paag olgularında kullanılan latanoprost timolol fiks ...

1

T.C BAKIRKÖY Dr. SADĐ KONUK EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ GÖZ HASTALIKLARI BÖLÜMÜ Tez Yöneticisi Op. Dr. F.Ulviye YĐĞĐT

PAAG OLGULARINDA KULLANILAN LATANOPROST TİMOLOL FİKS KOMBİNASYONUNUN OKÜLER KAN AKIMINI, GİB,

KORNEA ENDOTEL FONKSİYONLARI ÜZERİNE ETKİLERİNİN İNCELENMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. AYLĐN KÖPRÜBAŞI

ĐSTANBUL – 2008

2

TEŞEKKÜR

Oftalmoloji eğitimime katkılarından dolayı sayın hocam Prof. Dr. Kadircan Keskinbora,

Prof.Dr. Sadık Şencan’a eğitimimde ve tezimi oluşturmamda yardım ve desteğini

esirgemeyen sayın uzmanım Yr.Doç. Erdal Yüzbaşıoğluna , tezimde çok büyük emeği geçen

sayın hocam Op. Dr. F. Ulviye Yiğit’e, Radyoloji klinik şefliğine ve Uz. Dr.Gülseren Yirik’e;

beraber çalıştığım Uz.Dr.Cemal Erşahin, Uz.Dr.Ahmet Ağaçhan, Uz.Dr.Betül Tuğcu, tüm

doktor arkadaşlarım, klinik çalışanlarına ve aileme teşekkür ederim.

3

ĐÇĐNDEKĐLER

SĐMGE VE KISALTMALAR……………………………………………4

GĐRĐŞ VE AMAÇ………………………………………………………...5

GENEL BĐLGĐLER………………………………………………………6-35

GEREÇ VE YÖNTEMLER……………………………………………...36-37

BULGULAR……………………………………………………………...38-59

TARTIŞMA……………………………………………………………….60-69

SONUÇLAR……………………………………………………………...70

ÖZET……………………………………………………………………...71

KAYNAKLAR……………………………………………………………72-78

4

SĐMGE VE KISALTMALAR

PAAG : Primer açık açılı glokom

LTFC : Latanaprost +timolol maleat fiks kombinasyonu

C/D : Cup/disk oranı

FFA : Fundus fluorosein anjiografi

BGA : Bilgisayarlı görme alanı

MD : Ortalama deviasyon

KAĐ : Karbonik anhidraz inhibitörleri

PG : Prostaglandinler

CV : Varyasyon katsayısı

MRG : Magnetik resonans görüntüleme

BBT : Bilgisayarlı beyin tomografi

D : Dioptiri

DK : Dakika

DB : Desibel

GĐB : Göz içi basınçı

OCT : Optical koherens tomografi

CM : Santimetre

MM : Milimetre

MMHg : Milimetre civa

MS : Milisaniye

SM : Speküler mikroskopi

MĐC : Micron

RDU : Renkli doppler ultrasonografi

OA : Oftalmik arter

SRA : Santral retinal arter

PSA-n : Posterior silier arter

PSA-t : Posterior silier arter

PSH : Pik Sistolik hız

EDH : Diastol sonu hız

PI : Pulsativite indeks

˚ : Derece

OH : Ortalama hız

RI : Resistive indeks

5

GĐRĐŞ VE AMAÇ

Glokom optik sinir başının ilerleyici atrofisi ile karakterize ve görme alanı kaybı ile ilişkili

kronik bir optik nöropatidir.

Yüksek göz içi basıncı (GĐB), glokomda en çok tedavi edilen risk faktörüdür. Glokom

tedavisinin başlıca amacı GĐB’yi azaltmaktır. Aköz hümörün yapımının azaltılması ve/veya

aközün dışa akımının arttırılmasıyla yüksek GĐB düşürülmeye çalışılmaktadır. Son yıllarda

aközün dışa akımının kolaylaştırılarak GĐB’nin düşürülmesi glokom tedavisinde giderek önem

kazanmaktadır.

Prostaglandin analogları üveoskleral dışa akımı artırarak GĐB’yi düşürürler.

Monoterapideki etkinlikleri, kullanım kolaylığı, tek doz kullanılması, yaşam kalitesini

etkilememeleri nedeniyle prostaglandin analogları monoterapide en çok kullanılan ajanlardır.

GĐB’deki gün içi dalgalanma kontrolünde etkindirler. Latanoprost, Bimatoprost ve Travoprost

klinik kullanıma giren prostoglandin analoglarındandır. Beta-blokörler ise aköz yapımı

azaltarak etki ederler. Şimdiye kadar kullanılan fisk kombinasyonlara son zamanlarda

eklenen prostaglandin analogları ve beta blokör kombinasyonu olan %0.005

latanaprost+%0.5 timolol maleatın fiks kombinasyonuda glokom tedavisinde birinci basamak

tedavisinde kullanılabilen bir ilaçdır.

Glokomda esas olan görme fonksiyonlarının korunması olduğundan gerek tanıda

gerekse tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesinde görme alanı ölçümleri en güvenilir

yöntemlerdir. Glokomun kendisinin ve kullanılan ilaçların oküler kan akımına olan etkisi bir

çok yayınla tartışılmış olup hastalığın patogenezisinin aydınlatılmasında renkli doppler

ultrasonografinin (RDU) yardımcı bir tektik olduğu sonucuna varılmıştır.

Topikal kullanılan pek çok ilaç gibi glokom tedavisinde kullandığımız ilaçlarında santral

kornea endotel hücrelerine olan etkisini speküler mikroskopi ile değerlendirmekteyiz.

Bu çalışmada erken tanı konulmuş daha önce başka antiglokomatöz ilaç kullanmamış

PAAG olgularında kullanılan latanaprost+timolol maleat fiks (LTFC) kombinasyonun oküler

kan akımına, GĐB, santral kornea endoteline olan etkisi incelendi.

6

GENEL BĐLGĐLER

Glokom, optik sinir başında ilerleyici atrofi, retina gangliyon hücrelerinde dejenerasyon

ve görme alanı kayıpları oluşturan; tedavi edilmediği zaman optik atrofi yaparak görme

kaybına neden olan kronik bir optik nöropatidir. Bu değişiklikler genellikle göz içi basıncı

yüksekliği ile birlikte bulunur (1,2).

Çeşitli glokom türleri için farklı sınıflamalar önerilmiştir. Đridokorneal açının durumuna

göre açık açılı ya da kapalı açılı; göz içi basıncının yükselmesine neden olabilecek başka

faktörlerin varlığına göre primer veya sekonder; ya da glokomun başlangıç yaşına göre

konjenital, çocukluk çağı ya da erişkin glokomu olarak sınıflandırılabilir (2,3,4,5).

GLOKOMUN SINIFLANDIRMASI

I- Açık açılı glokom A. Primer açık açılı glokom B. Normal (düşük) tansiyonlu glokom C. Sekonder açık açılı glokom

1. Pigmenter glokom 2. Eksfolyasyon sendromu 3. Kortikosteroid glokomu 4. Lens hastalıklarına bağlı glokom 5. Katarakt cerrahisi sonrası glokom 6. Travmatik glokom 7. Đntraoküler hemorajiye bağlı glokom 8. Vitrektomi sonrası glokom 9. Üveitle birlikte olan glokom 10. Đntraoküler tümörle birlikte olan glokom 11. Amiloidozis 12. Episkleral venöz basınca bağlı glokom

7

II. Kapalı açılı glokom A.Pupilla bloğu ile birlikte 1. Pupilla bloğu ile birlikte primer kapalı açılı glokom a) Akut b) Subakut c) Kronik 2. Pupilla bloğu ile birlikte sekonder kapalı açılı glokom a) Sineşiye bağlı b) Şişkin lense bağlı c) Ektopik lense bağlı d) Mikrosferofakiye bağlı B.Pupilla bloğundan bağımsız 1. Primer kapalı açılı (plato iris) glokom 2. Sekonder kapalı açılı glokom a) Anterior (Çekme mekanizması) 1. Neovasküler glokom 2. Đridokorneal endotelyal sendrom 3. Posterior polimorf distrofi 4. Đnflamasyon 5. Penetran keratoplasti 6. Aniridi b) Posterior (Đtme mekanizması) 1. Silier blok 2. Đntraoküler tümörler 3. Suprakoroidal hemoraji 4. Nanoftalmi 5. Đnflamasyon 6. Santral retinal ven oklüzyonu

8

7. Skleral çevreleme 8. Vitre içine hava injeksiyonu 9. Panretinal fotokoagulasyon 10. Prematüre retinopatisi

III. Gelişimsel glokom A. Primer konjenital glokom B. Konjenital anomaliler ve sendromlarla birlikte glokom 1. Đrisin familyal hipoplazisi 2. Aniridi 3. Sturge-Weber Sendromu

4. Nörofibromatozis 5. Marfan Sendromu 6. Pierre-Robin Sendromu 7. Homosistinüri 8. Mikrokornea 9. Lowe Sendromu 10. Rubella 11. Kromozom anomalileri 12. Persistan Hiperplastik Vitreus C. Çocukluk çağında sekonder glokom 1. Prematüre retinopatisi 2. Tümörler 3. Retinoblastom 4. Konjenital Ksantogranulom 5. Đnflamasyon 6. Travma

9

PRĐMER AÇIK AÇILI GLOKOM Basit kronik glokom olarak da isimlendirilen primer açık açılı glokom (PAAG), göz içi

basıncında yükselme, optik sinir başında çanaklaşma, görme alanında kayıplarla giden bir

hastalıktır. Sinsi başlangıçlı, ilerleyici, çift taraflı bir anterior optik nöropati türüdür. Onu diğer

glokom türlerinden ayıran özelliklerden biri de iridokorneal açının açık görünümüdür (2,3,4).

Genel olarak PAAG’ler en yaygın görülen glokom tür olup olguların %55’ni oluşturur.

Bunu sekonder glokomlar (%30), primer açı kapanması glokomları (%12) ve konjenital

glokomlar (%3) izlerler (2,3,4).

Epidemiyoloji En sık rastlanan glokom türü olup (%60-70), batı ülkelerinde 40 yaş üzerinde görülme

sıklığı %0.5-6.6 arasındadır. PAAG görülme sıklığı yaşla artmaktadır (2,3,4).

Risk faktörleri

• Yüksek göz içi basıncı: Tedavi edilen tek risk faktörüdür. 40 yaş üstü normal

toplumda göz içi basıncının %5-10 oranında 22 mmHg’nin üstünde seyretmesine karşın göz içi basıncı yükseldikçe optik sinir hasarının artması bunun hastalığa neden olabilecek en etkin faktör olduğunu düşündürmektedir (2,6,7,8).

• Yaş: Genelde glokom görülme sıklığı 52-64 yaş arası %0.7, 65-74 yaş arası

%1-6, 75-85 yaş arası %4.2 olarak bildirilmektedir (2,3,4,7,8). • Cinsiyet: Hastalık oranı bazı çalışmalarda kadınlarda, bazılarında ise

erkeklerde daha yüksek olduğu; bazı çalışmalarda ise her iki cinste eşit olduğu belirtilmektedir (2,3,4).

• Irk: Siyah ırkta daha sıktır (2,3).

• Genetik: PAAG %20 oranında herediter kaynaklı olup multifaktöryel geçiş

gösterir. PAAG’li ailelerin çocuklarında glokom gelişme oranı normal topluma oranla 10 kat daha fazladır(2,3,4,7,8).

• Sistemik hastalıklar:PAAG çeşitli endokrin ve damar hastalıklarıyla ilişkilidir. PAAG diyabetiklerde üç kat daha fazla görülür. Yine sistemik hipertansiyon ve tiroid hastalığı önemli risk faktörleridir (2,3,4).

• Göz hastalıkları: Yüksek miyoplarda geniş optik disk ve fizyolojik çanağın geniş

olması yüzünden PAAG tanısı güç olmakla birlikte sıklığı daha fazladır. Retinal ven tıkanması, retina dekolmanı PAAG ile birlikte daha sık görülür. Nitekim

10

Fuchs’un endotelyal distrofisinde PAAG görülme riski %15, retinitis pigmentosada %3’tür (3,8).

Fizyopatolojisi

Günümüzde PAAG’nin patogenezi tam olarak açıklığa kavuşamamıştır.

Glokomun multifaktöryel bir hastalık olduğu düşünülmekte ve görme

sinirlerindekibozukluğu açıklamak için üç temel etmen üzerinde durulmaktadır (9) :

•Göz içi basıncının yükselmesi •Damarsal etmenler •Serbest radikaller

Patogenezin anlaşılması için öncelikle göz içi basıncının yükselişinin nedenlerini

araştırmak gerekir.

PAAG’de Trabeküler Ağ: Silier cismin pigmentli olmayan hücreleri damar

dolaşımından elde edilen iyon ve besin maddelerini aktif olarak arka kamaraya taşırken

su osmotik basınca uygun olarak geçiş gösterir ve saydam ön kamara sıvısı salınımı

sağlanır. Bu sıvı merkeze doğru hareket ederek ekvator ve lensin ön yüzünü izleyerek

pupilla alanından ön kamaraya geçer. Burada da merkez kaç hareketiyle trabeküler ağı

geçerek Schlemm kanalına girer. Burada yer alan 70 kadar toplayıcı kanal yoluyla

limbal sklerayı geçerek episkleral venöz dolaşıma boşalır (trabekülokanaliküler yol).

Ayrıca silier kastan suprasilier ve suprakoroidal aralığa geçerek basınçtan bağımsız

olarak uvea damarlarına boşalır (uveoskleral yol). Bunun yanında sıvının az bir kısmı

iris damarlarından dışarı atılır (10). PAAG’de, gonyoskopi ile incelendiğinde normal

görünümde olan açı elemanlarında fonksiyonel bozukluk vardır. Trabeküler ağ yapısal

ve fonksiyonel olarak üç bölümden oluşmaktadır. Uveal ve korneoskleral tabakaların

geniş delikli olması ön kamara sıvısı dışa akımına esas direncin jukstakanaliküler

kribriform tabakada ya da Schlemm kanalı endotelinde olabileceğini düşündürmektedir.

Schlemm kanalı endotelinin vücuttaki diğer tek katlı endotellerden farkı değişken

basınçla karşılaşmasıdır. Endotel hücrelerindeki dev vakuoller gerektiğinde hızlı sıvı

transferi sağlayabilen subendotelyal alana açılabilen mikrokanallar oluşturabilirler.

Normal olgularda göz içi basıncı arttığında dev vakuollerin sayı ve büyüklüklerinde artış

olduğu çalışmalarda gösterilmiştir. Korneoskleral ve uveal tabaka hücreleri de geniş

fagositoz kapasiteleri ile metabolik artıklar ve yabancı maddeleri temizleyerek dışa

akıma katkıda bulunurlar (11).

11

PAAG’de kribriform tabakada Schlemm kanalı endotelinin hemen altında

ekstrasellüler madde depolanması gözlenir. Bunlar elastin benzeri liflerin kılıflarından

kaynaklanan plaklardır. Yaşlılık ve özellikle PAAG’de trabeküler lamel bazal membranının

kalınlaştığı, trabeküler endotel hücrelerinin kaybolduğu ve kollajen demetlerin oluştuğu

belirlenmiştir. Trabeküler lameller kalınlaştıkça aralarındaki boşluk daralır ve dışa akıma

direnç artar. PAAG’de dev vakuollerin sayı ve büyüklüklerinin ve ekstrasellüler fagositozun

azaldığı saptanmıştır. Normal kimselerde göz içi basıncı yaşla birlikte artarken bu durum ön

kamara sıvısının yapımında azalma ile kontrol altına alınır (11,12).

Trabeküler ağdaki bu değişiklikler üç mekanizma ile açıklanır: Anormal kortikosteroid metabolizması:

Topikal steroid uygulaması sonrası göz içi basıncında yükselmenin genetik kökenli

olduğu düşünülmektedir (13). Göz içi basıncında kortikosteroid tedavisine başlandıktan 2-3

hafta sonra yükselme görülebilir ve genellikle steroidler kesildikten sonra göz içi basıncı

normale döner. Kortikosteroidler göz içi basıncını ön kamara sıvısı dışa akımını bozarak

yükseltirler. Ön kamara sıvısı dışa akımının bozulmasında glikozaminoglikanların

katabolizmalarının azalmasına bağlı olarak trabeküler ağda birikmelerinin, PGE2 ve PGF2α

gibi dışa akımı arttıran prostaglandin analoglarının sentezinin baskılanmasının, ve yabancı

cisimlerin trabeküler hücrelerce fagositozlarının inhibisyonunun etkili olabileceği bildirilmiştir

(14,15). Genel populasyonda %5 olan steroid aşırı duyarlılığı PAAG olgularında %90’dır.

Trabeküler ağ fonksiyonunun trabeküler ağdaki anormal metabolizma sonucu bozulduğu

düşünülmektedir (6).

Anormal immun cevap: Bazı araştırmacılar glokomlu olgularda trabeküler ağda gamaglobulinlerin ve plazma

hücrelerinin arttığını, ayrıca hastalarda antinükleer antikorların seviyesinin de daha yüksek

olduğunu bildirmişlerdir (16).

Glokomlu hastalarda ön kamara sıvısında Ig G ve Ig A’nın yüksek oranda olduğu

bildirilmiştir (17).

Oksidatif değişiklikler: Günümüzde oksidatif değişiklikler hipotezi ağırlık kazanmaktadır. Oküler iskemi

sonucunda oksidan maddelerin salındığı, bunların trabeküler ağ hücrelerinde patolojik

değişikliklere yol açtığı ve dışa akım zorluğuna neden olduğu ileri sürülmektedir. Geliştirilen

antioksidan ilaçlar ile bu bozuklukların önlenmesi amaçlanmaktadır (18).

12

Diğer etkenler: Bu üç etkenin dışında anormal adrenerjik kontrol gibi sorumlu tutulan çeşitli

durumlar da bilinmekle birlikte PAAG’deki değişikliklerin etyolojisi henüz belirlenmemiştir.

Ön Kamara Sıvısı Yapımı Ön kamara sıvısı silier cisim tarafından yapılır. Silier cisim stromanın üzerinde çift

katlı epitel tabakası ve bol pencereli kapillerler içerir. Stromaya yakın yerleşen pigmentli

hücreler bol miktarda melanin içerir. Bunların üzerinde yerleşen pigmentsiz hücreler

mitokondriden zengindir ve arka kamaraya bakan yüzlerinde mikrovillus içerir. Böylece silier

cisimciklerde sekresyon için geniş bir yüzey alanı oluşmaktadır.

Pigmentsiz hücrelerin mitokondriden zengin olması bu hücrelerin aktif sekresyondan

sorumlu olduğunu gösterir (19). Pigmentsiz hücreler birbirlerine sıkı bağlantı yerleri (Tight

Junction) ile bağlanmışlardır. Bu durum silier stromadan arka kamaraya serbest difüzyonu

önler. Silier stromadaki pencereli kapillerler stroma ile kan arasında birçok moleküllerin

geçişini sağlarlar. Hatta albümin ve büyük molüküllü maddeler damardan çıkarak pigmentli

hücrelerdeki açıklıklardan geçer. Pigmentsiz bölgelerdeki sıkı bağlantı bölgelerine kadar

gelirler. Sıkı bağlantı bölgeleri kan-aköz bariyerinin önemli bir kısmını oluşturur, ve plazma

proteinlerinin ve diğer maddelerin geçişini sınırlar.

Kan aköz bariyerinin diğer komponenti iris kapillerlerinin endotelidir (20). Ön kamara

sıvısı yapımı başlıca iki yolla olmaktadır: 1-Ultrafiltrasyon 2-Salgılama (Aktif transport)

Ultrafıltrasyonun uzun yıllar ön kamara sıvısı yapımında önemli etken olduğu

düşünülmüş, günümüzde ise aktif transportun en önemli mekanizma olduğu bilinmektedir

(21).

Ultrafiltrasyonda basınç farklılığına bağlı sıvı akımı vardır. Burada hidrostatik basınç ve

onkotik basınç etkilidir. Hidrostatik basınç kamaralar sıvısının yapımını artırırken onkotik

basınç yapımı azaltır. Hatta yeni oluşmuş kamaralar sıvısının geri emilimine bile yol açabilir.

Düşük molekül ağırlıklı yapıların ön kamara sıvısı ve plazma konsantrasyonlarının farklı

olması, ön kamara sıvısının plazmanın basit bir ultrafiltrasyonu olamayacağını

göstermektedir (19).

Bununla birlikte her ne kadar ultrafiltrasyon normal kamaralar sıvısı yapımında da

düşük bir etkiye sahip olsa da inflamasyon, travma gibi kan-aköz bariyerinin yıkıldığı

durumlarda kamaralar sıvısının yapımında artışa yol açabilir. Bu durumda yıkılmış olan

bariyerden albümin gibi büyük moleküller sıvıya geçer ve göz içi basıncı artışına yol

açabilirler.

13

Ön Kamara Sıvısı Dışa Akımı Ön kamara sıvısı başlıca iki yoldan boşalır: Trabeküler yol ve uveoskleral yol. Sıvının

büyük bir kısmı (yaklaşık %80) trabeküler ağ, Schlemm kanalı ve venöz sistem aracılığıyla

gözü terk eder. Trabeküler ağ kabaca üç kısımdan oluşur: Uveal, korneoskleral ve

juxtakanaliküler dokular. Trabeküler ağ tek yönlü çalışan valv sistemi gibidir; sıvının dışa

akımına izin verirken ters yönde akımı önler. Göz içi basıncı düştüğünde trabeküler ağ

kollabe olur ve kan hücrelerinin ve proteinlerin göz içine girmesini engeller.

Trabeküler ağ dışında olan dışa akıma uveoskleral akım denir. Sıvının yaklaşık %20’lik

kısmı bu yol ile gözü terkeder. Bunun birçok mekanizması vardır. Ancak en etkili yol sıvının

ön kamaradan silier kasa, oradan da suprasilier ve suprakoroidal aralığa geçerek sağlam

skleralardan ya da sklerayı penetre eden damarlar boyunca gözü terk etmesidir. Uveoskleral

akım göz içi basıncından etkilenmez (19,22).

PAAG’da Optik Sinir Başı Değişiklikleri Glokomda optik sinir başındaki fizyolojik çukurluk genişleyerek çanaklaşma (cupping)

gelişir ki bu özellik glokomu diğer anterior optik nöropatilerden ayırır. Optik disk santralindeki

çukurluğun optik diske oranına cup-disk oranı denilir. Cup/disk oranının 0.3’den fazla ve iki

göz arasında farkın 0.1 ‘den fazla olması glokom şüphesini doğurur (23, 24, 25).

