Osteopatia - parte2

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Manual Técnico de “Osteopatia” Universidade Profissional do Norte 53 F 4 – inclinação da base sacra caso de uma lesão F 6 – Vista dos côndilos occipitais F 6 – Lesão da rotação . um deslocamento do processo espinhoso do áxis em relação ao eixo longitudinal do processo odontóide, traduz-se por uma lesão de rotação de C2. As radiografias cervicais são imperativas antes de toda manipulação desta zona. Nota:_________________________________________________________ ____________________________________________________________

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F 4 – inclinação da base sacra caso de uma lesão

F 6 – Vista dos côndilos occipitais

F 6 – Lesão da rotação

. um deslocamento do processo espinhoso do áxis em relação ao eixo longitudinal do processo odontóide, traduz-se por uma lesão de rotação de C2.

As radiografias cervicais são imperativas antes de toda manipulação

desta zona.

Nota:_____________________________________________________________________________________________________________________

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A INSPECÇÃO

I – O Exame Estático A inspecção pretende buscar indicações sobre a estática geral do

paciente, e também sobre a patologia presente: . ao nível lombar, uma atitude antálgica em flexão, uma atitude antálgica directa ou cruzada associada a uma inversão da curvatura lombar, deve levar à suspeita de uma hérnia discal. . ao nível cervical, uma atitude antálgica deve levar à suspeita de uma hérnia discal. Um torcicolo antálgico em lateroflexão-rotação oposta é quase sempre devido a uma causa traumática ou degenerativa, desde que eliminada a possibilidade de uma patologia tumoral da dobradiça craniocervical.

É necessário estudar a estática vertebral, o porte da cabeça, as

curvaturas da coluna de frente, de costas e o perfil. É importante observar as zonas planas ao nível torácico (lesões de

anterioridade) que são as mais patógenas. II – O Exame Dinâmico É necessário examinar de maneira global os movimentos do tronco,

assim como da coluna lombar, estando o paciente em posição sentada (cervicais) ou de pé (lombares e torácicas).

É necessário estudar os movimentos activos em: . flexão/extensão; . lateroflexão; . rotação; . lateroflexão-rotação homolaterais.

Nota:_____________________________________________________________________________________________________________________

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Assim pode-se anotar as amplitudes restritas e também o aparecimento de uma dor nestes movimentos (é utilizar a estrela de Maigne).

Também é necessário interessar-se pela dinâmica do movimento: . uma quebra da curva vertebral que aparece na lateroflexão, traduz uma fixação vertebral; . uma zona plana que aparece no nível torácico na anteflexão do tronco, traduz uma anterioridade de duas ou três vértebras torácicas; . um movimento de esquina da pelve em lateroflexão, traduz uma fixação sacroilíaca: igualmente quando o paciente tem dificuldades de calçar as suas meias; . dificuldades na passagem da posição sentada para a de pé, traduz um problema lombossacro (lesão vertebral ou sacra).

A PALPAÇÃO

Ela pretende identificar o nível da lesão, e destina-se aos tecidos moles, pele e músculos, assim como as articulações: seu objectivo é encontrar algo diferente, uma modificação da textura dos tecidos que estão em volta da lesão: quanto mais antiga é a lesão, mais densos e infiltrados estão os tecidos. Pode tratar-se de uma hipotonia ou de um espasmo muscular, uma tensão.

I – A Palpação do Dermátomo:

Seu objectivo é colocar em evidencia uma celulalgia reflexa: esta se traduz por um espessamento e uma dor na pele do dermátomo correspondente ao segmento da lesão. As zonas de dermalgias reflexas estão relacionadas com a irritação das ramificações cutâneas sensitivas do ramo posterior ou anterior dos nervos raquídeos. . ao nível da face posterior e anterior do tronco, as dermalgias correspondentes aos dermátomos, salvo algumas excepcionais, como por exemplo o ramo posterior de T12, enerva os tegumentos sacroilíacos. Por isso, uma disfunção toracolombar pode simular uma lesão lombossacra ou sacrilíaca.

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Uma disfunção de C5-C6 ou T1-T2 pode, da mesma maneira, ser responsável por uma dor interescapular na zona T5. . ao nível dos membros inferiores, a topografia é ligeiramente menos nítida.

Essas zonas dermálgicas são pesquisadas pela manobra de rolamento de Werterwald, que consiste em segurar entre o polegar da pele, e faze-la deslizar. O teste é positivo quando se coloca em evidência uma zona de pele espessa e dolorosa nessa manobra.

II – A Palpação do Miótomo:

Pretende-se colocar em evidencia uma hipotenia muscular e sobretudo uma hipertonia, um espasmo muscular que se evidencia por uma sensação de cordão à palpação. É necessário para esse estudo conhecer a enervação metamérica dos músculos, a enervação raquídea dos membros, do tronco e pescoço. Esses músculos são muitas vezes responsáveis por dores referidas e apresentam um ponto gatilho, cuja palpação desperta a dor da qual habitualmente o paciente se queixa. Ela pode estimular as dores pseudo-radiculares nas ciáticas ou nas cervicobraquialgias. Nota:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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III – A palpação do Esclerótomo:

Efectua-se por pressões-fricções que se dirigem a diferentes níveis anatómicos:

. ao nível dos processos articulares posteriores, onde uma dor traduz em 98% dos casos uma lesão de posterioridade; . ao nível dos processos espinhosos, onde uma dor traduz com segurança uma facilitação medular e uma lesão osteopática maior (essa dor está relacionada com uma irritação do nervo sinus vertebral de luschka, responsável pela enervação do periósteo da parte posterior da vértebra, assim como do ligamento interespinhoso); . ao nível dos membros, onde uma dor traduz uma lesão mecânica local, ou uma lesão metamérica.

No caso mais conhecido da epicondilite de origem cervical, uma

epicondilalgia pode estar relacionada com uma dor referida ao periósteo; causada por uma disfunção somática cervical C5-C6.

Nota:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tríade sintomática que traduz uma disfunção osteopática maior consequência de uma facilitação medular, compreende:

. uma debilidade muscular ao teste de Kendall and kendall, ou uma sensação de cordões ao nível dos músculos que pertencem ao mesmo miótomo; . uma dor do processo articular posterior, e sobretudo do processo espinhoso da vértebra lesada que pertence ao mesmo metãmero.

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A PALPAÇÃO DINÃMICA OS TESTES DE MOBILIDADE

É necessário testar a mobilidade dos diferentes elementos anatómicos

para confirmar o diagnóstico e par escolher a família apropriada de técnicas de tratamento. O exame de movimento articular deve ser simples, baseado na fisiologia articular, e na biomecânica, e não somente no olho clínico do osteopáta. Um teste diagnóstico simples deve levar sobretudo a um acto terapêutico simples. O que é fundamental em osteopatia é o diagnóstico e não somente o acto da manipulação. Uma boa técnica, correctamente efectuada, resultado de um diagnóstico impreciso, não traria nenhuma melhoria clínica durável.

Fisiologicamente, quando se mobiliza uma articulação, ao aproximar-se do final das amplitudes, a resistência aumenta. Antes de chegar à barreira anatómica em uma articulação sadia, chega-se primeiro à barreira motora:

. a barreira anatómica é consequência dos contactos ósseos;

. a barreira fisiológica (motora) é consequência da colocação em tensão dos tecidos moles (músculos, ligamentos, cápsulas articulares).

A meta do teste de mobilidade é colocar em evidencia uma fixação articular, uma hipomobilidade.

A sensação da barreira varia com a sua causa: . se a restrição é devida ao músculo, a qualidade da resistência será elástica: se produz um rebote que vai restringir vários graus do movimento; . se a restrição é devida a uma faceta articular, a interrupção do movimento será brusca, a sensação se assemelhará à correspondente barreira anatómica, mas chegará mais depressa; . se a restrição é causada por um ligamento ou por um músculo fibrosado, a resistência será abrupta, se assemelhará à sensação correspondente à barreira fisiológica; . se a restrição é devida a um edema, a qualidade será viscoelástica.

Cada uma destas causas de restrição do jogo articular vai necessitar de uma técnica específica. O teste de mobilidade tem muitas vezes os mesmos componentes dos movimentos das técnicas de redução. A meta dos testes de mobilidade é identificar os parâmetros dolorosos:

. em caso de lesão ligamentar, a dor aparece no final da amplitude articular, ou também durante o retorno à posição inicial;

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F 9 – Quick scanning ao nível das torácicas médias

. em caso de lesão muscular, a dor aparece quase sempre no início do movimento.

. existe um espasmo de defesa: Em caso de lesão das facetas articulares, a dor aparece nos movimentos de lateroflexão-rotação homolaterais que aumentam as pressões articulares; . em caso de lesão discal a dor aumentará com a compressão e será aliviada com a tracção.

Em osteopatia se utiliza três tipos de testes: . os testes fisiológicos biomecânicos; - os testes específicos dos diferentes componentes do jogo articular; . os testes de pressões laterais contrárias. I – Os Testes Fisiológicos

Consiste em fazer executar de maneira activa movimentos em uma direcção dada, com a finalidade de estudar a resposta da articulação testada. Se a mobilidade fisiológica é percebida, a articulação está livre. Por exemplo, o teste mais utilizado em osteopatia é o teste fisiológico em lateroflexão: quando a coluna está em posição neutra, ou seja, sem flexão nem extensão, a rotação se efectua na convexidade, portanto a lateroflexão de um lado será acompanhada automaticamente de uma rotação do lado oposto que pode ser palpada sem nenhum problema.

Na lateroflexão esquerda, se a posteridade da vértebra testada é percebida à direita, ela está livre. Caso contrário ela está fixa.

II – Os Testes de Mobilidade Analítica:

O objectivo desses testes é estudar os diferentes parâmetros do jogo

articular da articulação desejada para as vértebras, esses parâmetro são os descritos por Mennel: . flexão/extensão, . lateroflexão; . rotação anterior; . deslizamento lateral; . deslizamento anterior; . tracção axial (possibilidade de decoaptação).

Nota:__________________________

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F 10 – Quick scanning ao nível das torácicas altas

F 11 – Quick scanning ao nível torácicas altas

F 11 – Quick scanning ao nível cervical

A restrição articular é percebida como a ausência de tope articular em um ou em vários desses parâmetros. As técnicas de thrust têm como objectivo restaurar de forma específica os parâmetros fixados. Para isso utiliza-se um teste descrito por Gillet, o quick scanning a fim de localizar rapidamente os espaços vertebrais fixados. Esse exame consiste em testar

a possibilidade de deslizamento anterior de cada nível vertebral com a ajuda da mão do osteopata colocada atrás do paciente. Seu braço cranial estabiliza a cintura escapular do paciente, a mão do outro braço, em pronação e em flexão das metacarpofalangeanas realiza o teste, empurrado para a frente e verificando a resposta elástica da coluna. Os níveis vertebrais colocados em evidencia serão de maneira analítica.

