SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros MACHADO, MH., coord. Os médicos no Brasil: um retrato da realidade. [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1997. 244 p. ISBN: 85-85471-05-0. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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Os médicos no Brasil um retrato da realidade

Maria Helena Machado

(coord.)

Os Médicos no Brasil um retrato da realidade

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

Presidente

Eloi de Souza Garcia

Vice-Presidente de Ambiente, Comunicação e Informação

Maria Cecília de Souza Minayo

EDITORA FIOCRUZ

Coordenadora

Maria Cecília de Souza Minayo

Conselho Editorial

Carlos E. A. Coimbra Jr.

Carolina Μ. Βοri Charles Pessanha Hooman Momen Jaime L. Benchimol José da Rocha Carvalheiro

Luiz Fernando Ferreira

Miriam Struchiner

Paulo Amarante

Paulo Gadelha

Paulo Marchiori Buss

Vanize Macêdo

Zigman Brener

Coordenador Executivo

João Carlos Canossa P. Mendes

Os Médicos no Brasil um retrato da realidade

Maria Helena Machado (Coordenadora)

1a Reimpressão

Copyright © 1997 dos autores Todos os direitos desta edição reservados à FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ / EDITORA

ISBN: 85-85471-05-0

1 a Reimpressão: 1999

Projeto Gráfico e Editoração Eletrônica: Heloísa Diniz

Capa: Mauro Campello

Copidesque: M. Cecília G. B. Moreira

Revisão: Fani Knoploch

Marcionílio Cavalcanti de Paiva

Supervisão Editorial: Walter Duarte

Catalogação-na-fonte Centro de Informação Científica e Tecnológica Biblioteca Lincoln de Freitas Filho

M149m Machado, Maria Helena (coord.) Os médicos no Brasil: um retrato da realidade. / coordenado por Maria

Helena Machado. - Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1997. 244p., tab. graf.

1. Médicos-Brasil. 2. Educação médica-Brasil. 3. Médicos-provisão e dis¬ tribuição-Brasil.

CDD.-20. ed. -331.10981

1999 EDITORA FIOCRUZ Rua Leopoldo Bulhões, 1480, Térreo - Manguinhos 21041 -210 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (21) 598-2701 e 598-2702 Telefax.: (21) 598-2509

AUTORES*

Maria Helena Machado (Coordenadora)

Socióloga, doutora em Sociologia

Sérgio Rego Médico, mestre era Saúde Coletiva, doutorando em Saúde Coletiva

Eliane dos Santos de Oliveira Nutricionista, mestre em Saúde Pública

José de Azevedo Lozana

Estatístico, mestre em Estatística

Sandra Rosa Pereira Socióloga, especialista em Desenvolvimento de Recursos Humanos em Saúde

Luiz Felipe Pinto Estatístico, mestrando em Saúde Pública

Monica Campos Estatística, mestranda em Saúde Pública

Fernando Sertã Economista, mestrando em Economia

Marcelo Levy dos Santos Braga Historiador, cursando Especialização em Desenvolvimento de Recursos Humanos em Saúde

Eduardo Rocha Barcellos Graduando em Ciências Econômicas

* Todos os autores fizeram parte da equipe técnica da pesquisa "Perfil dos Médicos no Brasil", sediada no Núcleo de Estudos em Recursos Humanos em Saúde, do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz.

Dedicamos este livro a todos os médicos brasileiros.

Nossa homenagem especial à saudosa professora Maria Cecília Donnangelo.

SUMÁRIO

PREFÁCIO 11

APRESENTAÇÃO 15

1. CARACTERÍSTICAS SOCIOLÓGICAS DA PROFISSÃO MÉDICA 21

2 . A FORMAÇÃO PROFISSIONAL 51

3 . A ESTRUTURA DO MERCADO DE TRABALHO MÉDICO 81

4. DINÂMICA DO MERCADO DE TRABALHO 99

5. AS MÉDICAS NO BRASIL 147

6 . AS CONDIÇÕES DE TRABALHO MÉDICO 163

7. OS MÉDICOS Ε A PARTICIPAÇÃO NA VIDA POLÍTICO-SINDICAL .. 187

8. CONCLUSÕES 201

ANEXO 223

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 237

PREFÁCIO

Faz-se necessário, primeiramente, frisar a importância desta obra, não apenas para a comunidade médica em particular, mas para a sociedade como um todo. Mais que um estudo enfocando a área de recursos humanos, a pesquisa "Perfil dos Médicos no Brasil" representa a concretização e viabilização de um projeto por lon­gos anos almejado pelas entidades médicas.

Para melhor compreensão, é essencial nos reportarmos à década de 80, a qual, no Brasil, foi notadamente caracterizada por profundas e marcantes modifica­ções e/ou reestruturações no campo da saúde, com inegáveis conquistas para a me­dicina - como a incorporação de grande parte da tecnologia atualmente utilizada - , propiciando diagnósticos apurados, tratamentos precoces e cada vez menos agressi­vos ao organismo humano.

Na área da política de saúde, o País viveu momentos de intensa participação da sociedade, por ocasião da realização das conferências nacionais de saúde, culmi­nando com a elaboração, em outubro de 1988, da nova Constituição brasileira, que inseriu a saúde como um dos títulos da ordem social. Em seu artigo 196, frisa, espe­cificamente, que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".

Por sua vez, o artigo 198 explicita que as ações e serviços públicos de saúde integrariam uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema único de saúde, organizado sob as diretrizes da descentralização, atendimento integral e participação da comunidade, estruturado de modo a proporcionar o acesso univer­sal e gratuito dos cidadãos quando da necessidade de assistência à saúde.

O avanço desse sistema significava o estabelecimento de uma nova racionalida­de na organização e prestação dos serviços, a harmonização entre o público e o priva¬

do, bem como a possibilidade da criação de foros que viabilizassem condições para

a efetiva participação e controle da sociedade sobre as questões relativas à saúde.

Nesse mesmo período, a política de recursos humanos então desenvolvida já

afligia as entidades representativas dos profissionais da saúde. As entidades médicas,

particularmente, apontavam vários problemas enfrentados pela categoria com rela­

ção às condições de trabalho - deterioração da área física, sucateamento e/ou falta

de equipamentos e recursos humanos - e à remuneração.

Em decorrência do boom resultante da desenfreada abertura de escolas mé­

dicas na década de 70, houve exagerado aumento de profissionais no mercado com

formação inadequada, em conseqüência da má estruturação curricular das escolas.

Para agravar o quadro, ocorreu também intensa concentração desses profissionais

em determinadas áreas geográficas, resultado da péssima distribuição dos serviços

de saúde no País.

Os anos 80 caracterizaram-se pela divisão do mercado de trabalho - público

assalariado ou conveniado - e pela crescente expansão dos planos privados de assis­

tência que, através do credenciamento de profissionais, representou para os mé­

dicos a perda de sua prática liberal. Assim, a figura do intermediário do trabalho

médico implicou a perda crescente da autonomia do exercício profissional e a gene­

ralizada baixa remuneração.

Após essa regressão histórica, salientamos que o presente livro, documentário

de um relato da categoria médica na década de 90, não só fornece dados quantitati­

vos da totalidade e distribuição dos médicos no Brasil, mas também revela o expres­

sivo perfil de juventude desses profissionais e demonstra inequivocamente a cres­

cente presença das mulheres na profissão, sobretudo nas faixas etárias mais jovens.

Tal fato, certamente, requer maior reflexão, haja vista que este universo de profissio­

nais exigirá, em futuro próximo, mudanças na organização dos serviços, pois a mu­

lher mantém menor número de vínculos empregatícios e mostra tendência de voca­

ção para áreas da medicina diferentes daquelas escolhidas pelos homens, o que ge­

rará demandas e necessidades de novas políticas para a área da saúde.

É também apontado no livro o modo como vem ocorrendo a formação dos

médicos na graduação e pós-graduação lato sensu, bem como a busca pela especia­

lização e as dificuldades para a manutenção de conhecimentos atualizados.

O mercado de trabalho, ponto alto deste estudo, reflete as variadas políticas

que se inter-relacionam na questão saúde, como, por exemplo, a formação de re­

cursos humanos, a prestação de serviços de saúde, a incorporação de novas tecnolo­

gias e o próprio desenvolvimento sócio-econômico da nação. Como resultado, ob­

serva-se que a interação desses fatores determinou um perfil de profissional que

tem, pelo menos, três vínculos de trabalho, percebendo uma remuneração muito

baixa, o que dificulta sobremaneira uma adequada sobrevivência profissional e refle­

te-se de modo negativo na qualidade da assistência médica prestada à população.

Todas as complexidades e dificuldades do exercício profissional estão consoli­

dadas no capítulo que analisa o desgaste do trabalho médico, onde a categoria reve¬

la suas desconfianças com relação ao sistema e às instituições de saúde, quer sejam públicas ou privadas, demonstrando, ao mesmo tempo, sua impotência e desespe­rança em corrigir trajetórias e recuperar conquistas.

Seqüencialmente, são apresentados dados sobre os médicos e suas vidas polí­ticas intracorporação, avaliando-se aspectos que estão implícitos em suas atuações éticas e na organização sindical, permitindo a percepção de que grande parcela da categoria tem introjetado bandeiras das suas entidades representativas e, até mes­mo, possibilitando verificar que uma parcela menor - mas não menos importante -mostra-se alienada e até refratária ao ideário das organizações médicas.

A publicação finda com amplas considerações sobre a política de recursos hu­manos para o Sistema Único de Saúde (SUS), o principal objetivo desta pesquisa, e visa a desencadear a discussão não apenas entre os médicos, mas sobretudo com a sociedade, com o objetivo de viabilizar exercício profissional mais adequado, con­digno e, obviamente, conseqüente melhoria na atenção à saúde.

Finalizando, cabe-nos manifestar os mais sinceros agradecimentos aos médi­cos que colaboraram com a pesquisa e, particularmente, à equipe de pesquisadores da Fundação Oswaldo Cruz, sem os quais esta publicação não viria a lume. Espera­mos que, diante das expectativas depositadas, a mesma seja um instrumento que propicie uma análise acurada da real situação vivenciada pela comunidade médica, e que os responsáveis pelas políticas de saúde a utilizem para sanar - ou minorar - o grave quadro ora espelhado.

Waldir Paiva Mesquita

Presidente do Conselho Federal de Medicina

APRESENTAÇÃO

A Revolução Industrial e a consolidação do sistema capitalista criaram novas

áreas de práticas e novos papéis ocupacionais. A aplicação da ciência no mundo in­

dustrial e em quase toda a vida humana provocou mudanças substantivas nas bases

cognitivas da divisão social do trabalho. A produção de novos conhecimentos e a

criação de áreas especializadas possibilitaram o surgimento de inúmeras ocupações

que passaram a requerer para si o domínio e, conseqüentemente, o monopólio do

conhecimento e sua aplicação através da produção de serviços especializados.

O setor saúde e, especialmente, o mercado de trabalho dos médicos está

inserido nessa perspectiva de 'profissionalismo' com oferta de serviços altamente

especializados. A medicina é um exemplo típico de uma profissão que conse­

guiu, de forma espetacular, desenvolver sólida base cognitiva, bem como exclusi­

vo e vasto mercado de trabalho com forte credibilidade social. Tal projeto profis­

sional foi consolidado graças à estreita relação entre as reivindicações da corpo­

ração e o apoio do Estado.

A profissão médica é singular. Nenhuma outra profissão do mundo ocidental

adquiriu tanto poder em definir realidades como a medicina o fez ao longo de sua

história. Aos médicos é dado o poder de definir, por exemplo, o que é saúde e

doença, o que é sanidade ou insanidade mental; enfim, a eles é conferida a prerro­

gativa de elaborar e executar critérios de saúde e doença, transformando-se em pa­

radigmas médico-sociais. Ademais, é uma profissão de consulta, com controle dos

critérios que qualificam as pessoas que vão atuar na cura.

Em sua história, a medicina construiu sólido conhecimento científico e reivin­

dicou para si o monopólio da cura. Dotada de princípios ético-morais, a atividade

médica estabelece singular relação com o consumidor (paciente) de seus serviços,

que requer confiança, sigilo e credibilidade.

No entanto, esta poderosa corporação tem sofrido abalos constitutivos na

profissão, como, por exemplo, a perda de autonomia, do poder monopolista, do

ideal de serviço etc. Hoje, o debate gira em torno de questões como a deterioração

das condições de trabalho, o assalariamento crescente, o reordenamento do proces­

so de trabalho, a incorporação de outros profissionais na equipe de saúde, bem

como o fenômeno da sindicalização dos profissionais de saúde. Também o poder e

o saber médicos estão sendo, de certa forma, questionados e partilhados com outros

profissionais da área (psicólogos, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas etc.), e

até mesmo com os engenheiros biomédicos e os técnicos que lidam com sofistica­

dos instrumentos computadorizados, utilizados em salas de cirurgias ou em deli­

cados diagnósticos, procedimentos e terapêuticas.

Atualmente, crescem as análises sociológicas que assinalam as transformações

significativas por que passa a medicina e que vêm afetando nuclearmente sua essên­

cia profissional. A erosão da autonomia através do assalariamento progressivo da ca­

tegoria, da visível interferência das políticas públicas de saúde na dinâmica do mer­

cado, da presença acentuada e crescente das megacorporações de saúde no setor,

assim como dos avanços tecnológicos que ampliam infinitamente as possibilidades

das ciências médicas, vêm afetando a prática profissional dessa categoria e sua auto­

nomia. Tais avanços propiciam poder e diversificação interna, traduzidos no apare­

cimento de novas especialidades e subespecialidades sofisticadas.

Apesar de essas novas especializações produzirem efeitos positivos na credibi­

lidade social (precisão diagnóstica, tratamento e prognósticos médicos), levam, por

outro lado, a uma progressiva dependência do médico a técnicas e recursos mais so­

fisticados. Esses progressos, na área de apoio ao diagnóstico, vêm promovendo silen­

ciosa transformação na conduta desses profissionais e, em especial, na sua aprendi­

zagem. Cada vez mais diminui a atenção dada à anamnese e ao apurado exame físi­

co, ocasionando, assim, progressivo abandono de alguns procedimentos que já fo­

ram habituais e indispensáveis na construção das hipóteses diagnósticas.

É fato também que essas tecnologias são desenvolvidas e controladas não só

pela medicina, mas também por outras profissões como a engenharia, a computa­

ção, a química, a física etc., provocando abalos na soberania médica.

Novas descobertas na área da genética (seres vivos gerados em laboratórios

após manipulação genética, por exemplo), avanços tecnológicos que impedem a

morte de pacientes que não sobreviveriam após a retirada do apoio desses recursos,

produção de órgãos artificiais e de bebês de proveta, entre outros, adicionam ques­

tões cruciais na redefinição da ética médica. O próprio conceito de responsabilida­

de tem sua abrangência ampliada, passando a incluir não só a dos médicos, mas

a de toda a comunidade científica. A bioética surge neste cenário questionando va­

lores e, simultaneamente, ampliando os limites da ética aplicada à saúde. Desafios

da modernidade, tais como A I D S , câncer e guerra bacteriológica, colocam a medici­

na em situação de extrema vulnerabilidade diante dos limites de sua capacidade de

'curar'. Recentes pesquisas de opinião realizadas no País atestam o crescente des­

contentamento da população com os serviços de saúde e apontam a prática médica

como objeto central de suas críticas. Os médicos são, assim, alvo de queixas, críti­cas, acusações e, por vezes, de processos éticos nos Conselhos Profissionais.

Este livro apresenta uma abordagem sociológica da profissão médica a partir do material empírico da pesquisa "Perfil dos Médicos no Brasil". Optou-se por uma análise no campo da sociologia das profissões, que permite tratar a medicina como uma singular atividade humana profissionalizada.

No capítulo 1 mostra-se como a profissão médica é tipicamente detentora de elevada autonomia técnica (saber) e econômica (mercado de trabalho), tornando-se uma profissão auto-regulada, com elevado e complexo corpo de conhecimento científico e controle sobre o processo de trabalho. Aborda-se também, nesse capítu­lo, as alterações não só na base cognitiva (especialização) como também nas rela­ções de trocas que ocorrem no mundo do trabalho. Outras importantes alterações, como o rejuvenescimento, a urbanização e a feminilização também estão aí con­templadas.

Um dos determinantes da qualidade dos serviços prestados pelos médicos vincula-se às características de sua formação profissional básica e às possibilidades de obter acesso à educação continuada. Se é verdade que a crescente especializa­ção da medicina na Brasil é sustentada pelo mito da eficácia e racionalidade técnica, por outro lado, incrementa-se a precoce especialização do aspirante à medicina. Es­tes são os temas centrais de que trata o capítulo 2.

No capítulo 3, demonstra-se como se constitui o mercado de serviços médi­cos, bem como a estrutura e a capacidade instalada do sistema de saúde. Ressalta-se também que o mercado de trabalho médico apresenta características específicas, entre outras, o fato de os setores público e privado, bem como o consultório, assu­mirem papel de importância similar.

A análise do mercado de trabalho médico desenvolvida leva em conta o fato de que tanto a atividade em si como o processo de trabalho têm uma natureza múl­tipla, ou seja, os médicos de um modo geral atuam em várias instituições de saúde. As mudanças estruturais ocorridas nestas últimas décadas no mercado de trabalho em saúde provocaram redefinições nas formas de inserção do médico, criando uma diversidade muito grande de formas e vínculos de trabalho. Associar mercado de trabalho com estas questões mais amplas, bem como relacioná-lo com o movimento 'geracional' dos médicos especialistas é o tema central do capítulo 4.

O capítulo 5 analisa a grande transformação social e demográfica do mercado de trabalho médico: a feminilização. A profissão médica sempre foi tradicionalmen­te exercida por homens; só muito recentemente, a partir da década de 60, é que se assiste à inserção feminina nessa prática. Nesse capítulo mostra-se que tal inserção não se dá sem conflitos e preconceitos sociais.

Como se aborda no capítulo 6, a atividade médica é por natureza desgastan¬ te, pelo fato de lidar com vidas freqüentemente em situação de fragilidade, exigindo decisões rápidas, que muitas vezes envolvem riscos vitais ou mesmo intervenções

clínicas e cirúrgicas. Esse fato torna o médico mais propenso a sentir-se, ao longo de

sua vida profissional, desgastado física e psicologicamente.

Constitui o tema central do capítulo 7 a perda da condição de profissional li­

beral que tem levado muitos médicos a buscar as entidades sindicais como abrigo

para proteger-lhes os direitos trabalhistas. Tentando preservar a soberania médica no

mundo do trabalho, os médicos têm-se organizado crescentemente de forma mais

coletiva, visando a resgatar a auto-imagem.

As opiniões sobre o futuro da profissão, bem como a visão que os médicos

têm do Sistema de Saúde brasileiro apontam para assuntos de extrema importância

na formulação de políticas adequadas de recursos humanos. À guisa de conclusão, o

capítulo 8 aborda questões referentes às políticas de recursos humanos, envolvendo

os aspectos cruciais que hoje determinam a vida e a carreira do médico.

Um anexo contempla os aspectos metodológicos da pesquisa "Perfil dos Mé­

dicos no Brasil", cujos dados são analisados neste livro.

Para finalizar, gostaríamos de fazer alguns agradecimentos.

Aos dirigentes das entidades médicas envolvidas: Conselho Federal de Medi­

cina, Associação Médica Brasileira e Federação Nacional dos Médicos, que deposi­

taram total confiança e enorme crédito a nós, pesquisadores da Fundação Oswaldo

Cruz, mostrando como é possível aliar os interesses da academia aos interesses polí­

ticos destas entidades. Com igual entusiasmo, agradeço ao Ministério da Saúde, que

acreditou nesta aliança.

Especialmente aos conselheiros médicos: Regina Parizi Carvalho, Antônio

Henrique Pedrosa Neto e José Cássio de Moraes que, na condução da pesquisa, se

destacaram no apoio, na atenção e na solidariedade, revelando-se pessoas indispen­

sáveis ao sucesso deste trabalho, a nossa gratidão.

Prestamos ainda sincero reconhecimento a Crescêncio Antunes, médico,

ex-conselheiro, artificie primeiro da pesquisa.

A área de Recursos Humanos em Saúde no Brasil adquiriu, nestas últimas dé­

cadas, grande destaque e crescente prestígio acadêmico. Tornou-se um campo em

que o trabalho e a amizade vêm-se fundindo em uma agradável relação de coopera­

ção. Sem desmerecer os demais colegas, agradecemos, em especial, aos bons ami­

gos Paulo Buss, Roberto Nogueira, José Paranaguá de Santana, Joana Azevedo, Sá­

bado Girardi, Francisco Campos, Neuza Moysés e Ana Luiza Stiebler que sabiamen­

te nos mostraram como era importante assumir este desafio acadêmico. Ε também a

Mariza Palácios, médica do trabalho, que prestou colaboração fundamental para en­

tender o estresse e o desgaste médico.

Torna-se difícil expressar o profundo agradecimento ao apoio institucional re­

cebido da Fundação Oswaldo Cruz, principalmente da Escola Nacional de Saúde

Pública, que acolheu o projeto e propiciou toda a infra-estrutura para a realização

da pesquisa e, posteriormente, a do livro.

Com especial carinho e reconhecimento pelo trabalho realizado durante o desenvolvimento da pesquisa "Perfil dos Médicos no Brasil", agradeço às sociólogas Márcia Teixeira e Monica Vieira.

À Editora Fiocruz - especialmente à professora Maria Cecília Minayo e a João Carlos Canossa P. Mendes, coordenador executivo - e à respectiva equipe envolvida no projeto editorial e gráfico desta publicação por não medirem esforços em torná-la uma realidade.

Na verdade, assumimos a tarefa e o desafio de escrever este livro porque contamos com um conjunto de profissionais dedicados, competentes e com enorme senso de responsabilidade. Com o objetivo de valorizar e dar visibilidade ao traba­lho desta equipe, assumimos este outro difícil desafio: escrever um livro com tantas mãos. O resultado foi frutífero e enriquecedor para todos nós.

Maria Helena Machado

CARACTERÍSTICAS SOCIOLÓGICAS DA

PROFISSÃO MÉDICA

U M A V I S Ã O S O C I O L Ó G I C A D A P R O F I S S Ã O M É D I C A

Utilizando o conceito de Starr (1991), podemos afirmar que uma profissão é

uma ocupação auto-regulada, que exerce uma atividade especializada, fundamenta­

da numa capacitação ou formação específica, com forte orientação para o ideal de

servir à coletividade, norteada por princípios ético-profissionais definidos por ela

mesma.1 Portanto, a noção de profissão está intrinsecamente vinculada à idéia de

uma atividade humana que, mediante conhecimento especializado, atua em deter­

minada realidade, visando interpretá-la, modificá-la, transformá-la para um determi­

nado 'fim social ' . A auto-regulação e a autonomia prevalecem nesta relação, e são

estes dois elementos que permitem que a profissão tenha a 'autonomia' para recriar

realidades.

"Nenhuma outra profissão exercita este poder na escala em que o faz a medi­

cina, certamente porque nenhuma outra profissão se iguala a ela no grau de autono­

mia ou auto-regulação", afirma Machado (1996:32). A profissão médica é este este­

reótipo de profissão com alto grau de autonomia técnica (saber) e econômica (mer­

cado de trabalho). Em outros termos, uma profissão auto-regulada, com elevado e

complexo corpo de conhecimento científico e controle sobre o processo de traba­

lho. Na opinião de Freidson (1978), a medicina é, por natureza, uma profissão de

consulta, como poucas no mundo contemporâneo.2

1 Para mais críticas, consultar a obra de STARR ( 1 9 9 1 ) , na qual ele expõe a conformação da profissão médica nos Estados Unidos utilizada no construto teórico da Sociologia das Profissões. Sobre este tema especificamente, ver a primeira parte: "Una profesión soberana: el encumbramiento de Ia autoridad médica", p . 1 7 - 4 4 .

2 Ver FRE IDSON ( 1 9 7 8 ) , que, na década de 7 0 , desenvolveu uma elaborada teoria sobre as profissões, particularmente sobre a profissão médica.

De forma sucinta, podemos dizer que a medicina possui algumas prerrogati­

vas monopolistas que a diferenciam da maioria das profissões que disputam o mer­

cado de serviços especializados. Ela tem, por exemplo, um projeto profissional bem-

sucedido, no qual, ao longo de sua história, fez uma notável aliança com o Estado

(concedendo-lhe prerrogativas legais para seu exercício exclusivo) e com a elite

(vendendo-lhe serviços particulares a preço de mercado). Ao longo de sua história,

adquiriu um vasto, sólido e complexo conhecimento empírico e científico, transfor­

mando sua prática num sofisticado e complexo ato técnico-científico. A idéia do ex­

pert tornou-se, no caso da medicina, uma realidade incontestável.

Portanto, a atividade médica no mundo contemporâneo, numa visão webe¬

riana, é, por definição, uma ação racional, justificada pelas ações que são orientadas

por objetivos claramente formulados e pela escolha dos meios mais adequados para

atingir o objetivo proposto. A doença aplica-se o conhecimento médico para escla­

recer e desvendar causas, definir diagnósticos e terapêuticas, assim como prognósti­

cos. Num dado momento, esta expertise tornou-se exclusiva do exercício dos ex­

perts. Assim, os médicos adquiriram, historicamente, o monopólio de praticar a me­

dicina de forma exclusiva, colocando na ilegalidade e clandestinidade todos os prati­

cantes empíricos e curiosos desse ofício.

Advém daí a autonomia técnica e econômica, fundamento da prática liberal.

Ter liberdade de pensar, de agir e de estipular o valor monetário de seus serviços é o

preceito fundamental de uma típica atividade liberal. Ε a medicina se enquadra nes­te tipo ideal-liberal. Da mesma forma, a autoridade profissional acaba por definir a relação produtor-consumidor.

Quase sempre, prevalece a opinião do médico. Da mesma forma, para

que esta autoridade seja exercida com toda a sua força, é necessário que haja

um alto grau de legitimidade dos dois lados - tanto do que manda quanto da­

quele que obedece. O sistema de dominação será tanto mais eficaz quanto

maior a sua legitimidade. É preciso, afirma Weber, que as pessoas aceitem e re­

conheçam a autoridade, o poder e, conseqüentemente, admitam a dominação. 3

A lógica da confiança, da credibilidade ético-profissional assume feições marcan­

tes e definitivas na relação médico-paciente. Ainda mais importante é o fato de

que o médico não só tem autoridade profissional sobre o paciente, mas, princi­

palmente, exerce um real e forte poder de ação sobre ele, tornando-o um consu­

midor passivo, pouco à vontade para decidir sobre condutas independentes da

opinião de seu médico. Serviços com esta natureza e características são, em nos­

sa sociedade, oferecidos por poucos profissionais. A engenharia, a advocacia e a

odontologia são alguns raros exemplos assemelhados aos serviços especializados

oferecidos pela medicina. Além disso, esta lida com um fato importante: sua ma­

téria-prima - o cliente - é subjetiva, o que, na prática, torna cada caso um caso.

3 Ver em W E B E R (1982 ) o capítulo " A ciência como vocação", que trata da discussão sobre a autoridade, a ética e a autonomia profissionais.

O ofício da artesania se confunde com os procedimentos altamente tecnificados que a maioria dos atos médicos dos tempos pós-revolução científica têm requerido.

AUTONOMIA PROFISSIONAL

Estudos realizados por Freidson (1978), Larson (1977), Starr (1991), Schraiber (1993), Ribeiro (1995) e Machado (1996) sugerem uma convergência no debate so­bre a autonomia do trabalho médico. Estes autores adotam a premissa de que, no trabalho médico, é imprescindível a liberdade de ação, a autonomia de decidir a conduta técnica que melhor se adapte à necessidade do cliente. Adotando a defini­ção de autonomia como a capacidade de tomar decisões por conta própria, obser­vamos que ela constitui um valor em si mesmo para a profissão médica. Tanto no que se refere ao saber como ao ato em si (sua apropriação), a autonomia é um ele¬ mento-chave para entender o complexo mundo médico. Quase sempre, com base na premissa de que cada caso é um caso, os médicos são levados a tomar decisões independentes, em muitos casos contrariando interesses ambientais - sejam eles ins­titucionais ou sociais - e até mesmo interesses políticos, vinculados ao Estado.

Afirma Machado (1996:59):

os profissionais - advogados, médicos, arquitetos, engenheiros, odontólogos

etc. - constituem uma parcela pequena do setor de serviços. Trata-se, contudo,

de uma fração estratégica na qual se concentra, no dizer de Perkin, 'a criativida­

de humana sob a forma de expertise especializada', que inventa e instala tecno­

logia (...). No segmento profissional encontra-se a divisão do trabalho elevado

ao mais alto grau de perícia e inteligência aplicada. Por isso, Perkin chama de

'sociedades profissionais' as sociedades pós-industriais.

Na profissão médica, essa capacidade de auto-regular o próprio trabalho é fruto da medicina moderna, do século XX. Para tanto, a profissão médica bus­cou: primeiro, produzir crédito social, validando seus serviços como 'bens sociais' capazes de promover o desenvolvimento social da coletividade; segundo, fundar seu conhecimento e sua prática profissional na racionalidade científica; terceiro, basear a autoridade técnica do médico na expertise técnica, no conhecimento especializado, da mesma forma que seu trabalho tem, em si mesmo, um forte apelo ético, alicerçado em um código de atitudes profissionais que rege o ato médico. Enfim, podemos dizer que a unificação da base cognitiva produziu a unificação do saber, do conhecimento médico, padronizando tanto a produção de serviços (assistência médica) como os produtores (médicos). Por outro lado, embora o conhecimento médico seja produzido socialmente, sua apropriação, paradoxalmente, é privada. A profissão médica arquitetou estratégias profissio­nais que são elementos pré-capitalistas, de antimercado, os quais atuam na pro­teção e manutenção de prerrogativas monopolistas. Em outras palavras, o domí¬

nio e o monopólio desse conhecimento constituem o fundamento da autonomia das profissões e do prestígio profissional (Larson, 1977).4

O fato de a medicina, nos tempos atuais, configurar-se como uma profissão de grande sucesso profissional e de reconhecimento em todo o mundo a torna uma profissão de alta adesão de seus membros ao projeto profissional, o que significa di­zer que, uma vez médico, raramente abandona-se o ofício. A medicina como ofício de curar é uma atividade que não somente requer o apelo de lidar com pessoas, como evoca uma grande capacidade de persistência ao longo da formação profissio­nal. Tornar-se médico significa estar em processo de formação (nível formal e obri­gatório) por cerca de vinte anos. Em boa parte, o sucesso do projeto profissional pode ser explicado por essa adesão dos membros à vida profissional. Poucas são as profissões em que o mundo do trabalho se funde e, por vezes, se confunde com o mundo da vida.

0 MERCADO DE SERVIÇOS ESPECIALIZADOS: A CONSTITUIÇÃO DO MONOPÓLIO

Ao abordarmos o tema mercado de trabalho, invariavelmente nos reportamos a seus elementos fundadores: a) profissionalismo dos serviços prestados; b) garantias legais e monopolistas de prática profissional; c) clientela ilimitada, cativa, exclusiva; d) leis regulatórias da prática profissional, regulando inclusive o valor dos serviços oferecidos. A medicina - tal como a advocacia, a engenharia e a arquitetura, por exemplo - anuncia, no século XX, serviços especializados, estandardizados e com elevada credibilidade social.

Como já afirmamos, a medicina de nossos tempos é um exemplo típico de um projeto bem-sucedido, no qual a aliança entre o Estado e a elite produziu efeitos positivos no futuro da profissão. Afirma Machado (1996:54-55): "enfim, a medicina científica anuncia-se no nosso século sem concorrentes, com forte con­trole do mercado e do sistema de produção e transmissão de sua base cognitiva". Ela recupera, também, de sua fase pré-capitalista, os elementos ideológicos ne­cessários para fortalecer a legitimidade de sua autoridade cultural e social, tais como o 'ideal de serviço', ética, autonomia etc. Mesmo em países como a Fran­ça, 5 de forte tradição intervencionista estatal, a medicina obteve um alto grau de autonomia, negociando o predomínio da forma 'liberal' de exercício profissional. Todos esses elementos fizeram dela uma profissão altamente bem-sucedida em seu projeto de controle do mercado, de obtenção de prestígio social e de vanta­gens na estrutura ocupacional.

Para além dos elementos estruturais já mencionados (unidade cognitiva, pa­dronização dos serviços etc.), esse sucesso foi possível graças à conjugação de quatro

4 LARSON (1977), especialmente nos capítulos 1 a 5, desenvolve alentada discussão sobre autonomia profissional e mercado de trabalho.

5 Sobre este tema, ver o artigo de COELHO (1995).

fatores empíricos cruciais: a) relevância do valor para o qual os serviços médicos es­tão orientados; b) capacidade 'quase ilimitada' de expansão do mercado de serviços de saúde; c) inclinação natural do Estado para dar suporte e oferecer vantagens mo­nopolistas a uma atividade profissional fundamental ao bem-estar dos cidadãos; e d) a peculiar falta de organização da clientela.

Sendo a profissão médica uma das poucas ocupações do mundo contempo­râneo que adquiriu tais regalias e privilégios de mercado, a prática exercida por pes­soas não habilitadas (sem diploma) é reconhecida pela justiça como charlatanismo, prática ilegal passível de penalidades. Mais do que isso, a profissão médica desen­volveu mecanismos fortemente ideológicos, que fizeram com que os médicos pas­sassem a ser considerados e reconhecidos como profissionais essenciais ao sistema de saúde. A estreita identificação e correlação entre os médicos e o sistema de saúde -responsabilizando estes profissionais pela qualidade da assistência prestada - não é mera casualidade nem uma associação ingênua da sociedade. Tal fato não resulta do imaginário popular, mas de uma complexa e engenhosa construção social, que delega à profissão médica o papel definidor das políticas de saúde. Estudos recentes de Mechanic (1991) apontam para uma interpretação dos fatos históricos ocorridos com a profissão médica nestas últimas décadas, mostrando que não só a medicina como a profissão têm acumulado prestígio e poder. Na opinião desse autor, ocorreu uma grande transformação na atividade médica no pós-guerra, quando a medicina se impôs como uma das atividades mais importantes da economia dos Estados Uni­dos. Para ele, os avanços tecnológicos ao mesmo tempo em que abriram novos mer­cados, inclusive novas especialidades e novas profissões, produziram também um acúmulo considerável de poder de decisão nas mãos dos médicos, da profissão mé­dica, no que se refere à formulação de políticas de saúde. Aos médicos, o poder da saúde. Como veremos mais adiante, essas questões são de importância preponde­rante na forma como os médicos brasileiros experimentam hoje a crise do Sistema de Saúde no seu cotidiano.

A PROFISSÃO MÉDICA: ALGUNS DILEMAS NO FINAL DO SÉCULO XX

A especialização

A revolução científica, fruto dos séculos XIX e XX, permitiu grandes avanços no campo das ciências médicas. O conhecimento médico e, conseqüentemente, a prática profissional adquiriram feições científicas, imprimindo a racionalidade objeti­va como fundamento de um novo paradigma médico. O pensamento e o ato médi­cos fundiram-se numa complexa combinação de empirismo, experiência cotidiana e raciocínio clínico. A consulta, a anamnese e a análise clínica passaram a ser a condu¬ ta-padrão de um bom médico, dando-lhe poder, prestígio e crédito junto ao pacien­te. Esse poder assume também feições econômicas. Em quase todo o mundo oci¬

dental, em especial nos países desenvolvidos, a atividade médica é uma das ativida­des mais rendosas entre os profissionais white-collars.

O processo de divisão social do trabalho médico, com o advento da revolu­ção científica, é fato reconhecido em todo o mundo. O conhecimento e a prática da medicina tornaram-se tão complexos que a divisão do trabalho médico se impôs. O processo de especialização é um traço característico dessa nova ordem racionaliza¬ dora. Desta forma,

a concepção de uma nova prática médica determinou em grande parte as mu­

danças substantivas na atividade, compreendendo os aspectos técnicos e práti­

cos. Essa nova abordagem da medicina levou a uma redefinição de parâmetros

e critérios tanto na inserção da profissão no mundo do trabalho, como na pró­

pria atuação deste profissional no processo de trabalho em saúde. (Machado et al., 1995:5)

Estudos sociológicos mostram que os avanços tecnológicos têm contribuído fortemente para o surgimento de novas especialidades e subespecialidades. Até há alguns anos, a sociedade não contava com médicos especializados em unidades in­tensivas, em diagnósticos de imagens (ultra-sonografia, ressonância magnética, ma¬ mografia, entre outros) ou mesmo com o desenvolvimento da oftalmologia, que se transformou numa atividade altamente tecnificada. Da mesma forma, com o desen­volvimento dos diagnósticos das doenças do coração, por exemplo, várias subespe­cialidades passaram a vigorar no quadro dos serviços altamente especializados ofere­cidos ao consumidor, tais como exames coronários específicos que detectam pre­ventivamente inúmeros problemas cardíacos, eliminando, inclusive, procedimentos cirúrgicos. Estudos realizados por Díaz-Jouanen (1990) mostram que o fenômeno da especialização pode ser analisado sob vários ângulos. Segundo esse autor, as espe­cialidades médicas podem ser classificadas em três grandes grupos sociológicos: as 'cognitivas' (clínica médica, pediatria etc.); as 'técnicas' ou de 'habilidades' (especia­lidades cirúrgicas) e as 'intermediárias' (cardiologia, gastroenterologia etc.). Tal classi­ficação está associada ao grau de envolvimento que o profissional estabelece com o paciente, sugerindo que as especialidades que exigem maior contato pessoal são as ditas cognitivas, em oposição às especialidades técnicas ou de habilidades, nas quais há predomínio de atos médicos respaldados em apoio diagnóstico que envolve alta tecnologia e pouco contato pessoal com o paciente.

Utilizando o modelo de Díaz-Jouanen e buscando redefinir e reclassificar so­ciologicamente as especialidades médicas, adotamos uma nova abordagem conside­rando a natureza e o processo de trabalho médico (Quadro 1.1).

Assim, propomos: a) Especialidades cognitivas - lidam diretamente com o cliente, e sua relação profis­

sional se baseia fundamentalmente no conhecimento cognitivo adquirido nas es­colas médicas. O raciocínio clínico é acentuadamente valorizado e a relação sub­jetiva tende a ser mais enfatizada. A tradição do médico-físico dos primórdios da medicina é aqui assegurada por meio de uma medicina exercida de modo arte¬

sanal. Exemplos desta tipologia são os clínicos gerais (medicina interna), os

pediatras, os psiquiatras, os cardiologistas, os geriatras, os homeopatas,

que, no mundo pós-moderno, assumem cada vez mais o papel de 'aconse¬

Ihador' do modo de vida do paciente, indo muito além de seu papel estri­

tamente técnico.

b) Especialidades técnico-cirúrgicas e de habilidades - também lidam diretamente

com o paciente, mas não de forma tão direta e cotidiana, como ocorre com os

'médicos cognitivos'. Neste caso, a relação médico-paciente é tendencialmente

burocratizada, padronizada e, quase sempre, programada. Neste caso, o que

predomina no processo de trabalho é o conhecimento técnico, ou seja, habilida­

des técnicas inerentes ao ato em si, quase sempre de forma pontual e precisa.

Freqüentemente, estas intervenções (em sua maioria cirúrgicas) exigem apoio de

diagnósticos - clínicos, radiológicos ou laboratoriais. A relação médico-paciente

é mediada por equipes de apoio e de equipamentos sofisticados, que auxiliam

na conduta e nos procedimentos. A tradição do boticário dos primórdios da me­

dicina é depositada nas diversas especialidades cirúrgicas que conformam esta ti­

pologia: cirurgiões gerais, cardiovasculares, plásticos etc.

c) Especialidades intermediárias - são as especialidades ou áreas da prática médica

que associam mais estreitamente as habilidades técnicas (cirurgia) à base cogniti­

va das ciências médicas (clínica), intermediando essas duas áreas distintas. Tais

especialidades rompem com as barreiras desses dois mundos aparentemente iso­

lados: o mundo dos clínicos - antigos físicos - e o dos cirurgiões - boticários da

era pré-científica. Não há, nesses casos, predominância da técnica ou da valida­

ção da base cognitiva. Formando verdadeiras 'clínicas autônomas' estão aquelas

especialidades que possuem esta autonomia de processo de trabalho, o que sig­

nifica dizer que sua atividade condensa os dois ramos básicos da medicina, dis­

pensando quase sempre interferências de colegas especialistas para a finalização

do diagnóstico e intervenção. Enquadram-se nesta modalidade oftalmologistas,

ortopedistas e traumatologist's, gineco-obstetras, gastroenterologistas e otorrino¬

laringologistas, por exemplo.

d) Especialidades tecnológicas e/ou burocráticas - adotam regularmente a padroni­

zação no processo de trabalho, com alto controle burocrático. A relação médico-

paciente, de natureza individual e intransferível, cede lugar à relação coletiva, na

qual o objeto é quase sempre impessoal, referindo-se a populações, a coletivida­

des ou até a um paciente de um colega que necessite de algum exame específi­

co. São especialidades tipicamente urbanas, fruto de processos sociais mais avan­

çados e voltados à pesquisa, diagnósticos laboratoriais, gerência, administração e

planejamento em saúde, desenvolvidos em organizações complexas. Enqua­

dram-se nesta modalidade, dentre outros, administradores hospitalares, epide¬

miologistas, sanitaristas, médicos do tráfego, patologistas e radiologistas.

Analisando o Quadro 1.1, das especialidades reconhecidas pelo Conselho Fe­

deral de Medicina, notamos um predomínio daquelas que se baseiam na relação

médico-paciente, ou seja, as 'Cognitivas' (35,9%), as quais englobam 23 especialida­

des, com um contingente de quase oitenta mil médicos. Numa segunda ordem de

importância, encontram-se as 'Intermediárias' (29,7%) - Grupo 3 - , que englobam

19 especialidades, totalizando mais de sessenta mil médicos. Em seguida, estão as

especialidades do Grupo 2, denominadas 'Técnico-Cirúrgicas e de Habilidades',

com dez especialidades, somando pouco mais de 23 mil médicos. Por último, estão

as especialidades 'Tecnológicas e Burocráticas', que, apesar de aglutinar 12 especia­

lidades, somam pouco mais de 12 mil médicos.

Também é significativo o número de especialidades que demandam procedi­

mentos cirúrgicos: 29 das 64 reconhecidas. Chamam igualmente a atenção as espe­

cialidades do Grupo 4, conformando-se, por um lado, naquelas consideradas 'auxi¬

liares' ao diagnóstico e ao ato médico - seja cirúrgico ou clínico - , ou, por outro

lado, reforçando e explicitando a institucionalização da saúde (burocratização),

como no caso dos administradores hospitalares, por exemplo.

Vale ressaltar também que as especialidades que conformam o mercado de

trabalho médico no Brasil não se restringem ao quadro aqui apresentado. Constata­

mos empiricamente, por meio dos dados da pesquisa, uma variedade de serviços

médicos de alta especialização, conformando-se em 'nichos' de mercado de servi­

ços médicos com clientela própria e recorrente. Estamos nos referindo aos médicos

especialistas, por exemplo, em distúrbios do sono, em diagnósticos raros, em ultra-

sonografia, cirurgia de mão, laparoscopia, ecografia, hemodinâmica, entre outros. A

realidade do mercado de serviços médicos no Brasil aponta para uma expansão

e/ou ramificação do conhecimento médico. Já é muito comum, por exemplo, a exis­

tência de algumas subespecialidades oriundas da pediatria, da radiologia, da ortope­

dia e traumatologia, da cirurgia plástica, da cardiologia etc., as quais constituem mi¬

cromundos do processo de divisão do trabalho médico.

Como podemos analisar o fenômeno da especialização médica sob uma

perspectiva sociológica? Durkheim diria que a divisão social do trabalho é um fenô­

meno positivo das sociedades modernas, retirando o indivíduo do estado de solida­

riedade mecânica e fazendo-o estabelecer relações de trocas com os demais, nas

quais prevalece a solidariedade orgânica. Assim sendo, a divisão do trabalho supõe

que o trabalhador não perde de vista seus colegas, mas age sobre eles e sofre sua

ação. A interação se dá no processo de trabalho.

Visto sob este ângulo, Durkheim tinha razão em creditar à divisão do trabalho

valores positivos, de agregação e solidariedade orgânica.

Por outro lado, autores como Haug (1988), Mckinlay & Arches (1986) e

Oppenheimer (1970, 1975), entre outros, ao analisarem o crescimento do fenôme­

no da especialização em países distintos, mostram que este processo tem conse­

qüências funestas não só para o processo de trabalho médico, mas, e principalmen­

te, para o sistema de saúde. Machado (1996:1 81 -1 82) mostra que o

processo de especialização tem sido um mecanismo estratégico adotado pelas profissões para manter sob controle os avanços e os novos conhecimentos, de modo a assegurar o monopólio do saber e da prática profissional. Neste senti­do, a especialização preserva a autonomia, mas, por outro lado, a perda da di­mensão da totalidade é inevitável. Criar ilhas de conhecimento e de práticas profissionais altamente especializadas requer o abandono do conhecimento ge¬ neralista, globalizante.

