pae neonatologia
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Año de la diversificación productiva y fortalecimiento de la educación
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS Y HUMANIDADES FACULTAD DE CIENCIAS
DE LA SALUD
Escuela académica profesional de enfermería
TEMA
Aplicación de Enfermería a un Paciente Neonata Atención Inmediata
CURSO: Salud de la Mujer
DOCENTE DE TEORIA: Lic. Lope Apaza, David
DOCENTE DE PRACTICA: Lic. Ascona, Mónica
ALUMNA: Hurtado de Mendoza Delgado, Elizabeth
LIMA_PERU 2015
1
INDICE
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………............ 3
CAPITULO I: VALORACIÓN A. Datos generales……………………………………………………………......... 5
B. Valoración y agrupación por dominios………………………………………… 7
C. Confrontación con la literatura y análisis e interpretación de dato
…………………………………………………….......................... 9
CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA Formulación de Diagnostico de Enfermería…………………………………… 13
Priorización de Diagnostico de Enfermería ……………………...................... 13
CAPITULO III: PLANEAMIENTO Plan didáctico de enfermería ……………………………………………………. 15
CAPITULO IV: EJECUCION
Ejecución del plan didáctico ................................................................................. 22
CAPITULO V: EVALUACION Evaluación del PAE…………….……………………………….………………… 29
BIBILOGRAFIA……………………………………………………………………… 36
2
INDICE
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………............ 3
CAPITULO I: VALORACIÓN D. Datos generales……………………………………………………………......... 5
E. Valoración y agrupación por dominios………………………………………… 7
F. Confrontación con la literatura y análisis e interpretación de dato
…………………………………………………….......................... 9
CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA Formulación de Diagnostico de Enfermería…………………………………… 13
Priorización de Diagnostico de Enfermería ……………………...................... 13
CAPITULO III: PLANEAMIENTO Plan didáctico de enfermería ……………………………………………………. 15
CAPITULO IV: EJECUCION
Ejecución del plan didáctico ................................................................................. 22
CAPITULO V: EVALUACION Evaluación del PAE…………….……………………………….………………… 29
BIBILOGRAFIA……………………………………………………………………… 36
3
INTRODUCCION
Para el profesional de enfermería se hace sumamente importante la aplicación del
proceso de atención de enfermería (PAE) , el cual es una metodología de trabajo
consistente en un sistema de pasos relacionados que permite identificar y
satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al
ser humano en su contexto, familia y comunidad.
El presente trabajo se llevó a cabo en el hospital San José del Callao en el
servicio de Neonatología; teniendo como finalidad la aplicación del proceso de
atención de enfermería en el neonato o.p, con Diagnóstico médico
deshidratación; a que paciente que tiene síntomas: baja actividad movilidad en los
miembros superior y posterior, pobre succión.
A través del instrumento de recolección de datos, el examen físico y el uso de la
taxonomía NANDA 2014 y Nic Noc se realiza la formulación de los diagnósticos
de enfermería luego de detectados los problemas presentes y los posibles
problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar con fundamento las
actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del paciente.
4
CAPITULO IVALORACION
A. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
5
Nombre del Paciente : O P
Fecha de nacimiento : 05/ 04/ 2015
Edad : 3 horas de vida.
Hora : 08:41 am
Sexo : Masculino
Madre del Recién nacido : P P K
Edad de la madre : 23 años
Estado Civil : conviviente
Grado de Instrucción : Secundaria completa
B. DATOS DE LA ENFERMEDADDiagnóstico médico : RNT PEG LACTANCIA DISMINUIDA
DESHIDRATACION MODERADA
Tratamiento médico : HIDRATACION
higiene perineal en cada cambio de pañal.
o
Exámenes auxiliares : HGT stat: 38 mg/dl
HGT (1era hora después de la infusión): 78mg/dl
C. ANTECEDENTES MATERNOS:Controles prenatales : 12 controles
Embarazos : 01
Hijos vivos : 01
Abortos : 00
TRABAJO DE PARTO:Atención : Hospital San José del Callao.
Tipo de parto : Eutócico
Presentación : Cefálico
ENFERMEDAD MATERNA:
6
Madre : Segundigesta
Fuma : No
Drogas : No
H.T.A : No
Diabetes : No
D. ANTECEDENTES NEONATALES:Apgar : 9 a 9 minutos
Peso al nacer : 2,400 gr.
Talla al nacer : 46 cm.
