OSPEDALE MAGGIORE Bologna CHIRURGIA GENERALE A INDIRIZZO GASTROENTEROLOGICO E LAPAROSCOPICO...

OSPEDALE MAGGIORE

BolognaCHIRURGIA GENERALE

A INDIRIZZO GASTROENTEROLOGICO E LAPAROSCOPICO Direttore Prof. Francesco Domenico Capizzi

IL BENDAGGIO GASTRICO COME PRIMA SCELTA

24° Congresso Nazionale ACOI

Montecatini Terme

25-28 Maggio 2005

OSPEDALE MAGGIORE BOLOGNAOSPEDALE MAGGIORE BOLOGNACHIRURGIA GENERALECHIRURGIA GENERALE

ad indirizzoad indirizzoGASTROENTEROLOGICO E LAPAROSCOPICOGASTROENTEROLOGICO E LAPAROSCOPICO

Direttore: Prof. F.D. CapizziDirettore: Prof. F.D. Capizzi

Sopravvivenza obesi operati vs controllo

(Christou NV,2004)

PROCEDURE

CHIRURGICHE

(Buchwald 2004)

• Chirurgia : unico metodo per ottenere una duratura perdita di peso

• Il Banding Laparoscopico e’ tra gli interventi quello maggiormente eseguito in Europa e in Australia (> 60%)

Banding




Bendaggio gastrico

Intervento di prima scelta

Perché ?




Fielding 2003,Ross Fox 2003,Belachew 2002

Banding gastrico laparoscopico

Vantaggi Bilancio Limiti

95-97% Indicazioni Binge eaters,sweet eaters

Super obesi MRGE

Medie Difficolta’ tecniche

Interventi pregressi

stomaco-esofago

Opzione per altro intervento

Risultati % EWL

53-65 % a 5 anni

< Maggiori

<Mortalita’

Reversibilita’

Complicanze Slippage 2-12,5%

Erosione 0-2.8%

Dilatazione esofago7-28%

INDICAZIONIDisordini Alimentari e Banding

• I binge eaters presentano un minor calo ponderale, richiedono maggiori controlli e regolazioni.Vi è aumento della dilatazione esofagea

• Gli sweet eaters e presentano un calo ponderale analogo a quello della restante popolazione obesa

• La condizione di sweet eaters non è una condizione permanente.

• Tutti i Pazienti vanno supportati da una terapia psicofarmacologica

• E’ essenziale uno stretto follow-up Hudson SM 2002,Busetto L 2005,Dargent J 2004,Shen R 2004

INDICAZIONISuper Obesi e Banding

-Non costituiscono un fattore predittivo negativo -%EWL non dissimile dalla restante popolazione

obesa

-% successo simile tra le due popolazioni -Maggiore complessità tecnica

-% complicanze superiore

-Miglioramento della qualità di vita

Mittermair2004,Korenkow 2004,Dargent J 2004,Fielding GA 2003,Busetto 2004

INDICAZIONIMRGE e Banding

LAP BAND risulta efficace:

Crea una Pouch virtuale > tono e lunghezza del LES, < dei rilassamenti , > ampiezza onde contrattili

Dixon JB 2003,Weiss HG 2001




INDICAZIONIMRGE e Banding

• Il Lap Band posto in posizione esofago gastrica è un efficace sistema antireflusso

• La formazione della pouch si associa a sintomatologia da reflusso

• La presenza di ernia iatale non ha effetti nel postoperatorio se correttamente ridotta intraoperatoriamente.

• Non c’è aumento di disfagia nel trattamento contemporaneo dell’ernia iatale in corso di banding e non aumenta il rischio di slippage

De Jong JR 2004 Dolan K 2003

EFFICACIA E RISCHI DELLE DIVERSE PROCEDURE CHIRURGICHE(Favretti 2005)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RISK SCORE

100

80

60

40

20

%EWL

BIB GP

LAPBAND VBG

MASON

VBGMC LEAN FUNC.

