Padrão TISS_Componente de Conteúdo e Estrutura_201405

8/15/2019 Padrão TISS_Componente de Conteúdo e Estrutura_201405

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Legenda da Mensagem de Autorização para Realização de Procedimentos (autorizacaoServiços)



Mensagem : Autorização para realização de procedimentos (autorizaçãoServiços) - Fluxo : Operadora para Prestador

Termo Tipo Tamanho Formato Descrição Cond

Diagnóstico citopatológico ehistopatológico String 1000 Descrição do diagnóstico citopatológico e

histopatológico.O

Informações relevantes

String 1000

Outras informações relevantes a seremfornecidas pelo profissional solicitantepara esclarecimento do caso.

Chcf

Código do diagnóstico porimagem String 1

Tecnologia utilizada para diagnóstico deimagem, conforme tabela de domínio nº29.

Ctic

CirurgiaString 40

Descrição de procedimento cirúrgico,relativo à patologia atual, ao qual obeneficiário foi submetido anteriormente.

Cd

Data de realização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimento

foi realizado

C

dQuimioterapiaString 40

Identificação de quimioterapia utilizadaanteriormente, para a mesma patologia.

Cdr

Data da aplicação da últimaquimioterapia Date 8

AAAA-MM-DD Data em que foi realizada a quimioterapiaanterior.

Cdr

Data prevista para realizaçãod di Date 8 AAAA-MM-DD Data prevista para administração da

di iO






Descrição do procedimentosolicitado String 150

Descrição do procedimento solicitado peloprestador, conforme tabela de domínio.

O

Quantidade do procedimentosolicitado Numérico 3,2 Quantidade do procedimento solicitado

pelo prestador.O

Número de campos Integer 3 Número de campos de irradiação ObDose de radioterápico por dia Integer 4 Dose de radioterápico, expressa em Gy,

or dia de tratamento.O

Dose total de radioterápicoInteger 4

Dose total, expressa em Gy, a serutilizada considerando o número de dias edosa em diária.

O

Número de dias previstos detratamento Integer 3 Número de dias de tratamento previstos

pelo profissional solicitanteO

Data prevista para início daadministra ão Date 8 AAAA-MM-DD Data prevista para início da administração

da radiotera ia.O

Código do motivo de negativa

String 4

Código do motivo de negativa, conforme

tabela de domínio nº 38.

C

dDescrição do motivo denegativa String 500 Descrição do motivo de negativa,

conforme tabela de domínio nº 38.

Cd

Número da guia no prestador String 20 Número que identifica a guia no prestadorde servi os

OAutorização de odontologia






SenhaString 20

Senha de autorização emitida pelaoperadora

Cdd

Data de validade da senhaDate 8

AAAA-MM-DD Data de validade da senha de autorizaçãodo procedimento.

Cdd

Número da carteira dobeneficiário String 20 Número da carteira do beneficiário na

o eradoraO

Cartão Nacional de SaúdeString 15

Número do Cartão Nacional de Saúde dobeneficiário

CbN

Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário OIdentificador biométrico dobeneficiário Binário Código biométrico de identificação do

beneficiárioO

Status da solicitação String 1 Código do status da solicitação, conformetabela de domínio nº 45.

O

Código do contratadoexecutante na operadora String 14Código identificador do prestadorcontratado executante junto a operadora,conforme contrato estabelecido.

O

Nome do contratadoexecutante String 70

Razão Social, nome fantasia ou nome doprestador contratado da operadora queexecutou o rocedimento.

O

Tabela de referência dodi i

Código da tabela utilizada para identificardi i i i i

O






Identificação da região da bocaString 4

Identificação da região de acordo com atabela de domínio de regiões nº 42.

Cqr

Identificação da face do denteString 5

Identificação da(s) face(s) do dentereferido no campo Dente, conforme tabelade domínio nº 32.

Cfd

Quantidade autorizada doprocedimento Integer 2

Quantidade do procedimento autorizadapela operadora

Od

Quantidade de unidades deserviço Numérico 5,2

Quantidade de unidades de serviço (US)do procedimento solicitado/ executado

Cdo

Valor unitário do procedimentoautorizado Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento autorizado Ob

Valor da franquia doprocedimento Numérico 6,2

Valor da franquia paga pelo beneficiáriodiretamente ao prestador de acordo com o

valor do rocedimento

Ch

Indicador de autorização

String 1

Indicador de autorização para oprocedimento.

Ooon

Código do motivo de negativaString 4

Código do motivo de negativa, conformetabela de domínio nº 38.

Cd



Legenda da Mensagem de Situação do Status da Autorização (situacaoAutorizacao)



Código da mensagem de erroString 4 Código da mensagem de erro,


Coqualg

elDescrição da mensagem de erro

String 500 Descrição da mensagem de erro,conforme tabela de domínio nº 38.

Coqualg

el

Número da guia no prestador String 20 Número que identifica a guia norestador de servi os.

Ob

Número da guia atribuído pelaoperadora String 20

Número que identifica a guia atribuídopela operadora.

Cocasnúnú

Data da autorizaçãoDate 8

AAAA-MM-DD Data em que a autorização pararealização doatendimento/procedimento foiconcedida ela o eradora.

Ob

SenhaString 20

Senha de autorização fornecida pelaoperadora

Coem

Mensagem de erro

Autorização para Internação

Mensagem : Situação do status de autorização (situaçãoAutorização) - Fluxo : Operadora para Prestador

Termo Tipo Tamanho Formato Descrição Condição d






Indicador de atendimento aorecém-nato

String 1

Indica se o paciente é um recém-natoque está sendo atendido no contratodo responsável, nos termos do Art.12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656,de 03 de junho de 1998.

Obsimrecresate

Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário Ob

Cartão Nacional de Saúde

String 15

Número do Cartão Nacional de Saúde

do beneficiário

Co

casdoIdentificador biométrico dobeneficiário Binário Código biométrico de identificação do

beneficiárioOp

Código do contratado autorizadona operadora String 14

Código identificador do prestadorautorizado junto a operadora,conforme contrato estabelecido.

Coemo

Nome do hospital / localautorizado String 70

Nome do prestador para onde foiautorizada a internação

Coemo

Código no Cadastro Nacional deEstabelecimentos de Saúde doexecutante

String 7Código do prestador autorizado noCadastro Nacional deEstabelecimentos de Saúde do

Coemop

Status da solicitação String 1 Código do status da solicitação,conforme tabela de domínio nº 45.

Ob

Código do motivo de negativa Código do motivo de negativa, Co






Tabela de referência doprocedimento ou itemassistencial solicitado String 2

Código da tabela utilizada paraidentificar os procedimentos ou itensassistenciais solicitados, conformetabela de domínio nº 87.

Ob

Código do procedimento ou itemassistencial solicitado String 10

Código identificador do procedimentoou item assistencial solicitado,conforme tabela de domínio.

Ob

Descrição do procedimentosolicitado String 150 Descrição do procedimento solicitado,conforme tabela de domínio. Ob

Quantidade solicitada doprocedimento Integer 3

Quantidade do procedimentosolicitado pelo prestador

Ob

Quantidade autorizada doprocedimento

Integer 3

Quantidade do procedimentoautorizada pela operadora

Obaut

Valor do material solicitadonumérico 6,2

Valor indicado pelo prestador para omaterial solicitado

Cocas

reValor do material autorizado

numérico 6 2

Cotércas






Registro ANVISA do materialString 15

Número de registro do material naANVISA

Coempró

Código de referência do materialno fabricante String 60

Código de referência do material nofabricante

Coque m

Número da autorização defuncionamento da empresa daqual o material está sendocomprado.

String 30

Número da autorização defuncionamento da empresa da qual omaterial está sendo comprado.

Coemprófor


Código do motivo de negativa,conforme tabela de domínio nº 38.

Coem

Descrição do motivo de negativaString 500 Descrição do motivo de negativa,


Coem

solObservação / Justificativa

String 1000Campo utilizado para adicionarquaisquer observação sobre oatendimento ou justificativas queul ue necessário

Op

Data provável da admissãohospitalar Date 8 AAAA-MM-DD Data provável da admissão do

paciente no hospitalCoem

Ti d d ã i d Códi d i d d ã C





Idade do beneficiárioInteger 3

Idade do beneficiário Ob

Sexo do beneficiárioString 1

Sexo do beneficiário, conforme tabelade domínio nº 43.

Ob

Nome do profissional solicitante

String 70

Nome do profissional que está

solicitando o procedimento ou itemassistencial.

Ob

Telefone do profissionalsolicitante String 11

Número de telefone do profissionalque está solicitando o procedimentoou item assistencial.

Ob

E-mail do profissional solicitanteString 60

Endereço de e-mail do profissionalque está solicitando o procedimentoou item assistencial.

Cocasend

Data do diagnósticoDate 8

AAAA-MM-DD Data em que foi dado o diagnóstico dadoença referente ao tratamentosolicitado.

Cocasco

Diagnóstico principalString 4

Código do diagnóstico principal deacordo com a Classificação

Op

Diagnóstico secundárioString 4

Código do diagnóstico secundário deacordo com a Classificação

Op







Ob

Código do medicamentosolicitado String 10

Código do medicamento solicitadopelo prestador, conforme tabela dedomínio.

Ob

Descrição do medicamentosolicitado

String 150 Descrição do medicamento solicitado Obr

Doses solicitadas domedicamento

Numérico 3,2 Doses previstas do medicamento no

tratamento uimioterá ico.Ob

Via de administração domedicamento String 2

Via de administração domedicamento, conforme tabela dedomínio nº 62.

Ob

Frequência de doses domedicamento solicitado Integer 2

Quantidade de doses do medicamentoa serem administradas no dia.

Ob

Cirurgia String 40 Descrição de procedimento cirúrgico, Co

Data de realizaçãoDate 8

AAAA-MM-DD Data em que oatendimento/procedimento foirealizado

Coemant

Área irradiadaString 40

Identificação da área irradiada emtratamento radioterápico anterior.

Coemrea






Intervalo entre ciclos deuimiotera ia Integer 3 Quantidade de dias entre os ciclos de

tratamentoOb



Coemsol

Descrição do motivo de negativaString 500

Descrição do motivo de negativa,conforme tabela de domínio nº 38.

Coemsol

Número da guia no prestadorString 20

Número que identifica a guia noprestador de serviços.

Ob

Data de validade da senha

Date 8

AAAA-MM-DD Data de validade da senha deautorização do procedimento.

Coemop

raSenha

String 20Senha de autorização emitida pelaoperadora

Coqufor

Data da autorização AAAA-MM-DD Data em que a autorização pararealização do

d d f

Coquf

Autorização para Internação (anexo de radioterapia)






Status da solicitaçãoString 1 Código do status da solicitação,


Ob

Número da carteira dobeneficiário String 20

Número da carteira do beneficiário naoperadora

Ob

Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário ObCartão Nacional de Saúde

String 15Número do Cartão Nacional de Saúdedo beneficiário

Cocasdo

Idade do beneficiário Integer 3 Idade do beneficiário ObSexo do beneficiário String 1 Sexo do beneficiário, conforme tabela

de domínio nº 43.Ob

Nome do profissional solicitanteString 70

Nome do profissional que estásolicitando o procedimento ou item

assistencial.

Ob


Número de telefone do profissionalsolicitante do procedimento ou itemassistencial

Ob

E-mail do profissional solicitanteString 60


Cocasend

Data do diagnóstico AAAA MM DD Data em que foi dado o diagnóstico Co






String 1000

Outras informações relevantes aserem fornecidas pelo profissionalsolicitante para esclarecimento docaso.

Cocaspoentaut

CirurgiaString 40

Descrição de procedimento cirúrgico,relativo à patologia atual, ao qual obeneficiário foi submetidoanteriormente.

Coemant



Coemant

QuimioterapiaString 40

Identificação de quimioterapiautilizada anteriormente, para amesma patologia.

Coemant


AAAA-MM-DD Data em que foi realizada aquimioterapia anterior.

Coemant

Data prevista para realização doprocedimento Date 8 AAAA-MM-DD Data prevista para administração da

radioterapiaOb


Código da tabela utilizada paraidentificar os procedimentos ou itensassistenciais solicitados conforme

Ob





Valor do material autorizado

numérico 6,2Valor autorizado pela operadora parao material solicitado

Cotércasfor

Ordem da opção de fabricantedo material solicitado String 1

Indica a ordem de preferência doprofissional solicitante em relação aofabricante do material solicitado

Coem

róRegistro ANVISA do material

String 15

Número de registro do material naANVISA Coempróquma

Código de referência do materialno fabricante

String 60


Coqu

e muticad

Número da autorização defuncionamento da empresa daqual o material está sendocomprado.

String 30

Número da autorização defuncionamento da empresa da qual omaterial está sendo comprado.

Coemprófor

l






Observação / JustificativaString 1000

Campo utilizado para adicionarquaisquer observação sobre oatendimento ou justificativas queul ue necessário

Op

Número da guia no prestador String 20 Número que identifica a guia noprestador de serviços.

Ob

Número da guia atribuído pelaoperadoraString 20

Número que identifica a guia atribuídopela operadora. Cocasnúnú


AAAA-MM-DD Data em que a autorização pararealização doatendimento/procedimento foiconcedida ela o eradora.

Ob

SenhaString 20

Senha de autorização fornecida pelaoperadora

Coemo



Coemop

raStatus da solicitação St i 1 Código do status da solicitação, Ob

Autorização de serviços (anexo de quimioterapia)






Peso do beneficiário Numérico 3,2 Peso do beneficiário em quilos Obr

Altura do beneficiário Numérico 3,2 Altura do beneficiário em centímetros. Obr

Superfície corporal Numérico 2,2 Superfície corporal do beneficiário em

metros quadradosOb

Idade do beneficiário Integer 3 Idade do beneficiário ObSexo do beneficiário String 1 Sexo do beneficiário, conforme tabela

de domínio nº 43.

Ob

Nome do profissional solicitanteString 70

Nome do profissional que estásolicitando o procedimento ou itemassistencial.

Ob


Número de telefone do profissionalque está solicitando o procedimentoou item assistencial.

Ob

E-mail do profissional solicitante

String 60


Cocasend


AAAA-MM-DD Data em que foi dado o diagnóstico dadoença referente ao tratamentosolicitado.

Cocasco

Diagnóstico principal

String 4

Código do diagnóstico principal deacordo com a ClassificaçãoInternacional de Doenças e de

Op






Terceiro diagnóstico

String 4

Código do terceiro diagnóstico deacordo com a ClassificaçãoInternacional de Doenças e deProblemas Relacionados a Saúde -10ª revisão

Op

Quarto diagnóstico

String 4

Código do quarto diagnóstico deacordo com a ClassificaçãoInternacional de Doenças e deProblemas Relacionados a Saúde -10ª revisão

Op

Estadiamento do tumor String 1 Estadiamento do tumor, conformetabela de domínio nº 31.

Ob

Código da finalidade dotratamento String 1 Código da finalidade do tratamento,

conforme tabela de domínio nº 33.Ob

Escala de capacidade funcionalString 1

Classificação internacional sobrecapacidade funcional do pacienteportador de doença oncológica,conforme tabela de domínio nº 30.

Ob

Diagnóstico citopatológico ehisto atoló ico String 1000 Descrição do diagnóstico

cito atoló ico e histo atoló ico.Op


String 1000

Outras informações relevantes aserem fornecidas pelo profissionalsolicitante para esclarecimento docaso.

Cocaspoent

t








Ob

Código do medicamentosolicitado String 10

Código do medicamento solicitadopelo prestador, conforme tabela dedomínio.

Ob

Descrição do medicamento

solicitadoString 150 Descrição do medicamento solicitado Obr

Doses solicitadas domedicamento

Numérico 3,2 Doses previstas do medicamento no

tratamento uimioterá ico.Ob

Via de administração domedicamento String 2

Via de administração domedicamento, conforme tabela dedomínio nº 62.

Ob

Frequência de doses domedicamento solicitado Integer 2

Quantidade de doses do medicamentoa serem administradas no dia.

Ob

CirurgiaString 40

Descrição de procedimento cirúrgico,relativo à patologia atual, ao qual obeneficiário foi submetidoanteriormente.

Coemant



Coemant

Área irradiada Identificação da área irradiada em Co






Ciclo atual do tratamentouimioterá ico Integer 2 Número do ciclo atual do tratamento

uimioterá ico.Ob

Intervalo entre ciclos deuimiotera ia Integer 3 Quantidade de dias entre os ciclos de

tratamentoOb



Coemsol



Coemsol

Número da guia no prestador String 20 Número que identifica a guia noprestador de serviços.

Ob



Cocasnúnú


AAAA-MM-DD Data em que a autorização pararealização doatendimento/procedimento foiconcedida ela o eradora

Coquforde

Autorização de serviços (anexo de radioterapia)




Mensagem : Situação do status de autorização (situaçãoAutorização) Fluxo : Operadora para Prestador





Diagnóstico secundário

String 4

Código do diagnóstico secundário deacordo com a ClassificaçãoInternacional de Doenças e deProblemas Relacionados a Saúde -10ª revisão

Op


String 4

Código do terceiro diagnóstico deacordo com a ClassificaçãoInternacional de Doenças e de

Problemas Relacionados a Saúde -10ª revisão

Op

Quarto diagnóstico

String 4

Código do quarto diagnóstico deacordo com a ClassificaçãoInternacional de Doenças e deProblemas Relacionados a Saúde -

ª

Op

Estadiamento do tumor String 1 Estadiamento do tumor, conformetabela de domínio nº 31.

Ob


conforme tabela de domínio nº 33.Ob

Escala de capacidade funcionalString 1

Classificação internacional sobrecapacidade funcional do pacienteportador de doença oncológica,conforme tabela de domínio nº 30.

Ob

Diagnóstico citopatológico ehistopatológico String 1000 Descrição do diagnóstico

citopatológico e histopatológicoOp







Código do diagnóstico porimagem

String 1

Tecnologia utilizada para diagnósticode imagem, conforme tabela dedomínio nº 29.

Cocastecda do

CirurgiaString 40

Descrição de procedimento cirúrgico,relativo à patologia atual, ao qual obeneficiário foi submetido

anteriormente.

Coemant



Coemant


Identificação de quimioterapiautilizada anteriormente, para amesma patologia.

Coemant


AAAA-MM-DD Data em que foi realizada aquimioterapia anterior.

Coemant

Data prevista para realização doprocedimento Date 8 AAAA-MM-DD Data prevista para administração da

radioterapiaOb


Código da tabela utilizada paraidentificar os procedimentos ou itensassistenciais solicitados conforme

Ob





Senha String 20 Senha de autorização emitida pelaoperadora

Coemo



Coemop

raNúmero da carteira do

beneficiárioString 20 Número da carteira do beneficiário na

o eradora

Ob


Número do Cartão Nacional de Saúdedo beneficiário

Cocasdo

Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário ObIdentificador biométrico dobeneficiário Binário Código biométrico de identificação do

beneficiárioOp

Status da solicitaçãoString 1

Código do status da solicitação,conforme tabela de domínio nº 45.

Ob

Código do contratado executantena operadora String 14

Código identificador do prestadorcontratado executante junto aoperadora, conforme contratoestabelecido.

Ob

Nome do contratado executanteString 70

Razão Social, nome fantasia ou nomedo prestador contratado da operadoraque executou o procedimento

Ob







Descrição do procedimentosolicitado String 150 Descrição do procedimento

autorizado, conforme tabela dedomínio.

Ob

Identificação do denteString 2

Identificação da dentição permanenteou decídua segundo tabela de domíniode dentes nº 28.

Cosemass

Identificação da região da bocaString 4

Identificação da região de acordo coma tabela de domínio de regiões nº 42.

Cosem

assIdentificação da face do denteString 5

Identificação da(s) face(s) do dentereferido no campo Dente, conformetabela de domínio nº 32.

Coqufactra

Quantidade autorizada dorocedimento Integer 2 Quantidade do procedimento

autorizada ela o eradoraObaut

Quantidade de unidades deserviço Numéric

o5,2

Quantidade de unidades de serviço(US) do procedimento solicitado/executado

Coemcon

Valor unitário do procedimentoautorizado

Numérico 6,2 Valor unitário do procedimento

autorizadoOb

Valor da franquia doprocedimento Numéric

o 6,2Valor da franquia paga pelobeneficiário diretamente ao prestadorde acordo com o valor do

rocedimento

Coquben

roIndicador de autorização Indicador de autorização para o Ob









Coemsol

Legenda da Mensagem de Envio de Lotes de Anexos (loteAnexos)

Mensagem : Envio de lote de anexos (loteAnexos) - Fluxo : Prestador para Operadora



Número do lote String 12 Número atribuído pelo prestador ao enviarum con unto de uias ara a o eradora.

Registro ANSString 6

Registro da operadora de plano privado deassistência à saúde na Agência Nacional deSaúde Su lementar ANS

Número do anexo no prestador

String 20

Número que identifica o anexo no prestador

de serviços.

Número da guia principal detratamento odontológico String 20 Número da guia principal

Número do anexo atribuídopela operadora String 20

Número que identifica o anexo atribuídopela operadora.

Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário


o eradora

Anexo de Situação Inicial em Odontologia

g ( ) p p

Termo Tipo Tamanho Formato Descrição Co





o eradoraCartão Nacional de Saúde

String 15Número do Cartão Nacional de Saúde dobeneficiário

Identificador biométrico dobeneficiário Binário Código biométrico de identificação do

beneficiárioNome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário

Idade do beneficiário Integer 3 Idade do beneficiárioSexo do beneficiário String 1 Sexo do beneficiário, conforme tabela dedomínio nº 43.

