OUTPATIENT FLEXIBLE URETHROCYSTOSCOPY - INITIAL … · 2020. 4. 6. · symptoms in 5 patients...

AbstractBackground: Endourology has revolutionized urological practices worldwide. This is not so in many urological centers in the West African sub-region. Although, some centers have made progress in the level of urological services that they offer; many of such centers provide rigid urethrocystoscopy services and only a few centers provide flexible urethrocystoscopy services. Flexible urethrocystoscopy has the advantage of being convenient as daycare procedure with no requirement for invasive forms of anaesthesia or the need for lithotomy position. In addition, skill transfer and acquisition is good. Aim & Objectives: We present our 2 year experience with outpatient flexible cystoscopy at the University of Ilorin Teaching Hospital, Ilorin.Patients & Methods: A review of the records of patients who had flexible cystoscopy at our outpatient endoscopy unit over a 2 year period was carried out. Results: There were 39 patients (36 males and 3 females) with the age range of 25 -84 years and a mean of 58.5 years. The indications were both diagnostic and therapeutic. All the procedures were done under topical anesthesia. There were no complications noted. Consultants performed 80% of the cases while the remaining was performed by a senior registrar. The year 2 registrars from surgery and Obstetrics & Gyneacology assisted in most cases.Conclusion: Outpatient flexible urethrocystoscopy has positively improved endourological services in this centre with less invasive anesthesia, less morbidity and improved patient satisfaction. It has also enhanced training of residents doctors in lower urinary tract endoscopy.Keywords: Endourology, Flexible urethrocystoscopy, Resident training, Ilorin, Nigeria.

OUTPATIENT FLEXIBLE URETHROCYSTOSCOPY - INITIAL EXPERIENCE AT UNIVERSITY OF ILORIN TEACHING HOSPITAL

URETROCYSTOCOPIE FLEXIBLE CHEZ UN MALADE EN CONSULTATION EXTERNE-EXPÉRIENCE INITIALE AU CENTRE HOSPITALIER

UNIVERSITAIRE D'ILORIN

Popoola AA, *Abiola OO, Arogundade AK, Ademoroti SA, Buhari T

RÉSUMÉContexte: l'endo-urologie a révolutionné les pratiques urologiques dans le monde entier. Ce n'est pas le cas dans de nombreux Centres urologiques dans la sous-région Ouest-africaine. Bien que certains Centres aient fait des progrès dans le niveau des services urologiques qu'ils offrent; beaucoup de ces centres offrent des services d'urétrocystoscopie rigides et seuls quelques Centres offrent des services d'urétrocystoscopie flexibles. Urétrocystoscopie flexible a l'avantage d'être pratique que la procédure de garde sans exigence de formes invasives de l'anesthésie ou la nécessité d'une position gynécologique. En outre, le transfert de compétences et l'acquisition est bon.But et objectifs: Nous présentons notre expérience de 2 ans avec ambulatoire cystoscopie flexible au Centre hospitalier universitaire d'Ilorin, Ilorin.Patients et méthodes: Un examen des dossiers des patients qui ont eu une cystoscopie souple à notre unité d'endoscopie ambulatoire sur une période de deux ans a été effectué.Résultats: Il y avait 39 patients (36 hommes et 3 femmes) avec la tranche d'âge de 25 -84 années et une moyenne de 58,5 années. Les indications étaient à la fois diagnostiques et thérapeutique. Toutes les procédures ont été effectuées sous anesthésie topique. Aucune complication n'a été notée. Les consultants ont réalisé 80% des cas tandis que le reste a été réalisé par un chef de clinique. Les chefs de clinique en 2e année des départements de la chirurgie, d'obstétrique et gynécologie respectifs ont aidé dans la plupart des cas.Conclusion: ambulatoire urétrocystoscopie souple a positivement amélioré les services endourologiques dans ce Centre avec une anesthésie moins invasive, moins de morbidité mais aussi une amélioration dans la satisfaction des patients. Il a également amélioré la formation des résidents médecins dans la basse endoscopie des voies urinaires.Mots-clés: l'endo-urologie, urétrocystoscopie flexible, la formation des résidents, Ilorin, Nigeria.

JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 3, JULY – SEPT 2013 63

Popoola AA, *Abiola OO, Arogundade AK, Ademoroti SA, Buhari T

Department of Surgery, University of Ilorin Teaching Hospital, Ilorin, Nigeria. E-mail: [email protected]

*Correspondence

Grant support: NoneSubvention: Aucun

Conflict of interest: NoneConflit d'intérêts: Aucun

INTRODUCTIONEndourology is an essential part of urological practice worldwide and it has revolutionized urological practices. Lower urinary tract endoscopy involves the use of urethrocystoscopes which can be in rigid or flexible for diagnostic or therapeutic and monitoring purposes.

Prior to the seventies, most urethrocystoscopes were rigid. This requires the patient to be in lithotomy position and may require the application of invasive form of anaesthesia. However, with the introduction of flexible

1 fibercystoscope in 1973 and further introduction

2of purpose built cystoscope in 1984 , the practice of cystoscopy became revolutionized; most

3procedures were done under local anaesthesia

4with patient in supine position .

Several studies have compared the use of rigid and flexible urethrocystoscopy; the later was

5found to be cost efficient, time saving , better 4

tolerated by patients , often painless, 6 7

atraumatic and with less complication . With these advantages of flexible over rigid urethrocystoscopy in terms of less time spent in patient positioning and preparation, with the use of less invasive anaesthesia, improved patients' satisfaction and less morbidity and complication, it is often preferred for outpatient or office practice urethrocystoscopy.In Nigeria, urological services have improved with the introduction endo-urological services in many centres. However, many of such centres provide rigid urethrocystoscopy

8,9,10.services

INTRODUCTIONEndo-urologie est une partie essentielle de la pratique urologique dans le monde entier et il a révolutionné les pratiques urologiques. Endoscopie du tractus urinaire inférieur implique l'utilisation d'urétrocystoscopie qui peut être rigide ou flexible à des fins diagnostiques ou thérapeutiques et pour des raisons de surveillance.

Avant les années soixante-dix, la plupart des urétrocystoscopie étaient rigides. Cela nécessite que le patient soit en position gynécologique et peut exiger l'application de la forme invasive de l'anesthésie. Cependant, avec l'introduction de fibercystoscope flexible

11973 et poursuite de l'introduction de 2l'objectif cystoscope construite en 1984 , la

pratique de la cystoscopie est devenue révolutionnée; la plupart des procédures ont

3été effectuées en vertu anaesthesia locale avec

4le patient en position décubitus dorsal.

Plusieurs études ont comparé l'utilisation de l'urétrocystoscopie rigide et flexible; la dernière s'est révélée être rentable, faire

5gagner du temps , mieux toléré par les patients,

6souvent indolores, atraumatic et avec moins 7de complication . Avec ces avantages de

l ' u r é t r o c y s t o s c o p i e f l e x i b l e s u r l'urétrocystoscopie rigide en termes de moins de temps passé dans le positionnement du patient et de la préparation, avec l'utilisation de l'anesthésie moins invasive, la satisfaction de l'amélioration des patients et moins de la morbidité et de la complication, il est souvent préférable pour ambulatoire ou bureau pratique urétrocystoscopie.

Au Nigéria, les services urologiques ont amélioré les services d'endo-urologie d'introduction dans de nombreux Centres hospitaliers universitaires. Toutefois, un bon nombre de ces Centres offrent des services

8, 9,10urétrocystoscopie rigides .

Outpatient Flexible Urethrocystoscopy - Initial Experience at University of Ilorin Teaching HospitalUretrocystocopie Flexible Chez un Malade en Consultation Externe-expérience Initiale au Centre Hospitalier Universitaire D'ilorin

JOURNAL OF THE WEST AFRICAN COLLEGE OF SURGEONS VOLUME 3 NUMBER 3, JULY – SEPT 201364

We report our initial experience of outpatient flexible urethrocystoscopy at University of Ilorin Teaching Hospital (UITH), Nigeria.