III – Os Testes de Pressões Laterais Contrárias

Esse teste consiste em provocar uma rotação vertebral induzida por uma pressão lateral contra o processo espinhoso da vértebra implicada, com a ajuda da polpa do polegar. Essa pressão lateral, quando a vértebra está fixa, provoca dor suprajacente e subjacente. Com a ajuda

de uma pressão sobre o processo espinhoso do lado oposto, induz-se uma rotação contrária. Pergunta-se ao paciente se a dor é maior quando se testa a vértebra em relação a suprajacente ou em relação a subjacente, para saber como se deve ajustar essa vértebra (lesão ascendente ou descente).

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A CINESIOLOGIA APLICADA

A cinesiologia aplicada de Goodheart forma parte integrante da exploração do metâmetro e da busca da lesão maior. Tanto a hipotonia muscular como a hipertonia muscular, unidas à facilitação medular, se traduz debilidade do músculo espasmódico aumenta sua isquemia e provoca uma debilidade muscular de protecção.

Atrofia por não utilização

Atrofia metabólica

Atrofia neurogênica

Atrofia miogênica

Distribuição Variável Proximal Distal ou Sistematizada

Proximal

Discordância entre atrofia e paresia

Não apresenta deficit motor

Não apresenta deficit motor

Pseudo hipertrofia

Reflexo muscular + + + - Reflexo tendinoso + + - + Fasciculação - - + - EMG NAD NAD Fibrilação Traço

simples acelerador Degradação Potencial tr. rico. interf.

Biopsia Poucos sinais Agrupamento das fibras afectadas

Disseminação das fibras afectadas

Quadro 10: as patologias musculares

L4 L5 S1 S2 S3 Tensor da fáscia lata Glúteo médio

Glúteo máximo

Músculos Glúteos

Glúteo mínimo Quadro femoral

Gémeos Obturatório interno

Pelvi-trocante-rianos

Piriforme

Semitendinoso Semimembranoso

Região Posterior Da Coxa Bíceps

Tibial anterior Extensor longo dos dedos Extensor longo do hálux Fibular longo

Região Antero-externa Da Perna

Fibular curto Flexor longo dos dedos Tibial posterior

Flexor longo do hálux Gastrocnêmios

Região Posterior Da perna

Solear

Abdutor do hálux Flexor curto dos dedos

Músculos plantares

Outros músculos plantares

Quadro 11: plexo sacro, enervação motora segmentar, segundo D. Laplane

O teste muscular de Kendall and Kendall permite a exploração global do metâmero em relação ao ponto de controle neurológico do músculo.

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Portanto, é imperativo conhecer a enervação motora segmentar dos diferentes músculos. (ver quadros 11 e 12) Em toda a debilidade muscular ao teste, após ter sido eliminada uma patologia neurológica ou muscular, deve-se investigar os níveis vertebrais concernentes, em busca de uma disfunção osteopática maior + + +.

As correspondências são as seguintes: . C0-C1-C2: esternocleidomastóideo; . C3-C4: trapézio superior; . C5: deltóides anteriores; . C7-T1: redondo maior; . T2 a T10: redondo maior.

C4 C5 C6 C7 C8 D1

Rombóide Redondo Menor Supra-espinhal Infra-espinhal Deltóide

Serrátil Anterior Redondo maior Bíceps Braquial Braquial

Subescapular Peitoral maior

Braquiorradia Supinador

Peitoral menor Coracobraquial Pronador Redondo

Extensor radial longo e curto do carpo Fibular anterior Flexor rad. do carp e Palm. Longo

Extensor dos dedos Flexor ulnar do carpo Extensor do indicador Extensor do dedo mínimo Extensor longo do polegar Extensor curto do polegar Abdutor longo do polegar Tríceps braqual

Pronador quadrado Flexor sup. E prof. Dos dedos

Flexor longo do polegar Oponente do polegar Abdutor curto do polegar

Flexor curto do polegar

Palmar cutâneo Adutor do polegar Flexor curto do mínimo mínimo Oponente do mínimo

Adutor do

Interósseos

Lumbricais Quadro 12: plexo braquial. Enervação motora, segundo D. Laplane

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F 12 – Deltóide forte ao teste F 13 – Enfraquecimento do deltóide com a terapia localização

Nota:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ . T11-T12: trapézio inferior; . L1 a L4: psoas, quadrado lombar; . L5-S1: piriforme; . Pelve: isquiostibiais. I – A Determinação do Nível Vertebral em Disfunção: A “Localização Terapêutica”

Somente as disfunções vertebrais maiores responderão à cinesiologia aplicada. As outras disfunções somáticas não têm nenhum impacto maior sobre o metâmetro. Testa-se o músculo situado no miótomo, ao qual pertence o metâmetro, em seguida pede-se ao paciente que coloque um dedo sobre a vértebra suspeita de estar lesada (processo espinhoso ou articular posterior): . um músculo forte torna-se fraco; . um músculo fraco torna-se forte. Exemplo:

Existe uma lesão metamérica C5, que provoca uma debilidade no teste do deltóide anterior. A “terapia localização” de C5 provoca um reforço desse músculo, se a causa do deficit de força é vertebral.

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II – A Análise da Lesão Vertebral Encontrada: Challenge da Vértebra. A challenge consiste em empurrar o elemento lesado no sentido da correcção e realizar novamente o teste muscular: . um músculo forte torna-se fraco; . um músculo fraco torna-se forte.

Esse sistema permite analisar todas as disfunções: . para uma lesão de posterioridade, anterioriza-se o processo transverso da vértebra; . para a anterioridade, posterioriza-se a parte anterior do processo transverso (ao nível cervical); . para uma lateralização, empurra-se lateralmente sobre a parte lateral do processo transverso;

. e assim por diante.

PRINCIPIOS DO TRATAMENTO OSTEOPÁTICO

AS DIFERENTES TÉCNICAS DO TRATAMENTO OSTEOPÁTICO

I – A Escolha das Técnicas Na actualidade, inúmeras técnicas estão à disposição do osteopáta. A

escolha das técnicas de tratamento está relacionada com o tecido lesado ou com o tecido produtor dos sintomas (ver a anamnese) ou também com o estado dos tecidos afectados. As técnicas possuem uma acção específica sobre tecidos específicos.

A) A Acção sobre os músculos A escolha das técnicas variarão segundo o tipo de problema

apresentado pelo tecido afectado. Pode-se utilizar técnicas de músculo energia, stretching, funcional, thrust, neuromuscolar.

Caso o músculo seja hipotônico, stretching e o funcional não farão efeito, mas o músculo energia, as neuromusculares ou os thrust serão eficazes.

Caso o músculo seja hipertônico, muito espamódico, o stretching pode reforçar ainda mais o tônus, mas a inibição ou a funcional vão permitir reduzir o tônus.

Os thursts serão ineficazes e difíceis de utilizar. Nota: _________________________________________________________

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B) A Acção sobre os ligamentos Somente as técnicas de stretching, de pompage e articulares serão eficazes

C) A Acção sobre as cápsulas articulares Somente as técnicas com thrust serão eficazes.

II – A Escolha das Regiões a Tratar A escolha das regiões e dos tecidos a serem tratados depende de

vários factores relacionados ao interrogatório, aos mecanismos de produção das lesões, e também da análise postural e biomecânica. A) - A Noção de lesão metamérica:

Os níveis vertebrais colocados em evidência pelo estudo metamérico dos transtornos serão tratados com prioridade:

- pode tratar-se da presença evidente de uma cadeia neuromuscular perturbadora, unida à combinação facilitação-inibição muscular, possivelmente ligados a uma disfunção somática vertebral crónica responsável pelos efeitos à distância; - pode tratar-se da presença de dores referidas ligamentares ou musculares, mantidas por uma disfunção somática X; - pode tratar-se de todos os casos em que os sintomas situados em diferentes partes do metâmero (esclerótomo, miótomo, dermátomo, viscerótomo) podem estar ligados a um mesmo metâmero indicando assim um nível vertebral em disfunção. Nesse sentido, um dos melhores meios de diagnóstico dos transtornos neurológicos em um metâmero é o estudo das dermalgias reflexas relacionadas ao aparelho locomotor.

B) - A Noção de Densidade

A palpação dos tecidos subjacentes em uma disfunção somática apresenta diferenças de densidades. Por exemplo: existe uma diferença fundamental na palpação entre uma zona sã bem vascularizada onde as tensões são elásticas, sem dor reflexa, sem espasmos musculares, e uma zona patológica onde existe uma facilitação crónica que torna os tecidos duros, tensos, quentes e inflamados.

Nota:_____________________________________________________________________________________________________________________ Dessa forma, é possível encontrar diferentes zonas de lesões apresentando diversos graus de densificação: - uma lesão recente será pouco densa; - uma lesão antiga será ao contrário, muito densa.

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A zona mais densa deverá ser tratada com prioridade. C) – A Noção de Restrição da Mobilidade Maior

Da mesma maneira que existem zonas mais densas, algumas regiões

apresentam diversos graus de restrições da mobilidade. Uma zona onde existe uma hiperfunção mecânica de adaptação, uma inibição do tônus muscular hipermóvel quase sempre suprajacente ou subjacente, pede muito raramente um tratamento directo, mesmo que o sintoma esteja relacionado com esse nível. Outras regiões apresentarão, ao contrário, uma facilitação crónica e estarão em restrição de mobilidade importante em relação a outras zonas mais recentemente em disfunção. Essas zonas de facilitação crónica, de fibrose, deverão ser tratadas com prioridade.

III – As Diferentes Técnicas Osteopáticas Classicamente as técnicas osteopáticas são classificadas em técnicas

estruturais e em técnicas funcionais. Todas as técnicas de manipulação não são mais que subdivisões dessas duas categorias. Cada técnica terá uma acção específica sobre um elemento anatómico dado, com uma meta neurológica e mecânica precisa. Objectivos das diferentes técnicas: reduzir a frequência das descargas do sistema gama responsáveis pela contracção crónica intrafusal, com a finalidade de restaurar a mobilidade articular. A – As Técnicas Estruturais Trata-se de todas as técnicas, sejam quais forem os tecidos aos quais se dirigem, que vão no sentido da barreira, contra a restrição da mobilidade. Todas essas técnicas obedecem à lei de não dor; toda a técnica dolorosa será proscrita. O princípio geral dessas técnicas é o de ir no sentido oposto ao da restrição da mobilidade afim de romper as aderências e regular o tônus muscular, acrescentando uma força suplementar realizada pelo osteopata ou pelo paciente, para restaurar a função e a mobilidade articular. Nota:_____________________________________________________________________________________________________________________

1) – As Técnicas Rítmicas Nessa categoria de manipulação, o controle do ritmo de aplicação da

técnica, assim como a repetição, são preponderantes. Cada movimento

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activo ou passivo será acompanhado de numerosos reflexos reguladores e de adaptação incluindo o fenómeno de facilitação ou de inibição.

