Otitismedia

Código: URG-02-31 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE OTITIS MEDIA

EN PEDIATRÍA Páginas: 1 de 17

1. OBJETIVO

Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnostico, tratamiento y plan

de cuidados del paciente pediátrico con otitis media y favorecer una atención oportuna,

segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta

patología.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS

2.1. Equipo técnico:

• Minnelys López. M.D. Pediatra Clínica del Country.

• FDF Consulting.

2.2 Equipo validador:

Dr. Patricia Osorio A. M.D. Pediatra Clínica del Country.

Dr. Orlando Rodríguez. M.D. Pediatra Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO

La guía de Otitis media aguda incluye a todo niño de ambos sexos, menor de

17 años de edad, sin ningún tipo de exclusión.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO




Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de

urgencias de la Clínica del Country.

5. METODOLOGÍA

Se realizo búsqueda de guías clínicas en bases de datos electrónicas: NATIONAL

GUIDELINE CLEARINGHOUSE, TRIPDATABASE, AEPAP, AEPED, COCHRANE

DATABASE, MEDLINE

Se realizaron búsquedas bibliográficas utilizando los términos: “acute otitis media,

middle-ear efffusion otitis”, en las bases inglesas y “otitis media aguda, otitis media con

efusión” en las españolas, en cualquier parte del documento. Años 1998-2009

Se han utilizado para la elaboración de la siguiente guía todos los documentos que se

hacen constar en la bibliografía.

6. DEFINICIONES

La otitis media aguda (OMA) se define como la presencia de líquido en el

oído medio asociada a signos y síntomas de inflamación aguda local.

La otitis media con efusión (OME) se define como la presencia de líquido en

el oído medio por más de tres meses, sin signos clínicos de infección.

La otitis media aguda recurrente (OMAR) es la presencia de 3 episodios de

OMA en 6 meses, o 4 en 1 año, o 2 episodios diferentes de OMA con un lapso

interepisódico de 1 mes entre ellos (1,2,3).

Falla terapéutica en OMA se define como la persistencia de signos o síntomas

clínicos como otalgia, fiebre, enrojecimiento y abombamiento timpánico u

otorrea después de 3 días de terapia adecuada.

La otitis media crónica, es la persistencia del proceso inflamatorio asociado con perforación de la membrana timpánica y exudado por más de seis semanas.




7. ETIOLOGÍA

Los virus asociados a los procesos catarrales se han reportado como responsables de

OMA hasta en el 41% de los casos (4,5).

Dentro de las bacterias, los agentes mas importantes causantes de OMA son

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (tipo b y no tipificables) y

Moraxella catharralis (6,7,8,9,10,11). En Colombia la incidencia de Moraxella

catharralis es menos significativa que en otros países (12). En Norteamérica se ha

reportado que S. Pneumoniae es el patógeno mas prevalente causando

aproximadamente el 30 a 55% de los casos, seguido por H. Influenzae (12 a 30%) y

M. Catharralis (4 a 15%) (6,7,8,9,10,11). En los últimos años se ha visto una tendencia

creciente en las tasas de resistencia de S. Pneumoniae a la penicilina, que varía de

acuerdo a la zona geográfica analizada y que es un elemento relevante a tener en

cuenta en el tratamiento de la enfermedad.

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

8.1. Medio Ambiente

Dentro de los factores de riesgo para tener un neumococo resistente como agente

etiológico en OMA, están (13,14) 2b.

• Ausencia de lactancia materna

• Esquemas de vacunación incompletos o ausencia de vacunación

• Historia familiar de otitis media aguda recurrente

• Inicio precoz del primer episodio de otitis media




• Edad inferior a 2 años

• Administración previa de antibióticos

• Asistencia a guarderías

• Alimentación con biberón

• Exposición pasiva al humo de cigarrillo

8.2. Estilos de Vida

El hábito de fumar durante el embarazo disminuye la edad de debut de OMA en los

hijos e incrementa la posibilidad de recurrencias 2b.

