Otospongiose chirurgie

03/2005

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’OTOSPONGIOSETRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’OTOSPONGIOSE

I. GénéralitésII. Rappel anatomo-

physiologique III. Indications IV. Contres indications V. Préparation du malade-

anesthésie -instrumentationVI. Technique opératoire

TDD : platinotomie calibrée avec MEP d’une prothèse incudo-stapédienne

A.A. Voie d’abordVoie d’abord1. Incision2. Rugination3. Ouverture de la caisse du

tympan4. Détachement de la corde

du tympan5. Encoche osseuse ou

encoche de Rosen6. Vérification de la mobilité

de chaîne

B.B. temps sapidienstemps sapidiens1. Section de la branche antérieure2. Section du tendon et de la branche postérieure3. Ablation de la tête de l'étrier4. Mesure de la prothèse 5. Réalisation de la micro-fenêtre6. Mise en place de la prothèse incudo-stapédienne

a. Mise en place du piston-Téflonb. Mise en place du clip-pistonc. Mise en place du piston-Téflon-interposition.

7. Vérification du mouvement.8. Fermeture et pansement

VII. variantes1. platenectomies2. interposition de la branche postérieure de l’étrier3. conservation du tendon de l’etrier4. tchniques avec membrane mince5. fenestration trans-promentorienne6. la sono-inversion

VIII.Incidents peropératoiresIX. Soins post-opératoiresX. Complications post-opératoires1. Complications précoces2. Complications tardives

GénéralitésGénéralités

L’OTS (otosclérose) est une affection héréditaire a transmission autosomique dominante caractérisée par une ankylose stapédo-vestibulaire d’évolution progressive vers la surdité voir la cophose, le foyer otospongieux intéresse surtout la partie antérieure de la fenêtre ovale, impliquant la platine l’étrier ses branches. La chirurgie de l'otospongiose comprend toutes les opérations permettant de rétablir la fonction de transmission de l'étrier à travers la fenêtre ovale, les principes de base (action directe sur la fosse ovale, utilisation d'une prothèse incudo-stapédienne) sont universellement admis ; elle englobe aussi les opérations palliatives telle la sono-inversion .

Rappel anatomophysiologique Rappel anatomophysiologique

La transmission mécanique de l’onde sonore est basée sur l’appareil tympano-ossiculaire et le jeu des fenêtres (ovale et ronde) il est amarré par des ligaments et des muscles.Le marteau et l’enclume forme une articulation soudée c’est l’articulation incudomalléaire. L’enclume osselet le plus lourd formé par : Le corps situe dans l’attique sa face antérieure s’articule avec le marteau ;La branche courte dont le sommet postérieur s’applique sur le seuil de la fossa incudis ; La branche longue se terminant par l’apophyse lenticulaire qui s’articule avec la tête de l’étrier, maintenue en place par une capsule caractérisée par la précarité de sa vascularisation. L’étrier l’os le plus léger mais le plus important sur le plan fonctionnel, formé :

- D’une tête creusée d’une cavité articulaire avec l’apophyse lenticulaire de l’enclume ;- Un col- Deux branches : postérieure épaisse, incurvée, branche antérieure fine et rectiligne, séparée par replis muqueux, la distance platine-apophyse lenticulaire est 4,5 mm ;la platine constitue une mince lame inégalement ovalaire ou réniforme de 250 micron en avant et de 420micron en arrière d’épaisseur, séparée du labyrinthe osseux par le ligament annulaire.

Rappel anatomophysiologiqueRappel anatomophysiologique L’appareil ligamentaire : Marteau : ligament supérieure, latéral, antérieur et postérieur ; Enclume : ligament supérieur et postérieur L’appareil musculaire : Muscle du marteau Muscle de l’étrier : naît du sommet de la pyramide puis se

réfléchi a angle obtus se termine sur le col de l’étrier parfois sur l’articulation incudo-stapédienne, ou sur l’apophyse lenticulaire ou la branche postérieure de l’étrier

L’étrier reçoit son irrigation par une branche de l’artère stylomastoïdienne qui accompagne le muscle de l’étrier

L’articulation stapido-vestibulaire : l’étrier et la fenêtre ovale joue un très grand rôle de transmission de l’onde sonore (effet de piston)

Indications

Trois paramètres essentielles très importants a considérés dans les d'indications. Nécessité d'opérer : quant il faut opérer ?

Une surdité gênante socialement, avec un Rinne supérieure à 30 dB. Avec possibilités de récupération spectaculaires de l'audition pour des oreilles déjà fortement labyrinthisées. L'existence d'un Lewis négatif (CO = CT) est un bon argument en faveur de l'intervention.

Possibilité d'opérer : qui peut on opérer ?Patient pressentant une surdité de transmission ou mixte avec conservation suffisante de l'oreille interne.

Autorisation d'opérerLa décision d’opérer exige le consentement libre et éclairé du patient qui sera informé des risques et des conséquences de l'intervention.

Contres indications

Les contre-indications sont extrêmement limitées.

– Les patients présentant un système vasculaire déficient, une irritabilité neurovégétative excessive.

– Oreille unique

– Il faut jamais opérer les deux oreille au même temps

– Une oreille fortement labyrinthisée avec seuil osseux supérieur 70 dB (limite de l'appareillage), Celui-ci est cependant possible si la TDM montre qu'il s'agit d'une otospongiose. L'acte a pour but de ramener le niveau de l'audition dans une zone acceptable pour un appareillage conventionnel.

Les malades peuvent être opérés dès le plus jeune âge 5-6 ans, voir âges avancés 80 ans si l'état local et général du malade est valable).

Préparation du malade- Préparation du malade- anesthésie instrumentationanesthésie instrumentation

Préparation du maladePréparation du malade Après avoir posé l’indication et avoir eu le consentement éclairé du patient Après avoir posé l’indication et avoir eu le consentement éclairé du patient

et au terme d’un bilan : et au terme d’un bilan : CliniqueClinique : notamment : notamment – Otologique : acoumétrie Otologique : acoumétrie – Rhino-sinusien : correction de toute ON ; Rhino-sinusien : correction de toute ON ; – Rhinomanométrie et étude de la perméabilité tubaire+++Rhinomanométrie et étude de la perméabilité tubaire+++– La veille de l'opération, le malade sera examiné pour juger s'il ne présente pas La veille de l'opération, le malade sera examiné pour juger s'il ne présente pas

d'état inflammatoire aigu, notamment au niveau des régions nasales et rhino-d'état inflammatoire aigu, notamment au niveau des régions nasales et rhino-pharyngées, qui inciterait à repousser l'opération stapédienne ;pharyngées, qui inciterait à repousser l'opération stapédienne ;

– Le conduit auditif est lavé très soigneusement la veille de l'opération. Le matin Le conduit auditif est lavé très soigneusement la veille de l'opération. Le matin même, il est rempli d’antiseptique.même, il est rempli d’antiseptique.

Paraclinique Paraclinique : : Audiogrammes répétées et faites par une équipe audiométrique de premier Audiogrammes répétées et faites par une équipe audiométrique de premier

plan plan Impedancémetrie Impedancémetrie Demander un bilan biologique : bilan d’hémostase, bilan cardio-vasculaire, Demander un bilan biologique : bilan d’hémostase, bilan cardio-vasculaire,

ECG, radiographie pulmonaire.ECG, radiographie pulmonaire.

anesthésieanesthésie

Anesthésie locale pureAnesthésie locale pure Le malade installé en décubitus dorsal, la tête tournée du côté Le malade installé en décubitus dorsal, la tête tournée du côté

opposé à l'opérateur et placée sur un support mobile permettant les opposé à l'opérateur et placée sur un support mobile permettant les changements d'inclinaison de celle-ci en cours d'intervention. changements d'inclinaison de celle-ci en cours d'intervention.

