Os Registos de Enfermagem: um olhar sobre o estado real da ...
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_____________________________________________________________________________ CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM ÁREA DE ESPECIALIZAÇÃO GESTÃO DE UNIDADES DE CUIDADOS Os Registos de Enfermagem: um olhar sobre o estado real da saúde das pessoas? Milene Cristina Chícharo Silvestre Coimbra, outubro de 2012
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CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
ÁREA DE ESPECIALIZAÇÃO GESTÃO DE UNIDADES DE
CUIDADOS
Os Registos de Enfermagem: um olhar sobre o estado real da
saúde das pessoas?
Milene Cristina Chícharo Silvestre
Coimbra, outubro de 2012
_____________________________________________________________________________
CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
ÁREA DE ESPECIALIZAÇÃO GESTÃO DE UNIDADES DE
CUIDADOS
Os Registos de Enfermagem: um olhar sobre o estado real da
saúde das pessoas?
Milene Cristina Chícharo Silvestre
Orientador: Mestre António Fernando Salgueiro Amaral, Professor Coordenador, ESEnfC
Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
para obtenção do grau de Mestre em Enfermagem:
Área de Especialização Gestão de Unidades de Cuidados
Coimbra, outubro de 2012
A TI…
AGRADECIMENTOS
Na finalização deste trabalho de investigação agradeço a todos os que tornaram possível
a sua concretização.
Em especial agradeço:
- Ao professor António Amaral antes de mais por ter aceitado ser o meu orientador mas
acima de tudo por ter compreendido qual o caminho que eu queria seguir e por ter
orientado todos os passos para o percorrer com sucesso;
- À Sr.ª Enfermeira-Chefe Luísa Luz pela prontidão e paciência demonstrada durante
toda esta investigação e acima de tudo pela dedicação que pautou ao longo do meu
percurso.
- Ao Sr. Enfº. Jordão Abreu que demonstrou sempre disponibilidade para me ajudar;
- Aos enfermeiros que proporcionaram este trabalho;
- Àquele que sempre me acompanhou nas viagens a Coimbra, sim, és tu, Manuel….
- A quem está sempre comigo….
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACSS - Administração Central do Sistema de Saúde
ANA – American Nurses Association
AVD – Atividades de vida diária
CIPE - Classificação Internacional Para A Prática De Enfermagem
CNPD – Comissão Nacional de Protecção de Dados
EPE- Entidade Pública Empresarial
ESEnfC- Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
FREQ.- Frequência
HCN - Horas de Cuidados Necessárias
HCN/DI - Horas de Cuidados Necessárias por Dia de Internamento
HCP - Horas de Cuidados Prestados
HCP/DI - Horas de Cuidados Prestados por Dia de Internamento
I - Instrumento
ICN -International Council of Nurses
IGIF- Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde
ISO – International Organization for Standardization
I.T. – Information techonology
MCDT – Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica
MS- Ministério da Saúde
M1- Momento da Pré-Admissão
M2- Momento da Admissão
M3- Momento da Alta
NANDA - North American Nursing Diagnosis Association
NIC - Nursing Intervention Classification
NOC – Nursing Outcomes Classifications
NREM - Nursing Role Effectiveness Model
OE - Ordem dos Enfermeiros
P.E – por exemplo
PEM - Prescrição Eletrónica de Medicamentos
REM – Requisição Eletrónica de Meios Complementares de Diagnóstico
RIS - Rede De Informação Da Saúde
RMDE - Resumo Mínimo de Dados de Enfermagem
SAM – Sistema de Apoio ao Médico
SAPE – Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem
SI – Sistemas de Informação
SIE – Sistemas de Informação em Enfermagem
SIIS - Sistema de Informação Integrados da Saúde
SINUS - Sistema De Informação Para Unidades De Saúde
SNS - Serviço Nacional de Saúde
SONHO - Sistema Integrado De Informação Hospitalar
SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde
RESUMO
A enfermagem é uma profissão essencialmente prática. Devido à sua natureza, debate-
se hoje com o impacte da introdução de sistemas de informação no seu quotidiano. Há
então a necessidade de se rediscutirem aspetos da profissão nunca antes questionados. A
introdução dos sistemas de informação informatizados no processo de conceção de
cuidados de enfermagem deve ser um veículo para o desenvolvimento da investigação
em enfermagem. A presente investigação traduz a preocupação sobre se o que é
registado no SAPE reflete as necessidades das pessoas em cuidados de enfermagem e
possibilita encontrar os resultados que lhes são sensíveis. Assim, pretende-se identificar
os registos mais valorizados e os não valorizados procedendo à análise de um
instrumento comparativamente aos registos informatizados produzidos pelos
enfermeiros de um serviço de medicina do nosso país. Trata-se de um estudo
exploratório - descritivo com medições repetidas. Para a recolha de dados, diretamente
nos doentes, recorreu-se ao instrumento de colheita de dados InterRAI para a
comparação utilizaram-se os registos no SAPE sobre os mesmos doentes a quem foi
aplicado o instrumento. A nossa amostra foi de 36 pessoas. A análise do instrumento
permite-nos ter uma visão completa do estado de saúde/doença da pessoa em diferentes
variáveis (cognição, comunicação e visão, comportamento e ânimo, estado funcional,
continência urinária e fecal, condições de saúde, estado nutricional e oral, estado da
pele, tratamentos e procedimentos após a alta, potencial da alta), no entanto, nos
registos do SAPE, verificamos que não são valorizados focos como a capacidade
cognitiva, capacidade de compreensão e expressão, ânimo, de desempenho em
atividades domésticas, questões nutricionais e ainda dados sociodemográficos
nomeadamente relativo à pessoa significativa e a apoios anteriores à admissão.
Verificamos que os diagnósticos de enfermagem registados contemplam os
autocuidados sendo este um dos focos mais sensíveis aos cuidados de enfermagem e os
diagnósticos requeridos institucionalmente. Não há a identificação de muitos
diagnósticos por pessoa, não há alteração de status e ainda se constatam alguns
diagnósticos sem status o que não permite saber a evolução da pessoa ao longo do
internamento. Não existem diagnósticos relativos a ensinos à pessoa e ao prestador de
cuidados na preparação para o regresso a casa. Os registos não podem refletir a
qualidade dos cuidados de enfermagem se não traduzem toda a informação que o
enfermeiro tem.
ABSTRACT
Nursing is essentially a practical profession. Due to this nature, nowadays it faces the
impact of the introduction of I.T. information systems into its daily routines. There is
then the need to act upon aspects of nursing never before approached. The introduction
of I.T. information systems in the nursing care process should be a tool in developing
Investigation in Nursing. The present investigation addresses the concerns regarding
what is documented in SAPE nursing records reflects the person’s health state, therefore
the goal is to identify the most and least valued information by nurses in the
computerised nurses’ records, by comparing the results of an instrument and the
computerised records. This is an exploratory descriptive study that used repeated
measurements, and was developed in a General Medical ward in Portugal. For data
collection two sources were used, the InterRAI’s Data Collection Form was applied to
the subjects for a month. This was used alongside the computerised nursing records of
those subjects. The sample size was 36 patients. The analysis of the instrument allows a
global vision of the health/illness status of a subject at different levels (cognition,
communication, vision, behaviour and mood, functional status, urinary and fecal
continence, nutritional status, skin, treatments and procedures after discharge), however
in SAPE’s records aspects like cognitive capacity, capacity to understand and express
oneself, mood, nutrition issues and demographic data regarding next of kin and social
support network before admission, seem not to be valued. The nursing diagnoses only
include the self care as to the degree of dependence diagnoses and those institutionally
required. It was found that many individual diagnoses were not recorded/identified,
status was not changed and some diagnoses had no status, all this doesn’t allow a
correct idea of the patient’s progress during the stay in hospital. Nursing care diagnosis
regarding teachings to patient or carer(s) was non-existant. In order to reflect the effects
on nursing practice and healthcare outcomes, nursing records must reflect all the
information the nurses have on the patient and the individual care that was provided.
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
Figura 1: Esquema representativo do Nursing Role Effectiveness Model ……………61
Figura 2: Esquema representativo dos momentos de avaliação do instrumento InterRAI
®………………………………………………………………………………………71
ÍNDICE DE QUADROS
Pág.
Quadro 1- Características da amostra quanto ao sexo, idade e estado civil ………… 78
Quadro 2 - Características da amostra quanto à sua proveniência e com quem vive... 79
Quadro 3 - Características da amostra quanto ao episódio desencadeador da admissão,
última hospitalização e tempo passado na urgência ………………………………… 80
Quadro 4 - Capacidade de tomar decisões nos três momentos de avaliação ……….. 81
Quadro 5- Capacidade de memória nos três momentos de avaliação ………………. 82
Quadro 6 - Perturbações do pensamento nos momentos de admissão e de alta ……. 82
Quadro 7 - Capacidade cognitiva no momento da admissão ……………………….. 84
Quadro 8 - Capacidade cognitiva no momento da alta ……………………………… 84
Quadro 9 - Comunicação e visão no momento da pré-admissão ………………….... 86
Quadro 10 - Comunicação e visão no momento da admissão ……………………… 87
Quadro 11 - Comunicação no momento da alta …………………………………….. 88
Quadro 12 - Ânimo Auto reportado: pouco interesse no momento da pré-admissão . 88
Quadro 13 - Ânimo Auto reportado: pouco interesse no momento da admissão …… 89
Quadro 14 - Ânimo Auto reportado: pouco interesse no momento da alta ………… 89
Quadro 15 - Ânimo reportado: ansiedade no momento da pré-admissão …………... 90
Quadro 16 - Ânimo reportado: ansiedade no momento da admissão ………………. 90
Quadro 17 - Ânimo reportado: ansiedade no momento da alta …………………….. 91
Quadro 18 - Estado funcional no momento da pré-admissão ………………………. 94
Quadro 19 - Estado funcional no momento da admissão …………………………... 96
Quadro 20 - Estado funcional no momento da alta ………………………………… 98
Quadro 21 - Continência urinária e fecal no momento da pré-admissão …………… 101
Quadro 22 - Continência urinária e fecal no momento da admissão ………………... 102
Quadro 23 - Continência urinária e fecal no momento da alta ……………………… 103
Quadro 24 - Condições de saúde no momento da pré-admissão …………………… 104
Quadro 25 - Condições de saúde no momento da admissão ………………………... 105
Quadro 26 - Condições de saúde no momento da alta ……………………………… 106
Quadro 27 - Frequência de sintomas de dor no momento de pré-admissão ………… 107
Quadro 28 - Frequência de sintomas de dor no momento da admissão ……………. 108
Quadro 29 - Frequência de sintomas de dor no momento da alta …………………... 108
Quadro 30 - Modo de ingestão nutricional no momento de admissão ……………… 110
Quadro 31 - Modo de ingestão nutricional no momento de alta ……………………. 110
Quadro 32 - Estado da pele no momento da pré-admissão …………………………. 111
Quadro 33 - Estado da pele no momento da admissão ……………………………... 111
Quadro 34 - Estado da pele no momento da alta …………………………………… 112
Quadro 35 - Necessidade de tratamento e terapias após a alta ……………………... 112
Quadro 36 - Apoio da comunidade anterior à admissão ……………………………. 113
Quadro 37 - Distribuição da amostra quanto à alta …………………………………. 113
ÍNDICE DE TABELAS
Pág.
Tabela 1 - Ânimo reportado: tristeza no momento da pré-admissão, admissão e alta 91
Tabela 2 - Sintomas de comportamento abusivo no momento da pré-admissão, admissão
e alta ………………………………………………………………………………… 92
Tabela 3 - Atividade de tomar banho no momento da pré-admissão e na alta ……… 92
Tabela 4 – Atividade: Transferência para a sanita nos três momentos ……………... 99
Tabela 5 – Atividade: locomoção nos três momentos de avaliação ………………… 99
Tabela 6 - Acamado nos momentos de admissão e alta …………………………….. 100
Tabela 7 - Incapacidade de se levantar sem ajuda no momento da admissão e alta ... 106
Tabela 8 - Incapacidade de se virar e olhar na direção oposta quando está em pé no
momento da admissão e alta ………………………………………………………… 107
Tabela 9 - Fadiga nos três momentos de avaliação …………………………………. 107
Tabela 10 - Intensidade da dor nos três momentos de avaliação …………………… 109
Tabela 11 - Persistência da dor nos três momentos de avaliação …………………… 109
ÍNDICE
Pág.
INTRODUÇÃO ……………………………………………………………………. 29
PARTE UM: ENQUADRAMENTO TEÓRICO
CAPÍTULO I:
1. A ENFERMAGEM ………………………………………………………. 34
1.1. MODELOS CONCEPTUAIS: QUE CONTRIBUTOS? …………………. 35
1.2. A TOMADA DE DECISÃO CLÍNICA EM ENFERMAGEM …………… 37
1.3. PROCESSO DE ENFERMAGEM ………………………………………… 38
2. SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE …………………………. 41
3. SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM ENFERMAGEM ………………. 46
3.1. INFORMÁTICA E ENFERMAGEM ……………………………………… 48
4. REGISTOS EM ENFERMAGEM ………………………………………. 50
4.1. CIPE – A CLASSIFICAÇÃO DOS REGISTOS ………………………….. 54
4.2. RESUMO MÍNIMO DE DADOS DE ENFERMAGEM ………………… 57
5. A EFETIVIDADE DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM …………... 59
5.1. RESULTADOS SENSIVEIS AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM …. 62
PARTE DOIS: ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO
CAPÍTULO II:
6. ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO …………………………….. 66
6.1. QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO………………………………………... 66
6.2. OBJETIVOS ………………………………………………………………… 67
6.3. TIPO DE ESTUDO ………………………………………………………… 67
6.4. CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL PARA A RECOLHA DE DADOS ... 68
6.5. POPULAÇÃO E AMOSTRA ……………………………………………… 69
6.6. FORMA DE COLHEITA DE DADOS ……………………………………. 70
6.7. INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS ………………………… 71
6.8. PROCEDIMENTOS ÉTICOS ……………………………………………… 74
6.9. PROCESSO PARA O TRATAMENTO DE DADOS …………………….. 75
CAPÍTULO III:
7. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS …………………………………… 77
7.1. CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-DEMOGRÁFICA………………………… 77
7.2. CARACTERIZAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE ……………………….. 80
7.2.1. Cognição ……………………………………………………………………. 81
7.2.2. Comunicação e Visão ……………………………………………………… 85
7.2.3. Comportamento e Ânimo …………………………………………………. 88
7.2.4. Estado Funcional …………………………………………………………... 92
7.2.5. Continência Urinária e Fecal ……………………………………………… 100
7.2.6. Condições de Saúde ………………………………………………………... 103
7.2.7. Estado Nutricional e Oral …………………………………………………. 109
7.2.8. Estado da Pele ……………………………………………………………… 111
7.2.9. Tratamentos e Procedimentos após a alta ………………………………... 112
7.2.10. Potencial da Alta …………………………………………………………… 112
7.2.11. Alta ………………………………………………………………………….. 113
CAPÍTULO IV:
8 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ………………………. 114
8.1. ESTADO DE SAÚDE DA PESSOA E FOCOS SENSÍVEIS AOS CUIDADOS
DE ENFERMAGEM………………………………………………………………… 114
8.2. OS REGISTOS E A PREPARAÇÃO DA ALTA …………………………. 119
CONCLUSÃO ……………………………………………………………………… 121
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………… 126
APÊNDICES
APÊNDICE I – Instrumento de Colheita de Dados- InterRAI - AC
APÊNDICE II – Pedido de Autorização para a realização do estudo
APÊNDICE III - Pedido de Autorização para a realização do estudo - CNPD
APÊNDICE IV – Pedido de Colaboração aos Enfermeiros do Serviço de Medicina
APÊNDICE V – Consentimento Informado
APÊNDICE VI - Apresentação de Dados relativos às Atividades de Vida Diária (AVD)
29
INTRODUÇÃO
“Se a enfermagem quer demonstrar o seu valor, os enfermeiros necessitam ter o conhecimento e a capacidade para gerir adequadamente a informação e para aplicar a tecnologia da informação de forma inteligente na sua atividade de cuidar”
(Goossen apud Figueiroa-Rego, 2003, p.39)
As tecnologias de informação têm vindo ao longo dos tempos a afirmar-se como
indispensável nas organizações, e na saúde não é exceção.
Os sistemas de informação e as tecnologias de informação e comunicação surgem assim
como indispensáveis para a gestão da multiplicidade de informação que caracteriza os
cuidados de saúde. Apesar do reconhecimento da sua importância, a introdução dos
sistemas de informação informatizados foi e ainda é realizada de forma lenta e muitas
vezes titubeante.
Os benefícios apontados para a utilização de sistemas informatizados passam por:
obtenção de informação mais organizada, mais acessível de forma a facilitar o processo
de comunicação; facilitar o desempenho, diminuir o tempo gasto em atividades
burocráticas e, assim, maior disponibilidade para o cuidado direto às pessoas (Rives,
Contois e Anhoury (2004), Guimarães e Évora (2004), apud Cunha et al, 2010).
Na enfermagem, os sistemas de informação surgem no sentido de facilitar a
documentação, diminuindo assim o tempo gasto em tarefas burocráticas e conferindo
maior confiabilidade e exatidão na informação bem como uma maior legibilidade na
informação e padronização de registos.
A padronização permite ainda a investigação dos resultados de enfermagem, conferindo
resultados em enfermagem baseados em evidência. No modelo tradicional, “os
enfermeiros poucas vantagens extraem da informação processada nos registos de
enfermagem, ou seja, não retiram conhecimento da experiência documentada e o tempo
despendido é visto como um tempo mal empregue” (Silva, 2006, p.36).
30
A partir da introdução de uma linguagem comum, a CIPE, foi possível o
desenvolvimento de modelo de SIE que se centra na área das intervenções de
enfermagem “iniciadas pela tomada de decisão do enfermeiro, e que permite introduzir
dados relativos à apreciação inicial a partir do modelo parametrizado nas unidades de
cuidados e que permite inserir os diagnósticos de enfermagem identificados e definir o
foco envolvido e o status do diagnóstico (utilizando os conteúdos parametrizados e/ou
adicionando texto livre, prescrevendo as intervenções de enfermagem) ” (Silva, 2006,
p.218).
Tendo em conta que a tomada de decisão em enfermagem só pode ser considerada
viável aquando, da informação documentada a nível da prestação de cuidados, se
construírem indicadores, a enfermagem tem sido desafiada no sentido de demonstrar a
efetividade dos seus cuidados e da qualidade dos mesmos.
A agregação de dados proposta pelo resumo mínimo de dados de enfermagem permitirá
a elaboração de indicadores de saúde no sentido de promover a qualidade dos cuidados
e identificar os ganhos em saúde sensíveis aos cuidados de enfermagem (Pereira, 2009).
Os enfermeiros sabem que as suas decisões têm implicações nos resultados dos seus
cuidados (Thompson et al, 2004), no entanto, ainda existe uma lacuna que não permite
relacionar os cuidados de enfermagem com os resultados obtidos (Jansson et al,2010;
Suhonen et al 2008; Lang e Marek, 1991) embora alguns estudos já comecem a apontar
alguns focos sensíveis aos cuidados de enfermagem.
A área com grande sensibilidade aos cuidados de enfermagem relaciona-se com a
aquisição de conhecimento (ANA 1999, Rantz et al 1999, Ingersoll et al,2000,
Kunaviktikul et al 2001, Spilsbury & Meyer 2001 e Doran et al 2001 apud Pereira,
2009). As úlceras de pressão, o controlo da dor, a adesão ao regime terapêutico, o
autocuidado, o controlo de sintomas, a prevenção de infeções nosocomiais, as quedas e
a preparação para o regresso da casa são outras áreas que foram identificadas nestes
estudos como sensíveis aos cuidados de enfermagem.
No entanto e tendo em conta a realidade atual, com a introdução dos sistemas
informatizados, é escassa a literatura que contempla tanto os registos informatizados
quanto os resultados produzidos pelas intervenções de enfermagem. Os estudos
encontrados relacionam-se com a capacidade de adaptação à introdução deste sistema
de informação e não tanto ao conteúdo dos registos.
31
O presente estudo reflete a preocupação dos investigadores sobre o que é registado no
processo de enfermagem. Antes de podermos evidenciar os cuidados de enfermagem,
temos de registá-los e registar todo o processo de tomada de decisão.
Então surgem as questões: será que todas as informações necessárias à tomada de
decisão em enfermagem estão devidamente reportadas nos sistemas de informação? E
assim a garantia da continuidade de cuidados mantém-se assegurada? Será que existe
coerência entre o que se passa com as pessoas e o que é registado e valorizado?
Estas inquietações foram o primeiro passo para a definição da problemática desta
investigação quando nos confrontámos com a questão de investigação: Será que os
registos revelam de facto o estado e a evolução das pessoas internadas?
Para tal, pretendemos responder a estas questões:
- Os registos colocados no SAPE pelos enfermeiros correspondem ao estado da pessoa?
- Os registos colocados no SAPE explicitam a evolução do estado de doença da pessoa
ao longo do internamento?
- Os registos colocados no SAPE pelos enfermeiros representam os focos que são mais
sensíveis aos cuidados de enfermagem?
- Os registos colocados no SAPE pelos enfermeiros refletem a preparação da alta da
pessoa internada?
Desenvolvemos um estudo de investigação exploratório - descritivo com medições
repetidas, no serviço de medicina do Centro Hospitalar Barreiro-Montijo, EPE, mais
concretamente no Hospital Nossa Senhora do Rosário, E.P.E., Barreiro, onde se tenta
encontrar pontos convergentes e divergentes entre o que se passa com as pessoas
internadas e o que se regista no SAPE. Dada a escassez de literatura, pretendemos
explorar esta realidade.
Foi escolhido o serviço de medicina dado que foi um dos primeiros serviços do hospital
a reformular o seu sistema de informação em enfermagem com utilização do SAPE.
Para isso aplicámos um instrumento de avaliação do estado de saúde dos doentes,
proposto pela InterRAI ®, que avalia um conjunto de variáveis da pessoa (cognição,
comunicação e visão, comportamento e ânimo, estado funcional, continência urinária e
fecal, condições de saúde, estado nutricional e oral, estado da pele, tratamentos e
32
procedimentos após a alta, potencial da alta) em três momentos distintos (pré-admissão,
admissão e alta).
A seguir analisámos os registos introduzidos no SAPE em cada uma das fases do
processo de enfermagem para comparar com os resultados obtidos pela aplicação do
instrumento. O instrumento permite a recolha de informação sobre o estado de saúde da
pessoa, enquanto o registo informatizado evidencia o que foi valorizado e
consequentemente registado. A sua comparação permite responder à questão de
investigação.
Para esta investigação foram definidos os seguintes objetivos:
- Analisar o conteúdo dos registos informatizados de enfermagem relativos às pessoas
internadas no serviço de medicina interna;
- Comparar os dados recolhidos a partir da utilização do instrumento do InterRAI-AC
com a análise dos registos existentes no SAPE;
-Analisar as diferenças entre os dados recolhidos e os dados registados
informaticamente;
- Identificar os dados de enfermagem recolhidos mas não registados;
- Identificar os dados de enfermagem mais registados/ valorizados.
O relatório deste trabalho apresenta-se estruturado em capítulos que passaremos a
descrever em seguida:
No capítulo I – compreende o enquadramento teórico em que há uma abordagem
conceptual e teórica à problemática dos sistemas de informação em enfermagem
informatizados. Abordaremos também a complexidade dos modelos teóricos que
definem o processo de enfermagem como importantes vetores na parametrização dos
sistemas de informação em enfermagem que não podem ser ignorados. O processo de
enfermagem e a tomada de decisão tão importantes para a posterior definição de
indicadores que irão evidenciar os focos mais sensíveis aos cuidados de enfermagem
também complementam o enquadramento teórico.
No capítulo II - apresenta o modelo de pesquisa onde se definem as estratégias
metodológicas desenvolvidas para atingir os objetivos propostos. Denominamos de
enquadramento metodológico.
