Ospedale “Santa Chiara” - Trento

Chirurgia II° Divisione Direttore Prof. C. Eccher

La IORT nelle neoplasie primitive del

pancreas:nostra esperienza

“ “ As the mountain does not come to As the mountain does not come to

Mohamed, Mohamed must go to the Mohamed, Mohamed must go to the

mountain.mountain.

In other words, if the tubal light does In other words, if the tubal light does not not

reach the deep-seated structures,reach the deep-seated structures,

them must be throught to the tube ”them must be throught to the tube ”Beck, 1909Beck, 1909

IORT: definizioneIORT: definizione

Consiste nell’ erogazione di una Consiste nell’ erogazione di una unica elevata dose di radiazione unica elevata dose di radiazione direttamente sul tumore o nella direttamente sul tumore o nella sede tumorale esposta durantesede tumorale esposta durante

l’intervento chirurgicol’intervento chirurgico

Evoluzione della tecnologia IORTEvoluzione della tecnologia IORT

Anni ’20 Anni ’20 : esperienze iniziali (palliazione di tumori non: esperienze iniziali (palliazione di tumori non

radicalmente operabili)radicalmente operabili)

Anni ’40 Anni ’40 : apparecchiature di ortovoltaggio, con energie: apparecchiature di ortovoltaggio, con energie

da 90 a 250 kVpda 90 a 250 kVp

Anni ’60 Anni ’60 : fasci di elettroni prodotti da acceleratori lineari: fasci di elettroni prodotti da acceleratori lineari

1996 1996 : acceleratori lineari mobili (LIAC, NOVAC) con braccio : acceleratori lineari mobili (LIAC, NOVAC) con braccio

roboticorobotico

Acceleratori lineari: vantaggiAcceleratori lineari: vantaggi

Emissione di una radiazione elettronica la cui penetrazioneEmissione di una radiazione elettronica la cui penetrazione

può essere modulata in funzione delle necessitàpuò essere modulata in funzione delle necessità

Maggiore omogeneità di distribuzione della doseMaggiore omogeneità di distribuzione della dose

Risparmio dei tessuti sottostanti il bersaglio per la minoreRisparmio dei tessuti sottostanti il bersaglio per la minore

dose di uscitadose di uscita

Brevità del tempo di trattamentoBrevità del tempo di trattamento

Il range di utilizzo della radiazioneIl range di utilizzo della radiazione

elettronica, o range terapeutico,elettronica, o range terapeutico,

espresso in cm, è approssimativamenteespresso in cm, è approssimativamente

pari a 1/3 dell’energia impiegata,pari a 1/3 dell’energia impiegata,

espressa in MeVespressa in MeV..

Razionale IORT (I)Razionale IORT (I)

L’ efficacia biologicaL’ efficacia biologica

di una sola dose massicciadi una sola dose massiccia

è potenzialmente maggiore è potenzialmente maggiore

che la medesima doseche la medesima dose

somministrata in forma somministrata in forma frazionatafrazionata

Secondo stime radiobiologiche*,Secondo stime radiobiologiche*,

una singola dose IORT produrrebbeuna singola dose IORT produrrebbe

effetti biologici da circa 1,5 a 2,5 volte effetti biologici da circa 1,5 a 2,5 volte maggiori rispetto alla stessa dosemaggiori rispetto alla stessa dose

somministrata in un ciclo completosomministrata in un ciclo completo

di radioterapia esterna frazionata.di radioterapia esterna frazionata.