METHODSThis was a retrospective study of patients who had had urethrocystoscopy at the endoscopy suites of University of Ilorin Teaching Hospital, Ilorin, Nigeria on out-patient basis using flexible urethrocystocope over a period of two years (from July, 2012 to June, 2014).Data were collected on the patients' demographics, the indications for the procedure, the positioning of patients during the procedure, the type of anesthesia, the use of prophylactic antibiotics, complication after the procedure and cadre of the endoscopist and his assistant.The data obtained were analyzed for sex distribution, mean age, percentage of each indication for the procedure and percentage of procedures done by each cadre of endoscopist and assistant endoscopist using Microsoft 2007 excel statistical software.

RESULTS:A total of 39 patients; 36 males and 3 females (Figure 1) had flexible urethrocystoscopy during the period under review. The age range was 25 -84 years with a mean of 58.5 years. The indications were: bladder outflow obstruction in 13 patients (33.3%), heamaturia in 12 patients (30.8%), irritative lower urinary tract symptoms in 5 patients (12.8%), ureteric stents removal in 3 patients(7.7%), surveillance cystoscopy post- transurethral resection of bladder tumor in 2 patients (5.1%), anaejaculation / retrograde ejaculation in 2 patients (5.1%), genital wart in 1 patient (2.6%) and neurogenic bladder in 1 patient (2.6%) as shown in Table 1. All the procedures were done in supine position except in females who were placed in supine frog-leg position. Topical anesthesia with 2% Lidocaine jelly urethral

Nous rapportons notre expérience initiale

d'ambulatoire urétrocystoscopie flexible au

Centre hospitalier universitaire d'Ilorin.

MÉTHODESC'était une étude rétrospective de patients qui avaient eu urétrocystoscopie dans les départements d'endoscopie de CHU Ilorin, Nigéria sur la base de consultations externes en utilisant urétrocystoscopie flexible sur une période de deux ans (à partir de Juillet 2012 à juin 2014).Les données ont été recueillies sur les caractéristiques démographiques des patients, les indications relatives à la procédure, le positionnement des patients au cours de la procédure, le type d'anesthésie, l'utilisation d e s a n t i b i o t i q u e s p ro p hy l a c t i q u e s , complication après la procédure et des cadres de l'endoscopiste et son assistant. Les données obtenues ont été analysées pour la distribution de sexe, d'âge moyen, pourcentage de chaque indication de la procédure et pourcentage des procédures effectuées par chaque cadre d'endoscopiste et assistante endoscopiste utilisant les logiciels statistiques de Microsoft Excel 2007.

RÉSULTATS:Un total de 39 patients; 36 mâles et 3 femelles (Figure 1) avaient urétrocystoscopie flexible pendant la période sous revue. La tranche d'âge était de 25 -84 ans avec une moyenne de 58,5 ans. Les indications étaient: obstruction des voies urinaires chez 13 patients (33,3%), hématurie chez 12 patients (30,8%), les symptômes urinaires irritatifs inférieurs chez 5 patients (12,8%), ablation urétéral sténos chez 3 patients (7,7%), la surveillance cystoscopie après résection transurétrale de la tumeur de la v e s s i e c h e z 2 p a t i e n t s ( 5 , 1 % ) , e t éjaculation/éjaculation rétrograde chez 2 patients (5,1%), verrues génitales chez 1 patient (2,6%) et de la vessie neurogène chez 1 patient (2,6%), comme indiqué dans le tableau 1. Toutes les procédures ont été réalisées en



instillation was used in all patients. All the patients had prophylactic antibiotics (Intravenous Gentamycin 160mg).No complication was recorded following the procedure and there was no complication noted during follow up clinic visit in all the patients.Consultants performed 31 (80%) of the cases while 8(20%) was done by a senior registrar (Figure 2). The year 2 registrars from surgery and Obstetrics & Gyneacology assisted in most cases (Figure 3).

