W. Grotz

Osteoporose �

ein Problem beim Dialysepatient ?

Berliner Dialyse Seminar 2011

Osteoporose � bei Dialyse ?

Histologie:Typ 3b-

Dialyse: Knochendichte vermindert � Frakturrate erhöht

Miller et al. JBMR 2005; 20: 2105-2115

Kno

chen

dich

te [

T-W

ert ]

-2,41

-2,78

-3,23-3,5

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

080 - 50 50 - 30 30 - 10GFR

Frak

turr

ate

6542 SchenkelhalsfrakturenUSRDS 326464 Dialysepatienten

4,40 4,44

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

Frauen Männer

Schenkelhalsfraktur 10 - 20 Jahre früher als bei Nierengesunden

Alem et al. Kidney International 2000

Ist das Osteoporose ?

Rel

ativ

es F

rakt

urris

iko

gege

nübe

r Nor

mal

bevö

lker

ung

4,40 4,44

0

1

2

3

4

5

Frauen Männer

hohe Frakturrate

niedrige Knochendichte

Dialyse: Knochendichte ~ Mortalität

Taal et al. Kidney International 2003

77 Dialysepatienten

kum

ulat

ives

Übe

rlebe

n

Tage

Osteoporose

Osteopenie

normale Knochendichte

3,5 Jahre Beobachtung

Kohno et al. Calcif Tissue Int 2009

kum

ulat

ives

Übe

rlebe

n

269 männliche Dialysepatienten 5 Jahre Beobachtung

Monate

mit Knochenmasseverlust

ohne Knochenmasseverlust

Nicht PTH, nicht Phosphat, nicht APsondern Knochendichteverlust, Diabetes, Alter und Albumin waren die Prädiktoren für Überleben.

Knochendichte war stärkerer Risikofaktor als Alter.

Knochen � Nieren � Gefäß � Achse

Knochenentkalkung

Nieren

Gefäßverkalkung

Osteoporose

Arteriosklerose

Atherosklerose

Rodriguez-Garcia et al. NDT 2009; 24: 239-246

Mediaverkalkung~ Alter~ Zeit an Dialyse~ Wirbelkörperfraktur

193 Dialysepatienten über 2 Jahre

Wirbelkörperfraktur~ Alter~ Zeit an Dialyse~ Mediaverkalkung OR 6,5

Osteoporose

Osteoporose ist eine Erkrankung mit

� niedriger Knochendichte

� erhöhter Fragilität

� und Ausschluss anderer Knochenerkrankungen

Dialyse - Fraktur durch Osteoporose ?

Fibroosteoklasie

Osteomalazie adynamer Osteopathie

OsteoporoseKnochendichte

ungeeignet zurDifferenzierung

renale Osteopathie = Mischform aus

Therapie

Nierengesund CKD 3 CKD 4 Dialyse

Hormone

Raloxifen

Bisphosphonat

Parathormon

Denosumab

Strontium

n = 23, 29

n = 50, 47

n = 9, 13, 31, 11

n = 7

220

HRT beim Dialysepatient

Matuszkiewicz-Rowinska et al. NDT 1999

23 prämenopausale Dialysepatientinnen mit niedrigem Serumöstradiol

0 Monate 12 0 Monate 12

Kontrolle

Kno

chen

dich

te [

T-SD

Nor

m ]

E 50 mg, P 0,25 mg

Estradiol 21 47 pg/mlProlaktin 1457 691 U/lWohlbefinden ▲Menstruation ▲Selbstrespekt ▲

Raloxifen beim Dialysepatient

Hernandez et al. Kidney International 2003

-2,6

-2,55

-2,5

-2,45

-2,4

Placebo

Raloxifen

50 postmenopausale Dialysepatienten mit Osteoporose

Kno

chen

dich

te [

T-SD

Nor

m ]

0 12 [ Monat ]

60 mg /Tag, randomisiert, plazebo-kontrolliert

* p < 0,01

Östrogenrezeptorstimulator = Agonist am Knochen, nicht feminisierend

Raloxifeneffekt ~ Parathormon

Eriguchi et al. Clin Nephrology 2009; 72: 423-429

PTH < 250 ng/ml

PTH > 250 ng/ml

47 postmenopausale Dialysepatienten 3x 60 mg/Woche versus Kontrolle

0 1 Jahr

delta

BM

D /

base

line

[ % ]

delta

BM

D /

base

line

[ % ]

delta

BM

D /

base

line

[ % ]

