osteopatia-cientifica-septembre-decembre.-volumen-6.-numero-3.-2011.pdf

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1886-9297/$ - see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

www.elsevier.es/osteopatia

Osteopatacientfica

Osteopatacientfica

Editorial

Criterios de calidad en investigacinosteoptica (III)

Original

Efecto de las tcnicas de articulacin ymanipulacin sobre los apoyos plantaresen el antepi varo infantil

Intervenciones teraputicas

Tcnica de thrust occipitomastoidea

Tcnica articular para disfuncin de malaren eversin

Revisin de los estudios publicados

Revisin sistemtica del tratamientomanipulativo para el hombro doloroso

3 RevistacuatrimestralSeptiembre-DiciembreVolumen6.Nmero3. 2011Editorial Originales Revisiones Tcnicas BibliografaseleccionadaCasosclnicos

ISSN:1886-9297


Osteopata cientfica. 2011;6(3):67

EDITORIAL

Criterios de calidad en investigacin osteoptica (III)

Quali t y cr i t er i a for ost eopat hic r esearch (III)

Cleofs Rodrguez Blancoa, DO, MRO, PhD, Gins Almazn Camposa, DO,y Franois Ricarda, DO, MRO

aEditor de OSTEOPATACIENTFICA

En nuestro anterior editorial analizbamos las nuevas posibi-lidades de aplicacin clinicainvestigadora que para la osteo-pata ofrece la Escuela de Osteopata de Madrid (EOM) a susalumnos, como recursos propios clinicoinvestigadores, desa-rrollando desde el ao 2007 en Brasil las 2 unidades clnicasque se integran en un departamento de investigacin brasile-o, coordinado con el Departamento de Investigacin de la

EOM en el Hospital Ouro Verde de Campinas (Sao Paulo, Bra-sil) y en el Hospital Universitario Gaffree e Guinle (bajo con-venio con la Universidad Federal de Rio de Janeiro UNIRIO,Brasil), donde asisten a ms de 800 pacientes mensualmente,pertenecientes al sistema sanitario brasileo. Los alumnos dela EOM pueden solicitar estancias formativas-investigadorasen Brasil, lo cual fomenta la investigacin internacional.

En esta misma lnea de acciones clnicas e investigadoras,en el ao 2011 la EOM pone en funcionamiento en Madrid laClnica de Osteopata (c/Saturnino Calleja, 1), en la cual losprofesores y alumnos llevarn a cabo desde este ao mlti-ples estudios en diversas lneas de investigacin. Asimismo,las nuevas tecnologas de la informacin y comunicacin

permiten la coordinacin en tiempo real de los departamen-

tos de investigacin de la EOM en Brasil y en Espaa, pu-diendo analizar los datos obtenidos en cada sesin por todoslos pacientes. Estos diseos vanguardistas permitirn la ges-tin simultnea de los resultados de todas las investigacio-nes, fomentando la generacin de conocimiento y suaplicacin prctica en la clnica diaria.

Quisiramos reconocer y divulgar la iniciativa y los esfuer-

zos realizados por la EOM para conseguir estos objetivos, yaque, en la actualidad, no hay ninguna otra institucin osteo-ptica que desarrolle estas actividades investigadoras bajouna coordinacin internacional en tiempo real, lo cual supo-ne un hito en la osteopata mundial.

Algunas de las investigaciones que se estn llevando acabo actualmente se presentan en Oporto (Portugal), duran-te la celebracin del III Congreso Internacional de Osteopa-ta (CIOST) en octubre de 2012.

Agradecemos a todos los autores de este nmero su es-fuerzo por el trabajo bien realizado. Esperamos que lo dis-fruten.

Comit Editorial


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Osteopatacientfica

Septiembre-Diciembre 2011. Volumen 6. Nmero 3

Editorial

Criterios de calidad en investigacin osteoptica (III) 67C. Rodriguez Blanco, G. Almazn Campos y F. Ricard

Original

Efecto de las tcnicas de articulacin y manipulacin

sobre los apoyos plantares en el antepi varo infantil 68M.A. Franco, A. Villarroya, Y Marcn y A. Gmez-Gmez


Tcnica de thrust occipitomastoidea 78A. Bao Alcaraz, P.J. Antolinos y J. Oliva Pascual-Vaca

Tcnica articular para disfuncin de malar en eversin 82P.J. Antolinos Campillo, A. Bao Alcaraz y J. Oliva Pascual-Vaca


Revisin sistemtica del tratamiento manipulativo para el hombro doloroso 86M. Pribicevic, H. Pollard, R. Bonello y K. de Luca


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Osteopataci en tf i ca

September-December 2011. Volume 6. Number 3

Editorial

Quality criteria for osteopathic research (III) 67C. Rodriguez Blanco, G. Almazn Campos and F. Ricard

Original Article

Effect of articulation and manipulation techniques

on plantar support in varus forefoot in children 68M.A. Franco, A. Villarroya, Y Marcn and A. Gmez-Gmez

Therapeutical intervention

Occipital-mastoid thrust technique 78A. Bao Alcaraz, P.J. Antolinos and J. Oliva Pascual-Vaca

Articular technique for zygoma in eversion dysfunction 82P.J. Antolinos Campillo, A. Bao Alcaraz and J. Oliva Pascual-Vaca

Literature review

A systematic review of manipulative therapy for the treatmentof shoulder pain 86M. Pribicevic, H. Pollard, R. Bonello and K. de Luca


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Osteopatacientfica

Osteopatacientfica

Editorial


Original







3 RevistacuatrimestralSeptiembre-DiciembreVolumen6.Nmero3. 2011Editorial Originales RevisionesTcnicas Bibliografaseleccionada Casosclnicos

ISSN:1886-9297


Osteopata cientfica. 2011;6(3):68-77


ORIGINAL

Efecto de las tcnicas de articulacin y manipulacinsobre los apoyos plantares en el antepi varo infantil

M. ngeles Francoa, PT, DO, PhD, A. Villarroyab, MD, PhD , Y. MarcncPT, PhD,A. Gmez-Gmezd, PT, DO

aProfesora Titular de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza,Doctora por la Universidad de Zaragoza, Zaragoza, EspaabProfesora Catedrtica de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza,Doctora por la Universidad de Zaragoza, Zaragoza, EspaacProfesora Asociada de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza,

Doctora por la Universidad de Zaragoza, Zaragoza, EspaadProfesor de la Escuela de Osteopata de Madrid, Madrid, Espaa

Recibido el 9 de diciembre de 2010; aceptado el 19 de septiembre de 2011

*Autor para correspondencia.Correo electrnico:[email protected] (M.A. Franco).

ResumenPropsito: Detectar la lesin de antepi en varo, definir las caractersticas del apoyo plantar yanalizar el efecto de la aplicacin de tcnicas osteopticas de articulacin y de manipulacinpara la reduccin de las desviaciones articulares en esta patologa.Mtodo:Estudio controlado, experimental, prospectivo, con grupo control y grupo de intervencin,con anlisis mediante prueba de la t de Student. Sesenta y dos escolares de entre 6 y 12 aos, condiagnstico de antepi varo, a los que se les aplic tcnicas articulares y manipulativas para lacorreccin de los segmentos seos afectados. Se valoran los grados de varo de antepi y valgo delretropi mediante goniometra y se registran las presiones plantares mediante baropodografa digital.Resultados:La disminucin en los grados de varo de antepi para el grupo de intervencin despus dela aplicacin de las tcnicas de correccin es estadsticamente significativa. En la huella plantar enesttica hay ausencia de apoyo en el mediopi y de contacto en la cabeza del primer metatarsiano.Durante la marcha se rectifica la trayectoria de desplazamiento del centro de presiones. El pico defuerza vertical en el antepi se localiza en la cabeza del segundo o tercer metatarsiano.Conclusiones:La goniometra es un mtodo exploratorio eficaz para la deteccin de lasalteraciones de antepi varo. Los grados de inversin de las cabezas metatarsales se reducende forma importante con la aplicacin de tcnicas osteopticas articulares y manipulativas,existiendo una correccin de la lesin que se manifiesta por un apoyo ms armonioso del pie enesttica y durante la marcha. 2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

PALABRAS CLAVEAntepi varo;Osteopata;Goniometra;Presiones plantares;Marcha;Nios


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Efecto de las tcnicas de articulacin y manipulacin sobre los apoyos plantares en el antepi varo infantil 69

Effect of articulation and manipulation techniques on plantar support in varusforefoot in children

AbstractAim:To detect varus forefoot disorder, define the characteristics of plantar pressures andanalyze the effect of articulation and manipulation osteopathic techniques to correct thisdisorder.Method:A prospective controlled experimental study was carried out in two groups, acontrol group and a treatment group, with an analysis based on Students t-test. Articulationand manipulation techniques were applied in 62 pupils between the ages of 6 and 12 years,diagnosed with varus forefoot, in order to correct the affected bone segments. The extentof the forefoot varus angle and the rearfoot valgus was measured using a goniometer. Plantarpressures were measured using a pedobarographic device.Results:The reduction of the varus forefoot angle was statistically significant in the treatmentgroup. The static evaluation revealed that no mark was registered on the plantar surfaceeither from the midfoot or from the head of the first metatarsal bone. During gait analysis, thetrajectory of the pressure center of the foot was linear. The vertical peak force of the forefootwas found on the head of the second and third metatarsal bones.Conclusions:Goniometry is an effective method to detect disorders due to varus forefoot.The angle of inversion of the metatarsal heads is significantly reduced by the application

of articulation and manipulative osteopathic techniques. The correction in the disorder isdemonstrated by a more balanced plantar pressure in the foot whilst standing and walking. 2010 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

PALABRAS CLAVEVarus forefoot;Osteopathy;Goniometry;Plantar pressures;Gait;Children

Introduccin

Muchas de las alteraciones de la bveda plantar se manifies-tan desde el nacimiento (alteraciones o malformacionescongnitas) o en la edad infantil cuando el nio comienza aandar, e influyen, de forma determinante, en su correcto

desarrollo, por lo que constituyen una de las principalescausas de consulta en la clnica diaria y motivo de preocu-pacin para los padres1.