DISCUSSIONPrior to the introduction of f lexible urethrocystoscope in this centre, lower urinary tract endoscopy was done with rigid urethrocystoscope in operating theatre as there was no separate endoscopy suite for rigid cystoscopy. This is so because of the need for anesthetist support as most of the rigid urethrocystoscopy were done with invasive aneasthesia either in form of caudal block, subarachnoid block or general aneasthesia; as most patients do not tolerate topical anaesthesia for rigid cystoscopy. Thus, the procedure is shared with other procedures on the operating list. This often leads to long waiting time for patients who require cystoscopy due to inadequate theatre space and anesthetist support. However, with the introduction of flexible urethrocystocope, the procedures were done on outpatient basis or office practice with less invasive form of anaesthesia. This has significantly reduced our waiting list for endourological procedures.

Flexible urethrocystoscopes could be used for

diagnostic, therapeutic and monitoring 11purposes . In our review, we had varied

indications, majority of which were diagnostic

in the evaluation of patients with bladder out

flow obstruction, heamaturia, irritative lower

urinary tract symptoms, anaejaculation

/retrograde ejaculation, genital wart to exclude

position couchée, sauf chez les femmes qui ont été placées dans la position couchée grenouille jambe. L'anesthésie topique à 2% de lidocaïne gelée urétral instillation a été utilisé chez tous les patients. Tous les patients prenaient des antibiotiques prophylactiques (intraveineuse Gentamycin 160mg). Aucune complication n'a été enregistrée suite à la procédure et il n'y avait aucune complication noté au cours de la visite suivie à la clinique chez tous les patients.Les consultants ont effectué 31 (80%) des cas, tandis que huit (20%) a été effectué par un chef

eun clinique (Figure 2). Les chefs de clinique en 2 année des départements de chirurgie, d'obstétrique et de gynécologie ont aidé dans la plupart de temps (figure 3).

DISCUSSIONAvant l'introduction d'urétrocystoscopie souple dans ce Centre, inférieure endoscopie des voies ur inaires a été fa i t avec urétrocystoscopie rigide car il n'y avait pas de salle d'endoscopie séparée pour cystoscopie rigide. Il en est ainsi en raison de la nécessité d'un anesthésiste invasive comme la plupart des urétrocystoscopies rigides ont été faites avec invasive anesthésia soit sous forme de bloc caudal, rachianesthésie ou anesthésie générale; comme la plupart des patients ne tolèrent pas anesthésie topique pour cystoscopie rigide. Ainsi, la procédure est partagée avec d'autres procédures sur la liste d'exploitation. Cela conduit souvent à long temps d'attente pour les patients qui ont besoin de cystoscopie en raison de l'espace de théâtres insuffisants et le soutien anesthésiste. Cependant, avec l'introduction d'urétrocystoscopie flexible, les procédures ont été effectuées sur la base de la pratique ambulatoire ou de bureau avec la forme moins invasive de l'anesthésie. Cela a considérablement réduit notre liste d'attente pour les procédures endourologiques.

Les urétrocystoscopies flexibles pourraient être 11

utilisés pour des raisons diagnostiques, thérapeutique et le suivi. Dans notre étude, nous avons eu des indications variées, dont la majorité étaient de diagnostique dans



intra-urethral extension and neurogenic

bladder. The therapeutic indication was

removal of ureteric stents while monitoring

indication was surveillance cystoscopy post-

transurethral resection of bladder tumor. These

procedures were done on scheduled without

the challenges of competing for space in the

main operating room with open procedures

which used to be the norm before the

introduction of flexible urethrocystoscope.

Flexible urethrocystoscope have the

advantages of being less traumatic, with no 6

dead zones compared with rigid type due to its

flexible nature and reduced diameter of about

6mm allowing for easy navigation through the

urethra. However, it does have some

disadvantages because of its smaller field of 12view and difficulty of orientation , lower visual

4 acuity and sometimes inadequate irrigant flow

which may be a problem when there is

significant heamaturia and reduced working

channel diameter which does not allow for

introduction of many instrument for

therapeutic procedures. Thus, its use for

therapeutic purpose is limited compared to the 2rigid type .

