Introducción

El síndrome del ovario poliquístico (SOPQ) es la causa máscomún de oligomenorrea y amenorrea; es responsable deentre el 26-37 % de las amenorreas y ocurre entre el 4-7 % delas mujeres en edad reproductiva [30]. Se considera un síndro-me endocrinometabólico con implicaciones multisistémicasque se manifiesta en las etapas iniciales de la vida adulta porsignos y síntomas de índole ginecológica [4].En 1935, Stein Leventhal describió por primera vez el sín-drome de anovulación, hirsutismo, obesidad y esterilidadasociado a aumento del volumen de ambos ovarios. Todavíahoy en día, el SOPQ, tanto por su etiopatogenia como por sudiagnóstico, sigue siendo un tema controvertido [22]; factoresgenéticos parecen ser relevantes en su etiopatogenia [26].

La resistencia a la insulina (RI) parece desempeñar un papelfundamental en la fisiopatología del SOPQ. La hiperinsuli-nemia compensadora además de aumentar la secreciónandrogénica está directamente implicada con un mayor ries-go de diabetes, hipertensión y enfermedad coronaria [17].

Clínica y diagnóstico

En 1990, los expertos del National Institute of Health estado-unidense [46] definieron el SOPQ como aquellas pacientes conanovulación crónica que presentaban signos clínicos y/oanalíticos de hiperandrogenismo en ausencia de otras causasde hiperandrogenismo.No hay consenso respecto a qué parámetros son necesariospara el diagnóstico del SOPQ, sin embargo, aunque algunosde ellos no se presentan de forma constante, pueden ser úti-les para el tratamiento.

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO

El estudio ecográfico permite el diagnóstico de las caracterís-ticas morfológicas del ovario. El ovario poliquístico (OPQ) secaracteriza por el aumento del volumen ovárico (volumensuperior a 9 ml), presencia de un número superior a 10 fo-lículos entre 2-8 mm de diámetro distribuidos en la superficie

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R TurN PareraJ YbarraPN Barri Resumen. – El síndrome del ovario poliquístico (SOPQ) es la alteración endocrina más común

en mujeres en edad reproductiva (4-7 %). Se caracteriza por hiperandrogenismo (diagnósticoclínico y/o analítico), oligo-amenorrea y por diversas alteraciones metabólicas. Generalmenteestá asociado a esterilidad por anovulación.Los niveles séricos de andrógenos están elevados (testosterona libre y androstendiona); fre-cuentemente, las concentraciones de hormona luteinizante (LH) están elevadas, así como elcociente LH/FSH; la secreción hepática de la globulina transportadora de hormonas sexuales(SHBG) está disminuida; pueden presentar alteraciones en el perfil lipídico y de la insulina. Elestudio ecográfico suele mostrar un aumento del volumen ovárico con incremento de la densi-dad del estroma y múltiples pequeños folículos subcapsulares. Aproximadamente el 50 % de lasmujeres con SOPQ son obesas y presentan resistencia a la insulina.La elección del tratamiento en el SOPQ dependerá de varios factores: el origen del hiperandro-genismo, el objetivo que se busca con el tratamiento y la valoración del riesgo-beneficio a largoplazo.Las mujeres con SOPQ deben ser controladas por un equipo gineco-endocrinólogo con el fin demantener un nivel hormonal normal y prevenir las consecuencias a largo plazo de las compli-caciones del SOPQ: cáncer de endometrio, diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemias o ate-rosclerosis.

Palabras clave: ovarios poliquísticos, clínica, diagnóstico, hiperinsulinemia, tratamiento, pre-vención.