L'infiltration est effectuée essentiellement dans la partie postéro-L'infiltration est effectuée essentiellement dans la partie postéro-supérieure du conduit, très lentement, jusqu'à décollement de la supérieure du conduit, très lentement, jusqu'à décollement de la partie correspondante de la peau du conduit et poussée jusqu'au partie correspondante de la peau du conduit et poussée jusqu'au sulcus. Elle se poursuit au niveau des parois antérieure et sulcus. Elle se poursuit au niveau des parois antérieure et postérieure. postérieure.

En règleEn règle, 2 à 5, 2 à 5 cm3 cm3 de solution suffisent.de solution suffisent. Les solutions les plus employées : association de lidocaïne Les solutions les plus employées : association de lidocaïne

(Xylocaïne " ) à 1 ou 2%, et. d'épinéphrine (Adrénaline»), à (Xylocaïne " ) à 1 ou 2%, et. d'épinéphrine (Adrénaline»), à 1/100000 , à condition d'attendre au moins 10 minutes avant 1/100000 , à condition d'attendre au moins 10 minutes avant l'incision.l'incision.

Anesthésie locale pureAnesthésie locale pure

Anesthésie locale potentialiséeAnesthésie locale potentialisée Utilisée systématiquement par certains auteurs et réservée pour d'autres aux Utilisée systématiquement par certains auteurs et réservée pour d'autres aux

patients pusillanimes, elle procure au malade un confort pendant l'intervention, patients pusillanimes, elle procure au malade un confort pendant l'intervention, et au chirurgien un délai opératoire facilement allongé en cas de nécessité:et au chirurgien un délai opératoire facilement allongé en cas de nécessité:

Les techniques utilisées sont très anciennes, initialement presque toujours Les techniques utilisées sont très anciennes, initialement presque toujours représentées par l'association Diparcol "-Dolosal".représentées par l'association Diparcol "-Dolosal".

Ultérieurement d'autres associations ont été proposées, incluant une Ultérieurement d'autres associations ont été proposées, incluant une benzodiazépine (Narcozep", Valium"), un neuroleptique (dropéridol, benzodiazépine (Narcozep", Valium"), un neuroleptique (dropéridol, halopéridol) et un analgésique central (phénopéridine).halopéridol) et un analgésique central (phénopéridine).

L'association du midazolam (Hypnovel") et d'un morphinomimétique L'association du midazolam (Hypnovel") et d'un morphinomimétique (fuprénorphine, Temgésic ) permet une anesthésie locale potentialisée de (fuprénorphine, Temgésic ) permet une anesthésie locale potentialisée de qualité . qualité .

La nécessité de respecter une certaine vigilance du patient est généralement La nécessité de respecter une certaine vigilance du patient est généralement admise par la plupart des auteurs, le risque d'agitation incontrôlable pouvant admise par la plupart des auteurs, le risque d'agitation incontrôlable pouvant paradoxalement survenir au-delà de celle-ci. Cette éventualité a pu, dans paradoxalement survenir au-delà de celle-ci. Cette éventualité a pu, dans certains cas exceptionnels, nécessiter le recours à l'anesthésie générale certains cas exceptionnels, nécessiter le recours à l'anesthésie générale décidée en cours d'intervention avec tous les problèmes engendrés par ce type décidée en cours d'intervention avec tous les problèmes engendrés par ce type de situation.de situation.

Anesthésie générale et anesthésie générale avec Anesthésie générale et anesthésie générale avec hypotension contrôléehypotension contrôlée

L'intérêt de l'anesthésie générale, dans une intervention qui nécessite un L'intérêt de l'anesthésie générale, dans une intervention qui nécessite un grand calme opératoire, est évident. Cependant certains auteurs reprochent grand calme opératoire, est évident. Cependant certains auteurs reprochent à celle-ci d'augmenter le saignement peropératoire. à celle-ci d'augmenter le saignement peropératoire.

– soit on associe l’AG avec une infiltration d'une solution adrénalinée systématique;soit on associe l’AG avec une infiltration d'une solution adrénalinée systématique;– soit surtout par l'apport des techniques d'hypotension contrôlée, faisant appel le soit surtout par l'apport des techniques d'hypotension contrôlée, faisant appel le

plus souvent aux anesthésiques volatils (halogènes) plus ou moins associés aux plus souvent aux anesthésiques volatils (halogènes) plus ou moins associés aux neuroleptiques (Droleptan") et/ou aux hypotenseurs.neuroleptiques (Droleptan") et/ou aux hypotenseurs.

L’hypotension sera favorisée par la position en proclive, associée à une L’hypotension sera favorisée par la position en proclive, associée à une hyperventilation modérée.hyperventilation modérée.La surveillance peropératoire doit être stricte :La surveillance peropératoire doit être stricte :- surveillance automatique de la pression artérielle (Dynamap") ;- surveillance automatique de la pression artérielle (Dynamap") ;- oxymétrie et pouls ;- oxymétrie et pouls ;- utilisation du capnographe et de l'électroscope.- utilisation du capnographe et de l'électroscope.NB : rappelons que les maladies cardiovasculaires et en particulier NB : rappelons que les maladies cardiovasculaires et en particulier l'insuffisance coronarienne ou vasculaire cérébrale constituent une contre-l'insuffisance coronarienne ou vasculaire cérébrale constituent une contre-indication à l'hypotension contrôlée.indication à l'hypotension contrôlée.

instrumentationinstrumentation

Une boite de chirurgie Une boite de chirurgie stapédienne:stapédienne:

anesthésie locale:anesthésie locale:- spéculum classique ;- spéculum classique ;- seringue, aiguille fine à biseau- seringue, aiguille fine à biseau court. court.

opération :opération : - spéculum classique ou à valve avec - spéculum classique ou à valve avec attache sur la table de M. Portmann ;attache sur la table de M. Portmann ;(presse les parois du CAE et de (presse les parois du CAE et de diminue le saignement , et permet aussi diminue le saignement , et permet aussi de libérer les deux mains) . de libérer les deux mains) .- bistouri coudé de mobilisation de - bistouri coudé de mobilisation de Rosen ;Rosen ;- bistouri droit ou faucille ;- bistouri droit ou faucille ;- bistouri lame Beaver ;- bistouri lame Beaver ;- micro-rugines externe et interne ;- micro-rugines externe et interne ;- pointe mousse manche droit ;- pointe mousse manche droit ;- pointe fine manche droit ;- pointe fine manche droit ;- Curette fine de House ;- Curette fine de House ;- ciseaux fins droits à glissement ;- ciseaux fins droits à glissement ;

- ciseaux fins coudés sur le plat à - ciseaux fins coudés sur le plat à glissement ;glissement ;- jeu de micro-pinces à glissement, droites, - jeu de micro-pinces à glissement, droites, coudées ;coudées ;-jeu de micro-instruments, manche cuillère -jeu de micro-instruments, manche cuillère de Portmann , comprenant :de Portmann , comprenant :• • Pointe fine,Pointe fine,• • Micro-crochets interne et externe,Micro-crochets interne et externe,• • Crochets interne et externe.Crochets interne et externe.- jeu de canules fines d'aspiration de 0,6 à - jeu de canules fines d'aspiration de 0,6 à 3 mm ;3 mm ;- micro-fraise ou « ototool » comprenant :- micro-fraise ou « ototool » comprenant :• • Pièce à main,Pièce à main,• • Fraise pour méat,Fraise pour méat,• • Micro-fraise pour platine.Micro-fraise pour platine.

– Le laserLe laser. De préférence le laser à KTP. . De préférence le laser à KTP. Il permet la section minutieuse des Il permet la section minutieuse des branches de l'étrier et du tendon, et branches de l'étrier et du tendon, et l'ouverture de la platine sans aucune l'ouverture de la platine sans aucune action mécaniqueaction mécanique

Technique opératoireTechnique opératoire

TDD : platinotomie calibrée avec MEP d’une TDD : platinotomie calibrée avec MEP d’une prothèse incudo-stapédienne prothèse incudo-stapédienne

A- voie d’abordA- voie d’abordCelle-ci est toujours intra-méatique (voie du Celle-ci est toujours intra-méatique (voie du conduit), à moins que le sujet présente une conduit), à moins que le sujet présente une sténose quasi complète du conduit, une sténose quasi complète du conduit, une agénésie ou des ostéomes importants, dans agénésie ou des ostéomes importants, dans ses cas une voie d'accès externe endaurale ses cas une voie d'accès externe endaurale minima (voie de Shambaugh) ou une voie minima (voie de Shambaugh) ou une voie postéro-supérieure est recommandée.postéro-supérieure est recommandée.

