Ouderen met moeilijk hanteerbaar gedrag · 11/28/2014 · 4 Ontspanning Terugkeer van ... Bij elke...
Transcript of Ouderen met moeilijk hanteerbaar gedrag · 11/28/2014 · 4 Ontspanning Terugkeer van ... Bij elke...
Ouderen met moeilijk hanteerbaar gedrag
Vorming SEL-Waasland
28 november 2014
St-Niklaas
Servaas Sierens
Website: www.preventiefomgaanmetagressie
E-mail: [email protected]
Preventief omgaan met Agressie Training, Coaching en Consult
1. Rationele Analyse (schema van de 5 G’s)
Een andere manier om meer greep te krijgen op onze gevoelens en reacties in confrontatie met agressie,
vormt een meer rationele benadering. De principes ervan kaderen binnen de cognitieve gedragstherapie.
Het praktisch werkmodel welke we hier zullen leren hanteren, gaat terug tot de Rationeel Emotieve
Therapie (RET) van A. Ellis. Volgens hem hebben emoties en gedragingen alles te maken met
irrationele, onrealistische en onlogische gedachten en zijn deze te veranderen door het irrationele
denken te minimaliseren en het rationele denken te maximaliseren. Met irrationaliteit bedoelt Ellis alle
gedachten, gevoelens en gedragingen die tot zelfdefaitisme leiden.
Uitgangsstelling is dat niet de situatie A ('activating event'), maar de gedachten B ('belief system') leiden
tot de gevoelens C ('emotional consequences'). Met andere woorden : je wordt niet angstig of boos door
wat iemand zegt of doet, maar door je eigen interpreterende gedachten. Deze gedachten kunnen zowel
van rationele als van irrationele aard zijn.
Inzicht in hoe dit ABC-systeem werkt alleen, is niet voldoende. Het vraagt heel wat oefening,
daadwerkelijke actie en zelfwerkzaamheid wil je gewenste en duurzame effecten bereiken. Essentieel is
dus de verandering van onze denkpatronen. Elke gedachte moet dus onderworpen worden aan de vraag
waar het concreet bewijs is voor de uitgesproken opvatting. Bij het betwisten van onze eigen gedachten
voeren we als het ware een onophoudelijk intern debat.
In bedreigende, spanningsvolle situaties komen er nog al eens veralgemenende, katastrofale of
verabsoluterende gedachten bij ons op. Deze verhinderen ons om de gewenste cognitieve en
gedragseffecten te verkrijgen. Uitspraken in de zin van : bv. altijd, nooit, alles, niets, slecht, e.d. zijn
hier typerend.
Een verdere praktische vertaling van het werkmodel vinden we bij R. Diekstra.
B
GEDACHTEN
A D E
GEBEURTENIS GEDRAGINGEN GEVOLGEN
C
GEVOELENS
2. Het Crisisontwikkelingsmodel
Bij het crisisontwikkelingsmodel worden de verschillende stadia behandeld die ‘een crisis’ in theorie
kan doorlopen, met daarnaast de verschillende attitudes en interventiemogelijkheden. Bij de
ontwikkeling van een crisis wordt hier uitgegaan van het toenemend gevaar voor controleverlies, bij een
verandering in het normale gedrag. Dit model is in principe algemeen toepasbaar. Men spreekt dan ook
van een beschrijvend model, in tegenstelling tot verklarende modellen. (ALTIJD TOEPASBAAR)
Het geeft geen verklaring voor de ontstane crisis, maar beschrijft deze wel in concrete en gradueel
opbouwende fasen. Het leent zich hierdoor ook uitstekend voor evaluatiebesprekingen achteraf.
Men heeft verschillende gradaties :
normaal gedrag of controle
gevaar voor controleverlies
verlies van controle
acting-out of chaos
Terugval
ontspanning
Bij toename van spanningvernauwt het realiteitsbeeld (het beeld dat iemand heeft over de omgeving
vanuit z’n eigen beleving, waarde, enz. Het is een subjectief gegeven, dikwijls niet te volgen voor
buitenstaanders. Het moet ook niet verward worden met de waarheid of wat wel of niet reëel is)
Bv. : bij een paranoïde psychose kan het realiteitsbeeld zijn : ‘de wereld is tegen mij’, ‘niemand is te
vertrouwen’, ‘ik word bestraald’, het beeld bij een depressie kan zijn :’alles is zwart’, ‘ik ben niets
waard’, enz..