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Rosa Tur : Sección de Endocrinología Ginecológica. Departamento de Obstetricia y Ginecología.Instituto Universitario Dexeus. Barcelona.Núria Parera : Unidad de Ginecología Infantojuvenil. Departamento de Obstetricia y Ginecología.Instituto Universitario Dexeus. Barcelona.Juan Ybarra : Sección de Endocrinología Ginecológica. Departamento de Obstetricia y Gine-cología. Instituto Universitario Dexeus. Barcelona.Pedro N Barri : Servicio de Medicina de la Reproducción. Departamento de Obstetricia y Gine-cología. Instituto Universitario Dexeus. Barcelona.

del ovario y aumento de la densidad del estroma ovárico [1].Hay que diferenciarlo del ovario multifolicular (presencia demúltiples folículos de distinto tamaño, distribuidos irregular-mente en toda la superficie del ovario, con densidad del estro-ma normal), observado en la mujer normal en la pubertad ytambién frecuentemente en amenorreas por pérdida de peso.Algunos autores [21] no consideran que la ecografía sea nece-saria para el diagnóstico de SOPQ ya que ésta es normal enel 20 % de los casos; por el contrario, el OPQ se detecta porecografía en el 15-20 % de mujeres normales. Parte de estas discrepancias pueden justificarse por no con-siderar los criterios estrictos para el diagnóstico del OPQmencionados, o por la distinta precisión del estudio ecográ-fico realizado (sonda vaginal o abdominal y resolución delaparato empleado). Aunque la ecografía no es una referencia indiscutible para eldiagnóstico del SOPQ, es una prueba útil y necesaria previaal tratamiento de inducción de la ovulación.

OBESIDAD

El 50-65 % de las mujeres con SOPQ son obesas; suele ser unaobesidad androide con incremento de la relación cintura-cadera. La obesidad se asocia frecuentemente a resistencia a lainsulina (RI) e hiperinsulinismo, los cuales actúan de formasinérgica junto a la LH en el aumento de andrógenos ováricos,reducción de la producción hepática de SHBG y de la expre-sión tisular de insulin-like growth factor binding protein 1 [20].Las complicaciones metabólicas son más comunes enpacientes con SOPQ y obesidad (intolerancia a la glucosa,hipertensión, dislipidemias) y además presentan un mayorriesgo de desarrollar un tumor estrógeno-dependiente.

HIPERSECRECIÓN DE LH

Tanto la concentración sérica de hormona luteinizante (LH)como el cociente LH/FSH se encuentran aumentados enaproximadamente el 40-70 % de las mujeres que presentanSOPQ. Las elevadas concentraciones de LH estimulan lasecreción de andrógenos ováricos.La comparación entre LH bioactiva y LH inmunoactivasugiere que la prevalencia de la hipersecreción de LH podríaser superior que la encontrada al utilizar métodos conven-cionales. Además, teniendo en cuenta la secreción pulsátil dela LH, una sola determinación al día sería poco fiable. Porúltimo, el incremento de la progesterona debido a una posi-ble ovulación espontánea o por la administración de trata-miento sustitutivo previo a la determinación sérica puedennormalizar los valores de la LH [41].En mujeres con SOPQ, el índice de masa corporal (IMC) secorrelaciona negativamente con la amplitud de los pulsos deLH y con los niveles de LH, limitando su valor en mujerescon sobrepeso. La hipersecreción de LH no es un criterio imprescindiblepara el diagnóstico del SOPQ, sin embargo, se consideraimportante en la patofisiología del síndrome.

ANOVULACIÓN CRÓNICA

La anovulación crónica del SOPQ se manifiesta por oligo-amenorrea. Sin embargo, es posible la existencia de ciclosregulares e incluso en algunos casos la evidencia de funciónovulatoria normal. Puede manifestarse también con la apari-ción de polimenorreas, menorragias o hemorragias disfun-cionales.

HIPERANDROGENISMO

El hiperandrogenismo es la principal característica delSOPQ. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: hir-

sutismo (70 %), acné (25 %), alopecia (8 %). A nivel bioquí-mico, la testosterona libre, testosterona no ligada a globulinatransportadora de esteroides sexuales (SHBG), es el andró-geno más comúnmente elevado. Los niveles de SHBG suelenestar disminuidos, principalmente en las mujeres obesas.Además, es necesario la determinación del sulfato de DHEA(niveles muy elevados pueden hacer sospechar una tumora-ción ovárica o suprarrenal) y de la 17OH progesterona paradescartar un déficit no clásico (tardío) de 21 hidroxilasa [21]. El hiperandrogenismo en el SOPQ es de origen principal-mente ovárico pero no exclusivo del mismo; la glándulasuprarrenal y la conversión periférica (tejido adiposo) deprecursores de andrógenos también pueden contribuir alhiperandrogenismo.

