“UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE

GROHMANN”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

SERVICIO DE EMERGENCIA

PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA

ESTUDIANTES:

Danny Contreras Aquise

Marilia Cervantes Enaro

Lucero Araca Pérez

Diana Cori Llanque

Ana Tarqui Quenta

TACNA, FEBRERO, 2014

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. PRESENTACION:

Paciente adulto Mayor de 70 años de edad, de sexo Masculino ingresa al

Servicio de Emergencia en compañía de Familiar, por presentar deposiciones

liquidas oscuras en 03 oportunidades, siendo la última de un color más rojo

claro, niega náuseas, vómitos y dolor abdominal. Al ser evaluado por

Consultorio de Medicina, se le diagnóstica Hemorragia Digestiva Baja,

Diverticulosis, motivo por el cual ingresa a la Unidad de Observación, donde se

solicita exámenes de Laboratorio.

Actualmente se encuentra en su primer día de internamiento despierto, alerta,

LOTEP, ventilando espontáneamente, FiO2 0.21%, Mucosas orales poco

húmedas, Conjuntivas Pálidas, Murmullo vesicular pasa bien en ambos

campos pulmonares, Ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos, Abdomen

Blando depresible no doloroso, Ruidos Hidroaéreos Aumentados, no realizo

deposiciones por la mañana. El Examen de sangre revela una Hemoglobina de

8.1 mg/dL. Al ser evaluado por medicina se dejan las siguientes indicaciones:

NPO

NaCl 9º/oo 1000 cc. a 30 gotas por minuto.

Ranitidina 50 mg cada 8 horas Vía Endovenoso

Ácido Tranexámico 1 gramo cada 8 horas Vía Endovenoso

Fitomenadiona 1 ampolla

Transfundir 2 Paquetes Globulares

Trasnfundir 2 Plasma Fresco Congelado

CFV - BH

II. FASE DE VALORACION

A. ANAMNESIS

1. IDENTIFICACIÓN

Nombre : S.E.T.A

Edad : 70 años

Sexo : Masculino

Fecha de Nacimiento : 22/03/1944

Procedencia : Tacna

Estado Civil : Casado

Grado de Instrucción : Secundaria Completa

Ocupación : Jubilado

Domicilio Actual : Metropolitano Tacna Apurimac 103

Fecha de ingreso : 24/02/2014

Hora : 18:50 hrs.

Diagnóstico Médico : Hemorragia Digestiva Baja

Historia de la enfermedad :

Paciente refiere inicio de enfermedad presentando deposiciones liquidas

oscuras en 3 oportunidades, siendo la última de un rojo más claro, no

presento nauseas, ni vómitos, por lo que decide acudir al servicio de

emergencia del hospital.

2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Enfermedades Sufridas: Diverticulosis colónica, Hipertensión

Arterial, Glaucoma, Cálculos Renales. Infarto Agudo Miocardio a los 38

años.

Alergias : Sulfamidas

Cirugías : Por Hernia y Vesícula.

Hospitalización : En anteriores oportunidades fue

Hospitalizado con el mismo diagnóstico de Hemorragia Digestiva Baja,

Diverticulosis colónica.

3. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre : Fallecido por Enfisema Pulmonar

Madre : Viva, con Hipertensión Arterial

Hermanos : Vivos 2, fallecidos 1 por cáncer.

Hijos : Vivos 3, aparentemente sanos.

Cónyuge : Luisa Ramos, No refiere.

4. PERFIL DEL PACIENTE

4.1. Estilo de Vida:

Composición familiar : Familia Nuclear

Nº de comidas al día : 03

Comida favorita : Chicharrón de chancho

Nº de horas que duerme : 06 horas promedio

Deporte : No refiere

B. EXAMEN FISICO FÍSICO PREFERENCIAL

1. EXAMEN ANTROPOMÉTRICO

Estado Nutricional:

Peso : 100 Kg

Talla : 1.75 m.

IMC : 32.5 Obesidad Tipo I

Signos Vitales : Presión arterial: 96/63 mmHg, Frecuencia

cardiaca: 98 x minuto, Frecuencia

respiratoria: 21 x minuto, Temperatura:

36.1 ºC, Sat. O2 100%.