La exposición al humo del tabaco en el niño incrementa el riesgo de OMA y sus

recurrencias.

La lactancia materna durante al menos tres meses previene la aparición de OMA 2b.

8.3. Factores Hereditarios (Consejo Genético)

Los antecedentes familiares de otitis media, la asistencia a guarderias, el hábito de

fumar en los padres y el uso de chupete, incrementan la frecuencia de OMA 2b.

El sexo masculino tiene más predisposición a padecer OMA 2b.

9. MANIFESTACIONES CLINICAS

9.1. Cuadro Clínico y Complicaciones La clínica de OMA es el resultado de la combinación de los síntomas locales y

sistémicos de inflamación y de la sintomatología derivada de la presencia de líquido en

el oído medio. Los signos de inflamación aguda pueden ser específicos como otalgia u

otorrea, o inespecíficos como fiebre, irritabilidad, letargia, anorexia, vómito o diarrea

3a. Se ha reportado que la sospecha paterna de OMA alcanza una sensibilidad de 70

– 75% con un valor predictivo del 53%, de modo que debe ser tenida en cuenta.

De importancia tener en cuenta la historia clínica anterior incluyendo desordenes

subyacentes (ej: paladar hendido, Síndrome de Down), inmunodeficiencias e historia

previa de otitis media.




Complicaciones. Aunque las complicaciones son raras, éstas incluyen la pérdida de la

audición, mastoiditis, meningitis. El diagnóstico de mastoiditis es particularmente difícil

dado que el compromiso del oído medio está generalmente precedido de una infección

respiratoria alta y se asocia con ocupación mastoidea y de la trompa de Eustaquio. De

esta forma, la tomografía axial computada de oídos, tomada durante un episodio de

OMA demostrará líquido en mastoides sin que esto apoye un diagnóstico de

mastoiditis. El diagnóstico de mastoiditis es eminentemente clínico.

La relación entre OMA y OME e hipoacusia es otro factor importante a considerar,

pero hace falta información acerca de los efectos a largo plazo de la persistencia de

liquido en el oído medio con relación a alteraciones en el desarrollo del lenguaje.

9.2. Diagnóstico Diferencial

El principal diagnóstico diferencial de la otitis media aguda es la otitis media

con efusión.

A tener en cuenta: otitis externa y otras causas de fiebre incluyendo infecciones

virales del tracto respiratorio superior.

La faringitis y dolor dental pueden ser malinterpretados como otalgia.

10. DIAGNÓSTICO

10.1. Hallazgos Clínicos La otoscopia convencional que muestra un tímpano eritematoso en un niño febril que

llora es de poco valor, ya que las tasas reportadas de falsos positivos de “timpano rojo”

llegan a cifras entre el 40 y el 48% (9) 3a. Se recomienda, entonces complementar la

otoscopia convencional con la otoscopia neumática 1b. Este sencillo y económico

procedimiento permite evaluar la movilidad de la membrana timpánica; la no movilidad

de la membrana timpánica implica presencia de líquido en el oído medio. Cuando es

realizada por una persona con experiencia, tiene una sensibilidad del 85 al 90% y una

especificidad del 70 – 79% en el diagnóstico de OMA (16).

Para una otoscopia adecuada se requiere un equipo de muy buena calidad, con

baterías de carga adecuada y un buen bombillo sin demasiadas horas de uso; para la

otoscopia neumática se requiere un espéculo de buen diámetro, generalmente de 4




mm, que permita sellar adecuadamente el conducto auditivo externo. Es

recomendable eliminar el cerumen del conducto auditivo externo antes de la

realización del procedimiento 1b

Durante la otoscopia se deben evaluar cinco aspectos:

*Identificación de los distintos puntos de referencia anatómicos de la membrana

timpánica y su integridad

*El color de la membrana timpánica

*La transparencia de la membrana timpánica

*La posición de la membrana timpánica (neutra, retraida o abombada)