(*Strandquist 1994, Okunieff 1999)(*Strandquist 1994, Okunieff 1999)

Razionale IORT (II)Razionale IORT (II)

La dose radiante si somministra La dose radiante si somministra esclusivamenteesclusivamente

nella zona dove il rischio di nella zona dove il rischio di

persistenza o di recidiva tumoralepersistenza o di recidiva tumorale

è maggioreè maggiore

Razionale IORT (III)Razionale IORT (III)

La tossicità tissutale della La tossicità tissutale della radiazione si riduce per la radiazione si riduce per la possibilità di escludere dal possibilità di escludere dal

campo irradiato campo irradiato

gli organi limitrofigli organi limitrofi

l’esposizione chirurgica permette una accurata l’esposizione chirurgica permette una accurata definizione del bersagliodefinizione del bersaglio

l’esposizione chirurgica permette una adeguata l’esposizione chirurgica permette una adeguata protezione dei tessuti sani adiacenti (retrazione protezione dei tessuti sani adiacenti (retrazione tess. mobili, schermatura tess. fissi)tess. mobili, schermatura tess. fissi)

buon rapporto efficacia terapeutica / tossicitàbuon rapporto efficacia terapeutica / tossicità

IORT : vantaggiIORT : vantaggi

dose singola elevata: aumento tossicità tardiva dose singola elevata: aumento tossicità tardiva

(manca l’effetto protettivo del frazionamento)(manca l’effetto protettivo del frazionamento)

costi (iniziali) elevaticosti (iniziali) elevati

necessaria adeguata organizzazione necessaria adeguata organizzazione multidisciplinaremultidisciplinare

allungamento tempi chirurgiciallungamento tempi chirurgici

IORT : svantaggiIORT : svantaggi

TRASPORTO PAZIENTETRASPORTO PAZIENTE SET - UPSET - UP EROGAZIONE RADIAZIONIEROGAZIONE RADIAZIONI

TOTALE 30 - 45 min.TOTALE 30 - 45 min.

Tempi aggiuntivi Tempi aggiuntivi alla chirurgiaalla chirurgia

IORT TEAMIORT TEAM chirurgochirurgo

nurse s.o.nurse s.o.

anestesistaanestesista

nurse anestesianurse anestesia

fisicofisico

radioterapistaradioterapista

tecnico R.T.tecnico R.T.

1990 – 20051990 – 2005

IORT: nostra esperienzaIORT: nostra esperienza

87 retto75 mammella75 pancreas20 sarcomi16 polmone13 papilla di Vater10 stomaco 6 surrene 5 coledoco10 altre (Tot.

317)

Ruolo della IORT nel Ruolo della IORT nel carcinoma del pancreascarcinoma del pancreas

Incidenza del ca. del pancreas nella provincia di Trento (1995-1998)

Maschi: 9,6 / 100.000

Femmine: 6,1 / 100.000

(popolazione media anni 1995-1998: 454.681)

Casi totali ca. del pancreas nellaprovincia di Trento (1995-1998)

Maschi: casi totali 138 (34.5 casi/anno)

Femmine: casi totali 147 (36.7 casi/anno)

Totale: 285 casi (71.2 casi/anno)

Carcinoma del pancreasCarcinoma del pancreas

La resezione è praticabile solo in 1/3 dei pazienti

Nel 50-80% dei pazienti si svilupperà una recidiva locale

La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti resecati è del 3.5 - 20%

Ca. del pancreas sottoposto a Ca. del pancreas sottoposto a resezione:resezione:

qual è il ruolo delle terapie adiuvanti ?qual è il ruolo delle terapie adiuvanti ?

La maggior parte dei lavori, sia retrospettivi (Yeo, 1997;Shon, 2000) sia prospettici randomizzati (Kalser, 1985;GITSG, 1987), dimostra un modesto miglioramento dellasopravvivenza dovuto all’associazione di radio-chemioterapianei paz.ti sottoposti a resezione.

Risultati favorevoli sono stati ottenuti anche con protocolli diradio-chemioterapia neo-adiuvante (Staley, 1996).

Ca. del pancreas sottoposto a Ca. del pancreas sottoposto a resezione:resezione:

quale può essere il ruolo della IORT ?quale può essere il ruolo della IORT ?

Il tasso di recidiva dopo resezione del ca. del pancreas è elevato a causa della persistenza di residuo microscopico di malattia.