Mise en place du spéculum classique ou à Mise en place du spéculum classique ou à valve autostatique.valve autostatique.

IncisionIncision

- une incision cutanée circulaire - une incision cutanée circulaire sera franche et d’emblée sera franche et d’emblée jusqu'à l'os à 8 mm du sulcus, jusqu'à l'os à 8 mm du sulcus, réalisée avec le bistouri courbe réalisée avec le bistouri courbe de Rosen ;de Rosen ;- puis deux contre-incisions, au - puis deux contre-incisions, au beaver ou au bistouri faucille, beaver ou au bistouri faucille, l'une de midi, l'autre de six l'une de midi, l'autre de six heures, à partir du sulcus heures, à partir du sulcus jusqu'aux extrémités supérieure jusqu'aux extrémités supérieure et inférieure de l’incision et inférieure de l’incision circulaire.circulaire.Le dessin des contre-incisions Le dessin des contre-incisions est complété au microciseau à est complété au microciseau à glissière qui permet une glissière qui permet une excellente séparation, excellente séparation, notamment au niveau de notamment au niveau de l'incision supérieure aboutissant l'incision supérieure aboutissant à la région du Schrapnell.à la région du Schrapnell.

incisionincision

RuginationRugination

À l'aide de la micro-rugine, le lambeau est À l'aide de la micro-rugine, le lambeau est progressivement détaché du plan osseux. Deux points progressivement détaché du plan osseux. Deux points rigides empêchent la progression de la rugine : rigides empêchent la progression de la rugine : - A la partie supérieure, lorsque les adhérences n'ont pas - A la partie supérieure, lorsque les adhérences n'ont pas été déjà sectionnées lors de l'incision supérieure, été déjà sectionnées lors de l'incision supérieure, - A la partie moyenne au niveau du point d'attache de la - A la partie moyenne au niveau du point d'attache de la peau avec le tissu fibreux de la suture peau avec le tissu fibreux de la suture tympanosquameuse postérieure. Il faut donc s'aider tympanosquameuse postérieure. Il faut donc s'aider encore des ciseaux à glissière qui permettent de libérer encore des ciseaux à glissière qui permettent de libérer parfaitement le lambeau. Celui-ci pourra ensuite être parfaitement le lambeau. Celui-ci pourra ensuite être dégagé rapidement jusqu'au niveau du sulcus. dégagé rapidement jusqu'au niveau du sulcus. Le détachement du lambeau doit se faire complètement Le détachement du lambeau doit se faire complètement jusqu'au niveau des incisions supérieure et inférieure, le jusqu'au niveau des incisions supérieure et inférieure, le long du sulcus qui est ainsi dégagé sur un demi-cercle de long du sulcus qui est ainsi dégagé sur un demi-cercle de midi à la partie supérieure, à six heures à la partie midi à la partie supérieure, à six heures à la partie inférieure du tympan.inférieure du tympan.

RuginationRugination

Ouverture de la caisse du tympanOuverture de la caisse du tympan

Celle-ci se fait à l'aide du même Celle-ci se fait à l'aide du même instrument, la micro-rugine, on instrument, la micro-rugine, on désinsère l’annulus du sulcus sur toute désinsère l’annulus du sulcus sur toute la longueur du décollement. Ce temps la longueur du décollement. Ce temps doit être complet (depuis la naissance doit être complet (depuis la naissance du ligament tympano-malléolaire du ligament tympano-malléolaire postérieur vers midi, jusqu'au niveau le postérieur vers midi, jusqu'au niveau le plus inférieur à six heures) en prenant plus inférieur à six heures) en prenant bien soin d’éviter toute déchirure, ce bien soin d’éviter toute déchirure, ce temps bénéficie d’un grossissement plus temps bénéficie d’un grossissement plus important (X10). important (X10).

le lambeau tympanoméatal ainsi formé le lambeau tympanoméatal ainsi formé est repoussé en avant autour du est repoussé en avant autour du manche du marteau comme charnièremanche du marteau comme charnière

Il permet de faire apparaître toute la Il permet de faire apparaître toute la partie postérieure de la caisse, partie postérieure de la caisse, notamment la fenêtre ovale, le notamment la fenêtre ovale, le promontoire, l'extrémité inférieure de promontoire, l'extrémité inférieure de l'enclume et l'étrier.l'enclume et l'étrier.

Ouverture de la caisse du tympanOuverture de la caisse du tympan

Détachement de la corde du Détachement de la corde du tympantympan

À l'aide d'un crochet fin, la À l'aide d'un crochet fin, la corde du tympan est corde du tympan est dégagée de son attache dégagée de son attache osseuse et repoussée vers osseuse et repoussée vers le bas. Dans le cas où elle le bas. Dans le cas où elle est placée exactement est placée exactement dans l'axe de l'étrier où il dans l'axe de l'étrier où il n'est pas possible de la n'est pas possible de la repousser, il est préférable repousser, il est préférable de la sectionner. Les deux de la sectionner. Les deux fragments sont remis en fragments sont remis en place à la fin de l'opération. place à la fin de l'opération. La régénération des fibres La régénération des fibres se produit ensuite au bout se produit ensuite au bout de quelques mois.de quelques mois.

Détachement de la corde du Détachement de la corde du tympantympan

Encoche osseuse ou encoche de RosenEncoche osseuse ou encoche de Rosen

Est effectuée, à la partie postéro-Est effectuée, à la partie postéro-supérieure du mur de la logette, supérieure du mur de la logette, entre le point d'émergence de la entre le point d'émergence de la corde du tympan en bas et la corde du tympan en bas et la naissance du ligament naissance du ligament tympanomalléaire postérieur en tympanomalléaire postérieur en avant. Elle doit être suffisante pour avant. Elle doit être suffisante pour permettre une bonne visualisation permettre une bonne visualisation de la fosse ovale. En pratique, la de la fosse ovale. En pratique, la totalité du tendon de l'étrier et le totalité du tendon de l'étrier et le bord inférieur du canal de Fallope bord inférieur du canal de Fallope doivent être visibles, ce qui est doivent être visibles, ce qui est facilité par l'inclinaison du sujet facilité par l'inclinaison du sujet vers l'opérateur et la déflexion de la vers l'opérateur et la déflexion de la tête de l’opérer. Cette encoche peut tête de l’opérer. Cette encoche peut être réalisée à la gouge, à la être réalisée à la gouge, à la curette ou à la fraise selon curette ou à la fraise selon l'habitude de l'opérateur.l'habitude de l'opérateur.

encoche de Rosenencoche de Rosen

Vérification de la mobilité de Vérification de la mobilité de chaînechaîne

La mobilité de la chaîne est alors testée à l'aide d'une pointe, La mobilité de la chaîne est alors testée à l'aide d'une pointe, permettant d'éliminer une ankylose incudomalléolaire, de permettant d'éliminer une ankylose incudomalléolaire, de confirmer la fixité de la platine et d'en préciser le type selon la confirmer la fixité de la platine et d'en préciser le type selon la classification de Portmann :classification de Portmann :

- type I : platine bloquée mais d'apparence normale (20 %) ;- type I : platine bloquée mais d'apparence normale (20 %) ; - type II : lésion d'un pôle de la platine ; le plus souvent, pôle - type II : lésion d'un pôle de la platine ; le plus souvent, pôle

antérieur (50 %) ;antérieur (50 %) ; - type III : envahissement important mais non complet de la - type III : envahissement important mais non complet de la

platine (20 %);platine (20 %); - type IV : platine totalement envahie ;- type IV : platine totalement envahie ; - type V : oblitération complète de la fosse ovale.- type V : oblitération complète de la fosse ovale.

