Fisiología metabolismo fosfo Fisiología metabolismo fosfo cálcicocálcico

Control de PTHControl de PTH

Niveles de calcitriol y PTH en IRCNiveles de calcitriol y PTH en IRC

Manifestaciones no esqueléticas Manifestaciones no esqueléticas de la uremia relacionadas con de la uremia relacionadas con

exceso de PTHiexceso de PTHi CerebroCerebro

Anormalidades EEGAnormalidades EEG SNPSNP

↓↓Velocidad conducciónVelocidad conducción CorazónCorazón

↓↓Volumen minutoVolumen minuto HematopoyesisHematopoyesis

Anemia. Anemia. ↓↓ Respuesta a EPO Respuesta a EPO InmunológicoInmunológico

Alteración fagocitosisAlteración fagocitosis EndocrinaEndocrina

Disminución testosteronaDisminución testosterona

Calcificaciones extraóseasCalcificaciones extraóseas

VascularesVasculares

ValvularesValvulares

Tejidos blandosTejidos blandos

CalcifilaxisCalcifilaxis

Calcificaciones en la uremiaCalcificaciones en la uremiaFactores de riesgoFactores de riesgo

HipercalcemiaHipercalcemia HiperfosfatemiaHiperfosfatemia Producto fosfo cálcicoProducto fosfo cálcico PTHPTH AnticoagulaciónAnticoagulación InflamaciónInflamación

Mecanismos de calcificación Mecanismos de calcificación vascularvascular

HiperfosfatemiaHipercalcemia

↑ Depósitos de Ca y P

↑ Genes asociados a formación ósea

Calcificación vascular

Calcificaciones vascularesCalcificaciones vasculares

Factores de riesgo cardiovascular Factores de riesgo cardiovascular en la uremiaen la uremia

ClásicosClásicosHTAHTA

DBTDBT

DislipemiaDislipemia

ObesidadObesidad

TabaquismoTabaquismo

SexoSexo

Historia familiarHistoria familiar

No clásicosNo clásicos↑↑ Estrés oxidativoEstrés oxidativo

↑ ↑ HomocisteínaHomocisteína

↑ ↑ Productos de glicosilación Productos de glicosilación finalfinal

↑ ↑ Producto P x CaProducto P x Ca

Hiperparatiroidismo y anemiaHiperparatiroidismo y anemia

PTHi

↓ Eritropoyesis Fibrosis MO↓ Agregación plaquetaria

Pérdida hemática↓Serie roja

↑ Fragilidad

Hemólisis

Osteodistrofia renalOsteodistrofia renalClasificación histológicaClasificación histológica

Tipo Descripción Patogénesis Frecia.

Osteítis fibrosa

Aumento de remodelado, resorción y formación

Hiperparatiroidismo secundario

50 %

Osteomalacia

Defecto mineralización. Aumento osteoide

Depósito de aluminio

7 %

Enfermedad mixta

Leve aumento remodelamiento

16 %

Enfermedad adinámica

Superficie ósea hipocelular Supresión PTH 27 %

Osteítis fibrosaOsteítis fibrosa

Causa: Secundaria a hiperparatiroidismoCausa: Secundaria a hiperparatiroidismo Alto recambioAlto recambio Fibrosis medular causada por activación de células Fibrosis medular causada por activación de células

mesenquimáticas que se diferencian en células tipo mesenquimáticas que se diferencian en células tipo fibroblastos.fibroblastos.

Aumento del remodelado: mayor formación y resorción óseas.Aumento del remodelado: mayor formación y resorción óseas.

ClínicaClínica Dolores óseos y articularesDolores óseos y articulares Prurito. Lesiones cutáneas por rascadoPrurito. Lesiones cutáneas por rascado Calcificaciones metastáticasCalcificaciones metastáticas Rx manos: resorción subperiostio. Erosión falanges distales.Rx manos: resorción subperiostio. Erosión falanges distales. Rx cráneo. “sal y pimienta”Rx cráneo. “sal y pimienta”

OsteomalaciaOsteomalacia

Causa: intoxicación con aluminio u otros metales pesados Causa: intoxicación con aluminio u otros metales pesados (ej hierro)(ej hierro)

Bajo recambio.Bajo recambio. Defecto en la mineralización y acumulación de osteoideDefecto en la mineralización y acumulación de osteoide Inhibición de la función de osteoclastosInhibición de la función de osteoclastos

ClínicaClínica Deformaciones óseas.Deformaciones óseas. Dolores óseosDolores óseos Fracturas costalesFracturas costales

Enfermedad ósea adinámicaEnfermedad ósea adinámica

Causa: Excesiva inhibición de PTHi (altas dosis de calcitriol Causa: Excesiva inhibición de PTHi (altas dosis de calcitriol y calcio)y calcio)

Bajo recambioBajo recambio Disminución de la captación de calcio por el hueso. Es más Disminución de la captación de calcio por el hueso. Es más

frecuente la presencia de hipercalcemia. frecuente la presencia de hipercalcemia. Gralte en diabéticos, mujeres y pacientes añososGralte en diabéticos, mujeres y pacientes añosos Osteopenia con microfracturas. Disminución de DMO.Osteopenia con microfracturas. Disminución de DMO.

