Oxy lieu phap
-
Upload
tran-quang-ha -
Category
Documents
-
view
50 -
download
2
description
Transcript of Oxy lieu phap
![Page 1: Oxy lieu phap](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082216/55cf8ef4550346703b975b84/html5/thumbnails/1.jpg)
OXY LIÊU PHÁP
BS Lê Thượng Vũ
Oxy liệu pháp là biện pháp cung cấp cho bệnh nhân khí thở vào nồng độ oxy cao hơn
nồng độ oxy khí trời (21%) áp dụng trên những bệnh nhân có thiếu oxy.
1/ Chỉ định
Là biện pháp xử trí đầu tiên trong hầu hết các trường hợp giảm oxy máu: PaO2<60mmHg
hoặc SaO2<90%.
2/ Chống chỉ định
- Không có chống chỉ định tuyệt đối.
- Liệu pháp oxy không phải là phương pháp điều trị duy nhất với các cơ chế số (1), (3) và
(5). Sửa chữa giảm oxy máu trong trường hợp bệnh lý gây ra bởi các cơ chế (2), (4) và
(6) bằng oxy liệu pháp thường không hiệu quả. (Có 6 cơ chế gây giảm oxy máu: (1) Bất
tương hợp thông khí tưới máu-Hiệu ứng luồng thông-Shunt effect (2) True shunt-Luồng
thông phải trái (3) Giảm FiO 2 (4) Giảm thông khí (5) Giảm khuyếch tán (6) Giảm oxy
máu tĩnh mạch trộn). Vì vậy cần đánh giá cơ chế giảm oxy máu trong điều trị cũng như
theo dõi sát hiệu quả của oxy liệu pháp để thay đổi điều trị nếu cần.
- Oxy có thể làm xấu đi tình trạng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Cần
tuân thủ những hướng dẫn thở oxy chuyên bịệt cho nhóm bệnh nhân này.
- Oxy ở nồng độ càng cao trong thời gian càng dài càng có thể gây hại; nhất là trên những
cơ địa nhạy cảm như trẻ sơ sinh thiếu tháng. Những trẻ này có thể bị tổn thương ngay cả
với những mức FiO2 được cho là khá thấp (so sánh tương đối với người lớn). Các cơ
quan đích thường bị tổn thương là võng mạc và phổi.
3/ Dụng cụ có hai nhóm dụng cụ chính, nhóm dụng cụ cung cấp oxy và nhóm dụng cụ
giao oxy cho bệnh nhân.
a) Nhóm dụng cụ cung cấp oxy gồm:
- Nguồn cung cấp oxy: oxy tường và bình oxy.
- Các van nối giữa nguồn cung cấp oxy và đồng hồ đo áp lực oxy.
- Đồng hồ đo áp lực oxy.
- Đồng hồ lưu lượng: cho phép xác định thể tích oxy thoát ra mỗi phút (lưu lượng oxy).
Giới thiệu các loại đồng hồ lưu lượng.
- Bộ phận làm ẩm: thường nhất theo nguyên tắc sủi qua một lọ chứa nước sạch, ấm.
- Các dây nối nối hệ thống nhóm dụng cụ cung cấp oxy vào dụng cụ giao oxy cho bệnh
nhân.
b) Dụng cụ giao oxy cho bệnh nhân:
Các dụng cụ giao oxy cho bệnh nhân được sữ dụng phổ biến là
- Canula (nasal canula).
- Mặt nạ đơn giản (simple face mask).
- Mặt nạ có túi dự trữ (face mask with reservoir).
- Mặt nạ không thở lại (non-rebreathing face mask).
- Mặt nạ Venturi.
- Ong thông mũi (nasal catheter, nasal sprong).
Các dụng cụ giao oxy cho bệnh nhân được sữ dụng ít phổ biến hơn, là
- Ong T (T tube) bệnh nhân được thở tự nhiên qua ống nội khí quản hay ống mở khí
quản với ống T, dung lượng khí cung cấp từ 2-3 lần thông khí phút, thường dùng
trong khoa săn sóc tăng cường.
![Page 2: Oxy lieu phap](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082216/55cf8ef4550346703b975b84/html5/thumbnails/2.jpg)
- Mặt nạ mũi hay mũi miệng dùng cho CPAP hay BiPAP.
- Lều mặt (face tent) trùm cả mũi và miệng như mặt nạ mũi miệng nhưng thường có
kích thước lớn hơn.
- Chuông Hood (thường dùng trong nhi khoa).
