Anamnesis

Selamat Pagi, perkenalkan saya dokter ....., dokter jaga di klinik ini sekarang.

Sebelumnya dengan ibu siapa? Umur berapa? Pekerjaan apa?

Baik bu.., “ada yang bisa dibantu”?? Apa keluhan ibu sehingga datang ke sini??

Ada keluhan lainnya??

Baik, dari keluhan yang ibu bilang tadi, saya akan melakukan wawancara selama 5 sampai 10

menit untuk mengetahui apa yang ibu alami.., apa ibu besedia???

Bisa ibu ceritakan keluhan badan kuning yang ibu alami..??? (open question)

Ada yang mau ditambahkan lagi???

Sejak kapan??

Di bagian tubuh mana saja??

Bagaimana kronologi atau awal mula timbul??

Menetap atau hilang timbul?? Warnanya sudah mulai pekat atau masih muda??

Apakah mengganggu aktifitas??

Aktifitas yang memperingan dan memperberat??

Keluhan lain:

Demam, sejak kapan??

Nyeri, sebelah mana??

Nyeri ketok, sebelah mana??

Perubahan warna pada kencing dan feses???

Nafsu makan??

Tidak enak badan atau cepat lelah??

Apakah pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya??

Pernah di opname??

Riwayat penyakit lain??

Riwayat pengobatan tertentu??

Apakah ada anggota keluarga yang lain mengalami seperti ini??

Apakah ada tetangga dan rekan kerja mengalami gejala seperti ini??

Pola makan,, di rumah atau di luar?? Jenis makanan?? Tingkat kebersihan??

Transfusi darah??

Rokok alkohol,, seberapa sering??

Jarum,, untuk obat-obatan atau tatto???

Perilaku sex..???

Anom Putra (0802005034)

Baik, dari cerita ibu tadi,, dapat saya simpulkan bahwa ibu ......................... (simpulan)

Ada yang mau ditambahkan lagi???

Jadi, dari keluhan-keluhan yang disampaikan tadi, saya curiga ibu menderita hepatitis, tapi ada

kemungkinan juga ibu menderita batu empedu.. maka dari itu saya akan melakukan

pemeriksaan fisik dan akan merujuk ibu untuk melakukan pemeriksaan laboratorium.

Apa ibu bersedia??

Sebelumnya, apa ibu tahu tentang hepatitis itu??

Hepatitis adalah peradangan pada hati bisa disebabkan oleh virus, alkohol ataupun obat-

obatan, ini dapat menular melalui cairan tubuh seperti darah..., untuk saat ini saya

sarankan ibu untuk melakukan pola hidup sehat seperti cukup istirahat, makan makanan

yang bersih dan bergizi, menjaga kebersihan dan juga tidak memakai barang pribadi

secara bersamaan, seperti pisau cukur atau sikat gigi...

Apa ibu mengerti???

Untuk saat ini saya akan memberikan obat untuk menurunkan gejala yang ibu alami..

Ini surat rujukannya, silakan ibu melakukan pemeriksaan lab, jika hasilnya sudah keluar, ibu

bisa datang ke sini lagi untuk konsultasi lebih lanjut...

Ada yang mau ditanyakan lagi???

Jika tidak, silakan ibu ke lab dan terima kasih atas kerja samanya.....

Anom Putra (0802005034)

Pemeriksaan fisik abdomen.

Skenario: Seorang pasien laki-laki berusia 50 tahun, mengeluh kulit dan matanya menjadi

kuning. Keluhan ini dialami sejak 3 bulan yang lalu. Sering pula ia mengeluhkan air

kencingnya menjadi berwarna gelap, merasakan nyeri di bagian perutnya. Ia juga mengeluhkan

perutnya sedikit membesar dan dirasakan begah atau penuh.

Intruksi: lakukan pemeriksaan abdomen pada pasien simulasi.

Pemeriksaan abdomen:

- Memperkenalkan diri dan menjelaskan kepada pasien tujuan dan prosedur pemeriksaan

yang akan dilakukan

- Meminta pasien berbaring supine dengan nyaman dan meletakkan bantal dibawah kepala.

