Osnovi Git Radiologije, Saranovic

Svaki pregled digestivnog trakta (DT) poinje rendgenskopijom

O S N O V I G A S T R O I N T E S T I N A L N E

R A D I O L O G I J E

predavanja Prof. dr orija aranovia

po knjizi "Fundamentals of gastroenterology" by J.D.Houston and M.Davis

Borika Vii, specijalizant radiologije

Beograd, januar 2012.

S A D R A J :

I METODE PREGLEDA .................................................. 1II PHARYNX ..................................................................... 3III JEDNJAK ....................................................................... 11IV ELUDAC .....................................................................V DUODENUM .................................................................VI TANKO CREVO ...........................................................

VII DEBELO CREVO ......................................................... Svaki pregled digestivnog trakta (DT) poinje RENDGENSKOPIJOM. Pre svega zato to je digestivna cev ili tubus funkcionalna cev koja pokazuje neku dinamiku a dinamiku ne moemo videti grafijom ve jedino skopijom. Zbog toga pregled poinje skopijom a kao to se rendgenske grafije izvode u razliitim stavovima i poloajima tako se i skorije izvode u razliitim stavovima i poloajima s tim to u digestivnoj radiologiji postoje jo neki poloaji koji se rade pre svega sa nagibanjem stola najee pod kosinom od 30 ili 45 stepeni plus- minus u odnosu na horizontalu.

DT se ne vidi ako nije ispunjen kontrastom. Kontrasti su pozitivni i negativni. Barijum se koristi kao najei pozitivni kontrast ali moramo imati na umu da ne postoji univerzalno barijumsko kontrastno sredstvo onako kao to se to koristi u naoj zemlji. Za razliite delove DT, jer oni imaju razliite pH vrednosti sluznice, koriste se razliite vrste barijumskih kontrasta po svojoj gustini i viskoznosti s jedne strane a sa druge strane u zavisnosti od toga da li radimo jednokontrastni ili pregled u dvojnom kontrastu takoe je izbor barijumskog sredstva razliit.Kada govorimo o pregledu barijumskim kontrastom danas se, tamo gde je on jo uvek zastupljen, radi tzv. bifazni pregled. Znai pacijent se pregleda i u dvojnom kontrastu i jednokontrastno. To je zbog toga to i jedna i druga tehnika imaju prednosti i nedostataka a kombinovanjem te dve tehnike mi dobijamo kompletnu informaciju o organu koji pregledamo.Jednokontrastni pregled je mnogo bolji za uoavanje dinamike i funkcije, zatim tamo gde postoje vrlo jasni kliniki znaci stenoze- velikih stenoza, odmaklih bolesti, nije potrebno davati vazduh i raditi u dvojnom kontrastu, uvek postoji opasnost od perforacije, dovoljno je jednokontrastnom tehnikom prikazati patoloku promenu. Tamo gde traimo minimalne lezije ili lezije koje elimo da stairamo tu radimo pregled u dvojnom kontrastu.Sem pregleda barijumom koji su klasini radioloki pregledi i koji su do pojave naprednog imaginga bili jedini pregledi DT danas se nista manje u svetu od pregleda barijumom ne koriste druge tehnike za pregled digestivnih organa, ne samo parenhimskih nego i upljih, poev od jednjaka do analnog kanala. Pre svega je to KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA. To je zbog toga to barijumskim klasinim pregledom mi dobijamo uvid u stanje pre svega lumena i sluznice i ne znamo ta se u zidu deava ve indirektno zakljuujemo o stanju zida i na neki nain dobijamo uvid u okolinu. Pregledom na CT-u, posebno danas sa MDCT sistemima, mi dobijamo uvid u stanje zida- merimo debljinu, homogenost zida, uoavamo patoloke promene u zidu i ono to je mnogo bolje nego klasinim pregledom dobijamo uvid u stanje okolnih strukutra pa pratimo razvoj ili proirenost bolesti. Sem CT-a u pregledu digestivnih organa nam koristi i ULTRAZVUNA dijagnostika i to se pre svega odnosi na parenhimske organe ali i uplji organi mogu da se pregledaju ultrazvukom i to pre svega ako se napravi kontrast u lumenu i zidu. To radimo tako to organ ispunimo vodom koja je anehogena na UZ pregledu i dobijamo odlian kontrast u odnosu na parenhim zida, odnosno na ehogenu strukturu u zidu. Sem klasinog UZ-a danas se koristi i endoskopski UZ koji omoguava komparabilnost sa CT pregledom tj. uoavamo sa podesnim sondama i sve slojeve zida organa koji pregledamo. Kada je u pitanju MAGNETNA REZONANCA ona je tehnika pregleda koja prevashodno slui za parenhimske organe ali danas sve vie uz MDCT postaje rival endoskopijama zbog mogunosti virtuelnog 3D prikaza upljine organa. Znai ne samo jetra, pankreas, slezina ve se i tanko, debelo crevo i eludac mogu se prikazati MR-om. Imamo i NUKLEARNE SCINTIGRAFSKE METODE koje se u svetu u okviru imaginga koriste a kod nas su to odvojene metode pregleda. Naravno da polazei od patologije svakog organa ne moemo zaobii njegovu anatomiju. Uslov za prepoznavanje patolokih promena je poznavanje normalnih anatomskih struktura. P H A R Y N X




Ako posmatramo pharynx videemo da se on normalno protee od zadnjeg otvora usne duplje u nivou C1 prljena do prelaza vratnog u torakalnu regiju, otprilike C6-C7.

Pharynx se deli na tri dela : u nivou usne duplje- orofarinks, iznad njega- nazofarinks i hipo ili laringofarinks.

Prikazuje se na profilnom snimku (slika 2-1) u vidu jedne trakaste svetline koja ide ispred kimenog stuba. Izmeu zadnjeg zida ili ivice te svetline i prednje ivice kimenog stuba postoji homogena mekotkivna trakasta senka koja predstavlja retrofaringealni prostor. Kada se farinx ispuni kontrastom onda radiologija postaje dominantna u prikazu anatomskih struktura u odnosu ak i na endoskopske zato to dobijamo celovit prikaz farinksa bilo u PA ili AP poloaju ili u profilu pa jedna gornja struktura koja je mekotkivna ali konveksnom ivicom upravljenom nagore oiviena barijumom predstavlja bazu jezika. U sredini, na PA snimku se prikazuju dva depoa barijuma koji su simetrini, u obliku depova ili gnezda sa jedne i sa druge strane iste veliine i koji predstavljaju dve valekule. Mekotkivna senka omazana barijumom konveksna nagore koja se nalazi iznad valekula je epiglotis. A sa jedne i druge strane ispod valekula u obliku traka lateralno smetenih barijumskih se nalaze dva piriformna sinusa, osnovne strukture prikazane na rendgenskom pregledu barijumom. Ovde (slika 2-2) imamo prikaz u profilu gde se vidi baza jezika koja se nalazi ispred farinksa i pravi otisak na prednjem zidu- vidimo mekotkivnu senku. Vidimo epiglotis koji se nalazi iznad valekule- ovde je naravno sumacija jedne i druge valekule- i sutinski epiglotis zatvara ili odvaja hipofarinks od larinksa, u stvari zatvara introitus larinksa.Na mestu gde se zavrava farinks ili onaj deo koji zovemo hipofarinskom i prelazi u cervikalni jednjak se nalazi krikofaringealna muskulatura.

Normalan izgled se razlikuje u zavisnosti od faze gutanja. Nije isti izgled faringealnih struktura u toku primanja bolusa i u toku ekspulzije bolusa. Farinks je veoma jak miini organ i zbog toga u zavisnosti od svojih kontrakcija i u zavisnosti od svojih relaksacija on pokazuje razliite izglede.

Kada se pregleda farinks onda je funkcionalno najvanije uoiti da li kontrast ide fiziolokim pravcem, tj. kontrast ne sme i pored gutanja da zaostaje u ustima, ne sme da ide u nazofarinks, ne sme da ulazi u larinsk i ne sme da se zadrava u farinsku van valekula odnosno, piriformnih sinusa. Ako smo sigurni da je funkcija na osnovu ovih pokazatelja normalna prelazimo na uoavanje morfologije. Za farinks je najbitnije da postoji simetrinost i ouvanost njegovih parnih struktura a to su pre svega piriformni sinusi i valekule. Bilo kakva asimetrija u prolazu kontrasta, u neuoavanju struktura govori za patoloku promenu (slika 2-5). Prikaz velike aspiracije, kada se prikazuje traheja sa svojim glavnim bronhima (slika 2-6). Znaci patolokih promena u farinksu nisu samo promena morfologije nego klasini znaci u DT kao to su suenja- bilo malignog, bilo benignog tipa.

Ovde vidimo klasine znake jedne BENIGNE STENOZE ( slika 2-8) u farinksu koja je postepeno nastala. Levkasta, centralna tj. koncentrina, njena uzduna osovina je proksimalno dilatiranog dela, glatkih i otrih kontrura, tubularna na odreenoj duini. Klasina slika benigne stenoze.Benigne stenoze u farinsku ne bi trebalo da se zamene nekim fiziolokim ili funkcionalnim stanjem. Jedno od njih je ono to se nekad zvalo gornja ili cervikalna ahalazija. To nije nita drugo nego krikofaringealna hipertrofija (slika 2-7).

Farinks je mesto bogato muskulaturom, to se naroito odnosi na prelaz farinksa u jednjak gde se nalazi krikofaringeus i njegova hipertrofija se karakterie proirenjem retrofaringealnog prostora sa defektom u senci kontrasta na zadnjem zidu i sa glatkim i otrim konturama odnosno suenjem lumena i ouvanim lumenom u njegovom prednjem delu. Klasian znak lokalizovane krikofaringealne hipertrofije.

Drugo suenje u farinksu koje je takoe vrsta stenoze a nije benigna stenoza ni korozivna ili ak peptikog tipa a moe se jo videti i u jednjaku i u tankom crevu su tzv. prstenovi membrane ili vebovi. To su ostaci nepravilnog EMBRIONALNOG razvoja koji se nisu potpuno resorbovali i kada je u pitanju farinks oni su najee delimini i sa prednjeg zida u obliku jedne svetline ili trake koja ostavlja zadnji deo lumena prohodno, najee su uske 2, 3 eventualno do 4mm pa mogu liiti na polipoidne izrataje ali nemaju klasinu glavu polipa. Dok se krikofaringealna hipertrofija mora reiti hirurki vebovi se vrlo lako balon dilatacijama reavaju.

Naravno da se u farinksu mogu nai i druge vrste patologije pa je est faringealni divertikulum. Obino je na donjem delu farinksa- hipofarinksu, nekada se mea sa cervikalnim. Neki smatraju da je isto to i cervikalni ili Zenkerov divertikulum. Klasino se vidi kao plus ili viak u senci kontrasta lumena, glatkih i otrih kontura, preko vrata komunicira sa lumenom. Mnogo se bolje prikazuje u jednokontrastnom nego u dvojnom kontrastu. Nastaje na mestu koje se zove Kilijanova dehiscencija. To je mesto gde se prepliu razne vrste vlakana u donjem faringealnom konstriktoru tj. gde se prepliu vlakna krikofaringeusa sa faringealnim donjim konstriktorom, tzv. Kilijanova slaba taka.Jedan veliki prikaz cervikalnog divertikuluma na faringografiji ( slika 2-11). On je obino vei od solitarnog faringealnog divertikuluma ( slika 2-10), toliko veliki da nekada sam pravi kompresiju na distalni deo farinksa ili jednjaka, svojom teinom dovodei iz dva razloga do disfagije. Jedno je zbog irokog vrata preko kojeg komunicira sa lumenom pa onda velika koliina sadraja ulazi u jednjak i na to se ima oseaj da stalno neto stoji u grlu a drugo je da tom svojom teinom pritisne jednjak i oteava ili ne dozvoljava prolaz hrani pa tako imamo dodatni mehanizam disfagije.

Kada postoji hipertrofija donjeg faringealnog konstriktora ili kada iz bilo kog razloga postoji usporena pasaa prolazu sadraja kroz faringealno- ezofagealni spoj, kada je povean intraluminalni pritisak u farinksu, mogu se piriformni sinusi toliko proiriti da u sebi, bez obzira to su funkcionalni zadre odreenu koliinu sadraja. To se deava kod odreene vrste ljudi, recimo kod duvaa- stakla, duvakih instrumenata i slino. Takva proirenja, ali simetrina, piriformnih sinusa zovemo lateralni faringealni ( ili posledini faringealni) pauch ili vree ( slika 2-12). To su funkcionalna stanja.

