Ortodoncja Arnold Hohmann Werner Hielscher 1999.pdf

Kompendium techniki dentystycznej Wprowadzenie do anatomii. Funkcja narządu żucia Protezy częściowe Korony Mosty Anatomia Ortodoncja Protezy całkowite Podstawy materiałoznawstwa Technologie stosowane w technice dentystycznej Materiały podstawowe i pomocnicze

Czytelnikom, którzy zdecydują się na subskrypcję całości kompendium, zapewniam rabat w wysokości 25% ceny detalicznej.

0 bliższe informacje w sprawie subskrypcji proszę zwracać się do księgarzy 1 do Wydawnictwa Kwintesencja.

Ortodoncja

Arnold Hohmann Werner Hielscher

Tłumaczenie z języka niemieckiego: Adam Masztalerz, prof. dr hab. n. med.

biblioteka quintcsscncc

Wydawnictwo Kwintesencja 1999 Internationale Quintessenz Verlagsgruppe

Berlin, Chicago, Londyn, Moskwa, Praga, Sao Paulo, Tokio, Warszawa

Tytuł oryginału niemieckiego Lehrbuch der Zahntechnik, Band 2 Grundlagen der Anatomie, die totale Prothese, Histologie der Zahnsubstanzen und Kieferorthopadie (Rozdział 4, 5)

Dritte Auflage, 1994 © by Ouintessenz Verlags-GmbH, Berlin

Książka wpisana na listę podręczników do szkół techniki dentystycznej w wykazie MZiOS pod numerem XI11-1 p. 3

Projekt graficzny kompendium: Neo Art Studio ul. Wałbrzyska 3/5, 02-739 Warszawa

Projekt okładki: Neo Art Studio ul. Wałbrzyska 3/5, 02-739 Warszawa

biblioteko quintesxence

For the Polish edition © 1999 by Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa

Wszelkie prawa zastrzeżone

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione

Wydawnictwo Kwintesencja ul. Leopolda Staffa 31, 01-884 Warszawa tel./fax 633 74 82, 633 75 09

Skład, łamanie i nadzór poligraficzny: Agencja Broker - Warszawa, tel./fax 624 13 46

Druk i oprawa: GRYF - Przedsiębiorstwo Wydawniczo-Poligraficzne S.A. w Ciechanowie

I S B N 8 3 - 8 5 7 0 0 - 2 5 - 0 I S B N 8 3 - 8 5 7 0 0 - 1 4 - 5 (kompendium)

