l proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados

sistematizados, lógicos y racionales que le da a la profesión la categoría de ciencia.

E Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad, al mismo tiempo que define el campo de ejercicio profesional y contiene las normas de calidad de la prestación de cuidados al normalizar y sistematizar la práctica asistencial.

INTRODUCCION

l Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método sistemático que brinda cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en

un modelo científico realizado por un profesional de enfermería; y que responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí misma.

EEl uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. Además trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad.

JUSTIFICACIÓN

Realizar las etapas del proceso de atención de enfermería, identificando los problemas prioritarios del recién nacido.

Establecer diagnósticos de acuerdo a las necesidades que se presenten el recién nacido.

Fijarse metas basadas en el plan de cuidados de acuerdo a los riesgos o déficits del recién nacido, para desarrollarlas en la ejecución.

Lograr la colaboración del paciente y de su entorno para poder llevar a cabo una buena recuperación de la salud y poder ejecutar una buena rehabilitación.

OBJETIVOS

PRESENTACIÓN

ecién nacido de aproximadamente 7 días de haber nacido de iniciales F.L. de sexo masculino ,la madre proviene de Víctor de parto eutócico ingresado por emergencia del hospital regional

de Trujillo .Actualmente se encuentra el recién nacido en unidad de cuidados intermedios (UCI).

RAl examen físico presenta:

Recién nacido prematuro extremo de parto eutócico ,sexo masculino ,tranquilo ,dormido ,normo térmico, piel ictérica +/+++, respirando al aire ambiente ,pupilas isocóricas y fotorreactivas, con presencia de millium, presencia de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, abdomen blando depresible a la palpación, con buen tono muscular ,miembros superiores e inferiores simétricos, con reflejo de succión moderado y deglución buena. Y con signos vitales:

T°:36.6°C

F.R:50 X’

F.C:140 X’

PRESENTACION DEL CASO CLINICO

VALORACION

A. VALORACION:

1. DATOS GENERALES: NOMBRE: Fernández León EDAD: aproximadamente 7 días de nacido SEXO: masculino ROL QUE DESMEPEÑA EN LA FAMILIA: hijo DOMICILIO ACTUAL: M3 LOTE2 Víctor Raúl SERVICIO: UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS (UCI) FECHA DE INGRESO:25-06-2013

2. PERFIL DEL PACIENTEA) ESTILOS DE VIDA:

COMPOSICIÓN FAMILIAR: padre y madre. RELACIONES INTERPERSONALES: se apega a su mamá.

B) MEDIO AMBIENTE VIVIENDA: es propia, de 1 piso, cuenta con todos los

servicios básicos, presenta buena limpieza, ventilación y orden.

SERVICIO DE SANEAMIENTO BÁSICO: Servicios de infraestructura: Agua potable, luz eléctrica y desagüe.

RECURSOS DEL BARRIO: cuenta con el servicio de recolección de basura.

C) ESTADO EMOCIONAL: Recién nacido se encuentra tranquilo.

3. HIPÓTESIS DIAGNOSTICAS:

Transtornos metabólicos: hipoglucemia Transtornos hematológicos:

Leucopenia Trombocitopenia Policitemia

4. EXAMEN FÍSICO 4.1. APARIENCIA GENERAL:

Conciencia: dormido. Fascie: tranquilo. Posición:supina. Deambulación: no deambulación. Piel:

Color: ictérico +/+++. Hidratación: normal. Temperatura: normal. Textura: suave.

Signos Vitales: F.C.: 140 x’

F.R.: 50 x’ T°: 36.6°C

4.2. EXAMEN FISICO REGIONAL:4.2.1. CABEZA:

Tamaño: normal Forma: ovoide.

4.2.2. CUERO CABELLUDOPresencia de caput sucedanium y fontanelas superior anterior.

4.2.3. CABELLO Color: negro. Consistencia: fino. Cantidad:escasa. Carácter: liso. Implantación: normal.

4.2.4. CARA:

No presenta manchas. Ningún tipo de dolor al palpar. Presencia de millium en zonal nasal y piel ictérica +/+++.

4.2.5. APARATO AUDITIVO Orejas: Forma y tamaño normales. Oídos: no se evidencian lesiones, ni dolor, ni

secreciones.4.2.6. OROFANINGE:

Cavidad orofaríngea: normal, los movimientos de los labios y lengua si están presentes. Labios simétricos, mucosa bucal hidratada. Con reflejo de succión moderada y deglución buena.