ZAPALJENJA U FARINKSU ( PHARYNGITIS-I)

nisu retka. Moe u sklopu brojnih sistemskih oboljenja pa i zapaljenja okolnih organa da doe do zapaljenja farinksa. Same promene na sluzokoi nisu radioloki znak jer se ne mogu videti ali promene koje se manifestuju ozbiljnim klinikim znacima u okolini jasno se rendgenski vide i najvaniji i najei je retrofaringealni apsces.

Retrofaringealni apsces bilo kog uzroka da li iz kime nastao, da li je iz farinksa nastao, da li iz mekih tkiva vrata primarno potpuno je nebitno vidi se sledeim znacima :

- pre svega proirenjem mekotkivne senke retrofaringealnog prostora tj. odvajanjem svetline farinksa od kimenog stuba; - neuobiajenim rendgenanatomskim prikazom u profilu svetline farinksa gde ne uoavamo jasno valekule ili piriformne sinuse ili epiglotis; njena irina nije normalna, njene konture nisu otre ali ono to dominira je nehomogenost mekotkivne senke retrofaringealnog prostora i unutar nje se pre svega vide svetline to govori da dolazi do nekroze ili putrifikacije u toj mekotkivnoj promeni koja je manje ili vie ovoidna ili globozna, siguran je znak retrofaringealnog apscesa.

Ne samo zapaljenja i infekcije, i povrede su jedan od najeih uzroka.

I evo na CT preseku (slika 2-13) gornje torakalne aperture vidimo sledee strukture : traheju, oko nje velike krvne sudove koji izlaze iz luka aorte, jednjak koji se nalazi iza traheje i izmeu jednjaka u cervikalnom delu, odnosno donjeg dela farinksa vidimo jednu prstenastu promenu koja ima nepravilan zid ali ipak tanak, veliku upljinu sa svetlinom ispred kimenog stuba- retrofaringealni apsces koji se sputa u torakalnu upljinu.

Stadijum pre razvoja apscesa moe biti samo edem koji ukazuje na zapaljenje i tada vidimo da je takoe proiren retrofaringealni prostor, mekotkivna senka je homogena- ovde se jo ne pojavljuje gas, koliko- toliko je ouvana ili pravilnije prikazana svetlina hipofarinksa zato to nije dolo do propagacije zapaljenskog procesa iz mekih strukutra vrata i retrofaringealnog procesa u sam farinks. Naravno treba uvek posmatrati kimeni stub da se vidi da li ima patolokih promena na kimenom stubu.TUMORI

Retki su benigni tumori farinksa. (Hipofarinks)- farinks je esto sedite karcinoma. Uglavnom su to planocelularni karcinomi koji su udrueni sa upotrebom alkohola i cigareta.

Mogu poticati od tonzila, baze jezika, epiglotisa, piriformnih sinusa i valekula. Oni daju klasinu rendgensku sliku sa suenjem lumena ali koje je ekscentrino, naglo nastalo. Defekt na lateralnom zidu a unutar senke kontrasta se vide takoe defekti koji ukazuju na razaranje sluznice i na anarhian izgled sluznice. Klasina slika karcinoma, jedan veliki karcinom farinksa (slika 2-18). J E D Nj A K predavanja Prof. dr orija aranovia



Kada je u pitanju jednjak onda treba osim normalne anatomije poznavati i kontrakcije jednjaka. To su primarne, sekundarne i tercijarne kontrakcije. Primarne su one koju su propulzivne, sekundarne i tercijarne nisu. Sekundarne nastaju na mestu gde se zavrava primarna kontrakcija i ona pokuava da nedovoljno ispranjen jednjak oisti. Znai, primarna transportuje bolus od farinksa do eluca, sekundarne slue za ienje jednjaka i tercijarne su patoloke i pojavljuju se u razliitim patolokim stanjima ali nemaju propulzivni karakter.Kada je u pitanju radiologija pregledi su isti kao kod farinksa, znai jednokontrastni, dvokontrastni klasini pregledi. CT, MR i scintigrafija za jednjak se donekle koriste a pri tim pregledima prvo uoavamo normalnu anatomiju. Jednjak se normalno vidi kao uzduna trakasta senka jednokontrastno ili svetlina sa ivinim senkama u dvojnom kontrastu. Lake ga je prikazati u dvojnom kontrastu od farinksa jer je ipak sporiji prolazak kontrasta odnosno vazduh je lake zadrati u jednjaku nego u farinksu.Jednjak se deli u tri segmenta: cervikalni, torakalni i abdominalni.

Sam torakalni se deli u gornju, srednju i donju treinu a neko ga deli na supraaortini

segment- od gornje torakalne aperture do luka aorte, aortini segment- u nivou luka aorte,

infraaortini segment od luka aorte do bifurkacije traheje, torakalni donji segment ili

kardijani segment u nivou srca i dijafragmalni segment u nivou dijafragme.

To je podela iz didaktikih razloga sa jedne strane a sa druge strane sa obzirom na okolne strukture koje su razliite u razliitim segmentima moe da patologija jednjaka bude povezana sa patologijom tih organa.Jednjak se nalazi ispred kimenog stuba u profilu, ne dodiruje ga. Izmeu njih postoji svetlina a u PA pored leve ivice, uz levu povrinu prednjih delova kimenog stuba ne prelazei nikad udesno ide ravno do dijafragme gde blago skree ulevo abdominalnim delom se zavravajui u nivou kardije.

Kako prikazati kardiju, zavrni spoj jednjaka sa elucem ?

Taj prelaz predstavlja jedna linearna cik- cak linija, zove se Z-(zet) linija (slika 3-2). To je mesto u nivou kardije gde se smenjuju ezofagealni i gastrini epitel. Taj prikaz linije predstavlja gornji deo kardije. Kardija je sve ono to se nalazi ispod te linije do prikaza forniksa eluca. Tu je smena ne samo sluzokoe nego i smena limfoidne derivacije jer predstavlja mesto odakle se razilaze drenani putevi malignih procesa jednjaka i eluca.Klasian prikaz normalnog jednjaka u jednom i dvojnom kontrastu (slika 3-3)

Vidimo na puno, jednjak je homogena trakasta senka, kompletno otrih kontura, odreene irine i teko je rei koja je to normalna irina. U zavisnosti od toga koliko je pacijent progutao barijuma jednjak se modelira prema toj irini ali u svakom sluaju ne bi trebalo da prelazi 2,5cm i ne bi trebalo da je ui od 1cm na puno, kada uzme normalnu koliinu kontrasta.

U dvojnom kontrastu jednjak je prikazan kao svetlina sa dve ivice- levom i desnom ili prednjom i zadnjom, one su neprekinute i otre i na jednjaku ima nekoliko fiziolokih suenja osim gornjeg i donjeg na prelazu farinksa i cervikalnog jednjaka odnosno u nivou kardije. To su suenja u nivou aortnog dugmeta u aortinom segmentu koje se nalazi na levoj ili na prednjoj konturi i u nivou levog glavnog bronha.Jednjak se vrlo lepo prikazuje i kompjuterizovanom tomografijom. CT je danas metod rutinskog pregleda jednjaka.

Jednjak je smeten u zadnjem medijastinumu, to se sada mnogo bolje vidi, ispred kimenog stuba a iza traheje. U zavisnosti od toga koliko je distendiran vidi se bolje ili gore na CT pregledu.

Ovde (slika 3-4) vidimo jednjak kao prstenastu promenu koja ima svoj zid iji denziteti odgovaraju mekom tkivu i unutar njega vidimo svetlinu od vazduha. Prilikom svakog govora deo vazduha ulazi u digestivne puteve i to vie proiri digestivne puteve oni se na CT-u bolje vide.

Danas je opte prihvaeno pravilo da se svi uplji organi, ne samo jednjak pregledaju peroralnom pripremom sa vodom- misli se na CT. Iz prostog razloga to voda na CT-u ima denzitete koji odgovaraju vrednostima koje oznaavamo sa 0 Haunsfildovih jedinica, zid bilo kog dela digestivnog trakta- miini, mekotkivni, ima mnogo vee denzitete koji se mere veliinama do 40-50 HU a ukoliko pritom damo i.v. kontrast to mora da bude neizbean uslov dobrog CT pregleda i to u venskoj ili parenhimskoj fazi snimimo- znai, u zavisnosti od brzine CT-a, oko 50-70 sec.od poetka davanja dovoljne koliine kontrasta onda emo poveati denzitet zida na 80 i 90 HU, nekad i do 100 HU pa e razlika u prikazu zida i lumena biti odlina.Da bi prikaz na CT-u dve susedne strukture imao validan dijagnostiki znaaj dovoljno je da se razlikuju za otprilike 20 HU a ovim nainom davanja vode i i.v. kontrasta u odreenoj fazi dobijamo skoro etiri ili pet puta veu tu razliku i odlino prikazujemo zid pa ak i sluzokou. Naravno da se jednjak u svim svojim delovima ne vidi na isti nain ( rekli smo pre svega u zavisnosti od toga kako je distendiran, njega je za razliku od creva tee distendirati) pa evo u niim presecima jednjak obino traimo u odnosu na referentni izgled descedentne aorte.

Descedentna aorta je vrlo jasno prikazana kao mekotkivna nodularna struktura uz levu ivicu kimenog stuba, ispred i malo udesno od te strukture za koju znamo da je aorta jeste jednjak ( i dalje slika 3-4).

Sada vidimo koliko se na etiri razliita preseka jednjak razliito vidi. Dok ga na gornjim presecima vidimo vrlo jasno u srednjim delovima medijastinuma ga vidimo loije a u donjim delovima medijastinuma opet smo ga prikazali jasno. Zato je to tako?

Srednji delovi medijastinuma sadre aortino suenje, sadre suenje u nivou levog glavnog bronha i zbog toga se kontrast vie zadrava u gornjim- torakalnim delovima jer je bolje distendiran.

Zato ga vidimo u donjim delovima ?Zato to postoje dva mesta gde se zadri kontrast ili sadraj. Jedno je prolaz kroz dijafragmu a drugo je kardija.