Nome do profissionalsolicitante String 70 Nome do profissional que está solicitando o

rocedimento ou item assistencial.Telefone do profissionalsolicitante String 11


E-mail do profissionalsolicitante String 60

Endereço de e-mail do profissional que estásolicitando o procedimento ou itemassistencial.


AAAA-MM-DD Data em que foi dado o diagnóstico dadoença referente ao tratamento solicitado.


Código do diagnóstico principal de acordocom a Classificação Internacional deD d P bl R l i d




Data prevista para realizaçãodo rocedimento Date 8 AAAA-MM-DD Data prevista para administração da

radiotera iaTabela de referência doprocedimento ou itemassistencial solicitado String 2

Código da tabela utilizada para identificar osprocedimentos ou itens assistenciaissolicitados, conforme tabela de domínio nº87.

Código do procedimentosolicitado String 10

Código identificador do procedimentosolicitado pelo prestador, conforme tabela

de domínio.Descrição do procedimentosolicitado String 150 Descrição do procedimento solicitado pelo

restador conforme tabela de domínio.Quantidade do procedimentosolicitado Numérico 3,2 Quantidade do procedimento solicitado pelo

restador.Número de campos Integer 3 Número de campos de irradiaçãoDose de radioterápico por dia Integer 4 Dose de radioterápico, expressa em Gy, por

dia de tratamento.Dose total de radioterápico

Integer 4Dose total, expressa em Gy, a ser utilizadaconsiderando o número de dias e dosagemdiária.

Número de dias previstos detratamento Integer 3 Número de dias de tratamento previstos

elo rofissional solicitanteData prevista para início daadministração Date 8 AAAA-MM-DD Data prevista para início da administração

da radioterapia.Observação / Justificativa

St i g 500Campo utilizado para adicionar quaisquer

b õ b di




Peso do beneficiário Numérico 3,2 Peso do beneficiário em quilosAltura do beneficiário Numérico 3,2 Altura do beneficiário em centímetros.Superfície corporal Numérico 2,2 Superfície corporal do beneficiário em

metros quadradosIdade do beneficiário Integer 3 Idade do beneficiárioSexo do beneficiário String 1 Sexo do beneficiário, conforme tabela de

domínio nº 43.Nome do profissional

solicitanteString 70 Nome do profissional que está solicitando o

rocedimento ou item assistencial.Telefone do profissionalsolicitante String 11

Número de telefone do profissional que estásolicitando o procedimento ou itemassistencial.


Endereço de e-mail do profissional que estásolicitando o procedimento ou itemassistencial.




Código do diagnóstico principal de acordocom a Classificação Internacional deDoenças e de Problemas Relacionados aSaúde - 10ª revisão

Diagnóstico secundárioString 4

Código do diagnóstico secundário de acordocom a Classificação Internacional deD d P bl R l i d




Via de administração domedicamento String 2 Via de administração do medicamento,

conforme tabela de domínio nº 62.Frequência de doses domedicamento solicitado Integer 2 Quantidade de doses do medicamento a

serem administradas no dia.Cirurgia

String 40Descrição de procedimento cirúrgico,relativo à patologia atual, ao qual obeneficiário foi submetido anteriormente.

Data de realização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimento

foi realizadoÁrea irradiadaString 40


Data da aplicação da últimaradioterapia Date 8

AAAA-MM-DD Data em que foi realizada a radioterapiaanterior.


Campo utilizado para adicionar quaisquerobservações sobre o atendimento ouustificativas ue ul ue necessário

Número de ciclos deuimiotera ia revistos Integer 2 Número de ciclos previstos de tratamento O

Ciclo atual do tratamentouimioterá ico Integer 2 Número do ciclo atual do tratamento

uimioterá ico.Intervalo entre ciclos de

uimiotera ia Integer 3 Quantidade de dias entre os ciclos detratamento

D t d li it ã AAAA MM DD D t fi i l li it d






Número do anexo no prestador

String 20

Número que identifica o anexo no prestadorde serviços.

Número da guia referenciada String 20 Número da guia à qual o anexo estávinculado.



SenhaString 20



AAAA-MM-DD Data em que a autorização para realizaçãodo atendimento/procedimento foi concedida

ela o eradora.Indicador de atendimento aorecém-nato

String 1

Indica se o paciente é um recém-nato queestá sendo atendido no contrato doresponsável, nos termos do Art. 12, inciso

lí d d d h



Legenda da Mensagem de Recebimento de Lote de Anexos (recebimentoAnexo)

Mensagem : Recebimento de lote de anexos (recebimentoAnexo) - Fluxo : Operadora para Prestador



Termo Tipo Tamanho Formato Descrição Con

Número da guia no prestador String 20 Número que identifica a guia no prestadorde servi os.


Número que identifica a guia atribuído pelaoperadora.


AAAA-MM-DD Data em que a autorização para realizaçãodo atendimento/procedimento foiconcedida pela operadora.

SenhaString 20


Data de validade da senha

Date 8



o eradoraIndicador de atendimento aorecém-nato

String 1

Indica se o paciente é um recém-nato queestá sendo atendido no contrato doresponsável, nos termos do Art. 12, inciso

Anexo de OPME




Valor do unitário materialautorizadonumérico 6,2

Valor autorizado pela operadora para omaterial solicitado

Ordem da opção de fabricantedo material solicitado String 1

Indica a ordem de preferência doprofissional solicitante em relação aofabricante do material solicitado

Registro ANVISA do materialString 15

Número de registro do material na ANVISA

Código de referência domaterial no fabricante

String 60


Número da autorização defuncionamento da empresa daqual o material está sendocom rado.

String 30Número da autorização de funcionamentoda empresa da qual o material está sendocomprado.


Código do motivo de negativa, conformetabela de domínio nº 38.

Descrição do motivo denegativa String 500 Descrição da mensagem de negativa




Código da finalidade dotratamento String 1 Código da finalidade do tratamento,conforme tabela de domínio nº 33.Escala de capacidade funcional

String 1Classificação internacional sobrecapacidade funcional do paciente portadorde doença oncológica, conforme tabela dedomínio nº 30.

Plano terapêutico String 1000 Plano terapêutico proposto pelorofissional solicitante

Diagnóstico citopatológico ehisto atoló ico String 1000

Descrição do diagnóstico citopatológico ehisto atoló ico.


String 1000

Outras informações relevantes a seremfornecidas pelo profissional solicitante paraesclarecimento do caso.

Data prevista paraadministração do tratamento Date 8

AAAA-MM-DD Data prevista para administração domedicamento solicitado para o tratamento

uimioterá icoTabela de referência doprocedimento ou itemassistencial solicitado String 2

Código da tabela utilizada para identificaros procedimentos ou itens assistenciaissolicitados, conforme tabela de domínio nº87.

Código do medicamentosolicitado String 10 Código do medicamento solicitado pelo

prestador, conforme tabela de domínio.Descrição do medicamento Descrição do medicamento solicitado O




Senha String 20 Senha de autorização emitida pelaoperadora




operadoraNome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário

Status da solicitação String 1 Código do status da solicitação, conformetabela de domínio nº 45. O

Cartão Nacional de Saúde String 15 Número do Cartão Nacional de Saúde dobeneficiário

Idade do beneficiário Integer 3 Idade do beneficiárioSexo do beneficiário String 1 Sexo do beneficiário, conforme tabela de

domínio nº 43.Nome do profissionalsolicitante String 70

Nome do profissional que está solicitandoo procedimento ou item assistencial.



E-mail do profissional Endereço de e-mail do profissional que



Legenda da Mensagem de Envio de Lote de Guias para Cobrança (loteGuias)

Mensagem : Envio de lote de guias para cobrança (loteGuias) - Direção : Prestador para Operadora



Número do lote String 12 Número atribuído pelo prestador ao enviarum conjunto de guias para a operadora.




Número que identifica a guia no prestadorde serviços.

Número da guia principal

String 20

Número da guia principal C




AAAA-MM-DD Data em que a autorização para realizaçãodo atendimento/procedimento foiconcedida ela o eradora.

SenhaString 20

Senha de autorização emitida pelad


Guias de SP/SADT




Técnica utilizada pararealização do procedimento String 1Código da técnica utilizada para realizaçãodo procedimento, conforme tabela dedomínio nº 48.

Fator de redução ou acréscimo

Numérico 1,2

Fator de redução ou acréscimo sobre ovalor do procedimento realizado ou itemassistencial utilizado.

Valor unitário do procedimentorealizado ou item assistencialutilizado

Numérico 6,2

Valor unitário do procedimento realizado.Valor total por procedimentorealizado

Numérico 6,2

Valor total do procedimento realizado,considerando a quantidade deprocedimentos realizados, o valor unitárioe o fator de redução ou acréscimo

Grau de participação dof l

Grau de participação do profissional nal ã d d f




Valor total de OPMENumérico 8,2

Valor total das órteses, próteses emateriais especiais, considerando o valorunitário de cada material e a quantidadeutilizada.

Valor total de medicamentosNumérico 8,2

Valor total dos medicamentos,considerando o valor unitário e aquantidade de cada medicamento utilizado

Valor total de gases medicinais Numérico 8,2 Valor total dos gases medicinais,considerando o somatório de todos os itensde ases medicinais utilizados

Valor do total geralNumérico 8,2

Somatório de todos os valores totais deprocedimentos realizados e itensassistenciais utilizados

Assinatura digital do prestadorBinário

Assinatura digital do prestador que estáencaminhando a mensagem.

Código da despesa String 2 Código da natureza da despesa, conformetabela de domínio nº 25.

Data de realização Date 8 AAAA-MM-DD Data de realização da despesaHora inicial da realização doprocedimento Time 8

HH:MM:SS Horário inicial da realização da despesa C

Guia de SP/SADT (outras despesas)




Registro ANS String 6 Registro da operadora de plano privado deassistência à saúde na Agência Nacional deSaúde Su lementar ANS

Número da guia no prestador

String 20


Número da guia de solicitaçãode internação String 20 Número da guia de solicitação de

InternaçãoNúmero da guia atribuído pelaoperadora String 20


Data da autorização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que a autorização para realizaçãodo atendimento/procedimento foiconcedida ela o eradora.

Senha String 20 Senha de autorização fornecida pelao eradora






Data do fim do faturamentoDate 8

AAAA-MM-DD Data final do faturamento apresentadonesta guia.

Hora do fim do faturamento

Time 8

HH:MM:SS Hora do final do faturamento

Tipo de internação String 1 Código do tipo de internação, conformetabela de domínio nº 57.

Regime de internação String 1 Regime da internação de acordo comtabela de domínio nº 41.

Número da Declaração deNascido Vivo String 11

Número da declara ção de nascido vivo, queé o documento-base do Sistema deInformações sobre Nascidos Vivos doMinistério da Saúde SINASC MSDiagnóstico de óbito

String 4

Código do diagnóstico de óbito do pacientede acordo com a ClassificaçãoInternacional de Doenças e de ProblemasRelacionados a Saúde - 10ª revisão

Número da Declaração de Óbito Número da declaração de óbito, que é od b d d




Data de realização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimentofoi realizadoHora inicial da realização doprocedimento Time 8

HH:MM:SS Horário inicial da realização doprocedimento

Hora final da realização doprocedimento Time 8

HH:MM:SS Horário final da realização do procedimento

Tabela de referência doprocedimento ou itemassistencial realizado String 2 Código da tabela utilizada para identificaros procedimentos realizados ou itens

assistenciais utilizados, conforme tabela dedomínio nº 87.

Código do procedimentorealizado String 10

Código identificador do procedimentorealizado pelo prestador, conforme tabelade domínio.

Descrição do procedimentorealizado String 150 Descrição do procedimento realizado O

Quantidade de procedimentosrealizados Integer 3 Quantidade realizada do procedimento O

Via de acessoString 1

Código da via de acesso utilizada pararealização do procedimento, conformetabela de domínio nº 61.

Técnica utilizada pararealização do procedimento String 1

Código da técnica utilizada para realizaçãodo procedimento, conforme tabela de






Valor total por procedimentorealizadoNumérico 6,2

Valor total do procedimento realizado,considerando a quantidade deprocedimentos realizados, o valor unitárioe o fator de redução ou acréscimo

Grau de participação doprofissional String 2

Grau de participação do profissional naequipe executante do serviço, conformetabela de domínio nº 35.

Código do contratadoexecutante na operadora String 14 Código na Operadora ou CPF doprofissional participante da equipe deexecu ão do rocedimento

Nome do profissionalexecutante String 70 Nome do profissional participante da

equipe de execução do procedimento.Conselho profissional doexecutante String 2

Código do conselho profissional doexecutante do procedimento ou itemassistencial, conforme tabela de domínionº 26.

Número do executante noconselho rofissional String 15 Número de registro no respectivo ConselhoProfissional.UF do conselho do profissionalexecutante String 2

Sigla da Unidade Federativa do ConselhoProfissional do executante doprocedimento, conforme tabela de domínionº 59.

Código na Classificaçãol d õ d

Código na Classificação Brasileira deõ d f l d






Valor total de taxas e aluguéis Numérico 8,2 Valor total das taxas e aluguéis,considerando o somatório de todas astaxas e alu uéis cobrados

Valor total de materiaisNumérico 8,2

Valor total dos materiais, considerando ovalor unitário de cada material e a

uantidade utilizada.Valor total de OPME

Numérico 8,2Valor total dos OPME, considerando o valorunitário e a quantidade de cada OPME

utilizadoValor total de medicamentos

Numérico 8,2Valor total dos medicamentos,considerando o valor unitário e aquantidade de cada medicamento utilizado

Valor total de gases medicinaisNumérico 8,2

Valor total dos gases medicinais,considerando o somatório de todos os itensde ases medicinais utilizados

Valor do total geral Numérico 8,2 Somatório de todos os valores totais deprocedimentos realizados e itensassistenciais utilizados


Campo utilizado para adicionar quaisquerobservação sobre o atendimento ouustificativas ue ul ue necessário

Assinatura digital do prestadorBi á i

Assinatura digital do prestador que estáh d






Data de realização Date 8 AAAA-MM-DD Data de realização da despesa

Hora inicial da realização doprocedimento Time 8

HH:MM:SS Horário inicial da realização da despesa C

Hora final da realização doprocedimento Time 8

HH:MM:SS Horário final da realização da despesa C

Tabela de referência doprocedimento ou itemassistencial realizado String 2

Código da tabela utilizada para identificaros procedimentos realizados ou itensassistenciais utilizados, conforme tabela dedomínio nº 87.

Código do item assistencialutilizado String 10

Código do item assistencial das despesasrealizadas, conforme tabela utilizada

Quantidade do itemassistencial utilizado Numérico 3,4

Quantidade realizada da despesaapresentada

Unidade de MedidaString 3

Código da unidade de medida, conformetabela de domínio nº 60.

Fator de redução ou acréscimoNumérico 1,2

Fator de redução ou acréscimo sobre ovalor do procedimento realizado ou item






Descrição do item assistencialutilizado String 150 Descrição do item assistencial utilizado C

Registro ANVISA do material

String 15

Número de registro do material na ANVISA C

Código de referência domaterial no fabricante

String 60


Número da autorização defuncionamento da empresa daqual o material está sendocom rado.

String 30Número da autorização de funcionamentoda empresa da qual o material está sendocomprado.



Número da guia no prestador Número que identifica a guia no prestadorde serviços

Guia de Honorários






Senha String 20 Senha de autorização fornecida pelaoperadora



Número da carteira do

beneficiárioString 20 Número da carteira do beneficiário na

o eradoraNome do beneficiário String 70 Nome do beneficiárioIndicador de atendimento aorecém-nato

String 1

Indica se o paciente é um recém-nato queestá sendo atendido no contrato doresponsável, nos termos do Art. 12, incisoIII, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho

Código na operadora docontratado onde o

rocedimento foi realizadoString 14

Código do hospital contratado onde oprocedimento foi realizado

Nome do contratado onde oprocedimento foi realizado String 70

Razão Social ou nome fantasia prestadorcontratado da operadora onde o

rocedimento foi realizadoCódigo no Cadastro Nacional deEstabelecimentos de Saúde doexecutante String 7

Código do prestador onde foi realizado oprocedimento no Cadastro Nacional deEstabelecimentos de Saúde do Ministério




Código na ClassificaçãoBrasileira de Ocupações doexecutante String 6

Código na Classificação Brasileira deOcupações do profissional executante doprocedimento, conforme tabela de domínionº 24.


Campo utilizado para adicionar quaisquerobservações sobre o atendimento ouustificativas ue ul ue necessário

Valor total dos honorários

Numérico 8,2

Valor final do honorário profissionalconsiderando o somatório dos valorestotais dos procedimentos realizados

Data de emissão da guia Date 8 AAAA-MM-DD Data de emissão da guiaAssinatura digital do prestador

BinárioAssinatura digital do prestador que estáencaminhando a mensagem.



Número da guia no prestador Número que identifica a guia no prestadorde serviços.

Guia de Consulta






Número da carteira dobeneficiário String 20 Número da carteira do beneficiário naoperadoraIndicador de atendimento aorecém-nato

String 1


Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiárioIdentificador biométrico dobeneficiário Binário

Código biométrico de identificação dobeneficiário



Código do contratadoexecutante na operadora String 14

Código identificador do prestadorcontratado executante junto a operadora,conforme contrato estabelecido.

Nome do contratadoexecutante String 70 Razão Social, nome fantasia ou nome doprestador contratado da operadora queexecutou o rocedimento.

Código no Cadastro Nacional deEstabelecimentos de Saúde doexecutante String 7

Código do prestador executante noCadastro Nacional de Estabelecimentos deSaúde do Ministério da Saúde (CNES/MS)

N d fi i l N d fi i l



h d




Número do executante noconselho profissional String 15 Número de registro do profissionalexecutante no respectivo ConselhoProfissional.

UF do conselho do profissionalexecutante String 2

Sigla da Unidade Federativa do ConselhoProfissional do executante doprocedimento, conforme tabela de domínionº 59.

Código na ClassificaçãoBrasileira de Ocupações doexecutante String 6

Código na Classificação Brasileira deOcupações do profissional executante doprocedimento, conforme tabela de domínionº 24.

Indicação de acidente oudoença relacionada String 1

Indica se o atendimento foi devido aacidente ocorrido com o beneficiário oudoença relacionada, conforme tabela dedomínio nº 36.

Data de realização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimentofoi realizado

Tipo de consulta String 1 Código do tipo de consulta realizada,conforme tabela de domínio nº 52.Tabela de referência doprocedimento ou itemassistencial realizado String 2

Código da tabela utilizada para identificaros procedimentos realizados ou itensassistenciais utilizados, conforme tabela dedomínio nº 87.

Código do procedimentol d S i 10

Código identificador do procedimentol d l d f b l



T Ti T h F D i ã C d




Observação / Justificativa String 500 Campo utilizado para adicionar quaisquerobservações sobre o atendimento ouustificativas ue ul ue necessário



Número da guia no prestador

String 20


Número da guia principal String 20 Número da guia principal à qual essa guiaestá relacionada.


AAAA-MM-DD Data em que a autorização para realizaçãodo atendimento/procedimento foiconcedida ela o eradora.

SenhaString 20


Guia de Tratamento Odontológico



T Ti T h F D i ã C d




Número da carteira dobeneficiário String 20 Número da carteira do beneficiário naoperadoraIndicador de atendimento aorecém-nato

String 1


Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiárioCartão Nacional de Saúde

String 15Número do Cartão Nacional de Saúde dobeneficiário


beneficiárioNome do plano de saúde dobeneficiário String 60

Nome do plano de saúde do beneficiário,conforme informado na ANS.

EmpresaString 40

Razão Social ou nome fantasia da empresaa qual pertence o beneficiário

Telefone do beneficiárioString 11

Número do telefone do beneficiário C

Nome do titular do plano String 70 Nome do titular do plano C

N d fi i l N d fi i l á li i d



T Ti T h F t D i ã C d




UF do conselho do profissionalsolicitante String 2Sigla da Unidade Federativa do ConselhoProfissional do solicitante do procedimentoou item assistencial, conforme tabela dedomínio nº 59.

Código na ClassificaçãoBrasileira de Ocupações dosolicitante String 6

Código na Classificação Brasileira deOcupações do profissional solicitante doprocedimento ou item assistencial,conforme tabela de domínio nº 24.





Número no CRO do contratadoexecutante String 15

Número de registro no Conselho Regionalde Odontologia do contratado executante.

UF do conselho do prestadorcontratado executante String 2

Sigla da Unidade Federativa do ConselhoProfissional do prestador contratadoexecutante do procedimento, conformetabela de domínio nº 59.

Código no Cadastro Nacional deEstabelecimentos de Saúde do String 7

Código do prestador no Cadastro Nacionalde Estabelecimentos de Saúde do




Observação / Justificativa String 500 Campo utilizado para adicionar quaisquerobservações sobre o atendimento ouustificativas ue ul ue necessário

Número do anexo no prestadorString 20

Número que identifica o anexo noprestador de serviços.

Número da guia principal detratamento odontológico String 20

Número da guia principal C




Código de identificação do dente de acordocom a tabela de domínio nº 28.