Las alteraciones de la mecnica normal del pie que seobservan con mayor frecuencia son las que afectan a toda labveda plantar, como el pie plano o cavo, y las que modifi-can la posicin del retropi (en pronacin o valgo o en supi-nacin o varo), as como las combinaciones entre stas2. Sinembargo, cada vez es mayor la importancia que adquiere elestudio de las alteraciones en la alineacin del antepicomo causa primordial de las modificaciones del apoyo plan-tar, ya que obliga a adaptarse al resto de estructuras seasdel pie, y produce modificaciones en la alineacin y estabi-

lizacin del retropi y, a partir de ah, del miembro inferiory tronco, provocando una alteracin de lo que se considerala postura normal3.

Entre las alteraciones de la regin anterior del pie se en-cuentra el antepi varo, que se define como una deformi-dad esttica donde el plano de las 5 cabezas metatarsalesest fijado en posicin de inversin en relacin con el retro-pi, cuando la articulacin subastragalina est fijada en po-sicin neutra y, como consecuencia, el primer metatarsianoest elevado con relacin al resto4-8. La denominacin deantepi varo hace referencia a una alteracin sea en laque existe una modificacin, en mayor o menor grado, delas superficies articulares; sin embargo, Roy y Scherer9utili-zan el trmino antepi supinadopara referirse a una lesin

no estructurada que provoca una contractura o espasmomuscular, principalmente del tibial anterior y sinergistas,que fijan esta desviacin. De igual modo, ambas estructu-ras, seas y musculares, estn ntimamente relacionadas yla afectacin de una de ellas va a influir de manera impor-tante en la otra.

Para Ricard y Salle10, atendiendo a un criterio funcional,el antepi est formado por los 5 metatarsianos y los dedosde los pies, a los que se unen el escafoides y las 3 cuas, loque constituye la zona adaptadora y extensora del pie. To-dos los elementos seos de este complejo articular van aestar implicados en esta afectacin.

El varo de antepi es el causante de que las articulacionessubastragalina y mediotarsiana pronen ms durante el apo-yo del pie en la marcha, para conseguir que los metatarsia-nos internos contacten con el suelo. En vez de constituir unapalanca rgida para la propulsin, el antepi se convierte enuna estructura mvil, produciendo un aumento de las fuer-zas compresivas y de cizallamiento transmitidas a los teji-

dos blandos del pie1,6,8

. Este mecanismo activo dehiperpronacin provoca una cada de todas las estructurasseas del pie hacia el borde interno, repercutiendo en unaumento del ngulo tibiocalcneo por encima de los 5ofisio-lgicos11, por lo que es fcil que esta alteracin se diagnos-tique como un problema del retropi, asignndole laetiqueta de pie valgo o plano-valgo. A partir de aqu se de-sarrolla una cadena adaptativa que sita el esqueleto delmiembro inferior en rotacin interna, con valgo de rodilla yanteversin de pelvis, provocando un aumento del ngulolumbosacro y de las curvas vertebrales.

Asimismo se produce una afectacin distal influyendoprincipalmente en el primer radio12,13, llegando a producirproblemas de hallux rgidus14o hallux valgus15,16.


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70 M.A. Franco et al

La sintomatologa de esta alteracin no slo se manifiestaa nivel local, con la aparicin de dificultades para la mar-cha, dolor17, inflamacin, falta de equilibrio, cansancio y/otorpeza, sino que pueden aparecer procesos dolorosos enlos tobillos, rodillas, caderas, pelvis e, incluso de forma fre-cuente, en la regin lumbar y el resto de la columna verte-bral18. Las disfunciones en la marcha pueden actuar por vaascendente muscular segn largas cadenas reflejas que in-

tervienen sobre el esqueleto, llegando a las articulacionestemporomandibulares y al crneo, interfiriendo as en la ci-nemtica mandibular y craneal y provocando algias a estosniveles19.

Algunos autores9,20han descrito diversos tests para deter-minar la existencia de antepi varo. Estn basados en lacapacidad de movimiento de las estructuras seas, valoradade una forma subjetiva y basada en la prctica clnica, y nodeterminan los grados de angulacin del antepi respecto alsuelo o al retropi. En lo que todos ellos coinciden es que laexploracin debe realizarse partiendo de la posicin neutrade la articulacin subastragalina.

Los tests osteopticos de movilidad en eversin del ante-

pi y enfl

exin plantar del primer radio van a evidenciar lafijacin del antepi en inversin5-8y la restriccin de movili-dad del primer radio4.

Pero para realizar una exploracin que lleve a un correctodiagnstico del antepi varo es necesaria la utilizacin demtodos de exploracin que determinen con exactitud losgrados de inversin de las cabezas de los metatarsianos res-pecto al plano del suelo, como la goniometra, que permiteobtener los valores de desviacin de este ngulo, as comoestablecer los grados de valgo del retropi4,5.

El uso de plataformas de presiones para el registro de da-tos mediante baroporografa digital, tanto en esttica comoen dinmica durante la marcha, permite valorar las reper-cusiones funcionales que un antepi varo produce en el pie

y niveles superiores. Los problemas del uso de la plataformavienen asociados a la metodologa de los estudios dinmi-cos21-24. Ya que en el caso del antepi varo no hay estudiosde anlisis de la huella plantar, ser necesario determinarlas caractersticas del apoyo en los casos en que exista estaalteracin.

Los tratamientos utilizados hasta ahora y descritos en labibliografa cientfica se han basado en el uso de ortesis rgi-das o semirigidas25-27que elevan el nivel del suelo hastaconseguir un apoyo armonioso de las cabezas de los metatar-sianos impidiendo, de esta forma, que el retropi compenseesta ausencia de contacto a travs de un mecanismo de hi-perpronacin. Con este mtodo de tratamiento no se consi-

gue corregir la desviacin, sino adaptar las condicionesexternas a las caractersticas del pie, de manera que se in-tenta prevenir que se produzcan alteraciones a otros niveles.Grumbine20indica que hasta 10ode varo de la columna me-dial del antepi parece que puede ser controlada con xitocon esta fijacin y se describen buenos resultados, aunquevalorados nicamente de una forma subjetiva. Pero ser laortesis la que mantendr la primera columna en dorsiflexin,lo que limitar la dorsiflexin normal del hallux durante elimpulso y posiblemente le forzar a una mala posicin. Ade-ms, su efecto estabilizador puede llevar a una propulsinms activa, resultando una mayor subluxacin y estrs en lametatarsofalngica, por lo que el pronstico con ortesis,como indican Roy y Scherer9, puede ser incluso peor.

Por tanto, consideramos que el objetivo teraputico a al-canzar va a ser corregir la desviacin para normalizar elapoyo de la planta del pie con respecto al suelo y as resta-blecer la funcin normal, adems de lograr una estabilidadpostural correcta.

Nuestro planteamiento es que la aplicacin de tcnicasosteopticas articulares y manipulativas, actuando sobre elcomplejo articular implicado en el antepi varo va a ser

capaz de reducir la alteracin de ste, devolviendo a estazona su correcta funcionalidad as como un apoyo y unahuella armoniosos28.

Con la aplicacin de estas tcnicas podremos conocer elgrado de implicacin del problema de superficies articula-res, es decir, la alteracin puramente estructural, comocausa primaria de esta afectacin.

Mtodo

Se realiza un estudio controlado experimental prospectivocon grupo control y grupo de intervencin en 62 escolares de

primaria de edades comprendidas entre 6 y 12 aos, condiagnstico de antepi varo, valorado mediante goniometra.Quedan excluidos del estudio los nios que padezcan pa-

tologa sea (fracturas, enfermedades seas) o inflamatoria(artritis reumatoide), alteraciones ortopdicas o malfor-maciones congnitas de miembros inferiores o patologaneurolgica central o perifrica que afecte a los miembrosinferiores. Tambin los que utilicen plantillas correctoras uotro tipo de ortesis de miembros inferiores, nios obesos29,o los que hayan sido tratados recientemente con tcnicasosteopticas manipulativas de tobillo y pie.

Mediante charlas se informa a los padres/madres de losnios que, de forma voluntaria, participan en el estudio, delobjetivo y tareas a desarrollar, de sus ventajas e inconve-

nientes, y se solicita su autorizacin mediante la firma delconsentimiento informado.

Se asignan de forma aleatoria los 62 sujetos al grupocontrol (GC), formado por 30 sujetos a los que no se aplicaningn tratamiento para valorar la evolucin natural de laalteracin estructural, y al grupo de intervencin o trata-miento (GI), formado por 32 sujetos a los que se le aplicanlas tcnicas de tratamiento para la reduccin de las altera-ciones articulares.

