OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Seminarium dla VI roku Wydziału Lekarskiego PAM

w Szczecinie

Definicja:

Zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym spadkiem fizjologicznych

funkcji nerek, prowadzący m.in. do nagromadzenia produktów przemiany

białkowej.

Oliguria lub anuria

50 do 70%

przypadków

ONN - podział

Przednerkowa ONN• hipowolemia: krwawienia, wymioty, biegunka, oparzenia, diuretyki

• redystrybucja: hepatomegalia, z. nerczycowy, pancreatitis, peritonitis, niedożywienie

rzut serca – wstrząs kardiogenny, zawał, wady zastawkowe, miocarditis, arytmie, zatorowość płucna, tamponada sera

• obwodowa wazodilatacja – hipotensja, sepsa, hipoksemia, jatrogenna (Il12, IF)

Przednerkowa ONN• kurcz tętniczek doprowadzających kłębuszka:

posocznica, hiperkalcemia, z. Wątrobowo-nerkowy, leki (NLPZ, CsA, amfoteryyna B, A, NA)

• rozkurcz tętniczek odprowadzających kłębuszka: ACEI, antagoniści AT1R

Nerkowa (miąższowa) ONN – ostra martwica cewek nerkowych

• cz. hemodynamicze: posocznica, zabiegi kardiochirurgiczne, cz. przednerkowe

• toksyny: kontrasty jodowe, leki immunosupresyjne i p-nowotworowe, opiaty, Extasy, Cu, metale ciężkie, mannitol, rozpuszczalniki organiczne

• złogi wewnątrzcewkowe: kwas moczowy, hiperkalcemia, szpiczaksulfadiazyna

Nerkowa (miąższowa) ONN – ostra martwica cewek nerkowych

Barwniki organiczne

• mioglobina [rabdomioliza]: urazy mięśni, infekcje, z. skórnomięśnio-we, śpiączka hierosmolalna, kwasica ketonowa, ciężka hipokaliemia, leki [glikol, chlorek miedzi, statyny, fi-braty, opioidy, amfetamina,

Nerkowa (miąższowa) ONN – ostra martwica cewek nerkowych

Barwniki organiczne

• hemoglobina:malaria, masywny rozpad RBC [krążenie pozaustro-jowe, protezy metalowe], transfuzje [lub inne hemolizy], udar cieplny, napadowa nocna hemoglobinuria, cz. chemiczne [anilina, glicerol, benzyna, fenol, hydralazyna]

Nerkowa (miąższowa) ONN – ostre KZN

• poinfekcyjne• ch. Henocha-Schonleina• mieszana krioglobulinemia• SLE• nefropatia IgA• z. Goodpastur’a• RPGN• mezangiokapilarne KZN

Nerkowa (miąższowa) ONN - naczyniowa

• zakrzepica/zator tętnic[y] nerkowych

• zakrzepica żył[y] nerkowych

• DIC, HUS,zakrzepica małopłytko-wa,z. antyfosfolipidowy

• złośliwe nadciśnienie tętnicze

• zapalenia naczyń, sklerodermia

Nerkowa (miąższowa) ONN – ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

• LEKI:antybiotyki, sulfonamidy, NLPZ, cymetydyna, allopurinol

• SLE

• odrzucanie

• neo [szpiczak, chłoniak, ostra białaczka]

Ponerkowa ONN• uropatie wrodzone i nabyte • nowotwory• zwłóknienie zaotrzewnowe [gł. wtórne]• ginekologiczne• ostra nefropatia moczanowa• leki [sulfonamidy]• zakażenia [gruźlica, kandydoza, aspergiloza]• jatrogenne

Ostra niewydolność nerek

ONN – czynniki usposabiające

Ostra niewydolność nerek - fazy

• wstępna: skąpomocz, nieznaczna retencja ciał azotowych

• utrwalonej onn: utrwalenie skąpomoczu lub bezmoczu, hiperazotemia, hiperkaliemia, hiperwolemia, kwasica metaboliczna

• zdrowienia: wielomocz, tendencja do hipokaliemii

Ostra niewydolność nerek - rozpoznanie

• Ustalenie rozpoznania ONN:

wywiad

diureza godzinowa i/lub dobowa

stężenie mocznika, kreatyniny, elektrolitów, gazometria

Ostra niewydolność nerek - rozpoznanie

• Ustalenie przyczyny ONN:wywiad [w tym leki!]bad.przedmiotowe [przewodnienie, odwo-

dnienie, RR, zm. skórne, p. moczowy]rtg klpusg j.brzusznej, ew. rtg przeglądowebad.og.moczubiopsja nerki

ONN – badanie ogólne moczu

ONN – badanie ogólne moczu

Ostra niewydolność nerek – leczenie w fazie wstępnej

Przednerkowa i nerkowa• próba usunięcia czynnika sprawczego [np.

poprawa rzutu serca, odstawienie leków] i/lub leczenie specyficzne [np. sterydy w ostrym śródmiąższowym z.]

• wymuszenie diurezy:- nawodnienie- dopamina 2.5-3g/kg/min- diuretyki pętlowe [furosemid, torasemid]- mannitol

Ostra niewydolność nerek – leczenie w fazie wstępnej

Nerkowa

• udrożnienie dróg moczowych [np. nefrostomia

• wymuszenie diurezy [j.w.]

Ostra niewydolność nerek – w fazie utrwalonej

Postępowanie zachowawcze:• ograniczenie podaży płynów [diureza +500-

600ml]• redukcja hiperkaliemii [wlewy glukozy z insuliną,

żywice jonowymienne]• wyrównanie kwasicy metabolicznej [8.4%

NaHCO3]

• żywienie 1-1.5g białka/d

Ostra niewydolność nerek – w fazie utrwalonej

Dializoterapia

• hemodializa

• dializa otrzewnowa

• metody ciągłe

Preferowane podjęcie leczenia w ciągu 48 godz od początku bezmoczu

Ostra niewydolność nerek – w fazie utrwalonej

Wskazania kliniczne:• przewodnienie grożące obrzękiem płuc lub

mózgu• nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie

farmakologiczne• stany hiperkatabolizmu• drgawki i drzenia metaboliczne• skaza krwotoczna• przygotowanie do zabiegu chirurgicznego

Ostra niewydolność nerek – w fazie utrwalonej

Wskazania biochemiczne:

• stężenie potasu > 6.5 mmol/l

• stężenie mocznika > 150 mg/dl

• kwasica metaboliczna pH < 7.2

Ostra niewydolność nerek – w fazie zdrowienia

• nawadnianie adekwatne do poliurii

• wyrównanie ew. hipokaliemii

Fernando Liaño

ONN - rokowanie

Fernando Liaño

ONN - rokowanie

ONN - rokowanie

-