Situação dentária inicial

String 1

Situação dentária inicial do paciente,

referente a cada elemento dentário deacordo com a tabela de domínio nº 44.Sinais clínicos de doençaperiodontal String 1

Indicador de sinais clínicos de doençasperiodontais

Indicador de alteração dostecidos moles String 1

Indicador de alteração dos tecidos moles C

Legenda da Mensagem de Recebimento de Lote de Guias de Cobrança (recebimentoLote)

Mensagem : Recebimento de lote de guias de cobrança (recebimentoLote) - Fluxo : Operadora para Prestador




Código da mensagem de erro String 4 Código da mensagem de erro, conformetabela de domínio nº 38. Cam

Descrição da mensagem deerro String 500 Descrição da mensagem de retorno,


Cam


Registro da operadora de plano privado deassistência à saúde na Agência Nacionalde Saúde Su lementar ANS

O



O

Nome do contratado

executante String 70

Razão Social, nome fantasia ou nome do

prestador contratado da operadora queexecutou o rocedimento.

O

Número do loteString 12

Número atribuído pelo prestador ao enviarum conjunto de guias para a operadora.

O

Data de envio do lote de guiasde cobran a Date 8 AAAA-MM-DDData de envio do lote de guias de

cobrança para a operadora.O

Número do protocolo Número atribuído pela operadora ao lote O


Informações do Lote




Valor processado da guia

numérico 8,2

Valor da guia utilizado como base pelaoperadora para o processamento dopagamento a ser efetuado,correspondendo ao somatório dos valoresprocessados dos procedimentos e itens

O

Valor da glosa da guia numérico 8,2 Valor glosado pela operadora na guia,correspondendo ao somatório dos valoresglosados dos procedimentos e itensassistenciais

Oc

valor liberado da guianumérico 8,2

Valor previsto para pagamento aoprestador por guia. Corresponde ao valorinformado da guia menos o valor glosadoda uia

O

Código da glosa da guiaString 4

Código do motivo de glosa da guia,conforme tabela de domínio nº 38.

Cd

Descrição da glosa da guiaString 500 Descrição do motivo de glosa da guia,


Cd


AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimentofoi realizado

O

Informações das guias médicas (variáveis de retorno opcional na mensagem)




Descrição motivo de glosa doprocedimento String 500Descrição do motivo de glosa doprocedimento ou item assistencial,conforme tabela de domínio nº 38.

Cdp

Código da glosa doprocedimento String 4

Código do motivo da glosa doprocedimento ou item assistencial,conforme tabela de domínio nº 38.

Cdp

Valor glosa do procedimento ouitem assistencial numérico 8,2

Valor glosado pela operadora doprocedimento realizado ou itemassistencial utilizado.

Cdp

Número da guia no prestador String 20 Número que identifica a guia no prestadorde servi ços.

O



Coi


o eradoraO


Indica se o paciente é um recém-nato queestá sendo atendido no contrato do

Oc

Informações das guias odontológicas




Identificação da região da boca String 4 Identificação da região da boca, conformetabela de domínio nº 42.

Cqr



Cfd

Quantidade de procedimentosrealizados Integer 2 Quantidade realizada do procedimento O

Quantidade de unidades deserviço Numérico 5,2

Quantidade de unidades de serviço (US)do procedimento solicitado/ executado

Cdo

Valor do procedimentorealizado numérico 6,2 Valor do procedimento realizado

O

Valor da franquia doprocedimento numérico 6,2

Valor da franquia paga pelo beneficiáriodiretamente ao prestador de acordo com ovalor do rocedimento

Ch

Indicador de autorizaçãoString 1

Indicador de autorização para oprocedimento. Ooon

Data de realização Date 8 AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimentofoi realizado

O

Códi d l d Códi d i d l d C

Legenda da Mensagem de Solicitação do Status do Protocolo (solicitacaoStatusProtocolo)

Mensagem : Solicitação de status do protocolo (solicitacaoStatusProtocolo) - Fluxo : Prestador para Operadora




Código do contratadoexecutante na operadora String 14Código identificador do prestador contratadoexecutante junto a operadora, conformecontrato estabelecido.

O



O

Número do protocolo

String 12

Número atribuído pela operadora ao lote deguias encaminhado pelo prestador para oqual está sendo solicitado o status.

O

p ç



Legenda da Mensagem de Situação do Protocolo (situacaoProtocolo)

Mensagem : Situação do protocolo (situaçãoProtocolo) - Fluxo : Operadora para Prestador




p ç

Valor processado do protocolo

numérico 8,2

Valor do lote utilizado como base pelaoperadora para o processamento dopagamento a ser efetuado,correspondendo ao somatório dos valoresprocessados das guias que compõem o

Valor da glosa do protocolonumérico 8,2

Valor glosado do lote/protocolo pelaoperadora, correspondendo ao somatóriodos valores glosados das guias quecom õem o lote

Valor liberado do protocolonumérico 8,2

Valor previsto para pagamento aoprestador por lote/protocolo. Correspondeao valor informado menos o valor glosadodo lote rotocolo

Código da mensagem deretorno String 4 Código da mensagem de retorno,

conforme tabela de domínio nº 38.Descrição da mensagem deretorno String 500 Descrição da mensagem de retorno


Informações das guias médicas



Número da guia no prestador String 20 Número que identifica a guia no prestadorde serviços.Número da guia atribuído pelaoperadora String 20



o eradoraNome do beneficiário

String 70Nome do beneficiário


String 1

Indica se o paciente é um recém-nato queestá sendo atendido no contrato doresponsável, nos termos do Art. 12, incisoIII, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junhode 1998.




beneficiárioValor processado da guia

numérico 8,2

Valor da guia utilizado como base pelaoperadora para o processamento dopagamento a ser efetuado,correspondendo ao somatório dos valores

d d di i






Código da glosa da guia String 4 Código do motivo de glosa da guia,conforme tabela de domínio nº 38.

Descrição da glosa da guiaString 500 Descrição do motivo de glosa da guia,

conforme tabela de domínio nº 38.Tabela de referência doprocedimento ou itemassistencial realizado String 2

Código da tabela utilizada para identificaros procedimentos ou itens assistenciaissolicitados, conforme tabela de domínio nº87.

Código do procedimentorealizado ou item assistencialutilizado

String 10Código identificador do procedimento ouitem assistencial realizado pelo prestador,conforme tabela de domínio.

Descrição do procedimentorealizado ou item assistencialutilizado

String 150Descrição do procedimento realizado ouitem assistencial utilizado.

Identificação do dente

String 2

Código de identificação do dente de

acordo com a tabela de domínio nº 28.Identificação da região da boca

String 4 Identificação da região da boca, conformetabela de domínio nº 42.


Identificação da(s) face(s) do dentereferido no campo Dente, conforme tabela



Nome do contratadoexecutante String 70 Razão Social, nome fantasia ou nome doprestador contratado da operadora queexecutou o rocedimento.

Status do protocolo String 1Código do status do protocolo, conformetabela de domínio nº 47.

Número do protocolo String 12 Número atribuído pela operadora ao lotede uias encaminhado elo restador.


Número atribuído pelo prestador ao enviarum conjunto de guias para a operadora.

Data de envio do lote deanexos Date 8 AAAA-MM-DDData de envio do lote de anexos para a

operadora.Código da mensagem deretorno String 4 Código da mensagem de retorno,

conforme tabela de domínio nº 38.Descrição da mensagem de

retorno String 500 Descrição da mensagem de retornoconforme tabela de domínio nº 38.


Número da guia atribuído pela Número que identifica a guia atribuído

Situação do Protocolo de Anexo de OPME



Cartão Nacional de Saúde String 15 Número do Cartão Nacional de Saúde dobeneficiário

Peso do beneficiário Numérico 3,2 Peso do beneficiário em quilos OAltura do beneficiário Numérico 3,2 Altura do beneficiário em centímetros. OSuperfície corporal Numérico 2,2 Superfície corporal do beneficiário em

metros uadradosIdade do beneficiário Inte ger 3 Idade do beneficiário OSexo do beneficiário

String 1Sexo do beneficiário, conforme tabela dedomínio nº 43.

Nome do profissionalsolicitante String 70



Número de telefone do profissional queestá solicitando o procedimento ou itemassistencial.

E-mail do profissional

solicitante String 60

Endereço de e-mail do profissional que

está solicitando o procedimento ou itemassistencial.Data do diagnóstico

Date 8AAAA-MM-DD Data em que foi dado o diagnóstico da

doença referente ao tratamento solicitado.


S i 4

Código do diagnóstico principal de acordocom a Classificação Internacional de






Terceiro diagnósticoString 4

Código do terceiro diagnóstico de acordocom a Classificação Internacional deDoenças e de Problemas Relacionados aSaúde - 10ª revisão

Quarto diagnósticoString 4

Código do quarto diagnóstico de acordocom a Classificação Internacional deDoenças e de Problemas Relacionados aSaúde - 10ª revisão

Estadiamento do tumor String 1 Estadiamento do tumor, conforme tabelade domínio nº 31.


conforme tabela de domínio nº 33.Escala de capacidade funcional

String 1Classificação internacional sobrecapacidade funcional do paciente portadorde doença oncológica, conforme tabela dedomínio nº 30.

Diagnóstico citopatológico ehisto atoló ico String 1000 Descrição do diagnóstico citopatológico ehisto atoló ico.Informações relevantes

String 1000

Outras informações relevantes a seremfornecidas pelo profissional solicitantepara esclarecimento do caso.

Ti d i i i Códi d i d i i i li i d






Tabela de referência doprocedimento ou itemassistencial solicitado String 2 Código da tabela utilizada para identificaros procedimentos ou itens assistenciais

solicitados, conforme tabela de domínio nº87.

Código do medicamentosolicitado String 10 Código do medicamento solicitado pelo

prestador, conforme tabela de domínio.Descrição do medicamentosolicitado String 150 Descrição do medicamento solicitado O

Doses solicitadas domedicamento Numérico 3,2

Doses previstas do medicamento notratamento quimioterápico.Via de administração do

medicamento String 2 Via de administração do medicamento,conforme tabela de domínio nº 62.

Frequência de doses domedicamento solicitado Integer 2 Quantidade de doses do medicamento a

serem administradas no dia.Cirurgia

String 40Descrição de procedimento cirúrgico,relativo à patologia atual, ao qual obeneficiário foi submetido anteriormente.


AAAA-MM-DD Data em que o atendimento/procedimentofoi realizado



D d li ã d úl i AAAA MM DD D f i li d di i



Sexo do beneficiário String 1 Sexo do beneficiário, conforme tabela dedomínio nº 43.Nome do profissionalsolicitante String 70





Endereço de e-mail do profissional queestá solicitando o procedimento ou itemassistencial.




String 4

Código do diagnóstico principal de acordocom a Classificação Internacional deDoenças e de Problemas Relacionados a

Saúde - 10ª revisãoDiagnóstico secundário

String 4

Código do diagnóstico secundário deacordo com a Classificação Internacionalde Doenças e de Problemas Relacionadosa Saúde - 10ª revisão

T i di ó i Códi d i di ó i d d



Legenda da Mensagem de Solicitação de Cancelamento de Guia (cancelaGuia)

Mensagem : Solicitação de cancelamento de guia (cancelaGuia) - Fluxo : Prestador para Operadora




Tipo de guia String 1I enti ica or o tipo e guia a que se re ereo cancelamento conforme tabela de domínionº 56

O


Código identificador do prestador contratadoexecutante junto a operadora, conformecontrato estabelecido.

O


Razão Social, nome fantasia ou nome doprestador contratado da operadora que

O

Número do protocoloString 12

Número do protocolo cobrança no qual aguia foi encaminhada para a operadora.

Ct

Número da guia no prestador String 20 Número que identifica a guia a sercancelada no restador de servi os.

O


Número atribuído pela operadora queidentifica a guia a ser cancelada.

Coi



Legenda da Mensagem de Recurso de Glosa (recursoGlosa)

Mensagem : Recurso de glosa (recursoGlosa) - Fluxo : Prestador para Operadora

Termo Tipo Tamanho Formato Descrição Condiçã




Registro da operadora de plano privadode assistência à saúde na AgênciaNacional de Saúde Suplementar (ANS)

Ob

Número da guia de recurso deglosas no prestador

String 20

Número que identifica a guia noprestador de serviços.

Ob

É fserimnuo p

Nome da operadoraString 70

Razão Social ou nome fantasia daoperadora de planos privados deassistência à saúde

Ob

Objeto do recurso de glosaString 1

Indica se o recurso apresentado se refere a um protocolo ou a guias específicasdentro do protocolo.

Obnúde Re

Número da guia de recurso deglosas atribuído pela operadora String 20

Número da guia de recurso de glosasatribuído pela operadora

Coopind

Recurso de Glosa

Legenda da Mensagem de Recurso de Glosa (recursoGlosa)

Mensagem : Recurso de glosa (recursoGlosa) - Fluxo : Prestador para Operadora

Termo Tipo Tamanho Formato Descrição Condiçã




Número atribuído pelo prestador aoenviar um conjunto de guias para ao eradora.

Ob


Número atribuído pela operadora ao lotede guias encaminhado pelo prestador.

Ob

Código da glosa do protocoloString 4

Código do motivo de glosa do protocolo,conforme tabela de domínio nº 38.

CocasgloobJustificativa do prestador para

recurso da glosa do protocolo String 150Justificativa do prestador paraapresentação do recurso de glosa

Cocasgloob


Número identificador da guia a que serefere o recurso.

Cocasglo

recNúmero da guia atribuído pelaoperadora

String 20

Número atribuído pela operadora queidentifica a guia a que se refere orecurso.

Cocasglorecounú



Legenda da Mensagem de Recebimento de Recurso de Glosa (recebimentoRecursoGlosa)

Mensagem : Recebimento do recurso de glosa (recebimentoRecursoGlosa) - Fluxo : Operadora para Prestador





Código da tabela utilizada para identificaros procedimentos realizados ou itensassistenciais utilizados conforme tabelade domínio nº 87.

Cdp

Código do procedimentorealizado ou item assistencialutilizado String 10

Código identificador do procedimento ouitem assistencial realizado pelo prestador,conforme tabela de domínio.

Cdp

Descrição do procedimentorealizado ou item assistencialutilizado String 150

Descrição do procedimento realizado ouitem assistencial utilizado.

Cdp



Cdp

Valor recursado

Numérico 6,2

Valor da guia ou do procedimento

apresentado como recurso pelo prestador.

C

dp

Justificativa do prestador pararecurso da glosa doprocedimento String 450

Justificativa do prestador paraapresentação do recurso de glosa

Cdp

b f l d d



Legenda da Mensagem de Resposta ao Recurso de Glosa (respostaRecursoGlosa)

Mensagem : Resposta ao recurso de glosa (respostaRecursoGlosa) - Fluxo : Operadora para Prestador

Termo Tipo Tamanho Formato Descrição Condição de



Código da mensagem de erroString 4 Código da mensagem de erro, conforme

tabela de domínio nº 38.

Cam

Descrição da mensagem deerro String 500 Descrição da mensagem de erro,


Cam


Registro da operadora de plano privadode assistência à saúde na AgênciaNacional de Saúde Su lementar ANS

O


O

Número da guia atribuído pela

operadora String 20

Número que identifica a guia atribuído

pela operadora.

C

oinn



O

Objeto do recurso de glosa Indica se o recurso apresentado se refere O

Mensagem de erro

Recibo de glosa






Códi d l d Códi d ti d l d C




Código do motivo da glosa doprocedimento ou item assistencial,conforme tabela de domínio nº38.

Ccga

Valor recursadoNumérico 6,2

Valor da guia ou do procedimentoapresentado como recurso pelo prestador.

Ccga

Justificativa do prestador para

recurso da glosa doprocedimento String 450

Justificativa do prestador para

apresentação do recurso de glosa

C

cga

Valor acatadoNumérico 6,2

Valor da guia ou do procedimentorecursado acatado pela operadora.

Oad

Justificativa da operadora paranão aceite do recurso da glosado rocedimento

String 450Justificativa da operadora ao não deferirtotalmente o recurso de glosa

Cc

Valor total recursadoNumérico 8,2

Valor total apresentado no recurso deglosa.

O

Valor total acatadoNumérico 8,2

Valor total acatado pela operadora do quefoi apresentado no recurso de glosa.

O






Resposta ao recurso do Indica se o recurso apresentado pelo C



Resposta ao recurso doprotocolo

String 1

Indica se o recurso apresentado peloprestador para o protocolo foi acatadopela operadora.

Cc(ca

Número da guia no prestador String 20 Número identificador da guia a que serefere o recurso no restador.

O


Número identificador da guia a que serefere o recurso atribuído pela operadora

Coin

Senha String 20 Senha de autorização emitida pelaoperadora.

Cc

Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário. OCódigo da glosa da guia

String 4Código do motivo de glosa da guia,conforme tabela de domínio nº 38.

Cc

Justificativa do prestador pararecurso da glosa da guia String 150 Justificativa do prestador paraapresentação do recurso de glosa. Cc

Resposta ao recurso da guia

String 1

Indica se o recurso apresentado peloprestador para a guia foi acatado pelaoperadora.

Ccc(




Senha Senha de autorização emitida pela C



SenhaString 20

Senha de autorização emitida pelaoperadora.

Cc


AAAA-MM-DD Data em que oatendimento/procedimento foi realizado.

O

Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário. OIdentificação do dente

String 2Identificação da dentição permanente oudecídua segundo tabela de domínio de

dentes nº 28.

Cq

dIdentificação da região da bocaString 4

Identificação da região da boca de acordocom a tabela de domínio de regiões nº42.

Cqr



Cfd

Quantidade de procedimentosrealizados Integer 2

Quantidade realizada do procedimentoa resentado.

O


Código da tabela utilizada para identificaros procedimentos realizados ou itensassistenciais utilizados conforme tabelade domínio nº 87.

O

Código do procedimentol d l S i 10

Código identificador do procedimento oul l d l d

O



Legenda da Mensagem de Solicitação do Status do Recurso de Glosa (solicitacaoStatusRecursoGlosa)

Código do contratado Código identificador do prestador contratado O

Mensagem : Solicitação de status do recurso de glosa (solicitacaoStatusRecursoGlosa) - Fluxo : Prestador para Operadora





Código identificador do prestador contratadoexecutante junto a operadora, conformecontrato estabelecido.

O



O

Número do protocolo de enviodo recurso de glosa String 12

Número do protocolo de envio do recurso deglosa

O

Legenda da Mensagem de Solicitação de Demonstrativo de Retorno (solicitacaoDemonstrativoRetorno)

S li ã d d i d

Mensagem : Solicitação de demonstrativos de retorno (solicitaçãoDemonstrativoRetorno) - Fluxo : Prestador para Operadora








Data da solicitação dodemonstrativo Date 8

AAAA-MM-DDData em que o prestador está solicitando odemonstrativo para a operadora.

Tipo de demonstrativo deretorno

String 1 Código do tipo de demonstrativo solicitadopelo prestador, conforme tabela dedomínio nº 53.

Data de pagamentoDate 8

AAAA-MM-DD Data de pagamento para a qual oprestador está solicitando odemonstrativo.

Competência de pagamentoString 6

AAAAMM Competência de pagamento para a qual oprestador está solicitando odemonstrativo.

Solictação de demonstrativo de análise de conta

Solictação de demonstrativo de pagamento

Legenda da Mensagem de Solicitação de Demonstrativo de Retorno (solicitacaoDemonstrativoRetorno)

Mensagem : Solicitação de demonstrativos de retorno (solicitaçãoDemonstrativoRetorno) - Fluxo : Prestador para Operadora


Data da solicitação do AAAA-MM-DD



Data da solicitação dodemonstrativo Date 8

AAAA MM DDData em que o prestador está solicitando odemonstrativo para a operadora.


Número atribuído pela operadora ao lotede guias encaminhado pelo prestador parao qual está sendo solicitado odemonstrativo.



Legenda da Mensagem de Demonstrativos de Retorno para o Prestador (demonstrativosRetorno)

Mensagem : Demonstrativos de retorno para o prestador (demonstrativosRetorno) - Fluxo : Operadora para Prestador


Nome do contratado executante Razão Social nome fantasia ou Obr




Razão Social, nome fantasia ounome do prestador contratado daoperadora que executou o

rocedimento.

Obr

Código no Cadastro Nacional deEstabelecimentos de Saúde doexecutante String 7

Código do prestador no CadastroNacional de Estabelecimentos deSaúde do Ministério da SaúdeCNES MS

Obrnãopree

Número do lote

String 12

Número atribuído pelo prestador ao

enviar um conjunto de guias para ao eradora.

Obr


Número atribuído pela operadora aolote de guias encaminhado pelo

restador.

Obr

Data do protocolo da cobrançaDate 8

AAAA-MM-DD Data que a operadora recebeu o lotede guias de cobrança do prestador.

Obr

Código da glosa do protocoloString 4

Código do motivo de glosa doprotocolo, conforme tabela dedomínio nº 38.

Concasointe

resStatus do protocolo String 1 Código do status do protocolo,

conforme tabela de domínio nº 47.Obr

Número da guia no prestador String 20 Número identificador da guia a que Obr




Número da carteira do Número da carteira do beneficiário Obr



Número da carteira dobeneficiário String 20

Número da carteira do beneficiáriona operadora.

Obr

Data do início do faturamentoDate 8

AAAA-MM-DD Data do início do faturamento. Cono crefe

Hora do início do faturamentoTime 8

HH:MM:SS Hora do início do faturamento. Conno crefe

Data do fim do faturamentoDate 8

AAAA-MM-DD Data final do faturamento. Cono crefe

Hora do fim do faturamentoTime 8

HH:MM:SS Hora do final do faturamento. Conno crefe

Código da glosa da guiaString 4

Código do motivo de glosa da guia,conforme tabela de domínio nº 38.

