Osteosarcoma Leonardho Bayu
-
Upload
rusty-hogan -
Category
Documents
-
view
70 -
download
19
description
Transcript of Osteosarcoma Leonardho Bayu
OSTEOSARKOMA
Pembimbing :
dr. Ronald Vinantius Munthe, Sp.OT
Dibuat oleh :
Leonardho Bayu Wijayanto
11610500128
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
PERIODE 27 JULI – 29 AGUSTUS 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha
Esa atas berkah dan karunia-Nya sehingga dapat menyelesaikan penulisan referat
yang berjudul “Osteosarkoma” dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan
klinik Ilmu bedah sebagai syarat kelulusan dapat terselesaikan.
Dalam kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih
kepada :
1. dr. Ronald Vinantius Munthe, Sp.OT
2. Staff dan pengajar kepaniteraan klinik ilmu Bedah.
3. Orang tua yang selalu mendoakan dan memberikan dukungan baik moril
dan materil.
4. Rekan-rekan kepaniteraan klinik Ilmu Bedah, atas bantuan, dukungan,
dan kerjasamanya.
Dengan penuh kesadaran dari penyusun, meskipun telah berupaya semaksimal
mungkin untuk menyelesaikan referat ini, namun masih terdapat kelemahan dan
kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik yang membangun sangat penyusun
harapkan. Akhir kata, penyusun mengharapkan semoga refarat ini dapat berguna
dan memberikan manfaat bagi kita semua.
Jakarta, Agustus 2015
Leonardho Bayu Wijayanto
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................................................................................i
DAFTAR ISI...................................................................................................... .ii
BAB I. PENDAHULUAN.................................................................................. 1
BAB II. TINJAUAN KEPUSTAKAAN
A. Definisi...................................................................................................2
B. Anatomi dan fisiologi.............................................................................2
C. Epidemiologi..........................................................................................3
D. Etiologi dan Faktor Resiko....................................................................5
E. Patofisiologi...........................................................................................7
F. Klasifikasi..............................................................................................7
G. Stadium..................................................................................................11
H. Gejala Klinis..........................................................................................13
I. Pemeriksaan Penunjang.........................................................................15
J. Diagnosis Banding.................................................................................22
K. Penatalaksanaan.....................................................................................24
L. Prognosis................................................................................................27
BAB III. KESIMPULAN....................................................................................30
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................... 32
ii
BAB I
PENDAHULUAN
Osteosarkoma adalah suatu neoplasma di daerah metafisis tulang panjang
pada anak-anak dan remaja namun juga dapat diderita pada usia tua (>60 tahun)
akibat timbulnya osteosarkoma sekunder yang berasal dari paget’s disease.
Osteosarkoma merupakan tumor ganas yang memiliki angka mortalitas yang
tinggi, namun semakin berkembangnya ilmu pengetahuan maka terapi seperti
kemoterapi dan radioterapi dapat membantu angka kesembuhan penderita
osteosarkoma tanpa metastasis.1,2,5,7
Penyebab osteosarkoma masih belum jelas, namun banyak faktor
presdisposisi dari osteosarkoma, antara lain : jenis kelamin laki-laki, usia 20
tahun, usia diatas 60 tahun.1
Predileksi osteosarkoma sering di daerah metafisis terutama pada distal
femur, proksimal tibia, proksimal fibula, proksimal humerus dan pelvis. Penderita
osteosarkoma umumnya mengeluh terdapat benjolan yang nyeri dengan batas
yang tidak tegas. Nyeri yang dirasakan semakin bertambah, terutama di malam
hari. Kulit diatas tumor teraba hangat dan terdapat pelebaran pembuluh darah.
