OSTEOPOROSIS

DEFINICIÓN: Enfermedad esquelética generalizada, caracterizada

por disminución de la masa ósea y deterioro de su microarquitectura, que conduce al aumento de la fragilidad y riesgo de fractura.

TIPOS DE OSTEOPOROSIS PRIMARIA:

Tipo 1. Postmenopáusica. En los 5 primeros años la pérdida es de el 2- 3% por año. La deficiencia estrogénica antes de la menopausia aumenta la pérdida de hueso.

Tipo 2. Senil Disminuye la producción de 1,25 dihidroxi- vit D y la absorción

de calcio; aumenta la PTH.

SECUNDARIA: Tipo 3. Otras enfermedades

RemodelaciónRemodelacióncompletacompleta

Etapa de ReposoInicioInicio

Resorción

Fase Reversa Formación

osteoblastososteoblastos

OsteoclastoOsteoclasto(proceso ~ 2 semanas)(proceso ~ 2 semanas)

Proceso de remodelado óseoProceso de remodelado óseo

Bone HG, et al. Bone HG, et al. Clin Ther.Clin Ther. 2000;22:15-28. 2000;22:15-28.

PatoPatofisiología de la osteoporosisfisiología de la osteoporosis

Osteoide Mineralización

Hueso

ReposoActivaciónResorción

HuesoOsteoclasos

Remodelación ósea

ReversaFormación

HuesoHueso

Osteoblastos

FACTORES DE RIESGO

LOS 2 DETERMINANTES MAYORES:

• El Pico Máximo de DMO.• Rango de pérdida ósea.

Ambos influenciados por factores genéticos y ambientales.

FACTORES DE RIESGO

NO MODIFICABLES:• Género• Edad• Tamaño corporal• Constitución física• Origen étnico• Historia familiar

FACTORES DE RIESGO

MODIFICABLES:• Alteración de hormonas sexuales.• Tabaquismo.• Anorexia o bulimia.• Baja ingesta Ca++ o Vit D.• Medicamentos.• Vida sedentaria o inmovilización.• Alcoholismo.

DEFINICIÓN DE OSTEOPOROSIS

• Hueso normal: Score T hasta -1 DS. • Osteopenia: Score T entre -1 y -2.5 DS.• Osteoporosis: Score T menos de -2.5 DS.• Osteoporosis establecida: incluye la presencia de una fractura no traumática.

WHO, Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998.

T-Score

OMS: CAMPANA DE GAUS

• DEXA central (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) permanece como el standard diagnóstico “state-of-the-art”

• La densidad ósea es el medio más importante para predecir riesgo de fractura

OSTEOPOROSIS: DIAGNÓSTICO

DEXA

• El método de mayor aceptación.• Selección del lugar • Comparación entre los equipos• Precisión• Comparación entre la valoración

central y periférica• Indicaciones

Score T y Score Z

• Score T: número de desviaciones standard comparado con el PMDO (25 - 30 años)

• Score Z: número de DS comparado con individuos de la misma edad y sexo.

DEXA

• Artefactos en la medición de columna• Escoliosis• Artrirtis degenerativa• Fracturas por compresión• Espondilitis• Calcificaciones aórticas• Cambios quirúrgicos

DEXA

• Selección del lugar.• Escoliosis: no escoger columna• Perimenopausia, menopausia

temprana: columna.• Después de los 65 años: cadera,

antebrazo

RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

• DIETA

• EJERCICIO

• PREVENCION DE CAIDAS

• PROTECTORES DE CADERA

PREVENCION DE CAIDAS

• Vista

• Fuerza muscular

• Estabilidad

• Reflejos

• Inductores de sueño

PREVENCION DE CAIDAS

• Alfombras sueltas

• Obstáculos

• Iluminación

• Animales domésticos

• Zapatos

• Juguetes

• Piso resbaloso

La meta del tratamiento de la osteoporosis

no es solamente formar hueso, sino reducir

el riesgo de fractura lo mas pronto posible

• Fármaco aprobado por el FDA y con publicaciones científicas internacionales.

• Aumento de DMO con calidad ósea normal.

• Reducción del riesgo de fractura en la columna y cadera.