Uma conseqüência direta deste processo de especialização é a crescente

fragmentação dos saberes e práticas médicas, ou seja, esses segmentos profissionais

se isolam e desenvolvem formas organizativas próprias em sociedades distintas,

como as de oftalmologistas, anestesistas, pediatras e psiquiatras.

Conclui a autora:

recursos técnico-científicos, até há pouco tempo inimagináveis, passaram a ser usados com freqüência. No entanto, pelo fato de envolver tecnologia de ponta e grandes investimentos financeiros, esses serviços chegam ao consumo com al­tos custos para os usuários, 'inacessíveis' para muitos, tornando-se inevitável o agenciamento através de empresas de saúde, convênios e seguros. Este é um dos pontos frágeis da revolução tecnológica produzida nas ciências médicas: medicina complexa, de alta precisão diagnostica, porém de alto custo operacio­nal e de acesso restrito, tanto para os médicos que utilizam os equipamentos sofisticados, como para os usuários destes serviços. (Machado, 1996:188)

Enfim, a revolução tecnológica do final do século XX tem provocado mudan­

ças significativas tanto nos saberes como nas práticas da profissão médica. A autono­

mia técnica, o poder de decisão, a relação médico-paciente, a tradicional hegemo­

nia médica nas equipes de saúde, o domínio e conhecimento globalizante do corpo

humano, bem como o prestígio e status quo dos médicos sofreram abalos importan­

tes, alterando não só a dinâmica interna da profissão como, e especialmente, a nova

visão social que a sociedade passa a produzir sobre os médicos em geral.

A institucionalização e a burocratização

A institucionalização do trabalho médico é outra questão relevante que se

vem colocando como um grande desafio político para a profissão, principalmente

no que se refere às radicais mudanças no mundo do trabalho. Fenômenos como a

burocratização, a segmentação, a rotinização e a padronização dos atos médicos são

recorrentes hoje na prática médica em todo o mundo. Cada vez mais o trabalho

médico se desenvolve em organizações. Abbott (1988) analisa este fenômeno e

mostra como é de fundamental importância nos estudos sociológicos conferir rele­

vância às análises dos ambientes do mundo do trabalho. Da mesma forma, revela

uma nova dimensão para os estudos das profissões: a necessidade de enfocar mais

os aspectos organizacionais, ou seja, enfocar o profissional numa dada estrutura or­

ganizacional. A medicina de nossos tempos tem suas práticas desenvolvidas predo¬

minantemente em estruturas organizacionais, sejam elas de caráter privado ou públi­

co, particular ou coletivo. O envolvimento organizacional é um fato. A medicina se

institucionalizou, perdendo, assim, prerrogativas monopolistas até então de grande

relevância no cotidiano da prática médica. Isto significa dizer que

a burocratização e racionalização de procedimentos têm conseqüências signifi­cativas sobre o ato médico, que, em princípio, deveria estar livre dos constran­gimentos burocráticos típicos dos ambientes empresariais. Na dimensão coletiva da profissão, controles deste tipo levam à erosão da autonomia profissional e à perda dos preceitos éticos que a medicina estabelece como ideal de trabalho. (Machado, 1996:66)

No Brasil, este fenômeno também assume dimensões importantes. Histórica e

estruturalmente, o mercado de trabalho do setor público tem se mostrado de grande

relevância para os médicos brasileiros. A pesquisa mostra que cerca de 70% dos mé­

dicos têm vínculo de trabalho com tal setor, no âmbito federal, estadual ou munici­

pal. Da mesma forma, poucos são aqueles que, na atualidade, não dependem de

emprego nas instituições privadas. Em ambos os casos a institucionalização dos servi­

ços médicos é uma realidade, e a racionalização e, conseqüentemente, a burocrati­

zação do processo de trabalho passam a ser uma exigência gerencial.

O empresariamento no setor saúde tem aumentado significativamente nas últimas décadas. Conseqüência lógica desse processo é a implementação de um sistema burocrático de controle mais eficiente sobre o quadro profissional nessas empresas que vendem serviços de saúde. Trata-se de aperfeiçoar o ajuste entre os objetivos finalísticos dessas organizações - prestar assistência - aos in­teresses lucrativos. (Machado, 1996:192-193)

Resultado imediato desta nova ordem administrativa

é que a autonomia passa a ser vista mais como uma questão simbólica do que real, já que o médico perde o controle sobre a produção, distribuição e preço final do serviço. (p.193)

Se, no passado, honorários médicos, consultas ou cirurgias eram questões

que os médicos tratavam diretamente com o paciente, hoje são intermediadas por

empresas. Nesta perspectiva, configuram-se dois mundos às vezes irreconciliáveis: o

profissional e o organizacional. Como veremos em outro momento, os médicos no

Brasil experimentam esta situação.

A institucionalização alcança também os consultórios particulares. Por meio

de contratos de prestação de serviços conveniados, produzindo serviços a preços de

atacado, os médicos, com freqüência, enfrentam, em seus ambientes particulares, si­

tuações constrangedoras de cerceamento e restrições burocráticas na relação médi­

co-paciente. Também nestes 'nichos de atuação profissional', aparentemente isentos

de interferências externas, os médicos e os pacientes têm enfrentado situações nas

quais os interesses de ambos são constantemente contrariados.

Mesmo estando em seu consultório particular, terá que atender a várias

exigências burocráticas - preenchimento de papeletas, formulários, guias espe­

ciais - e obedecer a normas e códigos organizacionais de cada convênio. Além

do mais, o valor de seus serviços estará predeterminado, não sendo permitidas

extrapolações e alterações de qualquer ordem. (Machado, 1996:201-202)

ALGUMAS TENDÊNCIAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS

As mudanças que ocorrem na profissão médica não se referem apenas àque­las observadas na base cognitiva, na capacidade de realizar o trabalho com autono­mia ou mesmo nas relações de trocas que se operam no mercado de trabalho. Ou­tras importantes alterações, tais como 'urbanização', 'rejuvenescimento', 'feminiliza¬ ção', estão ocorrendo na profissão, afetando especialmente sua estrutura sócio-de¬ mográfica e transformando definitivamente a tipologia do contingente de profissio­nais que se dedicam à medicina. Convém ressaltar que, ao analisar as tendências só¬ cio-demográficas - e os demais aspectos que este trabalho busca enfocar - experi­mentadas pela profissão médica no País, estaremos tomando como base os dados obtidos quando da pesquisa "Perfil dos Médicos no Brasil".

Origem do médico: mudanças à vista?

A medicina é uma profissão de reconhecida tradição. Há muito tempo que ser médico significa prestígio, status e destaque social, tanto para o núcleo familiar como para a sociedade em geral.

A origem social 'diferenciada' dos médicos é um fato observável especial­mente a partir da consolidação da medicina como uma profissão científica, tornan­do-a uma atividade profissional de futuro próspero. Starr, ao analisar a profissão mé­dica americana, mostra como a posição do médico dependia tanto de seus antece­dentes familiares como da posição de seus pacientes e também da natureza de sua ocupação: "o crescimento da ciência foi importantíssimo para o desenvolvimento do profissionalismo" (1991:20).

No entanto, esse prestígio foi construído socialmente ao longo da história. Na verdade, se analisarmos os antecedentes da profissão médica, iremos encontrar mui­tos contratempos. Analisa Starr (1991:20):

Em tempos dos romanos, os médicos foram primordialmente escravos,

libertos e estrangeiros, e a medicina se constituía em uma ocupação inferior. Na

Inglaterra do século XVIII, embora se situassem acima dos cirurgiões e boticá­

rios, os médicos ocuparam apenas uma posição de classe média e tinham que

lutar para ter patrocínio dos ricos com a esperança de comprar uma casa ou um

título. Na França do século XIX e princípios do século XX, era comum que os

médicos fossem pobres e poucos tinham êxito. Conscientes de que a medicina

era um caminho inadequado para alcançar uma posição elevada, buscavam

mais um ideal de cultura geral que um logro profissional.

Coelho (1995) faz uma análise comparativa da constituição da profissão mé­dica como atividade científica na Inglaterra, na França e nos Estados Unidos, e mos­tra que, nesses países, até o final do século passado e início deste, a medicina não gozava de reputação e prestígio sociais, só tendo obtido sucesso neste século. Em outras palavras, a

despeito de sua bem-sucedida trajetória institucional, a medicina norte-ameri­

cana chegou ao nosso século num estágio pré-pragmático. A exemplo de outros

países, a cirurgia fizera grandes progressos graças à introdução de novas técni­

cas, mas a medicina americana não obteve o monopólio de jure na prestação

de serviços médicos. Alguns poucos estados deram proteção legal aos novos

sectários (osteopatas, cientistas cristãos, quiropodistas etc.), mas eles já haviam

deixado de constituir uma ameaça para a medicina regular, (p. 47)

A história da profissão médica no Brasil também acompanhou essa trajetória social de desprestígio e baixo status. Lycurgo Santos Filho, estudioso do tema, em sua obra sobre a história da profissão médica no Brasil, relata o seguinte:

De humilde condição, simples homens de ofício, por todo o decorrer do

século XVI e ainda do XVII, são quase todos judeus, cristãos-novos, ou meio-cr is¬

tãos os que vêm exercer profissão médico-farmacêutica. Nômades, como costu­

mavam ser na Europa, perambulam de vila em vila, de povoado em povoado.

Caminhavam léguas e léguas, chegam aonde não existe outro, a clientela aflui,

praticam e ganham algum dinheiro. Ficam até que passe o sabor da novidade -

um profissional na terra! - e, quando rareiam os fregueses, partem novamente

para outra povoação, outro engenho, outras regiões. Uns tantos empregam-se

no serviço dos donatários, dos capitães-generais, dos senhores de engenho. Não

passam de criados, serviçais de seu ofício. (Santos Filho, 1991:60-61)

No entanto, o autor admite que havia exceções quanto à posição social:

Foram os 'licenciados' que desempenharam o cargo de físico-mor de

Salvador, instituído no governo de Tomé de Souza. Tinham diploma. Possuíam

carta de 'licença' e gozaram de certo prestígio, certa consideração, (p.61 ) 6

Enfim, decorreu um longo tempo até que a profissão médica tomasse a di­mensão social que hoje tem em todo o mundo. Entretanto, com freqüência, os ana­listas se esquecem dos contratempos que cercaram a história da medicina, cuja his­tória de êxitos é muito recente, fruto dos séculos XIX e XX.

Assim como na tradição do 'artesanato', a boa prática médica está associada à decodificação de casos e 'experiências clínicas' de um longo e minucioso processo de conhecimento e autoconhecimento, prática calcada num empirismo cotidiano

6 Para mais críticas, ver as obras de SANTOS FILHO ( 1 9 9 1 ) , STARR ( 1 9 9 1 ) e C O E L H O ( 1 9 9 5 ) , entre outros,

que tratam especificamente da conformação da profissão em diversos países.

adquirido no mundo do trabalho. Desde cedo, o médico é levado a buscar expe­riências empíricas de prática médica. Para alguns autores, esta busca representa a complementação da formação acadêmica oferecida nos bancos universitários.

Essa introdução de um currículo informal e simultâneo é, para os futuros

clínicos, a forma de se iniciarem na complicada arte clínica, adquirindo um

pouco da experiência clínica pessoal tão necessária para o exercício profissional.

(...) os futuros cirurgiões, de outro lado, buscavam maior habilidade técnica, fi¬

xando-se logo nas enfermarias de doentes cirúrgicos e pan.icipando em cirurgias

como assistentes ou instrumentadores do professor. (Schraiber, 1993:60)

Seguir a profissão de um membro da família também é uma situação relativa­mente recente na história médica. Entretanto, este aspecto familiar reforça a caracte­rística de artesanato da profissão e o acentuado prestígio que ela adquiriu. Segundo a pesquisa, quase a metade dos médicos declararam ter parente médico, destacan­do-se primos (30%), irmãos (27%), tios (13%), pais (10%) e filhos (6%). Vale ressaltar que a média de dois parentes médicos que esta subpopulação apresentou é com­posta pelas figuras do pai e de um irmão.7

Em estudos realizados no início dos anos 90, Schraiber mostra como a esco­lha profissional na medicina acompanha a herança familiar. Para a autora, a escolha profissional representa dois caminhos: o da ascensão social ou da continuidade fa­miliar. Assim, a

profissão representa para os indivíduos entrevistados a viabilização do projeto

de ascensão social que cada um traz como expectativa de participação na so­

ciedade, de modo a se reconhecerem, e serem reconhecidos, como sujeitos so­

ciais de prestígio e valor. Para alguns pode representar a simples continuidade

de uma posição social já conquistada pela família. (...) Doutor Luís, por exem­

plo, seguiu os passos de seu pai e esperou que seu filho seguisse os seus. Para

ele tratava-se de um caminho natural... (Schraiber, 1993:49-50)8

Os dados da pesquisa sugerem que, no período de 1940 a 1990, ocorreu um crescimento relativo da proporção de profissionais cujos pais e avós são médicos. Ao longo desse período, o número de irmãos médicos cresceu, atingindo percentuais elevados nos profissionais dos anos 70, 80 e 90; igualmente cresceu o número de médicos cujos tios e primos também exercem a profissão (Tabela 1.1).

7 É importante salientar que o mesmo médico podia declarar ter até três parentes médicos, como avós,

primos, irmãos, tios, filhos, sobrinhos ou netos, e, obviamente, pai e mãe; portanto, para a construção

dessa 'tipologia' (pai/irmão), foram ponderados estes fatores. Para maior compreensão, consultar

MACHADO et al. (1996, v.1)

8 Para aprofundar o tema, examinar a obra de SCHRAIBER (1993) que, utilizando histórias de vidas de

médicos nascidos no início do século, pôde traçar a trajetória profissional de vários médicos. Ver

especificamente: " O cotidiano profissional e a história em vidas de trabalho", p.41-130.

Outro ponto relevante na nova configuração da origem social do médico no Brasil refere-se à ocupação profissional dos pais. Nestas últimas décadas, ocorreram mudanças importantes - como aumento do nível de escolaridade e emancipação fe­minina - que nos permitem fazer algumas incursões analíticas sobre seus efeitos no mundo médico. Se, no passado, como Starr (1991) sugere, para transformar-se em mé­dico era preciso ter lastro social - estar ligado à terra dos grandes proprietários ou à aris­tocracia - , hoje predomina uma nova realidade social, mais urbana, menos patrimonia¬ lista, mas que mantém a característica de uma certa 'elitização' da origem médica.

Os dados da pesquisa mostram, por exemplo, que os médicos dos anos 90 são, em sua maioria, filhos (linhagem paterna) de médicos, juristas, professores universitários, profissionais liberais, comerciantes bem-sucedidos, empresários, políticos, intelectuais - enfim, filhos de uma seleta camada social bem posiciona­da na estrutura social. Mesmo conscientes das limitações dos dados sobre este tema disponíveis na pesquisa, podemos afirmar que a ocupação tanto paterna como materna sofreu alterações significativas, voltando-se para atividades urba­nas. No caso da ocupação materna, as alterações sociais visíveis nos permitem afirmar que as mães dos jovens médicos deixaram de ser 'donas-de-casa' e ad­quiriram status no mundo do trabalho. O aumento da escolarização, o movimen­to feminista e um desenvolvimento social mais amplo contribuíram fortemente para alterar este quadro de modo efetivo.

Dentre aqueles que declararam a profissão paterna, um em cada quatro mé­

dicos tem pai com escolaridade universitária. Esta proporção aumenta à medida que

analisamos os médicos dos anos 80 e 90; ou seja, dos médicos da geração dos anos

90, mais de 40% possuem pais nesta condição. O Gráfico 1.1 mostra uma clara evo­

lução dos pais que exercem sua atividade como profissionais liberais e indica o de­

créscimo dos que desenvolvem atividade no setor agrícola.

Quanto à ocupação materna, 65% dos entrevistados afirmaram que a mãe é 'dona-de-casa', 15% atuam como professoras e somente 6% são profissionais de nível superior (seja na área da saúde ou em outras áreas). A seguir, vêm as que trabalham em atividades comerciais e como prestadoras de serviços, que repre­sentam menos de 5%. O Gráfico 1.2 mostra essa alteração da estrutura ocupa¬ cional materna.

Merece destaque o fato de que os dados apontam essa alteração, ou seja, en­quanto as mães 'donas-de-casa' diminuíram significativamente sua atuação, as 'profissionais liberais' e as que se dedicam às 'atividades empresariais' experimen­taram um incremento de sua participação (Gráfico 1.2).

Medicina: uma profissão tipicamente urbana?

Vinculados cada vez mais a uma estrutura social com predominância urbana, naturalmente os médicos passaram a ter comportamentos e aspirações compatíveis com essa realidade social. Estudos realizados na década de 80 por Sayeg já demon­stravam que a origem dos estudantes se mostrava preponderantemente urbana. Afirma o autor:

por mais democrático que seja o ensino, a maioria dos estudantes provém da

classe média ou da classe média superior. São estudantes que muitas vezes

foram submetidos a testes vocacionais e receberam preparação para os exames

vestibulares. Além destes, outros fatores físicos e sociais influem significati­

vamente sobre a escolha da carreira na área biomédica. Entre nós, por exemplo,

o sexo ainda condiciona que seja feminina a maioria dos estudantes de enfer­

magem. (Sayeg: 1987:72)

Uma década depois, a pesquisa confirma essa vocação urbana da medicina no Brasil: quase 80% do contigente médico exerce suas atividades em apenas sete estados - Rio de Janeiro, São Paulo, Minas Gerais, Bahia, Pernambuco, Paraná e Rio Grande do Sul - dos 27 da Federação (Tabela 1.2). Nesses estados, concentra-se a produção econômica do País, ou seja, grande parte do PIB brasileiro, bem como a maior parte da rede educacional (escolas e universidades). Conseqüentemente, ne­les vive a maior parte da população com maior nível de escolaridade. Essa política urbana equivocada, que concentra em poucos municípios, geralmente nas capitais, a urbanização e a industrialização, tem reunido, nesses centros urbanos, uma 'su­perpopulação' de profissionais qualificados (engenheiros, advogados, arquitetos, economistas, odontólogos, enfermeiros e, evidentemente, médicos). A pesquisa con­stata tanto a elevada concentração de médicos (no Rio de Janeiro e em São Paulo), como a sua escassez ou até ausência em diversos municípios do Pará, Amazonas, Ceará e Pernambuco.

Os dados da pesquisa sugerem que os médicos tendem a residir nas capitais do País (61,3% do total), tendência verificada com mais ênfase nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste (Tabela 1.2). A concentração nas capitais é mais acentuada nas regiões Norte e Nordeste, nas quais os médicos respondem, respectivamente, por 77,7% e 75,7% do total de profissionais. No Centro-Oeste, de cada quatro mé­dicos, um vive em municípios do interior. Na região Sudeste, essa relação se mostra mais homogênea, representando dois de cada cinco médicos, ou seja, cerca de 40%. Na região Sul, observa-se um equilíbrio entre a distribuição populacional: 47,9% dos profissionais estão nas cidades de Curitiba, Florianópolis e Porto Alegre; 52,1% moram no interior dos estados. A pesquisa mostra que a região Sudeste res­ponde por 59,5% do total de médicos do País, seguida pelas regiões Nordeste (16,8%), Sul (14,3%), Centro-Oeste (6,3%) e Norte (3,2%).

Uma vez que a economia está concentrada nos grandes centros (capitais e municípios de grande porte), ocorre um desequilíbrio entre as necessidades da po­pulação por assistência médica e os interesses e necessidades individuais dos médi­cos. Médici (1987:91) analisa este fenômeno na década de 1980 e mostra que

um dos aspectos mais debatidos nas políticas de recursos humanos em saúde

no Brasil refere-se à alta concentração de médicos nas regiões mais desenvolvi­

das e, conseqüentemente, à insuficiência destes profissionais nas regiões mais

carentes do país.

Para esse autor,

certamente o principal fator que vem impedindo uma distribuição mais eqüitati¬

va dos médicos no território nacional é a concentração regional de renda nacio­

nal. Grande parte dos serviços de saúde no Brasil repousa no assalariamento, no

trabalhador que contribui para a previdência social ou na população que detém

poder de compra para pagar o trabalho do médico ou remunerar os serviços de

saúde. Desta forma, é natural que o mercado de trabalho médico venha a se

concentrar nas regiões onde as condições descritas sejam predominantes. Por

isso, 98,6% dos médicos residiam nas regiões urbanas brasileiras em 1980,

dado que estas caracterizam-se cada vez mais pelos laços de assalariamento e

pela mercantilização e monetarização das relações de troca da economia.

(p.92)

O indicador médicos/1.000 habitantes demonstrado nas Tabelas 1.3 e 1.4 sugere a existência de uma heterogeneidade na distribuição de médicos em todos os estados do Brasil, com destaque para as regiões Sudeste e Sul. Nas capitais des­sas regiões, os números atingem níveis de países desenvolvidos, ao passo que em vários municípios brasileiros, inclusive nessas regiões mais ricas, as estimativas ob­servadas retratam níveis de países subdesenvolvidos. Apesar de observarmos uma pequena redução da concentração de profissionais nas capitais em comparação aos dados do IBGE referentes às décadas de 70 e 80 e os dados da pesquisa, isso não significa nenhuma mudança efetiva na distribuição dos médicos em todo o ter­ritório nacional.

Estudiosos sobre o tema (Médici, Sayeg, Nogueira, Girardi, Paim, Machado,

entre outros) vêm analisando esta questão desde a década de 70 e, em publicação

do início desta década, mostram que:

apesar dos esforços do governo federal, do Ministério da Saúde e das secretarias

estaduais em aparelharem a rede pública de saúde dos estados nordestinos, o

baixo poder aquisitivo da população tem impedido uma maior fixação de médi­

cos na região. Como salientou Celso Furtado, em artigo publicado no caderno

especial do JB de 20/11/83, 'se é verdade que o Produto Bruto do Nordeste

quadruplicou entre 1960 e 1980, dois terços da população trabalhadora per­

manecem com uma renda igual ou inferior a um salário mínimo'. Portanto, na

atual estrutura privatizante da atenção médica no Brasil, somente uma melhoria

substancial da distribuição dos rendimentos da população mais carente poderá

alterar a situação vigente. (Machado et a l . 1 9 9 2 : 6 6 )

Concluem os autores:

Fica claro que as desigualdades sócio-econômicas são os principais fato­

res impeditivos de uma adequada distribuição de profissionais de saúde e médi­

cos, em nível do território nacional. Tais desigualdades se expressam não so­

mente na baixa taxa de investimento público nas regiões mais carentes, mas

também na má qualidade de vida de suas populações. Este estado de coisas

não propicia, de uma forma ou de outra, a existência de condições totalmente

adequadas para o exercício da medicina, (p.67)

Os médicos no contexto regional

Na formação do Brasil e em sua ocupação geográfica, o Nordeste teve um

papel singular. Diferentemente do que ocorreu em outras regiões, a população nor­

destina, em especial aquela com baixa qualificação profissional, migrou muito à pro­

cura de melhores condições de vida e trabalho. Essa situação não se alterou ao lon­

go do tempo, pois, ainda hoje, os nordestinos fazem esse movimento migratório em

direção às regiões mais desenvolvidas do País.

Sem ter a pretensão de traçar o perfil migratório dos médicos no Brasil, a aná­

lise dos dados referentes à origem desses profissionais aponta, contudo, algumas si­

tuações interessantes (Figura 1.1). Com certeza, não será este trabalho que respon­

derá a estas instigantes questões, mas, seguramente, apontará para temas e proble­

máticas extremamente importantes para traçar políticas de recursos humanos com

base em especificidades regionais. O mercado de trabalho regional, por exemplo,

apresenta comportamentos que mostram, por um lado, mercados mais fechados

(Nordeste e Sul) ou mais consolidados (Sudeste) e, por outro, mercados em forma­

ção (Norte e Centro-Oeste).

A Tabela 1.5 esclarece um pouco melhor esse movimento migratório dos mé­

dicos brasileiros, sugerindo uma certa tendência à formação de mercados com ca­

racterísticas próprias.

Minas Gerais se destaca como um 'estado migrador', seguido de Rio de Janeiro e

São Paulo, fato explicado em parte pela alta concentração de escolas médicas nesses esta­

dos. Apenas um estado nordestino - Pernambuco - figura entre os estados de maior volu­

me migratório, mesmo assim localizado apenas no movimento de migração Pernambuco-

Roraima. Paradoxalmente, a totalidade dos estados que compõem a região Nordeste apre­

senta as menores taxas de migração de todo o País, o que sugere um mercado fechado e

tipicamente nordestino, onde as trocas de serviços e profissionais especializados são reali­

zadas no interior da própria região. As taxas de médicos migrantes nesses estados nordesti­

nos são baixas em relação às de outros estados (Alagoas - 17,9%; Ceará - 17,5%; Bahia -

20,1% etc.). Rio Grande do Sul e Minas Gerais destacam-se como os estados brasileiros

que possuem a menor participação de médicos migrantes - apenas 5,7% e 13,1 %, respec­

tivamente - e as menores taxas de imigração - 1,8% e 0,9% (embora o Rio Grande do Sul

seja um estado-fronteira e Minas Gerais figure como estado migrador) - , o que sugere a

existência de mercados fechados, constituídos de médicos da própria terra. Nem os esta­

dos vizinhos ao Rio Grande do Sul (Santa Catarina e Paraná), nem os vizinhos a Minas Ge­

rais (Rio de Janeiro, São Paulo e Espírito Santo) acompanham o comportamento de seus

estados limítrofes. Dada a particularidade do Distrito Federal, este se destaca como tendo

um mercado de trabalho constituído por médicos migrantes em sua quase totalidade

(96,2%), seguido de Tocantins, Rondônia, Roraima e Mato Grosso. Por último, os estados

do Norte, quase todos de urbanização recente (Acre, Amapá, Rondônia, Roraima e To­

cantins), destacam-se como estados nos quais o movimento migratório é intenso, cons­

tituindo mercados em pleno processo de formação.

Fruto de uma transição demográfica, a profissão médica no Brasil apresenta-se hoje como um contingente de profissionais ativos, com características peculiares. Afirma Machado (1996:147),

até os anos de 1950, havia apenas 26 escolas de medicina, que formavam

anualmente menos de 1.500 médicos. Na década de 1980, o Brasil passava a

contar com 76 escolas médicas, as quais formavam em torno de 7.500 a oito

mil novos médicos. No período de 1955 a 1990, o Brasil graduou 156.212 pro­

fissionais, o que eqüivale a mais de dois terços de todo o contingente médico

existente hoje no mercado de trabalho.

Dessa forma, a concentração desordenada dos médicos nos grandes centros e o despovoamento de regiões (Norte e Centro-Oeste, particularmente) refletem a po­lítica de expansão de médicos ocorrida nos anos 60 e 70, provocando a concorrên­cia e a disputa por clientela urbana.

Tal fenômeno vai ocorrer basicamente em decorrência do boom de novos médicos ocasionado com a abertura de escolas de medicina no final da década de 60 e no início da seguinte.

A medicina feita por jovens

O crescente incremento de novas escolas, que, conseqüentemente, aumenta o número de jovens médicos no mercado de trabalho, fornece um elemento novo na ca­racterização da profissão: o 'rejuvenescimento do contingente médico'. A pesquisa reafirma esse fenômeno: 70% dos médicos têm menos de 45 anos de idade.

Para facilitar nossa análise e buscar construir 'tipologias geracionais', em di­versos momentos deste livro adotaremos essa tipologia, conforme o Quadro 1.2.

Não podemos dizer, entretanto, que esse processo de rejuvenescimento acar­

retará alterações na pirâmide etária verificada atualmente. Se hoje o Brasil conta com

quase a metade de médicos com menos de 45 anos e pouco menos de 10% com

mais de 60 anos, isso não significa que esse contingente vai se manter estrutural­

mente jovem. Observamos que, nas décadas de 70 e 80, ocorreu um certo 'dese¬

9 Nota-se, por exemplo, que a idade média dos médicos pouco variou: de 43 anos para a região Norte até 42 anos para o Nordeste, 43 anos para o Sudeste, 40 anos para o Sul e 42 anos para o Centro-Oeste.

Embora a tendência ao rejuvenescimento da força de trabalho em saúde seja geral, ela é absolutamente hegemônica no seio dos profissionais de nível superior, basicamente em função da reforma universitária e da explosão de egressos das escolas de 3º grau. (Machado, 1992:54)

Com base nos dados da pesquisa, podemos afirmar que a medicina no Brasil

é exercida hoje majoritariamente por profissionais jovens, com menos de 45 anos,

considerando-se que os médicos ingressam no mercado de trabalho entre 26 e 28

anos de idade (seis anos de graduação e, em média, dois anos de residência, feita

pela maioria dos profissionais), conforme a Tabela 1.6.9 Isso significa dizer que

65,8% dos médicos que atuam no mercado de serviços de saúde têm menos de 16

anos de formados, o que configura um mercado em constantes reacomodações de

necessidades e especificidades em nível tanto nacional quanto regional, já que o fe­

nômeno atinge todas as Unidades da Federação.

quilíbrio etário', fruto de uma espantosa produção de médicos a partir desse perío­

do. Tal fato sugere o crescimento da população de idosos, como começa a ocorrer

com a pirâmide populacional brasileira, na qual se verifica o crescimento do seg­

mento etário com mais de 60 anos.

A feminilização: um processo em curso

O fenômeno da crescente participação das mulheres no mundo do trabalho é

fato observável em nível mundial, alterando definitivamente o quadro de trabalha­

dores em quase todos os setores da economia. A saúde acompanhou esse processo

e tem experimentado uma das mais altas taxas de feminilização no mundo do traba­

lho. No Brasil, as escolas médicas refletem, no registro de novas matrículas, essa rá­

pida ascensão das mulheres na profissão.

Se até pouco tempo o ofício da medicina era uma prática de homens, esta si­

tuação vem se alterando de modo progressivo e irreversível com a chegada das mu­

lheres a um mundo até então hegemonicamente masculino. O crescimento da parti­

cipação das mulheres na atividade médica é fato notório em vários segmentos da

economia. A saúde assume lugar de destaque nesse processo de feminilização. Na

década de 70, por exemplo, nas atividades da saúde, as mulheres representavam

41,5%, passando para 62,8% na década seguinte. No entanto, o incremento maior

vai ocorrer com o contingente feminino universitário, que passa, no mesmo período,

de 17,9% para 35,2%. Machado (1993:258) mostra que

com exceção da Europa oriental - entre 1980 e 1985 registrou-se um incremen­to de quase sete pontos percentuais na participação das mulheres nas escolas de medicina do mundo. Em todos os continentes, em 1984-1985, as matrículas femininas representaram mais de 25% do total; chegaram a 54,1% na Europa oriental, 43,9% na Europa ocidental, 38,9% nas Américas e 3 6 , 8 % na Oceania.

Essa é uma questão importante, que afeta nuclearmente a profissão médica e

que denominamos 'transição de gênero'. Arriscamos afirmar que, provavelmente,

nas próximas décadas, a profissão médica passará a vigorar no cenário das profissões

liberais como uma profissão predominantemente feminina. No Brasil, esse fenôme­

no de feminilização é marcante: na década de 70, as mulheres representavam 11%

na profissão médica, passando para 22% na década seguinte. Atualmente, como

pode ser visto na Tabela 1.7, registram-se 32,7% de profissionais de gênero femini­

no, sendo mais acentuada a participação feminina nas capitais brasileiras (36,8%).

Por outro lado, a análise dos dados regionais mostra um Nordeste com acentuada

participação do contingente feminino (41,1%) em oposição ao Sul (26,9%).

Enfocando-se o segmento etário de médicos com até 45 anos de idade, o contin­

gente feminino é ainda maior (41%), o que reforça a idéia de que a feminilização é um fe­

nômeno geracional de pós-década de 70. No contingente com menos de 30 anos, a parti­

cipação feminina aumenta ainda mais, representando cerca de 50% deste segmento.

A série temporal com os anos de formados dos médicos segundo o gênero

(masculino e feminino) explicita esse fenômeno de feminilização e sugere que, den­

tro de pouco tempo, provavelmente nas próximas duas décadas, pode ser atingida a

mesma proporção entre homens e mulheres em todas as faixas etárias, tanto nas ca­

pitais como nos municípios que compõem o interior do País (Gráficos 1.3 e 1.4).

Enfim, como vamos analisar adiante, no capítulo 5, especificamente sobre as

médicas no Brasil, esse processo de feminilização ocorrido com a profissão médica

tem provocado alterações importantes na estrutura e na composição do mercado

dos serviços médicos em geral.

A FORMAÇÃO PROFISSIONAL

O CONTEXTO DA FORMAÇÃO MÉDICA NO BRASIL

A história das instituições e do próprio ensino médico no País é um elemento im­portante na compreensão da atual distribuição desses profissionais. Assim, é importante lembrar que a primeira escola médica só foi criada em 1808, após a vinda da família real portuguesa para o Brasil, pressionada pelo expansionismo francês. Até então, os poucos médicos aqui existentes haviam se formado em faculdades européias (especial­mente em Portugal e na França) ou, no caso dos cirurgiões barbeiros, credenciados após um questionável exame de proficiência. Afirma Araújo (1982:13):

a cirurgia ainda menosprezada, inclusive em nosso meio, era praticada por

bisonhos e inexperientes cirurgiões mal preparados, porém legalmente habi­

litados à profissão, mercê de atestados que asseguravam haverem trabalha­

do durante quatro anos em clínicas hospitalares, complementados por 'atos

de exames' superficialíssimos, por vezes verdadeiras palhaçadas perante de­

legados ou comissários da Real Junta do Protomedicato que lhe concedia a

'Carta de Aprovação' (...).

Desta forma, podemos dizer que a medicina no Brasil, até o século XVIII,

era praticada por camadas sociais desprestigiadas e compunha-se do 'baixo cle­

ro' , homens mal letrados, sem prestígio social e de pouca cultura. Poucos eram

os que fugiam à regra. A prática da medicina constituía-se numa verdadeira

anarquia de mercado. A empiria determinava a prática e esta não seguia as nor­

mas reguladoras. (Machado, 1996:127)

A tardia criação de faculdades nas colônias portuguesas, em comparação com as espanholas, é com freqüência explicada por argumentos político-econômicos - o sistema colonial bloqueava o desenvolvimento do ensino superior no Brasil. Essa ar­gumentação, entretanto, não deve ser exagerada, como explica Cunha (1986), uma vez que existem fatos que a contradizem. Se essa intenção de Portugal fosse assim

tão forte, não teriam sido criados os cursos de filosofia, teologia e matemática nos colégios religiosos muito antes da chegada da família real portuguesa. Além da exis­tência desses cursos, que não eram exclusivamente voltados para a formação de quadros profissionais para a Igreja, Cunha (1986:13) enfatiza ainda a acanhada di­mensão do aparelho escolar de nível superior em Portugal, que, aliada ao relativa­mente reduzido contingente demográfico naquele país, seria outro fator capaz de minimizar a capacidade efetiva da metrópole em expandi-lo para as colônias.

Santos Neto (1993:30-31) mostra que

nos primeiros trezentos anos de Brasil, os físicos e cirurgiões procediam do exte­

rior. A coroa nomeava delegados do físico-mor e cirugião-mor para atuarem na

Colônia. Estes deveriam fiscalizar e fazer cumprir os regulamentos sanitários di­

tados pela Corte. Mais tarde, os 'filhos de posse' nascidos no Brasil passam a ter

sua formação na Europa, retornando em seguida para desenvolver seus ofícios.

Assim, no início do século XIX, mais precisamente a partir de 1808, ex­pressa-se a necessidade premente de formar profissionais com o objetivo de ocu­par postos na burocracia do Estado, já que, com a ocupação de Portugal pelas tropas de Napoleão, o staff estatal brasileiro deveria ser formado no próprio terri­tório. Foram criados cursos de direito, academias militares e de medicina, entre outros. As duas primeiras escolas médicas criadas, uma em Salvador e outra no Rio de Janeiro, estavam sediadas inicialmente em dependências militares. Ape­nas próximo à instalação da República, em 1898, é que outro curso viria a ser criado, dessa vez na capital do Rio Grande do Sul. Pouco a pouco, o número de escolas médicas no Brasil evoluiu, com destaque para o boom ocorrido no final da década de 60 e início de 70 (Gráfico 2.1).

A FORMAÇÃO DOS MÉDICOS EM QUESTÃO

Habilitadas pelo Conselho Federal de Educação, as 81 escolas médicas no Brasil1 são, em sua maioria, de natureza pública federal, com distribuição homogê­nea em todo o País, exceto nos estados em que (ainda) não existem escolas de me­dicina (Acre, Rondônia, Amapá e Tocantins)2 (Quadro 2.1). Tal fato mostra a política adotada pelo Estado brasileiro de prover e manter sob sua responsabilidade a forma­ção de médicos em nosso País. Poucas são as escolas de natureza pública estadual ou municipal, a exemplo da Universidade de São Paulo e da Universidade do Esta­do do Rio de Janeiro. É sabido também que, por tradição e cultura organizacional, nessas escolas públicas é que se encontram os melhores e mais bem equipados cur­sos de medicina do País.

Chama-nos a atenção, no entanto, o fato de que, enquanto o setor público é hegemônico na formação médica do Norte, Nordeste e Centro-Oeste, o setor priva­do mostra sua importância nos estados das regiões Sudeste e Sul, especialmente no interior desses estados. Das 38 escolas médicas privadas existentes no País, 28 (74%) estão localizadas no interior.

A política concentradora de recursos econômicos e sociais no Sul e Sudes­te provoca a enorme aglutinação das instituições de ensino médico, ou seja, 75% das escolas de medicina existentes no Brasil estão nessas duas regiões. Além dis­so, das 81 escolas, 44 estão na Região Sudeste, sendo que 31 estão localizadas em São Paulo e no Rio de Janeiro (70%).

Com base nos dados da pesquisa, observa-se que a metade (51,8%) dos mé­dicos graduados em faculdades públicas reside no Sudeste, 20,6% no Nordeste e 16,1% no Sul. Já os egressos das escolas privadas, coerentemente com a distribuição geográfica destas, concentram-se de forma maciça no Sudeste (75,2%).3 Tal fato ex­plica-se pela política do governo de equipar cada Unidade da Federação com pelo menos uma universidade pública federal, havendo em quase todas cursos de medi­cina, o que não ocorre com as universidades privadas, que, em sua maioria, estão concentradas no Sul-Sudeste.

Sob outra perspectiva, observa-se que, independentemente da natureza da instituição (pública ou privada), as que estão localizadas no interior têm contribuído para a maior fixação dos médicos fora da esfera urbana das capitais brasileiras. Com­parem-se, por exemplo, os números aqui apresentados. Nas escolas de medicina com sede nas capitais, o quadro é o seguinte: dos 5.359 médicos formados na Fa¬

1 No início da pesquisa, em 1994, nos arquivos da Associação Brasileira de Ensino Médico, havia

oitenta escolas médicas, sendo posteriormente aprovada a criação da Escola de Medicina do estado

de Roraima.

2 Três escolas, por serem de criação recente, não tinham ainda nenhuma turma de graduados quando

da pesquisa de campo, como, por exemplo, o curso de medicina da Universidade Federal de

Roraima, que foi reconhecido pelo Ministério da Educação após o início da pesquisa.

3 Para mais dados sobre este assunto, ver MACHADO et al. (1996, v.1).

culdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia, 4.103 estão trabalhando

nas capitais; o mesmo ocorre na Universidade do Rio de Janeiro - Uni-Rio - (dos

5.606 formados, 5.102 estão nas capitais); no Centro de Ciências da Saúde da Uni­

versidade Federal Alagoas (dos 1.474 formados, 1.446 se encontram nas capitais);

na Universidade Federal do Amazonas (dos 1.500 médicos formados, 1.168 atuam

nas capitais). Num outro movimento, a situação se inverte, ou seja, aqueles que fa­

zem o curso em escolas de medicina do interior acabam fixando residência em al­

gum ponto do interior do País, como mostram os seguintes dados: dos 2.300 profis­

sionais formados pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 1.816 estão no in­

terior; dos 1.851 médicos graduados na Universidade Federal em Pelotas, 1.435 vi­

vem no interior; dos 1.653 formados pela Faculdade de Medicina de São José do

Rio Preto, 1.586 encontram-se trabalhando no interior do País. Somente os profis­

sionais formados nas escolas do estado do Rio de Janeiro apresentam comportamen­

to peculiar; ou seja, os médicos formados nessas escolas, sejam elas localizadas na

capital ou no interior, acabam fixando residência nas capitais, como pode ser visto

no Quadro 2.1.

A política concentradora de equipamentos econômicos e sociais - que levou

à criação das maiores escolas de medicina nas capitais do Brasil (quase sempre fede­

rais) - fomentou e solidificou a fixação dos médicos nos grandes centros. Os dados

são contundentes. Veja-se, por exemplo, a proporção de médicos graduados em al­

gumas universidades federais que se deslocaram para o interior: do Rio Janeiro

(14%); do Pará (8%); de Pernambuco (7%); do Ceará (4%); de Alagoas (2%); do Rio

Grande do Norte (4%).

Mas como se deu a expansão dessas escolas médicas no Brasil? Até 1950, as

13 escolas médicas existentes no País eram exclusivamente de natureza pública.

Com a criação, naquele ano, da Faculdade de Ciências Médicas de Pernambuco e

do Centro de Ciências Médicas e Biológicas de Sorocaba, surgem as primeiras insti­

tuições privadas de ensino médico no País. Nessa mesma década, ocorre um signifi­

cativo crescimento, com o surgimento de 14 novas escolas, sendo cinco particulares.

Na década de 60, 36 escolas são criadas, sendo a maioria de natureza privada. Se­

gundo Maciel (1972), essa extraordinária expansão,4 mais acentuada a partir de

1965, refletiu tanto a pressão das classes médias urbanas por aumento das vagas no

sistema universitário, como também satisfez as expectativas dos planejadores, que

buscavam atender às novas necessidades de desenvolvimento da assistência médica

no País. 5 Fruto imediato dessa nova política foi, no caso da medicina, a explosão de

novos profissionais e novos empregos médicos, ou seja, "entre 1977 e 1987, por

exemplo, para os 80 mil novos médicos foram criados cerca de 100 mil empregos"

(Machado, 1996:119). Mas essa expansão não esteve, evidentemente, alienada da

política mais ampla do governo de expandir o ensino universitário no País. Nessas

4 Para maiores informações, consultar B R A S I L ( 1 9 7 2 ) .

5 Ver F E R R I IRA ( 1 9 6 4 ) .

três últimas décadas, ocorreu um crescimento na cobertura universitária maior do que em qualquer outro nível de ensino. Afirma Tedesco (1995:108):

hoje a qualidade de estudante universitário é compartilhada por centenas de

milhares de jovens. No Brasil, por exemplo, a matrícula universitária passou de

700 mil, em 1960, a mais de um milhão em 1975 . Na Venezuela, de 25 mil a

mais de 200 mil. No México, de 66 mil a mais de 500 mil. Na Argentina, de

250 mil a 600 mil.

Amparados por essa posição das autoridades educacionais durante o regime militar e pela falta de uma política que estabelecesse uma estratégia disciplinadora do processo, os empresários da educação abriram cursos sem uma devida fiscaliza­ção (Brasil, 1972:15 e 28-39). Muitos desses cursos não apresentavam condições mínimas, fosse pela falta de infra-estrutura de apoio (laboratórios e bibliotecas), fosse pela falta de docentes qualificados e campo de prática apropriado. Na opinião de Rego (1994:48),

é muito comum, ao analisar a 'crise do ensino médico', atribuir sua responsabi­

lidade à criação de grande quantidade de novas escolas médicas, especialmente

durante a década de 60 e início da de 70. Por exemplo, Moraes analisando tal

crescimento, afirma que 'não houve planejamento adequado para que se pre­

parasse o corpo docente para essas escolas e também não se exigiu, para permi­

tir suas instalações, o pré-requisito do Hospital Escola (...) Houve uma massifica­

ção na formação de médicos. A conseqüência foi a queda do padrão do ensi­

no'. A fuga para os estágios extracurriculares também, da mesma forma, costu­

ma ser considerada como uma conseqüência deste crescimento.

"No período de 1955 a 1990, o Brasil graduou 156.212 profissionais, o que eqüivale a mais de dois terços de todo o contingente médico existente hoje no mer­cado de trabalho" (Machado, 1996:147). Esse crescimento desordenado, sem um efetivo controle da corporação e com nefastas conseqüências do ponto de vista de oferta e demanda, ensejou um movimento corporativo oposto ao preconizado nos anos 50 e 60, que culminou com a proibição de criar novas escolas a partir de 1971 (Brasil, 1972:8). Essa proibição, revalidada sistematicamente, vigorou até 1989, quando, por meio de Decreto Presidencial (Brasil:1989), regulamentado por Portaria Interministerial (Brasil, 1990), foram estabelecidos critérios mediante os quais seriam apreciados os pedidos de autorização de funcionamento de novos cursos. Tais crité­rios, curiosamente, são muito semelhantes aos vigentes no início da década de I960, 6 embora tenham sido 'atualizados' para a nova conjuntura política e burocrá­tica. Tal como no passado, esses critérios vêm se mostrando pouco eficazes para a efetiva regulação desse processo. Novas escolas têm sido criadas não só como resul­tado de bem articuladas injunções políticas (a despeito de pareceres técnicos contrá­rios), como por meio do artifício de criar 'universidades' e, com amparo no preceito

6 Os critérios existentes naquele período foram desconsiderados por determinação do então ministro

da Educação, senador Tarso Dutra (MACIEL, 1 9 7 2 : 3 5 ) .