Vérification de la mobilité de Vérification de la mobilité de chaînechaîne

I

V

classification de Portmann

B- temps stapidiensB- temps stapidiens

À l'aide de ciseaux À l'aide de ciseaux à glissement coudé sur le à glissement coudé sur le plat à angle droit ou à plat à angle droit ou à angle obtus, on sectionne angle obtus, on sectionne en l'écrasant la branche en l'écrasant la branche antérieure, quel que soit le antérieure, quel que soit le niveau. L'instrument est niveau. L'instrument est placé entre le marteau et placé entre le marteau et l'enclume de telle manière l'enclume de telle manière que les ciseaux soient que les ciseaux soient dans l'axe stapédien et dans l'axe stapédien et ses deux lames situées ses deux lames situées au-dessus et au-dessous au-dessus et au-dessous de la branche antérieure de la branche antérieure de l'étrier.de l'étrier.

Section de la branche antérieureSection de la branche antérieure

Section du tendon et de la branche Section du tendon et de la branche postérieurepostérieure

À l'aide de À l'aide de ciseaux à glissement ciseaux à glissement droit, on sectionne le droit, on sectionne le tendon près de la tendon près de la pyramide. Puis l'on pyramide. Puis l'on enfonce les ciseaux de enfonce les ciseaux de part et d'autre de la part et d'autre de la branche postérieure branche postérieure stapédienne qui est à stapédienne qui est à son tour fracturée.son tour fracturée.

Ablation de la tête de l'étrierAblation de la tête de l'étrier

Un micro-crochet désarticule la Un micro-crochet désarticule la tête de l'étrier de l'os lenticulaire tête de l'étrier de l'os lenticulaire pivotant le long de la branche pivotant le long de la branche descendante de l'enclume, ce qui évite descendante de l'enclume, ce qui évite la luxation de cette dernière.la luxation de cette dernière.

Puis à l'aide d'une micropince droite à Puis à l'aide d'une micropince droite à glissement, on extrait la tête de l'étrier glissement, on extrait la tête de l'étrier du champ opératoire.du champ opératoire.

Mesure de la prothèse Mesure de la prothèse

Il existe plusieurs types de columelles Il existe plusieurs types de columelles stapédiennes (tubes, fils, pistons en stapédiennes (tubes, fils, pistons en teflon,ou en« cup») .teflon,ou en« cup») .La prothèse est descendu dans le champ La prothèse est descendu dans le champ opératoire et posé sur la platine contre le opératoire et posé sur la platine contre le bord postérieur de l'enclume. On repère bord postérieur de l'enclume. On repère alors la distance entre platine et bord alors la distance entre platine et bord supérieur de l'enclume. La prothèse placée supérieur de l'enclume. La prothèse placée ensuite sur un plan dur est sectionnée à la ensuite sur un plan dur est sectionnée à la longueur voulue.longueur voulue.

Les différents types de columelles stapédiennes

Réalisation de la micro-fenêtreRéalisation de la micro-fenêtre

Réalisée par une tréphine à Réalisée par une tréphine à main, a La micro-fraise , ou main, a La micro-fraise , ou laser KTP est préalablement laser KTP est préalablement vérifiée. vérifiée.

L'orifice est situé de préférence L'orifice est situé de préférence près du bord inférieur de la près du bord inférieur de la fenêtre. Pour le risque de fenêtre. Pour le risque de blesser l'utricule dont la paroi blesser l'utricule dont la paroi externe, oblique en bas et en externe, oblique en bas et en dedans, s'éloigne de plus en dedans, s'éloigne de plus en plus de la platine à ce niveau.plus de la platine à ce niveau.

Le diamètre de l'orifice dépend Le diamètre de l'orifice dépend de celui de la prothèse, avec le de celui de la prothèse, avec le clip-piston de 0,4 mm il doit clip-piston de 0,4 mm il doit mesurer un peu plus de 0,4 mesurer un peu plus de 0,4 mm.mm.

Mise en place de la prothèse incudo-Mise en place de la prothèse incudo-stapédiennestapédienne

Une pince à glissement tient la Une pince à glissement tient la prothèse sous un angle de 160 ° environ. prothèse sous un angle de 160 ° environ. La prothèse est présenté au-dessus de La prothèse est présenté au-dessus de l'enclume dans la direction de la micro-l'enclume dans la direction de la micro-fenêtre transplatinaire. De l'autre main, un fenêtre transplatinaire. De l'autre main, un crochet soulève légèrement l'enclume. Un crochet soulève légèrement l'enclume. Un mouvement de translation vers la fenêtre mouvement de translation vers la fenêtre est imprimé à la pince portant la prothèse est imprimé à la pince portant la prothèse afin de faire jouer le clip autour de afin de faire jouer le clip autour de l'apophyse de l'enclume et sous contrôle de l'apophyse de l'enclume et sous contrôle de la vue. On vérifie simultanément que la vue. On vérifie simultanément que l'extrémité du piston pénètre bien dans l'extrémité du piston pénètre bien dans l'orifice transplatinaire, où est appliquée l'orifice transplatinaire, où est appliquée une goutte de colle de fibrine.une goutte de colle de fibrine.

Le piston doit être ajusté sans frottement. Le piston doit être ajusté sans frottement. S'il y a frottement, il faut enlever la prothèse S'il y a frottement, il faut enlever la prothèse et élargir la fenêtre à la micro-fraise. S'il y a et élargir la fenêtre à la micro-fraise. S'il y a au contraire un espace excessif, il faut y au contraire un espace excessif, il faut y placer un petit fragment de tissu conjonctif placer un petit fragment de tissu conjonctif ou de veine, en plus de la goutte de colle ou de veine, en plus de la goutte de colle de fibrine.de fibrine.

Mise en place du piston-TéflonMise en place du piston-Téflon

Stapédotomie pour gros foyer Stapédotomie pour gros foyer oblitératifoblitératif

Stapédotomie pour gros foyer oblitératif : confection à la micro-fraise d'une tranchée complète, sauf au niveau d'un pédicule osseux postérieur pour éviter en fin de fraisage la luxation du fragment dans le labyrinthe.Un crochet est introduit en avant, sous le fragment pour fracturer le pont osseux et extraire la pièce.

Stapédotomie pour gros foyer Stapédotomie pour gros foyer oblitératifoblitératif

Chirurgie de l'étrier : temps stapédien de la technique du piston (gros foyer oblitératif). A l'aide d'un crochet le bloc osseux est ensuite extrait.

Stapédotomie pour gros Stapédotomie pour gros foyer oblitératiffoyer oblitératif

— Chirurgie de l'étrier : temps stapédien de la technique du piston (gros foyer oblitératif). Aspect du champ opératoire. On remarque l'épaisseur de la platine.


Chirurgie de l'étrier : temps stapédien de la technique du piston (gros foyer oblitératif).


— Chirurgie de l'étrier : temps stapédien de la techniquedu piston pour foyer oblitératif.

Mise Mise en place du piston-Téflon-interposition en place du piston-Téflon-interposition (technique de J.B. Causse).(technique de J.B. Causse).

une greffe de veine est placée sur une greffe de veine est placée sur l'orifice transplatinaire enfoncée dans l'orifice transplatinaire enfoncée dans celui-ci à la pointe mousse : un piston celui-ci à la pointe mousse : un piston 0,6 ou plus fin est sectionné à la 0,6 ou plus fin est sectionné à la longueur voulue, son crochet est longueur voulue, son crochet est largement ouvert, il est tenu par une largement ouvert, il est tenu par une pince à glissement qui fait avec lui un pince à glissement qui fait avec lui un angle de 160° environ.angle de 160° environ.