• Reducción en el metabolismo óseo.

• Demostración de eficacia temprana y a largo plazo.

• Seguro y bien tolerado.

EVALUACION DEL TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS

ABORDAJE DEL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

FORMACION RESORCION

• PTH + Calcio

• Fluoruro

• Anabólicos

• Vitamina D + Calcio

• TRH + Calcio

• Tibolona + Calcio

• Calcitonina + Calcio

• SERMs + Calcio

• Bifosfonatos +Calcio

RECOMENDACIONES DE LA “NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION” PARA TRATAMIENTO / PREVENCION

• Ingestión de calcio: 1200 mg/día.

• Vitamina D: 400-800 UI/día para pacientes de alto riesgo.

• Ejercicios regulares de fortalecimiento muscular.

• Evitar el tabaco; consumo moderado de alcohol.

• Tratar todos los casos de fracturas vertebrales y de cadera.

• Considerar tratamiento profiláctico, si:

• Puntaje T < –2.0, o < –1.5 con factores de riesgo.

• TRH es el tratamiento de primera elección.

National Osteopososis Foundation, 1998

RECOMENDACIONES DE INGESTION DE CALCIO A LO LARGO DE LA VIDA

Niñas – NiñosNiñas – NiñosNiñas – NiñosHombresHombresMujeresMujeresMujeresMujeresEmbarazoLactancia

EDAD (años) mg/día0-56-10

11-2425-65

Mayores de 6525-5050-6561-75*

75 o más*

400-600800-1200

1200-1500100015001000150080080012001200

* Suplementar con 500-1000 mg/día evita la pérdida ósea

NIH (1994) INM – USA (1997)

APORTE DE CALCIO ELEMENTAL EN LAS DIFERENTESSALES DE CALCIO

•Carbonato de Calcio•Fosfato de Calcio•Citrato de Calcio•Lactato de Calcio•Acetato de Calcio•Cloruro de Calcio•Gluconato de Calcio

40%29%25%20%15%15%10%

SUPLEMENTOS DE VITAMINA D

• Se recomienda en personas que tengan deficiencia de vitamina D.

• Mayores de 65 años que no pueden o no quieren tomar el sol.

• La dosis debe ser de 400 a 800 unidades internacionales por día.

INCIDENCIA DE FRACTURAS VERTEBRALES EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS

0

10

20

30

40

0 5 10 15 20Años de la menopausia

Inci

denc

ia d

e fr

actu

ras

EstrógenosControles

Adaptado de Ettinger B et al. Ann Intern Med 1985;102:319

PRINCIPALES INDICACIONES DE LA TRH

• Tratamiento de los síntomas menopáusicos

• Prevención y tratamiento de la atrofia urogenital

• Prevención y tratamiento de la osteoporosis

• Prevención de la enfermedad cardiovascular

• Prevención de las alteraciones cognitivas

4444

4242

4040

3838

3636

3434

00 22 44 66 88 1010 1212 1414 1616AñosAños

Cont

enid

o M

iner

al d

el H

ueso

Cont

enid

o M

iner

al d

el H

ueso

M

etac

arpi

ano

mg/

mm

Met

acar

pian

o m

g/m

m22

A Partir de la OoforectomíaA Partir de la Ooforectomía A Partir de 3 Años Después de la Ooforectomía A Partir de 3 Años Después de la Ooforectomía A Partir de 6 Años Después de la OoforectomíaA Partir de 6 Años Después de la Ooforectomía

Lindsay, Clin Obstet Gynecol 1987;30:847

LA INFLUENCIA DE LA TRH CONFORME EL TIEMPO DE HIPOESTROGENISMO

EFECTO DE LA TRH SOBRE LA DENSIDAD MINERAL EFECTO DE LA TRH SOBRE LA DENSIDAD MINERAL OSEA DE LA COLUMNA LUMBAR (L2-L4) Y CUELLO OSEA DE LA COLUMNA LUMBAR (L2-L4) Y CUELLO

DEL FEMURDEL FEMUR

CEE = Estrógenos Equinos Conjugados CIC = CíclicoCEE = Estrógenos Equinos Conjugados CIC = CíclicoMPA = Acetato de Medroxiprogesterona CON =ContinuoMPA = Acetato de Medroxiprogesterona CON =ContinuoMP = Progesterona Oral MicronizadaMP = Progesterona Oral Micronizada

Columna lumbar

6

4

2

0

-2

-4

-6Línea

deBase

12 Meses 36 MesesVisita

% d

e Al

tera

ción

a Pa

rtir d

e la

Lín

ea d

e Ba

se

The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA 1996;276:1389.

