Otyłość wieku rozwojowego, zespół metaboliczny
description
Transcript of Otyłość wieku rozwojowego, zespół metaboliczny
Otyłość wieku rozwojowego, Otyłość wieku rozwojowego,
zespół metabolicznyzespół metaboliczny
Beata PyrżakKatedra i Klinika Pediatrii i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Otyłość - światowa epidemiaOtyłość - światowa epidemia
Slide 12 is “The Global Epidemic” 3D
projections graph which is too big to
store with this file: apologies. It is on
the disk as: project.wmf and can be
inserted as a picture on a slide. It can
also be accessed through our Web Site
and copied from there.
http:/www.rri.sari.ac.uk/iotf
IOTF/CDC 2006
Dynamika procesuDynamika procesu
Chiny wzrost o 8%/rok
(Raport BBC)
„Obecnie otyłe dzieci mogą być pierwszą generacją, której
oczekiwana długość życia będzie krótsza niż ich rodziców”
Richard Carmona MD, US Surgeon General
DefinicjaDefinicja
OtyłośćOtyłość jest stanem wynikającym
z zaburzenia homeostazy energii – energią dostarczaną z pożywieniem a wydatkowaną,
w miarę nasilania się tego procesu prowadząc do zwiększania się ilości tkanki tłuszczowej w organizmie oraz w miarę upływu czasu prowadząc do rozwoju zespołu metabolicznego.
KIELCE D: N-4,5%; O-0,1% Ch: N-3,2%; O-
4,8%
KATOWICE D: N-9,2%; O-3,4% Ch: N-
8,6%; O-2,5% KRAKÓW D: N-5,2%; O-1,8% Ch: N-7,6%; O-
3,3%
RZESZÓW D: N-6,9%; O-0,8% Ch: N-
3,9%; O-3,9%
WARSZAWA D: N-11,2%; O-
2,9% Ch: N-11,1%; O-4,4%
BIAŁYSTOK D: N-14,6%; O-
2,1% Ch: N-7,5%; O-2,5%
POZNAŃ D: N-8,9%; O-3,2%
Ch: N-5%; O-2,1%
SZCZECIN D: N-6,5%; O-
9,8% Ch: N-3%; O-0,1%
E. Małecka-Tendera i wsp. 2002
Otyłość i nadwaga u polskiej młodzieży Otyłość i nadwaga u polskiej młodzieży w wieku 13-15 lat (1995 vs. 2005)w wieku 13-15 lat (1995 vs. 2005)
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
1995 2005 1995 2005
chłopcy dziewczynki
9,9
11,9
4,1
6,2
7,8
10,2
3,5
4,9
Nadwaga Otyłość
Oblacińska, Jodkowska 2007
Czynniki biorące udział w rozwoju Czynniki biorące udział w rozwoju otyłościotyłości
Czynniki metaboliczne, hormonalne
Czynniki środowiskowe
Czynniki gentyczyne
Aktywność fizyczna
Mechanizmy regulujące równowagą energetyczną organizmuMechanizmy regulujące równowagą energetyczną organizmuPeptydy/hormonyPeptydy/hormony
Pobudzające apetytPobudzające apetyt Hamujące apetytHamujące apetyt
Neuropeptyd Y (NPY) Leptyna
Pre-prooreksyny, oreksyny A i B
CRH- corticotropin releasing hormon
MCH-melanin concentrating hormone
CART cocaine-amphetanine-regulated transcript
Endokannabinoidy (anandamid, 2-arachidonoilglicerol)
α -MSH-α-melanocyte stimulating hormone
Norepinefryna Cholecystokinina,
AGRP- agouti related protein
Glukagon
Galanina, Dopomina,
Opioidy Bombezyna.
Polipeptyd trzustkowy Grelina.