Per eliminare questo residuo microscopico sarebbe necessariosomministrare una dose di RT esterna =/> a 60 Gy, a frazioni di1.8 - 2 Gy (Sohn, 2000).

Tuttavia la presenza di strutture nobili vicino al sito di irradiazione (midollo spinale, rene, intestino, ecc.) limita la dose di radiazioneche può essere somministrata con una RT esterna convenzionale.(Willet, 2002).

Ca. del pancreas sottoposto a Ca. del pancreas sottoposto a resezione:resezione:

quale può essere il ruolo della IORT ?quale può essere il ruolo della IORT ?

La IORT consente la somministrazione di una elevatadose di radiazione (da 15 a 20 Gy) sul letto tumoraleevitando di ledere le strutture nobili vicine.

campoIORT

Il trattamento IORT non esime dall’impegnoper la radicalità chirurgica

U.O. Chir. Gen. II (Dir. Prof. C. Eccher) - TrentoU.O. Chir. Gen. II (Dir. Prof. C. Eccher) - Trento 1990 - 20051990 - 2005

Cancro dell’ area cefalo-pancreatica:Cancro dell’ area cefalo-pancreatica:nostra esperienzanostra esperienza

93 pazienti93 pazientisottopostisottoposti

a IORTa IORT

U.O. Chir. Gen. II (Prim. Prof. C. Eccher) – Trento U.O. Chir. Gen. II (Prim. Prof. C. Eccher) – Trento 1990 - 20051990 - 2005

Cancro dell’area cefalo-Cancro dell’area cefalo-pancreatica:pancreatica:

nostra esperienzanostra esperienza

7575 ca. pancreasca. pancreas

1313 ca. papilla di ca. papilla di V. V.

55 ca. coledococa. coledoco

93 pazientisottoposti

a IORT

Età mediaEtà media 63.5 63.5 SessoSesso 41 M / 34 F 41 M / 34 F

Stadio IStadio I 30 30 Stadio IIStadio II 9 9 Stadio IIIStadio III 2626 Stadio IVStadio IV 1010

IORT per ca. pancreas:IORT per ca. pancreas:7575 pazienti pazienti

5757 Interventi resettiviInterventi resettivi

1818 Interventi palliativiInterventi palliativi

IORT per ca. pancreas:IORT per ca. pancreas:7575 pazienti pazienti

52 52 Interventi macr. radicaliInterventi macr. radicali

5 5 Residuo macroscopicoResiduo macroscopico

5757 interventi resettivi interventi resettivi

4848 DCPDCP

88 resezioni distaliresezioni distali

11 pancreasectomiapancreasectomia totaletotale

Tipo di interventoTipo di intervento

Ca. pancreas - Ca. pancreas - IORT IORT (75 paz.)(75 paz.)

Ca. pancreas non Ca. pancreas non resecabileresecabile

Pall. + IORT +/- RTE Pall. + IORT +/- RTE (18 (18 pz.)pz.)

Ca. pancreas resecabileCa. pancreas resecabileResezione + IORT +/- Resezione + IORT +/-

RTE RTE (57 paz.)(57 paz.)

• MortalitàMortalità 11

• ComplicanzeComplicanze 2 2 1 sepsi1 sepsi 1 infezione di ferita1 infezione di ferita

61 pz. - resezione + IORT61 pz. - resezione + IORTper ca. pancreasper ca. pancreas

Nelle forme resecabili:Nelle forme resecabili:Miglioramento del controllo localeMiglioramento del controllo localeDubbia incidenza sulla sopravvivenzaDubbia incidenza sulla sopravvivenza

Nelle forme non resecabili:Nelle forme non resecabili:Palliazione del dolorePalliazione del dolore

Ca. pancreas:Ca. pancreas:quali effetti della IORT sono quali effetti della IORT sono riconosciuti in letteratura ?riconosciuti in letteratura ?

La IORT non incrementa il tasso di La IORT non incrementa il tasso di complicanze e di mortalità nella chirurgia complicanze e di mortalità nella chirurgia addominale aggressiva.addominale aggressiva.