Perímetro cefálico : 31 cm
Perímetro torácico : 30 cm
EG (Examen físico) : 38 ss. Por Capurro
Reanimación respiratoria : No
E. SITUACION PROBLEMAEn el Hospital San José del Callao servicio de atención inmediata II se
observa un recién nacido de sexo masculino en la incubadora N°9 , dormido
con tendencia al sueño; al interactuar con el abuelo ´´refiere´´ bebé después
del parto él bebe no lactaba a pesar que la madre intento varias veces por lo
cual es el medico del Cs.marquez decidió darle con jeringa al RN tampoco
tomo, por lo que paso varias horas y comenzó a disminuir su actividad por lo
cual decidió transferir al bebe al hospital»
F. EXAMEN FISICO CEFALO CAUDALCOLORACION DE LA PIEL: piel tibia elástica rubicunda, t°: 36.0°C,
CABEZA: normo tensas
CARA: Simetría facial.
OJOS: simétrica
NARIZ: Permeable con respiración espontanea.
OREJA: Con implantación normal canal auditivo permeable.
BOCA: SIMETRICA
CUELLO: Simétrico, claviculas integras.
TORAX: Cilíndricos.
7
EXAMEN CARDIORESPIRATORIO:
FR: 50x’
AUSCULTACION PULMONAR: No roncantes ni silibantes.
CORAZON Y SISTEMA VASCULAR: FC: 120X’, no soplos,
ABDOMEN: Blando depresible no presencia de masas.
CORDON UMBILICAL: Sin presencia de secreciones ni sangrado.
GENITALES EXTERNOS: ……….ANO Y RECTO: Ano permeable
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES: Integra
CADERAS: Sin presencia de luxación
COLUMNA: Integra sin alteraciones, ortolani (-).
EXAMEN NEUROLOGICO: Pobre succión
G. VALORACION Y AGRUPACION POR DOMINIOS.-
DOMINIO y CLASE/DATOS
DATOS
DOMINIO 2 :
Nutrición
Clase 1:
Ingestión
Clase 5:Hidratación
Neonato con pobre succión
Riesgo de desequilibrio de electrolitos
DOMINIO 4:
Actividad y reposo
Clase 2:Actividad y ejercicio
Clase 5:Autocuidado
Disminución su actividad
DOMINIO 7:
8
Rol/relaciones
Clase 2:
Relaciones familiares
el abuelo ´´refiere´´ bebé después
del parto él bebe no lactaba a pesar
que la madre intento varias veces
por lo cual es el medico del
Cs.marquez decidió darle con
jeringa al RN tampoco tomo, por lo
que paso varias horas y comenzó a
disminuir su actividad por lo cual
decidió transferir al bebe al hospital»
-riesgo de deterioro de la madre con
el neonato
DOMINIO 11:
Seguridad y protección
Clase 1:infección
Presencia de Vía periférica en miembros
superior derecho
DOMINIO 13 : Crecimiento y desarrollo
clase 01: crecimiento
Retraso en el crecimiento y desarrollo
CONFRONTACION DE DATOS
9
DOMINIO CLASE/DATOS BASE TEORICA ANALISIS
DOMINIO 2 :
Nutrición
Clase 1:
Ingestión
Clase 5:Hidratación
El reflejo de succión es un reflejo innato
en los recién nacidos que al estimular el
reflejo de eyección (bajada de la leche
de la madre) permite poder alimentarse
y garantizar su desarrollo.
Riesgo de desequilibrio de electrolitos l
torrente sanguíneo contiene muchos
químicos que regulan funciones
importantes del cuerpo. Esos químicos
se denominan electrolitos. Cuando se
disuelven en agua, se separan en iones
con carga positiva y en iones con carga
negativa. Las reacciones nerviosas del
cuerpo y la función muscular dependen
del intercambio correcto de estos
electrolitos dentro y fuera de las células.
La lactancia materna
funciona bajo el
principio de
estimulación-
producción. Cuanta
más succión hace el
bebé, más leche se
produce
_El paciente neonato
presenta
deshidratación debido
a la perdida de
electrolitos.
DOMINIO 7:
Clase 2:
Relaciones
familiares
_ El sentimiento de las familias, los
problemas emocionales que se generan
y la dificultad de vinculación serán
motivo de nuestro trabajo Veremos el
establecimiento de la aceptación del
niño con problemas en el seno de esa
Ya que no hay
vinculación con la
madre debido a la no
aceptación del niño a
10
familia y todos aquellos obstáculos que
impiden y dificultad esa aceptación
plena.
