PACIENTE EMBARAZADA EN

EMERGENCIA PSIQUIÁTRICA

Lic. Luisana HernándezDr. Manuel García Noviembre 2015

Aspectos psicológicosContrariamente a las imágenes idealizadas que se tienen sobre maternidad los meses inmediatamente siguientes al nacimiento de un hijo se caracterizan por importantes episodios de patología mental en muchos casos.

En el puerperio se ha producido ya un cambio en la situación personal de la mujer por lo que es necesaria una readaptación psicológica a esta nueva etapa, de forma que no es demasiado raro que se produzcan alteraciones en este momento.

Surge una nueva carga afectiva sumada

a la física y biólógica, en ocasiones

dicha carga afectiva no es bien

canalizada y en otras puede asentarse

sobre una situación psicológica

previamente alterada, lo que podría

conllevar a estados psicopatológicos .

Aspectos psicológicos

Aspectos psicológicosCONDUCTA TERAPEUTICA

Ante una situación de emergencia en salud mental la aplicación de la formula escuchar/contener/aliviar es la forma mas adecuada y eficiente ante este tipo de pacientes.

Desarrollando estrategias y trabajando terapéuticamente con la paciente la presencia de determinados síntomas y como afectan estos su funcionamiento.

Hasta la actualidad no existen tratamientos específicos y diferenciados para el tratamiento de

los trastornos mentales durante el período perinatal. Diferentes estudios han demostrado la

eficacia de la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de los trastornos depresivos y los

trastornos de ansiedad en el embarazo y el posparto.

Existen algunos estudios piloto de tratamientos adaptados especialmente para la depresión

posparto (programas de atención telefónica, intervenciones focalizadas en el recién nacido)

Estos tratamientos pueden ser de primera elección en aquellos casos leves o moderados en

que no esté indicado el tratamiento farmacológico o bien como coadyuvante a éste en casos

más graves.

Trastornos afectivos

DEPRESIÓN PRENATAL

En las mujeres la prevalencia de trastorno depresivo mayor a lo largo de la vida es del 10-25%, especialmente en

los años de fertilidad (de los 25 a los 44 años).

Aunque las tasas de prevalencia de depresión durante el embarazo son similares a las de las mujeres no

embarazadas (7-15% en países desarrollados, 19-25% en subdesarrollados), durante este período se reportan más

síntomas depresivos subclínicos.

Las tasas más elevadas se dan en el primer trimestre de embarazo con un segundo pico durante el tercer trimestre.

Su diagnóstico puede verse enmascarado por los síntomas somáticos de la gestación (alteración del apetito y el

sueño, fatiga, disminución de la líbido), basándose fundamentalmente el diagnóstico en síntomas de anhedonia,

sentimientos de culpa, rechazo del embarazo, desesperanza e ideación autolítica.

DISFORIA POSPARTO

Es necesario diferenciar la depresión de la disforia posparto. Entre el 30-75% de las mujeres presentan un síndrome disfórico (“blues posparto”) a las 48-72 horas del parto caracterizado por: marcada labilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, insomnio y falta de apetito.

Estos síntomas se autolimitan en dos semanas aunque se debe tener en cuenta que aproximadamente el 25% de de las mujeres que lo presentan desarrollarán una depresión posparto.

DEPRESIÓN POSPARTO

En el posparto se estima una prevalencia de depresión mayor entre el 10-15%, aunque aproximadamente el 50% de los casos se inicia durante el embarazo sin detectarse.

Según el DSM IV-TR los síntomas deben aparecer en las 4 primeras semanas posparto para considerarse un trastorno depresivo de inicio posparto. No obstante, muchos clínicos consideran mayor el período de vulnerabilidad (hasta 1 año).

Al igual que durante el embarazo, en el posparto las alteraciones vegetativas pueden perder valor por lo que se debe prestar especial atención a síntomas como fobias de impulsión, irritabilidad e ira, sentimientos de culpa e incapacidad, y ansiedad marcada.

Factores de riesgo para la Depresión Posparto: -Historia personal o familiar de depresión.-Antecedentes personales de DPP (probabilidad 50%). -Síntomas depresivos durante el embarazo. -Aborto o muerte fetal en los 12 meses previos.

TRASTORNO BIPOLAR

Durante el embarazo se ha descrito un riesgo de recurrencia del trastorno bipolar de hasta el 70%. Las mujeres que discontinúan el tratamiento estabilizador presentan el doble de riesgo de recaída siendo ésta más temprana y más duradera que en aquellas que mantienen el tratamiento eutimizante.