Nariz: Íntegra, no secreciones, ni lesiones. Presencia de milliun en zona nasal.

CUELLO:Simétrico, cilíndrico, corto, no adenopatías.

4.2.7. TÓRAX: No se evidencian deformaciones ni contracturas, se encuentra hidratada, hay presencia de edema.

4.2.8. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Corazón: Frecuencia cardíaca normal, pulsos

presentes. Ruidos cardiacos rítmicos regulares. No soplos.

4.2.9. ABDOMEN: Abdomen blando depresible. No dolor a la palpación. Presencia de ruidos hidroaereos.no adenopatías.

4.2.10. SISTEMA MUSCULOSQUELÉTICO:

En las extremidades superiores e inferiores el tamaño y simetría están dentro de lo normal,con tono muscular conservado.

4.2.11. SISTEMA NERVIOSO: Responde a todos los reflejos evaluados.

5. TRATAMIENTO MÉDICO: Realizar Glucemia,Hb,plaquetas,Hto. Infusión continúa de glucosa 6 mg /kg/min. Hidratación Incubadora FLPT con 25 cc VO c/3 hrs.se retirara vía endovenosa

a)VALORACIÓN POR DOMINIOS:

VALORACIÓN DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS DE LA NANDA

I. DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD:

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DEL RECIEN NACIDO

DATOS GENERALES DE LA MADRE:

Nombres y apellidos: León Saonz, Julia

Ocupación: ama de casa Procedencia: Víctor Raúl

DATOS DEL PACIENTE:

Nombre del RN: Fernández León F. de nacimiento: 19/06/2013

Edad gestacional: 32 semanas Edad posnatal: Apgar: 1´:8 puntos 5´:9 puntos.

Peso: 1.935kg Talla:46 cm PC:31 cm

Tipo de Parto: eutócico Reanimación: Si No

Antecedentes maternos: pre eclampsia severa

Fuente de información: Padre (Madre) Otros Especifique: ____

Diagnóstico médico: recién nacido pre término afectado por pre eclampsia severa

Tratamiento:

Realizar Glucemia,Hb,plaquetas,Hto. Infusión continúa de glucosa 6 mg /kg/min. Hidratación Incubadora FLPT con 25 cc VO c/3 hrs.se retirara vía endovenosa

Hemograma:53% tomado a las 96 horas de nacido (23-06-13)

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Estilo de vida de los padres:

Uso de tabaco: Si (No) Cantidad/frecuencia:

Uso de alcohol: Si (No) Cantidad/frecuencia:

Drogas: Si (No) Cantidad/frecuencia:

Entorno donde vive: la casa es propia, y cuanta con todos los servicios básicos

Higiene adecuada

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Peso de Nacimiento:1.935 kg Peso actual:

Succión: moderado Deglución:buena

Nauseas/Vómitos: No

Alimentación: Lactancia Materna

Lactancia Artificial: si Lactancia Mixta

Abdomen: (Depresible) Globuloso Distendido Doloroso Tenso

Ruidos hidroaéreos: (Presentes) Aumentados Disminuidos Ausentes

Mucosa Oral: (Húmeda) Seca Lesiones

Piel: Pálida: Sonrosada Pálida Cianosis Pletórica (Ictericia)

Hidratación: Seca Descamativa (Turgente) signo del pliegue

Integridad: (Intacta) Hematomas Localización:…

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

Hábitos intestinales: 10 gramos

Diuresis: Volumen: 35 cc

Respiración: (Espontanea)

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Duerme (profundo) Se despierta fácilmente Irritable Llanto inconsolable

Postura: Flexión (Extensión)