7 Os sindicatos médicos e outras associações representativas que contestavam o regime militar estavam

sob intervenção.

constitucional da 'autonomia universitária', adquirir a prerrogativa de colocar em funcionamento qualquer curso superior.

Nesse contexto decorrente da expansão desordenada, a corporação esboça críticas no sentido de 'conter' esse processo.

Se nos anos de 1960 as entidades médicas apoiaram a abertura de no­

vas escolas, hoje a realidade é outra. Os inúmeros boletins, jornais, anais de

congressos e encontros registram opiniões políticas das entidades médicas -

AMB - Associação Médica Brasileira, CFM - Conselho Federal de Medicina, Fí-

NAM - Federação Nacional dos Médicos, e ABEM - Associação Brasileira de Edu­

cação Médica - contrárias à expansão. Não são poucos os registros documen­

tais que revelam posições desfavoráveis e até críticas, culpando a política adota­

da nos anos de 7960 e explicitando o desequilíbrio existente hoje entre oferta e

demanda, a desvalorização do profissional e má qualidade do ensino. (Macha­do, 1996:149)

Por outro lado. Rego (1994:48-61) mostra que a corporação, em que pese a situação política de então e a criação da Comissão de Ensino Médico no âmbito do Ministério da Educação e Cultura (MEC), furtou-se a criar, na época, mecanismos formais (da corporação ou do Estado) que regulassem o processo de formação de médicos. A política empreendida pelas lideranças de então era semelhante àquela historicamente assumida pela corporação: linha auxiliar e cooperativa do Estado, sem que contestações mais veementes fossem encaminhadas pelas organizações ofi­ciais da corporação.7

Um dos aspectos mais afetados pela expansão quantitativa do ensino

superior foi, sem dúvida, a relação com o mercado de trabalho. Na realidade,

este é um problema que interessa ao sistema educacional interno, e não apenas

à universidade. Os padrões de crescimento vigentes na região foram responsá­

veis por um ritmo de criação de empregos, que, em termos gerais, foi inferior ao

da expansão escolar e da população ativa no seu conjunto. Essa rigidez foi parti­

cularmente conspícua nos setores das atividades de transformação, de tal modo

que as oportunidades de emprego para as pessoas altamente educadas se res­

tringiram cada vez mais ao setor terciário, onde o Estado ocupa o lugar mais

destacado. Neste sentido, a função tradicional da universidade como formadora

de profissionais independentes foi substituída por uma realidade onde a univer­

sidade habilita seus egressos a ocuparem postos assalariados, que garantem

status e ganhos menores do que os esperados, sem falar na grande competição

a que os postulantes estarão sujeitos. A importância cada vez maior desse fenô­

meno provocou um processo de desvalorização dos anos de estudo, que mere­

ce alguns comentários. (Tedesco, 1995:111)

Mais recentemente, numa perspectiva de controlar e até mesmo 'reparar o mal' decorrente dessa política expansionista, surgem hoje duas propostas de avalia¬

ção do ensino médico: uma do Ministério da Educação e outra da corporação médi­

ca, consubstanciada na Cinaem. 8 Com uma política de reavaliar todos os cursos uni­

versitários, o MEC propõe a elaboração de um exame (prova teórica escrita) para to­

dos os recém-graduados, objetivando analisar, avaliar e testar a validade do conheci­

mento adquirido ao longo da formação profissional nas instituições acadêmicas. Em­

bora a medicina estivesse prevista como uma das primeiras carreiras em que seria

aplicado o exame profissional, a corporação médica, por meio de suas entidades,

tem argumentado desfavoravelmente à realização de tal exame, enfatizando a insufi­

ciência dessa modalidade de avaliação para um curso tão complexo. Para as entida­

des médicas, essa avaliação deverá nascer da própria corporação, já que o princípio

da auto-regulação profissional é um dos elementos fundantes da profissão.9

O PROCESSO DE ESPECIALIZAÇÃO

O modelo de ensino estabelecido nas primeiras escolas médicas brasileiras foi

o da Universidade de Coimbra após a Reforma Pombalina, 1 0 na qual

o aspirante à carreira médica deveria saber falar latim, ter conhecimento do gre­

go, de filosofia moral e racional, e manejar as línguas francesa e inglesa, faculta­

tivamente. Cursaria, então, as matérias das Faculdades de Filosofia e Matemáti­

ca, matriculando-se, após exames, no curso de medicina, composto de cinco

cadeiras, uma em cada ano: matéria médica e farmácia; anatomia, prática das

operações e arte obstétríca; instituições (teoria médica) com a prática da medi­

cina e da cirurgia no hospital; aforismos (de Hipocrates e de Boerhaave) e conti­

nuando com a prática no hospital; prática da medicina e da cirurgia no quinto e

último ano, findo o qual submetia-se a exames (...), recebendo, se aprovado, o

grau de 'Bacharel em Medicina e Cirurgia'. Para obter os títulos de 'licenciado' e

de 'doutor', cumpria a repetição, por mais um ano, das cadeiras de instituições

e aforismos, e defesa de tese, no último caso. (Santos Filho, 1991:291)

Após a reforma do ensino médico americano, em decorrência da publicação

do Relatório Flexner, e o progressivo deslocamento do modelo de referência em

8 Comissão Interinstitucional da Avaliação do Ensino Médico. 9 O projeto de avaliação da C I N A E M busca contemplar estes interesses acima representados, ou seja,

manter o controle da qualidade da formação médica e, ao mesmo tempo, responder aos apelos do Governo na perspectiva de avaliar e credenciar esses novos profissionais que se graduam nas dezenas de escolas médicas existentes hoje no País. A C I N A E M congrega todas as entidades médicas nacionais, os dois maiores Conselhos Regionais de Medicina (São Paulo e Rio de Janeiro), a Associação Nacional de Docentes de Ensino Superior (ANDES) e o Diretório Executivo Nacional de Estudantes de Medicina. Sua proposta, que prevê a auto-avaliação do processo do ensino-aprendizagem em cada escola é de adesão voluntária, isto é, só participam aquelas que assim o desejarem. Considerando-se que o processo envolve duas fortes corporações - médicos e docentes universitários - tem-se colocado em dúvida o seu alcance efetivo. Vale questionar se estarão as corporações preparadas para romper com os princípios que as fundamentam e se autoflagelarem, ainda que em causa própria.

1 0 Para maiores informações ver S A N T O S F I L H O ( 1 9 9 1 , v.1) .

educação médica francês para o americano, o Brasil foi paulatinamente transfor­mando seu currículo, culminando na Reforma Universitária de 1968. Tedesco (1995:93) analisa as reformas educacionais que ocorreram nessa época em toda a América Latina e mostra que

a partir da década de 60, pôde-se assistir a uma verdadeira avalanche educacio­

nal. A América Latina, onde os problemas reunidos no diagnóstico anterior ti­

nham uma existência peculiar em função dos seus padrões de desenvolvimento,

assimilou essas propostas e, deste modo, ocorreu uma homogeneização do dis­

curso educacional reformista, que contrastava fortemente com a heterogeneida¬

de de situações e problemas que era preciso enfrentar.

Sendo assim, os princípios do modelo flexneriano encontraram um campo fe­cundo em nosso país, também impregnado pelas concepções positivistas. Foram, então, estabelecidos os estudos dos sistemas e dos órgãos isolados do corpo; a con­cepção de doença como processo individual, natural e biológico. Como locus estra­tégico e de excelência para a implantação do binômio ensino-pesquisa, foram cria­dos os hospitais universitários.

Através de suas investigações instrumentalizadas dos órgãos e sistemas,

com o apoio logístico de outras ciências, inegavelmente o hospital universitário

deu uma contribuição de excelência para o desenvolvimento da medicina, ten­

do propiciado não só a iniciação, mas o próprio desenvolvimento das especiali­

dades médicas. Criou condições para o desenvolvimento de disciplinas básicas,

como anatomia, fisiologia, microbiologia, genética e muitas outras. (Santos, 1987:87)

Na opinião de Tedesco (1995:93), as reformas ocorridas na América Latina sofreram grande influência externa, ou seja,

as propostas de reforma sempre foram caracterizadas por uma dinâmica impos­

ta através de influências e exigências externas. Aldo Solari (1977) mostrou clara­

mente a relação entre as propostas reformistas e as agências internacionais de

financiamento, esclarecendo até que ponto a crise do sistema educacional da

América Latina era avaliada como tal, não tanto em função das exigências inter­

nas dos países, mas do novo lugar que passava a ocupar a América Latina na di­

visão internacional do trabalho.

Embora fortemente influenciado pelo modelo flexneriano, o currículo médico brasileiro guarda algumas características que o diferenciam do norte-americano. O ingresso no curso médico americano, por exemplo, se dá somente após a passagem pelo college, curso de nível superior freqüentado imediatamente após a high school.

Os que pretendem freqüentar a escola de medicina em geral freqüentam o de ciên­cias biológicas, com duração de quatro anos - dois anos de disciplinas básicas e dois em áreas profissionais. O internato, embora obrigatório, só ocorre após a graduação, em um 'quinto' ano. No Brasil, mantém-se o acesso à faculdade de medicina logo após a finalização do ciclo secundário; já o curso de medicina tem a duração de seis anos

(dois de disciplinas básicas e quatro profissionais, incluindo o internato).11 Por outro lado, foi incorporado não só o modelo de ensino-pesquisa proposto pelos hospitais universitários, como o ensino por disciplinas segundo especialidades (ou seja, têm-se disciplinas como a cardiologia, pediatria, dermatologia, radiologia etc.). Embora os conteúdos programáticos dessas disciplinas se sobreponham em diversos aspectos, eles são ministrados de forma independente, prevalecendo a lógica interna de cada disciplina ou especialidade.

Se, por um lado, esse crescente 'especialismo', sustentado pelo mito da eficá­cia e racionalidade técnica, encontra amplo apoio na sociedade moderna e no com­plexo médico-industrial, por outro, acaba favorecendo a especialização precoce do estudante. Desta forma, os médicos, de modo geral, estão se formando condiciona­dos por um mercado cada vez mais competitivo e por um modelo de ensino que fa­vorece e estimula a opção prematura por uma especialidade. Além disso, até recen­temente, verificamos a baixa regulação empreendida pelas Sociedades de Especialis­tas e pelo próprio Conselho Federal de Medicina quanto ao exercício da medicina especializada, facilitando a proliferação de meios informais de especialização.

Assim, a especialização que aparece no início de suas práticas com rela­

tiva importância para qualificar o desempenho pessoal, a partir da plena confi­

guração da medicina tecnológica, principalmente como decorrência da presen­

ça do equipamento, mostra-se como a única via que o médico tem para firmar-

se profissionalmente, deslocando definitivamente o não-especialista do merca­

do. (Schraiber, 1993:99)

Como vimos no capítulo anterior, as especialidades que adotam o modelo cognitivo tendem a reduzir sua importância na configuração da estrutura de presta­ção de serviços médicos. Assumem lugar de destaque aquelas especialidades com forte apelo técnico-cirúrgico. A despeito de contarmos hoje com 64 especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, este número é, na verda­de, muito maior. São diversas as sociedades de especialistas cujas áreas de especiali­zação não estão ainda oficialmente reconhecidas pelo CFM. 1 2

A Tabela 2.1 sugere um processo evolutivo de algumas especialidades aqui selecionadas, mostrando, por exemplo, a crescente produção de pediatras, de gine¬ co-obstetras, de clínicos gerais (medicina interna) e cirurgiões gerais. Por outro lado, as demais especialidades aqui apresentadas (cardiologia, anestesiologia, oftalmolo¬ gia, psiquiatria, por exemplo) mostram um movimento de auto-regulação de sua

11 O estágio curricular no curso de Medicina é chamado de 'internato', tendo sido regulamentado pela

Resolução no. 9, de 25/5/1983, do Conselho Federal de Educação.

12 São as superespecialiades (no sentido de maior especificidade) ou subespecialidades (como uma

divisão de uma especialidade). As subespecialidades, embora presentes em pequeno número na

relação oficial, não devem ser procuradas e dimensionadas apenas na categoria 'outras' na tabela.

Diversos médicos, ao preencherem os questinários, não encontrando sua especialidade listada,

optaram por assinalar aquela de onde ela se originou; outros deixaram em branco, contribuindo para

o montante dos 'ignorados'.

produção, não registrando o elevado crescimento experimentado pelas especialida­des básicas citadas acima.

Este movimento corporativo coaduna-se com alguns dados obtidos em nossa pesquisa, como poderá ser visto no capítulo 4. Algumas especialidades caracteri­zam-se pela baixa adesão dos jovens profissionais; outras, ao contrário, são as que eles demandam mais fortemente, o que sugere um processo geracional na escolha da especialidade.

CIÊNCIAS MÉDICAS: SEM MESTRES Ε DOUTORES?

Como afirma Tedesco (1995:116), a enorme importância da pesquisa técni¬ co-científica no desenvolvimento social mais amplo é incontestável. Neste sentido, seria a universidade responsável pela formação dos quadros de cientistas para reali­zar essa função. No entanto, uma das questões cruciais que tem impedido o desen­volvimento da ciência e tecnologia nos países da América Latina, e o Brasil está in­cluído, é a pouca importância da nossa função de 'produtora de inovação tecnológi­ca'. O mesmo autor (118) reitera:

a inovação técnica maior ocorre raramente na América Latina. Mesmo nos paí­

ses de maior desenvolvimento industrial (Argentina, Brasil, México, por exem­

plo), os equipamentos utilizados são de procedência estrangeira, de tal modo

que a margem que resta para a inovação local é muito reduzida. Deste ponto

de vista, portanto, são mínimas as exigências do setor produtivo no sentido do

desenvolvimento das atividades de pesquisa.

O setor saúde não foge a essa realidade. Equipamentos, medicamentos, téc­nicas e tecnologias avançadas no auxílio de diagnóstico, intervenções clínicas ou ci­rúrgicas são, em sua maioria, desenvolvidos e produzidos no exterior. A prática da pesquisa não se dá, de forma sistemática, nas universidades e muito menos no âm­bito dos serviços. Os dados da pesquisa apontam para uma pirâmide educacional muito acentuada, fazendo uma clara divisão entre aqueles que possuem especializa­ção lato sensu e os que têm pós-graduação stricto sensu, conformando o seguinte quadro: dos médicos graduados 74,1% fizeram curso de residência; 40,7% têm cur­so de especialização; apenas 7,7% atingiram o grau de mestre; e 3,7% conseguiram obter o título de doutor (Tabela 2.2).

Embora a pós-graduação médica seja das mais antigas no País,1 3 a formação stricto sensu não tem tradição no Brasil. A ênfase na formação para o mercado e para os serviços sempre teve amparo na falta de políticas específicas para a produção cientifica na medicina e no baixo nível de exigências de escolaridade formal acadêmica que ca¬

13 Entre os primeiros cursos de pós-graduação lato sensu do Brasil encontramos, em 1931, os cursos de

especialização em Perícia Médico-Legal e Higiene e Saúde Pública, e, a partir da década de 50, os

cursos de Residências Médicas.

racterizou a criação e o desenvolvimento de cursos de nível superior (Sucupira,

1995:10). Somente em 1965, por meio do Parecer 977/65, o Conselho Federal de Edu­

cação regulamentou pela primeira vez a pós-graduação no Brasil. 1 4

Mesmo assumindo que a medicina seja uma atividade profissional de servi­

ços, não exigindo, portanto, de quem a pratica nível de especialização stricto sensu

para atuar no mercado de trabalho, os dados sugerem um baixo investimento na

produção de ciência e tecnologia (C&T). Tal fato não seria grave se a medicina não

fosse uma área do conhecimento que exige a renovação permanente desse saber

para sua aplicação na prática cotidiana do trabalho. Ε bom lembrar também que a

medicina se tornou ciências médicas, transformando-se nessa espetacular profissão

em boa parte pela extraordinária revolução científica que ocorreu nos últimos dois

séculos. Portanto, não é possível conceber a medicina voltada exclusivamente para a

aplicabilidade de suas técnicas por meio de especialistas. A existência de médicos

mestres e doutores representa, na verdade, um esforço inicial para aprimorar e pro­

duzir novos conhecimentos no campo das ciências médicas. Não desmerecendo os

cientistas não-titulados, em última instância, esses 'doutores da medicina' (menos de

4% do contingente profissional) é que estariam 'aptos' academicamente - assim de­

fine a política de C&T do Conselho Nacional de Pesquisas - para produzir ciência.

Com isso, não estamos advogando em causa de uma medicina acadêmica, mas bus­

cando promover um debate sobre a importância de pensar mais seriamente no pa­

pel e na natureza dessas instituições de ensino e pesquisa médicas (hospitais univer­

sitários e instituições de pesquisas biomédicas, por exemplo).

As Tabelas 2.3 e 2.4 mostram não só o reduzido número de programas e

áreas em mestrado e doutorado, concentrando-se em somente oito áreas - ana­

tomia patológica, cardiologia, cirurgia geral, clínica médica, infectologia (DIP/me¬

dicina tropical), gineco-obstetrícia, pediatria e saúde coletiva (medicina sanitária) - ,

como a escassez de instituições de ensino e pesquisa que oferecem programas

de formação de mestres e doutores em medicina. Neste cenário, destacam-se as

Escolas de Medicina da Universidade de São Paulo, da Universidade Federal do

Rio de Janeiro, a Escola Paulista de Medicina, a PUC de Sorocaba, a Escola de

Medicina de Ribeirão Preto (USP), as Escolas de Medicina da Universidade da

Bahia e de Minas Gerais.

14 Consagrada a definição da pós-graduações lato e stricto sensu pela Lei 5.540/68, foram, através do Parecer 77/69, daquele Conselho, estabelecidas as suas normas de credenciamento ( O L I V E I R A , 1995).

RESIDÊNCIA MÉDICA: OS APRENDIZES DA MEDICINA

Sendo a medicina um curso com características de terminalidade, a princípio o recém-formado encontra-se apto (teórica e praticamente) e legalmente habilitado para o exercício profissional. No Brasil e na maioria dos países latino-americanos,15

a terminalidade da formação médica se dá na graduação (Chaves & Rosa, 1990:33). No entanto, por tradição, necessidade de aprimoramento ou até mesmo deficiência da formação profissional, boa parte dos jovens médicos busca a residência médica como fonte de aprendizagem, experiência e, sobretudo, uma especialização, o que facilita sua inserção no mercado de trabalho. Poderíamos dizer que, para tornar-se um 'médico apto' ao bom desempenho do ofício, recorre-se quase que invariavel­mente a essa modalidade de aperfeiçoamento profissional.

Dessa forma, parece interessante tecer alguns comentários sobre esse contin­gente a que denominamos 'aprendizes da medicina'.

O curso de residência é uma modalidade de pós-graduação originada nos Es­tados Unidos no final do século XIX. Está fundamentada no princípio pedagógico do treinamento em serviço, formando especialistas. Excetuando a área da medicina sa­nitária, modernamente denominada saúde coletiva, a residência é uma modalidade de pós-graduação oferecida exclusivamente a médicos. Pressupõe dedicação exclu­siva, bem como trabalho e envolvimento no cotidiano do hospital em que se desen­volve a formação. A idéia de residir no hospital16 implica esse envolvimento integral com as atividades realizadas rotineiramente pelo staff médico e acompanhadas pelo residente, possibilitando, assim, a 'vivência clínica'. A importância da residência -sempre de grande procura e com destacado prestígio entre os médicos - pode ser compreendida pelo papel central que a experiência clínica tem na formação desse profissional e pela reconhecida deficiência das escolas médicas na promoção dessa prática. Rego (1994:109-114) vai mostrar que é, "portanto, componente essencial da transformação do estudante em médico". Becker & Ceer (1963:172) identifica a valorização da 'experiência clínica' e da 'responsabilidade médica' como parte fun­damental no processo de formação médica. Segundo esse autor, é a busca por ad­quirir a experiência clínica com pacientes que mobiliza os alunos em período de formação. Por meio do cotidiano do fazer, do lidar com os pacientes e com a doen­ça, o médico adquirirá a experiência clínica, fazendo, assim, a correta transposição do saber para o fazer, da teoria para a prática profissional. Assim define Becker (1984:231):

1 5 O estudo realizado por CHAVES & ROSA ( 1 9 9 0 ) demonstra tal fato, ou seja, as respostas das associações

de escolas médicas que responderam ao estudo realizado no projeto "Educação Médica nas

Américas".

16 Em nosso país, devido à expansão inicial dos programas, à histórica escassez de recursos para

qualquer programa de desenvolvimento de recursos humanos e à pouca atenção dada à saúde, as

moradias destinadas aos participantes dos programas sempre foram consideradas como um privilégio

extemporâneo.

Este termo refere-se à experiência clínica, a verdadeira experiência em li­

dar com pacientes e doenças, e o principal significado desta expressão repousa

na polarização implícita com o 'aprendizado de livros'. Experiência clínica, na

visão adotada para este termo, confere ao médico um conhecimento que ainda

não foi sistematizado e verificado cientificamente. Não é possível adquirir este

conhecimento através do estudo acadêmico - é necessário observar o fenôme­

no clínico e lidar com os problemas clínicos diretamente. A experiência clínica

pode inclusive substituir o conhecimento comprovado cientificamente, pode ser

usado para legitimar um conjunto de opções de procedimentos para o trata­

mento de um paciente e, da mesma forma, pode ser usada para contra-indicar

alguns procedimentos que tenham sido estabelecidos cientificamente.

Os primeiros programas de residência médica criados no Brasil tiveram lugar no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo e no Hospital dos Servidores do Estado, no Rio de Janeiro, na década de 40 (Pierantoni, 1994:7). Entre 1950 e 1960, surgiram novos programas, mas o momento de grande impulso da residência médica no Brasil se deu na década de 70. 1 7 Tradicionalmente, em especial no âm­bito do MEC, considera-se a data da criação da Comissão Nacional de Residência Médica - CNRM - (Brasil, 1977) como o marco do desenvolvimento desses progra­mas. Mas o que ocorre, na verdade, é que esta Comissão nasceu justamente para regulamentar, controlar e padronizar o conteúdo dos inúmeros programas existentes e as condições em que eles se desenvolviam, assim como para regulamentar os cur­sos que começariam a funcionar a partir daquela data. Definia-se, assim, a residên­cia médica como uma

modalidade de ensino de pós-graduação, destinada a médicos, a nível de espe­

cialização, caracterizada por treinamento em serviço, em regime de dedicação

exclusiva, funcionando em instituições de saúde, universitárias ou não, sob

orientação de profissionais médicos de elevada qualificação ética e profissional.

(Brasil, 1977)

A CNRM implementou outras ações: a) estabelecer parâmetros para a atuação do médico-residente (inclusive de jornada

de trabalho e remuneração); b) definir critérios e normas para o credenciamento dos programas.

A duração de um programa, embora varie de acordo com a especialidade, dura dois anos em geral. Entretanto, tem sido observado o aumento de sua duração, associado ou não ao desenvolvimento de subespecialidades (Machado et al., 1995). No caso de algumas especialidades, observa-se a exigência de um ou mais anos de residência numa especialidade básica (em geral, clínica médica ou cirurgia geral, de­pendendo do caso), seguidos de dois ou mais anos na especialidade escolhida.18

1 7 Para maiores informações, ver, em especial, MACHADO et al. (1995).

1 8 As residências podem ter a duração de até quatro anos, principalmente, as especialidades de cirurgia

cardiovascular, cirurgia pediátrica, cirurgia plástica, cirurgia vascular periférica, neurocirurgia e

neurologia (MACHADO et al.,1995).

Desta forma, para tornar-se especialista, por exemplo, em neurocirurgia, um médico poderá passar por um longo processo de formação de até quatro anos.

Perfil dos aprendizes da medicina

O contingente de médicos-residentes19 identificado na pesquisa é de 10.243 profissionais, considerando, inclusive, aqueles formados após 1990, ou seja, os que declararam estar inseridos em algum programa de residência, provavelmente -como vamos demonstrar mais adiante - fazendo a segunda ou terceira opção.2 0

Qual seria o perfil destes 'jovens aprendizes da medicina'? Resumidamente, podemos dizer que: a) a maioria tem menos de 29 anos de idade; b) metade desses jovens é do sexo feminino; c) um terço deles tem pai com formação universitária; d) são tipicamente urbanos; e) buscam um segundo programa de residência médica; f) sentem necessidade de aprimoramento técnico-científico e gostariam de buscá-

lo no exterior; g) excetuando as áreas básicas, buscam especializar-se em oftalmologia, ortopedia

e traumatologia, e cardiologia; h) exercem suas atividades predominantemente (90%) em instituições públicas; i) não têm dedicação exclusiva, ou seja, desempenham duas ou três atividades de

trabalho remunerado; j) em sua maioria absoluta, têm atividade de plantão; I) em média, têm salário de 750 dólares/mês, mas gostariam de ganhar 3.500 dóla­

res/mês e sugerem piso salarial de 1.100 dólares/20 horas; m) não se consideram profissionais liberais; n) sentem muito desgaste no exercício profissional; e o) vêem o futuro da profissão com incerteza e pessimismo.

Constituído em sua maioria de jovens, esse contingente médico apresenta uma expressiva presença feminina - mais da metade (Gráfico 2.2) - , evidenciando o processo de feminilização da profissão médica apontado no capítulo 1.

19 Foi classificado como médico-residente aquele que se formou a partir de 1990 (inclusive) -

considerando-se 1993 o ano-base do cadastro da pesquisa - e que tenha preenchido o item

'Pós-graduação - Residência' no questionário. Para mais detalhes, ver: MACHADO et al. (1996, v.1).

20 A comparação pode ser feita com as informações relativas ao número de concluintes registrados pela

Comissão Nacional de Residência Médica, cujos dados foram consolidados por MACHADO et al.

(1995).

Da mesma forma, evidencia-se a crescente elevação da escolaridade dos pais desses jovens médicos, mostrando que as camadas de população mais educadas têm crescido e assumido posição de destaque no mundo do trabalho - tendência verificada em países como os Estados Unidos e apontada por Larson (1980). Como mostrado anteriormente, a origem social dos médicos tem se alterado: esses profis­sionais são mais urbanos, mais educados e de uma camada social mais intelectuali­zada, diferentemente das gerações anteriores aos anos 50, quando predominavam médicos filhos de famílias abastadas, de origem rural, com menor nível de escolari­dade e reduzida inserção no mundo social urbano. Hoje, mais de um terço dos mé¬ dicos-residentes é filho de profissionais liberais, com destaque para aqueles que descendem de linhagem médica.

Não fugindo à regra, médicos oriundos da classe média urbana com elevado grau de educação buscam firmar-se profissionalmente nos grandes centros. São pou­cos os jovens médicos que se encontram no interior do País. Em sua maioria (79,8%), eles vivem e buscam trabalho nas capitais (Tabela 2.5).

Reforçando nossa argumentação sobre a antipolítica de interiorização dos ser­viços médicos, observa-se que quase todos os programas - e, em conseqüência, os residentes - estão concentrados em duas regiões onde a economia brasileira tem o maior PIB: Sul e Sudeste detêm 78,9% de todos os programas de residência do País (de natureza pública em sua maioria absoluta), concentrando, dessa forma, na mes­ma proporção o contingente de residentes (Tabela 2.6).

Definindo a inserção no mercado de serviços médicos

Mesmo estando esses médicos em processo de profissionalização para o mer­cado, 13% declararam já ter concluído ao menos um curso de especialização lato sensu. Destacando-se do perfil nacional, chama-nos a atenção o fato de 26% dos médicos jovens expressarem interesse específico em fazer pós-graduação stricto sensu e quase 30% almejarem ir para o exterior em busca de um aperfeiçoamento mais avançado. A competitividade do mercado, aliada à necessidade premente de reci­clagem e acompanhamento das inovações técnico-científicas, tem produzido um es­forço adicional desses profissionais em busca de melhor inserção num mercado de trabalho que tem demandado profissionais com perfis mais arrojados e flexíveis para lidar no próximo século com uma medicina complexa, sofisticada e com alto envol­vimento tecnológico.

Os dados da Tabela 2.7 e do Gráfico 2.3 apontam dois comportamentos dis­tintos, porém complementares: primeiro, as áreas básicas - medicina interna, cirur­gia geral, gineco-obstetrícia e pediatria - compõem o quadro da metade do contin­gente, ou seja, dos 10.243 residentes, 5.434 realizam programas nessas quatro áreas; segundo, se isolarmos os percentuais referentes a essas quatro especialidades,

Iniciando-se no mercado de serviços médicos

Embora os residentes ainda estejam em processo de formação, é significativa sua participação no mundo do trabalho remunerado, o que contraria os dispositivos legais do programa de residência, que exige dedicação exclusiva. Mais da metade dos residentes tem entre duas e três atividades concomitantes à sua formação, o que caracteriza o abandono, na prática, do requisito 'dedicação exclusiva' do programa de residência (Gráfico 2.4).

Além do múltiplo emprego, outro fato que reforça ainda mais a perda da im­portância da residência como um programa de formação profissional é o elevado número de 'médicos em formação' que tem atividades como 'profissionais liberais'. Nada menos do que 3.446 (34%) deles informam realizar também atividades em consultórios particulares. É bom registrar que nem mesmo o sistema de pré-paga¬ mento (medicina de grupo, cooperativas e seguro-saúde), que afirma possuir efica­zes mecanismos de controle de seus 'cooperados', exerce alguma ação discriminató¬

notamos a predominância de áreas que envolvem cirurgia ou manuseio de equipa­mentos médicos (oftalmologia, ortopedia e traumatologia, cardiologia, anestesiologia e radiologia). Nosso ponto de vista é reforçado quando analisamos as informações (dados não tabulados) sobre a 'segunda residência'. Aqui, as opções recaem em téc¬ nico-cirúrgicas, com destaque para cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia pediátrica e cirurgia cardiovascular.

ria sobre esses profissionais ainda em fase de especialização, embora 60% dos que têm atividade em consultório estejam vinculados a esse sistema. Outro dado impor­tante no reforço da perda da dedicação exclusiva é o fato de a maioria absoluta afir­mar que faz plantão, o que constitui uma forma flexível de ter 'outra atividade' re­munerada sem interferir abertamente na rotina cotidiana do residente (Gráfico 2.5) .

Vale ressaltar que foram os médicos-residentes os primeiros a se organizar po­liticamente no contexto pouco favorável da década de 70. Organizando-se em mo­vimentos grevistas, eles passaram a denunciar não só as condições de trabalho a que estavam submetidos quando de sua formação, como também a fraca relação aluno-preceptor que efetivamente acontecia no interior dos hospitais-escolas. As primeiras greves dos médicos-residentes serviram para demonstrar de forma inequívoca a par­ticipação estratégica que tinham no atendimento hospitalar - como responsáveis pelo 'atendimento em massa' - , caracterizando-se, então, a equivocada e eticamen¬

te comprometida substituição do mestre pelo aprendiz de medicina. Acostumados a ser utilizados como mão-de-obra de baixo custo, os médicos-residentes passa­ram a reivindicar prerrogativas trabalhistas típicas de um trabalhador assalariado: salário fixo nacional (que funcionaria como uma 'bolsa de estudos', indexado ao salário de professor universitário), direito a férias remuneradas, delimitação de jornada de trabalho semanal e benefícios previdenciários. Por um lado, as reivin­dicações foram vitoriosas, mas, por outro, implicaram um rápido e progressivo reordenamento da oferta de programas nessa modalidade. Várias instituições, quase sempre privadas, adotaram a política de supressão de seus programas de residência, reduzindo sensivelmente a oferta de hospitais responsáveis pela for­mação de contingente recém-formado.21

A situação na atualidade não se alterou. Pelo contrário, o desgaste e o estres­se diários somam-se às longas e exaustivas jornadas de trabalho a que esses 'apren­dizes da medicina' estão submetidos, muito mais inseridos e assumindo as responsa­bilidades de um profissional mais experiente (Gráfico, 2. 6).

Alheio às rápidas mudanças que ocorriam na residência médica, pouco a pouco o movimento de médicos-residentes se distanciou dos aspectos ligados à for­mação profissional propriamente dita e centrou-se de forma exagerada nas questões concernentes ao mundo do trabalho. De aprendizes da medicina, transformaram-se precocemente em trabalhadores da saúde, reivindicando, por exemplo, o fim da de¬

21 Muitos hospitais privados, por não concordarem com o aumento das despesas com os programas de

residência médica, foram, gradativamente, diminuindo as vagas oferecidas na modalidade residência

médica, substituindo-as por 'de pós-graduação em cursos lato sensu em nível de residência'. Os alunos

destes cursos, ao invés de receberem uma bolsa de estudos, passavam a pagar por eles. Os cursos,

por sua vez, não estavam mais obrigados a se submeter às determinações e ao controle da Comissão

Nacional de Residência Médica.

dicação exclusiva ao programa de residência médica, a contagem de tempo de ser­viço (quando residentes) para efeito de aposentadoria e diversos outros direitos típi­cos da relação trabalhista, bem como sua inclusão no rol dos trabalhadores que con­tribuem para o Fundo de Garantia por Tempo de Serviço.

O resultado de tudo isso foi o desenvolvimento de duas estruturas e realida­des distintas que atendem a essa modalidade de formação de médicos especialistas no País: de um lado, programas formais, em sua maioria abrigados em instituições públicas, que remuneram seus residentes com bolsas por vezes superiores ao salário de seus preceptores; por outro lado, programas não-formais, que funcionam quase sempre em instituições privadas, não remuneram seus residentes e não sofrem qual­quer sanção do órgão fiscalizador (CNRM). No entanto, ambas as estruturas formam e credenciam médicos para o mundo do trabalho especializado.

A ESTRUTURA DO MERCADO

DE TRABALHO MÉDICO

O TRABALHO NO CONTEXTO ATUAL

A revolução tecnológica nas diversas áreas das ciências, a globalização da economia e as grandes mudanças sociais, econômicas e políticas que estão ocorren­do em todos os países têm levado a uma reconfiguração do mundo do trabalho, afe­tando diretamente o comportamento dos trabalhadores. O mercado de trabalho, por sua vez, tem experimentado mudanças profundas, sofrendo crises de oferta e demanda, desemprego, necessidade forçada de redução de jornada de trabalho, greves. O mercado de trabalho, seja do setor primário, seja do secundário ou terciᬠrio, tem buscado responder a essa nova ordem de questões globalizantes que afe­tam indistintamente os trabalhadores. Relatório divulgado pela Organização Interna­cional do Trabalho (OIT) sobre emprego no mundo traz um alerta quanto a esta si­tuação tanto nos países pobres quanto ricos. Segundo esse relatório, existem atual­mente quase um bilhão de desempregados e subempregados, isto é, 30% da força de trabalho, sendo que, destes, 34 milhões estão localizados em países ricos.1

Em nosso entendimento, essa nova ordem de problemas transformou-se numa questão fundamental para melhor entender a dinâmica do mercado de traba­lho. Na perspectiva do emprego, observa-se atualmente o contrário do que ocorria em outros ciclos econômicos: o desemprego surge como reflexo da reestruturação produtiva, uma vez que os investimentos se deslocam, de setores intensivos em ca­pital e mão-de-obra, para os ramos produtivos mais modernos, que passam a utilizar

1 No caso dos EUA, havia 5,8% desempregados e, desde 1970, o salário pago ao trabalhador urbano

vem sendo reduzido sistematicamente ("Um bilhão de desempregados". Veja. 14/06/95). Segundo

relatório da OIT, o desemprego ameaça os grandes centros urbanos e poderá resultar em problemas

sociais agudos e de difícil controle, como uma onda de violência generalizada ("Desemprego ameaça

cidades, adverte OIT" . O Estado de São Paulo, 29/05/96).

largamente tecnologia avançada (máquinas e equipamentos), bem como se intensifi­

cam a gestão e o controle dentro das fábricas.2

O desemprego é estrutural, uma vez que não há mais demanda por

uma massa de trabalhadores semiqualificados, que perderam seus postos de

trabalho devido à adoção de novas tecnologias na produção. (Souza, 1997:41)

Stotz & Giovanella (1996:125) mostram que o índice de desemprego nos paí­

ses desenvolvidos tem crescido: na Alemanha, por exemplo, esse índice, em 1996,

era de 9,0%; na França, de 11,6%; na Itália, de 12,4%, e na Espanha, 22,6%.

No Brasil, a situação não é diferente, de acordo com dados do Instituto Brasi­

leiro de Geografia e Estatística (IBGE): o desemprego passou de 3,4% em 1994 para

4,4% em 1995, acompanhado de uma redução generalizada de salários, demons­

trando, assim, clara deterioração das condições de trabalho e vida da maioria da po­

pulação brasileira. A ampliação das atividades modernas, somada à diversificação de

vínculos informais de trabalho, fez do setor terciário o grande responsável pelo 'cres­

cimento' de empregos, agregando mais da metade (55,2%) do total de pessoas ocu­

padas, incluídas aí as vinculadas à assistência à saúde. No entanto, a geração insufi­

ciente de empregos coloca-se, mais do que nunca, como um dos principais proble­

mas a serem enfrentados. Profissionais de diferentes áreas estão experimentando co¬

tidianamente o fato de que suas habilidades pessoais não garantem mais a manuten­

ção do emprego.

Berger & Offe (1989), por exemplo, destacam diversas ordens de problemas

que consideram fundamentais para entender a nova dinâmica do mercado de traba­

lho no contexto da globalização. A primeira delas refere-se à capacidade de compe­

tição internacional das chamadas high income economies, que combinam altos salá­

rios com programas sociais e controle sindical das condições de trabalho. A segunda

refere-se a uma certa saturação do mercado interno de produtos de consumo durá­

veis (automóveis, aparelhos domésticos, rádios, televisores). Uma terceira ordem de

problemas é o da oferta de mão-de-obra jovem. Por fim, uma quarta ordem está as­

sociada à oferta e à demanda de força de trabalho: oferta pessoal e temporal de tra­

balho, produtividade e demanda de bens.

A ESTRUTURA DO MERCADO DE SERVIÇOS MÉDICOS

De modo geral, ao abordar questões referentes às atividades do setor de ser­

viços, recorremos à correta conceituação funcional adotada por Berger & Offe

(1991 ) , 3 que considera esse setor como aquele que se insere num processo global

2 Sobre este assunto, ver o recente artigo de S T O T Z & G I O V A N E L L A ( 1 9 9 6 : 1 2 3 - 1 2 6 ) .

3 A definição de B E R G E R & O F F E sobre mercado de serviços divide o setor em três segmentos: a) serviços comerciais; b) serviços internos à organização e c) serviços públicos e estatais. Para uma análise mais detalhada, consultar: B E R G E R & O F F E ( 1 9 9 1 ) , que descrevem o mercado de serviços, especificando cada subsegmento.

de reprodução de uma estrutura social - ou seja, a satisfação social e as con­

dições físicas de sobrevivência - por meio da produção em si e das atividades

que servem à manutenção e modificação das formas de preenchimento dessa

força.

Esses serviços prestados compreendem o oferecimento de serviços de manu­

tenção das condições físicas da vida social, dos sistemas de normas culturais e legais,

a transmissão e o desenvolvimento de acervo de conhecimento de uma sociedade,

seus sistemas de informação e circulação. A educação, a segurança pública, os servi­

ços de bens de consumo sociais (comércio, lazer, cultura, esporte etc.), serviços ad­

ministrativos da burocracia estatal, bem como a saúde, são atividades que, na opi­

nião de Offe, exercem "funções de proteção e resguardo". Portanto, são serviços

entendidos como 'metatrabalho' ou trabalho reflexivo. Enfim, têm eles a função, in­

clusive, de dar condições necessárias para que os membros da sociedade possam

atuar como tais. Educação e segurança da mão-de-obra operária, lazer e cultura são

alguns exemplos.

O mercado de serviços em saúde faz parte dessa modalidade de prestação de

bens de manutenção social a que nos referimos. De especial valor para a sociedade

são os serviços médicos, que, por essa razão, requerem proteção, atenção e controle

do Estado. São estabelecidas regras e sancionadas leis protecionistas com vistas ao

resguardo desses serviços, para que eles sejam prestados por profissionais reconheci­

damente aptos técnica e legalmente.

Como dissemos no capítulo 1, a constituição do mercado de trabalho é uma

das bases fundantes do projeto profissional da medicina, e não foi por acaso que a

corporação médica conseguiu construir, ao longo da história, um complexo e exclu­

sivo mercado de serviços médicos com forte credibilidade social. Seu trabalho se in­

sere numa estrutura organizacional de grande complexidade e exige, por sua nature­

za, que outros profissionais - de níveis de complexidade diferenciada - trabalhem

em cooperação com sua atividade principal. Os médicos-cirurgiões são bons exem­

plos dessa exigência de um aparato organizacional que se estrutura a partir de sua

atividade. Freqüentemente, hospitais, ambulatórios, postos de saúde e prontos-so¬

corros funcionam tendo o médico como centro de atividades.

No capítulo 1, tratamos também do processo de institucionalização e, conse­

qüentemente, da racionalização e burocratização que o setor saúde vem experi­

mentando. No meio de todas essas transformações, a medicina também passa por

mudanças. Com os custos do ato médico cada vez mais caros (fruto da revolução

tecnológica) e amparado por tecnologia complexa e forte esquema organizacio­

nal, buscando 'racionalizar' freqüentemente suas ações - equacionando custo-bene¬

fício - , o trabalho médico tem se tornado uma atividade desenvolvida cada vez mais

em espaços institucionais. A institucionalização do trabalho médico é uma realidade

que se afirma, levando-o, assim, a redefinir seu espaço de trabalho, suas atividades

e, conseqüentemente, sua clientela, inclusive aquela que freqüenta seu consultório.

Ao traçar a trajetória da evolução do sistema de saúde brasileiro, percebemos

esse processo de institucionalização dos serviços de saúde, em particular dos servi­

ços médicos.

Especialmente a partir da década de 80, diversos estudiosos - dentre

eles, Donnangelo & Pereira (1976); Cordeiro (1984); Luz (1984); Melo

(1984); Teixeira & Oliveira (1984); Costa (1985); Labra (1985); Singer, Cam­

pos & Oliveira (1988) e Moysés (1986) - se dedicaram a esclarecer como se

deu e consolidou o sistema de saúde brasileiro. Teríamos muito o que discutir

e analisar sobre a evolução desse setor no País e a conformação do Sistema

Único de Saúde (SUS). A literatura sobre o tema é vasta e competente e, para

não sermos repetitivos, vamos nos ater ao momento atual, aos aspectos refe­

rentes ao mundo do trabalho médico e sua inserção na estrutura do mercado

de trabalho em saúde.

O setor de saúde no Brasil está estruturado com uma rede de quase cinqüen­

ta mil estabelecimentos de saúde com mais de quinhentos mil leitos e absorve em

torno de dois milhões de trabalhadores. Destes, mais de um milhão são profissionais

que lidam diretamente com a assistência médica, composta por médicos, odontólo¬

gos, enfermeiros, farmacêuticos, atendentes, auxiliares e técnicos de enfermagem,

laboratório, raios X, entre outros.

No Brasil, a forma como foi historicamente estruturado o modelo de assis­

tência à saúde provocou uma efetiva divisão de 'mercados de serviços' entre as

esferas pública e privada. Mais especificamente, essa rede de prestação de servi­

ços está composta de 49.676 estabelecimentos de saúde, entre hospitais, postos

e centros de saúde, prontos-socorros e ambulatórios, sendo que 27.092 estabele­

cimentos são públicos e 22.584 privados (IBGE-AMS, 1992). 4

Nos períodos de 1980-87 e 1987-92, tanto o setor público como o pri­

vado experimentaram taxas geométricas elevadas de crescimento anual (Tabe­

la 3.1).

O comportamento das taxas de crescimento no período 87-92 revelou

um fato curioso: pela primeira vez na história recente do setor saúde, o Sudeste

teve uma maior oferta de serviços na esfera privada, e experimentou o maior

crescimento com taxas de 12,5% a.a. (Oliveira & Pinto, 1996:21 39).

4 A Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária é realizada pelo IBGE anualmente e abrange todos os estabelecimentos de saúde do País, excetuando-se consultórios particulares. Os dados divulgados, embora sejam referentes a 1992, são os únicos disponíveis em nível nacional.

As Tabelas 3.2 e 3.3 mostram, de um lado, uma rede ambulatorial predomi­nantemente pública, constituída de postos, centros de saúde e postos de assistência médica (PAMs), destinados à prestação dos serviços em clínicas básicas. De outro lado, a hegemonia do setor privado, que responde por mais de 70% dos hospitais e por quase 80% de todos os leitos existentes no País.