Spis treści

1 Podstawy ortopedii szczękowej (ortodoncji) 7

1.1 Definicja i zakres specjalności 7 1.2 Rozwój tkanek zęba 7

1.2.1 Podsumowanie: Rozwój tkanek zęba 11 1.3 Elementy stuktury, mineralizacja i właściwości szkliwa 12

1.3.1 Podsumowanie: Elementy stukturalne szkliwa 16 1.4 Elementy strukturalne zębiny i jej powstanie 17

1.4.1 Podsumowanie: Elementy strukturalne zębiny 20 1.5 Struktura i właściwości miazgi 21

1.5.1 Podsumowanie: Struktura i właściwości miazgi 2C 1.6 Elementy strukturalne cementu 24

1.6.1 Podsumowanie: Elementy strukturalne cementu 26 1.7 Rozwój i struktura aparatu zawieszeniowego zęba 26

1.7.1 Podsumowanie: Struktura aparatu zawieszeniowego zęba 30 1.8 Elementy strukturalne ozębnej 31

1.8.1 Podsumowanie: Elementy strukturalne ozębnej 35 1.9 Przyzębie brzeżne 36

1.9.1 Podsumowanie: Przyzębie brzeżne 39 1.10 Procesy przebudowy przy ruchach zębów 40

1.10.1 Podsumowanie: Procesy przebudowy przy ruchach zębów 44

1.11 Wyrzynanie zębów (ząbkowanie) 45 1.11.1 Podsumowanie: Wyrzynanie zębów (ząbkowanie) 48

2 Eugnacja i dysgnacja 49

2.1 Pojęcie normy 49 2.2 Zaburzenia rozwoju 50

2.2.1 Nieprawidłowy stan uzębienia 54 2.2.2 Podsumowanie: Zaburzenia rozwoju i nieprawidłowy

stan uzębienia 56 2.3 Zaburzenia położenia zębów 57

2.3.1 Podsumowanie: Zaburzenia położenia zębów 61

Spis treści

2.4 Wady zgryzowe 62 2.4.1 Wady zgryzowe strzałkowe (klasyfikacja Angle'a) 62 2.4.2 Wady zgryzowe poprzeczne 68 2.4.3 Wady zgryzowe pionowe 69 2.4.4 Podsumowanie: Wady zgryzowe 72

2.5 Linie odniesienia do analizy profilu twarzy 75 2.6 Analiza modeli ortodontycznych 80

2.6.1 Podsumowanie: Analiza modeli ortodontycznych 85 2.7 Pytania do opracowania: Podstawy ortodoncji 86

3 Ortodontyczna technika lecznicza 88

3.1 Przenoszenie sił do przesuwania zębów 88 3.1.1 Podsumowanie: Technika lecznicza i przenoszenie sił 95

3.2 Płytka aktywna 96 3.2.1 Elementy utrzymujące płytek aktywnych 98 3.2.2 Podsumowanie: Płytka aktywna 104 3.2.3 Elementy ruchu płytki aktywne 105

3.2.3.1 Podsumowanie: Elementy ruchu płytek aktywnych 116

3.2.4 Formy konstrukcyjne płytek aktywnych 117 3.2.4.1 Podsumowanie: Formy konstrukcyjne płytek

aktywnych 123 3.2.5 Stałe aparaty ortodontyczne 124

3.2.5.1 Podsumowanie: Stałe aparaty ortodontyczne 131 3.2.6 Technika Crozata 132

3.2.6.1 Podsumowanie: Technika Crozata 140 3.3 Czynnościowa ortopedia szczękowa 141

3.3.1 Równia pochyła 141 3.2.2 Podsumowanie: Czynnościowa ortopedia szczękowa

i równia pochyła 144 3.3.3 Aktywator 145 3.3.4 Podsumowanie: Aktywator 151 3.3.5 Postacie konstrukcyjne aktywatora 152 3.3.6 Podsumowanie: Ortodontyczne aparaty lecznicze 156

3.4 Pytania do opracowania: Ortodontyczna technika lecznicza 158

Literatura 159

Skorowidz 161

1 Podstawy ortopedii szczękowej (ortodoncji)

1.1 Definicja i zakres specjalności

Ortopedią szczękową określa się naukę zajmującą się opisem i leczeniem odchy-leń od prawidłowego rozwoju narządu żu-cia. Dotyczy to, obok anomalii w ustawie-niu zębów, zarówno wadliwego rozwoju szczęk i wzajemnego ich stosunku, jak i zaburzeń rozwojowych zawiązków zę-bów i szczęk. Rozmiar zaburzenia rozwoju zgryzu usta-la się w odniesieniu do normalnych war-tości statystycznych optymalnego pod względem czynnościowym i estetycznym narządu żucia. Normalny zgryz to zgryz prawidłowy, w którym, w przebiegu różni-cowania, rozwijały się poszczególne części układu w czynnościowej równo-wadze. Proces różnicowania jest stero-wany genetycznie; może być on jednak wspierany przez wymogi czynnościowe aktu żucia i zmieniany pod wpływem in-nych czynników. Z tego powodu rezulta-tem nie zawsze jest zgryz optymalny; mo-że nim być rozwój wadliwy, określany ja-ko dysgnacja. Zadania ortopedii szczękowej: 1. Rozpoznawanie w odpowiednim cza-

sie odchylenia od normalnego prze-biegu rozwoju.