Despite some of these drawbacks, it is of

e s s e n c e i n p a t i e n t s w h o r e q u i r e d

endourological procedures to be done in

supine position either because of an ankylosed

joint or pain with reduced movement across

the joint from severe joint arthritis. It is mostly

used in office practice or outpatient 2

procedures with the use of 2% lidocaine gel

urethral instillation for anaesthesia with good 13tolerability by patients . In our study, all the

procedures were done with urethral instillation

of 2% lidocaine; all the patients tolerated the

procedure as none of the procedures were

abandoned due to pain or discomfort to the

patients

l'évaluation des patients, atteints de la vessie à l'obstruction de l'écoulement, hématurie, symptômes irritatifs du bas appareil urinaire, anéjaculation / éjaculation rétrograde, verrues génitales d'exclure l'extension intra-urétrale et de la vessie neurogène. L' indication thérapeutique était suppression des stents urétéraux tandis que l ' indication de surveillance était la surveillance post-transuretrale résection cystoscopie de tumeur de la vessie. Ces procédures ont été effectuées sur prévue, sans les défis de la concurrence pour l'espace dans la salle d'opération principale avec les procédures ouvertes qui étaient la norme avant l'introduction d'urétrocystoscopie flexible.

L'urétrocystoscopie flexible a l'avantage d'être moins traumatisant, sans zones mortes contre type rigide en raison de son caractère souple et diamètre réduit d'environ 6 mm permettant une navigation aisée à travers l'urètre. Cependant, elle a quelques inconvénients en raison de son champ de vision plus petit et la difficulté

12d'orientation , acuité visuelle inférieure et 4

irrigant parfois insuffisante qui peut être un problème quand il y a hématurie importante et diamètre de canal réduit qui ne permet pas l'introduction d'un grand nombre d'instruments pour les procédures thérapeutiques. Ainsi, son utilisation à des fins thérapeutiques est limitée par

2rapport au type rigide.

Malgré certains de ces inconvénients, il est de l'essence chez les patients qui avaient besoin de procédures endourologiques de le faire en position couchée soit en raison d'une ankylosée douleurs articulaires ou de la douleur dû au mouvement réduit dans le joint d ' a r t h r i t e s é v è r e c o n j o i n t e . I l e s t principalement utilisé dans la pratique de

2bureau ou procédures ambulatoires utilisant 2% de gel de lidocaïne urétral instillation pour l'anesthésie avec une bonne tolérance par les

13patients . Dans notre étude, toutes les procédures ont été effectuées avec urétral instillation de 2% de lidocaïne; tous les patients ont toléré la procédure car aucune des procédures n'a été abandonnée en raison de la douleur ou de l'inconfort chez les patients.



The use of prophylactic antibiotics during

f lex ib le urethrocystoscopy i s o f ten 14,15,16controversial . In this study, all the patients

had intravenous Gentamycin 160mg as

prophylactic antibiotics. Following the

procedure, none of the patients had a febrile

episodes or symptoms of bacteriuria. The

appropriateness of the use of prophylactic

antibiotics could not be ascertained from this

s t u d y. I n o r d e r t o d e t e r m i n e t h e

appropriateness of its usage, a randomized

controlled study with large number of patients

will be required.

Flexible urethrocystoscopy has been reported to be more tolerable by the patients with less

5pain and complication . It is difficult to ascertain the tolerability of the patients to the use of flexible urethrocystoscopy in our study though none of the procedure was abandoned due to pain. An objective assessment of its tolerability will be desirable with a prospective study comparing the tolerance of patients with rigid and flexible urethrocystoscope using a visual analog scale for pain assessment.