Tumor bertambah besar secara cepat, apabila tidak ditangani maka akan timbul
nekrosis pada kulit dan membentuk ulkus. Jika destruksi tulang cukup besar dapat
terjadi fraktur patologis.1,5,7
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Osteosarkoma (sarcoma osteogenik) adalah suatu neoplasma yang
berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafisis
tulang panjang pada anak dan remaja namun juga dapat diderita pada
usia tua (>60 tahun) akibat timbulnya osteosarkoma sekunder yang
berasal dari paget’s disease. Osteosarkoma disebut juga osteogenik
sarcoma karena perkembangannya berasal dari sel osteoblastik sel
mesenkim primitif.1,5,7
B. Anatomi dan fisiologi
Sistem musculoskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan
pergerakan. Komponen utama dari sistem musculoskeletal adalah
jaringan ikat. Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot rangka, tendon,
ligament, bursa, dan jaringan-jaringan khusus yang menghubungkan
struktur ini.
Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh
dan tempat melekatnya otot-otot yang menggerakan kerangka tulang.
Ruang tengah tulang tertentu berisi jaringan hematopoetik, yang
membentuk sel darah. Tulang juga merupakan tempat primer untuk
menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat.
2
Komponen utama dari jaringan tulang adalah mineral-mineral dan
jaringan organic (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat
membentuk suatu Kristal garam (hidroksiapatit), yang tertimbun pada
matrik kolagen dan proteoglikan. Matriks organic tulang tersebut
disebut osteoid. Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe 1 yang
kaku untuk menyokong tulang.
Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari 3 jenis
sel: osteoblast, osteosit, dan osteoklas. Osteoblast membangun tulang
dengan membentuk kolagen tipe 1 dan proteoglikan sebagai matriks
tulang atau jaringan osteosit melalui proses osifikasi. Osteosit adalah
sel tulang dewasa yang bertindak mempertahankan massa tulang.
Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan
mineral dan matriks tulang dapat diabsorbsi. Osteoklas menghasilkan
enzim proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang
melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas
kedalam aliran darah.3,4
3
C. Epidemiologi
Menurut Errol Untung Hutagalung, dalam kurun waktu 10 tahun
(1995-2004) tercatat 455 kasus tumor tulang yang terdiri dari 327
kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulang jinak
(28%). Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor
ganas yang sering didapati yakni 22% dari seluruh jenis tumor tulang
dan 31 % dari seluruh tumor tulang ganas.
Setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah osteosarkoma
konvensional. Observasi ini berhubungan dengan periode maksimal
4
dari pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden osteosarkoma
sekunder yang rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya berhubungan
dengan penyakit paget.
D. Etiologi dan Faktor Risiko
Penyebab pasti dari osteosarkoma belum diketahui, namun
beberapa penyebab yang sudah teridentifikasi menyebabkan terjadinya
osteosarkoma dan beberapa faktor resiko diantaranya5,7
1) Umur
Risiko osteosarkoma tertinggi terjadi pada usia dibawah 20 tahun
terutama selama proses pertumbuhan badan. Hal ini menunjukan
ada hubungan antara pertumbuhan tulang yang cepat dan risiko
pembentukan tumor. Risiko menurun pada usia pertengahan,
namun mmeningkat lagi pada usia diatas 60 tahun. Osteosarkoma
pada orang dewasa lebih sering dikaitkan dengan penyakit lain
pada tulang yang berlangsung lama.
2) Tinggi badan
Anak dan remaja dengan osteosarkoma biasanya memiliki tinggi
badan lebih tinggi untuk usia mereka. Ini juga menunjukan bahwa
osteosarkoma mungkin berhubungan dengan pertumbuhan tulang
yang cepat.
3) Jenis kelamin
Osteosarkoma lebih sering terjadi pada anak laki-laki.
5
4) Ras/etnis
Osteosarkoma lebih sering terjadi pada ras kulit hitam disbanding
kulit putih.
5) Radiasi tulang
Orang yang sering terpapar radiasi (diagnosis atau terapi) lebih
memiliki risiko mengembangkan osteosarkoma di daerah yang
mendapatkan paparan. Radiasi di usia yang lebih muda dan dengan
dosis tinggi meningkatkan risiko mengembangkan osteosarkoma.