Analisando-se os dados na perspectiva das políticas públicas de saúde, cons­tata-se a inquestionável predominância da esfera privada e o 'encolhimento progres­sivo' do poder público na constituição da estrutura hospitalar do sistema de saúde brasileiro nessas últimas décadas, configurando-se uma dependência do setor públi­co em relação ao privado na prestação dessa modalidade de assistência à popula¬

ção. Esse encolhimento do setor público remete a uma questão sociológica impor­

tante: o 'hospital' como locus tradicionalmente privilegiado de desenvolvimento do

trabalho médico. Ε nele que o médico realiza a maioria de seus atos fundamentais:

atividades técnico-cirúrgicas, acompanhamento e tratamento de pacientes enfermos

que necessitam de hospitalização, realização de inúmeros exames e diagnósticos,

entre outros. Ε também no ambiente hospitalar que os médicos trocam experiências

clínicas, é lá que se dá a formação dos aprendizes da medicina (médicos-residentes),

a reciclagem dos profissionais em geral, os encontros entre os colegas e os profissio­

nais de áreas afins, e é no ambiente hospitalar que a maioria dos enfermeiros e da

equipe de enfermagem desenvolvem suas atividades. Entretanto, a literatura produ­

zida na década de 80, à qual nos referimos anteriormente, mostra que o setor priva­

do nunca teve tradição nestes aspectos: formação, troca de experiências clínicas,

aprendizagem etc. A literatura revela ainda que o setor público tem negligenciado

seu papel não só de provedor e produtor de serviços médicos, como também de

provedor e responsável pela formação e capacitação de recursos humanos (no capí­

tulo 2 abordamos esta questão).

Por outro lado, as recentes mudanças sócio-econômicas ocorridas no Brasil nesta última década alteraram de forma marcante a dinâmica do mercado de trabalho. O mercado de trabalho em saúde, com ênfase no setor público, representa uma alternati­va importante para a absorção de mão-de-obra excedente de outros setores da econo­mia. Em decorrência dessa característica, nos períodos recessivos há uma certa 'expan­são', mais caracterizada por um crescimento artificial dos empregos no setor de presta­ção de serviços, em especial naqueles de baixa complexidade técnica. Dados do IBGE (1992) mostram que o setor saúde no Brasil acusou, no início da década de 90, um vo­lume de empregos da ordem de mais de um milhão, o que significou a duplicação de sua capacidade de absorção em apenas uma década (Tabela 3.4).

Nos anos 80, a partir da crise econômica, ocorreu a expansão de empregos em saúde, explicada em parte pela adoção de

estratégias de crescimento do setor público, especialmente no campo das medi­

das de saúde coletiva e assistência médica. Programas como o PIASS5 criaram

uma larga rede de serviços de saúde nos estados do Nordeste. Ao mesmo tem­

po, a intensificação dos convênios do Inamps com as redes estaduais e munici­

pais favoreceu o crescimento das contratações para o setor público. Os perío­

dos das eleições também representaram forte incremento no número de pes­

soas ocupadas nos estabelecimentos públicos de saúde. Assim, entre 1977 e

1984, o número de empregos em saúde na rede hospitalar e ambulatorial se ex­

pande a uma taxa de 7,9% ao ano, justamente quando a crise econômica fazia

declinar, em termos absolutos, o número de empregos nos setores mais dinâmi­

cos, como a indústria. (Machado et al., 1992:42)

Nesse período, o emprego em saúde cresceu de forma mais acelerada no se­tor público (5,6% a.a.) do que no privado (3,8% a.a.). Ocorre, então, progressiva­mente, a perda relativa da hegemonia do setor privado na oferta e absorção de em­pregos. Como resultado da política de fortalecimento da rede pública - especial­mente da rede ambulatorial - no final dos anos 80 e início da década de 90, consta­ta-se a superação da rede privada como detentora de maior volume de empregos, tornando-se o setor público o mais importante empregador. Em 1980, por exemplo, o setor privado respondia por 307.673 empregos, e o setor público por 265.956, passando na década seguinte para 496.680 e 537.688 empregos, respectivamente (Tabela 3.5).

5 Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento.

A expansão dos empregos públicos em saúde ocorrida nesta última década implicou uma distribuição melhor destes entre os três níveis administrativos. Com o processo da municipalização em curso, verifica-se uma efetiva expansão não só da capacidade instalada (estabelecimentos e leitos), como de empregos municipais, com taxas de crescimento da ordem de 13,9% a.a. (Teixeira et al., 1996:152). A Ta­bela 3.6 mostra que, enquanto os estabelecimentos públicos federais e estaduais acusaram no período 1987-91 um crescimento negativo (-6,3% a.a.), os municipais apresentaram, no mesmo período, um crescimento espetacular, da ordem de 15,7% a.a., chegando a 23,2% a.a. na região Centro-Oeste.

O fato de a rede municipal, em 1992, concentrar mais da metade de seus

empregos no Sudeste e no Sul (12.577 dos 19.560 empregos) e uma comparação

com as taxas de crescimento dessas regiões nos períodos de 1980-87 e 1987-92 nos

levam a concluir que o processo de municipalização em curso no País, embora len­

tamente, tem atingido seus objetivos.

O Gráfico 3.1 elucida o que acabamos de afirmar. As taxas de crescimento

dos empregos municipais em todas as regiões estão muito acima das verificadas nos

empregos estaduais e federais. Merecem especial atenção as taxas de crescimento

de empregos municipais apresentadas pelas regiões Norte, Sul e Centro-Oeste -

19,2% a.a., 18,2% a.a. e 16,6% a.a., respectivamente.

Os empregos da rede estadual também se mantiveram em crescimento em to­

das as regiões, embora em nível inferior ao apresentado pela rede municipal. Com ta­

xas de 5,6% a.a. para o Brasil, os empregos estaduais se destacam nas regiões Norte e

Nordeste, com crescimento da ordem de 9,6% a.a. e 7,7% a.a., respectivamente.

Em situação oposta, mas coerente com a política de descentralização adotada

no SUS, a rede federal vem acusando uma visível desaceleração de sua capacidade

de gerar empregos. Os dados mostram que, no mesmo período analisado, este setor

apresentou taxas negativas (-2,6% a.a.), com maior visibilidade deste fenômeno no

Sudeste (-4,7% a.a.), região de tradicional geração de empregos federais.

INSERÇÃO INSTITUCIONAL DOS MÉDICOS: A SITUAÇÃO DO MERCADO

O mercado de trabalho médico é estruturado tipicamente numa correlação

equilibrada entre as redes pública e privada e os tradicionais consultórios particula­

res. A pesquisa "Perfil dos Médicos no Brasil" retratou essa realidade fielmente, mos¬

trando-se coerente com os dados divulgados pelo IBGE, aos quais já nos referimos.

Esse mercado de serviços médicos apresenta algumas características que me­

recem atenção especial (Quadro 3.1).

Uma primeira característica é a 'homogeneidade' quanto ao comprador ou demandante de serviços, ou seja, as esferas pública e privada e os consultórios parti­culares ofertam serviços, mostrando-se de igual importância para o mercado de tra­balho médico. A pesquisa revela que 69,7% dos médicos atuam em estabelecimen­tos públicos; 59,3% em estabelecimentos privados, e 74,7% mantêm atividades em consultórios particulares.

Outra característica desse mercado é o crescente aumento da participação feminina, o que, em futuro próximo, vai implicar mudanças significativas tanto na estrutura da produção dos serviços prestados como na conformação do mercado de trabalho médico especializado.

Uma terceira característica é a constituição etária desse mercado, formado por um enorme contingente de profissionais com menos de 45 anos de idade, ou seja, 65,8% exercem a profissão há menos de 15 anos.

A 'urbanização' é outra característica, ou seja, 65,9% dos médicos estão

atuando nas capitais brasileiras, em especial naquelas mais desenvolvidas social e

economicamente, reforçando em muito a concentração desigual dos recursos huma­

nos em saúde. Como veremos mais adiante, a medicina no Brasil vem se tornando

uma prática de grandes centros urbanos, com freqüência realizada por médicos al­

tamente especializados, voltados para uma clientela urbana. A Tabela 1.3 (capí­

tulo 1) demonstra esse fenômeno de urbanização, acompanhado de uma má dis­

tribuição demográfica da mão-de-obra médica. A relação médico/1.000 habitan­

tes existente no Brasil evidencia essa situação: 3,28 médicos/habitantes para as

capitais e 0,53 médicos/1.000 habitantes para o interior. Especificamente, obser­

va-se que, enquanto a capital do estado de São Paulo tem 3,02 médicos/1.000

habitantes, a do Rio de Janeiro tem 4,84 e a do Espírito Santo, 6,89; as capitais

dos estados do Acre, Roraima, Maranhão e Mato Grosso apresentam, respectiva­

mente, taxas de 0,78, 0,83, 1,70 e 1,75 médicos/1.000 habitantes. Estes percen­

tuais se mostram ainda mais díspares ao considerarmos as cidades de médio e

grande porte (Campinas, Ribeirão Preto, Juiz de Fora, Campina Grande, Londri­

na, entre outras) como pólos catalisadores de mão-de-obra médica. Dados re­

centes divulgados pelo IBGE mostram que inúmeros municípios brasileiros não

possuem sequer um médico. Para se ter uma idéia da magnitude desse proble­

ma, vale a pena observar que, dos quase 200 mil médicos existentes no País, em

torno de 75% encontram-se nas regiões Sudeste e Sul, sendo que quase 50% es­

tão apenas em dois estados - Rio de Janeiro e São Paulo.

Os dados da Tabela 3.7 elucidam melhor essa concentração nas capitais, es¬

tratificada por tipos de estabelecimentos de saúde (privado, público e consultório).

A Tabela 3.8 aponta a existência de um mercado de trabalho com aproxima­

damente 350 mil postos de trabalho (setores público e privado) para um contingente

de 183.052 médicos em todo o País. Além disso, como dito acima, mais de 70%

desses médicos também exercem atividades em consultório, o que significa um mer­

cado de trabalho de quase 500 mil postos de trabalho, equivalendo a 3 empre­

gos/atividades por médico (Tabela 3.8).

Com o processo de municipalização, os empregos da esfera federal, que até

a década de 80 se mantinham em destaque, vêm perdendo sua importância na

composição do mercado de trabalho médico ao longo desses últimos anos. Segun­

do a pesquisa, nas regiões Sul e Sudeste, onde a municipalização está em processo

mais avançado, os empregos públicos municipais representam 40,2% e 39,9%, res­

pectivamente.

Já no setor privado, prevalece ainda, de modo geral, a tradicional par­

ceria com o Estado, o que representa 38,8% dos estabelecimentos privados

(conveniados com o SUS e/ou I N A M P S ) , sendo que este percentual sobe para

49,3% na região Nordeste e para 44,8% no Sul. Por outro lado, destaca-se a

participação da medicina de grupo, especialmente na região Sudeste, com

12,4% (Tabela 3.8).

A atividade em instituições hospitalares é uma das características do trabalho médico. O hospital se destaca como lugar privilegiado de produção de serviços médicos nas esferas pública e privada (Tabela 3.9). Tanto no setor público (46,9%) como no privado (55,1%), os médicos encontram nas instituições hospitalares seu maior empregador, situação semelhante em todas as regiões do País. Um segundo tipo de unidade assistencial é a ambulatorial. No caso da rede privada, a polarização entre serviços hospitalares e serviços ambulatoriais é maior do que a que se apresenta na rede pública. Enquanto o setor público oferece 46,9% de sua assistência em hospitais e 12,4% em ambulatórios, a rede privada concentra 85,2% de suas atividades nessas duas modalidades assistenciais. Ressalte-se que, nas regiões Norte e Centro-Oeste, os hospitais privados absorvem 61,4% e 63,6%, respectivamente, dos empregos médicos.

Tradicionalmente, costuma-se associar a atividade liberal exercida pelo médi­co à sua atuação em consultório particular. No entanto, as evidências empíricas não nos autorizam a afirmar que o médico que atua no Brasil hoje desenvolve essa típica atividade liberal. Como veremos no próximo capítulo, a sensível deterioração eco­nômica dos 'compradores individuais e por conta própria' de serviços médicos tem levado muitos profissionais a firmar convênios de diversas modalidades e, até mes­mo, a se associar à medicina de grupo, como alternativa para manter seus consultó­rios em funcionamento.

Apenas 36,5% dos médicos exercem suas atividades em consultório - aluga­do ou próprio - de forma individual (Tabela 3.10). Isso significa que a maioria abso­luta o faz mediante a divisão dos gastos mensais para a manutenção desse estabele­cimento.6 São significativos os percentuais apresentados para os que exercem essa atividade inseridos em estabelecimentos de saúde - comodato em hospitais (6,8%) - , os que cedem parte de sua produção (6%) e os que sublocam horário (3,8%), to­talizando 16,6%.

6 De acordo com estudos realizados pela Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas - FIPE, O custo mensal de um consultório padrão no estado de São Paulo é de R$ 5.157,62. Para mais detalhes, ver artigo "Uma solução civilizada". Jornal do Conselho Federal de Medicina, dez.96.

DINÂMICA DO MERCADO DE TRABALHO

A INSERÇÃO DO MÉDICO NO MUNDO DO TRABALHO

A discussão sobre a situação do mercado de trabalho médico no Brasil não é nova. Diversos estudos já realizados, embora de caráter mais quantitativo ou mais restrito, tiveram e têm grande importância para a compreensão deste complexo campo. Considerando os fins desta publicação, não se considerou pertinente proceder a uma ampla revisão dessas pesquisas, entretanto, cabe fazer referência a algumas delas.

Estudos desenvolvidos por Sayeg, Paim, Nogueira, Médici, Machado e Girardi, especialmente na década de 80, utilizando as bases de dados do IBGE, desvendaram as tendências macro desse mercado, como o assalariamento, o prolongamento da jornada de trabalho, o multiemprego e a feminilização, entre outras. Já as pesquisas realizadas por Donnangelo nos anos 70, em São Paulo, e, posteriormente, por Machado na década de 80, em Belo Horizonte, possibilita­ram um enfoque mais específico, demonstrando as múltiplas formas de inserções e já assinalando a atuação das empresas de medicina de grupo.

Poucos são os autores brasileiros que, ao longo das últimas décadas, se de­dicaram à tarefa de traçar e discutir políticas de recursos humanos para o setor saúde. São análises que privilegiaram o enfoque quantitativo, uma vez que a ine­xistência de conhecimento analítico dos dados disponíveis levou esses autores a assumir a árdua tarefa de desvendar o universo de trabalhadores que constitui o setor de prestação de serviços de saúde no Brasil.

Na década de 90, destacam-se os estudos de natureza sociológica, que incor­poram os referenciais da sociologia das profissões às análises de mercado, consubs¬ tanciando-se em nova abordagem. Além de inúmeros trabalhos de Machado, diver­sos trabalhos foram realizados nesta perspectiva analítica: Santos Neto (1993), sobre o processo de profissionalização dos médicos pernambucanos; Belisário (1993), so¬

bre os médicos sanitaristas; Santos (1993), sobre os farmacêuticos; Falcão (1993),

sobre os médicos e a ética profissional; Schraiber (1989, 1993), Rego (1994), Ri­

beiro (1995), sobre formação profissional e autonomia médica; Pereira Neto

(1997), sobre o movimento médico numa perspectiva histórica, entre outros. As

análises aqui empreendidas incorporaram esses referenciais, embora, pela abran­

gência e escopo desta publicação, não tenha sido possível desenvolver teorica­

mente cada um desses aspectos. Menção especial deve-se à obra de Santos Fi­

lho, que, durante décadas, vem se dedicando a fazer a memória da profissão

médica no Brasil. Tais estudos representam uma das raras e valiosas contribuições

para compreender a história da medicina em nosso país.

No entanto, poucos foram os estudos realizados com dados empíricos de

pesquisa de mercado de trabalho que buscaram entender as diversas formas de

inserção do médico no mundo do trabalho no Brasil. A pesquisa "Perfil dos Mé­

dicos no Brasil" representa o primeiro esforço, a partir de um trabalho de cam­

po, para compreender a situação desse contingente profissional. É exatamente

com esta base de dados que passaremos a analisar as formas como se dá a pres­

tação de serviços médicos no sistema de saúde brasileiro.

Neste capítulo, examinaremos a inserção dos médicos no mundo do trabalho

tomando como ponto de partida a idéia de que a atividade e o processo de traba­

lho médicos são, por natureza, múltiplos. Em outras palavras, a vida profissional do

médico é constituída de inúmeras passagens em instituições de saúde, hospitais, al­

teração na hierarquia da equipe médica (de aprendiz da medicina - médico-resi¬

dente - a preceptor - mestre do ofício), mudanças de área de atuação, com altera­

ção, por vezes radical, de especialização ou até mesmo migração de cidade ou de

estado. A medicina, como poucas profissões, permite essa dinâmica especial de 'es­

tar no mundo do trabalho'.

Trata-se de um contingente que foi socializado para ter esse padrão de vida pro­

fissional, que teve a mentalidade forjada no pressuposto da liberdade de ir e vir, liberda­

de de escolha institucional para exercer seu ofício e, especialmente, no da autonomia

de decisão no pensar e fazer seu cotidiano profissional. Portanto, a múltipla inserção do

médico no mundo do trabalho não é, como parece ao senso comum, uma disfunção

do mercado, resultado de uma crise econômica, mas conseqüência esperada de seu

processo de trabalho. A idéia de atividade ou emprego único (mesmo que no consultó­

rio particular) não é uma premissa sociológica da mentalidade médica típica. Esse mo­

delo de carreira numa só organização é, na verdade, uma moldura conceituai de vida

profissional compatível com carreiras de vocação técnico-burocrática, que pressupõem

um processo evolutivo no interior da estrutura organizacional em que se inserem. É o

caso, por exemplo, de professores universitários, economistas, administradores, advoga­

dos, intelectuais, técnicos governamentais e, até mesmo, de alguns poucos segmentos

médicos que se dedicam à burocracia, como os médicos-sanitaristas e os administrado­

res hospitalares, entre outros.

Antes de passar à discussão dos dados referentes a essa questão, é pertinente registrar que a posição teórica que adotamos para analisar o mundo de trabalho mé­dico não exclui o pressuposto de que as instituições de saúde, públicas ou privadas, que contratam os serviços médicos necessitam ter políticas adequadas para que o médico e demais profissionais da saúde desenvolvam seu trabalho e vislumbrem um processo evolutivo na carreira profissional.

A CONFORMAÇÃO DO MERCADO DE TRABALHO MÉDICO

Constituindo um mercado de trabalho com mais de duzentos mil profissio­nais, que atuam em quase cinqüenta mil estabelecimentos de saúde (hospitalares e ambulatoriais) e prestam assistência médica a mais de quinhentos mil leitos, os mé­dicos representam, no setor de serviços essenciais à sociedade, o segmento profissio­nal mais dinâmico e que responde pela maioria dos empregos e prestação direta de serviços num sistema constituído de uma sólida rede pública e privada.

Do total de médicos no Brasil, 92,6% são ativos e 4,4% aposentados, haven­do uma taxa de 2,0% que abandonaram e/ou se afastaram do exercício da profis­são. Essa forte adesão ao projeto profissional é reforçada quando se percebe que tal proporção de ativos não oscila muito em função da região. A Sudeste tem a maior participação de médicos aposentados (4,9%), em especial o estado do Rio de Janeiro, com 8,4%.

A distribuição do contingente de profissionais em atividade, apresentada

no capítulo 1, irá refletir-se na dinâmica do mercado de trabalho brasileiro, que

tem alta concentração de médicos atuando nas regiões mais desenvolvidas (Su­

deste e Sul). Estes médicos acabam elevando a renda média nacional por meio

do multiemprego ou mesmo dos empresários da saúde.

O contingente médico é constituído majoritariamente de pediatras, gine¬

co-obstetras, clínicos, cirurgiões-gerais e anestesistas, o que equivale a 80.513 -

44% - de um total de 183.052 médicos em todo o País (Quadro 4.4). Além dis­

so, diversas especialidades são típicas das regiões Sul e Sudeste, principalmente

as que requerem alto domínio técnico-científico, tanto do saber quanto da práti­

ca profissional (cirurgia cardiovascular, genética clínica, neurocirurgia, terapia in­

tensiva, hemoterapia, entre outras).

Mudanças estruturais no mundo do trabalho provocaram redefinições

nas formas do trabalho médico. Variáveis que antes não eram cruciais para a

análise de mercado, como, por exemplo, gênero e idade, passaram a explicar

algumas importantes mudanças estruturais que estão ocorrendo no mercado

de serviços médicos. No capítulo 5, abordaremos em especial a questão do

gênero como determinante dessas mudanças. É fundamental destacar aqui

que, embora esse mercado seja constituído majoritariamente de homens, as

mulheres têm sido capazes de reverter, em pouco tempo, essa hegemonia

masculina.

Como relatado no capítulo 1, a medicina no Brasil é exercida por jovens,

com menos de 15 anos de inserção no mercado de trabalho. Associado ao fenô­

meno da 'feminilização', esse processo de 'rejuvenescimento' do contingente

médico traz à tona questões sócio-econômicas que antes receberam pouca aten­

ção das autoridades que formulam políticas de recursos humanos. Como se verá

mais adiante, esse contingente jovem e tendencialmente feminino vai requerer

novas definições e novas inserções no mercado de trabalho, compatíveis com

suas necessidades e perspectivas de 'estar no mundo do trabalho'.

Uma das características mais marcantes do trabalho médico é a intensida­

de do processo de trabalho, ou seja, em geral esses profissionais têm jornadas

longas e exercem atividades simultâneas em diversos locais. A pesquisa revelou

que os médicos, em geral, desenvolvem diferentes atividades ao mesmo tempo:

54,7% conciliam três ou mais. Esse fato ocorre, com destaque, nas regiões Nor­

deste (58,8%), Norte (58,6%) e Sul (58,5%) (Tabela 4.2).

Constata-se também que o Distrito Federal tem o maior índice de médicos com até duas atividades (57,5%), seguido pelos estados do Pará (53,2%) e Rio de Janeiro (53,0%). Paralelamente, estes estados apresentam os índices mais baixos de médicos com quatro ou mais atividades. Chama a atenção o fato de os esta­dos que compõem a região Norte - exceto o Pará, cuja maioria dos profissionais atua em apenas duas atividades - apresentarem os maiores índices de médicos com múltiplos vínculos, demonstrando uma sobrecarga de trabalho para aqueles que atuam nessa região: Roraima (47,5%), Amapá (38,9%), Rondônia (38,1%). A escassez de profissionais e a baixa densidade populacional explicam, em parte, essa situação peculiar que obriga o médico a atuar em vários municípios e esta­belecimentos para suprir a deficiência do sistema de saúde regional. Por outro lado, como mostrado acima, é de peculiar interesse para a formulação de políti­cas de recursos humanos observar que, exatamente nas Unidades da Federação - Rio de Janeiro, Pará e Distrito Federal - onde os médicos declaram ter menor acumulação de atividades (multiemprego), o índice de desgaste físico e mental se apresenta com sensível diferença em relação aos demais estados brasileiros. A as­sociação de um emprego (público, quase sempre) à atividade em consultório pa¬

rece ser a forma mais adequada para manter os médicos em 'plena forma', com ín­

dices de desgaste e estresse compatíveis com a intensidade e a natureza do trabalho

médico. Tais questões serão aprofundadas no capítulo 6, que apresenta, de forma

detalhada, as condições de vida e de trabalho dos médicos em geral.

No que se refere à renda mensal declarada dos médicos, a pesquisa

não registra diferenças salariais entre as regiões ou estados, como se pode ob­

servar no Gráfico 4.1. No entanto, as disparidades salariais vão se dar ao ana­

lisarmos o rendimento do médico e sua escolha profissional, ou seja, em que

especialidade ele atua e o fato de ser ou não 'novato' no mercado de traba­

lho (Quadro 4.5 e 4.6). O gênero também é uma variável de grande valor ex­

plicativo para as disparidades salariais. Ser mulher, quase sempre 'novata' no

mercado, e atuar em determinada especialidade, freqüentemente de baixo

prestígio sócio-econômico, significam, em grande número de casos, condições

desfavoráveis no mercado, com jornadas menores e salários mais baixos, con­

figurando um segmento diferenciado de médicos. Estas e outras questões

afins serão dicutidas posteriormente.

AS TIPOLOGIAS DE MERCADO

Ao analisar as formas de inserção do médico no mercado de trabalho, depa¬ ramo-nos com a dificuldade metodológica de realizar uma análise sócio-econômica detalhada, pelo fato de se tratar de um mercado de prestação de serviços complexo e de difícil compreensão. Poucos são os médicos que adotam ou podem adotar 'for­mas puras' de exercer seu ofício. Como abordamos no início deste capítulo, os mé­dicos, pela natureza de sua atividade e do processo de trabalho, têm uma forma sin­gular de estar no mundo de trabalho. As análises de mercado empreendidas nas dé­cadas de 70 e 80, tomando emprestadas as categorias macro e micro da economia (Donnangelo, Médici, Nogueira, Machado e Girardi, entre outros), não foram sensí­veis o bastante para captar as dimensões explicativas que compreendam, efetiva­mente, esse universo. Portanto, no mundo do trabalho médico, é praticamente im­possível propor análises de tipos puros (assalariado ou liberal). Essas dimensões, até então tidas como forças explicativas, não resistiriam a uma investigação mais rigoro­sa, com base, por exemplo, na economia política ou na sociologia econômica.

Um bom exemplo de tal 'incapacidade analítica' amparada nessa velha mol­dura conceituai é o estudo em que Campos (1988) - utilizando definições originais de Donnangelo, reinterpretadas por Cohn & Donnangelo (1982:65-67) - descreve as formas de inserção dos médicos no mercado, a saber: a) trabalho liberal, caracterizado por apresentar

a existência de clientela própria, canalizada através de processos informais, com

a qual estabelece as condições de remuneração (...) e a posse, pelo médico, dos

instrumentos de trabalho, aí incluídos o aluguel de equipamentos;

b) assalariamento, definido como

categoria que engloba os médicos que vendem sua força de trabalho, por tem­

po determinado, em troca de salário;

c) proprietários, sendo aqueles que

detêm o controle de condições materiais de trabalho ampliadas em relação

aos instrumentos que podem ser operados por um único ou por poucos pro­

fissionais;

d) autônomos

poderiam ser considerados intermediários ou transacionais entre o liberal e o

assalariado, na medida em que envolvem um controle parcial dos meios de tra­

balho ou da clientela. (...) a categoria dos autônomos compreende médicos cu­

jas formas de relacionamento com a clientela e com as instituições médicas não

são idênticas. (...) Essa diferenciação interna à categoria acarreta, naturalmente,

uma certa imprecisão, aproximando-a alternativamente do trabalho liberal e do

trabalho assalariado e colocando-a na condição de categoria residual por refe­

rência às demais.

Apesar de Campos, apropriadamente, refutar a conotação de 'residual' confe­

rida ao 'autônomo', ele a atribui aos 'liberais' e confere, no entanto, aos autônomos

o caráter de "forma possível de organização da pequena produção de serviços de

saúde" num contexto econômico marcado pela interferência do Estado, do capital

financeiro e da indústria. Assim, esse autor considera tal forma de inserção no mer­

cado como complementar ao assalariamento, apontando uma preferência dos médi­

cos por esta modalidade como uma "busca de defesa de seus níveis de renda e am­

pliação das oportunidades de emprego" (Campos, 1988:35).

Embora reconheçamos a adesão dos médicos a esta modalidade, devemos

ser menos generosos nas concessões ao senso comum. A expressão 'médico autôno­

mo', da forma como é utilizada por esse autor, está associada à modalidade de ins­

crição do profissional na Previdência Social e nas Secretarias de Fazenda e, sem dú­

vida, representa uma expressão habitualmente utilizada pelos médicos para referir-

se à sua condição de 'não-empregado'. Uma análise sociológica não deve limitar-se

a questões hermenêuticas, nem se apoiar em eufemismos ideológicos, mas, sim,

desmistificar o que for necessário.

Vejamos, portanto, quem são os autônomos descritos por Campos, já que

ele excluiu os 'liberais', embora estes possuam o mesmo tipo de registro na Pre­

vidência Social. São "o(s) médico(s) credenciado(s) pelo Inamps, para atender

previdenciários em seu(s) consultório(s)",1 os "médicos filiados às U N I M E D S ( . . . . ) ;

os que trabalham conveniados com a indústria, o comércio ou com seguradoras

privadas" (Campos, 1988:32). Ora, é sobre os que atuam, em seus consultórios

ou clínicas, no sistema baseado no pré-pagamento (subordinados a terceiros),

público ou privado, que este sistema mais interfere, limitando esses profissionais

em sua autonomia técnica e econômica.

Em estudo recente, Machado (1996) assinala que os médicos 'l iberais',

em seus consultórios dependentes de convênios, com forte vocação racionali¬

zadora, têm a autonomia médica tolhida em vários aspectos. Tais limitações

abrangem desde a determinação do retorno do paciente ao consultório para

acompanhamento da enfermidade, até a escolha de procedimentos terapêuti­

cos e diagnósticos, e, mais fortemente, a determinação do valor de seus servi­

ços, o que o obriga a trabalhar a preço de 'atacado' e a prestar assistência na

qualidade de 'varejo'. Estes médicos, destituídos de liberdade profissional,

devem ser (in)justamente chamados de autônomos? Certamente que não. Eles

exercem sua profissão como liberais, embora sejam cerceados nesta prática.

Entre os 'liberais' que trabalham sem vinculação ao sistema de pré-pagamen­

to, convivem os que fizeram esta escolha (em geral, quando possuem uma

clientela ampla e diversificada, estando já consolidados no mercado) com os

que não tiveram opção, pois são os convênios que não os aceitam (especiali­

dades como psiquiatria, infectologia, homeopatia e acupuntura, por exemplo).

1 Adaptando-se a definição ao nosso tempo, refere-se aos credenciados pelo SUS.

Estes últimos, por tratarem de patologias de longa duração e com características que

as tornam antieconômicas para as empresas.

A partir dessa nova ordem de problemas, adotamos o recurso da sociolo­

gia de 'tipificar' realidades e, a partir daí, flexibilizar a análise das mesmas, bus­

cando entender o médico como um ator social inserido em dada realidade e que

a constrói cotidianamente. Assim, estaremos examinando os tipos médicos inseri­

dos no mercado de saúde, que, freqüentemente, representam papéis e funções

múltiplas, concomitantes e complementares. Por meio da análise dos 'assalaria­

dos', dos 'liberais', dos novos 'empresários-médicos' e dos 'especialistas' é que

iremos compreender um pouco melhor esse complexo universo.

Os liberais

Atuar em consultório é uma das atividades constitutivas do trabalho

médico, por se tratar do local em que o médico se realiza como profissional

liberal. No entanto, o rápido avanço do processo de institucionalização por

que passam os setores de prestação de serviços especializados, a visível crise

econômico-financeira da clientela e o altíssimo custo da assistência à saúde,

em especial dos serviços médicos, praticamente inviabilizam a manutenção

dessa prática sem uma associação às empresas que intermediam a prestação

de serviços médicos com base no sistema de pré-pagamento. Assim, tornou-se

praticamente inviável, tanto para os médicos como para a clientela, arcar in­

dividualmente com os custos. A inviabilidade é maior ainda quando envolve

atos cirúrgicos ou exames complementares de apoio diagnóstico, freqüente­

mente sofisticados e de alto custo. De forma simples, pode-se afirmar que a

medicina se tornou excepcionalmente capaz de obter preciosos e sofisticados

diagnósticos, caros e inacessíveis a quase todos, médicos e pacientes. Estudos,

pesquisas, reportagens e debates têm movimentado a agenda dos que se

preocupam em formular políticas compatíveis com os interesses dos profissio­

nais e da população.

Mesmo cada vez mais dependentes de contratos com empresas, seguros,

medicina de grupo, cooperativas e convênios com o próprio SUS, um enorme

contingente de médicos - quase 80% - continua a manter consultórios. Na re­

gião Sul, este índice chega a 88% (Tabela 4.4). O destaque da prática liberal nes­

sa região não deve causar estranheza, pois foi exatamente lá que ocorreram os

principais movimentos dos médicos em defesa desta prática, com descredencia¬

mento do sistema público, formação de cooperativas, elaboração de propostas

de planilhas de custos para a composição do preço dos serviços prestados etc.

Não se devem esquecer, igualmente, as características específicas da área no to­

cante ao mercado de serviços especializados, com grande participação de espe­

cialidades típicas da prática privada em consultório. Há uma certa homoge¬

neidade entre as demais regiões, mas no Sudeste observa-se o menor índice dessa prática (74,3%).

Dentre os profissionais que atuam em consultórios sem convênios, destacam-se os que residem na região Sudeste, em especial no estado do Rio de Janeiro, que apresenta o percentual de 39,1%.2 Os médicos em fase de paralisação são os que, proporcionalmente, se dedicam à atividade liberal de forma mais acentuada, ainda que menos intensa, sendo exatamente o Rio de Janeiro o estado que concentra o maior contingente de profissionais mais idosos do País.

Essa modalidade de atividade médica é mais afeta aos homens do que às mulheres. Segundo a pesquisa, a participação feminina é de 29,4%, ou seja, a maioria dos consultórios existentes hoje no Brasil são de domínio do universo masculino.

Freqüentemente, a visita do paciente a um consultório médico é associada à recomendação por terceiros quanto à qualificação técnica do médico e sua fama ou prestígio em curar uma enfermidade. Tais atributos são inexoravelmente associados à sua experiência profissional, ou seja, ao tempo em que atua no mercado.

Esse comportamento representa o valor que a 'experiência clínica' possui para os médicos, sendo seguido por sua clientela. Essa experiência, como assina­lou Rego (1994), complementa e até contrapõe-se àquela adquirida nos li­vros, sendo o hospital ou as clínicas com atendimento a pacientes internos os

2 Ver MACHADO et al. (1996:49, v.6).

locais mais valorizados para sua aquisição. Ao médico em início de carreira, a dedi­cação ao consultório numa cidade com razoável oferta de serviços pode signifi­car dificuldades adicionais de difícil superação para a conquista da clientela e do respeito profissional de seus pares. Assim, não causa surpresa que apenas 8,4% dos médicos com menos de quatro anos de formados (em fase de formação, de iniciação profissional) se dediquem exclusivamente à prática em consultório. Aqueles que estão na fase de afirmação e consolidação no mercado de trabalho é que 'dominam' este segmento do mercado, concentrando mais de 70% das participações. Com a experiência adquirida e sempre renovada com o trabalho hospitalar, certamente selecionam melhor sua clientela, ainda que captada por meio de convênios.

Ao considerar as especialidades dos médicos que atuam em consultório (Tabela 4.5), deparamo-nos com algumas aparentes inconsistências, que tratare­mos de esclarecer. Referimo-nos à presença de especialidades que, diferente­mente, não se caracterizam pela atividade de consultório. Correspondem, em geral, às especialidades burocráticas (administração hospitalar, medicina sanitá­ria, medicina legal, medicina do tráfego).

Algumas das especialidades mais freqüentemente associadas à prática no consultório com convênios são citopatologia, hematologia, fisiatria, cancerologia, radioterapia, tisiologia, alergia e imunoterapia. Por outro lado, as que estão me­nos associadas à prática mediante convênios são: genética clínica, hemoterapia, broncoesofagologia, homeopatia, angiologia, eletroencefalografia, psiquiatria, en¬ doscopia digestiva, geriatria e gerontologia, infectologia, medicina do trabalho e nutrologia. Estas especialidades, em sua maioria, estão excluídas por seus objetos específicos de trabalho, que não são habitualmente cobertos pelo sistema priva­do de pré-pagamento. É o caso dos pacientes acometidos por patologias infec­ciosas, dos pacientes na terceira idade. As demais podem estar sendo excluídas pela alta tecnologia envolvida, terapêuticas de longo prazo ou por envolverem consultas médicas freqüentes. Tais resultados sugerem que são os convênios de medicina de grupo, seguradoras e cooperativas que não as desejam, em virtude das possíveis despesas adicionais que essas especialidades representariam se fos­sem regularmente oferecidas.

Os liberais e os convênios

A medicina de grupo e os seguros-saúde constituem um sistema de atendi­mento médico-hospitalar no qual são oferecidos atendimentos ambulatoriais, con­sultas médicas e internações. Fundamenta-se no pré-pagamento, pelo cliente, dos serviços demandados.3 Os atendimentos são feitos na rede credenciada em nível re­gional. Esse sistema detém hoje a maior fatia do mercado, abrangendo cerca de 17,5 milhões de beneficiários em todo o País, por meio de 670 empresas que atuam mais fortemente na região Sudeste.

A U N I M E D é a maior cooperativa médica do Brasil, sendo composta de 65,7% dos profissionais conveniados do País, que são, simultaneamente, sócios da cooperativa e prestadores de serviços. Surgiu inicialmente com o objetivo de

3 O cliente paga mensalmente à empresa, que atribui à prestação de serviços médicos um valor "x " ,

proporcional ao risco estatístico de ele vir a necessitar dos serviços. Os médicos que prestam

atendimento receberão o valor arbitrado pela empresa como pagamento de seus serviços no prazo

mínimo de um mês após o atendimento.

manter a idéia básica do sistema de pré-pagamento e autonomia profissional de cada médico. O Sistema Nacional U N I M E D agrega onze milhões de pessoas e pos­sui 350 cooperativas, que atendem uma clientela composta basicamente de planos de empresas (80%), sendo o restante de planos individuais. Seu maior mercado está localizado na região Sul.

Os planos de saúde de 'autogestão' são oferecidos por empresas estatais ou privadas que administram planos de saúde. Estes serviços podem ser ofereci­dos por meio da contratação de médicos como assalariados das empresas ou da prestação de serviços. A autogestão de conveniados surgiu como uma idéia pro­missora para evitar o absenteísmo nas empresas e representa uma conquista de trabalhadores organizados em empresas bem estruturadas.

Cabe esclarecer que, neste estudo. Outras cooperativas' (excluindo-se a U N I M E D )

engloba os serviços médicos cooperativados, que têm crescido em todo o País. O convênio-SUS é o contrato entre governo e médico, ou seja, médicos contratados em localidades onde, quase sempre, há carência de atendimento médico especiali­zado ao público. Representa o antigo sistema de saúde previdenciário (INPS, INAMPS).

Os convênios, portanto, são hoje uma realidade na vida dos médicos que de­cidem assumir a atividade tipicamente liberal da profissão, a fim de assegurar clien­tela e manter seu estabelecimento aberto, sem sofrer sérios prejuízos. Mas há um preço para essa nova modalidade de captação de clientela: a autonomia do médico ficará condicionada aos interesses e exigências burocráticas impostas pelas empresas que negociam com a suposta clientela.

Desta forma,

para manter seu consultório aberto, os médicos têm que se submeter a estes

convênios, porquanto cada vez mais deles dependem tanto econômica quanto

financeiramente. Mesmo estando em seu consultório particular, terá que aten­

der a várias exigências burocráticas - preenchimento de papeletas, formulários,

guias especiais - e obedecer a normas e códigos organizacionais de cada convê­

nio. Além do mais, o valor de seus serviços estará predeterminado, não sendo

permitidas extrapolações e alterações de qualquer ordem. (Machado,

1996:201-202)

Um fato interessante é que, no contexto de uma política de regulação do mercado de serviços médicos, essas empresas privadas - seguros de saúde, medi­cina de grupo e até mesmo as cooperativas médicas, como a U N I M E D , por exem­plo - desenvolveram mecanismos regulatórios de tal ordem que promoveram 'es­pontaneamente' uma certa equiparação salarial entre os médicos. Isto é, perante o contrato de determinado convênio, todos são iguais nos direitos e deveres a se­rem seguidos por ambas as partes - contratante e contratado. Promoveu-se, as­sim, a isonomia salarial por meio da fixação de honorários médicos de todos aqueles que prestam serviços em determinada especialidade, estejam eles no iní­cio ou no final da carreira profissional. Neste sentido, não há distinção, no mer¬

cado de serviços médicos conveniados, entre profissionais mais ou menos qualifica­

dos, entre os experientes e os novatos. É assegurado pagamento igual a todos, di­

ferenciado apenas para aqueles que executem atos e procedimentos mais ou

menos complexos (clínicos, diagnósticos ou cirúrgicos).4

Em linhas gerais, os dados da pesquisa apontam um mercado de serviços es­

pecializados, realizados em consultório, dominados por convênios de medicina de

grupo e seguros de saúde, planos de saúde e U N I M E D S , totalizando 7 3 , 5 % (Tabela

4 . 6 ) . Os convênios mais citados pelos médicos por ordem de importância em seu

rendimento mensal5 são os seguintes: U N I M E D ( 3 3 , 6 % ) , estatais ( 2 0 , 3 % ) , Golden

Cross ( 8 , 0 % ) e Sul América ( 7 , 6 % ) (Tabela 4 . 7 ) .

4 A própria AMB reforçou a concepção isonômica através de sua Tabela de Honorários Médicos. Considerando-se as circuntâncias históricas de sua criação, esta observação não está imbuída de qualquer conotação valorativa, o que demandaria um tipo de análise que extrapola os objetivos deste livro.

5 O S U S ocupa o segundo lugar ao serem considerados os convênios individualmente, logo após a U N I M E D . Entretanto, para a elaboração do ranking relativo à sua importância no financiamento do consultório, não era possível a inclusão deste convênio, já que a pergunta referia-se explicitamente ao sistema de medicina de grupo/seguros/cooperativas.

Os assalariados

O assalariamento, no setor público ou privado, é uma modalidade consoli­dada e representa hoje a mais importante forma de inserção no mercado de ser­viços dos médicos. Denominamos como assalariamento todas as formas de traba­lho institucionalizadas, por meio das quais o profissional presta seus serviços, es­teja o vínculo formalizado ou não sob a égide das leis trabalhistas. Na verdade, os dados empíricos disponíveis levam a crer que boa parte desse contigente de assalariados não dispõe de formalização no contrato de trabalho estabelecido en­tre ele e o comprador dos serviços.

Curiosamente, os dados da pesquisa revelam também uma certa homogenei­dade do mercado de trabalho desses assalariados, nas instituições tanto públicas quanto privadas, em especial quanto ao salário, às áreas e modalidades de atendi­mento e à avaliação que os médicos fazem desses estabelecimentos. As Tabelas 4.8

e 4.9 sugerem uma certa homogeneidade de mercados, ou seja, praticamente

não se encontram formas puras de inserção profissional.

Esses dados e a leitura cuidadosa de milhares de questionários nos permitem

afirmar, resumidamente, que os médicos assalariados do setor público são mais jo­

vens, o contingente feminino é tendencialmente maior e, em decorrência do mode­

lo assistencial adotado pelo Estado brasileiro, eles atuam, predominantemente, em

áreas básicas - gineco-obstetrícia, medicina interna (clínica geral), pediatria e cirur­

gia geral. Dotado de hospitais gerais de grande porte, de hospitais-escolas e de uma

extensa e importante rede ambulatorial, esse setor polariza dois contigentes de mé­

dicos: jovens em busca de profissionalização para o mercado (residência médica),

constituindo 27,8% dos que optam pelo vínculo único; e médicos em fase de con­

solidação da vida profissional, que têm o maior percentual de participação.

A nosso ver, dois fatores interferem nessa realidade. Primeiro, a maioria dos

concursos públicos (quase todos federais), assegurando salários compatíveis com os

do mercado em geral, ocorreram exatamente na década de 70. Segundo, são estes

médicos, detentores de sólida e reconhecida experiência, que dominam a maioria

das instituições que oferecem formação profissional em nível de graduação e pós-

graduação (lato e stricto sensu). Em ambas as situações, essas instituições emprega¬

doras estabelecem vínculos trabalhistas formais e fomentam a dedicação exclusiva.

Já a análise do setor privado sugere um mercado que absorve um pequeno

contingente jovem, em especial os que estão em fase de profissionalização formal.

As mulheres, por sua vez, não buscam preferencialmente este setor para trabalhar; o

vínculo trabalhista tende a ser mais informal, admitindo-se uma variedade imensa de

formas de prestação e contratação dos serviços médicos. Coerentemente com o mo­

delo assistencial no Brasil, as instituições privadas adotam um modelo mais hospita­

lar (quase 80% dos leitos existentes são privados), especializado e desenvolvido em

estabelecimentos de médio e pequeno portes. A tradição desse setor tem sido pres­

tar assistência hospitalar especializada, com alta concentração nos centros urbanos

de grande capacidade de investimentos, abrangendo, assim, as áreas e serviços mais

rentáveis para o sistema privado. Com isto, aglutinam os médicos-cirurgiões, os

anestesistas e os especialistas em enfermidades que envolvem tecnologia de ponta e

recursos de apoio diagnóstico sofisticados.

A primeira vista, somos tentados a identificar os médicos, que atuam exclusi­

vamente no setor privado, no consultório ou de forma simultânea nesses dois seg­

mentos do mercado, como profissionais que não dependem do serviço público para

o 'financiamento' de suas atividades. Mas isto não é verdade. Tanto as clínicas e

hospitais privados, como os consultórios particulares mantêm, em grande número,

convênios com o SUS. Buscaríamos, então, um pretenso segmento 'não-dependente'

do Estado entre as clínicas e consultórios que não possuem convênios públicos. Vin­

culados apenas aos convênios privados, formariam este segmento de mercado. No­

vamente, tais argumentos não resistem ao confronto com a realidade, já que o

Estado também contribui para o financiamento deles por meio da renúncia fiscal,

caracterizada pelo abatimento oferecido a despesas médico-hospitalares no imposto de renda. Assim, mesmo o profissional que atua em seu consultório, ainda que não trabalhe mediante convênio, é indiretamente financiado pelo Estado. Estado esse que foi competente no financiamento da expansão da rede privada hospitalar na década de 70 e que hoje é incapaz de formular políticas que regulem um setor tão amparado por seus recursos.