ClínicaClínica Calcificaciones vascularesCalcificaciones vasculares MicrofracturasMicrofracturas

DiagnósticoDiagnóstico

Dosaje de PTHiDosaje de PTHi

Medición Ca, P, FALMedición Ca, P, FAL

Dosaje de aluminio plasmático ( Toxicidad > 30 ug/l). Test Dosaje de aluminio plasmático ( Toxicidad > 30 ug/l). Test de deferoxaminade deferoxamina

Rx de manos, clavículas y tóraxRx de manos, clavículas y tórax

Biopsia ósea. Marcación con tetraciclinasBiopsia ósea. Marcación con tetraciclinas

Objetivos terapéuticosObjetivos terapéuticos

Calcemia 8.4- 9.5 mg%Calcemia 8.4- 9.5 mg%

Fosfatemia 4.5-5.5 mg%Fosfatemia 4.5-5.5 mg%

Producto fosfo-cálcico < 55Producto fosfo-cálcico < 55

PTHi según estadio de insuficiencia renalPTHi según estadio de insuficiencia renalEstadio 3Estadio 3 35-70 pg/ml35-70 pg/ml

Estadio 4Estadio 4 70- 110 pg/ml70- 110 pg/ml

Estadio 5Estadio 5 150- 300 pg/ml150- 300 pg/ml

Osteítis fibrosaOsteítis fibrosaTratamientoTratamiento

1. Médico1. Médico Control hiperfosfatemiaControl hiperfosfatemia Evitar hipocalcemiaEvitar hipocalcemia Vitamina D (calcitriol) oral ó pulsos IV: 1.5- 12 ug/ sem VOVitamina D (calcitriol) oral ó pulsos IV: 1.5- 12 ug/ sem VO Análagos de la vitamina D (Paricalcitol) 0.1- 0.3 ug/kg/sem Análagos de la vitamina D (Paricalcitol) 0.1- 0.3 ug/kg/sem

IVIV Calcimiméticos (cinacalcet): 30- 180 mg/d VOCalcimiméticos (cinacalcet): 30- 180 mg/d VO

2. Quirúrgico2. Quirúrgico

Mortalidad e hiperfosfatemiaMortalidad e hiperfosfatemia

HiperfosfatemiaHiperfosfatemiaTratamientoTratamiento

Restricción del P de la dieta (< 1000 mg/d)Restricción del P de la dieta (< 1000 mg/d)

Quelantes del PQuelantes del P

Carbonato/ Acetato de CalcioCarbonato/ Acetato de Calcio

Hidróxido de AluminioHidróxido de Aluminio

SevelamerSevelamer

Diálisis (HD ó DP)Diálisis (HD ó DP)

ParatiroidectomíaParatiroidectomíaLocalizaciónLocalización

Existe variabilidad en el número de glándulasExiste variabilidad en el número de glándulas

10-15 % glándulas supernumerarias (> de 6): mediastino, 10-15 % glándulas supernumerarias (> de 6): mediastino, timotimo

Identificar las 4 glándulasIdentificar las 4 glándulas

Ecografía de cuelloEcografía de cuello

Centellograma sestamibi (Tc 99)Centellograma sestamibi (Tc 99)

RNM de cuelloRNM de cuello

ParatiroidectomíaParatiroidectomíaInidicacionesInidicaciones

PTHi > 800 pg/ml, asociados con hipercalcemia o PTHi > 800 pg/ml, asociados con hipercalcemia o hiperfosfatemia refractarias a tratamiento médico.hiperfosfatemia refractarias a tratamiento médico.

Calcifilaxis.Calcifilaxis.

Glándulas > 1 cm de diámetro .Glándulas > 1 cm de diámetro .

Indicaciones relativasIndicaciones relativas

Prurito intratablePrurito intratable

Miopatía no explicada por otra causaMiopatía no explicada por otra causa

Anemia resistente a EPO?Anemia resistente a EPO?

ParatiroidectomíaParatiroidectomíaProcedimientos quirúrgicosProcedimientos quirúrgicos

Paratiroidectomía subtotalParatiroidectomía subtotal

Paratiroidectomía total con autotrasplante en región antebraquialParatiroidectomía total con autotrasplante en región antebraquialVentajasVentajas Permite un fácil acceso al tejido implantado en Permite un fácil acceso al tejido implantado en

caso de recidivacaso de recidiva

Paratiroidectomía totalParatiroidectomía totalDesventajasDesventajas Desarrollo de enfermedad ósea adinámicaDesarrollo de enfermedad ósea adinámica

Uso permanente de calcio y vitamina DUso permanente de calcio y vitamina D

Alcoholización de las glándulasAlcoholización de las glándulasDesventajasDesventajas Alta morbilidadAlta morbilidad

Sólo para casos con 1 glándula hiperplásicaSólo para casos con 1 glándula hiperplásicaAlto porcentaje de recidivaAlto porcentaje de recidiva

Enfermedad ósea adinámicaEnfermedad ósea adinámicaTratamientoTratamiento

Objetivo: estimular la secreción de PTHiObjetivo: estimular la secreción de PTHi

Reducir aporte de quelantesReducir aporte de quelantes

Suspender aporte de vitamina DSuspender aporte de vitamina D

Utilizar baño de diálisis con baja concentración de Utilizar baño de diálisis con baja concentración de calciocalcio

OsteomalaciaOsteomalaciaTratamientoTratamiento

Objetivo: remosión de aluminio plasmáticoObjetivo: remosión de aluminio plasmático

Suspender aporte de AlSuspender aporte de Al

Deferoxamina 5 mg/kg/ semDeferoxamina 5 mg/kg/ sem

Consecuencias alteración Consecuencias alteración metabolismo fosfo cálcicometabolismo fosfo cálcico