Erken glokomatöz bozukluğun ilk belirtisi retina sinir lifi tabakasındadır. Kırmızıdan

yoksun monokromatik ışık ile bunu gözlemlemek mümkündür. Nöroretinal rim önce

inferotemporal sonra superotemporal bölgede incelir ve oval şekilli bir çanaklaşma gelişir. Bu

dönemde disk kenarında mum alevi şeklinde hemoraji ve çanaktan çıkan kan damarlarında

dirseklenme görülebilir. Cup/disk oranı arttıkça çanak yuvarlaklaşır ve soluklaşır. Lamina

kribrosanın delikli yapısı görülebilir hale gelir (25).Glokomatöz optik nöropati tanısı koyarken

iskemik nöropati, kiazma ve optik sinir başı lezyonları ve optik sinirin konjenital anomalileri ile

ayırıcı tanısını yapmak gerekir.

Yüksek göz içi basıncı varlığında optik sinirde çukurlaşma ve görme alanında kayıpların

gelişmesi ikisinin arasında bir ilişki olduğunu göstermektedir (26). Günümüzde sürmekte olan

tartışmalarda son varılan sonuç glokomun değişik risk faktörleri sonucunda gelişen bir optik

nöropati olduğudur (27). Bu konuda geliştirilen teoriler şöyle açıklanabilir:

Mekanik hipotez: Bu hipoteze göre oküler hipertansiyon direkt olarak lamina kribrosada

aksoplazmik akımı etkilemekte ve glokoma özgü değişikliklere neden olmaktadır.

Mekaniko-vasküler hipotez: Mekanikovasküler hipoteze göre göz içi basıncı optik sinirin

laminer ve prelaminer bölgelerindeki küçük çaplı damarlarda ve bunlardan çıkan küçük

koroidal damarlarda bir kompresyon oluşturmakta, otoregülasyon mekanizmalarında oluşan

bir bozulma nedeni ile kan debisi azalarak ağrıya neden olan ve sinir dokusunda harabiyetle

14

sonuçlanan bir iskemi ortaya çıkmaktadır (28). Akson kaybının lamina kribrosanın en az

konnektif doku desteği olan optik sinir başı üst ve alt kadranlarında olması ve en fazla

bozulma olan disklerde bile kan damarlarının kalan akson sayısına uygun oranda olması bu

teoriyi destekler görünmektedir (29).

Vasküler hipotez: Vasküler hipoteze göre PAAG optik sinirdeki primer bir iskemik

bozukluğa bağlıdır. Koroidal kanalların büyük kısmının oklüzyonu geçirgen koroidal

kanallarda büyük bir basınç farkı oluşturarak bu kanalların dilatasyonu ve üveal dokunun

kalınlaşmasına yol açar. Koroidde kalınlaşma göz içi basıncında da artışa yol açar.

Diyabet, sistemik hipertansiyon, migren ve soğuk el ve ayaklar gibi vazospastik

hastalıkların glokomlu olgularda sık görülmesi vasküler hipotezi desteklemektedir. Diğer

vasküler risk faktörlerinin varlığında noktürnal hipotansiyonun optik sinir başı kan akımını

bozacağı ve glokomatöz optik nöropati gelişimine sebep olacağı düşünülmektedir (30,31).

Primer Açık Açılı Glokomda Semptomlar Primer açık açılı glokom sinsi, kronik seyirli, yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Çoğu

zaman terminal döneme kadar hiç bir belirti vermez, özellikle genç olgularda hafif kornea

ödemine bağlı ışıktan rahatsız olma ve ışık etrafında hale görüntüsü gibi şikayetler olabilir.

Bazen de olgular görme alanı kaybıyla doktora başvurabilir (6).

Bulgular Primer açık açılı glokom bilateraldir. Bazen asimetrik olabilir. Göz içi basıncı çoğu

zaman 22-40 mm Hg arasındadır. Nadiren 60-80 mm Hg ye kadar çıkabilir. Olguların

çoğunda sabah saatlerinde göz içi basıncı yüksek bulunurken bazılarında öğle ve akşam

saatlerinde yükselme saptanır. Bu nedenle günlük göz içi basıncı değişim eğrisi çıkararak

inceleme yapmak gerekir (6).

Glokomda Tam Yöntemleri 1. Göz Đçi Basıncı Ölçümü

Göz içi basıncının ölçümü için farklı mekanizmalarla ölçüm yapan çeşitli tonometreler

kullanılmaktadır. Korneayı çökertme yoluyla GĐB’yi ölçen Schiötz tonometresi bunlardan

biridir. Ancak çok hassas değildir. Đnce duvarlı bir kürenin içindeki basınç, küre yüzeyinin

birim alanını düzleştirmek için gerekli güce eşittir. Bu ilkeye göre ölçüm yapan Goldmann

Aplanasyon Tonometrisi, biyomikroskoba monte edilmiş bir çift prizmadan oluşur ve korneayı

3.06 mm çaplı bir dairesel alanda düzleştirir. Günümüzde ençok kullanılan ve en güvenilir

sonuçları veren tonometredir. Perkins, pnömotonometre, havalı tonometre ve mikroelektronik

tonopen gibi aplanasyon yöntemiyle ölçüm yapan başka tonometreler de vardır (2,3).

15

2. Gonyoskopi Gonyoskopi iridokorneal açı elemanlarının çeşitli aynalar sistemleriyle incelenmesidir.

Goldmann goniolensinin küçük aynası 360° çevrilerek tüm açı incelenebilir. Zeiss goniolensin

dört aynası ile aynı anda tüm açıyı incelemek mümkündür (2).

3. Optik Sinir Başı Đnceleme Yöntemleri Optik sinir başı muayenesi direkt oftalmoskopla, stereoskopik bir görünüm için

binoküler indirekt oftalmoskopla ya da biyomikroskopta 78 ya da 90 D lens ile yapılır. Son

yıllarda optik diskin bilgisayarlı analiz yöntemleri de kullanılmaktadır. Yeni bir yöntem olan

Optikal Koherens Tomografi (OCT) ise retina sinir lifi tabakası kalınlığını ölçerek hasarın

derecesi hakkında fikir verir (32).

Normal gözlerde nöroretinal rim vertikal, optik cup ise horizantal olarak oval

görünümdedir. Nöroretinal rim optik diskin alt kısmında en geniştir. Burayı sırayla üst, nazal

ve temporal bölgeler izler. Bu yapıya paralel olarak retinal arter ve ven çapı alt temporal

bölgede üste göre daha geniştir. Retina sinir liflerinin görülebilirliği, aynı nedenlerle alt

temporalde daha iyidir. Lamina kribroza porları diskin alt ve üst bölümüne daha geniş ve

porlar arası bağ dokusu daha zayıftır. Glokomda nöroretinal şeklinde değişmeler, hatta rimin

kaybolması söz konusudur. Nöroretinal rim kaybı, alt temporalden başlar, bunu üst temporal,

horizontal temporal, alt nazal ve üst nazal kayıplar izler (ISNT kuralı). Erken glokomda optik

disk değişiklikleri ile görme alanı kaybı arasındaki ilişkinin incelenmesiyle disk hasarının

görme alanı kaybından daha önce ortaya çıktığı ve görme alanı kaybı ortaya çıktıktan sonra

optik disk rim kalınlığının giderek daha hızla azaldığı saptanmıştır (33).

Gelişmiş yöntemlerin kullanımının sınırlı olduğu ülkemizde glokom tanısını koymak

ve tedaviye başlamak için optik sinir başının görünümünün değerlendirilmesi önemlidir. Đki

göz arasındaki C/D oranı farklılığının görme alanı kaybıyla ilişkisi vardır. Muayenede C/D

oranı asimetrisinin saptanması önemli bir ölçüttür (34).

4. Fundus Floresein Anjiografisi (FFA) Retinal ve silier dolaşım fizyoloji ve patolojisini incelemek için iyi bir yöntemdir.

Özellikle son yıllarda glokomun patogenezinde vasküler faktörlerin önem kazanmasıyla

glokomda kullanımı artmıştır. Peripapiller koroidal ve retinal kapiller yatağın incelenmesi

sonucu PAAG’li hastalarda peripapiller bölgede dolum defektleri gözlenmiştir (35).

16

5. Görme alanı muayenesi

Göz bir noktaya fîkse iken görülebilen tüm alandır. Sınırları üstte ve nazalde 60°, altta

75° ve temporalde 100° ‘dir (36,37). Günümüzde en çok kullanılan sistemler Octopus ve

Humphrey Otomatik Perimetreleridir (27, 36).

Perimetrinin Temel Prensipleri Ayrımlayıcı Işık Eşiği (Differential Light Threshold): Aydınlık bir zemin üzerine

yansıtılan bir ışık uyaranının görme sistemi tarafından algılanma yeteneğidir. Hedef yeterince

parlak olursa zeminle arasındaki kontrast hedefin görülmesini sağlar (3).Görülebilir eşik:

statik olarak gösterilen uyarının (stimulus) %50 oranında algılandığı eşik değerdir (38,39).

Hedef eşikten daha parlaksa kolayca görülür ve eşiküstü hedef (suprathreshold

target) adını alır. Eşikten daha karanlıksa görülemez ve eşikaltı hedef (infrathreshold target)

denir (39).

Farklı parlaklıkta hedefler kullanılarak görme alanının değişik lokalizasyonlarındaki

ışık eşikleri saptanır. Farklı lokalizasyonlarda farklı eşik değerleri vardır. Bazı alanlarda ise

eşik değerleri aynıdır. Aynı ışık eşiğine sahip lokalizasyonlan birleştiren eğriye izopter denir

(3, 39, 40).

Retina duyarlılığı ile eşik değeri ters orantılıdır. Eşik, hedef aydınlığının doğrudan

ölçümü iken retina duyarlılığı, görme alanının farklı bölgelerinde eşik değerin ölçümü ile

dolaylı olarak saptanan bir özelliktir. Duyarlılık ile eşik değeri ters orantılıdır. Görme alanı

kaybı olan bölgelerde retina duyarlılığı düşük bulunurken eşik değer yüksek olacaktır (37, 39,

40).

Görme alanı, farklı lokalizasyonlardaki retina duyarlılığını gösteren bir harita gibidir.

Görme alanının merkezi fiksasyon noktası olarak tanımlanır. Merkeze yakın küçük izopterler

yüksek retina duyarlılığı olan bölgeleri, periferdeki büyük izopterler ise düşük retina retina

duyarlılığı olan bölgeleri temsil eder (39, 40). Görme alanı üç boyutlu bir yapıya sahiptir.

Görme alanının üç boyutlu gösterimine görme tepesi denir. X ve Y ekseni fiksasyondan

uzaklığı, Z ekseni retina duyarlılığını gösterir. Görme keskinliği bu tepenin en üstünde en

fazladır ve perifere gittikçe azalır. Görme alanı ölçümleri bu tepenin yükseklik ve şeklini

saptamak amacıyla yapılır (39).

Kinetik ve Statik Perimetri Kinetik perimetride hedef parlaklığı sabittir. Hedef görülünceye kadar periferden

santrale doğru hareket eder. Statik perimetride ise hedef lokalizasyonu sabittir. Hedef

görülünceye kadar parlaklığı arttırılır. Haraketli hedefler görme sistemi tarafından farklı

17

algılandığı için kinetik perimetrinin keskinliği daha azdır (39,41,42). Modern otomatik

perimetrelerin çoğu eşik ölçümü için statik perimetriyi kullanır.

Glokomda Görme Alanı Kayıpları Üç grupta incelenebilir:

1. Sinir Lifleri Demet Kayıpları

Glokomda esas patoloji optik sinir başındaki retina sinir lifi demetlerinin hasarı

olduğundan görme alanı kayıplarının yer ve şekil özellikleri retina sinir tabakası anatomisiyle

uyum gösterir.

Glokomlu hastalardaki görme alanı kayıplarının ortak özellikleri şunlardır •Özellikle nazalde horizontal orta hattı geçmezler •Fiksasyonun 10°-20° temporali ve 5°-25° nazali olan Bjerrum alanında bulunurlar. •Bjerrum alanında ucu kör noktaya uzanan arkuat bir şekil oluşturmaya eğilim vardır. •Kayıplar çok büyük olmadıkça fiksasyon korunur. Kayıp Türleri

1. Evre l Rölatif Skotomlar: Arkuat alanda küçük skotomlardır.

2. Evre ll Parasantral Skotomlar: Bjerrum alanında birbirinden bağımsız küçük yoğun kayıplar şeklinde görülürler. Genellikle nazal taraftadırlar.

3. Evre III Arkuat Skotomlar: Birbiriyle birleşen skotomlar kör noktayla birleşerek ark

şeklinde Bjerrum skotomunu oluşturur (Seidel Skotomu)

4. Nazal Step: Horizontal meridyende sona eren periferik kayıptır. Glokomun erken döneminde rastlanır. Genellikle parasantral skotomlarla birliktedir.

5. Đzole Temporal Sektoryel Kayıp: Nazal sinir lifi trasesine uyar. Sıklıkla diğer

kayıplarla birlikte görülür. Herhangi bir evrede olabilir. Tespiti zordur.

6. Evre IV-V Santral ve Temporal Ada: Đlerlemiş glokomda çok geniş görme alanı kayıpları görülür. Pekçok sinir lifi kaybı sonucu santral ya da periferik bölgede izole görme adası kalabilir. Bu hastalar için standart 30-2 programı uygun değildir. Santral 10° ya da 5° tarayan programlar daha iyi bilgi verirler.

Glokom, sinir lifleri demet kayıplarının tek sebebi değildir. Optik sinir başının diğer

hastalıkları ve retina hastalıkları da bu tür görme alanı kayıplarına yol açabilir.

18

2. Yaygın (Generalize) Kayıplar Retina duyarlılığının generalize depresyonu özellikle asimetrikse ve optik diskteki

çanaklaşmayla uygunluk gösteriyorsa dikkat çekicidir. Otomatik perimetride tüm test

noktalarında eşit miktarlarda duyarlık azalması saptanır. Pekçok hastada generalize

depresyon lokalize kayıplarla birliktedir. Tek başına generalize depresyon oldukça

nonspesifiktir ve çeşitli durumlarda görülür (57).

Test uygulanmasında hatalar, perimetrinin yanlış kalibrasyonu, düzeltilmemiş

refraksiyon.

Hastaya bağlı faktörler- Yorgunluk, aşırı reaksiyon süresi, hastanın testi anlamaması

ve hazır olmaması, hastanın tecrübesizliği, fonksiyonel görme kaybı, yaş.

Preretinal faktörler- Katarakt, korneal skar, ortam opasiteleri, miyotik pupilla.Diffüz

retina hastalığı- Miyopik dejenerasyon, diyabetik retinopati, santral retinal ven oklüzyonu,

retinitis pigmentosa, optik sinir hastalığı, optik nöropatiler,ambliyopi.

3. Diğer Kayıplar Kör noktanın genişlemesi- Optik sinirde glokomatöz çanaklaşma ile birlikte ise ve

asimetrikse önemlidir. Nazal daralma- Görme alanının nazal bölümünde diffüz bir duyarlık

depresyonudur.

PRĐMER AÇIK AÇILI GLOKOMDA TIBBĐ TEDAVĐ

Glokomun tedavisinde amaç göz içi basıncını kontrol altına almak, görme ve görme

alanı kaybını önlemektir. Göz içi basıncı yüksekliği ile birlikte optik sinir başında çukurlaşma

ve görme alanı kaybı olan olgularda tedavi hemen başlanmalıdır. Tıbbi tedaviye rağmen

bazen ilerleme devam edebilir. Ancak tıbbi tedavi ile göz içi basıncı kontrol altına alınan

olgularda optik sinir başında çukurlaşma ve görme alanı kaybı daha azdır (43). Uzun süreli

tıbbi tedavide hastaların yarıdan fazlası ilerleyici görme alanı kaybına uğramaktadır. Ancak

yetersiz tedavi gören hastalarda yıllık görme alanı kaybı oranı %32 iken bu oran göz içi

basıncı iyi kontrol edilen hastalarda daha düşüktür. Shields ve ark. göz içi basıncı 16

mmHg’nin altında olan hastalarda görme alanında kötüleşme saptamadıklarını, göz içi

basıncı 22 mmHg’nın üzerindeki hastalarda bozulmanın olduğunu ve göz içi basıncı 17-21

mmHg arasında olanlarda ise %50 oranında kötüleşme olduğunu bildirmişlerdir. Bu bilgiler

doğrultusunda her hastanın farklı bir basıncı olduğu ve hedef basınçın kişiden kişiye

değişken olduğu göz ardı edilmemelidir (43).

19

PAAG’nin Tedavisinde Kullanılan Đlaçlar

\ Parasempatomimetik ilaçlar (Kolinerjik ilaçlar).

\ Sempatomimetik ilaçlar

\ Beta blokerler

\ Hiperozmotik ilaçlar

\ Kalsiyum kanal blokerleri

\ Karbonik Anhidraz inhibitörleri

\ Prostaglandin analogları Parasempatomimetik ilaçlar Bu ilaçlar asetil kolin benzeri etki gösteren ilaçlardır (kolinerjik ilaçlar). Glokom

tedavisinde kullanılan en eski ilaçlardır.

Etki mekanizması: Silier kastaki muskarinik reseptörleri uyararak miyozis, skleral

mahmuzun arkaya çekilmesi ve trabeküler ağın açılmasına yol açarlar. Böylece trabeküler

dışa akımı artırırlar.

Bu ilaçlar direkt ve indirekt etkili olmak üzere iki gruba ayrılırlar (43, 44). 1-Direkt etkili parasempatomimetik ilaçlar: Muskarinik reseptörleri direkt uyaran ilaçlardır.

Asetilkolin, pilokarpin, karbakol ve aseklidin bu gruptaki ilaçlardır. Pilokarpin glokom

tedavisinde en çok kullanılan direkt etkili parasempatomimetik ilaçtır. Bu ilacın %2-4’lük

damla formları, jel ve membran salınım formları piyasada bulunmaktadır.

2-Đndirekt etkili parasempatomimetikler: Bu ilaçlar kolin esteraz enzimini inhibe ederek

asetilkolin miktarını artırırlar. Böylece kolinerjik etki artar. Eserin (Physostigmine),

Echotiopate (Phosphaline iodide, echo), Tosmelin (Demacarium Bromid, Humorsol) gibi

ilaçlardır.Bu ilaçlar çok güçlü ve uzun etkili olduklarından ve yan etkilerinin fazla olmasından

dolayı glokom tedavisinde fazla kullanılmazlar.

Sempatomimetik Đlaçlar

Alfa ve Beta adrenerjik reseptörleri uyararak etki ederler. Hem ön kamara sıvısının

yapımını azaltarak hem de trabeküler ve uveoskleral dışa akımı artırarak göz içi basıncını

azaltırlar (26). Bu grupta Epinefrin, Dipivefrine, Apraklonidin, Timoksamin, isoproterenol,

sabutamol gibi ilaçlar bulunmaktadır. Epinefrin (Adrenalin) : Hem alfa, hem de beta

reseptörleri uyarır, özellikle genç olgularda pilokarpinle kombine kullanılır.

Dipivefrine: Epinefrinin sentetik analoğudur. Göz içi yayılımı epinefrinden çok daha

yüksektir.

20

Apraklonidin: Selektif alfa-2 reseptör agonistidir. Yan etkilerinin biraz fazla olması ve

sıklıkla allerjik reaksiyon oluşturabilmesi nedeniyle kronik tedavide tek ilaç olarak kullanımı

fazla tercih edilmemektedir. Diğer ilaçlarla kombine kullanımı önerilmektedir. Son yıllarda

kullanımı yaygınlaşmaktadır.

Beta Blokerler 1967 yılından beri glokom tedavisinde yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. Etkilerinin

silier cismin pigmentsiz epitelindeki beta-2 reseptörlerini bloke ederek yaptıkları tahmin

edilmektedir(3, 45).

1- Nonselektif Beta Blokerler

Beta-1 ve beta-2 reseptörlerini bloke ederler. Timolol, levabunolol, alprenolol, nadolol,

oxyprenolol, pindolol, propranolol, sotalol.

2- Selektif Beta Blokerler

Sadece beta-1 reseptörleri bloke ederler. Betaksolol, atenolol, metoprolol, proctolol. 3- Đntrensek Sempatomimetik Aktiviteli (ĐSA) Beta Blokerler Bu ilaçlar reseptörleri bloke ederken minimal uyarıya yol açarlar. Bu nedenle yan

etkileri daha azdır. Carteolol, acebutolol, celiprolol, eponolol, oxyprenolol, pindolol.

Timolol Beta blokerlerin protipidir. Non selektif blokerdir. % 0.25- 0.50 konsantrasyonlarda

kullanılır. 2 saatte etkisi maksimuma ulaşır. 12-24 saat devam eder. Günde iki kez kullanılır.

Tedaviye başlandığında timolol ön kamara sıvısı yapımını %40 azaltır. Daha sonra bu etkisi

bir miktar azalabilir (46).Timolol’ün oküler ve sistemik bazı yan etkileri vardır. Özellikle yaşlı,

kardiovasküler problemi olan olgularda dikkatli kullanılmalıdır (47).

Betaxolol Selektif beta-1 reseptör blokeridir. Ön kamara sıvısının yapımını azaltarak etkili olur.

Dışa akımı etkilemez. Betaxolol %0.25 ve %0.50 lik konsantrasyonlarda kullanılır. %0.25lik

formu daha az lokal ve sistemik yan etkiye sahiptir. Betaxolol’un göz içi basıncım düşürücü

etkisi, timolol’den daha azdır. Buna karşılık görme alanını timolol’den daha iyi koruduğu

bildirilmektedir. Optik sinir başı kan akımını arttırarak bu etkiyi yaptığı bildirilmektedir (43).

Betaxolol beta-1 selektif olduğundan özellikle tıkayıcı akciğer hastalıklarında kullanımı

tercih edilir.

21

Carteolol Carteolol intrensek sempatomimetik aktiviteye sahip bir beta blokerdir.Sistemik yan

etkileri diğer beta blokerlerden daha azdır. Plazma lipidlerine anlamlı bir etkisi yoktur. %1 ve

%2 lik konsantrasyonları vardır. Günde iki kez kullanılır. LP formu günde bir kez kullanılır.

Levobunolol Nonselektif beta blokerdir. Uzun etkilidir. Göz yaşı üzerine diğer ilaçlardan daha az

etkilidir. Kuru göz sendromlarında daha rahat kullanılabilir.

Hiperozmotikler Hiperozmotikler plazma ozmolaritesini yükselterek retina ve uveadaki damar

yatağındaki suyun sistemik dolaşıma geçmesini sağlarlar. Bu işlem ozmotik denge

sağlanana kadar devam eder. Hiperozmotiklerin ayrıca hipotalamustaki ozmoreseptörlerin

uyanlması ile ön kamara sıvısı yapımını azalttığı da bildirilmektedir.

Ayrıca hiperozmotiklerin intravenöz kullanımında kan-aköz bariyerinde ve silier

cismin pigmentsiz epitelinde harabiyete neden olduğu sanılmaktadır. Gliserol %50’lik

solüsyonlar şeklinde 1,5-5 ml/kg/gün dozunda ağız yolu ile kullanılır. 30 dakikada etkisi

başlayıp,2-3 saat kadar etkisi devam eder. Diyabetiklerde kullanımı sakıncalıdır (48).

