Pacient Cu Diabet Insipid
-
Upload
nitescu-florina -
Category
Documents
-
view
579 -
download
42
description
Transcript of Pacient Cu Diabet Insipid
Pacient cu diabet insipid
Pacient I.C, sex masculin, vârsta 72 ani, pensionar, ,stare generala alterata, este adus de
familie pentru internare la Spitalul de Boli Cronice si Geriatrie Stefanesti.Pacientul se trateaza
pentru parkinson, adenom de prostata, deshidratare de etiologie necunoscuta.
Nume: I
Prenume: C
Varsta: 72 ani
Sex: masculin
Activitate profesionala pensionar, locuieste singur
Conditii de viata: salubre, tip urban
Domiciliu: Pitesti, Arges
Data internarii 10.05.2014
Data externarii: 28.05.2014
Motivele internarii: stare generala alterata, sindrom de deshidratare
acuta, rigiditate parkinsoniana dezorientat in spatiu
si timp, agitatie psihomotorie
Diagnostic la internare: sindrom de deshidratare accentuata
Diagnostic la 72 ore Diabet insipid posibil de origine vasculara.
Pacientul prezinta polidipsie poliurie mijlocie
(5-10 l/24h)
Medic curant: M.N
Istoricul bolii pacientul în vârsta de 72 ani, cunoscut cu
parkinson, in tratament cu madopar, cu deficit
ponderal evident este adus de familie pentru la
spital pentru analize si evaluare geriatrica
Antecedente personale adenom de prostata, boala Parkinson de 20 ani
Antecedente heredocolaterale: nesemnificative
Examen clinic general
1
Talie: 1,68 m
Greutate: 59 kg (deficit ponderal)
Tegumente: palide, uscate
Tesut conjunctiv adipos slab reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: slab reprezentat
Sistem osteo-articular: integru clinic, articulatii rigide
Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respiratia,
murmur vezicular prezent bilateral R= 23 r/min
Aparat cardio vascular: zgomote cardiace ritmice, Soc apexian in spatiul
intervertebral V pe LMC T.A. = 100/60 mm Hg;
P =98 b/min
Aparat digestiv ficat si splina în limite fiziologice; ficat cu
marginea inferioara la 1 cm sub rebord costal,
splina nepalpabila
Aparat urogenital: fose renale supple, organele genitale externe
normal conformate;
Sistem nervos: ROT scazute bilateral, covulsii, gesturi
rigide, sacadate şi incontrolabile, tremor şi
instabilitate posturală.
Radiografia gastro-intestinală evidenţiază dilatare gastrică, proporţională cu gradul
polidipsiei.
Urografia arată mărirea capacităţii vezicale.
Computer tomograf. nu evidentiaza modificari la nivelul seii turcesti
Problemele pacientului deshidratare;
febra moderata
agitatie psihomotorie
anxietate
2
NEVOIA AFECTATA
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIVE
ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATEEVALUARE
Nevoia de a
evita
pericolele
- Vulnerabilitate
fata de pericole
- Agitatie
psihomotorie
datorata starii
generale alterate
- Pacientul să
beneficieze de
un mediu sigur,
fără factori care
să-i agraveze
starea şi de o
administrare
corectă a
medicaţiei.
- Pacientul să se
adapteze la
mediul
spitalicesc.
- Pacientul să fie
echilibrat fizic şi
psihic.
- Asigur conditiile de mediu adecvate pentru
evitarea pericolelor prin accidentare
- Supraveghez in permanenta pacientul, urmaresc
evolutia bolii si aparitia eventualelor semene de
complicatii
- Observ permanent starea pacientului si raportez
medicului orice modificare aparuta în starea de
sanatate a pacientului;
- La indicatia medicului administrez:diazepam 1f/zi
(seara) pentru reducerea agitatiei
- De asmenea administrez si medicatia pentru
parkinson pentru reducerea rigiditatii, sacadate şi
incontrolabile, tremor şi instabilitate posturală. :
madopar: ½cp/ora8-1cp ora 14-½cp ora 18-½cp ora
22
- Îl asigur că doar îngrijirea, tratamentul şi
supravegherea în spital duc la vindecare.
10.05.2014
- Pacientul este anxios, agitat
si reticent in ceea ce priveste
tratamentul
- Pacientul prezinta
deshidratare de etiologie
necunoscuta
14.05.2014
- Pacientul este mai putin
agitat si rigid
- Vizitele membrilor familiei
şi încurajările acestora îl
calmeaza
26.05.2014
-Pacientul prezinta stabilitate
posturala buna tinand seama
de afectiunea de baza
Pacient I.C, sex masculin, vârsta 72 ani, pensionar, ,stare generala elterata, este adus de familie pentru internare la Spitalul de Boli Cronice si Geriatrie Stefanesti.Pacientul prezinta deshidratare accentuata de etiologie necunoscuta.