- Lều oxy (croupette hay humidity tent) lều trùm toàn bộ nôi em bé, thường dùng trong
nhi khoa.
- Lồng ấp (isolette) dùng ở các khoa sơ sinh, đảm bảo được độ ẩm và nhiệt độ.
Tác dụng các dụng cụ giao oxy thường dùng
Bảng 1: FiO2 cung cấp qua các dụng cụ oxy lưu lượng thấp
Dụng cụ giao oxy Lưu lượng Oxy 100% (lít/phút) Phân suất Oxy hít vào
(FiO2) %
Ong thông mũi,
Canula
n = 1-6 20 + 4n
Mặt nạ đơn giản 5-6
6-7
7-8
40
50
60
Mặt nạ có túi dự trữ 6
7
8
9
10
60
70
80
90*
95*
Mặt nạ không thở
lại
6-15 (saocho túi dựtrữ hoàntoàn
khôngxẹp)
85-100#
*: hay >80% tùy tác giả; #: hay 60-90% tùy có bỏ bớt một van một chiều của mặt nạ hay
không.
Bảng 2: Cách nhớ
Dụng cụ giao oxy Lưu lượng Oxy 100%
(lít/phút)
Phân suất Oxy hít vào (FiO2)
%
Ong thông mũi,
Canula
n = 1-6 20 + 4n
Mặt nạ đơn giản n=6-8 10(n-2)*
Mặt nạ có túi dự trữ n=6-10 10(n-1)*
Mặt nạ không thở lại n=6-10 10n*
*: các công thức mang tính tham khảo
- Các dụng cụ giao oxy thường gặp được phân làm hai nhóm dựa vào lưu lượng thấp
hay cao. Dụng cụ oxy lưu lượng cao là mặt nạ Venturi với lưu lượng khí cung cấp
bởi hệ thống thường cao gấp 4 lần thông khí phút (với FiO2 cao > 40%; lưu lượng
này có thể chỉ còn gấp 2 lần thông khí phút). Nhóm dụng cụ oxy lưu lượng thấp bao
gồm ống thông mũi, canula, mặt nạ đơn giản, có túi dự trữ và không thở lại. Dụng cụ
oxy lưu lượng cao với đặc điểm có thể kiểm soát hoàn toàn lượng khí lưu thông cung
cấp FiO2 hằng định (không hay ít phụ thuôc vào kiểu thở của bệnh nhân). Tất cả
dụng cụ oxy lưu lượng thấp đều cho FiO2 phụ thuộc rất nhiều vào kiểu thở của bệnh
nhân. FiO2 chỉ đúng với dự đoán khi kiểu thở bệnh nhân tuân theo các điều kiện sau:
nhịp thở dưới 25l/phút, VT 300-700ml, nhịp thở bệnh nhân đều và hằng định. Một khi
![Page 3: Oxy lieu phap](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082216/55cf8ef4550346703b975b84/html5/thumbnails/3.jpg)
có thay đổi kiểu thở về hướng gia tăng thông khí phút: tăng tần số, tăng biên độ (VT)
thì FiO2 giảm và ngược lại.
- Các dụng cụ oxy lưu lượng thấp có thể tích khoang dự trữ khác nhau: với thông mũi,
canula là khoang dự trữ giải phẫu (xoang mũi, hầu, thanh khí quản); với mặt nạ là
khoang dự trữ giải phẫu cộng thêm thể tích mặt nạ; và tương ứng là cộng thêm thể
tích túi dự trữ cho mặt nạ có túi dự trữ. Khoang dự trữ là nơi mà Oxy 100% sẽ lấp đầy
trong thời hô hấp. Thể tích khoang dự trữ càng lớn, FiO2 cung cấp được càng có thể
cao. Lưu lượng oxy tối đa cho các dụng cụ này lần lượt theo thứ tự đã nêu là 6, 8, 10,
10 lít/phút. Lưu lượng này đủ để làm đầy thể tích khoang dự trữ, đã giúp tăng FiO2
lên mức cao nhất có thể được cho từng dụng cụ; vì vậy, tăng lưu lượng oxy cao hơn
nữa chỉ làm tăng tác dụng phụ. Các lưu lượng tối thiểu của các dụng cụ thở oxy này,
lần lượt theo thứ tự đã nêu, là 1, 5, 6, 6 lít/phút. Lưu lượng tối thiểu đảm bảo tránh
thở lại.