El estudio es parcialmente ciego para los evaluadores y elterapeuta. Los evaluadores, que realizan las pruebas y testde medicin, no saben qu protocolo experimental se utili-za y el terapeuta desconoce los resultados de los tests de

evaluacin.Los examinadores 1 y 2 realizan la primera consulta devaloracin en la que se recogen los datos personales necesa-rios para el estudio. Se mide el peso y la altura y se realizanlas mediciones goniomtricas y la baropodometra digital enesttica y dinmica elaborndose una ficha de recogida dedatos. La medicin goniomtrica se realiza con gonime-tros de plstico, con medidas en grados y centmetros segnla ISOM. Los grados de varo de antepi se valoran con elpaciente en decbito supino con los miembros inferiores ex-tendidos, siguiendo el protocolo descrito por Garbalosa etal6. El retropi se fija en posicin neutra y se valora el ngu-lo entre la horizontal y el ngulo de inclinacin de las 5 ca-bezas metatarsales (fig. 1). El valor considerado normal es


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de 0o. Para el valgo de retropi, el paciente se coloca enbipedestacin con los pies separados en posicin de referen-cia (se le indica que sea una posicin en la que se encuentrecmodo y relajado) y se valora el ngulo entre el eje de in-clinacin del calcneo y la vertical. Se consideran normaleshasta 5ode inclinacin del calcneo en valgo.

El sistema de medicin en la baropodometra digital cons-ta de una plataforma de FootCheckercon 48 48 senso-

res, escala termogrfica, y softwareFootChecker versin3.1.34 de Loran Engineering Srl (Italy), situada en el suelo yconectada al puerto USB del ordenador.

1. Para el registro de datos de la estticase indica al pacien-te que suba a la plataforma y se coloque en una posicincmoda en bipedestacin. Se coloca un punto de referen-cia al frente de acuerdo a la estatura del paciente. Unavez que el paciente est estable se le pide que mantengala posicin mientras el equipo realiza la grabacin de losdatos durante 30 s, siguiendo las instrucciones indicadaspor Gagey y Weber30para los estudios de posturologa.

2. Para el registro de datos endinmicase solicita al paciente

que camine de forma natural por un recorrido lineal de8 m en cuya trayectoria el sujeto debe pisar sobre la plata-forma. Se le indica que no modifique la longitud ni la ca-dencia de los pasos. Se realiza la grabacin y registrodurante el tiempo suficiente para que queden almacena-dos 5 pasos con el pie derecho y 5 pasos con el izquierdo.

Tanto para la prueba esttica como para la dinmica se ne-cesita un tiempo de acomodacin, por lo que se le dice al su-jeto previamente a la grabacin que se mantenga un tiempoen bipedestacin y que d varios paseos sobre la plataforma.

Los datos correspondientes al registro de presiones plan-tares quedan almacenados en el ordenador y se obtienen lassiguientes variables de estudio:

Registro de presiones en esttica. Porcentaje de cargaglobal distribuida en cada pie, porcentaje de carga dis-tribuida por cuadrantes, presiones medias y superficie deapoyo.

Registro de presiones durante la marcha. Presiones me-dias en la fase de apoyo y fuerza vertical ejercida sobreel antepi en la fase de apoyo.

Adems el softwaredel equipo permite valorar la estabi-lometra, en la que se refleja la oscilacin del centro depresiones durante la esttica.

Se aplican test osteopticos de movilidad del antepi,

que se realizan con el paciente en decbito supino con eltaln apoyado sobre la camilla. De esta forma se evitanerrores diagnstico debidos a una hiperlaxitud ligamento-sa31,32. El ostepata se coloca en finta delante a la altura delpie que va a valorar y la mano externa realiza una toma encopa a nivel del calcneo fijando en forma de pinza el retro-pi en posicin neutra.

Test de movilidad del antepi hacia el valgo o eversin33. Test de movilidad del primer dedo del pie enflexoextensin8.

Las tcnicas osteopticas de correccin utilizadas paradevolver movilidad al complejo articular afectado en varo oinversin son:

Tcnica articulatoria del 1.ermeta en eversin y flexinplantar10,34(fig. 2).

Tcnica articulatoria de la 1. cua en eversin y flexin

plantar10,34

(fi

g. 2). Tcnica articulatoria del escafoides en eversin yflexinplantar10,34(fig. 2).

Thrust de escafoides en eversin y flexin plantar10,34(fig. 2).

Tcnica de articulacin del 2. meta en eversin10,34(fig. 3).

Tcnica de articulacin del 3.er meta en eversin10,34

(fig. 3). Tcnica de articulacin del 4. meta en eversin10,34

(fig. 3). Tcnica de articulacin del 5. meta en eversin10,34

(fig.3). Thrust de descompresin de las cuas10,34(fig. 4).

Tcnica de Snap para normalizar la pareja escafoides-cu-boides10,34.

El terapeuta asigna de forma aleatoria los nios/as algrupo control y al grupo de intervencin sin conocer losdatos recogidos en la ficha y aplica las tcnicas de correc-cin del antepi varo 2 veces a la semana durante 6 sema-nas, realizando un total de 12 sesiones. Se elabora unahoja de seguimiento del tratamiento en la que se reco-gen las posibles incidencias que pudieran surgir.

Una vez finalizada la aplicacin de las tcnicas, los exami-nadores 1 y 2 realizan la segunda consulta de valoracin enlas mismas condiciones que la primera.

El anlisis estadstico de los datos recogidos se lleva acabo mediante el programa SPSS versin 13.0 para Windows.En primer lugar se obtienen los estadsticos descriptivos delas variables cualitativas para cada uno de los 2 grupos: GCy GI.

Se aplica el test de bondad de ajuste a la distribucinnormal de Kolmogorov-Smirnoff para las variablescuantitativas y la prueba de comparacin de medias dela t de Student para muestras relacionadas, ya que setrata de mediciones en un mismo sujeto realizadas antesy posteriormente al tratamiento aplicado. Se establececomo nivel de significacin estadstica el valor p


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Figura 2 Tcnicas de movilizacin y articulacin del primer radio y thrustde escafoides.

Figura 3 Tcnicas de movilizacin y articulacin del 2., 3., 4. y 5. metatarsianos.


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Resultados

La tabla 1 muestra las medias de las variables que se hananalizado en el estudio, indicando su codificacin, su des-cripcin, su unidad de media y la prueba exploratoria utili-zada para su obtencin.

Caractersticas descriptivas de los gruposde estudio

La tabla 2 muestra las medias y desviaciones estndar de lasvariables descriptivas de cada uno de los grupos de estudio.Se constata que son grupos homogneos, por lo que resultade mayor inters el anlisis comparativo de los resultadosobtenidos en cada uno de los grupos.

Comparacin de las variables de estudio

Se presentan los valores medios de las diferentes variablesobtenidas en la 1. y en la 2. valoracin (inicial y final),para el pie derecho y para el pie izquierdo, y para cada uno

de los grupos, GC y GI.

GoniometraLas tablas 3 y 4 muestran los valores de los grados de varode antepi y de valgo de calcneo medidos por goniometraen cada uno de los grupos. La disminucin en los grados devaro de antepi para el GI antes y despus de la aplicacinde las tcnicas de correccin ha sido estadsticamente signi-ficativa. El valor medio de los grados de inversin de las ca-bezas metatarsales en el GI en la 1. valoracin fue de

7 2,4opara el pie derecho y de 4,1 2,2opara el izquierdo,mientras que en la 2. valoracin, tras aplicar el protocolode tcnicas experimental, fue de 3,1 1,4opara el pie dere-

Figura 4 Thrusten descompresin de las cuas.

Tabla 1 Variables del estudio

Nombre_codificacin Variable Unidad medida Prueba exploratoriaCal_ii_iii Valgo calcneo derecho Grados () GoniometraAnte_ii_iii Varo antepi derecho Grados () GoniometraQG_ii_iii Carga global % distribucin Baropodometra estticaQpos_ii_iii Carga en la regin posterior % distribucin Baropodometra estticaQan_ii_iii Carga en la regin anterior % distribucin Baropodometra estticaEPmax_ii_iii Presin mxima kPa(r) Baropodometra estticaEpmed_ii_iii Presin media kPa(r) Baropodometra estticaSupa_ii_iii Superficie de apoyo cm2 Baropodometra estticaTpaso Tiempo de paso ms Baropodometra dinmicaDPmax_ii_iii Presin mxima kPa(r) Baropodometra dinmicaDpmed_ii_iii Presin media kPa(r) Baropodometra dinmicaFver_ii_iii Fuerza vertical kgf Baropodometra dinmica

ii: hace referencia al pie estudiado (d: derecho, i: izquierdo); iii: hace referencia a la prueba de medicin (1: inicial, 2: final).

Tabla 2 Principales caractersticas descriptivas de los gru-pos de estudio

GC (n =30) GI (n =32)

Media DE Media DE p

Edad (aos) 9,47 1,5 8,69 1,8 0,221Peso (kg) 37,3 10,03 34,50 10,5 0,450Altura (m) 1,37 1,04 1,35 1,3 0,715Sexo (%) 33,3 nios 66,7 nias 47,6 nios 52,4 nias

CI: grupo de intervencin; DE: desviacin estndar; GC: grupo control.