GASTRIC

BYPASS

DS +BAN

D

GASTRIC

BYPASS

BPD

RISULTATI%EWL

Autori N.Pz BMI

Preop

%EWL

1 aa

%EWL

2 aa

%EWL

3 aa

%EWL

4 aa

%EWL

5 aa

%EWL

6 aa

%EWL

7 aa

Dargent 1180 45 49 56 57 57 54 49 50

Ross-Fox 105 46.7 61 74.8 72.4 60

Biertho 824 42.4 30.1 41.5 47.6 52 54.8

Spivac 500 45.2 39 45 47

O’Brien 709 45 47 53 53 52 54 57

Zinzindoue 500 44.3 42.8 52 54.8 62.1

Vertruien 543 44 38 61 62 58 53 53 52

Belachew 763 42 48 55 60 52 65

Cadiere 652 45 38 62

Frigg 295 45 40 46 47 54

RISULTATIBMI

Autori N. Pz

BMI

preop

BMI

1 aa

BMI

2 aa

BMI

3 aa

BMI

4 aa

BMI

5 aa

BMI

6 aa

BMI

7 aa

Angrisani 1863 43.7 33.7 34.8 34.1 32.7 34.8 32

Szold 715 43.7 33 33 32

Favretti 830 46.4 37.3 36.4 36.8 36.6 36.4

Spivac 500 45.2 36.9 35.1 34.9

O’Brien 709 45 35 33 32.5

Zinzindoue 500 44.3 34.2 32.8 31.9 31.2

Vertruyen 543 44 33.2 31.3 30.1 31.4 31.2 32.1

Belachew 763 42 32 30 30 30

Weiner 984 46.8 34.0 32 32.3

RISULTATISuper Obesi e Banding

%EWLAutori BMI I anno 2 anno 3 anno 4 anno 5 anno

Dargent >50 56 68 69 63 55

Korenkov >50

89.5

Angrisani 54.6 34.1 38.8 38.9 52,9

Mittermair 55.5 39.2 60.4

Ross-Fox 58.1 52.8 67.5 65.8 51.7

Fielding 69 46.6 56.5 59.1 60.4 61.4

RISULTATISuper Obesi e Banding

BMIAutori BMI 1 anno 2 anno 3 anno 4 anno 5 anno

Fielding 69 49.3 39.3 37 36.9 35

Favretti 55.7 44.1 42.7 43.3 43 41.6

Mittermair 55.5 34.7

Ross-Fox 58.1 39.3 34.3 34.1 40.5

Zinzindhoue >50 37.2

Angrisani 54.6 42.2 41.9 39.3

RISULTATIBanding e Risoluzione ComorbositàAutori Lipidi

%

Diabete

%

Iperte

nsione

%

Asma%

Sleep Apnea

%

Artopatia

%

Depressione

%

GERD

%

Weiner 16.4%> 1.2%

42.2%>21.1

14.1%>5.1%

8.2%>1.2

27.3%>12.2

26.3%>7.1%

Spivack 63.5 33+33 42.5+5

81.8 33 72.9+ 14.6

Frigg 78 83+15 58+42 85+12 78 52+24 79+11

O’Brien 80 54+12 55+31 100 33%> 2%

76+14

Zinzindohoue 24+ 43 44.8+ 34.5

28.5+ 42.8

80 72.3

Buchwald 77.0 80.8 87.2 68

COMPLICANZEMortalita’(Chapman AE.2004 Buchwald H 2004)

Intervento

N. Pazienti

Totale decessi

LAGB 5780 13(0.22%)

RYGB 9258 91(0.98%)

VBG 2858 22(0.77%)

Intervento

N. Pazienti

Totale decessi

%

LAGB VBG

2297 749

0.1

RYGB 5644 0.5

BPD 3030 1.1

COMPLICANZEBanding gastrico laparoscopico

Complicanze minori tubetto-reservoir

Complicanze maggiori lap band

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Banding gastrico laparoscopico Complicanze Port

• Infezione

• Rottura tubetto reservoir

• Rotazione 3-28%

• Decubito

• Perdita dal tubetto

Susmillian S.2003,Chevallier JM.2004,SpivaK C.2003

Banding gastrico laparoscopicoComplicanze Band

Autori N.Pazienti Slippage Perforazioni Erosioni Complicanze Meccaniche

Decessi

Angrisani 1863 4.8 1.1 4.1 0.1

Szold 715 7.4 0.1 0.4 2.5 0

Favretti 830 2.1 0.1 0.4 0

Spivac 500 6.8 0.2 0

O’Brien 709 12.5 0.3 2.8 3.6

Zinzindoue 500 7.8 0.8 0 7 0

Vertruien 543 4.6 0.2 1 2.8

Belachew 763 8 0.5 1 2.5 0.1

Weiner 984 3.2 0.1 0.3 2.5 0

Chevallier 1000 10.1 0.4 0.3 5.7 0

Dargent 1180 8.8 1.8 0.16

COMPLICANZESlippage vs Pouch

Autori N.Pz % Slippage Pouch 25ml

N

Pouch 25ml

%

Pouch 15ml

N

Pouch 15ml

%

Belachew 350 13.1 36 40 10 4.2

Cadiere 652 4 26/34 76 0/618 0

Dargent 500 25/500 5

Chevallier 1000 11.1 91/378 24 13/622 2

Fielding 335 4.2 14/235 6 0/100 0

O’Brien 302 9 15/50 30 12/250 4.8

Nehoda 250 1.2 3/100 3 0/150 0

Weiner 184 2.2 4/65 6.2 0/119 0

Suter 150 10.6 14/30 46.7 2/120 1.6

Dargent 2003,Fielding 2002,O'Brien 2002

Banding gastrico laparoscopicoPrevenzione delle complicanze

• < Volume della Pouch 25-30%• Punti gastro-gastrici• Posizionamento sopra la borsa omentale• Accesso pars flaccida• Ripulitura tessuto adiposo• Band desufflato