Além de um certo limite de tensão, o reflexo miotático direito inverte-se, tornando-se inibidor, em consequência dos receptores tendinosos de Golgi.

Por outro lado, as técnicas passivas provocam estimulações

proprioceptivas nas zonas não habitualmente estimuladas do complexo articular. As técnicas segundo seus objectivos utilizam os movimentos de:

. translação;

. tracção, compressões;

. angulações;

. pressões que forçam o limite motor articular. a) - As Técnicas de Stretching O objectivo dessas técnicas é estirar os ligamentos, as fáscias, os

músculos e os tendões, utilizando alavancas. Utiliza-se uma amplitude pequena para actuar sobre os elementos articulares, uma grande amplitude actuará sobre os elementos externos, ou seja, os músculos. A força deve ser aplicada lenta e gradualmente, com a finalidade de produzir uma mudança e um relaxamento nos tecidos.

À medida que os tecidos relaxam, aumenta-se o estiramento, para aproveitar o novo comprimento adquirido.

b) – As Técnicas de Pompage Essas técnicas se dirigem essencialmente às aponeuroses e aos

ligamentos. Para liberar as tensões a esse nível é necessário passar pelas estruturas ósseas e pelas estruturas aponeuróticas, é necessário tentar aproximar o máximo possível as zonas de inserções. Sendo localizada a zona de trabalho, a pompage será realizada via alternância de tracções no eixo da estrutura a estirar, e de relaxamento, até que se obtenha uma sensação de diminuição das tensões e da dor.

c) – As Técnicas de Articulação Essas técnicas se dirigem aos elementos periarticulares e são

baseadas nos movimentos passivos e repetitivos, associados a uma ou várias alavancas e a um fulcro (ponto fixo) a fim de aumentar a potência. O osteopata recebe permanentemente informações dos tecidos e aumenta ou diminui a intensidade de sua acção em função de suas sensações. A utilização de um movimento rápido e curto no final da amplitude, permite produzir mudanças mais rápidas nos tecidos.

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Essas técnicas de articulações permitem ganhar uma maior amplitude de movimento.

d) – A Técnica em Tensão Sustentada Esse tipo de técnica utiliza os princípios das técnicas com thrust

(extensão/flexão, lateroflexão e contra-rotação): a tensão é colocada até à redução do slack, mas, o thurst não é realizado, a tensão é mantida, o paciente respira amplamente até que se obtenha um relaxamento dos tecidos.

e) – As Técnicas de Inibição Essas técnicas se dirigem ao espasmo muscular, consistindo em

exercer uma pressão perpendicular, às fibras musculares: essa pressão é mantida durante um longo momento, até que o músculo relaxe, e então se diminui a pressão lentamente. A técnica é aplicada em função das reacções dos tecidos e do ritmo respiratório. A inibição permite obter um aumento de circulação local e uma diminuição da resposta aferente.

f) – As Técnicas de Músculo Energia Essas técnicas utilizam as contracções isométricas, a articulação é

mobilizada até à barreira motora nos três planos do espaço. O paciente é solicitado a empurrar na direcção oposta enquanto o osteopata resiste ao movimento com uma contra-força igual, evitando assim que se produza qualquer movimento. A força necessária não é muito elevada (5 a 10kg) e não deve em nenhum caso produzir incomodo para o paciente. A força controlada deve ser aplicada lenta e relaxadamente. Depois de um período de contracção de três segundos, pede-se ao paciente que pare lentamente sua contracção, enquanto o terapeuta diminui sua contra-força. A articulação não deve ser forçada, mas somente mantida contra a barreira. Cada contracção é seguida de um período de descontracção de alguns instantes. Pratica-se três ou quatro séries de três contracções. Depois de cada série, no tempo do relaxamento, o osteopata aproveita o novo comprimento muscular adquirido para mobilizar a articulação visando encontrar uma nova barreira muscular. Nota:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Dois tipos de contracções são utilizados: - as contracções isotônicas: permitem aumentar o tônus dos músculos hipotônicos, em um estado de inibição; - as contracções isolíticas: têm como meta romper as aderências e combater a fibrose muscular.

O osteopata utiliza uma força ligeiramente superior àquela

desenvolvida pelo paciente de forma a movimentar a articulação contra a barreira. A cada contracção isométrica estimula-se os receptores de Golgi que se descarregam e que inibem os motoneurônios alfa e gama. A cada novo comprimento ganho, o fuso neuromuscular é estirado e voltando a encontrar pouco a pouco seu comprimento normal. Pode utilizar a inibição recíproca de Sherrington: o trabalho do agonista provoca a inibição do antagonista. Essa técnica deve ser complementada com uma técnica directa de inibição sobre o músculo espasmódico.

2) – As Técnicas com Thrust Não devem ser feitas fora dos limites fisiológicos das amplitudes dos

movimentos + + + . Nas técnicas indirectas, emprega-se uma velocidade suficiente, para que a separação das facetas articulares possa ser obtida na metade das amplitudes articulares e sem provocar traumatismos. Este tipo de técnica tem sido essencialmente desenvolvida na British School of Osteopathy. O thrust é aplicado paralelamente ou perpendicularmente ao plano articular, contra a barreira da articulação lesada. Surpreendendo as defesas fisiológicas articulares, a brusca separação das superfícies surpreende também o sistema nervoso central e provoca um black out sensorial local. O circulo vicioso irritativo que mantém o espasmo dos músculos monoarticulares é assim desfeito e o tônus muscular pode normalizar-se. É possível que após a separação a 90º das facetas articulares, o novo contacto se realizará com uma melhor congruência das superfícies articulares. Seja qual for o tipo de thurst, os limites articulares fisiológicos são sempre respeitados. É a diferença fundamental que existe entre uma técnica osteopática com thrust, e uma técnica de manipulação ortopédica médica. Os objectivos das técnicas com thrust são: - liberar as aderências; - fazer deslizar as facetas articulares e restaurar a função articular; - normalizar o sistema vascular local; - provocar um reflexo aferente + + + ;

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- estimular os centros simpáticos ou parassimpáticos para obter a ruptura do arco reflexo neurovegetativo patológico;

- dar comodidade ao paciente. O estiramento da cápsula articular ao separar as facetas, estimula os receptores de Pacini. A informação sensitiva caminha pelas fibras aferentes até o corno posterior da medula espinhal. Nesse nível existe uma inibição dos motoneuronios alfa e gama, portanto, uma inibição do espasmo muscular que mantém a disfunção articular.

Os Princípios Universais ao Nível da Coluna

1º - Tempo: Coloca-se a flexão/extensão para localizar o nível a ser

manipulado. É a alavanca primária. 2º - Tempo: Coloca-se a lateroflexão e contra-rotação + + + para levar as tensões sobre a faceta articular concernente. É a alavanca secundária. 2º Principio: O Thrust O thrust necessita da utilização de uma força mínima se: - a posição do osteopata é correcta com relação ao plano articular; - se a tensão é colocada correctamente.

- busca-se então o plano articular, ou seja, o local onde há a sensação que, apesar da tensão, a articulação está pronta para liberar-se, para separar-se a 90º. É somente em seguida que se pode realizar a manipulação com uma força mínima. - o thrust é efectuado por contracção breve explosiva dos músculos posteriores, dorsais e tríceps dos osteopatas, precedida de um relaxamento deste último. É isso que permite a alta velocidade da manipulação que surpreende as defesas articulares.

Contra-indicações às técnicas de thrust: - ósseas: cancro, osteoporose, raquitismo, reumatismo infeccioso e inflamatório, anomalia congénita, fractura; - nervosas: compressão medular, hérnia discal, exteriorizada, neuropraxia; - vasculares: sobretudo ao nível cervical; - cancro visceral, devido ao risco de metástase óssea; - a não integridade dos elementos periarticulares: distensões musculares, ruptura ligamentar; - recusa do paciente (resistência, medo, espasmos);

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- pressentimento do osteopata. Existem casos em que o nosso instinto nos diz que não devemos fazer manipulação naquele paciente, naquela patologia. Isso deve ser sempre respeitado. A prudência deve ser primordial na gravidez, na idade avançada, e quando existe uma excessiva.

a) – As Técnicas Indirectas A colocação em tensão e o thrust são realizadas unicamente com a

ajuda das alavancas superiores: - a posição do osteopata: Seu corpo é colocado no espaço de tal maneira que fique na vertical em relação à articulação que deve manipular. Seu centro de gravidade deve ser colocado acima da lesão; - a posição do paciente: Deve permitir colocação das alavancas necessárias para a normalização. Essa posição deve ser cómoda e indolor, a fim de obter o relaxamento. - a forma do contacto: O manuseio deve permitir ao osteopata passar de uma técnica de tecido mole a uma técnica de thrust sem perda de contacto. - o plano articular: Está determinado pela anatomia, permitindo definir em que direcção a força redutora deve ser aplicada em arco de circulo, em um plano curvo; - as alavancas: A redução do slack, a redução do jogo articular, são permitidas pela combinação dos parâmetros de movimento maiores, mas também menores.

Os parâmetros maiores são a flexão, a extensão, a lateroflexão e a

rotação. Os parâmetros menores são a compressão, a tracção, os

deslizamentos laterais e antero-posteriores. É a busca das alavancas específicas que permite induzir os eixos de

reduções. A alavanca primária é a direcção principal na qual deve ir a força

correctora. As alavancas secundárias servem para estabilizar a força e para localizar a força correctora.

A redução de slack deve ser feita no sentido da alavanca primária de tal maneira que os tecidos possam absorver a força sem produzir bloqueios articulares. É necessário deixar sempre a possibilidade do jogo articular.

Os parâmetros menores servem para reforçar, diminuir o efeito dos parâmetros maiores e sobretudo para diminuir a força necessária na redução da lesão. Nota: _________________________________________________________________________________________

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O parâmetro principal permite diminuir a força da manipulação e a compressão permite aumentar a colocação em tensão sem aumentar as amplitudes das alavancas.

Assim, as tensões em torção são menores. A técnica se torna mais confortável. A força empregada no thrust é assim reduzida consideravelmente.

- a amplitude do thrust: deve ser a mais curta possível, visando reduzir ao mínimo o stress dos tecidos. O único caso onde pode ser utilizada uma maior amplitude, é quando existe uma fibrose.