Tabla 3 Variables de la prueba goniomtrica en el grupocontrol (GC) en las prueba inicial y final

Goniometra GC

Prueba inicial Prueba final

Media DE Media DE p

Cald1-Cald2 5,60 2,74 5,33 1,91 0,597Cali1-Cali2 6,66 3,17 6,40 2,38 0,685Anted1-Anted2 3,60 2,69 4,13 2,26 0,370Antei1-Antei2 2,04 1,54 2,53 1,72 0,582

DE: desviacin estndar.Valores angulares: grados.

Tabla 4 Variables de la prueba goniomtrica en el grupointervencin (GI) en las prueba inicial y final

Goniometra GI


Media DE Media DE p

Cald1-Cald2 5,56 1,63 4,81 1,22 0,048Cali1-Cali2 6,00 2,33 5,62 1,50 0,304Anted1-Anted2 7,00 2,39 3,06 1,38


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una disminucin significativa de los valores medios de pre-sin mxima en cada uno de los pies. Por su parte, en el GCse produjo una disminucin significativa en los valores me-dios de la carga en el segmento anterior y de las presionesmedias, en ambos casos nicamente en el pie derecho.

Durante la marcha, tal y como se observa en las tablas 7 y8, que muestran los valores medios obtenidos mediante ba-ropodografa dinmica, se constat en el GI una disminucin

significativa en prcticamente todas las variables estudiadastras la aplicacin de las maniobras correctoras, excepto enel tiempo de paso, mientras que en el GC no existieron ape-nas modificaciones significativas.

Discusin

Como consideracin previa tenemos presente el estudiorealizado con 120 sujetos normales, en el que Astrom yArvidson35concluyen que ninguno de los sujetos estudiadoscumple los requisitos de lo se puede considerar como pieideal; por ello, preconizan abandonar este concepto en fa-

vor de una referencia basada en la observacin clnica msque en consideraciones tericas.En nuestro estudio se constata que la medicin goniom-

trica se muestra como un mtodo eficaz para detectar los

Tabla 5 Variables de la baropodometra esttica en el gru-po intervencin (GC) en las prueba inicial y final

Baropodometra esttica GC


Media DE Media DE p

QGd1-QGd2 48,77 15,20 41,68 12,51 0,075QGi1-QGi2 51,22 15,20 58,38 12,55 0,074Qposd1-Qposd2 32,06 10,27 30,61 8,28 0,598Qposi1-Qposi2 33,21 10,34 41,14 12,01 0,055Qand1-Qand2 16,90 10,11 8,38 5,56 0,003Qani1-Qani2 17,83 9,92 15,70 7,85 0,290EPmaxd1-EPmaxd2 222,77 107,41 162,34 93,98 0,046Epmaxi1-EPmaxi2 196,57 75,92 200,98 71,16 0,837Epmedd1-Epmedd2 35,91 15,54 29,60 13,46 0,009Epmedi1-EPmedi2 36,79 15,83 34,44 16,63 0,578Supad1-Supad2 47,00 14,57 40,93 14,54 0,087Supai1-Supai2 49,20 16,84 51,20 18,15 0,535

DE: desviacin estndar.

Tabla 6 Variables de la baropodometra esttica en el gru-po intervencin (GI) en las prueba inicial y final

Baropodometra Esttica GI


Media DE Media DE pQGd1-QGd2 51,37 12,90 50,49 9,46 0,673QGi1-QGi2 48,26 12,90 49,64 9,80 0,649Qposd1-Qposd2 32,01 15,21 36,39 11,14 0,197Qposi1-Qposi2 31,33 14,38 34,45 12,18 0,456Qand1-Qand2 19,87 13,48 14,00 8,72 0,180Qani1-Qani2 16,73 7,12 15,18 5,88 0,559EPmaxd1-EPmaxd2 216,26 85,79 163,36 79,62 0,003Epmaxi1-EPmaxi2 232,76 110,51 180,74 67,54 0,025Epmedd1-Epmedd2 39,67 15,30 32,07 14,79 0,085Epmedi1-EPmedi2 54,46 53,52 29,64 13,37 0,081Supad1-Supad2 42,68 16,66 40,75 14,71 0,495Supai1-Supai2 42,69 16,32 41,31 10,55 0,687

DE: desviacin estndar.

Tabla 8 Variables de la baropodometra dinmica en el gru-po intervencin (GI) en las prueba inicial y final

Baropodometra dinmica GI


Media DE Media DE p

Tpasod1-Tpasod2 688,12 104,32 677,50 120,80 0,726Tpasoi1-Tpasoi2 680,62 77,50 645,00 103,60 0,316DPmaxd1-DPmaxd2 302,61 114,24 235,23 85,53 0,030DPmaxi1-DPmaxi2 352,27 70,27 218,03 78,76 0,000DPmedd1-DPmedd2 86,08 34,01 53,98 12,34 0,002DPmedi1-DPmedi2 92,93 30,94 54,65 13,66 0,000Fverd1-Fverd2 26,33 15,57 17,71 8,24 0,004Fveri1-Fveri2 28,98 15,26 17,00 9,10


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superiores, mediante estudios cinemticos y cinticos du-rante la marcha, utilizando sistemas fotogramtricos y pla-taformas de fuerzas que suministren parmetros que nospermitan valorar la funcin de la extremidad inferior en loscasos en que exista la desviacin del antepi en varo.

El inters en la prctica clnica de las alteraciones de labveda plantar, pie plano y cavo, y de la alineacin del re-tropi, pie valgo y varo, est ampliamente demostrado.

Pero queremos dejar constancia de la importancia de la re-visin y correcta exploracin de las desviaciones del ante-pi, con el objetivo de llegar a un diagnstico acertado enuna gran variedad de patologas.

Este hecho adquiere especial importancia en el nio, yaque muchas de estas alteraciones pueden ser corregidas conmtodos manuales que van a prevenir la aparicin de com-pensaciones y adaptaciones que afecten al correcto creci-miento, alterando la estabilidad postural e interfiriendo enel desarrollo de sus actividades.

Conclusiones

La medicin de los grados de desviacin del antepi me-diante goniometra es un mtodo exploratorio eficazpara la deteccin de las alteraciones de antepi varo.

Los sistemas de registro de presiones plantares permitendeterminar las caractersticas del apoyo plantar y cono-cer las repercusiones de esta patologa en la estticapostural y en la funcin del pie durante la actividad de lamarcha. Para su aplicacin es necesario un control rigu-roso de las condiciones en las que se lleva a cabo la ex-ploracin con el fin de evitar errores en la obtencin delos datos.

Las caractersticas principales que definen la huellaplantar en esttica en los casos de antepi varo estudia-

dos son la ausencia de apoyo en el mediopi y la ausen-cia de contacto a nivel de la cabeza del primermetatarsiano.

La lesin estructural derivada de la posicin en varo delantepi es reductible. Los grados de inversin de las ca-bezas metatarsales se reducen de forma significativa conla aplicacin de tcnicas osteopticas articulares y mani-pulativas.

La aplicacin de tcnicas osteopticas articulares y mani-pulativas, actuando sobre el complejo articular del ante-pi varo, mejora la funcionalidad del pie, ya que hay unatendencia hacia un apoyo y una huella ms armoniosos.

La revisin y correcta exploracin de las desviaciones del

antepi es de gran inters en la prctica clnica para po-der llegar a un diagnstico acertado en una gran varie-dad de patologas.

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Osteopatacientfica

Osteopatacientfica

Editorial


Original








ISSN:1886-9297



INTERVENCIN TERAPUTICA

Tcnica de t hr ust occipitomastoidea

Aitor Bao Alcaraz, DO, Pedro Jos Antolinos Campillo, DO, Jess Oliva Pascual-Vaca, PT

Escuela de Osteopata de Madrid, Madrid, Espaa

Recibido el 27 de mayo de 2011; aceptado el 29 de junio de 2011

Correo electrnico:[email protected]

Introduccin

William Garner Sutherland, discpulo directo de Taylor Still,iba a dar extraordinario impulso a la osteopata al descubrirun nuevo dato de la fisiologa: la existencia de un movimiento,desconocido hasta entonces, que tiene su origen en el cerebroy que l va a llamarmovimiento respiratorio primario1-4.

El tratamiento de la sutura occipitomastoidea es uno delos aspectos ms importantes dentro del tratamiento cra-

Resumen Las tcnicas con thrustson tcnicas muy efectivas para el tratamiento de lassuturas. El tratamiento del agujero rasgado posterior resulta indispensable en cualquiertratamiento craneal, ya que es atravesado por importantes estructuras vasculares y nerviosas.Mediante la tcnica de thrustoccipitomastoidea buscamos influir sobre el tejido conectivointersutural mejorando as la movilidad tanto de temporal como de occipital. 2011 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Occipital-mastoid thrust technique

Abstract Thrust techniques are highly effective for the treatment of sutures. The jugularforamen is one of the most important targets in cranial treatment because it is transversed byhighly important vascular and nerve structures. The occipital mastoid thrust technique can beused to modify the intersutural connective tissue, improving temporal and occipital mobility. 2011 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

PALABRAS CLAVE

Manipulacinosteoptica;Crneo

KEYWORDS

Manipulation;Osteopathic;Skull

neal, ya que el 95% de la sangre venosa del crneo sale por

esta regin5,6

. Cualquier disfuncin a nivel del agujero rasga-do posterior provoca un aumento de la presin intracranealdebido a la dificultad del retorno venoso, y los sntomas de-rivan en disfunciones de los pares craneales IX, X, XI y XII7.