Concasointe

Status da guia String 1 Código do status da guia, conformetabela de domínio nº 47.

Obr






Valor processado da guia Valor da guia utilizado como base Obr



p g

Numérico 8,2

gpela operadora para oprocessamento do pagamento a serefetuado, correspondendo aosomatório dos valores processadosdos procedimentos e itens

Valor liberado da guiaNuméric

o8,2

Valor previsto para pagamento aoprestador por guia. Corresponde ao

valor informado da guia menos ovalor losado da uia.

Obr

Valor da glosa da guiaNuméric

o 8,2

Valor glosado pela operadora naguia, correspondendo ao somatóriodos valores glosados dosprocedimentos e itens assistenciais.

Concasoguia

Valor informado do protocolo

Numérico 8,2

Valor total informado pelo prestadorno protocolo, correspondendo aosomatório dos valores informadosdas guias que compõem o lote.

Obr

Valor processado do protocolo

Numéric 8 2

Valor do protocolo utilizado comobase pela operadora para oprocessamento do pagamento a ser

Obr




Registro da operadora de planoprivado de assistência à saúde naAgência Nacional de SaúdeSu lementar ANS

Obr

Número do demonstrativoString 20

Número que identifica odemonstrativo atribuído pelao eradora

Obr



Obr

Cadastro Nacional de Pessoa String 14 Número da operadora no Cadastro Obrig

Data de emissão dodemonstrativo Date 8 AAAA-MM-DD Data de emissão do demonstrativo Ob

Código do contratado executante

na operadora String 14

Código identificador do prestador

contratado executante junto aoperadora, conforme contratoestabelecido.

Obr



rocedimento.

Obr

Demonstrativo de Pagamento






Valor Total Liberado por data de Valor total previsto para pagamento Obr



pagamentoNuméric

o 8,2ao prestador. Corresponde aosomatório dos valores liberados detodos os lotes/protocolosapresentados na data de

Valor Total Glosa por data depagamento

Numéric

o8,2

Valor total glosado pela operadora,correspondendo ao somatório dosvalores glosados de todos os

lotes/protocolos apresentados nadata de pagamento.

Obrdev

Indicação de débito ou créditogeral por data de pagamento String 1

Indicador de débito ou créditoconforme tabela de domínio nº 37.

Concasoou c

Código do débito ou crédito pordata de pagamento

String 2

Código do débito ou crédito,conforme tabela de domínio nº 27.

Concasoou c

Descrição de débitos ou créditospor data de pagamento String 40

Descrição de valores debitados oucreditados por data de pagamento

Concasoou c

l d déb éd l d déb éd




Valor total de demais créditos Valor total dos demais créditos Obr



por data de pagamento Numérico 8,2

complementares à conta por data depagamento. Corresponde aosomatório de todos os créditosanotados na data de a amento.

créd(zer

Valor final a receber por data depagamento Numéric

o 8,2Valor final a ser recebido peloprestador considerando todas ascontas que compõem a data de

a amento.

Obr

Valor total informado dodemonstrativo Numérico 8,2 Valor total informado pelo prestador,correspondendo ao somatório dos Obr

Valor total processado dodemonstrativo

Numérico 8,2

Valor total utilizado como base pelaoperadora para o processamento dopagamento a ser efetuado,correspondendo ao somatório dosvalores processados de todos oslotes/protocolos apresentados nodemonstrativo.

Obr

Valor total liberado dodemonstrativo

Numérico 8,2

Valor total previsto para pagamentoao prestador. Corresponde aosomatório dos valores liberados detodos os lotes/protocolosapresentados no demonstrativo

Obr






Cadastro Nacional de Pessoa Número da operadora no Cadastro Obr



Jurídica da operadora String 14 Nacional de Pessoa Jurídica.Data inicial do período deprocessamento Date 8

AAAA-MM-DD Data de início do processamento aque se refere o demonstrativo de

a amento

Obr

Data final do período deprocessamento Date 8

AAAA-MM-DD Data do fim do processamento a quese refere o demonstrativo de

a amento

Obr

Código do contratado executante

na operadora String 14

Código identificador do prestador

contratado executante junto aoperadora, conforme contratoestabelecido.

Obr



rocedimento.

Obr

CPF / CNPJ Contratado

String 14

Cadastro de Pessoa Física ouCadastro Nacional de PessoaJurídica do prestador dependendo danatureza da entidade.

Obr

Data do pagamento ao prestador Date 8 AAAA-MM-DD Data do pagamento ou data previstaara o a amento

Obr

Banco de pagamentoString 4

Código identificador do banco noqual o prestador recebe o

Conqua




Conta bancária Número da conta corrente na qual o Con



String 20 prestador recebe o pagamento pelosserviços realizados.

quapor

Número do lote String 12 Número do lote informado peloprestador

Obr


Número atribuído pela operadora aolote de guias encaminhado pelo

restador.

Obr

Número da guia no prestador String 20 Número identificador da guia a quese refere a conta. ObrNúmero da guia atribuído pelaoperadora

String 20

Número atribuído pela operadoraque identifica a guia a que se referea conta.

Concasonúmnúm

resIndicação de recurso String 1 Indicador de recurso. ObriNome do profissional executante

String 70

Nome do profissional que executou oprocedimento

ConquarefeCon

Número da carteira dobeneficiário String 20 Número da carteira do beneficiário

na o eradoraObr

d b f á S i 70 d b f á b




Código do procedimento Código identificador do Obr



realizado String 10 procedimento realizado peloprestador, conforme tabela dedomínio.


Identificação da dentiçãopermanente ou decídua segundotabela de domínio de dentes nº 28.

Consemasso

Identificação da região da boca

String 4

Identificação da região da bocade

acordo com a tabela de domínio deregiões nº 42.

Con

semasso

Descrição do procedimentorealizado String 150 Descrição do procedimento realizado Obri


Identificação da(s) face(s) do dentereferido no campo Dente, conformetabela de domínio nº 32.

Conquaa(s)o tra



Obr

Quantidade de procedimentosrealizados Integer 2 Quantidade realizada do

rocedimento a resentadoObr

Valor informado do Numéric 6 2Valor informado pelo prestador para Obr




Valor glosa/estorno do Valor glosado pela operadora do Obr



procedimento ou itemassistencial

Numérico 6,2 procedimento realizado ou itemassistencial utilizado

dev

Valor da franquia doprocedimento Numéric

o 6,2Valor da franquia paga pelobeneficiário diretamente aoprestador de acordo com o valor do

rocedimento

Obrpagdev

Valor liberado do procedimentoou item assistencial

Numérico 6,2

Valor previsto para pagamento aoprestador por procedimento ou item

assistencial. Corresponde ao valorinformado menos o valor glosado doprocedimento ou item assistencial

Obr



Consemde

Observação / Justificativa

String 500

Campo utilizado para adicionarquaisquer observações sobre oatendimento ou justificativas queul ue necessário

Opc

Valor informado da guia

Numérico 8,2

Valor total informado pelo prestadorna guia, correspondendo aosomatório dos valores informadosdos procedimentos e itens

Obr






Valor liberado do protocolo Valor previsto para pagamento ao Obr



Numérico 8,2 prestador por protocolo.

Corresponde ao valor informado doprotocolo menos o valor glosado do

rotocolo.Valor total informado por datade pagamento

Numérico 8,2

Valor total informado pelo prestador,correspondendo ao somatório dosvalores informados de todos oslotes/protocolos apresentados na

data de pagamento.

Obr

Valor total processado por datade pagamento

Numérico 8,2

Valor total utilizado como base pelaoperadora para o processamento dopagamento a ser efetuado,correspondendo ao somatório dosvalores processados de todos oslotes/protocolos apresentados nadata de pagamento.

Obr

Valor total glosa por data depagamento

Numérico 8,2

Valor total glosado pela operadora,correspondendo ao somatório dosvalores glosados de todos oslotes/protocolos apresentados nadata de pagamento.

Obrgloscom




Indicação de débito ou crédito Indicador de débito ou crédito, Con



geral por data de pagamento String 1 conforme tabela de domínio nº 37. seme/ouguia

Código do débito ou crédito pordata de pagamento

String 2

Código do débito ou crédito,conforme tabela de domínio nº 27.

Consemcréddest

Descrição de débitos ou créditospor data de pagamento

String 40

Descrição de valores debitados oucreditados.

Conseme/ounas

Valor dos débitos e créditos pordata de pagamento Numéric

o6,2

Valor dos débitos e créditoscomplementares à conta

Conseme/ounas

Valor total dos demais débitospor data de pagamento Numéric

o 6,2Valor total dos demais débitos pordata de pagamento

Obrdébzer

Valor total dos demais créditos Numéric 6 2Valor total dos demais créditos por Obr




Valor total processado do Valor utilizado como base pela Obr



demonstrativo Numérico 8,2 operadora para o processamento dopagamento a ser efetuado,

Valor total glosa dodemonstrativo

Numérico 8,2 Valor glosado pela operadora,

correspondendo ao somatório dosObrglos

Valor total franquia dodemonstrativo Numéric

o 8,2Valor total da franquia,correspondendo ao somatório dovalor da fran uia das uias.

Obrpagdev

Valor total liberado dodemonstrativo Numérico 8,2

Valor previsto para pagamento aoprestador, correspondendo ao valorinformado por data de pagamentomenos o valor losado.

Obr

Indicação de débito ou créditogeral

String 1

Indicador de débito ou crédito,conforme tabela de domínio nº 37.

Conseme/ouguia

Código do débito ou créditoString 2

Código do débito ou crédito,conforme tabela de domínio nº 27. Consemcréddest

Descrição de débitos ou créditos Descrição de valores debitados oucreditados

Consem




Valor total dos demais débitos Valor total dos demais débitos do Obr



do demonstrativo Numérico 6,2 demonstrativo débzer

Valor total dos demais créditosdo demonstrativo Numéric

o 6,2Valor total dos demais créditos dodemonstrativo

Obrcrédzer

Valor final a receber dodemonstrativo

Numérico 6,2 Valor final a receber de

demonstrativoObr

Observação / Justificativa

String 500

Campo utilizado para adicionar

quaisquer observações sobre oatendimento ou justificativas queul ue necessário

Opc


Registro da operadora de planoprivado de assistência à saúde naAgência Nacional de SaúdeSu lementar ANS

Obr

Código do contratado executantena operadora String 14Código identificador do prestadorcontratado executante junto aoperadora, conforme contratoestabelecido.

Obr


Razão Social, nome fantasia ounome do prestador contratado da

d t

Obr

Situação demonstrativo




Tipo de demonstrativo de C igo o tipo e emonstrativo

l d l d fObr



retorno String 1 solicitado pelo prestador, conformetabela de domínio nº 53.Data da situação dodemonstrativo Date 8

AAAA-MM-DD Data em que a situação dodemonstrativo está sendoinformada.

Obr

Situação do demonstrativoString 1

C igo a situação odemonstrativo, conforme tabela dedomínio nº 47.

Obr



PADRÃO TISS

COMPONENTE DE CONTEÚDO E ESTRUTU

Parte III - Mensagens entre operadoras de planos privados d assistência à saúde e Agência Nacional de Saúde Suplemen



Legenda da Mensagem de Envio de Dados para ANS (operadoraParaAN

d d

Mensagem : Envio de dados para ANS (operadoraParaANS) - Fluxo : Operadora para ANS

Cabeçalho

Termo Identificadordo campo na

ANSTipo Tamanho Formato Descrição



Tipo de transação 001 String 13 Tipo de transação da mensaque está sendo enviada

Número do lote

002

String 12

Número do lote atribuído poperadora para identificar aremessa do arquivo demonitoramento. Este númerlote deve ser único porcom etência.

Competência dos dados

003

String 6 AAAAMM Mês/ano a que se referem oque estão contidos no lote

Data de registro datransação

004 Date 8 AAAA-MM-DDData da geração do arquivo

Hora de registro datransação

005

Time 6 HHMMSS Hora da geração do arquiv





Código do motivo dei i tê i d i t

008St i 4

Código do motivo de inexisd i t tê



inexistência de movimentona com etência String 4 de movimento na competênconforme tabela de domínio

Indicador do tipo deregistro

009 String 1 Indica o tipo do registro quesendo enviado à ANS

Versão do padrão utilizadapelo prestador

010 String 8 Identificação da versão do PTISS utilizada pelo prestadenvio da guia.

Informações do atendimento





Indicador de envio eml

011 String 1 Indica que a guia de cobrani d l i t



papel enviada exclusivamente empara operadora.





Indicador da identificaçãod t d t t

013 String 1 Indicador da identificaçãot d t t d



do prestador executante prestador executante, sendo1-CNPJ2-CPF

Número de cadastro doprestador executante naReceita Federal

014 String 14 Cadastro de Pessoa Física oCadastro Nacional de PessJurídica do prestador execu

dependendo da natureza daentidadeMunicípio de localização doprestador executante

015 String 7 Código IBGE do municípiolocalização do prestadorexecutante.

Cartão Nacional de Saúde 016

String

15 Número do cartão nacionalsaúde do beneficiário

Sexo do beneficiário 017 String 1 Sexo do beneficiário, confortabela de domínio vigente n





Município de residência dobeneficiário

019 String 7 Código IBGE do municípioresidência do beneficiário



beneficiário residência do beneficiário.

Número de identificação do

plano do beneficiário naANS

020 String 20 Número de registro do plano

beneficiário (RPS) ou númecadastro do plano do benefi(SCPA) na ANS.

Tipo de guia 021 String 1 Identifica o tipo de guia quesendo informada, conformede domínio nº 54.

Origem da guia 022 String 1 Identifica qual foi a origemque está sendo informada,conforme tabela de domínio





Número da guia noprestador

023 String 20 Número atribuído pelo prestserviços que identifica a gu



prestador serviços que identifica a gu





Número da guia atribuídopela operadora

024 String 20 Número atribuído pela operque identifica a guia princip



pela operadora que identifica a guia principconta informada.

Legenda da Mensagem de Envio de Dados para ANS (operadoraParaANMensagem : Envio de dados para ANS (operadoraParaANS) - Fluxo : Operadora para ANS



Identificação do reembolsona operadora

025 String 20 Número atribuído pela operpara identificar o reembolso



na operadora para identificar o reembolsobeneficiário.




Número da guia desolicitação de internação

026 String 20 Número da Guia de SolicitaInternação que deu origem



solicitação de internação Internação que deu origem internação do beneficiário.

Data da solicitação 027 Date 8 AAAA-MM-DD Data na qual o procedimesolicitado à operadora.




Data da autorização 028 Date 8 AAAA-MM-DD Data em que a autorizaçãorealização do



realização doatendimento/procedimento concedida pela operadora.

Data de realização ou datainicial do período deatendimento

029 Date 8 AAAA-MM-DD Data em que oatendimento/procedimento realizado ou data inicial dainternação.




Data de início dofaturamento

030 Date 8 AAAA-MM-DD Data de início do faturam



faturamento

Data final do período deatendimento ou data do fimdo faturamento

031 Date 8 AAAA-MM-DD Data final do período deou data do fim do faturame






Tipo de consulta 034 String 1 Código do tipo de consultarealizada conforme tabela d



realizada conforme tabela ddomínio vigente na versão qguia foi enviada.




Código na ClassificaçãoBrasileira de Ocupações do

035 String 6 Código na Classificação Brade Ocupações do profission



Brasileira de Ocupações doexecutante de Ocupações do profissionexecutante do procedimentoconforme tabela de domíniovigente na versão que a guienviada.

Indicador de atendimentoao recém-nato

036 String 1 Indica se o atendimento foiprestado a recém-nato no codo responsável, nos termos 12, inciso III, alínea a, da L9.656, de 03 de junho de 19




Indicação de acidente oudoença relacionada

037 String 1 Indica se o atendimento é deacidente ocorrido com o



doença relacionada acidente ocorrido com obeneficiário ou doença relacconforme tabela de domíniovigente na versão que a guienviada.




Caráter do atendimento 038 String 1 Código do caráter do atendimconforme tabela de domínioã



conforme tabela de domíniovigente na versão que a guienviada.




Tipo de Internação 039 String 1 Código do tipo de internaçãoconforme tabela de domínioi ã i







Regime de internação 040 String 1 Regime da internação de acocom tabela de domínio na vi f i i d



com tabela de domínio na vque a guia foi enviada.

Diagnóstico principal 041 String 4 Código do diagnóstico princacordo com a ClassificaçãoInternacional de Doenças e Problemas Relacionados a S10ª revisão

Diagnóstico secundário 042 String 4 Código do diagnóstico secun




Quarto diagnóstico 044 String 4 Código do quarto diagnósticacordo com a ClassificaçãoI t i l d D



çInternacional de Doenças e Problemas Relacionados a S10ª revisão




Tipo de atendimento 045 String 2 Código do tipo de atendimenconforme tabela de domínioã g i f i i d



versão que a guia foi enviad

Tipo de faturamento 046 String 1 Código do tipo do faturamenapresentado nesta guia conftabela de domínio na versãoguia foi enviada.





Número de diárias de

acompanhante

047 Numérico 3 Número de diárias de

acompanhante



p p





Número de diárias de UTI 048 Numérico 3 Número de diárias de UTI







Motivo de encerramento 049 String 2 Código do motivo de encerra

do atendimento, conforme tde domínio nº 39



,de domínio n 39.

Valor informado da guia 050 Numérico 8,2 Valor total informado peloprestador executante ou valsolicitado de reembolso pelbeneficiário.





Valor total pago de

procedimentos

052 Numérico 8,2 Valor total de todos os

procedimentos realizados pprestador executante ou



p p pprestador executante oureembolsado ao beneficiário

Valor total pago de diárias 053 Numérico 8,2 Valor total das diárias pago aprestador executante oureembolsado ao beneficiário

Valor total pago de taxas ealuguéis

054 Numérico 8,2 Valor total das taxas e alugupago ao prestador executanreembolsado ao beneficiário





Valor total pago de

materiais

055 Numérico 8,2 Valor total dos materiais pa

prestador executante oureembolsado ao beneficiário



preembolsado ao beneficiário

Valor total pago de OPME 056 Numérico 8,2 Valor total das órteses, prótmateriais especiais selecionpago ao prestador executan

Valor total pago demedicamentos 057 Numérico 8,2 Valor total dos medicamentao prestador executante oureembolsado ao beneficiário





Valor total pago 059 Numérico 8,2 Valor total pago ao prestado

executante ou reembolsadobeneficiário



beneficiário.

Valor total pagodiretamente aosfornecedores

060 Numérico 8,2 Valor total pago pela operaddiretamente aos fornecedor

Valor total pago em tabelaprópria da operadora

061 Numérico 8,2 Valor total pago de procedime itens assistenciais identifipor códigos de tabela próproperadora, considerando o vtotal pago e o valor total padiretamente aos fornecedor

Informações de nascimento e óbito





Número da Declaração de

Nascido Vivo

062 String 11 Número da declaração de na

vivo, que é o documento-baSistema de Informações sob



Sistema de Informações sobNascidos Vivos do MinistérSaúde (SINASC/MS)





Número da Declaração de

Óbito

063 String 11 Número da declaração de ób

que é o documento-base doSistema de Informações sob



Sistema de Informações sobMortalidade do Ministério d(SIM/MS).





Tabela de referência do

procedimento ou itemassistencial realizado

064 String 2 Código da tabela TUSS de

identificação dos procedimeitens assistenciais, conform



assistencial realizado itens assistenciais, conformtabela de domínio nº 87.

Código do grupo doprocedimento ou itemassistencial

065 String 3 Código TUSS identificadorde procedimentos ou itensassistenciais, conforme tabedomínio nº 63.





Código do procedimento

realizado ou itemassistencial utilizado

066 String 10 Código identificador do

procedimento ou item assisrealizado pelo prestador, co



assistencial utilizado realizado pelo prestador, cotabela de domínio.

Identificação do dente 067

String 2

Identificação da dentição

permanente ou decídua segutabela de domínio de dentesvigente versão que a guia foenviada.





Identificação da face do

dente

069 String 5 Identificação da(s) face(s) d

dente referido no campo Deconforme tabela de domínio




Quantidade informada deprocedimentos ou itensassistenciais

070 Numérico 4,4 Quantidade do procedimentrealizado ou item assistenciinformada pelo prestadorexecutante.

Valor informado deprocedimentos ou itensassistenciais

071 Numérico 6,2 Valor do procedimento, itemassistencial ou do grupo infpelo prestador executante osolicitado de reembolso pelbeneficiário.





Valor pago ao prestador

executante ou reembolsadoao beneficiário.

073 Numérico 6,2 Valor pago do procediment

assistencial individualizadogrupo pago ao prestador



g p p g pexecutante ou reembolsadobeneficiário.

Valor pago diretamente aofornecedor

074 Numérico 6,2 Valor do procedimento ou iassistencial individualizado

grupo pago diretamente peloperadora ao fornecedor.

Número de cadastro dofornecedor na ReceitaFederal

075 String 14 Cadastro Nacional de PessoJurídica do fornecedor do itassistencial.





Tabela de referência do

procedimento ou itemassistencial realizado que

077 String 2 Código da tabela TUSS de

identificação dos procedimeitens assistenciais que comp



qcompõe o pacote

q ppacote, conforme tabela dedomínio nº 87.