2. APARIENCIA GENERAL

Es de constitución picnico, presenta estructura corporal, movimientos

coordinados, se encuentra en posición de cubito supino, y de

presentación personal regular.

3. EXAMEN DE LA CABEZA

Cabeza de forma normocefalo, tamaño mesaticefalo, de buena

implantación del pelo, cuero cabelludo seco, no presenta parásitos, no

refiere dolor a la palpación ni masas ni zonas dolorosas en el cuero

cabelludo.

4. EXAMEN DE CARA

De forma ovoide, de tamaño proporcional al cuerpo, simétrico, la

temperatura de la piel es tibia al tacto, no presenta lesiones, ni masas, ni

dolor.

5. EXAMEN DE OJOS:

Parpados sin alteraciones en la piel, no hay masas, Conjuntivas pálidas,

esclerótica blanca, pupilas isocóricas, fotoreactivas, responde a

estímulos.

6. EXAMEN DE OÍDOS

Ubicados en la región mastoidea, íntegros, de tamaños proporcionales a

la cabeza y consistencia cartilaginosa, temperatura tibia al tacto, no hay

masas palpables.

7. EXAMEN DE NARIZ

Es forma aguileña, normorrinea, simétrico, tabique centrado, piel integra,

no presenta masas a la palpación. Mucosas integras sin secreciones, no

presenta lesiones.

8. EXAMEN FÍSICO DE LA BOCA

Labios simétricos, proporcionales al rostro de color marrón, poco

húmedos, se encuentran íntegros, no presentan masas, no refiere dolor a

la palpación.

9. EXAMEN DE CUELLO

Piel integra, simétrica, de desarrollo muscular conservado, fuerza

muscular conservada, no presenta masas a la palpación, no hay rigidez

muscular. Tiroides de consistencia blanda; Tráquea de posición

centrada.

10. EXAMEN DE TÓRAX Y PULMONES

Piel integra, ambos hemotórax son simétricos, no presenta masas a la

palpación, responde a estímulos dolorosos. Tiene una respiración

ritmica, frecuencia de 21 por minuto y ligeramente profunda. Columna

vertebral recta sin desviación, Murmullo vesicular pasa bien en ambos

campos pulmonares.

11. EXAMEN DEL CORAZÓN

De pulsaciones audibles, ruidos cardiacos rítmicos, soplos no audibles,

frecuencia cardiaca de 98 por minuto, ritmica, no hay várices, no presenta

edemas en extremidades, ni cianosis.

12. EXAMEN DE ABDOMEN

De forma plana, volumen conservado, piel integra, blando y depresible,

no doloroso a la palpación superficial ni profunda, Ruidos Hidroaéreos

presentes y aumentados, Masas no palpables, Ombligo centrado, Hígado

y Bazo no palpables.

13.EXAMEN DE EXTREMIDADES

De conformación simétrica, piel integra, pálida, responde a estímulos

dolorosos, no hay masas palpables, no hay edemas, movimientos

coordinados en extremidades de fuerza muscular conservada.

14.EXAMEN FÍSICO NERVIOSO

Estado Mental: Conciencia : Alerta

Orientación : LOTEP

Memoria : Inmediata, Reciente, Remota.

Estado Motor:

I. PAR OLFATORIO: reconoce los olores.

II. PAR ÓPTICO: Identifica colores, reflejo pupilar presente

III. PAR MOTOR OCULAR COMÚN : Movimientos oculares buenos

IV. PAR MOTOR OCULAR COMÚN: Movimientos ocular buenos

V. PAR TRIGÉMINO: Buena sensibilidad táctil, dolorosa y térmica,

buen reflejo corneal, buen movimiento en la mandíbula

VI. PAR MOTOR OCULAR COMÚN: Movimientos oculomotores

conservados

VII. PAR FACIAL : Buena función motriz arruga la frente, mueve hacia

ambos lados las comisuras labiales

VIII. PAR AUDITIVO: Reconoce los sonidos con las vos del cuchicheo

IX. PAR GLOSOFARÍNGEO: Presente el reflejo nauseoso

X. PAR VAGO: úvula centrada

XI. PAR ESPINAL : buena contra resistencia de cara cuando la gira

XII. PAR HIPOGLOSO: presente , lengua sin atrofias ni desviación

15. SENSIBILIDAD

Superficial : Presente

Profunda : Presente

Discriminatoria : Presente

REFLEJOS: Biciptal : Normoreflexia

Plantar : Normoreflexia

Otros : ---

16. FUNCIONES BIOLÓGICAS

SED : Conservada

Apetito : Conservado

Orina : 2 veces durante la mañana.