Enfim, apesar da tentativa de analisar separadamente a inserção 'pura' ou a natureza das instituições (pública, privada ou consultório), os dados qualitativos e quantitativos nos levam a crer que o mais prudente e compatível com nossa propos­ta analítica é a 'inserção múltipla', que concentra a maioria dos médicos (Tabelas 4.8 e 4.9). O fato de os médicos prestarem serviços essenciais e de domínio, contro­le e responsabilidade do Estado faz com que as formas, as condições e as necessida­des dos usuários se conformem a um mercado de serviços com acentuada homoge­neidade, constituindo, assim, um quadro de significativa importância para se pensar a estruturação desse mercado.

Desse modo, a alta incidência de regulação (necessária e imprescindível) na produção, distribuição e manutenção dos serviços médicos ocasiona essa homoge­neidade na prestação e absorção desses serviços em todo o território nacional.

Os assalariados e a atividade de plantão

Por oferecer serviços vitais à manutenção dos indivíduos, a atividade médica tornou-se indispensável e é oferecida 24 horas por dia, não podendo ser interrompi­da na rotina de um hospital. O plantão surge dessa necessidade básica e, portanto, é uma atividade inerente à vida do médico. Os dados da pesquisa mostram que 48,8% dos profissionais fazem plantão (Tabela 4.10) e esse índice chega a 60,0% na região Centro-Oeste.

A função de plantonista é exercida fundamentalmente por médicos em início de carreira - 61,6% deles têm até 39 anos de idade (Tabela 4.11). São eles que, em geral, assumem esta modalidade de assistência médica, freqüentemente desgastante, exigindo intensa concentração, perfazendo 6,12 ou 24 horas em atividade. A maio­ria desses médicos trabalha entre 12 e 48 horas mensais de plantão, sendo esta mé­dia mantida em todas as regiões brasileiras (Tabela 4.12). No interior, observa-se um significativo aumento de profissionais que acumulam mais de 48 horas de plantão, acusando uma sobrecarga para os que atuam nessas áreas. Em boa parte, tal fato jus­tifica-se pela ausência de médicos em número suficiente nos hospitais do interior.

Embora os dados disponíveis sejam insuficientes para demonstrar a corre­spondência entre tempo de formado e modalidade de plantão (presente no local ou de sobreaviso), é possível estabelecer uma correlação entre os que estão iniciando a carreira com o plantão no local, e entre os que já se estabeleceram profissional­mente com o plantão de sobreaviso. Esta última modalidade permite que o médico esteja de 'plantão virtual' em determinado hospital sem estar fisicamente no local, sendo sua presença requerida quando necessária.

Os empresários

Para Nogueira (1991:119), o médico-empresário é

aquele que gerencia seu próprio negócio, mas também é detentor principal dos

conhecimentos e das habilidades requeridas por seu produto, ou seja, condensa

em si as funções de trabalhador e de empresário.6

Nesta perspectiva, esse profissional com duplo papel acaba mantendo de for­

ma mais segura a autonomia técnica e econômica requerida pela medicina. Esses

6 O 'empresário de saúde' foi considerado na pesquisa como médico proprietário ou sócio de um estabelecimento de saúde, independentemente dos vínculos que exercia no mercado de trabalho.

médicos constituem um segmento reduzido e privilegiado da profissão: representam 18,4% do total, concentrando-se especialmente nas regiões Centro-Oeste, onde um quarto dos médicos são empresários de saúde, e Nordeste, onde essa proporção é de um quinto (Tabela 4.14).

Adotando a rotina de empresário e médico, estes profissionais acabam acu­mulando trabalho, ou seja, a metade possui mais de três atividades médicas além da empresarial. Em sua maioria, essas empresas são clínicas e hospitais, e, com menor importância, surgem as cooperativas médicas. Sabe-se, no entanto, que esta nova modalidade de empresariamento nos serviços médicos - a cooperativa - é fruto das recentes transformações do mundo do trabalho, não constituindo, à época da pes­quisa, um segmento empresarial expressivo.

Os médicos-empresários possuem algumas características que os tornam um tipo profissional especial. São jovens - 34% deles têm até 34 anos, e quase 80% têm menos de 50 anos de idade. Este fato reforça a idéia de que o empresariamento da saúde por médicos é um fenômeno recente no Brasil, com a baixa concentração de profissionais mais velhos (com mais de 60 anos), somando apenas 8,8%. Predomi­nantemente, são do sexo masculino, desenvolvem suas atividades nas capitais e são especializados nas seguintes áreas: pediatria, ortopedia e traumatologia, anestesiolo¬ gia, cardiologia e cirurgia-geral. Além disso, buscam dar continuidade ao 'negócio de família', ou seja, 50% deles têm pais ou parentes médicos, sugerindo a idéia de manutenção do status adquirido pelos familiares.

AS FASES DA VIDA PROFISSIONAL DO MÉDICO

lniciando-se na vida profissional

Os primeiros anos após a graduação são marcados pela busca de uma inser­ção efetiva no mercado de trabalho. Enquanto estudantes, vão progressivamente se iniciando nos hospitais universitários, tentando estabelecer os primeiros vínculos com o mercado de trabalho médico por meio de estágios extracurriculares. Será nesses estágios que a maioria deles atuará efetivamente como médico, até mesmo com graus de autonomia incompatíveis com seu nível de formação. Tais vínculos, muitas vezes remunerados, representam, para muitos deles, a perspectiva de um emprego/estágio após a graduação ou, no mínimo, um incremento em sua experiên­cia clínica (Rego, 1994).

Depois de formados, os primeiros anos da vida profissional são marcados pela procura de uma especialização. O médico passa a estabelecer os primeiros vínculos - muitas vezes, informais - com o mercado profissional. Constituído de jovens com menos de 30 anos, este contingente, em fase de 'iniciação da vida profissional', representa 12,3% dos médicos. Vivem, em sua maioria absoluta, nas capitais - mais de dezesseis mil dentre os 22.485 médicos jovens (Tabela 4.15). Um contingente expressivo - 77,0% - localiza-se nas regiões Sul e Sudeste, e, desse percentual, mais da metade reside no estado de São Paulo (Tabelas 4.16 e 4.17). Tal fenômeno pode ser explicado pela concentração acentuada, nessa parte do País, de escolas médicas e de programas de especialização, especial­mente residência médica, em particular no eixo São Paulo-Rio de janeiro-Belo Horizonte. Por outro lado, o fato de a maioria dos programas de residência se­rem desenvolvidos em instituições públicas justifica a maior presença (42,1%) destes jovens médicos no setor público (Tabela 4.18).

Por estarem iniciando suas atividades profissionais e, em sua maioria, se encontrarem em processo de 'especialização' para o mercado, o número de ati­vidades que os médicos jovens desempenham (Tabela 4.19) é comparativamente menor do que nos demais segmentos, excetuando os que estão na fase de 'para­lisação' (médicos com mais de 35 anos de inserção no mercado de trabalho). Desse contingente em fase de 'iniciação', 49,3% exercem no máximo duas ativi­dades, com ênfase para aquela desenvolvida no setor público.

De recente inserção no mercado, tendo poucas atividades remuneradas e quase sempre em fase de formação profissional, esse grupo tem rendimentos inferio­res aos das demais faixas etárias: ganham até mil dólares. A faixa modal para este segmento é de 786,1 dólares (Tabela 4.20).

Afirmando-se no mercado

A segunda fase - denominada 'afirmação no mercado de trabalho' - é constituída por mais de trinta mil médicos e se diferencia do contingente ante­rior por várias razões. A primeira refere-se a sua inserção no mercado, ou seja, esses profissionais já se encontram 'especializados para o mercado', visto que, em sua maioria, fizeram algum programa de especialização - residência e/ou curso de especialização.

A segunda diferença está na concentração urbana: enquanto 72,5% dos mé­dicos com menos de trinta anos estão nas capitais, o contingente em questão apre­senta um percentual de 65,1% (Tabela 4.15). Esses dados se justificam se considerar­mos que, nessa fase de vida profissional (entre cinco e nove anos), o médico recém-profissionalizado busca inserir-se no mercado de trabalho, estando mais propenso a atuar no interior do País, mesmo que sua origem seja urbana, e a tendência geral, conforme o capítulo 2, seja para a urbanização. Os dados das Tabelas 4.16 e 4.17 elucidam este fenômeno de concentração nas regiões Sul e Sudeste (77,3% dos mé­dicos nessa fase), com ênfase nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Rio Grande do Sul.

A terceira diferença refere-se ao tipo de setor em que o médico, nessa fase, está inserido: ele reduz a participação no setor público (de 42,1% para 31,7%), au­menta no setor privado (33,1%) e inicia efetivamente as atividades em consultório -35,2% deles se dedicam a elas (Tabela 4.18).

Com uma especialidade já definida para atuar no mercado de serviços médi­cos, esses profissionais começam a diversificar ainda mais as áreas de inserção e pas­sam a conviver mais claramente com o múltiplo emprego, acumulando várias ativi­dades. Por exemplo, 60,6% dos médicos (Tabela 4.19), com cinco a nove anos no mercado, têm três ou mais atividades.

Sua remuneração, entretanto, fica muito aquém da jornada de trabalho ex­tensa e intensa (Tabela 4.20). Freqüentemente, associando atividades em locais dife­rentes - que exigem cumprimento de horário e produtividade de acordo com a po­lítica organizacional da instituição - com a atuação em consultório de clientela ainda incipiente, esses médicos percebem salários baixos em cada uma das atividades, perfa­zendo uma renda mensal de apenas 1.053,6 dólares (valor modal).

Consolidando-se na vida profissional

Na chamada fase de 'consolidação' da vida profissional, concentram-se os médicos que estão em atividade há mais de dez e menos de 25 anos, totalizando mais de noventa mil, ou seja, 50,6% de todo o contingente do País. De modo mais semelhante ao segmento anterior, estes profissionais são os que dominam (qualitativa e quantitativamente) o mercado de serviços, seja nas capitais ou inte­rior, seja nas instituições privadas ou públicas que compõem o sistema de saúde,

seja ainda em seus consultórios, nos quais passam a ser mais seletivos com os con­tratos firmados com as empresas e seguradoras. Um percentual menor do que os in­seridos nas fases anteriores (72,0%) está concentrado nas regiões Sul e Sudeste (Tabelas 4.15, 4.16 e 4.17). Neste e no segmento que o sucede, são observadas as menores proporções de médicos na região Sudeste, ou seja, 56,3% e 53,%, respectivamente, sugerindo um movimento migratório que, entretanto, é impos­sível comprovar com as informações disponíveis.

A atuação no mercado por natureza do setor também diferencia estes médi­cos daqueles recém-formados, ou seja, enquanto 42,1% destes últimos atuam em instituições públicas e 27,0% mantêm atividades em consultórios, estes percentuais se alteram sensivelmente na fase de 'consolidação', que cai para 34,9% no setor pú­blico e cresce para 37,2% no consultório (Tabela 4.18).

Em relação ao número de atividades por médico, estes últimos profissio­nais têm comportamento muito semelhante aos daqueles que se encontram na fase de 'afirmação no mercado de trabalho'. São médicos com idade entre trinta e 49 anos, que têm jornadas de trabalho mais extensas, acumulando várias ativi­dades (Tabela 4.19). No entanto, o que vai diferenciar qualitativamente estes dois segmentos é a renda mensal: enquanto os médicos que se encontram na fase de 'afirmação' no mercado percebem renda mensal com valor modal de apenas 1.053,6 dólares, os da fase de 'consolidação' recebem 1.595,9 dólares (Tabela 4.20). Como veremos mais adiante, provavelmente são a modalidade e o volume de convênios firmados nos consultórios aliados a uma melhor inserção nas instituições públicas e privadas que garantem, ainda que acanhada, uma cer­ta melhoria salarial.

Desacelerando as atividades médicas

Na fase de 'desaceleração' no mundo do trabalho, caracterizada por um con­tingente médico com 50 a 59 anos de idade, os médicos estão, de modo geral, há mais de 25 anos no mercado e buscam reduzir as atividades. Em sua maioria, atuam em até duas atividades (48,4%), conciliando um emprego (público ou privado) com a atividade em consultório. Sua distribuição proporcional entre regiões se altera, apresentando um crescimento nas regiões Nordeste, Sul e Centro-Oeste (Tabela 4.17) e nas capitais (Tabela 4.15), sugerindo a possibilidade de intensificação dos movimentos migratórios nesta fase. Mais especificamente, os dados das Tabelas 4.16 e 4.17 sugerem esta 'desaceleração' nas duas regiões mais desenvolvidas (Sul e Su­deste), com um percentual de 70,4% dos médicos ali concentrados.

A participação da atividade em consultório é privilegiada por este segmento mé­dico, representando o maior percentual entre as três atividades: 38,7% (Tabela 4.18). Por outro lado, com uma posição mais tranqüila no mercado, eles passam a trabalhar 'menos', qualificando melhor seus serviços e garantindo uma renda mensal mais eleva¬

da (Tabela 4.20), embora, em média, ainda muito aquém da representação social da profissão. O valor modal encontrado foi três vezes superior (2.133,2 dólares) ao dos mé­dicos que estão em fase de 'iniciação' da vida profissional.

Paralisando a vida profissional

Constituído por médicos com mais de setenta anos de idade, este segmento representa o menor número de profissionais, ou seja, pouco menos de quinze mil, e se encontra na fase de 'paralisação' das atividades. Em alguns aspectos, esses médi­cos se assemelham aos que estão iniciando sua carreira. Os dados das Tabelas 4.15 e 4.16 reforçam esta análise. Os estados de São Paulo e Rio de Janeiro respondem por 60,0% de todo o contingente desta fase (9.543 dentre 15.741) (Tabela 4.17). Trabalhando menos, reduzindo as atividades profissionais, esta parcela de médicos possui a maior renda modal (2.192,04 dólares) (Tabela 4.20). Vários fatores induzem a isso: constituem um contingente pequeno, homogêneo e, embora por motivos dis­tintos e muitas vezes divergentes, estão concentrados também nas capitais (74,7%) e nas regiões Sul e Sudeste (80,2%). Possivelmente associado a processos de aposenta­doria, verifica-se o fato de que a participação em atividades nos setores público e privado diminui significativamente, mantendo-se aquelas do setor privado e as de consultório (Tabelas 4.18 e 4.19).

OS ESPECIALISTAS: UMA QUESTÃO GERACIONAL

Das 65 especialidades formalmente reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, as relativas às quatro áreas básicas aqui também referidas como 'matrizes' - pediatria, gineco-obstetrícia, cirurgia geral e medicina interna - absorvem 70.940 (38,8%) do total de 183.052 médicos em todo o País (Tabela 4.21). Juntamente com a anestesiologia, a cardiologia, a oftalmologia, a ortopedia e traumatologia, e a psi­quiatria, formam o maior contingente de especialistas, com 108.810 médicos.

A análise dos dados referentes às especialidades por regiõeâ geográficas revela

que há dois grupos distintos de especialistas: o primeiro é formado por médicos que

atuam em especialidades básicas ou matrizes, as quais mantêm comportamento ho­

mogêneo em todas as regiões, ou seja, há uma proporcionalidade entre o número

de médicos existente na região e o número de especialistas em particular. O segun­

do grupo é constituído por uma típica concentração de especialidades em determi­

nadas regiões do País, formando verdadeiros nichos de mercado com serviços espe­

cializados. Neste segundo bloco, pode-se dizer que se configuram as especialidades

do Brasil-Sudeste: cirurgia de mão, cirurgia cardiovascular, cirurgia de cabeça e pes­

coço, cirurgia pediátrica etc. Ε possível, assim, considerar a região Sudeste como o

mercado dos cirurgiões-especialistas e dos nichos de especialidades ainda pouco di­

fundidas: sexologia, genética clínica, medicina do tráfego, entre outras. Assim como

já afirmamos que o Brasil é feito de pediatras, cirurgiões:gérais, clínicos e gíneco-

obstetras, podemos também afirmar que o Brasil-Sudeste é composto de cirurgiões

especializados, sendo o berço das novas especialidades (Tabela 4.22).

Tabela 4.21 - Médicos distribuídos por grandes regiões segundo especialidade principal de atuação. Brasil -1995

Além disso, o mercado de serviços conta com um contingente de médicos que, suplementarmente, atuam em nichos superespecializados (não-reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina), captando clientela altamente selecionada. O Quadro 4.1 mostra a variedade encontrada, e, certamente, existem inúmeras outras que a pesquisa não pôde detectar. Essas subespecialidades são, em boa parte, sub­conjuntos da cirurgia especializada (cirurgia do aparelho digestivo, cirurgia experi­mental etc.) e da área de imagens e diagnóstico (ultra-sonografia, ultra-sonografia vascular, ecografia, videoendoscopia etc.). Chama-nos a atenção o comportamento

dos pediatras, que, constituindo-se em área de assistência de um contingente popu­lacional específico (infantil), acaba criando subáreas 'quase autônomas' de atuação na área médica. Estas, por sua interface com outras especialidades cognitivas típicas do adulto, têm estado no centro de repetidas controvérsias a respeito de sua matriz de formação básica. No caso das subespecialidades técnicas (cirurgia, oftalmologia etc.), estas tendem a ser reconhecidas como a matriz básica do conhecimento e, conseqüentemente, da formação.

Ainda que a distribuição dos médicos que atuam nas especialidades básicas e na anestesiologia seja regular para todas as gerações, tal fato não ocorre com as de­mais. Estas especialidades demonstraram um movimento específico a cada faixa etá­ria, configurando-se em 'gerações de médicos especialistas'. Tal tendência, certa­mente, é influenciada por aspectos de mercado, fato que corrobora a tese de que os médicos são filhos de seu tempo, sem lugar para romantismos ou idealizações teóri­cas. Esses aspectos podem ser identificados como: a) decorrentes das transformações epidemiológicas observadas no País; b) decorrentes do modelo de assistência médi¬ co-sanitária implantado; c) secundários à incorporação tecnológica observada na medicina e à atração efetiva que ela exerce sobre os profissionais e d) secundários à organização político-ideológica das diversas especialidades diante das questões de ordem médica.

A distribuição das especialidades segundo a faixa etária requer precaução e cuidados metodológicos na análise. Como visto em capítulos, anteriores, o maior contingente de médicos encontra-se na faixa de 35 a 44 anos, conseqüên­cia da criação de escolas médicas no final da década de 60 e início da de 70, re­fletindo um boom desses profissionais, cuja maior expressão foi verificada no iní­cio dos anos 80. Ao construir o Quadro 4.2, percebemos com certa clareza a for­ça deste fenômeno'gerac ional ' .

A análise das especialidades segundo gerações exigiria, a rigor, um estudo longitudinal que permitisse acompanhar, por um período, as 'escolhas profissio­nais' dos médicos. Utilizando os dados da pesquisa e para apresentar uma pri­meira aproximação a este respeito, procuramos nos deter na análise da freqüên­cia de profissionais de cada especialidade segundo gerações.

Vamos 'desprezar' metodologicamente as, áreas: (especialidades) matrizes de nossa análise geracional, por terem demonstrado comportamento linear em todas as gerações aqui estudadas (das décadas de 40 a 90). Assim, temos o seguinte quadro geracional:

a) anos 40: médicos comunitaristas, broncoesofagologistas, eletroencefalografistas, gastroenterologistas e hemoterapeutas;

b) anos 50: anestesistas, patologistas, otorrinolaringologistas, médicos do trabalho e ortopedistas e traumatologistas;

c) anos 60: anestesistas, otorrinolaringologistas, psiquiatras, médicos do trabalho e ortopedistas e traumatologistas;

d) anos 70: anestesistas, cardiologistas, psiquiatras, oftalmologistas e ortopedistas e traumatologistas.;

e) anos 80: cardiologistas, cirurgiões plásticos, oftalmologistas, ortopedistas e trau­matologistas e intensivistas; e

f) anos 90: cardiologistas, cirurgiões vasculares, oftalmologistas, ortopedistas e trau­matologistas e cancerologistas.

DEFININDO O PERFIL DAS ESPECIALIDADES MATRIZES

Os clínicos gerais

A medicina interna, hoje reconhecida e considerada como uma especialida­

de, foi, durante muito tempo - enquanto persistia a divisão entre físicos e cirurgiões - , a

essência cognitiva da medicina. Com a intensificação da divisão técnica do trabalho,

diversas especialidades clínicas nasceram de seu campo de conhecimento, Com 14.666

clínicos, representa 8,0% do total de médicos do País (59,9% nas capitais e 39,1 % no in­

terior). A maioria dos clínicos (68,5%) formou-se em escolas públicas e fez residência

(60,2%) (Quadro 4.3). A clínica médica é uma especialidade tipicamente masculina,

com forte atuação no setor público. Em sua quase totalidade, são profissionais que pos­

suem menos de três atividades, com renda média de 2.247 dólares.

Os cirurgiões-gerais

Até o advento da medicina científica, esta prática era pouco valorizada e,

como a própria clínica, marcada pelo insucesso e desprestígio. A descoberta, da

anestesia e da assepsia valorizou-a socialmente, levando-a a superar as restrições e o

preconceito que a marcavam enquanto prática eminentemente técnica. O moderno

desenvolvimento tecnológico e a ininterrupta incorporação, deste à prática de saúde

têm possibilitado um fantástico desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e do êxito de

sua prática e, também, têm contribuído para o florescimento de inúmeras subespe¬

cialidades cirúrgicas de grande habilidade e prestígio. Pode-se dizer que a cirurgia,

de modo geral, é hoje uma prática médica de enorme sucesso social e financeiro.

Estes especialistas estão também distribuídos de forma regular em nível nacio­

nal, em todas as faixas etárias. Freqüentar um ano de residência médica nesta espe­

cialidade é pré-requisito para a especialização na maioria das outras áreas cirúrgicas

típicas, o que contribui para que um grande volume de médicos recém-formados

esteja fazendo residência. Sabe-se, no entanto, que boa parte dos atuais residentes,

tanto da medicina interna como da cirurgia, não atuarão nessas áreas, mas em espe­

cialidades correlatas a elas. Sua distribuição geográfica é bem equilibrada, tanto nas

grandes regiões, como nas capitais e no interior. Os cirurgiões, em sua maioria, tam­

bém são originários de escolas públicas e boa parte deles tem residência, especial­

mente aqueles que atuam nas capitais (77%). Os cirurgiões são homens, com atua­

ção nos três setores e com renda mensal média de 3.008 dólares (Quadro 4.3).

Os pediatras

Os pediatras totalizam 24.650 profissionais, formando o maior contingente de médicos especialistas do País (13,5%), estando distribuídos de forma homogênea em todo o território brasileiro. Em sua maioria (63,5%), são formados em escolas públicas. Do total de pediatras, 78,7% freqüentaram residência médica. Em relação ao mercado de trabalho, mais da metade tem entre 10 e 24 anos de profissão, exercendo em média três atividades, com maior atuação no setor público. É uma especialidade tendencial¬ mente feminina, com uma renda média de 2.163 dólares (Quadro 4.3).

Os Gineco-Obstetras 7

Da mesma forma que os pediatras, os gineco-obstetras constituem uma das especialidades que concentram maior número de médicos no País - 21.575 (11,8%), com distribuição eqüitativa em todas as Unidades da Federação. São formados na rede pública de ensino (64%) e estão homogeneamente distribuídos em diversas faixas etárias. Os que residem nas capitais - como era de se esperar, por se tratar de um mercado mais competitivo - destacam-se nos aspectos de formação, ou seja, 78% fizeram pelo menos uma residência médica e 52%, duas ou mais. Os gineco-obstetras, em sua maioria, são homens, atuam com mais in­tensidade nos consultórios e exercem, em média, três atividades, com uma renda média de 2.824 dólares (Quadro 4.3).

7 Por serem especialidades correlatas, quase sempre desenvolvidas de forma complementar e simultânea pelo médico, optamos por analisá-las conjuntamente.

AS MÉDICAS NO BRASIL

A INSERÇÃO DAS MULHERES NO MUNDO DO TRABALHO

O mundo contemporâneo assiste à inserção da mulher no mercado de traba­

lho como nunca antes visto. Este fenômeno foi acentuado, em parte, pela necessida­

de de suprimento de mão-de-obra requisitado pelo avanço industrial, sobretudo no

período de vigência das duas grandes guerras e na época subseqüente a elas, quan­

do o capitalismo experimentou grande crescimento econômico. Vaitsman (1989:37)

mostra que o

aprofundamento da acumulação capitalista - que se fez por meio do desen­volvimento sem par das forças materiais de produção e da sociedade de consumo -, a elevação do nível educacional e de informação das massas - atra­vés da expansão do ensino e das novas técnicas de comunicação -e de urbani­zação foram alguns dos fatores decisivos para provocar as transformações na di­visão sexual do trabalho típicas do início do capitalismo industrial. As mulheres começaram a participar de forma cada vez mais legítima de um espaço antes reservado apenas aos indivíduos do gênero masculino, nas atividades profissio­nais, educacionais, políticas etc. Paralelamente, o avanço da ciência garantiu o domínio de técnicas cada vez mais eficazes de controle da fertilidade, permitin­do que elas se tornassem capazes de domesticar sua natureza biológica. Esse processo, típico dos países capitalistas mais modernos - isto é, mais industriali­zados e mais democráticos - implicou o desenvolvimento não só de uma cons­ciência feminista por parte de um número crescente de mulheres, mas também de formas de ações políticas canalizadoras de suas reivindicações específicas, fa­zendo com que a luta pela ampliação dos direitos de cidadania fosse assumida também como luta pelos direitos femininos.

Aliada a essas mudanças estritamente econômicas, fez-se presente uma nova

concepção do papel feminino na sociedade, na qual as mulheres vêm conquistando

maior representatividade social. Isto ocorre em todos os setores de atividades, in¬

cluindo profissões de reconhecido prestígio social, como a medicina, a odontologia, a engenharia e a advocacia, entre outras. Tal fato pode ser explicado, em parte, pelo crescimento do ensino superior em todo o mundo, resultando em maior acesso das mulheres às universidades, levando ao que se denominou 'processo de feminilização'. De fato,

o aumento da escolaridade feminina tem permitido maiores oportunidades de

ingresso da mulher em ocupações e postos especializados, influenciando o in­

cremento da taxa de atividade feminina nas idades jovens (a partir dos 18 anos)

e mais maduras. (Médici, 1989:79)

No Brasil, por exemplo, a participação feminina tem crescido mais, propor­cionalmente, nos segmentos de mulheres com nível de escolaridade mais elevado.

Os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios indicam, ain­

da, que a escolaridade é determinante na elevação dos níveis de participação

econômica da mulher. Em 1985 a taxa de atividade feminina foi de 62,06%

para as mulheres com nove ou mais anos de estudo e de apenas 36,55% nas

mulheres com cinco a oito anos de estudo. (Médici, 1989:80)

Enfim, o que se tem registrado é que

quanto maior a escolaridade alcançada pelas mulheres, maiores têm sido suas

oportunidades concretas de inserção na força de trabalho. Desta forma, 26,0%

das mulheres economicamente ativas detêm nove anos de estudo ou mais, con­

tra apenas 16,9% dos homens nesta condição. (Médici, 1989:80)

No entanto, essa participação das mulheres no mundo do trabalho, na esfera pública, freqüentemente está associada a atividades de baixo prestígio, que gravitam em torno de atividades econômicas ligadas às funções do setor terciário (funções de doméstica, limpeza, higiene) ou às áreas sociais, como nutrição, educação e saúde, todas elas localizadas no setor de prestação de serviços. Assinala Médici (1989:83):

Em termos gerais, as mulheres respondiam, em 1985, por 33,3% do to­

tal de ocupados. No entanto, em dois ramos de atividades as mulheres são

maioria absoluta. Cerca de 65% dos ocupados no setor de prestação de servi­

ços são mulheres, o mesmo ocorrendo nas atividades sociais, onde a participa­

ção feminina é de 73%.

Mesmo inseridas numa estrutura pouco vantajosa, as mulheres têm adquirido espaço cada vez mais evidente.

Uma das mais rápidas transformações na conjuntura do mercado de tra­

balho dos últimos vinte anos diz respeito ao aumento da participação da mu­

lher. Entre 1976 e 1985 a taxa de atividade feminina passa de 28,7% para

36,9%. Neste período o contingente de mulheres economicamente ativas cres­

ceu a uma taxa geométrica anual de 5,6%, enquanto o contingente masculino

cresceu, apenas, 2,9%. (Médici, 1989:78-79)

A S M É D I C A S N O M E R C A D O D E T R A B A L H O

O mundo do trabalho médico é, por tradição, constituído por profissionais do

sexo masculino, seja nos países industrializados e com tradição democrata, como Es­

tados Unidos, França e Alemanha, seja naqueles que compõem a realidade latino-

americana, como Argentina, Chile e Brasil. Só muito recentemente se assistiu à en­

trada de mulheres nesse mercado para exercer o ofício de curar. No Brasil, o fenô­

meno da feminilização só vai ocorrer a partir do final dos anos 30, mesmo assim de

forma acanhada, tomando impulso apenas nas décadas seguintes.

Tratando-se especificamente da medicina no Brasil, os números corroboram

o que se disse acima, apontando uma crescente participação de mulheres na profis­

são (Tabela 5.1). A consolidação da mão-de-obra feminina na profissão médica é

fruto da geração dos anos 70. Tal situação resulta das transformações ocorridas na­

quela época, quando as mulheres buscaram inserir-se na vida econômica produtiva

do País, seja em áreas de baixa qualificação, como a prestação de serviços - limpe­

za, vestuário etc. - , seja nos serviços de alta qualificação, como engenharia, advoca­

cia, medicina, matemática, física e arquitetura, entre outros. Se, nos anos 90, regis­

tra-se quase a metade do contingente médico (com menos de 30 anos) constituído

por mulheres, mostrando sua nítida posição de destaque, nos anos 40 elas não pas­

savam de 1%. A evolução do processo de feminilização demonstra que a participa­

ção da mulher experimentou um acentuado e vigoroso crescimento nestes últimos

cinqüenta anos (Tabela 5.1).

Os dados da pesquisa sobre as capitais e o interior do País indicam que esse crescimento foi ainda mais acentuado nos grandes centros urbanos (nas capitais), fato explicado, em parte, pelo maior dinamismo econômico-social e pelas transfor­mações culturais ocorridas - como o movimento feminista e o movimento pela cida­dania, entre outros.

Enfocando a análise pelo ângulo das grandes regiões brasileiras, notam-se varia­ções em tomo da média nacional, sendo a região Sudeste (32,5%) a que melhor acom­panha a tendência nacional (Tabela 5.2). Chama a atenção o índice de feminilização da região Nordeste, que atinge 41,1%, especialmente se comparado aos do Sul (26,9%) e Centro-Oeste (28,0%). Ressalta-se a baixa participação feminina em alguns estados, se comparada à média nacional: Acre (22,2%), Rondônia (22,7%), Santa Catarina (22,7%), Goiás (21,2%) e Mato Grosso (22,1%). É importante registrar que nestes estados, exceto em Santa Catarina, as condições de vida da população são difíceis, dada a situação de início de desenvolvimento regional. Sendo assim, a inserção da mulher nestas regiões, de modo geral, torna-se ainda mais difícil, exigindo maior esforço diante de condições sócio-culturais e econômicas muito desfavoráveis.

O mercado de trabalho médico dispõe hoje de um contingente de aproximada­mente duzentos mil médicos, dos quais em torno de 30% são mulheres. Os números re­velam que as médicas estão inseridas no mercado com características semelhantes às de seus colegas médicos (Quadro 5.1). Poucas são as variações nas modalidades de inser­ção do contingente feminino. O que mais se destaca talvez seja a maior participação delas nos empregos da esfera pública (75,1% contra 67,0%) e uma participação menor na prática em consultório, onde as mulheres mostram índices de 67,0%, e os homens, de 78,4%. Resumindo, os dados sugerem que o contingente feminino trabalha um pou­co menos em consultórios, em estabelecimentos privados, faz menos plantão e está mais inserido no mercado de trabalho por meio do emprego público (Quadro 5.1).

Um dos fatores que justifica essa preferência institucional é o fato de que nes­sas instituições, por força constitucional, a inserção no trabalho se dá por vínculo formal (concurso público), assegurando à mulher direitos trabalhistas, como licença maternidade, abono de faltas e férias. Também cabe ressaltar que, por tradição da cultura organizacional, o horário (apesar de formalmente preestabelecido), a produ­tividade e o controle burocrático são menores nas instituições públicas, permitindo maior flexibilização das inúmeras exigências sociais impostas à mulher.

Um dado que corrobora o que se expôs acima é a participação das médicas nas instituições privadas. Pouco mais da metade delas (53,9%) desenvolvem atividades no setor privado, o que não ocorre com os médicos. Sabe-se que boa parte dos postos de trabalho oferecidos a estes profissionais constituem uma relação profissional sem vínculo trabalhista e, portanto, sem direitos legais, prescritos na Constituição brasileira.

As mulheres atuam menos nas atividades da iniciativa privada: 33% declara­ram não ter consultório, embora a maioria delas trabalhe em áreas que requerem atendimento em consultório - pediatria, ginecologia e dermatologia. No total de consultórios existentes no Brasil, a participação feminina é inferior a 30%.

Estariam as mulheres mais afetas às atividades assalariadas? Estariam elas me­nos afetas à iniciativa privada? Tenderiam mais à estabilidade no emprego?

Segundo os dados empíricos da pesquisa, as mulheres sofrem discriminações sociais, por vezes sutis, por parte dos colegas e da sociedade em geral:

Falta de respeito em cidades do interior. Não indicação para cargos de

chefia, (ginecologista, feminino, 31 anos, MG)

Preconceitos nos empregos públicos e/ou privados. A mulher médica

precisa mostrar dez vezes mais capacidade de trabalho para ser considerada

'igual' ao sexo masculino, (anestesiologista, feminino, 60 anos, SC)

Abuso do poder dos colegas (nas chefias). Discriminação da mulher pe­

los próprios colegas, (pediatra, feminino, 34 anos, RO)

Em relação ao tempo dedicado ao trabalho pela mulher, constata-se que vêm ocorrendo mudanças significativas. Até recentemente afirmava-se que:

Embora números crescentes de mulheres se qualifiquem para o exercício

de uma atividade ocupacional, esta qualificação se faz, quase sempre, a título

das garantias pessoais que representa no futuro incerto que a ordem social

competitiva encerra. O trabalho, como via de realização profissional, como fa­

tor de enriquecimento da personalidade humana e mesmo como meio de ajus­

tamento social a condições de variável grau de insegurança econômica, não

constitui ainda um valor nem para a maioria das mulheres nem para a socieda­

de quando atribui ao contingente feminino de seus membros papéis sociais bas­

tante definidos. Ter um emprego significa, para a mulher, encontrar um modo

socialmente aceitável de enfrentar uma situação econômica difícil ou de ampliar

os rendimentos da família, de maneira a permitir certa folga orçamentária a fim

de proporcionar melhor e mais completa educação aos filhos, alcançar um pa­

drão superior de vida. (Saffioti, 1976:300-301)

Progressivamente, entretanto, vai se desfazendo a noção, por vezes falsa, de que o trabalho e o salário da mulher são complementares aos do homem, uma vez que a vida da mulher na esfera produtiva é cada vez mais intensa e duplamente desgas¬ tante. Desse modo, dedicar-se mais ou menos ao trabalho não pode mais ser enten­dido como uma questão de gênero.

A pesquisa mostra que o percentual de médicas que exercem até três ativida­des atinge 80,0%, enquanto o de médicos é de 73,4% (Tabela 5.3). Quanto ao total de profissionais com mais de três atividades, observa-se pequena superioridade do contingente masculino (26,6% para os homens e 19,9% para as mulheres). Mais uma vez, os dados da pesquisa confirmam essa realidade, quando indicam, por

exemplo, que a atividade de plantão é exercida pelas médicas em igual proporção (50% para os homens e 46,6% para as mulheres).

Sem a intenção de transformar as mulheres em mártires do mundo do traba­lho, cuja hegemonia cultural ainda é masculina, os depoimentos registrados nos au­torizam a afirmar que elas sofrem preconceitos, obstáculos familiares e sociais para exercer a profissão. Na opinião de Saffioti (1976:47),

a perspectiva do casamento e a necessidade que muitas vezes se impõe de in­

terromper o trabalho e a situação de volta ao emprego depois de um longo

período de inatividade profissional são fatores que pesam no encaminhamento

das mulheres para ocupações subalternas e que envolvem menores responsa­

bilidades.

A realidade mostra que aliar casamento, filhos, marido e trabalho tem sido uma enorme luta que as mulheres têm que travar diariamente para conciliar a vida privada e a profissional:

Dupla jornada de trabalho. Falta de credibilidade (ainda) da mulher

como profissional capacitada, (ginecologista, feminino, 41 anos. Mato Grosso)

Dificuldade e desgaste em conciliar o trabalho e família. Preconceito da

própria classe e equipe profissional em geral, (médico do trabalho, feminino,

40 anos, BA)

Preconceitos para obter emprego (preterida em relação ao homem com

base na idéia que, como mulher, tinha quem me sustentasse e/ou não precisava

sustentar família!), (psiquiatra, feminino, 45 anos, MG)

Falta de estímulo do companheiro para o crescimento profissional da es­

posa (machismo). Não-cooperação nas atividades domésticas e familiares. (mé­

dico do trabalho, feminino, 51 anos, SE)

Dificuldade para conciliar filhos e trabalho. Dificuldades para trabalhar em

hospitais, onde fui barrada por ser mulher. (pediatra, feminino, 31 anos, PR)

Os maridos não compreendem. Os colegas não reconhecem como

iguais. (clínico geral, feminino, 31 anos, SE)

Embora esse contingente feminino trabalhe tanto quanto o masculino e esteja submetido à mesma estrutura de prestação de serviços, ele aufere rendimentos infe­riores. O mercado de trabalho médico caracteriza-se por uma significativa desigual­dade distributive da renda entre os sexos, verificando-se maior concentração das mulheres nas faixas de renda mais baixas. Enquanto 66,2% delas ganham até dois mil dólares, apenas 34,0% dos homens se encontram nesta situação (Gráfico 5.1 e Tabela 5.4). Ocorre o oposto nas faixas de renda mais elevadas: 20,7% dos homens percebem renda entre 4.001 e oito mil dólares, ao passo que somente 5,2% das mulheres têm esse rendimento. Na faixa acima de oito mil dólares, o contingente fe­minino representa apenas 0,5%, enquanto o masculino atinge 4,0%.

As disparidades são visíveis e contundentes, mostrando um efetivo desnível entre o que as médicas afirmam trabalhar e o que recebem. Para avaliar correta­mente o que ocorre, seria necessário investigar mais qualitativamente as causas des­sas visíveis diferenças e das singularidades que envolvem esse mundo feminino.

ESCOLHA PROFISSIONAL: FONTE DE DISCRIMINAÇÃO?

O mercado de serviços médicos é amplo e profundamente especializado, po­rém os dados aqui apresentados mostram que as mulheres não acompanham essa diversificação, ao contrário, elas se concentram em poucas áreas. É marcante o fato de que, dentre 64 especialidades, apenas cinco concentram mais de 60% de todo o contingente feminino. São médicas pediatras, ginecologistas, clínicas gerais, cardio­logistas e dermatologistas (Tabela 5.5).

Por outro lado, raras são as especialidades em que essas profissionais consti­tuem maioria. Mesmo assim, é preciso questionar o impacto e a importância de boa parte dessas especialidades na prestação de serviços médicos. Excetuando a pedia­tria, estamos nos referindo às áreas de dermatologia, sexologia, genética clínica, ci­rurgia da mão, tisiologia, nutrologia e medicina sanitária, nas quais há predominân­cia das mulheres. É fundamental observar que, em apenas 13 das 64 especialidades, ocorre essa predominância feminina, que, ainda assim, é questionável pelo fato de serem áreas - excetuando a pediatria e a dermatologia - sem impacto no mercado de serviços médicos. Por exemplo, as cinco especialidades em que há predominân­cia das mulheres (com índice superior a 60%) - sexologia, genética clínica, hemote¬ rapia, cirurgia da mão e tisiologia - não somam nem 1% de profissionais em todo o País. Ou seja, dos 183.052 médicos, apenas 1.367 (homens e mulheres) estão nestas cinco áreas de especialização (Tabela 5.6).

Estudos realizados no Brasil sobre a condição da mulher no mercado de tra­balho em saúde - Leite & Machado (1981), Médici (1989), Machado (1989,1993) -mostram que a escolha da mulher quanto à área de atuação, de modo geral, recai em áreas semelhantes às que elas tradicionalmente desenvolvem na esfera privada. No caso da medicina, também ocorre essa preferência 'sexual' pelas áreas da pedia-

tr ia, dermatologia, c l ín ica geral e nutrologia, havendo, assim, uma certa conjugação

entre as funções 'domést icas' e as 'profissionais'. Poucas são as médicas que se de­

d icam a trabalhar, por exemplo, em áreas cirúrgicas, excetuando-se de cirurgia de

mão. Neste caso, a lém de haver um contingente mínimo de médicos dedicados a

e la , esta especial idade exige 'habi l idades f inas' , provavelmente mais afetas às mu­

lheres.

A condição feminina, segundo 21 ,6% das médicas brasileiras, influenciou a

escolha da especial idade a ser exercida. As respostas abertas (correspondentes ao

material qualitativo da pesquisa) ressaltam questões ligadas à discriminação e ao pre­

conceito sociais. Assim, as médicas escolhem especial idades que asseguram boa

aceitação da clientela e reconhecimento profissional junto aos colegas:

Para especialidades da área cirúrgica são mais bem aceitos os homens,

com exceção da gineco-obstetrícia. (ginecologista, feminino, 26 anos, SP)

Não fui aceita em residências de neurocirurgia, apesar de ter alcançado

notas melhores, (intensivista, feminino, 33 anos, SP)

Em medicina do trabalho, por exemplo, a médica não é aceita e sempre

recebe menor remuneração, (clínico geral, feminino, 35 anos, PE)

Há obstáculos por parte dos colegas médicos. Obstáculos por parte dos

familiares dos pacientes, na área cirúrgica, (ginecologista, feminino, 27 anos, PI)

Fui aprovada para residência em cirurgia no interior de São Paulo com

9,5 pontos e não pude fazer residência, o que até hoje tem me prejudicado, (gi­

necologista, feminino, 50 anos, MS)

A hostilidade, mesmo que não seja aberta, é sentida pelas médicas de modo

tão intenso, que elas acabam desistindo de provar sua 'capacidade' para atuar de

igual para igual em relação aos colegas homens:

Não vale a pena passar a vida inteira provando aos colegas e pacientes

que ser mulher não atrapalha ou impede um bom desempenho profissional.

(pediatra, feminino, 27 anos, RN)

Iniciei o internato em cirurgia, mas o ambiente machista e a grande res­

ponsabilidade me desestimularam, pois era mais exigida e menos prezada ou

depreciada na conduta, (pediatra, feminino, 38 anos, RJ)

D a mesma forma, a escolha profissional recai sobre áreas e funções seme­

lhantes à 'condição femin ina ' da vida privada: materno-infantil, aconselhamento,

cosmetologia e ensino-burocracia, entre outras. As justificativas oferecidas são eluci ­

dativas:

O instinto maternal, o carinho e o desejo de ter filhos me aproximaram

da pediatria, e a afinidade foi imediata, (pediatra, feminino, 39 anos, AC)

Aspectos da minha personalidade como mulher colaboraram na escolha da

psiquiatria, e atendo crianças e adolescentes, (psiquiatra, feminino, 46 anos, SP)

O lado materno sempre é relevante para a mulher-pediatra. (pediatra,

feminino, 34 anos, DF)

Como mulher, posso compreender melhor os problemas que afligem as

mulheres no campo da ginecologia e obstetrícia. (ginecologista, feminino, 35

anos, PE)

Meu próprio perfil psicológico de mulher, minha sensibilidade mais de­

senvolvida. O conhecimento de algumas situações específicas da mulher me fez

decidir por determinada especia l idade. (ginecologista, feminino, 43 anos, BA)

Horários flexíveis compatíveis com os dois mundos - privado e público - e horários 'comerciais' - mais definidos, sem imprevisibilidades, não exigindo sair à noite para atender urgências - constituem outro conjunto de fatores que interferem na escolha da especialidade. Entre as entrevistadas que sentem obstáculos ao exercí­cio profissional, 19,9% apontam que escolheram especialidades cujo horário, mais maleável, permite dedicação à família, e 19,6% gostariam de ter jornadas mais defi­nidas, sem necessidade de saídas noturnas para atendimentos de urgência. Tal pre­ferência, acreditamos, não está ligada a uma escolha espontânea por menos 'traba­lho' e mais 'lazer', com conseqüente melhoria da qualidade de vida, mas, sim, ao fato de ter que enfrentar a dupla jornada no lar, aliado às discriminações sociais e ao pouquíssimo retorno financeiro e social:

Escolhi uma especialidade em que pudesse conciliar melhor minhas ativida­

des de médica, mãe e dona-de-casa. (dermatologista, feminino, 37 anos, ES)

Procurei uma especialidade em que fosse possível conciliar a função de

esposa e mãe. (intensivista, feminino, 44 anos, ES)

É penoso conciliar afazeres e responsabilidades domésticas com a vida

profissional, não podendo nunca dispor de 24 horas por dia para a medicina.