Realiteitsbeelden zijn wel kwetsbaarder, maar kunnen door de persoon zelf als ‘normaal’ beschouwd
worden.
Het totale realiteitsbeeld
de vernauwing
Acting-out of chaos
Deze vernauwing maakt dat er minder oog is voor de omgeving, en dat de communicatie aan dit
fenomeen dient aangepast, afhankelijk van de fase waarin men zich bevindt.
Door spiegeling van het gedrag van de cliënt aan dit van de hulpverlener, helpt dit om zicht te krijgen op
de communicatie, en de manier van aanpakken. Zeer vaak escaleren conflicten door het mismatchen van
deze fasen. Hulpverleners reageren te gevoelig, of misschien net te tolerant…?
Gepast optreden en een juiste inschatting van de situatie staan in dit model centraal.
Dit model biedt een ideaal kader voor het evalueren van vastgelopen situaties of conflicten.
Daarnaast sluit dit perfect aan bij ‘het signaleringsplan’ voor de cliënt.
Het crisisontwikkelingsmodel
Ontwikkeling van een crisis en daarbij aanbevolen houdingen
0 – Fase: normaal gedrag:
- Ken jezelf, je collega’s en de patiënten
- Observatie
1 Gevaar voor controleverlies
Bij toenemend ‘controleverlies’, afname
realiteitsbesef (realiteitsbesef nog wel
aanwezig)
Uitingsvormen : Verandering van het ‘normale’
gedrag
1 Ondersteunend
Laten zien dat je opmerkt dat…
Geen controle overnemen
Hulp aanbieden (toestemming vragen)
2 Verlies van controle
Gepaard gaande met verlies van realiteitsbesef
Grenzen zoeken
Uitingsvormen : gillen, dreigen, cynisme,
provocaties…
Belangrijk : Let meer op HOE iets gezegd wordt
dan wat er gezegd wordt, intonatie,…
2 Directief zijn
Controle nemen
Grenzen stellen: - helder
- concreet
- uitvoerbaar
Letten op juiste houding, houding moet bij je
passen
3 Acting-out of chaos
Het gebruik van destructief gedrag
3 Het gebruik van aangeleerde technieken
die voldoen aan de normen :
Veilig
Legaal
Humaan
Uitvoerbaar
Zo mogelijk in teamverband werken waarbij
iemand de leiding neemt
4 Ontspanning
Terugkeer van realiteitsbesef, dikwijls gepaard
gaande met schuldgevoelens
4 Onderhoud contact en evalueer met team en
patiënt
Probeer van deze situatie een leerproces te
maken, zowel voor het team als voor de
patiënt
5 Terugval
Uitputting van de inspanning
Adrenaline-vermoeidheid
5 Zorg op afstand
Bied ruimte om te herstellen
Vermijd hierbij schuldinducties
0 Fase
Normaal gedrag of evenwicht
0 Fase
Navragen bij patiënt hoe een escalatie in de
toekomst kan voorkomen worden
Signaleringsplan?
3. De werkrelatie
Broers en de Lange hebben heel wat onderzoek gedaan naar deze verschillende interactiepatronen en
hebben ze samengevat in 6 werkrelaties, (zie schema) waarbij de horizontale as iets zegt over wie
(hulpverlener of patiënt) de werkrelatie bepaalt, en de verticale as iets zegt over de perceptie van de
patiënt namelijk of ze conflict-bevorderend zijn (bovenste rij) of conflict-vermijdend zijn (onderste
rij).
Bij elke werkrelatie in het schema staan twee woorden die de interactie tussen hulpverlener en patiënt
typeren. Het bovenste woord vertegenwoordigt de opstelling van de hulpverlener en het onderste
woord vertegenwoordigt de opstelling van de patiënt.
