PATOFIZJOLOGIA NIEDOKRWISTOŚCI I SKAZ KRWOTOCZNYCH

PATOFIZJOLOGIA NIEDOKRWISTOŚCI I SKAZ KRWOTOCZNYCH

dr n. med. Krzysztof Książek

Definicja niedokrwistościDefinicja niedokrwistości

Jest to stan (nie choroba) charakteryzujący się

obniżeniem stężenia hemoglobiny, liczby krwinek

czerwonych i hematokrytu poniżej wartości prawidłowych

dla płci i wieku osoby badanej.

Konsekwencją niedokrwistości jest niedotlenienie tkanek,

czyli hipoksja.

Mechanizmy wyrównawcze hipoksjiMechanizmy wyrównawcze hipoksji

CENTRALNE

przyspieszenie akcji serca

przyspieszenie czynności oddechowej

OBWODOWE

wzrost produkcji erytropoetyny (stymulacja erytropoezy w szpiku)

centralizacja krążenia (obniżenie ukrwienia skóry, mięśni, nerek)

wzrost lepkości krwi

obniżenie oporu naczyń

TKANKOWE I KOMÓRKOWE

nasilenie przemian beztlenowych (ryzyko zakwaszenia ustroju)

zwiększenie zasobów mioglobiny w mięśniach

zwiększenie syntezy 2-3-difosfoglicerynianu (2-3-DPG)

Główne objawy niedokrwistościGłówne objawy niedokrwistości

SERCOWO-NACZYNIOWE (wspólne dla wszystkich typów anemii) bladość powłok skórnych

kołatanie serca (tachykardia=częstoskurcz)

bóle wieńcowe

osłabienie

duszność, omdlenia

TROFICZNE (charakterystyczne dla anemii syderopenicznych) sucha, łuszcząca się skóra łamliwe włosy i paznokcie, łyżeczkowate paznokcie przedwczesne siwienie i wypadanie włosów zapalenia błony śluzowej jamy ustnej

NEUROLOGICZNE (charakterystyczne dla anemii megaloblastycznych)

zaburzenia czucia powierzchniowego i głębokiego (na skutek demielinizacji wlókien nerwowych)

zaburzenia równowagi (dodatni objaw Romberga)

GASTRYCZNE (charakterystyczne dla anemii megaloblastycznych)

niedokwaśność soku żołądkowego

zanik nabłonka wydzielniczego żoładka

Podział przyczynowy niedokrwistościPodział przyczynowy niedokrwistości

ZABURZENIE TWORZENIA KRWINEK W SZPIKU

niewydolność szpiku

aplazja

nacieczenie komórkami nowotworowymi

zwłóknienie

zaburzenie syntezy DNA

niedobór witaminy B12

niedobór kwasu foliowego

zaburzenie syntezy hemoglobiny

niedobór żelaza

nieprawidłowe wykorzystanie żelaza

SKRÓCONY CZAS ŻYCIA KRWINEK

anomalie wewnątrzkrwinkowe

anomalie pozakrwinkowe

Podział morfologiczny niedokrwistościPodział morfologiczny niedokrwistości

Istotą tego podziału jest ocena wielkości MCV (średniej objętości krwinki

czerwonej) lub średnicy krwinek (norma około 7 m).

Normocytarne

pokrwotoczna

aplastyczna

hemolityczna (wtórnie jest makrocytarna!!!)

Mikrocytarne

syderopeniczna (z niedoboru żelaza)

Makrocytarne

z niedoboru kwasu foliowego i witaminy B12

Niedokrwistość aplastycznaNiedokrwistość aplastyczna

Istotą niedokrwistości aplastycznej jest upośledzenie różnicowania się komórki

macierzystej szpiku w kierunku komórek układu czerwonokrwinkowego.

PRZYCZYNY

aplazja wrodzona (zespół Fanconiego)

działanie leków,

mechanizm zależny od dawki

mechanizm idiosynkratyczny (nadwrażliwość)

promieniowania jonizującego, związków chemicznych (rozpuszczalniki organiczne)

choroby autoimmunologiczne (np. grasiczak)

choroby infekcyjne (WZW, salmonelloza)

aplazja samoistna (np. mutacja komórki macierzystej, niedobór czynników humoralnych

pobudzających erytropoezę)

ŻelazoŻelazo

wchłanianie: dwunastnica, jelito czcze i żołądek

pokarmy

zwierzęce – żelazo dobrze przyswajalne (hemowe=Fe2+)

roślinne – żelazo słabo przyswajalne (niehemowe=Fe3+)

białko transportujące – transferyna

Jego stężenie rośnie w niedoborze żelaza.

białko magazynujące – ferrytyna

Jej stężenie obniża się w niedoborze żelaza.