(pediatra, feminino, 37 anos, MG)

É difícil para uma mulher sair à noite, dar plantões fora e não poder planejar

seus horários. Para conciliar casa, marido, filhos e trabalho, não pode haver impre­

vistos nem urgências. (neurologista pediátrico, feminino, 39 anos, MG)

Optei por algo menos estressante, com mais tempo disponível para ati­

vidades domést icas. (cirurgião geral, feminino, 39 anos, PB)

Não se pode incorrer no erro de associar linearmente a área de atuação a uma escolha marcada apenas pelo desejo e por vontades pessoais, ou, pior ainda, à condição feminina. Ao contrário, a escolha é racional e pontilhada de impedimentos culturais e sociais, que conduzem a áreas nas quais os conflitos, os ajustes culturais são mais brandos.

AS CONDIÇÕES DE TRABALHO MÉDICO

TRABALHO Ε DESGASTE PROFISSIONAL

Discutindo as relações entre processo de produção e saúde, Laurell & Norie­

ga (1989:115) conferem papel de destaque ao conceito de desgaste em sua constru­

ção teórico-metodológica. Sua definição está associada à "perda da capacidade, efe­

tiva e/ou potencial, biológica e psíquica" do indivíduo, considerando-o mediador

privilegiado entre o processo de trabalho e a constituição biopsíquica característica

de grupos de trabalhadores. Essa formulação teórica propõe que, no processo de

trabalho, esses grupos estão submetidos a cargas físicas, químicas, biológicas, fisioló­

gicas e psíquicas que "interatuam dinamicamente entre si e com o corpo do traba­

lhador, gerando processos de adaptação que se traduzem em desgaste". A confor­

mação biológica e psíquica adquirida pelos homens historicamente é resultante da

combinação entre desgaste e reprodução (reposição e desenvolvimento da capaci­

dade biopsíquica), que, por sua vez, determina uma grande diversidade de doenças

- o perfil patológico de um grupo social.

Esse conceito de desgaste é suficientemente abrangente e possibilita um en­

tendimento da relação trabalho-saúde, de forma que o processo de trabalho ganha

um papel central e a saúde deixa de ser considerada somente em sua antinomia.

Além disso, a noção de processo biopsíquico e desgaste como interação das cargas

com o corpo do trabalhador possibilita entender o humano como uma unidade em

relação com o seu mundo.

No caso aqui analisado, as perguntas feitas aos médicos - Você considera sua

atividade profissional desgastante? Por quê? - nos deram condições de identificar as

questões e algumas características do trabalho que mais os atingem. Ε interessante notar que grande parte dessas respostas se refere aos aspectos psíquicos do desgaste.

Seligmann Silva (1987) desenvolve esses aspectos acima referidos, denomi¬

nando-os de "desgaste mental", apoiada na conceituação de Laurell & Noriega.

Com uma particular preocupação com a identificação das fontes 'laborais' de ten­são, ela realiza diversos estudos de caso em diferentes ocupações. Chama a atenção para o fato de que as fontes de tensão agem, em geral, de forma integrada, resultan­tes das condições e da organização do trabalho (Seligmann Silva, 1987:244-245).

Sua opção teórica para definir desgaste é explicada por sua abrangência e pelo caráter integrador do conhecimento que tem sido produzido nesse campo. A ele, acrescenta-se a idéia de que "no trabalho alienado há uma utilização deforma­da e deformante das potencialidades psíquicas, assim como do próprio corpo" (Seligmann Silva, 1994:79). Deformação, enfatiza a autora, traz a idéia de transfor­mação negativa, perda de um estado anterior mais satisfatório, mais valorizado. Como a idéia de desgaste está fortemente associada a máquinas e a elementos físi­cos, Seligmann Silva justifica seu uso em relação aos aspectos mentais fundamentada em Jervis (1979) e Doray (1981), afirmando que as pessoas e as relações interpes­soais são reificadas no interior do processo de produção capitalista, de onde emerge a alienação, quando parte da subjetividade do trabalhador é expropriada.

Com o conceito de desgaste, Seligmann Silva construiu um tripé teórico inte­grador dos conhecimentos, acrescentando os conceitos de identidade em processo -a identidade está em permanente transformação, mediada pelas experiências labo­rais - e de economia psicossomática - que designa a densa integração existente en­tre os processos mentais e orgânicos, segundo Dejours (1994) e Marty (1980). A arti­culação entre eles, na opinião de Seligmann Silva (1994:84-85), se dá, em primeiro lugar, porque

existe um desgaste da identidade que atinge a personalidade e a vida mental e,

por conseguinte, a economia psicossomática (...); em segundo lugar, vemos que

a estabilidade dessa economia - essencial para a preservação da saúde - pode

ser rompida pela experiência social (experiência de trabalho).

Utilizando outro construto teórico. Palácios (1993) realizou um estudo dos trabalhadores da saúde de um hospital geral, buscando analisar as relações entre o modo como o trabalho se organiza num hospital geral e o sofrimento psíquico dos que lá atuam.1 A proposta teórico-metodológica desenvolvida pela autora é de um modelo (Blauner, 1973) de entendimento do sofrimento psíquico dos trabalhadores em que este se articula com a organização do trabalho, tendo como categorias me­diadoras os sentimentos de impotência, falta de sentido da tarefa, isolamento social e auto-estranhamento ou distanciamento de si. Os determinantes da organização do trabalho - como pessoas e meios se articulam em função de um resultado almejado - utilizados foram: qualificação dos trabalhadores, participação, condições de traba­lho e divisão do trabalho.

1 O sofrimento psíquico tem sido estudado através do S R Q - 2 0 (Self Report Questionnaire). Este

instrumento, validado nacional e internacionalmente, detecta distúrbios mentais leves. Para maiores

informações, ver HARDING ( 1 9 7 6 ) , MARI ( 1 9 8 6 ) e SILVA FILHO et al. ( 1 9 9 2 ) .

Com esta compreensão, Palácios demonstra que determinada estrutura da or­

ganização do trabalho em dada situação concreta pode levar certo segmento de tra­

balhadores a experimentar sentimentos negativos, como de impotência, falta de sen­

tido, isolamento social e auto-estranhamento. Estes, por sua vez, também não po­

dem ser considerados fatores isolados ou isoláveis, já que estão articulados entre si.

Sendo assim, o sofrimento psíquico deve ser entendido a partir da idéia de sofri­

mento como "sentimento de vida contrariada" (Canguilhem, 1966), associada à de

especificidade do psíquico - situa-se no espaço entre a saúde e a doença mental,

caracterizado por uma intensa luta contra a doença e o próprio sofrimento (Dejours,

1987, 1993).

As categorias que Palácios (1993) utiliza para compreender a mediação

entre trabalho e sofrimento psíquico podem ser apresentadas resumidamente

como:

a) Carência de poder - está relacionada à perda do controle do trabalhador sobre

os instrumentos de trabalho, sobre o ritmo, os movimentos e as habilidades. Isto

significa que o trabalhador detém o controle sobre seu processo imediato de tra­

balho quando pode controlar o ritmo, está livre de pressões, livre para movimen­

tar-se, pode controlar a quantidade e a qualidade da produção e escolher a téc­

nica de trabalho.

b) Falta de significação do trabalho - é atribuída à divisão do trabalho. Esse fato leva

à ausência de responsabilidade concreta do trabalhador em relação a seu traba­

lho, não requerendo a sua compreensão do processo como um todo. A respon­

sabilidade, a solução de problemas, a tomada de decisões, por exemplo, são atri­

buições de terceiros, alheios inclusive à dinâmica do processo de trabalho em si.

Esta relação fragmentada rouba o senso de propósito do indivíduo.

c) Isolamento social - refere-se ao sentimento de não pertencer à comunidade

de trabalho. Ser membro deste tipo de grupo implica a adesão aos objetivos

institucionais e resulta em sentimentos de lealdade com a organização, o que

significa dizer que uma comunidade laborai é composta por uma rede de rela­

ções sociais que se estabelecem no trabalho e que é valorizada pelos seus

membros.

d) Auto-estranhamento - ausência de envolvimento do sujeito com o traba­

lho. Tem relação próxima, embora não causal, com os outros componen­

tes. Isto significa dizer que, quanto maior o controle do trabalhador sobre

o processo de trabalho imediato, quanto maiores a significação do traba­

lho e a integração do trabalhador, maior será a chance de que o trabalho

seja a expressão pessoal desse trabalhador e não o conduza ao 'estranha­

mento'.

Enfim, ao considerar as características da organização e do processo de traba­

lho em diferentes setores do hospital (emergência, ambulatório, internação etc.) e os

não existe apenas um fator responsável pelo sofrimento dos trabalhadores,

mas uma rede de processos que se interpenetram, gerando situações de so­

frimento.

Em setores hospitalares como o de emergência, o inesperado, o imprevisível, o incontrolável são uma característica do atendimento. Estudos realizados em hospi­tais de emergências mostram que

quanto às condições ambientais em que o trabalho de atendimento em emer­

gência se realiza, faltam os instrumentos adequados à disposição dos trabalha­

dores. Tais elementos, necessários ao desempenho das funções, podem não es­

tar disponíveis, por um lado, pela falta de recursos para a compra do material

de consumo imediato - por exemplo, remédios, peças de reposição dos apare­

lhos. Por outro lado, mesmo aquelas unidades bem aparelhadas podem sofrer

com a sobrecarga de demanda decorrente de suas até então melhores con­

dições - tanto por aumento da procura, quanto pelo agravamento dos quadros

clínicos, longa peregrinação pelos hospitais. (Rego & Palácios, 1996:98)

Estes autores procuram definir o processo de trabalho num hospital de emer­gência como sendo a possibilidade diária e ininterrupta de ter como objeto de tra­balho uma

pessoa gravemente doente que precisa de cuidados imediatos, que corre risco

de vida. A finalidade do processo é salvar a vida do paciente, aliviar seu sofri­

mento intenso, oferecendo os primeiros cuidados. (Rego & Palácios, 1996:97)

Dessa forma, não seriam somente a morte ou o sofrimento do indivíduo que explicariam o sofrimento do médico, mas esse sentimento de impotência, de perda de controle sobre seu trabalho, de impossibilidade de fazer algo positivo para o pa­ciente.

Tais sentimentos, em nossa opinião, também podem estar presentes quando a instituição na qual o médico desempenha as tarefas possui uma estrutura forte­mente burocrática, com a adoção de procedimentos técnicos e administrativos que cerceiam sua autonomia. Com esta hipótese, passaríamos a considerar todos os pro­cessos que limitam a autonomia profissional também como mediadores da relação sofrimento psíquico-trabalho.

Para o estudo que aqui apresentamos, a análise de Palácios (1993) sobre o sentimento de perda da significação do conteúdo da tarefa desempenhada é escla­recedora para estabelecer a correta relação entre autonomia técnica e os efeitos da­nosos do ambiente na vida diária do médico, especialmente se este trabalha em or¬

2 Como exemplo, consideremos sua observação de que a diferença entre as freqüências de sofrimento dos médicos na emergência e no conjunto dos outros setores se manteve, considerando-se todos os estratos das variáveis sócio-demográficas.

ganizações hospitalares. Quando, por exemplo, o médico atende um paciente em esta­do de saúde grave, sem muitas chances de que o desfecho seja positivo, este sentimen­to torna-se agudo e visível. Esta percepção é ainda mais forte para algumas áreas e seto­res de atuação médica. Por sua natureza, estrutura e funcionamento, um hospital apre­senta um ambiente favorável ao estresse, uma vez que as ambigüidades, as incertezas humanas, são pouco toleradas, porque lá o que está em questão, com freqüência, é a vida de um paciente. Rego & Palácios (1996:97-98) mostram que:

Outro aspecto importante das condições ambientais é que na emergên­

cia do hospital estudado o ambiente é mal iluminado, vive superlotado, pacien­

tes são atendidos até na maca da ambulância, onde chegam por falta de lugar,

e os leitos são amontoados (...). Outra característica marcante desse setor é que

ele é procurado por pacientes com quadros graves de dor intensa, que querem

alívio imediato. (...) Isso confere ao trabalho neste ambiente uma pressão per­

manente e imprime um ritmo intenso (...), o que aumenta a mortalidade de ca­

sos potencialmente evitáveis. (...) As principais conseqüências para os médicos

são o sentimento de impotência originado da falta de controle sobre o processo

imediato de trabalho, o sentimento de perda das tarefas e o isolamento.

Esta formulação teórica encontra paralelo nas duas principais correntes que estudam as relações entre saúde mental e trabalho: a psicodinâmica do trabalho e a fundamentada no conceito de estresse.3 Nesta última a noção de grau de controle do trabalho pelo indivíduo está correlata à noção de impotência, de falta de sentido, de suporte social, bem como à de isolamento social. Já na formulação da psicodinâ­mica, a dinâmica do reconhecimento descrita por Dejours (1993) passa pela possibi­lidade de intervenção do indivíduo sobre o processo imediato de trabalho; a dinâ­mica da cooperação leva em conta a abordagem sobre o isolamento social, sendo a busca de sentido uma das questões-chave da intervenção da psicodinâmica.

Embora nossa investigação não tenha abrangido o estudo do sofrimento psí­quico dos médicos em si, a análise das respostas oferecidas no quesito "por que consideram sua atividade desgastante" permite fazer algumas afirmações. Ainda que tais abordagens não sigam metodologias próprias da epidemiologia, existem correla­ções positivas entre os diversos aspectos referidos como mediadores da relação sofri­mento psíquico-trabalho e a avaliação sobre desgaste decorrente do trabalho (Pitta, 1990; Silva Filho et al., 1992; Palácios, 1993; e Jardim, 1994, entre outros). Seria in­teressante que estudos específicos, de natureza epidemiológica, aprofundassem al­gumas questões que discutiremos aqui.

Utilizando a construção social feita pelos próprios médicos sobre 'desgaste', encontramos respaldo na literatura disponível, em seus aspectos tanto físicos quanto psíquicos. A seguir, iremos identificar e caracterizar o problema, levando em consi­deração diversas variáveis sócio-econômicas obtidas na pesquisa.

3 Para maiores críticas sobre essas correntes, ver: SCHABRACQ, WINNUBST & COOPER ( 1 9 9 6 ) e DEJOURS

( 1 9 8 7 , 1 9 9 3 , 1 9 9 4 ) .

ATIVIDADE MÉDICA: UMA PRÁTICA DESGASTANTE

Lidar com vidas quase sempre em situações de fragilidade, tomar deci­sões que envolvem riscos vitais, fazer intervenções clínicas ou cirúrgicas em indivíduos enfermos - tudo isso torna o médico um profissional mais propen­so a se sentir desgastado física e psicologicamente ao longo da vida profissio­nal. Em boa parte, a ação do médico envolve não só o paciente, como tam­bém o núcleo familiar deste, o que torna o profissional responsável e envolvi­do para além da técnica da medicina, extrapolando uma mera relação consu¬ midor-produtor.

Assumindo uma perspectiva sociológica, é correto afirmar que os médicos, desde sua formação, são socializados para se sentir responsáveis pela vida das pes­soas que os procuram em busca de assistência médica. Treinados e acostumados a salvar vidas a qualquer custo, a estar disponíveis e aptos ao ofício a qualquer hora do dia - é bom lembrar que a omissão de socorro, segundo o Código de Ética Médi­ca, é delito ético grave, passível de punição com perda do direito do exercício pro­fissional - , os médicos acabam se tornando, na prática, 'guardiões da vida'. Estas são premissas sociológicas importantes para compreender o que se passa no cotidiano desse profissional, compreender seus dilemas, suas angústias e um certo 'sentimento de incapacidade' frente às adversidades.

Os dados da pesquisa garantem que essas sensações de 'mal-estar' fazem par­te da vida diária dos médicos, já que 80,4% declararam que a atividade médica é desgastante.4 A percepção de desgaste é semelhante nas diversas regiões do País, sendo o menor índice observado no Norte (75,9%) e o maior (83,0%) no Centro-Oeste. Chamam-nos a atenção as diferenças registradas nas taxas das unidades da Federação da região Norte, como, por exemplo, Pará (68,7%), Rondônia (83,2%) e Roraima (85,8%). Tais diferenças, no entanto, não nos permitem tecer hipóteses ex­plicativas fundamentadas em aspectos meramente geográficos (Tabela 6.1).

Embora nossa análise não se baseie num estudo longitudinal, há uma clara correlação entre percepção de desgaste e idade, ou seja, registra-se o percentual de 89% de médicos mais jovens, em fase de profissionalização e início de carreira. Esse percentual decresce à medida que os médicos se consolidam no mercado e atinge 48% dos médicos com mais de 60 anos, fase de paralisação progressiva das ativida­des (Gráfico 6.1).

4 À pergunta objetiva sobre desgaste ('sim' ou 'não') seguia-se uma aberta, solicitando-lhes que

explicassem as razões que os levaram a declarar-se 'com' ou 'sem' desgaste. Neste item, os médicos

não se limitaram a informar apenas uma razão, mas traçaram verdadeiros depoimentos das condições

em que exerciam a medicina. Assim, os cruzamentos que apresentaremos, bem como nossa análise,

estarão comprometidos com uma visão sociológica do desgaste profissional, nos isentando de

qualquer inferência epidemiologica.

Tal correlação sugere que a percepção do desgaste profissional está direta­

mente relacionada à história da vida profissional do médico: 5 fase de 'iniciação' e

'afirmação' no mercado de trabalho, com intenso desgaste (88,7% e 87,2%); perío­

do de 'consolidação' do trabalho (81,2%) - de reconhecimento social; 'desacelera­

ção' progressiva do trabalho (69,7%); e a etapa de 'paralisação' parcial ou total das

atividades (48,2%), na qual se pressupõe um comportamento cada vez mais seletivo

das fontes laborais de tensão (Gráfico 6.1). Nossa argumentação fundamenta-se na

idéia de que a competitividade e a necessidade de conhecer e de se expor a diver­

sas situações, funções e locais de trabalho são muito mais afetas aos médicos cuja

posição laborai ainda não está consolidada. Os profissionais com menos de dez anos

no mercado (com até 34 anos de idade), por exemplo, estão mais sujeitos ao mul¬

tiemprego (aceitando, inclusive, subempregos, salários inferiores à média etc.) e a

trabalhar mais intensamente em regime de plantão, sendo ainda escassa sua cliente­

la em consultório. Enfim, são médicos que, claramente, estão mais expostos à com­

petitividade do mercado de trabalho.

5 Neste trabalho, para analisar a trajetória evolutiva da vida profissional do médico no mercado de trabalho, adotamos a conceituação de 'fases': a) iniciação - médicos com até 29 anos; b) afirmação -30 a 34 anos; c) consolidação - 35 a 49 anos; d) desaceleração - 50 a 59 anos; e e) paralisação das atividades - mais de 60 anos.

A percepção de desgaste segundo gênero (Gráfico 6.2), embora seja seme­

lhante, merece alguns comentários. Como vimos no capítulo 5, as médicas, por mo­

tivos diversos, sofrem pressões sociais mais agudas para desenvolver atividades na

esfera pública. A sempre lembrada dupla jornada - lar e vida pública - não é apenas

uma figura da retórica feminista. As atividades no lar, os encargos intransferíveis da

procriação, os obstáculos e preconceitos sociais são alguns dos fatores que podem

contribuir para que a mulher sofra maior desgaste no mundo do trabalho. Os entra­

ves para exercer certas especialidades, para prolongar ainda mais a jornada de tra­

balho, para assumir cargos diretivos representam dificuldades adicionais para a ple­

na integração da médica no trabalho e para a consolidação de sua carreira. Certa­

mente, representam fontes de desgaste, de estresse, além de contribuírem para gerar

um sentimento de incapacidade frente às diversidades ambientais.

OS MÉDICOS FALAM DE SEU DESGASTE

Apenas um pequeno contingente de médicos (19,6%) afirmou não sentir des­gaste no exercício profissional. Apesar disso, julgamos interessante apresentar as ra­zões pelas quais eles não sentem esse problema. As mais freqüentes foram: (a) satis­fação profissional e amor à profissão (40%); (b) boas condições de trabalho, com re­cursos humanos e materiais adequados (15%) e (c) atividade profissional equilibrada (programada), não requerendo múltiplos vínculos empregatícios (9%).

Como veremos em seguida, tais razões, quase sempre, representam a antítese daquelas que justificaram o desgaste. Isto não significa, para nos determos na razão mais freqüente, que estes médicos têm maior adesão ao ideal profissional de servi­ço. Esta adesão, como expusemos no capítulo 1, é característica de algumas profis­sões (Larson, 1977:58-59), e, certamente, a profissão médica está incluída entre as

que apresentam intensamente esse traço. Amor à profissão e satisfação em exercer o

ofício da medicina são elementos presentes na quase totalidade dos médicos entre­

vistados, mas acabam ficando encobertos em razão da realidade adversa a que a

maioria está submetida. Na verdade, o que efetivamente conta nessa análise é o fato

de que poucos são os médicos que não expressam desgaste no exercício profissio­

nal. Hoje, no Brasil, existem reduzidas condições adequadas para 'seguir' a carreira

de medicina.

Os principais motivos alegados para o desgaste foram: excesso de trabalho,

jornada de trabalho prolongada, multiemprego (27%); baixa remuneração (17%);

más condições de trabalho (16%); área de atuação/especialidade (9%); excesso de

responsabilidade, relação de vida e morte com os pacientes (12%) (Gráfico 6.3). 6

Antes de explorar as justificativas oferecidas pelos médicos, convém contex¬

tualizá-las em relação a alguns aspectos de nosso sistema de saúde. Como assinala

Veras (1991:65-66),

a estrutura do sistema de saúde brasileiro se define pela existência de grande

variedade de tipos de serviços que se diferenciam segundo o tipo de financia­

mento, a natureza jurídica, a estrutura gerencial, as formas de pagamento e o

modo de organização da prática médica. É um sistema plural onde o Estado

atua tanto como provedor de serviços (serviços públicos), como financiador de

serviços prestados pelo setor privado (setor privado dependente). Existem tam­

bém os serviços privados que operam com base nas leis de mercado, tais como:

os consultórios de médicos liberais, as empresas médicas e os seguros-saúde.

6 a) excesso de trabalho/multiemprego: agrega os códigos jornada de trabalho elevada, disponibilidade integral, '24 horas no ar', dedicação contínua, pouco lazer, pouco contato com a família, 'não há hora para parar' etc.; b) más condições de trabalho: agrega os códigos falta de material, falta de recursos humanos, pessoal não-qualificado, trabalho com improvisação, aumento exagerado da demanda devido à socialização da medicina e inadequada alocação de recursos disponíveis, além da escassez de médicos atuando, provocando sobrecarga de trabalho; c) área de atuação/ especialidade: agrega os códigos atuar em plantão, emergência, UTI, escolha da especialidade, especificidades da especialidade, necessidade de aperfeiçoamento e estudo contínuo exigido pela função exercida; d) relação médico-paciente: agrega os códigos relação de envolvimento emocional com o problema do paciente, impotência/limitação do médico frente às condições de vida precárias do enfermo, exposição a casos em que não possui condições de auxiliar; e) conflito e cobrança da população: agrega os códigos cobranças/julgamento dos pacientes/população geral, trabalho pouco reconhecido, pouco respeitado, marginalizado, manipulação da opinião pública contra o médico, via imprensa; 0 perda da autonomia: agrega os códigos interferências políticas, questões de políticas de saúde, também através das políticas públicas, conflitos gerenciais, problemas na organização do trabalho, preenchimento de um excessivo número de papeletas de controle, responsabilidade com a burocracia do serviço, e, ainda, por problemas burocráticos. Como já foi dito, estas categorias agregam códigos atribuídos por nós a mais de vinte mil respostas oferecidas pelos médicos. Destaque-se a grande identidade entre estas respostas e as categorias (teóricas) mediadoras utilizadas nos diversos estudos citados.

O conjunto das áreas de atuação médica de cada setor delineia padrões dis­tintos de comportamento de seus trabalhadores, por exemplo, quando a estrutura gerencial impõe limites à autonomia médica de tomar decisões em relação aos pa­cientes. Isto gera problemas na relação com o paciente e se reflete na percepção de desgaste do médico. A análise da relação existente entre percepção de desgaste e tipo de inserção no mercado está, entretanto, prejudicada pela multiplicidade de vínculos que é habitual da categoria, pautada por diferentes especialidades e setores de atuação. O socorrista de uma emergência pública pode ser plantonista de uma UTI de uma instituição privada e cardiologista e/ou clínico geral em seu consultório. A Tabela 6.2 mostra que tanto o médico que atua exclusivamente em determinado setor (público ou privado) como aquele que só faz consultório sofrem desgaste. Mas por que tal fenômeno acontece? Por que o médico que atua exclusivamente em consultório sofre tanto desgaste quanto aquele que está inserido como assalariado numa estrutura pública ou privada?

O desgaste é mais referido entre os que trabalham num município diferente daquele onde residem, o que implica deslocamentos freqüentes. Da mesma forma, ao se observar a referência a desgaste e a multiplicidade de vínculos profissionais, tem-se uma relação de proporcionalidade direta, ou seja, quanto maior o número de atividades, maior o desgaste, apresentando este sintoma em grau mais elevado aqueles que têm quatro ou mais atividades.

O cansaço físico e mental acompanha a vida diária de cada médico, em es­pecial daqueles que atuam diretamente na assistência, o que lhes dá a sensação de estar '24 horas no ar':

Ansiedade a que o médico está sujeito (como profissional da 'ajuda').

Sempre cobram 'dedicação exclusiva'. Somos médicos 24 horas por dia, mesmo

não estando de plantão em local de trabalho. (clínico geral, masculino, 33

anos, MG)

Na opinião dos médicos, ter vários empregos e, portanto, estar submetido a diversas situações de trabalho representa uma fonte importante de desgaste, relacionada, assim, com a intensidade da atividade (27%). Neste grupo, incluem-se como fontes de desgaste mais apontadas pelos médicos a multiplicidade de vínculos profissionais (Tabela 6.3), a necessidade de trabalhar em município dife­rente daquele onde residem (Gráfico 6.4) e a falta de tempo adequado para o la­zer e o descanso.

Não há 'fim de expediente'. Não há feriado, fim de semana ou noite

de sono. Ε uma espécie de plantão p e r m a n e n t e . (ginecologista, masculino,

43 anos, RS)

Trabalhar muito e ganhar pouco

De modo geral, ao analisarmos comparativamente o mercado de trabalho es­pecializado, associamos salários mais baixos e jornadas prolongadas aos profissionais que estão em início de carreira. A pesquisa permite constatar este fato especialmen­te se correlacionarmos esses fatores com o desgaste sofrido na vida diária do médi­co. Como já mencionado, os novatos experimentam um cotidiano de trabalho mais extenuante em conseqüências das jornadas prolongadas, plantões, clientela particu­lar escassa e convênios que pagam menos por procedimentos. Enfim, diversos fato­res nos induzem a pensar que a relação encontrada entre renda e desgaste (Gráfico 6.5) condiz com o exposto acima.

Alie-se a isto o sentimento de não ser valorizado e de ter perdido o status, sentimento que está fortemente relacionado aos baixos salários e à pequena remu­neração conferida ao médico. Mas não apenas os novatos amargam uma remunera­ção incompatível com a representação social da profissão.

O respeito pelo profissional está em extinção. Salários humilhantes. (pe­

diatra, masculino, 48 anos, GO)

O médico perdeu a noção de seu próprio valor e submete-se a uma

condição indigna de sua importância para a sociedade. Deve reaprender o sig­

nificado de sua 'arte-profissão' e ser remunerado à altura que lhe corresponde.

(oftalmologista, masculino, 42 anos, SC)

Sobrecarga de atendimentos devido à baixa remuneração e à alta taxa

de retorno não-remunerado no consul tór io. (pediatra, feminino, 38 anos, SP)

As correlações entre aumento da jornada de trabalho e multiemprego estão freqüentemente relacionadas com a necessidade de o médico manter um certo pa­drão social de consumo, submetendo-se a vários empregos por salários que, muitas vezes, estão bem aquém do desejado.

Trabalho mais de dez horas por dia, para poder pagar contas e sobrevi­

ver. (neuropediatra, feminino, 38 anos, PA)

Tenho vários empregos para conseguir uma renda mínima mensal de so­

brevivência. Atendo aos pacientes em pé para poder dar tempo (...) Às vezes, tenho que comprar pilha para equipamentos do posto porque o serviço não

oferece. (pediatra, feminino, 35 anos, MT)

Más condições de trabalho: impedimento do exercício profissional

Uma das razões para o desgaste mais alegadas pelos médicos está associada às más condições de trabalho. Uma conjuntura política caracterizada pela redução dos investimentos em políticas sociais, racionalização dos custos, maior adequação entre custo-benefício e redução de pessoal auxiliar tem sido apontada como fonte importante de insatisfação dos profissionais da saúde que trabalham em instituições de saúde públicas ou privadas. Em muitos casos, a falta de recursos humanos ade¬

quados tem gerado sobrecarga de trabalho e responsabilidade, obrigando os médi­cos a responder por áreas que estão além de sua estrita responsabilidade.

Por que tenho de me dividir entre atividades de ambulatório, plantão e

gerenciamento em um local onde os recursos humanos são escassos?. (clínico

geral, masculino, 34 anos, ES)

Trabalhamos com vidas, seres humanos, cada qual envolto em pro­

blemáticas diversas, exigindo do médico raciocínio rápido, porém nossa bai­

xa remuneração nos leva a trabalhar em excesso, sob condições adversas,

como falta de recursos humanos e materiais, e daí o es t resse . (pediatra, fe­

minino, 45 anos, PE)

Como dirigente hospitalar (hospital do SUS), a receita não dá para as

despesas, e a entidade está sujeita a fechamento. (administrador hospitalar, fe­

minino, 47 anos, SP)

Há total falta de condições de atendimento. Falta tudo! Até um antitér¬

mico. (pediatra, feminino, 48 anos, CE)

Mesmo em condições precaríssimas, os médicos são levados a acreditar que terão que tomar decisões técnicas corretas sobre o paciente, ainda que estas estejam expostas a constrangimentos devido a fatores ambientais, externos à sua ação técni­ca. Assim, eles julgam que têm:

Responsabilidade frente à vida do próximo. Complexidade e responsabi­

lidade de decisão do ato méd i co . (clínico geral, feminino, 57 anos, MA)

Ε protestam diante das circunstâncias:

O 'sofrimento' da decisão terapêutica é agravado pela falta de materiais.

A sobrevivência exige regime de trabalho absurdo. (obstetra, masculino, 39

anos, SP)

Nestas circunstâncias, são inúmeros os médicos que não acreditam mais que o trabalho possa ser realizado. Numa associação correta entre exercício profissional e ambiente, eles acabam elaborando severas críticas ao ambiente hostil que circun­da seu cotidiano:

Excluindo o cansaço físico por trabalho noturno e finais de semana, o

médico tem de 'tentar' contornar problemas sociais, condições de trabalho pre­

cárias, paciente que não tem condição de adquirir medicação, dificuldade para

internar, faltam vagas, dificuldade de investigação com exames complementa­

res, caros e pouco disponíveis quando feitos pelo SUS; e o mais grave atualmen­

te e que causa estresse é o problema que enfrentamos com as queixas e proces­

sos judiciais, nos quais, muitas vezes, o que levou à má evolução de algum caso

clínico é um conjunto de fatores que foge ao nosso alcance individual de resolu­

ção: primeiro, excesso de trabalho, que reduz a nossa capacidade de raciocínio;

segundo, pacientes imunodeprimidos, desnutridos, com doenças crônicas, ane­

mias etc.; terceiro, enfermagem mal preparada; quarto, demora que o paciente

encontra para conseguir atendimento; quinto, bombardeio de notícias negativas

sobre a classe médica, alguns pacientes nos vendo como culpados por seu in­

fortúnio na evolução de uma patologia, até prova em contrário. (pediatra, femi­

nino, 34 anos, PR)

Porque o médico está deixando de ser um profissional liberal para ser

funcionário público de um sistema falido e sem respaldo (ético e social) de enti­

dades médicas. (cirurgião geral, masculino, 50 anos, MT)

Outros adotam o lema de não se 'contaminar' com os constrangimentos am­bientais:

Estabeleci um regime de desaceleração progressiva chamado PA, que é

Profilaxia da Aporrinhação. (otorrinolaringologista, masculino, 59 anos, SC)

Segundo Machado, a perda da autonomia técnica é associada às más condi­ções de trabalho. Aquela, por sua vez, atua como determinante de mudanças na re­lação médico-paciente. Uma vez que a diminuição do poder de decisão sobre a conduta médica limita a eficiência/eficácia do trabalho, a credibilidade do profissio­nal e a confiança do paciente é que são abaladas. Desta forma, o conflito entre a 'racionalidade gerencial' das instituições e os preceitos típicos ideais da conduta mé­dica gera um posicionamento negativo do paciente no tocante à deferência devida à expertise do médico - deterioração da relação de confiança do paciente. Ou seja,

as exigências da profissão são sacrificadas à lógica burocrática da organização,

que requer prestação de contas de atos, procedimentos e condutas técnicas

num permanente processo de controle sobre a atividade do médico ao molde

do que ocorre com a burocracia americana através dos DRGs (Diagnostic Rela­

ted Groups). (Machado, 1996:163)

Por outro lado, cada vez mais a clientela reivindica a responsabilidade penal dos profissionais. Ainda segundo essa autora,

a clientela exige explicações detalhadas dos procedimentos a serem adotados

em seu caso particular e busca também não só compreender, mas certificar-se

de que está sendo atendida corretamente. Em muitos casos, e em número cres­

cente, estes clientes chegam a penalizar judicialmente os profissionais faltosos.

(p.67-68)

Estas situações de penalização têm se tornado mais freqüentes. Nesse mesmo trabalho, depoimento de um líder sindical elucida bem a questão:

Os médicos estão, por exemplo, fazendo sutura, improvisando tubos de

soro como fios de sutura. Chegou um caso aqui (sindicato dos médicos) na se¬

mana passada, que tratava disso, de uma sutura de um braço feita com tubo de

soro fisiológico, porque não havia fio de sutura no hospital. Há três dias atrás

uma companheira nossa teve uma amiga que foi ter filho em uma maternidade

pública. Ela teve que ficar esperando duas horas para fazer indução do seu par­

to porque o médico foi em casa buscar fio de sutura dele, pois estava em falta

no hospital. Quando ele chegou, a criança já estava morta. Então, isso está

acontecendo e as condições são as piores possíveis. O médico está responden¬

do a processo no Conselho Regional de Medicina, porque a família identifica na

figura do médico a culpa de tudo (médico, líder sindical, 53 anos). (Machado,

1996:173)

Com a vida e a morte nas mãos

Até agora, observamos que as razões alegadas para o desgaste estavam asso­ciadas fundamentalmente a causas externas à profissão. Consideremos, então, como os médicos se referiram a um dos aspectos essenciais de sua profissão - lidar com a vida e a morte de terceiros como ator principal numa situação concreta. A noção de responsabilidade pela vida do paciente, a permanente necessidade de decidir sobre a vida de outrem traz conseqüências paradoxais: por um lado, o sentimento de fa­zer parte de uma 'casta de eleitos', que tem poder sobre outra pessoa, e de ser o profissional central do sistema de saúde, o que, em geral, satisfaz o médico; por ou­tro, esta mesma imagem o expõe a críticas e a acusações pelo não-funcionamento dessa engrenagem, o que o torna vulnerável num contexto desfavorável, como é o sistema de saúde brasileiro.7

Atualmente, o médico do pronto-socorro vive um momento de grande

angústia. Além de atender, deve decidir quem vai ter direito à vida, devido à fal­

ta de vagas nos hospitais de emergência. Esta 'onipotência' é por demais des¬

gastante. (cirurgião geral, masculino, 37 anos, ES)

Péssimas condições de trabalho, descaso das autoridades para com o

serviço, nos colocando em choque com a população que não encontra o servi­

ço (atendimento) que necessi ta. (obstetra, masculino, 38 anos, MA)

Alta responsabilidade com a vida alheia. Baixa remuneração. Pressão do

paciente, do poder público e dos donos dos hospitais. (dermatologista, masculi­

no, 47 anos, PR)

Assumindo a posição de que os médicos são os responsáveis pelo estado de deterioração em que se encontra boa parte das instituições de saúde do País, a po­pulação usuária acaba estabelecendo uma relação de estranhamento entre médico e paciente. Ficam pouco à vontade os usuários e os médicos:

A população cobra do médico que este seja quase um 'semideus', dono

de um saber infalível, mas não é bem assim, somos humanos e por isso limita­

dos . (ginecologista, masculino, 35 anos, MS)

Porque em virtude da opinião pública já ter um posicionamento contrá­

rio ao médico, devido à demora ou não acesso ao atendimento, já chega bri­

gando . (cardiologista, masculino, 40 anos, ES)

7 Para um interessante paralelo com trabalhadores na indústria, ver: DEJOURS & JAYET ( 1 9 9 4 ) .

O sistema (SUS) levou o médico a uma condição de desprestígio, per­

dendo sua 'postura honrosa', passando a ser maltratado e até ameaçado pelo

cliente como sendo o 'testa-de-ferro' do sistema, (clínico geral, masculino, 51

anos, MA)

ESCOLHA PROFISSIONAL: UMA FONTE DE DESGASTE?

A função que o médico ocupa numa estrutura organizacional, seja numa ins­tituição de saúde hospitalar ou ambulatorial, seja em seu consultório, altera a forma, a percepção e a intensidade do desgaste de seu trabalho. Funções como, por exem­plo, a de plantão (Gráfico 6.6) são apontadas pelos médicos como causadoras de es­tresse e desgaste.

Os dados da (Tabela 6.4) sugerem algumas considerações: a) a atividade de plantonista é a que mais explicita o impacto do desgaste, já que 91% dos profissio­nais que fazem plantão percebem a atividade como desgastante, seja qual for a fun­ção em que atuem - emergência, pronto-socorro, enfermaria, UTI etc. - e seja qual for o setor de atuação (público ou privado); b) o desgaste é menos freqüente nas funções ligadas à atividade de 'rotina', especialmente nas instituições privadas; c) pela natureza da função, a residência é uma fonte de desgaste, pois é o momento profissional em que o médico se submete a jornadas prolongadas de trabalho e a inúmeros plantões, que sobrecarregam seu cotidiano e d) fazer parte do staff técni¬ co-burocrático ou exercer a função de docência, estando o médico no setor público ou privado, causam menor desgaste.

8 Vale ressaltar que serão necessários estudos que façam a devida correlação entre desgaste, estresse e sofrimento mental e especialidade médica, para que possamos, de fato, analisar corretamente este importante aspecto do mundo do trabalho.

As diferentes inserções no processo de trabalho em saúde, a falta de

controle sobre a atividade desempenhada, a falta de sentido das tarefas, o isola­

mento social e o 'distanciamento de si' são os principais fatores que determi­

nam a diversidade de níveis de sofrimento psíquico, nas diferentes áreas de tra­

balho do hospital geral estudado.

Aponta ainda um maior índice de sofrimento entre aqueles que trabalha­vam sob regime de plantão e, entre os médicos, nos que atuavam no setor de emergência.

Ainda neste grupo de respostas, estão as questões relacionadas com as espe­cialidades exercidas pelos médicos e sua percepção de desgaste.8 Ao se analisar so­bre a escolha profissional (especialidade) e desgaste, fatos extremamente relevantes advêm das singularidades dos diversos "tipos de práticas" da medicina. Neste con­texto, emergem distintos grupamentos de médicos especialistas, que experimentam o desgaste do trabalho de forma mais ou menos intensa (Tabela 6.5).

Quais seriam as especialidades que mais vivenciam esse desgaste?

São 14 as especialidades cujos praticantes, em proporções acima de 90%, ex­pressaram o problema nos depoimentos - ou seja, estão se sentindo pressionados, des­gastados, estressados. Mas o que teriam a hansenologia, a tisiologia, a geriatria, a aneste¬ siologia ou mesmo a nefrologia ou a cancerologia em comum? Parece-nos importante refletir sobre alguns aspectos. Primeiro, quase todas essas especialidades lidam com doenças crônicas, nas quais as possibilidades de 'cura' efetiva não dependem exclusiva­mente do médico ou são apenas remotas (cancerologia, nefrologia, reumatologia, he­matologia e hansenologia, por exemplo). Neste grupo, o sentimento de impotência pode ser o predominante, seja pelas dificuldades em obter medicamentos para os por­tadores da hanseníase, seja pela indisponibilidade de órgãos para transplante ou pelo inexorável processo de morte decorrente de algumas neoplasias malignas.

Outro aspecto a destacar é a relação de algumas dessas especialidades com

as deformações e os estigmas sociais, referentes às próprias patologias das quais se

encarregam a hansenologia, geriatria, tisiologia e reumatologia, por exemplo, ou a

cirurgia mutiladora (mastologia). Na maioria delas, pode-se dizer que há um ciclo de

acompanhamento, pelo médico, do lento sofrimento do paciente, que, em geral,

não leva à cura. Neste contexto, o profissional assiste à 'deterioração' do enfermo,

sem ter muito a fazer. O sucesso da cura, nestes casos, é um componente pouco

presente para o médico, o paciente e seus familiares. Entre os mais desgastados des­

te grupo estão os anestesistas, que, paradoxalmente, também lidam com a vida e a

morte. O ato da anestesia, apesar de altamente tecnificado e padronizado, constitui,

por natureza, a retirada e o retorno do paciente à vida. Embora não seja possível ex­

cluir quaisquer hipóteses, o quadro apresentado para algumas dessas especialidades

sugere que outros fatores já apontados - idade, condições de trabalho etc. - podem

contribuir para a maior freqüência de desgaste entre seus praticantes.

Em posição diametralmente oposta situa-se o grupamento de médicos espe­

cialistas que demonstram menos desgaste em seu cotidiano. Encontram-se nessa si­

tuação os especialistas em apoio diagnóstico e imagens (genética clínica, eletroence¬

falografia, radiologia, patologia clínica), especialidades nas quais a relação médico-

paciente é mediada por pedidos e recomendações de outro colega médico, que,

em última instância, é o responsável direto pelo paciente encaminhado ao diagnós­

tico. São especialidades onde o controle do processo de trabalho é exercido mais

plenamente pelo médico, e os resultados do trabalho são mais 'perceptíveis' - a rea­

lização de um exame e a emissão de seu laudo.

Vale destacar, ainda, o importante papel das especialidades cirúrgicas, que,

em sua maioria, criam um grupo homogêneo de percepção de desgaste. Embora

não se encontre no mesmo grau do grupo de médicos que lidam diretamente com o

paciente crônico, ainda assim destacam-se com 85%. Mais uma vez, é importante

reportar-se ao seu processo de trabalho, pois é nele que possivelmente serão encon­

tradas as principais correlações com o desgaste. Entre os cirurgiões, a indisponibili¬

dade de tempo, o trabalho manual por longos períodos em posição desconfortável e

a grande dependência em relação a instrumentos e técnicas em cada hospital onde

atuam podem ser elementos explicativos - a serem mais bem explorados em análi­

ses e estudos posteriores - do maior desgaste referido entre eles.

Resumidamente, o perfil dos médicos que apresentam esse problema é o se­

guinte:

a) estão no início da vida profissional - com menos de dez anos de inserção no

mercado de trabalho;

b) exercem quatro ou mais atividades;

c) são plantonistas, principalmente em setores de emergência e pronto-socorro em

hospitais públicos, e médicos de serviços de apoio terapêutico-diagnóstico no se­

tor privado;

d) são especialistas em doenças crônico-degenerativas;

e) são cirurgiões; f) obstetras em rotina de maternidade; g) médicos-residentes em áreas cirúrgicas; h) trabalham em município diferente daquele em que residem; i) têm rendimentos baixos, entre mil e dois mil dólares; j) atuam em condições precárias, que os obrigam a fazer a medicina do 'possível'.

OS MÉDICOS Ε Α PARTICIPAÇÃO NA VIDA

POLÍTICO-SINDICAL

OS MÉDICOS Ε A NOVA ORDEM POLÍTICO-SINDICAL

Durante a década de 70, a força de trabalho, segundo Offe, tornou-se mais sensível e crítica à fadiga gerada pelo excesso de trabalho. No mundo inteiro, as rei­vindicações por maior tempo para lazer e descanso cresceram mais do que aquelas por melhores condições de trabalho.1 A redução gradual da jornada do trabalho é fruto da organização e da luta sindical travada não só pelos trabalhadores de linha (blue-collars), mas também pelos trabalhadores mais qualificados (white-collars). Com mais freqüência, assiste-se ao surgimento de movimentos grevistas desses seg­mentos profissionais mais qualificados, até então inimagináveis num contexto de luta sindical. Buscando conquistar melhores condições de trabalho e melhores salários, ou mesmo garantir seus direitos trabalhistas, médicos, advogados, engenheiros e executivos de grandes empresas têm aderido aos sindicatos.

