad

Características.......................................................................

b. Características de la respiración

FR:.......22................. Ritmo:.......arrítmica........

Simetría:.........simétrica Profundidad:profunda

c. Sonidos Tiraje: Si No

Estertores Intercostal

Sibilancias Subcostal

Roncus Retracción Esternal

Crepitantes

d. Cianosis Suplemento de O2

No Método..................

Si FiO2......................



75/96


Tipo de drenes y características del drenaje:

Drenes tubulares en flanco derecho e izquierdo, cubiertos con apósitos de gasa húmedos con

secreción serosa no maloliente.

i. Antecedentes Patológicos:

Especificar...Ninguno................................................................................

Al preguntarle al familiar sobre los estilos de vida que practica el paciente, nos refiere lo siguiente: “Mi hermano

desde los 17 años de empezó a tomar y hasta ahora le gusta hacer eso, no fuma pero toma demasiado, todos los

fines de semana se reúne con sus amigos a tomar en la casa.”

Pulso

FC........72................

Presión Arterial.

Basal: ___110/60mmHg_________ Actual: ___100/60mmHg__________



76/96


a. Apetito

Normal Bulimia Anorexia

b. Abdomen

Normal Distendido Doloroso

c. Dentición

Buena Postiza

Faltan piezas Caries

Especifique:………presenta caries en MSI, y los PM de lado I y Derecho……..

d. Mucosa oral

Húmeda

Seca

Lesiones

e. Drenajes (Sondas, Ostomias)

Si No

Paciente presenta Yeyunostomía, SNG a gravedad, don drenes en flancos abdominales y Sonda Foley con



77/96


Suplemento dietético:..............Ninguno.............................................................

Ingesta de líquidos cc/ día:....5 vasos cada día = 850 ml aproximadamente.......

Restricciones dietéticas:..........Ninguna.............................................................

Intolerancia-Alergia a ciertos alimentos......Ninguno..........................................

g. Problemas digestivos:

Masticación Deglución

Digestión Nauseas

Vómitos Pirosis

Otros....................................................................................................................

Especificar....................Ninguno...........................................................................

h. Dieta prescrita durante hospitalización:

En el Paciente está indicado en NPO, presenta SNG a gravedad, se encuentra recibiendo nutrición enteral con

Osmolite............................................................

( Eli%inación

Eliminación Urinaria

a. Frecuencia

Nº de micciones por día.........2 veces.........................



78/96

-./cm -./cm01.2/cm

1.2/cm02./-cm


e. Consistencia

Líquida SemilíquidaPastosa Normal

f. Color

Especificar:......amarillentas................................................................................

.( /idratación

a. Piel:

Seca Turgente Presencia de signo de pliegue

b. Mucosas:

Húmedas Secas Lesiones Otras

c. Presencia de edema: Si No

Anasarca

(Edema generalizado)

Parcial

Localización (Especificar):....presenta en miembros inferiores de +/+++.......

0( "eposo 1 Sue2o

a. Horas diarias de sueño: …8 Horas



79/96


Náuseas Vómito

Piel fría Hipotensión

Diaforesis

Otros..............................................................

g. Medidas antálgicas:

• Adopta Posición antálgica: Si No

• Actitud que adopta la persona frente al dolor.....intranquilidad, irritabilidad y

quejidos..........................................................................................................

4(*( Necesidad de e)ploración 1 no!edad aectada: Necesidad de seguridad 1

protección

- Seguridad Y Protección Física:

1 Integridad de la Piel

a. Estado de piel y mucosas

Integridad Si No

Presencia de ictericia: Si No

Valoración Riesgo de UPP:

Puntuación según escala Norton....14.......Pts. (Ver Anexo Escala de Norton)

Turgencia

Si No



80/96


Incapacitado Otros……Moto taxista……

b. Incapacidad:

b.1. Realiza actividades básicas de la vida diaria: (ABVD)

Si No

Ver anexo: Indice de Katz

b.2. Realiza las AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria)

Si No

1 Punto

c. Miembro dominante (mayor fuerza muscular)

Miembro. Superior: • Miembro. Inferior:

Derecho Derecho

Izquierdo Izquierdo

d. Amputaciones en miembros:

Si No

e. Movilidad

Normal Alterada

Marcha inestable: Si No

Dispositivos de ayuda: Si No

Ejercicio físico: Si No

Actividades de recreación: Si No



81/96


Memoria

(4) puntos: repita 4 palabras

Puntaje total:.......28..............