33
No capítulo III - compreende a apresentação dos resultados quantitativos e qualitativos
dos dados recolhidos para, no próximo capítulo, se proceder à análise e discussão dos
resultados obtidos (capítulo IV).
Por fim, pretende-se apresentar as principais conclusões obtidas, o seu contributo para o
conhecimento e para a prática de enfermagem.
O contributo que a enfermagem tem na melhoria da qualidade dos cuidados de saúde
deve ser visível aos olhos da investigação. Cada vez mais se pretende demonstrar que a
enfermagem pela sua natureza e especificidade tem impacte nos ganhos em saúde das
populações. Um pré-requisito essencial para a evidência dos resultados em enfermagem
é a qualidade dos seus registos.
Esta é uma oportunidade para a enfermagem documentar as suas intervenções e basear a
sua prática em evidência e uma oportunidade para a comunidade na melhoria da sua
saúde.
Este trabalho foi realizado segundo as normas em vigor na ESEnfC para trabalhos
escritos e foi utilizado o novo Acordo Ortográfico.
34
PARTE UM: ENQUADRAMENTO TEÓRICO
CAPÍTULO I:
Tendo em conta a especificidade da problemática de investigação, pretendemos com
este capítulo aprofundar conceitos relativos à enfermagem e aos modelos conceptuais
que orientam a tomada de decisão de enfermagem e compreender a sua contribuição
para os modelos atuais de sistemas de informação em enfermagem.
Abordaremos a importância dos sistemas de informação informatizados no dia-a-dia dos
profissionais de enfermagem e do seu contributo para a evolução da própria
enfermagem, dado que, é com base nos registos de enfermagem que se pode evidenciar
a efetividade dos cuidados e consequente contributo para a saúde da comunidade.
1. A ENFERMAGEM
Perante a crescente necessidade de informatização nas instituições de saúde, a
enfermagem necessita caminhar lado a lado com a tecnologia sem perder, no entanto, as
especificidades que a definem. No sentido da implementação de sistemas de melhoria
contínua da qualidade do exercício profissional preconizada pela Ordem dos
Enfermeiros, este é um processo de mudança que temos de clarificar.
Tal como Silva (2006,p.23) realça é “preciso saber no contexto das práticas, se o
modelo conceptual em uso pelos enfermeiros é concordante com os modelos
conceptuais definidores da própria disciplina e que norteiam a conceção e o desenho dos
SIE” sob pena de criar um obstáculo ao desenvolvimento das práticas de enfermagem.
Os SIE devem igualmente “perspetivar o desenvolvimento das práticas no sentido dos
modelos conceptuais expostos” (Silva, 2006, p.24).
Revela-se, então, importante abordar os diferentes modelos conceptuais de enfermagem
dado que “têm sido desenvolvidos para explicar a natureza dos processos cognitivos
envolvidos nas tomadas de decisão clínica” (Carnevali &Thomas apud Silva 2006,
p.22).
35
Estes modelos perspetivam o desenvolvimento da enfermagem e das suas
representações ao longo dos anos, e a conceção de sistemas de informação em
enfermagem deve refletir a relação com estes modelos.
Silva (2006) analisa os diferentes modelos, recorrendo à “divisão” de Kérouac et al em
1994, segundo escolas de pensamento em enfermagem, cinco escolas: escola das
necessidades (V. Henderson, D.Orem entre outros), escola da interação (H.Peplau entre
outros), escola dos resultados (M. Levine, C. Roy, B. Neuman), escola do ser humano
unitário (M. Rogers, R. Parse) e escola do cuidar (Leinninger, J.- Watson).
Pretendemos abordar teóricas que caracterizam estas escolas no sentido de ajudar a
transparecer a complexidade da tomada de decisão em enfermagem e a importância de
promover o processo de enfermagem para encontrar os resultados sensíveis aos
cuidados.
1.1 MODELOS CONCEPTUAIS: QUE CONTRIBUTOS?
É com Florence Nightingale e com as observações decorrentes da sua experiência
prática, que a enfermagem deixa uma fase ausente de saber formal e vai gradativamente
desenvolvendo o seu corpo de conhecimentos, assumindo posteriormente um caráter
científico para o qual muitas teóricas contribuíram.
Peplau, em 1952, defendeu a enfermagem como um processo de relação interpessoal,
centrado na enfermeira e no doente1
Mais tarde, Henderson em 1955 desenvolve a sua teoria, atribuindo à enfermagem a
função de ajudar o doente no desempenho das suas atividades, seja qual for o estádio de
vida. Ajudar a pessoa a alcançar a sua independência na satisfação das suas próprias
necessidades é o objetivo dos cuidados de enfermagem. Surge então a prática de
cuidados centrada na pessoa, de forma a ajudar os que não têm conhecimento, vontade
ou força física para satisfazer as suas próprias necessidades, integrando essa ajuda no
processo de cuidar.
. Uma relação humana entre uma pessoa que está
doente e uma enfermeira, com uma formação especializada para reconhecer e responder
à necessidade de ajuda. A ênfase no cuidado físico é evidente no entanto, introduz os
aspetos psicológicos da enfermagem.
1 O termo doente, cliente ou pessoa são utilizados como forma de referir a pessoa que é alvo dos cuidados de enfermagem e não colide com o conteúdo da investigação. Por opção dos investigadores, os diferentes termos serão mencionados conforme as citações dos seus autores e no restante trabalho será utilizado o termo pessoa.
36
Roy introduz uma nova vertente para a enfermagem centrando a sua finalidade nos
resultados a alcançar, atribuindo à pessoa um sentido biopsicossocial em constante
interação com um ambiente em mudança e no qual, a pessoa é vista como parte
integrada nesse ambiente. Recebe estímulos externos e internos e é capaz de mobilizar
recursos para se adaptar a essas mudanças e às novas necessidades que o seu novo
estado exige. A meta de enfermagem é assim, “promover as respostas adaptativas (…)
usando informação sobre o nível de adaptação da pessoas e os estímulos focais,
contextuais e residuais” (George et al, 2000, p.223).
Neste sentido, a saúde reporta-se, então, ao estado de equilíbrio gerado pelos processos
de adaptação em resposta aos fatores internos e externos de stresse (Silva, 2006, p.25).
Leinninger enquadrada na escola do Cuidar introduz o conceito de transculturalidade,
dado que existe uma diversidade e uma universalidade cultural na prática do cuidar esta
deve ser conhecida e compreendida e tida em conta na prestação de cuidados. Conceitos
como cultura, diversidade e universalidade do cuidado, o cuidado cultural, a
enfermagem e as dimensões da estrutura cultural estão presentes na sua teoria (George
et al, 2000).
Meleis introduz o conceito de transição na prática de enfermagem. O enfermeiro
estabelece uma interação com a pessoa, seja em situação de saúde ou doença, tem em
conta o seu contexto e atua com o propósito de permitir alguma transição ou
antecipando-a e no sentido de permitir a saúde e o bem-estar da pessoa. A transição é
vista como a passagem de um estado ou de uma condição para outro e a ação do
enfermeiro deve permitir que esta transição aconteça sem conflitos.
Todas estas visões permitiram a prática atual de enfermagem, uma prática de cuidados
centrados na abertura ao mundo e atravessados pelo conceito de saúde, onde cada olhar
perspetiva a enfermagem como uma “ciência do cuidar” (Meleis apud Pereira, 2009,
p.22).
Ao longo dos anos, a enfermagem tal como outras disciplinas, elaborou conceitos que
lhes são característicos e que foram a base para a construção dos seus modelos e teorias
– metaparadigmas (Fortin, 2009). Os conceitos de saúde, pessoa, ambiente e cuidados
de enfermagem são referenciados como os metaparadigmas da enfermagem e norteiam
o conhecimento em enfermagem:
37
• A saúde é, definida como, o estado e, simultaneamente, a representação mental
da condição individual, o controlo do sofrimento, o bem-estar físico e o conforto
emocional e espiritual cada pessoa. Não pode ser tido como conceito oposto ao
conceito de doença (OE, 2002, p.6).
• Pessoa é considerada como “um ser social e agente intencional de
comportamentos baseados nos valores, nas crenças e nos desejos da natureza
individual (…) ser único, com dignidade própria e direito a autodeterminar-se”,
refere também que “os comportamentos da pessoa são influenciados pelo
ambiente no qual ela vive e se desenvolve (…). A pessoa tem de ser encarada
como ser uno e indivisível” (Idem, p.6).
• O ambiente no qual as pessoas vivem e se desenvolvem é constituído por
elementos humanos, físicos, políticos, económicos, culturais e organizacionais,
que condicionam e influenciam os estilos de vida e que se repercutem no
conceito de saúde (Idem, p.7).
• Cuidados de enfermagem - este centra-se na relação interpessoal de um
enfermeiro e uma pessoa ou de um enfermeiro e um grupo de pessoas (família
ou comunidades), em que o profissional se distingue pela formação e
experiência. A relação terapêutica promovida no âmbito do exercício
profissional de enfermagem caracteriza-se pela parceria estabelecida com o
cliente, no respeito pelas suas capacidades e na valorização do seu papel.
Pretende-se prevenir a doença e promover os processos de readaptação, a
satisfação das necessidades humanas fundamentais e a máxima independência
na realização das atividades da vida (Idem, p.8).
“A utilidade das teorias de enfermagem não se esgota na dimensão explicativa dos
fenómenos, visa (…) o desenvolvimento de conhecimento capaz de guiar as práticas de
cuidados” (Pereira, 2009, p.16). A existência de várias teorias e a evolução da
enfermagem influenciam a prática profissional e invariavelmente influenciará os
registos produzidos pelos enfermeiros.
1.2. A TOMADA DE DECISÃO CLÍNICA EM ENFERMAGEM
A tomada de decisão em enfermagem evidencia-se na satisfação das necessidades das
pessoas e pretende traduzir-se na qualidade dos cuidados de enfermagem. Tendo em
38
conta que as intervenções do enfermeiro são consequência da tomada de decisão clínica,
os sistemas de informação devem permitir a introdução dos dados que a fundamentam.
Para a CIPE/ICN® (2002, p.50), a tomada de decisão “é um tipo de auto conhecimento com as características específicas: disposição para aceitar ou abandonar ações tendo em conta o julgamento; capacidade de escolher entre duas ou mais alternativas pela identificação da informação relevante, das consequências potenciais de cada alternativa pela identificação da informação relevante, das consequências potenciais de cada alternativa, dos recursos de suporte e das contradições entre desejos, pesando e selecionando as alternativas; fazer escolhas que afetam o próprio ou terceiros”.
Thompson et al (2004) identificam algumas situações em que o enfermeiro toma
decisões: decisões que envolvam a escolha de intervenções, nomeadamente qual a
pessoa que mais beneficiará de determinada intervenção; decisões relativas a
intervenções de prevenção de determinado estado de saúde ou resultado; decisão quanto
ao melhor momento para iniciar a sua intervenção; decisões quanto à melhor forma de
comunicar com a pessoa e família; decisões na elaboração de diagnósticos face aos
sintomas e decisão de procurar outras fontes de informação antes de elaborar os
diagnósticos, etc.
“O enfermeiro identifica as necessidades de cuidados de enfermagem da pessoa
individual ou do grupo (família e comunidade) após efetuada a correta identificação da
problemática do cliente, as intervenções de enfermagem são prescritas de forma a evitar
riscos, deteta precocemente problemas potenciais e resolve ou minimiza os problemas
reais identificados” (OE, 2002, p.10).
1.3 PROCESSO DE ENFERMAGEM
O processo de enfermagem surge como um método sistemático de organizar o
pensamento para a tomada de decisão clínica e para a resolução de problemas ao planear
e prestar cuidados às pessoas (Doenges & Moohouse, 1992 apud Silva, 2006, p.129).
“Quando os enfermeiros pensam criticamente, o cliente torna-se um participante ativo e
o resultado final é uma abordagem compreensiva e individualizada dos cuidados (Potter
e Perry, 2006, p.97).
Como ferramenta indispensável para o dia-a-dia do enfermeiro, o processo de
enfermagem permite planificar e decidir sobre os cuidados que irá prestar através de um
processo dinâmico e individualizado.
39
Este planeamento de cuidados de enfermagem segue, então, alguns elementos essenciais
que diferem na nomenclatura, consoante os autores, mas que definem os passos do
processo. Potter e Perry (2006) iniciam o processo de enfermagem através da apreciação
inicial, do diagnóstico de enfermagem e do seu planeamento, segue-se a sua
implementação e posterior avaliação.
Para Potter e Perry (2006) o modelo de apreciação inicial é uma abordagem centrada no
problema. É na apreciação inicial que a interação entre enfermeiro e pessoa/família se
desenvolve e que irá permitir uma rigorosa e detalhada colheita de informação relativa à
história clínica da pessoa. Através desta informação e da observação objetiva do
enfermeiro será possível a identificação de diagnósticos de enfermagem reais e
adequados.
Já a fase de diagnóstico advém da identificação que o enfermeiro fez e da reação da
pessoa ao seu estado e incorpora a capacidade de reflexão crítica do enfermeiro (Potter e
Perry, 2006). A North America Nursing Diagnosis Association (NANDA) define o
diagnóstico de enfermagem “como um julgamento clínico acerca das respostas do
indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas reais ou potenciais de saúde ou
processos de vida” (George et al, 2000, p.25). Dado que os diagnósticos identificados
podem ser vários, cabe ao enfermeiro priorizar (Potter e Perry, 2006).
O planeamento, a terceira fase do processo de enfermagem permite, tal como George et
al (2000) afirmam, a determinação do que pode ser feito para ajudar a pessoa. Para cada
diagnóstico são elaboradas as intervenções e é estabelecido um plano de execução dos
problemas reais e potenciais identificados. Cabe ainda ao enfermeiro juntamente com a
pessoa selecionar as ações apropriadas para produzirem os resultados esperados.
A seleção de uma intervenção de enfermagem para uma determinada pessoa é parte do
processo de decisão clínica do enfermeiro e McCloskey e Bulechek (2004) consideram
que devem ser tidos em conta 6 aspetos: os resultados esperados da pessoa, as
características do diagnóstico de enfermagem, a base de pesquisa da intervenção, a
exequibilidade para realizar a intervenção, a aceitação da pessoa e a capacidade do
enfermeiro.
Os mesmos autores definem a intervenção de enfermagem como “qualquer tratamento,
baseado no julgamento e conhecimento clínicos, realizado por um enfermeiro para
aumentar os resultados do cliente, incluem cuidados diretos ou indiretos, aqueles
40
voltados a indivíduos, família e comunidade; tratamentos iniciados por enfermeiros,
médicos e por outros profissionais de saúde” (idem, p. xxi).
A implementação é a fase seguinte e refere-se às ações iniciadas para a obtenção das
metas e objetivos definidos, é para George et al (2000,p.28) “ a real prestação de
cuidados”. Ao planear ações de enfermagem, Oerman apud George et al (2000,p. 30)
realça que o “conjunto de consequências positivas ou negativas que podem ser
esperadas com e após cada ação devem ser consideradas”. Esta fase será concluída
quando forem registados os resultados de cada diagnóstico (George et al, 2000).
A fase de avaliação é a última fase do processo de enfermagem. Wilkinson apud George
et al (2000) refere que a avaliação consiste em cinco passos. São eles: reavaliar as metas
ou resultados esperados, a recolha de dados sobre as respostas da pessoa às
intervenções, a comparação dos dados reais e esperados, registar a conclusão e
relacionar o plano de enfermagem com os resultados alcançados pela pessoa. Quando os
resultados esperados não são atingidos deve ocorrer a reinvestigação e o processo tem
início novamente (George et al,2000). O enfermeiro deve avaliar não só o processo mas
igualmente os resultados. Quanto mais clara for a definição dos resultados esperados,
mais eficaz será a avaliação dos cuidados de enfermagem (McFarlane of Llandalf e
Castledine,1988).
A avaliação dos cuidados não pode ser subjetiva e com base em comentários breves
pelo que uma das formas de o fazer é através das notas do enfermeiro (McFarlane of
Llandalf e Castledine, 1988). O registo irá permitir a continuidade dos cuidados pelo
que o sistema de documentação deve permitir a introdução da informação sobre o
cliente, abordar os resultados e servir como documento legal (Potter e Perry, 2006).
Pretende-se que os SIE evidenciem as tomadas de decisão integradas no processo de
enfermagem, no qual o enfermeiro faz o levantamento das necessidades de cuidados de
enfermagem até à avaliação dos cuidados prestados (Marin, 1995). O registo deste
processo permitirá, então, avaliar a qualidade dos cuidados prestados.
41
2.SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE
A informação surge como o principal recurso para alcançar o crescimento e o
desenvolvimento (Marin, 1995) e como um dos recursos necessários para uma gestão
eficaz e que contribui para o sucesso das organizações. A constatação da importância da
informação leva a que esta faça parte relevante do planeamento estratégico e acima de
tudo da produção de conhecimento nas organizações. Para que possa ser considerada
estratégica deve estar disponível em tempo real (Sousa, 2005).
Sousa (2005, p.44) refere-se a informação “como o conjunto de dados, colocados num
contexto útil e de grande significado, (…) adequado a um propósito”.
A interligação descrita na literatura entre dados, informação e conhecimento vem
traduzir a crescente preocupação das organizações em sistemas de informação capazes
de gerar este conhecimento e ajudar a geri-lo numa perspetiva estratégica. Angeloni
apud Cunha (2008, p.12) descreve que “nem sempre se consegue fazer uma distinção
clara entre eles, pois o que ser dado para uma pessoa pode ser informação e/ou
conhecimento para outra”, pelo que, considera o mesmo autor “ a informação é valiosa
porque alguém lhe deu um contexto, um significado” (Idem, p.13).
A organização e o seu sistema de informação são, portanto, indissociáveis (Sousa, 2005,
p.47). O conhecimento da organização, das suas dimensões, desafios e complexidades, é
um importante pré-requisito para a reestruturação do seu sistema de informação (idem,
2005).
“A informatização de qualquer instituição deve ser um processo organizacional que
recorra às tecnologias para atingir os objetivos (…): aumento da produtividade e a
diminuição de desperdícios e falhas de comunicação/perda de informação (Neves, 2001,
p. 15).
No setor da saúde, as organizações necessitam de sistemas de informação que
assegurem a informação útil e necessária aos diversos profissionais de saúde e aos
diferentes níveis da instituição (Sousa, 2005). Para isso, o recurso às tecnologias da
informação tem vindo a ser a estratégia, cada vez mais, adotada nas organizações.
42
Estas instituições revelam realidades muito complexas e diversas. Embora mantenham
os mesmos problemas existentes em instituições de outras áreas, “a complexidade das
unidades de saúde encontra-se, porém, bem patente na diversidade de tipos de
informação presentes, com os quais é necessário lidar regularmente” (Neves, 2001,
p.17). Este facto condiciona o sistema informático a ser implementado embora, tal como
Neves (2001, p.19) refere a “informatização de uma unidade de saúde deve registar (…)
tudo o que é feito ao doente”, muito embora assuma que possa existir discrepância entre
o que realmente é realizado e o que é registado.
Segundo Imperatori apud Figueiroa-Rego (2003, p.36) “ Sistema de Informação em
Saúde é o mecanismo para recolha, processamento, análise e transmissão de informação
necessário à organização e funcionamento dos serviços de saúde e para estudo e
formação”, sendo assim, “ um conceito amplo (…) que toma por objeto a organização, a
gestão e o tratamento da informação gerada no âmbito da prestação de cuidados de
saúde; a sua computação e comunicação, e a utilização de métodos e técnicas para
apoiar os campos de saúde: medicina, farmácia, enfermagem, etc..” (Goossen apud
Silva, 2006, p.33).
As origens da maioria dos sistemas de informação na saúde radicam, igualmente, na
necessidade de melhorar a produtividade ou de reduzir os custos em determinadas partes
do processo administrativo (National Institute of Nursing Research apud Santos, 2001).
As tecnologias de informação deram o empurrão necessário para que a informação
produzida numa organização não se circunscreva a um pequeno núcleo mas que faça
parte da estratégia competitiva da organização.
Aliás, os benefícios apontados na implementação de tecnologias de informação e
relacionados com a qualidade dos dados, apontam para o facto de estes serem mais
completos, precisos, atualizados e reduzirem a redundância (Oroviogoicoechea et al,
2007). Também a acessibilidade, a legibilidade, o facto de serem um suporte para a
tomada de decisão e facilitarem o acesso a bases de conhecimento são aspetos descritos
como impulsionadores para a adoção das tecnologias nas organizações de saúde
(Oroviogoicoechea et al, 2007).
“Uma vez criada a infraestrutura e a estrutura básica do sistema de informação, é
legítimo esperar que num futuro próximo, possam ser obtidas vantagens para a
43
continuidade de cuidados interinstitucional através da partilha de informação em tempo
real” (Silva, 2006,p. 20).
IGIF2 apud Cunha (2008,p.16) refere como benefícios expectáveis da RIS3
“ a melhoria dos cuidados prestados (através da disponibilização de melhor e mais rápida informação, maior facilidade de acesso aos cuidados de saúde, (…) aumento do conforto do cidadão), a redução dos custos de prestação de cuidados de saúde (evitando desnecessárias deslocações dos utentes, evitando a duplicação de exames complementares e diminuindo a demora no atendimento dos doentes), o controlo dos custos das comunicações do SNS e a disponibilização, em tempo útil de indicadores de gestão aos vários níveis organizacionais do Ministério da Saúde”.
:
Para Oroviogoicoechea et al (2007), através da informatização, os dados são escritos
uma vez mas lidos várias vezes, pelo que é importante não só ter os dados corretos
como ter a forma correta, com a linguagem correta que permita a sua compreensão e
que sejam utilizados pelos restantes profissionais de saúde. Adicionalmente a utilização
estruturada de dados e a linguagem comum permite planear as intervenções de forma
eficaz o que levará a resultados mais completos.
Estes aspetos devem permitir a promoção e individualização dos cuidados. Se ocorrer
alguma falha na aplicação informática pode ter a ver com a orientação social da
tecnologia em contraponto com o tipo de informação produzida em instituições de
saúde (Oroviogoicoechea et al, 2007).
Não existe muita pesquisa relativa à qualidade e implementação de ferramentas de
medição. Dado que os estudos são mais descritivos e focados a nível técnico, as
conclusões que relacionem o sistema, o contexto, os utilizadores e a organização e ainda
os resultados não podem ser aferidos (Oroviogoicoechea et al, 2007). No entanto, para
estes autores existe uma consciencialização da necessidade de aproximar a tecnologia
aos utilizadores e à natureza da informação produzida.
Em Portugal, a ACSS, Administração Central do Sistema de Saúde, responsável por
grande parte das atribuições relacionadas com a gestão informática e financeira do
sistema de saúde, tem por missão assegurar a gestão dos recursos financeiros e humanos
do Ministério da Saúde e do Serviço Nacional de Saúde, bem como das instalações e
equipamentos do SNS, proceder à definição e implementação de políticas, 2 Atualmente designado por Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) 3 Atualmente designado por Rede Nacional de Informação em Saúde
44
normalização, regulamentação e planeamento em saúde, nas áreas da sua intervenção,
em articulação com as Administrações Regionais de Saúde, no domínio da contratação
da prestação de cuidados (ACSS, 2007).
Em 2007, esta entidade definiu um plano de transformação dos Sistemas de Informação
Integrados da Saúde (SIIS) que pretende assegurar a preconizada “abordagem centrada
no utente, no ciclo de vida e na gestão integrada da doença, contribuindo de forma
decisiva para a materialização das estratégias e para a gestão da mudança,
nomeadamente através de uma mudança centrada no cidadão/utente e na capacitação
dos sistemas de saúde para a inovação” (ACSS, 2007, p.5). Pretende igualmente,
assegurar a melhoria contínua e os ganhos em saúde, a sustentabilidade, a inovação e o
uso efetivo das tecnologias por parte dos profissionais. Tal permite a melhoria do acesso
e partilha de informação e do conhecimento, a melhoria da informação para a decisão
clínica e a melhoria da gestão da informação, entre outros aspetos.