Deposiciones : Durante la mañana no realizó.

17. ASPECTO ESPIRITUAL

Religión : Católica

Valores : Solidaridad, Respeto, Honestidad

18.ANÁLISIS DE LABORATORIO

Prueba Resultado Unid Valores Ref.

HEMATOCRITO 25.8 (H: 42-48 M: 36-42 %)HEMOGLOBINA 8.1 (H: 14-16 M: 12-14 gr%)RECUENTO DE PLAQUETAS 232,000 (150,000-450,000 MM3)

BALANCE HÍDRICO

24-2-14 INGRESOS Peso 100 Kg.

FECHA 1er. TURNO 2do. TURNO 3er. TURNO TOTAL 24 Hrs.VIA E.V. 1500 1500VIA ORAL NPO NPOINYECTABLES 140 140SANGREOTROS H2O 250 250TOTAL 1890 1890

EGRESOS BH (+) 540 cc

ORINA 700 700HECES - -VÓMITOS - -SUCCIÓN G. - -P.I. 600 600OTROSTOTAL 1300 1300

25-2-14 INGRESOS Peso 100 Kg.

FECHA 1er. TURNO 2do. TURNO 3er. TURNO TOTAL 24 Hrs.VIA E.V. 500VIA ORAL NPOINYECTABLES 120SANGRE -OTROS -TOTAL 620

EGRESOSORINA 1400HECES -VÓMITOSSUCCIÓN G.P.I. 300OTROSTOTAL

19. INDICACIONES MEDICAS

NPO

NaCl 9º/oo 1000 cc. a 30 gotas por minuto.

Ranitidina 50 mg cada 8 horas Vía Endovenoso

Ácido Tranexámico 1 gramo cada 8 horas Vía Endovenoso

Fitomenadiona 10 mg cada 24 horas Vía Endovenoso

Transfundir 2 Paquetes Globulares

Trasnfundir 2 Plasma Fresco Congelado

CFV – BH

C. RECOLECCION DE DATOS: SEGÚN DOMINIOS Y CLASES

1. DOMINIO DE PROMOCION DE LA SALUD

a. Toma de conciencia de la salud

Paciente refiere que su estado de salud en los últimos meses ha

estado comprometido debido a que anteriormente estuvo

hospitalizado por el mismo problema por el cual acudió a emergencia

(Hemorragia Digestiva Baja). Actualmente se encuentra preocupado

por su estado de salud actual, espera su pronta recuperación para

volver a realizar sus actividades con normalidad.

Paciente refiere que la causa actual de su enfermedad actual está

relacionada a una Diverticulosis colónica. Actualmente cumple con el

tratamiento farmacológico prescrito.

b. Manejo de la salud

Paciente refiere que cumplía con las indicaciones médicas en su

hogar, por un tiempo aparentemente sin manifestaciones clínicas, sin

embargo posteriormente volvió a presentar deposiciones oscuras.

DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD

HEMORRÁGIA DIGESTIVA BAJA

DEFINICIÓN:

La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como la hemorragia que tiene

su origen en el tracto digestivo distal al ángulo de Treitz (Figura). La

hemorragia digestiva baja representa aproximadamente el 20%-25% de todas

las hemorragias digestivas y su incidencia anual se estima en

aproximadamente 20 casos por 100000 habitantes. La hemorragia digestiva

es una causa frecuente de hospitalización, morbilidad y mortalidad, en

particular en pacientes de edad avanzada en los que se concentra esta

complicación.