3
NEVOIA AFECTATA
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIVE
ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATEEVALUARE
Nevoia de a
evita
pericolele
- Risc de
complicatii
datorita
deshidratarii
- Pacientul sa
fie echilibrat
hidroelectrolitic
- Amplasez pacientul în salon, în functie de starea
sa
- Asigur conditii de mediu adecvate, fara curenti de
aer, surse de infectie, zgomote deranjante;
- Masor functiile vitale ale pacientului (P, R, T,
T.A), diureza, scaun, greutate corporala;
- calculez bilantul ingesta-excreta; pacientul fiind
agitat i se va pune sonda vezicala ademeure
- Observ instalarea unor reactii adverse la
administrarea medicamentelor
Bilantul ingesta-excreto:
lichide ingerate=4300ml
- apa=2800ml,
- supa=250ml,
- ceai=250ml,
- pev=500ml clorura de sodiu+500ml solutie
glucozata10%
- diureza=6500ml
10.05.2014
- Pacientul prezinta risc de complicatii
datorita deshidratarii
- Pacientul este subponderal - bilantul
ingesto-excreta= 4300ml/6500ml
P=98 b/min; TA=100/60mmHg;
T=38°C
14.05.2014
- Pacientul prezinta inca dezechilibru
hidroelectrolitic.In urma examenului
clinic si de laborator s-a stabilit
diagnosticul de: Diabet insipid posibil de
cauza vasculara
26.05.2014
- Stare generala ameliorata
- Functiile vitale si vegetative in limitele
normale- P= 85 b/min - TA= 135/70
mmHg - T=36,2°C bilantul ingesta-
excreata =1650ml/1700ml
4
NEVOIA AFECTATA
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIVE ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATE
EVALUARE
Nevoia de a mentine
temperarura corpului
in limite normale
- Alterarea confortului
din cauza hipertermiei:
T=38°C
- Proces infectios
- Lipsa de cunoastere
- Pacientul sa prezinte
temperatura corporala
în limite normale
- Combaterea infectiei
- Masor temperatura corpului si
notez în foaia de
temperatura;T=38°C,
- Supraveghez manifestarile de
deshidratare, aspectul tegumentelor,
diureza, P, T.A., comportamentul
pacientului
- T.A. = 100/60 mm Hg;
- P =98 b/min
- Administrez tratament
antiinfectios si antipiretic
recomandat de medic
- Algocalmin 1f la nevoie
- Perfalgan fl 100 ml iv
- Ciprinol 1 f/12ore
10.05.2014
- Pacientul prezinta hipertermie
(38,0 C)
- Prezent proces infectios
14.05.2014
- Temperatura în limite
normale T= 36,2°C
20.05.2014
- Stare generala ameliorata,
procesul infectios s-a redus
- P= 85 b/min
- TA= 135/70mmHg
- T=36,2°C
5
NEVOIA AFECTATA
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIVE
ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATEEVALUARE
Nevoia de a
elimina
- Eliminare
inadecvată
manifestată prin
poliurie
mijlocie
(5-10 l/24h)
- Pacientul să
prezinte eliminari
in limite normale
- Pacientul sa fie
echilibrat fizic si
psihic
-Pacientul este agitat si nu coopereaza; la indicatia medicului
i se pune sonda ademeure.Diureza se noteaza in FO zilnic
- Supraveghez pacientul
- Fac bilanţul ingesta – excreta si il notez in FO.
- Recoltez urina pentru sumar urina, urocultura
- In timpul investigatiilor se respecta regulile de asepsie si
antisepsie
- La indicatia medicului administrez:
- Clorura de sodiu 500 ml/ zi pentru crestera TA si
echilibrarea Na+ in organism
- Solutie glucozata 10% 500 ml/zi
- Carbamazepina(este un medicament cu acţiune antialgică şi
anticonvulsivantă). Se utilizează în doze de 200- 600 mg/zi la adult
determinând creşterea concentraţiei urinare
- Minirin 60µg(0,1mg) ҳ3/zi sublingual inainte de mesele
principale( are o acţiune antidiuretică de 100 de ori mai ridicată
decât vasopresina, şi nu prezintă acţiune asupra muşchilor netezi).