Cuello del fémur

6

4

2

0

-2

-4

-6Inicio 12 Meses 36 Meses%

de

Alte

ració

n a

Parti

r de

la L

ínea

de

Base

(Apenas Pacientes Adherentes)

CEE aisladoCEE–MPA (cic)CEE–MPA (con)CEE–MP (cic)Placebo

CEE aisladoCEE–MPA (cic)CEE–MPA (con)CEE–MP (cic)Placebo

EFECTO DE LA TRE/TRH SOBRE LAS FRACTURAS DE CADERA

0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2

Weiss, 1980Johnson, 1981Paganini-Hill, 1981Kiel, 1987Naessen, 1990

Weiss, 1980Kiel, 1987Cauley, 1995

Usuarias Continuas de RR 0-61Usuarias Atuales de RR 0-45

Riesgo Relativo

Adaptado de Gallagher. En: Marcus et al, Eds. Osteoporosis. Academic Press;San Diego, CA, 1996; Cap. 63

DEFINICION DE SERM

SSelectiveelectiveEEstrogenstrogenRReceptoreceptorMModulatorodulator

MModuladoroduladorSSelectivo deelectivo deRReceptoreseceptoresEEstrogénicosstrogénicos

AntagonistaAntagonista

AgonistaAgonista

HuesoHueso CardiovascularCardiovascular

MamaMama EndometrioEndometrio

EFECTO DEL RALOXIFENO EN LA COLUMNA Y EN EL CUELLO DEL FEMUR – DMO

Meses

0 12 24 36 48

-2

-1

0

1

2

3

4

** * *

Placebo Raloxifeno 60 mg/d Meses

0 12 24 36 48

-2

-1

0

1

2

3

4

** *

*

Cuello del fémurColumna lumbar

Delmas PD, et al. J Bone Miner Res 2000;15(Suppl 1):S556 *P<.001 vs placebo

ESTUDIO MORE – 48 meses

EFECTOS DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS VERTEBRALES

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Eastell R, et al. J Bone Miner Res 2000;15(Suppl 1):S229

% d

e m

u jer

es c

onfra

c tu r

as v

e rte

bra l

es

Con fracturasvertebrales anteriores

Sin fracturasvertebrales anteriores

RR 0.51(95% CI = 0.35-0.73)

RR 0.66(95% CI = 0.55-0.81)

PlaceboRaloxifeno 60 mg/d

49%

34%

Estudio MORE - 48 meses

EFECTO DEL RALOXIFENO EN NUEVAS FRACTURAS VERTEBRALES CLINICAS EN 1 AÑO

Conjunto de varios subestudiosMaricic M, et al. Arthritis Rheum 2000;43(Suppl 9):S197 *P=0.01

0

0.5

1

1.5In

ciden

cia d

e fra

ctur

as (%

)

RR 0.32*(95% CI = 0.13, 0.80)

68%

n=6n=19

PlaceboN=2576

Raloxifeno 60 mg/dN=2775

RALOXIFENO: RIESGOS Y BENEFICIOS

Beneficios Riesgos

• Aumento de la masa ósea• Disminución número de fracturas vertebrales• Ausencia de dolor mamario• Ausencia de sangrado genital• Potencial para reducir riesgo de cáncer de mama

• Aumento de bochornos• Aumento de calambres• Aumento del riesgo de TVP y embolismo pulmonar

CALCITONINA

1) HORMONA: es una de las tres hormonas calciotrópicas, junto con la PTH y la 1,25 Vitamina D, con efecto sobre el metabolismo mineral, óseo, renal, gastrointestinal, sistema nervioso central, etc. Tiene 32 aminoácidos y posee un peso molecular de 3500 daltons.