Inspeksi Abdomen

- Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien

- Melihat kulit abdomen dan diperhatikan adanya jaringan parut, striae, dilatasi vena, rash,

dll

- Melihat umbilikus, kontur dan lokasi, tanda-tanda inflamasi dan adanya hernia

- Melihat kontur abdomen, simetrisitas, massa pada flank atau benjolan di tempat lain

- Melihat apakah ada gambaran peristaltik atau pulsasi

Auskultasi abdomen

- Meletakkan diafragma stetoskop pada abdomen

- Medengarkan suara usus dan mencatat frekuensi dan karakternya

- Mendengarkan kemungkinan adanya bruit pada epigastrium dan pada kuadran lain pada

abdomen

- Mendengarkan adanya friction rub di atas hepar dan lien (curiga tumor hepar, infeksi atau

infark spleknikum)

Perkusi abdomen

- Perkusi keempat kuadran menilai distribusi timpani dan dullness

- Perkusi bawah dada, sisi kanan (pekak hepar), timpani akibat udara gaster dan fleksura

coli sinistra

- Perhatikan peralihan daerah timpani menjadi redup pada setiap penonjolan daerah

abdomen

- Identifikasi ukuran hepar, perkusi linea midclavicular kanan sedikit di bawah umbilikus.

Identifikasi batas bawah pekak hepar dan batas atas.

Anom Putra (0802005034)

Palpasi

Palpasi ringan

- meletakkan tangan dan lengan bawah pada bidang yang sejajar (rata) dengan jari rata

pada permukaan abdomen

- palpasi permukaan abdomen dengan gerakan ringan dan lembut, gerakkan tangan

dengan angkat sedikit dari kulit. Bergerak dengan lembut pada semua kuadran.

- identifikasi adanya massa, daerah nyeri, “resistensi” terhadap tekanan tangan

(bedakan apakah voluntary guarding atau involuntary muscular spasm)

Palpasi dalam

- pergunakan permukaan dari jari, rasakan pada keempat kuadran

- mengidentifikasi adanya massa

- bila palpasi dalam sulit dilakukan, digunakan dua tangan, satu tangan diletakkan di

atas tangan yang lain

- hubungkan hasil pemeriksaan perkusi dan palpasi

Pemeriksaan Kelenjar Tiroid

Anom Putra (0802005034)

Skenario: Seorang penderita datang ke poliklinik dengan keluhan cepat lelah. Saudara

mendunga pasien dengan gangguan fungsi tiroid (hipotiroid)

Instruksi: Lakukan pemeriksaan fisik : palpasi kelenjar tiroid dari bagian belakang pasien

sambil menjelaskan langkah-langkah pemeriksaan tersebut. (jangan lupa perkenalkan diri

saudara serta menjelaskan prosedur dan hasil pemeriksaan kepada pasien).

Langkah-langkah:

- memperkenalkan diri kepada pasien

- menjelaskan prosedur yang akan dilakukan

- berdiri di belakang pasien (pasien duduk di kursi periksa)

- meminta pasien untuk memfleksikan sedikit lehernya ke depan untuk merelaksasi otot

sternomastoid dan menempatkan jari-jari kedua tangan pada leher penderita dimana jari

telunjuk pada posisi tepat dibawah kartilago krikoid

- meminta pasien untuk minum dan menelan air seperti sebelumnya

- melakukan palpasi pada daerah istmus

- melakukan palpasi pada lobus kanan dan kiri dengan cara: menggeser posisi trakea ke

kanan dengan jari-jari tangan kiri; dengan jari-jari tangan kanan lakukan palpasi

dilateral untuk merasakan lobus kanan kelenjar tiroid yang terletak pada ruang antara

trakea dan otot sternomastoid yang relaksasi. Cari tepi lateralnya.

- Lakukan hal yang sama untuk lobus kiri

- Menjelaskan pada pasien apa yang diperoleh pada hasil pemeriksaan.