De l'autre main, on soutient l'enclume De l'autre main, on soutient l'enclume à l'aide d'un grand crochet interne à l'aide d'un grand crochet interne tandis qu'un mouvement vers l'avant tandis qu'un mouvement vers l'avant enclenche l'ouverture de la prothèse enclenche l'ouverture de la prothèse autour de l'enclume. On vérifie par la autour de l'enclume. On vérifie par la suite que l'extrémité du piston est suite que l'extrémité du piston est bien placée dans la stapédotomie bien placée dans la stapédotomie recouverte de sa veine d'interpositionrecouverte de sa veine d'interposition

Vérification du mouvement.Vérification du mouvement.

Lorsque tout est terminé, à l'aide d'une Lorsque tout est terminé, à l'aide d'une pointe, on touche l'extrémité inférieure pointe, on touche l'extrémité inférieure du manche du marteau afin de faire du manche du marteau afin de faire bouger la chaîne ossiculaire et vérifier bouger la chaîne ossiculaire et vérifier le mouvement de la prothèse.le mouvement de la prothèse.

Fermeture et pansementFermeture et pansement

La fermeture s'effectue La fermeture s'effectue simplement par remise en simplement par remise en place du lambeau place du lambeau tympanoméatal. Une tympanoméatal. Une reconstruction du cadre reconstruction du cadre osseux peut osseux peut exceptionnellement être exceptionnellement être nécessaire. On vérifiera nécessaire. On vérifiera l'absence de plaie du l'absence de plaie du tympan. tympan. Le pansement est effectué Le pansement est effectué par calibrage du conduit par calibrage du conduit (Gelfoam ", mèche, pop-(Gelfoam ", mèche, pop-oto-wick) imbibé d'une oto-wick) imbibé d'une solution antibiotique.solution antibiotique.

variantesvariantes

A-platinectomieA-platinectomieDans le cas où la platine s'est Dans le cas où la platine s'est fracturée ou s'est mobilisée fracturée ou s'est mobilisée avant de pouvoir réaliser la avant de pouvoir réaliser la micro-fenêtre, on est obligé micro-fenêtre, on est obligé d'avoir recours aux techniques d'avoir recours aux techniques plus classiques d'interposition plus classiques d'interposition veineuse avec une veineuse avec une platinectomie totale ou partielle.platinectomie totale ou partielle.

Préparation du greffon d'interposition. Préparation du greffon d'interposition.

Le choix de la greffe dépend Le choix de la greffe dépend des opérateurs. Beaucoup sont des opérateurs. Beaucoup sont restés fidèles à la veine, restés fidèles à la veine, généralement prélevée sur le généralement prélevée sur le dos de la main, dès le début de dos de la main, dès le début de l'intervention (ou par un aide l'intervention (ou par un aide au cours de celle-ci), enfilée sur au cours de celle-ci), enfilée sur une pointe ou mieux sur un une pointe ou mieux sur un porte-veine, sectionnée sur la porte-veine, sectionnée sur la longueur, après avoir été longueur, après avoir été débarrassée de tout fragment débarrassée de tout fragment graisseux, et étalée sur une graisseux, et étalée sur une lame de verre, prête à l'emploi. lame de verre, prête à l'emploi. L'endoveine doit être placé vers L'endoveine doit être placé vers la caisse.la caisse.

D'autres utilisent un fragment D'autres utilisent un fragment d'aponévrose temporale, ou d'aponévrose temporale, ou dans certains cas, la lame dans certains cas, la lame porte-vaisseau qui recouvre porte-vaisseau qui recouvre celle-ci, intéressante par sa celle-ci, intéressante par sa finesse, ou encore un fragment finesse, ou encore un fragment périchondral. périchondral.

Platinectomie totalePlatinectomie totale

La platinectomie est effectuée au La platinectomie est effectuée au microcrochet à partir du trou de sécurité microcrochet à partir du trou de sécurité déjà réalisé. Des microcrochets extrêmement déjà réalisé. Des microcrochets extrêmement fins doivent être utilisés pour éviter tout fins doivent être utilisés pour éviter tout traumatisme sacculaire. Elle doit être traumatisme sacculaire. Elle doit être conduite avec douceur et précision du geste. conduite avec douceur et précision du geste. Dans certains cas, la partie postérieure, puis Dans certains cas, la partie postérieure, puis la partie antérieure de la platine sont la partie antérieure de la platine sont enlevées en bloc. Dans d'autres cas, la enlevées en bloc. Dans d'autres cas, la platine fracturée en étoile doit être platine fracturée en étoile doit être patiemment enlevée par fragments rabattus patiemment enlevée par fragments rabattus sur les bords de la fosse ovale, détachés puis sur les bords de la fosse ovale, détachés puis aspirés.aspirés.NB : l'hémostase doit être parfaite avant NB : l'hémostase doit être parfaite avant toute ouverture du labyrinthe. toute ouverture du labyrinthe.


Aucune aspiration ne doit être effectuée au Aucune aspiration ne doit être effectuée au niveau du labyrinthe. Il faut utiliser des micro-niveau du labyrinthe. Il faut utiliser des micro-aspirateurs et se limiter à une aspiration au-aspirateurs et se limiter à une aspiration au-delà des berges de la fosse ovale. delà des berges de la fosse ovale.

• • Mise en place de la greffe : la taille de la Mise en place de la greffe : la taille de la greffe doit correspondre à un recouvrement greffe doit correspondre à un recouvrement parfait de la fosse ovale et déborder celle-ci parfait de la fosse ovale et déborder celle-ci sans excès. sans excès.

S'il s'agit d'une greffe séchée et rigide, elle S'il s'agit d'une greffe séchée et rigide, elle sera appliquée directement sur la fosse ovale sera appliquée directement sur la fosse ovale à l'aide d'une pointe. à l'aide d'une pointe.

S'il s'agit d'une veine, elle est, le plus S'il s'agit d'une veine, elle est, le plus souvent, mise en place, repliée autour d'un souvent, mise en place, repliée autour d'un instrument mousse et étalée avec une pointe.instrument mousse et étalée avec une pointe.

ablation des deux tiers postérieurs de la platine.ablation des deux tiers postérieurs de la platine.

Platinectomie totale


Mise en place de la greffe


Mise en place du piston téflon

Platinectomie partiellePlatinectomie partielle

Elle emporte généralement la moitié Elle emporte généralement la moitié postérieure de la platine. Elle doit bénéficier postérieure de la platine. Elle doit bénéficier des mêmes précautions que la platinectomie des mêmes précautions que la platinectomie totale. Une interposition est en général totale. Une interposition est en général nécessaire. Cependant, elle peut être évitée nécessaire. Cependant, elle peut être évitée lorsque l'orifice se rapproche d'une lorsque l'orifice se rapproche d'une platinotomie. Un « colmatage » peut être platinotomie. Un « colmatage » peut être réalisé par un caillot sanguin ou un fragment réalisé par un caillot sanguin ou un fragment de graisse. de graisse.

L'utilisation de Gelfoam" a été considérée L'utilisation de Gelfoam" a été considérée comme favorisant la constitution d'un comme favorisant la constitution d'un granulome, de fistule périlymphatique voire granulome, de fistule périlymphatique voire de labyrinthisation.de labyrinthisation.

B- technique d’interposition avec les B- technique d’interposition avec les branches de l’étrierbranches de l’étrier

Mise au point en 1957 ( de M. Portmann). Elle consistait Mise au point en 1957 ( de M. Portmann). Elle consistait dans les temps suivants:dans les temps suivants:

- résection de la branche antérieure,- résection de la branche antérieure, - section de la branche postérieure près de la platine,- section de la branche postérieure près de la platine, - luxation provisoire de celle-ci en avant,- luxation provisoire de celle-ci en avant, - ablation des deux tiers postérieurs de la platine,- ablation des deux tiers postérieurs de la platine, - fermeture de cette fenêtre par une greffe de veine,- fermeture de cette fenêtre par une greffe de veine, - puis remise en place de la branche postérieure au milieu - puis remise en place de la branche postérieure au milieu

de la veine.de la veine. Depuis le début des années 80, l'apparition des procédés Depuis le début des années 80, l'apparition des procédés

dits de « micro-fenêtres » (expérimentés par U. Fisch et dits de « micro-fenêtres » (expérimentés par U. Fisch et Gordon Smith) ont modifié les résultats obtenus avec les Gordon Smith) ont modifié les résultats obtenus avec les prothèses.prothèses.

