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HYGIENE HOSPIALIERE
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DDéémarche marche dd’’auditaudit
HYGIHYGIÈÈNE HOSPITALINE HOSPITALIÈÈRERE
Bruno HACQUINCadre de santé Hygiéniste
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PLAN D’ INTERVENTION
• INTRODUCTION
• EXEMPLE D’AUDIT
• AUDIT EN HYGIÈNE HOSPITALIÈRE
• CONSTRUIRE UN AUDIT
• CONCLUSION
• RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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INTRODUCTIONAmélioration continue de la sécurité et
de la qualité des soins
• Plan : Préparer, Planifier (ce que l'on va réaliser)
• Do : Développer, réaliser,
mettre en œuvre
• Check : Contrôler, vérifier
• Act : Agir, réagir
Deming : "Commençons par améliorer ce que nous savons faire, mais pas encore assez bien. Ensuite nous innoverons. Mais pas l'inverse".
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INTRODUCTION
« L’évaluation de la qualité des soins infirmiers est un
procédé consistant à mesurer l’écart existant entre une
situation observée et une situation considérée comme
optimale ».
L’évaluation en hygiène hospitalière
�Appliquer une norme scientifique
�Comparer avec les normes préconisées
� Actions de correction
� Actions de maintien
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AUDIT DE SITUATION
• Mesurer l’écart entre le prescrit et le réel
LE PRESCRIT :
REFERENTIEL,PROTOCOLE,
NORME…
LE REEL :
PRATIQUES DE SOINS…
ECART(S) ?
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LE PRESCRIT
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EXEMPLE D’AUDIT
CLIN forum 2012_3_Restitution audit hygiène de mains 2012.ppt
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Outils d’évaluation en Hygiène Hospitalière
• Surveillances des infections nosocomiales
• Prélèvements microbiologiques
• Audits
EVALUATION
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• Audit clinique :
« Méthode d’évaluation qui permet, à l’aide de critères
déterminés, de comparer des pratiques de soins à des
références admises en vue de mesurer la qualité de ces
pratiques et des résultats de soins, avec l’objectif de les
améliorer » (ANAES 1999 -2000 -2003, HAS )
• Audit d’entreprise : audit qualité
Examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les
activités et résultats relatifs à la qualité satisfait aux dispositions
pré-établies et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon
effective et sont aptes à atteindre les objectifs (ISO 8402, 1994)
Audit
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• Audit en hygiène hospitalière
Examen méthodique et indépendant , qui analyse une situation
relative à l’hygiène hospitalière (une structure, une organisation,
une technique de soins, un produit).
Il permet d’évaluer la qualité d’un processus de soins et
l’application des bonnes pratiques d’hygiène hospit alière
selon les objectifs pré-déterminés par rapport à un référentie l.
Audit en hygiène hospitalière
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PREALABLES D’UN AUDIT
Pertinence de l’audit : contexte
• Facteurs déclenchants- Situation épidémique
- Problème à répétition
- Amélioration de la qualité des soins
• Facteurs de réussite- Implication
- Organisation
- Communication
• Objectifs- Général ou global ou principal
- Intermédiaire ou spécifique ou secondaire
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TYPOLOGIE D’AUDITS
• Audit « externe » à l’hôpital :
Exemple: audit réalisé par l’ARLIN ile de France
- à la demande d’un établissement ou d’un service externe
- par des professionnels extérieurs
- audit de procédures
• Audit « interne » à l’hôpital- à la demande d’un établissement ou d’un service à usage interne
- par des professionnels appartenant à la structure
- pas de responsabilité dans le secteur audité
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N iveau d el’éva lua tio n
N iveau d e l'au d it O rien tatio n O b jectif(exem p les )
C ritè re(exem p les)
L ocal(serv ice)
A u d it ap p ro fo n d i
S tru ctu res R ecenser le nom brede points d ’eau
Il ex is te un po in t d ’eau