Đsosorbide %45’lik solüsyonları 1,5-4 mg/kg dozunda oral kullanılır. Kalori değeri gliserolden

az olduğundan diyabetiklerde kullanılabilir.

Mannitol, hiperozmotikler içerisinde en çok tercih edilen ilaçtır. %20 lik

konsantrasyonları 2,5-7 ml/kg dozunda intravenöz infuzyon şeklinde uygulanır. Etkisi 15-30

dakikada başlar, 60 dakikada maksimuma ulaşır ve 6 saatte sona erer. Metabolize

edilmeden idrarla atılır. En önemli yan etkisi dehidratasyondur (48).

Kalsiyum Kanal Blokerleri Hücre membranında hücre içine kalsiyum akımını engelleyerek damar direncini

düşürürler ve vazospazmı önlerler. Dışa akımı ve optik sinir kan akımını arttınrlar (49).

Verapamil, diltiazem ve nifedipin gibi kalsiyum kanal blokerleri glokomda yeni kullanıma

girmiştir. Verapamilin özellikle normotansif glokomlu olgularda görme alanı kaybını önlediği

bildirilmektedir (49).

22

Karbonik Anhidraz Đnhibitörleri (KAĐ) Karbonik anhidraz inhibitörlerinin göz içi basıncını düşürücü etkisi Asetazolamid’in

hipertansiyon tedavisinde oral diüretik olarak kullanılmaya başlanmasından sonra anlaşılmış

ve günümüze kadar bir çok sistemik karbonik anhidraz inhibitörü bu amaçla kullanılmıştır.

Sistemik ilaçların yan etkilerinin fazla olması her ne kadar çoğu dozla ilişkili olsada, bu

ilaçların kullanımını sınırlamıştır. Bu ilaçların lokal kullanımı üzerinde çalışmalar yapılmış ve

bir kaç tane lokal karbonik anhidraz enzimi inhibitörü geliştirilmiştir (50,51). Topikal olarak

kullanılabilen iki formu vardır: dorzolamid ( Trusopt ) ve brinzolamid ( Azopt ).

Dorzolamidin kornea penetrasyonu iyidir, günde 3 kez kullanımı önerilmektedir,

maksimum etkisi 2 saat içinde başlar ve 8 saat sürer. Başlangıç değere göre, GĐB’nı

ortalama %14-17 düşürür. Timolole ikinci ilaç olarak genellikle dorzolamid tercih edilir.

Brinzolamid, GĐB’ndaki düşüş dorzolamid kadar etkindir, günde 2 veya 3 kez

kullanımı önerilmektedir.

Prostoglandin Analogları Prostaglandin analogları gözde konjonktiva, silier cisim, iris ve trabeküler dokuda

üretilip hücre dışı lokal hormonlar olarak görev yaparlar. PG’ler yüksek konsantrasyonlarda

GĐB’yi yükseltebilir ve gözde inflamasyona neden olurlar. Düşük dozlarda ise aközün

uveoskleral dışa akımını arttırarak GĐB’yi düşürürler. Đntraoküler inflamasyonda üretimleri

artar, bu ortaya çıkan oküler hipotoniyi açıklar. Monoterapideki etkinlikleri, kullanım kolaylığı

ve tek doz kullanılması, yaşam kalitesini etkilememeleri nedeniyle PG’ler monoterapide en

çok kullanılan ajanlardır. Diurnal GĐB değerlerini daha etkin kontrol altında tutarlar.

Latanoprost (1992), Unoprostone (1993), Bimatoprost (1997) ve Travoprost (1999) klinikte

kullanılmaktadır (52,53).

PG’lerin en sık görülen yan etkileri, konjonktival hiperemidir. En önemli yan etki ise

iris pigmentasyonundaki artıştır, bu %10-%20 hastada görülür. PG’lerin neden olduğu iris

pigmentasyonu, ilaç kesildikten sonra yıllarca devam eder ve böyle irislerde görece bir oküler

sempatik yetmezlik olabilir. Đriste pigmentasyon artışı, melanositlerden melanin sentezinin

artışına bağlıdır. Đrisin rengi pigmentasyon riski ile ilişkilidir. Mavi gözlerde % 10-20 iken açık

kahve, mavi-yeşil ve iki tonlu gözlerde %60’a kadar yükselir.

PG kullanımı kirpiklerde uzamaya yol açar, göz kapaklarında da geri dönüşümlü

pigmentasyon yapabilir. PG kullanımına bağlı gelişen nadir bilateral optik disk ödemi olguları

bildirilmiştir. Afakik ve arka kapsülü yırtılmış psödofak hastalarda kistoid makula ödemi

görülebilir. Tavşanlarda yapılan çalışmalarda PG’ler, herpes simpleks keratitinin nüksünü ve

ağırlığını arttırmıştır. Sınırlı sayıda olgu ile insanlarda yapılan çalışmalarda da PG’lerin

Herpes Simpleks keratitin indükleyebildiği görülmüştür (54,57). Đntraoküler cerrahiden 3-4

gün önce kesilmelidir, 1 ay sonra tekrar başlanabilir.

23

Latanoprost (Xalatan) Prostaglandin F2α analoğudur.Ön ilaçtır,korneadan penetre olurken hidrolize olup

biyolojik olarak aktivite kazanır. Silier kas ve iris sifinkter kasında PGF2a ve latanaprost için

yüksek oranda bağlanma bölgesi olduğu görülmüştür. PG’ ler silier kastaki reseptöre

bağlanarak uveoskleral dışa akımı uzun süreli arttırır. %25-35 oranında GĐB düşüşü sağlar.

Uveoskleral akımın artış mekanizması tam bilinmemektedir. Silier kasın gevşemesi ve silier

kas lifleri arasından ekstraselüler materyal kaybı şeklinde iki mekanizma üzerinde

durulmaktadır. Aközün uveosklera yolla dışa akımını arttıran latanoprost, trabeküler akımı

arttıran ve aköz üretimini azaltan ajanlarla additif etkiye sahiptir, %0.005’lik solüsyon şeklinde

kullanılır.

Latanoprostun önemli bir üstünlüğü, gece GĐB’de meydana gelen nokturnal

hipertansiyonu önlemesidir. Uyku esnasında oküler perfüzyonun düşmesine bağlı

glokomatöz hasar gelişimi ciddi bir sorundur. Özellikle normal tansiyonlu glokomda gece

ilerleyen optik disk hasarını önleyebilir.

Timolol ile kontrol altına alınamayan açık açılı glokomlularda latanoprost eklendiğinde

belirgin GĐB düşüklüğü sağlanır. Timolol ve dorzolamid kullanan hastalarda tedaviye

latanoprost eklenmesi ilave GĐB azalması sağlar. Yine sadece topikal β-blokerlerle kontrol

edilemeyen hastalarda latanoprost monoterapisine geçilmesi, β-blokere dorzolamid

eklenmesinden daha iyi sonuç vermiştir. Latanoprost ile yetersiz tedavi halinde; dorzolamid,

brimonidin ve β- blokerlerin ilavesi ek GĐB düşüşüne neden olur (55,56). Hipotansif etkinliği

arttırmak ve damlattıktan hemen sonra ortaya çıkan konjonktiva hiperemisinin daha iyi tolere

edilebilmesi için gece kullanılır. Sağlanan GĐB düşüşünün diürnal varyasyon göstermemesi,

tek doz uygulanması ve kardiopulmoner yan etkilerinin olmayışı avantajlarıdır.

Đsoropril unoproston (Rescula) Prostaglandin F2α analoğudur. Korneal esterazlarla hidrolize olur. GĐB düşüşünü

uveaskleral ve trabeküler dışa akımı artırarak sağlar. Endotelin-1 reseptör antagonisti olduğu

için vazodilatatördür. Nöron koruyucu özelliği vardır, %0.12’lik formu GĐB’yi başlangıç değere

göre ortalama 3.3 mm Hg azaltır, günde 2 defa kullanılır. Sistemik ve oküler yan etkiler azdır.

Đris hiperpigmantasyonu yapmaz (56).

24

Travoprost ( Travatan ) Prostaglandin F2α analoğu olup, FP reseptörleri için seçicidir. Đki saat içinde etkinliği

başlar, 12 saatte maksimum düzeye ulaşır. Travoprost %0.004, PAAG ve oküler

hipertansiyonda akşamları bir kez damlatıldığında GĐB’yi başlangıç değere göre ortalama 7-8

mm Hg düşürür. Uveoskleral akımı uzun süre artırır, günde 1 defa damlatılır. Travaprost

%0.004’ün diurnal ortalama GĐB’yi timolol %0.5’den daha anlamlı şekilde düşürdüğü

bildirilmiştir. Bu ilacın latanoprosta bir üstünlüğü ise soğuk zincire gerek duyulmamasıdır.

Oküler yan etkileri latanoprosta benze (52,53,56).

Bimatoprost ( Lumigan ) Bu ilaç prostamidin sentetik bir analoğudur. Đlaç %0.3’lük konsantrasyonda

kullanılmaktadır, diğer benzer ilaçlar gibi potent bir GĐB düşürücü ajandır, dışa akımı

arttırmaktadır. Bununla birlikte PG reseptörlerini kullanmamaktadır. Onun yerine prostamid

reseptörleri kullanılmaktadır. Latanoprosta göre bir diğer avantajı soğuk zincire ihtiyaç

duymamasıdır. Yan etkileri diğer prostaglandin anologları ile benzerdir (52,53,56,57).

KORNEA ENDOTELĐ

Kornea gözün kırıcılık gücünün %75'ini sağlayan bir organdır. Stroma düzgün bir

şekilde birleşmiş kollajen liflerden oluşur. Stromada su birikimi bu dizilimi bozarak korneanın

saydamlığını azaltır. Böylece kornea bulanıklaşır, görüş bozur. Endotel tabakası korneanın

en iç tabakasını oluşturan tek hücre kalınlığında bir oluşumdur. Endotel hümör aközün

stroma içine geçişine karşı bir bariyer oluşturur, ayrıca stromadaki mevcut birikmiş suyun

dışarı pompalanmasını sağlar. Şeffaf bir kornea ancak sağlıklı bir endotel tabakası varlığında

mümkündür. Çeşitli nedenlerle endotel kaybı meydana gelebilir. Eğer bu kayıp belirli bir kritik

oranda meydana gelirse, kornea normal su oranını koruyamaz ve kornea geri dönüşsüz

olarak şişerek kırıcı özelliğini kaybeder.

Đntrauterin hayatta korneanın en iç tabakası nöral krestden köken alan tek katı küboid

hücrelerle kaplanmış durumdadır. Hücreler önceki konumlarına göre daha, düzleşirler ve bu

hücre tabakasının önünde zaman içinde desme membranını meydana getirecek homojen

asellüler bir tabaka oluşur. Bu embriyonel gelişimin ilerleyen dönemlerinde endotel tabakası

trabeküler ağın hücreleri ile birleşirler ve tüm kornea arka yüzeyini kaplayan bir hücre

tabakası haline gelirler. Aynı şekilde desme membranı da Schwalbe hattında trabeküler

kolonla birleşir. Endotel tabakasının doğumdaki kalınlığı 10 mikrondur. Normal insan endoteli

arı kovanı şeklinde, mozaik gözlenen tek katlı hücre tabakasıdır. Bu endotel hücreleri

yaşlanma ile daha yassı bir hal alır ve erişkinde 5 mikron kalınlığına ulaşır. Normalde

erişkinde kornea endotel hücresi 5 mikron yüksekliğinde ve 18-20 mikron genişliğindedir.

Endotel hücresinin arka yüzü mikrovilluslarla kaplıdır ve bunların uzunluğu 0.5 ile 0.6 mikron

25

arasında değişir. Bazı hücrelerde ise oligosiliyalar bulunur. Bu endotel hücrelerinin kenarları

arasında gap junction ve tight junctionlar bulunur. Endotel hücrelerinin dış tabakalarında

sodyum-potasyum Adenozin Trifosfataz (ATPaz) pompaları yer alır. Endotel tabakasının

desme membranına bakan kısmında ise hemi dezmozomlar bulunur. Sonuç olarak doğum

sırasında kornea endotel tabakası hücre yoğunluğu 3500-4000/mm2 civarındadır. Toplam

hücre sayısı ise yaklaşık 500.000'dir.Bu sayılar ırklarda değişkenlik göstermekle birlikte

bütün ırklarda hücre yoğunluğu yaşlanma sonucu azalma gösterir. Doğum sonrası ilk hızlı

düşüş hayatın birinci yılı içinde olur ve korneanın sürekli büyümesi karşısında toplam sayıları

sabit olan endotel hücreleri hipertrofı gösterir. Yaklaşık 20'li yaşlarda endotel kaybı sonucu

hücre yoğunluğunda daha az oranda azalma meydana gelir ve bundan sonra yaşlılık

döneminde bu düşüş kademeli olarak sürer.20 yaşından sonra hücre yoğunluğunda ortalama

azalma yıllık olarak %0.52 civarında seyreder. Bu dönemde hücre yoğunluğu 3000-4000

hücre/mm2' den 2600 hücre/mm2 düzeyine iner. Aynı dönemde kornea yüzey topografisi de

değişir ve endotelde altıgen hücrelerin oranı azalarak %75'den %65'e iner (58). Bir yüzeyi

termodinamik olarak kapatabilmek için en uygun şekil altıgen şeklidir. Bu sayede endotel

hücrelerinin bariyer fonksiyonları en iyi şekilde yerine getirilir. Ayrıca altıgen şekil her bir

hücrenin çevre alanını en aza indirir ve bu şekilde bir birim alan içindeki pompa sayısı

arttırılmış olur.

Kornea endotelinin en önemli fonksiyonu stromanın sıvı düzenlemesini sağlamasıdır.

Bu fonksiyon sayesinde stroma göreceli olarak daha az su içerir (%78) ve böylece

glikozaminoglikanlar içinde kollajen lifleri düzgün bir yapı oluşturarak saydam bir doku

oluştururlar. Stromadan net sıvı çıkışı göreceli olarak hipoozmotik olan stromadan, hipertonik

hümör aköze doğru ozmotik farkı ile olur. Bu hareket herhangi bir enerji harcanmasını

gerektirtmez. Esas enerji gereksinimi ozmotik farkı oluşturan hücre içi ve membrana bağlı

iyon taşıma sistemlerinin çalışabilmesi içindir. Bu iyon taşıma sistemleri membrana bağlı

sodyum-potasyum Adenozin Trifosfataz ve hücre içi karbonik anhidraz sistemleridir. Bu

sistemler ile akım stromadan aköze doğru sağlanır. Endotelin bariyer fonksiyonu ise bir

dereceye kadar geçirgen olması ve ozmotik farkı oluşturacak şekilde iyon akımına izin

vermesi açısından özgündür.

ENDOTEL FONKSĐYONLARIlNlN DEGERLENDĐRĐLMESĐ

Endotel fonksiyonlarının değerlendirilmesi; kornea kalınlık ölçümleri, bariyer

fonksiyonunun florometri ile değerlendirilmesi, endotel tabakasının speküler mikroskopi ile

değerlendirilmesi ile yapılır. Kornea kalınlık ölçümü pakimetri olarak adlandırılır. Kornea

kalınlığı endotel fonksiyonunun dolaylı bir göstergesidir. Endotelin görüntülenmesi ilk olarak

26

Vogt tarafından yapılmıştır. Speküler mikroskopi ilk olarak Maurice tarafından 1968 yılında

tarif edilmiştir. Brown 1970 yılında ilk temassız speküler mikroskopu tarif etmiştir. Klinik

olarak endotelin görüntülenmesini sağlayan ilk speküler mikroskopi ise 1975 yılında ortaya

konulmuştur. Speküler mikroskopi temaslı ve temassız olmak üzere 2 çeşittir. Temassız

speküler mikroskoplarda net görüntü elde etmek temaslı olanlarına göre daha zordur.

Endotel hücre büyüklükleri arasında fark olmasına polimegatizm adı verilir. Bu değer hücre

alanlarının standart sapmasının ortalama hücre alanına bölünmesi ile elde edilir.Bulunan

değere varyasyon katsayısı (CV) adı verilir.Pleomorfızm hücre şekillerinde gözlenen

değişkenliği ifade eder. Bu altıgen hücrelerin oranını (hegzagonalite) gösterir. Polimegatizm

ve pleomorfızm normal endotele kıyasla kornea fonksiyonlarının sürdürülmesi açısından iyi

yapılar değillerdir. Ayrıca yapılan polimegatizm ve pleomorfızm içeren kornealar cerrahi

travmalara daha yatkındırlar (59). Bu sebeplerden dolayı kornea endotelinin işlev gücünün

belirlenmesinde hem hücre sayısı hem de hücre şekilleri çok önemlidir.

Endotel hücre sayımlarındaki doğruluk; hücre büyüklüğü, sayılan toplam hücre sayısı,

polimegatizm, kornea kalınlığı, görüntü netliği gibi faktörlerden etkilenebilir. Dolaylı yollardan

kornea endotel fonksiyonunun değerlendirilmesi çeşitli nedenlerle korneada hipoksi

oluşturularak kornea kalınlığının ölçümü yoluyla da yapılabilir. Endotel bariyer

fonksiyonunun değerlendirilmesinde florofotometri kullanılır. Florofotometri tekniğinde

prensip florosein moleküllerinin ön kamara ile kornea arasındaki geçişinin ölçülmesidir. Bu

şekilde kornea. endotelinin bariyer fonksiyonu değerlendirilmiş olur.

Kornea kalınlık ölçümleri yani pakimetri ölçümleri endotel işlevlerinin

değerlendirilmesinde özellikle uzun dönemde faydalı bir gösterge değildir. 40-90 yaş

arasındaki bireylerde hücre sayısının 1500-3000/mm2 arasında değiştiği gösterilmiştir.

Ayrıca kornea periferi ile merkezi arasında hücre morfolojisi açısından fark olmadığı

gösterilmiştir. Kornea endotel hücre sayısı 300/mm2 'nin altında ise korneanın dekompanse

olacağı; 300-500/mm'2 arasındaki olguların riskli olgular olduğu ifade edilmektedir (60).

Kornea guttata dışında operasyon sonrası endotel kaybı ile ilişkili başka herhangi bir

preoperatif risk faktörü bildirilmemiştir (61).

.

SPEKÜLER MĐKROSKOPĐ

Belli bir yapıdan yayılan ışığın büyütülmesi esasına dayanarak çalışan pek çok

mikroskobun aksine speküler mikroskop (SM) ışığın içinden geçtiği optik bir ortamdan

yansıyan görüntünün büyütülmesi esasına dayanır. Kornea epiteli, stroması ve hatta lensin

27

de incelenmesine olanak sağlamasına rağmen en sık kullanım endikasyonu kornea

endotelinin analizidir.

Gençlerde SM ile endotel incelendiğinde, düzgün dizilimli, altıgen şekilli, eşit boyutlu

hücreler izlenirken, yaşlılarda, travma hikayesi olanlarda ve çeşitli kornea hastalığı

geçirenlerde bu düzenin bozulduğu gözlenir. Endotelin genel görünümü ne kadar

bozulmuşsa, korneanın saydamlığının sağlanması o kadar zordur.

Endotelin direkt olarak ilk görüntülenmesi 1918 yılında Vogt tarafından

tanımlanmıştır. Endotelin mozaik yapısının yansıyan ışığın açısından gözlenebileceğini

savunan Vogt ile benzer metodlar kullanan Graves, 1924 yılında yaşlı hastalarda Fuch’s

distrofisini tanımlamıştır. 1968 yılında David Maurice ilk defa donorlerden alınan kornea

endotelinin incelenebileceği laboratuar speküler mikroskobunu tanımlamıştır (62,63). Daha

sonra Laing, Bourne ve Kaufman tarafından bazı modifikasyonlar yapılarak günümüzde

kullanılan speküler mikroskoplar geliştrilmiştir (64,65). Modern speküler mikroskoplar daha

geniş bir alanı daha net olarak gösterebilmekte ve endotel analizinin daha iyi yapılmasına

olanak sağlamaktadır (66). Şu anda hem göz bankaları için, hem de klinik kullanım için

geliştirilmiş speküler mikroskoplar mevcuttur.

Modern SM’lar arasında en rahat kullanıma sahip olanlarından biri de Konan Noncon

Robo (Konan Medical™, Inc., Greensboro, NC) cihazıdır. Ölçüm yaparken kornea ile temas

etmesi gerekmediği için hasta konforu artmıştır. Kornea izlemi ve endotelin görüntülenmesi

tamamen otomatiktir. Sağ veya sol gözün analizine göre hasta çenesini ilgili bölgeye yaslar

ve yeşil fiksasyon ışığına bakar. Otomotik görüntü alma aşamasında önce purkinje

görüntüleri kullanılarak odaklama sağlanır, sonra cihaz objektifi endotele geri odaklanır. Bu

esnada yeşil ışık yanıp sönmeye başlar ve hastaya göz kırpmamasını hatırlatır. Flaş ışığı

yanar ve endotelin fotoğrafı ekrana yansır. Birçok speküler mikroskobun aksine kullanımı çok

kolaydır.

SM ile kalitatif ve kantitatif analizler yapılabilir. Hücre morfolojisi, hücre alanları ve

sınırları ile aselüler yapıların varlığı gibi bilgiler, endotel işlevini değerlendirmede yardımcı

olmaktadır (67). Kantitatif analizler ise seçili bölgedeki endotel hücrelerinin sayıları ve alanları

gibi ölçülebilir özelliklerini objektif olarak gösterir. Hücre yoğunluğu mm2’ye düşen hücre

sayısı (hücre/ mm2) olarak ifade edilir. Ortalama hücre alanı µm2/hücre olarak gösterilir.

Pleomorfizm ise 3,4,5,6,7 veya 8 kenarlı hücrelerin dağılım oranlarının karşılaştırılması

sonucu bulunur. Modern speküler mikroskoplar bu verileri otomatik olarak hesaplayabilir.

SM’nin magnifikasyonu biliniyorsa kantitatif analizler, sabit çerçeve, değişken çerçeve veya

hücrelerin karşılaştırılması esaslarından biri kullanılarak yapılabilir. Bu metotların hepsinin

güvenilirliği, seçilen bölgenin tüm endoteli yansıtabilmesi ile doğru orantılıdır (67).

28

OKÜLER KAN AKIM ANALĐZĐ ve RENKLi DOPPLER ULTRASONOGRAFi

Günümüze kadar, oküler kan akım analizi için birçok teknik kullanılmıştır. Bunlardan

biri olan işaretlenmiş mikrosferler, sadece hayvan modellerinde kullanılmaktadır (68,69).

Lazer Doppler hız ölçer (lazer Doppler velocimetry), flöresein anjiografi, lazer benek

fenomeni (lazer speckle phenomenon), vasküler yapının doğrudan gözlenmesine dayandığı

için sadece retinal damarların gözlenmesine olanak verir. Ayrıca bu metod oküler damar ağı

üzerinde direkt olarak etkili olabilecek topikal midriyatik ajanların kullanımını gerektirdiği için

kan akımını bu yolla değerlendirmek yanlış olabilir (70, 71). Mavi alan entoptik fenomeni

(bluefield entoptic phenomenon) ile sadece maküler kan akımı ölçülebilir ve yorumlar tetkik

yapılan kişinin görme düzeyine ve tetkiki yapan kişiye göre değişkenlik gösterir (71,72).