Le fait de réaliser un orifice transplatinaire très petit au lieu Le fait de réaliser un orifice transplatinaire très petit au lieu de l'ablation d'une grande partie de la platine, a diminué le de l'ablation d'une grande partie de la platine, a diminué le traumatisme de l'oreille interne et donc le risque traumatisme de l'oreille interne et donc le risque labyrinthique dans des proportions appréciables.labyrinthique dans des proportions appréciables.

C- techniques avec conservation du C- techniques avec conservation du tendon de l’étriertendon de l’étrier

Dans toutes les Dans toutes les techniques, il est parfois techniques, il est parfois possible de conserver le possible de conserver le tendon de l'étrier, ce qui tendon de l'étrier, ce qui permet de maintenir une permet de maintenir une protection de l'oreille protection de l'oreille interne, grâce à la interne, grâce à la contraction musculaire contraction musculaire stapédienne. Il faut alors stapédienne. Il faut alors sectionner les branches sectionner les branches de l'étrier juste au-de l'étrier juste au-dessous de l'arrivée du dessous de l'arrivée du tendon sur le col de l'os tendon sur le col de l'os afin d'épargner celui-ci. afin d'épargner celui-ci. Puis l'opération se Puis l'opération se déroule de la même déroule de la même manière.manière.

D- techniques avec membrane D- techniques avec membrane mince mince

Elle consiste à utiliser un fil d'acier ou un Elle consiste à utiliser un fil d'acier ou un piston-Téflon et à remplacer la piston-Téflon et à remplacer la membrane veineuse par un fragment de membrane veineuse par un fragment de substance résorbable. Cette technique a substance résorbable. Cette technique a l'avantage de la simplicité et permet l'avantage de la simplicité et permet d'éviter un champ secondaire pour d'éviter un champ secondaire pour prélever le fragment veineux, mais elle prélever le fragment veineux, mais elle ne paraît pas spécialement ne paraît pas spécialement recommandable. Car les incidents recommandable. Car les incidents labyrinthiques sont très fréquents. La labyrinthiques sont très fréquents. La substance résorbable favorise la substance résorbable favorise la formation d'une membrane naturelle formation d'une membrane naturelle fine. Celle-ci reste fragile et peut être fine. Celle-ci reste fragile et peut être traversée par l'infection ou perforée par traversée par l'infection ou perforée par un trajet fistuleux.un trajet fistuleux.

E- fenestration trans-E- fenestration trans-promentoriennepromentorienne

Lorsque la fenêtre ovale Lorsque la fenêtre ovale est totalement obturée par est totalement obturée par la hernie du nerf facial, il la hernie du nerf facial, il est préférable de faire est préférable de faire l'ouverture au niveau du l'ouverture au niveau du rebord inférieur de la rebord inférieur de la fenêtre ovale afin d'éviter fenêtre ovale afin d'éviter de traumatiser le nerf de traumatiser le nerf facial. facial.

À l'aide d'un micro-À l'aide d'un micro-crochet, on désarticule la crochet, on désarticule la tête de l'étrier, puis aux tête de l'étrier, puis aux ciseaux, les branches et le ciseaux, les branches et le tendon sont sectionnés. tendon sont sectionnés.

L'orifice est réalisé à la L'orifice est réalisé à la micro-fraise. Puis le micro-fraise. Puis le piston-Téflon est placé piston-Téflon est placé selon les modalités selon les modalités décrites plus haut.décrites plus haut.

F- la chirurgie palliative non stapédienne ou la sono-inversion

• Les expérimentations sur animale ont retrouvées que l'oreille interne peut aussi bien fonctionner dans un sens que dans l'autre. Par l'application d’un tube très étroit de la stimulation vibratoire sur la seule fenêtre ronde met en fonction l'oreille interne, la fenêtre ovale joue alors le rôle compensateur de la fenêtre ronde. C'est le mécanisme dit de sono-inversion selon Garcia-Ibanez.

• La sono-inversion est indiquée à tous les cas où la fenêtre ovale est complètement oblitérée, stade V de la classification de Portmann elle consiste:

• A transformer la fenêtre ronde en nouvelle fenêtre ovale par l'application d'une prothèse reliant l'appareil tympano-ossiculaire restant à la membrane de cette fenêtre ;

• De créer une nouvelle fenêtre ronde grâce à la « fenestration » du canal semi-circulaire externe, « sono-inversion ».

• L'intervention comprend deux temps un transméatique (mise en place de prothèse ossiculaire sur fenêtre ronde) et un temps externe (confection de la fenestration de compensation).


1- Temps transméatiques ACCÈS. L'accès se fait comme pour la chirurgie stapédienne, classique. EXPLORATION. Elle montre l'importance du foyer otospogieux. qui est

très oblitératifs et actifs (congestifs) et si la fenêtre ronde est ouverte, la technique de « sono-inversion » est préférable.

LIBÉRATION DE LA CHAÎNE OSSICULAIRE. qui est en général solidaire des foyers oblitérant la fenêtre ovale. par l'ablation des branches et même parfois d'une partie de l'enclume.

CONFECTION ET MISE EN PLACE DE LA PROTHÈSE. Si l'enclume est utilisable, la prothèse s'accroche à sa longue apophyse. Si elle ne l'est pas, il faut placer la prothèse direc tement à la partie inférieure du manche du marteau.

Elles sont confectionnées (par le chirurgien) en fil d'acier inoxydable (0,10 ou 0,125 mm) ; elles comprennent un nœud simple bien serré et qui sera appliqué sur la membrane de la fenêtre ronde, un segment incurvé qui remonte vers la chaîne ossiculaire, un crochet terminal venant se fixer soit sur l'enclume, soit sur le manche du marteau.

• La mise en place se fait en immobilisant d'une main l'osselet récepteur et en enclenchant de l'autre le crochet sur celui-ci, la pièce étant tenue par une pince à glissement, on serre fortement le crochet autour du segment ossiculaire porteur. On vérifie par ailleurs que l'autre extrémité de la prothèse est bien en contact avec la membrane de la fenêtre ronde. Ce temps est très délicat, car il faut absolument éviter de perforer celle-ci durant les manœuvres de mise en place et de vérification.

FERMETURE DE LA VOIE TRANSMÉATIQUE. Le lambeau tympano-méatal est remis en place, un pansement le maintenant comme pour la chirurgie stapédienne, le spéculum à valve est enlevé.


2- Temps par voie externe

ACCÈS. L'accès se fait comme pour toute opération ouvrant les cavités antro-atticales en technique « fermée » .

Le fraisage se fait dans le triangle classique : linea temporalis en haut, paroi postérieure du conduit et paroi anté rieure de la mastoïde en avant, niveau du sinus latéral en arrière.

La fraise ouvre largement l'antre et l'aditus de façon à exposer le canal semi-circulaire externe sans luxer l'enclume si elle fut utilisée dans le temps de reconstruction ossiculaire.


CONFECTION DE LA « FENESTRA NOVALIS ».

On passe ensuite à un grossissement plus grand (10 ou 16). Un fraisage à la fraise diamantée de part et d'autre du canal semi-circulaire externe fait saillir celui-ci. Le niveau de la fenêtre sera le tiers moyen visible.

Dès qu'il est suffisamment aminci, il apparaît par transparence sur toute la longueur de la zone travaillée, donnant l'aspect d'un ruban plus foncé, la « ligne bleue ».

L'opercule : il s'agit d'une tranchée dessinant un ovale de 5 mm de long et de 3 mm environ de large. On doit obtenir tout au long de celle-ci un amincissement homogène et éviter à tout prix l'ouverture partielle du canal.



• on procède à l'ouverture du canal. La fraise diamantée use totalement l'os à l'une des extrémités de l'ovale, puis un crochet spatule très fin est introduit dans cet orifice parallèlement à la surface interne de l'opercule afin de ne pas blesser le canal membraneux juste sous-jacent. Par un mouvement d'extraction, l'opercule se soulève . Il est ensuite enlevé à la pince.