Flexible urethrocystoscopy is different from rigid procedure though because of its flexibility; some dexterity is needed in its handling and operation. Overtime this can be learned. In advanced countries, learning is done outside the clinical setting using UroMentor visual reality simulators which

12have been found to be effective . Due to non availability of this simulator in our institution, training is by hands on in a clinical setting bearing in mind ethical consideration. About 80% of the procedures were done by the consultants trained and experience in its usage. The consultants were assisted by a senior registrar, year 2 surgical residents and obstetrics and gyneacological residents on urology posting. Over time, the senior registrar was able to perform the procedures

L'utilisation d'antibiotiques prophylactiques pendant urétrocystoscopie flexible est souvent

14,15,16controversial . Dans cette étude, tous les patients avaient intraveineuse 160mg Gentamycine comme les antibiotiques prophylactiques. Après la procédure, aucun des patients n'avait un des épisodes ou des symptômes de bactériurie fébriles. La pertinence de l'utilisation des antibiotiques prophylactiques ne pouvait pas être déterminée à partir de cette étude. Afin de déterminer la pertinence de son utilisation, une étude randomisée et contrôlée avec un grand nombre de patients sera nécessaire.

Urétrocystoscopie flexible a été signalé comme étant plus tolérable par les patients avec moins

5de douleur et complication . Il est difficile de déterminer la tolérance des patients à l'utilisation d'urétrocystoscopie flexibles dans notre étude mais aucune de la procédure n'a été abandonnée en raison de pain. Une évaluation objective de sa tolérance sera souhaitable avec une étude prospective comparant la tolérance des patients avec rigide urétrocystoscopie et flexible en utilisant une échelle visuelle analogique pour l'évaluation de la douleur.

Urétrocystoscopie flexible est différente de la procédure rigide à cause de sa flexibilité; une certaine dextérité est nécessaire dans sa gestion et son fonctionnement. Au fil du temps, cela peut être appris. Dans les pays avancés, l'apprentissage se fait en dehors du cadre clinique utilisant les simulateurs UroMentor de

12réalité visuelle qui ont été jugées effectives . En raison de la non-disponibilité de ce simulateur dans notre institution, la formation est par des mains dans un contexte clinique en tenant compte de considérations éthiques. Environ 80% des procédures ont été effectuées par les consultants formés et ayant de l'expérience dans son utilisation. Les consultants ont été aidés par un chef de

eclinique, les résidents en 2 année et chirurgie obstétricale et les résidents gynécologiques sur le détachement de l'urologie. Au fil du temps, le chef de clinique a été en mesure d'effectuer les procédures à l'aide des consultants en



successfully assisted by the consultant in keeping with skills acquisition required in residency training. To improve training with its use, a visual reality simulator will be desirable to allow for more training outside the clinical settings because of legal and ethical consideration.

The limitation of this study was the small sample size which was a reflection of the number of urologist in the country and those in training.

C O N C L U S I O N : O u t p a t i e n t f l e x i b l e urethrocystoscopy has positively improved endourological services in this centre with less invasive anesthesia, less morbidity and improved patient satisfaction. It has also enhanced training of residents doctors in lower urinary tract endoscopy.

ACKNOWLEDGEMENTWe acknowledged Mrs. Hinmikaye, the endoscopy nurse at the endoscopy suite of University of Ilorin Teaching Hospital who also d o c u m e n t e d p a t i e n t s w h o h a d urethrocystoscopy during the study period.

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harmonie avec l'acquisition des compétences nécessaires dans la formation de résidence. Pour améliorer la formation à son utilisation, un simulateur de réalité visuelle sera souhaitable de prévoir plus de formation en dehors des p a ra m è t re s c l i n i q u e s e n ra i s o n d e considération juridique et éthique.

La limitation de cette étude était la petite taille de l'échantillon qui était un reflet du nombre d'urologue dans le pays et ceux de la formation.

CONCLUSION: Urétrocystoscopie flexible chez un malade en consultation externe a p o s i t i ve m e nt a m é l i o ré l e s s e r v i c e s endourologiques dans ce Centre avec une anesthésie moins invasive, moins de morbidité et l'amélioration dans la satisfaction des patients. Il a également amélioré la formation des résidents médecins dans la basse endoscopie des voies urinaires.

REMERCIEMENTS

Nous avons reconnu Mme Hinmikaye,

l'infirmière au département d'endoscopie de

Centre hospitalier universitaire d'Ilorin qui a

également consigné les patients qui avaient

urétrocystoscopie au cours de la période

d'étude de l'endoscopie.

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