Adems, el tratamiento de la esfera posterior del crneoes indispensable para liberar una eventual neuropata decompresin del X nervio neumogstrico, lo cual permite nor-malizar el tono del sistema parasimptico toracoabdominal.


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80 A. Bao Alcaraz et al

A. IX y X: se valoran juntos; valoracin sensitiva, reflejo delbostezo (se observa hacia donde se desva el paladar).

B. XI: test musculares del trapecio y ECOM.

Beneficios/indicaciones

Disfunciones de la sutura occipitomastoidea.

Secuelas de fractura de la fosa media o posterior o de labveda craneal.

Zumbidos, transtornos oclusales o de la articulacin tem-poromandibular.

Transtornos en relacin con el ARP (tortcolis o trastornosdigestivos, cardiorrespiratorios, deglucin, etc.).

Cefaleas occipitales o vrtigos. Cefaleas congestivas. Lesin intrasea de occipucio o impresin basilar. Disfunciones C0, C1 y C2, espasmo de la musculatura

cervical superior o trapezalgia.

Riegos/contraindicaciones

Fracturas recientes de la bveda craneal y de la fosa me-dia (peasco).

Hemorragia. Aneurisma. Ostetis. Tumor.

Descripcin del procedimiento9,19

Posicin del paciente

Decbito supino con la cabeza girada dejando el lado a tra-tar arriba.

Posicin del terapeuta

De pie en finta delante a la cabeza del paciente y por delan-te de ste, de manera que el centro de gravedad del te-rapeuta caiga por encima de la cabeza del paciente.Estabilizamos sta con nuestro abdomen.

Contactos

La mano cranealtoma un contacto pisiforme a nivel de laapfisis mastoides del temporal, la mano caudaltoma uncontacto pisiforme a nivel de la escama del occipital prxi-ma a la sutura occipitomastoidea. Los antebrazos quedanhorizontalizados (fig.1).

Reduccin del slack

Se realiza en separacin intentando abrir la sutura occipito-mastoidea.

Ejecucin

1. fase: se realiza un thrusten separacin por contrac-cin explosiva de nuestros pectorales. Se repite hasta3 veces modificando ligeramente la direccin de nues-tros antebrazos.

2. fase: para incidir sobre la apfisis yugular verticaliza-mos la mano caudal (cuyo contacto es en el occipital) yvolvemos a ejecutar la tcnica con thrusten separacinpor contraccin de nuestros pectorales (fig.2).

Precauciones

Si la posicin en decbito supino con giro de la cabeza esmolesta a nivel cervical para el paciente, podemos sustituir-la por decbito lateral, dejando el lado a tratar arriba, y

pedirle al paciente que coloque su brazo debajo del cuellopara mayor comodidad.

Figura 1 Contactos para realizar la tcnica de thrustoccipitomastoidea.


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Tcnica de thrustoccipitomastoidea 81

Conclusiones

Las tcnicas craneales se deben incluir dentro de cualquiertratamiento osteoptico si queremos que ste sea eficiente.La idea de la tcnicas de thrustno es modificar la posicindel hueso en disfuncin, sino la de realizar un stretchingdeltejido conjuntivo intersutural para descomprimir las estruc-turas nerviosas sensibles intrasuturales responsables de unarco reflejo patognico que produce la facilitacin nerviosa9.

En el caso que nos ocupa, la unin sutural entre temporaly occipital constituye el denominado ARP, con lo que su im-portancia es an mayor debido a las estructuras que lo atra-

viesan. Es por eso, que para cualquier patologa visceral,cefalea, trapezalgia, whiplash, etc., su abordaje es indis-pensable.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningn conflicto de intereses

Figura 2 Tcnica de thrustoccipitomastoidea.

Bibliografa

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Osteopatacientfica

Osteopatacientfica

Editorial


Original








ISSN:1886-9297



INTERVENCIN TERAPUTICA

Tcnica articular para disfuncin de malar en eversin

Pedro Jos Antolinos Campillo, PT, DO, Aitor Bao Alcaraz, DO,Jess Oliva Pascual-Vaca, PT

Escuela de Osteopata de Madrid, Madrid, Espaa

Recibido el 25 de abril de 2011; aceptado el 23 de julio de 2011

Introduccin

El hueso cigomtico o malar es un hueso que forma partedel macizo facial, situado en la parte lateral y superior de lacara, forma parte de una serie de pilares que transmitenla fuerza y protegen las estructuras craneales, como porejemplo la rbita ocular mediante el pilar frontocigomticoo el pilar cigomaticotemporal, ambos pilares son fruto de la

Correo electrnico:[email protected]

Resumen El malar o cigomtico es un hueso par situado en el macizo facial y quefrecuentemente pasa desapercibido en el buen hacer del ostepata; no obstante, su importanciaradica en su participacin en la rbita del ojo, as como en la articulacin temporomandibular,ya que se articula con el hueso temporal y da origen al msculo masetero. Su lesin msfrecuente es la lesin de eversin, condicionada precisamente por el msculo masetero. 2011 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Articular technique for zygoma in eversion dysfunction

Abstract The zygoma is a paired bone situated in the face and is frequently unnoticed inosteopathic practice. However, the importance of this bone lies in its participation in theocular orbit and the temporomandibular joint, since it articulates with the temporal bone andgives rise to the masseter muscle. The most frequent zygomatic bone dysfunction is eversiondysfunction, caused by the masseter muscle. 2011 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

PALABRAS CLAVE

Hueso malar;Medicina osteoptica;Crneo;Manipulacinosteoptica

KEYWORDS

Zygoma;Osteopathic medicine;Skull;Osteopathicmanipulation

divisin del pilar del malar, el cual nace en el primer molary asciende hasta el malar donde se produce la bifurcacinpertinente. Estos pilares no son ms que arcos votantescuya misin es transmitir las fuerzas desde el macizo facialhasta la parte posterior del crneo1-4.

Si observamos las cadenas musculares, el malar formaparte del cuadrante anterior esfenoidal, formado por el es-fenoides, el etmoides, el vmer, los maxilares, el palatino,


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Tcnica articular para disfuncin de malar en eversin 83

el lagrimal y, por supuesto, el malar. De este cuadrante an-terior parten las cadenas de flexin y la cadena visceral3.

Atendiendo a las articulaciones del malar, ste se articulacon:

Esfenoides. En el interior de la rbita ocular el malar seune al ala mayor del esfenoides conformado una suturade tipo serrata. Sutura esfenocigomtica o esfenoma-

lar2,4,5. Temporal. La apfisis cigomtica del temporal se dirige

hacia anterior para unirse a la apfisis temporal del cigo-mtico, dando lugar a una sutura de tipo serrata. Suturatemporocigomtica o temporomalar2,4,5.

Frontal. El pilar externo del temporal se articula con laapfisis frontal del cigomtico dando lugar a una suturade tipo serrata. Sutura frontocigomtica o frontoma-lar2,4,5.

Maxilar superior. Ambos huesos se articulan en la caraanterior de la cara dando lugar a una sutura de tipo irre-gular. Sutura cigomaticomaxilar, maxilocigomtica omaxilomalar2,4,5.

De la misma manera, el malar recibe las insercionesmusculares de los siguientes msculos:

Masetero. En el borde posterior e inferior de la apfisistemporal, se dirige hacia la rama horizontal de la mand-bula2,4,5.

Temporal. Se insertan en el malar las fibras anterioresdel msculo en la cara temporal de malar2,4,5.

Msculos cigomticos mayor y menor. En la cara lateraldel malar2,4,5.

En cuanto a sus relaciones con los nervios craneales, elcigomtico est en relacin con el nervio cigomaticotempo-

ral, el cual emerge por la cara lateral del hueso malar ypertenece a la rama maxilar del nervio trigmino2,4-6.

En lo referente a la osificacin del malar, sta es de ori-gen membranoso y se lleva a cabo a partir del quinto mes devida fetal, teniendo tan slo un centro de osificacin2,4,7.

Biomecnica

En el mbito de la osteopata craneal distinguimos entre loshuesos de la lnea central (occipital, esfenoides, etmoides yvmer) y los huesos de la periferia (temporales, frontal,maxilares, palatinos, parietales, unguis, nasales y malares),

realizando un movimiento defl

exoextensin los huesos cen-trales, mientras que los huesos pares de la periferia realizanun movimiento de rotacin externa y rotacin interna1,4,5,8.

En el caso del malar, ste se mueve alrededor de 2 ejes:

Eje oblicuo. Se extiende de atrs adelante y de fueraadentro.

Eje vertical. Se extiende a travs de la apfisis frontal,ligeramente oblicuo hacia delante, abajo y adentro.

Por tanto, durante la flexin craneal el malar es inducidopor el esfenoides por medio de sus alas mayores. Ademsdepende del movimiento de los huesos frontal, maxilar su-perior y temporal. Como resultado de estos 2 ejes, durante

la rotacin externa la apfisis cigomtica del temporal llevael malar hacia afuera, abajo y delante, y tanto frontal comomaxilar arrastran al malar hacia la rotacin externa de lacara. A este movimiento combinado se le denomina ever-sin, y tiene como eje resultante de todo el movimiento uneje oblicuo que pasando por el centro del malar se dirige deatrs hacia delante, caudal a craneal y de fuera adentro(fig. 1). De tal modo, que produce un alargamiento tanto

del dimetro superoanterior como del inferoexterno de larbita ocular1,4,5,8.