La hematoquecia o rectorragia, que es la emisión de sangre por el ano en

forma de sangre rojo vinoso oscuro o de sangre fresca rutilante, que

acompaña a la deposición o se presenta de forma aislada, es la forma de

presentación más común de la HDB. No obstante, el aspecto puede ser de

melena que es la deposición de color negro brillante, pastosa y maloliente, en

casos de hemorragia procedente de intestino delgado o incluso de colon

derecho. Algunos pacientes pueden presentar manifestaciones de

hipovolemia o anemia como palidez cutaneomucosa y síntomas vegetativos

como sudoración hipotensión ortostática, lipotimia, shock hipovolémico,

disnea o angina, antes de que se haya producido la exteriorización de sangre

del tracto digestivo.

ETIOLOGÍA

La HDB tiene un origen colorrectal en el 90% de los casos y menos del 10%

tienen su origen en el intestino delgado. Las causas varían con la edad. En

adultos y ancianos, excluida la patología anorectal, los divertículos y la

angiodisplasia de colon son las causas más comunes. Otras causas son los

pólipos y tumores, las colitis isquémica, infecciosa o actínica, la enfermedad

inflamatoria intestinal, las úlceras entéricas por AINE y los divertículos

yeyunales. La fístula aortoentérica, hemobilia o hemorragia pancreática son

mucho más infrecuentes. En niños y adultos jóvenes el divertículo de Meckel

debe ser siempre considerado.

EVALUACIÓN CLÍNICA Y CRITERIOS DE GRAVEDAD

La anamnesis con las características de la forma de presentación de la

hemorragia y la sintomatología acompañante pueden aportar datos que

contribuyen a orientar la causa de la hemorragia. La hemorragia con dolor

abdominal acompañante puede sugerir una etiología isquémica o

inflamatoria, mientras que los divertículos y la angiodisplasia suelen causar

hemorragia indolora.

El dolor anal suele acompañar a la hemorragia producida por una fisura anal.

La hemorragia acompañada de diarrea sugiere enfermedad inflamatoria del

intestino o infección, mientras que el estreñimiento puede asociarse a

hemorroides, úlcera rectal o tumor. El cambio del ritmo deposicional junto a

rectorragias debe hacer sospechar un proceso neoplásico, sobre todo en

pacientes mayores de 50 años.

La exploración física permite también realizar una evaluación de la situación

hemodinámica del paciente, mediante la determinación de la presión arterial,

frecuencia cardíaca, signos de mala perfusión periférica y diuresis. Ello

permitirá estimar la gravedad de la hemorragia.

Los factores predictivos de hemorragia grave más importantes son la

taquicardia (> 100/min), hipotensión (< 115 mmHg), síncope, abdomen no

doloroso a la exploración física, hematoquecia o rectorragia en las primeras 4

horas de evaluación, tratamiento con aspirina y 2 o más enfermedades

asociadas.

Los factores predictivos de mortalidad más importantes son la edad

avanzada, las enfermedades asociadas, el tratamiento anticoagulante, la

hemorragia en un paciente hospitalizado por otra causa, así como factores

que indican una hemorragia grave como hematocrito < 35%, repercusión

hemodinámica, necesidad de transfusión sanguínea o persistencia o recidiva

de la hemorragia.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Colonoscopia

La colonoscopia se considera la exploración inicial de elección para el

diagnóstico de la HDB por su sensibilidad y seguridad y por su potencial

terapéutico. La colonoscopia consigue identificar lesiones potencialmente

sangrantes entre el 53% y el 97% de los casos. La colonoscopia urgente

puede aumentar la rentabilidad, al conseguir una mayor proporción de

diagnósticos definitivos, al identificar hemorragia activa o signos de

hemorragia reciente. En estos casos con hemorragia activa o reciente la

colonoscopia puede aplicar un tratamiento hemostático en algunas lesiones.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

La anamnesis y la exploración física aportan datos que pueden orientar sobre

la causa y gravedad de la hemorragia. Estos datos clínicos junto a los

resultados de la analítica de urgencia son esenciales para determinar las

medidas de reposición de la volemia y estabilización hemodinámica, así

como para la estratificación de los pacientes en grupos de riesgo y

determinación de las necesidades de diagnóstico, tratamiento y

hospitalización.