2) MARCADOR TUMORAL: es utilizado en el carcinoma medular de tiroides.

3) FÁRMACO: las calcitoninas más utilizadas con fines terapéuticos (hipercalcemia, Paget, osteoporosis, distrofia refleja, etc.) son las sintéticas de salmón, anguila, humana y de cerdo.

CALCITONINA NASAL: EVENTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES EN LOS ESTUDIOS CLINICOS

Evento Calcitonina Nasal(n = 131)Placebo(n = 341)

RinitisSíntomas nasales LumbalgiaArtralgiaEpistaxisCefalea

12.0%10.6%5.0%3.8%3.5%3.2%

6.9%16.0%2.3%5.3%4.6%4.6%

Reportados por más de 3% de pacientes usando calcitonina nasal.

Chesnut III CH, et al. Am J Med 2000;109:267-276

BisfosfonatosEstructura química y acción farmacológica

pirofosfato bisfosfonato

Bisfosfonatos

• Los bisfosfonatos en la actualidad son la clase mas importante de agentes antiresorptivos usados en el tratamiento de las enfermedades metabólicas óseas.

• Incluyendo la osteoporosis, la osteolisis e hipercalcemia asociadas a tumores y la enfermedad de Paget.

• Tienen alta afinidad por calcio y por lo tanto se dirigen al mineral óseo, donde son internalizados selectivamente por los osteoclastos e inhiben su función.

• Después de 30 años de uso clínico, sus mecanismos moleculares de acción apenas comienzan a clarificarse.

Bisfosfonatos

• Se excretan por via renal, tienen una vida media plasmática corta y una vida media larga en el téjido óseo.

• Disminuyen la formación y, en mayor proporción, la resorción ósea.

• Aumentan la DMO en columna y cadera

Bisfosfonatos

BIFOSFONATOS - FARMACOCINETICA

Russell R, et al. OI 1999;Suppl 2:S68-80

Alimento (Ca) interfiere con la absorción

Absorción rápida y total por el hueso: 20-80%

PlasmaLa absorción intestinal es

baja: 0.5%-10%

Liberación lenta del hueso

No hay excreción biliar

La orina es la principal vía de eliminación. No hay

metabolitos.

Generaciones de Bisfosfonatos

Generación 

Modificación química Ejemplos Potencia anti-

resorptiva

Primera Cadena corta, de grupo alquilo o

halido

EtidronatoClodronato

1-10

Segunda Grupo amino terminal

AlendronatoPamidronato

1001,000

Tercera Cadena cíclicaAmina terciaria

RisedronatoZolendronato

1,000-10,000

BIFOSFONATOS

POTENCIA• Etidronato 1• Tiludronato 10• Clodronato 10• Neridronato 100• Pamidronato 100• Alendronato 1000• Ibandronato 1000 a 10,000• Risedronato 1000 a 10,000• Minodronato > de 10,000• Zolendronato > de 10,000

BIFOSFONATOSINDICACIONES

Usados en:

• Hipercalcemia asociada al cáncer.

• Enfermedad de Paget.

• Osteoporosis postmenopáusica.

• Osteoporosis inducida por glucocorticoides.

• Osteoporosis en hombres.

ALENDRONATO: VARIACIONES EN LA DMO

Liberman et al. New Engl J Med 1995;333:1437-43

-2-10123456789

10

0 12 24 36

Colo do fêmurP<0.001

Cuello del fémurP<0.001

meses

% v

ar. D

MO

en

c. fe

mor

al

-2-10123456789

10

0 12 24 36

PlaceboALN 5ALN 10

Columna lumbarP<0.001

meses% v

ar. D

MO

en

col.

lum

bar

PlaceboALN 5ALN 10

RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DE NUEVASFRACTURAS VERTEBRALES EN EL 1er AÑO

Harris ST et al. JAMA 1999;282(14):1344-52Reginster J et al. Osteoporos Int 2000;11(1):83-91

0

5

10

15

VERT-NA VERT-MN VERT-NA VERT-MN

Control Risedronato 5 mgPa

cien

tes

(%)