Werkrelaties
Werkrelatie 1
Dwang
Verzet
Werkrelatie 4
Structuurverlening
berusting
Werkrelatie 2
Confrontatie
Ontwijking
Werkrelatie 5
Samenwerking
Ontplooiïng
Werkrelatie 3
Verwaarlozing
Manipulatie
Werkrelatie 6
Stimulering
Autonomie
Ontevredenheid bij de patiënt
Tevredenheid bij de patiënt
Bep
alin
g d
oor d
e h
ulp
verle
ner
Bep
alin
g d
oor d
e p
atië
nt
Bepaalde types werkrelaties roepen ontevredenheid op bij de betrokkenen. Dit komt vooral voor
binnen de eerste 4 werkrelaties. Andere types werken de tevredenheid van de betrokkenen in de hand,
namelijk werkrelatie 5 en 6.
Werkrelatie 1: dwang – verzet
De hulpverlener vindt zichzelf verantwoordelijk voor de gang van zaken binnen de relatie, en meet
de patiënt geen enkele verantwoordelijkheid toe. Hij bemoeit zich met alles en nog wat en neemt
tegen de zin in van de patiënt alles uit diens handen, desnoods met dwang. Fysieke interventie, time-
out, verwijdering uit de leefgroep, afzondering, fixatie, gedwongen medicatie zijn concrete vormen
van deze dwang. Wanneer binnen een relatie dwang ervaren wordt, dan volgt verzet. Dit kan leiden
tot een situatie die steeds vaster loopt: dwang leidt tot verzet; dit verzet leidt tot meer dwang, enz…
Deze werkrelatie wordt gekenmerkt door volgende elementen
DWANG VERZET
- Bepaling werkrelatie door hulpverlener
- Rol van bewaker
- Schat stoornissen en beperkingen ernstiger in
dan patiënt
- Vindt dat patiënt veel hulp nodig heeft en
bepaalde vrijheden niet aankan
- Vindt dat patiënt weinig ziekte-inzicht heeft
- Wil de situatie beheersen
- Maakt gebruik van drang- en
dwangmaatregelen
- Ontevredenheid bij patiënt, conflictbevorderend
- Rol van gevangene
- Vindt eigen toestand doorgaans minder ernstig
- Wil autonomie niet prijsgeven, voelt zich
onderschat in zijn mogelijkheden
- Denkt dat hulpverlener uit is op macht en
overheersing
- Voelt zich onheus bejegend, gekrenkt,
vernederd en wantrouwt hulpverlener
Agressie betekent voor deze patiënt verzet tegen regressie en is o.a. een manier om zijn behoefte aan
autonomie uit te drukken. Voor de hulpverlener daarentegen betekent agressie dat de patiënt nog
steeds erg ziek is , m.a.w. agressie is een symptoom van de ziekte, agressie is een uiting van verzet
tegen het systeem. Daardoor vinden hulpverleners dat agressie in feite niet op hen persoonlijk
gericht is.
Werkrelatie 2: Confrontatie – ontwijking
Binnen dit type samenwerkingsrelatie wil de hulpverlener zijn verantwoordelijkheid zelf niet dragen,
maar deze overgeven aan de patiënt. Hij ontwijkt dus elke situatie waarin op zijn
verantwoordelijkheid een beroep wordt gedaan en confronteert daarentegen de patiënt met die
verantwoordelijkheid.
De hulpverlener vindt dat de patiënt zelf zijn verantwoordelijkheid moet dragen en confronteert hem
hiermee. Er ontstaat dus onenigheid tussen wie welke verantwoordelijkheid over de gang van zaken
draagt met als gevolg dat er onvrede en frustratie ontstaat.
Deze werkrelatie wordt gekenmerkt door volgende elementen
CONFRONTATIE ONTWIJKING
- Werkrelatie wordt door beiden bepaald
Opvoeder stijl
- Relatie is conflict bevorderend
- Wil verantwoordelijkheid bij patiënt leggen en
confronteert hem hiermee
- Patiënt moet zelf nadenken over hoe omgaan
met spanningen
- Door afwijzing van hulp door de patiënt vaak
persoonlijk geraakt. Dit is afhankelijk van de
betekenis die de hulpverlener verleent aan het
probleemgedrag (tegenoverdracht)
- Werkrelatie wordt door beiden bepaald
Puber-gedrag
- Relatie is conflict-bevorderend
- Schuift de verantwoordelijkheid van zich af.