La rectorragia leve escasa y sin repercusión hemodinámica ni descenso de la

hemoglobina no requiere ingreso hospitalario, y el estudio de la causa de la

hemorragia puede realizarse de forma ambulatoria.

En la gran mayoría de pacientes la hemorragia digestiva baja no es masiva y

la colonoscopia precoz cuando el paciente está estabilizado y siempre tras la

limpieza intestinal por vía oral es la exploración inicial de elección.

En la hemorragia grave persistente la primera exploración que se debe

realizar será la arteriografía selectiva. Si esta exploración es diagnóstica,

puede ensayarse tratamiento mediante embolización arterial o, en último

término, indicar cirugía urgente. Si la arteriografía es negativa y la hemorragia

persiste, con repercusión hemodinámica y/o elevados requerimientos

transfusionales, debe indicarse la enteroscopia intraoperatoria.

En la hemorragia recurrente autolimitada y en la hemorragia persistente de

bajo débito la cápsula endoscópica es por su eficacia diagnóstica y seguridad

la opción inicial más razonable para la exploración del intestino delgado. La

enteroscopia asistida por balón se reserva en general para el tratamiento de

lesiones identificas por la capsula. Si estas exploraciones son negativas, se

debe valorar la necesidad de arteriografía selectiva y eventualmente

enteroscopia intraoperatoria. Esta decisión se basa, además de la actividad

de la hemorragia, en factores como la edad y la presencia de enfermedades

asociadas, ya que en pacientes de edad avanzada con enfermedades

asociadas el riesgo de la exploración exhaustiva puede superar al del

tratamiento conservador, si este permite una buena calidad de vida.

2. DOMINIO DE NUTRICION

a. Ingestión

La ingesta típica del paciente en sus alimentos es tres veces al día

(desayuno, almuerzo y cena), su apetito actualmente se encuentra

conservado, Su alimento preferido es chicharrón de chancho.

Paciente refiere creer haber perdido peso en los últimos meses.

Dieta Actual: NPO

b. Hidratación

Su ingesta típica de líquidos del paciente ha disminuido desde su

ingreso al Hospital, sus deposiciones son de consistencia blanda,

color oscuras, no recibe medicamentos diuréticos.

3. DOMINIO DE ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

a. Eliminación urinaria

El color de la orina es amarillo claro, en cuanto a su frecuencia es de

3 a 4 veces al día en promedio, no tiene problemas de control en la

orina.

No hay sudoración excesiva.

b. Eliminación gastrointestinal

Paciente durante la mañana no ha realizado deposiciones, pero tiene

antecedentes de 3 deposiciones de color oscuras, siendo la última de

un color rojo claro.

c. Función respiratoria

Presenta un color pálido, Su frecuencia respiratoria es de 21

respiraciones por minuto, no hay agitación, ni aleteo nasal.

4. DOMINIO DE ACTIVIDAD-REPOSO

a. Reposo y sueño

El paciente niega dificultad para dormir; duerme normalmente un

promedio de 6 horas.

b. Actividad- ejercicio

No realiza ningún tipo de ejercicio.

c. Equilibrio de la Energía

El paciente niega fatiga; no hay presencia de disnea .Se encuentra con

una respiración 21 respiraciones por minuto. Se encuentra en reposo

en su unidad.

d. Respuesta Cardiovasculares-Respiratorias

Paciente se encuentra con un pulso de 98 por minuto, con un ritmo

regular.

e. Auto cuidado

El paciente puede realizar actividades de autocuidado sin mayores

problemas. Su presentación personal es regular.

5. DOMINIO DE PERCEPCION Y COGNICION

a. Atención

El paciente se encuentra en estado de alerta.

b. Orientación

El paciente se encuentra LOTEP

c. Sensación y percepción

Los órganos de los sentidos tanto el gusto, el oído y el olfato se

encuentran normales. La percepción visual es limitada por lo cual

utiliza lentes de aumento.

d. Cognición

La paciente tiene conservada las tres memorias Inmediata, Reciente y

remota.

e. Comunicación

Si hay una buena comunicación y el idioma que habla es el castellano.