Ono to je bitno pri CT prikazu jednjaka to je da zid ne sme biti zadebljan ni lokalizovano ni difuzno. ta je to normalna debljina? Prvo moramo da postavimo uslove koji nam dozvoljavaju da precizno merimo jer postoje vrlo esto lani nalazi upravo zbog loe distenzije ali se kae da vie od 3 ili 4mm deblji zid govori za patoloke promene. I drugo to je bitno jeste da je jednjak potpuno odvojen od drugih struktura. Da ne dodiruje ni aortu, ni srce ili velike krvne sudove a ni levi glavni bronh. Bitno je da moe da se uoi plan masnog tkiva izmeu zida jednjaka i okolnih struktura jer samo taj plan masnog tkiva govori da ne postoji proces na jednjaku koji se iri na okolne strukture. Ovo je naroito vano za malignu bolest.Evo nekoliko patolokih promena koje se jasno manifestuju. Vidimo prikaz funkcionalnih promena u vidu SPAZMA JEDNJAKA ( slika 3-5) ili ono to smo zvali nekad tercijarne kontrakcije. Prvo vidimo da je jednjak u gornjim delovima blago dilatiran, da je u donjim delovima gde postoje nepravilnosti zida blago suen, vidimo da kontura nije glatka- ona jeste otra ali je namrekana i na jednom i na drugom zidu i otprilike u istom nivou se nalaze mesta relaksacije muskulature i mesta kontrakcije muskulature. Radiografski ovo stanje se javlja kao corkscrew esophagus- izgled vadiepa ( slika 3-8). * Pacijenti trpe bol u grudima ili disfagiju naroito nakon ingestije hladnih ili vrelih napitaka.Pod pojmom PRESBYESOPHAGUS nekad se podrazumevao staraki jednjak. Ali staraki jednjak koji je govorio da postoji uz to i skleroza aorte ali ne mora da postoji skleroza aorte. Presbyesophagus predstavlja sklerozu u zidu jednjaka, zbog toga uzduna osovina jednjaka nije prava, javljaju se pseudodivertikularna proirenja, sa izvijuganou ili curling fenomenom ( slika 3-7) i po pravilu je udruen sa drugim sklerotinim promenama DT naroito u elucu a jednim od sklerozirajuih procesa smatra se da su i hijatusne hernije. Moe ali ne mora da ima i sklerozu aorte.Za razliku od tercijarnih kontrakcija DIFUZNI EZOFAGUSNI SPAZAM predstavlja kontrakcije na sprat. Te kontrakcije na sprat su razliite u odnosu na tercijarne koje su na istom nivou. Ovde na jednom nivou zida dolazi do relaksacije a na drugom do kontrakcije pa dobijamo da je uzduna osovina jednjaka pod pravim uglom na uzdunu osoviinu mesta gde dolazi do kontrakcije. Spazmi su jedan iznad drugog- spazam na sprat.AHALAZIJA, ranije pogreno zvana kardiospazam, karakterie se odsustvom neuro komponente u zidu distalnog jednjaka, najee u nivou kardije kada ili nedostaju nervne ganglije ili postoje ali su nefunkcionalne. I u svakom sluaju ne dolazi do prenoenja impulsa u sluznice preko ganglija neurona do kore velikog mozga i do centara u CNS-u pa se ne prepoznaje sled dogaaja. Tj. hrana je dola do tog mesta ali je centar za relaksaciju miia ne prepoznaje i ne dolazi do oputanja, mii ostaje u stanju svoje tonike kontrakcije. S obzirom da su se miii iznad normalno relaksirali, jer tamo postoji normalna neuromuskularna sinapsa u distalnom delu jednjaka ostaju trajno kontrahovani ali ne u patolokoj kontrakciji nego u svojoj fiziolokoj tonikoj kontrakciji. Zato to nije kardiospazam ve nemogunost relaksacije.Ahalazija ima karakteristian izgled. Suenje jednjaka benignih karakteristika u nivou kardije sa neposrednom izraenom proksimalnom dilatacijom pa itava slika podsea na glavu ptice sa kljunom ( slika 3-10). Dilatacija je razliitog stepena u zavisnosti od toga koliko dugo ahalazija traje. Moe biti toliko velika da se vidi kao proirenje u medijastinumu. Naravno da promene poloaja, izgleda, irine lumena jednjaka ne moraju poticati od patolokih procesa samo u jednjaku ba kao i kod farinksa, ovde mogu biti promene iz okolnih struktura. Najee izmenjena okolna struktura kada je u pitanju torakalni jednjak jeste levo srce a uveanja leve pretkomore i leve komore daju promene poloaja jednjaka pa ak i njegova suenja. Jasno je da su suenja na levoj konturi ili na prednjem zidu jer se jednjak nalazi ulevo i pozadi leve pretkomore i leve komore i ono to je bitno jeste da se te promene mnogo bolje vide na profilnom nego na PA snimku mada i na PA snimku (slika 3-9) mogu da pomere jednjak udesno ali ga uglavnom pomeraju put pozadi i u profilu i ono to je znaajno jeste da otprilike po izgledu te impresije ili luka koji mora biti glatkih i otrih kontura i na dugakom segmentu moemo da kaemo da li je uveana leva pretkomora ili leva komora. Ukoliko je jednjak potisnut u gornjem delu srednjeg torakalnog jednjaka onda je to leva pretkomora ( slika 3-12), ukoliko je potisnut u donjem delu- iznad dijafragme onda je to leva komora a ukoliko je i u gornjem i u donjem delu onda su i leva komora i leva pretkomora. Na osnovu toga moe da se sudi o tome da li je u pitanju mitralna stenoza, mitralna insuficijencija ili eventualno kardiomiopatija.Od strukturnih anomalija okolnih organa jo jedna uroena a koja se moe videti su tzv. VASKULARNI PRSTENOVI ( slika 3-13) oko jednjaka s obzirom da se jednjak nalazi izmeu descedentne aorte koja je pozadi i plune arterije koja je ispred. Izlazak aberantnih krvnih sudova iz aorte, spajanje meusobno leve i desne grane plune arterije oko jednjaka dovode do tzv. vaskularnih prstenova ili otisaka.

Nama su najpoznatije :1. a.lusoria- aberantna subclavia koja ide s leva udesno nagore i 2. desna a.subclavia koja ide direktno iz luka aorte ( normalno je da ide iz truncusa brachiocephalicusa) i onda ide sa leve strane koso navie iza ili preko pa pritiska na jednjak udesno ka desnoj pazunoj jami. Daje jedan otisak na jednjaku pomerajui njegovu osovinu, benignih karakteristika i taj otisak se zove vaskularni prsten delimini ili potpuni a.subclaviae. To se najbolje dokazuje angiografski a danas CT-om jer nema razloga da se radi interventna procedura kao to se nekada radilo.U jednjaku postoje brojni DIVERTIKULUMI, poev od Zenkerovog koga smo videli na spoju, zatim traheobronhijalnog nivoa- najee su ovde trakcioni jer je to podruje bogato limfnim vorovima pa se stvaraju priraslice ( trouglasto, atoraste) ali daleko najei, pravi divertikulumi jednjaka su epifrenini divertikulumi koji su pulzionog tipa, irokog vrata ( slika 3-14) preko koga komunicira sa lumenom jednjaka, vreaste figure glatkih i otrih konttura u kojima se zadrava kontrast. Po pravilu su na desnom zidu jednjaka i to na spoju gde torakalni prelazi u abdominalni na uglu gde je obino najvei intraluminalni pritisak i tu sadraj praktino udara pre skretanja ulevo i pravi slabo mesto na sluznici i na muskularnom sloju jednjaka omoguavajui prolaps sluznice.U jednjaku postoji i tzv. PSEUDODIVERTIKULOZA ( slika 3-15) i to nisu pravi divertikulumi koji predstavljaju prolaps sluznice kroz sve slojeve zida u spoljanju sredinu. Definitivno je nepoznatog uzroka. Neki smatraju da je zadravanje kontrasta unutar zida na multiplim mestima u nivou submukoznih glandula, neki da je na mestu gde nutritivni krvni sudovi prolaze kroz mukozu jednjaka, neki da su prenadraene lamine muskularis u mukozi. U svakom sluaju predstavljaju trnolike pluseve ili vikove u senci kontrasta ali koji svojom veliinom ne probiju 2-3 mm pretpostavljene debljine zida. Mogu da imitiraju sitne ulceracije ali karakteristika je njihova da su u toku pregleda prolazni a da ih sutra ili prekosutra nema a ukoliko su u pitanju sitne ulceracije one su konstantno tu dok se ne izlee.Neko hijatusne hernije ubraja u patologiju jednjaka, neko u patologiju eluca. U svakom sluaju ne mogu se odvojiti ni od jednog ni od drugog organa.

HIJATUSNE HERNIJE predstavljaju prolaps dela eluca, najee forniksa u torakalni prostor kroz otvor jednjaka na dijafragmi. U zavisnosti od toga kako se jednjak i kardija ponaaju u toku tog prolapsa postoje tri tipa hijatusnih hernija, dva prava- tzv. klizajua ili sliding (99%) ( slika 3-16A) kada se hijatusna hernija forniksa eluca nalazi iznad dijafragme zajedno sa kardijom. Drugi tip je paraezofagusna, kotrljajua ili rolling hijatusna hernija (1%) ( slika 3-16B), trakasta svetlina jednjaka se zavrava ispod dijafragme a pored njega kroz hijatus jednjaka prolazi deo forniksa. Kombinovana sliding- paraezofagusna hijatusna hernija je ekstremno retka.Anatomski ne samo za radiologiju nego i za endoskopiju a i za anatomiju najtei deo jednjaka za prikaz, odnosno za razumevanje jeste donji deo jednjaka tj. njegov spoj sa elucem. Bitno je da li e se neto proglasiti hijatusnom hernijom ili ne. Nije svako proirenje u distalnom ili abdominalnom jednjaku hijatusna hernija. Nesumnjivi dokaz da je neto h.hernija je pre svega i jedino nalaz eludane sluznice iznad dijafragme, znai u toraksu.

Nekada je lako a nekada vrlo teko radioloki rei da li je ono to vidimo sluzokoa eluca ili jednjaka iznad dijafragme. Ranije se smatralo da ako se nau vie od dva tri nabora iznad dijafragme da je to eludac ali nije, ima i u jednjaku 5 ak i do 7 nabora, znai nije pouzdan, moe biti olakavajui pokazatelj. Problem je to se i ti nabori koji prou iz forniksa eluca prikazuju kao uzduni- longitudinalni nabori. Radiolozima je mnogo vaniji prikaz odreenih anatomskih markera koji se normalno nalaze na jednjaku. Normalni tzv. prstenovi ili suenja u distalnom delu jednjaka (slika 3-17) : svako proirenje koje je ogranieno sa dva suena mesta u jednjaku nije hijatusna hernija nego je ono to smo nekada zvali epifrenina ampula ili vestibulum jednjaka. Donji deo jednjaka ogranien je sa dva prstena- gornji, koji predstavlja spoj tubularnog dela jednjaka sa tim abdominalnim ili epifreninim zavisno gde je poloen ili vestibularnim. Donji prsten je u stvari mesto kardije gde se spajaju proireni vestibularni deo jednjaka ili intraabdominalni sa elucem. Proireni deo koji vidimo iznad dijafragme ukoliko je oivien sa ta dva prstena nije hijatusna hernija nego epifrenina ampula. Ukoliko se ispod donjeg prstena uoi ponovo proirenje a da je iznad dijafragme onda je to hijatusna hernija klizajueg ili sliding tipa.Jedna od estih bolesti koja moe biti udruena sa hijatusnom hernijom je refluksni ezofagitis ( slika 3-18) odnosno peptika bolest. On se razlikuje u zavisnosti od stadijuma bolesti.

U I stadijumu dolazi do edema i promena na sluzokoi, reljef sluznice je izmenjen. On moe biti razliito izmenjen od toga da vie nije longitudinalan, trakast, uzan (2-5mm), neprekinut, meusobno paralelan ve irok, malo suen pa malo nodularan.U II stadijumu sluzokoa praktino ne pokazuje paralelne longitudinalne nabore meusobno svuda iste irine ve samo nodularnost nabora koji su ak i pseudoanarhini a udrueni sa rigidnim suenjem

Prelaz iz zapaljenja jednjaka u metaplaziju je neto to zovemo Baretov jednjak. Umesto ploasto slojevitog ili adenoepitela dobijamo cilindrini odnosno kolumnarni Baretov epitel tamo gde mu nije mesto i takvo stanje - nekad udrueno sa skraenjem jednjaka zbog stenoza predstavlja prekancerozu. Uvek se mora uzeti biopsija da se vidi da nije dolo do karcinoma.

Naravno da refluksni ezofagitis u odmaklom stadijumu vie ne pokazuje na nekim mestima znake zapaljenja nego moe da se vidi samo znacima stenoze. Ta stenoza ima benigne karakteristike za razliku od korozivnih stenoza koje su uglavnom u gornjem delu DT ili jednjaka. Ali i ne samo u gornjem, peptike su po pravilu u donjem delu jednjaka, iako su po pravilu tubularne mogu biti i anularne za razliku od korozivnih koje su uglavnom anularne, mada i one mogu biti tubularne. Bitno je da su centralne, postepeno nastale, glatkih i otrih kontura.EZOFAGITISI su otprilike svi istih radiolokih znakova, teko moemo na osnovu rendgenskog izgleda rei o kojoj se vrsti ezofagitisa radi ali je bitno to da se svi najbolje prikazuju u dvojnom kontrastu nepravilnom anarhinom sluzokoom ali po pravilu bez stenoza. Anarhina sluzokoa sa stenozama nepravilnog tipa je znak karcinomskog procesa. Zapaljenja, bar ne u poetnoj fazi, tek ako su recidivantna u hroninim oblicima mogu da pokau ali akutna NE POKAZUJU znake stenoza.

Kada su u pitanju ostale benigne stenoze dolaze u obzir stenoze korozivnog tipa. Ovde vidimo jednu atipinu tubularnu stenozu (slika 3-21) ali kada malo bolje pogledamo ona nije atipina zato to proksimalno od nje postoji jedna anularna stenoza. I to najee na mestu fiziolokih suenja zato to se tu kaustino progutano sredstvo najdue zadri, na mestu suenja. Najdue traje dodir i onda je i oteenje najintenzivnije. Vidimo da su u proksimalnoj toraksnoj treini nastala difuznija oteenja i nastaje tubularna stenoza. Ona je postepeno svedena, glatkih i otrih kontura, centralno postavljena.

TUMORI

Jednjak je esto mesto tumora kako benignih tako i malignih ali naalost ee malignih.