HIPERINSULINEMIA

La resistencia a la insulina (RI) y la hiperinsulinemia parecendesempeñar un papel importante en la patogénesis delSOPQ por hiperproducción androgénica. Se calcula que másdel 50 % de mujeres con SOPQ la presentan, siendo más fre-cuente en las mujeres obesas (75-80 %) que en las delgadas(30-40 %) [16, 18, 29]. La resistencia marcada a la insulina está aso-ciada frecuentemente a acantosis nigricans; sin embargo, lamayoría de las mujeres con SOPQ presentan una formamoderada de RI. La hiperinsulinemia aumenta los niveles séricos de andróge-nos por dos mecanismos: disminución de la secreción hepá-tica de la SHBG, con lo cual aumentan los esteroides libresen sangre; acción directa sobre el ovario, aumento de la acti-vidad del sistema enzimático del citocromo P450c-17, que asu vez controla a las dos enzimas directamente implicadasen la biogénesis de los andrógenos (17alfa hidroxilasa y la17-20 liasa).

MANIFESTACIONES TARDÍAS DEL SOPQ

El SOPQ está asociado a un mayor riesgo de hiperplasia deendometrio y cáncer de endometrio [6] debido a la anovula-ción crónica e hiperestronismo no compensado por la pro-gesterona. La inducción de hemorragia por deprivacióncíclica es una conducta recomendable para disminuir esteriesgo.Existe un mayor riesgo metabólico (diabetes melitus tipo II)y de enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio)en mujeres con SOPQ [45]. Estos riesgos están directamenterelacionados con la resistencia a la insulina, frecuente enmujeres obesas pero también en mujeres delgadas.

Tratamiento

DESEO DE GESTACIÓN

La pérdida ponderal constituye la primera opción terapéuticaen pacientes obesas con SOPQ [23], reduce los niveles deandrógenos e insulina y puede restaurar la función ovulato-ria. Tan sólo una pérdida ponderal de un 5-7 % puede sersuficiente para restablecer la fertilidad y/o para mejorar larespuesta a la inducción de la ovulación [28]. En los últimos años se han realizado grandes avances en lainducción de la ovulación [31]. El citrato de clomifeno sigue sien-do el tratamiento de primera línea, es de fácil aplicación, norequiere estricta monitorización, tiene un bajo precio y noestá asociado a un alto riesgo de embarazo múltiple e hiper-estimulación ovárica [25, 35]. La inducción de la ovulación congonadotropinas es la alternativa cuando fracasa el tratamien-to con citrato de clomifeno; la aplicación de las pautas lentas[5, 44] ha supuesto una mayor simplicidad de monitorización yuna menor incidencia de embarazos múltiples (EM) e hiper-