(O’Connor, 2005; Neoptopemos, 2004; Richter, 2003; Ahmad, 2001; (O’Connor, 2005; Neoptopemos, 2004; Richter, 2003; Ahmad, 2001; Reni, 2001; Avizonis, 1989) Reni, 2001; Avizonis, 1989)

Ca. pancreas:Ca. pancreas:IORT e complicanzeIORT e complicanze

Ca. pancreas resecabileCa. pancreas resecabileChirurgia resettiva + IORTChirurgia resettiva + IORT

AutoreAutore PazientiPazienti Rec. LocaleRec. Locale Sopravvivenza Sopravvivenza medianamediana

Reni (2001)Reni (2001)

(retrospettivo)(retrospettivo)127 IORT127 IORT

76 no IORT76 no IORT27%27% (per stadio I e (per stadio I e II)II)

60%60% (idem) (idem)

18.5 mesi 18.5 mesi (per stadio I e (per stadio I e II)II)

13 mesi13 mesi (idem) (idem)

Alfieri (2001) Alfieri (2001)

(retrospettivo)(retrospettivo)43 IORT+RTE43 IORT+RTE

47 RTE47 RTE42%42%

71%71%16% a 5 anni16% a 5 anni

6% a 5 anni6% a 5 anni

National National Cancer Cancer Institute (1999)Institute (1999)

(prospettico)(prospettico)

16 IORT16 IORT

16 RTE16 RTE20%20%

100%100%18 mesi18 mesi

12 mesi12 mesi

(non statist. signif.)(non statist. signif.)

Staudacher Staudacher (1997)(1997)

(retrospettivo)(retrospettivo)

77 IORT77 IORT

75 no IORT75 no IORT31%31%

49.3%49.3%12 mesi12 mesi

8 mesi8 mesi

Ca. pancreas resecabileCa. pancreas resecabileChirurgia resettiva + IORTChirurgia resettiva + IORT

AutoreAutore PazientiPazienti Altre Altre terapieterapie

Recidiva Recidiva loc.loc.

Sopravv. medianaSopravv. mediana

Ihse (2005)Ihse (2005) 1818 +/- RTE+/- RTE 33%33% 9 mesi9 mesi

O’Connor O’Connor (2005)(2005)

44 44 +/- RTE+CT+/- RTE+CT 16.3 mesi16.3 mesi

19% a 5 anni19% a 5 anni

Okamoto Okamoto (2004)(2004)

6868 + RTE+ RTE R0: 35.4% a 3 anniR0: 35.4% a 3 anni

R1-R2: 11 mesiR1-R2: 11 mesi

StaleyStaley

(1996)(1996)3939 RTE+CT RTE+CT

prepre11%11% 19 mesi19 mesi

BossolaBossola

(1995)(1995)2222 RTE RTE

pre/postpre/post18%18% 18 mesi18 mesi

Ca. pancreas non resecabileCa. pancreas non resecabileChir. pall. + IORTChir. pall. + IORT

AutoreAutore Paz.tiPaz.ti Altre terapieAltre terapie Sopr. Sopr. mediana mediana

O’Connor (2005)O’Connor (2005) 2424 +/- RTE + CT+/- RTE + CT 11 mesi11 mesi

Saeki (2002)Saeki (2002) 1212 nono 17 mesi17 mesi

Schuricht (1998)Schuricht (1998) 3333 nono 18 mesi18 mesi

Mohiuddin (1995)Mohiuddin (1995) 4949 RTE +/- CT postRTE +/- CT post 16 mesi16 mesi

Shibamoto Shibamoto (1995)(1995)

2929 +/- RTE post+/- RTE post 8 mesi8 mesi

Garton (1993)Garton (1993) 2727 RTE +/- CT postRTE +/- CT post 15 mesi15 mesi

Dobelbower Dobelbower (1991)(1991)

3838 +/- RTE post+/- RTE post 10 mesi10 mesi

RTOG 85-05 RTOG 85-05 (1991)(1991)