6) Penyakit tulang tertentu
Orang dengan penyakit tulang non-kanker tertentu memiliki
peningkatan risiko terkena osteosarkoma.
Penyakit paget pada tulang. Pada kondisi ini, jaringan
tulang abnormal terbentuk dalam satu atau lebih tulang.
Tulang pada penderita paget lebih rapuh daripada tulang
normal
Multiple osteokondromma herediter. Osteokondroma
adalah tumor jinak yang dibentuk oleh tulang dan tulang
rawan.
6
E. Patofisiologi
Proses perjalanan penyakit pada osteosarkoma belum dapat
diketahui dengan jelas, dari beberapa penelitian mengungkapkan
adanya pembelahan sel-sel tumor disebabkan karena tubuh kehilangan
suppressor tumor, sehingga sel tulang dapat membelah tanpa
terkendali.
Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi.
Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses
destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik, karena
adanya sel tumor maka terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.2,5,7
F. Klasifikasi
Berdasarkan atas gradasi, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya,
maka osteosarkoma dibagi atas beberapa klasifikasi:1,5,7
1. Osteosarkoma klasik
Osteosarkoma klasik atau konvensional adalah tumor ganas
primer pada intramedullar dengan grading tinggi yang mana sel-sel
neoplasmanya menghasilkan osteoid bahkan walaupun dengan
jumlah yang sedikit. Jenis osteosarkoma ini paling sering dijumpai
pada tumor ganas tulang, dengan insiden sekitar 4-5 orang per
sejuta populasi. Tidak ada hubungan yang signifikan dengan etnis
maupun ras. Osteosarkoma konvensional sering terjadi pada usia
muda, biasa pada dekade kedua dengan 60% kasus terjadi pada
7
pasien dengan usia di bawah 25 tahun, biasanya mengenai pria lebih
banyak dibandingkan dengan wanita dengan rasio 3:2.
Osteosarkoma konvensional menunjukkan kecenderungan
melibatkan tulang panjang, khususnya distal tulang paha, proksimal
tibia dan proksimal humerus. Cenderung melibatkan metafisis
(91%) atau diafisis (9%). Keterlibatan primer epifisis sangat jarang
sekali. Insiden yang relatif jarang terjadi pada bukan tulang panjang
seperti rahang, panggul, vertebra atau tengkorak cenderung bisa
meningkat sejalan dengan peningkatan usia. Osteosarkoma
konvensional dapat dibagi menjadi 3 menjadi:
a) Osteosarkoma osteoblastik
Tulang/osteoid merupakan matrik yang predominan pada
osteosarkoma osteoblastik. Produksi matrik yang tipis, osteoid
yang rapuh sampai padat, osteoid yang padat/keras dan mirip
dengan matrik tulang yang mengalami sklerotik.
b) Osteosarkoma kondroblastik
Matriks kondroid merupakan komponen yang dominan dari
osteosarkoma tipe kondroblastik. Gambarannya seperti tulang
rawan hialin dengan grading tinggi yang secara tidak teratur
bercampur dengan unsur-unsur non kondroid. Bentuk miksoid
dan tulang rawan lainnya jarang dijumpai kecuali pada rahang
dan panggul atau dengan kata lain sering pada tulang pipih.
Secara makroskopis, gambaran kondroid yang terbuka sangat
jarang terlihat, mungkin secara sekunder komponen tulang
rawan menjadi sedikit terbentuk dan bergabung dengan elemen
8
non kondroid yang dihasilkan pada area yang terjadi
differensiasi kondroid dan menghasilkan gambaran seperti
berwarna biru keabuan.
c) Osteosarkoma fibroblastic
Keganasan sel-sel bentuk spindle yang high grade dengan
jumlah matrik osseous yang minimal dengan atau tanpa tulang
rawan yang merupakan tanda khas dari osteosarkoma
fibroblastik. Secara umum, gambaran histologinya hampir mirip
dengan fibrosarkoma atau malignant fibrous histiocytoma.