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estimulación ovárica (HSO) [24]. Por otro lado, cabe destacarlas ventajas al utilizar gonadotropinas recombinantes [11], sonnecesarias menos dosis y menos días de tratamiento.En la actualidad, la clásica resección cuneiforme ha sido sus-tituida por el tratamiento quirúrgico por vía laparoscópica odrilling ovárico. Es una alternativa que algunos autores pro-pugnan previamente al tratamiento de inducción de la ovu-lación con gonadotropinas [15]. No hay diferencias en cuantoa eficacia al comparar drilling ovárico e inducción de la ovu-lación [19]; la elección se debe realizar en función de las facili-dades del centro, la valoración de los efectos secundarios(embarazos múltiples y cuadro adherencial), el coste y laaceptabilidad de la paciente. Otros autores [32], siguiendo unatécnica similar a la punción folicular en FIV, proponen lapunción multifolicular ovárica bajo control ecográfico, conbuenos resultados.La fecundación in vitro es una alternativa eficaz cuando fraca-san los tratamientos médicos o quirúrgicos o bien existencofactores de esterilidad. En diversas publicaciones [7, 8], enlos resultados obtenidos del ciclo de FIV en mujeres conSOPQ comparadas a mujeres con otras indicaciones, seobserva un mayor número de ovocitos con una mayor pro-porción de ovocitos inmaduros. El resultado final es unnúmero igual de embriones con tasas de embarazo similaresa otras indicaciones de la FIV. Para optimizar los resultadosen este tipo de mujeres, las pautas de tratamiento debenindividualizarse [13, 39]. En el futuro, la posibilidad de madu-ración in vitro de ovocitos y su posible aplicación en mujerescon SOPQ, abre nuevas perspectivas de tratamiento de FIVen el SOPQ [43].En casos de RI, el tratamiento con fármacos sensibilizantes dela acción de la insulina (metformina, tiazolidindionas) mejorano sólo el trastorno metabólico hidrocarbonado y lipídico,sino también el perfil hormonal androgénico [42]. Su adminis-tración única puede restaurar la ovulación [34] y su adminis-tración combinada puede mejorar el rendimiento de los tra-tamientos inductores de la ovulación [14, 36], así como los resul-tados en la FIV [39]. Sin embargo, la inocuidad y la eficacia deestas drogas deben ser confirmadas con ensayos clínicosadecuados a largo plazo con un mayor número de ciclos.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DEL ACNÉ Y DEL HIRSUTISMO

Los anticonceptivos orales combinados (AOC) son el tratamien-to de elección para el hirsutismo moderado [3]. Se deben uti-lizar progestágenos con baja actividad androgénica (gestá-genos de segunda generación: desogestrel y norgestimato) oprogestágenos con actividad antiandrogénica (acetato deciproterona). En las mujeres con hirsutismo moderado-gravey/o alopecia, la combinación con antiandrógenos aumentasu eficacia.La espironolactona es un antiandrógeno que compite con latestosterona y la di-hidro-testosterona a nivel del receptor

androgénico, la dosis recomendable es 100-200 mg/día endosis fraccionadas [12]. El acetato de ciproterona es un pro-gestágeno con una potente actividad antiandrogénica, habi-tualmente se administra conjuntamente a un anticonceptivo[38] en dosis de 50-100 mg administrados en los primeros 10días del anticonceptivo. La flutamida actúa bloqueando lacaptación de la molécula de andrógeno y su unión al recep-tor nuclear [33], la dosis recomendable es 250-500 mg/día. Elfinasteride inhibe la enzima 5-alfa-reductasa que actúa blo-queando la conversión intracelular de testosterona en di-hidro-testosterona [9], dosis de 5 mg al día son suficientespara el tratamiento del hirsutismo.Diversas publicaciones demuestran su mayor eficacia alasociar la flutamida [10], la espirolactona [27], el finasteride [40]

o el acetato de ciproterona [38] a los anticonceptivos oralescombinados.Los fármacos sensibilizantes a la acción de la insulina, en espe-cial la metformina, permiten reducir sustancialmente lasmanifestaciones del hiperandrogenismo [37], la dosis reco-mendada es 1 500-1 700 mg/día, administrada de forma gra-dual y fraccionada. La utilización de glitazonas permitereducir la hiperandrogenemia incluso en mujeres con obesi-dad extrema [2].Pueden ser también útiles otras medidas complementariascomo la disminución de peso, el tratamiento cosmético, eltratamiento con antibióticos y terapias tópicas del acné.