10.05.2014
- Pacientul prezinta: stare
generala mediocra cu
poliurie medie; urina
decolorata, diluata, alba,
insipida ca apa;
densitate=1000;
osmolaritate<300mOsm/l
12.05.2014
- Bilantul ingesta-excreta:
lichide ingerate=3900ml
diureza=6200ml
- Pacientul prezinta
tegumente uscate,
polidipsie
6
NEVOIA AFECTATA
DIAGNOSTIC NURSING
OBIECTIVE
ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATEEVALUARE
Nevoia de a elimina
- Eliminare inadecvată manifestată prin poliurie mijlocie
(5-10 l/24h)
- Pacientul să prezinte eliminari in limite normale
- Pacientul sa fie echilibrat fizic si psihic
- Testul deprivării de lichide. ( testul
setei).Pacientului nu i se mai dau lichide de la
ora 19-ora 7.Dimineata din urina recoltata
peste noapte se preleveaza o mostra pentru
analize de laborator(ionograma serica……)
- In seara de 13.05.2014 se lasa pacientul sa
consume lichide(12 ore). Urina se pastreaza.
Dimineata din totalul de urina stransa in 12 ore
se preleveaza o mostra pentru analize de
laborator
- La indicatia medicului administrez medicatie
antiinfectioasa: ciprinol 1f /12ore iv
12.05.2014
- Se face privarea pacientului de
lichide 12 ore dupa care se recolteaza
urina pentru analize de laborator
13.04.2014
- Pacientul inca prezinta poliurie medie
- Se lasa pacientul sa consume lichide
12 ore dupa care se recolteaza urina
pentru analize de laborator
14.05.2014
- In urma examenului clinic si de
laborator s-a stabilit diagnosticul de
diabet insipid probabil de cauza
vasculara
26.05.2014
- Starea pacientui s-a
ameliorat.Diureza=1600ml
NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATE EVALUARE
7
AFECTATA NURSING
Nevoia de a bea si a manca
- Dificultate de a se alimenta si hidrata datorita starii generale alterate –pacientul prezinta deshidratare, este agitat
- Pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic, nutriţional
- Pacientul să prezinte o stare de bine fără polidipsie
- La indicatia medicului pentru prevenirea hiponatremiei se administreaza:
- PEV cu solutie glucozata 10% 1 fl 500ml/zi si Glucoza 10% 500ml /zi
- Pentru ridicarea TA se pune pev cu solutie de Clorura de Na 9% 1 fl 500 ml
- Pacientului i se serveste masa la pat. Este alimentat pasiv.Ii explic importanta alimentarii in refacerea sa
- Se face zilnic bilantul ingesta-excreta si se noteaza in FO
10.05.2014
- Pacientul prezinta polidipsie,deshidratare
- Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic atat pe cale orala cat si pe cale parenterala cu solutii hipo sau hipertone – la indicatia medicului
12.05.2014
- Pacientul înca prezinta polidipsie
17.05.2014
- Pacientul se simte mai bine. Serveste masa in salon(alimentatie activa)
- Nu mai prezinta polidipsie
NEVOIA AFECTATA
DIAGNOSTIC NURSING
ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATE
8
OBIECTIVE EVALUARE
Nevoia de a dormi si a se odihni
- Dificultate în a se odihni manifestată prin insomnie datorita agitatiei psihomotorii
- Disconfort, senzatie de neplacere fizica si psihica datorita polidipsiei si poliuriei
- Insomnie datorată inacomodarii cu mediului spitalicesc.
- Combaterea agitatiei si crearea unui mediu de confort fizic si psihic
- Pacientul să se odihnească iar somnul să fie fără întreruperi şi suficient ca durată.
- Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator, calitativ si cantitativ
- Identific cauza anxietatii
Masor si notez functiile vitale in FO
- Creez senzatie de bine pacientului prin suprimarea surselor de discomfort si iritabilitate.
- Asigur un mediu corespunzător caracterizat prin luminozitate redusă, linişte, temperatură (18-20°C) şi umiditate normale pentru ca pacientul să se poată odihni.