65%P<0.001

61%P<0.001

96%P=0.001

77%P=0.037

Pacientes de alto riesgo

RISEDRONATO. REDUCCION DEL RIESGO DEFRACTURAS NO VERTEBRALES EN 3 AÑOS

Roux C, et al. Arthritis Rheum 1999

0

5

10

15

20

VERT-NA VERT-MN Combinado

Control Risedronato 5 mg

Paci

ente

s (%

)

39%P=0.023

33%P=0.063

36%P=0.005

ESTUDIO EN LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA – RISEDRONATO 5mg – FRACTURAS VERTEBRALES EN 1 AÑO

Reducción del riesgo en todos los niveles

7151318221614162731252115

4443689

1377654

80fracturas

RIS 5mg

30 030 0

240fracturas

Número de pacientes

ALENDRONATO VS. RISEDRONATOESTUDIOS ENDOSCOPICOS

Lanza FL, et al. Gastroenterology 2000;119(3):631-8Lanza FL, et al. Am J Gastroenterol 2000;95(11):3112-7

•Dos estudios fueron realizados para comparar la incidencia úlceras gástricas después del tratamiento diario con risedronato 5 mg y alendronato 10 mg.

•El risedronato 5 mg mostró una menor incidencia de úlceras gástricas que el alendronato.

•Los bifosfonatos poseen potenciales diferentes para irritación gástrica.

La reducción del riesgo de fractura es desproporcionada con la ganancia de BMD

FIT: alendronato, RVE: risedronato, MORE: raloxifén, PROOF: calcitonina.

Faulkner KG. J Bone Min Res 15:183,2000

FIT I

FIT II

RVE

MORE

PROOF

7.9%

8.3%

7.1%

2.6%

1.2%

47%

44%

49%

40%

36%

-2.5

-2.1

-2.8

-2.6

< -2

100%

0%

100%

37%

100%

Estudio en Fx vertebrales

T-score

columna BMD columna

Fx inicio vertebrales

Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in

postmenopausal women.

Results from the National Osteoporosis Risk Results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA)Assessment (NORA)

JAMA, 286: 2815, diciembre 2001JAMA, 286: 2815, diciembre 2001

Baja masa osea

• Es el mejor predictor de fractura en mujeres postmenopáusicas asintomáticas.

• La disponibilidad de tecnologías portátiles de bajo costo para examinar sitios esqueléticos periféricos ha mejorado el acceso a la medición de la DMO

NORA

• 200,160 mujeres postmenopáusicas mayores de 50 años, que no estaban recibiendo tratamiento para osteoporosis

• No se excluyeron las que recibían estrógenos• Sin diagnóstico previo de osteoporosis• Edad promedio: 64.5 + 9.3 años• 90% de raza blanca

SignificativamenteMayor Probabilidad de Op

• Años desde la menopausia, independiente de la edad cuando fueron más de 30 años

• Salud autocalificada como “pobre”• Historia personal de fractura de cadera, columna, muñeca o

costillas• Historia materna de osteoporosis• Historia materna de fractura después de los 45 años de edad

Mayor Riesgo de Op en Fumadoras

• Presentes 1.58• Pasadas 1.14

Mayor Riesgo de Op en Pacientes con Corticoides

• 1.63

Menor Riesgo de Op

• Presente 0.27• Pasado 0.77

Uso de estrógenos en la menopausia

• Ejercicio 0.86

• Diuréticos 0.81

Conclusiones: NORA

• Los factores “protectores” de la DMO incluyen:

• IMC alto• Herencia afro-americana• Uso de estrógenos• Uso de diuréticos• Consumo de alcohol (cantidades mencionadas)

comparado con no consumidoras

Conclusiones: NORA

• Los factores “protectores” de la DMO incluyen:

• IMC alto• Herencia afro-americana• Uso de estrógenos• Uso de diuréticos• Consumo de alcohol (cantidades mencionadas)

comparado con no consumidoras

Conclusiones NORA

• Los datos obtenidos demuestran el valor clínico práctico derivado de una sola medición periférica de la DMO en mujeres postmenopáusicas

• Considerando los elevados costos económicos y sociales de las fracturas osteoporóticas, deben implementarse estrategias en el primer nivel para diagnosticar y manejar la osteoporosis

GRACIAS