Os sistemas de informação integrados da saúde pretendem beneficiar tanto os utentes,
como os profissionais de saúde, os administradores de saúde e decisores políticos e
ainda o sistema de saúde. Dentre estes benefícios podemos apontar alguns, que nos
parecem mais importantes e nos permite uma visualização geral deste plano. São eles:
melhoria da qualidade dos cuidados recebidos pelos utentes, a confidencialidade do
processo clínico, menor duplicação de exames e possibilidade de tratamento mais
rápido; para os profissionais de saúde, maior e melhor apoio na análise e decisão clínica,
garantia de acesso a informação atualizada, maior segurança na prescrição de medicação
e partilha de conhecimentos. A nível macro, podemos apontar a garantia da
consolidação eficiente e eficaz das contas do SNS, garantia da qualidade dos dados,
garantia da partilha de informação entre os diversos níveis assistenciais, melhoria da
qualidade da informação de suporte à decisão, investigação, auditoria e gestão do
desempenho (ACSS, 2007).
O avanço tecnológico permitiu a introdução de plataformas informáticas em diversas
áreas da saúde. A informação gerada a partir dos utentes, nos centros de saúde e nos
hospitais constitui as bases de dados locais integradas, respetivamente, no Sistema De
Informação Para Unidades De Saúde (SINUS) e no Sistema Integrado De Informação
Hospitalar (SONHO). Permite assim comunicações interinstitucionais em tempo real,
com novas possibilidades, das quais os utentes poderão obter benefícios diretos e
45
indiretos através de um maior potencial de eficácia na gestão de recursos disponíveis.
As aplicações informáticas SAM (Sistema de Apoio ao Médico) e SAPE (Sistema de
Apoio à Prática de Enfermagem) são, atualmente, a resposta à necessidade de
informatização da informação recolhida na prestação de cuidados e que juntamente com
outras aplicações específicas permitem o acesso a todo o processo clínico do utente. São
elas: Prescrição Eletrónica de Medicamentos – PEM e Requisição Eletrónica de Meios
Complementares de Diagnóstico – REM; Meios Complementares de Diagnóstico e
Terapêutica - MCDT (Exames e Análises), por exemplo. Outro tipo de aplicações
informáticas que embora não estejam articuladas diretamente ao processo clínico da
pessoa, permitem a agilização de informação: Plataforma de Dados de Saúde – Portal de
Utente; Registo Nacional de Utentes – eRNU; Marcação de Consultas – eAgenda e
Inscrições para Cirurgia – eSigic, por exemplo.
Em consonância com as linhas orientadoras dos Sistemas de Informação Integrados da
Saúde, a ACSS deve separar as funções de “autoridade” das de prestador de serviços de
sistemas de informação pelo que foi criada a SPMS, Serviços Partilhados do Ministério
da Saúde, que funciona sob a tutela dos ministérios da Saúde e das Finanças, e tem
como missão a prestação de serviços partilhados (nas áreas de compras e logística,
serviços financeiros, recursos humanos e sistemas e tecnologias de informação e
comunicação) às entidades com atividade específica na área da saúde, de forma a
“centralizar, otimizar e racionalizar” a aquisição de bens e serviços no SNS. É assim,
responsável pela implementação e gestão dos sistemas integrados de informação no
setor da saúde.
46
3.SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM ENFERMAGEM
O sistema de informação em enfermagem define-se como, uma
“ componente da rede complexa do sistema de informação em saúde. Sendo que (…) refere o esforço de análise, formalização e modelação dos processos de recolha e organização de dados, e transformação dos dados em informação e conhecimento – promovendo decisões baseadas no conhecimento empírico e na experiência – tendo em vista alargar o âmbito e aumentar a qualidade da prática profissional de enfermagem” (Goosen apud Figueiroa-Rego 2003, p.36).
O SIE tem como objetivo facilitar a documentação, diminuindo assim o tempo gasto em
tarefas burocráticas e conferindo maior confiabilidade e exatidão na informação bem
como uma maior legibilidade na informação e padronização de registos.
Para Sousa (2005) pretende-se que os SIE cumpram todos os objetivos para que são
projetados. Isto é: “ servir de suporte legal dos cuidados de enfermagem prestados, dar
visibilidade aos contributos dos cuidados de enfermagem nomeadamente para os ganhos
em saúde, facilitar a gestão e formação, promover a investigação e a continuidade de
cuidados” (idem, p.54).
Silva assume que os SIE desejados se caracterizam por:
“incluir organização, gestão e tratamento de informação referente ao processo de enfermagem; incluir uma classificação de enfermagem, possibilitar a utilização da linguagem natural (em texto livre), reduzir a duplicação de dados, aumentar a acessibilidade aos dados, informação e conhecimento gerados no SIE e ainda servir o modelo em uso sem limitar o desenvolvimento das práticas no sentido dos modelos expostos” (Silva, 2006, p.35).
Os SIE
“ (…) Devem dar resposta às necessidades de informação e documentação sentida pelos enfermeiros e que emergem do modelo em uso (…). Assim os processos de mudança dos SIE deverão refletir um cariz instrumental enquanto pretextos para gerar mudanças no próprio modelo em uso, no contexto das práticas” (Silva, 2006,p.24).
Para a OE (2007), o SIE deve garantir a produção automática de classificações de
doentes para determinação de intensidade de cuidados, devendo ainda, desenvolver uma
estrutura de partilha de informação e articulação interinstitucional, garantindo assim, a
continuidade de cuidados e a qualidade nos mesmos.
47
Surge, então, a necessidade de conceção de modelos de dados referentes à tomada de
decisão de enfermagem e que passa por quatro entidades principais: os dados de
apreciação inicial, os dados referentes aos diagnósticos de enfermagem, os dados
referentes aos status dos diagnósticos, as intervenções de enfermagem e a avaliação
sistemática dos resultados/evolução do cliente (OE, 2007).
Para tal, existem seis aspetos principais associados ao conteúdo e à estruturação do
modelo de SIE que devem estar presentes: a CIPE® como referencial de linguagem no
SIE, a possibilidade de parametrização dos conteúdos por unidades de cuidados, a
articulação entre a linguagem natural e a linguagem classificada, a organização das
intervenções de enfermagem a implementar, a integridade referencial entre
diagnósticos, status, intervenções, dados da observação/vigilância e os resultados face
aos diagnósticos de enfermagem e por fim, a capacidade de resposta a resumos mínimos
de dados de enfermagem (Idem, 2007).
Há que ter em conta que os SIE “devem ser suficientemente flexíveis para não
normalizar a documentação de enfermagem e, muito menos, as práticas dos
enfermeiros” (Silva, 2006, p. 202).
Sousa (2005, p. 52) aponta para o facto de os “enfermeiros estarem insatisfeitos com o
sistema de registo em suporte de papel e apontam para a necessidade de mudanças no
modelo de registos”. Pereira (2009,p.43) refere ainda que esta insatisfação vem do
reconhecimento do “limitado impacte que a informação documentada tem sobre as
estratégias de gestão, formação e investigação”.
Contudo, algumas limitações para o desenvolvimento de sistemas de informação
informatizados em enfermagem já foram descritas: a pouca familiaridade dos
enfermeiros com a tecnologia e a sua pouca participação no processo de decisão na
aquisição de tecnologia, o não envolvimento no desenvolvimento das aplicações, o
elevado custo da implementação das tecnologias e a falta de estruturação dos dados são
algumas apontadas por Rodrigues Filho apud Sousa (2005).
O facto de a quantidade de dados documentados nos SIE ter vindo a aumentar não
reflete o potencial máximo de utilização da informação gerada (Pereira,2009).
Já Jenkins apud Marin (1995) referia que
48
“os enfermeiros não dão a si mesmos os créditos dos multifacetados papéis que desempenham no trabalho diário. São analistas, consultores, políticos, tomam decisões e resolvem problemas, administram unidades e hospitais, exercem função educacional, possuem também raciocínio lógico e habilidades em comunicação, (…) estabelecem prioridades. Estes papéis, diariamente desempenhados pelos enfermeiros podem muito bem ser transferidos com efetividade, para a área de informática em saúde” (idem,p.42).
O processo de mudança é facilitado pelo reconhecimento das vantagens dos sistemas de
informação informatizados nos seus cuidados mas também pela forma como essa
mudança é implementada a nível institucional. A formação de todos os profissionais de
enfermagem e a presença dos recursos materiais necessários revelam-se fatores
decisivos para esta mudança. Cunha et al (2010) verificam que os enfermeiros
demonstram uma atitude positiva face aos sistemas de informação informatizados,
considerando que a qualidade dos registos, a qualidade dos cuidados e a sua visibilidade
são os fatores que maior impacto têm no seu dia-a-dia e na sua profissão.
A mudança em saúde deve ser, então, entendida como indispensável no sentido de dar
resposta às reais necessidades em saúde dos cidadãos. Considerando “a gestão da
mudança um processo contínuo nos cuidados de saúde” (Sousa, 2005, p.64), o mesmo
autor diz que esta deve traduzir-se pela melhoria da qualidade dos cuidados.
3.1 INFORMÁTICA E ENFERMAGEM
Foi na década de 60 que os primeiros sistemas de informação informatizados foram
desenvolvidos na saúde e principalmente associados ao atendimento direto das pessoas
(Sousa, 2005; Amaral, 2004).
Se inicialmente os sistemas informáticos davam resposta a análises estatísticas, controlo
de material ou de folhas de pagamento, logo foram desenvolvidos sistemas que
integraram a monitorização de pessoas nas unidades de saúde (Amaral, 2004). O que
poderia parecer orientado para tarefas associadas à monitorização fisiológica das
pessoas depressa se verificou que poderiam concentrar outros objetivos. Estes passam a
centrar-se na “melhoria da qualidade de atendimento ao cidadão e no controle de
custos” (Sousa, 2005, p. 59).
Em meados dos anos 80 começam a perspetivar-se mudanças nos sistemas de
informação dos cuidados de saúde mas só nos anos 90, a Associação Norte Americana
de Enfermagem reconhece a área de Informática em Enfermagem como especialidade
(Amaral, 2004). Foi definida como a “área de conhecimento que diz respeito ao acesso e
49
uso de dados, informação e conhecimento para padronizar a documentação, melhorar a
comunicação, apoiar o processo e tomada de decisão, desenvolver novos
conhecimentos, aumentar a qualidade, a efetividade e eficiência do cuidado (…) e fazer
avançar a ciência da enfermagem” (ANA apud Marin, 1995, p.8).
Foram então estabelecidos alguns pré-requisitos que devem ser tidos em conta nesta
informatização. São eles: “a informática em enfermagem deve servir os interesses dos
pacientes; a utilização da informática na enfermagem é intrínseca aos cuidados de
enfermagem e deve facilitar os esforços dos enfermeiros na melhoria da qualidade da
assistência prestada; deve assegurar a qualidade e o custo-benefício da assistência e
deve ter a responsabilidade de manter a proteção e privacidade das informações dos
utentes e dos profissionais” (ANA apud Marin, 1995,p.9). Deve abranger as áreas de
assistência, de ensino e de pesquisa em enfermagem segundo a mesma autora.
ANA apud Sousa (2005) distingue teoria e prática da informática em enfermagem, já
que a prática inclui o desenvolvimento de aplicações, ferramentas e estruturas que
ajudem a gestão dos dados na prestação de cuidados e a teoria deve preocupar-se com a
forma como os enfermeiros utilizam os dados, informação e conhecimento para a
tomada de decisões e prestação de cuidados.
A sociedade das tecnologias de informação é uma realidade cada vez mais marcante,
com impacto nos prestadores de cuidados, nas pessoas que recebem os cuidados e ainda
do sistema de saúde (Sousa, 2005). A informática em enfermagem “ serve os interesses
do utente já que disponibiliza mais tempo ao enfermeiro para a prestação de cuidados,
assegura a sua qualidade, diminui os custos e aumenta os benefícios” (Amaral, 2004,
p.25).
50
4. REGISTOS DE ENFERMAGEM
Figueiroa - Rego (2003, p.39) define registo de enfermagem como “a ação ou ato de
colocar por escrito factos relativos à pessoa que requer cuidados de enfermagem (…),
que serve de guia orientador para a prestação de cuidados, devendo conter não só dados
observados e interpretados (diagnósticos de enfermagem) mas também as intervenções
(…) e resultados da ação de enfermagem”. Estes registos devem ser objetivos, exatos,
completos, concisos, atualizados e organizados (Potter e Perry, 2006).
Os registos “devem respeitar a natureza dos cuidados, sob pena de uniformizarem as
situações que pretendem descrever” (Hesbeen apud Leal, 2006, p.44). Pretende-se que
sejam uma “ferramenta significativa para descrever a enfermagem e aumentar a sua
visibilidade” (Leal, 2006, p.46).
Antes da informatização, os modelos de registo de enfermagem em uso caracterizavam-
se pela sua natureza pouco estruturada e pela utilização de texto livre. A estrutura do
SIE tradicional, tal como Silva (2006) descreveu era suportada por um conjunto de
impressos nos quais os enfermeiros documentavam, utilizando a narrativa para
descrever os cuidados de enfermagem prestados a pessoas internadas durante um
determinado episódio de internamento. Estes registos incluíam a folha de apreciação
inicial, os planos de cuidados, notas de enfermagem, folhas de registo de parâmetros
vitais e ainda folhas de terapêutica. A estes documentos juntavam-se outros do foro
médico, laboratorial ou de exames complementares de diagnóstico constituindo o
processo clínico, de forma física (Silva, 2006).
Durante a sua investigação, Silva constata que a duplicação era uma constante que
existia entre a apreciação inicial e quase todas as outras estruturas de dados.
Havia duplicação de dados do primeiro turno de notas de enfermagem, duplicação de
diagnósticos de enfermagem identificados entre o plano de cuidados e as notas de
enfermagem. Nas próprias notas de enfermagem, há a duplicação de documentação de
intervenções de enfermagem resultantes de prescrição médica (Silva, 2006, p.102).
51
No mesmo estudo, Silva (2006) verifica que os planos de cuidados eram igualmente
subvalorizados, constatando-se mais informação em notas de enfermagem do que neste
documento. Nas intervenções de enfermagem verificou-se o mesmo acontecimento. O
mesmo autor refere que a falta de sistemática na documentação dos diagnósticos e das
intervenções de enfermagem gera falta de integridade dos dados.
Para Pereira (2009), a documentação tradicional era centrada em tarefas e valorizava
pouco as necessidades em cuidados e os resultados. O mesmo autor refere ainda a
“repetição dos dados, sem critérios de organização que não facilitam a sua recuperação,
por força da não utilização de linguagens classificadas de enfermagem” (Pereira, 2009,
p.39).
O que se constatou é que “os enfermeiros poucas vantagens extraem da informação
processada nos registos de enfermagem, ou seja, não retiram conhecimento da
experiência documentada e o tempo despendido é visto como um tempo mal empregue”
(Silva, 2006, p.36). Sendo que a documentação é um instrumento importante na
continuidade de cuidados, Silva questionou o valor que lhe é atribuído.
Silva (2006) refere que 30 a 40% do tempo de cuidados de enfermagem é passado em
atividades de processamento de informação. Dado que o “tempo despendido pelos
enfermeiros a documentar compete com o tempo disponível para os cuidados diretos
aos clientes” (Silva, 2006, p18), pode-se incorrer em falhas na prestação direta de
cuidados e daí, pode refletir a contrariedade e desinteresse na produção de registos
referidos por Figueiroa-Rego (2003).
Não admira então, que os enfermeiros, em vários estudos tal como o de Sousa (2005),
demonstrem a sua insatisfação com o registo em suporte de papel e sintam a
necessidade de mudança.
Marinis (2010) divulga um estudo italiano, no qual pretende contribuir para o debate da
qualidade dos registos manuais de enfermagem, comparando o que observa através de
uma grelha de observação estruturada, aos registos produzidos pelos enfermeiros e
ainda a entrevistas estruturadas aos enfermeiros após os cuidados prestados. Neste
estudo refere que há inconsistências relativamente ao que é observado, ao que é relatado
pelos enfermeiros e ao que é registado nomeadamente quanto a atividades de cariz
físico (38% de registos face aos cuidados prestados) e educacional (3% de registos). Isto
52
é, os enfermeiros fazem mais do que registam, denunciando os cuidados prestados como
uma prioridade face aos registos. Os registos são vistos, tal como outros autores indicam
(Tapp, 1990, Taylor, 2003 apud Marinis, 2010), como burocracia e nos dias em que há
mais intervenções são os dias em que os registos são significativamente mais pobres.
Este estudo identifica 1568 intervenções de enfermagem mas só 40% é que foi
registado.
O desafio consiste, então, em evoluir dos registos de enfermagem para SIE que
incorporem informações associadas ao processo da tomada de decisão dos enfermeiros
no modelo de dados (Silva, 2006).
Revelando a mesma necessidade, a OE (2002, p.16) completa referindo que é necessário
um sistema de registos de enfermagem que incorpore sistematicamente as necessidades
de cuidados de enfermagem do cliente, as intervenções de enfermagem e os resultados
sensíveis às intervenções de enfermagem.
Face a este desafio, Silva desenvolveu um modelo de SIE que se centra na área das
intervenções de enfermagem “iniciadas pela tomada de decisão do enfermeiro, que
permite introduzir dados relativos à apreciação inicial a partir do modelo parametrizado
nas unidades de cuidados e que permite inserir os diagnósticos de enfermagem
identificados e definir o foco envolvido e o status do diagnóstico (utilizando os
conteúdos parametrizados e/ou adicionando texto livre, prescrevendo as intervenções de
enfermagem) ” (Silva, 2006, p.218).
Passamos então, da designação de planos-tipo para a designação de padrões de
documentação que passaram a incorporar um conjunto de enunciados pré definidos
relativos a diagnósticos de enfermagem, status dos diagnósticos e intervenções (Silva,
2006). Este modelo “engloba quatro entidades principais: os dados de apreciação inicial,
os dados referentes aos diagnósticos de enfermagem, os dados referentes aos status dos
diagnósticos e as intervenções de enfermagem” (Silva, 2006, p. 204).
No entanto, o desafio mantém-se no reconhecimento da importância dos registos pois
alguns estudos refletem o facto de nem sempre os registos espelharem o que é realmente
feito (Marinis, 2010), pelo que facilmente se pode incorrer na questão: “ se não é
registado é porque não aconteceu” (McWay, 2002 apud Marinis, 2010).
53
Tal como Kleinbeck apud Leal (2006, p.52) refere “ quer informatizados ou
manuscritos (os registos de enfermagem) devem conter evidências de que os problemas
ou diagnósticos do cliente foram identificados, do que a enfermeira fez para o prevenir e
ainda dados sobre o indivíduo que confirmem os resultados esperados”.
Nas últimas décadas, surgiram algumas classificações com o intuito de padronizar uma
taxonomia de diagnósticos, intervenções e resultados utilizados pelos enfermeiros.
Vamos destacar a NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), a
Classificação de Intervenções de Enfermagem (NIC),a Classificação de Resultados de
Enfermagem (NOC), e mais recentemente a Classificação Internacional para a Prática
de Enfermagem (CIPE®).
A taxonomia de diagnósticos da NANDA foi a primeira taxonomia com repercussão
direta na prática de enfermagem e constitui-se como “ um processo sistemático de
identificar e designar os fenómenos com que as enfermeiras se ocupam” (Leal, 2006
p.85).
As intervenções da Classificação de Intervenções de Enfermagem (NIC) estão
relacionadas aos diagnósticos de enfermagem da NANDA (…) e aos resultados da
Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC) (MCCLOSKEY e BULECHEK,
2004). As intervenções representam as ações ou comportamentos que pretendem
melhorar os resultados nas pessoas. Estas podem ser iniciadas pelo enfermeiro, pelo
médico ou outros profissionais de saúde.
Já a Classificação de Resultados de Enfermagem (NOC) é uma “linguagem padronizada
de resultados em enfermagem cuja finalidade é avaliar a eficácia das intervenções de
enfermagem” (Leal, 2006, p.86).
A Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®) pretende
constituir-se uma referência unificadora das classificações existentes (Leal, 2006). Esta
será abordada mais aprofundadamente dada a importância que atualmente lhe é
atribuída no contexto da enfermagem.
A norma 18.104:2003 da Organização Internacional de Normalização (International
Organization for Standardization, ISO) surge no sentido de garantir o uso e articulação
da terminologia de enfermagem nomeadamente como referencial de diagnósticos e
54
intervenções de enfermagem. Para compor um diagnóstico de Enfermagem utilizando o
modelo ISO são obrigatórios um foco e um juízo, enquanto os restantes elementos do
modelo são opcionais. O modelo ISO determina que sejam obrigatórios, ou exigidos,
uma ação e um alvo para compor uma intervenção de Enfermagem (OE, 2009).
4.1 CIPE – A CLASSIFICAÇÃO DOS REGISTOS
Na última década tem vindo a ser enfatizada a necessidade de uma nomenclatura
comum em enfermagem. Como tal, a ICN (2002) decidiu criar um grupo para iniciar a
construção da CIPE®. Esta classificação pretende ser um contributo para:
• “Melhorar a comunicação entre os enfermeiros, bem como, entre os enfermeiros e os outros; • Descrever o cuidado de enfermagem ao longo do contínuo dos cuidados; • Assegurar que os dados de enfermagem possam ser comparados entre populações de utentes, locais e áreas geográficas e tempo; • Calcular, com mais rigor, a alocação de recursos de enfermagem de acordo com as necessidades dos clientes; • Estimular a investigação em enfermagem através dos dados disponíveis nos sistemas de informação em enfermagem e saúde; • Proporcionar a observação da prática de enfermagem através dos sistemas de informação e, assim, influenciar as decisões políticas na área da saúde; • Promover os sistemas eletrónicos de documentação clínica, melhorando a comunicação bem como a tomada de decisão em enfermagem” (Silva, 2006,p.30);
Esta classificação merece um enfoque especial dado o seu caráter emergente, evolutivo
e globalizante, bem como a sua abrangência em todos os momentos da tomada de
decisão em enfermagem (fenómenos de enfermagem, intervenções de enfermagem e
ganhos em saúde sensíveis aos cuidados de enfermagem) (Teixeira, 2003). A utilização
da CIPE® como representação do processo de cuidados e uniformização de informação
pretende atingir um grau de objetividade passível de verificação científica.
A CIPE® “tem o seu enfoque na prática de enfermagem e assenta no pressuposto que
esta não é estática mas sim mutável e dinâmica” (ICN, 2002,p.xiii).
Define a enfermagem como
“Parte integrante do sistema de cuidados de saúde, engloba a promoção de saúde, a prevenção da doença e os cuidados a pessoas de todas as idades com doença física, doença mental ou deficiência, em todas as organizações de cuidados de saúde e noutros locais da comunidade. De entre a amplitude dos cuidados de saúde, o fenómeno que mais importa aos enfermeiros é “a resposta aos problemas de saúde reais ou potenciais” de indivíduos, famílias e grupos. As respostas humanas a estes problemas variam desde reações de recuperação de saúde
55
perante episódios individuais da doença, ao desenvolvimento de políticas de promoção de saúde de uma população” (idem, p.xiii).
A CIPE é, assim, um instrumento de informação para descrever a tomada de decisão em
enfermagem e, que, representa a complexidade dos diagnósticos, intervenções e
resultados de enfermagem que suportam essa tomada de decisão.
Em 1996, foi publicada a versão alfa da CIPE® composta por classificação de
fenómenos de enfermagem e de intervenções de enfermagem com o intuito de revelar à
comunidade esta nova linguagem. Mais tarde, surge a versão beta 2, com alterações
significativas: apresentação de uma proposta para a classificação de resultados de
enfermagem e arquitetura da pirâmide dos fenómenos passou a ser multiaxial, entre
outras alterações (Leal, 2006, p.111).
Com a utilização desta nomenclatura pretende-se, assim, investir no futuro da
enfermagem ao capturar os seus contributos e ao promover uma prática profissional de
qualidade e baseada na evidência (Coenen apud Leal, 2006).