Serotonina
Grelina
Dysregulacja sprzężenia zwrotnego pomiędzy bodźcami wzrokowo-smakowo-zapachowymi, enterohormonami uwalnianymi pod wpływem pożywienia, ośrodkami łaknienia i sytości w OUN, układem podwzgórzowo-przysadkowym, a czynnością przewodu pokarmowego oraz wątroby i trzustki
Zaburzenia w regulacji przemian metabolicznych
Zaburzenia kontroli ośrodków głodu i sytości
Zaburzenia stanu odżywienia /Hipoteza termostatyczna, hipoteza glukostatyczna,
hipoteza lipostatyczna, hipoteza hormonalna/
Okresy krytyczne rozwoju otyłościOkresy krytyczne rozwoju otyłościWczesny okres dzieciństwa
U dzieci u których otyłość rozwinęła się we wczesnym dzieciństwie do 4 r.ż. w ponad 70% pozostaną otyłymi w wieku dojrzałym
Okres dojrzewania Obniżenie insulinowrażliwości tkanek obwodowych, wzrost stężeń insuliny i glukozy na czczo (zwiększenie stężenia GH, IGF-1 i IGF-2)
Dzieci u których otyłość rozwinęła się w okresie przed skokiem pokwitaniowym oraz w czasie skoku mają szansę pozostania szczupłymi /20% pozostaje otyłymi /
Tkanka tłuszczowa brunatna Tkanka tłuszczowa brunatna – regulator termogenezy– regulator termogenezy
1. Lokalizacja u dzieci2. Charakterystyczna budowa; duża ilość mitochondriów, mała ilość
lipidów, bogaty skład enzymatyczny, glikogenu, nienasyconych kwasów tłuszczowych cholesterolu i witamin. Gromadzi i syntetyzuje hormony steroidowe, ulega regulacji hormonalnej (androgeny, estrogeny)
3. Leptyna aktywuje brunatną tkankę tłuszczową poprzez aktywację systemu melanokortyny
4. Wpływa na syntezę lipidów, gospodarkę węglowodanową
Podlega kontroli układu nerwowego autonommicznegopoprzez aktywację receptorów β-adrenergicznych (β2 i β3 ). 1. Regulacja w trakcie gorączki, zimna, stresu, ćwiczeń fizycznych2. U osób otyłych wraz z wiekiem zmniejszona ilość tkanki brunatnej i
zmniejszona termogeneza (utrata wrażliwości na leptynę) 3. Dzieci są wrażliwsze na termogenezę
Biała tkanka tłuszczowaBiała tkanka tłuszczowa U dzieci w życiu płodowym pojawia
się w okolicy głowy i szyi następnie na tułowiu i kończynach, ok. 28 hbd. we wszystkich typowych obszarach
W okresie niemowlęcym bardziej otłuszczone są kończyny
Około 5. roku życia przesunięcie otłuszczenia w kierunku tułowia
Dymorfizm płciowy w okresie pokwitania
Adipocytokiny
1. Adipocytokiny produkowane przez adipocyty, makrofagi, komórki zrębu tkanki tłuszczowej, komórki endotelium, mięśnie szkieletowe i inne
2. Kluczowe znaczenie w utrzymaniu regulacji energetycznej organizmu, metabolizmie tłuszczów, węglowodanów, w angiogenezie, przebudowie naczyń, regulacji ciśnienia tętniczego
3. W otyłości występuje dysregulacja wydzielania adipocytokin w tkance tłuszczowej obwodowej i wisceralnej na skutek zaburzonej adipogenezy oraz dysfunkcja okołonaczyniowej tkanki tłuszczowej.
Biała tkanka tłuszczowa
Biała tkanka tłuszczowa
adiponektyna
OtyłośćMiażdżycaCukrzyca
Choroby reumatyczneChoroby wątroby
Nadciśnienie tętnicze
rezystyna
OtyłośćCukrzycaBezdechy nocnePrzewlekłe choroby nerekMiażdżycaZapalenie stawówStłuszczenie wątroby
leptyna
Oporność na insulinęZapalenie stawów
Choroby reumatyczneZapalenie wątrobyChoroby zapalne
przewodu pokarmowegoSepsa
Encefalopatia
wisfatyna
Cukrzyca 2 typuChoroby reumatoidalneSepsaChoroby płuc
ApelinaVaspinaOmentynahepcidina
IL-1IL-1RAIL-6TNFIL-10
PAI1NGFVEGF
Kwasy tłuszczoweCholesterolRetinolProstaglandynySteroidy płciowe
ChemokinyCCL2CXCL8CXCL10CCL5
STĘŻENIE W SUROWICY U
OSÓB OTYŁYCH
WPŁYW NA INSULINOWRAŻLIWOŚĆ
WPŁYW NA ROZWÓJ
MIAŻDŻYCYLEPTYNA ↑ ↓ ↑TNF-α ↑ ↓ ↑INTERLEUKINA -6 ↑ ↓ ↑ADIPONEKTYNA ↓ ↑ ↓ INHIBITOR AKTYWATORA PLAZMINOGENU-1 /PAI-1/
↑ ↓ ↑
ANGIOTENSYNOGEN /AGT/
↑ ↓ ↑
REZYSTYNA ↑ ↓ ↑APELINA ↑ ↑ ↑ ?WISFATYNA ↑ ↑ ?