Retina damar çaplarını kullanarak ölçüm yapan teknikler yeterince güvenilir değildir. Bu

tekniklerde refraksiyon kusurları, aksiyel uzunluk, keratometri sonuçları gibi ölçümler sonucu

etkileyebilir (69). Oküler pulsatil kan akımını ölçen teknikler de miyopi gibi sklera sertliğinin

değiştiği durumlarda yanlış sonuçlar verebilir (73).

Son yıllarda oftalmolojide de uygulamaya giren renkli doppler ultrasonografi (RDU),

kullanım için diğer farmakolojik ajanlara ve anormal fizyolojik ortamlara ihtiyaç göstermez

(74). Orbita ve göziçi patolojilerin tanı ve tedavisinde 1960'lardan beri önemli bir yere sahip

olan ultrasonografi, rutin incelemelerde A mod ve B mod olarak kullanılırken RDU özellikle

vasküler patoloji düşünülen vakalarda önem taşımaktadır (75). RDU ile vasküler

hastalıklarda venografi ve arteriografi gibi invazif yöntemlere ihtiyaç ortadan kalkar ve MRG

ve BBT gibi incelemelere gerek kalmayabilir (76)

Ultrasonografi, son yıllarda gittikçe artan rezolüsyon tekniği ve renkli Doppler

uygulamaları ile oftalmolojide oldukça yaygın bir kullanım alanı bulmuştur. Orbita ve bulbus

ultrasonografisi, ön segmentin patolojik durumlarında arka segment incelemesinde,

travmalarda intraoküler ve orbitaya olan hasarın belirlenmesinde, yabancı cisimlerin

belirlenmesi ve yerlerinin saptanmasında, göziçi ve orbitadaki kitlelerin (orbital tümörler ve

enflamatuar hastalıklar, optik sinir gliomu, optik sinir kılıfı menenjiomu, optik sinir kılıfındaki

enflamatuar birikimler) tanı ve ayırımında, retina ve koroid dekolmanlarının tesbitinde, göziçi

yapılarının ölçümünde, göziçi lens gücünün ölçümünde kullanılmaktadır.

Renkli Doppler Ultrasonografi, iki boyutlu B mod ultrasonografi görüntülüme sistemine

eş zamanlı olarak renkli kan akımı bilgilerinin gösterilmesinde kullanılır (77). Böylece aynı

cihaz ile hem doku görüntülenmesi yapilıp, hem de renkli olarak kan akımı incelenerek, kan

akım hızı ölçümlerinin yapılabilmesi ve hemodinamik özelliklere ait bilgi elde edilmesi

mümkün olur (78). Konvansiyonel ultrasonografınin rezolüsyon kısıtlamaları gözün küçük

29

damarlarının invazif olmayan görüntülemesini kısıtlamaktadır. RDU bunu ortadan kaldırmıştır

(79).

Ultrason problarında değişik şekil ve boyutlarda piezo-elektrik kristalleri kullanılır.

Tıpta tanı amaçlı kullanılan ses spektrumu 1-10 MHz'den oluşur. Abdominal ve obstetrik

ultrasonda 1-5 MHz'lik frekansta ses dalgası üreten kristaller kullanılır.

Bu düşük frekanslarla üretilen sesin dalga boyu daha uzun olduğu için dokuda daha

derine penetrasyon sağlanır. Uzun dalga boyu rezolüsyonu (birbirine yakın yerleşimli iki

küçük objenin ayrı ayrı görüntülenebildiği en düşük mesafe) azaltsa da incelenen yapılar

büyük olduğu için bu önemli değildir. Oftalmolojide ise 8-10 MHz'lik yüksek frekansa sahip

kısa dalga boyu olan transdüserler kullanılır. Bu şekilde küçük orbital ve oküler yapıların da

rezolüsyonu iyi olur (80).

Ultrason dalgaları işitebildiğimiz frekanstaki ses dalgalarına benzerlik göstererek aynı

fiziksel yasalara bağlı olarak kırılma ve yansıma gösterirler. Ancak yüksek frekansa sahip

oldukları için katı ortamdan havaya geçmeden aynı ortam içine yansırlar. Katı ve sıvı içinde

ultrason dalgalarının iletimi mümkünken, hava ultrason iletimini güçleştirir. Sesin bir

ortamdaki hızı ortamın yoğunluğuna bağlıdır. Yoğunluk arttıkça hız da artar; katı ortamda sıvı

ortama göre daha hızlı ilerler. Đnsan

Vücudunda da ultrason dalgaları çeşitli dokular içerisinde farklı hızlarla yayılır (80).

Su 1480 m/sn

Aköz / Vitreus 1532 m/sn

Yumuşak doku 1550 m/sn

Saydam lens 1641 m/sn

Kemik 3500 m/sn'

Ses dalgalarının ilerlediği ortamın dalgaların hareketlerine gösterdiği dirence akustik

impedans denir ve Akustik impedans = ses dalgasının ortamdaki hızı x ortamın dansitesi

şeklinde formülle hesaplanır. Ekolar ( geri dönen ses dalgaları ) , farklı akustik impedanslara

sahip iki ayrı ortamın birleşiminde oluşur. Đki ortamın akuıstik impedansları arasında ne kadar

büyük fark varsa ultrason dalgasının yansıması o kadar kuvvetli olur. Akustik impesansları

birbirine yakın olan ortamlarda ise yansıma daha az olur (85).Buna göre heterojen bir

ortamda birçok yankı oluşacak, homojen bir ortamda çok az veya hiç eko alınmayacaktır.

Ultrason enerjisinin kullanımını ile değişik görüntüleme şekilleri elde edilebilir. 1) A mod ( amplitüd mod ) görüntüleme; Ekolar, tek boyutlu olarak ekranda vertikal dalgalar

şeklinde görülür. Dalgalar arasındaki mesafe ses dalgasının iki ortam arasındaki yüzeye

ulaşıp ekonun proba dönüşü sırasında geçen zamana bağlıdır. Oftalmoloji ve

ekokardiyolojide kullanılır. Kistik ve solid yapıların görüntülenmesinde B mod ultrasonografi

30

kullanılır.

2) B mod ( brightness = parlaklık mod ) görüntüleme: Dokunun bir bölümü transdüserden

ses dalgalarının gönderilmesiyle bıçakla kesilmiş bir yüzey gibi incelenir. B mod ekolar,

ekranda dalgalar yerine noktalar şeklinde görülür. Noktaların parlaklığı, ekonun gücü ile

artmaktadır. Ekranda birçok noktanın birleşmesi incelenen dokunun iki boyutlu görüntüsünü

verir.

3) M mod ( motio= Hareket mod) görüntüleme: Đncelenecek organ hareketli ise bu dokudan

kaydedilen ekolar A mod x ekseni üzerinde hareket etmektedir.

4) Doppler görüntüleme: Temel fizik prensibi doopler kaymasıdır ( doopler shift).

Reflektörün, yani eko kaynağının hareketi ile ses dalgasının frekansında meydana gelen

değişiklik Doppler etkisi veya kayması olarak adlandırlır. Hedefin hareketine bağlı olarak

gönderilen ses dalgasının frekansı ile yansıyan ekonun frekansı arasındaki fark doppler

kayma frekansı olarak adlandırılır. Bu ilişki ilk kez 1889 yılında Christian Johann Doppler

tarafından Doppler denklemi olarak ortaya konmuş ve onun adıyla anılmaktadır (Şekil -1).

Transdüser

Kırmızı kan hücresi

Şekil -1:

∆f = [(2 V f) / C] cosθ

∆f= Doppler kayma frekansı

f= Yayılan dalganın frekansı

V= Reflektörün hızı

θ= Reflektörün hareket yönü ile gönderilen dalga arasındaki açı

31

C= Ses dalgasının o ortamdaki hızı (86) Reflektör hareketi transdüsere doğru ise dönen ekonun frekansı yayılan ses

dalgasının frekansından daha büyüktür.

Reflektör hareketi transdüserden uzaklaşıyorsa, dönen ekonun frekansı yayılan ses

dalgasının frekansından daha küçüktür. Reflektörün hızı ne kadar fazla ise yansıyan ve

yayılan frekanslar arasındaki fark da o kadar fazla olur. Damarlar ve kan akımı

incelendiğinde kırmızı küreler ultrason probuna göre hareketli olduğundan geriye dönen

ultrason sinyallerinin frekansında değişikliğe neden olurlar ve bu frekans değişikliği hücrelerin

hızı ile orantılıdır.

RDU’nun klinik uygulama alanları şu şekilde özetleyebiliriz( 81 ):

1- Kan akımı varlığı ve yönünü belirlemek,

2- Damarsal stenoz ve tıkanıklık teşhisi,

3- Ven trombozları,

4- Anevrizmaların değerlendirilmesi,

5- Hastalıklar sonucu değişen anatomik yapıların tespiti,

6- Portal,hepatik,splenik ve mezenter ven akımı,

7- Vasküler şant açıklığı,

8- Tümör vaskülaritesi,

9- Renal kan akımı,

10- Transplant reddi,

11- Yenidoğanlarda ve bebeklerde beyin kan akımı,

12- Fetuslarda gelişme geriliği,

13- Ektopik gebelik,

14- Ameliyat sırasında görüntüleme

Oftalmolojide, RDU aşağıdaki hastalıklarda yardımcı veya esas tanı yöntem olarak kullanılabilir:

1- Oküler iskemik sendrom (82, 83), 2- Santral retinal arter oklüsif hastalıkları (84), 3- Venöz oklüzyonlar (85, 86), 4- Diabetik retinopati (87),

32

5- Orbital varisler , 6- Karotikokavernöz fistüller (76), 7 - Superior oftalmik yen trombozu, 8- Arterio-venöz malformasyonlar (88), 9- Orbital kitle ve tümör vaskülarizasyonu (89, 90), 10-Üveitler (91) 11- Kranial arteritler (92, 93). Yapılan bazı araştırmalarda RDU, papilödem (94, 95) ve retinitis pigmentosa (96) gibi

hastalıklarda patofizyolojiyi aydınlatmada, skleral buckling operasyonu sonrasında da oküler

kan akımını değerlendirmede kullanılmıştır (97, 98).

RDU'nun diğer tanı yöntemlerine olan üstünlükleri ise şunlardır:

1- invaziv değildir.

2- Kontrast madde enjeksiyonu, midriatik damla ve saydam ortam gerektirmez.

3- Uygulaması kolay, kısa ve çabuktur, sonuç kısa zamanda elde edilir.

4- Pahalı değildir.

5- Hastayı diğer tetkiklere göre daha az rahatsız eder.

6- Orbita damarsal yapısından dinamik ve spesifik olarak bilgi verir.

Görüldüğü gibi RDU oküler ve orbital hemodinamik çalışmalarda umut verici bir

tetkiktir (99). RDU ile oküler kan akımını doğru değerlendirebilmek için vasküler yapıların

anatomisinin iyi bilinmesi gereklidir.

33

OKÜLER KAN DOLAŞIMI

Bulbus, çift kan akımına sahiptir.

1- Retinal damarlar

2- Uveal (silier damarlar): iris, silier cisim ve koroidin damar ağını oluştururlar.

Koroidin ana fonksiyonu retinayı beslemektir. Tavşanlar ve Gine domuzu gibi

memelilerde retina tamamen koroidal dolaşımla beslendiği halde insanlar diğer primatlarda

retina hem koroid hem de retinal dolaşım ile beslenir (100).

Oküler damarların hepsi internal karotid arterin bir dalı olan oftalmik arterin dallarıdır.

Oftalmik arter optik foramende optik sinirin lateralinde ve altında seyreder. Daha sonra üstten

optik siniri çaprazlayıp nazaline geçer. Burada, oftalmik arter terminal dallarına ayrılır.

Oftalmik arter dallarının çoğu, orbitanın arka 1/3'ünün oftalmik arterden ayrılıp öne doğru

ilerler.

Bu dallar:

1-Santral retinal arter,

2- Posterior silier arterler,

3- Lakrimal arter,

4- Supratroklear arter,

5- Supraorbital arterdir (77).

Retina Dolaşımı:

Santral retinal arter, globa 10-12mm uzaklıkta optik sinire girer. Optik diskte 33er biri

retinanın bir kadranını besleyen 4 ana dala ayrılır. Kapiller damarlar, laminar bir şekilde,

periferde 1, santralde 3-4 sıra olacak şekilde kapiller ağı oluşturur.Retinanın en periferi ise

avaskülerdir. Ayrı bir süperfisyal kapiller ağ olan radyal peripapiller kapillerler, optik disk

üzerinden uzanırlar. Bunların ana dalları, glokoma bağlı skotomun şekline uyan

inferotemporal ve superotemporal kapillerdir. Bazı insanlarda, silier arterlerin dalı olan

silioretinal arter görülür. Optik kabın kenarından çıkar ve retinanın küçük bir kısmını besler.

Retinal dolaşım, retinanın iç 2/3’ünü,optik sinir başının ise sadece yüzeyel sinir tabakası

bölümünü besler (100).

Koroid Dolaşımı:

Posterior silier arterler, glob arkasında 10-20 kısa ve 2 tane uzun posterior silier

artere ayrılır. Kısa posterior silier arterler, sklerayı arka kutupta delerek geçerler ve

koryokapillarisi oluştururlar. Uzun posterior silier arterler ise koroidin nazal ve temporal

periferini beslerler.

Anterior silier arterler ve uzun posterior silier arterlerin dalları anterior uveadaki

dolaşımı oluşturur (100).

34

Optik Sinir Başı Kan Dolaşımı

Optik sinir dolaşımını üç ayrı bölüm şeklinde anlatmak doğru olur.

1. Retrolaminar kısım santral retinal arter dalları ve pial damarlarla beslenir.Kısa

posterior silier arterler ve koroidal damarlardan doğrudan çıkan dallar ( en üstteki

tabakalar dışında) prelaminar kısımdaki optik sinir başı kan akımından sorumludur.

2. Laminar kısım, kısa posterior silier arterlerin oluşturduğu Zinn-Haller halkası

tarafından beslenir (101).

3. Ven Dolaşımı - Oftalmik ven süperior orbital fissür yoluyla oftalmik arterin

lateralinde orbitayı terkeder. Süperior ve inferior oftalmik ven olarak iki daldan

oluşur. Pterigoid pleksus, kavemöz sinüs ve saç derisi ve yüzün venleriyle

ilişkilidir. Süperior oftalmik ven normal orbitaların çoğunda görülür ama inferior

oftalmik ven çoğunda izlenemez. Santral retinal ven, optik sinir içinde santral retinal

arter ile paralel seyreder. Bulbusun arka kısmı ise vorteks venlere direne olur. Arka

segmentte her bir kadranda bir tane olmak üzere 4 adet vortex ven mevcuttur. Bu

dallar posterior silier arterlerin devamını oluşturur (77).

Anterior uveadan gelen kan ise büyük bir çoğunlukla vortex venlerle, az bir bölüm

ise anterior episkleral damarlarla gözü terkeder.

Oküler Kan Dolaşımın Kontrolü

Oküler kan dolaşımın kontrolünden iki mekanizma sorumludur (101).

1- Otoregülasyon

a) Myojenik: Stimulus, transmural basınç farklılıklarındaki değişikliklerdir. GiB veya

arteriyal basınç arttığı zaman damarın tonüsünde değişiklikler olur ve göze gelen kan miktarı

bu şekilde sabit tutulmaya çalışılır.

b) Mekanik: Stimulus, vazodilatasyona neden olan maddelerin (örn. CO2) birikimi ve

hipoksidir. Bu maddeler ve hipoksi vazodilatasyona neden olur.

2- Otonom innervasyon: Yapılan çalışmalar daha çok anterior uvea ile ilgilidir.

a) Sempatik innervasyon: α -adrenejik reseptörler ve nöropeptid Y (NPY) yoluyla olan

uyarılar vazokonstrüksiyona yol açar. β2-adrenejik reseptörler ise vazodilatasyona neden

olur.

b) Parasempatik innervasyon: Memelilerde, iris damarlarında düz kasa etki ettiğinde

vazokonstriksiyona, endotele etki ettiğinde EDRF yoluyla vazodilatasyona neden olur.

35

Santral retinal arter, lamina kribrozanın önünde otonom inervasyonunu kaybeder.

Retina dolaşımı, otoregülasyon oldukça geniş bir GiB aralığında (30mmHg'a kadar)

düzenlenir (100).

Oküler kan akımının %85'ini oluşturan koroid dolaşımr otonomik innervasyon

bakımından zengindir, ama otoregülasyonu yoktur. Bu nedenle, GiB'ndaki değişikliklere

oldukça duyarlıdır. Bununla birlikte, koroiddeki yüksek akım hızı, GiB'daki orta derecedeki

değişikliklerin retinanın koroidden oksijen ve metabolit alışveriş hızını etkilemesine engel olur

(100, 101).

Optik sinir dolaşımındaki mikrovasküler yatak anatomik olarak retina dolaşımına

benzer. Retina arterlerindeki gibi otoregülasyon ve kan-retina bariyerine sahiptir (101).

36

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları bölümünde

Mayıs 2006- Aralık 2006 tarihleri arasında PAAG tanısı alan 30 hastanın 60 gözü çalışma

kapsamına alındı.

Tüm hastaların Snellen eşeli ile düzeltilmemiş ve düzeltilmiş görme keskinliği

muayenesi, ayrıntılı biyomikroskopi, keratometri, Goldman aplanasyon tonometresi ile göz içi

basıncı ölçümü, pupil dilatasyonu sonrasında fundus muayenesi ve speküler mikroskop ile

kornea endotel sayımı gerçekleştirildi.

Hastalar aşağıdaki ölçütlere uygun olarak çalışma kapsamına alındı.

1) En az 18 yaşında olması.

2) Hastaların ilaçsız GĐB ölçümlerinin en az 21 mmHg ve en çok 34 mmHg

olması.

3) Klinik glokomatöz optik sinir başı hasarı bulunması ya da

görme alanında erken glokomatöz kayıpların olması.

4) Gonyoskopik muayenede açının tüm kadranlarda açık olması.

5) Görme keskinliğinin 0. 5 ya da daha iyi olması.

6) Retina hassasiyetini, dolayısıyla görme alanını etkileyecek herhangi bir

optik ortam bulanıklığının ve retina patolojisinin olmaması (katarakt, kornea bulanıklığı,

vitreus bulanıklığı, yaşa bağlı maküla dejeneransı, miyopik dejenerans gibi).

7) Hastaların Diyabetes mellitus, Behçet Hastalığı, üveit, kollojen doku hastalıkları gibi retina

duyarlılığını etkileyebilecek sistemik bir hastalığının olmaması.

Göz küresi travması, filtran cerrahi işlemleri ve son 3 ay içinde göz içi cerrahi

operasyonu geçirmiş olanlar, daha önce herhangi bir antiglokomatöz ilaç kullananlar, hamile

ya da bebek emziren kadınlar çalışmaya alınmadı.

Đlk muayenede hastalardan ayrıntılı öykü alınarak görme keskinliği, ön segment ve

fundus muayeneleri, Goldmann aplanasyon tonometresi ile GĐB ölçümü, Goldmann üç aynalı

kontakt lensi ile gonyoskopik muayeneleri ve görme alanı ölçümleri yapıldı. Hastalara her

akşam saat 20.00’de verilen ilacı damlatmaları söylendi. Göz içi basıncı aynı applanasyon

tonometresinde aynı kişi tarafından ölçüldü.

Görme alanı ölçümleri Humphrey Otomatik Perimetresi ile yapıldı ve glokomun

standart eşik testi olan Santral 30-2 programı uygulandı.

Latanoprost 0.005%+timolol 0.5% ( Xalacom; Pfizer,Newyork,NY ) (LTFC) kullanan

hastaların başlangıç, 1.ay, 3. ve 6. aylarda göz içi basıncı ölçümleri, renkli doopler

37

ultrasonografi ile oküler kan akımları, speküler mikroskopi ile kornea endotel

sayıları,pakimetre ile santral kornea kalınlığı, rutin oftalmolojik muayeneleri ve başlangıç ve 6

.ayda görme alanı ölçümleri tekrarlandı.

LTFC kullanan hastalarda 6 aylık takip süresince GĐB, kornea endotelindeki

değişiklikler, oküler kan akım değişiklikleri saptanarak birbirleriyle karşılaştırıldı.

6 aylık süre görme alanı kıyaslaması ve değerlendirilmesi için çok kısa bir zaman

olduğundan BGA incelemesi çalışma dahiline alınmadı. Rutin muayene bulgusu olarak

kaydedildi.

38

BULGULAR

Mayıs 2006-Ocak 2007 tarihleri arasında Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim Araştırma

Hastanesi Göz kliniğinde 30 olgunun ve 60 gözünde yapılan çalışmamızda olguların yaşları

24 ile 64 arasında değişmekte olup ortalama yaş 46,67±9,72 idi.

Tablo 1: Olguların demografik özelliklere göre dağılımı

Min – Max Ort±SD

Yaş 24,00 – 64,00 46,46±9,72

n %

Kadın 22 73,3 Cinsiyet

Erkek 8 26,7

Var 8 26,7 Sigara

Yok 22 73,3

Var 3 10,0 Aile Öyküsü

Yok 27 90,0

Cinsiyet Dağılımı

Kadın 73,3%

Erkek 26,7%

Şekil 2: Cinsiyetlere göre dağılım grafiği

Olguların 22’si kadın (%73,3), 8’i (%26,78) erkekti (Şekil-2). Olguların 3’ünde

(%10) aile öyküsü, 8’inde (%26.7) sigara kullanım öyküsü mevcuttu ( Şekil-3).

39

Aile Öyküsü

Var 10,0%

Yok 90,0%

Şekil 3: Aile öyküsüne göre dağılım grafiği

Renkli doppler görüntüleme incelemesi sırasında hastalar gözleri kapalı, direkt

karşıya bakar durumda ve supine pozisyonunda yatırıldı. Artefaktı önlemek için hastalar

gözlerini hareket ettirmemeleri konusunda uyarıldı. Prob -jel üst kapağı üzerine koyulup,

göze basınç uygulanmamasına dikkat edilerek incelemeler yapıldı. Sağ ve sol gözler ayrı

ayrı değerlendirildi. Đncelemeler hep aynı kişi tarafından ve Toshiba Aplio 80 çihazı ile 7.5

MHz’lik linner probu kullanılarak yapıldı. Ölçümler varyans analizi ile değerlendirildi.

Pik sistolik hız ( PSH ) ve diastol sonu hız ( EDH) oftalmik, santral ve nazal ve

temporal kısa posterior silier arterlerde ayrı ayrı ölçüldü. Resistive indeks olarak bilinen

Pourcelot’s indeks her bir arter için ayrı ayrı cihaz tarafından hesaplandı.