Código do procedimento

realizado ou itemassistencial utilizado que

078 String 10 Código identificador do

procedimento ou item assisque compõe o pacote realiz



qcompõe o pacote

q p ppelo prestador, conforme tadomínio.





Quantidade paga de

procedimentos ou itensassistenciais que compõe o

079 Numérico 4,4 Quantidade do procediment

item assistencial que compõpacote pago pela operadora



q ppacote

p p g p p

HASH 076 String Código HASH MD-5 da mensagemenviada

Legenda da Mensagem de Retorno do Envio de Dados para ANS (ansParaOperadora)

Cabeçalho

Tipo de transação String 13 Tipo de transação da mensagem que estásendo enviadaNú d l ib íd l d

Mensagem : Retorno do envio de dados para ANS (ansParaOperadora) - Fluxo : ANS para Operadora

Termo Tipo Tamanho Formato Descrição Condi



Número do lote String 12Número do lote atribuído pela operadorapara identificar a remessa do arquivo demonitoramento. Este número de lote deveser único or com etência.

Competência dos dados String 6 AAAAMM Mês/ano a que se referem os dados queestão contidos no lote

Data de registro da transação Date 8 AAAA-MM- Data da geração do arquivo

Hora de registro da transação Time 6 HHMMSS Hora da geração do arquivo

Registro ANS String 6Registro da operadora de plano privado deassistência à saúde na Agência Nacional deSaúde Su lementar ANS

Versão do padrão String 7 Versão do padrão TISS para o envio dedados para ANS.

Arquivo rejeitado

Nome do arquivo String 20 Nome do arquivo enviado pela operadora

Código do motivo de rejeição String 4 Código do motivo de rejeição do arquivo,conforme tabela de domínio nº 38.




Indicador da identificação doprestador executante

String 1 Indicador da identificação prestadorexecutante, sendo:1-CNPJ2-CPF



2-CPFNúmero de cadastro do prestadorexecutante na Receita Federal

String 14 Cadastro de Pessoa Física ou CadastroNacional de Pessoa Jurídica do prestadorexecutante dependendo da natureza daentidade

Número da guia no prestador String 20 Número atribuído pelo prestador de serviçosque identifica a guia.




Número da guia atribuído pelaoperadora

String 20 Número atribuído pela operadora queidentifica a guia principal da containformada.






Identificação do reembolso naoperadora

String 20 Número atribuído pela operadora paraidentificar o reembolso ao beneficiário.



Data do processamento Date 8 AAAA-MM-DD

Data do processamento do regsitroo eradora.

Identificador do campo na ANS String 3 Número que identifica o campo no arquivoenviado pela operadora, conforme legendada mensagem de envio dos dados daoperadora para ANS (operadoraParaANS)




Identificação do dente String 2 Identificação da dentição permanente oudecídua se undo tabela de domínio de

Identificação da região da boca String 4 Identificação da região da boca de acordocom a tabela de domínio de re iões nº 42.



Identificação da face do dente String 5 Identificação da(s) face(s) do dente referidono campo Dente, conforme tabela dedomínio nº 32.

Identificador do campo na ANS String 3 Número que identifica o campo no arquivoenviado pela operadora.

Código do erro String 4 Código do motivo de erro, conforme tabelade domínio nº 38.

Total de registros incluídosNumérico 5

Número total de registros incluídos na baseda ANS após o processamento do arquivo.

Total de registros alterados Numérico 5 Número total de registros alterados na baseda ANS após o processamento do arquivo.

Total de registros excluídosNumérico 5

Número total de registros excluídos da baseda ANS após o processamento do arquivo.



PADRÃO TISS


Parte IV - Mensagens entre operadoras de planos priva de assistência à saúde e beneficiários de planos de saúd



Legenda da Mensagem de Envio de dados para o beneficiário

Registro ANS String 6 Registro da operadora de plano privadode assistência à saúde na AgênciaNacional de Saúde Su lementar ANS

Ob

Nome fantasia da String 70 Nome fantasia da operadora do plano Obri

Mensagem : Envio de dados para o beneficiário - Fluxo : Operadora para beneficiário

Termo Tipo Tamanho Formato Descrição Condiç



operadorag p p

Código no CadastroNacional deEstabelecimentos de Saúdedo executante

String 7 Código do prestador no CadastroNacional de Estabelecimentos de Saúdedo Ministério da Saúde (CNES/MS)

ObainCN99

Número de cadastro do

prestador executante naReceita Federal

String 14 Cadastro de Pessoa Física ou Cadastro

Nacional de Pessoa Jurídica do prestadordependendo da natureza da entidade

Ob

Razão social ou nome doprestador

String 70 Razão social ou nome do prestadordependendo da natureza da entidade

Ob

Município de localização dorestador

String 7 Código IBGE do município de localizaçãodo restador.

Ob

Nome do município delocalização do prestador

String 50 Nome do município de localização doprestador.

Ob

Número da carteira dobeneficiário

String 20 Número da carteira do beneficiário Obr

Nome do beneficiário String 60 Nome do beneficiário Ob

Cartão Nacional de SaúdeSt i g

15 Número do cartão nacional de saúde dobeneficiário

Copre




Descrição do tipo de eventode atenção à saúde

String 25 Descrição do tipo de evento de atenção àsaúde que está sendo informado, conformetabela de domínio nº 54.

Ob1 - 2 - 3 -



4 - Data de realização ou datainicial do período deatendimento

Date 8 AAAA-MM-DD Data em que oatendimento/procedimento foi realizadoou data inicial da interna ão.

Ob

Data final do período deatendimento

Date 8 AAAA-MM-DD Data final do período de internação Cpre

deDescrição do tipo deconsulta

String 50 Descrição do tipo de consulta realizadaconforme tabela de domínio.

ConquaCondo ConcreCooDemParReeprepos




Código na ClassificaçãoBrasileira de Ocupações doexecutante

String 6 Código na Classificação Brasileira deOcupações do profissional executante doprocedimento, conforme tabela dedomínio nº 24.

ConquaCondo



ConcreCooDemParRee

prepos

Descrição da ocupação doexecutante

String 70 Descrição da ocupação do profissionalexecutante do procedimento, conformetabela de domínio.

ConquaCondo ConcreCooDemParReepre




Descrição do caráter doatendimento

String 20 Descrição do caráter do atendimento,conforme tabela de domínio nº 23.

ConquaSP/Inte



igurefeRedRedParRee

prepos

Descrição do tipo deInternação

String 15 Descrição do tipo de internação conformetabela de domínio nº 57.

Copreeva o- RouPróReprePa




Descrição do tipo deatendimento

String 50 Descrição do tipo de atendimento,conforme tabela de domínio nº 50.

Conqua

SP/igu



refeRedRedParReepre

pos

Número de diárias deacompanhante

Numérico

3 Número de diárias de acompanhante ConpreevhoacoevCocreCo- DPa




Número de diárias de UTI Numérico

3 Número de diárias de UTI Copreintuti



evCocreCo- DPaa 4deopinf

Descrição do motivo deencerramento

String 100 Descrição do motivo da saída dainternação, conforme tabela de domínionº 39.

ConquaSP/origRedcreCooDemParRee




Código do procedimentorealizado ou itemassistencial utilizado

String 10 Código TUSS identificador do procedimentorealizado ou item assistencial utilizado no

evento de atenção à saúde, que deve serenviado de forma individualizada, conforme

Conqua

itenenv



tabela de domínio.Descrição do procedimentorealizado ou itemassistencial utilizado

String 500 Descrição do procedimento ou itemassistencial realizado pelo prestador

Ob

Descrição da identificaçãodo dente ou região da boca

String 70 Descrição da identificação da dentiçãopermanente ou decídua segundo tabela

de domínio de dentes nº 28 OUidentificação da região da boca de acordocom a tabela de domínio nº 42.

Copre

eviguOdproum

Identificação da face dodente

String

10 Identificação da(s) face(s) do dentereferido no campo Dente, conformetabela de domínio nº 32.

CopreeviguOdidequ

Quantidade de Integer 2 Quantidade solicitada / executada do Ob

Legenda da Mensagem de Informação para o Beneficiário acerca da Negativa de Autorização

Registro ANS String 6Registro da operadora de plano privado de assistência à

saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Mensagem : Informação acerca da negativa de autorização - Fluxo : Operadora para beneficiário

Termo Tipo Tamanho Formato Descrição



Nome da operadora String 70Razão Social ou nome fantasia da operadora de planosprivados de assistência à saúde.

Número do protocolo dasolicitação de justificativa dene ativa

String 12 Número atribuido pela operadora à solicitação de justificativa de negativa feita pelo beneficiário .

Número da carteira dobeneficiário String 20 Número da carteira do beneficiário na operadora

Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário

Número do contrato dobeneficiário

String 20 Número do contrato ao qual o beneficiário aderiu.

Número de identificação doplano do beneficiário na ANS

String 20 Número de registro do plano do beneficiário (RPou número de cadastro do plano do beneficiário

Nome do plano do beneficiário String 70 Nome do plano do beneficiário.

Data de assinatura do contrato Date 8 DDMMAAAAData de adesão do contrato pelo beneficiário

Código do contratado Código identificador do prestador solicitante jun

Legenda da Mensagem de Informação para o Beneficiário acerca da Negativa de Autorização

Mensagem : Informação acerca da negativa de autorização - Fluxo : Operadora para beneficiário

Termo Tipo Tamanho Formato Descrição

Data da solicitação Date 8DDMMAAAA

Data da solicitação pelo profissional solicitante.

Código do procedimento ou itemassistencial solicitado

String 10Código identificador do procedimento solicitado peloprestador, conforme tabela de domínio.



assistencial solicitado prestador, conforme tabela de domínio.Descrição do procedimento ouitem assistencial solicitado

String 150 Descrição do procedimento/item solicitado pelo prestador


Código do motivo de negativa, conforme tabela ddomínio nº 38.

Descrição do motivo denegativa String 500

Descrição do motivo de negativa.Cláusula contratual ou dispositivolegal

String Descrição da cláusula contratual ou dispositovo legal quedá respaldo à negativa.

Justificativa para a negativa StringJustificativa da operadora, em linguagem clara eadequada, do motivo da negativa de autorização do

procedimento.Data da informação aobeneficiário

Date 8 DDMMAAAAData de encaminhamento da informação ao beneficiário

Nome do responsável pelanegativa na operadora

String Nome do responsável pela negativa na operadora

Assinatura do responsável pela String Assinatura do responsável pela negativa na operadora



PADRÃO TISS


Parte V - Formulários do Plano de Contingência



Legenda do Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais -

TermoNum. do

Campo naguia

Nome do campo naguia

Tipo Tamanho Formato Descrição

Registro ANS1


Registro da operadora dprivado de assistência à na Agência Nacional de

Su lementar ANSNúmero da guia noprestador

Número do anexo noprestador

Número que identifica ono prestador de serviços



p

2

p

String 20

p ç

Número da guiareferenciada 3 Número da guia

referenciada String 20 Número da guia à qual oestá vinculado.

senha4

SenhaString 20

Senha de autorização empela operadora

data de autorização5


DDMMAAAA Data em que a autorirealização doatendimento/procedimeconcedida ela o erado

Número da guiaatribuído pela


Número que identifica aatribuído pela operadora


TermoNum. do

Campo naguia



Nome do profissionalsolicitante 9 Nome do profissional

solicitante String 70 Nome do profissional qusolicitando o material.

Telefone10

Telefone do

profissionalsolicitanteString 11

Número de telefone do

profissional que está solo material.E-mail E-mail do profissional Endereço de e-mail do



11

psolicitante

String 60

çprofissional que está solo material.

Justificativa técnica 12 Justificativa técnica String 1000 Relatório profissionalembasando a solicita ão

Tabela

13

Tabela de referênciado procedimento ouitem assistencialsolicitado

String 2

Código da tabela utilizaidentificar os procedimeitens assistenciais solicitconforme tabela de dom87.

Código do material 14 Código do materialsolicitado String 10 Código do material solic

elo restador.Descrição

15Descrição do materialsolicitado String 150

Descrição do material sopelo prestador

Opção fabr16

Ordem da opção defabricante domaterial solicitado String 1

Indica a ordem de preferdo profissional solicitanrelação ao fabricante domaterial solicitado

Qtd li Q tid d li it d Q tid d d t i l


TermoNum. do

Campo naguia



quantidadeautorizada 19

Quantidadeautorizada domaterial

Integer 3Quantidade do materialautorizada pela operado

valor unitárioautorizado

Valor do unitáriomaterial autorizado

Valor autorizado pela oppara o material solicitad



20 numérico 6,2

Registro ANVISA domaterial

21


String 15

Número de registro do mna ANVISA

Referência domaterial nofabricante

22

Código de referênciado material nofabricante

String 60

Código de referência do no fabricante

Nº autorização defuncionamento

23

Número daautorização defuncionamento daempresa da qual o

String 30

Número da autorização funcionamento da emprqual o material está sendcomprado.


TermoNum. do

Campo naguia



Observação/Justificativa

25

Observação /Justificativa

String 500

Campo utilizado para adquaisquer observações satendimento ou justifica

que julgue necessárioData da solicitação Data da solicitação DDMMAAAA Data em que o profis



26 Date 8 solicitando os procedimitens assistenciais.

Assinatura doprofissionalsolicitante

27Assinatura doprofissionalsolicitante

Assinatura do profissionestá fazendo a solicitaçã

Assinatura doresponsável pelaautoriza ão

28Assinatura doresponsável pelaautoriza ão

Assinatura do responsávautorização concedida po eradora.



Legenda do Anexo de Solicitação Quimioterapia

TermoNum. doCampona guia



Registro ANS1


Registro da operadora dprivado de assistência àna Agência Nacional de

Su lementar ANSNº da guia noprestador


Número que identifica ono prestador de serviços



p

2

p

String 20

p ç

Número da guiareferenciada 3 Número da guia

referenciada String 20 Número da guia à qual oestá vinculado.

Senha

4

Senha

String 20


Data da autorização5







Nome 8 Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário

Peso(kg) 9 Peso do beneficiário Numérico 3,2 Peso do beneficiário em

Altura 10 Altura do beneficiário Numérico 3,2 Altura do beneficiário ecentímetros.

S fí i l S fí i l S fí i l d



Superfície corporal11

Superfície corporalNumérico 2,2

Superfície corporal dobeneficiário em metros

uadradosIdade 12 Idade do beneficiário Integer 3 Idade do beneficiário

Sexo13


Sexo do beneficiário, cotabela de domínio nº 43

Nome do profissionalsolicitante 14


Nome do profissional qusolicitando o procedimeitem assistencial.

Telefone15

Telefone doprofissionalsolicitante String 11

Número de telefone doprofissional que está solo procedimento ou item

assistencial.E-mail16


Endereço de e-mail doprofissional que está solo procedimento ou itemassistencial.

Data do diagnóstico Data do diagnóstico DDMMAAAA Data em que foi dado





CID10 (2)

19

Diagnósticosecundário

String 4

Código do diagnósticosecundário de acordo coClassificação Internacio

Doenças e de ProblemaRelacionados a Saúde -



CID10 (3)

20


String 4

Código do terceiro diagde acordo com a ClassifInternacional de DoençaProblemas Relacionado- 10ª revisão

CID10 (4)

21

Quarto diagnóstico

String 4

Código do quarto diagnacordo com a ClassificaInternacional de DoençaProblemas Relacionado- 10ª revisão

Estadiamento22

Estadiamento dotumor String 1

Estadiamento do tumor,conforme tabela de dom31.

Tipo de quimioterapia

23

Tipo de quimioterapia

String 1

Código do tipo de quim

solicitada, conforme tabdomínio nº 58.

Finalidade24

Código da finalidadedo tratamento String 1

Código da finalidade dotratamento, conforme tadomínio nº 33.







Cirurgia36

CirurgiaString 40

Descrição de procedimecirúrgico, relativo à patoatual, ao qual o benefici

submetido anteriormentData de realização37


DDMMAAAA Data em que oatendimento/procedime



37 Date 8 realizado

Área irradiada38


Identificação da área irrem tratamento radioteráanterior.

Data da aplicação39

Data da aplicação daúltima radioterapia Date 8

DDMMAAAA Data em que foi realiradioterapia anterior.


40


String 500

Campo utilizado para adquaisquer observações satendimento ou justificaque julgue necessário

Número de ciclosprevistos 41

Número de ciclos dequimioterapia

revistosInteger 2

Número de ciclos previstratamento

Ciclo atual42

Ciclo atual dotratamento Integer 2

Número do ciclo atual dtratamento quimioterápi







Assinatura do profissionestá fazendo a solicitaçã


46 Assinatura doresponsável pelaautoriza ão

Assinatura do responsávautorização concedida po eradora.



Legenda do Anexo de Solicitação Radioterapia




Registro ANS1





Número que identifica no prestador de serviço



2 String 20

Número da guiareferenciada 3

Número da guiareferenciada String 20

Número da guia à qual está vinculado.

Senha

4

Senha

String 20

Senha de autorização epela operadora

Data da autorização

5


Date 8

DDMMAAAA Data em que a autorrealização doatendimento/procedimeconcedida pela operado






Idade 9 Idade do beneficiário Integer 3 Idade do beneficiário

Sexo10


Sexo do beneficiário, ctabela de domínio nº 43



Nome do profissionalsolicitante 11


Nome do profissional qsolicitando o procedimitem assistencial.

Telefone

12

Telefone doprofissionalsolicitante String 11

Número de telefone doprofissional solicitante procedimento ou itemassistencial

E-mail13


Endereço de e-mail doprofissional que está soo procedimento ou itemassistencial.

Data do diagnóstico14


DDMMAAAA Data em que foi dadiagnóstico da doença r

ao tratamento solicitadoCID10 Principal

15


String 4

Código do diagnóstico de acordo com a ClassiInternacional de DoençProblemas Relacionado





CID10 (3)

17


String 4

Código do terceiro diagde acordo com a ClassiInternacional de Doenç

Problemas Relacionado- ªCID10 (4) Quarto diagnóstico Código do quarto diagn

d Cl ifi



18 String 4acordo com a ClassificInternacional de DoençProblemas Relacionado- ª

Diagnóstico porimagem

19

Código dodiagnóstico porimagem String 1

Tecnologia utilizada padiagnóstico de imagemconforme tabela de dom29.

Estadiamento20

Estadiamento dotumor String 1

Estadiamento do tumorconforme tabela de dom31.

ECOG

21

Escala de capacidade

funcional String 1

Classificação internacio

capacidade funcional dpaciente portador de dooncológica, conforme t

ºFinalidade

22Código da finalidadedo tratamento String 1

Código da finalidade dtratamento, conforme t





Informaçõesrelevantes

24

Informaçõesrelevantes

String 1000

Outras informações relserem fornecidas peloprofissional solicitante

esclarecimento do caso



Cirurgia25

CirurgiaString 40

Descrição de procedimcirúrgico, relativo à patatual, ao qual o beneficsubmetido anteriormen

Data de Realização26


DDMMAAAA Data em que oatendimento/procedimerealizado

Quimioterapia27


Identificação de quimioutilizada anteriormentemesma patologia.

Data da aplicação

28

Data da aplicação da

última quimioterapia Date 8

DDMMAAAA Data em que foi real

quimioterapia anterior.

Data prevista29

Data prevista pararealização do

rocedimentoDate 8

DDMMAAAA Data prevista paraadministração da radiot





Código doProcedimento 31

Código doprocedimentosolicitado String 10

Código identificador doprocedimento solicitadprestador, conforme tab

domínio.Descrição32

Descrição doprocedimento

li it dString 150

Descrição do procedimsolicitado pelo prestado

f t b l d d



solicitado conforme tabela de domQtde

33Quantidade doprocedimentosolicitado

Numérico 3,2Quantidade do procedimsolicitado pelo prestado

Número de campos 34 Número de campos Integer 3 Número de campos deirradiação

Dose por dia35

Dose de radioterápicopor dia Integer 4

Dose de radioterápico, em Gy, por dia de tratam

Dose total36

Dose total deradioterápico Integer 4

Dose total, expressa emser utilizada considerannúmero de dias e dosagdiária.

Número de dias

37

Número de dias

previstos detratamento Integer 3

Número de dias de trata

previstos pelo profissiosolicitanteData revista parainício daadministra ão

38Data prevista parainício daadministra ão

Date 8DDMMAAAA Data prevista para in

administração da radiot

Observação/Justificat Observação / Campo utilizado para a







Assinatura do profissioestá fazendo a solicitaç



Assinatura do responsáautorização concedida po eradora.



Legenda da Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)


Nome do campo naguia Tipo Tamanho Formato Descrição

Registro ANS

1

Registro ANS

String 6


Suplementar (ANS)Nº da guia noprestador


Número que identifica prestador de serviços



prestador

2

prestador

String 20

prestador de serviços.

Número da guiaprincipal

3


String 20

Número da guia princip

Data da autorização Data da autorização DDMMAAAA Data em que a autorli ã d




Data de validade dasenha

6


Date 8

DDMMAAAA Data de validade da autorização do procedim

ú d ú d ú d f



Número da guiaatribuído pelaoperadora 7

Número da guiaatribuído pelaoperadora String 20

Número que identifica atribuído pela operador

Número da carteira8

Número da carteirado beneficiário String 20

Número da carteira dobeneficiário na operado

Validade da carteira

9

Data de validade dacarteira

Date 8

DDMMAAAA Data da validade dabeneficiário

Nome10

Nome do beneficiárioString 70

Nome do beneficiário




Atendimento a RN

12

Indicador deatendimento aorecém-nato

String 1

Indica se o paciente é unato que está sendo atecontrato do responsáve

termos do Art. 12, incisalínea a, da Lei 9.656, d junho de 1998.