Stężenia adipocytokin u osób z otyłością i ich wpływ na insulinowrażliwość i rozwój miażdżycy
Metody pomiaru insulinooporności Insulina na czczo ≥15 mU/ml, lub pik
insuliny w trakcie OGTT ≥150 mU/ml
HOMA Glu(mmol/l) x Ins 0 min(µU/ml) -------------------------------------------------------------
22,5
Metody pomiaru insulinooporności Quicki 1 ----------------------------------------
log (Ins 0 min) +log (Glu 0 min)
Belfiore 2 -------------------------------------------------
(AUC insulin x AUC glucose) +1
Przyczyny otyłościPrzyczyny otyłościInternational Obesity TaskForce Childhood Obesity Group Report 2004 rok1. Zmniejszenie aktywności fizycznej poprzez wzrost motoryzacji
np. dowożenie dzieci do szkół2. Wzrost częstości uprawiania form rekreacji biernej3. Zwiększenie oglądalności TV w wolnym czasie4. Zwiększenie kaloryczności jedzenia, zwiększenie ilości spożywania
wysokokalorycznych przekąsek5. Promocja za pośrednictwem mediów wysokokalorycznych przekąsek, łatwy i
szeroki dostęp do żywności wysokokalorycznej 6. Częstsze korzystanie z barów szybkiej obsługi i restauracji7. Większe porcje jedzenia za tę samą cenę – reklamy fast- foodów8. Jedzenie przy każdej okazji; np. wyprawa na majówkę, grilowanie przy okazji
spotkań towarzyskich9. Znaczny wzrost spożywania napojów słodzonych
Przyczyny związane z rozwojem Przyczyny związane z rozwojem otyłości - badania w Polsceotyłości - badania w Polsce
1. „Piramida żywienia” reklam skierowanych dzieciom w Polsce2. Stołówki szkolne / brak kontroli jakości, normy a skład posiłków/ 3. Sklepiki szkolne, dostępność maszyn sprzedających żywność w
szkołach4. Droga do szkoły /ponad 80% dzieci dowożonych jest jeżeli droga
jest dłuższa niż 1 km)5. Uczęszczanie na zajęciach WF /zbyt częste zwalnianie dzieci z
zajęć/6. Czas spędzany aktywnie po zajęciach w szkole 7. Media w dziecięcym pokoju /brak tylko w ok. 7%)8. Opieka medyczna w szkołach9. Czas jaki poświęcają lekarze otyłemu dziecku w poradniach D
umiejętność korzystania z siatek centylowych BMI
Niska masa urodzeniowa13 milionów dzieci rodzi się z niską masą ciała13 milionów dzieci rodzi się z niską masą ciała
W USA od 5-6% w grupie rasy kaukaskiej i 10-12,5%
w rasie czarnej. Ogółem dzieci z SGA -2,5%
W krajach europejskich około 2,3-2,5% dzieci z SGA
Liczba urodzeń dzieci z masą ciała 500-2499g w latach 1999-2008 wg GUS
23100 2310422447
22047
2301123741 23891
24892 2506524396
20000
21000
22000
23000
24000
25000
26000
11999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
POLSKA
SGA /small for gestational age/
WHO 1961 - niska masa urodzeniowa to dzieci z masą ciała poniżej 2500 g. SGA to dzieci urodzone z masą ciała poniżej 10c w stosunku do wieku ciążowego.