Estudos realizados por Oppenheimer (1975), Simões (1992) e Mckinlay & Ar­ches (1986) analisam o fenômeno da sindicalização dos profissionais liberais e mos­tram que é um fato percebido em todas as sociedades atuais. O fim ou a ameaça da perda de privilégios e prerrogativas monopolistas, bem como a crescente inserção no mercado de trabalho na condição de 'assalariados', têm levado parcelas significa­tivas desses profissionais a buscar abrigo e proteção para seus direitos trabalhistas nos sindicatos. Simões (1992:162-63) evidencia a questão da perda de status ocorri­da nas profissões liberais e mostra que:

A imagem predominante do profissional liberal tem sido confrontada

com a realidade de um processo sócio-econômico em mudança que crescente­

mente transforma a grande maioria em assalariados e uns poucos em emprega¬

1 Atualmente, a situação apresenta-se um pouco diferente: busca-se muito mais o equacionamento

entre trabalho, lazer, descanso e ócio.

dores. Se até duas ou três décadas atrás estes profissionais ainda eram vistos princi­

palmente como 'profissionais liberais', nos últimos anos eles têm nitidamente se tor­

nado trabalhadores assalariados, e algumas vezes têm combinado as duas posições

- de assalariamento e liberal. Simultaneamente a esse processo de transformações

estruturais e econômicas, também tem ocorrido uma mudança igualmente marcan­

te na organização política e de classe dos profissionais.

Desta forma, o processo de sindicalização dos chamados white-collars tem crescido em quase todo o mundo, até mesmo em maior proporção do que o dos tradicionais blue-collars. Oppenheimer (1975:35) analisa esta questão:

Enquanto a proporção da FT2 americana sindicalizada declinou aproxi­

madamente 1% (de 23% para 22,6%) entre 1960 e 1970, a proporção de pro­

fissionais de colarinho-branco em todos os sindicatos americanos recebeu incre­

mento de 12%, em I960, e de 16%, em 1970.

No Brasil, o fenômeno da sindicalização entre os profissionais mais qualifica­dos tem aumentado nas últimas décadas. Médicos, odontólogos, engenheiros, advo­gados, psicólogos, economistas, entre outros profissionais liberais, têm buscado se organizar em sindicatos. Os dados da pesquisa evidenciam que 44,9% dos médicos estão filiados ao sindicato médico. Os dados da Tabela 7.1 mostram o índice de sin­dicalização dos médicos nas Unidades da Federação e demonstram que tais índices são bem maiores em estados da região Nordeste, como, por exemplo, Alagoas (76,5%), Ceará (72,4%), Sergipe (72,2%) e Rio Grande do Norte (68,6%). Em contra­partida, as regiões Sul e Sudeste apresentam índices muito mais baixos: São Paulo (34,3%); Rio de Janeiro (39,9%); Paraná (27,5%); Santa Catarina (39,2%).

Não dispomos de dados qualitativos que nos permitam explicar esta significativa diferenciação regional. Apesar disso, acreditamos que tal situação se deve à perda mais acentuada das condições adequadas ao exercício profissional nestes estados, traduzidas em baixos salários - por vezes atrasados - hospitais sem condições de atendimento e pequena oferta de empregos com salários condizentes, entre outras.

A perda do prestígio social tem levado os médicos a adotar movimentos em de­fesa da recuperação de seu status. Afirmam Mckinlay & Arches (1986:55),

preocupados com problemas de 'auto-imagem', muitos médicos estão também

optando por organizar-se sindicalmente (32,33%). Existem hoje pelo menos 26

organizações diferentes encarregadas da negociação coletiva em nome dos mé­

dicos. Em 1973, representantes de seis organizações médicas formaram a Fede­

ração Americana de Médicos e Dentistas e declararam mais de dez mil mem­

bros. Outras organizações, como a Federação Industrial de Profissionais Empre­

gados (filiados ao AFL-CIO), vários grupos ativos internos e residentes ê muitos

independentes, também têm grande número de membros. Um representante

do Sindicato Nacional dos Médicos estima que o número de médicos filiados é

mais ou menos trinta mil (em torno de 10% do total dos médicos); por outro

lado, outro observador eleva a cifra para mais de cinqüenta mil. Recentes estu­

dos e demonstrações públicas contra o aumento das taxas de seguro, contra má

prática médica e conflitos sobre as horas de trabalho na Califórnia, Chicago e

Nova Iorque demonstram a vitalidade destes grupos.

GREVE NA SAÚDE: UMA SAÍDA POLÍTICA?

A discussão sobre a participação de médicos em movimentos sindicais e gre­vistas deve ser situada historicamente, a fim de possibilitar a compreensão não-ma¬ niqueísta do problema. A primeira organização dos médicos em sindicatos ocorreu no Rio de Janeiro, em 1927, no denominado Sindicato Médico Brasileiro, com sede na cidade do Rio de Janeiro.3 Essa associação tinha como objetivo principal a defesa do exercício profissional, combatendo os chamados 'charlatães do ofício'. A partir da década de 50, entretanto, os sindicatos voltaram-se especialmente para questões econômicas, refletindo o progressivo assalariamento da categoria.

Com o golpe militar de 64 e a intervenção em suas principais entidades repre­sentativas,4 o movimento sindical perdeu vitalidade. Só em 1977 começaram a ser ob­servados os efeitos da reorganização desse movimento, com as primeiras manifestações operárias na região do ABC paulista. Entre os médicos, os residentes são os que primeiro se manifestam, contemporaneamente às vitórias do Movimento de Renovação Médica (Reme) em alguns sindicatos. Suas vitórias iniciais em São Paulo e depois no Rio de Ja­neiro, na opinião de um dirigente sindical da época, propiciaram aos sindicatos "mobili¬

3 Ressalte-se que os médicos foram o primeiro segmento de profissionais liberais a se organizar em

sindicato.

4 Entre 1 9 6 4 e 1 9 6 5 , foram efetuadas 4 3 3 intervenções em sindicatos, federações e confederações

sindicais (CHORNY, GANEM & VIANNA, 1 9 8 0 : 1 5 ) .

zar os demais médicos, que entenderam a importância das lutas coletivas no sentido de novas conquistas" (Souza, 1982:3-4). Desses movimentos iniciais, calcados especial­mente na participação e mobilização dos médicos residentes, a categoria foi se organi­zando, até que, em 1981, é deflagrada importante greve nacional de médicos. Essa gre­ve, de organização nacional, foi um marco na atuação dos sindicatos médicos do País, em especial no Rio de Janeiro.5

A reorganização sindical dos profissionais liberais em geral e a dos médicos em particular, nos anos 80, é analisada por Vianna (1983:179):

o sindicalismo dos intelectuais (...) possui longas e sólidas raízes no processo de

modernização capitalista, acelerado nessas últimas décadas (60 e 70), que, de

um lado, produziu uma nova massa de intelectuais subordinados à lógica do ca­

pital e as relações de assalariamento e, de outro, redefiniu o mercado de profis­

sões tradicionais, como a médica, a advocacia, a arquitetura, entre tantas.

Esses movimentos grevistas, no entanto, sofrem até hoje severas restrições éti¬ co-morais por parte da população e dos próprios médicos. Tal comportamento se justifica, em boa parte, pelo fato de o Código de Ética Médica proibir o não-atendi¬ mento. Segundo este código, em sua Resolução de nº 1.246/88 (p.16):

deve o médico ser solidário com os movimentos de defesa da dignidade profis­

sional, seja por remuneração digna, seja por condições de trabalho compatíveis

com o exercício profissional da Medicina e seu aprimoramento ético. (Conselho

Federal de Medicina, 1990)

Este mesmo código, em sua p.18 entretanto, afirma que é vetado ao médico

deixar de atender em setores de urgências e emergências, quando for sua obri­

gação fazê-lo, colocando em risco a vida dos pacientes, mesmo respaldado por

decisão majoritária da categoria. (Conselho Federal de Medicina, 1990)

No Brasil, 65% dos médicos aderem à greve e defendem o atendimento ape­nas em casos de 'emergência'. Só 4,4% radicalizam, expressando a vontade de não atender, qualquer que seja o caso, como exposto na Tabela 7.3. Para eles, de modo geral, a greve é uma forma extremada de conseguir melhores condições de trabalho, melhores salários e preços adequados para os serviços que prestam.

Na sociedade brasileira, o médico é um profissional como outro qual­

quer, porém estigmatizado pelo sacerdócio pejorativo. Mesmo os sacerdotes re­

cebem de suas igrejas boas condições de moradia, alimentação, transporte, la­

zer (...) e só assim conseguem desempenhar seu 'trabalho', não menos digno e

honrado que o exercício da medicina. Resguardados os casos de emergências,

têm, sim, os médicos o direito de fazer greve! (ginecologista, masculino, 36

anos, PA)

5 No Rio de Janeiro, a prisão do presidente do sindicato dos médicos levou a uma manifestação ímpar

de união e organização dos médicos. Nessa greve, eles contaram com a participação ativa e solidária

de sindicatos de outras categorias e associações de moradores de bairros e favelas (SOUZA, 1 9 8 2 ) .

A desvalorização do ato médico tem sido tão fortemente percebida, que uma das questões mais relevantes passa a ser uma 'justa remuneração':

Os médicos estão se dando conta de que precisam de dinheiro para so­

breviver. Gostam do que fazem, mas ser remunerado por isso não é pecado. Va­

mos acabar com essa história de sacerdócio, isso é para padres (...). A dignidade

médica, boas condições de trabalho, salários justos têm de ser uma reivindica­

ção permanente . (cirurgião cardiovascular, feminino, 31 anos, PE)

Não vejo outra forma de luta a não ser a greve. Se existisse uma autori­

dade consciente, e o médico recebesse um salário digno, não haveria necessida­

de dessa prostituição a que se sujeitam muitos, trabalhando em condições pre­

cárias, dando plantões e mais plantões em estabelecimentos vergonhosos para

receber míseros tostões, estando sujeitos à caça às bruxas, arriscando-se a arcar

com um processo por erro médico, quando muitas vezes não se trata de falta

de capacidade do profissional, mas, sim, de falta de recursos para que possa

trabalhar com dignidade. (pediatra, feminino, 26 anos, SP)

Para ganhar de três a quatro mil reais, o médico é obrigado a atuar em vá­

rios locais com uma medicina de baixo nível, pobre em tudo (exames e paramédi­

cos), com carga horária altíssima. (anestesiologista, masculino, 37 anos, PR)

Embora os médicos considerem a greve uma medida radical, a realidade não lhes dá alternativa:

Infelizmente, o movimento grevista mostra-se como uma pesada e

exaustiva forma de luta pelos direitos do médico, enquanto profissional e

cidadão. Embora longe de ser a ideal, é necessária em alguns momentos,

uma vez que se torna a única chance de chegar a uma situação digna no

trabalho, após esgotadas todos as formas de n e g o c i a ç ã o . (médico do traba­

lho, feminino, 29, ES)

A pequena adesão dos médicos aos movimentos grevistas é em parte explica­da pelo fato de que esses profissionais, na maioria das vezes, têm múltiplos vínculos no mercado de trabalho, ora como assalariados, ora como profissionais liberais (em seu consultório), ora como autônomos (trabalhando numa instituição sem vínculo empregatício), ora como subempregados (às vezes do próprio colega médico). Esta multiplicidade de inserções no mercado de trabalho os torna, muitas vezes, incapa­zes de perceber sua real condição na estrutura ocupacional, o que explica em boa parte sua pequena adesão política.

Acho os médicos fracos pela sua desunião, não formamos uma classe.

Aliás, há médicos que não se consideram trabalhadores. Daí, se não temos os

mesmos objetivos, como poderemos participar ativamente de greves ou de ou­

tro tipo de luta pela defesa profissional? (intensivista, feminino, 31 anos, PB)

A participação é mínima, já que a maioria detém vários empregos e

sempre os considera isoladamente como 'bicos' e, portanto, não luta com vigor

para melhorá-los. (cardiologista, masculino, 31 anos, PR)

O resultado acaba sendo um diagnóstico negativo, pessoal, que leva à auto-punição pelo fracasso das greves:

As greves de saúde não atingem seu objetivo, já que se trata de uma ca­

tegoria profissional heterogênea, com vários interesses dissociados. Não se pode

esperar adesão à greve de um médico que tenha sua clínica particular bem-su¬

cedida para apoiar os colegas que trabalham na rede pública de saúde. Não há

consciência de classe. (gastroenterologista, feminino, 36 anos, RJ)

Para outros médicos, a imagem social da greve está desgastada em função da propaganda negativa da mídia. As notícias veiculadas na imprensa enfatizam os constrangimentos que esses movimentos de paralisação do atendimento médi­co causam à população. Logicamente, por estar o médico à frente do atendi­mento e ser o personagem central na assistência, ele acaba recebendo o maior peso das críticas.

Por ser um serviço essencial, as autoridades políticas e a mídia se en­

carregam de jogar a população contra os médicos, como se fôssemos res­

ponsáveis pelos descalabros da saúde no País. (anestesiologista, masculino,

43 anos, RS)

O médico é visto pela comunidade como mercenário, a comunidade

acha que temos só deveres, temos que ser como máquinas, operar milagres

mesmo com péssimas condições de trabalho. Por que não são mostradas as

condições de trabalho do médico no sertão ou de um pequeno estado nordesti­

no? (ginecologista, feminino, 30 anos, PB)

Em muitos casos, a população não entende as razões da greve e se manifesta contrária a ela.

As greves costumam ser ineficazes, pois nem os nossos familiares conse­

guem entender o não-atendimento de uma pessoa doente, mesmo que seja

para melhorar as condições para esse mesmo paciente. A população sempre se

posiciona contra. Nossas greves não trazem prejuízos financeiros ao País, logo

não temos força. (pediatra, feminino, 29 anos, MS)

UMA NOVA POSTURA POLÍTICA: RECUPERANDO O 'STATUS QUO'

Mesmo considerando que a maioria dos médicos é favorável às greves, isto não significa que eles não adotem outras formas de luta política para obter ganhos e recuperar sua imagem e seu papel no cenário político-social do País (Tabela 7.4).

Recuperar a imagem do médico, sem dúvida, é a maior preocupação da cor­poração. Para os médicos, a imprensa tem dedicado tempo excessivo, nos jornais, revistas e televisão, aos acontecimentos negativos que colocam esse profissional no centro das atenções, deixando-o quase sempre em situações de desconforto e, por vezes, imputando a ele a responsabilidade pelo ocorrido. A imagem de caos no sis­tema de saúde associada ao médico é freqüentemente veiculada pela mídia. Assim, recuperar a 'boa imagem' torna-se crucial:

É comum e fato extremamente corriqueiro os pacientes se voltarem con­

tra os médicos de uma instituição quando não conseguem realizar os exames

solicitados, comprar ou buscar nos postos de saúde a medicação prescrita, etc.

A população deve ser alertada de que a culpa não cabe aos médicos e, sim, às

instituições responsáveis pelo aparelhamento e às condições técnicas e sociais

sob as quais o profissional exerce a atividade. A escolha de salvar a vida de um

ou de outro paciente é extremamente sofrida por parte do médico. Faz-se ne­

cessária maior denúncia das condições de trabalho, desde o repouso médico

até as condições físicas do local de trabalho. (médico do trabalho, feminino, 28

anos, CO)

É necessário criar mecanismos que propiciassem ampla informação à so­

ciedade, para que o médico não seja considerado 'culpado' pelas desfavoráveis

condições de atendimento em instituições públ icas. (dermatologista, feminino,

37 anos, AL)

Para desfazer essa imagem negativa junto à opinião pública, os médicos suge­rem fazer campanhas na mídia:

Usar o serviço de telecomunicações para elevar o valor social do médico

e não apenas denegrir a imagem do médico. Desta forma, talvez conseguísse­

mos o apoio da comunidade leiga aos nossos plei tos. (intensivista, feminino, 29

anos, AL)

Mobilizar a população através da imprensa, mostrar a realidade mé­

dica e as condições precárias de trabalho nos postos de saúde estatais, am­

bulatórios, etc. Mostrar a verdadeira produção em série, exigida dos colegas

pelas empresas de grupo, nos atendimentos ambulatoriais, restringindo o

número de exames e indicações de cirurgias, e as altas precoces, etc. Mos­

trar à população que o médico não é o vilão da histór ia. (intensivista, mas­

culino, 56 anos, SP)

Que cada médico lute para se auto-afírmar perante a sociedade em que

vive, como o ser que estudou e estuda durante anos o corpo humano e por isso

merece mais dignidade e respeito da população. A auto-afirmação vai se basear

na seriedade do tratamento de cada doente, em diagnosticar da forma mais

correta, em ser técnico no que faz. Com estes preceitos, o médico impera, se

impõe e é respeitado como profissional competente. (pediatra, feminino, 36

anos, SP)

É necessário desfazer o senso comum de que os médicos constituem uma

casta de privilegiados, transformada em verdadeira 'máfia de branco', como relata

este médico:

Conscientizar a população de que não somos a máfia de branco, que os

outros caracterizaram em outras épocas, através da propaganda sobre nossa im­

portância na sociedade. Mostrar às pessoas que também precisamos de bons

salários para termos outras preocupações, como estudar medicina, para melho­

rar nossos atendimentos. (intensivista, feminino, 31 anos, PB)

Se, por um lado, os médicos buscam desconstruir sua imagem de "máfia de

branco", por outro, adotam uma nova postura política, declarando-se favoráveis à

constituição de um lobby político organizado nas instâncias do poder legislativo.

Desta forma, chegam até a propor a eleição de médicos para cargos políticos, a fim

de defender seus interesses corporativistas, formando, assim, o lobby na saúde, su­

gerindo:

...ter parlamentares médicos nas câmaras legislativas e no Congresso Nacional,

para viabilizar o atendimento das reivindicações da categoria. (médico do tra­

balho, masculino, 38 anos, DF)

...a criação de um bloco parlamentar no Congresso, ligado a nossa atividade,

assim como outras atividades (tipo bancada ruralista). (cirurgião-geral, masculi­

no, 42 anos, SP)

...pressão política sobre os congressistas, participação real na política. Lutar por

leis que melhorem a assistência a saúde. Lobby por leis que fiscalizem as em­

presas privadas de saúde e obriguem ao menor lucro e maior repasse de hono­

rários aos médicos e melhor prestação de serviços aos usuários. (ginecologista,

masculino, 47 anos, DF)

Até mesmo a criação de um partido próprio é almejada por alguns médicos que propõem:

... a criação do 'Partido Branco'. Formação de bancadas médicas na Câmara,

voltadas à classe médica e não ao partido. Pressão sobre o Congresso. (gineco­

logista, feminino, 38 anos, AL)

A necessidade de uma atuação mais efetiva das entidades médicas (sindica­

tos, conselhos e associações) é outra forma de luta apontada pelos médicos. Como

mediadoras entre os médicos e o Estado, e constituindo as principais interlocutoras

da expressão dos profissionais, as entidades médicas cumpririam, na verdade, a fun¬

ção de formular, controlar e mediar as negociações entre as partes. Assim, os médi­cos sugerem:

Maior fiscalização das ações dos governos referentes à saúde por nossas

entidades de classe, cobrando repasse de verbas, aplicação efetiva de recursos

destinados à saúde, implantação de programas, etc., para que não continuemos

somente remediando, mas possamos atacar as causas dos prob lemas. (patolo¬

gista, feminino, 45 anos, DF)

As entidades de classe agindo junto às autoridades competentes, no

sentido de defender salários dignos e condições de trabalho que correspondes­

sem às exigências mínimas para o exercício da profissão, evitando, assim, que o

profissional da saúde se desvalorize prestando serviços em condições precárias e

aviltantes quanto a seus honorários, servindo aos proprietários de convênios,

que lucram abusivamente usando o médico como seu instrumento. (gineco¬

obstetra, masculino, 62 anos, RJ)

Maior participação política através das associações médicas (sindicatos e

conselhos) para tomar as decisões governamentais cabíveis para melhoria no se­

tor saúde, não só do ponto de vista salarial, mas das condições atuais em que

trabalhamos. (cirurgião cardiovascular, feminino, 28 anos, SP)

Contínuas denúncias de todos os órgãos de classe sobre o vasto sis­

tema de corrupção existente na saúde. Pressões sobre os representantes da

classe médica no poder legislativo, para que denuncie em público esse vasto

esquema de corrupção, punição pelos conselhos de medicina de "colegas"

comprometidos com esse esquema de co r rupção . (cirurgião-geral, masculi­

no, 50 anos, SP)

Ter um papel fiscalizador, de intermediador dos interesses da corporação, é uma das reivindicações mais importantes. Essa intermediação política sugere a pre­sença constante das entidades médicas nos locais de trabalho, fiscalizando e assegu­rando o bom exercício profissional, daí ser essencial:

A presença freqüente das entidades representativas da classe nos hospi­

tais públicos. Tornar pública a situação específica de cada unidade de atendi­

m e n t o . (cirurgião-geral, masculino, 46 anos, SP)

Que as entidades médicas responsáveis, efetivamente, fiscalizassem as

condições de trabalho e respaldassem o fechamento das unidades sem condições

ideais. Jogar todo%o peso na classe médica e suas entidades representativas na

efetiva melhoria salarial, pois um salário compatível com a responsabilidade da

profissão é um passo importante para a recuperação da dignidade profissional.

(pediatra, masculino, 39 anos, RJ)

As entidades médicas devem fiscalizar e intervir também na esfera privada, em função da relação excessivamente comercial que acaba se estabelecendo com aquele que intermedia a compra e venda dos serviços médicos. Nesta situação, a proposta é:

Abolir atendimentos por meio de medicina de grupo como subempre¬

gos. Dever-se-ia obedecer, no mínimo, aos valores estipulados previamente. O

CFM e a AMB precisam intervir nos serviços de medicina de grupo e cooperati­

vas. (médico do trabalho, masculino, 36 anos, MG)

Pressionar de forma maciça e coletiva as empresas de prestação de ser­

viços, inclusive as Unimeds, para a melhoria da remuneração dos convênios.

São um absurdo total as Unimeds, que, na conversa, são dos médicos, mas fa­

zem a mesma prática de remuneração vil das empresas mercantilistas. Que cor­

porativismo é esse? (oftalmologista, masculino, 36 anos, GO).

Insatisfeitos com os valores pagos pelos convênios aos serviços médicos, esses profissionais sugerem o descredenciamento dos convênios como forma de pressio­nar para obter uma negociação melhor.

Descredenciamento de todos os convênios. Fixação dos nossos próprios

honorários, ou seja, fixação unilateral do CH,6 sem consulta a convênio ou coo­

perativa, sendo, portanto, essenciais a autonomia, o descredenciamento unila­

teral. Não podemos mais depender das normas e disponibilidade dos convê­

nios, devemos responder unicamente aos conselhos regionais e especialidades.

(ginecologista, masculino, 43 anos, SP)

Deveria ser suspenso o atendimento de determinado convênio por toda

a classe médica até que ele concorde em pagar o CH da AMB na tabela de

1992. Seria um movimento regionalizado, porém de âmbito nacional. Cada

convênio que não se adequasse teria suspenso o atendimento (...). Seriam aten­

didos apenas os casos de emergência, pelo SUS e não pelo convênio, durante o

período de paral isação. (intensivista, masculino, 35 anos, MG)

A conscientização e união entre os médicos é outra forma adotada por eles. Assim, a mudança interna de comportamento político seria fundamental para buscar uma efetiva mudança na situação vigente:

Acredito que se nós, médicos, tomássemos consciência do nosso papel

como classe, estaríamos sempre unidos e, desta forma, venceríamos, sem dúvi­

da, todos esses imensos problemas, esse grande descaso . (clínico geral, femini­

no, 30 anos, AL)

A classe médica é a classe mais desunida que já conheci. É cobra engo­

lindo cobra. Se os objetivos são os mesmos, por que não lutar pela melhoria da

classe? Se estou num ambiente público e vejo o errado, é minha obrigação dizer

a verdade, a maioria se omite e a coisa vai piorando cada dia mais. Quem cala

consen te . (oftalmologista, feminino, 46 anos, BA)

Melhorar a formação profissional constitui outra preocupação dos médi­cos. Fechar escolas desqualificadas, impedir a abertura de novas escolas, subme­ter os médicos a exames periódicos de qualificação tornam-se opções concretas

6 A expressão Coeficiente de Honorários (CH) nasceu, praticamente, com a tabela da AMB, edição

1984. Veio substituir o que se conhecia como Unidade de Serviços (US), oriunda do antigo INPS.

para alterar o atual quadro negativo. Segundo a opin ião de alguns médicos , a maio­

ria das escolas cr iadas no contexto do boom das décadas de 60 e 70 têm pouca

preocupação com a qual idade da formação de seus alunos. Estes profissionais,

mal formados, acabam denegrindo a imagem da profissão perante a soc iedade.

Sugerem, então:

Restaurar a dignidade, não permitindo a criação a granel de escolas que

não selecionam nem moral, nem intelectualmente os profissionais que abarro­

tam o mercado, cada vez mais inchando os serviços, aumentando a concorrên­

cia desleal, tendo que recorrer sempre as greves para a sobrevivência, (medicina

interna, masculino, 54 anos, SP).

A melhoria da qualificação médica depende da diminuição do número

de faculdades e da melhoria das qualificadas (que são muitas), todas elas em

hospitais qualificados para o exercício dos alunos. Exigir residência nas especiali­

dades para o exercício profissional no Brasil. Escolas sem condição alguma for­

mam médicos teóricos, que nunca viram ou examinaram um doente, que rece­

bem o diploma e são credenciados pelas Unimeds do Brasil, (cirurgião-geral,

masculino, 57 anos, SP)

Diminuir a relação entre oferta e demanda é uma das saídas sugeridas por a l ­

guns médicos:

Reduzir dramaticamente o número de vagas nas faculdades para formar

exclusivamente o número de médicos necessários ao País. Isso daria condições

para melhorar a formação médica e aumentar o poder de negociação de classe.

(patologista, masculino, 60 anos, SP)

Fechar 50% das faculdades de medicina hoje existentes no Brasil, (gine-

co-obstetra, masculino, 46 anos, TO).

Numa situação-limite, na qual o profissional se vê desprestigiado não apenas

pelas péssimas condições de trabalho, mas também pelos baixos salários, a demissão

coletiva passa a ser uma alternativa política:

Demissão de todo o corpo clínico quando estiver presente a falta de

condições de trabalho, quer seja salariais ou de atender igualmente a popula­

ç ã o . (gineco-obstetra, feminino, 42 anos, SP)

A lém disso, os médicos sugerem que as entidades responsáveis pela f iscaliza­

ção profissional (CRMs) interfiram, impedindo que médicos sem condições adequa­

das de trabalho exerçam a profissão:

Suspensão, pelo CRM, do médico que exercesse a profissão em locais

sem remuneração justa estipulada pelo Conselho e/ou sem condições técnicas

para o trabalho. (cardiologista, masculino, 27 anos, SP)

Não aceitar salários irrisórios e tentar mostrar aos colegas o porquê: se

recebo um salário vil, tento compensar trabalhando em outros locais que pos­

sam me suprir do que não recebi. Conheço colegas que acumulam cinco em­

pregos públicos em estados diferentes para poder ter uma vida digna, mas no fi¬

nal de semana estão uns mortos-vivos e ainda complementam com atendimen­

to no consul tór io. (oftalmologista, feminino, 46 anos, BA)

Operação padrão, seguindo as recomendações da OMS quanto às con­

dições no atendimento de cada paciente, número de pacientes por hora, exa­

mes clínico, físico e laboratorial, local de atendimento, repouso do médico,

etc., inclusive com apoio dos conselhos, que se omitem na hora de fazer cum­

prir o código de ética médica . (cirurgião-geral, masculino, 43 anos, CE)

Radicalizando a fim de que suas reivindicações sejam atendidas, alguns pro­põem até medidas drásticas, como:

Matar um médico a cada dia no Congresso até que todas as reivindica­

ções sejam atendidas. (gineco-obstetra, masculino, 46 anos, TO)

CONCLUSÕES

CONSTRUINDO POLÍTICAS DE RECURSOS HUMANOS

Ao longo deste livro buscamos mostrar o retrato da realidade dos médicos que atuam no Brasil. Sendo fiéis às evidências empíricas, mostramos que esses pro­fissionais 'encontram-se na UTI': na UTI das instituições públicas; na UTI das insti­tuições privadas; na UTI de seus consultórios. Os salários, as condições de trabalho, a insatisfação, o desgaste, o estresse, o desestímulo e a desesperança tomam conta da vida diária dos médicos brasileiros.

No entanto, adotando a premissa nietzchiana, de que do caos é possível emergir uma nova ordem, a pesquisa permitiu identificar alguns problemas de extre­ma importância para a formulação de políticas de recursos humanos adequadas às necessidades da população, bem como aos interesses e às necessidades profissionais dos médicos. Várias são as questões que suscitariam uma reformulação profunda nessas políticas, visando efetivamente compreender e intervir positivamente no complexo e sofisticado quadro de recursos humanos: questões de formação profis­sional, de mercado de trabalho, demográficas, político-sindicais etc.

No primeiro capítulo, ao analisar os dados demográficos, percebemos alguns fenômenos recentes ocorridos no contingente médico, o que nos levou a afirmar que a profissão médica brasileira experimenta 'processos de transição' que transfor­marão sua estrutura sócio-demográfica e, certamente, a mentalidade de seus partici­pantes. Um primeiro processo é o da 'transição sócio-cultural', qual seja, os médicos de hoje são, em sua maioria, filhos de classe média urbana, de profissionais liberais urbanos. Estes médicos, acostumados a viver e a desfrutar dos equipamentos sociais e culturais característicos e disponíveis nos grandes centros, dificilmente abandona­riam esta estrutura para se fixar em algum local no interior do País. Desta forma, a crescente urbanização destes profissionais é particularmente fruto de sua origem,

aliada à ausência de políticas adequadas que promovam o convencimento suficiente para que se busque fazer medicina fora do circuito 'comercial'.

Está claro que não basta a oferta de empregos com salários mais elevados para que o médico jovem opte pelo interior. Várias têm sido, ao longo destes anos, as medidas governamentais nesse sentido, ainda que quase todas infrutíferas. Para vislumbrar mudanças neste novo quadro só mesmo com a adoção de políticas espe­cíficas que transformassem os 'interiores' em meios sociais dotados de recursos téc­nicos e científicos capazes de estimular os médicos ao exercício da profissão fora do circuito comercial.

Não podemos negar que, cada vez com mais intensidade, os médicos não conseguem fazer medicina sem uma constante e rigorosa reciclagem técnico-científi-ca. A velocidade da produção de novos conhecimentos nas ciências médicas tem impedido tecnicamente que o 'fazer cotidiano' assuma lugar preponderante, exigin­do, assim, que o 'saber renovado' faça parte também deste dia-a-dia médico. A mentalidade dos usuários também mudou e tem exigido do médico um rigoroso e atualizado conhecimento de novas técnicas, novos medicamentos, novas habilida­des, ou seja, desafios constantes lhes são apresentados diariamente. No entanto, a pesquisa mostra claras evidências de que os médicos se queixam de abandono das autoridades, sejam elas governamentais ou corporativas, quanto à sua reciclagem profissional após completar o ciclo de formação.

Diante desse quadro, como conciliar tantos interesses e questões relevantes? Para isto, consideramos necessário adotar programas especiais de incentivos finan­ceiros - salários diferenciados e com estímulos específicos para cada região - e de incentivos técnico-científicos - educação-continuada com prévia programação de cursos; seminários específicos à área de atuação; fomento à participação em eventos científicos realizados nos grandes centros de produção de conhecimento do País; criação de centros de estudos nas instituições de saúde (de médio e de grande porte) acompanhada de dotação de recursos técnico-financeiros (biblioteca com re­vistas médicas científicas - nacionais e internacionais - vídeo e equipamento com­putacional (Internet)), para que nestes locais os médicos pudessem fazer 'reciclagem profissional'.

Um segundo processo é o de 'transição demográfica'. Estamos nos referindo a um crescente e dominante contingente de jovens e de mulheres na profissão, o que significa afirmar que o ofício está em processo de rejuvenescimento, fruto dos anos 70 e 80 e que certamente continuará com intensidade nas próximas décadas. No entanto, não se pode negligenciar o aspecto gèraeional deste fenômeno, ou seja, hoje a profissão médica no Brasil ostenta a cifra de mais de 120 mil profissionais com idade entre 30 e 50 anos, o que quer dizer que quase 70% de seu contingente, na segunda década do ano 2000, estará se aproximando da geração dos idosos.

Em decorrência desse fato as autoridades governamentais precisam adotar políticas específicas para a cooptação deste 'contingente rejuvenescido', disponível e produtivamente importante para o sistema de saúde, seja ele de natureza pública

ou privada. A 'antipolítica' recorrente adotada pelos compradores de serviços (não importando se privados ou públicos) - a de que médico é igual a 'sal' (branco, abun­dante e barato) - é no mínimo desprezível e revela como há muito tempo a saúde neste País deixou de ser, para o Estado, um bem essencial. O Brasil precisa de médi­cos nos lugares certos. Os interiores deste País, constituídos por mais de 4.500 mu­nicípios, necessitam de assistência médica. É necessário adotar políticas de oferta de empregos e de incentivos de produção de serviços, quer esteja o profissional vincu­lado ao setor público, privado ou em seu consultório. O momento político de muni¬ cipalização é propício a essas medidas concretas de ajustes entre as necessidades da população e os interesses dos médicos.

Em segundo lugar, as autoridades precisam voltar a atenção para a formula­ção de políticas específicas e compensatórias para este enorme contingente de mais de 120 mil médicos que terá entre 50 e 70 anos em 2020 e que, certamente, estará buscando formas alternativas de exercer a profissão no início do século XXI. A pes­quisa mostrou que os médicos, após vinte e cinco anos de trabalho, tendem a re­gressar aos grandes centros. Dotados de grande experiência e conhecimento, adqui­ridos ao longo da carreira, tendem igualmente a reduzir a jornada de trabalho, asso­ciando quase sempre a atividade de consultório a uma assalariada. É prudente, neste sentido, pensar também em políticas de desenvolvimento de recursos humanos es­pecíficas para este especial contingente da categoria.

A 'feminilização', como se assinalou, constitui o outro aspecto da transição demográfica. Este processo nos faz pensar em uma nova estrutura tanto das organi­zações que abrigam esses profissionais como na estrutura da produção desses mes­mos serviços. Constatamos também que as médicas brasileiras, embora apresentem rendimentos inferiores a de seus colegas, trabalham muito e se desgastam bastante, tanto quanto os médicos.

A escolha da especialidade e do local onde exercerão a medicina definirá o tipo de inserção sócio-econômica. Nos depoimentos extraídos da pesquisa, pôde-se constatar que elas acabam por fazer 'escolhas forçadas' por terem que conciliar o mundo da vida privada com o mundo da vida pública. Isto ocorre também por im­posição da forma 'masculina' em que está estruturada a produção da maioria dos serviços médicos. Ε bom lembrar que quase todas as estruturas do processo produti­vo foram montadas e definidas para indivíduos (quase sempre homens) 'sem famí­lia', ou seja, para aqueles que não necessitam 'perder' parte de seu tempo produtivo em questões familiares, tais como procriação, aleitamento, educação de filhos, pro­blemas de doença, entre tantas outras. O mundo médico é um caso exemplar dessa dicotomia entre o mundo da vida privada e o mundo da vida pública. Ser médico significa, de certo modo, adotar o modelo de trabalho sacerdotal, pelo fato de cons­tituir uma das poucas atividades humanas que exigem pronto e obrigatório atendi­mento ao indivíduo necessitado de cuidados.

Médico não pode ter filhos, casa etc. É uma profissão 'castrante', princi­

palmente no interior, onde são 24 horas no ar. Sua vida se torna pública. Todos

sabem onde você está. Se você atende urgência, piorou. (oftalmologista, femini­

no, 46 anos, BA)

Se, para o médico, é difícil cumprir tais preceitos éticos da profissão, pode-se

imaginar como será oneroso para as médicas levar a cabo essa mesma tarefa.

Acho que, quando se escolhe a especialidade, o sexo não tem nada a

ver, é uma preferência pessoal, ambos têm as mesmas condições de se dedicar.

Mas, para o sexo feminino torna-se mais estressante pelo fato de se ter que ad­

ministrar o trabalho doméstico, filhos, consultório e/ou hospital, marido, lazer

quando é possível (isto é tão raro que nem conta!). Normalmente os filhos co­

meçam a cobrar sua assistência (...). Vou fazer vinte anos de formada e não te­

nho ainda minha casa própria, nunca tive carro e não tenho consultório pró­

prio. Férias, nunca tive. Não sou desonesta. Medicina é liberal só no nome por­

que na realidade é uma escravidão, sem recompensas de qualquer espécie.

A mulher casada que tem filhos e uma profissão é uma 'heroína'. Para

ela deveria haver uma estátua em cada praça deste país. As mulheres que, além

de filhos, marido e da casa, ainda têm uma profissão fora, precisando arcar com

uma jornada absurda de trabalho, provam que ainda falta muita luta para que

os direitos dos homens e das mulheres sejam reconhecidamente iguais! Se é

que algum dia isso vai acontecer. (oftalmologista, feminino, 46 anos, BA)

No capítulo 2 mostramos a situação dos profissionais e a necessidade de uma

formação cada vez mais especializada, marcada também fortemente pela exigência

de profissionalização após o término do curso de medicina. Os resultados da pes­

quisa apontam para a importância de discutir alguns pontos que consideramos cru­

ciais para a formulação de políticas de formação e desenvolvimento de recursos hu­

manos.

Em primeiro lugar, mais do que as escolas privadas (localizadas em boa parte

nos interiores desenvolvidos), as escolas públicas, quase todas nos grandes centros

urbanos (capitais), promovem um movimento de concentração de seus egressos ao

redor de si mesmas. Ou seja, proporcionalmente, são poucos os médicos oriundos

dessas escolas que saem desse circuito científico e, assim, conseguem inserir-se no

circuito comercial das capitais. A excelência acadêmica, os programas de formação

de pós-graduação, as inovações tecnológicas, entre outras características, em grande

parte presentes nas escolas públicas, são provavelmente responsáveis por essa incon¬

trolável vocação concentradora. Em recente trabalho, Guimarães (1997:8) mostra

que

em todos os países com alguma tradição de C&T, há algum grau de concentra­

ção geográfica na atividade de pesquisa. Nos EUA, tomando como indicador a

produção de doutores, esta concentração é claramente observada. Apenas cer­

ca de 70% das instituições de ensino superior do país os formaram em 1993.

Dentre essas, um número muito significativo situa-se na Califórnia e no nordeste

do país. No entanto, no Brasil, tudo indica que esta concentração esteja atingin­

do um grau excessivo. Em 1992, a USP sozinha foi responsável pela formação

de 36,3% dos cerca de 2.500 PhDs produzidos no país (CRUB, 1992). Se agre­

garmos as três outras universidades públicas localizadas no estado, a proporção

atinge 60%.

Em segundo lugar, o processo de especialização que experimenta a medicina tem levado os recém-formados a fazerem escolhas mais racionais e menos vocacio­nais, amparados na idéia de fazer medicina mais tecnológica, com menos envolvi­mento pessoal e que lhes dê maiores rendimentos. A escolha profissional tem recaí­do em áreas mais 'tecnificadas', tais como especialidades cirúrgicas e a de imagens e diagnósticos, todas altamente sofisticadas e, preferencialmente, desenvolvidas em grandes centros.

O quadro que apresentamos no capítulo 4, com algumas 'subespecialida¬ des' existentes no mercado, elucida bem o que acabamos de mostrar. Além des­sas, sabe-se da existência de médicos especializados em diagnósticos raros, como, por exemplo, em cefaléia, em distúrbios do sono, enfim, em uma infinida­de de subespecialidades que se dirigem a uma seleta clientela, criando mercados de serviços com forte monopólio. Observamos também o processo de esvazia­mento e/ou desaparecimento de algumas especialidades, tais como: broncoeso¬ fagologia, pneumologia, eletroencefalografia, medicina sanitária, fisiatria, patolo­gia e patologia clínica, entre outras. Da mesma forma, notamos a existência de especialidades de baixa demanda, quase inexistentes no mercado de serviços médicos: nutrologia, foniatria, sexologia, a própria fisiatria etc.

O que estamos mostrando, na verdade, é a necessidade de repensar o qua­dro de especialidades que ora se apresenta. Chama-nos a atenção o fato de que este mercado tão bem esquadrinhado e segmentado não tenha quase ou nenhum mecanismo regulatório de oferta e demanda. Ou seja, não há, a rigor, nenhum ór­gão ou entidade que estabeleça regras e normas formais regulando a atuação do médico como cirurgião vascular, ortopedista, psiquiatra ou mesmo especialista em cefaléia, distúrbios do sono, ultra-sonografia vascular etc. Mesmo sabendo do esfor­ço das entidades médicas em buscar um controle da prática médica especializada, a regulação acaba sendo realizada, em parte, pelas 'sociedades de especialistas', por meio de critérios muito mais ético-morais do que efetivamente por uma avaliação do conhecimento que aquele profissional possui.

O mercado de serviços médicos especializados é, como afirmamos, desregu¬ lado. Sua regulação se dá menos no aspecto formal e muito mais no domínio da éti­ca e da moral profissional, isto é, com a atuação da comunidade de pares que con­trola comportamentos e atitudes desviantes e nocivos à corporação. Desta forma, aquele que não adquiriu uma formação adequada para exercer uma determinada especialidade se sentirá retraído a exercê-la. Este é um dos temas-chave da agenda da área de formação médica: a regulação da formação médica especializada para o mercado (cursos de especialização e residência médica).

A implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) constitui um marco na evolução do sistema de saúde brasileiro. Sua concepção segue a tendência de uni­versalização da cobertura já apresentada desde a unificação dos benefícios da Previ­dência Social na década de 60, o Plano de Pronta Ação dos anos 70 e as Ações Inte­gradas de Saúde do início da década de 80.1

Do ponto de vista gerencial, a adesão dos trabalhadores de saúde, principal­mente a dos médicos, é uma questão fundamental para que as instituições de saúde possam adequar-se ao modelo de atenção integral proposta pelo SUS. O papel dire­tivo desempenhado pelo médico o torna um ator organizacional de suma importân­cia nessa nova ordem, sua alienação ou seu engajamento na estrutura das instituições de saúde representa a possibilidade ou não de viabilizar esse projeto integrador. O fato é que não há notícias de se ter inventado, no mundo ocidental, um sistema de saúde, um hospital, um pronto-socorro ou um ambulatório sem a presença de médi¬ cos. Eles são, por natureza de seu trabalho e serviços, essenciais à sociedade.

Entretanto, a falta de investimentos das instituições públicas direcionados às atividades de informação e desenvolvimento de recursos humanos tem permitido que os profissionais direcionem seus interesses em sentido oposto ao preconizado pelo SUS. Sem exageros, podemos afirmar que a maior adesão dos médicos a tais objetivos resultaria em um impacto positivo nos padrões de eficácia dos serviços prestados por eles; em aumento de integração do profissional com a equipe de saú­de, diminuindo, assim, seu distanciamento do trabalho coletivo, bem como am­pliando o grau de satisfação dos usuários.

Porém, qualquer análise de experiência de implementação da política de saúde não pode desconsiderar as percepções dos atores que exercem papel preponderante nas instituições de saúde, percepções que se traduzem em representações sociais, ela­boradas a partir de suas vivências quotidianas, lutas, enfrentamentos e dificuldades, cen­trais à construção de suas identidades profissionais. Tal avaliação é importante na medi­da em que a ação dos médicos, dotada de uma relativa autonomia, não só influencia o perfil da própria assistência, como determina a existência ou não de conflitos na imple­mentação das mudanças organizacionais propostas pelo SUS.

Embora reconheçamos que as opiniões emitidas pelos médicos na pesquisa não representam efetivamente uma avaliação do SUS, acreditamos que possam con­tribuir para melhor compreender o processo em curso.

Para os médicos, a universalização da cobertura, independente da região em que ele está, é o sinal mais evidente das mudanças realizadas no sistema de saúde.

1 O sistema institucionalizado determina que as ações e serviços públicos de saúde integrem uma rede

regionalizada e hierarquizada e que constituam um sistema único, organizado de acordo com as

seguintes diretrizes: primeiro, descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

segundo, atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos

serviços assistenciais; e terceiro, participação da comunidade (BRASIL, 1988).

Para a maioria, a oferta de empregos não acompanhou a universalização, levando a

uma sobrecarga de trabalho. A análise desta oferta, como se observou nos capítulos

anteriores, aponta para o aumento de empregos somente nos setores estadual e mu­

nicipal. A política de recursos humanos implementada no setor federal tem fomenta­

do a não reposição das aposentadorias, demissões e afastamentos que ocorreram

nestes últimos anos. O quadro acaba sendo de difícil solução: na esfera municipal,

onde os salários quase sempre não são compensatórios, há maior instabilidade nas

políticas de pessoal, já que os médicos tendem a não aceitar os empregos oferecidos

no setor público.