La mayoría de recurrencias en el embarazo son depresivas o mixtas (74%) y casi la mitad se dan durante el primer trimestre.

Predictores de recurrencia: -Diagnóstico de trastorno bipolar tipo II.-Inicio temprano de la enfermedad. -N° recurrencias/año. -Enfermedad reciente.-Uso de antidepresivos.

El posparto es un período de elevado riesgo de recaídas para las mujeres que sufren trastorno bipolar, con siete veces más riesgo de ingreso por un primer episodio y casi el doble de riesgo de recurrencia que en mujeres no embarazadas.

Los trastornos de ansiedad son frecuentes y más prevalentes en las mujeres (17,5%) que en los hombres (9,5%).

No obstante durante el período perinatal han sido menos estudiados que los trastornos depresivos siendo escasos los datos sobre su prevalencia.

Trastornos de ansiedad

Trastorno de pánico

Aproximadamente el 40% de mujeres con antecedentes de trastorno de pánico pueden experimentar una reducción de síntomas durante el embarazo, pero entre el 20-30% experimentarán una exacerbación de éstos.

Esta cifra se eleva hasta casi el 40% en el posparto y en muchas mujeres el posparto supondrá el inicio del trastorno (11-33%)

Trastorno obsesivo-compulsivo

La prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) durante el período perinatal no se ha establecido de forma clara, aunque los datos sugieren que el embarazo y el posparto pueden incrementar el riesgo de aparición o exacerbación del trastorno. Asimismo un inicio temprano del trastorno y la presencia de síntomas moderados-graves antes del embarazo predicen un curso más grave durante el período perinatal.

Varios estudios establecen una elevada comorbilidad entre los síntomas obsesivo-compulsivos y la depresión posparto.

Se ha descrito un “subtipo de TOC” que se inicia en el tercer trimestre de embarazo caracterizado por síntomas obsesivos sin conductas compulsivas asociadas, principalmente en relación al estado del neonato. No obstante, se debe tener en cuenta que los síntomas obsesivos son comunes en el período perinatal incluso en ausencia de un trastorno de Eje I, siendo necesaria una cuidadosa evaluación.

Esquizofrenia

Las mujeres con esquizofrenia tienen tasas de embarazos similares al resto de la población general, aunque con mayor riesgo de embarazos no planificados y no deseados.

Las gestaciones en mujeres con esquizofrenia se consideran embarazos de alto riesgo dado que presentan más complicaciones obstétricas y perinatales que la población general, entre éstas se han descrito: parto prematuro, bajo peso neonatal, retraso del crecimiento intrauterino, alteraciones de la placenta y hemorragia prenatal, incremento de malformaciones congénitas y una mayor incidencia de muerte postnatal.

El mayor riesgo de descompensación del trastorno se halla en el primer año posparto, y más frecuentemente en los 3 primeros meses, con tasas de recaída del 25 al 50%.

Factores de riesgo de descompensación en posparto:

-Antecedentes de hospitalización superior a 3 meses.-Mayor gravedad de la enfermedad. -Sintomatología psicótica en los 6 meses preembarazo.

Trastornos psicóticos

Psicosis posparto

Varios estudios sugieren una prevalencia de la psicosis posparto del 0,1-0,2%, presentándose en el 80% de casos en mujeres primíparas.

Este trastorno suele desarrollarse entre el 3o y el 15o día del posparto, aunque un estudio reciente halló que en más del 50% de las mujeres con trastorno bipolar estos síntomas eran presentes desde el día del parto.

El DSM IV-TR no incluye la psicosis posparto entre sus diagnósticos sino que utiliza los criterios estándar para psicosis con la especificación de “inicio en el posparto” si los síntomas aparecen en las cuatro semanas siguientes al parto.

Factores de riesgo trastorno bipolar: -Las mujeres con trastorno bipolar tiene mayor riesgo de sufrir psicosis posparto y ésta puede ser el primer episodio de la enfermedad. -Antecedentes familiares de psicosis posparto. -Antecedentes personales de psicosis posparto (30-50% recurrencias).La psicosis posparto se considera una emergencia clínica con secuelas graves que incluyen el infanticidio (4%) y el suicidio materno (5%).

Todos los fármacos administrados durante el embarazo pueden afectar al embrión o al feto con

efecto letal, tóxico o teratogénico.

El mecanismo por el que afectan al feto puede ser:

-Directamente por constricción de los vasos placentarios

-Por producción de hipertonía uterina grave

-Indirectamente, por cambios de la dinámica bioquímica materna.