Movilidad de miembros: (Simétricos) Asimétricos

Actividad: (Activo) Actividad Moderada Hipo activo Tremoroso

Actividad circulatoria: FC: 140 x” Pulsos periféricos: Llenado capilar < 3“

Actividad respiratoria: (Normal) Taquipnea Polipnea Apnea

Ruidos respiratorios: (Murmullo vesicular) Estertores Sibilantes Roncantes

Crepitantes

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

Nivel de conciencia: dormido

Tono: (Conservado) Hipotónico Hipertónico

Actividad: (Activo) Letárgico Irritable Tembloroso Convulsivo

Llanto: Ausente Débil Moderado Vigoroso

Reflejos: Completo Incompleto

Moro

Succión

Búsqueda

Babinski

Pupilas: (isocoricas foto reactivas) Midriáticas Mióticas

Fontanelas: (Normo tensas) Deprimidas Abombadas

Cabeza: (Normo céfalo) Microcéfalo Macrocéfalo

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIÓN DOMINIO 7: ROL /RELACIONES DOMINIO 8 SEXUALIDAD

Sexo: Femenino (Masculino)

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

Procedencia de los padres: (Costa) Sierra Selva

DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES

Religión de los padres: católicos

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Piel:normotermica ,icterica +/+++

Procedimientos invasivos: Si (No)

Boca:Mucosa oral: Pálida Sangrado Lesiones Exudado

Termorregulación: Temperatura Axilar 36.6°C

Presencia de secreciones traqueo bronquiales / orofaringeas (No) Si

Ruidos pulmonares: presencia de murmullo vesicular en ACP

Riego Periférico:

Extremidades derecha: (Normal) Cianótica Fría

Extremidades izquierda: (Normal) Cianótica Fría

Entorno:

Posición del RN para dormir:supina

Vestimenta y abrigo: (Adecuado) Excesivo Escasa

DOMINIO 12: CONFORT

Expresión facial: Ojos: Abiertos (Cerrados) Apretados

Sensación nauseosa: Si (No)

Abdomen: blando depresible

Expresión facial : (Normal) Ceja fruncida Contracción de cejas y párpados

Llanto: Sin llanto (presente) consolable Presente inconsolable

Patrón Respiratorio: (Normal) Incrementado irregular

Movimiento de brazos: (Reposo) Movimiento

Estado de despierto: Normal despierto continuamente

DOMINIO 13: CRECIMIENTO /DESARROLLO

Edad gestacional: (Pre Término) A término Pos término

Peso al nacer: (Bajo Peso) Peso adecuado Grande para la EG

Reflejos: Presentes (Disminuidos) Ausentes

DIAGNOSTICO

A.DIAGNÓSTICO:

2.1 CLASIFICACIÓN DE DATOS:

DATOS RELEVANTES

DOMINIOS AFECTADOS

CLASEDIAGNÓSTIC

O

32 semanas de E.GDOMINIO

3:Eliminación e intercambio

CLASE 4: FUNCIÓN

RESPIRATORIA

DETERIORO DEL

INTERCAMBIO DE GASES (00030)

32 semanas de E.GDOMINIO 4 : ACTIVIDAD /REPOSO

CLASE 4:REPUESTA

CARDIOVASCULAR

/PULMONAR

RIESGO DE DISMINUCIÓN DE LA PERFUSION TISULAR PERIFÉRICA

32 semanas de E.GDOMINIO

4:Actividad /Reposo

CLAS 2:ACTIVIDAD

/EJERCICIO

DETERIORO DE LA

AMBULACION (00088)

32 semanas de E.G DOMINIO 11: CLASE 2: RIESGO DE

Seguridad /protección

LESION FISICA

CAIDAS

Datos significativos

Pre termino 32 semanas

Temperatura de 36.5

Leucopenia

Ictericia

incapacidad para coordinar la succión, la deglución

uso de pañal descartable

estancia hospitalaria

2.2 PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS:

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c inmadurez del sistema termorregulador.

Riesgo a dificultad respiratoria R/C inmadurez pulmonar Patrón de alimentación ineficaz R/ C efectos de la

prematuridad manifestado por incapacidad para coordinar la succión, la deglución.

Ictericia neonatal R/C inmadurez del sistema enzimático del hígado E/P bilirrubina total en sangre de 20 mg/dl, piel y escleras ictéricas.