*La movilidad de la membrana timpánica

10.2. Exámenes de Laboratorio Clínico

No se requieren exámenes de laboratorio

10.3. Imágenes Diagnósticas

No se requieren imágenes diagnósticas

10.4. Otras ayudas diagnósticas

La timpanometría o impedanciometría, confirma la presencia de liquido en el

oído medio y provee una valoración indirecta de la membrana timpánica y de

sus presiones. Es una medida cuantitativa y no solo cualitativa como lo es la

otoscopia neumática. Esta ayuda diagnóstica puede dar falsos positivos por

cerumen impactado, cuerpo extraño, perforación, estenosis del conducto o

mala colocación del instrumento. En los casos de OME tiene un valor predictivo

positivo reportado entre 40 y 99% y un valor predictivo negativo entre 64 y 93%

(9).

Otras ayudas diagnósticas son:

• Audiometría: debe realizarse en niños mayores de 3 años con diagnostico

confirmado de OME, pero no está indicada en casos de OMA no complicada

(9) 3a




• Timpanocentesis: no está indicada de rutina en casos de OMA pero puede

estar indicada cuando esta se acompaña de (9):

• Estado séptico

• Falla terapéutica con 2 esquemas adecuados

• Pacientes inmunocomprometidos

• Complicaciones supurativas intracraneales

Como OMA se asocia a infecciones virales altas en un 70 a 90% de los casos,

se encontrarán también en el examen las alteraciones correspondientes a la

misma (14,15,16). La otalgia y la fiebre están presentes solo en un 50% de los

pacientes y son mas frecuentes en mayores de 2 años (16)

11. TRATAMIENTO

11.1. Tratamiento Farmacológico

El tratamiento de OMA incluye los siguientes aspectos:

• Antibióticos

• Analgésicos

• Antihistamínicos o descongestionantes

• Procedimientos quirùrgicos

ANTIBIÓTICOS

El uso de antibióticos en OMA ha demostrado reducir significativamente el riesgo de

desarrollar OMA contralateral y el dolor asociado a la enfermedad, pero no la tasa de

otitis media aguda subsecuente 1a. Tampoco tiene impacto sobre la evolución de la




timpanometría al mes o a los 3 meses (18). El uso de antibióticos es recomendado

para el tratamiento de OMA (18,19) 1b.

Al formular la antibioticoterapia deben tenerse en cuenta la frecuencia local de

diversos patógenos. Para el manejo de un episodio de OMA simple, la amoxacilina

sigue siendo el antibiótico de elección. Ante la sospecha de neumococo, se propone el

uso de amoxacilina a dosis de 80 - 90 mg/kg/día 1a. Si hay recurrencia con mas de 6

semanas de intervalo se debe tratar con antibiótico de primera línea, si la recurrencia

se da con intervalo menor de 6 semanas se debe dar segunda línea de antibiótico.

La falla terapéutica se define como la persistencia de signos o síntomas clínicos como

otalgia, fiebre, enrojecimiento, abombamiento u otorrea después de 3 días de terapia

adecuada 1b. La permanencia de síntomas no específicos como coriza, tos u otros

síntomas que acompañan a una infección viral, no deben considerarse como falla

terapéutica. Al elegir el antibiótico, cuando hay una posible falla terapéutica, se deben

tener en cuenta el reciente y dramático aumento de la resistencia de S. Pneumoniae

que conduce a un aumento de los fracasos terapéuticos (20,21). Es fundamental

diferenciar claramente la efusión persistente (esperada en el 70% de los pacientes) de

una verdadera falla terapéutica (22, 23,24,25).

Los antibióticos elegidos para tratar fallas terapéuticas deben cumplir dos criterios:

-Ser efectivos frente a cepas de Haemophilis influenzae y Moraxella catarrhalis

productores de β-lactamasas.

-Ser efectivos frente al neumococo resistente a penicilina

Dentro de los antibióticos que cumplen dichos criterios están:

*Amoxacilina/clavulonato (80-90 mg/kg/día del componente de amoxacilina) 3a.