Los cambios fisiológicos inherentes a la gestación y la lactancia condicionan la absorción, la

transferencia, la excreción y el metabolismo de los psicofármacos.

Elementos a considerar

FARMACOS Y EMBARAZO

• No se debe administrar ningún fármaco durante el primer trimestre a

menos que sea imprescindible

• No se debe considerar ningún fármaco totalmente seguro para el feto

• Riesgo de la exposición del recién nacido a psicofármacos durante la

lactancia.

• Riesgo de toxicidad conductual para el recién nacido.

• Riesgo ante la ausencia de tratamiento o tratamiento inadecuado de

una enfermedad mental tanto para la madre y el bebé.

• Riesgo de afectar el desarrollo del parto.

Elementos a considerar

.

Elementos a considerar

• La mayoría de mujeres conoce su estado de gestación a partir de los 5-8

semanas del inicio, por lo que se debe valorar el uso y descontinuación de

fármacos una vez se realice un análisis riesgo/beneficios.

• Usar los psicofármacos durante el menor período de tiempo posible.

• Fragmentar la dosis para evitar los picos plasmáticos

• Utilizar de preferencia un único fármaco. Evitar fármacos de reciente aparición

con escasa experiencia en el conocimiento de sus efectos adversos.

• Considerar la relación beneficio/riesgo. Utilizar la mínima dosis efectiva (por lo

general, al final del embarazo se suelen necesitar dosis más altas al aumentar

el volumen de distribución).

Teratogénesis• Proceso que da lugar a la producción de malformaciones

congénitas en diversos estadios del desarrollo fetal.

Abstinencia neonatal • El síndrome de abstinencia neonatal se produce porque una mujer

embarazada toma medicamentos que atraviesan la placenta que conecta al bebé con su madre en el útero.

• El bebé se vuelve dependiente del fármaco junto a la madre, y al nacer, el bebé todavía es dependiente. Debido a que ya no está recibiendo la droga después del nacimiento, se pueden presentar síntomas de abstinencia.

Malformación Ej: Malformaciones en la formación del tubo neural, que es la estructura que luego dará origen al Sistema Nervioso Central (Cerebro y Médula Espinal).

Paciente EmbarazadaEstimación general Suspensión de medicación 2-3 semanas previas al embarazo y el primer trimestre de gestación

Riesgo potencial en los fármacos habitualmente empleados en psiquiatría, según la clasificación de la FDA

Fármaco FDA Posibles Riesgos

ANSIOLÍTICOS

Benzodiazepinas D Labio o paladar leporino, síndrome de abstinencia, síndrome del bebé hipotónico, depresión respiratoria, irritabilidad

Buspirona C No comprobado

Benzodiazepinas hipnóticas X Crecimiento intrauterino retardado

ANTIPSICÓTICOS

Típicos C Raras anomalías, ictericia fetal, efectos anticolinérgicos en el nacimiento

Clozapina B

Atípicos C No comprobado

A Considerado seguro a dosis habituales. No hay evidencia de riesgo fetal.

B Uso aceptado. Riesgo fetal en humanos no demostrado.

C Potencialmente riesgoso. Evaluar riesgo/beneficio.

D Hay evidencias de riesgo fetal. Usar como último recurso.

E Contraindicado. No usar en mujeres embarazadas.

Paciente Embarazada

Riesgo potencial en los fármacos habitualmente empleados en psiquiatría, según la clasificación de la FDA

Fármaco FDA Posibles RiesgosANTIDEPRESIVOS

Amitriptilina, imipramina, nortriptilina D Taquicardia, síndrome de abstinencia y efectos anticolinérgicos fetales, retención urinaria, obstrucción intestinal

Otros antidepresivos tricíclicos C

IMAO C Malformaciones fetales raras

Paroxetina D Malformaciones cardiovasculares, incremento de complicaciones perinatales, incluyendo síndrome de discontinuación

Otros ISRS C Incremento de las complicaciones perinatales

Venlafaxina C Síndrome de discontinuación

Litio D Anomalías cardíacas, destacando la de Ebstein, alteraciones conductuales

ANTICONVULSIVANTES

Carbamazepina, Ácido Valproico, Fenitoína

D Defectos del tubo neural (espina bífida, anencefalia) y anomalías menores

Oxcarbazepina, Gabapentina, Lamotrigina

C

A Considerado seguro a dosis habituales. No hay evidencia de riesgo fetal.

B Uso aceptado. Riesgo fetal en humanos no demostrado.

C Potencialmente riesgoso. Evaluar riesgo/beneficio.