2. Prawidłowa ocena rozmiaru zaburzo-nego rozwoju.

3. Stosowanie właściwych działań lecz-niczych w celu korekty nieprawidło-wości.

4. Zapobieganie dalszym wadom zgryzu lub działanie profilaktycznie. Zapobie-

ganie nawrotom po skutecznym lecze-niu.

5. Uzyskuje się dzięki temu poprawę fun-kcji żucia i mowy, zmniejsza uszko-dzenia w zakresie przyzębia i podat-ność na próchnicę oraz osiąga lepszy efekt estetyczny.

Celem leczenia jest z reguły doprowa-dzenie dysgnacji do zgryzu prawidłowego przez wyrównanie wadliwych położeń po-szczególnych zębów, zdeformowanych łuków zębowych i nieprawidłowych ich stosunków, bez uszkodzenia zgryzu. By lepiej zrozumieć działania ortodontyczne, opisano poniżej rozwój i wyrzynanie zę-bów oraz wzrost narządu żucia. Przed-stawiono także zaburzenia rozwojowe, nieprawidłowości ustawienia zębów i wzajemnego ułożenia łuków zębowych. Właściwe zrozumienie norm i procesów przebudowy przy przemieszczaniu zę-bów niewątpliwie pogłębi wiedzę z tego zakresu.

1.2 Rozwój tkanek zęba

Rozwój tkanek zęba rozpoczyna się już w 5 tygodniu życia płodowego i kończy nie wcześniej niż w 20 roku życia (z wy-kształceniem zęba mądrości). Procesy rozwojowe sterowane są przez zależno-ści genetyczne i są jednakowe dla wszys-tkich zębów, jakkolwiek każdy ząb rozwija się niezależnie od pozostałych. Rozwój zęba, określany jako odontogeneza, roz-poczyna się wówczas, kiedy zarodek ma

Podstawy ortopedii szczękowej

Ryc. 1. Na przedstawionym czołowym przekroju (A) trzymiesięcznego płodu widoczny jest zawią-zek zęba. Zawiązek zęba na powiększonym rysun-ku (B) wykazuje dzwon i narząd szkliwny. (A) 1. jama nosowa

2. szczęka 3. język 4. zawiązek zęba 5. żuchwa

(B) 6. nabłonek jamy ustnej 7. komórki embrionalne tkanki łącznej 8. narząd szkliwny 9. zewnętrzny nabłonek szkliwny

10. wewnętrzny nabłonek szkliwny 11. brodawka zębowa z naczyniami 12. odontoblasty

wielkość około 9 mm. Są już wtedy roz-poznawalne boczne wyrostki nosowe i podniebienie pierwotne, przy czym ist-nieje jeszcze wspólna jama nosowo-ust-na. W wyrostkach szczękowych widocz-ne są już zawiązki zębów mlecznych. Zawiązki zębów powstają z rozplemu ko-mórek tkanki nabłonkowej pierwotnych szczęk i z komórek listewki nerwowej w wyrostkach szczękowych w czasie od 8 do 17 tygodnia płodowego. W tym ok-resie z nabłonkowego rozplemu komór-kowego powstaje najpierw pączek zębo-wy, następnie czapeczka zębowa i w końcu dzwon zębowy. Inaczej mówiąc: pączki zębowe powstają ze zgrubienia nabłonka pierwotnych szczęk, rosną do wnętrza i tworzą listewkę zębową. Pączki

zębowe rozwijają się przy tym w cza-peczki zębowe; dzięki wysokiemu stop-niowi podziału komórek czapeczki po-większają się do postaci dzwonu, pozwa-lającego w przybliżeniu rozpoznać póź-niejszy kształt zęba. W tym stadium roz-woju komórki różnicują się w narząd szkliwny, brodawkę zębową i pęcherzyk zębowy. Potem następuje tworzenie się substancji twardej. Narząd szkliwy przyjmuje kształt dzwonu i wykazuje dające się czynnościowo od-dzielić strefy: - zewnętrzny nabłonek szkliwny, - wewnętrzny nabłonek szkliwny, - stratum reticulare (dawniej miazga

szkliwna), - stratum intermedium.