*Cefuroxime acetil, cefprozil y ceftriaxone intramuscular en una sola dosis de 50

mg/kg 1b.

Si no hay mejoría clínica después de tres días de terapia con drogas de segunda línea

debe implementarse un esquema adecuado para tratar neumococo resistente, como

por ejemplo ceftriaxone IM por 3 días o clindamicina por vía oral, asegurándose en

este último caso que el paciente haya recibido previamente un esquema con cobertura

adecuada para H. Influenzae y M. Catarrhalis, ya que la clindamicina no es efectiva

frente a estos microorganismos 2a.




El Trimetropim-Sulfametoxazol y los macrólidos, que eran utilizados como antibióticos

de primera y segunda línea, no tienen ninguna utilidad. Además, su uso aumenta la

resistencia de S. Pneumoniae a penicilina. Las quinolonas no están indicadas en niños

con OMA, excepto para casos refractarios e intratables de otitis media o mastoiditis

crónica.

Un meta-análisis realizado por Kozyrskj y cols, que concluye que en OMA no

complicada son suficientes 5 días de antibioticoterapia, no se puede aplicar a menores

de 2 años, pues la muestra de este grupo de edad no fue suficiente (22). En otro

estudio meta-analítico llevado a cabo por Damioseaux y cols el mismo sentido,

tampoco aporta resultados concluyentes para los menores de 2 años (23). Por ahora

se sigue recomendando la administración del antibiótico por 8 a 10 días (22,25) 1a. La

profilaxis antibiótica no ha mostrado ser efectiva en la reducción de episodios de OMA

posterior. Esta práctica, en cambio, si ha promovido el aumento de la resistencia del S.

Pneumoniae y no se recomienda 5.

El manejo de la otitis media crónica es con manejo tópico, se ha demostrado que las

quinolonas son mas efectivas para erradicar bacterias y resolver otorrea que la

tobramicina o neomicina polimixina tópica; se debe aplicar 4 gotas en oído afectado

dos veces al día por 7 a 14 días ( si al día 7 no hay otorrea se puede suspender , si

persiste completar 14 días).

ANALGÉSICOS

Se ha demostrado ampliamente la efectividad de analgésicos como el acetaminofén y

los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) en el control del dolor (25,26,27) 1b. No

hay evidencia que apoye el beneficio de gotas tópicas con analgésicos o antibióticos

para mejorar el dolor o modificar el curso clínico de la OMA.

ANTIHISTAMÍNICOS Y DESCONGESTIONANTES

Los antihistamíniocos y descongestionantes no son efectivos para el tratamiento de

OMA a ninguna edad. Sin embargo, teniendo en cuenta que la prevalencia de OMA

recurrente y de OME se ha documentado en niños con rinitis alérgica hasta en un 21%

de los casos y que su utilización no está contraindicada, con frecuencia se asocian al

manejo en forma sintomática. En caso de usarlos se prefieren los antihistaminicos de

segunda (loratadina, cetirizina, epinastina) y tercera (levocetirizina, desloratadina,

fexofenadina) generación, ya que son sustancias que además tienen la capacidad de




modular la expresión de moléculas de adhesión por lo que son útiles en el tratamiento

de los procesos alérgicos crónicos (9) 1b.

11.2. Tratamiento No Farmacológico

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

El pediatra está en capacidad de diagnosticar y manejar adecuada e integralmente la

gran mayoría de niños con OMA (9).

Las indicaciones de remisión a Otorrinolaringología se limitan a:

-Otitis media recurrente que requiera tubos de ventilación (más de 3 episodios en un

período de 6 meses)

-Sospecha de patología asociada como mastoiditis aguda, colesteatoma,

perforaciones de membrana timpánica o hipoacusia neurosensorial

-Patología asociada de amígdalas o adenoides que requiera tratamiento quirúrgico

-Niños con otorrea persistente que no mejoran con adecuada antibioticoterapia

Los procedimientos quirúrgicos mas frecuentemente utilizados son:

• Miringotomía bilateral para implantación de tubos de ventilación

• Adenoidectomía y amigdalectomía

• Miringotomía con fines diagnósticos

La miringotomía se ha asociado con laceración del conducto auditivo externo,

persistencia de otorrea, formación de granuloma en el sitio de la miringotomía,

colesteatoma y perforación permanente de la membrana timpánica, por lo que no se

recomienda en casos de OMA en niños por lo demás sanos 1b.