Testosteron beim Dialysepatient

Lee et al. Korean J Int Med 2002; 17: 167

Testoderm TTS = 2x5 mg Testosteron/24 hn = 18 Dialysepatienten (Pharmakokinetik)

wie bei hypogonadalen PatientenHämoglobinanstieg

bei Dialysepatient:Erfahrungen aus Vor-Epo Zeit:

verbessert nicht erektile Dysfunktion

Hämoglobinanstieghöhere Leistungsfähigkeitmehr Muskelmasse

keine Knochendichtedatenkeine Frakturdaten

n = 29 Dialysepatienten100 mg Nandrolon im 1/Woche 6 Monate

Johansen et al. JAMA 1999; 281: 1275

35 -

30 -

25 -

20 -

15 -EPO EPO+N

Häm

atok

rit[ %

]

Bisphosphonat bei Niereninsuffizienz

0

5

10

15

20

25

30

Placebo Verum Placebo Verum Placebo Verum

80 - 50 50 - 30 30 - 10 ml/minGFR

Frak

turr

ate

[ %

]

29 % 35 % 50 %

Miller et al. JBMR 2005; 20: 2105-2115

Metaanalyse aus 9 Studien zur oralen Risedronattherapie (n=4496)

Komplikation: HPT oder adynamer Knochen

Amerling et al. Blood Purification 2010

Ost

eoid

volu

men

[ %

]

bone formation rate [µm²/mm²/Tag ]

Hyper-parathyreoidismus

adynameKnochen-

erkrankung

Osteomalazie

15

108

normal

Lu et al. Am J Kidney Dis 2003

1x15 mg iv. Pamidronatbeim Dialysepatient

n=13 niereninsuffiziente Patienten Alendronat, Risedronatfür 4 - 60 Monate

Hamdy et al. Nephron 1990; 56: 6-12

9 Dialysepatienten mit Hypercalcämie5 x 300-600 mg Clodronat iv1600 mg / Tag Clodronat oral

N < 150 pmol/l

Bisphosphonat beim Dialysepatient

Bisphosphonat beim Dialysepatient

Torregrosa et al. Kidney Int 2003; 63 (Suppl )

n = 13 Dialysepatienten mit HypercalcämiePamidronat 60 mg/alle 2 Monate für 1 Jahr

0 6 12

Monate

PTH Anstieg, 6-fache Steigerung der Calzitrioldosis

+ 33%

Bergner et al. J Nephrol 2008; 21: 510

n = 11 mit OsteoporoseIbandronat 2 mg alle 4 Wochen

0 48 Woche

p < 0,01

T-Sc

ore

Ibandronat

zunächst PTH Anstieg, dann Abfall unter Ausgangswert

Denosumab

0 0

Dialyse

NierengesundCKD 3CKD 4CKD 5

neue

Wirb

elkö

rper

frak

ture

n [ %

]

Jamal SA et al. FREEDOM

Adynam?

HPT?

Cejka et al. Kidney Blood Press Res 2010; 33: 221

Parathormon-Therapie beim DialysepatientK

noch

endi

chte

n = 10 Dialysepatientenmit adynamer Osteopathie20 µg Teriparatid für 6 Monate

Parathormon steigert Knochendichte

keine Änderung der adynamen Osteopathie

Abbruch n=3

0 6 [ Monat ]

Osteoporose � ein Problem beim Dialysepatient ?

D-Hormon 1µg/d

Lyles et al. NEJM 2007; 357: 1799

Mor

talit

ät

RRR 28%

n = 2125 nach Schenkelhalsfraktur1x5 mg Zoledronat /Jahr

RRR 35% für Fraktur

Zusammenfassung I: Osteoporose beim Dialysepatient

� Die erhöhte Fragilität geht einher mit:+ verminderter Lebensqualität + erhöhter Mortalität + vermehrter Gefäßverkalkung

� Bislang gibt es keine gesicherten Therapiekonzepte.

� Ob die Osteoporose die alleinige Ursache der erhöhten Knochenfragilität des Dialysepatienten ist,kann nicht eindeutig beantwortet werden.

� Dialysepatienten haben eine erhöhte Knochenfragilität und eine erniedrigte Knochendichte.

Knochenentkalkung

Nieren

Gefäßverkalkung

$

0100200300400500600700

Herz

Gefäße

Schen

kelhals

Aus

gabe

n [M

io$

/ Jah

r ]

$

0100200300400500600700

Herz

Aus

gabe

n [M

io$

/ Jah

r ]

Schen

kelhals

Becken

Wirbelkö

rper

Osteoporose

Arteriosklerose

Atherosklerose

Zusammenfassung II: Osteoporose beim Dialysepatient