Benigni mogu biti polipi, leiomiomi- znai od svih struktura kojih normalno ima u zidu. (Na slici 3-23) vidimo jedan benigniji tu jednjaka. Glatki, otro ocrtani defekt, prekinuta kontura, suenje ekscentrino, glatke i otre povrine. Nekada se postavlja pitanje kako emo rei da je ovo benigni tumor jednjaka a nije kompresija od spolja. Ukoliko se nae na onom mestu gde se i normalno nalaze fizioloka suenja to nije lako. Meutim nalaz ovakvih suenja van fiziolokih mesta govori pre svega za benigni tumor nego za otisak. Ali jedan znak je nekad poeljno traiti da bi se reklo da li je u pitanju benigni tumor ili stenoza.

Gledamo spoj povrine tumora sa zidom jednjaka. On pravi nekako prav ugao koji u svakom sluaju nije tup. Setimo se otiska od komore. Ugao izmeu normalnog zida i mesta od kompresije je po pravilu tup. Tumori koji rastu iz zida (bilo da su polipi ili leiomiomi) prave prav ili nekada otar ugao pa e spoj tumora sa zidom biti otar ili prav. To je karakteristino za intramuralne lezije.Naravno da se maligni tumori retko mogu zameniti sa benignim ali postoji jedan benigni tumor jednjaka koji nekada daje rendgenografsku sliku malignog a to je tzv. fibrovaskularni polip. To je polip koji raste na velikoj peteljci i sem epitelnog ima i dosta fibroznog tkiva proaranog krvnim sudovima. Zbog toga to je dobro vaskularizovan ti krvni sudovi prave ispupenja u stromi pa je povrina sve samo ne glatka nego je sa brojnim defektima. Mesto otiska ili defekta gde je telo polipa (slika 3-24) i tu je njegova peteljka, trakasta, sa vaskularnom komponentom. Najee se fibrovaskularni polip kree unutar lumena jednjaka, odnosno glavni defekt je telo koje menja svoj poloaj. Pa nekada toliko mogu da budu veliki da se deava nekada da ak izlazi i na usta.

Slike klasinih karcinoma ( slika 3-25 i 3-26).

Postoje planocelularni i adenokarcinomi.

Za planocelularni Ca je karakteristino to da daje suenje lumena koje je ekscentrino, koje je potpuno razorilo sluznicu, prekinulo konture, ima nodularni, pseudopolipozni oblik koji nekada ak lii i na varikse ali taj esti odmakli stadijum sa jasnom rendgenskom slikom nije i jedini. Ponekad se ali retko sreemo i sa Ca u ranom stadijumu. Oni daju ploasti ili ovoidni defekt unutar koga se nae plus u senci kontrasta. Klasina slika karcinoma! Benigni tumori ne daju ulceracije. Leiomiom nekada moe ali je njegova kontura otrija, glatka a ulceracije tano u sredini za razliku od ovih koje su ekscentrine i daju oblik pupka ili umbilikacije.Adenokarcinomi daju cirkularno a ne suenje na jednom zidu. Za razliku od planocelularnih, stenoza je koncentrina, oni su infiltrativni i to se najbolje vidi na CT pregledu gde ispred aorte a iza leve komore u donjem delu jednjaka vidimo zadebljanje zida celom cirkumferencom koje nije svuda isto to je i bitno jer kod benignih, edematoznih stanja ili zapaljenja koncentrino zadebljanje zida je svuda isto na svim delovima. Ako bolje pogledamo, ipak odvojeno od aorte jednom svetlinom odnosno trakom manjeg intenziteta to govori za postojanje masnog tkiva izmeu jednjaka i aorte a isto tako izmeu jednjaka i srca to nam govori da karcinom nije zahvatio okolne strukture ve samo jednjak i da je T2 ili eventualno T3 ali nikako T4 forma to je opredeljujue za leenje.

U jednjaku se mogu nai i strana tela koja naroito zaostaju na mestima fiziolokih suenja ili ukoliko postoji peptika ili benigna stenoza. Najee je to hrana ( slika 3-28) a razlikovaemo je od tumorske senke po zalaenju kontrasta. U benigni tumor kontrast ne zalazi a u hranu posle izvesnog vremena zalazi jer se ona vremenom raspada i nekrotie. Jednjak moe biti mesto povrede ba kao i farinks. Najee je to povreda kao posledica povrede grudnog koa, moe biti instrumentalna u toku endoskopije i moe biti tzv. spontana- Boerhaave-ijev Sy - perforacija usled iznenadnog nejasnog poveanja intraluminalnog pritiska gde zid jednjaka nije patoloki izmenjen ali je dolo do perforacije. Ta perforacija se vidi na razliite naine, danas je suveren CT jer se pneumomedijastinum najbolje vidi CT-om a glavni je znak perforacije jednjaka pneumomedijastinum.Na slici 3-29 vidimo kontrast dat u jednjak i u jednom trenutku vidimo da kontrast izlazi iz jednjaka i nalazi se van u okolnim medijastinalnim strukturama da bi u niim delovima izaao i naao se iznad dijafragme u nivou vrha srca i u dnu medijastinuma.

Najee se jednjak kada mora da se operie zbog maligne bolesti mada se to nekada radi i zbog benignih odmaklih stenoza nadoknauje elucem pa se radi gastroplastika kada se eludac izvue i anastomozira sa cervikalnim jednjakom kroz medijastinum- transhijatalno, kroz hijatus jednjaka ili ree kolonoplastika kada se kolon izvue kroz medijastinum. Najee se to danas radi kroz zadnji medijastinum jer tu ima najvie prostora da se te prirodno vee i ire strukture od jednjaka- eludac i kolon smeste u prostor koji prirodno nije njihov. E L U D A Cpredavanja Prof. dr orija aranovia


Borika Vii, specijalizant radiologije U rendgenanatomiji eluca (slika 4-1) prvo posmatramo kardiju odnosno kako kontrast ulazi u eludac. Prvo stojei gledamo sulcus salivatorius ili blagi ljeb eluca kojim se sadraj iz jednjaka sputa u blagom luku du male krivine eluca do antruma, onda gledamo antralni deo, zatim korpus eluca i obarajui pacijenta leei, okreui ga oko uzdune osovine preko levog boka gledamo ono to mi zovemo forniks a anatomi zovu fundus.

eludac ima ta dva razliita naziva za svoj gornji deo iz prostog razloga to su prva anatomska istraivanja raena na leevima. Prilikom obdukcija anatomi su nalazili sadraj u najniem delu eluca a to je gornji deo, onaj koji se nalazi ispod leve hemidijafragme i nazvali su ga fundusom. Tako ga isto zovu i hirurzi ( s obzirom na to da operiu pacijente u leeem stavu). Mi koji pregledamo stojei pacijenta dobijamo drugaiju sliku, sadraj ili kontrast se nalazi u antrumu koji je tada najnii a stojei vazduh ide u vie delove a to je onaj deo koji se nalazi ispod leve hemidijafragme te ga mi zovemo krov ili forniks.Inae eludac je svojim forniksom smeten ispod medijalnog dela leve hemidijafragme uz levu ivicu kimenog stuba.

Rendgenski on pokazuje dve ivice :

1. malu krivinu koja je smetena medijalno, gleda ka levoj ivici kimenog stuba, du nje se pripaja lig. hepatogastricum u kom su smeteni brojni limfni vorovi i kuda ide odreena vaskulatura za ishranu eluca ali i za ishranu jednjaka;

2. velika krivina smetena lateralno i gleda ka lateralnom zidu abdomena. Na krivinama se razlikuju dva dela- vertikalni koji odgovara korpusu eluca i horizontalni koji odgovara antrumu eluca. Na mestu spoja vertikalnog i horizontalnog dela se nalazi ugao ili incizura angularis male, odnosno velike krivine. Antrum ide horizontalno prelazi preko L1 ili L2 kimenog prljena, sa leve na desnu stranu, zavrava se pilorusnim kanalom koji prelazi u bulbus duodenuma.eludac ima posebnu vrstu nabora sluznice (slika 4-2) koji se razlikuju od onih u drugom delu digestivnom trakta, naroito od onih u jednjaku ili tankom crevu i ti nabori sluznice nisu isti u svim delovima eluca.

Razlikuju se nabori u forniksu koji su skoro longitudinalni ( videli smo kod hijatusne hernije kada deo forniksa pree u toraks da moemo imati nabore koji lie na jednjane).Du medijalnog dela korpusa su longitudinalni, trakasti, idu odozgo nadole a du velike krivine su popreni u odnosu na uzdunu osovinu eluca, to su fibre oblique. Ta razliitost nabora sluznice opredeljuje i izgled konture eluca. Normalna je samo ona mala krivina koja je idealno glatka i otra dok na velikoj krivini glatka i otra kontura moraju biti u predelu antruma, u predelu naroito proksimalnog dela korpusa moe biti nareckana, nazubljena ali to nije zbog patolokih promena ve zbog nabora sluznice koji su popreni u odnosu na uzdunu osovinu eluca.Pregledom u dvojnom kontrastu se glavni nabori sluznice ispravljaju ali se dobija uvid u mikroreljef sluznice tj. u aree gastricae koje su otprilike izgleda razliitih nodularnih promena ali sitne, ne vee od 1 ili 2mm. Znai, ukoliko nam je cilj da vidimo rane promene u sluznici eluca onda radimo pregled u dvojnom kontrastu ( slika 4-4); ukoliko elimo da vidimo makroreljef onda gledamo jednokontrastnim pregledom ( slika 4-3) i naroito nakon evakuacije kontrasta. Nabori ili makroreljef u predelu antruma je longitudinalan, uzduan i paralelan sa uzdunom osovinom i zavrava se u nivou pilorusa u kome se obino vidi jedan, retko dva nabora.Rendgenski pregled eluca nije vie jedini barijumski pregled bilo u jednom bilo u dvojnom kontrastu. Iako najbolje taj pregled daje uvid u funkcionalno stanje eluca danas se CT-om bolje vidi zid eluca, naroito ukoliko se ispuni vodom (*vidi ranije), da i.v. kontrast, uradi dobro distenzija, prethodno dobro pripremi pacijent dobijamo idealnu sliku zida i okolnih struktura.

Ultrasonografija iako je to uplji organ pa generalno ima manje znaaja u dijagnostici oboljenja, ukoliko se napuni dobro vodom moe da ima odreenu ulogu.

Endoskopija je u nekim oblastima suverena metoda, naroito za lokoregionalnu bolest i za uoavanje nepoznatih promena u okolini zida eluca.Scintigrafske studije nuklearne medicine imaju znaaja u ispitivanju eluca pre svega kada govorimo o tranzitu ili pranjenju, merenju vremena potrebnog da se isprazni sadraj iz eluca, isto kao i kod jednjaka.

Postavlja se pitanje kako se izvodi uobiajeni pregled eluca. Imamo nekoliko faza u kojima treba prikazati eludac i ono ime treba da se rukovodimo jeste da treba da se prikau svi delovi eluca: da se prikae antrum, distalni deo korpusa ili proksimalni deo antruma odnosno predeo incizure angularis, da se prikae proksimalni deo korpusa, forniks i kardija, da se prikae eludac u celini u AP ili PA poloaju i da se prikae eludac u celini u profilnim poloajima.Kada govorimo o pregledu u dvojnom kontrastu onda treba znati da su dovoljna otprilike tri snimka pojedinih delova. To je : 1. predeo antruma sa uoavanjem mirkoreljefa, 2. predeo korpusa i 3. predeo forniksa s tim to se forniks pregleda u stojeem a antrum u leeem stavu.

Poloaj eluca u trbunoj duplji je takav da je njegova uzduna osovina kosa. Gornji deo uzdune osovine koju predstavlja forniks je smeten pozadi, znai blii je zadnjem trbunom zidu a donji deo te osovine koji predstavlja antrum je smeten napred, znai blii je prednjem trbunom zidu. Kad ovek lei na leima forniks ili ono to mi zovemo forniksom predstavlja dno ili fundus i u njemu se zadrava kontrast a leei na leima antrum postaje najvii deo. Pregledni snimak u stojeem stavu je osnovni snimak. U toku same rengenske skopije koja prethodi bilo kakvoj grafiji treba da uoimo brzinu prolaska sadraja kroz organ i pranjenje sadraja iz organa. Drugim reima dobijamo uvid o stanju tonusa eluca na osnovu pranjenja.

Pranjenje iz nekog organa moe biti posledica kako stenoza ili organskih suenja bilo benignog ili malignog karaktera tako moe biti i posledica funkcionalnih poremeaja. Jedno od takvih kada je u pitanju eludac je atonija (slika 4-5).Kako prepoznajemo atoniju i kako je razlikujemo od suenja?