RI= PSH-EDH/PSH olarak hesaplandı.

40

Tablo 2: OA’de PSH, EDH, OH, PI ve RI ölçümleri değerlendirmeleri

OA

Başlangıç 1 ay 3 ay 6 ay

Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD

••••p

PSH 51,08±20,90 48,47±17,53 46,84±16,99 48,35±15,91 0,499

EDH 15,39±5,49 14,82±5,32 13,60±5,64 15,45±6,40 0,120

OH 26,94±10,02 26,28±9,36 25,16±9,88 27,14±9,38 0,563

PI 1,32±0,40 1,25±0,33 1,37±0,38 1,24±0,32 0,538

RI 0,68±0,09 0.68±0,08 0,72±0,15 0,67±0,08 0,193

•: Tekrarlı ölçümlerde varyans analizi

30 PAAG olgusunun 60 gözünde ilaç tedavisi başlanmadan 1. ay, 3. ay ve 6. ay

yapılan oftalmik arter RDU incelemesinde elde edilen değerlerin ortalamaları kaydedildi.

Başlangıç değerleri OA için PSH:51.08±20.90 cm/sn, EDH: 15,39±5,49cm/sn, OH:

26,94±10,02 cm/sn, PI: 1,32±0,40, RI: 0,68±0,09; 1.ay için PSH: 48,47±17,53cm/sn, EDH:

14,82±5,32 cm/sn, OH: 26,28±9,36 cm/sn, PI: 1,25±0,33, RI: 0,68±0,08; 3.ay için PSH:

46,84±16,99 cm/sn, EDH: 13,60±5,64 cm/sn, OH: 25,16±9,88 cm/sn, PI: 1,37±0,38, RI:

0,72±0,15; 6. ay için PSH: 48,35±15,91 cm/sn, EDH: 15,45±6,40 cm/sn, OH: 27,14±9,38

cm/sn, PI: 1,24±0,32, RI: 0,67±0,08 idi ( Tablo-2 ).

Oftalmik arterdeki (OA) başlangıç PSH değeri ortalaması 51.08±20.90 cm/sn iken, 1.

ayda 48,47±17,53 cm/sn 3. ayda 46,84±16,99cm/sn, 6. ayda 48,35±15,91cm/sn olarak

bulundu. Oftalmik arterdeki (OA) PSH’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay ölçümleri arasında fark

istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). Ancak başlangıç PSH değeri 51 ortalama ile

başladığı; 6.ayda 48,35’e düştüğü gözlendi. Sonuç istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05)

(Şekil-4).

41

20

25

30

35

40

45

50

55


PSH

Oftalmik Arter'de PSH Ölçümleri

ortalama

Şekil 4: Oftalmik arter de PSH ölçümleri

Oftalmik arterdeki (OA) başlangıç EDH değeri ortalaması 15,39±5,49 cm/sn

iken, 1. ayda 14,82±5,32 cm/sn, 3. ayda 13,60±5,64cm/sn, 6. ayda 15,45±6,40cm/sn

olarak bulundu. Oftalmik arterdeki (OA) EDH’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay

ölçümleri arasında fark,3.aydaki belirgin düşüşe rağmen istatistiksel olarak anlamlı

değildi (p>0.05) ( Şekil -5).

12,5

13

13,5

14

14,5

15

15,5


EDH

Oftalmik Arter'de EDH Ölçümleri

ortalama

Şekil 5: Oftalmik arter de EDH ölçümleri

42

Oftalmik arterdeki (OA) başlangıç OH değeri ortalaması 26,94±10,02 cm/sn

iken, 1. ayda 26,28±9,36 cm/sn, 3. ayda 25,16±9,88 cm/sn, 6. ayda 27,14±9,38

cm/sn olarak bulundu. Oftalmik arterdeki (OA) OH’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay

ölçümleri arasında fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05) (ŞEKĐL-6).

0

5

10

15

20

25

30


Oftalimk Arterde OH Ölçümleri

ortalama

Şekil 6: Oftalmik arter de OH ölçümleri

Oftalmik arterdeki (OA) başlangıç PI değeri ortalaması 1,32±0,40 iken, 1. ayda

1,25±0,33 , 3. ayda 1,37±0,38, 6. ayda 1,24±0,32 olarak bulundu. Oftalmik arterdeki (OA)

PI’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay ölçümleri arasında fark istatistiksel olarak anlamlı değildi

(p>0.05) (ŞEKĐL-7).

43

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4


Oftalmik Arterde PI Ölçümleri

ortalama

Şekil 7: Oftalmik arter de PI ölçümleri

Oftalmik arterdeki (OA) başlangıç RI değeri ortalaması 0,68±0,09 iken, 1. ayda

0.68±0,08 , 3. ayda 0,72±0,15, 6. ayda 0,67±0,08 olarak bulundu. Oftalmik arterdeki (OA)

RI’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay ölçümleri arasında fark istatistiksel olarak anlamlı değildi

(p>0.05)(ŞEKĐL8)

0,5

0,55

0,6

0,65

0,7

0,75


RI

Oftalmik Arter'de RI Ölçümleri

ortalama

Şekil 8: Oftalmik arter de RI ölçümleri

44

Santral retinal arterde (SRA) yapılan RDU sonuçları Tablo 3 ‘de gösterilmiştir.

Tablo 3: SRA’da PSH, EDH, OH, PI ve RI ölçümleri değerlendirmeleri

SRA



••••p

PSH 21,36±5,06 21,70±6,97 22,11±5,82 21,74±7,33 0,238

EDH 7,15±2,82 7,84±2,94 7,10±2,77 7,49±3,37 0,866

OH 12,45±3,47 13,39±4,45 12,90±4,12 12,97±4,69 0,585

PI 1,19±0,29 1,23±1,02 1,25±0,34 1,20±0,32 0,587

RI 0,66±0,09 0,65±0,08 0,68±0,10 0,67±0,09 0,327


Başlangıç değerleri SRA için PSH:21,36±5,06 cm/sn , EDH :7,15±2,82 cm/sn, OH:

12,45±3,47 cm/sn, PI:1,19±0,29, RI:0,66±0,09; 1.ay için PSH:21,70±6,97 cm/sn,

EDH:7,84±2,94 cm/sn, OH:13,39±4,45 cm/sn, PI:1,23±1,02 , RI:0,65±0,08; 3.ay için

PSH:22,11±5,82 cm/sn, EDH:7,10±2,77 cm/sn, OH:12,90±4,12 cm/sn, PI: 1,25±0,34,

RI:0,68±0,10; 6. ay için PSH:21,74±7,33 cm/sn, EDH:7,49±3,37 cm/sn, OH:12,97±4,69

cm/sn, PI:1,20±0,32, RI:0,67±0,09 idi ( Tablo-2 ).

Santral retinal arter (SRA) başlangıç PSH değeri ortalaması 21,36±5,06 cm/sn iken, 1.

ayda 21,70±6,97 cm/sn 3. ayda 22,11±5,82 cm/sn, 6. ayda 21,74±7,33 cm/sn olarak

bulundu. Santral retinal arterdeki (SRA) PSH’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay ölçümleri

arasında fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05) (Şekil-9).

45

10

12

14

16

18

20

22

24


PSH

SRA'da PSH Düzeyleri

ortalama

Şekil 9: SRA’da PSH ölçümleri dağılımı

Santral retinal arter (SRA) başlangıç EDH değeri ortalaması 7,15±2,82 cm/sn iken, 1.

ayda 7,84±2,94 cm/sn 3. ayda 7,10±2,77 cm/sn, 6. ayda 7,49±3,37 cm/sn olarak bulundu.

Santral retinal arterdeki (SRA) EDH’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay ölçümleri arasında fark

istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05) (Şekil-10).

0

1

2

3

4

5

6

7

8


EDH

SRA'da EDH Düzeyleri

ortalama

46

Şekil 10: SRA’da EDH ölçümleri dağılımı

Santral retinal arter (SRA) başlangıç OH değeri ortalaması 12,45±3,47 cm/sn iken, 1.

ayda 13,39±4,45 cm/sn 3. ayda 12,90±4,12 cm/sn, 6. ayda 12,97±4,69 cm/sn olarak

bulundu. Santral retinal arterdeki (SRA) OH’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay ölçümleri


0

2

4

6

8

10

12

14


SRA'da OH Ölçümleri

ortalama

Şekil 11: SRA’da OH ölçümleri dağılımı

Santral retinal arter (SRA) başlangıç PI değeri ortalaması 1,19±0,29 iken, 1. ayda

1,23±1,02, 3. ayda 1,25±0,34 , 6. ayda 1,20±0,32 olarak bulundu. Santral retinal arterdeki

(SRA) PI’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay ölçümleri arasında fark istatistiksel olarak anlamlı

değildi (p>0.05) (Şekil-12).

47

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4


SRA'da PI Ölçümleri

Şekil 12: SRA’da PI ölçümleri dağılımı

Santral retinal arter (SRA) başlangıç RI değeri ortalaması 0,66±0,09 iken, 1. ayda

0,65±0,08, 3. ayda 0,68±0,10 , 6. ayda 0,67±0,09 olarak bulundu. Santral retinal arterdeki

(SRA) RI’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay ölçümleri arasında fark istatistiksel olarak anlamlı

değildi (p>0.05) (Şekil-13).

48

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7


RI

SRA'da RI Düzeyleri

ortalama

Şekil 13 : SRA’da RI ölçümleri dağılımı

Nazal Posterior silier arterdeki (PSA-Nazal) RDU sonuçları Tablo-4’de gösterilmiştir.

Tablo 4: PSA Nazal’de PSH, EDH, OH, PI ve RI ölçümlerinin değerlendirmeleri

PSA – Nazal



•p

PSH 27,17±11,45 26,34±8,81 27,39±10,86 28,06±10,89 0,537

EDH 10,58±5,62 11,05±4,37 10,74±4,88 10,98±4,42 0,704

OH 17,33±7,79 17,36±5,84 17,55±6,93 19,04±8,42 0,145

PI 1,00±0,26 0,92±0,18 1,03±0,30 1,02±0,24 0,166

RI 0,62±0,09 0,59±0,08 0,63±0,09 0,62±0,09 0,569


Başlangıç değerleri PSA-Nazal için PSH: 27,17±11,45 cm/sn , EDH : 10,58±5,62

cm/sn, OH: 17,33±7,79 cm/sn , PI: 1,00±0,26, RI: 0,62±0,09; 1.ay için PSH: 26,34±8,81

cm/sn, EDH: 11,05±4,37 cm/sn, OH: 17,36±5,84 cm/sn, PI: 0,92±0,18 , RI: 0,59±0,08; 3.ay

için PSH: 27,39±10,86 cm/sn, EDH: 10,74±4,88 cm/sn, OH: 17,55±6,93 cm/sn, PI:

49

1,03±0,30, RI: 0,63±0,09; 6. ay için PSH: 28,06±10,89 cm/sn, EDH: 10,98±4,42 cm/sn, OH:

19,04±8,42 cm/sn, PI: 1,02±0,24, RI: 0,62±0,09 idi (Tablo-4 ).

PSA-Nazal başlangıç PSH değeri ortalaması 27,17±11,45 cm/sn iken, 1. ayda

26,34±8,81 cm/sn 3. ayda 27,39±10,86 cm/sn, 6. ayda 28,06±10,89 cm/sn olarak bulundu.

Nazal posterior silier arter (PSA-nazal) PSH’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay ölçümleri


0

5

10

15

20

25

30


PSA-Nazalde PSH Ölçümleri

ortalama

Şekil 14:PSA-Nazalde PSH ölçümleri dağılımı

PSA-Nazal başlangıç EDH değeri ortalaması 10,58±5,62 cm/sn iken, 1. ayda

11,05±4,37 cm/sn, 3. ayda 10,74±4,88 cm/sn, 6. ayda 10,98±4,42 cm/sn olarak bulundu.

Nazal posterior silier arter (PSA-nazal) EDH’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay ölçümleri


50

0

2

4

6

8

10

12


PSA-Nazalde EDH Ölçümleri

ortalama

Şekil 15:PSA-Nazalde EDH ölçümleri dağılımı

PSA-Nazal başlangıç OH değeri ortalaması 17,33±7,79 cm/sn iken, 1. ayda

17,36±5,84 cm/sn 3. ayda 17,55±6,93 cm/sn, 6. ayda 19,04±8,42 cm/sn olarak bulundu.

Nazal posterior silier arter (PSA-nazal) OH’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay ölçümleri


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20


PSA-Nazalde OH Ölçümleri ortalama

Şekil 16:PSA-Nazalde OH ölçümleri dağılımı

PSA-Nazal başlangıç PI değeri ortalaması 1,00±0,26 iken, 1. ayda 0,92±0,18 3.

ayda 1,03±0,30 , 6. ayda 1,02±0,24 olarak bulundu. Nazal posterior silier arter (PSA-nazal)

51

PI’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay ölçümleri arasında fark istatistiksel olarak anlamlı değildi

(p>0.05) (Şekil-17).

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2


PSA-Nazalde PI Ölçümleri

ortalama

Şekil 17:PSA-Nazalde PI ölçümleri dağılımı

PSA-Nazal başlangıç RI değeri ortalaması 0,62±0,09 iken, 1. ayda 0,59±0,08, 3. ayda

0,63±0,09, 6. ayda 0,62±0,09 olarak bulundu. Nazal posterior silier arter (PSA-nazal) RI’ın

başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay ölçümleri arasında fark istatistiksel olarak anlamlı değildi

(p>0.05) (Şekil-18).

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7


PSA-Nazalde RI Ölçümleri

ortalama

Şekil 18:PSA-Nazalde RI ölçümleri dağılımı

52

Temporal Posterior silier arterdeki (PSA-temporal) RDU sonuçları Tablo-5’de

gösterilmiştir.

Tablo 5: PSA- temporal de PSH, EDH, OH, PI ve RI ölçümlerinin değerlendirmeleri

PSA – Temporal



•p

PSH 31,07±13,31 31,94±12,35 30,43±9,65 32,81±13,76 0,715

EDH 11,03±4,84 12,54±5,32 10,81±4,64 11,85±4,66 0,771

OH 19,06±8,30 20,58±7,57 19,12±6,72 20,08±6,73 0,673

PI 1,05±0,26 0,98±0,26 1,12±0,34 1,05±0,28 0,388

RI 0,63±0,09 0,60±0,08 0,65±0,09 0,61±0,09 0,902


Başlangıç değerleri PSA-Temporal için PSH: 31,07±13,31 cm/sn , EDH : 11,03±4,84

cm/sn, OH: 19,06±8,30 cm/sn , PI: 1,05±0,26 , RI: 0,63±0,09 ; 1.ay için PSH: 31,94±12,35

cm/sn, EDH: 12,54±5,32 cm/sn, OH: 20,58±7,57 cm/sn, PI: 0,98±0,26 , RI: 0,60±0,08; 3.ay

için PSH: 30,43±9,65 cm/sn, EDH: 10,81±4,64 cm/sn, OH: 19,12±6,72 cm/sn, PI: 1,12±0,34,

RI: 0,65±0,09; 6. ay için PSH: 32,81±13,76 cm/sn, EDH: 11,85±4,66 cm/sn, OH:

20,08±6,73cm/sn, PI: 1,05±0,28 , RI: 0,61±0,09 idi (Tablo-5 ).

PSA-Temporal başlangıç PSH değeri ortalaması 31,07±13,31 cm/sn iken, 1. ayda

31,94±12,35 cm/sn, 3. ayda30,43±9,65 cm/sn, 6. ayda 32,81±13,76 cm/sn olarak bulundu.

Temporal posterior silier arter (PSA-temporal) PSH’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay ölçümleri


53

0

5

10

15

20

25

30

35


PSA-Temporalde PSH Ölçümleri

ortalama

Şekil 19: PSA-Temporalde PSH ölçümleri dağılımı

PSA-Temporal başlangıç EDH değeri ortalaması 11,03±4,84 cm/sn iken, 1.ayda

12,54±5,32 cm/sn 3.ayda 10,81±4,64 cm/sn, 6.ayda 11,85±4,66 cm/sn olarak bulundu.

Temporal posterior silier arter (PSA-temporal) EDH’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay ölçümleri


0

2

4

6

8

10

12

14


PSA-Temporalde EDH Ölçümleri

ortalama

Şekil 20: PSA-Temporalde EDH ölçümleri dağılımı

54

PSA-Temporal başlangıç OH değeri ortalaması 19,06±8,30 cm/sn iken, 1.ayda

20,58±7,57 cm/sn 3.ayda 19,12±6,72 cm/sn, 6.ayda 20,08±6,73 cm/sn olarak bulundu.

Temporal posterior silier arter (PSA-temporal) OH’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay ölçümleri


0

5

10

15

20

25


PSA-Temporalde OH Ölçümleriortalama

Şekil 21: PSA-Temporalde OH ölçümleri dağılımı

PSA-Temporal başlangıç PI değeri ortalaması 1,05±0,26 iken, 1.ayda 0,98±0,26, 3.

ayda 1,12±0,34, 6. ayda 1,05±0,28 olarak bulundu. Temporal posterior silier arter (PSA-

temporal) PI’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay ölçümleri arasında fark istatistiksel olarak

anlamlı değildi (p>0.05) (Şekil-22).

55

0,9

0,95

1

1,05

1,1

1,15


PSA-Temporalde PI Ölçümleri

ortalama

Şekil 22: PSA-Temporalde PI ölçümleri dağılımı

PSA-Temporal başlangıç RI değeri ortalaması 0,63±0,09 iken, 1.ayda 0,60±0,08,

3.ayda 0,65±0,09, 6.ayda 0,61±0,09 olarak bulundu. Temporal posterior silier arter (PSA-

temporal) RI’ın başlangıç, 1.ay, 3.ay ve 6.ay ölçümleri arasında fark istatistiksel olarak

anlamlı değildi (p>0.05) (Şekil-23).

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7


PSA-Temporalde RI Ölçümleri

ortalama

Şekil 23: PSA-Temporalde RI ölçümleri dağılımı

56

Tablo 6’da 30 hastanın 60 gözünde Goldmann aplanasyon tonometresiyle ölçülen

başlanğıç, 1.ay, 3.ay, 6.ay ve 9.ay GĐB ölçümleri gösterildi.

Tablo 6: GĐB ölçümlerinin takip sürelerine göre değişimi

GĐB

Ortalama SD

•p

Başlangıç 24,47 2,76

1 ay 18,84 3,12

3 ay 18,52 3,99

6 ay 18,37 3,12

9 ay 18,69 2,87

0,001**


**p<0.01 ileri düzeyde anlamlı

Göz içi basıncı ortalaması başlangıçta 24.47±2.76 mmhg, 1.ayda 18.84±3.12 mmhg,

3.ayda 18.52±3.99 mmhg, 6.ayda 18.37±3.12 mmhg ve 9.ayda 18.69±2.87 mmhg olarak

bulunmuştur. Ölçümler arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık

görülmektedir (p<0.01). Anlamlılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için yapılan

analizlerde; başlangıca göre 1.ay, 3.ay, 6.ay ve 9.aylarda görülen düşüşler istatistiksel olarak

ileri düzeyde anlamlı olarak bulundu (p:0.001; p<001).

1.ay, 3.ay, 6.ay ve 9.aylarda ölçülen göz içi basınçları arasında anlamlı farklılık

görülmedi (p>0.05)(Şekil-24).

57

0

5

10

15

20

25

Başlangıç 1 ay 3 ay 6 ay 9 ay

Göz Đçi Basınç Ölçümleri

Şekil 24: Göz içi basınçlarının dağılım grafiği

30 hastanın 60 gözünün başlangıç,1. ay, 3.ay ve 6. ay korneal endetel sayıların speküler

mikroskopiyle değerlendirilmesi sonuçları Tablo7 de gösterilmiştir.

Tablo 7: Kornea Endotel Hücre Sayıları ölçümlerinin takip sürelerine göre değişimi

Kornea Endotel Hücre Sayıları

Ortalama SD

•p

Başlangıç 2446,40 298,17

1 ay 2454,15 375,18

3 ay 2418,51 430,74

6 ay 2483,73 436,75

0,257


Kornea endotel hücre sayıları başlangıçta 2446,40±298,17hc/mm2 2, 1.ayda

2454,15±375,18hc/mm2, 3.ayda 2418,51±375,18hc/mm2, 6.ay sonunda

2483,73±436,75hc/mm2 olarak ölçüldü. Varyans analiz ile yapılan istatistiksel incelemede

anlamlı bir farklılık gösterilemedi (p>0.05) (Şekil-25).

58

0

500

1000

1500

2000

2500


Kornea Endotel Hücre Sayıları

ortalama

Şekil 25: Korneal endotel hücre sayılarının dağılım grafiği

Tablo 8’de başlangıç ve tedavinin 6. ayında ölçülen pakimetrik santral kornea kalınlık

değişiklikleri gösterilmiştir.

Tablo 8: Pakimetrik ölçümlerinin öncesi ve sonrasının değerlendirmesi

Ortalama SD •p

Pakimetri Başlangıç 572,16 38,99

Pakimetri Tedavi

Sonrası 576,68

38,60 0,320

• :Paired Samples test

Başlangıçta yapılan santral kornea pakimetrik ölçümlerin ortalaması 572,16±38,99

micron iken, tedavi sonrası santral kornea pakimetrik ölçümlerin ortalaması 576,68±38,60

micron idi. Ölçümler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterilemedi (p>0.05)

(Şekil-26)

59

0

100

200

300

400

500

600

Pakimetri Başlangıç Pakimetri Tedavi Sonrası

Pakimetri Düzeyleri

ortalama

Şekil 26: Pakimetri ölçümlerinin dağılım grafiği

Đstatistiksel Đncelemeler

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS

(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 12.0 programı kullanıldı. Çalışma

verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma)

yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin grup

içi karşılaştırmalarında Tekrarlı Ölçümlerde Varyans analizi (Repeated Measures test) ve

farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Paired samples t testi kullanıldı. Niteliksel verilerin

karşılaştırılmasında ise McNemar-Bowker testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında,

anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

60

TARTIŞMA

PAAG, göz içi basıncının 22 mmHg ve daha yüksek olduğu, iridokorneal açının açık

bulunduğu ve görme alanı kaybıyla sonuçlanan glokomatöz optik disk değişikliklerinin

gözlendiği bir glokom türüdür.

En sık rastlanan glokom türü olan PAAG tedavisinde temel amaç hastanın

görme fonksiyonlarını korumaktır.

Günümüzde glokom ilaçları, en önemli risk faktörü olan GĐB’yi düşürmeye yönelik

kullanılmaktadır.

Glokomda tedavinin etkinliği GĐB’nin etkin ve kalıcı bir biçimde kontrol altına

alınmasıyla, optik diskteki çanaklaşmanın takibi ve hastanın görme fonksiyonlarının

değerlendirilmesiyle ölçülür.