Riesgo de lesión neurológica R/c niveles elevados de bilirrubina en sangre.

riesgo de infección r/c inmadurez del sistema inmunológico, exposición al ambiente hospitalario, procedimientos invasivos (vía periférica y manipulación)

riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c uso de pañal descartable

Riesgo de alteración de los procesos de eliminación urinaria R/C por la inmadurez renal

ANÁLISIS E IDENTIFICACIÓN DE LOS DATOS:Datos:

Pre término de 32 semanas

Temperatura de 36.6°C

ANALISIS

La termorregulación es controlada por el hipotálamo. Los estímulos térmicos que

proporcionan información al hipotálamo provienen de la piel, de receptores

térmicos profundos y también de receptores térmicos en el área pre óptica del

hipotálamo. La temperatura corporal se modifica, ya sea para producir o perder

calor, por alteraciones del metabolismo, actividad y tono motor, actividad

vasomotora y sudoración. Bajo circunstancias normales, la temperatura uterina de

37.9ºC fluctúa muy poco.

Al nacer, la transición del ambiente intrauterino al extrauterino crea un cambio

térmico significativo que desafía la habilidad de termorregulación del niño y sobre

todo existe la inmadurez del centro termorregulador del cerebro.

Debido a las diferencias en la función fisiológica y al pequeño tamaño corporal,

estos niños son vulnerables tanto al enfriamiento como al sobrecalentamiento.

Pueden enfriarse muy deprisa, por eso los bebés necesitan ir a la incubadora, en

la que son mantenidos a una temperatura de unos 37°C (la temperatura del

cuerpo de la madre), y en una atmósfera húmeda al 80% (los prematuros

necesitan esta humedad para mantener la constancia de su temperatura).Tienen

una tasa metabólica mayor que los niños mayores o adultos, la que se debe no

sólo a las demandas de energía relacionadas con el crecimiento, sino también a

los requerimientos de mantención relacionados con la gran área de superficie

corporal y el aumento de la relación superficie - masa. El calor corporal, generado

por la masa corporal, se pierde por el área de superficie. Por lo tanto, mientras

más pequeño es el recién nacido, mayor es la diferencia entre la habilidad de

producir calor (masa) y la pérdida de calor (área de superficie). El área de

superficie mayor con relación a la masa, requiere un aporte calórico mayor para

mantener el balance de temperatura.

Por lo tanto la producción de calor en el RN es derivada principalmente del

metabolismo celular de la grasa parda .La grasa parda es un tejido graso especial

con una alta capacidad para producir calor a través de reacciones químicas

exotérmicas. Esta se encuentra distribuida en la región interescapular, axilas,

cuello, mediastino y riñones del recien nacido .La grasa parda se encuentra

disminuida en los niños pre término. El frío aumenta la producción de

norepinefrina, que produce lipólisis de la grasa parda.La capacidad termogénica

del RN es baja en las primeras horas de vida, por falta de exposición al frío en la

etapa intrauterina. En el RN pretérmino la respuesta termogénica es menor.

Por lo tanto él bebe prematuro cuando se exponen al frío, pueden llorar, ponerse

inquietos.

Los niños prematuros con muy bajo peso al nacer, como es el caso en estudio que

tiene un peso de 1.990gr tiene fluctuaciones entre 0.2- 0.3 ºC requieren más

observación, que se presenta debido a la inmadurez del centro termorregulador

del cerebro. Por eso es muy importante controlar la temperatura constantemente;

proporcionar cuidado y atención exhaustiva protegiéndolos además de los ruidos y

de los cambios de luz a los cuales son muy sensibles.

Los mecanismos de pérdida de calor son por radiación, convección, evaporación y

conducción.

Después de lo explicado llegamos al siguiente diagnostico

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c inmadurez del

sistema termorregulador.

Dominio 4: actividad y reposo

DATOS:

Prematuro de 32 semanas

ANALISIS

Lo más frecuente del pretermito, son los problemas respiratorios debido al

desarrollo incompleto de los alveolos pulmonares, pues estos crecen antes de que

los pulmones estén preparados para funcionar adecuadamente, no presentan una

buena expansión o distención alveolar constituyendo esta limitación un obstáculo

para el recambio gaseoso. La inmadurez de la pared torácica, aumenta al efecto

nocivo de la dificultad orgánica que se opone al recambio de oxigeno. Los

músculos pequeños y endelebles de la pared torácica difícilmente producen una

presión intratoracica negativa suficiente para la expansión alveolar.

La caja torácica no se ha calcificado completamente, por lo que presenta una

elasticidad excesiva que anula la presión negativa por el hundimiento de las

costillas.