Ryc. 2 Schematyczny rysunek zawiązka zęba przedniego z pochewką nabłonkową Hertwiga: 1. Zewnętrzny nabłonek szkliwny 2. Narząd szkliwny 3. Wewnętrzny nabłonek szkliwny

z ameloblastami 4. Szkliwo 5. Zębina 6. Odontoblasty 7. Brodawka zębowa 8. Pochewka nabłonkowa Hertwiga

Zewnętrzny nabłonek szkliwny stanowi także zewnętrzne ograniczenie narządu szkliwnego i przechodzi na brzegu dzwo-nu okrężną pętlą w wewnętrzny nabłonek szkliwny. Nabłonek szkliwny pokrywa za-tem całą powierzchnię narządu szkliw-nego. Komórki stratum reticulare tworzą wewnętrzna część narządu, podczas gdy komórki stratum intermedium nakładają się jako cienka warstwa na wewnętrzny nabłonek szkliwny. Wewnętrzny nabłonek szkliwny wyściela wnętrze dzwonu zębowego i ogranicza komórki brodawki zębowej. Brodawka zę-bowa jest natomiast, otoczonym przez dzwon zębowy, nagromadzeniem komó-rek z zarodkowej tkanki łącznej i włókien nerwowych. Narząd szkliwny i brodawka

zębowa są otoczone cienką warstwą tkanki łącznej - torebką zębową. Zawiązki zębów mlecznych uzyskują w 17 tygodniu życia płodowego stadium dzwonu; pierwsze trzonowce stałe osią-gają to stadium w 24 tygodniu, podczas gdy drugie trzonowce stałe osiągają sta-dium dzwonu w 6 miesiącu po urodzeniu. Zęby mądrości uzyskują stadium dzwonu dopiero 6 lat po urodzeniu. Tym samym ustalony zostaje początek tworzenia się szkliwa oraz zębiny zębów mlecznych i stałych. Zawiązki zębów stałych rozwija-ją się równie długo: od 5 miesiąca ciąży do 3 roku życia. Zawiązki zębów stałych znajdują się językowo od dzwonów zę-bów mlecznych i po wyrżnięciu się zębów mlecznych przemieszczają się apikalnie


pod ich korzenie. Zawiązki zębów przed-nich leżą przy tym dokładnie pod szczy-tami korzeni, a przedtrzonowce - między rozstawionymi korzeniami trzonowców mlecznych. Komórki brodawki zębowej kierują two-rzeniem specyficznego kształtu zęba i związanego z nim korzenia. Z komórek wewnętrznego nabłonka szkliwnego róż-nicują się ameloblasty (komórki szkliwo-twórcze), podczas gdy w położonych pe-ryferyjnie komórkach brodawki zębowej przebiega różnicowanie do odontoblas-tów (komórek zębinotwórczych). Po za-kończeniu tego procesu odontoblasty za-czynają wytwarzać substancję podstawo-wą - matrix zębinową na pograniczu z wewnętrznym nabłonkiem szkliwnym i pobudzają przez to ameloblast do two-rzenia substancji podstawowej - matrix szkliwnej. Zainicjowane najpierw tworze-nie zębiny zmienia organiczny szablon dzwonu zębowego w stabilną formę od-lewniczą, dzięki czemu szkliwo zębowe nakłada się zawsze na utrwaloną warst-wę graniczną. Tworzenie się substancji twardych zaczy-