International SGA Advisory Board Panel 2001, w 2007 roku uznane przez ISPE i GHRS
SGA to dzieci urodzone z masą i/lub długością poniżej -2SD w stosunku do wieku ciążowego
Management of the Child Born Small for Gestational Age through to Adulthood: A Consensus Statement of the International Societies of Pediatric Endocrinologyand the
Growth Hormone Research SocietyP. E. Clayton, S. Cianfarani, P. Czernichow, G. Johannsson, R. Rapaport and A. Rogol
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , 2007
IUGR
IUGR /intrauterine growth restriction/ zaburzenia wzrastania płodu, dotyczy również noworodków z SGA, u których stwierdzono istnienie czynników genetycznych lub
środowiskowych ograniczających wzrastanie płodu
Nie każde dziecko z SGA ma IUGR Nie każde dziecko urodzone z IUGR ma SGA
IUGR jest heterogenną grupą, w której występują różne warianty zaburzeń wzrastania. Klasyfikacja i rozpoznanie IUGR nadal jest nieścisłe, z powodu braku ujednoliconych norm. Rozróżnia się symetryczną i asymetryczną postać IUGR.
Czynniki sprzyjające rozwojowi otyłości Czynniki sprzyjające rozwojowi otyłości dziecięcejdziecięcej
Dzieci urodzone z ciąży powikłanej cukrzycąDzieci z rodzin obciążonych zespołem
metabolicznym /cukrzycą, nadciśnieniem, otyłością i dyslipidemią/
Dzieci z SGA/IUGRNiska masa urodzeniowa
Szybki przyrost masy ciała i wzrostu po urodzeniu
Choroby wieku dorosłego
W 1986 roku ogłosił hipotezę „oszczędnego genotypu”. Hipoteza zakładała, że intrauterine growth restriction (IUGR)–na skutek niedożywienia i deprywacji we wczesnych okresach życia prowadzi do późnych powikłań jak CHD, nadciśnienie tętnicze i cukrzyca 2 typu. Hipoteza poparta była badaniami u mężczyzn którzy zmarli z powodu CHD. Osoby te były szczupłe z niskim poziomem cholesterolu i nie paliły papierosów.
„Od tego czasu udowodniono, że nie tylko CHD, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca 2 typu ale także otyłość, astma, obturacyjna choroba płuc, niektóre nowotwory piersi, jajników, prostaty, osteoporoza, zespół pco, schizofrenia, depresja rozwijają się już w okresie płodowym „
konsultant i dyrektor Medical Research Council Environmental Epidemiology Unit w Southampton.
Prof. David Barker
Hipoteza programowania insulinowrażliwości zakłada, że niedobór glukozy w życiu płodowym prowadzi do celowego wzrostu oporności mięśni szkieletowych na insulinę w celu zmniejszenia poboru glukozy w tym narządzie doprowadzając do lepszego zaopatrzenia organów życiowo niezbędnych- mózgu i serca /poprzez redukcję liczby i/lub funkcji transportera glukozy GLUT4 w mięśniach szkieletowych/
Jeżeli insulinooporność utrwali się przestaje być pożądanym zjawiskiem adaptacyjnym a zaczyna być podłożem rozwoju zaburzeń metabolicznych. Hattersley et al.
Około 1/3 osób urodzonych Około 1/3 osób urodzonych z SGA jest w grupie z SGA jest w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju zwiększonego ryzyka rozwoju insulinoopornościinsulinooporności
Przyczyny płodowe Przyczynymatczyne
Przyczynyłożyskowe
Przyczynydemograficzne
Nieprawidłowości kariotypu-Trisomia 21 (zespół Downa)-Trisomia 18 (zespół Edwardsa)-Monosomia X (zespół Turnera)-Trisomia 13 (dysgenezja gonad)
Chromosomopatie-Delecje-Chromosomy pierścieniowe
Choroby genetyczne-Achondroplzja-Zespół Blooma
Wrodzone anomalie-Zespół Pottera-Wady serca
Choroby matki-Nadciśnienie tętnicze-Choroby nerek-Cukrzyca-Choroby układowe tkanki łącznej-Przewlekłe niedotlenienie: choroby serca, anemia, choroby płuc