BMI

Anom Putra (0802005034)

Skenario: seorang penderita usia 52 tahun mengeluh setiap bulan berat badannya terasa

bertambah dan celananya semakin sesak. Ia ingin mengetahui apakah dirinya telah mengalami

kegemukan atau masih dalam batas normal. Sebagai seorang dokter, anda hendak melakukan

pemeriksaan tinggi badan dan berat badan pada orang tersebut.

Instruksi: - lakukan persiapan pada pasien, alat yang digunakan untuk pemmeriksaan tersebut

- lakukan pemgukuran dan pencatatan terhadap tinggi badan dan berat badan pada

pasien simulasi dengan cara pengukuran yang benar

- jelaskan kepada observer/pengamat tentang cara intepretasi hasil pengukuran.

Tinggi Badan:

- menggunakan alat microtoise stature 2 m yang digantungkan pada dinding setinggi 2 meter

dari lantai dengan satuan centimeter tepat pada posisi nol

- subjek berdiri tanpa alas kaki pada permukaan datar, kedua tumit merapat kepala tegak

menempel pada dinding sehingga pandangan tegak lurus dengan sumbu tubuh atau

frankfrut plain

- bahu relaks, kedua lengan tergantung bebas di sisi tubuh bokong dan tumit menempel pada

dinding

- kedua kaki lurus dan kedua lutut merapat

- papan microtoise diturunkan sampai menyentuh bagian paling atas kepala dan rambut

tertekan

- pengukuran tinggi badan dilakukan saat subjek inspirasi maksimum

- pengukuran dilakukan sebanyak 2 kali dan dirata-ratakan

Berat Badan

- menggunakan alat timbangan berat badan yang ditempatkan di tempat yang keras,

permukaan yang rata dan jarum timbangan menunjukkan angka nol

- alat timbangan terlebih dahulu ditera

- subjek ditimbang dalam keadaan kadung kencing kosong dan sebelum makan

- subjek berdiri di tengah permukaan timbangan dan melihat lurus ke depan, berdiri tegak

tanpa dibantu, tenang, memakai baju seringan mungkin dan tanpa alas kaki atau kaos kaki

- pengukuran dilakukan sebanyak 2 kali dan dirata-ratakan.

Hitung BMI-nya:

Clinical Reasoning:

Anom Putra (0802005034)

Laki-laki 45 tahun, riwayat DM sudah 8 tahun, sudah mendapat 2 bulan insulin premix dosis

30/70 16 unit pagi, dan 8 unit sore, 15 menit sebelum makan. Makan teratur tetapi tidak sampai

habis, gula sewaktu baik, 150 mg/dL. Gejala: keringat dingin, dan gemetar pada sore hari,

tanpa sakit kepala, dan tidak pernah follow up gula darah.

a. Assessment dan rencana manajemen...???

b. Edukasi.....???

Diagnosis: DM tipe 2 dengan kecurigaan episode Hipoglikemia (Suspect Hipoglikemia karena

DM tipe 2) et causa asupan nutrisi inadekuat dengan terapi insulin

Diagnosis Banding: - DKA

- HHS

- Lactic Asidosis

- Hormonal Defisiensi State

- GI disfunction

- Insulinoma/Islet Cell Tumour

- Alkohol

Management: - pemberian glukosa oral (air gula, jus, tablet gula, makanan berkarbohidrat)

- cari penyebab hipoglikemia, jika disebabkan karena terapi insulin maka

harus dilakukan penyesuaian dosis dengan makanan dan aktifitas fisik

pasien.

KIE: - beri edukasi pada pasien tentang gejala hipoglikemia seperti tremor, palpitasi, sakit

kepala, merasa lapar, lemah, berkeringat, perubahan mood, penurunan perhatian.

- menepati jadwal, jenis dan jumlah makanan

- pemeriksaan gula darah sendiri (self monitoring) secara teratur

- selalu menyiapkan dan membawa makanan manis berkarbohidrat saat berpergian,

spt permen

- penyesuaian makanan dan aktifitas fisik dengan penyuntikan insulin

- pemeriksaan gula darah ke dokter (lab) tiap 1 bulan dan HbA1C tiap 3 bulan

- lanjutkan terapi DM sesuai prosedur

- habiskan makanan tiap menyuntik insulin

Anom Putra (0802005034)