Paciente pediatrico post operatorio de corazón
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• Anticipación.
• Recepción del paciente.
• Monitorización del
paciente.
• Bajo gasto cardiaco.
• Insuficiencia cardiaca.
• Trastornos del ritmo.
• Hipertensión pulmonar.
• Sangrado.
• Infecciones.
• Manejo del dolor.
Contenido
• Anticipar y reconocer los cambios hemodinámicos
precozmente.
• Ningún equipo reemplaza la evaluación clínica.
• Monitor mas eficaz es la experiencia, la inteligencia, el
sentido común y la dedicación del personal encargado del
paciente.
• La observación debe ser continua para ver la evolución
del paciente
Puntos Importantes.
• Revisión de la historia clínica.
• Plan quirúrgico.
• Anticipar el postoperatorio.
• Anticipar complicaciones según patología.
• Preparar cama, equipos, medicamentos.
• Comunicación con el equipo quirúrgico.
Puntos Importantes.
• El transporte del paciente a la sala de UCI esta a
cargo del equipo de anestesiología y cirujanos.
• Reporte de la cirugía, incidentes.
• El paciente debe pasar del área de recuperación a
cama y transportarlo, con monitor (para evaluación
hemodinámica)
Puntos Importantes.
• Monitor cardiaco• Equipo de
resucitación• Equipo de succión• Bombas de infusión• Marcapaso externo• Insumos
• EKG• Desfibrilador• Equipo de
Toracotomía• Ventilador
mecánico• Insumos
Puntos Importantes.
• Anticipación.
• Recepción del paciente.
• Monitorización del paciente.
• Bajo gasto cardiaco.
• Insuficiencia cardiaca.
• Trastornos del ritmo.
• Hipertensión pulmonar.
• Sangrado.
• Infecciones.
• Manejo del dolor.
Puntos Importantes.
• La recepción del paciente exige la transmisión de la
información clínica por parte del cirujano y anestesista al
equipo médico y de enfermería que lo recepción en la UCI
Valorar la situación hemodinámica
Aparato Respiratorio
Puntos Importantes.
• La primera medida es conectar al paciente al monitor de EKG, conexión de TA, comprobar ritmo y TA.
• Conexión al ventilador, previa auscultación del
paciente.
• Verificación de las vías centrales, periféricas,
catéteres y drenajes.
• Verificar dosis de fármacos.
Puntos Importantes.
Consideraciones en el PO inmediato
• Función Cardiaca: Hipoxia, GC, FC.• Sistema Respiratorio.• Déficit neurológico• Renal• Medio Interno• Manejo del Dolor• Control de Infección• Hematológico• Comunicación con familiar: Stress familiar
Función Cardiaca
• Debe ser continua.
• El 40% de pacientes operados presenta alteraciones del
ritmo que pueden comprometer la estabilidad del paciente.
Monitorización EKG
Circulación Extracorpórea.
• El corazón es sometido a una isquemia se le
priva de flujo sanguíneo (CEC) y luego re
perfundido, lo que provoca radicales libres,
cambios metabólicos y se relaciona con daño y
muerte celular o remodelación del tejido a nivel
eléctrico y funcional lo que explica el latido
irregular del corazón
Electrocardiografía
• EKG continuo basado en tres o cinco derivaciones.
• Detecta alteraciones del ritmo
• EKG de 12 derivaciones para diagnostico preciso
de arritmias, bloqueos etc.Ángulo de
Louis
Arritmias
•Arritmias pueden ser causadas por alteraciones
electrolíticas, edema de tejidos, complicaciones
quirúrgicas, Bloqueos, taquicardia.
•Las arritmias pueden tener impacto en el GC.•Arritmias supraventriculares.•Taquicardia Supraventricular.•Bloqueos completos, AV 2 grado o primer grado.
Tratamiento de Arritmias
• Drogas: Lidocaína, Amiodarona, Adenosina.
• Marcapaso: DDD, AAI o VVI
• Desfibrilador
• Fibrilación auricular…Cardioversión, paciente debe estar sedado.
• Amiodarona 5 a 10 mg/k o en infusión hasta 10mck/kg/min
Bloqueos.
• Bloqueo aurícula-ventriculares en 3% de pacientes con
Estenosis aortica, cambio de válvulas aortica, mitral,
defectos atrioventriculares.
• La mayoría mejora al 3 – 7 día
• Se puede esperar hasta 3 a 4 semanas
Taquiarritmias
• Tetralogía de Fallot o defectos atrio
ventriculares
• Paciente estable con temperatura 35° si
paciente inestable Amiodarona.
Monitorización Hemodinámica.
• Presión Arterial Invasivaa) Línea Arterial, radial, femoralb) AGAc) Onda de TA
• Presión venosa Central
• Presión Art Pulmonar
OXIMETRIA DE PULSO
• Evalúa el porcentaje de hemoglobina saturada con el
oxigeno.
• El oxímetro depende del flujo pulsátil y produce un grafico
de la calidad del flujo.
• Oximetrías menores de 80% hay un mayor error
PVC
• Yugular externa e interna, femoral, umbilical.
• Varios lúmenes administración.
• Volumen intravascular.