El movimiento contrario es denominado inversindel ma-lar, y se considera una vuelta a la posicin inicial participan-do, por tanto, en la rotacin interna de la cara, en estemovimiento el pmulo es ms prominente1,4,5,8.

Disfuncin de malar en eversin

Las disfunciones de los huesos malares pueden ser primariaso secundarias:

A. Disfunciones primarias. Se trata, sobre todo, de las dis-funciones por el choque directo que acompaa a la dis-funcin en la extensin traumtica del maxilar. Se asociaa un espasmo importante del msculo masetero, lo quepuede sobrecargar tanto la articulacin temporomandi-bular (ATM) como su menisco1.

B. Disfunciones secundarias: son las disfunciones respectoal espasmo del masetero o con las disfunciones de loshuesos en relacin:

Temporal. Maxilar superior. Frontal1.

Figura 1 Ejes de movilidad del malar durante la eversin.Tomada de Liem T. La osteopata craneosacra. 1. ed. Barcelona:Paidotribo; 2002. p. 269.


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Tcnica articular para disfuncin de malar en eversin 85

con esta posicin de inicio, la mano caudal coge el malar ylo arrastra suavemente hacia la extensin e inversin. Searticula en esta direccin hasta conseguir ms elasticidadde las fibras seas1,3,4,8(fig. 2).

Precauciones

Es interesante recordar en este punto la importancia deadecuar la fuerza a cada tipo de paciente; son muchos losautores que defienden una correcta adecuacin de la fuerzaa cada paciente, entre los que podemos destacar Sunther-land, Mark E. Rosen, Daniel Kary y Reem Abu-Sbaih, todosellos DO9-11. Por tanto, no debemos caer en el error de pro-tocolizar la fuerza de tratamiento para todo tipo de pacien-tes, sino que debemos escuchar el ritmo craneal de cadauno y realizar la tcnica concreta adecundose siempre aeste ritmo, ya que de lo contrario corremos el riesgo debloquear el correcto ritmo craneal y no realizar la tcnicade una manera eficiente9-11.

Conclusiones

El malar es un hueso que con frecuencia pasa desapercibidoen la prctica craneal del ostepata. Debemos ser conscien-tes de la importancia que este hueso tiene con la ATM, yaque est ntimamente relacionado con la patologa de laATM en la medida que existe afectacin del msculo mase-tero1; tambin tendremos alteracin de este hueso; igual-mente est fuertemente vinculado a las sinusitis delmaxilar3y las patologas que puedan afectar a la rbita ocu-lar. As pues, es un hueso a testar cuando, al menos, tenga-mos estas patologas en nuestro paciente.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

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Figura 2 Imagen de colocacin de manos y realizacin de la

tcnica de correccin del malar.


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Osteopatacientfica

Osteopatacientfica

Editorial


Original








ISSN:1886-9297



REVISIONES DE LOS ESTUDIOS PUBLICADOS

Revisin sistemtica del tratamiento manipulativo para el hombro

doloroso

Mario Pribicevica,b,*, M Chiro, Henry Pollardb,c, PhD, Rod Bonellob,c, DC DO, MHA,y Katie de Lucaa,b, M Chiro

aQuiroprctico, medicina privada, Sydney NSW, AustraliabMacquarie Injury Management Group, Macquarie University, Ryde NSW, AustraliacAssociate Professor, Macquarie University, Ryde NSW, Australia

Recibido el 16 de abril de 2010; aceptado el 6 de julio de 2010

*Autor para correspondencia.Correo electrnico:[email protected] (M. Pribicevic).

Resumen

Objetivo:El objetivo de esta revisin sistemtica es describir la evidencia para los mtodos

manipulativos de tratamiento del hombro doloroso y las tcnicas de tratamiento quiroprctico

usadas en los estudios mdicos publicados.Mtodo:Se efectu una bsqueda de la bibliografa mdica en las bases de datos MEDLINE, CINAHL,

MANTIS, Cochrane Musculoskeletal Group Trials Register y Cochrane Controlled Trials Register. Los

trminos de bsqueda incluyeron chiropracticor manipulative therapy(tratamiento quiroprctico

o manipulativo) y shoulder pain(hombro doloroso), impingement (pinzamiento/atrapamiento),

rotator cuff(manguito de los rotadores), shoulder instability(inestabilidad del hombro), shoulder

joint(articulacin del hombro), treatment or rehabilitation exercises(tratamiento o ejercicios

de rehabilitacin). Se incluyeron las publicaciones si en el ttulo contenan hombro doloroso o un

diagnstico clnico especfico de sndrome del hombro doloroso, proporcionaban una descripcin

detallada de la intervencin teraputica caracterstica de la profesin, tratamiento instaurado

por un mdico e incluyeron un anlisis de las variables. Los criterios de exclusin incluyeron un

diagnstico de capsulitis adhesiva o dolor referido/patolgico. Se revisaron los artculos y los

ensayos clnicos se categorizaron a partir de la escala Evidence Database.

Resultados:De un total de 913 publicaciones recuperadas, cumplan los criterios de inclusin y

exclusin para la presente revisin 22 casos clnicos, 4 series de casos y 4 ensayos aleatorizados,

controlados.

Conclusiones:Los estudios publicados contienen 2 artculos cuya metodologa es razonablemente

slida. La evidencia para el tratamiento quiroprctico se limita a una de bajo nivel en forma de

casos clnicos y series de casos y un ensayo controlado a pequea escala. Se necesita un mayor

nmero de ensayos, bien diseados, que investiguen el tratamiento quiroprctico multimodal

del hombro doloroso.

2010J Manipulative Physiol Ther. 2010;33:679-89.

PALABRAS CLAVE

Hombro;

Dolor;

Quiroprctico;Manipulacin

musculosqueltica;

Fisioterapia;

Sndrome de

pinzamiento/

atrapamiento

subacromial


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Revisin sistemtica del tratamiento manipulativo para el hombro doloroso 87

Introduccin

En Australia, las presentaciones del hombro doloroso son latercera causa musculosqueltica abordada en medicina ge-neral1. La definicin clnica de los diversos problemas abar-cados por el trmino hombro doloroso es controvertida y loscriterios diagnsticos de definicin de estos procesos no se

aplican ni sistemtica ni fiablemente. En funcin de estadiversidad es importante la seleccin de una definicin ni-ca y razonable de hombro doloroso2. Para los objetivos deesta revisin, el hombro doloroso se caracteriza por la pre-sencia de dolor en la cara anterior, lateral o posterior delhombro, incluida la columna cervical inferior y la regin delomplato (fig. 1). Este tipo de definicin se ha citado en losestudios publicados y se ha recomendado su utilizacin enlos estudios epidemiolgicos y clnicos relacionados con elhombro3,4.

La tendinopata del manguito o cofia de los rotadores es lacausa ms frecuente de hombro doloroso, siendo el sndro-me de atrapamiento subacromial (SAS) un diagnstico habi-

tual para pacientes cuya presentacin es un hombrodoloroso1-3,5. Para el mdico es importante diferenciar el SASde otras entidades que tienen posibilidades de originar unhombro doloroso, como artrosis glenohumeral, tendinitiscalcificante, inestabilidad, capsulitis adhesiva, lesiones dela articulacin acromioclavicular, sntomas radiculares cer-vicales y neuropatas perifricas.

Inicialmente, el tratamiento primario del hombro doloro-so y el SAS es conservador, abarcando un amplio espectro demedidas, que incluyen reposo, frmacos antiinflamatoriosno esteroideos (AINE y analgsicos), inyecciones intraarticu-lares de corticosteroides y fisioterapia. De acuerdo con lasguas publicadas por el Colegio Holands de Mdicos Gene-rales, para los pacientes que no responden con el suficiente

A systematic review of manipulative therapy for the treatment of shoulder pain

Abstract

Objective: The purpose of this systematic review is to discuss the evidence for manipulative

methods of management of shoulder pain and chiropractic management techniques used within

the literature.Methods:A literature search of MEDLINE, CINAHL, MANTIS, the Cochrane Musculoskeletal Group

trials register and the Cochrane Controlled Trials Register was conducted. Search terms includedchiropractic or manipulative therapy and shoulder pain, impingement, rotator cuff, shoulder

instability, shoulder joint, treatment or rehabilitation exercises. Publications were included

if they contained shoulder pain or contained a specific clinical diagnosis of a shoulder pain

syndrome in the title; a detailed description of the treatment intervention which was typical

of the profession; treatment performed by a registered practitioner and outcome measures

were included in the studies. Exclusion criteria included the diagnosis of adhesive capsultis

or referred/pathological pain. The articles were reviewed and clinical trials ranked on the

Physiotherapy Evidence Database scale.

Results: From a total of 913 retrieved publications, 22 case reports, 4 case series and 4

randomized, controlled trials met the inclusion and exclusion criteria for this review.

Conclusions: The literature contains 2 articles of reasonably sound methodology. The evidence

for chiropractic management of shoulder pain is limited to low level evidence in the form

of case reports and case series and 1 small controlled trial. There is a need for more well-designed, trials investigating multi-modal chiropractic management for shoulder pain.