Infekcje-TORCH-Malaria-AIDS-Inne
Stan odżywienia-Niska przedciążowa masa ciała-Niska masa ciała w czasie ciąży i niskie przyrosty masy ciała w trakcie ciąży
Używki i leki-Palenie papierosów -Alkohol-Niektóre leki
Nieprawidłowości budowyłożyska-Jedna tętnica pępkowa-Błoniasty przyczep pępowiny-Łożysko dwupłatowe-Naczyniaki łożyska-Martwica, zmiany ogniskowe
Niewydolny macicznołożyskowy przepływ krwi
Łożysko przodujące
Łożysko nisko położone
Przedwczesne odklejaniełożyska
Wiek matki Bardzo młody wiek Wiek zaawansowany
Wzrost matki
Masa ciała matki
Przynależność etniczna
Urodzenie dziecka z SGA
Inne czynnikiCiąża mnoga /zepołyzwiązane ze wspólnymkrążeniem/
Rola glikokortykoidów. Ochronna rola 11-βHSD2
Poziom kortyzolu u matki jest wyższy niż u płodu 5-10x
1. Rola układu enzymatycznego dehydrogenazy 11-β hydroksysteroidowej typu 2
- 11- βHSD2 kortizol→kortyzon , 11- βHSD1 kortyzon→kortizol- 11- βHSD2 jest regulowana przez hormony płciowe oraz tlen
U płodów z IUGR występuje zmniejszenie aktywności enzymatycznej 11- βHSD2
/Matki leczone dexamethasonem oraz u których stwierdzone niskie spożycie białka w diecie stwierdzono obniżenie aktywności 11- βHSD2/
Niekorzystne czynniki matczyne
Podwyższony poziom matczynych glikokortykoidów
Obniżenie płodowej aktywności11β-HSD2
Płodowa odpowiedź na glikokortykosterydy
Zmiany w strukturze narządówEkspresji genów
Czynniki epigenetyczneAdaptacja płodu
Choroby wieku dorosłego
Narażenie na glikokortykoidy
Hamowanie aktywności11β-HSD2
Czynniki genetyczne
Czynniki zewnętrzne: palenie, otyłość
Uwarunkowania genetyczne Uwarunkowania genetyczne otyłościotyłości
Formy monogenowe Formy wielogenowe
W formach monogenowych występują rzadkie mutacje szlaku leptyny i melanokortyny, prowadząc do powstawania otyłości już w okresie wczesnego dzieciństwa
Genetyczna mapa otyłości / 2005 r./ liczba genów, wskaźników i regionów w obrębie chromosomów związanych z występowaniem fenotypu otyłości wynosiła 426.
Do najbardziej znanych mutacji monogenowych dziedziczonych autosomalnie recesywnie wg Mendla należą: Zespół Pradera-Willego (delecja chromosomu 15q11.2, 15q11-q13) Zespół Alstroma (2p13.1)Zespół Bardeta Biedla (mutacje dotyczą co najmniej 11 loci) Zespół Berardinelli-Seipa – lipodystrofie 1,2Zespół Cohena, Fanconi-Bickel, Carney, Angelmana, lipodystrofie Dunningana i inne.
Mutacje w genie kodujacym leptynę Mutacje w genie kodujacym leptynę i receptorze leptynowymi receptorze leptynowym
1. Niedobór leptyny; wykryto u 6 pacjentów. Pacjenci charakteryzowali się ogromną hiperfagią, otyłością olbrzymią od najwcześniejszych okresów dzieciństwa, hiperinsulinemią, zmniejszonym wydzielaniem hormonu wzrostu, obniżonym poziomem IGF-1 i IGFBP3, hypotyroidyzmem pochodzenia podwzgórzowego, u dorosłych pacjentów występuje hipogonadyzm hipogonadotropowy
2. Niedobór receptora leptyny udokumentowano u trojga dzieci spokrewnionych rodziców pochodzenia algierskiego. Osoby z niedoborem receptora leptyny mają podobny fenotyp oraz zaburzenia hormonalne do tych z niedoborem leptyny.
Inne warianty : rzadkie mutacje w kodonie V110M, polimorfizmy C(-188)A w regionie promotorowym genu, polimorfizm w regionie promotorowym exonu 1 (A19G).
Polimorfizmy w genie adiponektyny1. Wpływ polimorfizmów SNPs
i poziomu adiponektyny na występowanie cukrzycy 2 typu, choroby niedokrwiennej serca /badania kohortowe/
+45 T>G exon 2, +276 G>T intron 2, -11377 C>G , 11391G>A,
2. Wpływ na składowe zespołu metabolicznego
(HDL-chol, Tg), RR, BMI, HOMA-IR.