W stanach związanych z upośledzoną dystrybucją żelaza (infekcje, choroby

nowotworowe), zmiany stężeń transferyny i ferrytyny są odwrotne do tych,

spotykanych w rzeczywistym niedoborze żelaza.

Przyczyny niedoboru żelazaPrzyczyny niedoboru żelaza

KRWOTOKI ostre i przewlekłe

nadmierne krwawienia miesięczne

pęknięcie wrzodu żołądka lub dwunastnicy

pęknięcie żylaka przełyku lub odbytu

krwawienia utajone

CHOROBY PRZEWODU POKARMOEGO zespoły złego wchłaniania

usunięcie części jelit lub żołądka

zmiany pH żołądka

ZWIĘKSZONE ZAPOTRZEBOWANIE NA ŻELAZO

okres ciąży i karmienia

okres dojrzewania

ZŁE WARUNKI ŻYCIA bieda

dieta jarska

Niedokrwistości megaloblastyczneNiedokrwistości megaloblastyczne

Istotą niedokrwistości megaloblastycznych jest upośledzenie

syntezy DNA, czego skutkiem jest dysproporcja w rozwoju jądra

komórkowego i cytoplazmy. Jądro komórkowe dojrzewa znacznie

wolniej niż cytoplazma, w wyniku czego powstają tzw. komórki

olbrzymie (megaloblasty).

Witamina B12Witamina B12

występuje wyłącznie w pokarmach zwierzęcych

wchłanianie w jelicie krętym dzięki aktywności czynnika wewnętrznego Castle`a

wpływa na syntezę DNA oraz osłonki mielinowej nerwów

magazynowana w wątrobie i mięśniach

zapasy ustrojowe wystarczają na 3 lata

PRZYCZYNY NIEDOBORU

brak czynnika Castle`a - wrodzony

- spododowany obecnością przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym (niedokrwistość złośliwa Addisona-Biermera) choroby jelita cienkiego (uchyłkowatość jelit, zespół ślepej pętli) obecność bruzdogłowca szerokiego niedobór białka nośnikowego (transkobalaminy) leki (PAS, neomycyna, kolchicyna) karmienie dzieci mlekiem kozim

Kwas foliowy Kwas foliowy

obecny w pokarmach roślinnych oraz wytwarzany przez florę jelitową

wchłaniany w dwunastnicy

magazynowany w wątrobie i skórze

zapasy ustrojowe wystarczają na 3 miesiące

działanie podobne do witaminy B12

PRZYCZYNY NIEDOBORU

nadmierne gotowanie potraw

choroby skóry (łuszczyca)

nadmierne zapotrzebowanie (ciąża)

leki antagoniści kwasu foliowego (metotreksat)

leki przyspieszające metabolizm folianów (przeciwpadaczkowe)

Niedokrwistości hemolityczneNiedokrwistości hemolityczne

O niedokrwistości hemolitycznej mówimy wówczas, gdy czas życia

krwinek czerwonych jest krótszy niż 15 dni.

Przyczyny hemolizy krwinekPrzyczyny hemolizy krwinek

WRODZONE (wewnątrzkrwinkowe)

enzymopatie (niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej) – niszczenie krwinek na skutek stresu oksydacyjnego

wrodzona sferocytoza

hemoglobinopatie i talasemie

nocna napadowa hemoglobinuria – niszczenie krwinek w nocy, na skutek wzrostu wrażliwości błony komórkowej na dopełniacz

NABYTE (pozakrwinkowe)

mechaniczne

hemoliza marszowa

hemoliza sercowopochodna (sztuczne zastawki)

hemoliza mikroangiopatyczna (miażdżyca)

choroby autoimmunologiczne

infekcje (malaria)

oparzenia

HemostazaHemostaza

Hemostaza to zdolność utrzymywania krwi w postaci płynnej w łożysku

naczyniowym oraz zapobieganie jej wynaczynieniu i wewnątrznaczyniowemu

wykrzepianiu.