• Compliance del Ventrículo Derecho.
• Calibración.
Ventilación Mecánica.
• Presión o Volumen.
• Volumen corriente: 8 -10 cc/Kg.
Frecuencia respiratoria: 20 - 40 x min.
FIO2: 0.6 - 0.95
PEEP: 3 - 4 cm de H2O
¿CUANDO DEBEMOS EXTUBAR AL PACIENTE?
• Paciente recuperado de la anestesia .
• Hemodinámicamente estable.
• Gasometría adecuada de acuerdo al caso
• Mecánica ventilatoria adecuada (esfuerzo inspiratorio > -20
cm de H2O, capacidad vital > 15 cc por Kg) .
• Sangramiento torácico, en el rango esperado.
• Ausencia de atelectasia, neumotórax o edema pulmonar en
la Rx.
Contraindicación de extubacion
• Inestabilidad Hemodinámica
• Transtornos neurológicos
• Hemorragias
• Insuficiencia Respiratoria
• Arritmias, disfunción ventricular
importante
Complicaciones
• Neumotórax, neumomediastino
• Derrame pleural, Hemotórax.
• Atelectasias, selectivas, ,masivas.
• Parálisis Diafragmática.
• Congestión pulmonar selectiva o
bilateral.
Alteraciones Hematológicas
• Perfil hematológico, que puede estar alterado luego de CEC, al
inicio y luego 12 a 18 horas.
• Plaquetas
Sangrado mayor a lo establecido y se ha corregido los problemas de coagulación, continua con inestabilidad hemodinámica.
REOPERACION
Alteración Renal
• Monitorización del flujo urinario, horario.
• Flujo mayor de 1cc/k /hora
• Llega de SOP con diuresis amplia por uso de
hemoflitración y diuréticos
• Flujo en relación a la volemia del paciente.
• Uso de inotropos/dosis puede alterar las fuciones renales.
Antibióticos• Antibiótico profilaxis
• Paciente que viene de casa
• Paciente hospitalizado con tratamiento, previo
continuarlos
• Cefazolina / Amikacina
• Sospecha de Sepsis cambio de cobertura según su
unidad
• El objetivo es mantener un flujo sanguíneo
adecuado a los órganos para satisfacer las
demandas metabólicas, el corazón debe
mantener prioritariamente el flujo
sanguíneo a si mismo
Gasto Cardiaco
• Perfusión indica la demanda de oxigeno
• Frecuencia Cardiaca, según edad• Precarga, volumen intravascular• Función miocárdica• Postcarga• Defectos post qx
• Oximetría• Presión • Temperatura distal• Sangrado• Flujo urinario
Gasto Cardiaco• Hipoxemia
• Acidosis metabólica
• Acidosis láctica
• Alteración en electrolitos
• Arritmias
• Procedimiento quirúrgico
• Tiempo de CEC
• Flujo urinario: oliguria
• Perfusión periférica
• Congestión pulmonar
Causas de shock y BGC
• Aturdimiento miocárdico
• Inadecuada protección miocárdica en CEC
• Depresión Farmacológica
• Probable estructurales• Trastornos Ritmo
• Reversible en primeras horas
• Edema e Isquemia VD• Tratamiento
betabloqueadores• Probables quirúrgicos• Según el tipo de QX
FALLO MIOCARDICO
Tratamiento• Luego de CEC apoyo con inotropo y
vasodilatadores• Descartar causas reversibles quirúrgicamente
con ecocardio (DC defectos residuales)• Optimizar FC, con MP o drogas, ritmo sinusal• Optimizar precarga con coloides o hemáticos
mantener Ho de acuerdo a patología• Mantener vasodilatador al paciente
INSUFICIENCIA CARDIACA
•Imposibilidad del corazón de mantener un gasto cardiaco o
de volumen minuto adecuado a los requerimientos del organismo
•ICD: Cavidades derechas
•Territorio venoso, hepatomegalia, edemas IY
• ICI: Cavidades Izquierdas
•Congestión Pulmonar: EAP, disnea, BGC
•ICC: Componentes de ambas
Mecanismos de producción de la ICC
• Sobre carga de volumen (precarga, cortocircuitos
residuales, fístulas IRA)
• Disminución de la precarga con dificultad de llenado
Ventricular (taponamiento)
• Sobrecarga de presión sobre la eyección ventricular por
aumento de la post carga (HTTP)
• Alteración de la contractibilidad por afectación del
miocardio
• Alteraciones del ritmo o de la frecuencia cardiaca
• Ecocardio• Radiografía• Laboratorio• Ekg
• Inotropos• Diuréticos• Reductores de la
postcarga
• Examen clínico
• Función cardiaca
• Función renal
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
HIPERTENSION PULMONAR
• Antecedente de HTP, cortocircuitos I a D
• Crisis intra operatoria
• Sedo Analgesia
• Ventilación mecánica
• Vasodilatadores pulmonares: Milrinone, NTG,
Sildenafilo
Infecciones• Sospecha Clínica
• Pac previamente hospitalizado• Pac con ant de cult positivos
• Laboratorio• Hemograma PCR cultivos
• Tratamiento: Antibióticos según protocolos de cada unidad