O processo de municipalização vive hoje um grande dilema caracterizado

por baixos salários e, em inúmeros casos, pela incerteza quanto à data do pagamen­

to (atrasos de três a quatro meses têm sido comuns em vários municípios e estados

do Brasil). Este fato tem levado ao surgimento do emprego de alta rotatividade. O

fenômeno caracteriza-se pela demissão espontânea daqueles profissionais que, insa­

tisfeitos com as condições de trabalho oferecidas, se demitem, abrindo assim lugar

para que ocorra a entrada de novatos, muitas vezes em serviços que exigem exce­

lência técnica ou maior experiência profissional. Podemos dizer que estaria ocorren­

do um 'rejuvenescimento forçado' do staff médico, em decorrência desta 'antipolíti¬

ca' de recursos humanos adotada nas instituições de saúde pública de um modo ge­

ral. O ciclo vicioso é então estabelecido:

A frase mais correta é: fínge-se que trabalha e o Estado finge que paga...

Abandonei o serviço público após 76 anos. Pedi demissão porque não mais dis¬

ponho de horários para atender o ambulatório. (especialidade ignorada, femi­

nino, 51 anos, GO)

Alia-se a essa situação o fato de que, na maioria dos municípios brasileiros,

ocorre a efetiva impossibilidade financeira de repor a força de trabalho jubilada do

setor federal. Esta talvez seja a questão de recursos humanos que mais tem preocu­

pado os gestores municipais, que se vêem pressionados a assumirem a função e o

papel de provedor e produtor de serviços de saúde em todos os níveis de complexi­

dade assistencial. A opinião dos médicos reflete essa 'instabilidade' da estrutura mu­

nicipal:

O SUS não existe. Todos nós sabemos que os serviços estaduais e muni­

cipais em sua grande maioria nunca tiveram bons antecedentes em termos de

assistência e de arrecadação. Os desmandos financeiros aumentaram agora que

as verbas chegam mais fácil nas mãos dos políticos. (cirurgião geral, masculino,

46 anos, PE)

Desorganizados, sem liderança, sem garra, cedem logo e se tornam es­

cravos, em parte, do poder político. O poder político diz que só paga 'x' aos

médicos e derrotam os médicos, alegando que não podem pagar um salário

condigno. Aos poucos, vencem os 'doutores' pela falta de estrutura em ambas

as partes. Ε permanece quase tudo obsoleto, arcaico, empurrando com a pan­ça. (médico do trabalho, masculino, 63 anos, PR)

Outros, mais radicais, desistem de tentar conciliar a dicotomia que se estabe­

lece entre o ideal de servir e a realidade vivida.

O sistema de saúde no Brasil é tão caótico e a nossa classe é tão egoísta

que me vi na 'obrigação' de abandonar a profissão antes que morresse enfarta­

do. (intensivista, masculino, 60 anos, GO)

É importante dizer que me mantive até 1985 apenas com empregos pú­

blicos na área de saúde pública - por satisfação pessoal e salário suficiente. De­

pois, tive de complementar com consultório particular, que hoje é a principal

fonte de renda porque o salário se reduziu a 15% do que era àquela época. (gi¬

neco-obstetra, masculino, 49 anos, SC)

Merecem destaque as manifestações contrárias dos médicos em relação à au­

tonomia no exercício profissional na estrutura do SUS. Igualmente insatisfatórias são

as condições de trabalho e o salário a que estão submetidos. A enorme burocracia

estatal que acompanha os procedimentos AlHs, UCAs, CATs, 2 Notificações Compul­

sórias etc. tem desestimulado os médicos a se vincularem ao SUS, visto que a remu­

neração por cada procedimento é, na opinião deles, muito aquém do limite aceitá­

vel. Aliam-se a isto as pressões sociais dos usuários, quase sempre justas, reivindican­

do melhor atendimento e assistência, conforto, segurança e qualidade nos serviços

prestados, tanto nos hospitais como nos ambulatórios do sistema de saúde em geral.

A opinião pública, por diversas vezes, tem se mostrado descontente com o atendi­

mento prestado e acaba transferindo a sua contrariedade para a figura do médico.

O papel da mídia é outro aspecto a ser destacado. Freqüentemente posicio­

nando-se de forma crítica diante da qualidade da assistência, ela acaba atuando

como adversária, obscurecendo qualquer avanço obtido quanto à qualidade dos

serviços prestados pelo SUS, especialmente em cidades de pequeno e médio portes.

Isso assume maiores proporções quando, muitas vezes, a imprensa enfatiza seu mau

desempenho, associando-o aos escândalos e denúncias que envolvem médicos. A

insatisfação, nesses casos, é grande:

O que vamos fazer nas greves, rasgar o diploma? Esperar que a impren­

sa diga: - médico bonzinho, só está defendendo seu ganha-pão! (pediatra, mas­

culino, 34 anos, SC)

A imprensa joga a favor dos governantes, faz as pessoas pensarem que o

médico é o bandido, que ganha muito e não quer atender... (clínico geral, mas­

culino, 28 anos, MT)

Desconfiança das propostas governamentais é uma das questões mais ressal­

tadas entre os médicos, o que, em última análise, significa dizer que a aliança entre

a 'corporação' e o 'Estado' tem sofrido severos abalos. Assim, eles se expressam:

2 Os dois primeiros (Autorização de Internação Hospitalar e Unidade de Cobertura Ambulatorial) estão vinculadas à remuneração pelo atendimento em saúde. CAT significa Comunicação de Acidente de Trabalho, e as Notificações Compulsórias referem-se ao Sistema de Vigilância à Saúde.

Ε o Brasil tem algum sistema de saúde? O que eu vejo é a política na

saúde, (clínico geral, masculino, 47 anos, RR)

O DECLÍNIO DO ARQUÉTIPO LIBERAL OU UM NOVO PROFISSIONAL?

A prática médica, como expusemos no início do livro, pressupõe também,

como princípio ético, uma relação ao mesmo tempo de confiança e credibilidade

entre médico e paciente. A intimidade do profissional de medicina com os proble­

mas dos clientes requer compreensão e sigilo. Estes últimos, quase sempre fragiliza­

dos, encontram-se pouco aptos a decidir o melhor para sua saúde e acatam os con­

selhos médicos como ordens a serem cumpridas. O médico, por sua vez, segundo o

Código Internacional de Ética Médica:

compromete-se perante a sociedade quanto à lealdade, honestidade, moralida­

de e respeito aos colegas e ao paciente, devendo sempre manter o mais alto ní­

vel profissional de conduta.

Os preceitos liberais são fortemente apreendidos pelos médicos, de modo que

sua atuação no consultório ou em alguma instituição que o emprega é alicerçada em

normas do típico profissional liberal. O Código de Ética Médica, em sua Resolução

1.246/88, é claro nesta questão:

Art. 7º - O médico deve exercer a profissão com ampla autonomia, não sendo

obrigado a prestar serviços profissionais a quem ele não deseje, salvo na ausên­

cia de outro médico, em casos de urgência, ou quando sua negativa possa tra­

zer danos irreversíveis ao paciente.

Art. 8º - O médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pre­

texto, renunciar à sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer res­

trições ou imposições possam prejudicar a eficácia e correção de seu trabalho.

(Conselho Federal de Medicina, 1990:16)

Tais preceitos são fortemente introjetados, aceitos e decodificados diariamen­

te pelos médicos, na busca de conciliar o que determina a 'boa medicina' e o fato

de que terá que modificá-la positivamente em seu cotidiano. O médico os internali¬

za a despeito das convicções pessoais e dos constrangimentos ambientais, tendo ele

que agir independente de acordo com os preceitos éticos que norteiam sua prática.

Este é um dilema que cada um terá que enfrentar rotineiramente. Ser profissional li­

beral não é uma condição de mercado de trabalho, mas uma condição ideológica,

constitutiva do arquétipo médico.

Entretanto, o retrato da profissão, diante do apelo ideológico da corporação,

não responde ao esperado (Tabela 8.1). Os índices de rejeição ao projeto de mode­

lo liberal são elevados. Vejamos, então, como os médicos, segundo a especialidade,

respondem à indagação quanto a se considerarem ou não profissionais liberais.

Constata-se que as dez especialidades, nas quais os médicos mais se identifi­

caram com a condição de profissional liberal, são caracterizadas pela forte autono­

mia técnica. Sejam especialidades cognitivas, em que a estreita relação médico-pa¬

ciente constitui traço característico (sexologia, homeopatia, geriatria, gerontologia),

sejam as tecno-cirúrgicas, em que a autonomia técnica está associada a rendimentos

mais elevados do que os auferidos em outras áreas (medicina nuclear, mastologia,

cirurgia plástica, radioterapia e oftalmologia).

Da mesma forma, observando aquelas especialidades em que os médicos, ao contrário, não se sentem profissionais liberais, vemos que, em boa parte, são áreas de atuação em que há uma forte e constante interferência no processo de trabalho médico. Isso se deve ao fato de que são especialidades predominantes, quase sem­pre, em organizações de saúde, atendendo à população usuária de forma mais 'co­letiva' (medicina sanitária, medicina legal, tisiologia, infectologia, medicina do traba­lho, por exemplo).

PROFISSIONAL LIBERAL EM QUESTÃO

Uma adesão ideológica ou uma visão realista?

A pesquisa mostra que 13,2% justificam a condição de profissional liberal pelo fato de não terem vínculo empregatício com nenhuma instituição.

Não tenho vínculo empregatício. Na rede privada trabalho através de fir­

ma de prestação de serviços. (cirurgião geral, feminino, 33 anos, SP)

Trabalho somente em consultório particular. (cirurgião cardiovascular,

masculino, 49 anos, SP)

Porque não tenho emprego público, porque não tenho patrões e minha

renda é suficiente para meu sustento . (cirurgião geral, masculino, 45 anos, SP)

Não tenho vínculo de emprego, possuo relativa liberdade no exercício

profissional. (ginecologista, masculino, 56 anos, PA)

A atividade em consultório assegura aos médicos, de um modo geral, o elo entre os preceitos ideológicos da profissão e sua condição no mercado de trabalho. A pesquisa mostra que 22,4% adotam essa postura liberal pelo fato de exercerem

sua atividade em consultório, ou então passam a valorar sua condição de ser ou não liberal pelo fato de dedicarem-se mais à atividade de consultório.

Sou porque tenho mais de 50% da renda em consultório particular.

(otorrinolaringologista, feminino, 42 anos, AC)

Porque minha atuação principal é no consultório, onde atendo pacien­

tes em número que eu determino, a fim de preservar a relação méd ico -pac ien¬

te. (dermatologista, masculino, 31 anos, AL)

Porque atuo em meu consultório particular em 70% do meu tempo e

somente 30% no setor púb l i co . (obstetra, masculino, 43 anos, RR)

Porque trabalho praticamente em período integral em meu consultório

particular (só dedico duas horas por dia ao meu único emprego . (cirurgião ge­

ral, feminino, 34 anos, MS)

Convencidos da idéia de que é possível separar o pensar do fazer, 10,9% se consideram liberais por possuírem liberdade de conduta terapêutica, ou seja, auto­nomia técnica. Dessa forma, a capacidade técnica é que determina a ação profissio­nal. Os constrangimentos ambientais são secundarizados na relação médico-pacien¬ te. E, assim, os médicos justificam a sua inclusão no grupo dos profissionais liberais

Porque tenho completa independência no direcionamento do meu tra­

balho. (cirurgião cardiovascular, masculino, 49 anos, SP)

Possuo liberdade na escolha da terapêutica ou na conduta diagnóstica mais

adequada de acordo com minha formação. (pediatra, feminino, 42 anos, DF)

Porque no consultório rejo-me apenas pelos códigos de ética e por mi­

nhas decisões pessoais, não me restrinjo a nenhuma influência governamental, a

não ser as éticas. (dermatologista, masculino, 54 anos, AM)

Exerço minha profissão (especialidade) em local, condições, horários até

certo ponto por mim determinados. (radiologista, feminino, 42 anos, GO)

Ser ou não assalariado nessas circunstâncias não altera a auto-percepção em relação à autonomia profissional. A separação entre autonomia técnica e econômica é reafirmada freqüentemente pelos médicos:

Cumpro minha função de funcionário público sem submissão. (gineco­

logista, masculino, 44 anos, AL)

Apesar de 'empregado', tenho condições de pleno exercício da profis­

são, dentro, é claro, das condições locais e da empresa. (pediatra, masculino,

46 anos, AP)

Porque desempenho livremente a minha profissão sem qualquer tipo de

pressão. (patologista, feminino, 46 anos, RR)

Na mesma linha argumentativa, observa-se que 8,7% dos médicos conside­ram-se liberais por poderem estabelecer sua carga horária e remuneração. Assim se manifestam em relação à administração da profissão:

Dependo da iniciativa própria para determinar minha carga de trabalho.

(obstetra, masculino, 35 anos, AC)

[Possuo] flexibilidade de horário, várias fontes de renda, trabalho por

produt iv idade. (pediatra, masculino, 36 anos, AL)

[Tenho] liberdade de escolha de honorário e possibilidade de várias ati­

v idades. (ginecologista, masculino, 65 anos, SP)

Os dados evidenciam, assim, um ideário liberal introjetado, o que faz com que haja, aparentemente, uma contradição entre o ideal de servir e a realidade que lhes é dada. No entanto, quando mais de 20% dos médicos respondem que sua condição liberal está associada à liberdade de ir e vir, à autonomia para decidirem o melhor para o paciente, estão eles, na verdade, reafirmando aqueles princípios pre­conizados pelo Código de Ética Médica. Em suas palavras:

Abro consultório particular onde desejar. Aceito convênio ou não. Es­

tabeleço clínica privada onde qu iser . (psiquiatra, masculino, 55 anos, AL)

Posso ter meu consultório independente dos setores públicos e priva­

dos . (oftalmologista, masculino, 39 anos, AL)

Posso optar por diversos locais de trabalho e escolher entre eles o que me­

lhor favorecer minha atuação como médico. (oftalmologista, masculino, 26 anos, SP)

Posso trabalhar em outros hospitais, inclusive na rede privada, e te­

nho meus próprios rend imen tos . (cirurgião cardiovascular, feminino, 43

anos, RR)

De forma contraditória, o sentimento de não pertencer ao grupo de médicos liberais está associado freqüentemente à condição de assalariamento. A inserção no mercado de trabalho acaba por definir a importância da autonomia técnica e da au­tonomia econômica, sendo esta última o fator determinante para se optar em ser ou não um profissional liberal. Ε assim os médicos justificam não se considerarem como profissionais liberais:

Profissional liberal é aquele que ganha de acordo com sua produção,

não sendo obrigado a trabalhar com carteira assinada para poder receber pro­

ventos mensais. (intensivista, feminino, 31 anos, PB)

Não me sinto porque minha atividade principal é no serviço público.

Fora dele, vejo que a maior parte da sociedade não tem condições de pagar

honorários justos e ou a d e q u a d o s . (pediatra, masculino, 40 anos, PA)

Oitenta por cento dos meus rendimentos são oriundos de contratos

com o governo estadual e municipal onde minha situação é de assalariada.

(ginecologista, feminino, 32 anos, AM)

Porque vivo praticamente de empregos públicos, federal e estadual . (gi­

necologista, masculino, 56 anos, PA)

Não tenho nenhuma renda afora o serviço público ao qual sou ligada,

não tenho consultório, nem outro serviço que me caracterize como profissional

liberal. (clínico geral, feminino, 41 anos, PB)

Associam, desse modo, dependência de empregos e falta de autonomia eco­nômica à impossibilidade de se considerarem um típico profissional liberal. Assim, a autonomia econômica assume maior destaque no ideário de muitos médicos.

Sou vinculado ao serviço público e privado e dependo dele para sobreviver,

em outras palavras, sou empregado. (clínico geral, masculino, 35 anos, AM)

O médico no Brasil tomou-se um empregado mal remunerado que ainda

não dispõe das condições ideais de trabalho. (pediatra, feminino, 26 anos, PB)

Cem por cento da minha renda depende de empregos. (pediatra, mas­

culino, 46 anos, GO)

A dependência cada vez mais acentuada da atividade em consultório com os contratos de seguradoras de saúde, medicina de grupo etc., faz com que 10,5% dos médicos, mesmo tendo consultório, se sintam como 'liberais subempregados'. Os consultórios já não são, para um elevado número deles, um local privilegiado para o exercício da profissão liberal

A medicina é controlada por grupos mercantilistas (medicina de grupo)

que levam o médico à submissão, com omissão governamental . (pediatra, mas­

culino, 34 anos, SP)

No fundo sou um liberal subempregado' da medicina de grupo, seguro

saúde, UNIMEDS. (cirurgião da cabeça e pescoço, masculino, 41 anos, PR)

Encontro-me dependente de um grupo privado para o qual presto servi­

ço, sem completa autonomia, dependendo de autorização de convênios . (obs¬

tetra, masculino, 27 anos, DF)

Sobrevivo mediante salário de emprego público, onde sabemos que só

ascende profissionalmente quem tem 'QI', e dos pacientes da UNIMED, que tem

suas regras próprias e só paga após trinta dias. (dermatologista, feminino, 32

anos, PA)

Sou subempregado, pois emprego sem salário digno não é emprego. Ε mais, ganho menos de dez por cento de meus honorários diretamente do pa­

ciente. Maior renda surge da medicina de grupo que me explora. (clínico geral,

masculina, 43 anos, MG)

Obedecer a uma hierarquia organizacional, estando sujeitos a normas estabe­lecidas, sem terem definidas as condições de trabalho, faz com que 12,5% dos mé­dicos se sintam constrangidos em se definirem como profissionais liberais.

Não sou dono dos meus horários, sou obrigado a comparecer a todas as

chamadas de urgência, em troca de valores ridículos que o governo paga como

e quando quer. Não consigo tirar férias há quatro anos. (anestesiologista, mas­

culino, 30 anos, SP)

Tenho que me submeter as regras dos vários convênios, uma vez que

não subsistiria com clientela exclusivamente particular. (pediatra, masculino, 55

anos, GO)

O sentimento de subordinação a normas, horários e procedimentos preesta¬ belecidos, bem como a pouquíssima possibilidade de fazer escolhas pessoais na vida profissional, levam muitos médicos a experimentar um sentimento de subordinação absoluta, semelhante à condição de 'escravidão':

Sou escravo do paciente, do cirurgião e da instituição. Não determino meu

horário, férias, dias de folga etc. (anestesiologista, masculino, 49 anos, MG)

Trabalho em medicina privada e estou sujeita à direção do hospital, não

posso tomar decisões em relação ao serviço, quando não concordo com o mes­

mo. (anestesiologista, feminino, 33 anos, PA)

No meu caso, sou médico do trabalho numa empresa, mas tenho or­

dens e horários a cumprir, trabalho em unidades de saúde da prefeitura, em

município próximo a Curitiba, onde presto as mesmas obrigações. (ginecologis­

ta, masculino, 27 anos, PR)

Não consigo exercer a profissão livremente, às vezes tenho que seguir as

normas do hospital . (pediatra, feminino, 31 anos, PB)

Estou atrelada a inúmeras regras e implicações, além de ter vários patrões

e não poder estabelecer meus honorários. (clínico geral, feminino, 25 anos, SC).

Para os médicos, de um modo geral, a institucionalização da saúde e a maior burocratização das organizações que os empregam têm determinado sua condição laboral e os transformado em profissionais com reduzida capacidade de atuar com autonomia, quer seja ela técnica ou econômica.

A maioria dos médicos têm algum tipo de vínculo empregatício (pri­

vado ou público) e quando têm atividade em consultório dependem de

convênio e tabelas postos pelas empresas de g r u p o ; (cirurgião geral, mas­

culino, 31 anos, DF)

Trabalho liberal já não existe mais. Hoje somos diretamente funcionários

de planos de saúde, cooperativas ou funcionários públicos. É difícil sobreviver

só com consultas particulares. (pediatra, feminino, 33 anos, RS)

COM A PALAVRA: O MÉDICO

CAMPANHA NACIONAL:

Médicos exigem por 20 horas de serviços: ou o salário da

manicure do deputado ou o do ascensorista (chofer) do juiz!!!

(médico do trabalho, masculino, 32 anos, SC)

A realidade enfrentada diariamente pelos médicos brasileiros nos hospitais, ambulatórios e até mesmo nos seus consultórios tem produzido efeitos negativos em

um número cada vez maior de profissionais. As condições de trabalho têm sido de­terminantes da forma como percebem o mundo de trabalho e como encaram a vida profissional:

Quando cheguei da residência, fui trabalhar numa clínica privada re¬

cém-inaugurada. Quando dava alta às crianças, não podia assinar a mesma na

papeleta, pois isto era tarefa do dono da clínica. Ficava intrigada com isto, até

que descobri que o motivo era que ele prescrevia mais dias para aumentar os

lucros. Falei com um amigo dele, também pediatra, que trabalhava na coor­

denação médica do INAMPS. Este último, por sua vez, disse já saber de tudo e

enfatizou que 'ladrão que rouba ladrão tem cem anos de perdão'. Esta foi mi­

nha primeira decepção, há vinte e cinco anos atrás. De lá para cá as coisas só

pioraram. Naquela época, e também agora, quem não interessa muito é demiti­

do (ou afastado). Tínhamos de inventar doenças, uma simples convulsão febril

virava meningite, uma amigdalite virava pneumonia e assim por diante. Como

não aceitava isto, fui afastada dos hospitais privados. Então, fiquei só no serviço

público. Imagine a minha tristeza quando um dia, revoltada com a produtivida­

de, fomos, eu e outra colega de trabalho, à secretaria de Saúde e lá o chefe nos

disse: - 'Sabe por que vocês ganham pouco? Porque não internam, e, quando o

fazem, é uma pneumonia simples. Coloquem o código de pneumonia estafilo¬

cócica que paga mais'.

Assim, até no serviço público temos de inventar doentes e doenças.

Está tudo perdido mesmo. Vejam só, o médico ganhar por produtividade,

tem lógica isso? Só se ganha mais quando se tem muitos doentes, então te­

mos de lutar para que o número de doentes graves aumentem para melho­

rar nossa produtividade? Isto é um absurdo, nos formamos para combater

doenças, mas para melhorar o salário temos de providenciar doentes. É

este o SUS que desejamos? Acho que não. Em [...], existem quatro grandes

hospitais privados, que atendem crianças, em convênio com o SUS. Públi­

cos, só há dois e bem pequenos. Onde trabalho só tem uns cinqüenta lei­

tos, se tiver, e não tem CTI. Toda reforma que é feita só piora mais, cada

vez o número de leitos diminui mais, enquanto os convenentes crescem as­

sustadoramente, mesmo com a diária péssima que o SUS paga. Que mila­

gre é esse? Claro que é fazendo todo tipo de 'trambicagem'. As 'autorida­

des políticas' do País sabem de tudo e não fazem nada, porque os donos

dos hospitais são também os donos do poder, quase todos são deputados

estaduais ou federais, ou mesmo têm parentes nestes cargos, então o que

fazer? Será que nós médicos temos de ser coniventes com tudo isso para

podermos sobreviver? Cabe à classe, através do CFM, tomar uma atitude

urgente coibindo este tipo de coisa. Dinheiro tem, só é mal empregado.

Apesar de tudo, onde trabalho, dentro de nossas possibilidades, as crianças

são bem tratadas, (médico)3

3 Dado o caráter deste depoimento-denúncia, optou-se por omitir as características do entrevistado.

São inúmeros os depoimentos atestando a situação:

Conheço excelentes profissionais, extremamente competentes e

inteligentes, que abandonaram a medicina, pois não conseguiram sobre­

viver e sustentar suas famílias com o que ganhavam. Outros só conse­

guem se manter através de empregos geralmente massacrantes e mal-re¬

munerados, que nos tornam pessoas estressadas e médicos de má quali­

dade profissional, o que é ruim não só para nosso 'ego' como principal­

mente para a reputação que acaba difamada. Sinto-me péssima por fazer

parte deste grupo que me faz correr o dia todo de um emprego para ou­

tro, sobrando pouco tempo para o consultório e nenhum tempo para

mim - estudar, ler revistas médicas e de informação; para esportes, lazer

e muito menos tempo para minha família. Ainda se isso compensasse real­

mente... Apenas me mantenho neste ritmo - me esgotando e fazendo o

que não gosto - porque tenho muito medo de não conseguir ter o dinheiro

suficiente para o básico de que necessito. Me sinto explorada e humilhada

pelos empregadores e passada para trás pelos colegas da especialidade

que, por mesquinharia e força política, conseguem convênios exclusivos,

mantendo seus consultórios repletos e me deixando sem alternativas. (pe­

diatra, feminino, 34 anos, SC)

O desprestígio e a perda de status acabam por afetar a forma como estes

profissionais vão se relacionar não só com a sociedade em geral, mas certamente

também com o paciente. O sentimento de desvalorização profissional é facil­

mente percebido na maioria dos médicos, ocasionando, assim, efetiva perda de

auto-estima.

Me sinto humilhada, desvalorizada, explorada com o meu salário. Infe­

lizmente dependemos de dinheiro para viver e não só de ideais. Dependo abso­

lutamente de meu marido para ter um padrão de vida razoável e poder oferecer

escola particular, lazer para meus filhos. Isto tem que mudar! (pediatra, femini­

no, 34 anos, ES)

Estamos relegados a um terceiro plano como tantos pequenos brasilei­

ros, em detrimento das mordomias de promotores de Justiça, juizes, políticos,

empregados de estatais etc., que nada fazem, não resolvem nada para o povo,

e, quando se aposentam, continuam sendo marajás. Falo isto porque conheço

muitos dos que citei e que, muitas vezes, não têm nem sequer o curso secundá­

rio completo. (intensivista, masculino, 49 anos, MG)

A depressão toma conta, pois o médico encontra-se atingido como pes­

soa e como profissional. Mas ainda há tempo. Na grande maioria, a classe mé­

dica é constituída de pessoas de grande 'élan', brio e de traços de caráter com­

bativo e competente. Espero que as lideranças da classe possam retomar o tem­

po perdido. (cirurgião geral, masculino, 46 anos, PE)

Assim, como se pode depreender desta pequena amostra dos depoimen­

tos extraídos dos questionários da pesquisa, os médicos demonstraram seu

abatimento em relação ao futuro da profissão. Contemporâneos das profundas

C o m o já ass ina lamos, a prof issão méd i ca desenvo lveu u m a e n o r m e c a ­

pac idade de negociar pr ivi légios e prerrogat ivas monopol is tas para os que

e x e r c e m tal a t i v idade. Most ramos t a m b é m c o m o a prof issão desenvo l veu es ­

tratégias jun to ao Estado e à soc iedade para assegurar o status quo. No en tan ­

to, a rea l idade que os méd icos v i vem hoje no mundo do t raba lho d e i x a dúv i ­

das quanto a essa c a p a c i d a d e de negoc iação das en t idades representa t ivas da

categor ia d iante de uma nova o rdem de prob lemas surgidos. Des i lud idos e

pessimistas quanto ao futuro prof iss ional , a co rpo ração c l a m a por med idas

pol í t icas que rede f inam a agenda de recursos humanos para con temp la r , de

fato, seus interesses e necess idades . Resgatar a noção de que saúde e os que

c o m e la t raba lham são bens públ icos é uma necess idade emergenc ia l c o l o c a ­

da ho je para as autor idades méd icas e governamenta is .

ANEXO

CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS SOBRE A

PESQUISA "PERFIL DOS MÉDICOS NO BRASIL"

Buscando conhecer e analisar a situação atual dos médicos no Brasil e subsi­diar as entidades representativas da corporação na formulação e reordenamento de políticas adequadas e compatíveis com a realidade destes profissionais no Sistema Único de Saúde (SUS), deu-se início, no final de 1993, às negociações institucionais para a realização da pesquisa "Perfil dos Médicos no Brasil". De abrangência nacio­nal, regional e estadual, a pesquisa contemplou o contingente de médicos no País, levando em conta a proporcionalidade de cada estado, permitindo traçar um perfil dos médicos com especificidades regionais.

Nessa mesma época, durante a II Conferência Nacional de Recursos Huma­nos, a Fundação Oswaldo Cruz foi consultada pelo Conselho Federal de Medicina, representado pelos seu vice-presidente, Dr. Crescêncio Antunes, e conselheiro, Dr. Antônio Henrique Pedrosa Neto, por intermédio do vice-presidente de Ensino da Fiocruz, Dr. Paulo Buss, a respeito da possibilidade de a Fundação elaborar e execu­tar um projeto de pesquisa que permitisse ao Conselho maior conhecimento da si­tuação dos médicos no Brasil. Desta forma, foi firmado um convênio entre a Fiocruz e o CFM para que se viabilizasse tal proposta. A operacionalização desse projeto se concretizou através do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Recursos Humanos em Saúde do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da Escola Na­cional de Saúde Pública.

Foram realizadas diversas reuniões com o objetivo de desenvolver maior par­ticipação das entidades corporativas, bem como de ampliar os conteúdos e as pro­postas da referida pesquisa. Decidiu-se então convidar as entidades nacionais repre­sentativas da categoria - Associação Médica Brasileira (AMB), a Federação Nacional dos Médicos (FENAM), os Conselhos Regionais e o Ministério da Saúde.

A partir de dezembro daquele mesmo ano, as reuniões já contavam com a participação do conjunto de entidades médicas. Tendo sido aprovadas as linhas ge­rais da pesquisa, passou-se à elaboração do questionário. Este constituiu-se num dos

momentos mais ricos do processo. Cada pergunta elaborada era submetida a inten­

so debate entre os representantes institucionais, para se avaliarem os objetivos e a

forma de apresentação das mesmas.

A coordenação da pesquisa foi composta por uma coordenação geral (Fiocruz

e CFM) e uma coordenação adjunta (com as demais instituições participantes da

pesquisa, incluindo o Ministério da Saúde). Em cada estado da Federação foi indica­

do, pelos Conselhos Federal e Regionais um representante que acompanhasse os

procedimentos locais de divulgação e busca ativa de questionários, atuando como

'coordenador auxiliar'.

A sede do estudo esteve, durante toda sua realização, na Escola Nacional de

Saúde Pública (equipe técnica) e no CFM (todos os procedimentos de informática,

incluindo a expedição dos questionários).

Em março de 1994, buscou-se aplicar o pré-teste do instrumento de coleta

de dados em três estados que refletissem as diversidades e complexidades da cate­

goria médica no País. Desta forma, optou-se por São Paulo, Rio de Janeiro e Ala­

goas. Decidiu-se pela distribuição de quarenta questionários entre médicos escolhi­

dos aleatoriamente em hospitais de grande porte e conselheiros dos Conselhos Re­

gionais de Medicina. Foi solicitado que cada médico fizesse todas as observações

que julgasse convenientes sobre o conteúdo e a forma do questionário. As sugestões

foram posteriormente analisadas pela equipe técnica e discutidas com as entidades

envolvidas.

A partir daí, foram cumpridos dois momentos metodológicos. No primeiro,

caracterizou-se, através de um levantamento amostrai do contingente ativo,1 o mé­

dico que atua no País, analisando-se desde os aspectos sócio-demográficos até os

político-ideológicos - nesta fase foi definido o tamanho da amostra, realizada sua se­

leção, o trabalho de campo e, finalmente, a expansão da amostra. O segundo, que

ocorreu simultaneamente em vários momentos, implicou o levantamento e a análise

da bibliografia nacional e internacional sobre o tema.

O plano de amostragem buscou estabelecer tamanhos de amostras que per­

mitissem fornecer estimativas independentes para as Unidades da Federação, consi­

derando, separadamente, capital e interior. Nos estados com mais de 70% do con­

tingente médico residindo na capital, foi realizada a pesquisa somente neste local. É

de fundamental importância observar que a exclusão dos 'interiores' que apresenta­

ram menos de 30% dos médicos resultou na redução do universo a ser pesquisado,

passando de 197.557 para 183.758 médicos. Desta forma, a amostra ficou assim

desenhada: 'capital e interior': São Paulo*, Minas Gerais*, Espírito Santo, Rio Gran­

de do Sul*, Paraná*, Santa Catarina, Distrito Federal (incluindo as cidades satélites),

1 Define-se como 'médico ativo' aquele que está regularmente inscrito no Conselho Regional de Medicina do respectivo estado e que não tenha formalmente pedido 'baixa' de sua inscrição profissional.

* As regiões metropolitanas desses estados foram incorporadas aos 'interiores'.

Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás*, Bahia*, Maranhão e Paraíba; 'capital': Rio de Janeiro, Amazonas, Pará, Alagoas, Rio Grande do Norte, Piauí, Sergipe, Per­nambuco e Ceará; 'interior': Tocantins. Nos estados do Acre, Amapá, Roraima, Ron­dônia e na capital de Tocantins, decidiu-se por censo, dado que o pequeno volume de médicos nestes locais inviabilizou a realização de amostra.

Baseando-se no cadastro do Conselho Federal de Medicina e levando em consideração o escopo, abrangência e condições objetivas da pesquisa, optou-se pela amostragem aleatória simples. As amostras foram dimensionadas com o objeti­vo de alcançar a mesma precisão e confiabilidade desejadas para capital e interior, considerando-se as proporções. Para a seleção utilizou-se a seleção sistemática, com a listagem de todos os médicos por ano de formado.

O plano de amostragem elaborado consistiu de amostras independentes para a capital e o interior, quando se desejavam estimativas independentes para estes dois subconjuntos, sem desagregação por gênero.

Assim a amostra total selecionada para a pesquisa foi de 14.383 médicos. Considerando os estados onde foram realizados censos, o número de médicos pes­quisado foi de 15.488,2 distribuídos por todo o território nacional.

A determinação do tamanho da amostra foi feita considerando-se p=q=0,5, 95% de confiabilidade e erro de amostragem de aproximadamente 4,5%, pois além do cadastro não possuir registros que permitissem a sua utilização para melhorar o modelo de amostragem, o questionário utilizado apresentava muitas questões dico­tômicas, o que justificava plenamente o critério adotado.

Um outro aspecto a ser ressaltado é a fração de amostragem - relação entre tamanho da amostra e tamanho da população. Exemplificando: considere-se o esta­do de São Paulo, onde para a capital tem-se como numerador o tamanho da amos­tra, que foi de 493; e no denominador, o número de médicos dentre a população local, 30.061. A razão entre os dois foi aproximadamente 1/61. No interior, a fração foi de 1/48. Isto significa que um médico na amostra daquela capital representava 61 médicos na população, enquanto que no interior um médico respondia por 48.

Quando do planejamento amostrai, procurou-se manter em níveis relativa­mente próximos os erros de amostragem para as duas subpopulações. Na capital paulista o erro esperado estimado era de 4,43% e, no interior, de 4,41%, resultando, conseqüentemente, em frações de amostragem diferentes. Assim, as frações de amostragem foram diferentes para capitais e interiores de cada Unidade da Federa­ção (Tabela 1).

2 A população de médicos ativos nas capitais era de 121.130 e, nos interiores, de 62.430, segundo os

dados do cadastro fornecido pelo CFM, atualizados até setembro de 1994 e utilizados para a seleção

da amostra.

Uma vez determinados os tamanhos das amostras, começou a fase de sele­ção. Inicialmente, foram tomadas algumas medidas quanto ao cadastro do Conselho Federal de Medicina utilizado na pesquisa, visando a torná-lo compatível com o es­copo do estudo. A primeira foi a eliminação do duplo registro (inscrição secundária), verificado, por exemplo, quando médicos trabalham em mais de um estado (Rio de Janeiro e São Paulo ou Paraíba e Pernambuco, dentre outros casos) ou se encontram

em processo de transferência de moradia. Estas medidas ajudaram a reduzir a probabilidade de serem selecionados médicos com dupla inscrição. Uma segunda medida foi a exclusão, após exaustiva pesquisa de arquivo junto ao Núcleo de Com­putação do Conselho Federal de Medicina, dos profissionais sem informações, ou seja, daqueles que constavam no cadastro, porém sem atualizarem, por muito tem­po, o endereço de correspondência. Incluíam-se nessa modalidade, entre outros, os médicos falecidos (sem registro de falecimento) e os inadimplentes há vários anos no Conselho Regional.

Em seguida, foi necessário um reordenamento do cadastro, visto que seria utilizada uma seleção sistemática, a qual pôde, de certa forma, funcionar como uma estratificação. A organização do cadastro foi feita construindo-se dois conjuntos, um de homens e outro de mulheres e dentro de cada conjunto, os médicos foram lista­dos do mais antigo para o mais novo, por tempo de formado. Muito embora a pes­quisa não tivesse tido por objetivo fornecer estimativas desagregadas por gênero, a seleção da amostra foi feita levando-se em conta este aspecto, assim como a data de formatura. A adoção desta estratégia evitaria a introdução de tendências por ocasião da seleção da amostra.

Na capital, este procedimento pôde ser adotado, porém, no interior, surgiu um novo problema, a ordem dos municípios para efeito de seleção. A solução foi adotar as microrregiões homogêneas3 e, dentro de cada microrregião, adotar um sentido de percurso que estabelecia a ordem dos municípios no cadastro. Às regiões metropolitanas - que são formadas pelo município da capital e por municípios da periferia - juntou-se o interior dos municípios da periferia, porém de forma que pu­dessem ser facilmente identificáveis. Este procedimento evidentemente só foi neces­sário nos casos em que o interior do estado seria pesquisado. Nas situações em que se pesquisou apenas a capital, a região metropolitana foi agregada àquela.

Os pontos acima citados foram utilizados para permitir, caso houvesse inte­resse, a ampliação da amostra para determinada microrregião ou mesmo região me­tropolitana, sem prejuízo do que tivesse sido pesquisado.

O INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS

Para realização da pesquisa foi utilizado um questionário específico contendo perguntas objetivas e subjetivas, divididas em sete blocos.4 O primeiro tratando de

3 Estes municípios foram trabalhados tomando-se por base as microrregiões homogêneas definidas pelo

IBGE, de forma que cada microrregião homogênea passou a constituir uma subpopulação. Como os

municípios pertencentes as microrregiões homogêneas são listados, pelo IBGE, por ordem alfabética,

adotou-se o procedimento de dispô-los em ordem geográfica, o que permitiria um maior

espalhamento da amostra.

4 Para maiores informações, ver: MACHADO et al. ( 1 9 9 6 , v . 1 ) , onde se encontra o questionário enviado

aos médicos.

identificação - sexo, local de residência, nacionalidade, naturalidade, idade, paren­tesco médico, profissão dos pais. O segundo abrangendo formação profissional -instituição formadora, ano de conclusão, realização de estágio profissional, de cursos -quer lato (especialização e residência) ou stricto sensu (mestrado, doutorado, pós-doutorado) - e até mesmo se participou de congressos científicos e seminários. O terceiro enfocando questões relativas ao acesso a revistas científicas nacionais e in­ternacionais, à participação em sociedades científicas e à necessidade de aprimorar os conhecimentos.

No bloco quatro tratou-se do mercado de trabalho, sendo levantadas questões sobre o ambiente de trabalho (se trabalha em consultório; se participa de alguma cooperativa e/ou mantém convênios com o S U S , medicina de grupo, seguro saúde, U N I M E D , entre outros; se tem vínculos empregatícios no setor público ou privado; se trabalha em plantão), a área de especialização em que atua e as condições de traba­lho (jornada de trabalho, salários, regimes de trabalho, multiemprego), entre outras. No quinto verificou-se a questão de gênero - a mulher no exercício da profissão.

O sexto levantou informações sobre a participação sócio-política do médico: a auto-percepção da profissão (atividade liberal, autonomia, ideal de trabalho), a questão da ética profissional (a ética do trabalho e a ética no trabalho), as greves nos serviços de saúde e a prática médica, a participação dos médicos nas entidades cor­porativas (conselhos, sindicatos, sociedades científicas), a perspectiva profissional (realização e satisfação no trabalho, idealização do futuro profissional e da própria profissão). No sétimo e último bloco, perguntou-se aos médicos se eles tinham co­nhecimento do acordo Mercosul e pediu-se que opinassem sobre os problemas que consideravam prioritários para serem tratados pelas entidades.

Para efeito deste livro, nem todas as informações do questionário foram anali­sadas. Privilegiaram-se as principais questões sobre mercado de trabalho, formação médica e características sócio-políticas do médico.

A pesquisa de campo começou no primeiro semestre de 1994 e terminou no início do ano seguinte. O questionário foi enviado pelo correio, junto com uma car­ta de apresentação assinada pelos presidentes do CFM, AMB e F E N A M , e um outro envelope, com porte pago, já endereçado ao CFM para retorno. Em nenhum mo­mento o médico selecionado teve que se identificar, pois um sistema de código de barra utilizado no envelope de devolução, garantiu-lhe o anonimato.

O apoio dos Conselhos Regionais de Medicina foi fundamental na fase de co­leta da informação. Em cada estado da Federação houve um coordenador de cam­po que acompanhou todo o trabalho, assegurando a cobertura do contingente amostrai, a precisão da coleta, a qualidade e o rigor na devolução correta dos ques­tionários (Tabela 2).

Dada a magnitude da pesquisa e a adoção da metodologia de aplicação dos questionários por correio, bem como o fato de contar com uma reduzida equipe técnica centralizada na Fiocruz, a coordenação técnica, para que os objetivos fos­sem atingidos com êxito, optou por desenvolver mecanismos, técnicas e instrumen¬

tos, de certa forma 'pouco ortodoxos no meio acadêmico'. Desta forma, participa­ram de forma importante, contribuindo, decisivamente, as direções das entidades médicas nacionais (CFM, AMB, FENAM ) , dos conselhos, dos sindicatos e sociedades regionais, assim como a imprensa nacional e regional. Enfim, a estratégia de mobili­zação e participação dos médicos nesta pesquisa foi intensa e, certamente, respon­sável pelo sucesso incontestável do retorno dos questionários respondidos.

Alguns dos procedimentos adotados foram: a) carta de conscientização assi­nada pelos presidentes das três entidades médicas nacionais (CFM, AMB e F E N A M ) ,

esclarecendo a importância e solicitando aos médicos selecionados a colaboração para o êxito da pesquisa; b) divulgação exaustiva na imprensa, por meio do órgão oficial de divulgação da Presidência da República. Utilizou-se, por quinze dias, o horário gratuito do Ministério da Saúde, em todas as emissoras de rádio e televisão, excetuando as associadas à Rede Globo de Televisão, que apresentou argumentos burocráticos para não veicular o referido anúncio da pesquisa.5 Da mesma forma, cartazes, entrevistas, reportagens foram exaustivamente usados (em nível regional e nacional) como recursos para a maior participação dos médicos em todo o País; c) notas metodológicas, contendo os procedimentos em caso de dúvidas no preen­chimento e/ou retorno dos questionários, discriminando, inclusive, o tipo de enca­minhamento em casos de possíveis substituições de médicos na amostra, quando necessário; d) diário de campo, envio semanal do quadro-resumo do retorno dos questionários. Este quadro continha: número de questionários devolvidos, a devol­ver e total de questionários enviados (para capital, interior e total geral para cada es­tado da Federação); e) por último, memória de campo, tendo sido elaborado um questionário aos coordenadores em cada estado (representante do Conselho Regio­nal de Medicina), no qual se buscou registrar e avaliar todo o trabalho desenvolvido por eles ao longo da pesquisa.

Quando iniciada a etapa de devolução dos questionários, procedeu-se a uma série de procedimentos de verificação e conferência para manter o controle da qua­lidade e quantidade dos mesmos. Após esta etapa, deu-se início ao processamento dos dados. Para a digitação dos questionários, adotaram-se as seguintes medidas: elaboração de plano de entrada de dados, elaboração de plano de consistência dos dados e dupla digitação.

Todo o processo de codificação de questionários, controle de devolução, en­vio e reenvio foram realizados nas dependências do CFM em Brasília, através de sua equipe de informática, com o acompanhamento da equipe de pesquisadores da Fiocruz. Paralelamente à digitação e à conferência das questões fechadas e semi-abertas do questionário, procedeu-se à leitura e codificação das questões abertas.

Após finalizar essa etapa, passou-se à expansão dos resultados da amostra. Para isso, foram calculadas os fatores de expansão da amostra, dividindo o total de médicos da população pelo total devolvido.

5 A Rede Globo não veicula na mídia gratuita anúncio assinado por mais de uma entidade.

A expansão da amostra foi feita separadamente para capital e interior de cada Unidade da Federação, considerando-se a distribuição etária, em nove grupos de idade e sexo, perfazendo assim dezoito fatores para a capital e igual número para o interior. Desta forma, o universo analisado foi de '183.052' médicos. O procedi­mento de expansão foi elaborado, considerando-se critérios específicos para as dife­rentes regiões.6

6 Devido ao escopo deste livro não cabe aqui detalhar ainda mais os processos metodológicos

adotados. Para maiores informações não só sobre a metodologia, mas também sobre o plano de

amostragem, a seleção e expansão da amostra e o erro amostrai, sugere-se a leitura do mencionado

Relatório Final da "Pesquisa Perfil dos Médicos no Brasil" (MACHADO et al., 1996).

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Formato: 16 x 23 cm Tipologia: Zapfhumnst BT

Papel: Pólen Bold 70g/m2(miolo) Cartão Supremo 250g/m2 (capa)

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Rio de Janeiro, outubro de 1999

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