: par cham bre depatient
: par poste de so ins
T ran sversa l(é tab lissem en t)
R esso u rces Q uantita tif :
R ecenser le nom brede d is tribu teurs desavon liqu ide
Le poin t d ’eau es t m unide d is tributeu r de s avonliqu ide
Le sav on liqu ide estp résent dans lesd is tributeurs
Q ualita tif :
Identifie r le type dedis tributeurs desavon liqu ide
Le d is tributeur estfonctionnel
Le d is tributeu r observéest à com m ande àcoude
Pro céd ures Pratiques :
R especter latechnique s im ple dulavage des m a ins
La pe rs onne obs ervée
* se m ouille : les m ains
: les po ignets
* p rend une dose desavon liqu ide
A ttitudes :
R especter lepréalab le au lav agedes m a ins
La pe rs onne obs ervéene po rte pas de b ijoux
E lle n ’a pas de vern is
C onnais sanc es :
C onnaître lecontenu dupro tocole du lavagedes m a ins
Le pe rs onne l observédécline les d ifféren tesé tapes du lav age desm ains
R ésu lta ts O btenir un résulta tde 100% du lav agedes m a ins à la p risede serv ice
La pe rs onne obs ervéeréa lise un lavagesim p le des m ains avantde prendre sa tenue
idem A u d it s im p lif ié(Q uick au d it
)
S im ple oum ixte
S im ple ou m ix te 3 à 4 critères re tenus
idem A u d it b ref(Very q u ick au d it
)
1 seu lobservé
1 seu le c ib le 1 s eul critè re
Exemple :
évaluer le respect du lavage des mains par l’ensemble du personnel
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Audit de procédures• Pratiques :
Exemples :
- Hygiène de mains- Pose et dépose de perfusion sur chambre implantable- Préparation cutanée de l’opéré
- Branchement et débranchement sur CVC en dialyse- Désinfection chirurgicale des mains par friction (DCMF)
• Attitudes :- Ex : respect d ’une tenue adaptée
• Connaissances :Exemples :
- Connaissance du mode opératoire sur la désinfection des mains par frictions avec PHA
- Connaissance du sondage urinaire en système clos
CHOIX DE L’ORIENTATION
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NIVEAUX D’AUDITS
• Audit approfondi :
• nombreux critères
• Audit simplifié (quick audit) :
• 3 à 4 critères
• Audit bref (very quick audit) :
• 1 critère
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FAISABILITE
Ressources humaines
- Impératif de s’assurer des moyens humains nécessaires à la
réalisation de l’audit
• Intervenants
• Demandeur :
- Directions, instances : CME, Commission de soins, CLIN,
CHSCT, unités de soins ou pôles
• Décideur :
- Directeur d’établissement, directeur des services économiques,
directeur de soins, président du CLIN
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FAISABILITEIntervenants
Auditeurs :- EOHH, correspondants en hygiène, groupe auditeurs cliniques,
étudiants, stagiaires, (travaux d’études)
- Capacités : professionnelles, relationnelles, organisationnelles
objectivité, neutralité, rigueur
Autres intervenants :- secrétariat, communication, formation, reprographie
Ressources matérielles et structures- matériel pour le recueil des données
- matériel informatique
- matériel de communication
- locaux
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PRINCIPALES ETAPES DE L’AUDIT
CHOIX DU THÈME
OBJECTIF
CHOIX D’UN RÉFÉRENTIEL
CHOIX DU TYPE D’ETUDE ET DE LA METHODE DE MESURE
RECUEIL DES DONNEESDE MESURE
ANALYSE DES RESULTATSELABORATION DES RECOMMANDATIONS
SUIVI
EVALUATION
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DEROULEMENT DE L’AUDIT
1. Définition de l’orientation en fonction du thème
2. Formulation des objectifs de l’audit3. Qualités et rédaction d’un objectif4. Recherche d'informations se rapportant au thème
5. Choix d’un instrument de mesure6. Création et test des instruments de mesure7. Elaboration du plan d'analyse
8. Recueil de données9. Saisie informatique des données10. Exploitation des données
11. Analyse des résultats12. Rétro-information13. Suivi / évaluation
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Choix de l’orientation en fonction du thème
� Définie à partir de la demande du groupe de pilotage
• Audit de structures, de ressources (personnes, matériel),
• De procédures (connaissances, attitudes, pratiques)• Et/ou de résultats.