Conclusión

El tratamiento adecuado del SOPQ requiere un diagnósticopreciso y deberá contemplar las necesidades a corto, medio ylargo plazo de la paciente. A corto/medio plazo será el trata-miento sintomático de acuerdo con las necesidades individualesde cada mujer: en mujeres obesas, la pérdida ponderal y el ejer-cicio físico; para regular los ciclos, la inducción de hemorragiapor deprivación con progesterona cíclica; para el tratamiento delos síntomas androgénicos, los AOC, los antiandrógenos o losagentes sensibilizantes a la acción de la insulina; en casos dedeseo de embarazo, la inducción de la ovulación, el drillingovárico o la FIV. A largo plazo deben considerarse la prevenciónde la diabetes tipo II y enfermedades cardiovasculares. En todapaciente de SOPQ, debe realizarse un perfil lipídico, colesterol,glucosa e insulina y se aconsejarán las medidas apropiadas(dieta, ejercicio y tratamiento con agentes sensibilizadores de lainsulina) en los casos de riesgo. También será necesario evaluar,cotejar y prevenir la aparición de neoplasias estrógeno-depen-dientes.Por último, el seguimiento de estas mujeres por parte de unequipo multidisciplinario (ginecólogo-obstetra-endocrinólogo-dietista-internista) y la aplicación de técnicas de educaciónterapéutica permitirá la reducción de la morbimortalidad eneste grupo de pacientes.

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Ginecología Ovarios poliquísticos: actualización E – 133-A-10

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Tur R, Parera N, Ybarra J, Barri PN. Ovarios poliquísticos: actualización. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques etMédicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie, 133-A-10, 2002, 4 p.

[1] Adams J, Polson DW, Franks S. Prevalence ofplycystic ovaries in women with anovulation andidiopatic hirsutism. Br Med J 1986 ; 293 : 355-359

[2] Azziz R, Ehrmann D, Legro R, Whitcomb R, HanleyR, Gmerek A et al. Troglitazone Improves Ovulationand Hirsutism in the Polycystic ovary syndrome: amulticenter, double blind, placebo-controlled trial. JClin Endocrinol Metab 2001 ; 86 : 1626-1632

[3] Azziz R, Gay F. The treatment of hyperandrogenismwith oral contraceptives. Semin Reprod Endocrinol1989 ; 7 : 246-254

[4] Balasch J, González-Merlo J. Síndrome de los ova-rios poliquísticos: ginecopatía o endocrinopatía.Prog Obstet Ginecol 1999 ; 42 : 413-415

[5] Balasch J, Tur R, Peinado JA. The Safety and Effec-tiveness of Stepwise and Low-Dose Administrationof Follicle Simulating Hormone in WHO Group II ano-vulatory Infertile Women : Evidence from a LargeMulticenter Study in Spain. J Assist Reprod Genet1996 ; 13 : 551-555

[6] Balen A. Polycycstic ovary syndrome and cancer.Human Reprod 2001 ; 6 : 522-525

[7] Barri PN, Coroleu B, Martínez F, Traver JM, Veiga A,Calderon G. Treatment of Polycystic Ovary PatientsUndergoing IVF. J Assist Reprod Genet 1997 ; 14 :10-12

[8] Buyalos RP and Lee CT. Polycystic ovary syndrome:pathophysiology and outcome with in vitro fertiliza-tion. Feritl Steril 1996 ; 65 : 1-10

[9] Castello R, Tossi F, Perrone F, Negri C, Muggeo M,Moghetti P. Outcome of long-term treatment with the5 alpha-reductase inhibitor finasteride in idiopathichirsutism: clinical and hormonal effects during a 1-year course of therapy and 1-year follow-up. FertilSteril 1996 ; 66 : 734-740

[10] Ciotta L, Cianci A, Marletta E, Pisana L, Agliano A,Palumbo G. Treatment of hirsutism with flutamideand a long-dosage oral contraceptive in polycysticovarian disease patients. Fertil Steril 1994 ; 62 :1129-1135

[11] Coelingh Bennink HJT, Fauser B, Out HJ.Recombinant follicle-stimulating hormone (FSH;Puregon) is more efficient than urinary FSH(Metrodin) in women with clomiphene citrate-resis-tant, normagonadotropic, chronic anovulation: aprospective, multicenter, assessor-blind, randomi-zed, clinical trial. Fertil Steril 1998 ; 69 : 19-25

[12] Cumming DC, Yang JC, Rebar RW, Yen SS.Treatment of hirsutism with spironolactone. JAMA1982 ; 247 : 1295-1298