Para melhor compreensão passamos a descrever como são definidos diagnósticos de
enfermagem, intervenções e resultados atualmente:
Definição de um diagnóstico de enfermagem
No âmbito da CIPE®, um diagnóstico de enfermagem é a “designação atribuída à
decisão sobre um fenómeno que representa o foco das intervenções de enfermagem”
(ICN, 2002 p.xvi). Este diagnóstico deve incluir um eixo do foco da prática de
enfermagem, um eixo de juízo ou eixo de probabilidade. Sendo o recurso a outros eixos
opcional. Assim sendo, urge definir os seguintes termos para melhor compreensão da
importância da definição correta de um diagnóstico de enfermagem. São eles:
- Foco da prática de enfermagem - área de atenção da prática profissional, exemplo, insegurança, dor;
- Juízo- determinação sobre o estado de um fenómeno, revela a intensidade ou grau de manifestação, exemplo, não adequado, alterado, comprometido;
- Frequência -número de ocorrências do fenómeno, como por exemplo, contínuo, intermitente;
- Duração – intervalo de tempo durante o qual ocorre um fenómeno (agudo, crónico);
56
- Topologia – região anatómica em que ocorre o fenómeno de enfermagem (esquerdo, direito);
- Localização Anatómica – posição ou localização no organismo do fenómeno de enfermagem (dorso, face);
- Probabilidade - possibilidade de ocorrência de um fenómeno de enfermagem (risco de);
- Portador - entidade relativamente à qual se reporta o fenómeno (indivíduo ou grupo) ” (ICN,2002, p. xv).
Definição de intervenções de enfermagem da CIPE®
Após a definição de um diagnóstico de enfermagem, é imperioso a designação de
intervenções de enfermagem com a finalidade de produzir um resultado de enfermagem.
Assim, a intervenção de enfermagem é composta por um termo do eixo do tipo de ação,
sendo opcional o recurso a outros termos. O tipo de ação reporta-se às realizações
levadas à prática por uma ação de enfermagem (monitorizar, vigiar, trocar, otimizar).
Pode também haver referência à localização anatómica ou a recursos utilizados para
executar essa intervenção. São exemplo de intervenções de enfermagem: monitorizar a
tensão arterial, trocar o saco de ostomia, ensinar o prestador de cuidados sobre
prevenção de quedas no domicílio.
Os eixos da classificação das ações de enfermagem são definidos como:
-“Tipo de ação: realizações levadas à prática por uma ação de enfermagem (ensinar, monitorizar);
-Alvo: entidade que é afetada ou confere conteúdo à ação de enfermagem (dor, lactente);
- Recursos: entidade usada no desempenho da ação de enfermagem. Inclui os instrumentos ou ferramentas utilizadas no desempenho da ação de enfermagem e os serviços, ou seja, trabalho ou planos específicos usados ao executar a ação (ligaduras, técnica de treino vesical, radioterapia);
- Tempo: orientação temporal de uma ação de enfermagem (…) (na alta, intraoperatório, pré-natal);
- Topologia: região anatómica em relação a um ponto mediano ou extensão da área anatómica de um fenómeno de enfermagem (esquerdo, total);
- Localização: orientação anatómica e espacial de uma ação de enfermagem (cabeça, braço);
- Via: trajeto através do qual se realiza uma ação de enfermagem (oral, subcutânea);
- Beneficiário: entidade a favor da qual a ação de enfermagem é realizada (indivíduo, grupo) ” (ICN 2002, p. xx).
57
Definição de resultados de enfermagem
O resultado de enfermagem da CIPE® é definido como a “condição de um diagnóstico
de enfermagem a intervalos de tempo após uma intervenção de enfermagem” (ICN 2002
p,xvii). Assim, um resultado de enfermagem deve incluir um termo do eixo do foco, um
eixo do juízo ou do eixo de probabilidade e deve ser estabelecido num ponto no tempo,
após ter sido realizada a intervenção (ICN,2002).
Em termos gerais, a CIPE permite a utilização de uma linguagem comum a todos os
enfermeiros que necessitam de uma comunicação objetiva e eficaz na garantia da
continuidade dos cuidados e na visibilidade dos seus contributos para qualidade dos
seus cuidados.
4.2 RESUMO MÍNIMO DE DADOS DE ENFERMAGEM
O resumo mínimo de dados de enfermagem é “o conjunto mínimo de itens de
informação referente a dimensões específicas da enfermagem, com categorias e
definições uniformes que vai ao encontro das necessidades de informação dos múltiplos
utilizadores dos dados no sistema de saúde” (Werley et al 1991 apud OE, 2007,p.1).
Pretende-se que o resumo mínimo de dados seja a resposta aos processos de agregação e
gestão de dados de enfermagem (Pereira, 2009). O RMDE tem como finalidades:
“estabelecer um conjunto padronizado de dados de enfermagem (…), permitir a
comparação de dados de enfermagem, descrever os cuidados de enfermagem em
diferentes contextos, (…) estimular a investigação (…), fornecer dados sobre cuidados
de enfermagem para a tomada de decisão” (Leal, 2006, p.92).
Pereira (2009) advoga que o RMDE representa um conjunto específico de dados que
fazem parte da documentação de enfermagem, no entanto, são um mínimo de dados que
posteriormente permitirão uma melhor descrição dos cuidados de enfermagem.
Para a sua implementação, ANA apud Pereira (2009, p.45) define algumas condições:
“o uso de uma linguagem comum classificada de enfermagem, sistemas de informação
consistentes e integrados nos sistemas de informação da saúde”.
58
O princípio subjacente à relação entre o RMDE e os SIE é “o de introduzir o dado uma
vez e utilizá-lo tantas vezes quantas as que forem necessárias”(Goossen 2000, apud
Pereira, 2009, p.84).
Em Portugal, autores como Silva (2006) e Sousa (2005) e colaboradores procuraram
evidenciar a informação associada aos cuidados de enfermagem prestados que
permitissem posteriormente a agregação dos dados para criar um resumo mínimo de
dados de enfermagem. Projeto este desenvolvido por Pereira (2009).
Esta agregação de dados permitirá a elaboração de indicadores de saúde no sentido de
promover a qualidade dos cuidados e identificar os ganhos em saúde sensíveis aos
cuidados de enfermagem (Pereira, 2009). “Os indicadores são entendidos como medidas
que podem ser usadas como guias orientadoras na monitorização, avaliação e promoção
da qualidade dos cuidados” (idem, p.54). Utilizando as designações de Donabedian
(2005) para avaliação da qualidade são definidos indicadores de estrutura, processo e
resultado.
A partir do momento que há uma linguagem comum viabiliza-se a produção de
indicadores de resultado e a utilização de intervenções de enfermagem permite a
produção de indicadores de processo (Silva, 2006).
59
5. A EFETIVIDADE DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM
O uso de resultados em enfermagem para a efetividade dos cuidados tem sido descrito
desde Nightingale no entanto, os dados sobre diagnósticos e os resultados dos mesmos
ainda não estão disponíveis (Lang e Marek,1991).
Para Krealen & Braden apud Doran et al (2006, p.62) “a compreensão da natureza da
relação entre as intervenções e os resultados irá direcionar a enfermagem para os
resultados em saúde e demonstrar evidências para as formulações de políticas em curso”
(tradução nossa).
Tendo em conta que a tomada de decisão em enfermagem só pode ser considerada
viável aquando, da informação documentada a nível da prestação de cuidados, se
construírem indicadores, a enfermagem tem sido desafiada no sentido de demonstrar a
efetividade dos seus cuidados e da qualidade dos mesmos.
Na opinião de Bittar (2001) apud Pereira (2009, p.54), “as informações são
imprescindíveis (…), principalmente quando transformadas em indicadores que se
prestam a medição, produção de programas e serviços de saúde, bem como a estabelecer
metas a serem alcançadas para o bem-estar da população”.
Os enfermeiros sabem que as suas decisões têm implicações nos resultados dos seus
cuidados (Thompson et al, 2004). No entanto, ainda existe uma lacuna que não permite
relacionar os cuidados de enfermagem com os resultados obtidos (Jansson et al,2010;
Suhonen et al 2008; Lang e Marek, 1991).
Os resultados em enfermagem são descritos como consequência dos cuidados e o seu
objetivo é compreender quais as intervenções, em que circunstâncias e em que doentes
esses resultados refletem a qualidade dos cuidados (Bond & Thomas 1991 apud Doran
et al, 2006) e referem-se a “ um estado, comportamento ou perceção variável do cliente
ou familiar cuidador informal em resposta às intervenções de enfermagem” (Johnson,
Maas & Moorhead apud Pereira, 2009,p.71).
60
Sabe-se que a qualidade dos cuidados está diretamente relacionada com a qualidade de
informação disponível na prestação de cuidados, no entanto, a complexidade dos
contextos de saúde, a necessidade de demonstrar efetividade nos cuidados e a
transformação organizacional face à introdução da informatização são razões para que o
processo demore mais tempo (Oroviogoicoechea et al, 2007).
No sentido de responder aos resultados em enfermagem foram desenvolvidos
recentemente dois modelos de análise que se propõem explicar a relação entre as
intervenções de enfermagem e os resultados em enfermagem.
The Quality Heatlh Outcomes Model estabelece relação entre as intervenções de
enfermagem e os resultados tendo em conta variáveis das pessoas e da estrutura
organizacional (Mitchell et al,1989; Mitchell & Lang, 2004 apud Doran et al, 2006). A
partir deste modelo foram identificadas cinco categorias de resultados sensíveis aos
cuidados de enfermagem. São eles: “realização de autocuidados apropriados,
demonstração de comportamentos de promoção de saúde; qualidade de vida relacionada
com saúde, perceção do doente de ser bem cuidado e gestão de sintomas” (Mitchell et
al, 1998 apud Amaral, 2010, p. 98).
Um segundo modelo foi identificado como Nursing Role Effectiveness Model (NREM)
que pretende descrever a relação entre a estrutura, o processo e os resultados bem como
o papel do enfermeiro nos resultados. Este modelo foi baseado no modelo de
Donabedian que, em 1966, introduz este modelo a partir do qual a avaliação da
estrutura, do processo (modo como os cuidados são prestados) e dos resultados dos
cuidados de saúde, vão enfatizar as características do processo de cuidar e as suas
consequências na saúde (Doran, 2006). Assim se traduz a qualidade nos cuidados de
saúde.
Este modelo (NREM) assume que as características dos doentes (idade, estado
cognitivo, depressão), as características dos enfermeiros (experiência, conhecimento,
níveis de competência) e ainda a organização (através, p.e, da gestão de recursos
humanos) influenciam o processo de intervenção dos enfermeiros e consequentemente
os resultados, dado que influenciam o potencial da pessoa para a recuperação (Doran et
al, 2006). São incluídos como componentes da estrutura.
61
As componentes da estrutura estão assim relacionadas com as características dos
doentes, dos enfermeiros (formação e categorização) e da organização e que
influenciam o processo e os resultados. Quanto ao processo, as variáveis dizem respeito
aos cuidados de enfermagem independente, interdependente e dependente. As
atividades independentes são aquelas iniciadas pelos enfermeiros e sem influência de
outro profissional, por contraponto, as dependentes surgem por indicação de outros
profissionais de saúde, nomeadamente de médicos.
Quanto aos resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem foram identificados neste
modelo os seguintes: capacidade funcional; autocuidado; controlo de sintomas;
conhecimento sobre a doença e tratamentos; segurança e satisfação com os cuidados
(Doran et al,2006).
Figura 1 – Esquema representativo do Nursing Role Effectiveness Model
Fonte: Adaptado de DORAN, Diane [et al.] - An empirical test of the Nursing Role
Effectiveness Model. Journal of Advanced Nursing. Vol.38, nº1, 2002, p.29-39.
Segundo Doran et al (2006) poucos foram aqueles que se propuseram analisar segundo
estes modelos a relação entre as intervenções de enfermagem e os resultados sensíveis
aos cuidados de enfermagem, no entanto, tal como Jansson et al (2009) concluem é
necessário que os enfermeiros documentem os cuidados que prestam, os diagnósticos,
as intervenções e os resultados para que seja possível evidenciar a qualidade dos
cuidados prestados.
62
5.1 RESULTADOS SENSIVEIS AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM
A avaliação dos resultados dos cuidados de enfermagem reflete a efetividade dos
cuidados desenvolvidos para a resolução ou prevenção de diagnósticos identificados
(Lang e Marek, 1991).
Pereira (2009) define os focos mais sensíveis à tomada de decisão “aqueles que estão
associados a problemas face aos quais, as intervenções de enfermagem contribuem de
forma decisiva para os resultados desejados” (idem, p.84). Já os resultados sensíveis aos
cuidados de enfermagem, podemos definir como o “estado, comportamento ou perceção
variável do cliente ou familiar cuidador informal, que surge em resposta às intervenções
de enfermagem” (Johnson, Maas & Moorhead, 2000 apud Pereira, 2009,p. 71).
Os mesmos autores definem critérios para avaliar a sensibilidade aos cuidados de
enfermagem. São eles:
- “Evidência que as intervenções de enfermagem, resultantes da decisão do enfermeiro produzem o resultado desejado;
- Evidência que as intervenções de enfermagem, resultantes da decisão do enfermeiro, produzem uma melhoria significativa nos resultados ou impedem a sua deterioração;
- Evidência que as intervenções de enfermagem, resultantes da decisão do enfermeiro, foram implementadas antes da ocorrência dos resultados desejados;
- Evidência que as intervenções de enfermagem, resultantes da decisão do enfermeiro e que produzem os resultados desejados, se inserem no âmbito do mandato social com que a enfermagem está investida” (idem, p. 71).
Apesar dos vários aspetos relativos à saúde e à qualidade na saúde discutidos nos
estudos que apresentamos a seguir, pretendemos reunir as áreas que evidenciaram maior
sensibilidade aos cuidados de enfermagem. Contudo, verificamos que, tal como os
autores dos estudos, há escassez de bibliografia no que concerne a intervenções de
enfermagem e evidência do seu impacte nas pessoas. Podemos apontar como limitações
implícitas na análise destes estudos, as diferentes realidades no que concerne ao local de
estudo (hospitais, cuidados domiciliários, internamento de agudos, etc.), o facto de os
estudos variarem tanto que é difícil fazer comparações, os resultados das intervenções
não eram consistentes em todos os estudos e a generalização dos resultados das
investigações não era possível (Suhonen et al, 2008).
63
Gjevjon e Helles (2010) realizaram um estudo de investigação onde analisaram a
documentação produzida em contexto de cuidados domiciliários desde a entrada das
pessoas até ao máximo de seis meses de estadia com o objetivo de compreender a
documentação de enfermagem como importante indicador de qualidade dos cuidados.
Foram documentados 264 diagnósticos de enfermagem e analisados em três fases:
sistematização dos registos não estruturados, estruturação dos registos de acordo com o
processo de enfermagem e avaliação com um instrumento validado. Este estudo
traduziu-se nos seguintes resultados: os diagnósticos de enfermagem mais
frequentemente encontrados têm a ver com a integridade cutânea (22%), atividades de
vida diária (19%), o bem-estar emocional (11.4%), a dor em 9%, a respiração em 6,8%,
a capacidade cognitiva está presente em 6.4% dos registos, a eliminação e nutrição com
4,9% dos registos enquanto a comunicação aparece em 0,7% dos registos. Os autores
enfatizam os dados relativos à comunicação questionando se a comunicação não é um
foco presente nos cuidados então a voz do paciente não é tida em conta.
Paans et al (2010) procederam a um estudo em 2007-2008 a 10 hospitais da Holanda,
com o objetivo de descrever a “accuracy” dos registos de enfermagem. Foi utilizado um
instrumento que permitiu avaliar a estrutura dos registos, os dados de admissão, os
diagnósticos de enfermagem, as intervenções de enfermagem, os resultados e a
legibilidade dos registos. Num total de 341 registos de enfermagem, estes autores
concluíram que: apesar dos registos estarem estruturados de acordo com as fases do
processo de enfermagem, a documentação estava descrita de forma cronológica, ou seja,
os primeiros registos apareciam no início do processo e os mais recentes no final.
Constataram que, por vezes, existiam intervenções e avaliação dessas intervenções sem
estarem mencionados diagnósticos, o que torna evidente a não relação entre
diagnósticos e intervenções, e leva a questionar a adequação das intervenções ao
problema real da pessoa.
28% dos registos continham todas as fases do processo de enfermagem no entanto 38%
dos registos não estavam estruturados de acordo com o processo de enfermagem. Os
dados pessoais relativos a nome, idade e estado civil estavam presentes em 95% e mais
de 50% dos registos relativos ao momento de admissão estavam completos (Paans et al,
2010).
64
Os mesmos autores concluíram que em, pelo menos, 50% estavam presentes
diagnósticos e intervenções. No entanto, em mais de 50% dos registos relativos aos
resultados não havia informação ou a informação era impercetível. Paans et al (2010)
verificaram que existem mais “reflexões” sobre as intervenções do que registos
relacionados com o diagnóstico específico.
Pereira (2009) realizou uma revisão sistemática da literatura e reuniu seis estudos entre
1991 e 2001 nos quais foi possível identificar áreas que considerou muito sensíveis aos
cuidados de enfermagem, apesar de se debater com algumas limitações tendo em conta
os diferentes locais de aplicação de cada estudo e ainda o conjunto vasto de focos de
atenção de enfermagem.
Dos seis estudos (ANA 1999, Rantz et al 1999, Ingersoll et al 2000, Kunaviktikul et al
2001, Spilsbury & Meyer 2001 e Doran et al 2001) podemos aqui enumerar algumas
áreas identificadas a partir da síntese produzida por Pereira (2009). A área com grande
sensibilidade aos cuidados de enfermagem presente nos seis estudos relaciona-se com a
aquisição de conhecimento. As úlceras de pressão são a segunda área mais sensível
presente em cinco dos seis estudos (ANA 1999, Rantz et al 1999, Kunaviktikul et al
2001, Spilsbury & Meyer 2001 e Doran et al 2001). O controlo da dor é a terceira área
mais sensível aos cuidados de enfermagem. A adesão ao regime terapêutico, o
autocuidado, o controlo de sintomas, a prevenção de infeções nosocomiais, as quedas e
a preparação para o regresso da casa são outras áreas que foram identificadas nestes
estudos.
Pereira (2009) defende que os conceitos centrais do RMDE definido giram em torno das
dimensões como o Autocuidado, o Tomar conta, os Processos Adaptativos e a
Aprendizagem (Cognitiva e de Capacidades)” (idem, p. 86). Pereira (2009) adotou,
ainda, a nomenclatura de diagnósticos em uso como no âmbito do Autocuidado,
prevenção de complicações nomeadamente úlceras de pressão e quedas. Contrapondo,
reconhece os domínios da Adaptação e Tomar Conta, o papel do prestador de cuidados
e a promoção da Aprendizagem de capacidades e ainda, a parentalidade no âmbito do
exposto.
65
Também Silva (2006) já havia referido que o domínio do auto cuidado tem um peso
crescente na documentação de enfermagem e ainda as necessidades de aprendizagem da
pessoa têm um aspeto relevante.
66
PARTE DOIS: ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO
CAPÍTULO II:
A fase metodológica consiste em definir os meios a utilizar para a realização da
investigação (Fortin, 2009, p.53). Após a definição da questão de investigação e dos
objetivos, revela-se importante a definição da metodologia a adotar para a concretização
do estudo de investigação.
Neste capítulo pretende-se abordar todos os passos e estratégias seguidas pelos
investigadores na concretização do estudo, bem como a sua justificação.
6.1 QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO
Tal como referenciado anteriormente a questão de partida prende-se com: Será que os
registos revelam de facto o estado e a evolução das pessoas internadas?
No sentido de clarificar a questão em estudo, foram elaboradas as seguintes questões:
- Os registos colocados no SAPE pelos enfermeiros correspondem ao estado da pessoa?
- Os registos colocados no SAPE explicitam a evolução do estado de doença da pessoa
ao longo do internamento?
- Os registos colocados no SAPE pelos enfermeiros representam os focos que são mais
sensíveis aos cuidados de enfermagem?
- Os registos colocados no SAPE pelos enfermeiros refletem a preparação da alta da
pessoa internada?
Ao considerar esta questão para a nossa investigação tivemos em conta que esta é uma
questão atual, dada a introdução dos sistemas de informação informatizados no dia-a-dia
dos enfermeiros e o facto da realidade a nível nacional apontar para a utilização destes
sistemas na maior parte das unidades de saúde. Considerando que os sistemas de
informação e os registos efetuados devem coadunar com a natureza da enfermagem,
julgamos este estudo significativo para a enfermagem. A conjugação destes três fatores
deve ser concretizável sob pena de não se evidenciar os ganhos em saúde das
intervenções de enfermagem.
67
Considerámos igualmente que, face à questão de investigação, o nosso estudo era
exequível tendo em conta as limitações que à partida considerámos e que se prendiam
essencialmente com a limitação temporal para a realização desta investigação. Ainda a
operacionalidade da investigação foi tida em conta e dado o facto de ser possível a sua
aplicação permitiu-nos avançar com o nosso estudo.
6.2 OBJETIVOS
Perante as questões identificadas, foram, então definidos os seguintes objetivos desta
investigação:
- Analisar o conteúdo dos registos informatizados de enfermagem relativos às pessoas
internadas no serviço de medicina interna;
- Comparar os dados recolhidos a partir da utilização do instrumento do InterRAI-AC
com a análise dos registos existentes no SAPE;
- Analisar as diferenças entre os dados recolhidos e os dados registados
informaticamente;
- Identificar os dados de enfermagem recolhidos mas não registados;
- Identificar os dados de enfermagem mais registados/ valorizados.
6.3 TIPO DE ESTUDO
O estudo é um estudo exploratório - descritivo com medições repetidas. Neste tipo de
estudo pretende-se identificar um conjunto de dados sem nenhum objetivo de
explicação de relação entre eles.
Tendo em conta que não existem estudos que analisem as causas e as relações entre os
dados registados e o que se passa com as pessoas internadas, a nossa intenção é explorar
e descrever essas unidades de significação para posteriormente propor algumas
hipóteses causais e algumas medidas de intervenção para a melhoria.
Tal como Fortin (1999) refere, este tipo de estudo pretende descrever num contexto
exploratório aquilo que à partida é desconhecido dos investigadores. O que constatámos
é que, com a introdução dos sistemas de informação informatizados, os estudos que
encontramos referem-se ao processo de adaptação e mudança que foi necessário para
introduzi-los nas unidades de saúde. A análise dos registos informatizados face à
68
informação que o enfermeiro tem, ainda carece de investigação. Daí o nível de
conhecimentos para esta investigação ser de nível I.
Ao considerarmos esta investigação com medições repetidas prende-se com o facto de
fazermos uma análise do instrumento aplicado e dos registos em três momentos
distintos e tendo em conta as mesmas variáveis. Serão analisados no momento da pré-
admissão, admissão e alta.
Assim sendo consideramos o nosso estudo com um duplo enfoque. Por um lado, a
análise qualitativa a partir da análise de conteúdo dos registos e uma análise mais
quantitativa através da aplicação de um instrumento que mede a situação das unidades
de análise em três momentos. A triangulação destes métodos permite-nos uma
comparação de dados, mais completa e a obtenção de resultados mais fiáveis.
A análise qualitativa do conteúdo dos registos de enfermagem permitirá compreender a
valorização de diferentes áreas de intervenção dos enfermeiros. Os dados recolhidos
pelo instrumento e analisados de forma quantitativa serão comparados com os obtidos
pela metodologia de análise dos registos.
6.4 CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL PARA A RECOLHA DE DADOS
Este estudo será realizado no Hospital Nossa Senhora do Rosário, EPE no Barreiro mais
concretamente no serviço de medicina I e II.
O Centro Hospitalar Barreiro - Montijo, EPE foi criado através do Decreto-lei n.º
280/2009. Integra dois hospitais: o Hospital de Nossa Senhora do Rosário-Barreiro e o
Hospital Distrital do Montijo. Este centro hospitalar tem cerca de 35 valências clínicas e
presta assistência ao nível do Internamento, Consulta Externa, Urgência, Hospital de
Dia e Assistência Domiciliária. Assegura, igualmente a maior parte dos Meios
Complementares de Diagnóstico e Terapêutica daí decorrentes.