Valoración:

Nota:

Puntuación normal: 28

Alteración proceso del pensamiento: < 28

c. Estado Neurosensorial

Pupilas:

− Isocóricas

− Anisocoricas

− Mióticas

− Midriáticas

− Reacción a la luz: Si No

OI OI

OD OD

Audición:

− Normal Alterada

Visión:



82/96


Dificultad en la comprensión: Si No

Dificultad en la expresión: Si No

Utiliza otro idioma: Si No

intubado/traqueostomizado: Si No

e. Conocimiento

Nivel de estudios

Primarios Secundarios

Universitarios Otros

Conoce motivo de ingreso

Si No

Requiere información específica sobre su salud:

Si No

Capacidad para comprender:

Adecuada Déficit

Nula

Tiene capacidad para

Aprender: Si No

Leer: Si No

f. Capacidad de autoprotección conservada:



83/96


− Temor...................................

− Tristeza................................

− Alegría..................................

− Indiferencia..........................

− Depresión.............................

− Ira........................................

Otros............................................................................................................

Intentos de autoeliminación: Si No

- Seguridad Y Protección Espiritual

Religión

− Católica -Evangelista

− Adventista -Mormon

− Testigos de Jehova

4( Necesidad de A%or 1 Pertenencia

1. Con quien vive:

Solo Con su familia Otros2. Sistemas de apoyo:

Có



84/96


C( Necesidad De Autoesti%a 5 Necesidad De "eali6ación Personal

7( Escala de Rosemberg (Ver anexo Nº05) Puntaje.......10....................a. Auto percepción

Yo Físico

¿Cómo se siente usted en cuanto a su aspecto personal (o sus características físicas)?

Me siento bien, pero no sé como iré a quedar después esta herida que tengo, si quedara

cicatriz o no, ojala que no quede cicatriz grande.

¿Qué dicen los demás sobre su aspecto personal (o sus características físicas)?

No sé

¿Cómo describiría usted sus movimientos físicos?

Ahora un poco disminuidos, no puedo movilizarme con facilidad, estoy la mayor parte del día en cama,

porque tengo indicado reposo absoluto, y tengo que hacer las cosas en compañía o con ayuda de mi

familiar, solo estoy echado en cama y eso no me gusta porque me siento inútil, encima estoy perdiendo de

trabajar.

¿Qué cambios espera usted en su cuerpo, como resultado de esta enfermedad,

intervención quirúrgica, o tratamiento?

Espero no tener dolor, ni tener sensación de vomitar, para así poder salir a trabajar pronto, quiero

recuperarme pronto.

¿Qué cambios ha observado en el aspecto o funciones de su cuerpo?

Bueno ahorita señorita: tengo esta herida de la operación aparte estos dos tubos, son varias cosas en las

que he cambiado.



85/96

de e e a e C ug a

Todo lo que hago porque lo hago con amor a mis hijos y de buena gana.

¿Cuáles son sus potenciales, capacidades, y habilidades personales?

Ser una persona recta, que ayuda a los demás.

¿Qué cambiará en cuanto a sí mismo si usted pudiera?

Bueno cambiaria con respecto a tomar cerveza, fumar cigarro, en esas cosas malas que antes hacía y

ahora no porque me tengo que cuidar.

¿Le preocupa mucho si cree que no le agrada a alguien?

No, lo hago por mi bien y mi salud. ¿Le resulta difícil decir no cuando usted quiere decir no?

No.

¿Cómo se siente usted acerca de sus logros educativos?