Código na operadora

13

Código do contratadosolicitante naoperadora

String 14

Código identificador doprestador solicitante junoperadora, conforme co

estabelecido.

Nome do contratado

14

Nome do contratadosolicitante

String 70

Razão Social, nome fannome do prestador contda operadora que estásolicitando o procedim

Nome do profissionalsolicitante

15


String 70

Nome do profissional qsolicitando o procedim




Número no conselho

17

Número do solicitanteno conselhoprofissional String 15

Número de registro doprofissional solicitante respectivo Conselho Pr

UF UF do conselho doprofissional

Sigla da Unidade FederConselho Profissional d



18profissionalsolicitante String 2

Conselho Profissional dsolicitante do procedimitem assistencial, confotabela de domínio nº 59

Código CBO

19

Código naClassificaçãoBrasileira deOcupações dosolicitante

String 6

Código na ClassificaçãBrasileira de Ocupaçõeprofissional solicitante procedimento ou itemassistencial, conforme t

ºAssinatura doSolicitante 20



Caráter doAtendimento 21Caráter doatendimento String 1

Código do caráter doatendimento, conformede domínio nº 23.

Data da Solicitação22

Data da solicitaçãoDate 8

DDMMAAAA Data em que o profisolicitando os procedim




Tabela

24

Tabela de referênciado procedimento ouitem assistencial

solicitadoString 2

Código da tabela utilizaidentificar os procedimitens assistenciais solic

conforme tabela de dom87.

Código do Código do Código identificador do



Código doprocedimento ouitem assistencial 25

Código doprocedimento ou itemassistencial solicitado String 10

Código identificador doprocedimento ou itemassistencial solicitado pprestador, conforme tabdomínio.

Descrição26

Descrição doprocedimento ou itemassistencial solicitado String 150

Descrição do procedimitem assistencial solicitprestador

Qtde Solic27

Quantidade solicitadado procedimento ouitem assistencial Integer 3

Quantidade do procedimitem assistencial solicitprestador.

Qtde Aut

28

Quantidade

autorizada doprocedimento ou itemassistencial

Integer 3

Quantidade do procedim

item assistencial autorioperadora


29

Código do contratadoexecutante naoperadora String 14

Código identificador doprestador contratado exjunto a operadora, conf




Código CNES

31

Código no CadastroNacional deEstabelecimentos de

Saúde do executante

String 7

Código do prestador exno Cadastro Nacional dEstabelecimentos de Sa

Ministério da Saúde (CTipo de Atendimento

32Tipo de atendimento

String 2Código do tipo de atendconforme tabela de dom



32 String 2 conforme tabela de dom50.

Indicação deAcidente

33

Indicação de acidenteou doençarelacionada String 1

Indica se o atendimentodevido a acidente ocorro beneficiário ou doençrelacionada, conforme

ºTipo de consulta34

Tipo de consultaString 1

Código do tipo de consrealizada, conforme tabdomínio nº 52.

Motivo deEncerramento doAtendimento 35

Motivo deEncerramento String 2

Código do motivo deencerramento do atendiconforme tabela de dom

39.Data36



Hora Inicial Hora inicial da HH:MM:SS Horário inicial da real




Hora Final

38

Hora final darealização doprocedimento Time 8

HH:MM:SS Horário final da realizprocedimento

Tabela Tabela de referência Código da tabela utiliza



Tabela

39

Tabela de referênciado procedimento ouitem assistencialrealizado

String 2

Código da tabela utilizaidentificar os procedimrealizados ou itens assiutilizados, conforme tadomínio nº 87.

Código doProcedimento 40Código doprocedimentorealizado String 10

Código identificador doprocedimento realizadoprestador, conforme tabdomínio.

Descrição41

Descrição doprocedimentorealizado String 150

Descrição do procedimrealizado

Qtde 42 Quantidade deprocedimentosrealizados Integer 3 Quantidade realizada dprocedimento

Via Via de acesso Código da via de acessutilizada para realizaçã




Fator Red / Acrésc

45

Fator de redução ouacréscimo

Numérico 1,2

Fator de redução ou acrsobre o valor do procedrealizado ou item assist

utilizado.



Valor Unitário

46

Valor unitário doprocedimentorealizado ou itemassistencial utilizado Numérico 6,2

Valor unitário do procerealizado.

Valor Total

47

Valor total porprocedimentorealizado

Numérico 6,2

Valor total do procedimrealizado, considerandoquantidade de procedimrealizados, o valor unitfator de redução ou acr

Seq. Ref Sequencial dereferência doprocedimento

Número sequencial refeprocedimento ou examrealizado do qual o pro




Grau Part

49

Grau de participaçãodo profissional

String 2

Grau de participação doprofissional na realizaçprocedimento, conform

de domínio nº 35.



Código na Operadora / CPF

50


Código na Operadora oprofissional que executprocedimento.

Nome do profissional51

Nome do profissionalexecutanteString 70

Nome do profissional qexecutou o procedimen

Conselho Profissional

52

Conselho profissionaldo executante

String 2

Código do conselho doprofissional que executprocedimento, conform

de domínio nº 26.Número no conselho

53

Número doexecutante noconselho profissional String 15

Número de registro norespectivo Conselho Prdo profissional que exeprocedimento




Código CBO

55

Código naClassificaçãoBrasileira de

Ocupações do

String 6

Código na ClassificaçãBrasileira de Ocupaçõeprofissional executante

procedimento, conformºData de realizaçãode procedimentos 56


DDMMAAAA Data em que oatendimento/procedime



pem série

prealizado.

Assinatura dobeneficiário ouresponsável narealização deprocedimentos em

57

Assinatura dobeneficiário ouresponsável

Assinatura do beneficiáresponsável.


58


String 500

Campo utilizado para aquaisquer observações atendimento ou justificque julgue necessário

Total de

Procedimentos 59

Valor total de

procedimentos Numérico 8,2

Valor total de todos os

procedimentos realizadTotal de TaxasDiversas e Aluguéis 60

Valor total de taxas ealuguéis Numérico 8,2

Valor total das taxas divaluguéis, considerandosomatório de todas as talu uéis cobrados




Total deMedicamentos 63

Valor total demedicamentos Numérico 8,2

Valor total dos medicamconsiderando o valor unquantidade de cada

medicamento utilizadoTotal GasesMedicinais 64

Valor total de gasesmedicinais Numérico 8,2

Valor total dos gases mconsiderando o somatótodos os itens de gases



gmedicinais utilizados

Total Geral65

Valor do total geralNumérico 8,2

Somatório de todos os vtotais de procedimentosrealizados e itens assistutilizados

Assinatura doresponsável pelaAutoriza ão


Assinatura do responsáautorização concedida po eradora.

Assinatura doBeneficiário ouRes onsável

67Assinatura dobeneficiário oures onsável


Assinatura docontratado 68 Assinatura do

contratadoAssinatura do prestadocontratado.



Legenda da Guia de Solicitação de Internação




Registro ANS1





Número que identifica prestador de serviços.



2 String 20





4


Date 8

DDMMAAAA Data em que a autor

realização doatendimento/procedimeconcedida ela o erado

Senha5

SenhaString 20

Senha de autorização fopela operadora






8


Date 8

DDMMAAAA Data da validade da beneficiário



Atendimento a RN

9


String 1

Indica se o paciente é unato que está sendo atecontrato do responsávetermos do Art. 12, incisalínea a, da Lei 9.656, d

junho de 1998.


Cartão Nacional deSaúde 11

Cartão Nacional deSaúde String 15

Número do Cartão NacSaúde do beneficiário

Código do contratado12

Código do contratadosolicitante naoperadora String 14

Código identificador doprestador solicitante junoperadora, conforme coestabelecido.

Nome do contratado Nome do contratado Razão Social, nome fan






14


String 70

Nome do profissional qsolicitando o procedim

Conselho Profissional Conselho profissional Código do conselho pro



15do solicitante

String 2do solicitante do procedou item assistencial, cotabela de domínio nº 26

Número no conselho16

Número do solicitante no conselhoprofissional String 15

Número de registro doprofissional solicitante respectivo Conselho Pr

UF

17

UF do conselho doprofissionalsolicitante String 2

Sigla da Unidade FederConselho Profissional dsolicitante do procedimitem assistencial, confotabela de domínio nº 59

Código CBO18


String 6Código na ClassificaçãBrasileira de Ocupaçõeprofissional solicitante procedimento ou itemassistencial, conforme t

º





Data sugerida parainternação 21

Data sugerida parainternação Date 8

DDMMAAAA Data sugerida pelo psolicitante para início dinterna ão do aciente.

Caráter doAtendimento 22

Caráter doatendimento String 1


Tipo de internação23

Tipo de internaçãoS i 1

Código do tipo de inter



23 String 1 conforme tabela de dom57.

Regime deInternação 24

Regime de internaçãoString 1

Código regime de interconforme tabela de dom41.

Qtde diáriassolicitadas 25 Quantidade de diáriassolicitadas Integer 2 Número de dias de intesolicitadas elo restadPrevisão de uso deOPME

26

Indicador de previsãode uso de OPME

String 1

Indica se há previsão dutilização de OPME nainternação

Previsão de uso dequimioterápico

27

Indicador de previsãode uso dequimioterápico

String 1

Indica se há previsão dutilização de medicamequimioterápico na inter





CID10 Principal

29


String 4

Código do diagnóstico de acordo com a ClassiInternacional de Doenç

Problemas Relacionado- 10ª revisão

CID10 (2) Diagnósticodá

Código do diagnósticodá d d



30secundário

String 4secundário de acordo cClassificação InternacioDoenças e de ProblemaRelacionados a Saúde -

CID10 (3)31

Terceiro diagnósticoString 4

Código do terceiro diagde acordo com a ClassiInternacional de DoençProblemas Relacionado- ª

CID10 (4)

32

Quarto diagnóstico

String 4

Código do quarto diagnacordo com a ClassificInternacional de Doenç

Problemas Relacionado- 10ª revisãoIndicação deAcidente

33


Indica se o atendimentodevido a acidente ocorro beneficiário ou doençrelacionada conforme





Código doProcedimento ouitem assistencial 35


Código identificador doprocedimento ou itemassistencial solicitado p

prestador, conforme tabDescrição

36Descrição doprocedimento

l dString 150

Descrição do procedimsolicitado pelo prestado



solicitadoQtde Solic

37Quantidade solicitadado procedimento Integer 3

Quantidade do procedimsolicitado pelo prestado

Qtde Aut38

Quantidadeautorizada dorocedimento Integer 3

Quantidade do procedimautorizada pela operado

Data provável daadmissão hospitalar 39

Data provável daadmissão hospitalar Date 8

DDMMAAAA Data provável da adpaciente no hospital

Qtde diáriasautorizadas 40

Quantidade de diáriasautorizadas Integer 3

Número de dias de inteautorizados pela operad

Tipo da acomodaçãoautorizada 41

Tipo da acomodaçãoautorizada String 2

Código do tipo da acomautorizada, conforme tadomínio nº 49.

Código na operadora42

Código do contratadoautorizado na String 14

Código identificador doprestador autorizado ju





Código CNES

44

Código no CadastroNacional deEstabelecimentos de

Saúde do executante

String 7

Código do prestador auno Cadastro Nacional dEstabelecimentos de Sa

Ministério da Saúde (CObservação /Justificativa 45

Observação /Justificativa String 1000

Campo utilizado para aquaisquer observação s

di j ifi



5 St g 000 atendimento ou justificue ul ue necessário

Data da solicitação46


DDMMAAAA Data em que o profisolicitando os procedimitens assistenciais.


47 Assinatura doprofissionalsolicitante





Assinatura doresponsável pela

autoriza ão

49Assinatura doresponsável pela

autoriza ão

Assinatura do responsáautorização concedida p

o eradora.



Legenda da Guia de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento

TermoNum. do

Campo naguia



Registro ANS1


Registro da operadora dprivado de assistência àna Agência Nacional deSu lementar ANS

Nº da guia noprestador


Número que identifica aprestador de serviços.



2 String 20

Número da guia desolicitação deinterna ão.

3Número da guia desolicitação deinterna ão

String 20Número da guia inicial solicitação de internação




Senha5

SenhaString 20


Número da guia Número da guia Número que identifica a


TermoNum. do

Campo naguia




Código do contratadosolicitante naOperadora String 14

Código identificador doprestador solicitante junoperadora, conforme coestabelecido.

Nome do contratado

10

Nome do contratadosolicitante

String 70

Razão Social, nome fannome do prestador contda operadora que estásolicitando o procedime



solicitando o procedime


11


String 70

Nome do profissional qusolicitando a prorrogaçãinternação ou a

complementação do trat

Conselho Profissional

12

Conselho profissionaldo solicitante

String 2

Código do conselho prodo solicitante do procedou item assistencial, cotabela de domínio nº 26


Número do solicitanteno conselhoprofissional String 15

Número de registro doprofissional solicitante nrespectivo Conselho Pro

UF14

UF do conselho doprofissional String 2

Sigla da Unidade FederConselho Profissional d


TermoNum. do

Campo naguia



Qtde. diáriasadicionais solicitadas 16

Quantidade de diáriasadicionais solicitadas Integer 3

Quantidade de diárias dinternação adicionais so

Tipo da acomodaçãosolicitada

17

Tipo da acomodaçãosolicitada

String 2

Código do tipo da acomsolicitada, conforme tabdomínio nº 49.



Indicação Clínica18

Indicação clínicaString 500

Indicação clínica do proembasando a solicitação

Tabela

19


String 2

Código da tabela utilizaidentificar os procedimeitens assistenciais soliciconforme tabela de dom87.

Código doprocedimento ou itemassistencial 20


Código identificador doprocedimento ou itemassistencial solicitado pprestador, conforme tab

Descrição21

Descrição doprocedimentosolicitado String 150

Descrição do procedimesolicitado pelo prestado


TermoNum. do

Campo naguia



Qtde. diáriasadicionaisautorizadas 24

Quantidade de diáriasadicionaisautorizadas Integer 3

Quantidade de diárias dinternação adicionaisautorizadas pela operad

Tipo da acomodaçãoautorizada

25

Tipo da acomodaçãoautorizada

String 2

Código do tipo da acomautorizada, conforme tadomínio nº 49



25 String 2 domínio n 49.

Justificativa daOperadora

26

Justificativa daoperadora acerca da

prorrogação dainternação String 500

Justificativa da operadoa solicitação de prorroga

internação.


27


String 500

Campo utilizado para adquaisquer observações satendimento ou justificaque julgue necessário

Data da solicitação28


DDMMAAAA Data em que o profissolicitando a prorrogaçãcomplementação do trat

Assinatura do Assinatura do Assinatura do profission

GUIA DE CONSULTA

7 – Nome

5 - Validade da Carteira |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

Dados do Beneficiário

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

4 - Número da Carteira

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Logo da Empresa

8 - Cartão Nacional de Saúde

6 – Atendimento a RN (S

|___|

2- Nº Guia no Prestador 123456789

3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|



18 - Data do Atendimento

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

9- Código na Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

13 - ConselhoProfissional

|___|___|

14 - Número no Conselho

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

15 - U |___

19 - Tipo de Consulta

|___|

20 - Tabela

|___|___|

Dados do Atendimento / Procedimento Realizado

17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)

|___|

Dados do Contratado

10 - Nome do Contratado

12 - Nome do Profissi onal Executante

21 - Código do Procedimento

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

22 - Valor

|___|__

|___|___|___|___|___|___|___|___|___

23 - Observação / Justificativa _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1

Legenda da Guia de Consulta




Registro ANS1



Nº da guia noprestador 2

Número da guia noprestador String 20


Nú d i Nú d i Nú id ifi










5


Date 8







Cartão Nacional deSaúde

8

Cartão Nacional deSaúde

String 15


Código na operadora Código do contratadoexecutante na

Código identificador doprestador contratado ex



9executante naoperadora String 14

prestador contratado ex junto a operadora, confcontrato estabelecido.

Nome do contratado

10

Nome do contratado


Razão Social, nome fan

nome do prestador contda operadora que execurocedimento.

Código CNES

11

Código no CadastroNacional deEstabelecimentos deSaúde do executante

String 7

Código do prestador exno Cadastro Nacional dEstabelecimentos de SaMinistério da Saúde (C

Nome do profissionalexecutante

12


String 70






UF

15

UF do conselho doprofissionalexecutante String 2

Sigla da Unidade FederConselho Profissional dexecutante do procedimconforme tabela de dom

Código CBO

16

Código naClassificaçãoBrasileira de String 6




16 Brasileira deOcupações do

String 6 profissional executanteprocedimento, conform

ºIndicação deAcidente

17

Indicação de acidenteou doença

relacionada String 1

Indica se o atendimentodevido a acidente ocorr

o beneficiário ou doençrelacionada, conforme domínio nº 36.

Data do Atendimento18



Tipo de consulta19

Tipo de consultaString 1

Código do tipo de consrealizada, conforme tabdomínio nº 52.

Tabela

20


String 2

Código da tabela utilizaidentificar os procedimrealizados ou itens assiutilizados, conforme tadomínio nº 87





Valor doprocedimento

22

Valor unitário doprocedimentorealizado ou itemassistencial utilizado

Numérico 6,2

Valor unitário do procerealizado


23


String 500

Campo utilizado para aquaisquer observações atendimento ou justific



23 String 500 atendimento ou justificque julgue necessário

Assinatura doprofissional

executante

24Assinatura doprofissional

executante

Assinatura do profissioexecutou o procedimen

Assinatura dobeneficiário oures onsável





Legenda da Guia de Honorários



Registro ANS1








2 String 20

Número da guiasolicitação deinternação 3

Número da guia desolicitação deinternação String 20

Número que identifica principal de solicitaçãointernação atribuído pe

restadorSenha

4

Senha

String 20








Atendimento a RN

8


String 1


junho de 1998.




Código na operadorado contratado ondeo procedimento foirealizado

String 14Código do hospital cononde o procedimento forealizado

Nome do hospital /local 10

Nome do contratadoonde o procedimentofoi realizado String 70

Razão Social ou nome prestador contratado daoperadora onde o procefoi realizado

Código CNES

11


String 7

Código do prestador onrealizado o procedimenCadastro Nacional deEstabelecimentos de SaMinistério da Saúde (C

Código do contratadona operadora

12



junto a operadora, confb l d




Código CNES

14


String 7


Data inícioFaturamento 15 Data do início do

faturamento Date 8 DDMMAAAA Data de início do fata resentado nesta uia

Data do fim do 16 Data do fim do Date 8 DDMMAAAA Data final do faturam



faturamento 16 faturamento Date 8 a resentado nesta uia.Data

17Data de realização

Date 8DDMMAAAA Data em que o

atendimento/procedimerealizado

Hora Inicial18

Hora inicial darealização doprocedimento Time 8

HH:MM:SS Horário inicial da realprocedimento

Hora Final

19



Tabela

20


String 2

Código da tabela utilizaidentificar o procedimerealizado, conforme a domínio nº 87




Qtde23

Quantidade deprocedimentosrealizados

Integer 3Quantidade realizada dprocedimento

Via24


Código da via de acessconforme tabela de dom61.

Téc25

Técnica utilizada pararealização do String 1

Código da técnica utilizrealização do procedim



25 çprocedimento String 1 ç p


Fator Red / Acrésc

26

Fator de redução ouacréscimo

Numérico 1,2

Fator de redução ou acraplicado sobre o valor d

procedimento realizado

Valor Unitário

27

Valor unitário doprocedimentorealizado. Numérico 6,2

Valor unitário do procerealizado.

Valor Total

28

Valor total porprocedimentorealizado Numérico 6,2

Valor total do(s)procedimento(s) realizaconsiderando a quantidprocedimentos realizadvalor unitário e o fator




Grau Part30

Grau de participaçãodo profissional String 2

Grau de participação doprofissional na realizaçprocedimento, conformde domínio nº 35.

Código na Operadora / CPF 31


Código na Operadora oprofissional que executprocedimento.



Nome do profissional 32 Nome do profissionalexecutante String 70 Nome do profissional q

executou o rocedimenConselho Profissional

33Conselho profissionaldo executante String 2

Código do conselho doprofissional que execut

procedimento, conformde domínio nº 26.Número no conselho

34Número doexecutante noconselho profissional String 15

Número de registro norespectivo Conselho Prdo profissional que exe

rocedimento.UF

35


Sigla da Unidade FederConselho Profissional dexecutante do procedimconforme tabela de dom59.

Código CBO

36

Código naClassificaçãoBrasileira de String 6





Valor Total dosHonorários

38

Valor total doshonorários

Numérico 8,2

Valor final do honoráriprofissional consideransomatório dos valores tprocedimentos realizad

Assinatura doprofissionalexecutante

38Assinatura doprofissionalexecutante




Data de emissão 39 Data de emissão dauia Date 8 DDMMAAAA Data de emissão da



Legenda da Guia de Resumo de Internação




Registro ANS

1

Registro ANS

String 6

Registro da operadora dprivado de assistência àna Agência Nacional deSuplementar (ANS)






2 String 20

Número da guia desolicitação deinterna ão.

3Número da guia desolicitação deinterna ão

String 20Número da guia de solide Internação



DDMMAAAA Data em que a autorrealização doatendimento/procedime

concedida ela o eradoSenha5

SenhaString 20




DDMMAAAA Data de validade da autorização do procedim









9


Date 8








Atendimento a RN

12


String 1


junho de 1998.