querer amantar
DOMINIO 11:
Seguridad y
protección
Clase 1:infección
La infección se refiere a la invasión y
multiplicación de microorganismos en
un órgano de un cuerpo vivo. Estos
microorganismos pueden ser virus (por
ejemplo, la gripe), bacterias
El paciente podría
presentar riesgo a
infección debido a la
vía periférica en
miembro superior
derecho
11
CAPITULO IIDIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
A DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
1. DOMINIO 2 Nutrición Clase 1 Ingestión
(00107) Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c dieta absoluta prolongada m/p abuelo refiere no lacta él bebe
Clase 5 hidratación(00195) riesgo de deshiquilibrio electrolítico r/c pobre succión
3. DOMINIO 7 Rol/relaciones
Clase 2: Relaciones familiares
(00058) riesgo de deterioro de la vinculación padres-niño r/c separación
2. DOMINIO 11: Seguridad y protección
Clase 1: Infección
(00004) riesgo de infección r/c presencia de vía periférica miembro superior derecho
PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA1) (00107) Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c dieta absoluta
prolongada m/p abuelo refiere no lacta él bebe
2) (00004) riesgo de infección r/c presencia de vía periférica miembro superior derecho
3) (00195) riesgo de deshiquilibrio electrolítico r/c pobre succión
4) (00058) riesgo de deterioro de la vinculación padres-niño r/c separación
12
CAPITULO IIIPLANEAMIENTO
13
(00107) Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c dieta absoluta prolongada m/p abuelo refiere no lacta él bebe
Objetivo: el neonato será capaz de coger correctamente el pezón de su madre y succionar con avidez
ACCIONES DE ENFERMERIA NIC
FUNDAMENTO DE LAS ACCIONES
PARAMETRO OBSERVADO
NOC
Ayuda en la lactancia materna
Enseñar a la madre a observar cómo debe mamar él bebe
Asesoramiento en la lactancia
Proporcionar información acerca de las ventajas y desventajas de la alimentación
1054
(105408)
5244
(524403)
enseñar a la madre que debe tener antes y después de la lactancia y las posiciones de amamantamiento y el tiempo de duración de la lactancia
dar sesión educativa a la madre acerca de la lactancia materna de las ventajas y desventajas que proporciona la leche
Mantenimiento de la lactancia materna
establecimiento de la lactancia materna
para seccionarnos que el recién nacido presenta un buen reflejo de succión y deglución
1054
1001
(00004) Riesgo de infección r/c presencia de vía periférica miembro superior derecho
14
Objetivo: El recién nacido no mostrara signos de infección
ACCIONES DE ENFERMERIA NIC FUNDAMENTO DE
LAS ACCIONESPARAMETRO OBSERVADO NOC
Control de infecciones.Lavado sistemático de
acuerdo a protocolo de
lavado de manos y
recordando.
Cambiar sistemas de vendajes y tapones según protocolo elegirá los apósitos para la fijación y oclusión de los accesos, de formacómoda y segura realizando los cambios cuando sea necesario y adecuado
Observación directa de signos y síntomas asociadas a infección local.Cuidados necesarios en
las conexiones y
desconexiones de los
sistemas de infusión.
Vigilancia de la piel.
6540
2440.07
2440.14
3590
El lavado de manos completo, meticuloso y frecuente es la base fundamental de la prevención de infecciones
.
La limpieza y el cambio de vendajes estériles en una vía periférica lo mantendrán libre de agentes infecciosos.
La piel enrojecida, caliente o secreción de pus espeso amarillo verdoso nos indica la presencia de infección.
Control del riesgo1092
15
(00195) riesgo de desequilibrio electrolítico r/c pobre succión
OBJETIVOS: lograr que el paciente no se deshidrate ACCIONES DE ENFERMERIA NIC
FUNDAMENTO DE LAS ACCIONES
PARAMETRO OBSERVADO
NOC
manejo de líquidos /electrolitos
vigilar los signos vitales, si procede
Mantener la solución venosa que contenga los electrolitos aun nivel de flujo constante, cuando sea necesario.
Administrar glucosa de acción rápida con carbohidratos de acción prolongada y proteínas para el control de la hipoglucemia aguda, si es el caso.
Monitorización de electrolíticos
Administrar liquidos, si está indicado
Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.
Vigilar la presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado respiratorio.
2080
(208035)
(208017)
(208003)
2020
(413002)
(423003)
(413021)
Se tomara los signos vitales FC, FR, T° 3 veces al día como mínimo.
Se administrara liquidos si el medico indica en el monitoreo.