Dalam banyak kasus, sedikitnya osteoid, tulang atau tulang
rawan membuat banyak klinisi memasukkannya menjadi tipe
osteosarkoma yang fibroblastic.
2. Variasi dari osteosarkoma
a) Telangiectasia osteosarkoma
Telangiectasia osteosarkoma pada plain radiografi terlihat
gambaran lesi radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau
pembentukan tulang. Diagnose dengan biopsi sulit karena tumor
berada pada jaringan lunak dan sangat vaskular. Tumor ini
mempunyai derajat keganasan yang tinggi.
b) Parosteal osteosarkoma
Ditandai dengan lesi pada permukaan tulang, degan
terjadinya terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblast
dan membentuk lamellar bone. Biasanya terjadi pada usia lebih
tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai 40
tahun. Bagian posterior dari distal femur merupakan daerah
9
predileksi yang paling sering. Tumor dimulai dari korteks tulang
dan masuk ke endosteal.
c) Periosteal osteosarkoma
Merupakan osteosarkoma derajat sedang yang merupakan
lesi pada permukaan tulang bersifat kondroblastik, dan sering
terdapat pada daerah proksimal tibia. Sering juga terdapat pada
diafisis tulang panjang seperti pada femur dan bahkan bias pada
tulang pipih seperti mandibula
d) Osteosarkoma sekunder
Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang
mengalami mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih
tua, misalnya berasal dari paget’s disease, osteoblastoma. Oleh
karena terjadi pada orang tua, maka pengobaan dengan
kemoterapi bukan pilihan karena toleransinya rendah.
e) Osteosarkoma akibat radiasi
Osteosarkoma biasa terjadi setelah mendapat radiasi
melebihi 30Gy, onsetnya biasanya lama berkisar antara 3-35
tahun dan derajat keganasannya sangat tinggi dengan prognosis
jelek dan angka metastase yng tinggi.
f) Osteosarkoma multisentrik
Disebut juga multifocal osteosarkoma. Terdapat banyak lesi
secara bersamaan pada lebih dari satu tempat.
10
G. Stadium
Sistem stadium tumor tulang yang digunakan adalah sistem yang
dikembangkan oleh Musculoskeletal Tumor Society (Enneking) dan
sistem TNM (AJCC-UICC). Sistem yang dikembangkan oleh
Enneking membagi stadium tumor berdasarkan tingkat (grade=G),
letak tumor (T) dan adanya metastasis (M).
Musculoskeletal Sarcoma Surgical Staging (Enneking,et al)
Sistem TNM dikembangkan oleh American Joint Commission on
Cancer (AJCC)-International Union against Cancer (UICC),
penerapannya terbatas pada tumor mesenkimal.
11
Bila terdapat keterlibatan limfonodi (N) pada tumor mesenkimal
berarti terjadi metastasis. Pada sistem TNM bila terdapat keganasan
pada tangan dan kaki, hanya limfonodi aksila dan inguinal yang
dianggap limfonodi regional. Hal yang harus diperhatikan adalah
apakah fokus tumor tulang yang berada jauh satu sama lain merupakan
metastasis atau tumor primer multisentrik, misalnya pada
osteosarkoma dapat terjadi tumor sinkronos pada bagian tubuh yang
berbeda. Pada tumor mesenkimal terdapat istilah faktor G yang berasal
dari tingkat histopatologi tumor mesenkimal. Hal ini dicantumkan
pada sistem TNM untuk mengklasifikasikan apakah tumor tersebut
atipik atau piknosis. Tingkat 1 bila sel tumor berdiferensiasi baik. Bila
semakin besar tingkatnya, yang diklasifikasikan menjadi tingkat 4,
berarti sel tumor berdiferensiasi buruk.