Bugün, glokom ve oküler hipertansiyonlu hastalarda GĐB’nin düşürülmesi için çok

sayıda farklı ajan kullanılmaktadır. 1970’lerin sonlarına doğru piyasaya sürülen seçici

olmayan β-adrenerjik antagonistler glokom tedavisinin ilk şekline öncülük etmişler ve

dünyada en yaygın biçimde kullanılan antiglokomatöz ajanlar olmuşlardır. Bu ilaçlar aköz

hümörün üretimini azaltarak etkili olurlar. Ancak bradikardi, hipotansiyon,

bronkokonstrüksiyon ve SSS anomalileri içeren sistemik yan etkilerden dolayı kullanımlarına

bir miktar sınırlama getirilmiştir (64).

Prostaglandin analogları, monoterapideki etkinlikleri, kullanım kolaylığı ve tek doz

kullanılmaları, yaşam kalitesini etkilememeleri, sistemik ve oküler yan etkilerinin çok az

olması nedeniyle monoterapide en çok kullanılan ajanlardır. GĐB’deki gün içi dalgalanma

değişimlerini daha etkin kontrol altında tutarlar.

Son zamanlarda kullanıma giren %0.005 latanoprost / %0.5 timolol maleat fiks

kombinasyonu glokomun birinci basamak tedavisinde etkili olacağı öngörülerek piyasa

sunulmuştur. Bu konuda çalışmalar halen devam etmektedir(102-103).

Glokomun patofizyolojisi üzerinde yapılan son zamanlardaki pek çok çalışma vasküler

faktörlerin bu konuda bize yardımcı olabileceği yönündedir. Glokomda oküler kan akımı

değişiklilerinin açığa çıkmasından sonra da glokomda kullanılan ilaçların oküler kan akımına

etkisi var mı sorusu akla gelmiştir. Đlaçların kan akımı üzerindeki etkisinin araştırılması

sırasında herhangi bir ilaca gerek duymayan RDU’nun görüntüleme yönteminin güvenirliliğini

daha da artırmaktadır. RDU, son yıllardaki gelişmelerle belli damarlardaki akım varlığı, hız

yönü ve durumu hakkında bilgi veren güvenilir, tekrar edilir ve en ideal non invaziv modalite

olarak bilinmektedir. Bununla birlikte yapılan Doppler incelemeden en iyi sonucu elde

edebilmek için deneyimli olmak gerekir. Santral retinal arterin optik sinir içindeki anatomik

seyri ve bu nedenle kolaylıkla bulunuşundan dolayı, bu arter ile yapılan çalışmaların doğruluk

61

oranı daha fazla iken, posterior silier arterler için bu her zaman geçerli değildir. RDU

ölçümlerinin hep aynı kişi ve aynı lokalizasyonda yapılması değişimlerin sağlıklı olarak

değerlendirilmesi için gereklidir. RDU parametrelerinden en güvenilir ve tekrar edilebililir

parametre ise RI’dır. RDU’da RI artışı damarlarda artmış rezistansı gösterir. Azalan RI ise

vasküler dirençte azalma olduğuna işarettir. PSH sistolik kan akımını yani perfüzyonu, EDH

ise diastol sonu perfüzyonu yansıtır.

Joos ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada normal gözlerde skleral emme ile

gerçekleştirilen akut GĐB yüksekliğinin oftalmik arterden çok optik sinir başını besleyen kısa

posterior silier arterlerde değişiklik yaptığını saptamışlardır. Arterlerin yükselen basınca karşı

bir otoregülasyonu olduğunu, buna karşın koryokapillarisin zayif otoregülasyonun kısa

posterior silier arterdeki bu değişimi açıklayabileceğini ve yükselen RI’nında artmış GĐB’nın

yaptığı koroid baskısına sekonder gelişebileceğini bildirmişlerdir(104).

Galassi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada glokomlu hastalarda yaptığı RDU

incelemesinde silier arterlerin resistive indekslerinin ( RI ) normale göre arttığını ( p<0.05)

saptamışlardır(105). Antonio Martinez, glokomda oküler kan akımının azaldığını saptayarak,

oftalmik arterler ve PSA’larda renkli doppler ölçümleri ile görme alanındaki bozulmanın

ilerlemesi arasındaki ilişkiyi prospektif çalışmasında bildirmiştir (106). Bu arterlerin direnç

indeksleri ( RI, resistive indecens ) , 49 hastanın gözünde 36 ay boyunca 6 ayda bir ölçülmüş

ve 36.ayda gözlerin %46’sında hastalığın ilerlediği görülmüştür. Đlerleme olan gözlerde

ortalama RI OA için 0,82, PSA’lar için 0.73; ilerleme olmayan gözlerde ise ortalama değerler

sırasıyla 0.70 ( 0.007) ve 0.63 ( 0.006) olarak bulunmuştur. RI için optimum değerler OA için

0.72 ve PSA ‘lar için 0.65 olarak bildirilmiş ve yazarlar, oküler kan akımındaki değişiklerin

görme alanındaki ilerleme için birincil ve bağımsız bir faktör olduğu sonucuna varmışlardır.

Bunun yanında glokomda kullanılan ilaçların oküler kan akımına olan etkileri değişkenlik

göstermektedir. Örneğin non-selektif beta blokör olan timololün oküler hemodinamik üzerine

etkileri tam aydınlatılamamıştır(107). Van Buskirk ve arkadaşları yaptıkları çalışmada tavşan

gözlerinde timololün silier arterlerde vazokonstrüksiyona sebep olduğunu bildirmişler(108),

bunun yanında Kitaya ve arkadaşlarının sağlıklı gönüllülerde yaptığı çalışmada ise timololün

oküler kan akımını azalttığını saptamışlardır(109).

Bu konuda yine timolün oküler kan akımına etkisinin tam anlaşılamadığı iki çalışma

Harris ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Bu çalışmalardan birinde NTG hasta grubunda

selektif beta-blokörler olan timololün santral retinal arter ve posterior silier arterlerin diyastol

sonu hızlarının yükselmesine ve RI indekslerinin azalmasına neden olduğunu bildirilmişlerdir

(110 ). Diğer çalışmada ise NTG’li olgularda betaxalol ve timololün etkisi araştırmışlar ve

timololün oküler kan akımına etkisi olmadığını bildirmişlerdir(111).

62

Nicolela ve arkadaşlarının timololün retrobulber kan akımına olan etkisini araştırdıkları

çalışmada ise timololün oküler kan akımına etkisi olmadığını bildirmişlerdir (112). Diğer

tarafdan Grunwald ve arkadaşları oküler hipertansiyonlu ve normal hastalarda kullandıkları

timololün laser Doppler velosimetre ile optik sinir başı kan akımına etkisini değerlendirmişler

ve kan akımında artışa sebep olduğunu saptamışlardır. Oküler perfüzyon basıncı ile retinal

volümetrik kan akım hızı arasında sıkı bir ilişki olduğunu rapor etmişlerdir(113 ). Yaycıoğlu ve

arkadaşları PAAG’lu olgularda yaptığı çalışmada timololün temporal silier arterde RI’da artışa

sebep olduğunu bildirmişlerdir(114). Başka bir çalışmada ise Bergstrand ve arkadaşları daha

önce tedavi almamış glokom hastalarında kullanılan timololün 1. aylık kullanımı sonunda

santral retinal arterde EDH’da artışa sebeb olduğunu göstermişlerdir(115).

Martinez ve arkadaşları sabit olmayan dorzolamid %2 ve timolol % 0.5

kombinasyonunun PAAG’da dört yıl içinde görme alanı üzerindeki etkilerini incelemişlerdir.

Maskeleme yaparak, timolol maleat %0.5 ile tedavi edilen asimetrik glokomlu 40 hastanın 80

gözünde renkli doopler ultrasonografi ve görme alanını değerlendirmişlerdir. Görme alanında

daha fazla hasar olan göze, tedaviye günde iki kez dorzolamid %2 eklenerek; EDH’ları tüm

kan damarlarında başlangıca göre anlamlı derecede daha yüksek (p<0.001) ve RI’lerinde

anlamlı derecede daha düşük( p<0.001) olarak bildirmişlerdir(116).

Marcelo ve arkadaşlarının PAAG ve oküler hipertansiyonlu hastalarda kullanılan

latanoprost ve timololün oküler kan akım hızındaki değişiklerini kaydettikleri çalışmada

timololün 12 saat sonra ölçülen oftalmik arter EDH’da artış ve RI’da düşüşe sebeb olduğunu

fakat latanoprostun böyle bir etkisi olmadığını bildirmişlerdir(117).

Gürbüz ve arkadaşlarının PAAG ve NTG’lu olgularda 6 aylık dönemde kullandıkları

travaprost, bimatoprost ve latanoprostun oküler kan akımına etkisini RDU ile inceledikleri

çalışmada; latanoprost ve travoprost kullanan hastalarda OA ve SRA’de istatistiksel olarak

anlamlı derecede RI’de düşme saptamışlardır( 118). Đnan ve arkadaşlarının RDU ile yaptığı

başka bir çalışmada ise PAAG’lu olgularda kullanılan latanoprostun 3. ay sonunda oftalmik

arter PSH değerlerinde anlamlı bir artış bildirmişlerdir(119). Bu konuda yapılan en son

çalışmalardan olan Januleviciene ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada PAAG’lu hastalarıda

dorzolamid+timolol fiks kombinasyonu ile latanoprostun pulsatil oküler kan akımına etkisini

değerlendirmişler ve dorzolamid+timolol fiks kombinasyonunun kan akımını artırdığını fakat

latanaprostun bir etkisi olmadığını bildirmişlerdir(120). Ishii ve arkadaşları yaptığı çalışmada

1 hafta boyunca latanoprost kullanan tavşan, maymun ve insanlarda optik sinin başı kan

akımını laser speck metodu ile ölçmüşler ve 1 hafta sonunda kan akımında ciddi bir artış

saptamışlardır(121). Erkin ve arkadaşlarının yaptığı PAAG’lu hastalarda yaptığı çalışmada

ise latanoprost ve betaxololün retrobulbar kan akımı olan etkisini araştırmışlar ve her iki ilaçın

63

da RI’de düşüşe sebeb olduğunu bildirmişlerdir(122). Yine Sponsel ve arkadaşları normal

gözlerde haftasonu boyunca kullanılan latanaprost ve timolol-XE nin oküler hemodinamikleri

üzerine olan değişiklikleri araştırmışlar ve timololün oküler kan akımına etkisi olmadığını

fakat latanoprostun kan akımını artırdığını bildirmişlerdir(123).

Buna karşın Martinez ve arkadaşlarının PAAG ve NTG’lu hastalarda kullandıkları

latanoprostun bir aylık dönemde oküler kan akımına bir etkisinin olmadığını

bildirmişlerdir(124). Aynı görüşü destekler nitelikteki başka bir çalışmada Akarsu ve

arkadaşları oküler hipertansiyonlu hastalarda kullanılan latanoprostun 2. ve 8. saatlerde

oküler kan akımı ve RI ölçümlerine bakmışlar ve ilaçın bir etkisinin olmadığını

bildirmişlerdir(125). Yine Zeitz ve arkadaşlarının NTG hastalarında yaptıkları çalışmada

kullanılan latanoprostun OA ve SPA’lerde PSH, EDH ve RI değerlerinde istatistiksel olarak

anlamlı bir farklılığa sebeb olmadığını bildirmişlerdir(126).

PGF2α genel olarak damarlarda konstrüksiyon etki yaparken bazı hayvanlarda

vazodilatasyona sebep olduğu gösterilmiştir(127). Kan damarları üzerine farklı etkinin ilacın

konsantrasyonuna, vasküler yatak ve çapına; ayrıca hayvan tipine bağlı olarak değiştiği

bildirilmiştir(128). PGF2α’nın bazı kan damarlarında (örneğin beyin ) ve maymun gözlerinde

invivo olarak yapılan bazı çalışmalarda (yüksek konsantrasyonda) oftalmik ve silier arterlerde

vazokonstrüksiyona sebep olduğunu bildirmişlerdir(129-130). Pek çok araştırmacı PG

analoglarının hemodinamik parametreleri nasıl değiştirdiğini araştırmışlar, ilaçların saldığı

endojenöz PG’lerin nitrik oksit salınımına, bununda vazodilatasyona sebep olduğunu

bildirmişlerdir(131). Bu bağlamda yapılan çalışmalarda bu ilacın etkisinin hiç olmadığı;

vazoditasyondan vazokonstrüksiyona kadar değişik etki yelpazesi olduğu söylenebilir.

Kageman ve arkadaşları RDU ile kan volümünün ölçülemeyeceğini sadece kan akım

hızının ölçülebileçeğini bildirmişlerdir(132). Bununla beraber Taylor ve arkadaşları kan

volümü ile kan akım hızının arasında güçlü bir korelasyon olduğunu bildirmişlerdir(133).

Akılda tutulması gereken başka bir noktada lokal olarak kullanılan bu damlaların

oküler damarlara nasıl etki ettiğidir. Kan-retina bariyeri nedeniyle bu ilaçların doğrudan oküler

dolaşıma ulaşamayacağı söylenmektedir. Diğer bir yol sistemik dolaşımla bu ilaçların oküler

dolaşıma ulaşma olasılığıdır. Orgül ve arkadaşlarının tavşanlarda yaptıkları çalışmada

selektif olan ve olmayan B-blokörlerin optik sinir dolaşımı üzerine herhangi bir etkiye sahip

olmadığını bildirmişlerdir(133). Pullinat ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise timolol,

betaksolol, karteolol, pilokarpin ve asetazolamid kullanan sağlıklı deneklerde sadece

karteolol kullanan grupta oküler perfzüyon basıncında azalma saptanmışlar,diğer ilaçların

oküler perfüzyon basıncına etkisi olmadığını gözlenmişlerdir(127). Bu iki çalışmanın da

64

süreleri çok kısadır, gözün dolaşım sisteminin ilaç etkilerine tolerans geliştirme yeteneği göz

önüne alındığında , daha uzun çalışmalara ihtiyaçımız olduğunu görmekteyiz.

Bununla beraber RDU glokom patogenezini daha da açıklığa kavuşturmak için yararlı

bir araştırma yöntemidir (114). Optik sinir hasarı, zayıf perfüzyon sebebiyle oluşabilir.

Özellikle normal tansiyonlu glokomda düşük GĐB değerine rağmen oluşan optik sinir hasarı

oluşan hemodinamik değişimlere bağlanabilir. Harris ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada

normal tansiyonlu glokom hastasında oral nifedipin kullanımından sonra retrobulber

perfüzyonda anlamlı bir artış göstermişlerdir(111). Bunun yanında PAAG’daki yüksek GĐB

değişikliğinde hemodinamik değişiklikler NTG’deki kadar açık değildir. Nicolela ve arkadaşları

PAAG’lu olgularda yaptıkları çalışmada uzun süren GĐB yüksekliğinin santral retinal arterde

düşük akıma sebep olduğunu bildirmişlerdir(134). Bunun yanında Galassi ve arkadaşları

PAAG progresyonunda hemodinamik değişiklerin çok önemli olduğunu bildirmişlerdir(105).

Yine Galassi ve Nicolela normal insanlara göre glokomlu hastalarda düşük kan akımı ve OA,

SRA’de düşük RI bildirmişlerdir.

Çalışmamızda daha önce hiçbir antiglokomatöz tedavi almamış PAAG’lu hastaların

başlangıç, 1. ay, 3.ve 6. ay RDU ile OA, SRA, PSA-n ve PSA-t arterlerdeki PSH, EDH, OH,

PI VE RI değerleri kaydedildi. Yapılan istatistiksel araştırmalar sonucunda başlangıçdan 6.

ay’a kadar geçen sürede tüm arterlerde RDU ölçümlerinde anlamlı bir değişikliliğe

rastlanmadı.

Bu çalışmanın sonuçlarını destekler şekilde Martinez ve arkadaşların yaptığı bir

araştırmada da LTFC kullanan hastalarda retrobulber akıma bir etkisinin olmadığını

bulurlarken; dorzolamid+timolol fiks kombinasyonun retrobulbar kan akımını artırdığının

bildirmişlerdir (124).

Latanoprost, korneadan aktif formu hidrolize edilmektedir. Ana oküler yan etkisi

konjonktival hiperemi, kirpiklerde uzama, korneal punktant erozyon ve iris

pigmentasyonunudur. Kornea ödem hiç rapor edilmemiştir. Korneal endoteline olan etkileri

bazı ilaçlarda araştırılmıştır; Nesher ve Beneyto ’nun yaptığı iki ayrı çalışmada sağlıklı ve

glokomlu hastalarda timolol maleat’ın kornea endoteline etkisi olmadığını saptamışlardır(135-

136). Lass ve arkadaşlarının yaptığı başka bir çalışmada ise timolol maleat ve dorzolamid ve

betaksolol kullanan NTG ve PAAG ‘li hastalarda santral kornea endotelinin sayısı ve

kalınlığına olan etkisi araştırılmış ve eşit olarak etkiledikleri gösterilmiştir( 137). Rice ve

arkadaşlarının 24 normal göz üzerinde yaptıkları çalışmada günde dört defa kullanılan

%0.1’lik dexametazonun kornea kalınlık ve endotelde herhangi bir değişiklik yapmadığını

bildirmişlerdir (138). Yine timololün kornea endoteline etkisini araştıran Brubaker ve

65

arkadaşları; timololün kornea endoteline etkisi olmadığını bildirmişlerdir (139). OHTS grubu (

Ocular Hypertension Treatment Study ) 55 hasta üzerinde yaptığı çalışmada, PAAG tanısı 27

hasta ile 28 kişilik kontrol grubu seçmişlerdir. PAAG grubunun takip süresi ortalama 66 ay

iken, kontrol grubun ortalama takip süresi 57 ay olarak kaydedilmiştir. Tedavi öncesi

ortalama kornea çapı, endotel sayıları benzer olanlar seçilerek, antiglokomatöz ilaç olarak

beta-blokör kullanmışlardır. 6 yıllık takip sonunda PAAG ( % 0.85 lik azalma )ve kontrol

grupta ( % 0.682’lik azalma ) kornea endotel sayısı arasında bir fark olmadığı bildirilmiş (

p=0.70). Buna karşın; Maurice ilaçların silier epitelyumdaki aköz hümör yapımını

baskıladıkları gibi kornea endotel pompa fonksiyonunuda baskılayabileceklerini

bildirmiştir(140). Karbonik anhidraz inhibitörlerinin kornea endotel pompa fonksiyonunu

azalttığını tavşanlarda yapılan in vitro çalışmalarda gösterilmiştir.(141,142,143). Egan ve

arkadaşlarının yaptığı çalışmada dorzolamidin floreseinin kornea permabilitesini azalttığını

fakat kornea kalınlığını etkilemediğini bildirilmiştir(144).

Lass ve arkadaşları 369 oküler hipertansiyonlu ve PAAG’lu hastada kullanılan

latanoprost, timolol ve LTFC’nun kornea endotel ve kornea kalınlığına olan etkilerini

araştırdıkları çalışmada; tüm hastalar başlangıç endotel sayısının en az 1500hc/mm2 ve

santral kornea kalınlığının ise en az 0.68 mm olmasına dikkat edilerek, randomize olarak

üçe ayrılarak hastal tek doz ilaç kullanmışlardır. 11 aylık tedavi sonunda her üç grubun

santral endotel sayısı ve kalınlıkları arasında anlamlı bir farklılık bildirilmemiştir. Ortalama

kornea endotel sayısındaki değişiklik latanoprost grubunda %0.3±2.2, LTFC grubunda

0.1±1.8, timolol grubunda 0.0±2.5 ve ortalama kornea kalınlık değişikliği sırasıyla % -

1.1±2.5,% -1.0±2.0, %0.2 ±3.1 olarak bulunduğu kaydedilerek, farklılıkların istatistiksel olarak

anlamlı olmadığını bildirilmişlerdir. Bu çalışmada korneal değişiklik olarak sadece süperfisyal

punktat epitelyal erozyon saptamışlardır ve LTFC’nun kornea endoteli için güvenli bir ilaç

kombinasyonu olduğunu bildirmişlerdir(145). Bu çalışmayı destekler nitelikte olan Thygesen

ve arkadaşlarının bir çalışmasında da latanoprost ve timololün PAAG’lu hastalarda oküler

yüzey ve gözyaşı film tabakasına her hangi bir değişiklik yapmadığını bildirmişlerdir(146).

Yine Korey ve arkadaşları tarafından yapılan 254 olguluk bir çalışmada da normal tansiyonlu,

tedavisiz NTG, tedavi alan NTG ve PAAG olarak dört grupda hastalar incelenmiş. Bu dört

grup arasında santral kornea endotel sayısı ve kalınlığında anlamlı bir farklılık

saptanmamıştır. Tedavi alan NTG ve PAAG’lu hastalarda uygulanan topikal antiglokomatöz

tedavinin santral kornea endoteline etkisi olmadığı saptanmıştır(147). Buna karşın Knorr ve

Gagnon’un yaptığı iki ayrı çalışmada PAAG’lu hastalarda aynı yaş grubundaki normal

tansiyonlu hastalara göre santral kornea endotel dansitesinde bir azalma kaydedilmiştir(148-

149). Sonuçta her iki yayında da santral kornea endotel sayısının azalmasının özellikle

kontrolsüz GĐB yükselmesiyle seyreden hastalarda olduğu; topikal ilaç kullanımıyla bir

66

ilişkisinin olmadığını bildirilmiştir. Bunu destekler nitelikte Bigar ve Olsen grubu yaptıkları

çalışmalar da akut açı kapanması glokumunda kornea endotel sayısında anlamlı bir azalma

olduğunu bildirmişlerdir(150-151).

Kaminski ve arkadaşları karbonik anhidraz inhibitörü olan dorzolamidin santral kornea

endeteli sayısına olan etkisini araştırmışlar ve speküler mikroskopi değerlendirilmesinde bu

ilacın santral kornea endotel sayısına bir etkisi olmadığını bildirmişlerdir(152).

Çalışmamızda erken tanı konulan daha önce tedavi almamış hastalarda kullanılan

LTFC’nun 6 aylık dönemde santral kornea endotel sayısına etkisi speküler mikroskopi ile

değerlendirildi ve başlanğıca göre anlamlı bir farklılık gösterilemedi.

Genellikle topikal göz damlaları kornea endoteline minimal etki yapmaktadır(153). Yine

de uzun izlemli, geniş olgu serilerinde pakimetrik ve speküler mikroskopik çalışmalar

gereklidir.

Larsson ve arkadaşlarının oküler hipertansiyonlu hastalarda yaptıkları çalışmada tek

başına kullanılan LTFC’nun günde tek doz tek başına kullanımının GĐB’i düşürmede tatmin

edici olduğunu bildirmişlerdir(102). Yine Larsson ve arkadaşları LTFC’nun ortalama 24

saatlik GĐB düşüşünü plasebo ilaç kullananlarla kıyaslandıklarında 9.8 mmHg düşüş

saptamışlardır(154). Aynı çalışmada maksimum GĐB düşüşü 12.6 mmHg olduğunu, bunun

da 6.4 saatte gerçekleştiğini; ayrıca tek dozdan sonra 48. saatte 5.7 mmHg GĐB düşüşü

olduğunu bildirmişlerdir.