2010 J Manipulative Physiol Ther 2010;33:679-689.

KEYWORDS

Shoulder;

Pain;

Chiropractic;

Musculoskeletal

manipulation;

Physiotherapy;Subacromial

impingement

syndrome

grado a las medidas no quirrgicas conservadoras puede sernecesaria una valoracin ortopdica, con la posibilidad deuna descompresin subacromial quirrgica6,7.

Cuando se consideran la profesin mdica y la fisioterpi-ca, hay un extenso nmero de estudios que investigan lasdiversas estrategias usadas por dichas profesiones en el tra-tamiento del hombro doloroso y los procesos relaciona-

dos8-15. En los estudios clnicos publicados, la eficacia de lamedicacin e inyecciones intraarticulares de esteroides

Figura 1 El hombro doloroso se caracteriza por la presencia

de dolor en la cara anterior, lateral o posterior del hombro,

incluida la columna cervical inferior y la regin de la escpula.


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88 M. Pribicevic et al

para el hombro doloroso slo se ha demostrado a corto pla-zo, y pueden ser beneficiosas como tratamiento agresivo deprimera lnea16. En el mbito de la fisioterapia, Koes etal17describen que la estrategia clsica de tratamiento de losproblemas musculares es el masaje, las modalidades deelectroterapia y los ejercicios y, en la mayora de dichaspublicaciones, se usa esta estrategia12-15.

En Estados Unidos, la fisioterapia todava se considera la

base del tratamiento de los procesos de la extremidad supe-rior y el hombro, siendo el mdico de cabecera el que esta-blece el diagnstico en ms del 50% de pacientes, derivandoaquellos con una tendinopata del manguito de los rotadoresal fisioterapeuta para su tratamiento1. No obstante, en unarevisin Cochrane de publicacin reciente de los ensayosclnicos sobre intervenciones de fisioterapia para el hombrodoloroso, los autores subrayan las escasas evidencias dispo-nibles para orientar dicho tratamiento, sobre todo debido ala calidad metodolgica de los ensayos revisados, aunquehay algunas evidencias para diversas intervenciones18. Losautores afirman que se necesita una investigacin adicionalsobre los procesos especficos asociados a hombro doloroso,

hombro doloroso con las combinaciones de tratamientos uti-lizados (intervenciones multimodales), y estudios que utili-cen una metodologa adecuada basada en los criteriosPhysiotherapy Evidence Database (PEDro)19y ConsolidatedStandards of Reporting Trials (CONSORT)20.

En comparacin, tradicionalmente, se considera que losquiroprcticos carecen de la experiencia y conocimientosnecesarios para tratar los problemas del hombro, a pesar deestudiar estos conceptos como parte del plan de formacinuniversitaria21. Con frecuencia se considera que, en conjun-to, los quiroprcticos son mdicos especialistas en la colum-na vertebral. Por desgracia, apenas se ha emprendido unainvestigacin dirigida al tercer sntoma musculosquelticoms prevalente en la consulta del quiroprctico, es decir, el

hombro doloroso22-24. Adems, en una encuesta efectuadaentre 192 quiroprcticos de Nueva Gales del Sur, Australia,se mencion que el hombro doloroso o sus sntomas eranresponsables del 12% del nmero total de visitas semanalesa quiroprcticos25. En este mismo estudio se demostr queel 83% de mdicos emplean tcnicas de tratamiento mani-pulativo de las articulaciones perifricas como adyuvantesdel tratamiento manipulativo vertebral.

El mbito del tratamiento quiroprctico tiene una slidabase musculosqueltica que incorpora el tratamiento verte-bral y articular de la extremidad superior en las presenta-ciones de hombro doloroso22. En los estudios publicados seidentifica una potente correlacin entre la disfuncin verte-

bral cervicotorcica y las costillas adyacentes, por lo que ladisminucin de la movilidad se ha asociado positivamentecon un hombro doloroso en el 84% de casos y los individuoscon una disminucin de la movilidad corren un triple riesgode desarrollar un hombro doloroso26,27. Crosbie et al28pre-sentaron las interacciones del movimiento de los segmentosvertebrales y las articulaciones humeral y de la escpula. Deacuerdo con los autores, una limitacin del movimiento to-rcico se asocia con una restriccin funcional del movimien-to glenohumeral. Sobel et al20sugirieron la inclusin deltratamiento de las vrtebras torcicas superiores, vrtebrascervicales y articulaciones de las costillas adyacentes en eltratamiento de los pacientes con molestias del hombro,mientras que, en un artculo de publicacin reciente, se de-

mostr que la norma de prediccin clnica del tratamientode la unin cervicotorcica para el hombro doloroso es fia-ble30. Es probable que el tratamiento de la regin tanto ver-tebral como del hombro favorezca unos desenlacessatisfactorios del paciente ms all de los abordajes tera-puticos singulares.

El objetivo del presente artculo es revisar las evidenciaspara el tratamiento manipulativo y quiroprctico del hom-

bro, y describir las caractersticas del tratamiento quiro-prctico cuya eficacia se ha demostrado.

Mtodo

Se inici una estrategia de bsqueda en 5 bases de datoselectrnicas: MEDLINE (1985-hasta la actualidad), CINAHL(1985-hasta la actualidad), MANTIS (1985-hasta la actuali-dad), con bsquedas adicionales en el Cochrane Musculoske-letal Group Trials Register y el Cochrane Controlled TrialsRegister. Como parte de la estrategia de bsqueda se usaronlas palabras clave siguientes: chiropractic AND shoulder pain

quiroprctico Y hombro doloroso), manipulative therapyAND shoulder pain (tratamiento manipulativo Y hombro do-loroso). Tambin se efectu una bsqueda de quiroprcticacon los trminos MeSH (medical subject headings)del hom-bro, que incluyeron diversas combinaciones de chiroprac-tic/physiotherapy AND shoulder pain (quiroprctica/fisioterapia Y hombro doloroso) OR impingement OR rotatorcuff OR shoulder instability or shoulder joint OR treatmentOR rehabilitation exercises (O atrapamiento O inestabilidaddel manguito de los rotadores O la articulacin del hombroO tratamiento O ejercicios de rehabilitacin). Las bsque-das se limitaron a los artculos escritos en ingls y al resu-men/ttulo. Se efectuaron bsquedas manuales de laseccin de bibliografa de cada artculo recuperado y de los

libros de texto pertinentes para expandir potencialmentean ms el nmero de publicaciones recuperadas. Se exami-naron y conservaron todas las publicaciones recuperadaspertinentes.

Se incluyeron las publicaciones de quiroprctica si conte-nan hombro doloroso o un diagnstico clnico especfico desndrome del hombro doloroso, como sndrome de pinza-miento/atrapamiento, tendinitis, tendinosis, bursitis o ines-tabilidad del manguito de los rotadores; los estudiosproporcionaban una descripcin detallada de la inter-vencin teraputica instaurando los tratamientos un qui-roprctico titulado; los tratamientos instaurados erancaractersticos de la quiroprctica, como estrategias de te-

jidos blandos, tcnicas de electroterapia o manipulativasvertebrales, incluida la columna cervical, torcica y el hom-bro o en cualquier combinacin; los estudios incluyeron unanlisis de las variables; los tratamientos fueron instauradosexclusivamente por un quiroprctico. Los criterios de exclu-sin incluyeron un diagnstico de capsulitis adhesiva, la de-rivacin del paciente a partir de una patologa cervicalidentificada o la presentacin de un problema mdico gra-ve, como el cncer, anomalas neurolgicas definibles (he-mipleja, radiculopata cervical, neuropata perifrica), oprocesos asociados a lesiones seas (osteoporosis, fractu-ras), o una enfermedad mental sustancial.

Para las publicaciones de estudios clnicos/fisioterapia seaplicaron los mismos criterios de inclusin y exclusin ex-


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Revisin sistemtica del tratamiento manipulativo para el hombro doloroso 89

cepto que los tratamientos provedos fueron instaurados porun mdico quiroprctico o un fisioterapeuta. Slo se inclu-yeron los estudios que describan una tcnica de impulso dealta velocidad o manipulativa del hombro. En comparacincon la manipulacin o un procedimiento de impulso manipu-lativo, que utiliza una fuerza, palanca, direccin, amplitudy velocidad controladas y se dirige a articulaciones o regio-nes anatmicas especficas31, el tratamiento manual o las

movilizaciones son movimientos pasivos lentos, cuyo objeti-vo es producir un deslizamiento. Las movilizaciones suelencompletarse a una velocidad lenta, en general, con oscila-ciones e incluso con una sujecin o estiramiento del pa-ciente para producir un grado deseable de deformacin delos tejidos conectivos de la articulacin a tratar y un despla-zamiento relativo de los huesos en cualquiera de ambos ex-tremos de la articulacin11. En la presente revisin no seincluyeron los estudios que investigaban el efecto del trata-miento manual o las tcnicas de movilizacin para el hom-bro doloroso y los sndromes clnicos de hombro doloroso.

Los 4 artculos que describan ensayos clnicos se revisa-ron y se puntuaron mediante la escala de criterios PEDRo,

usada para categorizar la investigacin con el objetivo dedeterminar la calidad de cada publicacin19. Esta escalapunta a partir de 11 criterios obteniendo una puntuacinmxima de 10, considerndose excelente una de 9-10, bue-na una de 6-8, aceptable una de 4-5 y una 3 como falta decalidad metodolgica. La escala PEDRo es una escala vali-dada desarrollada mediante un consenso Delhi por Verha-gen et al32.