- Lenjerie de corp si de pat curata si lejera
- Administrez la indicatia medicului.:
- 1 fiolă Diazepam.im
- Carbamazepina cp 200 mg
10.05.2014
- Pacientul doarme dar somnul nu este îndestulător cantitativ din cauza întreruperilor
cauzate de polidipsie
12.05.2014
- Disconfortul dat de febrillitate scade in intensitate si pacientul prezinta un somn mai bun atat calitativ cat si cantitativ
16.05.2014
- Pacientul are somn odihnitor, nu mai este agitat
NEVOIA DIAGNOSTIC ÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI
9
AFECTATA NURSING OBIECTIVE DELEGATE EVALUARE
Nevoia de a fi
curat si ingrijit,
de a proteja
tegumentele si
mucoasele
- Risc de alterare a
tegumentelor datorita
imobilizarii la pat
- Dificultate de a urma
prescriptiile de igiena
datorita starii de agitatie
psihomotorie si
imobilizarii la pat
- Pacientul sa
prezinte
tegumente si
mucoase curate
- Pacientul sa
aiba celelalte
nevoi
fundamentale
satisfacute
- Se asigura lenjerie curata si o igiena
corespunzatoare
- Se explica pacientului necesitatea
ingrijirilor de igiena
- Se va schimba pacientul de lenjerie de
cate ori este nevoie si i se va face baie pe
regiuni
- Se va ajuta pacientul sa se pieptene, sa se
spele pe dinti, sa-si ingrijeasca unghiile si
sa se barbiereasca
- In caz ca pacientul transpira tegumentele
se sterg cu un prosop curat prin tamponare
- Schimb pozitia in pat a pacientului la
fiecare 2 ore pentru prevenirea aparitiei
escarelor
10.05.2014
- Pacientul este agitat si nu
intelege necesitatea igienei
12.05.2014
- Pacientul este mai putin
agitat si coopereaza cu
cadrele medicale in ceea ce
priveste igiena corporala
- Pacientul este receptiv la
informatie
18.05.2014
- Dependenta pacientului in
ceea ce priveste nevoia de a
fi curat scade simtitor
10
EVALUAREÎNGRIJIRI AUTONOME ŞI DELEGATEOBIECTIVEDIAGNOSTIC NURSING
NEVOIAAFECTATA
10.05.2014
- Pacientul este agitat,
comunicarea alterata
17.05.2014
- Anxietatea scade in
intensitate, vorbesc cu
pacientul cu blandete si
rabdare
21.05.2014
- Comunicare eficienta cu
pacientul
25.05.2014
- Pacientul are evolutie
favorabila, este mai
optimist, increzator si
reuseste sa se adapteze la
situatia create de boala
- Tin seama de starea
sistemului nervos al
pacientului si adopt un comportament
plin de blandete, atiutudine calma
- Ma preocup de programul lui zilnic si il asigur
de tot sprijinul meu
- Il ajut sa-si exprime frustrarile in legatura cu
boala sa
- Administrez medicatia anxiolitica prescrisa de
medic
Diazepam 1 f/seara
- Ii explic ca are nevoie de vointa pentru a
depasi starea in care se afla
- Creez conditii optime de
confort si intimidate
- Vorbesc cu pacientul si il
asigur de prezenta mea in momentele dificile
- Pacientul sa
depaseasca
starea de anxietate
- Sa prezinte o stare
de
bine psihica
- Crearea unui mediu
de siguranta
- Comunicare
ineficienta
la nnivel afectiv si
intelectual din cauza
anxietatii manifestata
prin agitatie,
anticiparea
evenimentelor
negative, tulburari
de gandire,
insomnii
Nevoia de a
comunica
11
PROBE DE LABORATOR ALE PACIENTULUI I.C.
Diagnostic: Diabet insipid posibil de origine vasculara.
Numele probei Tehnica de recoltare Valori normale Valorile pacientului
1. Hb B 14- 17,4 g/dl 10,9 g/dl
2.HCT 45-52% 33,68%
3.Colesterolemie Punctie venoasa, vacutainer cu
dop rosu
1,80 – 2,80 g 0 /00 1,65 g 0 /00
4.VSH Punctie venoasa 1,6 ml sânge +
0,4 ml citrat de Na
1 – 10 mm/ora
7 – 13 mm/2 ore
90 mm/1 ora
5.Ionograma serica Punctie venoasa 10 ml sânge pe
sticlute heparinate
Na=135-152 m Eq/l
K + =3,5-5,4 m Eq/l
Cl - =94-111 m Eq/l
Ca 2+ =4,5-5,5 m Eq/l
Fe 3+ =80-120 y%
I 1 =3-8y%
P + =2-4 MG
Mg=1,8-3,4 mg %
Cu + =80-107 %
Na=139 m Eq/l
K + = 4,6 m Eq/l
Ca 2+ = 4,7 m Eq/l
Fe 3+ =100 m Eq/l
6.Glicemie Punctie venoasa 5 ml sânge sau 2 0,80-1,20 mg/dl 84 mg %
12
ml sânge + 4 ml florura de Na uscat
7.Acid uric Punctie venoasa 4,5 ml sânge + 0,5
ml citrat de Na
2- 6 mg% 4,5 mg%
8.Transaminaze Punctie venoasa 5 – 10 ml sânge TGO=2 – 20 U.I.