− orientation simple avec un item(ex. ressources)
− orientations mixtes avec plusieurs items(ex. : ressources et procédures)
DEROULEMENT DE L’AUDIT
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Formulation des objectifs de l’audit
• Détermination des objectifs spécifiquesà l’audit (groupe de travail)
• Exemple :• Orientation : Audit des ressources
• Objectif : Recenser le nombre de distributeurs d’essuie-mains à usage unique dans l’établissement
DEROULEMENT DE L’AUDIT
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Qualités et rédaction d’un objectif
L’objectif doit répondre à certaines qualités dans s a formulation et lorsde sa rédaction :- Précis (utiliser un verbe d’action)- Réalisable (faisable dans un temps donné avec des moyens donnés en
personnel et matériel)- Observable- Mesurable
La rédaction tient compte de :- L’activité (verbe d’action)- Le contenu (matière sur laquelle pose l’objectif de façon univoque, et
sans interprétation possible)
- La condition (dans quelle situation le comportement doit s’observer)
DEROULEMENT DE L’AUDIT
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Recherche de référentiel
Sources d’informations
A - Recherche du référentiel (s’il existe) ou élaboré à partir de documents prouvés et validés
B - Bibliographie des travaux les plus récents et les plus représentatifs
C - Recherche et consultation de personnesressources
DEROULEMENT DE L’AUDIT
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Référentiels utilisables
1 - Textes de lois et textes réglementaires
Directives européennes, Lois, Ordonnances
ministérielles, Décrets, Arrêtés, Circulaires,Codes de la santé publique et du Travail
2 - Normes : internationales (ISO), européennes (CE), françaises (AFNOR)
3 - Conférences de consensus 4 - Etudes scientifiques validées 5 - Recommandations d'experts6 - Textes professionnels (recommandations)7 - Protocoles validés
DEROULEMENT DE L’AUDIT
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ELABORATION PROJET D'AUDIT
• Rédiger une fiche projet en incluant les éléments suivants :• Finalité du projet (objectif principal)• Objectifs déclinés (ou objectifs
secondaires)• Méthodologie : recherche
documentaire, etc.• Evaluation des outils créés : Où? Quoi?
Qui? Comment sont évalues ces outils?
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EXEMPLE FICHE PROJET
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PENSER LE PROJET
• Se repartir les rôles dans le groupe : qui fait quoi?
• Plannifier les actions : Quand? Où? Comment?
• Réfléchir sur la construction de l'audit en pensant à l'envers...• Que recherche-t-on ?• Comment analyser ?• Comment construire les outils ?• Comment recueillir les données ?
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Choix d’un instrument de mesure
Fonction de l’orientation de départ et de l’objecti f fixé
• Grille d’observation : complétée lors d’une observation directe par l’auditeur, sans interaction avec les audités
• Grille d’entretien : complétée au cours d’une interview directe avec la ou les personne(s) auditée(s)
DEROULEMENT DE L’AUDIT
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Choix d’un instrument de mesure
Fonction de l’orientation de départ et de l’objecti f fixé
• Questionnaire : adressé par courrier ou par fax et complété par la personne auditée (et non par l’auditeur)
Biais d’observation, de mémorisation, d’interprétation pouvant dévier de l’objectifet fausser les résultats
Exemple :
• Objectif : recenser le nombre de distributeurs d'essuie-mains à usageunique
• Outil retenu : le questionnaire
DEROULEMENT DE L’AUDIT
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Elaboration de l’instrument de mesure
• Critère : élément qui permet de juger et de mesurer les écarts entre ce qui est fait et ce qui est souhaité.
Qualités du critère
• Valide : (doit mesurer ce qui doit l’être)
• Mesurable ou quantifiable
• Fiable : (pas de subjectivité possible)• Sensible : (mesurer des variations extrêmes)
• Applicable : (réaliste, non utopique)
• Spécifique : (mesure une seule chose à la fois)
DEROULEMENT DE L’AUDIT
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Avantages, inconvénients, biais des instruments de
mesures
Avantages et inconvénients : voir tableau
• Biais : peuvent faire dévier de l’objectif et fausser les résultats.
− L’effet Hawthorne : facteur de dimension inconnue, influençant les attitudes des personnes observées en raison de la présence de l’observateur.
• L’effet Halo : biais provoqué par la tendance de l’observateur àdonner une côte influencée par l’impression générale que donne la personne observée.