LTFC’nin aköz hümördeki konsantrasyonun tek başına latanoprostla kıyaslandığında,

konsantrasyonun 1 ila 4 saat kadar önce yükseldiği bildirilmiştir. LTFC’nin maksimum

eliminasyon ve konsantrasyon ayrı ayrı verilen latanoprost ve timololle aynı olduğu

saptanmıştır. Biyoyararlanımlıkları ayrı ayrı verilen dozlarla benzer olduğu bulunmuştur(103).

Rulo ve arkadaşları LTFC’nun additif etkilerinden dolayı tek başına kullanımlarına göre daha

iyi GĐB düşüşü sağladığını bildirmişlerdir(155). LTFC ‘nun ayrı ayrı tek doz latanoprost ve

timolol ile karşılaştırıldığı ve Almegard ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada

başlangıçtaki GĐB ortalamaları LTFC’de 24.1mmHg, latanoprostta 25.2mmHg timololde 24.8

mmHg olarak saptanmış. 28 günlük tedavi sonrasında LTFC’da 6.1 mmHg (%25) lik

olmasına karşılık latanoprsot ve timolol monoterapisinde sırayla 4.9 mmHg (%19) – 2.1

mmHg (%8)’lik azalma kaydedilmiş. Başlangıçtaki GĐB ortalamasının düşürülmesinde LTFC

ile diğer monoterapiler arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(156). Bu

konudaki diğer bir çalışma ise Pfeiffer ve arkadaşları tarafından günde iki defa kullanılan

timolol ve latanoprost LTFC ile karşılaştırılarak yapılmıştır. Başlangıç ortalamasına göre GĐB

düşüşü 6 ay sonunda sırasıyla 1.1 mmHg, 2.1 mmHg ve 2.6 mmHg olarak bulunmuş,

67

istatistiksel olarak LTFC’nin GĐB düşüşünde daha etkin olduğu bulunmuştur(157). The Early

Manifest Glaucoma çalışma grubu her 1 mmHg GĐB düşüşünün glokom progresyonunu %10

azalttığını bildirmişlerdir(158). Yine benzer bir çalışmada Higginbotham ve arkadaşları

tarafından 418 oküler hipertansiyon ve PAAG’lu hastalar üzerinde yapılmış ve 6 ay süreyle

günde iki defa timolol ve latanoprost monoterapisi alan hastalarla LTFC alanlar

karşılaştırılmıştır. Başlangıç ortalama GĐB seviyeleri LTFC’de 23.1 mmHg, latanoprost’da

22.9 mmHg, timololde 23.7 mmHg imiş; 6 ay sonunda sırayla GĐB ortalaması 19.9, 20.8, 23.4

mmHg olarak bulunmuş. GĐB’i düşürmeki fark LTFC ile latanoprost arasında 1 mmHg iken,

LTFC ile timolol arasında 2.9 mmHg olarak bulunmuş. 1 sene sonunda LTFC kullanan

hastalarda GĐB’de %18’lik bir düşüş elde edilmiş(159). Bu konuda en son Diestelhorst &

Larsson; fiks kombinasyon olan latanoprost+timolol ile fiks olmayan günde iki defa timolol ve

tek doz latanoprost kullanan, GĐB açısından kontrol altında olan 195 hastada, 12 haftalık bir

çalışma yapmışlardır. Her iki grubun başlangıç GĐB ortalama değerleri 16.9 mmHg iken, 12

hafta sonunda LTFC kullanan grupta GĐB ortalaması 17.0 mmHg (%0.6 artış), fiks olmayan

kombinasyon kullanan grupta ise 15.9 mmHg (%6 düşüş) olarak saptanmış; iki ilaç

kombinasyonu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p<0.01)(160).

Diğer bir fiks kombinasyon olan %2 dorzolamid/%0.5 timolol’ün LTFC ile karşılaştırıldığı

Shin ve arkadaşları 3 aylık, 253 PAAG’lu ve oküler hipertansiyonlu hastada yaptıkları

çalışmada, başlangıç GĐB ortalama değerleri dorzolamid/timolol fiks kombinasyonu için 27.5

mmHg iken, LTFC için 27.9 mmHg olarak kaydetmişlerdir. 3 ay sonunda ortalama GĐB

düşüşü LTFC kullanan hasta grubunda 9.4 mmHg (%34) iken; dorzolamid/timolol fiks

kombinasyonu kullanan hastalarda ise bu ortalama 8.4 mmHg (%31) olarak bildirilmiş.

Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.01) (161).

Güvenilirliği ve tolerabilitesiyle ilgili Pfeiffer ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada LTFC

alan hastalar ve latanoprost ve timolol monoterapisi alan hastaların tümü kullandıkları ilacı

tolere etmişler ve aynı etki profilleride her üç grupta birbirine benzer sonuçlandığını

bildirmişlerdir. En sık yan etki olarak gözde irritasyon (%5), subjektif görmede

bozulma(%4.8), görmede azalma (%1.6),konjunktival hiperemi (%1.6) ve hipertrikozis (%1.1)

saptamışlardır. Đris pigmentasyonu LTFC alan hastaların %15’inde görülürken sadece

latanoprost alanlarda % 24, sadece timolol alanlarda ise %6’sında görüldüğü bildirilmiştir.

Kirpiklerde uzama, renk değişikliği ise LTFC grubunda %37, latanoprost grubunda %42 iken

timolol kullanan grubda %1 oranında görüldüğü bildirilmiş(157). LTFC ve latanoprost, timolol

monoterapisinin yan etki ve tolerabilitesiyle ilgili başka bir çalışmada Higginbotham ve

arkadaşları tarafından yapılmıştır ve Pfeiffer ve arkadaşlarının bildirdiği sonuçlara benzer

sonuçlar bildirmişlerdir(159). Feldman’nın 2004 yılında yayınladığı LTFC hakkındaki uzman

68

görüşü kombinasyon tedavilerin monoterapilere göre bazı avantajları olduğu; çok geniş

kitlelerde kullanılan latanoprost/timolol fiks olmayan kombinasyonun yerini artık etkinliği

kanıtlanmış LTFC’un alabileceğini şeklindedir(162). Bu konuda yapılan çalışmaların

çoğalmasıyla fiks olmayan ve olan ilaçlar arasındaki etkinlik farkının daha iyi anlaşılacağı

kanısında olduklarını bildirmişlerdir. Diğer bir fiks kombinasyon dorzolamid+timolol ise daha

çok yetersiz beta- blokör tolerabilitesi olanlarda ikinci basamak tedavi olarak düşünülmekte

fakat latanoprostun tek başına kullanımına göre daha iyi bir GĐB kontrolü sağlamaktadır(162).

Hamacher ve arkadaşlarının 308 merkezde ortak yaptıkları 1676 oküler hipertansiyon

ve PAAG tanısı almış hastada yaptıkları çalışmada daha önce monoterapi veya adjuvan

terapi almış gruba LTFC başlamışlar ve 2 aylık sonuçlarını bildirmişlerdir. Tüm grupta LTFC

tedavisine geçildiğinde ortalama GĐB 20.6mmHg (SD 3.8) iken 2 aylık tedavi sonunda

ortalama GĐB 17.7 mmHg (SD 3.0) olduğunu;≤ bununda %14.1’lük GĐB düşüşüne karşılık

geldiğini ve istatistiksel olarak anlamlı olduğunu bildirmişlerdir( p<0.001)( 163). Fakat önceki

tedavisinde latanoprost ve dorzolamid+timolol fiks kombinasyon olarak üç ilaç kullanan

hasta gurubunda LTFC’ye geçildikten sonra anlamı bir GĐB düşüşü elde edemediklerini

bildirmişlerdir (p≤0.007).

Sonuç olarak LTFC tek başlarına kullanılan latanoprost ve timololden(156-160) ve

diğer bir fiks kombinasyon olan dorzolamid/timololden (161) istatistiksel olarak daha etkin bir

şekilde GĐB düşüşü sağlamaktadır(p<0.001).

Çalışmamızda göz içi basıncı ortalaması başlangıçta 24.47±2.76 mmHg, 1.ayda

18.84±3.12 mmHg, 3.ayda 18.52±3.99 mmHg, 6.ayda 18.37±3.12 mmHg ve 9.ayda

18.69±2.87 mmHg olarak bulunmuştur. Ölçümler arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde

anlamlı farklılık gösterdiği bulunmuş (p<0.01), LTFC ile;1.ayda 5.63 mmHg (%23) 3.ayda

5.95 mmHg (%24.31), 6.ayda 6.1 mmHg (%24.92), 9.ayda 5.78 mmHg (%23.62) GĐB

düşüşü elde edilmiştir. Bu veriler ışığında; LTFC uygulamasının, etkin ve kararlı bir GĐB

düşüşü sağladığı görülmüştür.

Prostoglandin analoglarının santral kornea kalınlığına etkileri ile ilgili olarak Arcieri ve

arkadaşlarının yaptığı araştırmada latanoprost, travoprost ve bimatoprostun etkilerine

bakılmış ve sadece bimatoprost kullanan grupda santral kornea kalınlığına %0.6 gibi

istatistiksel olarak anlamlı bir azalma kaydedilmiştir(164). OHTS grubunun prostoglandin

analoglarının ve beta-blokörlerin santral kornea kalınlıkları üzerine olan etkisini araştırdıkları

çalışmada her iki ilaç grubununda santral kornea kalınlığına bir etkisi olmadığı

bildirilmiştir(165-166).

69

Çalışmamızda da yapılan bu çalışmayı destekler nitelikte LTFC tedavisi başlangıcı ile

6. ay ay sonundaki santral kornea kalınlıkları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı

bulunmamıştır

70

SONUÇLAR

Glokomun tedavisinde topikal olarak kullanılan LTFC’nin oküler kan akımına, santral

kornea endotel sayısı ve kalınlığına, GĐB’teki etkisine bakıldığı bu çalışmada

1.LTFC oküler kan akımına etkisinin RDU ile incelendiğinde istatistiksel olarak

anlamlı bir değişikliğe yol açmadığı,

2. LTFC’nin speküler mikroskopi ile kornea endotel sayısı üzerine olan etkisi

araştırıldığında bu ilacın istatistiksel olarak anlamlı bir etkisinin olmadığı,

3. LTFC’nin santral korneal pakimetrik ölçüm değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı

bir değişiklik yapmadığı,

4. LTFC’nin GĐB düşüşünde istatistiksel olarak anlamlı ve etkin bir tedavi olduğu

bulunmuştur.

Sonuç olarak, topikal LTFC uygulamasının oküler kan akımının, kornea endotel

sayısının ve kalınlığının stabilitesini koruyan ve GĐB düşürülmesinde anlamlı, klinik olarak

etkin bir tedavi seçeneği olduğu kanısına varıldı.

71

ÖZET

Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim Araştırma Hastanesi Göz Kliniği Glokom Biriminde

primer açık açılı glokom tanısı (PAAG) olan daha önce antiglokomatöz tedavi almamış 30

hastanın 60 gözü çalışma kapsamına alındı.

Hastaların başlangıç görme keskinlikleri, ön segment ve fundus muayeneleri,

Goldmann aplanasyon tonometresiyle göz içi basınç ölçümü, Goldmann üç aynalı kontakt

lensi ile gonioskopik muayeneleri, Humphrey otomatik perimetrisiyle görme alanları, renkli

doppler ultrasonografi ile oküler kan akım ölçümleri, ultrasonografik pakimetri ile santral

kornea kalınlıkları, speküler mikroskopi ile kornea endotel sayılarının incelemeleri yapıldı.

1.ay, 3.ay ve 6.ayda hastalar kontrole çağrılarak rutin göz muayeneleri, speküler mikroskopi,

RDU, pakimetri, GĐB ölçümleri tekrarlandı.

Takip sürecince kullanılan LTFC’nin GĐB’yi anlamlı ve klinik olarak anlamlı derecede

düşürdüğü gözlendi. Yine bu 6 aylık zaman içerisinde pakimetrik ölçümlerde, RDU ile yapılan

oküler kan akımı değerlerinde ve speküler mikroskopi ile yapılan kornea endotel sayılarında

anlamlı bir değişiklik yapmadığı saptandı.

LTFC’nin GĐB düşürmedeki etkisinin yeterli olduğu, oküler kan akımına bir etkisi

olmadığı ve kornea kalınlık ve endotel sayılarını etkilemediği sonucuna varılarak PAAG

hastalarında güvenle kullanıbilecek yeni jenerasyon fiks kombinasyon olduğu kanısına

varıldı.

72

KAYNAKLAR

1. Donald L, Budenz MD: Subspecialty Day 1998 - Glaucoma. Update on early diagnosıs and progressıon of glaucoma. 1998 34-37. 2. Yanoff M, Duker J S.: Ophtalmology 1998 Section 12 Glaucoma. 3. Kanski J : Clinical Ophtalmology Third edition 1994. The Glaucomas 233-279. 4. Prof. Dr. Bengisu Ü: Göz Hastalıkları 4. Basım Şubat 1998 Glokom - 9. Bölüm S.139-158. 5. Hoskins Jr. HD, Kass M. Introduction and Classification of the Glaucomas, Becker-Shaffers Diagnosis and Therapy of the Glaucomas-Sixth Edition, Klein EA.the c.v. Mosby Company, St. Louis, Toronto, Baltimore, 1989 s:l-9. 6. Hoskins Jr.HD, Kass M: Primary öpen angle glaucoma, Becker-Shaffers Diagnosis and Therapy of the Glaucomas-(Sixth Ed), Klein EA. the c.v.Mosby Company, St.Louis, Toronto, Baltimore, 1989 s: 277-301. 7. Wilensky ST. Epidenıiology of open-angle glaucoma. Kaufman PL, Mittag TW. Glaucoma, in Podos SM, Yanoff M (ed): Textbook of Ophthalmology, Mosby,London,1994 8.29-8.33. 8. Fcoph LS. Co-factorial glaucomas and risk factors. Glaucoma.1990: 12: 9-15. 9. Robin AL, Barnebey HS, Harris A, Osborne N. Glaucoma management: Beyond intraocular pressure. Ophthalmology Times.1997: 22 (Suppl 2). S1-S23. 10. Palmberg P, Wiggs JL. Mechanisms of glaucoma. in: Ophmalmology. Yanoff M, Duker JS (eds). Mosby, London:1999, pp 12.3.1-8. 11. Turaçlı E. Primer glokom. T. drainage. Kaufrnan PL, Mittag TW. Glaucoma, in: Podos SM, Yanoff M (ed). Textbook of Ophthalmology, Mosby, London: 1994,pp 1.1-16. 12. Rosenberg LF, Krupin T. Pimary open-angle glaucoma. in: Ophthalmology. Yanoff M, Duker JS (eds). Mosby, London: 1999pp 12.11.1-6. 13. Sürel Z.: Steroid glokomu, Haznedaroğlu G, Andaç K, Erbakan G ve ark(ed.ler). XXI. Ulus Türk Oft Kong (1987), Cilt 1. Đzmir; Karınca Matbaacılık, 1988s 1-15. 14. Çetin T, Eltutar K, Beşkardeş S: Sekonder glokom etyolojisi, olgularımızın dağılımı. T Oft Gaz 1992;22: 565-569. 15. Gür B, Aksu G, Apaydın KC, Karpuzoğlu T, Yeğin O, Yakupoğlu G: Steroid katarakt ve glokomu (HLA antijenlerinin rolü).1992, T Oft Gaz 21: 347-352. 16. Waltman SR, Yarian D. Antinuclear antibodies in open angle glaucoma. 1974;Invest Ophthalmol Vis Sci 13: 695-697. 17.Klin Oftalmol, Glokom özel sayısı. Günalp Đ, Özkan matbaacılık, Ankara: 1992,pp 14-21. 18. Schumer RA, Podos SM. The nerve of glaucoma. Arch Ophthalmol.1994: 112:37-44 19. Drecoll EL, Rohen JW: Physiology of aqueous humor inflow and outflovv in: Textbook of ophthalmology Volum 7. Podos SM, Yanoff M. Eds, mosby-yearbook, London 1994, PP 123-145. 20. Raviola 6: The structural basis of the blood -ocular barriers. Exp Eye res 25 (Suppl)1977; 27-63. 21. Bartels SP: Aqueous humor formation fluid production by a sodium pump in: The Glaucomas Shield MB, Ritch R, Krupin T, Eds, mosby-year book, 1996, PP 199. 22. Intraocular pressure and aqueous humor dynamics in: American Academy of ophthalmology section 8 Hecht KA, P.O. Box 7424 San Francisco 1995-1996, PP21-22. 23. Sturmer J., Bernasconi P., Caubergh M.J., Frei C., Yanar A., Gloor B. Value of Scanning Laser Ophtalmoscopy and Polarimetry compared with perimetry in evaluating glaucomatous changes in the optic papilla and nerve fiber layer. Ophtalmology. 1996; 5: 520-526. 24. Varma R., Minckler D.S. Anatomy and pathophysiology of the retina and optic nerve. in: The glaucomas. Ritch R., Shields M.B., Krupin T. eds. Mosby, St. Louis, 1996, Vol 1, pp. 139-175. 25. The Glaucomas. in: Kanski JJ. Clinical Ophthalmology, Buttenvort-Heinemann Ltd, Oxford: 1994 pp 233-284. 26. Fechtner RD, Weinreb RN. Mechanisms of optic nerve damage in primary open angle glaucoma. Surv Ophthalmol 1994:39: 23-42. 27. Van Buskirk EM, Cioffi GA. Glaucomatous optic neuropathy. Am J Ophthalmol .1992;113: 447-452. 28. Boles-Carenini B, Brogliatti B, Boles-Carenini A, Sibour G, Demarie G. Ischemia and glaucoma. New Trends in Ophthalmol.1993; 8: 75-80.

73

29. Quigley HA, Hohman RM, Addicks EM, Massof RW, and Green WR. Morphologic changes in the lamina cribrosa correlated with neural loss in open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol.1983; 95: 673-691. 30. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajski P, Alward WL. Nocturnal arterial hypotension and its role in optic nerve head and ocular ischemic disorders. Am J Ophthalmol.1994; 117: 603-624. 31. Hayreh SS, Podhajsky P, Zimmerman MB. Role of noctumal arterial hypotension in optic nerve head ischemic disorders. Ophthalmologica .1999;213: 76-96. 32. Schuman JS, Hee MR, Puliafıto CA, Wong C, Pedut-Kloizman T, Lin CP. Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography. Arch. Ophthalmol.1995; 113(5): 586-596. 33. Zeyen TG, Caprioli J. Progression of dişe and field damage in early glaucoma. Arc Ophthalmol. 1993; 111: 62-65. 34. Güzey M, Dikici K, Tamçelik N, Çakırer D. Primer açık açılı glokomda optik sinir başı asimetrisinin otomatik kompüterize perimetriyle ilişkisinin değerlendirihnesi. TOD. XXVIII. Ulusal Kong. Bült. Antalya,1994; Cilt 3; s: 1063-1066. 35. Ulrich Ch, Ulrich A. Detection of distubed autoreguîation of the peripapillary choroid and relative filling defects in the region of watershed zones in glaucoma. in Drance SM (ed) Update to glaucoma, ocular blood flow and drug treatment. Kugler Publications. Amsterdam.1995, pp.43-54. 36. Werner E. Historical review of visual field testing, in Werner E(ed): Manual of Visual Fields. Churchill Livingstone, New York,1991, s: 1-5. 37. Heijl A, Drance SM. Changes in differential threshold in patients with glaucoma during prolonged perimetry. Br J Ophthalmol.1983; 67: 512-516. 38. Kaiser HJ, Flammer J. Visual Field Atlas, University Eye Clinic, Basel,1992; s:11-29. 39. Werner E. Basic principles of perimetry, in Werner E (ed): Manual of Visual Fields. Churchill Livingstone, New York,1991;pp; 7-16. 40. Tate GW. The physiologic basis for perimetry. in Drance SM, Anderson DR (eds) Automatic Perimetry in Glaucoma: A Practical Guide. Grune & Stratton, Orlando, FL , 1985; s:l. 41. Anderson DR. Principles of static perimetry. in Drance SM, Anderson DR (eds): Automatic Perimetry in Glaucoma: A Practical Guide. Grune & Stratton, Orlando, FL,1985, s.29. 42. Başar D, Türker GK Statik perimetri. T Oft Gaz 1973;122. 43. Günalp Đ: Parasempatik ve sempatik ilaçların glokom tedavisindeki yeri genel ilkeleri, Ankara Oftalmoloji Demeği Akademik Eğitim Programı XII. Ulusal Oftalmoloji Kursu klinik Uygulamalı Glokom Kursu, Hasanreisoğlu B ve Ark. Yıldırım Basımevi, Ankara 1992, S 99-113. 44. Nardin GF, Zimmerman TJ: Ocular Cholinergic agents in: The Glaucomas. fields MB, Ritch R, Kruptin T eds. second edition, mosby-year book, st .louis 1996, PP 1399-1408. 45. Kayaalp SO: beta adrenerjik reseptör blokerleri rasyonel tedavi yönünden tıbbi farmakoloji Cilt 2 1985, S:1192 1220. 46. Singh K, Zimmerman TJ: Update on the status of topical beta blockers in the treatment of glaucoma in: Ophthalmology Clinics Of North America, New developments in glaucoma Lee DA. Edt. N.B. Saunders company Philadelphia 1995,P 295 47. Kitazawa Y et al: The effect of topical beta blokers on plasma lipids and lipoproteins in: Glaucoma, decision making in therapy Bucci MG edt springer Milano 1996, PP 181 183. 48. Türker G: Hiperozmotikler Ankara Oftalmoloji Derneği Akademik Eğitim Programı XII. Ulusal Oftalmoloji Kursu klinik Uygulamalı Glokom Kursu, Hasanreisoğlu B ve Ark. Yıldırım Basımevi, Ankara 1992, S 114-116. 49. Netlland PA, Erickson KA: Calcium channel blockers in glaucoma management. Ophthalmology Clinics of North America 1995,pp8:327-324. 50. Becker B: Decrase in intraocular pressure in man by a carbonic anhydrase inhibitor. Diamox, Am J Ophthalmol 1954;. 37:13. 51. Türker G: Karbonik anhidraz inhibitörleri: Ankara Oftalmoloji Derneği Akademik Eğitim Programı XII. Ulusal Oftalmoloji Kursu Klinik Uygulamalı Glokom Kursu, Nisan 1992, S: 117-120. 52. Turaçlı E: Prostaglandin analogları. Glokom. 2003: 3, 176-8. 53. Bito LZ. A physiologic approach to the development of new drugs for glaucoma. Ophthalmology Clinics of North America.1989; 2: 65-76. 54.Kaufmann PL, Mittag TW. Medical therapy of glaucoma. Glaucoma text book of ophhalmology 1994; 9-27

74

55. Gaarcia Sanchez. Efficacy and side effects of Latanoprost monotheraphy compared to adding dorsolamide to timolol in patients with glokoma. Eur J Ophthalmol. 2000; 10: 198-204. 56. Hejkal TW, Comras CB. Prostaglandine anologs in the treatment of glaucoma. Semin Ophthalmol. 1999; 14: 114-23 57. Stamber RL, Lieberman MN, Drake MV. Prostaglandins. In: Buckwalter W, (ed). Becker- Shaffers’s Diagnosis and Therapy of Glaucoma. Mosby, St. Louis 1999: 498-507 58. Tuft SJ, CosterJ.The corneal endothelium. Eye 1990 ; 4:389-424. 59. Bates AK,Cheng H.Bullous keratopathy:a study of endothelial cell morphology in patients undergoing cataract surgery.Br J Ophthalmol 1988;72:409-412. 60. Hoffer KJ,Kraff MC.Normal endothelial cell count range.Ophthalmology 1980;87:861-865. 61. Von Hom DL,Hyundic RA.Endothelial wound repair in primate cornea. Exp Eye Res 1975;21: 113-124. 62. Maurice DM: Cellular membrane activity in the corneal endothelium of the intact eye. Experientia 1968;24:1094-5 63. Maurice DM: A scanning slit optical microscope. Invest Ophthalmol 1974:13:1033-7 64. Laing RA, Sandstorm MM, Leibowitz MM: In vivo photomicrography of the corneal endothelium. Arch Ophthalmol 1975;93:143-5 65.Bourne WM, Kaufman HE: Specular microscopy of human corneal endothelium in vivo. Am J Ophthalmol 1976;81:319-23

66.Lohman LE, Rao GN, Aquavella JA: Optics and clinical applications of wide-field specular microscopy. Am J Ophthalmol 1981;92:43-8

67.Laing RA: Specular microscopy of the cornea. Curr Top Eye Res. 1980;3:157-218

68 - Turaçlı ME, Bardak Y. Glokom ve renkli Doppler görüntüleme. Türkiye Klinikleri Oftalmoloji, 1995; 4(2):167-175.