Los estudios mdicos publicados recientemente respaldanel uso de normas para describir los artculos cientficos atravs de revisiones sistemticas33. En esta revisin sistem-tica se aplic la propuesta STARLITE, una sigla nemotcnica(STAndards for Reporting LITErature [criterios para describir

las bsquedas de estudios publicados]) para definir las ca-ractersticas de la bsqueda, demostrar una slida metodo-loga de investigacin y respaldar el consenso de los criteriospara describir las bsquedas de estudios mdicos publica-dos. Aplicamos el formato a nuestra revisin de los estudiospublicados, que puede examinarse en la tabla 1.

Resultados

A partir de la bsqueda de los estudios publicados se recu-per un total de 913 publicaciones, de las que 800 se des-cartaron de inmediato porque se consideraron pocopertinentes a esta revisin. Tambin se eliminaron otras79 porque no cumplan los criterios de seleccin y descri-ban un procedimiento manual o de movilizacin como mo-dalidad teraputica activa, un procedimiento para hombrocongelado o (capsulitis adhesiva) o contenan algunos de loscriterios de exclusin en el resumen o ttulo. Para el trata-miento quiroprctico del hombro doloroso se identificaronpublicaciones aceptadas que incluan 22 casos clnicos34-55

(tabla 2), 4 series de casos56-59

(tabla 3) y un ensayo aleato-rizado controlado (EAC) sobre tratamiento quiroprctico delhombro doloroso63(tabla 4). Para el tratamiento manipulati-vo del hombro doloroso (derivado de los estudios mdicosy de fisioterapia publicados) se identificaron 3 EAC60-62(tabla 4). Los 4 EAC60-63se categorizaron usando la escalaPEDRo y se les otorg una puntuacin de 10 (tabla 5).

Discusin

El presente artculo revisa la evidencia disponible para eltratamiento manipulativo del hombro doloroso derivada de

Tabla 1 Sigla nemotcnica STARLITE aplicada a la revisin sistemtica del tratamiento manipulativo para el hombrodoloroso

S: estrategia de muestreo(sampling)

Exhaustiva en la bsqueda de estudios publicados, intervalo de aos, inclusiones y exclusiones,terminologa y fuentes electrnicas para profesionales de la salud

T: tipo de estudio Categoras descritas parcialmente de casos clnicos, series de casos y EACA: abordajes Bsqueda del tema, aumento progresivo citas, listas bibliogrficas de los artculos y libros de textoR: intervalo de aos 1985-actualidadL: lmites Artculos escritos en ingls, resumen/ttuloI: inclusiones y exclusiones Inclusiones:

El ttulo contena hombro doloroso o un diagnstico clnico especfico Contena una descripcin detallada de la intervencin teraputica Tratamiento instaurado por quiroprctico, fisioterapeuta o mdico titulados Tratamiento caracterstico de la profesin e incluy una tcnica de impulso (thrust)manipulativa

El estudio incluyo un anlisis de variablesExclusiones:

Diagnstico de capsulitis adhesiva Derivacin a partir de una patologa cervical identificada Presentacin de cncer, anomalas neurolgicas definibles, lesiones seas o alteraciones mentales El tratamiento incluy tcnicas de movilizacin

T: trminos utilizados Chiropractic AND shoulder pain, manipulative therapy AND shoulder pain, chiropractic/physiotherapyAND los trminos MeSH shoulder pain OR impingement OR rotator cuff OR shoulder instability ORshoulder joint OR treatment or rehabilitation exercises

Tratamiento quiroprctico y hombro doloroso, tratamiento manipulativo, y hombro doloroso,pinzamiento o atrapamiento o inestabilidad del manguito de los rotadores o inestabilidad delhombro o articulacin del hombro o tratamiento o ejercicios de rehabilitacin

E: fuentes electrnicas MEDLINE, CINAHL, MANTIS, Cochrane Musculoskeletal Group Trials Register y Cochrane ControlledTrials Register

EAC: ensayo aleatorizado controlado.


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92 M. Pribicevic et al

las publicaciones mdicas y de fisioterapia, y presenta laevidencia para la manipulacin quiroprctica y otras estra-

tegias teraputicas habituales usadas en la profesin para eltratamiento de los sntomas relacionados con la disfuncindel hombro.

De los estudios mdicos y fisioterpicos publicados, 2 en-sayos60,61recibieron una puntuacin satisfactoria de calidadmetodolgica con una puntuacin de 8 de 10 en la escalaPEDRo, mientras que, para el tercer ensayo62, la puntuacinde calidad metodolgica slo fue moderada (5 de 10). Losresultados de la revisin demostraron que se dispone de evi-dencias limitadas de la eficacia del tratamiento manipulati-vo de la disfuncin de la cintura escapular, derivadas de3 ensayos clnicos aleatorizados, controlados. Winters etal60concluyeron que la manipulacin fue el tratamiento de

eleccin para los procesos de la cintura escapular, mientrasque los problemas sinoviales responden mejor a las inyec-ciones intraarticulares de corticosteroides. Aunque las in-tervenciones manipulativas redujeron los sntomasinicialmente y en los perodos de seguimiento, en un segui-miento del estudio original se concluy, en funcin de 130(76%) respuestas recibidas, que hubo diferencias significati-vas a largo plazo entre los diversos grupos de tratamiento,experimentando la mitad de los pacientes sntomas recu-rrentes64. Los datos incluyeron un grado de sesgo de memo-ria y, en ltimo trmino, deberan haberse registrado en unmodo de vigilancia continuada. En 2002, algunos de losautores del ensayo clnico mencionado previamente publi-caron el diseo para un nuevo estudio sobre manipulacin,

que denominaron Groningen Manipulation Study y formparte del Dutch Shoulder Disability Study, un estudio pro-

nstico, exhaustivo de cohorte sobre problemas del hom-bro, con intervenciones aleatorizadas, controladas en lassubcohortes. Durante los perodos de intervencin y segui-miento, los estudios del ensayo real mostraron que la dife-rencia sistemtica entre grupos de la gravedad del sntomaprincipal (hombro doloroso y discapacidad) y de la salud ge-neral favoreci al grupo que recibi un tratamiento manipu-lativo adicional61. Savolainen et al62concluyeron que elcurso natural de la cervicalgia o del hombro doloroso pareceser benigno, ya que el dolor disminuy tanto en el grupo queabandon el estudio como en el grupo experimental y decontrol. Aunque se identific una eficacia de ambos trata-mientos, el efecto de las 4 manipulaciones fue ms favora-

ble; no obstante, los hallazgos de este ensayo han deinterpretarse con precaucin, ya que se asocia a diversosproblemas metodolgicos.

Aunque 2 de los ensayos eran de elevada calidad metodo-lgica60,61, desde un punto de vista clnico eran demasiadoheterogneos con respecto a las caractersticas de los pa-cientes, tratamientos de control y cointervenciones. Fuedifcil determinar la eficacia real del procedimiento mani-pulativo exclusivo porque las intervenciones que incluyeronotros mtodos de tratamiento conservador del hombro dolo-roso confundieron el tratamiento. Los participantes en am-bos ensayos que recibieron tratamiento manipulativo paraprocesos de la cintura escapular tambin recibieron trata-miento mdico en forma de medicacin. Posiblemente, un

Tabla 3 Publicaciones de series de casos para tratamiento quiroprctico del hombro doloroso

Autor/ao Ttulo Diagnstico Nmero depacientes

Tratamiento Resultados/desenlaces

Privicevicy Pollard,200556

Abordaje detratamientomultimodal dela disfuncindel hombro:

serie de casosde 4 pacientes

SAS 4 Presin isqumica, masaje defriccin transversa, 7 minde fonoforesis con cremade cortisona al 1%, TMV ymanipulacin articulaciones

perifricas, ejercicios delmanguito rotadores yhombro

Pt 1: 5 Rx. Pt 2: 4 Rx. Pt 3: 5 Rx.Pt 4: 4 Rx. En el seguimientotodos experimentaron resolucincompleta de sntomas y losexmenes ortopdicos eran

negativos

Donahueet al, 200357

Evaluacin ytratamientomanipulativo delcomplejo delhombro: casosclnicos

Disfuncinmecnica delhombro

3 Electroterapia, crioterapia,masaje de tejidos blandosy tcnicas de liberacinmiofascial, TMV ymanipulacin dearticulaciones perifricas

Pt 1: 3 Rx; resolucin completa delos sntomas. Pt 2: 10 Rx durante1 mes; mejora del 50%,seguimiento al ao y resolucincompleta de los sntomas.Pt 3: 2 Rx con la resolucincasi completa de los sntomas

Mestany Bassano,200158

Ostelisispostraumtica deltercio distal de laclavcula: anlisisde 7 casos y

revisin de losestudios publicados

Ostelisispostraumticadel terciodistal de laclavcula

7 Inmovilizacin con cabestrillo,hielo, modalidadesfisioteraputicas yejercicios de movilizacin

Mejora clnica al cabo de 3 meses

Williams yBrockhohn,199459

SAS: serie de casos SAS 6 Crioterapia; ultrasonidos;masaje de friccintransverso; manipulacinGH, EC, AC, CV y ET;ejercicios isomtricos

R

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