DEROULEMENT DE L’AUDIT
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Création de l’instrument de mesure
A – Forme (titre, date, lieu de l’audit, nom de l’auditeur, critères de l’audit et espace de codage)
B - Formulation des critères
• Termes simples formulés positivement sur un mode affirmatif et/ou interrogatif
• Eliminer les questions ouvertes (sauf en entretien)• Limiter le nombre de critères• Permettre une pondération des réponses (oui, non, non adapté, ne
sait pas)
• Eviter les critères redondants (sauf vérification de la cohérence d’une réponse)
DEROULEMENT DE L’AUDIT
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Création de l’instrument de mesure
C – Présentation :
• par domaine d'observation• agréable et homogène pour un remplissage aisé• papier de couleur (différencier les lieux d’audit…)
• GUIDE DE REMPLISSAGE.ppt
DEROULEMENT DE L’AUDIT
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Test de l’instrument de mesure !
• Faire lire la grille
• Effectuer un premier réajustement
• Tester l’instrument de mesure sur le terrain auprès d’un échantillon de la population visée afin de vérifier si les questions sont adaptées, cohérentes et exploitables.
DEROULEMENT DE L’AUDIT
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Elaboration du plan d’analyse
� Réalisé en même temps que l’élaboration des grilles de critères
A un critère correspond un résultat attendu.
− Seuil d’acceptabilité de chacun des critères
− Type de représentation graphique
− Résultats présentés sous forme d’effectifs chiffrés et/ou de taux.
DEROULEMENT DE L’AUDIT
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Recueil des données : AUDIT
�Par l’auditeur ou le groupe d’auditeurs
�Selon la méthodologie définie au
préalable
DEROULEMENT DE L’AUDIT
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Saisie informatique des données
�Numéroter les fiches avant saisie
� éviter les doubles saisies
� repérer les fiches a posteriori
DEROULEMENT DE L’AUDIT
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Saisie informatique des données
Saisie régulière des données• Utilisation de logiciels
- logiciels fonctionnant sur PC, utilisés à toutes les étapes d’une enquête épidémiologique, depuis la mise en forme du questionnaire jusqu’à l’analyse statistique
• Utilisation du logiciel Excel par exemple, pour l’audit national de la préparation cutanée de l’opéré
DEROULEMENT DE L’AUDIT
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Exploitation des données
Les données seront détaillées, critère
par critère afin d’obtenir des résultats
chiffrés
• Si moins de 30 réponses : ne pas traduire les résultats en pourcentage (peu représentatif)
• Présentés sous forme de tableaux, d'histogrammes ou de courbes
DEROULEMENT DE L’AUDIT
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Analyse des résultats
� Comparaison des résultats au référentiel retenu � Mettre en évidence des pratiques conformes au référentiel ou des écarts
� Rapport écrit, concis, précis et validé reprenant les modalités de l’audit et les résultats
♦ points forts et points faibles♦ sert d’outil, auprès du groupe de pilotage, pour l’élaboration du plan
d’action, sur la base de propositions ou recommandations suggérées par le groupe de travail
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Analyse des résultats
- impartiale
- objective
- pas de jugement de valeur, ni orientation péjorative
- exposé des faits de façon claire
- résultats comparés au référentiel � pratiques conformes ou écarts, dysfonctionnements
Analyse
- Rapport écrit, concis, reprenant les modalités de l’audit
- Rapport validé par le groupe de travail et soumis au demandeur sous couvert du directeur de l’établissement
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Rapport☺☺☺☺ Points forts
���� Points à améliorer
• Introduction
• Définition du problème d ’origine.
• Objectif(s) de l ’étude
• Orientation
• Matériel et méthode
• Population auditée,
• services concernés
• nombre d’auditeurs
• période d’observation...
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RapportRésultats :
- globaux,
- détaillés pour chaque critère sous forme d’effectifs et/ou de pourcentage.
- Si audits comparatifs, intervalle de confiance pour plus de précision
- test statistique
- présentation : tableaux, graphiques, histogrammes, secteurs
Discussion :
- complète le rapport
- apporte des éléments bibliographiques sur ce thème
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RapportEn annexe
- référentiel,
- grilles d’audit,
- références bibliographiques
Remerciements
- aux participants figurant dans le rapport
- respect de l’anonymat des personnes auditées
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Rétro-information
- indispensable- présentation positive- présentation des résultats globaux aux instances,
services audités : réunion - courrier (rapport)- mise à disposition des services des résultats spécifiques
par unité- proposition de recommandations aux services audités- proposition d’actions correctives aux instances
décisionnelles
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Suivi – évaluation
- suivi de la mise en place des actions correctives
- accompagnement des mesures- programmation d’une évaluation
ultérieure
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