Utiliza-se classicamente uma manipulação de curta amplitude e de

alta velocidade. Nota: As técnicas indirectas permitem uma adaptação fisiológica. Devem

ser utilizadas sempre que a lesão não possa ser analisada correctamente ou quando é impossível utilizar outra técnica. Não permitem a redução de uma específica mas restauram a mobilidade.

b) – As Técnicas Directas Utiliza-se uma forma de contacto simples (pisiforme) ou duplo

(duplo tenar ou duplo pesiforme), directamente sobre as articulações a manipular. O slack se realiza com a ajuda dos contactos directos sem grande alavanca. A articulação é colocada na posição mais neutra possível, o enforque é sobre a manipulação que deve ser a mais rápida possível, pois as forças devem ser absorvidas pelos tecidos. Os tecidos capsuloligamentares devem ser surpreendidos.

O contacto deve ser feito depois de haver sido efectuado um tissue pull ou seja, um estiramento cutâneo no sentido da redução para eliminar o deslizamento da pele. O empurrar redutor que corrige a rotação está quase sempre associado a um movimento de torção dos punhos que participam da correcção da lateroflexão. As técnicas directas são particularmente úteis quando a torção é indesejável nos tecidos, ou também quando é impossível pela dor, por contractura muscular ou degeneração. A técnica directa é seguramente a técnica mais delicada a utilizar, mas é muito eficaz e possui um grande poder reflexógeno. Essas técnicas são quase sempre utilizadas sobre camas providas de almofadas de evitação que permitem absorver o excesso eventual das forças. Sem dúvida, ainda que útil, a almofada não é indispensável.

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c) – As Técnicas Semi-directas: Trata-se de uma combinação das técnicas precedentes. São mais

selectivas que as técnicas indirectas e permitem ao mesmo tempo as vantagens da utilização das alavancas. As técnicas directas e semi-directas são utilizadas principalmente nas escolas de quiroprática, e as técnicas indirectas são mais utilizadas nas escolas de osteopatia. Nessa técnica existe o contacto com a articulação a ser manipulada, realizada por uma das mãos. A colocação em tensão é dupla: - o slack é reduzido no primeiro tempo pelo contacto directo;

- depois a tensão é organizada por intermédio das alavancas, para aumentar a eficácia do contacto, bloqueando os níveis supra e subjacentes.

O thrust é realizado pelo contacto directo no eixo do plano de

redução. Caso necessário, a força pode ser aumentada ampliando simultaneamente as alavancas.

Nota:

Ás vezes existe um feed-back causado pelos tecidos ou pelo psiquismo do paciente, que provoca reacções dolorosas. É difícil utilizar a força mínima necessária ao tratamento. Devido à “memória” muscular, é necessário repetir várias vezes os processos terapêuticos. A rapidez do resultado está relacionada com o estado de saúde do paciente, da cronicidade dos seus tecidos. É raro efectuar-se um só tratamento milagroso. Todas as manipulações com thrust podem constituir uma técnica articular (mobilização passiva específica) ou de pompage a partir do momento em que o thrust não é realizado. B) – As Técnicas Funcionais: O princípio é ir no sentido da lesão, no sentido oposto à barreira, no sentido da facilidade até ao ponto neutro da mobilidade, e de manter esta posição de equilíbrio tridimensional até à libertação total dos elementos periarticulares. Essas técnicas, que vão no sentido da redução do espasmo muscular, fazem com que a aproximação das inserções do músculo espasmódico reduza a sua tensão. A disparidade entre as fibras intrafusais diminui, e o sistema nervoso central diminui a actividade gama, o que permite ao músculo relaxar-se. Nota: _________________________________________________________________________________________

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Nessas técnicas, é importante ao final do tratamento, levar lenta e passivamente o segmento até à posição neutra, para não reactivar a hiperactividade gama do fuso neuromuscular.

1) – As Técnicas Funcionais de Hoover Nessas técnicas uma das mãos do osteopata guia e apalpa

constantemente as mudanças que se produzem nos tecidos. O paciente coopera deixando-se mobilizar passivamente. A mão sensorial que apalpa sentirá aumentar ou diminuir as tensões. O objectivo é encontrar cada direcção, cada parâmetro fácil, e adiciona-los para realizar um tratamento, uma direcção de relaxamento total ao nível desejado e em consequência obter uma redução do tônus muscular na zona lesada. Utiliza-se os parâmetros maiores dos movimentos, assim como os parâmetros menores (compressão/rotação, deslizamentos laterais e antero-posteriores) como nas técnicas estruturais.

2) – Técnicas dos Pontos Gatilhos de Jones: O ponto gatilho é uma zona muito excitável na qual a palpação

desencadeia manifestações dolorosas paroxísticas, uma nevralgia local ou uma irradiação dolorosa.

Essa zona de hiperxcitabilidade está situada no tecido miofascial e pode ser localizada ao nível:

- das aponeuroses; - dos músculos; - dos tendões; - das cápsulas articulares; - dos ligamentos; - do periósteo.

O ponto gatilho não é espontaneamente doloroso. Só é doloroso à

palpação. Entretanto, ele é responsável por uma parte das dores referidas, e pela manutenção da cronicidade do arco reflexo patológico que mantém a facilitação nervosa. Sua profundidade varia segundo o tecido implicado. É necessário diferencia-lo de uma zona corporal dolorida.

Ele é frequentemente sobreposto a um ponto de acupunctura. O ponto gatilho muscular se caracteriza por uma dor do músculo à

palpação. A dor local durante a palpação é aumentada pela contracção isométrica que diminui sua vascularização. O ponto gatilho casuloligamentar se caracteriza por uma dor à palpação que é aumentada pelo movimento passivo até o final das amplitudes.

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Os Princípios Dessa Técnica A meta é levar a articulação a uma posição cómoda para relaxar o

espasmo dos músculos encurtados: - buscar o ponto gatilho com o dedo. A outra mão buscar a posição da articulação que diminui a dor do ponto gatilho; - manter essa posição durante 90 segundos para permitir a normalização do circuito gama; - trazer muito lentamente a articulação para a posição neutra sem provocar o reflexo de contracção pelo estiramento. 3) – O Modo de Acção das Técnicas de Correcção Espontânea pelo

Posicionamento A aproximação das inserções do músculo diminui sua tensão à

medida que se caminha no sentido da facilidade. A disparidade entre as fibras intrafusais e as fibras extrafusais diminui.

O sistema nervoso central diminui a actividade gama o que permite ao músculo voltar a encontrar seu comprimento inicial. Deve-se voltar lentamente à posição neutra para não provocar a activação do sistema gama.

4) – As Técnicas Funcionais Indirectas Essas técnicas combinam os princípios das estruturas e das

funcionais. Nesses tipos de técnicas busca-se ganhar amplitude contra a barreira em um só parâmetro do movimento, geralmente o parâmetro maior.

Coloca-se a articulação contra a barreira no sentido do parâmetro que deve ser libertado, e mantém-se todos os demais parâmetros de movimentos facilitados e a cada vez ganha-se em amplitude contra essa barreira.

d) – As Técnicas Neuromusculares

A técnica neuromuscular é um antigo método hindu de manipulações, modernizada e aperfeiçoada por Stanley Lief (osteopata). Os tecidos moles provocam dores importantes, que são: - localizadas; - gerais.

Estas dores tem origem: - reflexa (um órgão projecta uma dor à distância); - irradiada (como o trajecto dos meridianos de acupunctura). Nota:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Os tecidos moles representam 60% do corpo, e compreende os músculos, as fáscias, as aponeuroses, das cápsulas. Estes tecidos moles como todos os tecidos humanos consomem energia. Também possui uma actividade: - bioquímica; - biomecânica.

O estiramento rítmico e forçado do músculo é transmitido ao fuso neuromuscular. O sistema nervoso central é obrigado como medida de protecção, a diminuir a actividade gama. Por outro lado os receptores tendinosos de Golgi e das fasciais de Ruffini, provocam uma inibição dos motoneurônios alfa e gama. Se existem aderências nos tecidos moles, o influxo nervoso passará mais dificilmente ou não poderá passar (Stanley Lief). Como consequência dos músculos ficarão rígidos, fibrosados e produziram uma barreira para a passagem do influxo nervoso. O tratamento elimina essas obstruções. O equilíbrio poderá ser restaurado e produzirá uma melhor circulação do sangue na zona afectada. Em uma lesão osteopata, a articulação, os músculos, os ligamentos, as aponeuroses, as fascias, o sangue, estão estreitamente implicados. Por isso é necessário normalizar estes tecidos moles, eliminando as interferências que podem esconder todas as lesões possíveis. É com o polegar ou os dedos que se aprecia a resistência à pressão, a contractura, ou os espasmos dos tecidos, assim como a dor. A lesão neuromuscular está relacionada a quatro pontos: - a congestão dos tecidos conjuntivos é localizada; - existe a perturbação do equilíbrio do PH nesses tecidos; - existe presença de uma infiltração fibrosa;

- as contracturas musculares são crónicas, e com uma alteração hipertrófica ou hipotrófica.

Ela é causada pelas seguintes circunstâncias: 1) – o esgotamento e a má postura; 2) – um traumatismo localizado; 3) – uma intoxicação muscular (toxemia); 4) – uma deficiência dietética (falta de magnésio, cobre, ferro, etc.); 5) Causas psicológicas que ocasionam tensões musculares.

As lesões são reveladas pela hipersensibilidade sobretudo ao nível:

- do occipital; - dos paravertebrais;

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- das cristas ilíacas; - dos músculos intercostais.

O tratamento neuromuscolar deve fazer passar a dor e restaurar a mobilidade para:

- evitar uma manipulação; preparar a zona para uma manipulação, e evitar os efeitos secundários (inflamação, dor);

- aliviar o stress, o que provoca um relaxamento desses tecidos. O Diagnóstico

O diagnóstico é também a terapia, o polegar deve ser usado para aliviar: - o tônus; - a sensibilidade; - a temperatura; - o edema.

1) – A Avaliação do Tônus: a) – As Mudanças da Pele

Sobre uma região de afecção aguda, a pele está estirada e é difícil seu

deslizamento.

b) – O Endurecimento Para perceber-se deve-se aumentar a pressão dos dedos, fazendo traços

profundos, com a finalidade de obter um diagnóstico preciso. Sente-se sobre os dedos um aumento da resistência ao nível dos tecidos. A pele e os músculos superficiais mostrarão uma tensão e uma imobilidade que indicarão a presença de fibrose. 2) – A Sensibilidade Ela pode indicar problemas reflexos nas afecções crónicas ou agudas. Ela dará também informações erradas, já que os músculos superficiais e a pele estão ricamente providos de receptores sensíveis.