69- Caprioli J, Miller JM. Measurement of optic nerve blood flow with iodoantipyrine: Limitations caused by diffusion from the choroid. Exp Eye Res 1988; 47:641647.

70- Williamson TH, Harris A. Ocular blood flow measurement. Br J Ophthalmol 1994; 78: 939-945.

71- Riva CE, Grunwald GE, Sinclair SH, Petrig BL. Blood velocity and volumetric flow rate in human retinal vessels. Đnvest Ophthalmol Vis Sci 1985; 26: 1124-1127

72- Sindair SH, Azar Cavanagh M, Soper KA, Tuma RF, Mayrovitz HN. Investigation of the source of blue field entoptic phenomenon. Invest Ophtalmol Vis Sci 1989; 30:722-726.

73- Silver DM, Farrell RA, Langham ME, O'Brain V, Silver DM, Schilder P. Estimation of pulsatile ocular blood flow from intraocular pressure. Acta Ophthalmol 1989; 191 :25-9.

74 - Baxter GM, Williamson TH, McKillop G, Dutton N. Color Doppler ultrasound of orbital and optic nerve blood flow: Effects of posture and timolol 0.5%. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992; 33:604-610. 75- Munk PL, Velvet AD, Levin M, Lin DTC, Collyer RI. Sonography of the eye. Am J Radiol 1991; 157: 1 079-1 086.

76- Flaharty PM, Lieb WE, Sergott RC, Bosley TM, Savino PJ. Color Doppler imaging. A new noninvasive technique to diagnose and monitor carotid cavemous sinus fistulas. Arch Ophtha/mol 1991; 109: .522-526

77- Erickson SJ, Hendrix LE, Massara BM, Harris GJ, Lewandowski MF, Foley WD, Lawson TL. Color Doppler flow imaging of the normal and abnormal orbit. Radiology 1989; 173:511-516.

78- Mendivil A, Cuartero V, Mendivil MD. Color Doppler imaging of the ocular vessels. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1995, 233(3): 135-139.

79- Popma SE. Noninvasive assesment of the ocular circulation: Color Doppler imaging. J Am Optom Assos 1995; 60(2):123-128.

80- Byme SF, Green RL. Physics and instrumentation. Ed: Byrne SF, Green RL, Ultrasound of the Eye and Orbit. Mosby Year Book, St Louis, 1992; s:1-16.

81- Merritt CRB. Doppler colorflow imaging. J Clin Ultrasound 1987; 15:591-597.

75

82- Lieb WE, Flaharty PM, Sergott RC, Medlock RD, Brown GC, Bosley T, Savino PJ. Color Doppler imaging provides accurate assessment of orbital blood flow in occlusive carotid artery disease. Ophthalmology 1991; 98:548-552.

83-Kerty E, Horven I. Ocular hemodynamic changes in patients wfth high grade carotid occlusive disease and development of chronic ocular ischemia. Doppler and dynamic tonometry findings. Acta Ophthalmol Scand 1995; 73(1):66-71.

84- Cohen HL, Eidelman EM, Kaufman i. Traumatic central retinal artery occlusion Diagnosis by color Doppler imaging. J Ultrasound Med 1993; 12:411-413.

85- Baxter GM, Williamson TH. Color Doppler flow imaging in central retinal vein occlusion: A new diagnostic technique Radiology 1993; 187:847-850.

86- Williamson TH, Bmder GM. Central retina! yen occlusion, an investigation by color Doppler imaging. Blood velocity characteristics and prediction of iris neovascularization. Ophthalmology 1994; 101 (8): 1362-1372.

87- Goebel W, Lieb WE, Ho A, Sergott RC, Farhoumand R, Grehn F. Color Doppler imaging: A new technique to assess orbital blood flow in patients with diabetic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36(5): 864-870.

88- Tech KE, Becker CJ, Lazo A, Slovis TL, Rabinowicz IM. Anomalous Intracranial venous drainage mimicking orbital and cavemous arteriovenous fistula. AJNR. Am J Neuroradiol1995; 16(1):171-174

89- Guthoff RF,' Berger RW, Winkler P, Helmke K, Chumbley LC: Doppler ultrasonography of malignant melanomas of the uvea. Arch Ophthalmol 1991; 191:537-541.

90- Gulani AC, Morparia H, Bhatti SS, Jehangir RP. Color Doppler sonography: a new investigative modality for intraocular space-occupying lesions. Eye 1994; 8(pt 3):307-310.

91- Atilla H. Üveitlerde Renkli Doppler Ultrasonografi. Uzmanlık tezi. Ankara Üniversitesi TıpFakÜltesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, 1994. s: 49-55.

92- Williamson TH, Baxter G, Paul R, Dutton GN.Colour Doppler ultrasound in the management of a case of cranial arteritis. Br J Ophthalmol 1992; 76:690-691.

93- Ho A, Sergott RC, Regillo CD, Savino PJ, Lieb WE, Flaharty PM, Bosley TM. Color Doppler hemodynamics of giant cell arteritis. Arch Ophthalmol 1994; 100:938-945.

94- Mittra RA, Sergott RC, Flaharty PM, Lieb WE, Savino PJ, Bosley TM, Hedges TR. Optic nerve decompression improves hemodynamic parameters in papilledema. Ophthalmology 1993,100(7):987-997.

95- Flaharty PM, Sergott RC, Lieb WE, Bosley TM, Savino PJ. Optic nerve sheath decompression may improve blood flow in anterior ischemic optic neuropathy. Ophthalmology 1993; 100(3):297-302.

96- Akyol N, Kükner S, Çeliker U, Koyu H, Lüleci C. Decreased retinal blood flow in retinitis pigmentosa. Can J Ophthalmol1995; 30(1 ):28-32.

97- Santos L, Capeans C, Gonzales F, Lorenzo J, Codesida J, Salorio MS. Ocular blood flow velocity reduction after buckling surgeiy. Graefes Arch Clin Exp Optfthalmol1994; 232(11 ):666-669. 98 - Regillo CD, Sergott RC, Brown GC. Successful scleral buckling procedures decrease central retinal artery blood flow - velocity. Ophthalmology 1993; 100(7):1044-1049. 99- Lieb WE, Flaharty PM, Ho A, Sergott RC. Color Doppler imaging of the eye and orbit. A synopsis of a 400 case experience. ActaOphthalmol- SuppI1992;(204):50-54

100- Alm A. Ocular circulation. Adler's Physiology of the Eye. Ninth edition. Hart WM. Mosby Year Book, St Louis, 1992; s: 198-227.

101- Anderson DR, Quigley HA. The optic nerve. Adler's Physiology of the Eye. Ninth edition. Hart WM. Mosby Year Book, St

Louis, 1992; s: 616-640.

102. Larsson L-I:The effcts on diurnal intraocular of the fixed combinastion of latanoprost 0.005% and timolol 0.5% in patients

with ocular hypertension. Acta Ophthalmol Scand .2001;79:125-128.

76

103.Calissendorf B, Sjöquist B, Högberg G, Grung-Loweruda: Biovability in the human eye of a fixed combination of latanoprost and timolol compared to monotherapy. J. Ocul:Pharmacol .Ther.2002;18:127-131. 104. Joos M, Kay M, Pillunat LE, Harris A, Gendron K, Feuer WJ, Steinwand BE. Effect of acute intraocular pressure changes on short posterior ciliary artery haemodynamics. Br J Ophthalmol 1999;83:33-38.

105. Galassi P, Sodi A, Casi P. Color Doppler Đmaging in evaluation of optic nevre blood suuply in normal and glaucomatous subjects. Int Ophthalmol 1992;16:2736-8

106- Martinez A, Sanchez M. Predictive value of colour Doppler imaging in a prospective study of visual field progression in primary open-angle glaucoma. Acta ophthalmol Scand 2005;83:716-722. 107. Martinez A, Sanchez M. A comparison of the effects of 0.005 % latanaprost and fixed combination dorzolamid/timolol on retrobulbar haemodynamics in previously untreated glaucoma patients. Current Medical Research and Opinion. 2002;22:16,67-73. 108.Van Buskirk EM, Bacon DR, Fahrenbach WH. Ciliary vasoconstriction after adrenergic drugs. Am J Ophthalmol 1990;109:511-7

109.Kitaya N, Yoshiba A, Ishiko S. Efffects of timolol and UF-021 ( a prostaglandin-related compound ) on pulsatile ocular blood flow in normal volunteers. Opthalmic Res 1997;29:139-44.

110. Harris A, Spaeth GL, Sergot RS, Louis B. Retrobulbar arterial hemodynamic effect of betaxolol and timolol in normal- tension glaucoma. AJ ophthalmol 1995;120:168-75

111. Harris A, Evans DW, Cantor LB & Martin B. Hemodynamic and visual function effects of oral nifedipine in patients with normal-tension glaucoma. Am j Ophthalmol 1997;124:296-302.

112.Nicolela MT, Buckley AR. A comparison study of the effects of timolol and latanaprost on blood flow velocities of the retrobulbar vessels. Am J Opthalmol. 1996;122:784-9. 113. Grunwald JE, Piltz J, Harisprasad SM, Dupont J. Optic nerve and choroidal circulation in glaucoma. Invest Ophthalmol 1998 nov 39(12):2329-36. 114. Altan-Yaycioglu R, Turder G, Akdol S, Izgi B. The effect of beta-blockers on ocular blood flow in patients with primary open-angle glaucoma : a color doppler imaging study. Eur J Ophthalmol 2001;11:37-46. 115. Bergstrand IC, Hejil A, Wollmer P, Hansen F, Haris A. Timolol increased retrobulbar flow velocities in untreated glaucoma eyes but not in ocular hypertension. Acta Opthalmol Scand 2001;79:455-61.

116- Martinez A, Sanchez M. The impact of dorzolamide /timolol unfixed combination on visual field in primary open-angle glaucoma patients. Acta Ophthalmol Scand 2006;84(suppl):123 ( abstr.2455).

117. Marcelo T, Nicolela, Anne R, Buckley, Brenda, Walman, Drance S. A comparative study of the effects of Timolol and Latanoprost on blood flow velocity of the retrobulbar vessels. American Journal Ophthalmolgy 1996;112:784-789. 118. Gürbüz Ö, Ozsoy A, Yarangumeli A, Köse K, Kural G. Comparison of the effects of travoprost, latanoprost and bimatoprost on ocular circulation: a 6-month clinical trial. Acta Ophthalmol Scand 2007:85:838-843. 119.Inan UU, Ermis SS, Yucel A & Ozturk F. The effects latanoprost and brimonidine on blood flow velocity of the retrobulbar vessels a 3-month clinical trial. Acta Ophthalmol Scand 2003;81:155-160. 120.Januleviciene I, Haris A, Kageman L, Siesky B, McCranor L. A comparison of the effects of dorzolamide/timolol fixed combination versus latanoprost on intraocular pressure and pulsatile ocular blood flow in primary open-angle glaucoma patients. Acta Ophthalmol Scand 2004:82:730-737. 121. Ishii K,Tomidokoro A, Nagara M,, Tamaki Y, Kano M, Fukaya Y&Araie M.:Effects of topical latanoprost on optic nevre head circulation in rabbit, monkeys, and humans. Invert Ophthalmol Vis Sci 2001,42:2957-2963. 122. Erkin EF, Tarhan S, Kayıkçıoğlu OR, DEeveci H, Guler C. Effects of betaxolol and latanaprost on ocular blood flow and visual fields patients with primary open-angle glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2004:14;211-9. 123. Sponsel We, Mensah J Kiel JW, Remky A, Trigo Y, Baca W. Effects of latanoprost and timolol –XE on hydrodynamics in the normal eye. Am J Ophthalmol 2000;130:151-159. 124. Martinez A, Sanchez M. Retrobulbar haemodynanic effects of the latanaprost/timolol and the dorzolamid/timolol fixed combinations in newly diagnosed glaucoma patients. International Journal of clinic practice. 2007; 61:5; 815-825. 125. Akarsu C, Bilgili YK, Taner P, Unal B, Ergin A. Short-term effect of latanaprost on ocular circulation in ocular hypertension. Clin Exp Ophthalmol. 2004;32:373-7.

77

126. Zeitz O, Matthiessen ET, Reuss J. Effects of glaucoma drugs ocular hemodynamics in normal tension glaucoma: a randomized trial comparing bimatoprost and latanoprost with dorzolamide. BMC Ophthalmolgy 2005:5 ( doi:10.1186/1471-2415-

127.Pillunat L, Stodtmeister R.Efects of different antiglaucomatous drugs on ocular perfusion pressures.J Ocular Pharm 1988;4(3):231-242. 128. Kimura T, Yoshida Y & Toda N. Mechanicms of relaxation induced by prostaglandins in isolated canine uterine arteries. Am J Obstet Gynecol.1992; 67:1409-1416. 129. Uski TK, Anderson KE, Brandt L & Ljunggren B. Characterization of the prostanoid receptors and of the contractile effects of prostaglandin F2 alfa in human pial arteries. Acta Physiol Scand .1984;121:369-378. 130. Ohkubo H & Chiba S. Vascular reactivities of simian ophtalmic and ciliary arteries. Curr Eye Res 1987;6:1197-1203. 131. Astin M,Stjernschantz J& Selen G ( 1994): Role of nitric oxide in PGF-2α-induced ocular hyperemia.Exp Eye Res 59:401-407. 132.Kageman L,Haris A, Chung HS, Cosa VP& GarzoziHJ.Basics and limitation of colour Doppler imaging :In:Pillunat LE, Haris A, Anderson DR& Greve E. Current consepts on ocular blood flow in glaucoma. The Hague, the Netherlands. Kugler Publications 1999; 103-110. 133.Orgül S, Mansberger S, Bacon DR, Van Buskirk EM,Cioffi GA.Optik nevre vasomotor effects of topical beta-adrenergic agonist. Am J ophthalmol 1995; 120:441-447 134. Taylor GA, Short BL, Walker LK & Traystman RJ. Intracranial blood flow:quantification with duplex Doppler and colour Doppler flow US. Radiology 1990;176:231-236. 135. Nesher R, Kass MA , Gans LA. Corneal endothelial changes in ocular hypertensive individuals after long-term unilateral treatment with timolol. Am J Ophthalmol 1990;110:309-10. 136. Beneyto P,Perez TM. Effect of continued treatment with timolol maleat on corneal endothelium : a fluorophotometric study. Cornea 1998;17:600-3 137. Lass JH, Khosrof SA, Laurence JK, et al. A double-masked, randomized, 1-year study comparing the corneal effects of dorzolamide, timolol and betaxolol. The dorzolamid corneal effects study group. Arch Ophthalmol 1998;116:1003-10. 138. Rice SW, Bourne ,Brubaker. Absence of an effect of topical dexamethasone on endothelial permeability and flow of aqueous humor. Invest.Ophthalmol. Vis. Sci.1983;24,1307-1311. 139.Brubaker RF, Nagataki S, Bourne WM. Effect of chronically administered timolol on aqueous humor flow in patients with glaucoma. Ophthalmology .1982;89,280-283. 140. Maurice DM. The location of the fluid pump in the cornea. J.Physiol. 1972;221,43-54. 141. Fischbarg J, Lim JJ. .Role of cations, anions and carbonic anhydrase in fluid transport across rabbit corneal endothelium. J.Physiol. 1974;241, 647-675. 142.Hodson S, Miller F. The bicarbonate ion pump in the endothelium which regulates the hydration of the rabbit cornea. J.Physiol.1976;263,563-577. 143.Kuang K, Xu M, Koniarek JP, Fischbarg J. Effects of ambient bicarbonate, phosphate and carbonic anhydrase inhinitors on fluid transport across rabbit corneal endothelium. EXp.Eye.Res.1990;50,487-493. 144.Egan CA, Hodge DO, McLaren JW.. Effects of dorzolamid on corneal endothelial function in normal human eyes. Invest.Ophthalmol.Vis.Sci.1998;39,23-29. 145. Lass H, Eriksson G, Osterling L, Simpson C for latanoprost Corneal effects study group. Comparison of the corneal effecs of latanoprost, fixed combination latanoprost-timolol, and timolol. Ophthalmology 2001:108:264-271. 146.Thygesen J, Aaen K, Theodorsen F.Short-term effects of latanoprost and timolol eye drops pn tears fluid and the ocular surface in patients with primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. Acta Ophthalmol Scand 2000:78:37-44.

147. Korey M,Gieser D,Kass MA, et al. Central corneal endothelial cell density and central corneal thickness in ocular hypertension and primary open-angle glaucoma. Am J Ophthalmolo 1982;94:610-6.

148. Knorr HL, Handel A, Naumann GO. Morphometrische und qulitative corneal endothelial of open angle glaucoma. Fortschr Ophthalmol 1991:88:118-20.

149. Gagnon MM, Boisjoly HM, Brunette I, et al. Corneal endothelial cell density in glaucoma. Cornea 1997;16:314-8. 150.Bigar F,Witmer R. Corneal endothelial changed in primary closure-angle glaucoma. Ophthalmology 1982:89:596-9. 151. Olsen T. The endothelial cell damage in acute glaucoma. On the corneal thickness response to ocular pressure. Acta Ophthalmol 1980:58:257-66.

78

152. Kaminski S, Homer A, Koyuncu D. Influence of dorzolamid on corneal thickness, endothelial cell count and corneal sensibility. Acta Ophthalmol. 1998:76:78-79. 153. Bourne Wm, McLaren JW. Clinical responses of the corneal endothelium. Experimental Eye Research. 2004;78: 561-57. 154. Larsson L-I: Intraocular pressure over 24 hours after single-dose administration of latanoprost 0.005% in healthy volunteers. A randomizedi double-masked, placebo controlled, cross-over single center study. Acta Ophthalmol Scand. 2001;79:567-571.

155. Rulo AH, Greve EL, Hoyng Pfh: Additive effect of latanoprost, a prostaglandin F2alfa analogue, and timololin patients with elevated intraocular pressure. Br.J. Ophthalmol. 1994; 78:899-902.

156. Diestelhorst M, Almegard B. Comparison of two fixed latanoprsot and timolol in open-angle glaucoma. Grafes Arch. Clin .Exp Ophthalmol. 1998; 236:577-581. 157. Pferiffer N, fort he Europan Latanoprost and timolol with its individual components. Grafes Arch. Clin .Exp Ophthalmol.2002; 240:893-899. 158. Leske Mc, Heıjl A, Hussen M, Bengtsson B, Hyman L, Komaroff E, for The Early Manifest Glaucoma trial study group: Faktors for glaucoma progression and the effects of treatment. The Early manifest glaucoma trial. Arch. Opthalmol 2003;121:48-56. 159. Higginbotham EJ, Feldman R, Stiles M, Dubiner H, fort he Fixed Combination Investigative Group : Latanoprost and timolol combination therapy versus monotherapy. One-year randomized trial.Arch Opythalmol. 2002; 120:915-922. 160. Diestelhorst M, Larsson L-I, for the Europan Latanoprost fixed combination study group: A 12-week study comparing the fixed combination of latanoprost and timolol with the concomitant use of the individual components in patients with open-angle glaucoma and ocular hypertension. Br.J.Opthalmol .2004; 88:199-203. 161. Shin DH, Feldman RM, Sheu WP and Members of the fixed conbination latanoprost/timolol study group :efficacy and safety of fixed combination latanoprost/timolol versus dorzolamid/timolol in patients with elevated intraocular pressure. Opthalmology. 2004; 111-276-282. 162. Feldman Robert .An evaluation of the fixed-combination of latanoprost and timolol for use in open-angle glaucoma and ocular hypertansion. Expert Opin.Pharcother. 2004;5(4) :909-921. 163. Hamacher T, schinzel M, Schölzel-Klatt A, Neff H-M, Maier H, Schlaffer G, Beasusencourt E, Jütte M, Scholz R, Lorger C, Stewart W C. Short term efficacy and safety in glaucoma patients changed to the latanoprost 0.005%/timolol maleat 0.5% fixed combination from monotherapies and adjunctive therapies. Br. J. Ophthalmol. 2004:88:1295-1289. 164.Baratz K, Nau C, Winter EJ, McLaren EJ, Herman DC, Hodge DO, Bourne WM.. Effects of glaucoma medications on corneal endothelium, keratocytes and subbasal nerves among participants in the ocular hypertension treatment study ( OHTS): Single center results. Cornea 2006:25 165.Brandt JD,Beiser JA,Gordob MO,Kass MA. Central corneal thickness and measured IOP response to topical ocular hypotensive medication in the Ocular Hypertension Treatment Study. Am J Ophthalmol. 2004 Nov; 138:717-22. 166. Arcieri ES, Pierre PT,Wakamatsu TH,Costa VP. The effects of prostaglandin analogues on the blood aqueous barrier and corneal thickness of phakic patients with primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. Eye.2006 Aug 24 ;776-780

paag olgularında kullanılan latanoprost timolol fiks ...

Documents

Transcript of paag olgularında kullanılan latanoprost timolol fiks ...