TGP = 2 – 16 U.I.
17,8 U.I.
14,60 U.I.
9.Creatinina Punctie venoasa 5 – 10 ml sânge 0,6 – 1, 20 mg % 0, 9 mg %
10.Uree sanguina Se recolteaza prin punctie venoasa
5 – 10 ml sânge
0,20 – 0,40 g %0 0,27 g %0
13
11.Examen de
urina
Sumar de urina Culoare galben citrin
pH acid < 7
Densitate 1010 – 1025
Urobilinogen: normal<1mg/dl
Glucoza: absenta
Sediment
Nitriti absenti
- urina decolorata, diluata, alba,
insipida ca apa;
- pH = 8
- densitate=1015
- normal
- absenta
- rare epitelii, foarte frecvente
leucocite izolate si grupate, rare
hemetii, prezenta flora microbiana
- prezenti
12. Ca urinar
100-320 mg/24h
volumul de urina/24h 5500ml
95,76 mg/24h
13.Urocultura Dupa toaleta riguroasa a
organelor genito – urinare, se
recolteaza urina din mijlocul
jetului urinar într-o eprubeta
sterila
-negativa - peste 100.000 UFC/ml =
bacteriurie semnificativa pentru o
infectie urinara.- E Coli
- sensibil- ciprofloxacin(ciprinol)
CNP
14
Numele..P….Prenumele…M….Anul 2014 luna..03…. Nr. foii de observaţie……97……Nr. salon……5…..Nr. pat…………..Ziua 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5
Zile de boalå 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1
Res
p.
T.A
.
Pul
s
Tem
pD S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35 30 160 41O
30 25 140 40O
25 20 120 39O
20 15 100 38O
15 10 80 37O
10 5 60 36O
Lichide ingerateDiurezăScaune
15
EVALUARE CAZ I.
Pacient I.C, sex masculin, vârsta 72 ani, pensionar, cunoscut cu Boala Parkinson, adenom de
prostata in antecedente este adus de familie pentru: tulburari urinare, tulburari de mers, tulburari
de memorie.Se interneaza la Spitalul de Boli Cronice si Geriatrie Stefanesti pentru analize,
tratament si evaluare geriatrica.
La examenul clinic: stare generala mediocra, sindrom de deshidratare acuta, rigiditate
parkinsoniana, dezorientat in spatiu si timp, agitatie psihomotorie, polidipsie si poliurie
mijlocie(5-10 l/24h).
în urma examenului clinic si de laborator s-a stabilit diagnosticul de diabet insipid prosibil de
cauza vasculara. Se externeaza cu stare de sanatate ameliorată.
S-au efectuat urmatoarele investigatii de laborator.
Colesterolemie
Uree sanguina
Hematocrit
VSH
Ionograma serica
Sumar de urina
Glicemie
Hemoglobina
Urocultura
Pe perioada spitalizarii s-au efectuat urmatoarele:
masurarea si notarea functiilor vitale
administrarea medicatiei prescrisa de medic
supravegherea starii generale:functiile vitale, somnul, alimentatia, eliminarile
S-a pus accent pe reechilibrarea hidroelectrolitica
Pe perioada spitalizarii a urmat tratament cu:
Solutie de clorura de sodiu 9% 500ml 1 fl/zi; Glucoza 10% 500 ml 1fl/zi
Medicatie cu acţiune antidiuretică; Minirin60µg(0,1mg) 1 cp ҳ 3/zi(inainte de
mesele principale (administrare sublinguala)
Madopar: ½cp/ora8-1cp ora 14-½cp ora 18-½cp ora 22
16
Medicatie antipiretica: Perfalgan fl 100 ml 1 fl/zi
Pentru agitatie s-a administrat: diazepam 1f/seara im
Medicatie cu acţiune antialgică şi anticonvulsivantă; Carbamazepina
Medicatie antiinfectioasa: ciprinol 1 fl /12 ore
Sub acest tratament semnele de deshidratare acuta dispar treptat:
TA= 135/70mmHg,
T= 36,2°C, P= 85 b/min,
tegumente si mucoase cu aspect normal.
Pacientul se externeaza dupa 19 zile de spitalizare cu stare generala ameliorata, nu mai
prezinta poliurie si polidipsie si semnele de deshidratare au disparut.
Dispensarizare activa .
Revine la control la 30-60-90 zile
17