12
H. Gambaran klinis5,7
Osteosarkoma merupakan tumor ganas tulang yang paling sering
ditemukan, menyebar secara cepat pada periosteum dan jaringan ikat
diluarnya. Osteosarkoma terutama ditemukan pada usia 10-20 tahun
dan lebih sering pada pria. Nyeri merupakan gejala utama bersifat
konstan dan bertambah hebat pada malam hari. Terdapat juga
pelebaran vena. Penderita biasanya datang dengan tumor yang besar
atau oleh karena terdapat gejala fraktur patologis. Pembengkakan
adalah gejala umum lain, meskipun mungkin tidak terjadi sampai
beberapa minggu setelah rasa sakit dimulai. Nyeri anggota gerak dan
atau pembengkakan sangat umum pada anak-anak yang aktif dan
remaja normal. Mereka mungkin tidak meminta kunjungan dokter
segera, hal ini dapat menunda diagnosis. Gejala-gejala di atas kurang
umum pada orng dewasa, sehingga mereka didiagnosis lebih cepat.
Pada pengkajian regional biasanya didapatkan tanda dan kelainan
seperti berikut:
Look 1. pasien tampak kesakitan karena menunjukan tanda
ekspansi tumor dan penekanan ke jaringan sekitarnya.
2. Pembesaran jaringan
3. tanda-tanda peradangan.
4. neovaskularisasi pada kulit diatas tumor dan gambaran
pelebaran vena
13
Feel 1. Nyeri tekan
2. Palpasi hangat
3. Tumor tidak mudah digerakan atau bersifat kaku
Move 1. Keterbatasan pergerakan
2. kelemahan fisik
Gejala-gejala lainnya yang dapat ditemukan adalah anemia, penurunan
berat badan, serta nafsu makan berkurang. Untuk diagnose pasti selalu
diperlukan biopsy
gambaran klinis pasien dengan osteosarcoma femur sinistra
14
I. Pemeriksaan Penunjang1,5,7
1. Foto polos
Gambaran radiologi yang dapat ditemukan tergantung dari
kelainan yang terjadi:
1) Pada tipe osteolitik proses destruksi yang lebih menonjol.
2) Pada tipe osteoblastik pembentukan tulang yang lebih
menonjol.
3) Pada tipe campuran terdapat proses osteolitik dan osteoblatik
yang seimbang.
Pertumbuhan tumor yang cepat mengakibatkan destruksi
tulang dan reaksi periosteum. Dari reaksi periosteal tersebut hanya
sisanya yaitu bagian tepi yang masih terlihat yang memberikan
gambaran radiologi elevasi periosteum yang khas sebagai suatu
segitiga yaitu segitiga codman. Juga ditemukan adanya bagian
korteks yang terputus dan tumor menembus jaringan sekitarnya
dan membentuk garis-garis radier kearah luar yang berasal dari
korteks yang dikenal sebagai sunburst appearance yaitu gambaran
seperti pancaran matahari di lokasi tumor.
15
2. Computed Tomography (CT) scan
Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang
lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan
lunak sekitar. CT-scan dapat memperlihatkanmatriks mineralisasi
dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada foto polos.
16
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran
lokal dari tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi
sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan tehnik
pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari
osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen
pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor,
penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat
asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan
lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen.4,7
Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya massa
jaringan lunak.
Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai.
Fitur yang penting dari penyakit intraoseus adalah jarak
longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis,
dan adanya skip metastase. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah
17
diketahui sering terjadi daripada yang diperkirakan, dan sulit
terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan epifisis dapat
didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor
yang terlihat di metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal
dari lempeng pertumbuhan.
Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor
yang secara anatomis terpisah dari tumor primer namun masih
berada pada tulang yang sama. Deposit sekunder pada sisi lain dari
tulang dinamakan transarticular skip metastase. Pasien dengan
skip metasase lebih sering mempunyai kecenderungan adanya
metastase jauh dan interval survival bebas tumor yang rendah.
Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan
otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur
neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk
menghindari pasien mendapat reseksi yang melebihi dari
kompartemen yang terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa
ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang subartikular
dan kartilago.