3)– A Temperatura Uma afecção aguda provocará um aumento da temperatura. Quando

existe tensões crónicas, aparecerão isquemias relativas, com uma diminuição da temperatura, levando a uma alteração fibrótica subjacente. Nota: _________________________________________________________________________________________

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4) – O Edema a) – Em um Problema Agudo

Tem-se uma impressão de edema e de congestão suprajacente.

b)– Em um Problema Crónico Não haverá edema, mas aparecerão tecidos fibróticos.

As lesões neuromusculares são sinalizadas por uma dor na região.

Os objectivos da técnica neuromuscular são: - restaurar o equilíbrio muscular e o tônus;

- restaurar a normalidade trófica, mudando o quadro histológico e fisiológico; - tonificar os músculos de forma natural, graças ao tratamento reflexo; - melhorar a drenagem sanguínea e linfática através dos depósitos adiposos.

O Tratamento Neuromuscular

Várias técnicas neuromusculares estão disponíveis para tratar correctamente os pacientes. As principais são:

- traços profundos e lentos. No total, passa-se três vezes sobre a mesma zona;

- manobra de rolamento; - vibrações sobre os músculos (para eliminar o espasmo do psoas, por exemplo); - técnicas de percussão (como na espondiloterapia de Abrames).

Todos esses meios serão escolhidos segundo o caso, com a finalidade de obter o melhor resultado. O tratamento geral ou localizado se pratica de uma a duas vezes por semana. Será utilizado para os problemas estruturais, os problemas digestivos (caso sejam funcionais), respiratórios e urinários. Nota:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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AS TÉCNICAS VISCERAIS I – Introdução As vísceras asseguram o funcionamento do corpo em seu conjunto. Existem lesões próprias às vísceras, como existem lesões osteopáticas das vértebras, ou das diferentes articulações. As vísceras não são consideradas de maneira diferente da articulação. As vísceras que sofrem, manifestam muitas vezes seus problemas à distância. II – A Função Visceral e Lesão Osteopata Todas as lesões patológicas produzem uma fixação víscera. A víscera deixa de estar livre na cavidade à qual pertence, e se encontra, por isso, solidária a outra estrutura. Caso o corpo não consiga adaptar-se a essa situação, ele desenvolverá um transtorno funcional. Se a adaptação é inadequada, provocará um transtorno estrutural. O tratamento tentará restituir à víscera sua mobilidade primitiva fisiológica. O osteopata deve tratar todos os movimentos do corpo humano. O osteopata é a arte de provocar uma autocorrecção do organismo. A manipulação víscera é um destes meios. Um órgão tem boa saúde, caso seja móvel, graças às serosas, às fáscias e aos ligamentos que o rodeia. Toda a perda de mobilidade, fixação, aderências, modificam o movimento da víscera e causam patologias. O objectivo do tratamento é o de suprimir as aferências nociceptivas periféricas (vertebral) ou viscerais que mantêm o espasmo da musculatura lisa intravisceral. Antes de um tratamento visceral, é necessário normalizar a lesão vertebral. Para o órgão lesadose se manifestar utiliza-se: - a via parietal ( enervação raquidiana do órgão); - a via visceral (fibras nervosas do sistema nervoso autónomo). Tem-se assim: - as dores projectadas sobre uma superfície distante do órgão; - as dores ao nível do órgão. III – As Técnicas Directas Concernem à mobilidade do órgão. Essa técnica consiste primeiro em exercer uma ligeira tracção para colocar a víscera ou uma parte desta em tensão. Mobiliza-la, mantendo a tenção e progressivamente relaxar esta

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tensão, continuando com a mobilização. O princípio é, com efeito, colocar o órgão sob tensão por uma tracção, antes de mobiliza-lo. IV – As Técnicas Indirectas Essa técnica utiliza um apoio directo sobre a víscera que a coloca em tensão, e é a mobilização passiva de uma alavanca que actuará sobre o órgão. É utilizada quando não se pode alcançar um órgão por um método directo. V – As Técnicas de Equilibração Funcional “Sensorial” das Vísceras Alem das técnicas clássicas viscerais, utiliza-se dois tipos de técnicas suplementares: - as equilibrações sensoriais das vísceras;

- as equilibrações dos pontos gatilhos viscerais, aplicando os princípios de Jones ao nível dos órgãos. A – As Equilibrações Sensoriais das Vísceras 1) – Os objectivos As metas dessas técnicas são de suprimir: - as aferências nervosas nociceptivas viscerais; - os espasmos do trato gastrointestinal; - as tensões fasciais; - o angioespasmo e a estase local, provocando um estado de calma tissular. 2) – Princípios do Tratamento: Utiliza-se uma colocação de mãos antero-posterior que permite

realizar uma compressão do órgão, ficando atento à mobilidade. Comprime-se a víscera e espera-se que a direcção primária lesional

se anuncie espontaneamente. As duas mãos vão no sentido dessa direcção e impedem o retorno ao

sentido inverso, o paciente respira amplamente. É necessário seguir toda direcção suplementar que se anuncie

espontaneamente e que não está na diagonal do movimento primário. Ao final da técnica, somente a mobilidade fisiológica do órgão deve

ser percebida sob a mão do osteopata. Nota:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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B) – Equilibrações dos Pontos Gatilhos Viscerais 1) – Os Objectivos Os objectivos dessa técnica são de suprimir: - os espasmos dos esfíncteres que perturbam o trânsito intestinal; - as aferências do arco reflexo medular patológico. 2) – Princípios do Tratamento:

Em um primeiro tempo provoca-se a dor pela palpação do ponto gatilho visceral. Em um segundo tempo, busca-se a posição de relaxamento das tensões de equilíbrio funcional ou estrutural, tridimensional, que faz desaparecer a dor do ponto gatilho. É necessário manter a posição de equilíbrio até que se obtenha o relaxamento dos tecidos, levando o paciente a respirar amplamente.

O TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DA PELVE

GENERALIDADES SOBRE A PELVE

A mobilidade das articulação sacroilíacas tem sido, durante muito

tempo, o centro de discussões biomecânicas contraditórias: para alguns esta articulação é uma anfiartrose, por tanto não é capaz de fazer nenhum movimento, salvo na hora do parto. Para outros, ao contrário, essa articulação é falsamente classificada como uma anfiartrose, capaz de realizar movimentos pequenos de rotação e de deslizamentos.

Para Testut, o deslizamento médio da base sacra é da ordem de 5 a 6 mm. Esse movimento é muito mais importante na hora do parto.

Foi realizado um estudo por Colachis. Este autor introduziu agulhas de Kirchner nas espinhas ilíacas póstero-superiores, em dose estudantes de medicina, uma agulha foi cravada de um lado e duas do lado oposto com a finalidade de evitar erros. Pediu-se a esses sujeitos que realiza-sem um certo número de movimentos do tronco.

As conclusões são as seguintes: - existe efectivamente um movimento fraco (5 mm em média) ao nível das sacroilíacas.

Lavingnolle estudou igualmente esses movimentos pela técnica fotogramétrica do SUH, tirando como conclusão que: - existe uma mobilidade sacroilíaca, a posição dos eixos dos movimentos é muito variável;

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- os movimentos existentes possuem uma amplitude de 10 a 12º para a rotação e de 6 mm para a translação; - em osteopatia, como em quiroprática, a pelve possui uma importância capital para o equilíbrio da coluna. É a base sobre a qual repousa em equilíbrio instável a coluna vertebral. Nessas duas disciplinas, descreve-se movimentos dos ossos ilíacos em relação à base sacra, e movimentos do sacro em relação aos ossos ilíacos.

Considera-se que o sacro faz parte das vértebras lombares e que os ilíacos fazem parte dos membros inferiores; - a rotação antero-posterior é o movimento que produz quando os ilíacos se movem em relação ao sacro considerado como fixo; - o deslizamento é o movimento que se produz quando o sacro se move entre os ilíacos.

O sacro tem como papel transmitir o peso do tronco aos membros inferiores por intermédio dos ossos ilíacos. Está encaixado como uma cunha entre os ilíacos e somente as superfícies articulares são suportes. Isso explica a grande frequência das lesões da articulação sacroilíaca.

Sacro e ilíacos funcionam como uma “pinça de mordaça”. Na marcha, essa pinça aperta de um lado e se relaxa do lado oposto: isto explica as dificuldades que existem para liberar esta articulação.

A BIOMECÃNICA DA REGIÃO SACROILÍACA

É a relação entre a coluna

vertebral, que é flexível, e a estabilidade da pelve. É a resistência da base pélvica, da pirâmide inferior (ver capítulo sobre biomecânica osteopática), que serve de suporte à massa visceroabdominal e mantém a sua tensão. O complexo ilíaco-sacro responde pela estabilidade da pelve. L5 faz parte da curvatura sacra. Disto se conclui que L5 está associada ao pivô ílio-lombo-sacro. A fisiologia funcional requerida pelo corpo faz com que o jogo ligamentar posterior seja responsável pela importância mecânica dessa região.

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Hipomobilidades e Hipermobilidades Compensatórias ao Nível da Pelve Illi insiste sobre o facto de que qualquer grau de fixação ao nível da

articulação sacroilíaca diminui a capacidade de compensação em torção da coluna vertebral. Nos movimentos de anteflexão do tronco, existe sempre um grau de torção lombar. Quando a articulação sacroilíaca está fixa, essa torção fisiológica é diminuída e se produz então uma torção ao nível das raízes nervosas. As fixações da articulação sacroilíaca são um dos factores da restrição das articulações lombosacras e de degeneração discal lombar baixa. As fixações sacroilíaca são responsáveis por uma hipermobilidade lombossacra, fonte de protusão discal, portanto de ciática.

A dor, em geral, se apresenta sobre o segmento articular hipermóvel, por isso o lugar da dor é muito raramente o lugar da fixação articular que é necessário corrigir.

Uma fixação sacroilíaca pode ser responsável por uma hipermobilidade dolorosa da sacroilíaca oposta ou da sínfise pública (isto, em relação do cisalhamento imposto pela rotação ilíaca).

Uma fixação da sínfise pubiana pode igualmente ser a origem de uma hipermobilidade compensatória dolorosa de uma das articulações sacroilíacas.

AS DISFUNÇÕES OSTEOPÁTAS DA ARTICULAÇÃO SACROILÍACA

I – As Lesões Ilíacas: Estão relacionadas com o exagero dos movimentos fisiológicos do ílio em relação ao sacro. A força lesional é induzida pelos membros inferiores.

A – A Lesão de Rotação Posterior do Ilíaco: A lesão se produz sobre o terceiro eixo transverso, ela se acompanha de espasmos musculares reacionais ao nível dos seguintes músculos: - espinhais lombares; - iliopsoas; - glúteo máximo; - piriforme.