Después de lo explicado llegamos al siguiente diagnostico

riesgo a dificultad respiratoria R/C inmadurez pulmonar

DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES

DATOS:

Reflejo de succión y deglución débil

Estancia hospitalaria

Pre termino de 32 semanas

ANALISIS

Los pares craneales como: V, VII, IX, X, XII son los encargados de succión y

deglución, se dice que es tan precoz que ya se observan a las 28 semanas

aunque la coordinación con la respiración no es tan buena. A las 32 a 34 semanas

puede haber acción sincrónica para una alimentación oral efectiva que incluso

puede o no ser optima hasta las 48 horas de vida.

La maduración de succión y de su coordinación con la deglución se completa

entre las 32- 34 semanas, existen trastornos de tolerancia con escasa capacidad

gástrica, reflujo gastroesofagico y evacuación lenta. La motilidad del intestino es

pobre y con frecuencia se presenta retrasos de la evacuación y meteorismo.

Por lo tanto el paciente en estudio es un prematuro de 32 semanas de gestación y

sus reflejos de succión y deglución no se encuentran correctamente coordinados y

sus sistemas orgánicos no se encuentran preparados para afrontar exitosamente

los periodos de adaptación debido a ello ha tenido que ser hospitalizado para estar

en continua monitorización y permitir la óptima maduración de sus sistemas. A

medida que crece el niño se irán desarrollando sus reflejos naturales de succión y

deglución

Después de lo explicado llegamos al siguiente diagnostico

Patrón de alimentación ineficaz R/ C efectos de la prematuridad

manifestado por incapacidad para coordinar la succión, la deglución.

DOMINIO 3 : ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

DATOS

Paciente de 32 semanas

ANALISIS

Los riñones de los niños pretermito tienen menor actividad. Esta disminución se

presenta en razón de edad caracterizada por la deficiente filtración glomerular y

menor concentración de la orina, así como restricción en la capacidad para la

diuresis osmótica, reducción de la depuración de urea, creatinina, potasio y

fosforo, no pudiendo superar las sobrecargas de estos elementos, por lo que

infecciones como la diarrea y los vómitos provocan acidosis metabólica.

Después de lo explicado llegamos al siguiente diagnostico

Riesgo de alteración de los procesos de eliminación urinaria R/C por la

inmadurez renal

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

DATOS

Paciente de 32 semanas

Sistema inmunológico inmaduro.

Exposición al ambiente hospitalario.

Sujeto a manipulación.

ANALISIS

La gran tasa de movilidad y mortalidad en los prematuros es su incapacidad

inmunológica caracterizada por la extraordinaria susceptibilidad ala infecciones. La

actividad bacteriostática y bactericida del plasma, es menos enérgica que la de los

niños a término, los leucocitos muestran menor actividad fagocitaria y no produce

anticuerpos en las mismas cantidades que los niños nacidos a término

La infección es el proceso por el cual el patógeno (agente infeccioso) penetra al

organismo, crece y se multiplica. Los microorganismos comunes que causan

infección son bacterias, algunos protozoarios, hongos y virus.

El niño prematuro es susceptible de infectarse más fácilmente que el niño maduro

al tener un sistema inmunológico poco desarrollado, recibir menos defensas de su

madre durante el embarazo y tener con frecuencia catéteres en sus venas junto a

tratamientos diversos que disminuyen sus defensas y su capacidad para sintetizar

anticuerpos al igual que su sistema tegumentario se encuentra deteriorado (piel

delgada y capilares frágiles).

En el caso del paciente nació a las 32 semanas de gestación, en la actualidad se

encuentra alimentándose con leche materna y formula; pero otro factor que puede

influir en el desarrollo de procesos infecciosos es la estancia hospitalaria, ya que

en este ambiente se puede encontrar una flora bacteriana que en muchos casos

resulta ser resistente a una serie de antibióticos y que al ingresar al organismo del

recién nacido resultaría totalmente agresivos; otro factor que podría influir en el

desarrollo de los procesos infeccioso es la continua manipulación a la que es

sometido en bebé y como se sabe los objetos inanimados pueden servir como

medio de transporte para las bacterias y de no conservarse las adecuadas

medidas asépticas el personal de salud que es el encargado de proteger y velar

por la recuperación del paciente podría estar promoviendo el desarrollo de unas

infección

Después de lo explicado llegamos al siguiente diagnostico

Riesgo de infección r/c inmadurez del sistema inmunológico, exposición al

ambiente hospitalario

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

DATOS

Recien nacido pre termino

Recien nacido usa pañal descartable.