OXY TRỊ LIỆU TRONG SUY HÔ HẤP CẤP TRÊN NỀN MÃN
Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
(Đối tượng: cử nhân điều dưỡng)
BS ThS Lê Thượng Vũ
I/ Tầm quan trọng
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT) là bệnh thường gặp và có tử suất cao:
trên 14 triệu dân Mỹ mắc bệnh 1995 và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tư tại
Mỹ.
Suy hô hấp cấp trên nền mãn là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất (38%) trong
nhóm bệnh nhân này. Việc điều trị đúng suy hô hấp cấp trên nền mãn ở bệnh nhân
BPTNMT vì vậy có ý nghĩa hết sức quan trọng.
Trong các biện pháp điều trị, oxy là một liệu pháp quan trọng nhưng lại cần theo
dõi hết sức chặt chẽ để tránh những tai biến nghiêm trọng xảy ra có thể gây tử vong
cho người bệnh.
Vậy có nên sử dụng oxy cho bệnh nhân không và nếu có, dùng như thế nào?
II/ Các điều thiết yếu
1. Oxy trị liệu có cần thiết hay không?
Có. Thiếu oxy máu đe dọa tính mạng.
2. Bệnh nhân BPTNMT nhập viện vì suy hô hấp nên ưu tiên điều trị giảm oxy
hay tăng CO2?
Thường giảm oxy máu đe dọa hơn tăng CO2 lúc nhập viện Nên điều trị giảm
oxy trước
3. Khi dùng oxy trị liệu điều gì sảy ra?
Oxy trị liệu làm nặng hơn suy hô hấp tăng CO2 do làm tăng CO2 và giảm pH có ý
nghĩa thống kê.
4. Tại sao có sự gia tăng CO2 ở bệnh nhân BPTNMT được trị liệu oxy?
Sự gia tăng CO2 sau thở oxy trên bn BPTNMT suy hô hấp là do:
![Page 4: Oxy lieu phap](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082216/55cf8ef4550346703b975b84/html5/thumbnails/4.jpg)
a. 22% do giảm nhẹ thông khí phút (7%)
b. 30% do giảm ái tính của Hb với CO2 (hiệu ứng Haldane)
c. 48% do tăng khoảng chết (V/Q mismatch: hypoxic pulmonary
vasoconstriction)
Hai cơ chế sau này càng nỗi bật ở bệnh nhân PaO2 càng thấp.
5. Có thể dùng lâm sàng dự đoán được mức độ gia tăng CO2 được không?
Có nhưng chỉ một phần.
Ở bệnh nhân BPTNMT vào suy hô hấp, điều trị oxy lâm sàng sẽ diễn tiến theo 3 kiểu:
a. Lâm sàng bệnh nhân ổn-> PaCO2 giảm hay không đổi (10%)
b. Bệnh nhân lừ đừ nhưng vẫn hợp tác-> PaCO2 thường tăng 20mmHg và ổn
định sau 12 giờ. (60%)
c. Bệnh nhân nhanh chóng mất ý thức, ho không hiệu quả->PaCO2 tăng
đến 30mmHg mỗi giờ hay hơn. (30%) Nguy cơ tăng CO2 càng cao ở bệnh nhân pH càng thấp và PaO2 càng thấp. Càng cần
nhiều oxy, càng nguy hiểm.
Như vậy:
90% bệnh nhân tăng CO2 với trị liệu oxy
Lâm sàng không giúp chẩn đoán tăng CO2 và đo độ nặng tăng CO2. Nhưng theo dõi
sát lâm sàng giúp phát hiện các trường hợp tăng CO2 nguy hiểm đe dọa tính mạng
6. Biện pháp nào giúp theo dõi hiệu quả của oxy liệu pháp cũng như tác dụng
phụ tăng CO2 máu của nó?
Khí máu động mạch, 30 phút – 1giờ sau tăng liều oxy và bất cứ khi nào bệnh nhân trở
nặng
7. Làm thế nào để điều trị gia tăng CO2 do oxy liệu pháp? Có phải giảm FiO2 là
một chọn lựa?
Không.
Hậu quả của ngưng oxy đột ngột:
a. PaO2 giảm dưới mức PaO2 trước khi trị liệu oxy.
b. Giảm oxy máu nhanh hơn sự giảm tăng thán.
c. Thiếu oxy mô do giảm oxy máu làm pH càng acid hơn.
Nếu bệnh nhân tăng CO2 nhiều, mê cần thông khí hỗ trợ tốt nhất là không xâm lấn
(CPAP hoặc BiPAP) hoặc thông khí xâm lấn.