Kod atonije nema promene irine lumena eluca ni na jednom mestu. Pod dejstvom sile zemljine tee kontrast e da se prazni povremeno u zavisnosti od koliine koju smo uneli u tanko crevo ali je peristaltika odsutna za razliku od stenoze organskog tipa kod koje postoji neko suenje lumena, proksimalna dilatacija i peristaltika sve do mesta stenoze. Ovde zapaamo da je lumen svuda iste irine a rendgenskopijom bismo videli da nema znakova peristaltike. Osnovni uslov za sve organe DT koji mora biti ispunjen kako bi pregled uspeo jeste da organ bude prazan.Jasno je zbog ega. Organski sadraj daje mekotkivnu senku koja kad se pomea sa barijumom koji daje senku intenziteta metala daje defekte u senci. Defekt u senci kontrasta je jedan od osnovnih elemenata rendgen dijagnostike u digestivnom traktu i govori u prilog promena koje iz zida rastu ka lumenu. Drugim reima sadraj moe pogreno da se interpretira kao tumorska lezija. Jedan od naina kako da razlikujemo organski strani sadraj od tumorske lezije jeste da vidimo da li je pokretan ili nije. Slobodni sadraj e da se pokree promenom stava i poloaja pacijenta dok tumor ukoliko nije na peteljci nee da se pokree.

Sledea stvar, u tumor ukoliko nije egzulcerisan kontrast ne ulazi dok u strani sadraj ulazi i daje nehomogenu senku. Jedan od problema za razlikovanje organskog stranog sadraja od nekih pseudotumorskih lezija je prikazan na slici 4-6 i to su bezoari. Kod osoba koje imaju neuropatsku konstituciju i grizu kosu moe da se formira u elucu pseudotumorska lezija koja obino ima izgled kalupa. Ta gomila dlaka vremenom dobija odreenu tvrdou, privlai ili uvlai vodu i sadraj iz eluca i dobija pravu tumorsku formu iako nije tumor ali je obino onog oblika kakvog je oblika i eludac u kome je smeten. Drugim reima, pravi kalup ili odlivak tog eluca.Kada smo govorili o hernijama rekli smo da postoje dva tipa kada je u pitanju prava hernija. To su sliding- klizajua hernija kada su i kardija i deo eluca- najee forniks u toraksu i paraezofagusna.

Hernije mogu biti povremene i stalne, tj.intermitentne i fiksirane.

Intermitentne daju klasine klinike znake samo u leeem stavu kada dovode do patolokih klinikih znakova ili posle obimnog obroka dok fiksirane hijatusne hernije konstantno izazivaju simptome. Najei simptomi su bol iza grudne kosti koji imitira srani bol, nekada aritmije a ukoliko su praene GE refluksom onda dovode i do goruice odnosno arenja, paljenja iza grudne kosti.

Znake paraezofagusne i klizajue hijatusne hernije intermitentnog tipa smo videli kada smo govorili o jednjaku a ovde ( slika 4-7) vidimo jednu fiksiranu hijatusnu herniju koja konstantno i na PA snimku srca i plua u projekciji srano sudovne senke daje prstenastu promenu sa nivoom.

Nekada se kroz tu prstenastu senku mogu videti nabori sluznice ali ne moraju se videti jer je sluznica toliko distendirana da su nabori ispravljeni pod pritiskom vazduha ili gasa koji unutra postoji.Ono to je bitno da radiolog kae kad je u pitanju rendgenski pregled kod ovakvih pacijenata je da li je hijatusna hernija jednog ili drugog tipa i da li je praena GE refluksom. To je zbog toga to je leenje razliito, kako konzervativno tako i hirurko jer su i vrste hirurkih procedura razliite ukoliko ima ili nema refluks.

Naravno da promene poloaja eluca mogu biti delimine- kao to su i hijatusne hernije kada samo deo eluca promeni svoje mesto a mogu biti i potpune- bilo da se itav eludac nae van svog mesta, u toraksu, onda to vie nije hijatusna hernija ve torakalno smeteni eludac ili da promeni svoj izgled zbog promene poloaja osovine, odnosno da doe do njegovog uvrtanja.

Promenu poloaja u smislu uvrtanja eluca zovemo volvulus.

Postoje dva tipa : transverzalni i organoaksijalni.

Organoaksijalni volvulus (slika 4-8) je onaj kada se eludac uvre oko svoje uzdune osovine. Ako se uvre tako to je osovina koja prolazi du korpusa eluca odnosno du osovine koja spaja kardiju sa pilorusom pa se on sutinski obre kao arapa ili nogavica koju cedimo. Kod njega su znai i kardija i pilorus na svojim visinski uobiajenim mestima ali je dolo do njihovog uvrtanja i do nemogunosti pranjenja eluca.Transverzalni je kada se eludac okree oko uzdune osovine koja prolazi popreno na uzdunu osovinu eluca. Znai oko transverzale.

*praktini primer : Zato e, ako je na ruci rairenih prstiju palac antrum sa pilorusom a kaiprst sulcus salivatorius ili "magen strasse"-? koji poinje kardijom doi do uvrtanja u smislu "upside-down" eluca pa se kardija sputa a pilorus ide na gore, zato se i zove obrnuti ili "upside-down" eludac.

Ovde kardija bude nie a pilorus vie poloen pa zbog toga kada se jednjak prazni odnosno kada se ispunjava eludac on se ne ispunjava odozgo nadole nego sutinski odozdo nagore. Obino takav eludac ima izgled kifle dok eludac kod organoaksijalnog volvulusa ima oblik peanog sata bez patolokih ivica.

Na elucu se mogu, mada retko, nai i divertikulumi (slika 4-9). Klasino se nalazi pored kardije, na forniksu i daje klasinu sliku divertikuluma sa vratom preko koga kontrast iz forniksa ulazi u divertikularnu vreu koja je glatkih i otrih kontura. Moe biti nehomogena ukoliko u njoj ima sadraja ili ukoliko se prikazala sa malo kontrasta da se vide nabori sluznice. Ono to je uslov bez koga se ne moe za postavljanje dijagnoze divertikuluma u bilo kom delu DT a naroito gornjem kada su u pitanju jednjak, eludac, duodenum i tanko crevo jeste prikaz sluzokonih nabora koji iz organa u kome se divertikulum nalazi kroz vrat ulaze u divertikularnu vreu. Nabori sluznice kada su normalni u divertikulumu moraju da budu isti kao i nabori sluznice pripadajueg organa. im nisu isti to je znak da se u divertikulumu neto deava. Divertikulum moe biti sedite svih bolesti sluznice kao i organ u kome divertikulum nastaje. Moe doi do ulceracija sa krvarenjem, do stvaranja peptikog ulkusa, do stvaranja malignog ulkusa.Kompresije na eludac mogu da daju svi okolni organi uobiajeno normalno smeteni u okolini eluca a mogu i patoloke promene koje se javljaju u tim organima ili okolnim prostorima.

Znaci impresije su :

1. otisak na zid eluca- taj otisak je glatke i otre konture, ne razara reljef sluznice i

2. ugao koji taj defekt zaklapa sa preostalim zidom eluca- je tup. Intramuralni tumori obino daju otar ugao jer rastu iz zida. To je vrlo vaan znak za diferencijalnu dijagnozu intramuralnih defekata od ekstramuralnih kompresija.ta to sve moe da daje i najee daje kompresiju (slika 4-10)?

Kompresiju na veliku krivinu korpusa eluca mogu da daju procesi iz pankresa naroito ciste kod akutnih pankreatitisa odnosno pseudociste kod hroninih pankreatitisa, zatim svi tumori u retrogastrinom prostoru koji ne moraju da budu porekla pankreasa- recimo limfomi, ree uveana slezina jer mora mnogo da se uvea pa da doe do zadnjeg zida eluca jer je prostor izmeu slezine i eluca zauzet gastrolienalnim odnosno cololienalnim ligamentom koji ba i ne dozvoljava toliko slobodnu ekspanziju slezine u tom pravcu. Otisak na malu krivinu odnosno vertikalni deo daje levi lobus jetre odn. hepatomegalija ee a ciste ree jer su ciste u levom lobusu retko toliko velike. Znai ee je to hepatomegalija bilo kog uzroka ali kad je vidimo prvo to treba da iskljuimo je maligna bolest bilo da je primarni tumor jetre bilo da su metastaze. Ree veliki konglomerati lgl u gastrohepatinom lig. mogu da daju ovakve otiske. Pri tom osim otiska postoji jo jedan znak koji nam rendgenoloki govori da postoji ekspanzivni proces u okolini a to je pomeranje eluca na suprotnu stranu. Hepatomegalija u predelu levog lobusa sem otiska pomera eludac ulevo a uveanja iz predela pankreasa sem otiska na velikoj krivini pomeraju eludac udesno.

Kada su u pitanju zapaljenjske bolesti eluca one se klasifikuju po uzroniku ili po patomorfolokoj slici. Jedan od najozbiljnijih klinikih i prognostikih gastritisa je hronini erozivni gastritis.Hronini erozivni gastritis ( slika 4-11)

podrazumeva da su u pitanju dugotrajne sitne erozije na povrini sluznice. Ono to ini komponentu koja mu daje ozbiljnost nisu samo erozije nego to se po pravilu u submukozi javlja metaplazija glandularnog epitela eluca u intestinalni i zbog toga hronini superficijalni gastritis predstavlja prekancerozno stanje (metaplazian odnosno oteeni epitel predstavlja locus minoris rezistencije za dalje dejstvo na te submukozne promene).Endoskopisti su ovakva stanja smatrali za svoje favorite, endoskopija jeste nesumnjivo bolja im neto vidimo golim okom ali ne toliko zbog toga to dobro uraenom tehnikom pregleda moemo da prikaemo mikroreljef sluznice. Ukoliko je on ipkast, sa sitnim nodularnim izgledom to je normalan reljef; ukoliko se poveaju te nodularne promene i unutar njih vide punktiformne, takaste, zrnaste, sigurno je da je dolo do erozija edematozne sluznice. Ono poveanje prstenaste, ipkaste forme je edem u areama gastrikama a takasta senica unutar tog defekta je erozija u njoj to govori za erozivni zapaljenski proces. Naravno da endoskopija u prednosti u ovom sluaju i zbog mogunosti uzimanja biopsije i odreivanja stadijuma metaplazije.

Klasine hronine forme gastritisa se gledaju i klasinim jednokontrastnim pregledom.

Mi teko da moemo rei kog je uzroka zbog toga to su rendgenski znaci praktino isti ili nespecifini za razliite vrste gastritisa i glavni znaci ukazuju na zadebljane nabore sluznice koji nisu prekinuti. Mogu da budu izvijugani ali se prate itavom duinom.Kada je u pitanju forniks ti nabori imaju izgled pseudovarikoznih proirenja, nisu ravnih kontura nego kao da su nodularno izmenjeni. Ta nodularnost, ili pseudonodularnost, izvijuganost i proirenje nabora govore u prilog gastritisa.Posebna vrsta gastritisa je atrofini gastritis (slika 4-13), takoe prekancerozno stanje koje se karakterie atrofijom ili smanjenjem visine, debljine nabora sluznice pa bilo da ih prikazujemo u forniksu ili korpusu, u jednom ili dvojnom kontrastu mikrorefljef je praktino zbrisan. To ne znai da imamo ostatke reljefa pa anarhiju nego da je on u svim delovima odsutan. Povrina je glatka- izglaana, nabori su zaravnjeni a kontura eluca glatka i otra to znai da nije u pitanju nikakav infiltrativni proces koji bi razorio nabore pa razorio i konturu nego je samo izglaao nabore zato to su stanjeni u svojoj debljini.Stenoze lumena i u elucu kao i u jednjaku mogu biti benigne i maligne. I u elucu je najea benigna tzv. peptika stenoza a odmah za njom korozivna stenoza. Kao i kod jednjaka korozije se javljaju i u elucu na karakteristinim mestima. Za jednjak smo rekli da su to fizioloka suenja zato to se tu korozivno sredstvo zadri i najtee je oteenje. Kada je u pitanju eludac slino se deava. Poto ovek u stojeem stavu pije korozivno sredstvo ono odmah doe i najdue se zadri u predelu antruma ili incizure angularis, te je zbog toga i najtee oteenje u distalnom delu korpusa, antrumu i pilorusu. U zavisnosti od toga koliku je koliinu korozivnog sredstva popio i kojom brzinom se javi lekaru, da li se uopte javi, da li doe do ispiranja ili ne korozija moe da zahvati itav deo korpusa ali po pravilu forniks ostaje poteen. To je zato to jednostavno tu nema korozivnog sredstva sem u vrlo retkim sluajevima. Suenje koje je glatkih i otrih kontura, rigidno, nekada moe u zavisnosti od obima eluca koji je zahvatilo da podsea na sliku mikrogastrije ili smanjenog eluca u celini koje daju i druga patoloka stanja a daju pre svega i infiltrativni skirusni Ca eluca koji zahvata ceo eludac- to je linitis plastica, to je danas ee. I to je nekada bilo esto a danas retko- sifilis.Najea bolest u svakodnevnoj patologiji GIT-a je peptika bolest koja se manifestuje hipersekrecijom, odn. poveanjem koliine kiseline i ui u elucu, stvaranjem peptikog gastritisa sa ili bez GER-a, stvaranjem peptike grizlice ili ulkusa eluca sa ili bez komplikacija kao to su stenoze odnosno penetracije ili perforacije.Svako od ovih stanja ima svoju karakteristinu rendgensku sliku.