La miringotomía bilateral para implantación de tubos de ventilación se recomienda en

niños de 1 a 5 años con otitis media con efusión por más de 4 a 6 meses y con déficit

bilateral auditivo de más de 20 decibeles en el mejor oído (9) 2a. Ni la adenoidectomía,

ni la amigdalectomía se recomiendan como parte del tratamiento de patología de oído

medio excepto en caso de patología específica a este nivel (27) 2a y 1b

respectivamente.

11.3. Educación al paciente y la familia

Los padres pueden ayudar a evitar algunas de las infecciones del oído del niño

siguiendo estas recomendaciones:




• Amamantar al bebé. La leche materna contiene anticuerpos que ayudan a

proteger al bebé de muchas infecciones, incluso de las que causan la otitis

media.

• Sostener al bebé en una posición casi vertical cuando lo alimenta con biberón.

Esto evita que la leche se introduzca en las trompas de Eustaquio (los

conductos que conectan la parte posterior de la garganta con el oído medio).

Retirar el biberón de la cuna del bebé después de que terminá de comer.

• Mantener al bebé o niño alejado del humo de fumadores.

• Asegurarse de que el bebé tenga todas las vacunas necesarias.

• La nueva vacuna contra las infecciones neumocócicas puede ayudar a evitar

las infecciones del oído causadas por ciertas bacterias.

Identificar de manera temprana sintomatología relacionada con la otitis media, acudir

al medico si el niño:

• Se queja de dolor de oídos

• Se queja que no puede oír bien

• Tiene fiebre de más de 38 ºC

• Le sale líquido de los oídos

• Se tira del lóbulo de la oreja

• Llora mientras se alimenta

12. NIVEL DE EVIDENCIA

Tipo de estudio

1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad.

1b Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho.

1c Práctica clínica (“todos o ninguno”) (*)

2a Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad.

2b Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad (**)

2c Outcomes research (***), estudios ecológicos.

3a Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad.

3b Estudio de casos y controles.

4 Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad (****)

5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiología, bench

research o first principles (*****)




Se debe añadir un signo menos (-) para indicar que el nivel de evidencia no es

concluyente si:

• Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza amplio y no estadísticamente

significativo.

• Revisión sistemática con heterogeneidad estadísticamente significativa.

(*) Cuando todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté

disponible, y con él algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes

morían antes de su disponibilidad, y con él no muere ninguno.

(**) Por ejemplo, con seguimiento inferior al 80%.

(***) El término outcomes research hace referencia a estudios de cohortes de

pacientes con el mismo diagnóstico en los que se relacionan los eventos que suceden

con las medidas terapéuticas que reciben.

(****) Estudio de cohortes: sin clara definición de los grupos comparados y/o sin

medición objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin

identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas y/o sin

seguimiento completo y suficientemente prolongado. Estudio de casos y controles: sin

clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las

exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar

adecuadamente variables de confusión conocidas.

(*****) El término first principles hace referencia a la adopción de determinada práctica

clínica basada en principios fisiopatológicos.




13. FLUJOGRAMA

Otoscopia neumática y/o

timpanograma

(Movilidad de la membrana)

Inicio

Vigilancia

Antibioticoterapia

Sintomatología Positiva

OMD

OMD

Otoscopia (hiperemia, opacidad, retracción)

Miringotomía y

cultivo segundo

antibiótico

Tubo de

timpanostomía Resolución

Persiste OMA

Tercer antibiótico

OMC

Cirugía

Resolución

Con secreción Sin secreción

Resolución




14. BIBLIOGRAFÍA

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