6. DOMINIO DE AUTOPERCEPCION

a. Auto concepto

El paciente se describe como una persona normal, amigable y

respetuosa.

b. Autoestima

El paciente se valora a sí mismo.

c. Imagen corporal

El paciente refiere observar pérdida de peso en los últimos meses.

7. DOMINIO ROL-RELACIONES

a. Rol del cuidador.

Actualmente el paciente se encuentra hospitalizado, motivo por el cual

su rol en la familia se ve afectado.

b. Relaciones familiares

El paciente recibe visitas por sus familiares y amigos.

c. Desempeño del rol

El rol que desempeña el paciente en su familia es de Padre.

8. DOMINIO DE SEXUALIDAD

a. Identidad sexual

El paciente se identifica conscientemente según su género.

b. Función sexual

Paciente no presenta lesiones genitales.

c. Reproducción

Paciente tiene 3 hijos, aparentemente sanos.

9. DOMINIO DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

a. Respuesta postraumática

Paciente niega traumas físicos, psicológicos, e intentos de suicidio.

b. Respuesta de afrontamiento

Paciente no presenta sentimientos de ansiedad, temor, ni conductas

de ataque.

c. Estrés neurocomportamental

Paciente niega visión borrosa, no hay diaforesis, ni cefalea, se muestra

aparentemente tranquilo.

10.DOMINIO PRINCIPIOS VITALES

a. Valores

Los valores importantes para el paciente son la Solidaridad, Respeto y

Honestidad.

b. Creencia

El paciente es católico.

c. Congruencias de las acciones con los valores y creencias

El paciente niega sentimientos de cólera, culpa, depresión y ansiedad;

recibe amigos y familiares, refiere interés por su estado de salud.

11.DOMINIO SEGURIDAD Y PROTECCION

a. Infección

El paciente presenta una vía periférica en miembro superior derecho.

b. Lesión física

El paciente no presenta ningún tipo de lesión física en su cuerpo.

c. Violencia

El paciente no presenta conductas violentas.

d. Peligros ambientales

El paciente no está expuesto a ningún peligro ambiental en el servicio.

e. Procesos defensivos

Paciente refiere ser alérgico a las sulfamidas.

f. Termorregulación

No se encuentra con fiebre, se encuentra con una T°36.1 °C

12.DOMINIO CONFORT

a. Confort físico

Paciente refiere no tener dolor.

b. Confort ambiental

El paciente refiere sentir preocupación debido al estado de salud en el

que se encuentra.

c. Confort social

El paciente no se siente solo en el servicio recibe visitas por parte de

sus familiares.

13.DOMINIO CRECIMIENTO Y DESARROLLO

a. Crecimiento

El paciente actualmente tiene una talla de 1.75 mts. y un peso de 100

kg. IMC: 32.65 Obesidad Tipo I.

b. Desarrollo

Habilidades, capacidades: poder comunicarse fácilmente y expresar

sus sentimientos.

III.FASE DE DIAGNOSTICO

A. Selección de Datos:

Mucosas Orales Poco Húmedas

Ruidos Hidroaéreos aumentados

Piel Pálida

Hematocrito de 25.8

Hemoglobina de 8.1

Deposiciones de color oscuras en 3 oportunidades (Melena)

Paciente con Vía Periférica en Miembro Superior Derecho.

Paciente refiere preocupación por su estado de salud actual

Índice de Masa Corporal de 32.5 Obesidad Tipo I

B. Diagnóstico de Enfermería:

Perfusión tisular periférica ineficaz R/C disminución de la concentración de

la hemoglobina en sangre M/P Conjuntivas pálidas, Hemoglobina de 8.1

mg/dl

Déficit de Volumen de Líquidos R/C Procesos que causan perdidas

sanguíneas y líquidos M/P Mucosas Orales Poco Húmedas, Presión

Arterial 96/63 mmHg

Riesgo de Infección R/C Procedimientos Invasivos (Catéter Venoso

Periférico, Transfusión Sanguinea)

Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud M/P Paciente manifiesta

preocupación por su estado de salud.