Prvo je ulkus eluca jer bez prikazivanja direktnog znaka ulkusa rendgenskim putem nema ni rendgenske dijagnoze ulkusne bolesti. Drugim reima, postoje -direktni i indirektni znaci ulkusne bolesti. Jedini pravi direktni znak je ulkusna nia ili depo kontrasta ili plus- viak u senci kontrasta. U zavisnosti od toga da li snimamo u profilu ili snimamo u AP ili PA poloaju imamo dva oblika rendgenske nie. Jedno je profilna ili ivina nia koja se vidi kao plus ili viak na ivici kontrasta, druga je reljefna nia ili anfas nia koja se vidi unutar lumena organa. I jedna i druga ulkusna nia su edemom odvojene od okolnog organa ili od okolnog lumena. ta to znai ? Ako zamislimo da smo u nekom velikom zatvorenom prostoru koje ima svoje dno i mi stojimo na tom dnu. Odjednom sa tog dna se izdie vulkan. Ulaz u vulkan se nalazi negde iznad zida ili dna tog prostora za koji mi sada kaemo da je lumen eluca. Zidovi kojima bismo se popeli do ulaska u vulkan ili drugim reima do ulaska u ulkusnu niu nisu nita drugo do podignuti delovi zida, u ovom sluaju sluznice, ili edematozno izmenjeni nabori sluznice koji vode ka ulazu u taj vulkan, odnosno u tu ulkusnu niu. S obzirom da su i lumen organa i sama ulkusna nia ispunjene kontrastom one e dati senku a edematozni zid nabora oko ulaska u niu daje mekotkivnu senku koja se u ovom sluaju vidi kao defekt u odnosu na pozitivnu senku kontrasta. Ta edematozna sluznica ili bedem oko nie se vidi na dva naina u zavisnosti od projekcije u kojoj snimamo odn.od stava pacijenta. Ukoliko snimamo stojei ili u profilnoj projekciji edem oko nie se vidi kao Hamptonova linija ( slika 4-15). To je mekotkivna linearna ili trakasta promena koja sutinski odvaja lumen organa od kratera nie. Kada pregledamo u AP ili PA poloaju onda se ona vidi kao jedan prstenasti halo oko nie u vidu mekotkivne senke ili defekta. To je prvi indirektan znak nie. Drugi indirektan znak nie je da okolni nabori sluznice koji iz okolnih zidova idu ka ovom krateru i ka ovom bedemu i edemu su u zapaljenju a zato to ih krater privlai ka sebi oni konvergiraju a pritom nisu razoreni. To je znak paoka na toku. Moemo da ga vidimo i kod profilne nie ali se mnogo bolje vidi kod anfasne ili reljefne nie.

Konvergencija, proirenost i neprekinutost nabora su sledei indirektni znaci za benignu niu. Naravno da postoji jo indirektnih znakova za postojanje ulkusne bolesti. Jedan od njih je spazam miia na suprotnom zidu, obino refleksno tano u nivou nie, tzv.incizura vodilja jer defekt u senci kontrasta daju i spazmi ili kontrakcije organa. Ovde vidimo incizuru vodilju koja kao da prstom pokazuje da se neto deava na supotnom zidu u tom nivou, vidimo i plus ili viak u senci kontrasta sa edemom i konvergencijom. Sledei indirektan znak moe biti poremeaj funkcije organa. Funkcija eluca, sem muljanja hrane i omekavanja jeste tranzit izmuljane hrane iz eluca u tanko crevo gde e se proces digestije nastaviti. Ne postoji univerzalan rendgenski znak kada je u pitanju prolaz sadraja kroz eludac koji bi mogli da dovedemo u specifinost sa ulkusnom boleu ili ulkusnom niom. Kod nekih pacijenata je tranzit veoma ubrzan pa kontrast protri a kod nekih je usporen. Ne postoji objanjenje zato je kod nekih ovako a nekih onako ali je uvek izmenjen, retko da je uobiajen ili normalan.Moe se videti ali ne mora hipersekrecioni nivo u nivou najee forniksa ili antruma.

Posebna vrsta bolesti u elucu koju neki svrstavaju u zapaljenske, neki u pseudotumorske a neki u bolesti nepoznate etiologije jeste Menetrijeova bolest koja je laka za prepoznavanje. Njen kliniki znaaj je u tome to moe imati hormonsku aktivnost ali i ne mora a sva hormonska aktivnost eluca ima odreene reperkusije u smislu hipersekrecije ili ukoliko se u takvoj izmenjenoj sluznici nae ektopina pankreasna sluznica onda doe do pankreasne sekrecije pa se javljaju promene koje odgovaraju hipersekrecionim promenama ili eluca ili pankreasa. Ono to je karakteristino za Menetrijeovu bolest jesu gigantski nabori ali nisu lokalizovani nego zahvataju itav eludac. Ono to je znaajno jeste da je dolo do hipertrofije ne samo nabora nego i lezda hipersekrecionom aktivnou. Od benignih tumora eluca najznaajnije su dve vrste :

1. polipi- benigni tumori epitelnog porekla i

2. leiomiomi- tumori glatkih miinih vlakana.

I jedni i drugi daju defekt u senci kontrasta, glatkih i otrih kontura.

Ovde vidimo klasian pedunkularni polip sa njegovim tipinim radiolokim izgledom. To je ili mekotkivna senka unutar senke barijumskog kontrasta ukoliko smo pregledali jednokontrastno, ili ukoliko smo pregledali u dvojnom kontrastu vidimo svetlinu koja je omazana barijumom po ivicama oblika buzdovana. Drugim reima, ima odreenu drku koja je najee razliite duine i pri tom razliite debljine. Baza te drke je ono mesto gde se pripaja za zid i obino je ira a samo telo drke je obino ue. Na kraju te drke ili trakaste svetline ili senke se vidi glava polipa razliite veliine najee glatkih i otrih kontura.

Za razliku od polipa leiomiomi daju sesilne, vee tvorevine koji imaju isti rendgenski izgled u smislu da li su svetlina oiviena barijumom ili su defekt u senci kontrasta u zavisnosti od toga da li pregledamo u jednom ili dvojnom kontrastu ali ono to je bitno to je da leiomiomi u elucu za razliku od leiomioma u jednjaku ulceriu.

Nekada mogu da daju centralnu umbilikaciju ili defekt unutar koga se vidi punktiformna senka. Ovde vidimo onaj znak kako razlikovati intramuralni tumor koji raste ka lumenu. Vidimo ivicu leiomioma kako ide i zavrava se na zidu a zid se nastavlja. Povrina intramuralnog tumora sa zidom zaklapa ugao koji je otar- bitan radioloki znak za diferencijalnu dijagnozu, ukoliko ga naravno vidimo jer ga ne moramo uvek videti.Karcinomi eluca daju iste rendgenske slike kao i karcinomi jednjaka, tankog ili debelog creva. Javljaju se u dva osnovna patomorfoloka tipa :

1. Infiltrativni ili skirusni koji rastu u zidu, zbog toga zadebljavaju zid. Najee rastu infiltrativno, cirkularno pa zadebljavaju zid u svim njegovim delovima dovodei do centralne stenoze i to su najee adenokarcinomi; ukoliko ne ulceriu, recimo u poetku, kontura je glatka i otra a ako ulceriu, u odmaklim stadijumima dobijamo nazubljenu, nepravilnu, neotru ivicu.

Za razliku od infiltrativnih karcinoma

2. Vegetantni ili medularni karcinomi koji iz zida rastu ka lumenu, endofitino, stvaraju defekt u senci kontrasta na jednom mestu, na onome na kome rastu, obino na suprotnom zidu nema patoloke promene, oni zbog toga daju ekscentrinu stenozu lumena na onome mestu gde je ostao slobodan zid, daju defekt u senci kontrasta unutar koga je sluznica razorena ali s obzirom da se retko otkrivaju u ovom stadijumu (delom zbog toga to nam je dijagnostika loa, delom zbog toga to se pacijenti ne jave lekaru kada osete tegobe a najveim delom zbog toga to ovi karcinomi rano, mnogo bre ulceriu u odnosu na infiltrativne zato to je tumorska masa velika a rast tumorske mase ne prati odgovarajui rast krvnih sudova pa dolazi do nekroze). Zbog svega toga se najee u stanju kada mi otkrivamo vegetantne maligne tumore javlja ne glatki, otri defekt nego unutar defekta vidimo plus ili viak u senci kontrasta odnosno tumorsku niu. Ta tumorska nia nije pravilnog oblika, nema vrat preko koga bi komunicirala sa normalnim ostatkom lumena, nabori sluznice oko te nie se ne vide, nema ni konvergencije ni zadebljanja, moe da se vidi neto to imitira Hamptonovu liniju ili halo i vidi se ustvari rigiditet ili infiltracija malignog tkiva ka zidu ali nema nabora, nema konvergencije, nema neprekinutosti, nema normalnosti tih nabora, naravno uz znak rigiditeta ovakav nalaz plusa ili vika u senci unutar nekog defekta je klasian znak maligne nie.

Setimo se benigne nie koja je bila van lumena i negde na ivici pravi plus ili viak u senci, maligna nia uvek predstavlja neki plus u minusu. Minus je defekt u senci kontrasta od tumorskog tkiva unutar lumena a unutar tog defekta dolazi do plusa ili vika u senci.

Infiltrativni proces koji odvaja tu malignu ulceraciju od lumena daje ono to zovemo Carmanov znak meniskusa ( slika 4-22A). Meniskus se normalno ne vidi na radiografiji kotano- zglobnog sistema zato to apsorbuje zrake mekotkivno ba kao sinovija i sinovijalna tenost. Susedne kosti koje oiviavaju taj meniskus se vide kao dve intenzivne senke intenziteta kalcijuma. Znai mi samo indikrektno zakljuujemo postojanje meniskusa na osnovu irine zglobnog prostora. Ovde, da banalizujemo, jedna kost i druga kost i zglob sa meniskusom koji se nalazi unutra.Posebna vrsta tumora koji su danas na alost sve ei a pripadaju limfomskim tumorima su : Kaposijevi sarkomi ( danas esti zbog porasta narkomanije, homoseksualnosti, HIV-a). U svakom sluaju karakteristika Kaposi Sa rendgenski bilo u elucu, bilo u tankom crevu gde je ei zbog bogatstva limfoidnog tkiva ili u kolonu gde je redak se mnogo ne razlikuje od limfoma. Teko da se na osnovu rendgenske slike moe tano rei da li je u pitanju Kaposi sarkom ili ne. Ali karakteristika svih limfomskih procesa za razliku od karcinomskih je da ne daju stenoze lumena zato to oni ne rastu submukozno i ne infiltriu zid nego se bukvalno ire kroz mukozu. Zbog toga ne dovode do suenja lumena jer i ne oteuju nervna vlakna u submukozi i ne daju infiltraciju. Mi vidimo anarhinu sluznicu koju ne moemo porediti ni sa im, samo kaemo da je ona anarhina, nodularna, trakasta, izvijugana ali bez ikakve stenoze, ak ni funkcija odnosno peristaltika nije mnogo oteena.Variksi eluca daju slinu sliku Kaposijevom Sa pa je nekad teko razlikovati Kaposijev Sa posebno od Menetrijerove bolesti ili varikse. Razlika Kaposijevog Sa i Menetrijerove bolesti u odnosu na varikse je u tome to su ipak one generalizovane za razliku od variksa koji se nalaze na tano odreenom mestu.

Variksi, kada ih ima na jednjaku, javljaju se na elucu oko kardije jer se tu nalazi spoj gastrine sa ezofagealnim venama preko kojeg gastrine naroito i ezofagealne submukozne komuniciraju sa sistemom vene porte.