5151 RTE + CT postRTE + CT post 9 mesi9 mesi

Ca. pancreas non resecabileCa. pancreas non resecabileChir. pall. +/- IORTChir. pall. +/- IORT

StudioStudio Modalità tratt.Modalità tratt. PazientiPazienti Sopr. Sopr. medianamediana

Th. Jefferson Un. Th. Jefferson Un. Hosp. (1993)Hosp. (1993)

IORT+CT+RTEIORT+CT+RTE 3030 1818

Massach Gen. Massach Gen. Hosp. (1984)Hosp. (1984)

IORT+CT+RTEIORT+CT+RTE 2929 16.516.5

Mayo Clinic Mayo Clinic (1987)(1987)

IORT+/-CT+RTE IORT+/-CT+RTE 3737 13.413.4

Mayo Clinic Mayo Clinic (1987)(1987)

CT+RTECT+RTE 4444 12.612.6

Th. Jefferson Un. Th. Jefferson Un. Hosp. (1981)Hosp. (1981)

CT+RTECT+RTE 4545 1010

Gastr. Intest. Gastr. Intest. Tum. Study Group Tum. Study Group (1981)(1981)

CT+RTECT+RTE 7878 12.812.8

IstitutoIstituto

San San RaffaeleRaffaele

Milano Milano 19971997

Un. Un. CattolicaCattolica

Roma 2002Roma 2002

Ospedale Ospedale S.ChiaraS.Chiara

TrentoTrento

N° N° paz.paz.

7777

1717

6161

Dose Dose IORTIORT

12.5-20 Gy12.5-20 Gy

6-12 MeV6-12 MeV

10 Gy10 Gy

6 MeV6 MeV

15-30 Gy15-30 Gy

(24.2 Gy)(24.2 Gy)

9.4 MeV9.4 MeV

R.L.R.L.

31% 31%

17.6%17.6%

20 %20 %

RTERTE

//

15 pz15 pz

50 Gy50 Gy

28 pz28 pz

50 Gy50 Gy

SopravvivenzaSopravvivenza

Mediana Mediana 17 mesi17 mesi

Sopr. Attuar. Sopr. Attuar.

a 5 aa: 18%a 5 aa: 18%

(9 mesi)(9 mesi)

Sopr. Sopr. Attuariale a Attuariale a

5aa5aa

16.7%16.7%

Buon effetto palliativo antalgicoBuon effetto palliativo antalgico

Miglior controllo localeMiglior controllo locale

Resta da dimostrare un vantaggio in termini Resta da dimostrare un vantaggio in termini di sopravvivenzadi sopravvivenza

Il costo in termini di morbilità risulta Il costo in termini di morbilità risulta contenutocontenuto

Conclusioni IORT pancreasConclusioni IORT pancreas

Nessun problema di fattibilitàNessun problema di fattibilità

Non modifica il normale svolgimento di Chirurgia e RTENon modifica il normale svolgimento di Chirurgia e RTE

In questo campo non esistono dati sul costo / beneficioIn questo campo non esistono dati sul costo / beneficio

La tecnica è di agevole esecuzione ma comporta problemi La tecnica è di agevole esecuzione ma comporta problemi

economici ed organizzativieconomici ed organizzativi

Attualmente è proponibile nei Centri che hanno esperienza Attualmente è proponibile nei Centri che hanno esperienza di IORTdi IORT

Conclusioni IORT pancreasConclusioni IORT pancreas

La IORT continua a rientrareLa IORT continua a rientrarein studi di trattamento multimodale del in studi di trattamento multimodale del

cancro del pancreas,cancro del pancreas,nell’attesa che nuovi farmaci e nuovi nell’attesa che nuovi farmaci e nuovi

protocolli migliorino il controllo sia locale protocolli migliorino il controllo sia locale che a distanza di questa malattia. che a distanza di questa malattia.

Conclusioni IORT pancreasConclusioni IORT pancreas