Código do contratadoexecutante na String 14

Código na operadora ouprestador contratado qu





Código CNES

15


String 7


Caráter doAtendimento 16

Caráter doatendimento String 1


Ti d f Ti d f Códi d i d f



Tipo de faturamento17

Tipo de faturamentoString 1

Código do tipo do faturapresentado nesta guia,conforme tabela de dom55.

Data do início dofaturamento18

Data do início dofaturamentoDate 8

DDMMAAAA Data do início do faapresentado nesta guia.

Hora do início dofaturamento

19

Hora do início dofaturamento

Time 8

HH:MM:SS Hora do início do fatu

Data do fim dofaturamento

Data do fim dofaturamento

DDMMAAAA Data final do faturamapresentado nesta guia.







Indicação deAcidente

28


Indica se o atendimentodevido a acidente ocorro beneficiário ou doençrelacionada, conforme

ºMotivo deEncerramento daInternação 29

Motivo deEncerramento String 2

Código do motivo deencerramento da internconforme tabela de dom39



39.Número daDeclaração deNascido Vivo 30

Número daDeclaração deNascido Vivo String 11

Número da declaração nascido vivo, que é o dbase do Sistema de Info

sobre Nascidos Vivos dMinistério da Saúde

CID10 Óbito

31

Diagnóstico de óbito

String 4

Código do diagnóstico do paciente de acordo cClassificação InternacioDoenças e de ProblemaRelacionados a Saúde -

Número daDeclaração de Óbito

32

Número daDeclaração de Óbito

String 11

Número da declaração que é o documento-basSistema de InformaçõeMortalidade do MinistéSaúde (SIM/MS)





Indicador DO de RN

33

Indicador dedeclaração de óbitode recém-nato.

String 1

Indica se a declaração ddo recém-nato durante internação da mãe.



Data34



Hora Inicial35

Hora inicial darealização doprocedimento Time 8

HH:MM:SS Horário inicial da realprocedimento

Hora Final

36



Tabela

37


String 2

Código da tabela utilizaidentificar os procedimrealizados ou itens assiutilizados conforme ta





Qtde40

Quantidade deprocedimentosrealizados

Integer 3Quantidade realizada dprocedimento

Via41


Código da via de acessutilizada para realizaçãprocedimento, conformde domínio nº 61.

Téc Técnica utilizada parareali ação do

Código da técnica utilizreali ação do procedim



42 realização doprocedimento String 1 realização do procedim


Fator Red / Acrésc

43

Fator de redução ou

acréscimo Numérico 1,2

Fator de redução ou acr

sobre o valor do procedrealizado ou item assistutilizado.

Valor Unitário44


Numérico 6,2Valor unitário do procerealizado

Valor Total

45

Valor total porprocedimentorealizado Numérico 6,2

Valor total do procedimrealizado, considerandoquantidade de procedimrealizados, o valor unit

Seq. Ref Sequencial de Número sequencial refe





Grau Part

47


String 2

Grau de participação doprofissional na equipeexecutante do serviço, tabela de domínio nº 35

Código na Operadora / CPF 48


Código na Operadora oprofissional participantequipe de execução do

di t



rocedimentoNome do profissional

49Nome do profissionalexecutante String 70

Nome do profissionalparticipante da equipe dexecu ão do rocedime

Conselho Profissional50

Conselho profissionaldo executanteString 2

Código do conselho prodo executante do proceou item assistencial, cotabela de domínio nº 26


Número doexecutante noconselho rofissional

String 15Número de registro norespectivo Conselho Pr

UF

52


Sigla da Unidade FederConselho Profissional dexecutante do procedimconforme tabela de dom

Código CBO Código na Código na Classificaçã





Total de Diárias55

Valor total de diáriasNumérico 8,2

Valor total das diárias,considerando o valor ddiária e a quantidade decobradas

Total de Taxas eAluguéis 56


Valor total das taxas e aconsiderando o somatótodas as taxas e aluguéicobrados

Total de Materiais Valor total de Valor total dos materiai



Total de Materiais57

Valor total demateriais Numérico 8,2

Valor total dos materiaiconsiderando o valor uncada material e a quantutilizada.

Total de OPME58

Valor total de OPMENumérico 8,2

Valor total dos OPME,considerando o valor unquantidade de cada OPutilizado

Total deMedicamentos 59

Valor total demedicamentos Numérico 8,2

Valor total dos medicamconsiderando o valor unquantidade de cadamedicamento utilizado

Total GasesMedicinais 60


Valor total dos gases mconsiderando o somatótodos os itens de gasesmedicinais utilizados

Total Geral Valor do total geral Somatório de todos os v





Assinatura do(s)auditor(es) daoperadora 64

Assinatura do auditorda operadora

Assinatura do auditor doperadora

Observação/Justificativa 65

Observação /Justificativa String 500

Campo utilizado para aquaisquer observação satendimento ou justific

ue ul ue necessário



ue ul ue necessário



Legenda do Anexo de Outras Despesas




Registro ANS

1

Registro ANS

String 6

Registro da operadora de plprivado de assistência à saúna Agência Nacional de SaúSu lementar ANS

Número da guiareferenciada 2 Número da guiareferenciada String 20 Número da guia à qual esseanexo está vinculado.


Código identificador doprestador contratado execut



3executante naoperadora String 14

prestador contratado execut junto a operadora, conformcontrato estabelecido.

Nome do contratado

4


Razão Social, nome fantasinome do prestador contratada operadora que executou

rocedimento.Código CNES

5


String 7

Código do prestador executno Cadastro Nacional deEstabelecimentos de SaúdeMinistério da Saúde (CNES

CD6

Código da despesaString 2

Código da natureza da despconforme tabela de domínio25.

Data7


DDMMAAAA Data de realização da desp





Tabela

10


String 2

Código da tabela utilizada pidentificar os procedimentorealizados ou itens assistenutilizados, conforme tabela

domínio nº 87.

Código do item11

Código do itemassistencial utilizado String 10

Código do item assistencialdespesas realizadas, confortabela utilizada



tabela utilizadaQtde

12Quantidade do itemassistencial utilizado Numérico 3,4

Quantidade realizada dadespesa apresentada

Unidade de medida

13

Unidade de Medida

String 3

Código da unidade de medi

conforme tabela de domínio60.

Fator Red / Acrésc

14

Fator de redução ouacréscimo Numérico 1,2

Fator de redução ou acréscisobre o valor do procedimerealizado ou item assistenciutilizado.

Valor unitário

15


Numérico 6,2

Valor unitário do itemassistencial realizado

Valor total Valor total dos itensassistenciais

Valor total dos itensassistenciaisutilizados






17


String 15

Número de registro do matena ANVISA

Referência domaterial no

Código de referênciado material no

Códi go de referência do mno fabricante



fabricante18

fabricanteString 60

Nº autorização defuncionamento daempresa 19

Número daautorização defuncionamento daempresa da qual omaterial está sendo

String 30

Número da autorização defuncionamento da empresa qual o material está sendocomprado.

Descrição

20

Descrição do item

assistencial utilizado String 150

Descrição do item assistenc

utilizadoTotal de gasesmedicinais 21


Valor total dos gases medicconsiderando o somatório dtodos os itens de gases





Total de OPME

24

Valor total de OPME

Numérico 8,2

Valor total das OPMEs,considerando o valor unitárcada OPME e a quantidadeutilizada.

Total de taxas ealuguéis 25


Valor total das taxas e aluguconsiderando o somatório dtodas as taxas e aluguéiscobrados



cob adosTotal de diárias

26

Valor total de diárias

Numérico 8,2

Valor total das diárias,considerando o valor de caddiária e a quantidade de diácobradas

Total geral

27

Valor do total geral

Numérico 8,2

Somatório de todos os valototais de procedimentosrealizados e itens assistenciutilizados



Legenda do Demonstrativo de Análise de Conta



Registro ANS

1

Registro ANS

String 6

Registro da operadora de plprivado de assistência à saúna Agência Nacional de SaúSuplementar (ANS)

Nº

2

Número dodemonstrativo String 20

Número que identifica odemonstrativo atribuído peloperadora

Nome da operadora Nome da operadora Razão Social ou nome fanta



Nome da operadora

3

Nome da operadora

String 70

Razão Social ou nome fantada operadora de planos privde assistência à saúde

CNPJ Operadora4

Cadastro Nacional dePessoa Jurídica dao eradora

String 14Número da operadora noCadastro Nacional de PessoJurídica.

Data de emissão5

Data de emissão dodemonstrativo Date 8

DDMMAAAA Data de emissão dodemonstrativo


6

Código do contratadoexecutante na

operadora String 14


junto a operadora, conformecontrato estabelecido.

Nome do contratado Nome do contratadot t

Razão Social, nome fantasiad t d t t




Número do lote

9

Número do lote

String 12

Número atribuído pelo presao enviar um conjunto de gupara a operadora.

Número do protocolo10


Número atribuído pelaoperadora ao lote de guiasencaminhado elo restado

Data do protocolo11

Data do protocolo dacobrança Date 8

DDMMAAAA Data que a operadora receblote de guias de cobrança do



ç g çrestador.

Código da glosa doprotocolo

12


String 4

Código do motivo de glosa protocolo, conforme tabela

domínio nº 38.

Código da situaçãodo protocolo 13

Status do protocoloString 1

Código do status do protococonforme tabela de domínio47.

Número da guia norestador

14 Número da guia norestador

String 20 Número identificador da guue se refere a conta.



Número atribuído pelaoperadora que identifica a ga que se refere a conta.

Senha Senha Senha de autorização emitid




Data do início dofaturamento 19

Data do início dofaturamento Date 8

DDMMAAAA Data do início do faturame

Hora do início dofaturamento 20

Hora do início dofaturamento Time 8

HH:MM:SS Hora do início do faturamen

Data do fim do Data do fim do DDMMAAAA Data final do faturamento.



faturamento 21 faturamento Date 8

Hora do fim dofaturamento 22

Hora do fim dofaturamento Time 8

HH:MM:SS Hora do final do faturamento

Código da glosa daguia 23

Código da glosa daguia String 4

Código do motivo de glosa guia, conforme tabela dedomínio nº 38.

Código da situaçãoda guia 24

Status da guiaString 1

Código do status da guia,conforme tabela de domínio47.

Data de realização

25

Data de realização

D t 8

DDMMAAAA Data em que oatendimento/procedimento realizado.




Código doprocedimento / itemassistencial 27

Código doprocedimentorealizado ou itemassistencial utilizado

String 10

Código identificador doprocedimento ou itemassistencial realizado peloprestador, conforme tabela domínio.

Descrição

28

Descrição doprocedimentorealizado ou item String 150

Descrição do procedimentorealizado ou item assistenciutilizado.



28assistencial utilizado

String 150

Grau de participação

29


String 2

Grau de participação doprofissional na equipeexecutante do serviço, conftabela de domínio nº 35.

Valor informado

30

Valor Informado doprocedimento ou itemassistencial Numérico 6,2

Valor informado pelo prestapara o procedimento realizaou item assistencial utilizad




Valor processado

32

Valor processado doprocedimento ou itemassistencial Numérico 6,2

Valor do procedimento ou iassistencial utilizado como pela operadora para oprocessamento do pagamenser efetuado.

Valor liberado Valor liberado doprocedimento ou itemassistencial

Valor previsto para pagameao prestador por procedimeou item assistencial.



33 Numérico 6,2 Corresponde ao valor informmenos o valor glosado doprocedimento ou item

Valor glosa

34

Valor glosa doprocedimento ou itemassistencial Numérico 6,2

Valor glosado pela operadoprocedimento realizado ou iassistencial utilizado.

Código da glosa

35

Código da glosa doprocedimento

String 4

Código do motivo da glosa procedimento ou itemassistencial, conforme tabeldomínio nº 38.

Valor informado da Valor informado da Valor total informado pelo




Valor processado daguia

37


Numérico 8,2

Valor da guia utilizado combase pela operadora para oprocessamento do pagamenser efetuado, correspondendsomatório dos valoresprocessados dos procedimee itens assistenciais.

Valor liberado da Valor liberado da Valor previsto para pagame



guia38

guiaNumérico 8,2

ao prestador por guia.Corresponde ao valor informda guia menos o valor glosa

da uia.Valor glosa da guia

39

Valor da glosa daguia

Numérico 8,2

Valor glosado pela operadoguia, correspondendo aosomatório dos valores glosados procedimentos e itensassistenciais.

Valor informado doprotocolo

40


Numérico 8,2

Valor total informado peloprestador no protocolo,correspondendo ao somatórdos valores informados das

Valor processado doprotocolo


Valor do protocolo utilizadocomo base pela operadora po processamento do pagame




Valor liberado doprotocolo

42


Numérico 8,2

Valor previsto para pagameao prestador por lote/protocCorresponde ao valor informmenos o valor glosado dolote/protocolo

Valor glosa doprotocolo

43

Valor da glosa doprotocolo

Numérico 8,2

Valor glosado do protocolo operadora, correspondendosomatório dos valores glosa



das guias que compõem o lo

Valor informado

geral44

Valor informado geral

Numérico 8,2

Valor total informado pelo

prestador, correspondendo asomatório dos valoresinformados de todos osprotocolos apresentados no

Valor processadogeral

45

Valor processadogeral

Numérico 8,2

Valor total utilizado como bpela operadora para oprocessamento do pagamenser efetuado, correspondendsomatório dos valoresprocessados de todos osprotocolos apresentados nodemonstrativo.




Valor glosa geral

47

Valor geral da glosa

Numérico 8,2

Valor total glosado pelaoperadora, correspondendosomatório dos valores glosade todos os protocolosapresentados no demonstrat



Legenda da Guia de Recurso de Glosa




Registro ANS1




2

Número da guia derecurso de glosas noprestador

String 20




2 String 20

Nome da operadora3


Razão Social ou nome da operadora de planosde assistência à saúde

Objeto do recurso

4

Objeto do recurso deglosa

String 1

Indica se o recurso aprese refere a um protocolguias específicas dentroprotocolo.

Número da guia derecurso de glosas

Número da guia derecurso de glosas

Número da guia de recuglosas atribuído pela op





Nome do contratado7


Razão Social, nome fannome do prestador contda operadora que execu

rocedimento.Número do lote

8Número do lote

String 12Número atribuído pelo ao enviar um conjunto para a operadora.


Número do protocoloSt i 12

Número atribuído pelad l d



9 String 12 operadora ao lote de guencaminhado elo res


10


String 4

Código do motivo de gprotocolo, conforme tabdomínio nº 38.

Justificativa

11

Justificativa doprestador pararecurso da glosa doprotocolo

String 150

Justificativa do prestadapresentação do recursoglosa

Acatado Resposta ao recursodo protocolo

Indica se o recurso aprepelo prestador para o prfoi acatado pela operad






13


String 20

Número identificador dque se refere o recurso.

Número da guiaatribuído pelaoperadora

Número da guiaatribuído pelaoperadora

Número atribuído pelaoperadora que identifica que se refere o recurs



14 String 20

Senha15

SenhaString 20

Senha de autorização epela operadora

Código da glosa daguia 16

Código da glosa daguia String 4

Código do motivo de gguia, conforme tabela ddomínio nº 38.

Justificativa17

Justificativa doprestador pararecurso da glosa da String 150

Justificativa do prestadapresentação do recursoglosa.







Código da glosa

25


String 4

Código do motivo da gprocedimento ou itemassistencial, conforme tdomínio nº 38.

Valor recursado

26

Valor recursado

Numérico 6,2

Valor da guia ou doprocedimento apresentarecurso pelo prestador.



Justificativa doPrestador

27

Justificativa doprestador pararecurso da glosa doprocedimento

String 150

Justificativa do prestadapresentação do recursoglosa

Valor acatado

28

Valor acatado

Numérico 6,2

Valor da guia ou doprocedimento recursadpela operadora.

Justificativa daOperadora 29

Justificativa daoperadora para nãoaceite do recurso daglosa do

String 450

Justificativa da operadonão deferir totalmente ode glosa

Valor total recursado Valor total recursado Valor total das guias ou







Data da assinaturada Operadora 34 Data da assinatura

da operadora Date 8 DDMMAAAA Data da assinatura doperadora.

Assinatura daO eradora 35 Assinatura dao eradora Assinatura da operador



Legenda do Demonstrativo de Pagamento




Registro ANS

1

Registro ANS

String 6

Registro da operadora de plprivado de assistência à saúna Agência Nacional de SaúSuplementar (ANS)

Nº2

Número dodemonstrativo String 20

Número que identifica odemonstrativo atribuído peloperadora

Nome da operadora Nome da operadora Razão Social ou nome fantad d d l i



3 String 70da operadora de planos privde assistência à saúde

CNPJ Operadora4

Cadastro Nacional dePessoa Jurídica daoperadora


Data de emissão5

Data de emissão dodemonstrativo Date 8

DDMMAAAA Data de emissão dodemonstrativo


6

Código do contratadoexecutante na

operadora String 14


junto a operadora, conformecontrato estabelecido.

Nome do contratado Nome do contratado Razão Social, nome fantasia





Data do pagamento9

Data do pagamentoao prestador Date 8

DDMMAAAA Data do pagamento ou dataprevista para o pagamento

Forma de Pagamento

10

Forma de pagamento

ao prestadorString 1

Código da forma como será

efetuado o pagamento dosserviços ao prestador, confotabela de domínio nº 34.

Banco Banco de pagamento Código identificador do ban



Ba co

11

Ba co de paga e to

String 4

Cód go de t cado do baqual o prestador recebe opagamento pelos serviçosrealizados.

Agência

12

Agência bancária

String 7

Código identificador da agêbancária na qual o prestadorecebe o pagamento pelosserviços realizados.

Conta

13

Conta bancária

String 20

Número da conta corrente nqual o prestador recebe opagamento pelos serviçosrealizados.

Data do protocolo14

Data do protocolo dacobrança Date 8

DDMMAAAA Data que a operadora receblote de guias de cobrança do





Número do lote

16

Número do lote

String 12

Número atribuído pelo presao enviar um conjunto de gupara a operadora.

Valor Informado

17


Numérico 8,2

Valor total informado peloprestador no lote/protocolo,correspondendo ao somatórdos valores informados das

i õ l t



guias que compõem o lote

Valor Processado

18


Numérico 8,2

Valor do lote/protocolo utilicomo base pela operadora po processamento do pagamea ser efetuado, correspondeao somatório dos valoresprocessados das guias quecompõem o lote

Valor Liberado

19

Valor liberado do

protocoloNumérico 8,2

Valor previsto para pagame

ao prestador por lote/protocCorresponde ao valor informmenos o valor glosado dolote/protocolo





Valor TotalInformado por Datade Pagamento

21

Valor total informadopor data depagamento

Numérico 8,2

Valor total informado peloprestador, correspondendo asomatório dos valoresinformados de todos os

lotes/protocolos apresentadna data de pagamento.

Valor totalprocessado por datade pagamento

Valor totalprocessado por datade pagamento

Valor total utilizado como bpela operadora para oprocessamento do pagamen



de pagamento

22

de pagamento

Numérico 8,2

processamento do pagamenser efetuado, correspondendsomatório dos valores

processados de todos oslotes/protocolos apresentadna data de pagamento.

Valor Total Liberadopor data depagamento

23

Valor Total Liberadopor data depagamento

Numérico 8,2

Valor total previsto parapagamento ao prestador.Corresponde ao somatório dvalores liberados de todos olotes/protocolos apresentadna data de pagamento.

Valor Total Glosa pordata de pagamento

Valor Total Glosa pordata de pagamento

Valor total glosado pelaoperadora, correspondendo

ó i d l l





Código dodébito/crédito

26

Código do débito oucrédito por data depagamento String 2

Código do débito ou créditoconforme tabela de domínio27.

Descrição doDébito/Crédito

27

Descrição de débitosou créditos por datade pagamento String 40

Descrição de valores debitaou creditados por data depagamento



Valor

28

Valor dos débitos ecréditos por data depagamento Numérico 6,2

Valor dos débitos ou créditocomplementares à conta pordata de pagamento

Valor total de demaisdébitos por data depagamento

29

Valor total de demaisdébitos por data depagemento

Numérico 8,2

Valor total dos demais débitcomplementares à conta.Corresponde ao somatório dtodos os débitos anotados.

Valor total de demaiscréditos por data de

pagamento 30

Valor total de demaiscréditos por data de

pagamento Numérico 8,2

Valor total dos demais crédicomplementares à conta por

data de pagamento.Corresponde ao somatório dtodos os créditos anotados n

Valor Final a Receber Valor final a receber Valor final a ser recebido pe





Valor totalprocessado

33

Valor totalprocessado dodemonstrativo

Numérico 8,2

Valor total utilizado como bpela operadora para oprocessamento do pagamenser efetuado, correspondend

somatório dos valoresprocessados de todos oslotes/protocolos apresentadno demonstrativo.

Valor Total Liberado Valor total liberado Valor total previsto para



Valor Total Liberado

34

Valor total liberadodo demonstrativo

Numérico 8,2

Valor total previsto parapagamento ao prestador.Corresponde ao somatório dvalores liberados de todos olotes/protocolos apresentad

Valor Total Glosa

35

Valor total da glosado demonstrativo

Numérico 8,2

Valor total glosado pelaoperadora, correspondendosomatório dos valores glosade todos os lotes/protocolosapresentados no demonstrat

Indicação36

Indicação de débitoou crédito geral String 1

Indicador de débito ou crédconforme tabela de domínio37.