• La fenestra novalis ainsi créée est ovale et présente dans son grand axe le canal semi-circulaire membraneux blanc et transparent, flanqué au-dessus et au-dessous d'une zone plus foncée correspondant à l'espace périlymphatique.

FERMETURE DE LA « FENESTRA NOVALIS ».

On referme cette fenêtre à l'aide d'un fragment de fascia, de veine ou de muqueuse préalablement prélevé et préparé . Cet élément doit être fin ; il a 8 mm sur 5 environ et il est appliqué à plat sans aspiration sousjacente, directement sur la fenêtre. À l'aide d'une micro-spatule, il est légèrement enfoncé dans la fente de la fenêtre. Il est fixé avec quelques gouttes de colle de fibrine. Un pansement interne en substance résorbable est placé sur le greffon pour en assurer la contention.

Un pansement compressif est enfin appliqué à l'extérieur.


Incidents peropératoiresIncidents peropératoires

A- au cours de la voie d’accès et l’ouverture A- au cours de la voie d’accès et l’ouverture de la caissede la caisse

Une déchirure du lambeau méatalUne déchirure du lambeau méatal souvent souvent située dans la partie inférieure du conduit auditif située dans la partie inférieure du conduit auditif où la peau est fine et fragile doit être prévenue par où la peau est fine et fragile doit être prévenue par incision franche d'emblée et un décollement incision franche d'emblée et un décollement atraumatique. Lorsqu'elle se produit, les lambeaux atraumatique. Lorsqu'elle se produit, les lambeaux doivent être réappliqués soigneusement en fin doivent être réappliqués soigneusement en fin d'intervention.d'intervention.

Un lambeau trop courtUn lambeau trop court,,

par incision trop profondément située peut par incision trop profondément située peut poser problème en cas de résection poser problème en cas de résection osseuse importante qui devra alors être osseuse importante qui devra alors être reconstruite au moins partiellement en fin reconstruite au moins partiellement en fin d'intervention.d'intervention.

Déchirures tympaniquesDéchirures tympaniques

Elles peuvent nécessiter une Elles peuvent nécessiter une myringoplastie réalisée en fin myringoplastie réalisée en fin d'intervention.d'intervention.

Section ou étirement de la corde du Section ou étirement de la corde du tympantympan

La section franche de la corde est La section franche de la corde est préférable à l'étirement. Les préférable à l'étirement. Les conséquences du traumatisme sont conséquences du traumatisme sont représentées par l'apparition de représentées par l'apparition de dysgueusie en règle transitoire. En cas de dysgueusie en règle transitoire. En cas de section franche, certains auteurs section franche, certains auteurs préconisent la mise bout à bout des deux préconisent la mise bout à bout des deux fragments sectionnés.fragments sectionnés.

Incidents au cours de la réalisation de l'encoche Incidents au cours de la réalisation de l'encoche de Rosende Rosen

Une blessure du lambeau tympanoméatalUne blessure du lambeau tympanoméatal due due l'usage de la fraise qui doit être maniée avec l'usage de la fraise qui doit être maniée avec beaucoup de précautions en protégeant au besoin le beaucoup de précautions en protégeant au besoin le lambeau tympanoméatal .lambeau tympanoméatal .

Les lésions ossiculairesLes lésions ossiculaires peuvent être évitées par peuvent être évitées par l'usage de la curette de House, dans la logique d'un l'usage de la curette de House, dans la logique d'un mouvement allant de la profondeur vers la superficie.mouvement allant de la profondeur vers la superficie.

Une encoche trop importanteUne encoche trop importante, ou à angle de , ou à angle de raccordement trop aigu avec le cadre tympanal, peut raccordement trop aigu avec le cadre tympanal, peut nécessiter une reconstruction par fragment d'os ou de nécessiter une reconstruction par fragment d'os ou de cartilage en fin d'intervention.cartilage en fin d'intervention.

B- au cours du temps platinaireB- au cours du temps platinaire

– Platine flottantePlatine flottante Elle peut survenir quelle que soit la Elle peut survenir quelle que soit la

technique utilisée. Elle correspond à une technique utilisée. Elle correspond à une (désinsertion brutale du ligament (désinsertion brutale du ligament annulaire) . D’où l’intérêt de trou de annulaire) . D’où l’intérêt de trou de sécurité préalable à toute manœuvre sur sécurité préalable à toute manœuvre sur l'étrier. Il permet généralement la l'étrier. Il permet généralement la récupération de la platine à l'aide d'un récupération de la platine à l'aide d'un crochet introduit dans l'orifice. .crochet introduit dans l'orifice. .

Chute de fragments platinairesChute de fragments platinaires

Elle est l'apanage de la platinectomie. La Elle est l'apanage de la platinectomie. La conservation du mucopérioste en préviendrait le conservation du mucopérioste en préviendrait le risque. Lorsqu'elle se produit, il convient d'éviter risque. Lorsqu'elle se produit, il convient d'éviter toute aspiration intempestive dans le labyrinthe. toute aspiration intempestive dans le labyrinthe. Pour la plupart des auteurs, la prudence consiste Pour la plupart des auteurs, la prudence consiste probablement à abandonner le fragment, probablement à abandonner le fragment, l'expérience montre que cet incident n'entraîne l'expérience montre que cet incident n'entraîne généralement pas de conséquence grave.généralement pas de conséquence grave.

geysergeyser

L’issue de liquide labyrinthique sous pression Elle se L’issue de liquide labyrinthique sous pression Elle se produit lors de l'ouverture de la platine .produit lors de l'ouverture de la platine .

accident inopiné dont les conséquences sont gravesaccident inopiné dont les conséquences sont graves peut être redoutée devant un aspect avasculaire « peut être redoutée devant un aspect avasculaire «

presque aplasique de la caisse ». presque aplasique de la caisse ». d’où toujours l’intert de trou de securitéd’où toujours l’intert de trou de securité Il convient de fermée la brèche par interposition veineuse Il convient de fermée la brèche par interposition veineuse

ou aponévrotique. Et la mise en place du piston avec un ou aponévrotique. Et la mise en place du piston avec un traitement per- et postopératoire pour diminuer la traitement per- et postopératoire pour diminuer la pression de liquide céphalorachidienpression de liquide céphalorachidien

Inondation brutale de sangInondation brutale de sang

Elle peut être grave car elle risque Elle peut être grave car elle risque d'entraîner une aspiration intempestive au d'entraîner une aspiration intempestive au niveau du labyrinthe. Pour cette raison, niveau du labyrinthe. Pour cette raison, l'hémostase doit être parfaite lors des l'hémostase doit être parfaite lors des temps précédant l'ouverture de celui-ci.temps précédant l'ouverture de celui-ci.

Aspiration à l'intérieur du labyrintheAspiration à l'intérieur du labyrinthe

Responsable d’un labyrinthe « sec ». Toujours Responsable d’un labyrinthe « sec ». Toujours secondaire à une manœuvre d'aspiration, c'est secondaire à une manœuvre d'aspiration, c'est un accident grave, dans la mesure où il favorise un accident grave, dans la mesure où il favorise la pénétration de sang et la formation d'un caillot la pénétration de sang et la formation d'un caillot à l'intérieur du labyrinthe. Il convient de recouvrir à l'intérieur du labyrinthe. Il convient de recouvrir immédiatement la fosse ovale avec la greffe. immédiatement la fosse ovale avec la greffe.

Legent recommande de remplir immédiatement Legent recommande de remplir immédiatement le labyrinthe avec du sérum.le labyrinthe avec du sérum.

Blessures du nerf facialBlessures du nerf facial

Exceptionnelles et généralement en Exceptionnelles et généralement en rapport avec une déhiscence du nerf facial rapport avec une déhiscence du nerf facial au niveau de la seconde portion.au niveau de la seconde portion.