[13] Damario MA, Barmat L, Liu HC, Davis OK,Rosenwaks Z. Dual suppression with oral contra-ceptives and gonadotrophin releasing-hormoneagonists improves in-vitro fertilization outcome inhigh responder patients. Hum Reprod 1997 ; 12 :2359-2365

[14] De Leo V, la Marca A, Ditto A, Morgante G, Cianci A.Effects of metformin on gonadotropin-induced ovu-lation in women with polycystic ovary syndrome.Fertil Steril 1999 ; 72 : 282-285

[15] Donesky BW and Adashi EY. Surgically induced ovu-lation in the polycystic ovary syndrome: wedgeresection revisited in the age of laparoscopy. FertilSteril 1995 ; 63 : 439-463

[16] Dunaif A, Segal KR, Futterweit W, Dobrjansky A.Profound peripheral insulin resistance, independentof obesity, in polycystic ovary syndrome. Diabetes1989 ; 38 : 1165-1174

[17] Dunaif A. Hyperandrogenic anovulation (PCOS): aunique disorder of insulin action associated with anincreased risk of non-insulin-dependent diabetes.Am J Med 1995 ; 98 : 33S-39S

[18] Espinos JJ, Rodríguez-Espinosa J, Webb S, Calaf J.Concentraciones de insulina y andrógenos enpacientes con síndrome del ovario poliquístico. ClinInvest Gin Obstet 1998 ; 25 : 166-172

[19] Farquhar C, Vandekerckhove P, Lilford R. Lapa-roscopic «drilling» by diathermy or laser for ovulac-tion induction in anovulatory polycystic ovary syn-drome. Cochane Database SystRev 2001 ; 4 :CD001122

[20] Futterweit W. An endocrine approach to obesity. In:Simopoulos AP, VanItalie TB, Bullo SP, Futterweit W,eds. Obesity: New Directions in Assessment andManagement. New York: Charles Press, 1994 : 96-121

[21] Gandar R, Spizzo M, Collin D. Diagnostic et traite-ment du syndrome des ovaries polykystiques. JGynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 : 510-518

[22] Gilling-Smith C and Franks S. Polycystyc ovary syn-drome. Reprod Med Review 1993 ; 2 : 15-32

[23] Guzick D, Wing R, Smith D, Berga S, Winters S.Endocrine consequences of weight loss in obese,hyperandrogenic, anovulatory women. Fertil Steril1994 ; 61 : 598-604

[24] Homburg R, Howles CM. Low-dose FSH therapy foranovulatory infertility associated with polycysticovary syndrome: rationale, results, reflections andrefinements. Hum Reprod Update 1999 ; 5 : 493-499

[25] Imani B, Eijkemans MJC, te Velde ER, HabbemaJDF, Fauser B. Predictors of patients remaining ano-vulatory during clomiphene citrate induction of ovu-lation in normogonadotropic oligoamenorrheic infer-tility. JCE&M 1998 ; 83 : 2361-2365

[26] Kahsar-Miller MD, Nixon Ch, Boots LR, Go RC, AzzizR. Prevalence of polycycstic ovary syndrome(PCOS) in first degree relatives of patients withPCOS. Fertil Steril 2001 ; 75 : 53-58

[27] Kelestimur F, Sahin Y. Comparison of Diane 35 andDiane 35 plus spirolactone in the treatment of hirsu-tism. Fertil Steril 1998 ; 69 : 66-69

[28] Kiddy D, Hamilton-Fairy D, Bush A, Short F, AnyaokuV, Reed M, Franks S. Improvement in endocrine andovarian function during dietary treatment of obesewomen with polycystic ovary syndrome. ClinEndocrinol 1992 ; 36 : 105-111

[29] Legro RS, Finegood D, Dunaif A. A fasting glucoseto insulin ratio is a useful measure of insulin sensiti-vity in women with polycystic ovary syndrome. J ClinEndocrinol Metab 1998 ; 83 : 2694-2698