O serviço de Medicina Interna do Hospital de Nossa Senhora do Rosário, EPE, situa-se
no piso 2 e é constituído por dois serviços: medicina I e medicina II. É um serviço de
internamento composto por trinta camas, cada um. As patologias mais frequentes são do
foro respiratório, cardiovascular, cerebrovascular, digestivo e urinário.
Dado que não dispomos de dados estatísticos do presente ano, podemos analisar
globalmente os dados estatísticos do ano de 2011, em que o serviço de Medicina Interna
69
teve uma taxa de ocupação de aproximadamente 93%, com uma demora média de 12,8
dias de internamento. Teve cerca de 1300 admissões no ano de 2011 provenientes na
sua maioria do serviço de urgência e de transferências de outros serviços deste hospital
e de outros hospitais. Teve uma taxa de letalidade de 18% no ano de 2011.
Já no mês de fevereiro do corrente ano, mês em que se reporta a nossa investigação, os
dados permitem-nos saber que foram admitidas 122 pessoas, maioritariamente vindas de
outros serviços (50%), faleceram 24 pessoas e 95 tiveram alta com uma demora média
de 13,8 dias de internamento e com uma taxa de ocupação de 95.8%.
A equipa de enfermagem é composta por vinte e três enfermeiros em cada um dos
serviços, incluindo três enfermeiros especialistas de reabilitação no serviço de medicina
I e dois no serviço de medicina II. A enfermeira chefe é especialista em enfermagem
médico-cirúrgica e exerce funções de gestão naquele serviço há 2 anos e meio.
A equipa de enfermagem é uma equipa jovem, cuja média de idades ronda os 29.5 anos
no serviço de medicina I e 28 anos no serviço de medicina II. O tempo médio de serviço
dos enfermeiros é de cerca de 5 anos em ambos os serviços e a média de tempo exercido
no serviço de medicina é de 3.4 anos no serviço de medicina I e 3.5 anos no serviço de
medicina II. Segundo dados do relatório de utilização de pessoal de enfermagem, no
mês de fevereiro de 2012 foram necessárias 5346 horas de cuidados (HCN) e 2621
horas de cuidados prestadas no serviço de medicina I, já o serviço de medicina II
apresenta resultados semelhantes, com 5204.50 horas de cuidados necessários (HCN) e
2437 horas de cuidados prestados.
Foi escolhido este serviço por ter sido um dos primeiros a implementar os registos
informáticos no seu dia-a-dia e ainda dado a dimensão conjunta dos dois serviços
poderem proporcionar uma maior amostra e consequente abrangência à investigação. O
facto de ser uma equipa jovem também ponderou na nossa escolha, pois considerámos
que poderiam estar mais motivados para colaborar na investigação.
6.5 POPULAÇÃO E AMOSTRA
Na nossa investigação, definimos como população todas as pessoas internadas no
serviço de medicina durante o período temporal de um mês, o mês de fevereiro de 2012.
O critério de inclusão era o internamento durante o período definido.
70
Durante este período foi possível analisar 36 pessoas selecionadas de acordo com os
critérios de inclusão e de acordo com as disponibilidades do investigador.
6.6 FORMA DE COLHEITA DE DADOS
Para proceder à colheita de dados foram utilizados dois processos: a aplicação de um
instrumento proposto pela InterRAI ® para aplicar em situações de Cuidados Agudos e
a análise dos registos informatizados de enfermagem relativamente às pessoas a quem
foi aplicado o instrumento anterior.
Inicialmente foi proposto à equipa de enfermagem do serviço a colaboração no
preenchimento deste instrumento durante o mês de setembro de 2011. Foram realizadas
reuniões informais com os responsáveis de equipa e ainda durante a passagem de turno.
No entanto, ao longo do tempo, deparámo-nos com a pouca colaboração dos
enfermeiros no preenchimento dos dados que compõem o instrumento. O período de
colheita de dados foi alargado até outubro mantendo-se as mesmas limitações. No total
foram preenchidos cerca de 63 instrumentos contudo não continham todos os itens
preenchidos pelo que não foram considerados para o estudo.
Após análise dos instrumentos anteriormente aplicados foi possível proceder a
alterações no instrumento de forma a aproximá-lo das características da população.
Abordamos estas alterações posteriormente.
Assim, e dado a insuficiência de dados, foi proposto à srª enfermeira chefe do serviço
um novo período de colheita de dados mas com outra estratégia. Foi constituído um
grupo de 4 enfermeiros em cada um dos serviços, perfazendo um total de 8
colaboradores para esta investigação. Os enfermeiros foram selecionados com a ajuda
da enfermeira chefe como os profissionais que estariam mais motivados para colaborar
no nosso estudo. O período de colheita de dados teve, então, lugar durante o mês de
fevereiro de 2012.
Os dados que compõem o instrumento foram obtidos no momento 1, na pré-admissão,
através de questões às pessoas internadas ou aos familiares, quando a sua situação
clínica não o permitisse. No momento da admissão (M2), os dados foram obtidos
através da observação dos enfermeiros perante o episódio agudo que levou ao
internamento. Os dados relativos ao momento da alta (M3) foram recolhidos através da
avaliação/observação dos enfermeiros face às diferentes variáveis do instrumento.
71
Já a análise dos registos efetuados no SAPE para posterior comparação com os dados
colhidos através do instrumento, foi realizada após impressão dos outputs fornecidos
para o processo de enfermagem (apreciação inicial, diagnósticos e carta de
transferência).
6.7 INSTRUMENTOS DE COLHEITA DE DADOS
O instrumento de colheita proposto pela InterRAI - Cuidados Agudos, encontra-se em
apêndice e foi criado para promover uma avaliação de pessoas adultas e idosas em contexto
hospitalar e ainda avaliar componentes específicos a nível funcional e psicossocial.
Este instrumento é constituído por 19 secções, denominadas por letras, isto é, da secção
A até à secção R. Cada secção corresponde a uma avaliação pormenorizada de variáveis
em quatro momentos, que correspondem a períodos temporais durante o internamento.
O primeiro momento (M1) é relativo a aspetos anteriores ao momento de admissão, isto
é, às características antes do episódio de morbilidade que o levou ao hospital. O
segundo momento (M2) é relativo ao período da admissão. O terceiro momento reporta-
se ao 14º dia de internamento e por fim, o quarto momento reflete o momento da alta.
No entanto e dado que o internamento da maioria das pessoas não chegava ao 14º dia,
decidiu-se, para este estudo, denominar o terceiro momento, o momento da alta (M3) e
excluir a avaliação do 14ºdia. Esta foi uma das alterações efetuadas ao instrumento após
a primeira aplicação.
Figura 2: Esquema representativo dos momentos de avaliação do instrumento InterRAI
®
Fonte: Adaptado de InterRAI® - Guide for Use of the InterRAI Acute Care
Assessment Form, version 09, June 2006, 67 p.
Pré-admissão
1 Dias
14 20 - 5 0 13 19
Doença Admissão no hospital
Alta
h
Admissão
(24horas)
Meio do internamento
Alta
72
Passamos então ao esclarecimento das diferentes variáveis do instrumento tendo em conta
que, ao longo do texto serão explicitadas aquelas características que foram excluídas desta
investigação dado o conhecimento dos investigadores relativamente à população em estudo e
às condições de preenchimento no específico contexto do estudo.
Assim, as diferentes variáveis pressupõem a avaliação da pessoa em diversos aspetos,
proporcionando numa escala tipo likert, com opções de preenchimento pré-definidas.
• Identificação da Pessoa - Secção A – inclui aspetos como o nome, género, data de
nascimento, estado civil, raça, língua materna. Todos estes aspetos foram incluídos
na investigação dada a importância da caracterização da pessoa. Outros dados
presentes no instrumento original não foram incluídos por não se adequarem ao tipo
de estudo nem à população identificada.
• Admissão e História Inicial - Secção B – incluem aspetos como a data de
internamento, a proveniência da pessoa, formas de coabitação, episódio
desencadeador da admissão, período desde a última hospitalização, tempo passado
na urgência e se foi submetido ou não a intervenção cirúrgica. Todos estes dados
foram incluídos por serem considerados importantes para o conhecimento da história
familiar, social e de saúde anterior.
• Corresponde às datas de avaliação - Secção C – neste estudo só foram consideradas a
data de admissão e a data da alta. A data relativa ao 14º dia de internamento não tem
grande expressão no local de investigação, dado que a maior parte do internamento
não atinge esta data temporal. Além disso, esta avaliação a meio do internamento era
afetada por vários fatores nomeadamente pelo esquecimento do seu preenchimento
por parte dos enfermeiros.
A partir desta secção, todos os itens eram avaliados nas datas temporais acima
descritas:
• Cognição - Secção D – corresponde à avaliação das capacidades cognitivas da
pessoa e inclui as diferentes avaliações: capacidade cognitiva para tomar as decisões
do dia-a-dia, capacidade de memorizar, perturbações periódicas do pensamento ou
consciência e ainda a alteração agudo do estado mental em relação ao habitual.
73
• Comunicação e Visão - Secção E – incluem aspetos da comunicação como a
capacidade de se fazer entender e de compreender os outros e ainda a capacidade de
ouvir e de ver.
• Comportamento e ânimo - Secção F – relaciona-se com o comportamento e ânimo
relatado pela pessoa internada.
• Estado funcional - Secção G – relaciona-se com a capacidade funcional de
autodesempenhar as atividades de vida diária e sobre o principal modo de
locomoção. O nível de atividade, o grau de dependência e ainda o desempenho nas
atividades rotineiras em casa também são incluídos. Não foram incluídas mais
questões neste estudo e que estão presentes no instrumento original, dada a
impossibilidade de verificá-las no local de investigação.
• Continência - Secção H – relativo à continência urinária e fecal.
• Secção I – relacionado com os diagnósticos, esta secção não foi incluída para este
estudo por não considerarmos pertinente o seu preenchimento. Podemos obter estes
dados na folha de apreciação inicial dos registos de enfermagem.
• Condições de Saúde - Secção J - relativa a condições de saúde (quedas, fadiga,
dispneia, queixas gastrointestinais, dor). Todos estes aspetos são relevantes para esta
investigação, na medida em que proporciona uma visão geral das condições de saúde
da pessoa.
• Estado nutricional e Oral - Secção K – está relacionado com as questões nutricionais
e todos os itens foram incluídos nesta investigação.
• Estado da pele - Secção L - relativo ao estado da pele e ao grau de risco de úlcera de
pressão. Estes itens foram incluídos.
• Secção M- relativa a medicação. Esta secção não foi incluída por não se considerar
pertinente para o estudo em causa.
• Tratamentos e Procedimentos - Secção N – incluem tratamentos e procedimento
aquando da alta. Todos estes itens foram incluídos no nosso estudo.
• Secção O – relacionado com diretivas e responsabilidade- não foram incluídos na
investigação.
74
• Potencial da Alta - Secção P – relativo ao potencial da alta avaliada no dia de
admissão, pretende avaliar precocemente as condições pós alta. Todos estes itens
foram incluídos.
• Alta - Secção Q – Relativo à data de alta e ao local onde a pessoa ficará.
• Secção R – reporta-se à informação relativa ao processo de preenchimento desta
avaliação. Inclui nome da pessoa e data de avaliação.
O preenchimento deste instrumento relativo a todas estas condições anteriormente
descritas e nos três momentos selecionados (pré-admissão, admissão e alta) possibilita
ter uma visão global da admissão da pessoa, dos seus hábitos anteriores a este episódio
e ainda quais as condições de saúde quando a pessoa tem alta. Todos estes aspetos
permitirão posteriormente comparar com os outputs relativos aos registos de
enfermagem produzidos informaticamente. Esta relação permitirá saber se tudo o que o
enfermeiro colhe de dados sobre aquela pessoa é valorizado e registado ou não.
A tradução do instrumento e a correspondente validação cultural e semântica foi
efetuada por Amaral em 2011 (artigo a aguardar publicação). O processo constou de
uma tradução efetuada por dois tradutores independentes, realizada uma tradução de
consenso e feita a retroversão, que resultou numa ampla coincidência de termos. Foi a
seguir medida a consistência interna com um Kappa médio para a totalidade dos itens de
0.75, sendo que esse valor varia entre 0.63 e 0.73 para cada uma das subespecialidades
dos itens. Esta avaliação inicial das propriedades psicométricas do instrumento,
permitem dizer que os itens utilizados são apropriados para aplicação clínica.
6.8 PROCEDIMENTOS ÉTICOS
Para se proceder à recolha de dados foram realizados contatos formais com o Conselho de
Administração do Centro Hospitalar Barreiro-Montijo, EPE a solicitar a autorização do
estudo nomeadamente da aplicação do instrumento e do acesso aos registos informatizados
dos enfermeiros, assumindo o compromisso de garantia de anonimato das informações
recolhidas e disponibilização dos resultados. Este pedido foi acompanhado do projeto de
investigação e foi remetido a 27 de abril de 2011, tendo sido indeferido a 3 de junho.
Foi solicitada a autorização da Comissão Nacional de Proteção de Dados, que foi enviada a 9
de junho de 2011 e obtida a autorização a 14 de julho. O pedido ao Conselho de
Administração do hospital foi deferido a 16 de agosto de 2011.
75
Antes de proceder à recolha de dados, os enfermeiros que participaram no estudo, foram
elucidados sobre os objetivos do estudo, assim como da garantia da confidencialidade e
anonimato dos dados bem como das autorizações devidas pela instituição.
Também se procedeu ao consentimento informado das pessoas internadas que
constituíram a amostra deste estudo.
Estes pedidos encontram-se em apêndices.
6.9 PROCESSO PARA O TRATAMENTO DE DADOS
Para o tratamento de dados quantitativos foi utilizado o programa “Statistical Package
for Social Sciences” – SPSS/PC para Windows, foi construída uma matriz de dados de
forma a caracterizar a amostra a nível sociodemográfico e ainda para permitir a
construção de tabelas /quadros de frequências das variáveis que compõem o instrumento
de colheita de dados.
Para o tratamento de dados qualitativos foi utilizada a análise do conteúdo dos registos
informáticos e a análise do instrumento aplicado. Foi construída uma grelha à posteriori
tendo em conta as variáveis apresentadas no instrumento, denominando as categorias com os
nomes das variáveis do instrumento InterRAI. Em cada categoria foram comparados os
dados do instrumento em cada momento, M1, M2 e M3, respetivamente com os dados
registados na aplicação SAPE: Apreciação Inicial, Diagnósticos de Enfermagem e na Carta
de Transferência.
Assim, relativamente à primeira questão em que procuramos saber se os registos
colocados no SAPE pelos enfermeiros correspondem ao estado da pessoa, analisámos o
instrumento de colheita de dados no momento 1 em todas as suas variáveis. Este
momento reporta-nos ao estado de saúde antes do episódio agudo do internamento e
vamos posteriormente comparar com os dados registados na Apreciação Inicial (registo
informático). Quanto à segunda e terceira questões de investigação procurámos a
resposta ao analisar se os focos de enfermagem registados correspondem aos
identificados no momento 2 do nosso instrumento de colheita e se traduzem a evolução
do estado de doença da pessoa internada, isto é, se o juízo foi alterado ao longo do
internamento ou não. Procedemos também à comparação do estado da pessoa no
momento 3 do nosso instrumento, momento da alta, de modo a compreender se houve
76
alguma evolução no seu estado que pudesse levar à alteração do juízo e se tal foi ou não
registado informaticamente no processo.
Quanto à última questão relacionada com a preparação para a alta foram analisados os
dados do instrumento de colheita no momento 3 e procedemos à sua comparação com
os focos registados ao longo do internamento.
O processo comparativo dá-se aquando da elaboração de tabelas/quadros de frequências
que permitem a introdução das frequências das variáveis no InterRAI e nos registos
informatizados.
77
CAPÍTULO III:
Este capítulo remete-se à apresentação dos resultados obtidos face ao instrumento de colheita
de dados e à análise dos registos informatizados.
Para o tratamento estatístico procedeu-se à elaboração de uma matriz de dados e
codificação do instrumento utilizado de forma a facilitar a análise dos dados.
A análise estatística compreendeu a análise descritiva da amostra, com o cálculo dos
valores de frequências absolutas (N) e relativas em cada variável do instrumento
InterRAI.
7. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
A apresentação de dados será relativa aos dados sociodemográficos e ainda quanto ao
estado de saúde da amostra. A caracterização sócio-demográfica terá em conta os dados
do instrumento de colheita, já a caracterização do estado de saúde terá em conta as
variáveis presentes no instrumento de colheita de dados nos três momentos de avaliação
e os registos informatizados que compõem o processo de enfermagem, de forma a
compará-los.
De forma a facilitar a visualização da análise de dados, optámos pela utilização de
tabelas e quadros de frequências maioritariamente.
7.1 CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-DEMOGRÁFICA
Das 36 pessoas que constituem a nossa amostra, 41,7% (15 pessoas) são do sexo
masculino e 58,3% (21 pessoas) do sexo feminino.
Quanto à idade os participantes têm idades compreendidas entre 33 (valor mínimo) e 94
anos (valor máximo), com uma média de 71,89 e desvio padrão de 14,447. A moda tem
três valores iguais: 67, 73, 76 anos.
Quanto à língua materna, 97,2% tem o português, verificando-se apenas uma pessoa que
tem outra língua materna. Constatamos também que 29 pessoas são de raça caucasiana.
78
Relativamente ao estado civil o próximo quadro permite-nos verificar que a amostra tem
47,2% de pessoas viúvas e 41,7% de pessoas casadas, sendo as restantes solteiras e uma
que vive com um parceiro.
Quadro 1- Características da amostra quanto ao sexo, idade e estado civil
Variáveis N Frequência Relativa (%)
SEXO Masculino Feminino
15 21
41,7 58,3
IDADE [30-40] [41-50] [51-60] [61-70] [71-80] [81-90]
>91
2 2 2 8
12 9 1
5,6 5,6 5,6
22,2 33,3 25,0 2,8
ESTADO CIVIL Solteiro Casado Parceiro Viúvo
3
15 1
17
8,3
41,7 2,8
47,2
Quanto à sua proveniência, a maior parte das pessoas são provenientes de moradias
próprias (77,8%) e 13,9% vêm de lares. Os restantes provêm de hospitais de agudos.
Relativamente a com que vive, constatámos que 30,6 % das pessoas vivem apenas com
cônjuge, 25% vivem com filhos sem cônjuge, 13.9% (5 pessoas) vivem sozinhas e 8.3%
vivem com não familiares.
79
Quadro 2- Características da amostra quanto à sua proveniência e com quem vive
Variáveis N Frequência Relativa (%)
PROVENIENTE DE: Moradia
Lar Casas Assistidas ou semi-independente
Hospital de Agudos
28 5 1 2
77.8 13.9
2.8 5.6
VIVE COM: Sozinho
Apenas com cônjuge Cônjuge e outros
Filhos sem cônjuge Pais ou tutores Com irmãos
Com outros familiares sem ser cônjuge Com não familiares
5
11 4 9 2 1 1 3
13,9 30,6 11,1 25,0 5,6 2,8 2,8 8,3
Quanto ao episódio desencadeador da admissão manifestou-se em 77.8% nos últimos 7
dias que antecederam a admissão (quadro 3). Para 11,1% da nossa amostra
desencadeou-se nos 8 a 14 dias antes da admissão. Na restante amostra verifica-se que o
episódio tem vindo a evoluir há mais de 15 dias tal como nos indica o quadro seguinte.
Verificamos que cerca de 86,1% não teve qualquer hospitalização nos últimos 90 dias
que antecederam a admissão, sendo que os restantes 14 % da nossa amostra teve uma
hospitalização há pelo menos 30 dias.
Quanto ao tempo passado no serviço de urgência antes da admissão no serviço de
medicina, os dados revelam que 30% das pessoas estiveram até 8 horas em espera, cerca
de 25% estiveram até 24 horas, 16,7% até 48 horas e ainda 22 % estiveram mais de 48
horas a aguardar a sua admissão no serviço (quadro 3).
Pela análise do instrumento verificamos também que nenhum dos participantes foi
submetido a cirurgia.
80
Quadro 3- Características da amostra quanto ao episódio desencadeador da admissão,
última hospitalização e tempo passado na urgência
Variáveis N Frequência Relativa (%)
EPISÓDIO DESENCADEADOR ADMISSÃO
Nos últimos 7 dias Há 8-14 dias
Há 15-30 dias Há 31-60 dias
Há mais de 60 dias
28 4 2 1 1
77,8 11,1
5,6 2,8 2,8
PERIODO DESDE ÚLTIMA HOSPITALIZAÇÃO
Não houve nos últimos 90 dias Há 15-30 dias Há 8-14 dias
Nos últimos 7 dias Atualmente no hospital
31 1 1 2 1
86.1 2.8 2.8 5.6 2.8
TEMPO PASSADO NO SERVIÇO DE URGÊNCIA
Não foi admitido pelo serviço de urgência
0-8 Horas 8-24 Horas 24-48 Horas
Mais de 48 horas
2 11 9 6 8
5,6 30,6 25,0 16,7 22,2
7.2 CARACTERIZAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE
Procedemos à análise do instrumento de colheita de dados no sentido de caracterizar a
amostra quanto ao seu estado de saúde. Recorremos à categorização de variáveis tendo
em conta as variáveis que compõem o instrumento InterRAI (cognição, comunicação e
visão, comportamento e ânimo, estado funcional, continência urinária e fecal, condições
de saúde, estado nutricional e oral, estado da pele, tratamentos e procedimentos após a
alta, potencial da alta) nos três momentos de avaliação.
Comparativamente, analisámos os dados registados a nível informático no processo de
enfermagem (SAPE). Comparámos os dados registados na Apreciação Inicial com os
dados obtidos na pré-admissão (M1), os diagnósticos de enfermagem identificados com
os dados colhidos no momento da admissão (M2) e por fim, os dados registados na
carta de transferência comparados com os dados colhidos no momento da alta (M3).
Tendo em conta algumas variáveis do instrumento e a escala em que foram avaliadas
procedemos a ajustes no sentido de ir ao encontro da linguagem CIPE (que está
81
integrado no SAPE). Assim, oportunamente e em cada variável analisada explicamos o
que foi considerado nos registos e como foi comparado com o instrumento. Nas tabelas
em que não existem registos numéricos, optámos por colocar traços (-) e considerámos
que, por não se enquadrar na linguagem CIPE deveriam sofrer alguns ajustes de forma a
serem contabilizados. Nas variáveis em que tal sucede procedemos à sua justificação.
7.2.1 Cognição
Quanto à capacidade cognitiva, o instrumento teve em conta as capacidades para tomar
decisões no dia-a-dia e a capacidade de memorizar. Assim, podemos constatar que
grande número de pessoas é independente na tomada de decisão (24), 8 pessoas revelam
incapacidade na tomada de decisão necessitando de estímulos ou supervisão nesses
momentos e 4 pessoas têm incapacidade grave, que traduz a não tomada de decisões em
nenhum momento do dia-a-dia. Estes dados advém do instrumento de colheita.
Quanto a esta variável como podemos observar pelo quadro 4 não existe qualquer
registo no processo de enfermagem em nenhum dos três momentos.
Quadro 4 - Capacidade de tomar decisões nos três momentos de avaliação
Capacidade cognitiva de
tomar decisões
InterRAI M1
Apreciação inicial
InterRAI M2
Diagnósticos de
Enfermagem
InterRAI M3
Carta de Transferência
N N N N N N Independente 22 0 15 0 19 0 Independente modificada 2 0 4 0 2 0
Incapacidade mínima 4 0 3 0 2 0
Incapacidade moderada 4 0 6 0 5 0
Incapacidade grave 4 0 8 0 8 0
Total 36 0 36 0 36 0
Também relativamente à capacidade de memorizar não existe nenhum registo, no
entanto, a análise do quadro 5 permite-nos verificar que existem pessoas com problemas
relativos à memória a curto prazo, memória processual e ainda situacional mas que não
foi valorizado nos registos de enfermagem. Mais uma vez, apesar de haver informação,
ela não foi registada no processo.