4. Bone Scintigraphy
Osteosarkoma secara umum menunjukkan peningkatan
ambilan dari radioisotop pada bone scan yang menggunakan
technetium-99m methylene diphosphonate (MDP). Bone scan
18
sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip
lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi. Karena
osteosarkoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop
maka bone scan bersifat sensitif namun tidak spesifik.1,4,5
Gambar: Bone Scan pada osteosarkoma distal femur sinitra
5. Biopsi
Hasil tes pencitraan mungkin menunjukan bahwa pasien
memiliki osteosarkom, tetapi biopsy ( membuat hapusan tumor
untuk dilihat dibawah mikroskop atau pengujian laboratorium lain)
adalah cara untuk memastikan. Biopsy juga merupakan cara terbaik
19
untuk mengetahui jenis dari osteosarkoma, tingkat keparahan dan
juga sebagai pertimbangan rencana terapi selanjutnya.
Terdapat 2 tipe biopsy, yaitu:
a) Biopsy jarum
Menggunakan jarum berongga untuk mengambil sampel tumor.
Kecil
b) Surgical (open) biopsy
Mengambil sampel biopsy dengan menginsisi kulit, mengekspos
tumor dan kemudian mengambil sampel untuk diperiksa.
Gambar : Osteosarkoma osteoblastik terdiri dari sel-sel malignan yang
pleomorfik dan neoplastic woven bone yang luas.6
20
Gambar : Osteosarkoma kondroblastik dengan sel-sel tulang rawan diantara sel-
sel tumor.6
Gambar : Osteosarkoma fibroblastik terdiri dari sel-sel spindle yang malignan
diantara deposit dari tulang yang neoplastik.6
21
6. Tes Hematologi
Tes ini tidak dapat digunakan untuk mendiagnosa
osteosarkoma, namun dapat berguna setelah diagnose dibuat.
Misalnya, tingginya alkaline phosphatase dan laktat dehydrogenase
(LDH) dapat menunjukan bahwa osteosarkoma sudah berada di
stadium yang lebih lanjut.
J. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosa banding dari osteosarkoma adalah1,5,7
1. Ewing’s Sarcoma
Tumor ganas yang berasal dari sel-sel primitif sumsum tulang
pada dewasa muda paling sering mengenai diafisis tulang
panjang.
Keluhan pasien yang paling umum adanya pembesaran dan
nyeri. Terdapat kelemahan asimetris atau nyeri lokal yang
berat.
22
2. Osteomyelitis
Osteomyelitis adalah proses inflamasi akut atau kronis dari
tulang dan struktur sekunder tulang akibat dari infeksi
organisme piogenik
Look 1) sering menyerang tungkai bawah
2) terdapat luka kronis dan terbentuknya kloaka
disertai pus dan bau khas
Feel nyeri tekan
Move gangguan pergerakan akibat pembengkakan sendi
dan adanya infeksi pada sendi (artritis sepsis)
3. Osteoblastoma
Merupakan tumor primer tulang yang jarang terjadi dan
besifat jinak. Biasanya terjadi pada decade ketiga kehidupan.
Lokasi tumor biasa terjadi pada kolumna vertebra atau pada
tulang panjang.
23
Keluhan utama berupa nyeri namun tidak sehebat
osteosarkoma, keluhan lainnya jika terena spina adanya gejala
neurologis dan deformitas spina berupa scoliosis.
K. PENATALAKSANAAN5,7
1) Konservatif
Penanganan osteosarkoma adalah paliatif, dan sasaran
teraupetiknya adalah mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan
pasien. Bila terdapat hiperkalsemia, penanganan yang dilakukan
meliputi hidrasi dengan pemberian cairan salin normal intravena,
diuretika, mobilisasi dan obat seperti fosfat, kalsitonin, atau
kortikostreoid.
2) Kemoterapi
Merupakan suatu penatalakasanaan tambahan pada osteosarkoma.