[30] Lobo RA, Carmina E. The importance of diagnosingthe polycystic ovary syndrome. Ann Intern Med 2000 ;132 : 989-993

[31] Messinis IE, Milingos SD. Current and future statusof ovulation induction in polycystic ovary syndrome.Human Reprod Update 1997 ; 3 : 235-253

[32] Mio Y, Toda T, Tanikawa M, Terado H, Harada T,Terakawa N. Transvaginal ultrasound-guided follicu-lar aspiration in the managment of anovulatory infer-tility associated with polycystic ovaries. Fertil Steril1991 ; 56 : 1060-1065

[33] Moghetti P, Tosi F, Tosti A, Negri C, Misciali C,Perrone F et al. Comparison of spironolactone,Flutamide, and Finasteride Efficacy in the treatmentof Hirsutism: A Randomized, Double Blind, Placebo-controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab 2000 ; 85 :89-94

[34] Morin-Papunen LC, Koivunen RM, Ruokonen A,Martikainen HK. Metformin therapy improves themenstrual pattern with minimal endocrine and meta-bolic effects in women with polycystic ovary syndro-me. Fertil Steril 1998 ; 69 : 691-696

[35] Nasseri S, Ledger WL. Clomiphene citrate in thetwenty-first century. Human Fertil (Camb) 2001 ; 4 :145-151

[36] Nestler JE, Jakubowicz D, Evans WS, Pasquali R.Effects of metformin on spontaneous and clomiphe-ne-induced ovulation in polycystic ovary syndrome.N Engl J Med 1998 ; 338 : 1876-1880

[37] Nestler JE. Insulin and ovarian androgen excess. In:Azziz R, Nestler JE, Dewailly D, eds. AndrogenExcess Disorders in Women. Philadelphia:Lippincott-Raven, 1997 : 473-483

[38] Prelevic GM. Tratamiento sintomático del acné e hir-sutismo. In: Pellicer A, Simón C eds. Cuadernos deMedicina Reproductiva: Ovario poliquístico.Madrid:Editorial Médica americana,1998 ; 4: 133-150

[39] Stadtmauer LA, Toma SK, Riehl RM, Talbert LM.Metformin treatment of patients with polycysticovary syndrome undergoing in vitro fertilizationimproves outcomes and is associated with modula-tion of the insulin-like growth factors. Fertil Steril2001 ; 75 : 505-509

[40] Tartagni M, Schonauer L M, De Salvia M A, CicinelliE, De Pergola G, D’Addario V. Comparison of Diane35 plus finasteride in the treatment of hirsutism.Fertil Steril 2000 ; 73 : 718-723

[41] Taylor AE, McCourt B, Martin KA, Anderson EJ,Adams JM, Schoenfeld D. Determinants of abnormalgonadotropin secretion in clinically defined womenwith polycycstic ovary syndrome. J Clin EndocrinolMetab 1997 ; 82 : 2248-2256

[42] Taylor AE. Insulin-lowering medications in polycycsticovary syndrome. Obstet Gyn Clin N Am 2000 ; 27 :583-595

[43] Trounson A, Wood C, Kuasche A. In vitro maturationand the fertilization and development competence aloocytes recovered from untreated polycystic ovarianpatients. Fertil Steril 1994 ; 62 : 353-362

[44] Tur R y grupo colaborativo. Inducción de la ovula-ción con FSH pura en pauta lenta: Evaluación de331 ciclos. Rev Iberoam Fertil 1992 ; 7 : 47-52

[45] Winters S, Talbott E, Guzick D, Zborowski J,McHugh K. Serum testosterone levels decrease inmiddle age in women with the polycystic ovary syn-drome. Fertil Steril 2000 ; 73 : 724-729

[46] Zawdaki JK, Dunaif A. Diagnostic criteria for polycy-sitic ovary syndrome: towards a rational approach.In: Dunaif A, Given JR, Haseltine F, Merriam GR. eds.Polycystyc Ovary Syndrome. Boston : Blackwell ;1992 : 377-384

4

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Bibliografía