Vermijdt introspectie. “Hier ben ik, genees me
maar”
- Patiënt is ontevreden
- Patiënt voelt zich hierdoor afgewezen en
miskend, wijst dan vanuit dit gevoel vaak hulp
af.
- Komt vaak voor binnen werkrelatie met ptn met
een borderline persoonlijkheidsstoornis
Agressie heeft hier vaak een lange aanlooptijd nodig om tot uitbarsting te komen. Waaraan meestal
veel non-verbale communicatie vooraf gaat: bv patiënt zit nukkig in een hoek, wil gezien worden. Dit
gedrag wordt vaak gezien als aandachtvragend en wordt hierdoor genegeerd. Het overheersend gevoel
bij patiënt is dan ook zich afgewezen voelen.
Vaak dreigt men in een negatieve spiraal terecht te komen wanneer deze patiënten helemaal geen
verantwoordelijkheid meer opnemen en steeds opnieuw incidenten veroorzaken. Daardoor moeten
hulpverleners steeds meer overnemen. Vaak komen deze patiënten dan ook langere tijd in
afzondering terecht en leidt dit gedrag tot heel wat onenigheid in het team rond de aanpak.
Werkrelatie 3: verwaarlozing – manipulatie
In deze werkrelatie vindt de patiënt dat hij teveel verantwoordelijkheid krijgt en te weinig aandacht.
Hij voelt zich verwaarloosd en uit dit op een manipulatieve wijze zoals kleverig gedrag of eisende
dreigende taal. De hulpverlener voelt zich gemanipuleerd en reageert met verwaarlozing van de
relatie. Deze verwaarlozing houdt een effectieve vermindering van aandacht in met als risico een
opgedreven manipulatief gedrag wat nog meer verwaarlozing oproept.
Uiteindelijk zijn beiden gefrustreerd en ontevreden en zal er ‘strijd’ geleverd worden.
Deze werkrelatie wordt gekenmerkt door volgende elementen
VERWAARLOZING MANIPULATIE
- De hulpverlener voelt zich gemanipuleerd
- De hulpverlener vindt dit gedrag moeilijk om
mee om te gaan en laat zich vaak manipuleren
in een door hem niet gewenste richting
- De hulpverlener heeft weinig sympathie voor
de patiënt.
- De hulpverlener is ontevreden over de
werkrelatie. Dit leidt tot een aversie voor de
patiënt wat het persoonlijk contact sterk
beïnvloedt
- Bepaling werkrelatie door de patiënt maar die is
er niet tevreden mee.
- Patiënt voelt zich verwaarloosd.
- De patiënt vindt dat hij teveel
verantwoordelijkheid krijgt en te weinig
aandacht.
- De patiënt is ontevreden over de werkrelatie.
Hij voelt zich achtergesteld en laat zich negatief
uit over de hulpverlener.
- De patiënt is eisend en dreigend op een
onaangename manier en als hij zijn zin niet
krijgt begint hij te gooien en te vechten
Agressie heeft hier voor de patiënt de functie om zijn ongenoegen over de werkrelatie te uiten of om
zijn eisen ingewilligd te krijgen.
Het gedrag van de patiënt roept frustratie en irritatie op bij de hulpverlener. Als de irritatie de
boventoon voert in het persoonlijk contact met de patiënt, gaat dit ten koste van de positieve
aandacht. Dat kan weer tot ontevredenheid bij de patiënt leiden, die zich uit in agressief of eisend
gedrag. Dit gedrag leidt terug tot irritatie waardoor men dreigt in een vicieuze cirkel terecht te komen.
Door het dwingende karakter is het voor de hulpverlener nog moeilijk om de patiënt op een positieve
of neutrale manier te benaderen.