Código do Código do débito ou Código do débito ou crédito





Valor

39

Valor dos débitos ecréditos Numérico 6,2

Valor dos débitos ou créditocomplementares à conta

Valor Total deDemais Débitos 40Valor total de demaisdébitos dodemonstrativo

Numérico 8,2Valor total dos demais débitcomplementares à conta.Corresponde ao somatório dtodos os débitos anotados.

Valor Total deDemais Créditos

Valor total de demaiscréditos do

Valor total dos demais crédicomplementares à conta.



Demais Créditos41

créditos dodemonstrativo Numérico 8,2

complementares à conta.Corresponde ao somatório dtodos os créditos anotados.

Valor Final a Receber

42

Valor final a receberdo demonstrativo Numérico 8,2

Valor final a ser recebido peprestador considerando todacontas que compõem odemonstrativo.


43


String 500

Campo utilizado para adicioquaisquer observações sobratendimento ou justificativaque julgue necessário



Legenda da Guia de Tratamento Odontológico



Registro ANS1




2


String 20




Número da guiaprincipal 3

Número da guiaprincipal String 20

Número da guia principessa guia está relaciona



DDMMAAAA Data em que a autorrealização doatendimento/procedime

concedida ela o eradoSenha5

SenhaString 20








Número da carteira 8 Número da carteirado beneficiário String 20 Número da carteira do

beneficiário na operadoPlano 9 Nome do plano de

saúde do beneficiário String 60 Nome do plano de saúdbeneficiário, conforme

Empresa Empresa Razão Social ou nome



p10

pString 40 da empresa a qual perte

beneficiárioValidade da Carteira

11Data de validade dacarteira Date 8






Telefone14

Telefone dobeneficiário String 11

Número do telefone dobeneficiário

Nome do titular do Nome do titular do Nome do titular do plan





17


String 70

Nome do profissional qsolicitando o procedime

Número no CRO

18

Número no CRO dosolicitante

String 15

Número de registro no Regional de Odontologcontratado solicitante.

UF UF d lh d Sigl d U id d F d



UF

19

UF do conselho doprofissionalsolicitante String 2

Sigla da Unidade FederConselho Profissional dsolicitante do procedimitem assistencial, confoº

Código CBO

20


String 6

Código na ClassificaçãBrasileira de Ocupaçõeprofissional solicitante procedimento ou itemassistencial, conforme t

ºCódigo na operadora

21



junto a operadora, confcontrato estabelecido.

N d d N d d R ã S i l f




UF

24

UF do conselho doprestador contratadoexecutante String 2

Sigla da Unidade FederConselho Profissional dprestador contratado exdo procedimento, confo

tabela de domínio nº 59Código CNES

25


String 7

Código do prestador noNacional de EstabelecimSaúde do Ministério da(CNES/MS)




26


String 70


Número no CRO

27

Número no CRO doprofissionalexecutante String 15

Número de registro no Regional de Odontologprofissional executante

UF

28


Sigla da Unidade FederConselho Profissional dexecutante do procedim




Tabela

30


String 2

Código da tabela utilizaidentificar os procedimitens assistenciais solicconforme tabela de dom87.

Código doProcedimento 31

Código doprocedimentosolicitado String 10

Código identificador doprocedimento solicitadprestador, conforme tabdomínio.

Descrição Descrição do Descrição do procedim



Descrição32

Descrição doprocedimentosolicitado

String 150Descrição do procedimsolicitado pelo prestado

Dente/Região

33

Identificação dodente ou região daboca

String 4

Identificação da dentiçãpermanente ou decíduatabela de domínio de de28 ou identificação daboca de acordo com a tdomínio de regiões nº 4

Face

34

Identificação da facedo dente

String 5

Identificação da(s) facedente referido no campconforme tabela de dom32.

Qtde 35 Quantidade dedi Integer 2 Quantidade solicitada /

d d di




Valor

37


Numérico 6,2

Valor unitário do procerealizado

Franquia

38

Valor da franquia doprocedimento

Numérico 6,2

Valor da franquia paga beneficiário diretamentprestador de acordo comdo procedimento



Aut

39

Indicador deautorização

String 1

Indicador de autorizaçãprocedimento.

Cod. Negativa40

Código do motivo denegativa String 4

Código do motivo de nconforme tabela de dom38.

Data de Realização41



Assinatura42

Assinatura dobeneficiário ou

Assinatura do beneficiáresponsável




Tipo de faturamento45

Tipo de faturamentoString 1

Código do tipo do faturapresentado nesta guia,conforme tabela de dom55.

Total Quantidade US

46

Total de unidades deserviços

Numérico 8,2

Somatório da quantidadunidade de serviços (Uprocedimentossolicitados/executados

Valor Total47

Valor total deprocedimentos Numérico 8,2

Valor total de todos osprocedimentos realizad



47 procedimentos Numérico 8,2 procedimentos realizad

Valor total franquia

guia 48

Valor total de

franquia da guia Numérico 8,2

Valor total da franquia

correspondendo ao somvalor da franquia dosrocedimentos executa


49


String 500


Data da Assinaturado Cirurgião-DentistaSolicitante 50

Data da assinaturado cirurgião-dentistasolicitante Date 8

DDMMAAAA Data da assinatura ddentista solicitante dotratamento.

Assinatura doCirurgião-DentistaSolicitante

51Assinatura docirurgião-dentistasolicitante

Assinatura do cirurgiãosolicitante do tratament







Data do carimbo daEmpresa

56

Data do carimbo daempresa

Date 8

DDMMAAAA Data do carimbo ideempresa



ANEXO GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICOSITUAÇÃO INICIAL

1 - Registro ANS

|___|___|___|___|___|___|

Situação Inicial

Logo da Empresa

8 - SITUAÇÃO INICIAL: A - Ausent eE - Extração IndicadaH Hí id

LEGENDA E OBSERVAÇÕE

3 - Número da Guia Principal de Tratamento Odontoló gico

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Situação inicial

Permanentes 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

Decíduos 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

Dados do Beneficiário

5 - Nome 6 - Número da Carte

|___|___|___|___|___

4 - Número da Guia Atrib uído pela Operadora

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___

2- Nº



16 – Local, Data e Carimbo da Emp

12 - Local e Data

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

15 - Assinatura do Benefici ário / Responsável

11 – Observação / Justif icativa

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

H - HígidoC - CariadoR - Restaurado

Decíduos 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Permanentes 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Situação inicial

13 - Assinatura do Cirurgião-Dentista

14 - Local e Data

Legenda do Anexo de Situação Inicial - Odontologia




Registro ANS1




2


String 20

Número que identifica no prestador de serviço



Número da guiaprincipal detratamentoodontoló ico

3Número da guiaprincipal detratamentoodontoló ico

String 20Número da guia princip


operadora 4


operadora String 20



Legenda do Anexo de Situação Inicial - Odontologia




Sinais Clínicos deDoen a Periodontal 9 Sinais clínicos de

doen a eriodontal String 1 Indicador de sinais clíndoen as eriodontais

Alteração dosTecidos Moles 10

Indicador dealteração dos tecidos

moles

String 1Indicador de alteração dtecidos moles


11


String 500


L l D t L l D t DDMMAAAA L l D t



Local e Data12

Local e DataDate 8

DDMMAAAA Local e Data preencprofissional que executprocedimento

Assinatura doCirurgião-Dentista 13

Assinatura docirurgião-dentista


Local e Data14

Local e DataDate 8

DDMMAAAA Local e data preenchBeneficiário ou respons

Assinatura doBeneficiário/Res onsável



Local, Data eCarimbo da Empresa

16

Local, Data eCarimbo da Empresa

Date 8

DDMMAAAA Local do atendimencarimbo identificador dempresa contratante do

l ti



Legenda do Demonstrativo de Pagamento Odontológico



Registro ANS

1

Registro ANS

String 6


Nº 2 Número dodemonstrativo String 20 Número identificador dodemonstrativoNome da operadora

3

Nome da operadora

String 70

Razão Social ou nome fantada operadora de planos privde assistência à saúde

CNPJ d C d t N i l d Nú d d



CNPJ operadora4

Cadastro Nacional dePessoa Jurídica dao eradora


Data de início doprocessamento 5

Data inicial doperíodo deprocessamento

Date 8DDMMAAAA Data de início do processam

a que se refere o demonstrade pagamento

Data fim doprocessamento 6

Data final do períodode processamento Date 8

DDMMAAAA Data do fim do processameque se refere o demonstrativde a amento


7

Código do contratado

executante naoperadora String 14

Código identificador do

prestador contratado execut junto a operadora, conformecontrato estabelecido.

Nome do contratado Nome do contratado Razão Social, nome fantasia




Data do pagamento 10 Data do pagamentoao restador

Date 8 DDMMAAAA Data do pagamento ou datarevista ara o a amento

Banco

11

Banco de pagamento

String 4

Código identificador do banqual o prestador recebe o

pagamento pelos serviçosrealizados.Agência

12

Agência bancária

String 7

Código identificador da agêbancária na qual o prestadorecebe o pagamento pelosserviços realizados.



Conta

13

Conta bancária

String 20

Número da conta corrente nqual o prestador recebe opagamento pelos serviçosrealizados.

Número do lote 14 Número do lote String 12 Número do lote informado restador



Número atribuído pelaoperadora ao lote de guiasencaminhado elo restado

Número da guia no

prestador16 Número da guia no

prestadorString 20 Número identificador da gu

que se refere a conta.Número da guiaatribuído pelaoperadora 17


Número atribuído pelaoperadora que identifica a ga que se refere a conta.




Número da carteira 20 Número da carteirado beneficiário

String 20 Número da carteira dobeneficiário na o eradora

Nome do beneficiário 21 Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário

Tabela

22


String 2

Código da tabela utilizada pidentificar os procedimentorealizados ou itens assistencutilizados, conforme tabela domínio nº 87.

Código do Código do Código identificador do



Código doprocedimento 23

Código doprocedimentorealizado

String 10

Código identificador doprocedimento realizado pelprestador, conforme tabela domínio.

Descrição24

Descrição doprocedimentorealizado

String 150Descrição do procedimentorealizado

Dente/Região

25


String 4

Identificação da dentiçãopermanente ou decídua segutabela de domínio de dentes28 ou identificação da regi

boca de acordo com a tabeladomínio de regiões nº 42.

Face Identificação da facedo dente

Identificação da(s) face(s) ddente referido no campo De




Valor informado29

Valor informado doprocedimento ou itemassistencial

Numérico 6,2Valor informado pelo prestapara o procedimento realizaou item assistencial utilizad

Valor processado

30

Valor processado do

procedimento ou itemassistencial Numérico 6,2

Valor do procedimento ou i

assistencial utilizado como pela operadora para oprocessamento do pagamen

Valor glosa/estorno31

Valor glosa/estornodo procedimento ouit i t i l

Numérico 6,2Valor glosado pela operadoprocedimento realizado ou i

i t i l tili d



item assistencial assistencial utilizadoValor da franquia

32

Valor da franquia doprocedimento

Numérico 6,2

Valor da franquia paga pelobeneficiário diretamente aoprestador de acordo com o vdo rocedimento

Valor liberado

33

Valor liberado doprocedimento ou item assistencial

Numérico 6,2

Valor previsto para pagameao prestador por procedimeou item assistencial.Corresponde ao valor informmenos o valor glosado doprocedimento ou item

Código da glosa

34


Código do motivo da glosa procedimento ou itemassistencial, conforme tabeldomínio nº 38




Valor total informadoguia

36

Valor informado daguia

Numérico 8,2

Valor total informado peloprestador na guia,correspondendo ao somatórdos valores informados dos

procedimentos e itensValor totalprocessado guia

37


Numérico 8,2

Valor da guia utilizado combase pela operadora para oprocessamento do pagamenser efetuado, correspondend

tó i d l



somatório dos valoresprocessados dos procedimee itens assistenciais

Valor total glosa guia

38

Valor da glosa daguia

Numérico 8,2

Valor glosado pela operadoguia, correspondendo aosomatório dos valores glosados procedimentos e itens

Valor total franquiaguia 39

Valor total defranquia da guia Numérico 8,2

Valor total da franquiacorrespondendo ao somatór

valor da franquia dosrocedimentos executadosValor total liberadoguia

40

Valor liberado daguia

Numérico 8,2

Valor previsto para pagameao prestador por guia.Corresponde ao valor inform




Valor totalprocessado protocolo

42


Numérico 8,2

Valor do protocolo utilizadocomo base pela operadora po processamento do pagamea ser efetuado, corresponde

ao somatório dos valoresprocessados das guias.

Valor total glosaprotocolo 43

Valor da glosa doprotocolo Numérico 8,2

Valor glosado pela operadoprotocolo, correspondendo somatório dos valores glosadas uias



das uias.Valor total franquiaprotocolo

44

Valor total defranquia do protocolo

Numérico 8,2

Valor total da franquia doprotocolo correspondendo asomatório do valor da franqdas uias

Valor total liberadoprotocolo

45


Numérico 8,2

Valor previsto para pagameao prestador por protocolo.Corresponde ao valor informdo protocolo menos o valor

Valor total informado

por data depagamento 46


por data depagamento Numérico 8,2

Valor total informado pelo

prestador, correspondendo asomatório dos valoresinformados de todos oslotes/protocolos apresentad




Valor total glosa pordata de pagamento

48

Valor total glosa pordata de pagamento

Numérico 8,2

Valor total glosado pelaoperadora, correspondendosomatório dos valores glosade todos os lotes/protocolos

apresentados na data deValor total franquiapor data depagamento

49

Valor total franquiapor data depagamento

Numérico 8,2

Valor total da franquia por dde pagamento correspondenao somatório do valor dafranquia de todos oslotes/protocolos apresentad



lotes/protocolos apresentadna data de pagamento.

Valor total liberadopor data depagamento 50

Valor total liberadopor data depagamento Numérico 8,2

Valor total previsto parapagamento ao prestador.Corresponde ao somatório dvalores liberados de todos olotes/protocolos apresentad

Indicação

51

Indicação de débitoou crédito geral por

data de pagamento String 1

Indicador de débito ou crédconforme tabela de domínio

37.


Código do débito oucrédito por data de

Código do débito ou créditoconforme tabela de domínio




Valor

54

Valor dos débitos ecréditos por data depagamento Numérico 6,2

Valor dos débitos e créditoscomplementares à conta

Valor total dosdemais débitos pordata de a amento

55Valor total dosdemais débitos pordata de a amento

Numérico 6,2Valor total dos demais débitpor data de pagamento

Valor total dosdemais créditos pordata de a amento

56Valor total dosdemais créditos Numérico 6,2

Valor total dos demais crédipor data de pagamento



data de a amentoValor final a receberpor data de

a amento57

Valor final a receberpor data de

a amentoNumérico 6,2

Valor final a receber por datpagamento


58

Valor total informadodo demonstrativo Numérico 8,2

Valor total informado peloprestador, correspondendo asomatório dos valoresinformados das uias.

Valor totalprocessado

59

Valor totalprocessado dodemonstrativo

Numérico 8,2

Valor utilizado como base poperadora para o processamdo pagamento a ser efetuad

correspondendo ao somatórdos valores processados dasguias.

Valor total glosa Valor total glosa do Valor glosado pela operador




Valor total liberado

62

Valor total liberadodo demonstrativo

Numérico 8,2

Valor previsto para pagameao prestador, correspondendao valor informado por datapagamento menos o valor

Indicação

63

Indicação de débitoou crédito geral

String 1

Indicador de débito ou crédconforme tabela de domínio37.

Código do Código do débito ou Código do débito ou crédito




64

Código do débito oucrédito

String 2

Código do débito ou créditoconforme tabela de domínio27.

Descrição

65

Descrição de débitosou créditos

String 40

Descrição de valores debitaou creditados.

Valor

66

Valor dos débitos e

créditos Numérico 6,2

Valor dos débitos e créditos

complementares à conta

Valor total dos Valor total dos Valor total dos demais débit





70


String 500

Campo utilizado para adicioquaisquer observações sobratendimento ou justificativaque julgue necessário



Legenda da Guia de Recurso de Glosa Odontológica



Registro ANS

1

Registro ANS

String 6

Registro da operadora dprivado de assistência àna Agência Nacional deSuplementar (ANS).

Nº da guia noprestador 2

Número da guia derecurso de glosas noprestador

String 20Número que identifica prestador de serviços.

Nome da operadora

3

Nome da operadora

String 70

Razão Social ou nome da operadora de planosde assistência à saúde



g de assistência à saúde.

Objeto do recurso

4

Objeto do recurso deglosaString 1

Indica se o recurso aprese refere a um protocolguias específicas dentroprotocolo.

Número da guia derecurso de glosasatribuído pelaoperadora 5

Número da guia derecurso de glosasatribuído pelaoperadora String 20

Número da guia de recuglosas atribuído pela op






Número do lote8


Número atribuído pelo ao enviar um conjunto para a operadora.



Número atribuído pelaoperadora ao lote de guencaminhado elo res


10


String 4

Código do motivo de gprotocolo, conforme tabdomínio nº 38.



Justificativa

11

Justificativa do

prestador pararecurso da glosa doprotocolo

String 150

Justificativa do prestad

apresentação do recursoglosa.

Acatado

12

Resposta ao recursodo protocolo

String 1

Indica se o recurso aprepelo prestador para o prfoi acatado pela operad

Número da guia noprestador 13

Número da guia noprestador String 20

Número identificador dque se refere o recurso.




Senha15

SenhaString 20

Senha de autorização epela operadora.


16


String 70

Nome do beneficiário.

Código da glosa daguia

17

Código da glosa daguia

String 4

Código do motivo de gguia, conforme tabela dd í i º 38



17 String 4 domínio nº 38.

Justificativa18

Justificativa doprestador pararecurso da glosa da

uia

String 150Justificativa do prestadapresentação do recursoglosa.

Acatado

19

Resposta ao recursoda guia

String 1

Indica se o recurso aprepelo prestador para a guacatado pela operadora

Data de realização Data de realização DDMMAAAA Data em que odi / di




Dente/Região

21


String 4

Identificação da dentiçãpermanente ou decíduatabela de domínio de de28 ou identificação da

boca de acordo com a tdomínio de regiões nº 4

Face

22

Identificação da facedo dente

String 5

Identificação da(s) facedente referido no campconforme tabela de dom32.



Qtde

23

Quantidade deprocedimentosrealizados Integer 2

Quantidade realizada dprocedimento apresenta

Tabela

24


String 2

Código da tabela utilizaidentificar os procedimrealizados ou itens assiutilizados conforme tab

domínio nº 87.Código doprocedimento / itemassistencial 25

Código doprocedimentorealizado ou item String 10

Código identificador doprocedimento ou itemassistencial realizado p




Código da glosa

27


String 4

Código do motivo da gprocedimento ou itemassistencial, conforme tdomínio nº 38.

Valor recursado

28

Valor recursado

Numérico 6,2

Valor da guia ou doprocedimento apresentarecurso pelo prestador.

Justificativa do Justificativa do Justificativa do prestad



Prestador29

prestador pararecurso da glosa doprocedimento

String 150apresentação do recursoglosa

Valor acatado

30

Valor acatado

Numérico 6,2

Valor da guia ou doprocedimento recursadpela operadora.

Justificativa da

Operadora 31

Justificativa da

operadora para nãoaceite do recurso daglosa do

String 450

Justificativa da operado

não deferir totalmente ode glosa

Valor total recursado 32 Valor total recursado N mérico 8 2 Valor total apresentado






Data da assinaturada Operadora 36 Data da assinatura

da operadora Date 8 DDMMAAAA Data da assinatura doperadora.

Assinatura daO eradora 37

Assinatura dao eradora

Assinatura da operador



Legenda da Guia de Comprovante Presencial




Registro ANS

1

Registro ANS

String 6


Nº da guia norestador 2

Número da guia norestador String 20

Número que identifica a gurestador de servi os.


3



junto a operadora, conformcontrato estabelecido.



Nome do contratado

4


Razão Social, nome fantasinome do prestador contratada operadora que executou

rocedimento.Código CNES

5


String 7

Código do prestador executno Cadastro Nacional deEstabelecimentos de SaúdeMinistério da Saúde (CNES

Nome do profissional

executante 6

Nome do profissional


Nome do profissional que

executou o procedimento

Conselho Profissional Conselho profissional Código do conselho profiss

Legenda da Guia de Comprovante Presencial




UF

9


Sigla da Unidade FederativConselho Profissional doexecutante do procedimentoconforme tabela de domínio

Código CBO

10

Código naClassificaçãoBrasileira deOcupações do

String 6

Código na ClassificaçãoBrasileira de Ocupações doprofissional executante doprocedimento, conforme tab

ºData do atendimento Data de realização Data em que o



11 atendimento/procedimento realizado

Número da carteira 12 Número da carteirado beneficiário

String 20 Número da carteira dobeneficiário na o eradora

Nome do beneficiário 13 Nome do beneficiário String 70 Nome do beneficiário


14 Número da guiaprincipal

String 20 Número da guia principal

Assinatura15

Assinatura dobeneficiário ou

res onsável

Assinatura do beneficiário oresponsável.

Data de Assinaturado Contratado 16

Data da assinaturado prestadorcontratado

Date 8DDMMAAAA Data da assinatura do prest

contratado.

Assinatura do 17 Assinatura do Assinatura do prestador

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