PLoS Genet. 2009
A genome-wide association study reveals variants in ARL15 that influence adiponectin levels.
Uwarunkowania genetyczne Uwarunkowania genetyczne otyłościotyłości
Gen FTOGen FTO fat mass and obesity associated gene (badania GWA Genome-Wide-Association)
Rola:Centralne działanie FTO poprzez zwiększanie Insulinowrażliwości w korze mózguW tkance tłuszczowej mRNA FTO zwiększa się wraz z BMI, a nosiciele allelu ryzyka maja zmniejszoną aktywność lipolityczną, niezależnie od BMI
FTO jest dużym genem zlokalizowanym na 16 chromosomie Polimorfizmy (SNP-y; około 40) zidentyfikowane u osób otyłych znajdują się
w pierwszym intronie genu. Wykazano związek polimorfizmów w FTO z BMI, masą ciała, poziomami leptyny, ilością podskórnej tkanki tłuszczowej, obwodami pasa i bioder.
Warianty INSIG2 (insulin induced gene 2) genu- zależność z otyłością u dzieci i dorosłych (badania Herberta A. et al. Science 2006 rok)
Zespół metabolicznyThe IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome
Worldwide definition for use in clinical practiceThe new International Diabetes Federation (IDF) definitionAccording to the new IDF definition, for a person to be defined as having the metabolic syndrome they must
have: Central obesity (defined as waist circumference ≥ 94cm for Europid men and ≥ 80cm for Europid women, with ethnicity
specific values for other groups)plus any two of the following four factors:• raised TG level: ≥ 150 mg/dL (1.7 mmol/L), or specific treatment for this lipid abnormality• reduced HDL cholesterol: < 40 mg/dL (1.03 mmol/L*) in males and < 50 mg/dL (1.29 mmol/L*) in females, or specific treatment for this lipid abnormality• raised blood pressure: systolic BP ≥ 130 or diastolic BP ≥ 85 mm Hg, or treatment of
previously diagnosed hypertension• raised fasting plasma glucose (FPG) ≥ 100 mg/dL (5.6 mmol/L), or previously diagnosed
type 2 diabetes
If above 5.6 mmol/L or 100 mg/dL, OGTT is strongly recommended but is not necessary to define presence of the syndrome.* These values have been updated from those originally presented to ensure consistency with ATP III cutpointsWhile the pathogenesis of the metabolic syndrome and each of its components iscomplex and not well understood, central obesity and insulin resistance are acknowledged as important causative factors.1–
5
6-9 lat6-9 lat 10-15 lat10-15 lat > 16 lat> 16 latObwód talii ≥ 90 percentyla
zespół metaboliczny nie może być zdiagnozowany, ale konieczna jest obserwacja w grupach ryzyka
≥ 90 percentyla Kryteria IDF dla dorosłych
Triglicerydy ≥ 1,7 mmol/l ≥ 150 mg/dl
HDL-C < 1,03 mmol/l< 40 mg/dl
Ciśnienie tętnicze Skurczowe ≥ 130 mm Hg lub rozkurczowe ≥ 85 mm Hg
Glukoza na czczo lub rozpoznana cukrzyca
≥ 5,6 mmol/l≥ 100 mg/dllub rozpoznana cukrzyca typu 2
Zespół metaboliczny-kryteria IDF 2007Zespół metaboliczny-kryteria IDF 2007
W Polsce u około 33-45% dzieci otyłych występuje większość składowych zespołu metabolicznego
Co zapobiega rozwojowi otyłościCo zapobiega rozwojowi otyłościKarmienie piersią- korzyści1. Niższe BMI2. Niższe poziomy cholesterolu3. Rola protekcyjna w rozwoju cukrzycy 2 typu oraz
chorób autoimmunologicznych w tym cukrzycy 1 typu i chorób alergicznych
Prawidłowo zbilansowana dieta zależna od wieku i płciAktywność fizyczna
Leczenie otyłościLeczenie otyłości Wieloetapowe leczenie dietetyczne Modyfikacja trybu życia poprzez wdrażanie
zaleceń dotyczących zwiększenia aktywności fizycznej
Leczenie farmakologiczne zaburzeń gospodarki lipidowej i węglowodanowej
Terapia psychologiczna
Dziękuję za uwagę