La humedad del pañal después de la orina

ANALISIS

La piel constituye una de las primeras barreras del organismo para defenderse de

las agresiones del medio. La piel del prematuro tiene una textura fina que permite

observar a su través los vasos sanguíneos.

La “dermatitis irritativa del área del pañal” es la reacción inflamatoria de la piel

cubierta por el pañal (abdominal, perineal y glútea), de tipo irritativo, originada por

el contacto prolongado de esta superficie cutánea con la orina, las heces y otras

sustancias.

Por lo tanto las causas son multifactorial y las principales son por la oclusión, la

fricción, la humedad excesiva, el aumento del pH de la piel, la irritación producida

por la orina y las heces. La combinación de todos estos factores conduce a la

lesión de la epidermis, el compromiso de la función de barrera de la piel y el

aumento de la susceptibilidad a la irritación cutánea. La hiperhidratación de la piel,

humedad el microclima templado y húmedo que se crea bajo el pañal hace que la

piel se rompa debido a la fricción y a la acción de las enzimas fecales y de los

microorganismos. La irritación de la piel incrementa el coeficiente de fricción y la

permeabilidad a los productos químicos y las enzimas. La elevación del pH, las

ureasas bacterianas lisan la urea urinaria, liberan amoniaco y aumentan el pH bajo

el pañal. El pH alcalino (el pH cutáneo normal es de 5-6) predispone a la dermatitis

irritativa del área del pañal, las enzimas fecales, como las proteasas y las lipasas,

tienen una acción irritante directa sobre la piel. Estos efectos aumentan en

presencia de pH alto y de sales biliares. El efecto combinado de las sales biliares,

las enzimas fecales y el aumento del pH produce la inflamación de la piel cubierta

por el pañal, lo que conduce finalmente al eritema del pañal.

Sin embargo los microorganismos la colonización candidiásica de la zona perineal

es un factor importante que contribuye a producir el eritema del pañal, aunque no

está claro si es una causa primaria de dermatitis o si es secundaria. Se descubre

la presencia de Candida albicans en la piel del 40-75% de los niños con eritema

del pañal. Dicha colonización candidiásica aumenta con el uso de

antibióticos .Otros microorganismos que están implicados en el eritema del pañal

son Staphylococcus aureus.

Por lo tanto un pañal es una prenda absorbente usada para higienizar y evitar la

contaminación del entorno a causa de los desperdicios de un organismo, el

propósito de un pañal es contener y mantener a la persona que lo usa seco y

confortable por varias horas. Cuando el pañal es utilizado y es alcanzada su

capacidad, se requiere de un cambio del mismo por uno nuevo; este proceso es

generalmente realizado por una persona, en este caso por su cuidador (a) o

madre.

El recién nacido esta propenso y sensible a presentar cualquier tipo de patologías

o complicaciones a nivel cutánea, debido a la delicadeza de su sin embargó se

encuentra en riesgo de presentar una alteración de su integridad cutánea porque

permanecerá contacto con el pañal.

Por lo expuesto se concluye en el siguiente diagnóstico de enfermería:

Después de lo explicado llegamos al siguiente diagnostico

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c uso de pañal descartable

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACIÓN

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c inmadurez del sistema termorregulador.

El recién nacido mantendrá una temperatura corporal dentro de los rangos normales durante el turno

Control continuo de las signos vitales especialmente de la temperatura axilar

Evite corrientes de aire colocando la cuna tan lejos como pueda de las paredes o ventanas

Mantener la cuna del niño cerca de un calentador radiante.

Proporcionarle calor (colocándoles mantas y abrigándolo).

Las funciones vitales son parámetros que rigen la homeostasia del ser humano, cualquier cambio o alteración puede indicar agravamiento del cuadro respiratorio y compromiso de otros sistemas.

La pérdida de calor causada por corriente de aires pertenece a convección de los mecanismo de perdida y ganancia de calor en el recién nacido, por eso es importante evitar las corriente de aire.

En los niños prematuros se necesita una fuente de calor externo para mantener la temperatura corporal.

Previene las pérdidas de calor en la que puede causar consecuencias reversibles.

El recién nacido mantuvo una temperatura corporal dentro de los rangos normales durante el turno.