Werkrelatie 4: structuurverlening – berusting
De hulpverlener is vooral structurerend aanwezig. Zijn doel is enerzijds rust, veiligheid, bescherming
en houvast bieden, en anderzijds kansen tot optimale ontplooiing, kennis en vaardigheden aanbieden
aan de patiënt. De patiënt berust in het feit dat de hulpverlener bepaalt wat er gaat gebeuren en
daarbij de leiding neemt. Binnen de relatie is er dus sprake van overeenstemming. Het gevolg is dat
de betrokkenen zich relatief goed voelen bij de gang van zaken en de samenwerkingsrelatie eerder
conflict-vermijdend werkt.
Deze werkrelatie wordt gekenmerkt door volgende elementen
STRUCTUURVERLENING BERUSTING
- De werkrelatie wordt bepaald door de
hulpverlener
- De relatie is niet persoonlijk maar eerder
instrumenteel
- De hulpverlener heeft de leiding
- De hulpverlener houdt afstand
- De hulpverlener geeft structuur in tijd en plaats
- De hulpverlener moet de patiënt prikkelen om
contact te krijgen
- Orde geeft veiligheid, rust en houvast
- De patiënt is tevreden
- Er zijn geen positieve noch negatieve gevoelens
in de relatie
- De patiënt accepteert afhankelijkheid en speelt
de klassieke patiëntenrol
- De patiënt heeft geen contact met de omgeving,
is teruggetrokken in eigen (bizarre) leefwereld
- De patiënt is in zichzelf gekeerd, en heeft
gebrekkige communicatieve vaardigheden
- De patiënt panikeert bij ordeverstoring
- De patiënt heeft geen vaardigheden om
problemen zelf op te lossen.
Agressieve incidenten zijn hier vaak onvoorspelbaar en zeer impulsief en zijn zeer moeilijk te
interpreteren. Mogelijke oorzaken kunnen zijn: zeer geringe banale aanleidingen, afwijkingen van de
vaste structuur, plots doorbreken van de vaste gewoonten, onder- of overstimulans, gebrek aan
aandacht,… Dit leidt vaak tot heel wat frustratie bij het team
Werkrelatie 5: Samenwerking – Ontplooiing
In plaats van elkaar te confronteren met de verantwoordelijkheid over de gang van zaken binnen de
samenwerkingsrelatie, gaat de hulpverlener met de patiënt in overleg en/of onderhandeling en
bepalen ze samen de mate van verantwoordelijkheid die door elk van hen beiden wordt opgenomen.
Ze komen tot consensus of tot compromis. Er is een mate van ontplooiing van ieders
verantwoordelijkheid tot ieders tevredenheid. Deze samenwerkingsrelatie werkt conflict-vermijdend.
Werkrelatie 6: Stimulering – Autonomie
De patiënt bepaalt de mate van autonomie van eigen verantwoordelijkheid, van eigen handelen. De
hulpverlener stimuleert de inspanningen en initiatieven tot autonomie van de patiënt.
Binnen deze relatie is er een mate van overeenstemming tussen de onafhankelijkheid van de patiënt
en het delegeren of loslaten van verantwoordelijkheid door de hulpverlener. Het gevolg is dat de
betrokkenen zich relatief goed voelen bij de gang van zaken en dat de samenwerkingsrelatie conflict-
vermijdend werkt.
De BOKS – BANT metafoor
BOKS
• Betuttelen
• Overbezorgd
• Kritiek
• Straf
Referentiekader
hulpverlener
BANT
• Bekrachtigen
• Assertief
• Negeren
• Time-out
Referentiekader
patiënt
Maar al te vaak wordt de patiënt geconfronteerd met hulpverleners die een ‘BOKS’ houding
aannemen tegenover hen. De “B” staat hierbij voor betutteling, de “O” voor overbezorgdheid, de
“K” voor kritiek en de “S” voor Straf.
‘Boksen’ treedt op wanneer de hulpverlener zijn eigen referentiekader voor maatgevend aanneemt en
dus ook van toepassing acht op de patiënt.. Te vaak weten wij wat goed is voor de patiënt zonder dat
wij ons in zijn eigen referentiekader hebben verdiept. In het algemeen kan worden gesteld dat het
referentiekader van de patiënt wordt gekenmerkt door ‘kwetsbaarheid’ , ‘stress’, ‘zelfbescherming’
en ‘rouw’.