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Os sinais clínicos são os seguintes: - perna curta homolateral;

- espinha ilíaca póstero-superior baixa e mais posterior, espinha ilíaca antero-superior mais alta e posterior; - sulco profundo; - sínfise pública alta. B – A Lesão de Rotação Anterior do Ilíaco A lesão se produz sobre o terceiro eixo transverso e se acompanha

de espasmos ao nível dos seguintes músculos:

- isquiostibiais; - tensor da fáscia lata. Os sinais clínicos dessa lesão são: - perna mais longa do lado da lesão; - espinha ilíaca póstero-superior alta e anterior, espinha ilíaca poster-superior mais baixa e anterior; - ramo isquiopúblico deslocado para baixo; - sulco apagado.

Existem outras lesões descritas na leitura osteopática, porem menos frequente. Nota:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II – As Lesões do Sacro

Estão relacionadas com o exagero dos movimentos fisiológicos de notação e contranotação do sacro (unilateral e bilateralmente) com relação aos movimentos do tronco. Existe torção, mas não cisalhamento ao nível da sínfise pública. - as lesões da notação são chamadas lesões de extensão; - as lesões em contranutação são chamadas lesões de flexão.

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A – As Lesões Anteriores do Sacro: Nessas lesões, a base sacra é anterior. Do lado lesado, o sacro desce sobre o pequeno braço auricular e depois sobre o grande braço auricular:

- essa lesão pode ser bilateral (depressed sacrum) ou unilateral, ela se produz sobre o segundo eixo transverso.

Ela pode ser também o resultado de uma torção, produzindo-se sobre um eixo oblíquo. Nomeia-se essa lesão torção esquerda sobre o eixo esquerdo, ou rotação direita sobre o eixo direito. Essas lesões anteriores do

sacro são mais patogenias que as lesões posteriores. As lesões posteriores são responsáveis pelas dores locais, as lesões anteriores são responsáveis pelas dores referidas do tipo ligamentar, podendo simular uma ciatalgia, por colocar em tensão os ligamentos sacroilíacos anteriores ou o ligamento sacrotuberal. - as lesões anteriores da base sacra são responsáveis pelas ciatalgias do tipo S1; - as lesões anteriores do ápice do sacro provocam ciatalgias do tipo S2 + + + .

B – As Lesões Posteriores do Sacro Nestas lesões a base sacra é posterior (estado de flexão). Do lado

posterior o sacro sobe sobre seus braços auriculares. Essa lesão pode ser unilateral ou bilateral, se produz então sobre o 2º eixo transverso:

- essa lesão pode também ser o resultado de uma torção do sacro produzindo-se sobre um eixo oblíquo. Chama-se torção direita sobre o eixo esquerdo, ou torção esquerda sobre o eixo direito (nas torções posteriores, assim como nas anteriores o sacro se move sobre o pequeno braço de um lado e sobre o grande braço do lado oposto).

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Ciatalgia S2: dor referida a partir da parte baixa do ligamento sacroilíaco anterior em seguida a uma lesão posterior unilateral da base sacra (ápice anterior + + + ). D: 47 As lesões da pelve e ciática

1 – Base sacra posterior à direita 2 – L5 em FRS direita 3 – 2 semi-eixo transverso direito 4 – Ápice sacro Antero-superior à direita 5 – Perna curta à direita D: 48ª – Lesão posterior unilateral do sacro à direita

1 – Base sacra anterior esquerda 2 – Eixo oblíquo esquerdo 3 – L5 em NSR esquerda 4 – Ápice sacro posterior à direita 5 – Piriforme esquerdo 6 – Perna longa à esquerda D: 46b – Lesão de torção anterior do sacro

Em caso de torção, uma hemibase sacra é anterior, a outra posterior.

Nota: Lesão sacra e patologia pelviana: Uma torção sacra pode ser induzida por

uma patologia visceral afectando o sistema miofacial: é frequente o caso de patologias

afectando o útero (ver quadro 13). Gillet D. C. insiste sobre o facto de que nas dores lombares e nas ciáticas a pelve tem um papel patógeno maior, na primeira região. Nesse caso, é também capital liberar as fixações que se localizam ao nível dos pés (astrágalo anterior + + ).

Nota:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Nota:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

O DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO DAS LESÕES DA PELVE

I – A Anamnese Quando se suspeita da existência de uma fixação sacroilíaca, deve-se fazer o diagnóstico diferencial entre uma pélviespondilite anquilosante e um transtorno coxofemoral (ver o capitulo sobre os membros). As dores nocturnas que não se acalmam com o repouso, as dores em todos os movimentos devem levantar a suspeita de um transtorno inflamatório da articulação (a associação lombalgia e dor do calcanhar é evocadora de uma espondilite anquilosante).

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F 14 – Palpações das espinhas ilíacas póstero-superiores

As características da dor ligada à sacroilíaca são as seguintes: - dor na marcha; - dor ao subir escadas; - dor unilateral; - dificuldade de colocar as meias; - dificuldade para levantar-se de uma cadeira; - a dor não se agrava com a tosse.

II – A Palpação

A) A Palpação das Referencias Ósseas O paciente, estando em decúbito ventral, o osteopata deverá palpar

uma assimetria posicional das referencias seguintes: Espinhais ilíacas póstero-superiores (espinha ilíaca anterior no caso de rotação anterior, posterior em caso de rotação posterior).

- Isquios (anterior em caso de posterioridade ilíaca, posterior em caso de anterioridade ilíaca; - sulco (apagado em caso de posterioridade da base sacra, profundo em casos de anterioridade da base sacra); - ângulos infero-laterais do sacro (antero-superior em caso de lesão posterior, póstero-inferior em caso de lesão anterior).

Nota:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Estando o paciente em decúbito dorsal,a palpa-se: - as espinhas ilíacas antero-superiore (póstero-superior em caso de posterioridade ilíaca, antero-inferior em caso de anterioridade ilíaca). - sínfise pública (alta em caso de posterioridade ilíaca, baixa em caso de anterioridade). - comprimento dos membros inferiores (perna curta em caso de posterioridade ilíaca ou sacra, longa em caso inverso: sem dúvida é sobretudo o espasmos dos ilíacopsoas o responsável pelo encurtamento do membro inferior).

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B) - A Palpação dos Músculos

Busca-se uma sensibilidade muscular à palpação: - do piriforme, do glúteo máximo, da pata de ganso na fase interna do joelho, da inserção pública dos adutores em caso de posterioridade ilíaca. - inserções do tensor da fáscia lata na face externa do joelho, da inserção dos isquiostibiais ao nível do isquio em caso de anterioridade ilíaca.

Referencias Posterior Anterior Jn Flare Out Flare Ap slip EIPS Póstero-

inferior Antero-superior

Separadas e ao mesmo nível

Aproximadas e ao mesmo nível

Alta

EIAS Póstero-superior

Antero-inferior Aproximadas e ao mesmo nível

Separadas e ao mesmo nível

Alta

Sulco Profundo Apagado Largo Estreito Profundo Ramo Pubiano Alto Baixo Em

compressão sem deslocamento

Em separação e sem deslocamento

Alta

Sínfise Pubiana

Dolorosa à palpação

Dolorosa à palpação

Dolorosa à compressão

Dolorosa ao afastamento

Dolorosa à palpação

Tuberosidade isquiátrica

Anterior Posterior Separadas mais, ao mesmo nível

Aproximadas porem ao mesmo nível

Alta

Tensões Grácil, bíceps, sartório, psoas contralateral, piriforme

Tensor da fáscia lata, bíceps, piriforme, adutores

Adutores Adutores Quadrado lombar, ligamento sacrotuberal

Quadro 14: as disfunções iliosacras Nota:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Lesões Flexão Bilateral (base ant)

Flexão Bilateral (base ant)

Flexão Unilateral À direita

Extensão Unilateral À direita

T.E.E. T.D.E. T.D.D. T.E.D. T.E.E. + Ilíaco post. à direita

EIAS Posterior Bilateral

Anterior Bilateral

Postero- Superior À direita

Antero- Inferior À direita

Póstero Superior à esquerda

Antero inferior à esquerda

Póstero superior à direita

Antero inferior à direita

Póstero superior à direita

Membros Inferiores

Normais Normais Perna Curta À direita

Perna longa à direita

Perna curta à esquerda

Perna curta à direita

Perna curta à direita

Perna curta à esquerda

Perna curta à direita

Sínfese Pubiana

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Superior à direita

EIPS Aproxi- madas

Afastados Posterior Á direita

Anterior À direita

Posterior à esquerda

Posterior à direita

Posterior à direita

Posterior à esquerda

Posterior à direita

Sulco Profundo Apagados Profundo À direita

Apagado à direita

Apagado à esquerda profundo à direita

Apagado à direita profundo à esquerda

Apagado à direita profundo à esquerda

Apagado à esquerda profundo à direita

Profundo à direita

AIL Póstero Inferior Bilateral

Antero Superior Bilateral

Póstero Inferior À direita

Antero Superior à direita

Póstero inferior à direita

Antero superior à esquerda

Poster inferior à direita

Póstero inferior à direita

Poster inferior à esquerda

L5 Extensão Flexão Extensão e concavidade À esquerda

Flexão e concavidade à esquerda

FSe Rd ERe Se FSd Re ERd Sd Lordose

Quadro 15: as disfunções sacroilíacas Nota:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III – Os Movimentos Activos Na lateroflexão do tronco, o sacro se comporta como uma vértebra

lombar na 1ª lei de Freyette: do lado da lateroflexão, a base se anterioriza, e do lado oposto se torna posterior. No caso de lesão sacra, durante a lateroflexão, a pelve do paciente vai esquivar-se do movimento por uma fuga para a frente.

IV – Os Testes Ortopédicos

A – O Teste de Rotes Querolle

Uma dor sacroilíaca que se manifesta quando o paciente salta sobre um só pé, é evocadora de uma pelvisespondilite reumática. B – O Teste de Compressão das Asas Ilíacas O paciente estando em decúbito dorsal. E o osteopata comprime as asas ilíacas ao nível das espinhas antero-superiores para dentro: um reumatismo inflamatório fará com que este teste seja doloroso.

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F 16 – Teste de Gaenslen

F 17 – Testes de Fabere

F 15 – Teste de compressão das asas ilíacas

F 18 – Teste fisiológico em lateroflexão para o sacro

C – Os Testes de Gaenslen O paciente está em decúbito dorsal na borda da mesa. Pede-se que fixe o membro inferior em tríplice flexão sobre seu peito, para proteger as vértebras lombares, e que deixe seu membro do lado oposto para fora da mesa. Uma dor sacroilíaca nesse teste indica uma afecção sacroilíaca. O Teste de Patrick ou Fabere

Nesse teste o paciente está em decúbito dorsal. Consiste em colocar o membro inferior em flexão-abdução-rotação externa do quadril. O osteopata empurra o joelho do paciente em direcção ao solo. Uma dor neste teste traduz uma afecção do quadril ou articulação sacroilíaca. V – Os Testes de Mobilidade A – O Teste Fisiológico em Lateroflexão

Esse teste é idêntico ou utilizado para estudar os movimentos activos, mas o osteopata apalpa ao mesmo tempo as duas hemibases sacras.