C- au du retablissement de l’effet C- au du retablissement de l’effet collumellairecollumellaire

Certaines difficultés et incidents peuvent Certaines difficultés et incidents peuvent être rencontrées. être rencontrées.

– Absence d'apophyse lenticulaire de Absence d'apophyse lenticulaire de l'enclumel'enclume

Un piston simple peut être placé mais le Un piston simple peut être placé mais le risque d'exclusion est plus important.risque d'exclusion est plus important.Ce peut être une bonne indication de Ce peut être une bonne indication de l'utilisation d'un fil de Schuknecht ou même l'utilisation d'un fil de Schuknecht ou même d'un tube.d'un tube.

Absence de branche descendante d'enclumeAbsence de branche descendante d'enclume

Elle peut être due soit à une lyse, soit à Elle peut être due soit à une lyse, soit à une fracture accidentelle. Il devient alors une fracture accidentelle. Il devient alors nécessaire d'utiliser un piston malleus.nécessaire d'utiliser un piston malleus.

Luxation de l'enclumeLuxation de l'enclume

Minime, elle n'exclut pas l'usage de Minime, elle n'exclut pas l'usage de prothèse incudostapédienne. Majeure, elle prothèse incudostapédienne. Majeure, elle implique le recours au piston malleus, implique le recours au piston malleus, voire à une prothèse directe entre fenêtre voire à une prothèse directe entre fenêtre et tympan.et tympan.

Excès de longueur de la branche descendanteExcès de longueur de la branche descendante

Elle correspond souvent à un étrier couché Elle correspond souvent à un étrier couché et à un facial procident. Le problème peut et à un facial procident. Le problème peut être généralement réglé par l'usage d'un être généralement réglé par l'usage d'un piston simple, voire d'un fil légèrement piston simple, voire d'un fil légèrement recourbé.recourbé.

Chute de la prothèse dans l'hypotympanumChute de la prothèse dans l'hypotympanum

Sans gravité, la prothèse sera généralement Sans gravité, la prothèse sera généralement abandonnée.abandonnée.

Soins post-opératoiresSoins post-opératoires

Immobilisation de la têteImmobilisation de la tête

Elle est préconisée par certains Elle est préconisée par certains pendant 24 ou 48 h. La tête doit pendant 24 ou 48 h. La tête doit alors être maintenue, posée sur le alors être maintenue, posée sur le côté non opéré et surélevée. côté non opéré et surélevée.

D'autres auteurs pratiquent la D'autres auteurs pratiquent la chirurgie de l'otospongiose en chirurgie de l'otospongiose en hôpital de jour. hôpital de jour.


Traitement médicalTraitement médical Beaucoup d'opérateurs prescrivent une Beaucoup d'opérateurs prescrivent une

antibiothérapie durant 8 jours, arguant du antibiothérapie durant 8 jours, arguant du risque médicolégal en cas d'infection.risque médicolégal en cas d'infection.

Des vasodilatateurs prescrits pendant 1 à 3 Des vasodilatateurs prescrits pendant 1 à 3 mois en « soutien cochléaire » est discutable.mois en « soutien cochléaire » est discutable.

Les antivertigineux et les antiémétiques sont Les antivertigineux et les antiémétiques sont utilisés à la demande.utilisés à la demande.

Certains enfin prescrivent systématiquement Certains enfin prescrivent systématiquement des corticoïdes ou des solutés hypertoniques.des corticoïdes ou des solutés hypertoniques.


Contrôle de l'état cochléaireContrôle de l'état cochléaireLe soir même de l'intervention, un Le soir même de l'intervention, un

bilan acoumétrique vérifie la bonne bilan acoumétrique vérifie la bonne latéralisation auditive (Weber). latéralisation auditive (Weber).

Dès le lendemain, un audiogramme Dès le lendemain, un audiogramme en conduction osseuse peut être en conduction osseuse peut être réalisé. Il permet le dépistage rapide réalisé. Il permet le dépistage rapide d'un dysfonctionnement cochléaire.d'un dysfonctionnement cochléaire.

Complications post-opératoires

A- Complications précoces • Vertiges

Ils sont calmés par des traitements antivertigineux prescrits en postopératoire à la demande.Si rebelles traitements et associée à des troubles de l'équilibre doivent faire envisager, une reprise chirurgicale avec ablation de la prothèse. Dans ces cas, la trop grande longueur du piston ou une fuite de périlymphe peuvent être mises en cause.


• Infections

Les labyrinthites postopératoires sont rares et doivent être prévenues par une asepsie peropératoire rigoureuse. Et d’une antibiothérapie systématique préconisée par beaucoup d’auteurs.


• Acouphènes

Le plus souvent, ce sont les acouphènes préopératoires qui persistent. Le patient aura été averti de l'efficacité variable de la chirurgie sur ce syndrome. L'aggravation ou l'apparition d'un acouphène devra faire rechercher une surdité postopératoire.


• Surdités postopératoiresDépistées par l'audiogramme postopératoire précoce en conduction osseuse. Divers types d'altération ont été décrits :

une altération des hautes fréquences traduit en règle une souffrance endocochléaire; la conduite à tenir est proche de celle d'une surdité brusque ;

Une altération des basses fréquences traduit en règle un dysfonctionnement tubaire secondaire à une inflammation de la caisse du tympan; ; de prudentes insufflations tubaires associées à une corticothérapie par voie générale sont indiquées ;

une chute sur toutes les fréquences est le plus souvent le fruit d'un traumatisme chirurgical ; là encore, l'attitude thérapeutique se rapproche de celle d'une surdité brusque.


• Paralysies faciales postopératoires

• Elles peuvent être immédiates ou plus tardives et de bon pronostic.


B- Complications tardives

• Vertiges persistants. Dans quelques cas rarissimes, les vertiges persistent plusieurs années alors que l'audition est améliorée; ainsi seule la neurectomie du VIII peut apporter un soulagement.


• Acouphènes.

Ils sont améliorés dans 80 % des cas : ils ne sont jamais aggravés si l'audition est par ailleurs maintenue ou meilleure.


• Dysgueusie.

L'élongation du nerf est en général plus nocive que la section. Les troubles s'atténuent toujours avec le temps, ils surviennent dans moins de 20 % des cas.


• Surdité de perception. Si le résultat est acquis après un mois, il est rare de voir une labyrinthisation survenir ultérieurement. Cela existe cependant, notamment sur les cas de type IV avec technique du piston.La surdité totale sur l'oreille opérée peut même apparaître inopinément 3 à 15 ans après.


• Syndrome de fistule de liquide périlymphatique.

La fuite de liquide périlymphatique par la fenêtre ovale elle se traduit en général par une surdité de perception fluctuante associée à des vertiges ou au moins à un malaise vestibulaire et parfois à des bourdonnements.Elle nécessite une révision chirurgicale. Celle-ci montrera l'issue de liquide au pied de la prothèse. La mise en place d'un petit fragment de tissu conjonctif ou de veine fixé avec une goutte de colle de fibrine suffit pour supprimer les symptômes.


• Surdité de transmission. Le malade peut présenter une surdité de transmission.Dans tous les cas, une révision s'impose. Elle doit être réalisée après un certain délai, six mois minimum, et cherchera à identifier la cause et à restaurer la transmission vibratoire :

– Perforation du tympan : myringoplastie.– Rupture de la chaîne par nécrose de l'os lenticulaire: remise en

place d'une prothèse entre membrane ovale et le reste de l'enclume ou transposition de l'enclume entre membrane ovale et tympanique.

– Déplacement de la prothèse : remplacement de celle-ci.– Adhérence fibreuse sur la prothèse : nettoyage des adhérences et

remplacement de la prothèse.– Epaississement de la membrane ovale : amincissement de celle-

ci ou remplacement.– Récidive osseuse avec fermeture de la fenêtre : réouverture de

celle-ci et mise en place d'un piston-Téflon ou, si l'oblitération est très active, rapide et sur une personne jeune : abstention sur la fenêtre ovale et réalisation d'une sono-inversion type Garcia Ibanez.

Otospongiose chirurgie

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