82
Quadro 5 - Capacidade de memória nos três momentos de avaliação
Capacidade de memória
InterRAI M1
Apreciação inicial
InterRAI M2
Diagnósticos de
Enfermagem
InterRAI M3
Carta de Transferên
cia N N N N N N Memória a curto prazo - ok
31 0 27 0 25 0
Problemas de memória a curto prazo 5 0 9 0 11 0
Memória processual - ok 27 0 23 0 25 0 Problemas de memória processual 9 0 13 0 11 0
Memória situacional - ok 28 0 24 0 25 0 Problemas de memória situacional 8 0 12 0 11 0
Quanto a perturbações periódicas do pensamento ou consciência foi avaliada a
dificuldade em prestar atenção, e verificamos no quadro 6 que este comportamento está
presente tanto na admissão em 9 pessoas como no momento de alta em 11 pessoas, no
entanto, não há qualquer registo a nível informático que nos permita proceder à
comparação. A informação existe mas não é registada.
Quadro 6 - Perturbações do pensamento nos momentos de admissão e de alta
Facilmente distraído InterRAI M2
Diagnósticos de Enfermagem
InterRAI M3
Carta de Transferência
N N
N N
Comportamento não presente
27 0 25 0
Comportamento presente 5 0 7 0 Comportamento presente, mas diferente do funcionamento normal
4 0 4 0
Já relativamente a momentos de discurso desorganizado, considerando quando o
discurso não faz sentido ou passa de assunto em assunto, verifica-se pelos quadros 7 e 8
que existe o registo no processo de enfermagem desta perturbação do pensamento quer
no momento de admissão quer no momento da alta mas com números inferiores aos
identificados através do instrumento. No momento de admissão foram incluídos dados
da Apreciação inicial e diagnósticos de enfermagem por constatarmos que a ausência
83
deste comportamento está registada na apreciação inicial e a presença do diagnóstico
está registada em diagnósticos de enfermagem.
Podemos constatar, ainda, que o instrumento nos permite caracterizar o comportamento
presente ou não presente e ainda se este difere do funcionamento normal. Quanto aos
registos informáticos, apenas podemos saber se o comportamento está ou não presente.
Verificamos que no momento de admissão (M2), 29 pessoas não têm este
comportamento enquanto 7 pessoas têm alterações no discurso. Estes números são
inferiores quando analisamos os registos. Os registos remetem-nos apenas para 6
pessoas com esta perturbação e 2 não têm. Não há registo quanto à restante amostra.
Quanto à função mental, o instrumento avaliou a alteração da função mental ao longo
do dia no momento de admissão e no momento da alta. O processo de enfermagem
permitiu identificar 28 registos no momento da admissão. Aqui foram contabilizados os
registos que estão na Apreciação Inicial nomeadamente em situações cuja função
mental se mantém inalterada. Os 7 registos encontrados reportam-se a diagnósticos de
enfermagem onde se identifica o comportamento avaliado (quadro 7) através do
diagnóstico de enfermagem “Consciência alterada”.
Relativamente à alteração aguda do estado mental verifica-se que foram identificados
27 registos no momento da admissão. Estes registos reportam-se à avaliação na
Apreciação Inicial nos casos em que não há alteração do estado mental e nos casos de
alteração foram contabilizados os diagnósticos de enfermagem, nomeadamente relativos
a “Confusão” ou “Agitação”. Comparativamente aos dados fornecidos pelo instrumento
podemos constatar que a amostra foi caracterizada a este nível na sua totalidade, no
entanto, ao nível dos registos não existem em 10 processos a ausência de alterações.
84
Quadro 7 - Capacidade cognitiva no momento da admissão
Já no momento da alta (quadro 8), verificamos que os registos apenas identificam 2
pessoas com perturbações no discurso, quando o instrumento identifica 9 pessoas.
Também não há registo de que este comportamento não esteja presente na restante
amostra. A função mental foi identificada em 9 registos.
Quanto a alterações agudas do estado mental no momento da alta, foram identificados 6
registos. Não existem registos quanto à restante amostra. Procedendo à diferença,
constatamos que cerca de 30 registos não foram valorizados.
Quadro 8 - Capacidade cognitiva no momento da alta
Variáveis InterRAI M2
Apreciação Inicial/Diagnóst
ico
Diferença entre
InterRAI e Registos N N
Discurso desorganizado
Comportamento não presente 29 2 27
Comportamento presente 3 6 -3 Comportamento presente, mas
diferente do funcionamento normal 4 - 4
Função mental varia ao longo do dia Comportamento não presente 27 21 6
Comportamento presente 5 7 - 2 Comportamento presente, mas
diferente do funcionamento normal 4 - 4
Alteração aguda do estado mental em relação ao habitual Não 30 20 10 Sim 6 7 -1
Variáveis InterRAI M3
Carta de Transferência
Diferença entre
InterRAI e Registos
N N
Discurso desorganizado Comportamento não presente 27 0 27
Comportamento presente 5 2 3 Comportamento presente, mas
diferente do funcionamento normal 4 0 4
Função mental varia ao longo do dia Comportamento não presente 25 1 24
Comportamento presente 7 8 -1 Comportamento presente, mas
diferente do funcionamento normal 4 0 4
Alteração aguda do estado mental em relação ao habitual Não 28 1 27 Sim 8 5 3
85
7.2.2 Comunicação e Visão
Nesta secção foi avaliada a capacidade de expressão e compreensão bem como a
audição e visão.
Relativamente à expressão constata-se pela análise do quadro seguinte, que no momento
1, o instrumento indica-nos que 4 pessoas são compreendidas raramente, enquanto a
restante amostra tem capacidade de expressão mantida. No entanto, na Apreciação
Inicial só existem 3 registos que reportam dificuldade na expressão. Em 33 processos
não existe nenhum registo apesar de haver informação.
Na capacidade para compreender os outros evidenciamos apenas um registo no M1
enquanto através da análise do instrumento de colheita de dados podemos caracterizar
toda a amostra quanto a esta variável. Não existem 35 registos relativos a esta variável.
Relativamente à audição e visão, dado que a linguagem CIPE não permite a mesma
diferenciação na escala aplicada pelo instrumento InterRAI, foi considerada a
identificação de registos relativos à diminuição da acuidade auditiva/visual como de
dificuldade grave no sentido de promover uma aproximação entre os dados.
Assim sendo, verificamos que na Apreciação Inicial só existem 2 registos relativos à
diminuição da acuidade auditiva, enquanto o instrumento identifica 1 pessoa sem
audição, 10 com dificuldade e 25 com audição adequada.
Quanto à capacidade de visão podemos constatar que existem apenas 2 registos,
nomeadamente, dois diagnósticos de enfermagem identificados (Quadro 10), embora
não haja nenhum registo de dificuldade de visão na Apreciação Inicial (Quadro 9).
Comparando os dados identificados pelo instrumento de colheita de dados verificamos
que são 15 as pessoas com dificuldade na visão e 21 com visão adequada, portanto,
havia esta informação mas não foi registada informaticamente.
86
Quadro 9 - Comunicação e visão no momento da pré-admissão
Variáveis
InterRAI M1
Apreciação Inicial
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Fazer-se entender (expressão) Compreendido 28 0 28
Compreendido geralmente 4 0 4 Compreendido raramente 4 3 1
Capacidade para compreender os outros Compreende 29 0 29
Compreende geralmente 3 1 2 Compreende algumas vezes 1 0 1
Compreende raramente 3 0 3 Audição
Adequada 25 0 25 Dificuldade mínima 4 - 4
Dificuldade moderada 5 - 5 Dificuldade grave 1 2 -1
Sem audição 1 0 1 Visão
Adequada 21 0 21 Dificuldade mínima 7 0 7
Dificuldade moderada 7 0 7 Dificuldade grave 1 0 1
Sem visão 0 0 0
Relativamente à dificuldade de expressão, no momento de admissão, verifica-se que
foram identificados 4 diagnósticos de enfermagem (Quadro 10). Não há nenhum registo
quanto à expressão na restante amostra (32), no entanto e mais uma vez, a análise do
instrumento permite a caracterização de toda a amostra. É de salientar que foram
identificados, tal como referido anteriormente, 3 registos na Apreciação inicial mas 4
nos diagnósticos de enfermagem, o que nos leva a concluir que não foi valorizado o
registo na Apreciação Inicial de um dos casos.
A capacidade de compreensão, embora tenham sido identificados pelo instrumento 5
pessoas com dificuldade de compreensão, não existe nenhum registo, quer no momento
de admissão (Quadro 10) quer no momento da alta (Quadro 11) que nos permita
proceder à comparação.
Relativamente à audição e no momento de admissão, considerando os diagnósticos de
enfermagem identificados constatamos que existem 10 (Quadro 10). Comparando com
os dados obtidos através do instrumento verificamos que se assemelham, no entanto, se
considerarmos a apreciação inicial verificamos que só foram identificados 2 registos e
87
há registo de 10 diagnósticos de enfermagem, concluímos que havia informação mas
não foi devidamente valorizada nos registos da Apreciação Inicial.
Quanto à visão, existem 2 registos, quando foram identificados 15 pessoas com
dificuldade na visão pelo instrumento de colheita.
Quadro 10 - Comunicação e visão no momento da admissão
Variáveis InterRAI
M2 Diagnóstico
de Enfermagem
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Fazer-se entender (expressão) Compreendido 22 0 22
Compreendido geralmente 6 0 6 Compreendido algumas vezes 2 0 2
Compreendido raramente 6 4 2 Capacidade para compreender os outros
Compreende 23 0 23 Compreende geralmente 5 0 5
Compreende frequentemente 0 0 0 Compreende algumas vezes 3 0 3
Compreende raramente 5 0 5 Audição
Adequada 25 0 25 Dificuldade mínima 4 - 4
Dificuldade moderada 5 - 5 Dificuldade grave 1 10 - 9
Sem audição 1 - 1 Visão
Adequada 21 0 21 Dificuldade mínima 7 - 7
Dificuldade moderada 7 - 7 Dificuldade grave 1 2 - 1
No momento da alta e quanto à capacidade de expressão (Quadro 11), identificámos nos
registos relativos à carta de transferência duas referências à incapacidade de expressão e
um registo em que a capacidade de expressão está mantida. Quanto aos registos
anteriores nomeadamente nos diagnósticos de enfermagem identificados não há registo
da sua evolução. Contudo, o instrumento de colheita de dados permite-nos observar que
temos informação sobre toda a amostra no momento da alta e ainda a sua evolução ao
longo do internamento.
88
Quadro 11 - Comunicação no momento da alta
Variáveis
InterRAI M3
Carta de Transferência
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Fazer-se entender (expressão) Compreendido 23 1 22
Compreendido geralmente 4 0 4 Compreendido frequentemente 1 0 1 Compreendido algumas vezes 3 0 3
Compreendido raramente 5 2 3 Capacidade para compreender os outros
Compreende 24 0 24 Compreende geralmente 2 0 2
Compreende frequentemente 3 0 3 Compreende algumas vezes 2 0 2
Compreende raramente 5 0 5
7.2.3 Comportamento e Ânimo
Ao analisar o quadro 12 constatamos que não existe nenhum registo relativo ao
comportamento e ânimo no momento anterior à admissão pelo que não é possível
proceder à comparação.
Quadro 12 - Ânimo Auto reportado: pouco interesse no momento da pré-admissão
Variáveis
InterRAI M1
Apreciação Inicial
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Ânimo Auto reportado: Pouco interesse
Não, nos últimos 3 dias 21 0 21 Não, nos últimos 3 dias mas
sente-se assim frequentemente 2 0 2
Sim, sentiu-se assim nos últimos 3 dias
5 0 5
A pessoa não quer/pode responder
8 0 8
Quanto ao momento de admissão e relativamente ao pouco interesse ou prazer nas
coisas que gosta de fazer, podemos constatar que existem apenas dois registos
informáticos (Quadro 13).
89
Quadro 13 - Ânimo Auto reportado: pouco interesse no momento da admissão
Variáveis
InterRAI M2
Diagnóstico de
Enfermagem
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Ânimo Auto reportado: Pouco interesse
Não, nos últimos 3 dias 19 0 19 Não, nos últimos 3 dias mas
sente-se assim frequentemente 3 0 3
Sim, sentiu-se assim nos últimos 3 dias
4 2 2
A pessoa não quer/pode responder
10 0 10
No momento da alta (Quadro 14) apenas existe um registo quanto à variável relacionada
com o ânimo: pouco interesse, quando a análise do instrumento nos evidencia um maior
conhecimento da amostra.
Quadro 14 - Ânimo Auto reportado: pouco interesse no momento da alta
Variáveis
InterRAI M3
Carta de Transferência
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Ânimo Auto reportado: Pouco interesse
Não, nos últimos 3 dias 21 0 21 Não, nos últimos 3 dias mas
sente-se assim frequentemente 1 0 1
Sim, sentiu-se assim nos últimos 3 dias
4 1 3
A pessoa não quer/pode responder
10 0 10
Relativamente à ansiedade, não existe nenhum registo na apreciação inicial, no entanto,
os dados colhidos através do instrumento permitem caracterizar a totalidade da amostra.
90
Quadro 15 - Ânimo reportado: ansiedade no momento da pré-admissão
Variáveis
InterRAI M1
Apreciação Inicial
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Ânimo Auto reportado: ansiedade Não, nos últimos 3 dias 23 0 23 Não, nos últimos 3 dias mas sente-se assim frequentemente
2 0 2
Sim, sentiu-se assim nos últimos 3 dias
3 0 3
A pessoa não quer/pode responder
8 0 8
Relativamente à mesma variável no momento de admissão verifica-se que nos registos
só há 2 referências em diagnósticos de enfermagem (quadro 16).
Quadro 16 - Ânimo reportado: ansiedade no momento da admissão
Variáveis
InterRAI M2
Diagnóstico de
enfermagem
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Ânimo Auto reportado: ansiedade Não, nos últimos 3 dias 19 0 19
Não, nos últimos 3 dias mas sente-se assim frequentemente
3 0 3
Sim, sentiu-se assim nos últimos 3 dias
4 2 2
A pessoa não quer/pode responder
10 0 10
No momento da alta (quadro 17) foi considerada uma referência em forma de narrativa
na Carta de transferência quando podemos verificar pelo quadro a seguir que existe
informação relativa a toda a nossa amostra nos três momentos, e que mais 3 pessoas
sentiram ansiedade durante o internamento.
91
Quadro 17 - Ânimo reportado: ansiedade no momento da alta
Variáveis
InterRAI M3
Carta de Transferência
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Ânimo Auto reportado: ansiedade Não, nos últimos 3 dias 22 0 22 Não, nos últimos 3 dias mas sente-se assim frequentemente
1 0 1
Sim, sentiu-se assim nos últimos 3 dias
4 1 3
A pessoa não quer/pode responder
9 0 9
Relativamente ao sentimento de tristeza (tabela 1), através dos dados colhidos pelo
instrumento podemos caracterizar a nossa amostra em todos os momentos, contudo, não
existe nenhum registo de enfermagem que nos permita proceder à comparação.
Constatamos que a tristeza está presente mas não foi valorizada e não foram adequados
diagnósticos e intervenções nesse sentido.
Tabela 1 - Ânimo reportado: tristeza no momento da pré-admissão, admissão e alta
InterRAI M1
InterRAI M2
InterRAI M3
Registos Informáticos
Ânimo Auto reportado: tristeza
N
N N N
Não, nos últimos 3 dias
23 19 19 0
Não, nos últimos 3 dias mas sente-se assim frequentemente
2 3 2 0
Sim, sentiu-se assim nos últimos 3 dias
3 4 5 0
A pessoa não quer/pode responder
8 10 10 0
Quanto a sintomas de comportamento abusivo (tabela 2), descritos no instrumento como
abuso verbal, abuso físico, resistência aos cuidados, verifica-se que nos registos existem
duas referências, uma no momento da admissão, em que foi identificado o diagnóstico e
outra referência no momento da alta, através da carta de transferência. Estes dados vêm
ao encontro do que foi verificado no instrumento, conforme tabela a seguir demonstra.
92
Tabela 2 - Sintomas de comportamento abusivo no momento da pré-admissão, admissão e alta
InterRAI M1
Apreciação Inicial
InterRAI M2
Diagnósticos de Enfermagem
InterRAI M3
Carta de Transferência
Sintomas de comportamento abusivo
N N N N
N N
Não 35 0 34 0 35 0 Sim 1 0 2 1 1 1
7.2.4 Estado Funcional
Nesta categoria analisamos o auto desempenho nas atividades de vida diária (AVD). A
escala incluída no instrumento de colheita de dados reporta-se a diferentes graus de
independência, assistência e de dependência total. Como forma de comparação entre
dados (instrumento e registos em linguagem CIPE) optámos por incluir no grau de
dependência em grau reduzido (CIPE), a independência com ajuda apenas na
preparação e a supervisão (escala do instrumento), no grau moderado de dependência
(CIPE), a assistência limitada e alargada e por fim, quanto à necessidade de assistência
máxima e dependência total o registo será relativo ao grau elevado de dependência
(CIPE) nessa atividade.
Relativamente ao tomar banho, em que são incluídas atividades como: a forma como
entra e sai da banheira ou polibã e a forma como lava cada parte do corpo, não podemos
proceder a comparação dado que não existe nenhuma referência em registos a esta
atividade, embora, possamos constatar pela tabela seguinte, que existe essa informação
e que nos foi dada pela análise do instrumento tanto no momento da pré-admissão
quanto no momento da alta.
Tabela 3 - Atividade de tomar banho no momento da pré-admissão e na alta
InterRAI M1
InterRAI M3
Registos Informáticos
Tomar banho N N N Independente 18 15 0 Independente ajuda apenas na preparação
3 1 0
Supervisão 3 5 0 Assistência limitada 2 3 0 Assistência alargada 4 2 0 Dependência total 6 10 0
93
Quanto à atividade de higiene pessoal no momento 1 (Quadro 18), a análise do
instrumento permite-nos classificar o grau de dependência nesta atividade de toda a
amostra. Comparativamente aos registos, podemos constatar que só se reportam a 30
registos presentes na Apreciação Inicial. Verificam-se 19 registos de atividade com grau
de dependência reduzido embora o instrumento constate 25. Quanto à necessidade de
assistência limitada e alargada que classificámos de grau moderado nos registos,
verificamos que se coaduna com o encontrado nos registos. Relativamente à
dependência total, o instrumento e os registos encontrados são semelhantes.
Relativamente ao caminhar e quanto ao grau de dependência verificamos que existem 4
registos na Apreciação Inicial. A restante amostra não tem qualquer registo. No entanto
e pela análise do instrumento de colheita de dados podemos constatar que a informação
era conhecida.
Quanto ao uso da casa de banho verificamos que na Apreciação Inicial temos referência
a 22 registos quanto ao grau de dependência e que pouco diferem do identificado pela
análise do instrumento de colheita de dados.
Quanto à mobilidade na cama, relativamente ao momento 1, antes da admissão, os
dados registados na Apreciação Inicial são semelhantes ao encontrados no instrumento
de colheita de dados, no entanto, verifica-se mais uma vez que não há registo para a
totalidade da amostra embora haja informação.
Relativamente à atividade alimentação, podemos verificar que, anteriormente à
admissão, existem 4 registos com grau de dependência elevado, 2 registos com grau de
dependência moderado e ainda 18 registos com grau de dependência reduzido nesta
atividade. Temos 24 registos quanto à alimentação na apreciação inicial.
94
Quadro 18 - Estado funcional no momento da pré-admissão
Variáveis
InterRAI M1
Apreciação Inicial
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Higiene Pessoal Independente 20 19 1
Independente ajuda apenas na preparação
3 - 3
Supervisão 2 - 2 Assistência limitada 1 4 -3 Assistência alargada 4 - 4 Dependência total 6 7 -1
Caminhar Independente 19 4 15
Independente ajuda apenas na preparação
4 - 4
Supervisão 2 - 2 Assistência limitada 3 0 3 Assistência alargada 1 - 1 Assistência máxima 1 - 1 Dependência total 3 0 3
Não houve atividade 3 0 3
Uso da casa de banho Independente 19 17 2
Independente ajuda apenas na preparação
4 - 4
Supervisão 4 - 4 Assistência limitada 1 0 1 Assistência alargada 2 - 2 Dependência total 6 5 1
Mobilidade na cama Independente 20 20 0
Independente ajuda apenas na preparação
4 - 4
Supervisão 2 - 2 Assistência limitada 2 2 0 Assistência alargada 2 - 2 Dependência total 6 5 1
Alimentação Independente 23 18 5
Independente ajuda apenas na preparação
5 - 5
Supervisão 1 - 1 Assistência limitada 0 2 -2 Assistência alargada 2 - 2 Assistência máxima 0 - 0 Dependência total 5 4 1
95
No momento da admissão (Quadro 19) foram identificados 8 diagnósticos com grau de
dependência reduzido quanto à higiene, 8 com grau de dependência moderado e 20 com
grau de dependência elevado. Comparativamente ao identificado pelo instrumento
assistimos à identificação de dependência em grau elevado em número superior ao
identificado tanto pelo instrumento como nos registos na Apreciação Inicial.
Constatamos que em todos os processos clínicos, o diagnóstico relativo ao
Autocuidado: Higiene está registado quanto ao grau de dependência.
Quanto ao caminhar, no momento da admissão verificamos que existem 4 registos de
diagnósticos de enfermagem relativamente ao caminhar.
Relativamente ao uso da casa de banho e considerando o diagnóstico Autocuidado: Uso
de sanitário, no momento da admissão verificamos que existem 11 diagnósticos de
enfermagem com grau reduzido de dependência, 7 registos de dependência em grau
moderado e ainda 16 diagnósticos de enfermagem em grau elevado.
Na mobilidade, e ainda no mesmo momento, M2, verificamos que em todos os
processos de enfermagem foi identificado o diagnóstico relativo ao posicionar-se quanto
ao grau de dependência. No entanto, assiste-se a um maior grau de dependência
registado que aquele identificado no instrumento.
Quanto à alimentação constatámos que o diagnóstico relativo a esta atividade de vida
está identificado em todas as pessoas internadas.
96
Quadro 19 - Estado funcional no momento da admissão
Variáveis
InterRAI M2
Diagnósticos de
Enfermagem
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Higiene Pessoal Independente 13 8 5
Independente ajuda apenas na preparação
2 0 2
Supervisão 1 0 1 Assistência limitada 3 8 -5 Assistência alargada 6 0 6 Assistência máxima 2 0 2 Dependência total 9 20 -11
Caminhar Independente 11 1 10 Supervisão 3 - 3
Assistência limitada 5 2 3 Assistência alargada 2 - 2 Assistência máxima 4 - 4 Dependência total 5 1 4
Não houve atividade 6 - 6 Uso da casa de banho
Independente 12 11 1 Independente ajuda apenas na
preparação 5 - 5
Supervisão 2 7 -5 Assistência limitada 2 - 2 Assistência alargada 3 - 3 Dependência total 7 16 -9
Não houve atividade 5 0 5 Mobilidade na cama
Independente 13 11 2 Independente ajuda apenas na
preparação 1 - 1
Supervisão 3 - 3 Assistência limitada 4 8 -4 Assistência alargada 6 - 6 Assistência máxima 1 - 1 Dependência total 7 17 -10
Não houve atividade 1 0 1 Alimentação
Independente 16 13 3 Independente ajuda apenas na
preparação 2 - 2
Supervisão 3 - 3 Assistência limitada 2 8 -6 Assistência alargada 4 - 4 Assistência máxima 1 - 1 Dependência total 8 15 -7
97
No momento da alta relativamente à higiene (Quadro 20) verificamos que existem 31
registos quanto ao grau de dependência. Foram considerados os registos da carta de
transferência e os registos em forma de narrativa presentes nas “notas gerais”.
Constatamos que os registos não diferem dos dados encontrados no instrumento.
Quanto ao caminhar só verificámos 5 registos no momento da alta, quando o
instrumento nos dá dados relativos à totalidade da amostra.