Em lateroflexão do tronco: - do lado da lateroflexão à base sacra adianta-se. Se não é o caso, está fixada

posteriormente; - do lado oposto à lateroflexão a base do sacro se torna posterior. Se não é o caso, está fixada em anterioridade.

B – O Teste da Flexão do Quadril: Gillet O paciente está de pé de frente a uma parede sobre a qual repousa as mãos.

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92 F 21 – Terapia localizada da sacroilíaca

F 22 – Terapia localizada do sacro

F 19 – Teste de Gillet, teste do ilíaco direito

F 20 – Teste de Gillet, teste do lado esquerdo

1- Processos articulares direito e esquerdo de L4 2- Processos articulares direito e esquerdo de L5 3- Parte alta da superfície auricular sacroilíaca (S1) 4- Parte baixa da superfície auricular sacroilíaca (S3)

D: 49- Referencias testadas no estudo da mobilidade da pelve

O osteopata coloca seus polegares, um sobre a espinha ilíaca póstero-superior, de um lado e o outro sobre a base sacra do mesmo lado. Continuando, pede-se ao paciente que flexione seu quadril e seu joelho. Se o polegar ilíaco não descer quando o paciente flexiona o membro inferior do lado do ilíaco,

é porque existe uma fixação do ílio. Se o polegar sacro não descer quando o paciente flexiona o membro inferior do lado oposto, é porque existe uma fixação da base sacra.

Trata-se várias zonas à direita e à esquerda: - os processos articulares superiores de L5 e L4 ( a flexão do quadril mobiliza o ilíaco em rotação. Pela acção dos ligamentos ilíacolombares); - a parte alta da superfície articular sacroilíaca S1; - a parte baixa da superfície auricular da articulação sacroilíaca S3.

VI – A Cinesiologia Aplicada Os músculos testados para estudar as lesões da articulação sacroilíaca são

os isquiostibiais. A lesão é confirmada pela Terapia Localização, pede-se ao paciente, estando este em decúbito ventral, que coloque suas duas mãos superpostas sobre a sacroilíaca para por em evidencia uma fixação do ílio, ou sobre o sacro, para evidenciar uma lesão sacra. Então o músculo forte

torna-se fraco.

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O sentido da correcção é indicado pela Challenge que consiste em empurrar o elemento lesado (sacro ou ilíaco) no sentido oposto ao da lesão:

- para o ilíaco, anterioriza-se empurrando a espinha ilíaca postero-superior em direcção à mesa, e posterioriza-se empurrando o isquio em direcção ao solo; - para o sacro, anterioriza-se empurrando a base sacra para a frente, e posterioriza-se empurrando o ápice para a mesma.

O TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DA PELVE

Uma das zonas mais importantes a ser tratada do ponto de vista

osteopático é a pelve. Muitas disfunções vertebrais têm como origem um desequilíbrio da pelve (De Jarnette considera que o centro do corpo está situado ao nível do sacro). Esse é sempre o caso, salvo nos torcicolos onde é preferível ajustar primeiro a lesão mais importante ao nível da coluna cervical, e depois o restante da coluna e da pelve, antes de retornar ao tratamento das cervicais. O osteopata não deve esquecer que existe um reflexo lesionado entre as funções da pelve e o das vértebras cervicais superiores. É preciso considerar nesse caso que é impossível estabilizar o desequilíbrio da pelve, sem ter previamente tratado o pé. O Tratamento do Músculo Piriforme O piriforme (assim como o ilíacopsoas) é um dos músculos essenciais para a articulação sacroilíaca: qualquer disfunção da articulação provoca um espasmo reflexo do músculo piriforme, em torno do qual se pode organizar a torção do sacro, pois é o piriforme que fixa o pólo inferior do eixo oblíquo da torção. O piriforme está quase sempre relacionado com as citalgias, devido às ligações anatómicas que mantém com o nervo ciático. Um espasmo do piriforme pode produzir uma neuropatia de compressão ao nível da incisura isquiática. O tratamento que propomos para o músculo piriforme é uma técnica se stretching. O paciente está em decúbito ventral, o joelho do lado do espasmo flexionado a 90º, o osteopata está de pé do lado oposto à lesão. Com uma mão segura o tornozelo do paciente, e com a outra estabelece um contacto ao nível do piriforme através do pisiforme, colocando a mão perpendicularmente nas fibras do músculo. A mão pélvica exerce uma compressão e um deslizamento através do músculo piriforme, enquanto a outra mão mobiliza o quadril em rotação

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F 23 – Relação do músculo piriforme e do nervo ciático ao nível da nádega

interna. Esse streching é realizado de forma rítmica, até a obtenção do relaxamento muscular.

AS TÉCNICAS COM THRUST PARA A PELVE I – As Técnicas Semi-directas

A – Generalidades As técnicas com thrust são, sem sombra de dúvida, as mais eficazes para o tratamento da pelve, exceptuando-se as técnicas de Sacro-Occipital-Technic de De Jarnette - onde utiliza-se cunhas para realizar um sistema de bloching da pelve. As técnicas semi-directas em decúbito lateral do tipo lumbar roll são as mais utilizadas para a coluna lombar, as principias são parecidas. Essas técnicas são realizadas com a ajuda de um apoio do joelho do osteopata sobre a perna do paciente. Esse movimento de KicK (como executado pelo membro inferior no momento de accionar o pedal de ligar a motocicleta) é capital na técnica. Graças a isso no momento da redução podemos abrir a articulação. O objectivo do movimento do kick é abrir a articulação em sua parte posterior. Uma técnica com grande movimento de kick não é uma técnica violenta, é uma técnica com muita abertura articular. Esse movimento permite uma grande abertura posterior graças ao apoio anterior sobre a sínfise pública e graças à grande alavanca utilizada, o fémur. Nota:_____________________________________________________________________________________________________________________

F 24 – Stretching do músculo piriforme

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1- Direcção do thrust 2 – Posição em flexão máxima do membro inferior D: 51 – Posição do membro inferior para focalizar as tensões sobre o grande braço auricular e direcção do thrust para o pólo inferior da sacroilíaca

D: 50 – Acção do movimento de kick induzido pelo apoio do joelho do osteopata sobre a perna do paciente

A posição de flexão ou discreta extensão do membro inferior permite conduzir as tensões e abrir o pólo anterior da articulação ou o pólo superior. Em seguida será necessário somente orientar a força correctora no eixo de um ou outro lado:

- para o pólo superior da articulação utiliza-se pouca flexão do membro inferior. A força da redução está orientada no eixo do pequeno braço da superfície articular, em direcção aos pés do paciente; - para o pólo inferior da articulação utiliza-se mais flexão do membro inferior, com a finalidade de localizar as tensões na parte baixa da sacroilíaca. A força de redução está orientada no eixo do grande braço da superfície auricular, na direcção da cabeça do paciente.

A técnica de redução para o ílio ou para o sacro é similar.

B – As Técnicas para os Ilíacos O paciente está em decúbito lateral, sobre o lado são, o osteopata está de pé à altura da pelve do mesmo, seu joelho está apoiado sobre a perna flexionada do paciente. A coluna lombar do paciente está colocada em ligeira flexão e sem rotação vertebral a fim de não mobiliza-la, durante a manipulação:

- para o ilíaco superior, o quadril do paciente deve estar em ligeira flexão. O osteopata toma um contacto pisiforme sobre a espinha ilíaca póstero-superior, o antebraço está no eixo da redução. O osteopata faz bocejar posteriormente a articulação sacroilíaca por um apoio do seu joelho sobre a perna do paciente, e simultaneamente thrust em direcção de sua perna estirada e dos pés do paciente. - para um ilíaco anterior, o quadril do paciente está mais flexionado. O osteopata toma um contacto pisiforme sobre o isquio, o antebraço está no eixo da redução. O osteopata provoca um bocejo na articulação sacroilíaca por um movimento de kick e simultaneamente thrust em direcção da cabeça do paciente

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1 – Direcção de thrust 2 – Posição em ligeira extensão do membro inferior D: 52 – Posição do membro inferior para localizar as tensões sobre o pequeno braço auricular, e direcção do thrust para o pólo superior da sacroilíaca

F 25 – Técnica semi-directa para redução de um ilíaco posterior F 28 – Técnica semi-directa de redução

de um ilíaco (médio com doby drop)

Nota: É possível utilizar a mesma

técnica sem o movimento de kick: o osteopata está na frente, sua perna posterior estirada está em contacto com a face externa da coxa do membro inferior flexionado do paciente. A abertura sacroilíaca é então induzida por um body drop (deixar cair o corpo) realizado pela flexão dos joelhos do osteopata.

C – As Técnicas para o

Sacro

As técnicas são idênticas em alguns detalhes: - a coluna lombar está colocada previamente em extensão e em lateroflexão-rotação oposta para construir uma alavanca englobando o sacro; - para uma lesão anterior de uma hemibase sacra, o osteopata toma um contacto pisiforme sobre o ápice homolateral do sacro, com a finalidade de faze-lo subir ao longo da superfície auricular. A direcção do thrust é idêntica àquela de um ílio anterior; - para uma lesão posterior de uma hemibase sacra, o osteopata toma o mesmo contacto directamente sobre a base sacra com a finalidade de fazê-la descer ao longo da superfície auricular. A direcção do thrust é idêntica àquela de um ílio posterior.

Nota:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Nota: Em caso de torção sacra, realiza-se um thrust para a base anterior de

um lado, e um thrust para a base posterior do lado oposto.

D – A Técnica com Cilha para o Sacro (Walton) Essa técnica é utilizada quando as técnicas precedentes são insuficientes para liberar a articulação devido à cronicidade da lesão. O paciente está em decúbito ventral, a pelve cilhada contra a mesa, ao nível das espinhas ilíacas póstero-superiores. O osteopata está do lado oposto à lesão, ele coloca um braço sob o tórax do paciente, de tal maneira que seu ombro se encaixe no cavo auxiliar do paciente (o braço deste descansa sobre a escápula do osteopata). Sua outra mão toma um contacto pisiforme sobre a lesão. O osteopata constrói uma alavanca em lateroflexão-rotação homolateral para colocar em tensão a articulação. Ele realiza um thrust sobre a sacroilíaca graças a um boby drop produzido pela flexão dos seus joelhos. Esse thrust é de grande suavidade, apesar das aparências mostrarem o contrário, e é também extremamente potente.