III/ Kết luận
Mặc dầu có làm gia tăng CO2, oxy liệu pháp vẫn được chỉ định vì:
Bắt buộc phải sửa chữa thiếu oxy, thiếu oxy thường gặp, thường trầm trọng hơn tăng
CO2 lúc nhập viện
CO2 tuy tăng nhưng ít khi quá nặng (chỉ có tác dụng ức chế TKTƯ khi CO2 lên đến
85-90mmHg).
Nguy cơ của thiếu oxy máu là nguy hiểm hơn tăng CO2 máu (vì đa số bệnh nhân
BPTNMT có toan hô hấp mãn bù).
Cách tiếp cận bệnh nhân
Mục tiêu điều trị là chỉ tăng PaO2 đến 60-70mmHg (SaO2 88-93%) (nhiều hơn
không tốt hơn).
Tăng FiO2 lên 3-7% (ví dụ tăng oxy qua thông mũi hoặc canula 0,5-2 lít/phút) theo
dõi sát PaO2 và PaCO2 (bằng khí máu động mạch mỗi 30 phút đến 1 giờ). Nên sử
![Page 5: Oxy lieu phap](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022082216/55cf8ef4550346703b975b84/html5/thumbnails/5.jpg)
dụng Venturimask để đạt được FiO2 chính xác. Nếu chưa đạt SaO2, FiO2 cần tăng
nữa cho đủ.
Thử khí máu động mạch thường xuyên để theo dõi PaO2 và PaCO2
Đừng quên điều trị BPTNMT theo phác đồ.
Điều trị tăng CO2 cấp dẫn đến acid hoá máu nặng pH<7,2 và/hoặc rối loạn tri giác
đáng kể bằng cách đặt NKQ và thông khí cơ học. Không thể ngưng oxy để tránh đặt
NKQ được.
Tuy nhiên nếu phát hiện CO2 tăng mà pH không giảm dưới 7,2 và bệnh nhân tỉnh táo,
tự thở thì có thể chỉnh liều oxy thấp xuống sao cho giữ PaO 2 khoảng 58-60mmHg
hoặc SaO 2 trong khoảng 88-90%.
Thông khí áp lực dương không xâm lấn (thở máy BiPAP) sớm cũng điều trị tốt tăng
CO2 máu và còn có thể giúp tránh đặt NKQ. Hiện khoa Hô Hấp chỉ định thông khí
áp lực dương không xâm lấn cho: BPTNMT vào đợt cấp có suy hô hấp với pH <
7,3 và/hoặc rối loạn tri giác. (Hội Săn sóc Hô hấp Hoa kỳ đề nghị sử dụng sớm
thông khí áp lực dương không xâm lấn cho:
Suy hô hấp có khó thở trung bình hay nặng.
PH< 7,35 hay PaCO2>45mmHg
Nhịp thở 25 l/phút
Tài liệu tham khảo
1. Aubier M; Murciano D; Milic-Emli J; et al. Effects of the administration of O2 on
ventilation and blood gases in patients with chronic obstructive pulmonary disease
during acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis 1980; 122: 747-754
2. Campbell, EJM. The J Burns Amberson Lecture: The management of acute
respiratory failure in chronic bronchitis and emphysema. Am Rev Respir Dis 1967;
96:626.
3. Crossley, DJ, McGuire, GP, Barrow, PM, et al. Influence of inspired oxygen
concentration on deadspace, respiratory drive, and PaCO2 in intubated patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med 1997; 25:1522.
4. Feller -Kopman DJ; Schwartzstein RM. The use of oxygen in patients with
hypercapbia. Uptodate 7.3 1999.
5. Hanson, CW, Marshall, B, Frasch, HF, Marshall, C. Causes of hypercarbia with
oxygen therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care
Med 1996; 24:23.
6. McNicol MW; Campbell EJM. Severity of respiratory failure: arterial blood gases in
untreated patients, Lancet 1965, 1, 336.
7. Stoller JK. Overview of management of acute exacerbations of chronic obstrutive
pulmonary disease. Uptodate 7.3 1999.
8. Zielinski-J; MacNee-W; Wedzicha-J; Ambrosino-N; Braghiroli-A; Dolensky-J;
Howard-P; Gorzelak-K; Lahdensuo-A; Strom-K; Tobiasz-M; Weitzenblum-E.
Causes of death in patients with COPD and chronic respiratory failure [see
comments]. Monaldi-Arch-