Comprobar los niveles de electrolíticos de suero y orina atreves de los análisis hechos en el laboratorio
Control de peso
Acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo para la salud
Equilibrio electrolítico acido- base
1612
16
CAPÍTULO IV EJECUCION
17
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONESCOLOCA ASPA (X) SEGÚN CORRESPONDA
(00107) Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c dieta absoluta prolongada m/p abuelo refiere no lacta él bebe
Objetivo: el neonato será capaz de coger correctamente el pezón de su madre y succionar con avidez
Ayuda en la lactancia materna
Enseñar a la madre a observar cómo debe mamar él bebe
Asesoramiento en la lactancia
Proporcionar información acerca de las ventajas y desventajas de la alimentación
EJECUTO NO EJECUTO
EN PROCESO
X
x
(00004) Riesgo de infección r/c presencia de vía periférica miembro superior derecho
Objetivo: El recién nacido no mostrara signos de infección
Control de infecciones.Lavado sistemático
de acuerdo a
protocolo de lavado
de manos y
recordando.
X
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Cambiar sistemas de vendajes y tapones según protocolo
Observación directa de signos y síntomas asociadas a infección local.
X
X
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
COLOCA ASPA (X) SEGÚN CORRESPONDA
(00195) riesgo de desequilibrio
Objetivo: El recién nacido no mostrara
manejo de líquidos /electrolitos
EJECUTO
NO EJECUTO
EN PROCESO
19
electrolítico r/c pobre succión
signos de infección
vigilar los signos vitales, si procede
Mantener la solución venosa que contenga los electrolitos aun nivel de flujo constante, cuando sea necesario.
Administrar glucosa de acción acción rápida con carbohidratos de acción prolongada y proteínas para el control de la hipoglucemia aguda, si es el caso.
X
X
X
20
CAPITULO VEVALUACION
A. VALORACION:
En esta etapa se logró la recopilación de datos mediante fuentes secundarias: la observación, el examen físico, la entrevista al abuelo y el personal de salud que labora en el servicio.
21
B. DIAGNÓSTICO: La elaboración del diagnóstico de enfermería se realizó en base a las necesidades del recién nacido, considerando los problemas reales, potenciales o de riesgo.
Los diagnósticos obtenidos nos encaminan a plantear las intervenciones necesarias para su recuperación.
C. PLANIFICACIÓN: Se elaboró un plan de cuidados priorizando los patrones alterados y riesgos que presentó el recién nacido fundamentados científicamente con el fin de tener una base sobre los cuidados a realizarse de manera que cada intervención proporciono al paciente un cuidado de calidad.
D. EJECUCION: Todas las actividades fueron ejecutadas por el personal de enfermería de la Unidad de ginecoostetricia II Neonatología; siendo progresiva la recuperación del paciente
.
1. SOAPIE
S: el abuelo ´´refiere´´ bebé después del parto él bebe no lactaba a pesar
que la madre intento varias veces por lo cual es el medico del
Cs.marquez decidió darle con jeringa al RN tampoco tomo, por lo que
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paso varias horas y comenzó a disminuir su actividad por lo cual decidió
transferir al bebe al hospital»
O: se observa un recién nacido de sexo masculino en la incubadora N°9, dormido con tendencia al sueño;
A: (00107) Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c dieta absoluta prolongada m/p abuelo refiere no lacta él bebe
P: establecer la lactancia materna
I: educar a la la madre en la lactancia de su RN
Después de educar a la madre enseñar con la practica sobre técnicas de lactancia.
Acariciar suavemente la mejilla del bebe para estimular el reflejo e succión.
Observar la capacidad del bebe para coger el pezón de la madre con un buena agarre el RN debe mover el maxilar constantemente para asegurar el buena aporte.
Ayudad en la lactancia.
Ayudar a la madre cada 15 minutos en ambos senos
Vigilar la capacidad para mamar.
E: el neonato lactar
BIBILOGRAFIA
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1. Carpenito, L.J. planificación de cuidados de enfermería ,9na. Ed. España:
Mc Graw Hill interamericana.2002.
2. Colegio de Enfermería del Perú, Consejo Regional III Lima Callao. Guía metodológica para la elaboración de protocolos de cuidados de enfermería. Perú 2002.
3. Guía para elaborar NANDA, NIC, NOC proceso de atención en enfermería
Especialidades autor: Gloria Cortez Cuaresma y Francisca Castillo lujan
edición quinta Mayo 2011
4. Nanda internacional. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. Definiciones y
clasificaciones 2012 -2014 editado por T. Hearther Herdman, PhD, RN.
Edición española Elsevier 2014
5. Nanda Noc y Nic Interrelaciones 2da edicion 2007 Ed España
6. pequelia.es › Blog de papás
7. www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/williamsoler/consenso_termoreg.pd
8. www.who.int/topics/breastfeeding/es/
9. es.slideshare.netsuperarenita/termoreg1.
10.Reeduca.com/eswtimulacion-reflejosboca3.aspx
ANEXOS
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