Izmenjeni nabori sluznice koji nekada mogu da daju sliku vegetantnog karcinoma. Ukoliko imamo istoriju da se radi o portnoj hipertenziji, o variksima jednjaka, promene u elucu oko kardije, du male krivine, du zadnjeg zida, nodularnost nabora- govore najpre za varikse ali ne mogu naravno iskljuiti ni ove druge patoloke promene.

Svuda gde postoji vaskularizacija mogue je da postoji hematogena diseminacija primarog patolokog procesa. Pa iako na to ne mislimo, u zidu jednjaka, u zidu eluca, na tankom crevu pa i u zidu kolona, lokalizovane, ovako se viaju i metastaze ali teko da bi to bilo ko od nas proglasio meta promenama.I nekoliko operacija kada je u pitanju eludac. eludac se koristi kao transplantat za jednjak kada se radi gastroplastika ali operacije postoje i na samom elucu.

Kada se eludac u potpunosti izvadi onda se napravi ezofagojejunoanastomoza (slika 4-26A). slika 4-26A Ona se obino nalazi u donjem delu toraksa ili ree u abdomenu, u svakom sluaju oko dijafragme.

Ranije su se ee radile Bilroth I i II resekcije.

slika 4-26B Kod Bilroth I resekcije (slika 4-26B) radi se samo distalni deo eluca, odstrani se antrum, proksimalni deo sa duodenumom napravi gastroduodenalnu anastomozu a kod

slika 4-26C Bilroth II resekcije (slika 4-26C), to je dvotreinska resekcija, odstrani se antrum i najvei deo korpusa, odstrani se itav duodenum pa se napravi gastrojejunalna anastomoza po razliitim tipovima. ( Po Ruu ili po Brown-Omega?).

Ono to se od radiologa trai jestu odgovori na pitanja u ranom i kasnom postoperativnom periodu.

U ranom postoperativnom periodu gledamo :

1. kako se anastomoza prazni odnosno kako sadraj prolazi, da li ubrzano ili usporeno- ni jedno ni drugo nije dobro i2. da li na anastomozi ima ekstraluminalnog prodora kontrasta.

U kasnom postoperativnom pregledu pre svega se trai odgovor da li ima stenoze a retki su sluajevi da se kasno javljaju fistule.

Poremeaji funkcije ili pranjenja u ranom postoperativnom toku su poremeaji peristaltike a u kasnom postoperativnom toku poremeaji irine lumena. irina lumena u kasnom postop.toku moe biti suena iz dva razloga i na to treba da odgovorimo ukoliko ga vidimo :

1. da li je ono benigno, glatkih i otrih kontura bez poremeaja u sluznici ili je

2. dolo do recidiva tumora sa poremeajem sluznice i neravno nazubljenom konturom.

D U O D E N U M



Borika Vii, specijalizant radiologije Na duodenumu je mnogo ozbiljnija njegova sekundarna patologija nego njegova primarna. Kada kaemo sekundarna onda mislimo na okolne organe a to je pre svega pankreas koji je nekada, dok se nije pojavio ultrazvuk, naroito CT, bio nedostupan radiolokom pregledu pa se o stanju pankreasa zakljuivalo na osnovu izgleda duodenalnog venca ili rama. Naravno da promene duodenalnog rama bilo funkcionalne bilo morfoloke su svakako odraz i primarnih patolokih procesa na duodenumu ali i te kako govore kao moda nigde drugo o promenama susednih organa. Duodenum ima etiri dela :

D1- predstavljaju bulbus i gornje koleno duodenuma;

D2- descedentni deo duodenuma;

D3- horizontalni deo duodenuma i

D4- ushodni deo do duodenojejunalne fleksure.

Duodenum ini jedan otvoreni venac ili ram koji je otvoren medijalno i nagore a zatvoren desno i nadole. U tom ramu je smetena glava pankreasa koja je gore oiviena ba kao i ram velikom krivinom antralnog dela eluca. Ovo je zbog toga to se i na donjoj ivici eluca odnosno na antralnom delu velike krivine mogu videti patoloke promene koje su posledica promena glave pankreasa.

ta je bitno za duodenum? Prvo je bitno uoiti njegov normalan izgled ( opisali smo kakav je) a zatim njegov poloaj.

Dok se bulbus duodenuma nalazi u nivou L2 prljena i to najee u nivou njegove desne konture duodenalni D2 se nalazi paralelno i udesno od desne ivice kimenog stuba L1,L2 do L3. D3 se nalazi preko L2 ili L3 prljena, ide sa desne na levu konturu a D4 ili ascedentni deo duodenuma se nalazi du leve ivice kimenog stuba i penje se ka incizuri angularis velike krivine u nivou L3 ili L2 prljenskog tela. U nivou angularne incizure velike krivine ili iza nje se zatvara ili poinje duodenojejunalna fleksura odnosno Trajecova fleksura odnosno prva vijuga jejunuma.

Normalna irina duodenalnog rama predstavlja i najiri deo tankog creva.

Duodenum predstavlja retroperitonealni deo sem bulbusa koji je intraperitonealni deo.

Za razliku od mezenterijalnog tankog creva, jejunuma i ileuma koji su ui jer se tanko crevo postepeno suava, duodenum je najiri u nivou bulbusa i to otprilike 3-3,5 cm a u nivou duodenojejunalne fleksure otprilike 3cm.Bitne karakteristike duodenalnog venca ili rama u morfologiji su jo :

1. ivica koja mora biti glatka i otra, odnosno

2. reljef sluznice koji mora pokazivati krune Kerkingove nabore za koje je karakteristino da su

-meusobno paralelni,

-da su takvog pravca pruanja da se mogu pratiti od jedne do druge ivice. Znai ne zavravaju se negde u nivou lumena nego se kada su normalni prate od jedne do druge ivice.

Broj, odnosno irina nabora je neto to je varijabilno, niti postoji u literaturi precizan podatak niti saglasi o tome koliko treba da ima nabora po jedinici duine odnosno kolika treba njihova irina da bude. Zato su ovo glavni parametri o tome da li su oni normalni ili nisu.

Kada je re o bulbusu duodenuma on predstavlja najee mesto patolokih procesa u duodenumu i da bi jedan bulbus proglasili za normalan osnovni je uslov da on ima pravilan oblik. Koji je to oblik bulbusa pravilan ?

Pravilan je onaj bulbus koji ima oblik kupe ija je baza okrenuta ka elucu odnosno pilorusnom kanalu i u ijem se centru tj. u sredini zavrava pilorusni kanal.

Vrh je okrenut ka gornjem kolenu duodenuma a sa bazom ga spajaju dve krivine : mala krivina koja je nastavak male krivine eluca i velika krivina koja je nastavak velike krivine eluca. Na mestu gde se spajaju baza bulbusa i krivine nalazi se recesus- lateralni i medijalni. Lateralni koji gleda spolja na spoj baze i male krivine i medijalni koji gleda na spoj baze i velike krivine. Oba recesusa moraju biti prisutna, ne smeju biti amputirani i da neki od njih nedostaje. Pilorusni kanal ne sme biti ekscentrian, mora biti centralno postavljen i to su pokazatelji normalnosti nekog bulbusa.Naravno da bulbus nije uvek mogue prikazati kako nama normalno ematski izgleda, postoje i stanja koja su normalna a daju nepravilnosti oblika. Pa naroito kada je u pitanju gornje koleno ili bulbus normalnost nije dovedena u pitanje ako je promenjen oblik pa najee .kesa i njena patoloka stanja koja dovode do uveanja .kese dovode do promene oblika bulbusa koji je sam po sebi normalan.

Ta normalnost se najbolje ogleda u jednom otisku ili kompresiji na lateralnoj konturi gornjeg kolena duodenuma ili bulbusa kao da neto lei na bulbusu. Sam bulbus je normalan ali je oblik poremeen.I jo jedna nenormalnost je kada postoje peribulbarne adhezije koje su obino posledica holecistitisa i one dovode do nemogunosti irenja bulbusa naroito u dvojnom kontrastu tako da ta god radili i pokuavali da napunimo samo barijumom ne iri se u potpunosti ali u jednom trenutku stvara znak hidroaerinog nivoa pa je to znak da je u pitanju peribulbarna adhezija.

Neke uroene anomalije se mogu videti i na nativnim snimcima abdomena pa jedna od njih koja na alost i nije tako retka je duodenalna atrezija, znai potpuno zatvoren duodenum- stanje inkompatibilno sa ivotom osim ukoliko istovremeno ne postoji fistulizacija. Priroda se obino postarala da napravi fistulu iznad mesta atrezije sa distalnim mestom koje je prohodno. Koji je znak uroene duodenalne atrezije? To je isti znak i u odraslom dobu za duodenalne jako izraene stenoze. To je tzv. duodenalni "double- bouble sign" ili znak dvostrukog mehura ili dvostrukog forniksa i nije potrebno da dajemo nikakav barijum ako nativno snimimo abdomen i vidimo takav znak.

Ukoliko postoji atrezija duodenuma ili stenoza duodenuma, sadraj- tenost ili gas e se nakupljati normalno u elucu, imamo normalan nalaz ( ovo na slici 5-5 je beba pa normalno lei) u forniksu u stojeem stavu- hidroaerini nivo ali istovremeno javlja se proirenje iznad prepreke i nakupljanje gasa ili tenosti iznad prepreke neposredno a to je u bulbusu duodenuma. Zato imamo hidroaerini nivo kod odraslih u stojeem stavu u bulbusu duodenuma i u forniksu eluca a u leeem stavu gas u distendiranom bulbusu i u distendiranom elucu = "double-bouble sign" koji uvek govori za stenozu duodenalnog tipa ili postbulbarnu stenozu. Karcinomi pankreasa dovode do izrazitih stenoza u D2 duodenuma i nativno se manifestuju sa ovim "double- bouble" znakom. Od uroenih promena koje moemo ee da susretnemo su aortomezenterina kljeta (slika 5-7).

Normalno se od abdominalne aorte prvo i najvie odvaja truncus celijakus sa svojim granama a odmah ispod njega arterija mesenterica superior. Ako je ovo aorta, truncus celiakus se skoro vodoravno, znai pod uglom od 90 stepeni ako ne ak i malo nagore odvaja od aorte. Arterija mesenterica superior se odvaja od aorte pod otrim uglom pravei odreeni aortomezenterini ugao i ona ide nanie (art.mesenterica sup.). Normalno, duodenum se nalazi ispred art.mesenterice sup. ali nekada, usled anomalija u razvoju art.mesenterica sup. prolazi ispred duodenuma i on ostane u ovim aortomezenterinim kljetima. Zbog razvoja duodenuma i njegovog irenja u jednom trenutku lumen duodenuma postane toliko veliki da mu kljeta budu uska. Prolazak hrane postaje otean, javlja se zastoj u proksimalnim delovima duodenuma, obino je ovo na prelazu D3 u D4, pasaa je oteana, zaostaje hrana u elucu, javlja se munina, gaenje, povraanje. Klasian radioloki znak je suenje na nivou D3 ili D4 koje nije naruene sluznice, daje proksimalnu dilataciju, naglo je nastalo i moe da dovede do sumnje da se radi o malignom procesu mada kada pogledamo sluzokou ona je normalna ali najee kada pacijenta ( poto je aorta i art.mesent.sup. smetena pozadi) legnemo duodenum se jo vie zaglavi u taj prostor. Ako pacijenta stavimo da ui potrbuke na kolenima koliko mu dozvoljava pokretnost ( jer je duodenum retroperitonealan, fiksiran organ) on koliko toliko padne iz tih aortomezenterinih kljeta i kontrast proe. Znai stanje je, ukoliko smo uporni, ipak intermitentno.

I jo jedna slina anomalija moe da dovede do slinih stanja. Pacijent koji dolazi 30-ak godina sa stalnim problemima munine, gaenja, povraanje- as ima, as nema, godinama ispitivan, na CT-u odmah vien problem. Vena porte koja stoji medijalno od duodenuma a duodenum izmeu vene porte i glave pankreasa. Kada doe dosta sadraja vena porte pritisne D2 duodenuma na glavu pankreasa i spljoti je.