Bien, pero me hubiera gustado estudiar más.

¿En alguna ocasión se siente inadecuado con determinadas personas? ¿Con quién?

Con las personas que conozco poco o que no las conozco. ¿Con qué facilidad puede expresar su opinión cuando ésta difiere de la de los demás?

Con mucha facilidad, porque me gusta decir lo que pienso.

¿Hace amigos con facilidad?

Si

b. Relaciones de Rol

Relaciones Familiares



86/96

g

En mucho porque le ayudo bastante a mis hijos, mi esposa, y mis hermanos que viven cerca a mi.

¿Se ve a sí mismo como llevándose la peor parte de las cosas frecuentemente y

quedando en segundo lugar?

No, porque todos los miembros de mi familia cumplen funciones que realizar, y cada uno ya sabe qué

hacer, mis hijos estudian, mi esposa los cuida y yo trabajo.

¿Está usted orgulloso de los miembros de su familia?

Sí, estoy orgulloso de todos.

¿Cree que los miembros de su familia están orgullosos de usted?

Si también lo están.

Roles sociales

¿Está usted más cómodo solo, con otra persona o en un grupo?

Me siento mejor cuando estoy en compañía de toda mi familia, sobre todo cuando hay reuniones

familiares. ¿Quién es la persona más importante para usted?

Para mí la persona más importante soy yo, yo me quiero mucho y como me quiero también puedo querer a

las demás personas.

¿A quién busca si necesita ayuda?

A Dios.

Con las respuestas obtenidas responda:

1. ¿Qué concepto tiene de sí mismo?



87/96

g

VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS

POR DECÚBITO



88/96

g

/Mediano2. Imposibilitado

/Pobre1. Muy malo

2. Confuso

1. Estuporoso

con ayuda2. Permanece

sentado1. Encamado

limitado2. Muy

limitado1. Inmóvil

2. Generalmente

urinaria1. Doble(fecal y urinaria)

3: Mediano 4: Alerta 1: Encamado 2: Muy

Limitado

4: Ocasional

Resultado: 14 Puntos

Análisis:En el paciente con iníciales M.M.A. se le realizo la valoración con la escala de Norton y se obtuvo unpuntaje de 14 puntos, de los cuales podemos decir, que el paciente se encuentra en el límite de riesgo, no está en

el parámetro de mayor riesgo pero si esta en el límite por lo cual debemos estar siempre vigilando constantementedurante su estancia hospitalaria, a la vez practicar cuidados con el paciente para disminuir los factores que locondicionan para aumentar el riesgo.

Ó



89/96

g

motivo requiere de ayuda permanente del familiar o auxiliar deenfermería.

Uso del W.C.

Independiente. Va al WC. Solo, se arregla la ropa y se asea los órganosexcretores.Dependiente. Precisa ayuda para ir al WC.

Dependiente: El paciente M.M.A, requiere de ayuda para poder realizarsus necesidades fisiológicas, utiliza pañal y presenta sonda Foley.

Movilidad Independiente. Se levanta y acuesta en la cama por sí mismo y puedesentarse y levantarse de una silla por sí mismo.Dependiente. Necesita ayuda para levantarse y acostarse en la cama y/osilla, no realiza uno o más desplazamientos.

Dependiente: El paciente M.M.A, requiere de ayuda para podermovilizarse, se encuentra en reposo absoluto, y el personal técnico y conayuda de los internos realizamos cambios de posición cada 2 h, pero sinrealizar movimientos bruscos.



90/96

Puntuación: 0 puntos.

Una puntuación de 6 indicaIndependencia.

Una puntuación de 4 indicaDeterioro moderado.Una puntuación de 2 o menor indicaDeterioro funcional grave.

Análisis:En el paciente con iníciales M.M.A. se le realizo la valoración con la escala de Katz y se obtuvo unpuntaje de 0 puntos, de los cuales podemos decir, que el paciente se encuentra en el límite de: Deterioro funcional

grave.


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