D Hay evidencias de riesgo fetal. Usar como último recurso.

E Contraindicado. No usar en mujeres embarazadas.

Antipsicóticos• La FDA no ha aprobado la utilización de ningún psicofármaco durante la gestación; esto se debe a

las consideraciones éticas para su estudio.

• El mejor estudiado ha sido la clorpromacina ya que su uso en la mujer embarazada se extendió a

mediados del siglo pasado para el tratamiento de los vómitos, y en menor medida para los

cuadros psicóticos.

• Se ha informado casi el doble de riesgo de diabetes gestacional y hasta un 40% más de riesgo de

cesáreas entre las gestantes que han consumido antipsicóticos.

• Los antipsicóticos atípicos incrementan el riesgo de complicaciones metabólicas en el embarazo,

así como de recién nacidos grandes para la edad gestacional y con peso medio al nacer

significativamente mayor en comparación con los antipsicóticos clásicos

Antipsicóticos• Empleo de antipsicóticos típicos de alta potencia como el Haloperidol y la Clozapina

(Bertolín Guilléna y Soler-Company, 2009).

• Un estudio retrospectivo y que, por lo tanto, no permite medir la incidencia, de 16 nacimientos en la Clínica Mayo de Estados Unidos de madres expuestas a antipsicóticos atípicos, uno presentó una malformación grave (Wichman, 2009).

• En un estudio de seguimiento de 141 mujeres embarazadas tratadas con olanzapina (n = 60), risperidona (n = 49), quetiapina (n = 36) y clozapina (n = 6), cuyos resultados apoyaban que los antipsicóticos atípicos no parecen tener relación con un riesgo aumentado de malformaciones fetales mayores (McKenna, et a, 2005).

Bertolín Guilléna y Soler-Company, Uso de antipsicóticos durante el embarazo y la lactancia. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2009;2(3):138-145

Wichman CL. Atypical antipsychotic use in pregnancy: a retrospective review. Arch Womens Ment Health. 2009;12:53-7

McKenna K, Koren G, Tetelbaum M, Wilton L, Shakir S, Diav-Citrin O, et al. Pregnancy outcome of women using atypical antipsychotic drugs: a prospective comparative study. J Clin Psychiatry. 2005;66:444-9

• 1era generación: Aunque 2/3 partes de la concentración plasmática de haloperidol se encuentran en la leche materna, el desarrollo del recién nacido se ha observado que es normal. Sí se ha observado la posibilidad de aparición de efectos secundarios extrapiramidales en el recién nacido, como inquietud psicomotriz, temblor, distonía e hipertonía. Éstos, si aparecen, tienen poca duración y no influyen en el posterior desarrollo motor neuroconductual o cognitivo. La eficacia de este grupo farmacológico por lo tanto es buena, y su uso es seguro durante la gestación.

• QUETIAPINA: En los pocos estudios que existen hasta la fecha, se ha descrito retraso en la osificación, disminución del peso y aumento de la mortalidad fetal. No se han observado alteraciones perinatales ni neuroconductuales a largo plazo.

• OLANZAPINA: Menos del 20% de la dosis materna de olanzapina atraviesa la barrera placentaria. Por los estudios prospectivos y retrospectivos que hay hasta la fecha con dosis variables entre 5-25 mg/día, no se ha asociado a un incremento de la tasa de malformaciones. está asociada a bajo peso en el nacimiento, así como a complicaciones metabólicas, perinatales y gestacionales

Franco, Goikolea, García-Esteve, Imaz, Benabarre y Vieta Tratamiento de los trastornos mentales en la mujer embarazada

BenzodiazepinasAtraviesan la barrera placentaria durante la gestación.Se recomienda evitar su empleo durante el 1er trimestre.Preferible empleo de Lorazepam (corta duración).Suspender gradualmente antes del parto síndrome de abstinencia.

AntipsicóticosNo hay evidencias que indiquen las implicaciones teratógenas.Evaluación riesgo vs beneficio al 1er trimestre.Empleo de antipsicóticos típicos de alta potencia (Haloperidol y Clozapina).A. A. Olanzapina y Risperidona.

AntidepresivosIMAO ContraindicadoTricíclicos Evitar en 1er trimestre / Nortriptilina y Desipramina (menores efectos anticolinérgicos e hipotensivos) / NO lactancia maternaISRS Fluoxetina

AnticonvulsivantesÁ. Valproico – Carbamazepina Claro potencial teratógeno.Lamotrigina como opción de tratamiento.

GRACIAS