II – As Técnicas Directas Essas técnicas de, essência quiroprática, necessitam da utilização de uma mesa de quiroprática provida de um drop pélvico, o drop é uma almofada que permite absorver o excesso eventual da força induzida pelo thrust. Possuem grande eficácia, inofensiva quando são executadas correctamente, e não utilizam nenhuma colocação em tensão prévia da articulação a tratar. As alavancas são colocadas unicamente com a ajuda de contactos directos. O paciente está em decúbito ventral, o quadril descansa sobre o drop pélvico. O osteopata de pé à altura da pelve, toma um contacto pisiforme sobre o osso a manipular. Esse contacto é reforçado por um contacto pisiforme da outra mão sobre a tabaqueira anatómica da primeira mão. O osteopata cuidará de realizar um estiramento cutâneo no sentido da redução e dirigirá o seu contacto por um movimento de pronoção do punho.

O ponto do contacto pode ser: - a espinha ilíaca postero-superior para um ílio posterior; - o isquio para um ílio anterior; - a hemibase sacra para uma lesão posterior do sacro; - o ápice sacro para uma lesão anterior do sacro.

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F 32 – Técnica directa para redução de um ilíaco posterior

F 33 – Técnica de redução para o ilíaco anterior

Os braços do osteopata são colocados no plano articular e no eixo da redução. O thrust é realizado por uma contracção explosiva dos peitorais e dos tríceps do osteopata associada a um body drop. O thrust é realizado três vezes seguidas e a cada vez deve-se armar o drop pélvico.

O TRATAMENTO

NEUROMUSCULAR DA REGIÃO PÉLVICA

Na técnica do polegar, os traços profundos serão feitos a partir da parte média do sacro, ao nível do segundo forame do sacro, e dirigido para as lombares de L5 até L2. Em seguida desloca-se da região sacra em direcção ao exterior das cristas ilíacas. Efectua-se os traços paralelos às fibras do piriforme, do interior para o exterior. Efectua-se igualmente traços até à tuberosidade isquiática, assim como sobre a face posterior dos músculos do interior para o exterior. Busca-se os pontos gatilhos dos músculos espamódicos e trata-se como foi explicado precedentemente.

F 34 – Técnica direita para uma lesão posterior unilateral da sacra

F 35 – Técnica para uma lesão anterior unilateral da base sacra

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D. 53 – Tratamento neuromuscular (traços para a pelve

O TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DA COLUNA LOMBAR

GENERALIDADES

A lombalgia é o motivo de consulta mais frequente em patologia

vertebral. É de se ressaltar, das estatísticas internacionais, que os problemas lombares são responsáveis por 1% das licenças de trabalho. O grau de liberdade maior da coluna lombar é a flexão-extensão, e é ao longo desse movimento que a lombalgia se manifesta mais frequentemente. Existe essencialmente quatro elementos que podem ser a fonte de dores a nível da coluna lombar: - o disco intervertebral; - as facetas articulares posteriores; - o ligamento interespinhoso; - os músculos paravertebrais. A Biomecânica da Região Lombar O pivô mais importante da coluna vertebral é o “L3”. Os platôs superior e inferior dessa vértebra são horizontais, o que permite maiores movimentos antero-posteriores, com pouco componente de rotação e de inclinação lateral.

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L3 é o centro de gravidade do corpo. É o centro de convergência das linhas antero-posteriores para os membros inferiores. É também o vértice do pequeno triângulo inferior. Por causa das massas viscerais, L3 sofre tensões anteriores muito importantes. Recebe igualmente grandes tensões posteriores pelo arco lombar. L3 é também o primeiro ponto de ligação das forças de apoio verticais. Por isso, L3 é muitas vezes vítima de lesões: o corpo está sustentado por esse pivô. L3 é o ponto de torção máxima. As forças de torção sofridas por L3 são portanto muito importantes. Sempre existe tensão muscular a este nível.

AS LESÕES OSTEOPÁTAS DA COLUNA LOMBAR Quando uma dor se produz durante a rotação, é devido ao choque das facetas posteriores que comprimem a membrana sinovial, provocando assim contracturas musculares reflexas imediatas. Essas comprimem o disco e aumentam o impacto das facetas. No caso do traumatismo, o controle muscular é surpreendido no desempenho do seu papel de protecção, e o sistema ligamentar pode ser danificado. A dor é então devida ao nervo sinus vertebral de Luschka. I – As Fixações Articulares e Hipermobilidade ao Nível da Coluna Lombar A compressão do sistema hipermobilidade/hipomobilidade é muitas vezes a chave de numerosos problemas crónicos desta região. A hipermobilidade das vértebras L5 e L4 é causada por uma ou várias fixações articulares cuja origem pode ser múltipla:

- Fixação Articulares que provocam uma hipermobilidade de L4 ou L5 estão quase sempre situadas ao nível da pelve. Pode tratar-se de uma lesão do sacro, que transmite directamente as forças lesionadas a L5, ou também uma lesão do ilíaco, que pela obliquidade dos ligamentos íliolombares pode repercutir sobre L5 ou sobre L4. - Retracções Musculares favorecem igualmente uma hipermobilidade compensadora da coluna lombar, pois modificam a estática lombopélvica. Os músculos implicados são os isquiotibiais, o psoas, os espinhais lombares. - Debilidades Musculares resultantes das disfunções somáticas vão favorecer a instalação de uma hipermobilidade articular lombar devido a compensações necessárias para a realização de certos movimentos. Por exemplo: um paciente em decúbito dorsal para

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D: 54 Hipermobilidade, fixações articulares e nevralgias de origem ligamentar

elevar as pernas estendidas ao solo, se os abdominais são fracos, pois o movimento é realizado sobretudo pelo íliopsoas. A região L5-S1 é submetida, desse modo, a um cisalhamento no sentido da extensão, fazendo com que o disco sofra. Os músculos afectados quase sempre são: - glúteo máximo e espinhais lombares; - quadrado lombar e glúteo médio; - íliopsoas e o recto do abdómen.

Nesses diferentes casos, basta corrigir a situação patológica para produzir um desaparecimento duradouro dos sintomas.

Mas a situação às vezes é mais complexa, já que a hipermobilidade e fixação articular podem existir no seio de uma mesma vértebra: - a fixação de uma faceta articular pode provocar hipermobilidade da faceta do lado oposto; - a fixação e uma faceta articular pode provocar a hipermobilidade do disco intervertebral. II – As Lesões Discais Aparecem nos degenerados, que são o local de uma hipermobilidade compensadora. Essas lesões podem ir do bloqueio intradiscal até uma hérnia discal. O bloqueio do núcleo provoca um deslizamento do eixo do movimento e cria uma divergência das facetas articulares com sofrimento ligamentar. O aumento da pressão intradiscal posterior ricamente enervado. As reacções inflamatórias periarticulares

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D: 55 – Classificação das lesões discais, segundo Charnley

provocam a irritação da zona posterior do nervo sinus vertebral, o espasmo muscular de defesa vai agravar a compressão. A Classificação das Lesões Discais Segundo Charnley

- Tipo I: existe uma ruptura de algumas das fibras do anel ou uma das lâminas cartilaginosas dos corpos vertebrais. Existe sofrimento das cápsulas articulares e do ligamento interespinhoso. A dor é aguda e acompanhada de espasmos musculares dos espinhais: o sinal de Lasègue é negativo, não existe ciática. - Tipo II: trata-se de um edema que causa a irritação das fibras do anel, pois a pressão exercida pelo núcleo é transmitida horizontalmente. O paciente apresenta uma lombalgia com mioespasmos: não existe ciática, o teste de Lasègue é negativo. - Tipo III: existe uma protrusão postero-lateral do disco. O paciente

apresenta uma lombalgia com dores referidas no glúteo máximo, na sacroilíaca, no quadril, na face posterior da coxa. Não existe nenhum deficit neurológico, o sinal de Lasègue é negativo.

- Tipo IV: existe hérnia de núcleo nas fibras periféricas do anel, que faz protrusão no forame intervertebral. O paciente apresenta uma lombalgia aumentada pela manobra de Valsava, uma verdadeira ciática discal com sinais de irritação radicular, o sinal de

Lasègue è positivo. - Tipo V: existe um fragmento livre do núcleo. Esta situação crónica está associada a uma degeneração discal. O paciente vai apresentar episódios de lombalgia com ou sem ciática (depende da

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D: 56 – Tipo VII: Discartrose Tratamento: repouso, analgésicos, manipulações Classificação das lesões discais segundo Charnley

posição do fragmento livre e da importância dos esforços físicos). - Tipo VI: existe exteriorização do fragmento nuclear, existe hérnia discal sub-ligamentar. A raiz nervosa está irritada de maneira crónica pelos factores mecânicos (a pressão), pela irritação química, por uma resposta auto imune, ou também por uma combinação de todos ou vários desses diferentes factores. O paciente apresenta uma verdadeira ciática, o sinal de Lasègue é positivo. - Tipo VII: é a degeneração discal avançada, a discartrose, o disco fica absolutamente incapaz de desempenhar o papel de amortecedor das pressões. Os corpos vertebrais apresentam osteófitos. A lombalgia é crónica ou, ao contrário, pouco sintomática.

III – As Lesões das facetas articulares posteriores: A síndrome das facetas

Essas lesões seriam causadas, segundo Fred Mitchell D.O. FAAO e KORR Ph.D, por um desajustamento dos fusos neuromusculares. Os músculos vão fixar as facetas articulares em posição de imbricação (lesão de posterioridade) ou em posição de desembricação (lesão de anterioridade). Segundo Wulf, existe um bloqueio do menisco intrarticular. Nesse tipo de lesão, os sintomas são variados, podendo ir do quadro clínico da lombalgia simples ao lumbago (lombalgia aguda).

É doloroso levantar da cama, a posição sentada, o endireitamento a partir da anteflexão do tronco desencadeia uma dor viva, mas a tosse e a defecção são indolores. Ao nível lombar, as disfunções somáticas são classificadas da seguinte maneira: - lesão de posterioridade (ERS): existe a lesão de imbricação do lado da posterioridade (é necessário abrir a faceta lesada);

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- lesão de anterioridade (FRS): existe a lesão de desenbricação do lado oposto à posterioridade, do lado anterior (é necessário fechar a faceta lesada); - lesão de rotação tipo escoliose (NSR): é necessário girar a vértebra do ápice para a concavidade.

Essas lesões podem ser detectadas ao nível lombar e torácico pela palpação: - em decúbito ventral, neutra: NSR; - em decúbito ventral, em posição esfinge: FRS; - sentado em anteflexão do tronco: ERS; Nota:_____________________________________________________________________________________________________________________