Wanneer we niet de moeite nemen om vast te stellen wat de kwetsbaarheid van een patiënt is , welke
vormen van zelfbescherming hij hanteert, welke factoren hij als stressor beleeft en waarover hij
rouwt, zullen we nooit begrijpen waarom de patiënt is zoals hij is. We gaan er dan meestal van uit dat
hij is zoals wij denken dat hij is, gestuurd door het idee dat wij over ‘normaal zijn’ hebben.
Dan belanden we in een situatie waarin we betuttelen: ‘Kom man, het is acht uur. Sta maar op want
dat is goed voor je’.
Waarin we overbezorgd reageren: ‘Je moet niet blijven liggen want dan draait je dag – nacht ritme
om’.
Kritiek geven: ‘Zeg om halfnegen is het ontbijt en om negen uur moet je op therapie zijn. Het is hier
geen hotel en gisteren was je ook al te laat.
En als de patiënt dan toch niet opstaat dan straffen: ‘Als je niet naar therapie gaat dan blijf je vandaag
binnen of trekken we je vrijheden in’.
Referentiekader patiënt
Stress Kwetsbaarheid
RouwCoping
Niet ‘boksen’ betekent dus vooral oog hebben voor het referentiekader van de patiënt. Vanuit het
besef van kwetsbaarheid en rouw worden deze zaken een stuk inzichtelijker en kan de hulpverlener
proberen een ‘bant’ te scheppen’ met de patiënt.
Een ‘bant’ ontwikkelen slaat op het compenseren van, en omgaan met leerbeperkingen en het
ontwikkelen van restcapaciteiten.
Een ‘bant’ scheppen staat voor ‘bekrachtigen’, assertief zijn’, ‘negeren’, en ‘time-out’.
‘Bekrachtigen’ is een belangrijk leertheoretisch principe. Het is bedoeld om gedrag te laten
toenemen en wordt heel vaak toegepast. Daarbij dient vooral aandacht besteed te worden aan
‘normaal’ gedrag. Let wel, vaak wordt meer aandacht besteed aan negatief en storend gedrag
waardoor juist bekrachtiging ontstaat van dit gedrag. De kunst bestaat er dus vooral in om aandacht te
geven aan positief en normaal gedrag. Vaak wordt dit echter over het hoofd gezien.
Reageer ‘assertief’ op ongewenst gedrag bvb agressie. Wanneer een patiënt verbale agressie uit kan
dit worden beantwoord met een assertieve reactie. Assertiviteit betekent dat wordt opgekomen voor
de eigen mening en dat rekening wordt gehouden met de ander. De belangrijkste reden voor het
assertief reageren door begeleiders is dat zij hierdoor zelf hun gevoelens kunnen laten merken. Het
heeft echter ook een zogenaamd “model” functie. Doordat hulpverleners assertief reageren, krijgen
patiënten de mogelijkheid om dit gedrag te imiteren.
‘Negeer’ ongewenst gedrag bvb. agressie, indien mogelijk. Niet alle agressie moet beteugeld worden.
Wanneer iemand agressief gedrag vertoont dat niet op een ander gericht is en niet schadelijk is voor
de persoon zelf, kan het worden genegeerd. En zolang de agressie niet wordt bekrachtigd met
aandacht, is het in elk geval niet mogelijk dat het daardoor in stand wordt gehouden.
Geef of neem een ‘time-out’ bij niet te negeren ongewenst gedrag. Een time-out is het opheffen van
de situatie die aanleiding geeft tot ongewenst gedrag of het in stand houdt. Bepaalde vormen van
gedrag zoals fysieke agressie, zijn niet te negeren. Dit betekent dat er moet worden ingegrepen zonder
veel bekrachtiging te geven op het ongewenste gedrag.
De time-out houdt in dat de agressieve patiënt wordt verteld dat hij zich terug moet trekken uit de
situatie.
Over de time-out wordt verder niet gediscussieerd.