Promene koje dovode do suenja na duodenumu ne moraju da budu iz samog duodenuma, mogu biti iz pankreasa. Jedna od razvojnih anomalija je i anularni pankreas, kada se glava pankreasa i processus uncinatus razvijaju tako da idu okolo duodenuma pa se procesus uncinatus spoji ponovo sa glavom pankreasa i napravi krug oko duodenuma. Anularni pankreas je u vidu jednog cirkularnog manjeg ili veeg suenja ali defekta u vidu jednog klasinog odgriska od jabuke koji imitira skirusni karcinom. Teko da mi rendgenski moemo da kaemo da li je karcinom ili anularni pankreas, moemo samo da nagaamo i da kaemo da su primarni tumori iz duodenuma retki, da su promene iz pankreasa este, uradimo UZ ili CT i vidimo da je glava pankreasa homogena a nema karcinoma pankreasa koji daje homogenost, vidimo da ide oko duodenuma i kaemo da je u pitanju anularni pankreas. Od sledeih uroenih anomalija duodenuma koje se viaju ee u odraslih su promene poloaja, odn.promene malrotacije. U toku embrionalnog razvoja gastrika ansa se okree za 360 stepeni. itav primarni GI tubus je postavljen u ravi napred- nazad= anteroposteriornoj i onda se rotira do svog uobiajenog poloaja u odreenom vremenskom intervalu. Na bilo kom od tih stadijuma rotacije rotacija moe da izostane, ne znamo zbog ega, ali u svakom sluaju crevo se pojavi na onom mestu gde mu nije uobiajen poloaj. Tako da ili bude potpuna nerotacija ili bude malrotacija. Jedan od najeih oblika malrotacije je onaj kada itavo tanko crevo bude sa desne strane abdomena a itavo levo sa leve strane abdomena. To je ono to zovemo "mezenterijum komune". Tada je duodenojejunalna fleksura smetena u nivou kimenog stuba sa leve strane i kontrast potpuno ispunjava vijuge koje su u desnom delu. Samo je terminalni ileum smeten ulevo i tamo se nalazi cekum u koji se uliva ostatak kontrasta.Divertikulumi su esti na duodenalnom vencu ili ramu obino su na medijalnoj ivici, pravi divertikulumi su retki na bulbusu duodenuma, obino su to pseudodivertikulumi kao posledica ulkusne bolesti. Od znaaja su veliki divertikulumi u kojima hrana moe da zaostaje i da vre kompresiju ba kao i Zenkerov na okolni lumen i vaan znak je da nabori sluznice ulaze iz pripadajueg organa u lumen. Kliniki znaaj, sem onih velikih koji vre kompresiju i dovode do oteanog prolaska hrane imaju i oni koji se nalaze na D2 u sredini, oko papile peripapilarni jer njihovim ulaskom moe biti zahvaena i sama papila odnosno da se Virsung i holedohus ulivaju u sam divertikulum odnosno da divertikulum komprimuje ree holedohus ili Virsung i dovodi do odreenih promena u jetri i pankreasu. Divertikulumi ne moraju da budu samo klasini kao protruzija sluznice kroz zid u spoljanju sredinu, postoje tzv. intraluminalni divertikulumi koji su u strvari duplikacija sluznice i oni su posledica uroene anomalije. Zamislimo nogavicu i unutar nogavice jedan dep. Kada uspemo sadraj ili kontrast ili vodu kroz tu nogavicu jedan deo e proi kroz nogavicu a drugi deo e ui u dep koji se nalazi smeten intraluminalno a od lumena ga odvaja jedna membrana ili jedan zid koji ima svoje dno spojeno sa zidom organa. Intraluminalni divertikulumi mogu nastati traumatski ali ree, uglavnom su uroeni, i vidimo ih kao defekt u senci kontrasta koji moe da imitira tumor ali za razliku od tumora sluznica je potpuno normalna, vide se njeni nabori. Kod benignih tumora oni su glatke i otre povrine, sluznica je napeta nad tumorom. I ono to je bitno, izmeu tanke senke barijuma u divertikulumu i lumena postoji jedna trakasta svetlina koja ih odvaja. To je u stvari ona membrana ili zid koji je tanak jer je samo u pitanju sluznica ili podsluznica koja odvaja divertikulum od lumena. Rekli smo da procesi od spolja koji zahvataju duodenum su najee iz pankreasa i oni mogu biti posledica kako akutnog i hroninog pankreatitisa, bilo samo edema, bilo cistinih i pseudocistinih masa a isto tako i posledica malignih primarnih tumora.Danas je dijagnostika umnogome olakana prisustvom ultrazvuka i CT-a ali da ipak kaemo neke znake koji obino postoje.

Klasini znak neeg to je obrnuti znak trojke ( slika 5-10A) na medijalnoj konturi sa otiskom iznad i ispod papile je znak pankreatitisa. Jer da je u pitanju karcinom pankreasa on razara sve na svom putu i nema razloga da potedi papilu a pankreatitis se iri tamo gde ima prostora. Papila je ipak mii koji tee zahvata proces zapaljenskog tipa iz pankreasa i zato obrnuti znak trojke je znak pankreatitisa edematoznog tipa, aktivnog, bez formiranja ciste.

Ukoliko na medijalnoj konturi vidimo veliki otisak sa stvaranjem okrugle deformacije duodenalnog venca ili rama, edematoznim ali ipak prisutnim, znai nerazorenim naborima bez promena na spoljanjoj konturi, bez centralnog suenja, najverovatnije je u pitanju pankreatitis sa formiranjem ciste- to je akutni, ikoliko nema kalcifikacija, ili ukoliko su prisutne unutar duodenalnog venca ili rama kalcifikacije verovatno je u pitanju hronini pankreatitis sa kasnijim formiranjem i razvojem pseudociste ( slika 5-10B).

Kada je u pitanju karcinom pankreasa on retko daje proirenje duodenalnog venca ili rama zato to karcinom pankreasa retko naraste toliko da bi razmakao strukture. On daje lokalizovano na jednom mestu oteenje duodenuma u vidu najee cirkularnog infiltrativnog procesa koji se sa pankreasa preneo na duodenum (slika 5-10C).

Znai : lokalizovano tubularno suenje, naglo nastalo, centralnog tipa, sa razorenom sluznicom- klasina slika karcinoma.

Ukoliko uz to jo vidimo da je i kontura eluca u predelu antralnog dela velike krivine razorena to je siguran znak karcinoma jer karcinom se iri i ka elucu ( znai razara dve konture).

Ovde (slika 5-10D) je dat i jedan limfomski otisak koji niko ne moe rendgenski potvrditi da se radi o njemu.

Duodenitis najuvenija i najea dijagnoza. Duodenitis je zapaljenje a da li postoji izolovan- teko. Najee je to gastroduodenitis a na ta moe pria da se svede? Na proirenje nabora sluznice koji mogu biti nodularni a da pritom nisu razoreni i s obzirom da se oni vide ivino kada radimo jednokontrastni pregled onda vidimo prstolike otiske na ivici duodenuma koji su znak submukoznog edema. Kada god postoji edem u submukozi nabori se nodularno izdignu pa lie kao da smo po ivici utisnuli prste u testo. Prstoliki otisci odnosno submukozni edem nije nita drugo nego znak duodenitisa ili zapaljenja, bilo da je enteritis bilo da je kolitis u pitanju.Vidimo u bulbusu duodenuma diferencijalno dijagnostiki nekada ti nodularni nabori mogu da imitiraju proirenje ili uveanje Brunerovih lezda. Neki kau da je u duodenumu ako je zahvaen i bulbus duodenitisom da su i Brunerove lezde uveane. Potpuno je nebitno da li su ili nisu uveane, ako ih je vie sa edematoznim naborima onda je sve to u sklopu duodenitisa.

Chronova bolest moe da zahvati sve delove DT od jednjaka pa do analnokanala ali emo o njoj govoriti kasnije.

Peptika bolest ili duodenalni ulkus.

Sve ono to smo rekli za ulkusnu bolest eluca vai i ovde, kada su u pitanju direktni i indirektni znaci. Ono to treba istai i to se razlikuje od onoga kada je u pitanju eludac kod duodenuma je to da se akutni ulkusi manifestuju niom pri emu oblik bulbusa moe biti normalan. Kada niu ne vidimo a sumnjamo veoma jasno kliniki da postoji ulceracija ne znai da je nema to to je mi ne vidimo. Posebno u sluajevima velikog bulbusa. U megabulbusu koji predstavlja indirektan znak zbog atonije koja moe da se javi kao posledica ulkusne bolesti staje velika koliina kontrasta. Ta velika koliina kontrasta moe da sakrije malu ulceraciju u koju ue kontrast. I postoji pravilo u radiologiji: kada god vidite megabulbus uvek traite niu ! Ne morate je nai, moe i da ne postoji ali sigurno neete pogreiti. Naroito tada pokuajte da pregledate u dvojnom kontrastu. Ovde imamo jedan mega-bulbus kada se u njemu jedna vrlo mala nia u dvojnom kontrastu prikazuje sa znakom haloa, edemom i konvergencijom nabora sluznice.Najvanija promena kada je u pitanju hronini ulkus i ono po emu se ulkusna bolest bulbusa razlikuje u odnosu na eludac jeste da kod hroninog ulkusa najee nemamo niu. Ili je ona cikatrizirala- oiljno zarasla ili je zarasla- epitelizovala. Ali je kao posledica cikatrizacije ili epitelizacije dolo do deformacije oblika bulbusa u najrazliitijim varijantama. Znai bulbus nema normalan oblik ili nedostaje neki od delova odnosno onaj deo koji je preostao- najee se radi o recesusima lii na divertikulum pa se zove pseudodivertikulum bulbusa.

U bulbusu za razliku od duodenalnog venca nema pravih divertikuluma to su samo pseudodivertikulumi. Pa kada vidimo neto to lii na divertikulum treba da posumnjamo na hronini ulkus tog dela duodenuma.

Nikada ne treba smetnuti sa uma da u 99% sluajeva ulkus jeste u bulbusu ali on nije jedino mesto, moe biti postbulbarno, na bilo kom delu, sa istim rendgenskim znacima koji postoje i na bulbusu ili na samom elucu sve do deformacije oblika.

ee nego to smo nekada uili javljaju se primarni maligni tumori duodenuma i to su po pravilu karcinomi, ree limfomi. Karcinomi su najee adenokarcinomi i oni daju klasinu sliku karcinoma bilo kog dela digestivnog trakta.

Znai jedna infiltrativna stenozantna, koncentrina lezija, naglo nastala, rigidnog tipa na skopiji, sa razorenom sluznicom.

ei su na D2 nego na ostalim delovima, a mogu bilo gde da se jave.

Limfomi se ni po emu ne razlikuju od limfoma ostalih delova, znai vegetantne, nodularne formacije koje ne suavaju lumen. T A N K O C R E V O predavanja Prof. dr orija aranovia


Borika Vii, specijalizant radiologije Tanko crevo je deo digestivnog tubusa najnepristupaniji i najtei za rendgenski pregled iz vie razloga. Prvo zato to je pozicija vijuga tankog creva takva da su one meusobno isprepletane, superponirane pa ih je teko prikazati u celini. Drugo nije lako u tankom crevu postii jedan od neophodnih uslova za pregled a to je da distenzija lumena bude optimalna, odnosno maksimalna, s obzirom na njegovu duinu i izvijuganost. Zatim u patologiji DT bolesti tankog creva nisu este a njihovi simptomi su uglavnom ili skoro uvek nespecifini pa se na njih i ne misli. sam barijumski prikaz tankog creva nije bio sve do skora lak zato to tanko crevo kao mezenterijani organ (za razliku od duodenuma koji je retroperitonealni) je pokretno. Ta pokretljivost ne dozvoljava nam da ga s jedne strane ne ispunimo u kontinuitetu a sa druge strane peroralni prikaz (pasaza) tankog creva u mnogome zavisi od sposobnosti brzine pranjenja kontrasta iz eluca odnosno od funkcionalnog stanja eluca pa je pregled dugaak. Kada se pokualo da se unaprede tehnike pregleda tankog creva prvo to je pokuano je da se izbegne eludac i njegovo pranjenje a drugo da se postigne maksimalna distenzija. Metoda kojom je to pokuano zove se enterokliza ili kontinuirano punjenje tankog creva barijumskim kontrastom preko sonde koja se ili kroz nos ili kroz usta, zavisno od toga ko kako moe najee kroz nos, plasira do Trajecove fleksure.

Pregled tankog creva moe kao i kod svih biti u jednom i u dvojnom kontrastu. Pri tom je mnogo lake postii dvojni kontrast tokom enteroklize nego u toku pasae. Sama pasaa dugo traje a i vazduh teko prolazi kroz tanko crevo, obino se u njemu z

Osnovi Git Radiologije, Saranovic

Documents

Transcript of Osnovi Git Radiologije, Saranovic