DX OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

Riesgo a dificultad respiratoria R/C inmadurez pulmonar

Paciente

mantendrá la

respiración dentro

de los valores

normales

Vigilar frecuencia

respiratoria

Observar

presencia de

apnea

Los alvéolos del recién nacido

con síndrome de insuficiencia

respiratoria carecen de

sustancia tenso activa y se

colapsan con la espiración.

„ La apnea del neonato pre

término es la interrupción de

la respiración durante 20

segundos, se acompaña de

cianosis, bradicardia o

flacidez como resultado de

inmadurez neuronal

Son los indicadores basales

del estado de salud del

paciente

Paciente mantiene su

temperatura dentro de los

valores normales

Monitorización de

signos vitales

DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN

Patrón de alimentación ineficaz del lactante relacionado con prematuridad evidenciado por incapacidad para coordinar la succión, deglución

Prematuro recibirá un consumo nutricional adecuado y mejorara la succión y deglución en el transcurso de la hospitalización con ayuda del personal de enfermería.

Brindar alimentación con leche materna o formula láctea.

Valorar tolerancia de alimentación del recién nacido

Manejo de peso

Estimular los músculos faciales que interviene en la succión y la deglución.

Estimular la lactancia materna.

La leche materna cuenta con los requerimientos exactos del recién nacido para su buen desarrollo es el alimento fundamental para el fortalecer su condición de Prematurez, pues le brinda todos los nutrientes y cumple con la función que no alcanzó.

Es necesario, para tomar las medidas necesarias.

El peso deben hacerse una vez por día, antes del baño para ayudar a evaluar en forma precisa los requerimientos de fluido.

Los masajes de los músculos faciales durante la alimentación contribuyen a la maduración de los reflejos de succión y deglución frente a la presencia de la leche materna.

La succión del neonato estimula la secreción de leche

Prematuro recibió un consumo nutricional adecuado y mejoro la succión y deglución con ayuda del personal de enfermería.

DX OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACION

Riesgo de alteración de los procesos de eliminación urinaria R/C por la inmadurez renal

Paciente realizara una

buena eliminación

urinaria

Balance hídrico

Vigilar signos y

síntomas de

hidratación y/o

deshidratación

Vigilar excreción

urinaria (ml/kg/hora)

mediante

determinación de peso

del pañal

Vigilar pérdida o

ganancia de peso

Diario

Estimar pérdidas

insensibles.

La observación del

balance hídrico permite

la detección temprana

de alteraciones en

líquidos, electrolitos y

función renal

Paciente no presenta

signos de

deshidratación

DIGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

EVALUACIÓN

Ictericia neonatal R/C inmadurez del sistema enzimático del hígado E/P bilirrubina total en sangre de 20 mg/dl, piel y escleras ictéricas.

Recién nacido recuperará el color normal de la piel y mucosas.

.

*Evaluar piel, mucosas y escleras.

*Valorar el estado de conciencia del neonato.

*Valorar resultados de Hg, Hematocrito, bilirrubina sérica, grupo sanguíneo en madre y niño.

*Evaluar y valorar características de la orina: cantidad y color.

*Nos permite identificar con mayor rapidez la coloración amarillenta de la piel, de las mucosas y de la esclerótica, la cual son signos que nos indica ictericia clínica.*El nivel de conciencia del neonato permite evaluar si hay comprometimiento neurológico por presencia de “Kernícterus” en el sistema nervioso central ocasionando daño neurológico.*Permite detectar alguna anormalidad, como la enfermedad hemolítica causada principalmente por incompatibilidad de ABO y Rh.

*Sirve para determinar la eventual presencia del nivel de glucosa en la sangre, y las cantidades excesivas de pigmentos biliares, ya que esto nos puede indicar casos de ictericia en la que la bilirrubina predominante es la conjugada.

RN recuperó su coloración normal de la piel, disminuyó los niveles de Bilirrubina total en sangre y se encuentra dentro de los rangos normales.

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓNES BASE CIENTIFICA EVALUACIÓN

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c uso de pañal descartable

Paciente no presentara

signos eritema de pañal

Cambie con

frecuencia el

pañal de su

bebé

Las enzimas

fecales, como las

proteasas y las

lipasas, tienen una

acción irritante

directa sobre la

piel. Estos efectos

aumentan en

presencia de pH

alto y de sales

biliares. El efecto

combinado de las

sales biliares, las

enzimas fecales y

el aumento del pH

Paciente no presenta

signos de eritema de

pañal

Evitar el uso

de pañales

muy

absorbentes

pues ayuda a

mantener la

piel seca

produce la

inflamación de la

piel cubierta por el

pañal, lo que

conduce finalmente

al eritema del

pañal.