Czynniki regulujące hemostazę:

naczynia zdolność obkurczania

struktura ściany

czynniki produkowane przez śródbłonek (np. czynnik von Willebranda, endotelina-1, NO)

płytki czynniki płytkowe

adhezja i agregacja

osocze układ wewnątrzpochodny

układ zewnątrzpochodny

Skazy krwotoczneSkazy krwotoczne

Skazami krwotocznymi określa się zaburzenia krzepnięcia krwi, objawiające

się nadmiernym lub przedłużonym krwawieniem po doznanym urazie albo

samoistnym krwawieniem z błon śluzowych do tkanki podskórnej, przestrzeni

stawowych i jam ciała.

PODZIAŁ:

• skazy naczyniowe

• skazy osoczowe

• skazy płytkowe

Skazy naczynioweSkazy naczyniowe

Przyczyną skaz naczyniowych są wrodzone lub nabyte, strukturalno -

czynnościowe nieprawidłowości naczyń, które z powodu ułatwionej

przepuszczalności, zwiększonej łamliwości oraz zaburzeń kurczliwości,

prowadzą do krwawień lub zakrzepów.

SKAZY NACZYNIOWE WRODZONE:

• zespół Marfana (wrodzony brak syntezy kolagenu) – ryzyko tętniaków aorty

• zespół Rendu-Oslera

SKAZY NACZYNIOWE NABYTE:

• zespół Schönleina – Henocha

• szkorbut (niedobór witaminy C biorącej udział w syntezie kolagenu)

Skazy osoczoweSkazy osoczowe

SKAZY OSOCZOWE WRODZONE

hemofilia typu A

hemofilia typu B

hemofilia typu C

choroba von Willebranda

SKAZY OSOCZOWE NABYTE

niedobór osoczowych czynników krzepnięcia

choroby wątroby

niedobór witaminy K

leki antagoniści witaminy K (dikumarol)

zespół wykrzepiania wewnątrzkomórkowego (DIC)

Hemofilia typu AHemofilia typu A

Przyczyną jest niedobór lub nieprawidłowe działanie podjednostki

prokoagulacyjnej czynnika VIII (podjednostki VIII:C).

POSTAĆ CIEŻKA (0-1% prawidłowego czynnika VIII)

wylewy samoistne

krwiaki podskórne

POSTAĆ UMIARKOWANA (2-5% prawidłowego czynnika VIII)

krwawienia po urazach

rzadko wylewy samoistne

POSTAĆ ŁAGODNA (6-25% prawidłowego czynnika VIII)

nadmierne krwawienia po zabiegach lub ekstrakcji zęba

Choroba von WillebrandaChoroba von Willebranda

Przyczyną jest niedobór czynnika vW, którego zadaniem jest transport i ochrona

czynnika VIII:C. Jest to najczęstsza osoczowa skaza wrodzona.

Objawami przypomina hemofilię typu A, przy czym do rzadkości należą wylewy

dostawowe (tzw. artropatia hemofilowa).

Zespół śródnaczyniowego wykrzepiania (DIC)Zespół śródnaczyniowego wykrzepiania (DIC)

Rozsiane uszkodzenie śródbłonka naczyń

posocznice

rozległe oparzenia

Wtargnięcie do krwioobiegu tromboplastyny tkankowej

zabiegi chirurgiczne

wypadki komunikacyjne

przedwczesne odklejenie łożyska

obumarcie wewnątrzmaciczne płodu

Wtargnięcie do krwioobiegu substancji tromboplastycznych z erytrocytów i płytek.

choroby autoimmunologiczne

Działanie enzymów proteolitycznych

jady

ostre zapalenie trzustki

Skazy płytkoweSkazy płytkowe

TROMBOCYTOPENIE (małopłytkowości) – zaburzenia liczby płytek.

małopłytkowość samoistna – przyczyny identyczne jak niedokrwistości

aplastycznej

zaburzenie czynności megakariocytów

wyparcie megakariocytów przez komórki nowotworowe

TROMBOCYTOPATIE – zaburzenia czynności płytek

trombastenia Glanzmanna (brak wiązania fibrynogenu i jonów Ca z błona

płytek krwi)