Relativamente ao uso da casa de banho verifica-se que há similaridade entre os dados
encontrados no instrumento e os registados na carta de transferência relativamente aos
graus de dependência nesta atividade. Constata-se mais uma vez que os registos não
contemplam toda a amostra embora no instrumento exista essa informação.
Os registos relativos à mobilidade na cama no momento da alta totalizaram 31 e são
relativos ao grau de dependência nesta atividade. Mantém-se a similaridade entre os
dados colhidos pelo instrumento e os registados.
Já relativamente à alimentação, existem 30 registos de enfermagem relativos ao grau de
dependência como se pode constatar pela análise do quadro 20 e os registos não diferem
dos dados que o instrumento forneceu.
98
Quadro 20 - Estado funcional no momento da alta
Variáveis
InterRAI M3
Carta de Transferência
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Higiene Pessoal Independente 16 11 5 Independente ajuda apenas na preparação
1 - 1
Supervisão 3 - 3 Assistência limitada 3 6 -3 Assistência alargada 3 - 3 Assistência máxima 1 - 1 Dependência total 9 14 -5 Caminhar
Independente 13 4 9 Independente ajuda apenas na preparação
2 - 2
Supervisão 4 - 4 Assistência limitada 5 1 4 Assistência alargada 2 - 2 Dependência total 7 0 7 Não houve atividade 3 0 3 Uso da casa de banho
Independente 15 14 1 Independente ajuda apenas na preparação
1 - 1
Supervisão 5 - 5 Assistência limitada 3 4 -1 Assistência alargada 2 - 2 Dependência total 10 11 -1 Mobilidade na cama
Independente 16 14 2 Independente ajuda apenas na preparação
2 - 2
Supervisão 3 - 3 Assistência limitada 3 4 -1 Assistência alargada 2 - 2 Assistência máxima 1 - 1 Dependência total 9 13 -4 Alimentação
Independente 17 15 2 Independente ajuda apenas na preparação
4 - 4
Supervisão 3 - 3 Assistência limitada 0 3 -3 Assistência alargada 3 - 3 Dependência total 9 12 -3
Quanto à atividade de transferência para a sanita podemos constatar que temos a
informação relativa aos três momentos quanto aos graus de dependência, no entanto, só
existe uma referência na Apreciação Inicial ao grau de dependência elevado na
99
transferência para a sanita, não havendo contudo nenhum diagnóstico identificado pelo
que não é possível proceder a comparação.
Tabela 4 – Atividade: Transferência para a sanita nos três momentos
InterRAI M1
InterRAI M2
InterRAI M3
Registos Informáticos
Transferência para a sanita
N N N N
Independente 19 12 15 0 Independente ajuda apenas na preparação
4 0 1 0
Supervisão 3 4 4 0 Assistência limitada 2 3 4 0 Assistência alargada
2 2 2 0
Assistência máxima 0 3 0 0 Dependência total 3 6 7 0 Não houve atividade 3 6 3 0
Relativamente à variável Locomoção/Caminhar constatamos que, apesar de existirem
dados colhidos através do instrumento não há qualquer registo quanto a esta atividade
em nenhum momento, o que não permite proceder à comparação de dados. Informação
que os enfermeiros detêm mas que não foi registada.
Tabela 5 – Atividade: locomoção nos três momentos de avaliação
InterRAI M1
InterRAI M2
InterRAI M3
Registos Informáticos
Locomoção/caminhar
N N N N
Caminhar, sem aparelho de suporte
24 16 17 0
Caminhar, usa aparelho de suporte
5 7 6 0
Cadeira de rodas 3 1 4 0 Acamado 4 12 9 0
Quanto à variável: Acamado não existe qualquer registo de enfermagem embora
tenhamos dados do instrumento de colheita que nos permitem caracterizar a amostra,
mas que mais uma vez não foram registados.
100
Tabela 6 - Acamado nos momentos de admissão e alta
InterRAI M2
InterRAI M3
Registos Informáticos
Acamado N N N Não 24 25 0 Sim 12 11 0
Relativamente à variável: Auto desempenho das AVD’s e Capacidade pretende-se
avaliar o grau de capacidade no momento pré-admissão e alta nas diferentes atividades
diárias: na preparação de refeições, nas tarefas domésticas, em gerir as finanças
pessoais, em gerir a medicação, no uso de telefone, na utilização das escadas, fazer as
compras e ainda na utilização de transportes. Apesar do instrumento de colheita
apresentar dados em todas as atividades anteriormente mencionadas e nos momentos
supracitados, não se evidencia nenhum registo de enfermagem quanto a estas atividades.
Decidimos não incluir nesta fase as tabelas de frequências relativamente aos dados
obtidos pelo instrumento por uma questão de organização deste capítulo. Os dados
encontram-se nos apêndices.
7.2.5 Continência Urinária e Fecal
Relativamente à continência urinária não existe nenhum registo de enfermagem na
Apreciação Inicial embora se identifiquem pelo instrumento de colheita de dados pelo
menos 5 pessoas incontinentes na pré-admissão e 25 pessoas sem incontinência urinária
(quadro 21).
Quanto ao aparelho de recolha de urina não existem registos de enfermagem na pré-
admissão embora se constate que existem 2 pessoas com cateter vesical.
Relativamente à continência fecal, não foram identificados registos na apreciação
inicial, embora o instrumento de colheita permita ter dados que caracterizem a amostra.
Quanto ao uso de fraldas não existe nenhum registo no momento 1 apesar de haver
dados que indiquem que 7 pessoas utilizam fralda.
101
Quadro 21 - Continência urinária e fecal no momento da pré-admissão
Variáveis
InterRAI M1
Apreciação Inicial
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Continência Urinária Continente 25 0 25
Controlo com cateter ou ostomia
0 0 0
Raramente incontinente 2 0 2 Algumas vezes incontinente 2 0 2 Frequentemente incontinente 1 0 1
Incontinente 5 0 5 Não aconteceu 1 0 1
Aparelho de recolha de urina Nenhum 34 0 34
Preservativo de urina 0 0 0 Cateter permanente 2 0 2
Continência Fecal Continente 29 0 29
Controlo com ostomia 0 0 0 Raramente incontinente 1 - 1
Incontinente 6 0 6 Uso de fraldas
Não 29 0 29 Sim 7 0 7
No momento de admissão (quadro 22), existem 12 registos de enfermagem relativos à
incontinência urinária. Um valor semelhante ao encontrado através do instrumento no
entanto, se analisarmos o quadro anterior verificamos que não há nenhum registo na
apreciação inicial, pelo que fica a questão como surgem 12 pessoas com incontinência
urinária.
No momento de admissão constatam-se 4 registos de enfermagem relativos à presença
de catéter permanente, quando o instrumento nos dá conta de 7.
Não existem registos relativos à continência fecal anterior à admissão, contudo
registam-se 12 diagnósticos de incontinência intestinal.
No momento da admissão, podemos constatar através das intervenções de enfermagem
que existem 21 registos de uso de fraldas quando na apreciação inicial não existe
nenhum registo.
102
Quadro 22 - Continência urinária e fecal no momento da admissão
Variáveis
InterRAI M2
Diagnósticos de
Enfermagem
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Continência Urinária Continente 15 0 15
Controlo com cateter ou ostomia
3 0 3
Raramente incontinente 3 - 3 Algumas vezes incontinente 3 - 3 Frequentemente incontinente 2 - 2
Incontinente 9 12 -3 Não aconteceu 1 0 1
Aparelho de recolha de urina Nenhum 29 0 29
Preservativo de urina 0 0 0 Cateter permanente 7 4 3
Continência Fecal Continente 23 0 23
Controlo com ostomia 0 0 0 Raramente incontinente 3 - 3
Algumas vezes incontinente 1 - 1 Frequentemente incontinente 1 - 1
Incontinente 8 12 -4 Uso de fraldas
Não 20 0 20 Sim 16 21 -5
No momento da alta, são referidos na carta de transferência 6 registos relacionados com
incontinência urinária e 3 que referem que as pessoas não têm incontinência (Quadro
23).
Relativamente ao aparelho de recolha de urina, existe um registo, quando o instrumento
constata 3.
Quanto à incontinência fecal existem 10 registos de enfermagem, referentes a 7 pessoas
com incontinência fecal e 3 sem incontinência quando, comparativamente com os dados
do instrumento, os números diferem.
Relativamente ao uso da fralda, constatamos que só existe um registo de enfermagem
embora o instrumento revele cerca de 14 pessoas mantêm a necessidade de uso de fralda
no momento da alta.
103
Quadro 23 - Continência urinária e fecal no momento da alta
Variáveis
InterRAI M3
Carta de Transferência
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Continência Urinária Continente 21 3 17
Controlo com cateter ou ostomia
1 0 1
Raramente incontinente 1 - 1 Algumas vezes incontinente 1 - 1
Incontinente 11 6 5 Não aconteceu 1 0 1
Aparelho de recolha de urina Nenhum 33 0 33
Preservativo de urina 0 0 0 Cateter permanente 3 1 2
Continência Fecal Continente 23 3 20
Controlo com ostomia 0 0 0 Raramente incontinente 1 - 1
Frequentemente incontinente 2 - 2 Incontinente 10 7 2
Uso de fraldas Não 22 0 22 Sim 14 1 13
7.2.6 Condições de Saúde
Nesta secção foram avaliados as variáveis relativas a quedas, equilíbrio, náuseas,
dispneia, fadiga e sintomas de dor de forma a caracterizar as condições de saúde da
amostra.
Na avaliação da dispneia, verifica-se que só há um registo na Apreciação inicial relativo
à presença de dispneia, quando o instrumento nos dá a indicação de pessoas com
dispneia (quadro 24). No entanto, no momento da admissão (quadro 25) constata-se a
existência de 11 registos relativos a diagnósticos de enfermagem nomeadamente
“Dispneia Funcional” sem haver prévia referência a este quadro clínico na apreciação
inicial.
Aliás, a presença ou ausência deste sintoma não se encontra registado em 35 processos
(na Apreciação inicial) apesar de haver a informação dada pelo instrumento.
104
Quadro 24 - Condições de saúde no momento da pré-admissão
Variáveis
InterRAI M1
Apreciação Inicial
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Dispneia Ausência de sintoma 30 0 30
Ausência em repouso mas presente em atividades
moderadas
3 0 3
Ausência em repouso mas em atividades normais
0 - 0
Presente em repouso 3 1 2
Como o quadro 25 indica não existe nenhum registo de presença ou ausência de quedas
anteriores à admissão. Contudo, é de referir que todas as pessoas têm o diagnóstico de
“Risco de Queda” por ser a nível institucional obrigatório a identificação do diagnóstico
e a avaliação do risco de queda segundo a escala instituída a todas as pessoas internadas.
Tendo em conta que a diferenciação da escala apresentada no instrumento de colheita de
dados difere da apresentada em linguagem CIPE optámos por representar o valor no
item “ausência em repouso mas em atividades normais” conforme o quadro 25
demonstra, caracterizado pelo diagnóstico “dispneia funcional”.
Não existe nenhum registo relativo a “Dispneia em Repouso” embora o instrumento nos
indique a presença deste sintoma nos momentos de admissão (em 2 pessoas) e alta (em
6 pessoas).
Constatamos que a nível da avaliação da avaliação respiratória, tal como no momento
da pré-admissão, os registos não contemplam a amostra.
105
Quadro 25 - Condições de saúde no momento da admissão
Variáveis
InterRAI M2
Diagnóstico de
Enfermagem
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Quedas Nenhuma queda nos últimos
30 dias 33 0 33
Uma queda nos últimos 30 dias
3 0 3
Náusea Não presente 33 0 33
Presente 3 2 1 Dispneia
Ausência de sintoma 28 0 28 Ausência em repouso mas
presente em atividades moderadas
3 - 3
Ausência em repouso mas em atividades normais
3 11 -9
Presente em repouso 2 0 2
Quanto à identificação do diagnóstico “náuseas” constatamos que os dados colhidos e
os registos são semelhantes quer na admissão (quadro 25) quer no momento da alta
(quadro 26) quanto à sua presença. A ausência deste sintoma não é referida em nenhum
registo.
Quanto à variável: queda não existe qualquer registo no momento da alta.
A avaliação da dispneia está presente em toda a amostra através da análise do
instrumento, o que já não acontece nos registos de enfermagem. Aliás, constatamos que
a sua ausência não é valorizada e a sua presença em repouso também não teve nenhum
registo no momento da alta.
106
Quadro 26 - Condições de saúde no momento da alta
Variáveis
InterRAI M3
Carta de Transferência
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Quedas Não 36 0 36
Náuseas Não presente 34 0 34
Presente 2 1 1 Dispneia
Ausência de sintoma 28 2 26
Ausência em repouso mas presente em atividades
moderadas
2 - 2
Ausência em repouso mas em atividades normais
0 5 -5
Presente em repouso 6 0 6
Quanto à variável equilíbrio, foi avaliada a dificuldade em se levantar sem ajuda e a
dificuldade de se virar e olhar na direção oposta quando está de pé nos momentos de
admissão e alta. Constatamos que a incapacidade de levantar sem ajuda está presente em
19 pessoas no momento da admissão e em 14 no momento da alta, no entanto, não é
possível a sua comparação com os registos dado que não há nenhum registo relativo ao
equilíbrio.
Tabela 7- Incapacidade de se levantar sem ajuda no momento da admissão e alta
Quanto à incapacidade de se virar e olhar na direção oposta em pé, constatamos que não
existe nenhum registo. Contudo, verifica-se, pelas tabelas que metade da amostra revela
dificuldade no equilíbrio e mantém aquando da alta.
InterRAI M2
InterRAI M3
Registos Informáticos
Incapaz de se levantar sem ajuda
N N N
Não presente 17 22 0 Presente 19 14 0
107
Tabela 8 - Incapacidade de se virar e olhar na direção oposta quando está em pé no
momento da admissão e alta
Relativamente à variável fadiga, embora existam dados colhidos através do instrumento,
não há registos informáticos que nos permitam proceder à sua comparação.
Verificamos, ainda, cerca de 40% da amostra tem, nos três momentos de avaliação
fadiga (tabela 9).
Tabela 9 - Fadiga nos três momentos de avaliação
Quanto a sintomas de dor, constatamos, pelo quadro 27, que existem 29 registos de
enfermagem relativos à não presença de dor, o que se coaduna com o encontrado no
instrumento de colheita de dados. No entanto, há referência no instrumento a, pelo
menos, 5 pessoas com dor nos últimos dias que não foram valorizados nos registos.
Quadro 27 - Frequência de sintomas de dor no momento de pré-admissão
Variáveis
InterRAI Apreciação Inicial
Diferença entre InterRAI e Registos
N N Dor- frequência_M1
Sem dor 30 29 1
Presente mas não manifestadas nos últimos 3 dias/24 horas
1 0 1
Manifestadas nos últimos 3 dias/24 horas
5 0 5
InterRAI M2
InterRAI M3
Registos Informáticos
Incapaz de se virar e olhar na direção oposta em pé
N N N
Não presente 19 22 0 Presente 17 14 0
InterRAI M1
InterRAI M2
InterRAI M3
Registos Informáticos
Fadiga N N N N Nenhuma 16 13 20 0 Mínima 11 9 4 0 Moderada 3 7 4 0 Grave 2 3 2 0 Incapaz de começar qualquer atividade diária
4 4 6 0
108
No momento da admissão são reduzidos os registos quanto à presença ou ausência deste
sinal vital, como podemos constatar pelo quadro seguinte, apesar de haver a informação
recolhida pelo instrumento.
Quadro 28 - Frequência de sintomas de dor no momento da admissão
Variáveis
InterRAI M2
Diagnósticos de
Enfermagem
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Dor- frequência_M2 Sem dor 31 0 31
Presente mas não manifestadas nos últimos 3 dias/24 horas
1 3
2
Manifestadas nos últimos 3 dias/24 horas
4 0 4
No momento da alta, não existem registos referentes a sintomas de dor, embora o
instrumento permita caracterizar a amostra total.
Quadro 29 - Frequência de sintomas de dor no momento da alta
Variáveis
InterRAI M3
Carta de Transferência
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Dor- frequência_M3 Sem dor 34 0 34
Presente mas não manifestadas nos últimos 3 dias/24 horas
0 0 0
Manifestadas nos últimos 3 dias/24 horas
2 0 2
Quanto ao nível de intensidade da dor (tabela 10), verificamos que temos dados
colhidos pelo instrumento mas não existem registos informáticos para proceder à sua
comparação. Ao longo dos registos, constata-se a avaliação da dor através de escalas de
dor nomeadamente a escala Numérica mas o seu resultado é quase sempre zero (sem
dor).
109
Tabela 10 - Intensidade da dor nos três momentos de avaliação
InterRAI M1
InterRAI M2
InterRAI M3
Registos Informáticos
Dor- nível de intensidade da dor atual
N N N N
Sem dor 30 31 34 0 Fraca 0 2 0 0 Moderada 4 2 0 0 Forte 2 1 2 0
Relativamente à persistência da dor nos momentos de avaliação, não existe registo nem
da presença nem da ausência deste dado, embora o instrumento nos dê esta informação
conforme a tabela seguinte demonstra.
Tabela 11 - Persistência da dor nos três momentos de avaliação
InterRAI M1
InterRAI M2
InterRAI M3
Registos Informáticos
Dor- persistência da dor
N N N N
Sem dor 30 31 34 0 Único episódio nos últimos 3 dias
1 0 0 0
Intermitente 2 4 2 0 Constante 3 1 0 0
7.2.7 Estado Nutricional e Oral
Neste item foram colhidos dados relativos ao peso e altura, a questões nutricionais,
nomeadamente a perda de peso e ainda quanto ao modo de ingestão nutricional.
Em todos os instrumentos de colheita de dados se verifica a presença da avaliação da
altura e do peso, no entanto, não existem estes dados em nenhum registo informático.
Quanto à avaliação de questões nutricionais nomeadamente a perda de peso nos últimos
30 dias, o instrumento de colheita tem dados de todas as pessoas da amostra, não há,
contudo, nenhum registo de enfermagem.
Através da análise do quadro seguinte, podemos verificar que o modo de ingestão
nutricional foi identificado no instrumento de colheita de dados no momento da
110
admissão em toda a amostra (quadro 30), mas só em 4 registos foi identificado o
diagnóstico de acordo com o modo de ingestão. Na restante amostra não é possível
proceder à comparação de dados.
Quadro 30 - Modo de ingestão nutricional no momento de admissão
Variáveis
InterRAI M2
Diagnóstico de
Enfermagem
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Modo de ingestão nutricional Normal 25 0 25
Independente modificado 1 0 1 Necessita de modificação de
alimentação para ingerir sólidos
5 0 5
Necessita de modificação de alimentação para ingerir
líquidos
1 0 1
Consegue ingerir apenas em puré
1 0 1
Alimentação através de sonda Nasogástrica
2 4 - 2
Não houve atividade 1 0 1
Já no momento de alta, verifica-se que o registo relativo ao modo de ingestão se
encontra presente em apenas uma pessoa, quando o instrumento de colheita de dados
nos caracteriza as restantes pessoas nesta atividade.
Quadro 31 - Modo de ingestão nutricional no momento de alta
Variáveis
InterRAI M3
Carta de Transferência
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Modo de ingestão nutricional Normal 24 0 24
Independente modificado 1 0 1 Necessita de modificação de
alimentação para ingerir sólidos
8 0 8
Alimentação através de sonda Nasogástrica
3 1 2
111
7.2.8 Estado da Pele
No momento de Apreciação Inicial verifica-se que existem 30 registos relativos à
integridade cutânea e foram identificados 3 casos de anteriores úlceras de pressão nos
dados colhidos através do instrumento e, igualmente, nos registos.
Quadro 32 - Estado da pele no momento da pré-admissão
Variáveis
InterRAI M1
Apreciação Inicial
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Anterior Úlcera de Pressão Não 33 27 6
Sim 3 3 0
Já no momento da admissão verifica-se que existem 8 diagnósticos relativos à presença
de úlcera de pressão, embora o instrumento nos dê dados de toda a amostra, como
podemos verificar no quadro 33.
Quadro 33 - Estado da pele no momento da admissão
Variáveis
InterRAI M2
Diagnóstico de
Enfermagem
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Úlcera de Pressão Nenhuma úlcera de pressão 30 0 30
Qualquer área com vermelhidão persistente na
pele
2 1 1
Perda parcial de camadas da pele
3 5 -2
Lesões profundas na pele 1 2 -1
No momento da alta, verificamos apenas um registo, quando o instrumento nos dá
dados relativos à integridade da pele em 31 pessoas e em 5 pessoas, lesões parciais e
profundas na pele, não valorizadas em registos informáticos.
112
Quadro 34 - Estado da pele no momento da alta
Variáveis
InterRAI M3
Carta de Transferência
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Úlcera de Pressão Nenhuma úlcera de pressão 31 0 31
Qualquer área com vermelhidão persistente na
pele
0 1 -1
Perda parcial de camadas da pele
4 0 4
Lesões profundas na pele 1 0 1
7.2.9 Tratamentos e Procedimentos após a alta
Relativamente a tratamentos e terapias necessárias depois da alta, identificamos pelo
quadro seguinte que existem 14 dados colhidos no instrumento comparativamente aos 8
registos encontrados.
Quadro 35 - Necessidade de tratamento e terapias após a alta
Variáveis
InterRAI M3
Carta de Transferência
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Tratamentos/ terapias Quimioterapia 1 1 0
Diálise 1 0 1 Medicação intravenosa 2 0 2
Feridas 5 4 1 Terapia física 2 1 1
Terapia ocupacional 1 1 0 Terapia da fala 1 1 0
Reabilitação funcional 1 0 1
7.2.10 Potencial da Alta
Pela análise do quadro 36 verificamos que o instrumento de colheita de dados nos dá
mais informação sobre a maioria da amostra quanto ao apoio da comunidade anterior à
admissão do que os registos de enfermagem, que contabilizam 2.
113
Quadro 36 - Apoio da comunidade anterior à admissão
Variáveis
InterRAI Apreciação Inicial
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Apoio anterior à admissão Tarefas domésticas 4 1 3 Serviço de refeições 5 1 4 Manutenção da casa 4 0 4
Medicação 3 0 3 Enfermagem 3 0 3
Cuidados Pessoais 8 0 8 Centro de Dia 3 0 3
7.2.11 Alta
Relativamente à alta, constatamos que existem 2 registos relativos ao local para onde
vai a pessoa após alta.
Verificamos também que dos 7 óbitos identificados no instrumento de colheita de
dados, só 2 tinham registos de enfermagem (Quadro 37). Aqui foram contabilizados os
diagnósticos de enfermagem “Morte presente”. Nos restantes não existem registos sob a
forma de diagnóstico de enfermagem ou na forma narrativa na carta de transferência ou
em “notas gerais”.
Quadro 37 - Distribuição da amostra quanto à alta
Variáveis
InterRAI M3
Carta de Transferência
Diferença entre InterRAI e Registos
N
N
Enviado para Moradia 24 2 22
Lar 4 0 4 Assistência domiciliar ou
semi-independente 1 0 1
Falecido 7 2 5
114
CAPÍTULO IV:
Neste capítulo pretendemos analisar os dados apresentados anteriormente e confrontá-
los com a literatura existente com o intuito de responder aos objetivos de investigação.
8. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
De forma a proceder à discussão e interpretação dos resultados considerámos pertinente
responder às questões inicialmente definidas através de subcapítulos.
8.1 ESTADO DE SAÚDE DA PESSOA E FOCOS SENSIVEIS AOS CUIDADOS DE
ENFERMAGEM
Neste subcapítulo pretendemos responder às questões: se os registos colocados no
SAPE pelos enfermeiros correspondem ao estado da pessoa e à sua evolução ao longo
do internamento, e ainda se estes representam os focos que são mais sensíveis aos
cuidados de enfermagem.