IV. FASE DE PLANEAMIENTO

Plan de Cuidados N° 01:

Datos Diagnóstico de

Enfermería

Resultado esperado Intervención de enfermería Evaluación

- Conjuntivas

pálidas

- Hemoglobina

de 8.1 mg/dl

DOMINIO 4: Actividad/

reposo

CLASE 4: Respuesta

cardiovascular/

pulmonar

00204

perfusión tisular

periférica ineficaz

R/C disminución de la

concentración de la

hemoglobina en

sangre

- M/X Conjuntivas

0401

Estado circulatorio

Indicadores:

04011 aumento de la

hemoglobina

04012 disminución de fatiga

04013 disminución de palidez

04014 saturación de oxigeno

Inicio:1Puntaje diana: 4

Escala: Conocimiento Moderado (3)

TRANSFUSION SANGUINEA / PLASMA

Medir la temperatura antes y después de la

transfusión.

Verificar varias veces la etiqueta de la

sangre y el plasma.

Lavarse las manos.

Preparar el equipo y la sangre / plasma:

Observar cuidadosamente la sangre /

plasma, buscando cambios en el color o

burbujas de gas, si se presentan estas

características, no aplicar la sangre /

plasma.

 Comprobar varias veces que sea el tipo de

sangre / plasma indicada.

Identificar al paciente.

Dar preparación física:

Se realizó la

transfusión

sanguínea /

plasma.

Se logró

aumentar la

hemoglobina

en 9.1mg/dl

(Una unidad

de sangre

aporta

aprox. 1gr/dl

. de Hb y

una

elevación en

el Hto del 3

pálidas,

Hemoglobina de 8.1

mg/dl

  Medir temperatura.

Seguir el mismo procedimiento  para

instalación de venoclisis.

Pasar los primeros mililitros de sangre /

plasma lentamente, si no presenta ninguna

reacción, poner el goteo a la  velocidad

indicada.

Mantener la velocidad en una unidad de

sangre total: dos horas (hasta un máximo de

cuatro horas)

Mantener la velocidad en una unidad de

plasma: treinta minutos

Dejar cómodo al paciente.

Al terminar medir la temperatura al paciente.

Dejar cómodo al paciente.

Hacer anotaciones en la hoja de registros

correspondientes

Si se presenta urticaria, escalofrío, dolor de

espalda, dificultad respiratoria o circulatoria,

suspender la transfusión y avisar al Médico.

%).

- En el

plasma.

Proporcionar

factores de

coagulacion

Plan de Cuidados N° 02:

Datos Diagnóstico de

Enfermería

Resultado esperado Intervención de enfermería Evaluación

Paciente

presentra las

Mucosas

Orales Poco

Húmedas,

Presión

Arterial 96/63

mmHg

DOMINIO 2: nutrición

CLASE 5: hidratacion

Déficit de Volumen

de Líquidos

R/C

Procesos que causan

perdidas sanguíneas y

líquidos

M/P

Mucosas Orales Poco

Húmedas, Presión

Arterial 96/63 mmHg

0601 equilibrio Hídrico

Paciente mantendrá un

equilibrio

hidroelectrolítico

normal .

Hidratación cutánea.

Humedad de

membranas mucosas.

Monitorear y controlar las

funciones vitales:

P.A: 96/63 mmHg,

F.C: 98 x minuto

FR:21 x minuto

T: 36.1 ºC,

Sat. O2 : 100%.

Administrar líquidos

prescritos: NaCl 9º/oo 1000

cc. a 30 gotas por minuto.

Monitorear y registrar los

ingresos y egresos del

paciente.

El paciente mejorara su

equilibrio

hidroelectrolítico.

Plan de Cuidados N° 03:

Datos Diagnóstico de Resultado esperado Intervención de enfermería Evaluación

Enfermería

Paciente

presenta

CVP en

MSD, recibe

como

indicación

médica

transfusión

sanguínea.