Obat yang dipergunakan adalah metotreksat, adriamisin,
siklofosfamid, sisplatinum. Pemberian kemoterapi dilakukan pada
pre/pasca operasi
3) Radioterapi
Radiasi dengan energi tinggi merupakan suatu cara pengobatan
untuk tumor yang radiosensitive.
4) Operatif
Tindakan Operasi dilakukan seperti pada eksisi luas dan ditambah
dengan pngeluaran seluruh tulang, serta sendi dan jaringan yang
24
terkena. Cara ini biasa berupa amputasi anggota gerak diatas
tumor.
Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien.
Reseksi harus sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan
osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinkan
reseksi dari tumor prmer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan
tergantung dari beberapa faktor yang harus dievaluasi dari pasien
secara individual. Batas radikal, didefinisikan sebagai
pengangkatan seluruh kompartemen yang terlibat (tulang, sendi,
otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi
dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan
amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year
survival rates sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan
dengan hanya radikal amputasi.
Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen
dapat mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb
salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi
batas bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat
dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan
pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma
pada eksrimitas dapat ditangani dengan pembedahan limb
salvage dan tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan,
25
maka dapat dilakukan rekonstruksi limb-salvage yang harus
dipilih berdasarkan konsiderasi individual, sebagai berikut :
Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa
vaskularisasi. Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan
tingkat infeksi rendah. Pada pasien yang mempunyai lempeng
pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan yang terbatas
untuk fiksasi tulang yang stabil (osteosynthesis).
Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi
permasalahan, terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul
penolakan graft.
Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis
dapat soliter atau expandable, namun hal ini membutuhkan
biaya yang besar. Durabilitas merupakan permasalahan
tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien remaja.6
Rotation plasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan
tumor yang berada pada distal femur dan proximal tibia,
terutama bila ukuran tumor yang besar sehingga alternatif
pembedahan hanya amputasi.6
Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan cara end-to-
end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah.
Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180º dan disatukan dengan
bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle
menjadi sendi knee yang fungsional.
26
L. Prognosis5,7
Faktor yang mempengaruhi prognosis :
1. Lokasi tumor
Lokasi tumor mempunyai faktor prognostik yang signifikan
pada tumor yang terlokalisasi. Di antara tumor yang berada pada
ekstremitas, lokasi yang lebih distal mempunyai nilai prognosa yang
lebih baik daripada tumor yang berlokasi lebih proksimal. Tumor
yang berada pada tulang belakang mempunyai resiko yang paling
besar untuk progresifitas dan kematian. Osteosarkoma yang berada
pada pelvis sekitar 7-9% dari semua osteosarkoma, dengan tingkat
survival sebesar 20% – 47%.2
2. Ukuran tumor.
Tumor yang berukuran besar menunjukkan prognosa yang
lebih buruk dibandingkan tumor yang lebih kecil. Ukuran tumor
dihitung berdasarkan ukuran paling panjang yang dapat terukur
berdasarkan dari dimensi area cross-sectional.1,2,6
3. Metastase
Pasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai
prognosa yang lebih baik daripada yang mempunyai metastase.
Sekitar 20% pasien akan mempunyai metastase pada saat
didiagnosa, dengan paru-paru merupakan tempat tersering lokasi
metastase. Prognosa pasien dengan metastase bergantung pada
lokasi metastase, jumlah metastase, dan resectability dari
27
metasstase. Pasien yang menjalani pengangkatan lengkap dari
tumor primer dan metastase setelah kemoterapi mungkin dapat
bertahan dalam jangka panjang, meskipun secara keseluruhan
prediksi bebas tumor hanya sebesar 20% sampai 30% untuk pasien
dengan metastase saat diagnosis.3,4,7
Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien dengan nodul
pulmoner yang sedikit dan unilateral, bila dibandingkan dengan
nodul yang bilateral, namun bagaimanapun juga adanya nodul
yang terdeteksi bukan berarti metastase. Derajat nekrosis dari
tumor setelah kemoterapi tetap merupakan faktor prognostik.