Perante a análise dos dados anteriormente referidos, podemos constatar, de uma forma
geral que, durante a fase de acolhimento da pessoa internada, existe informação relativa
à sua história clínica e pessoal diária que não é valorizada. O registo de informação na
apreciação inicial compõe sobretudo uma página, o que se traduz, segundo a nossa
opinião, a uma desvalorização desta fase do processo de enfermagem.
De uma forma geral, tal como Paans et al, (2010) referiu no seu estudo, os dados
pessoais relativos a nome, idade e estado civil estão presentes. Já relativamente aos
dados sociais, onde podemos incluir a etnia, com quem vive, qual o tipo de habitação
que tem, se tinha ou não apoio prévio ao internamento de alguma instituição podemos
concluir que não existem registos informatizados que permitam caracterizar a pessoa
internada a este nível. A maioria dos registos refere-se apenas com quem vive a pessoa,
se acompanhada ou não e os dados relativos ao convivente responsável apenas se
referem ao nome. Poderemos inferir que o domínio da Adaptação e Tomar Conta e o
papel do prestador de cuidados ainda se encontram no âmbito do exposto tal como
115
Pereira (2009) havia referido, dado que a valorização do papel do prestador não
acontece desde o início do internamento.
A capacidade cognitiva, de memorizar, de perturbações de pensamento, de visão e
audição raramente é registado, quando há evidência no instrumento de colheita de dados
de incapacidade grave a estes níveis de saúde. Já Gjevjon e Helles (2010), no seu estudo
se questionavam face ao não registo da comunicação, se este não é um foco presente nos
cuidados então a voz do paciente não é tida em conta?
Vamos ainda mais longe e questionamos a adequação dos diagnósticos e intervenções
às necessidades reais das pessoas se estas não são registadas e tidas em conta na tomada
de decisão.
Quanto ao ânimo reportado que tem em conta o sentimento de pouco interesse nas
atividades, da tristeza e da ansiedade não existe nenhum registo apesar de haver essa
informação obtida através do instrumento.
O estado funcional e o auto-desempenho nas atividades de vida diária (AVD)
constatamos que a maioria (92%) dos registos informatizados está em conformidade
com os dados do instrumento de colheita quanto ao grau de dependência nas atividades.
Contudo, naqueles em que o grau de dependência não é registado na apreciação inicial
ou registado com grau de dependência diferente ao do instrumento de colheita de dados,
verifica-se que os diagnósticos de enfermagem vão ao encontro do que foi identificado
no instrumento, o que deixa antever que os registos da apreciação inicial não são tão
valorizados quanto o esperado. No entanto e dado que não existe nenhum estudo do
conhecimento dos investigadores que possa sustentar, esta conclusão é da
responsabilidade dos investigadores.
As atividades de vida são registadas na apreciação inicial apenas quanto ao grau de
dependência na sua maioria. Apesar de terem a informação de todas as atividades
(porque estão preenchidas no instrumento) os enfermeiros registam apenas algumas
atividades, não havendo consonância nem conformidade nos registos. Isto é, se num
processo está o grau de dependência relativa à atividade de alimentação e higiene,
noutro só está referenciada a atividade de eliminação ou a atividade relativa à
mobilidade. Não se pode assim denotar a valorização de um autocuidado e a
116
desvalorização de outro, apenas a não conformidade nos registos efetuados na
apreciação inicial.
Embora possamos ir ao encontro do que Pereira (2009) havia defendido como os
conceitos centrais do RMDE a dimensão Autocuidado e capacidade funcional verifica-
se que o seu registo ainda não é sistemático. Também os autores Doran et al, (2006) e
Gjevjon e Helles (2010) encontraram nestes focos maior evidência dos cuidados.
Ainda relativamente ao estado funcional mas na perspetiva de avaliação do desempenho
da pessoa em atividades rotineiras em casa ou na comunidade, por exemplo, a
preparação de refeições, as tarefas domésticas, a gestão das finanças e medicação
constata-se que foram todos preenchidos no instrumento, mas não há nenhuma
referência na apreciação inicial informatizada. A Apreciação Inicial não permite uma
avaliação da pessoa antes do episódio de doença quanto a estas atividades. Os
investigadores questionam se esta não será também uma área de interesse de atuação do
enfermeiro junto à pessoa?
Na atividade relativa à eliminação, constata-se que não existem registos na apreciação
inicial em 39% da amostra, embora exista a informação de toda a amostra. O que se
verifica, igualmente, é a identificação de diagnósticos de enfermagem relativa a esta
atividade sem haver a informação prévia que leve à adequação do diagnóstico às
necessidades reais da pessoa. Embora não seja do conhecimento dos investigadores
estudos que corroborem, podemos inferir que esta é uma área pouco sensível aos
cuidados de enfermagem dada a ausência de registos a nível da apreciação inicial.
A nível de controlo de sintomas, descrita pelos autores Doran et al, (2006), Gjevjon e
Helles (2010), ANA (1999), Ingersoll et al (2000), Kunaviktikul et al (2001), Spilsbury
& Meyer (2001) e Doran et al (2001) apud Pereira (2009) como uma área sensível aos
cuidados de enfermagem é pouco valorizada nos registos nomeadamente a nível
respiratório e a nível do controlo da dor. Muito embora, a nível do controlo da dor, ser
institucionalmente requerida, o seu registo na apreciação inicial não é efetuado de forma
continuada. Contudo, a sua avaliação em cada turno após o internamento é efetuada.
A nível informático não existe qualquer registo quanto ao peso e altura e nem relativo
ao modo de ingestão nutricional. Os registos informatizados remetem-nos apenas para o
grau de dependência na alimentação e não em todos os casos. Não há qualquer
117
referência a nível nutricional o que leva a concluir que há mais um aspeto não
valorizado pelos enfermeiros, o que se coaduna com os estudos que encontrámos.
Apenas no estudo de Gjevjon e Helles (2010) a nutrição é referida, e em 4,9% dos
registos.
A prevenção de úlceras de pressão e de quedas, tal como os estudos de ANA (1999),
Rantz et al (1999), Kunaviktikul et al (2001) apud Pereira (2009) e ainda de Doran et
al, (2006) indicam, são focos sensíveis aos cuidados de saúde e verificados nesta
investigação.
A avaliação da integridade da pele foi registada em 39% da amostra e a avaliação do
risco de queda identificada em toda a amostra. Podemos questionar se o são porque é
institucionalmente obrigatória a sua avaliação ou por corresponder às necessidades reais
da pessoa.
Quanto aos diagnósticos relativos a quedas, úlcera de pressão e dor estão presentes na
maior parte dos registos, corroborando o que os autores enfatizam sobre estes serem
focos sensíveis aos cuidados de enfermagem. Os investigadores mantêm o ceticismo
dado que estes focos são igualmente requeridos institucionalmente e sujeitos a
processos de auditorias internas.
Quanto ao potencial de alta, todos os parâmetros foram colhidos no instrumento, no
entanto, nos registos denota-se pouca valorização relativamente ao apoio da
comunidade antes da admissão. Aliás, não existe nenhum registo quanto a apoios
anteriores à admissão. Apesar de ser para Rantz et al (1999), Spilsbury & Meyer (2001)
e Doran et al (2001) apud Pereira (2009) um foco sensível aos cuidados de
enfermagem, no presente estudo não existe valorização.
O que se verifica nesta investigação é a “mecanização” na identificação de alguns
diagnósticos de enfermagem em função dos antecedentes pessoais patológicos. Isto é,
todas as pessoas internadas com antecedentes de hipertensão arterial têm o diagnóstico
de hipertensão; pessoas com diabetes mellitus têm o diagnóstico de metabolismo
energético alterado mesmo não se verificando o registo informático da avaliação de
glicémia na Apreciação Inicial. Naqueles cujos valores de glicemia são considerados
“normais” não é colocado o status, mas o diagnóstico de metabolismo energético
mantém-se identificado.
118
Em todos os processos estão identificados os diagnósticos de enfermagem relativos às
atividades de vida diária e ao seu grau de dependência: autocuidado higiene, alimentar-
se, posicionar-se, autocuidado: uso de sanitário. O que corrobora o que os autores
anteriores já revelaram relativamente ao foco mais sensível dos cuidados de
enfermagem: Autocuidado. No entanto, pode permanecer a questão, se serão mesmo os
mais sensíveis ou estão registados por serem necessários a nível institucional para a face
ao Sistema de Classificação de Doentes e a evidência quase automática de não
conformidades se tal não acontecer.
A existência de diagnósticos sem status torna difícil a análise do estado de saúde da
pessoa e da sua evolução ao longo do internamento.
Ao longo do internamento constata-se que frequentemente os diagnósticos e os status se
mantêm inalterados desde a data de admissão ao dia da alta. Em 17 processos verifica-
se este facto. Podemos complementar esta informação com o facto de analisarmos o
número de dias de internamento que varia dos 4 dias de internamento aos 27 dias sem
alteração de status.
Verificámos também, que os registos relativos ao falecimento de pessoas não são
valorizados, e em alguns casos não existe nenhum registo, quer a nível de diagnóstico
de enfermagem, quer na carta de transferência ou ainda em narrativa, nas notas gerais.
Os investigadores confirmaram o falecimento das pessoas após análise do SAM.
Embora não exista qualquer referência bibliográfica que possa sustentar esta conclusão,
inferimos nós que este não é um foco sensível aos cuidados de enfermagem.
O que constatamos é que existe muita informação que o enfermeiro detém e não regista
relativamente às atividades anteriores ao internamento com prejuízo verificado, dos
diagnósticos de enfermagem se cingirem ao imposto a nível da instituição.
Pela análise dos diagnósticos de enfermagem os investigadores têm dificuldade em
compreender a individualização dos cuidados, isto é, o facto de serem identificados os
mesmos diagnósticos de enfermagem a todas as pessoas, impossibilita esta
individualização. Esta conclusão, dado que não existem estudos que a sustentem, é da
nossa responsabilidade.
119
Os registos não evidenciam o estado de saúde da pessoa. Podemos, no entanto, apontar
algumas ideias que podem ajudar a compreender este facto. Atualmente a aplicação
informática contempla todos os itens atrás referenciados mas não é obrigatório o seu
preenchimento. Também não seria de esperar a sua obrigatoriedade dado que, por vezes,
se revela impossível obter todos os dados nas primeiras 24 horas conforme preconizado
no acolhimento à pessoa. O facto de, só ser possível acrescentar dados após as 24 horas
no penúltimo item, que se denomina “observações” pode levar a um “esquecimento” de
registar toda a informação que se colhe relativamente à pessoa internada. Outro aspeto
considerado é a falta de enfermeiros neste serviço, que poderá levar à dificuldade no
registo de toda a informação obtida, o que é corroborado por Marinis (2010): nos dias
em que há mais intervenções são os dias em que os registos são significativamente mais
pobres.
O local onde se constatam alguns dados é nas notas gerais. Aqui existem registos de
evolução do estado de saúde da pessoa, que não são registados sob forma de diagnóstico
de enfermagem nem têm intervenções de enfermagem mas aparecem sob a forma
narrativa. Em situações de urgência, depreende-se que o registo da situação e de todos
os intervenientes seja mais fácil na forma narrativa, no entanto, verificou-se que alguma
informação poderia facilmente ser um diagnóstico de enfermagem com intervenções
específicas onde se pudesse avaliar realmente o contributo daquelas intervenções
naquela pessoa mas tal não acontece.
8.2 OS REGISTOS E A PREPARAÇÃO DA ALTA
Relativamente aos diagnósticos de enfermagem relacionados com conhecimentos não
demonstrados pela pessoa ou prestador de cuidados constata-se que não existe nenhum
registo nos processos que constituem a nossa amostra. O que contraria os achados de
Doran et al (2006), que revela como foco sensível aos cuidados de enfermagem, o
conhecimento sobre a doença e tratamento. Também dos seis estudos (ANA 1999,
Rantz et al 1999, Ingersoll et al,2000, Kunaviktikul et al 2001, Spilsbury & Meyer 2001
e Doran et al 2001) referidos por Pereira (2009) a área com grande sensibilidade aos
cuidados de enfermagem presente relaciona-se com a aquisição de conhecimento.
Pereira (2009) defende que os conceitos centrais do RMDE definido giram em torno das
dimensões os Processos Adaptativos e a Aprendizagem (Cognitiva e de Capacidades),
no entanto, reconhece que os domínios relativos ao papel do prestador de cuidados e a
120
promoção da Aprendizagem de capacidades ainda estão no âmbito do exposto. O que se
coaduna com o encontrado no presente estudo.
No entanto, descrito nas notas gerais dos processos informatizados há a referência a
ensinos ao longo do internamento e de preparação para a alta e ainda se encontram
situações que poderemos considerar potenciais situações de conhecimento não
demonstrado por parte da pessoa e/ou prestador de cuidados mas que não têm
repercussões a nível de diagnósticos e intervenções de enfermagem.
Leva-nos a questionar quanto à preparação para a alta não ser valorizada pelos
enfermeiros e porquê. Outra preocupação dos investigadores surge pelo facto de não
existir nenhum registo sobre o enfermeiro ser o elo de ligação entre outros profissionais
de saúde e assegurar as condições após a alta o que podemos levar a questionar sobre
esta vertente da profissão não ser valorizada. Aliás, o que constatamos é que não
havendo uma colheita de dados inicial relativo aos apoios anteriores à admissão pode
existir a dificuldade na preparação da alta.
121
CONCLUSÃO
Sabendo que só se pode evoluir como ciência se se conseguir evidenciar os cuidados,
como podemos afirmar que os resultados são sensíveis aos cuidados de enfermagem se
não forem registadas todas as decisões que são assumidas? Esta é uma oportunidade
para a enfermagem documentar as suas intervenções e basear a sua prática em
evidências e uma oportunidade para a comunidade melhorar a sua saúde.
Antes de mais, devemos esclarecer que a única intenção que nos moveu ao longo da
investigação foi a melhoria dos registos de enfermagem e aproveitar toda a
potencialidade que estes nos proporcionam na “visualização” dos cuidados como
contributo para a nossa população e para a ciência da enfermagem. A garantia da
continuidade de cuidados, a possibilidade de avaliarmos as intervenções e de
evidenciarmos os resultados de enfermagem foram os objetivos major desta
investigação.
Pretendemos que a estrutura da análise dos dados seguisse os passos do processo de
enfermagem. O primeiro passo neste processo é a colheita de informação relativa à
história clínica da pessoa, seja através de entrevista ou da observação, e estes serão os
dados obtidos importantes para definição de diagnósticos e intervenções reais e
adequados a cada pessoa. O planeamento das intervenções deve ser precedido da
avaliação dos resultados que se pretende obter pelas intervenções realizadas.
Esta avaliação dos cuidados não pode ser subjetiva e com base em comentários breves
pelo que uma das formas de o fazer é através das notas do enfermeiro (McFarlane of
Llandalf e Castledine, 1988). Assim, os registos de enfermagem assumem um
importante papel na definição de indicadores de qualidade dos cuidados de enfermagem.
É necessário que os enfermeiros documentem os cuidados que prestam, os diagnósticos,
as intervenções e os resultados para que seja possível evidenciar a qualidade dos
cuidados prestados (Jansson et al,2009).
De certa forma, os resultados encontrados na nossa investigação foram ao encontro do
que inicialmente foi especulado pelos investigadores e nos fez mover nesta
122
investigação. Constatamos sobretudo que ainda é necessário desenvolver aspetos
relativos à importância dos registos perante a tomada de decisão em enfermagem.
Propusemo-nos então desenvolver um estudo com nível de conhecimentos I face à
notória escassez de bibliografia quando relacionamos os registos informatizados com o
que realmente se passa com as pessoas internadas.
O facto do instrumento utilizado, o InterRAI - AC se referir a três momentos (pré-
admissão, admissão e alta) importantes nos cuidados agudos, permitiu analisar os
registos de forma sistemática igualmente em três “tipos de registos”: a apreciação
inicial, os diagnósticos de enfermagem e a carta de transferência tendo em conta as
variáveis de saúde que caracterizam este instrumento. O facto de se constituírem, por si,
resumos mínimos de dados permitiu a comparação dos dados.
Analisando o instrumento aplicado e os registos informatizados da nossa amostra
chegámos a algumas conclusões na resposta às questões inicialmente definidas:
Os registos colocados no SAPE pelos enfermeiros correspondem ao estado da pessoa?
Podemos concluir que a informação que os enfermeiros detêm é diferente da que
registam e que não permite a caracterização global do estado da pessoa. Ora vejamos:
• Os registos da apreciação inicial cingem-se na sua maioria a uma página. Os
dados relativos a idade, nome, estado civil e pessoa significativa estão presentes
e permitem caracterizar a pessoa, muito embora, esta informação não seja linear
em todos os registos encontrados. E quanto à pessoa significativa apenas
encontramos o nome e sem outra referência;
• Verificámos que não são valorizados focos como a capacidade cognitiva, de
compreensão e expressão, ânimo, de desempenho em atividades domésticas,
questões nutricionais a nível dos registos, embora tenhamos essa informação
através do instrumento;
• As atividades de vida são registadas na apreciação inicial apenas quanto ao grau
de dependência na sua maioria, não existem outros dados registados embora haja
mais informação no instrumento;
123
• Quanto a atividades rotineiras em casa ou na comunidade como a preparação de
refeições, as tarefas domésticas, a gestão das finanças e medicação não há
nenhuma referência na apreciação inicial informatizada;
• Não existe registo quanto ao peso e altura e nem relativa a modo de ingestão
nutricional Os registos informatizados remetem-nos apenas para o grau de
dependência na alimentação e não em todos os casos;
• A avaliação da integridade da pele foi registada em 39% da amostra;
• Não existe registo quanto ao apoio anterior à admissão (isto é, de lar, centro de
dia, apoio domiciliário);
• Quanto ao estado funcional e ao autodesempenho nas atividades de vida diária
(AVD) há a referir que a maioria (33) dos registos informatizados está em
conformidade com os dados do instrumento de colheita quanto ao grau de
dependência nas atividades;
• A avaliação do risco de queda foi identificada em toda a amostra;
• O controlo de sintomas como a dispneia e fadiga não é valorizado em registos.
Os registos colocados no SAPE explicitam a evolução do estado de doença da pessoa
ao longo do internamento?
A existência de diagnósticos sem status dificulta a resposta a esta questão. No caso de
diagnósticos com status, o facto de permanecerem inalterados desde o início do
internamento até ao dia da alta em 47% da amostra não permite caracterizar de forma
linear a evolução do estado de doença da pessoa. Denotamos ainda a recorrência a notas
gerais, isto é, à forma narrativa em substituição da identificação de diagnósticos e
intervenções.
O diagnóstico de “morte presente” está registado em 2 processos, no entanto,
contabilizaram-se 7 falecimentos no total. 5 Registos não foram realizados, nem na
forma narrativa nem sob diagnóstico de enfermagem.
Os registos colocados no SAPE pelos enfermeiros representam os focos que são mais
sensíveis aos cuidados de enfermagem?
Os diagnósticos relativos aos autocuidados apontados pelos autores como sensíveis aos
cuidados de enfermagem estão descritos em todos os registos, nomeadamente relativos
ao grau de dependência.
124
Quanto aos diagnósticos relativos a quedas, úlcera de pressão e dor estão presentes nos
registos, corroborando o que os autores (ANA 1999, Rantz et al 1999, Kunaviktikul et
al 2001, apud Pereira (2009) e Doran et al, 2006) enfatizam sobre estes serem focos
sensíveis aos cuidados de enfermagem.
Apesar de ser, para Rantz et al (1999), Spilsbury & Meyer (2001) e Doran et al (2001)
apud Pereira (2009) um foco sensível aos cuidados de enfermagem, o regresso a casa
não foi valorizado nos registos da investigação.
Os registos colocados no SAPE pelos enfermeiros refletem a preparação da alta da
pessoa internada?
Nesta questão, analisámos os registos que nos remetiam para o regresso a casa,
nomeadamente na área dos ensinos e apesar de vários autores (ANA 1999, Rantz et al
1999, Ingersoll et al,2000, Kunaviktikul et al 2001, Spilsbury & Meyer 2001 e Doran et
al 2001 apud Pereira 2009 e Doran et al,2006) revelarem como foco sensível aos
cuidados de enfermagem o conhecimento sobre a doença e tratamento, e aquisição de
conhecimento, não existe nenhum registo sob a forma de diagnóstico, existe sim, um
registo sob forma de narrativa que foi realizado um ensino, não havendo contudo a
definição de diagnóstico, intervenção, nem avaliação do dito ensino.
O facto de não existirem registos relativos aos apoios anteriores à admissão faz
questionar a valorização do regresso a casa nos registos de enfermagem.
Concluindo, dos resultados constatamos a necessidade de emergir novos estudos que
identifiquem fatores determinantes para a não valorização de focos. O facto de ser uma
equipa jovem pode levantar questões nomeadamente quanto à valorização dos registos,
à aplicação da linguagem CIPE no dia-a-dia profissional, ao percurso académico e a
formação em linguagem CIPE e à aplicação SAPE. Questões relacionadas com a
adaptação ao processo de mudança também podem responder a estes resultados.
Este estudo apresenta algumas limitações, nomeadamente, o tempo que foi dispendido
para a colheita de dados e aquele que considerávamos necessário para obter mais dados.
Outra fragilidade encontrada prende-se com o facto de este ser um estudo realizado num
serviço de um hospital numa área geográfica restrita e portanto não poder ser
125
generalizado face ao pouco rigor na seleção e definição no tamanho da amostra embora
acreditamos que possa constituir um primeiro alerta para esta problemática.
Sugerimos, igualmente, uma investigação mais representativa e abrangente como
proposta para trabalhos futuros.
Ainda assim, pretendemos que estes dados possam fazer refletir não só os enfermeiros
na prestação de cuidados mas também os enfermeiros gestores no sentido de valorizar a
tomada de decisão dos enfermeiros e permitir a visualização dos contributos dos
resultados na comunidade.
126
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Nursing. [Em linha]. Vol. 7, nº3 (2004), p.68-72 [Consult. 19 jul. 2012]. Disponível em
WWW: <URL: http://ebn.bmj.com/content/7/3/68.full>. Online ISSN 1468-9618.
133
APÊNDICES
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APÊNDICE I
Instrumento de Colheita de Dados- InterRAI – AC
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140
141
APÊNDICE II
Pedido de Autorização para a realização do estudo
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APÊNDICE III
Pedido de Autorização para a realização do estudo - CNPD
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APÊNDICE IV
Pedido de Colaboração aos Enfermeiros do Serviço de Medicina
Caros Colegas,
O meu nome é Milene Silvestre, sou enfermeira especialista e trabalho no serviço de
Cardiologia deste hospital. Encontro-me a tirar o curso de Mestrado em Enfermagem na
Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e venho pedir a vossa colaboração na
minha tese de mestrado.
A tese intitula-se “A Introdução dos Sistemas de Informação na Conceção dos cuidados
de Enfermagem”. Pretendo com este estudo fazer refletir os enfermeiros das
potencialidades que os sistemas de informação conferem à profissão se forem bem
utilizados. É com base na informação produzida que melhor podemos afirmar quais os
contributos dos cuidados de enfermagem na saúde das pessoas.
A questão de partida traduz a preocupação sobre o que transparece nos registos: Será
que todos os diagnósticos, intervenções e resultados dos cuidados de enfermagem são
registados informaticamente?
Assim, peço a vossa colaboração no preenchimento do formulário que se encontra em
anexo e que será relativo a todos os doentes que derem entrada no serviço de medicina
durante o mês de Setembro (desde o dia 1 de Setembro, turno da noite até ao dia 30 de
Setembro, turno da tarde). Os doentes já internados não serão alvo do estudo.
A este instrumento será complementado a análise de conteúdo dos registos produzidos
informaticamente. O que permitirá comparar os dados encontrados pela aplicação do
instrumento e os registos efetuados no sistema de informação existente.
Assumimos o compromisso de garantia de anonimato das informações recolhidas e
disponibilização dos resultados.
Agradeço desde já a vossa colaboração
Milene Silvestre
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APÊNDICE V
Consentimento Informado
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APÊNDICE VI
Apresentação de Dados relativos às Atividades de Vida Diária (AVD)
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