DOMINIO 11:

seguridad/protección

CLASE 1: infección

Riesgo de Infección

R/C

procedimientos

invasivos (Catéter

venoso periférico,

Trasfusión Sanguínea)

1902 Control del riesgo

Paciente no presentara

signos ni síntomas de

infección durante el turno.

Monitorizar funciones

vitales (temperatura).

Vigilar signos de

alarma.

Mantener catéter

endovenoso permeable.

Cubrir con una gasa el

catéter.

Vigilar constantemente al

usuario durante la

transfusión del paquete

globular

Paciente no presento

ningún signo de

infección durante el

turno.

Plan de Cuidados N° 04:

Datos Diagnóstico de

Enfermería

Resultado esperado Intervención de enfermería Evaluación

Paciente

manifiesta

preocupación

por su estado

de salud.

DOMINIO 9:

Afrontamiento

/tolerancia al estrés

CLASE 2: respuestas

de afrontamiento

Ansiedad

R/C

Cambio en el estado

de salud

M/P

Paciente manifiesta

preocupación por su

estado de salud.

1402

Control De La Ansiedad

Paciente disminuirá el nivel

de ansiedad con el apoyo del

personal de enfermería.

El colaborara con el

procedimiento a realizar.

El paciente se mostrara más

tranquilo.

Valorar el nivel de

ansiedad, leve, moderado,

grave.

Brindar seguridad y

confianza al paciente.

Informar al paciente sobre

su enfermedad y los

procedimientos a

realizarse.

Enseñar al paciente

técnicas de relajación:

respirar lento, profundo y

rítmico.

Paciente

disminuyo su

nivel de ansiedad

V. FASE DE EJECUCIÓN

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

FECHA

Plan de Cuidados N°01 25/02/14

Plan de Cuidados N°02 25/02/14

Plan de Cuidados N°03 25/02/14

Plan de Cuidados N°04 25/02/14

VI. FASE DE EVALUACIÓN

A. Del PAE

El proceso de atención de enfermería se ejecutó conforme a lo

planificado con anticipación inmediata.

Valoración: en la valoración se recurrió a los métodos de recolección

de datos como la historia clínica, la valoración por dominios y el

examen físico. Durante la valoración el paciente se encontraba

despierto y colaborativo.

Diagnóstico: Se realizó en base a la priorización de los datos

recolectados durante la valoración en el examen físico y por dominios,

se priorizó el dominio afectado y se trabajó con los datos obtenidos

para su respectivo análisis, y posterior juicio clínico para el diagnóstico.

Planeamiento: Se realizó en base a los diagnósticos de enfermería

establecidos, priorizando la causa del problema como principal punto

para las intervenciones correspondientes de enfermería.

Ejecución: Se llevó a cabo sin percances, con el apoyo y supervisión

de la enfermera de turno.

CONCLUSIONES

El Proceso de Atención de Enfermería favorece el fin principal de la enfermera:

dar atención de calidad al individuo, familia y comunidad, quienes a la vez, al

hacerse conscientes de sus necesidades y problemas, serán capaces de

participar en el mismo proceso, señalando o realizando actividades para mejorar

la salud. Con esta participación de los interesados, nos llevarán a la salud, pues

se partirá de la realidad para lograr los cambios deseados.

Antes de realizar un Proceso de Atención de Enfermería, la enfermera debe

nutrirse de conocimiento enfocando mayor tiempo en realizar una buena

valoración.

RECOMENDACIONES

Lograr una mayor participación de todos los miembros del equipo de salud del

grupo básico de trabajo en la atención integral al paciente

Realizar una labor persuasiva en el personal de enfermería, con el fin de

estabilizar el carácter dinámico, sistemático, interactivo y flexible que exige el

proceso de atención de enfermería, y demostrar que éste constituye un

valioso instrumento de trabajo que facilita su labor, eleva su profesionalidad,

la calidad de los servicios y disminuye la estadía de los pacientes en el

hospital, así como el número de complicaciones de los mismos.

Motivar a todo el personal de enfermería en el conocimiento de saber

interpretar los resultados de laboratorio para así poder prevenir alguna

alteración riesgosa.

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medicina clínica (2006). 5ta Edición. Editorial El Manual Moderno.

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