Pasien dengan skip metastase dan osteosarkoma multifokal terlihat
mempunyai prognosa yang lebih buruk.8,9
4. Reseksi tumor
Kemampuan untuk direseksi dari tumor berperan sebagai faktor
prognosa karena osteosarkoma relatif resisten terhadap radioterapi.
Reseksi yang lengkap dari tumor sampai batas bebas tumor penting
untuk kesembuhan.4,9
a. Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapi
Kebanyakan protokol untuk osteosarkoma merupakan
penggunaan dari kemoterapi sebelum dilakukan reseksi tumor
primer, atau reseksi metastase pada pasien dengan metastase.
Derajat nekrosis yang lebih besar atau sama dengan 90% dari
28
tumor primer setelah induksi dari kemoterapi mempunyai
prognosa yang lebih baik daripada derajat nekrosis yang kurang
dari 90%, dimana pasien ini mempunyai derajat rekurensi 2
tahun yang lebih tinggi. Tingkat kesembuhan pasien dengan
nekrosis yang sedikit atau sama sekali tidak ada, lebih tinggi
bila dibandingkan dengan tingkat kesembuhan pasien tanpa
kemoterapi.4,8,9.
Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika
belum terjadi metastase. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai
5 tahun setelah penyakit terdiagnosis. Namun penderita kanker kerap
datang dalam keadaan sudah lanjut sehingga penangannnya menjadi
lebih sulit.
29
BAB III
KESIMPULAN
Osteosarkoma adalah tumor tulang maligna yang tumbuh cepat dan
tidak diketahui penyebabnya yang sering terjadi pada tulang panjang dan
menyebabkan destruksi dan erosi tulang.
Beberapa faktor risiko dapat mencetuskan osteosarkoma
diantaranya umur (usia anak, remaja, dan dewasa tua diatas 60 tahun),
pertambahan tinggi yang cepat, jenis kelamin (laki-laki lebih sering),
radiasi tulang, dan penyakit tulang tertentu.
Gejala utama yang muncul adalah nyeri yang bersifat konstan dan
bertambah hebat pada malam hari, pembengkakan, teraba adanya
benjolan/massa. Lokasi osteosarkoma sering pada dista femur, proksimal
tibia, fibula atau humerus.
Pemeriksaan radiologis dapat ditemukan gambaran khas yaitu
segitiga codman dan sunburst appearance. Seringkali diperlukan
pemeriksaan radiologis lainnya seperti CT-scan atau MRI. Untuk diagnose
pasti selalu diperlukan biopsy
Pengobatan osteosarkoma adalah kombinasi kemoterapi, dan
pembedahan. Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60%
jika belum terjadi metastase. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai
5 tahun setelah penyakit terdiagnosis.
30
DAFTAR PUSTAKA
1. Jong De. Buku Ajar Ilmu Bedah. Sjamsuhidad; karnadiharja; prastyono
theddeus, editor. ECG : Jakarta. 2010. Hal 1025-39
2. Price A. Sylvia; Wilson M. Lorraine. Patofisiologi. Konsep klinis proses-
proses penyakit. Edisi 6. Huriawati; Hartono, Translator. ECG: Jakarta:
2014. Hal 1676 – 9.
3. Sherwood Lauralee. Fisiologi manusia dari sel ke system. Edisi 6.
Yesdelita Nella, editor. ECG: Jakarta. 2012. Hal 796-8
4. Guyton Arthur; Hall Joh. Buku ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 12. ECG:
Jakarta. 2014. Hal 1245-9
5. Rasjad Chairudin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. PT. Yarsit
Watampone: Jakarta. 2007. Hal 283-9
6. Robbins; Cotran. Atlas Of Pathology. 2nd edition. Saunders: Philadelphia.
2010.
7. Helmi Zairin. Buku ajar Gangguan Muskuloskeletal. Salemba Medika:
Jakarta. 2012. Hal 380-4
31