• Curva d’apprendimento 2-5%

Banding gastrico laparoscopicoPrevenzione delle complicanze

• Più alto è il posizionamento del Band minore è il rischio di slippage e di dilatazione della pouch

Niville 1999,Elias B 2001,Favretti F.2002,Vertruyen M.2002




Banding gastrico laparoscopico

Banding esofago-gastrico

Razionale

• Accentuazione del senso di precoce sazietà

• Riduzione delle complicanze maggiori




Banding esofago-gastricolaparoscopico

Casistica gennaio 1999-dicembre 2004

Pazienti operati 351 (273 F- 78 M)BMI medio 44.8 Eta’ 42 Tempo Intervento 70 min.Conversioni 0Plastiche dello iato 12Complicanze Post-op 1 (Raccolta sub frenica TC

drenata)

Degenza P.O. 2.5.ggDistacco tubetto-reservoir 12 (penultima generazione)

LAP BANDIntervento

-Riduzione di ernia iatale con ev.iatoplastica

-Tunnellizzazione retrogastrica alta (pars flaccida) e posizione del Lap Band sulla giunzione esofago gastrica

-Sospensione del fondo gastrico al diaframma




BandingPreparazione giunzione esofago

gastrica

BandingIatoplastica

BandingPassaggio di Lap Band

BandingSospensione fondo gastrico

Banding esofago-gastricoMetodo

• I FASE

• II FASE

• Nessun punto di fissaggio

• Ripulitura tessuto adiposo

• Ancoraggio fondo gastrico al diaframma




Banding esofago-gastricoComplicanze

I FASE

Gen.99-Mag.02

II FASE

Giu.02-Dic.04

Pazienti 174 177

Slippage 13 (7.4%) 1

Stenosi neostoma 4 (2.3%) 0

Dilatazione es. 0 0

Erosione 1 0

MRGE e BandingComplicanze

Una recidiva di ernia iatale associata a slippage.

Trattamento: Plastica dello iato con pledgets e riposizionamento del Lap Band




Banding esofago-gastricoFollow up

Risoluzione delle complicanzeRimozione 8

Slippage 13 Riposizionamento 4(3,7%) (6-30mesi) Riduzione 1

Stenosi neo- Rimozione 2stoma 4 Riposizionamento 2

Erosione 1 Risoluzione laparoscopica

EROSIONE DI LAP BAND

Banding esofago-gastricoFollow up

Complicanze PortRottura tubetto reservoir (6 -45mesi) 12

Rotazione reservoir 3

Decubito reservoir 1

Infezione del reservoir 1

I reservoir sono precedenti l’ultima generazione




Banding esofago-gastricoVARIAZIONE ECCESSO PONDERALE TOTALE

0

1829

3643 45 46 48 53 54

0

20

40

60

80

100

% E

CC

ESS

O P

ESO

Banding esofago-gastricoVARIAZIONE BMI

20

25

30

35

40

45

50

55

60

band 1 m 3 m 6 m 12 m 24 m 36 m 48 m 60

BMI

Banding esofago gastricoPatologie associate

• Ipertensione 41%

• Dislipidemie 21%

• Diabete 16%




Banding esofago-gastricoRisoluzione delle comorbosita’Diabete : Follow up 3-60 mesi

ris/migl

Banding esofago-gastricoRisoluzione delle comorbosita’

Ipertensione:Follow up 3-60 mesi

ris/migl

Banding esofago-gastricoRisoluzione delle comorbosita’

Dislipidemia:Follow up 3-60 mesi

ris/migl

Banding esofago-gastricoMRGE

In tutti i casi : netto miglioramento o risoluzione della sintomatologia

In 2 casi con Barrett trattamento con inibitori della pompa protonica (regressione di un caso di Barrett e non progressione nell’altro)




Banding esofago-gastricoFertilita’

13 Pazienti operate hanno partorito

(2 avevano iniziato le pratiche per l’adozione




Banding esofago-gastricoCompliance

• Disfagia-Rigurgito 16%

• Alvo irregolare 18%

• Regolazione del Band 34%




Banding Esofago-GastricoConclusioni

Procedura miniinvasiva e totalmente reversibile

Ridotte controindicazioni

Buoni risultati BMI , %EWL e comorbosità

Bassissima mortalità

Ridotta percentuale di complicanze

Riproponibile in caso di insuccesso

Non compromette una successiva opzione malassorbitiva ( Trattamento sequenziale )

Grazie dell’attenzione

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