El microclima

templado y

húmedo que se

crea bajo el pañal

hace que la piel se

rompa debido a la

fricción y a la

acción de las

enzimas fecales y

de los

microorganismos.

Las ureasas

bacterianas lisan la

urea urinaria,

liberan amoniaco y

aumentan el pH

bajo el pañal

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN

Riesgo de infección r/c inmadurez del sistema inmunológico, exposición al ambiente hospitalario

Recien nacido

prematuro no

presentará signos

ni síntomas de

infección durante

procedimientos

invasivos y

durante el tiempo

de hospitalización

Control de funciones vitales especialmente la temperatura

Lavarse las manos antes y después de coger al niño. Expliquen a los padres que ellos han de actuar de igual forma.

Limpie, desinfecte y almacene, según los procedimientos establecidos, el material que se use para cuidar al bebe

RN debe tener su propio termómetro.

Utilizar técnicas asépticas en el cambio de vía.

Valorar la presencia de signos de infección

Son signos reflejan el estado fisiológico del cuerpo y de los órganos vitales; El aumento de la temperatura puede significar la presencia de una infección.

Las técnicas de asepsia previenen la contaminación cruzada y la transmisión de infecciones bacterianas.

Las medidas de asepsia y bioseguridad nos permitirán impedir el crecimiento y la reproducción de microorganismos.

La valoración regular promueve la detección temprana de complicaciones como la infección, además el mecanismos de inflamación

Recién nacido no presento signos ni

síntomas de infección

DIGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

EVALUACIÓN

Riesgo de lesión neurológica R/cniveles elevadosde bilirrubina en sangre.

Paciente no presentará lesión neurológica.

•Valorar el grado de pigmentación (ictericia) de la piel.

•Observar y valorar los niveles de ictericia y verificar si hay progresión por medio de los controles seriados.

•Valorar el estado mental: evaluar la respuesta al estímulo, y reflejos presentes.

•Estar alerta a posibles cambios en el estado del niño como: palidez, vómitos, letargia, alteraciones de la temperatura, grito.

•Permite evaluar el grado de afectación o alteración para el RN.

•Permite tener conocimientos sobre los valores de bilirrubina que presenta el RN y saber el grado de complicación.•Un descenso de los signos neurológicos indica una lesión progresiva.

•Todos estos son síntomas de una posible alteración neurológica, sin signos claro del inicio de una encefalopatía, que pudiese detectarse ya

Recién nacido no presenta complicaciones (Kernícterus).

que aún está en fase inicial.

EJECUCION

EJECUCIÓN

a ejecución de las acciones descritas en la fase de planificación pudo ser ejecutada en el día 25 de junio del 2013 a las 1:00 pm en el servicio de

unidad de cuidados intermedios (UCI) en el Hospital Belén de Trujillo con ayuda de la docente Isabel

LAl desarrollar las acciones planificadas se contó con la colaboración de la docente y de las estudiantes de enfermería del sétimo ciclo de la “Universidad Cesar Vallejo”

EVALUACIÓN

EVALUACIÓN

VALORACION: Para la recolección de datos de utilizo la observación científica, la entrevista, examen físico y la guía de valoración, se contó con la colaboración directa del paciente, otras fuentes de la recolección de datos fueron la historia clínica y algunos análisis de laboratorio.

DIAGNOSTICO: Se priorizo los problemas reales y/o potenciales alterados de la paciente, luego se analizaron según referencias bibliográficas y se elaboraron los diagnósticos correspondientes.

PLANIFICACION: las acciones realizadas estuvieron dirigidas al alcanzar los objetivos propuestos a fin de satisfacer los patrones alterados.

EJECUCION: Realizaron los cuidados respectivos de acuerdo con los objetivos plasmados y con ayuda del personal de salud.

EVALUACIÓN: la limitación principal fue el tiempo; sin embargo los objetivos propuestos fueron logrados en cuanto a las intervenciones y cuidados de enfermería.

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