na się na szczytach guzków lub brzegów siecznych i rozszerza się w kierunku la-bio-lingualnym i mezjo-dystalnym na całą koronę zęba. Warstwa ameloblastów przesuwa się przy tym na zewnątrz, a warstwa odontoblastów do wewnątrz. Dochodzi do ściśnięcia z jednej strony brodawki zębowej, z drugiej - stratum re-ticulare. Zębina i szkliwo wykształcają się warst-wowo, co powoduje tworzenie się dobrze widocznych linii wzrostowych. Korzeń zę-ba rozwija się z tzw. pochewki Hertwiga; jest to okolica przyszyjkowej pętli nabłon-kowej, w której łączy się nabłonek szkliw-ny zewnętrzny z wewnętrznym. Po osiągnięciu przez wzrastające szkliwo późniejszej granicy szkliwno-cementowej dochodzi do znacznego wydłużenia tej pętli. Pochewka Hertwiga decyduje o kształcie, wielkości i liczbie później-szych korzeni. Korzenie zębów różnicują się podczas wyrzynania zębów; wraz z wysuwaniem przez pierwotne włókna ozębnej korony zęba ze szczęki rośnie korzeń i swoim naciskiem wspiera wy-rzynanie zęba.

Podsumowanie: Elementy strukturalne ozębnej

W niemieckim mianownictwie stomatologicznym wyróżnia się zęby stałe zastępcze (Ersatzzahne) i przyrostowe (Zuwachszahne); zębami zastępczymi określa się zęby stałe mające swoje odpowiedniki mleczne, zębami zaś przyrostowymi - zęby stałe bez odpowiedników mlecznych, tj. stałe zęby trzo-nowe. (A.M.)


Ryc. 3 Schemat struktury dwóch ameloblastów pokazuje części składowe i front tworzenia szkliwa (według H.E. Schroedera). W sześciobocznych ameloblastach znajdują się typowe organelle i komórki, tu jednak wyspecjalizowane i dlatego w przypadkowym porządku: 1. Jądro komórkowe 2. Endoplazmatyczne reticulum z ribosomami 3. Aparat Golgiego 4. Mitochondria 5. Nadjądrowe reticulum endoplazmatyczne 6. Błonka graniczna wewnętrzna 7. Ziarnistości wydzielnicze

1.3 Elementy struktury, mineralizacja i właściwości szkliwa

Szkliwo jest kompleksowym produktem zróżnicowanych wytworów komórkowych ameloblastów. Powstaje ono podczas trzech procesów, przebiegających rów-nocześnie w komórkach: tworzenie zrębu - substancji podstawowej (matrix) szkli-wa, jego mineralizacji i dojrzewania struk-tury krystalicznej. Szkliwo przedstawia dojrzałą strukturę krystaliczną pryzma-tów, stanowiącą najtwardszą substancję ludzkiego ciała. Tworzenie się szkliwa rozpoczyna się wy-dzielaniem zrębu podstawowego (matrix) szkliwa. Przebieg tego wydzielania jest podobny do czynności zewnątrzwydziel-niczej komórki gruczołowej: w wyraźnie powiększonej endoplazmatycznej tkance podścieliskowej (reticulum) ameloblas-tów syntetyzowane są białka zrębu pod-stawowego szkliwa i wydalane na dystal-nym biegunie komórki poza komórkę.

Lekko granulowany zrąb podstawowy szkliwa ulega kropelkowemu wydzieleniu i pomnożeniu. Składa się on z białek, węglowodanów i tłuszczów. W wydzielonej substancji podstawowej szybko powstają igłowate jądra krystali-zacji z kryształów apatytu (apatyty są to cząsteczki wapniowo-fosforanowe, które łatwo wymieniane są przez inne krysz-tały, stąd nazwa apatytów od: apatan - zmylić). Jądra krystalizacji tworzą się w uporządkowanych szeregach i odstę-pach, pionowo na biegunach komórek szkliwotwórczych. Komórki funkcjonują zatem nie tylko jako zewnątrzwydzielni-cze komórki gruczołowe, ale również ste-rują powstawaniem, porządkowaniem i ukierunkowaniem kryształów apatytów. Pryzmaty szkliwne rozwijają się prawie równolegle do siebie, odzwierciedlając w swoim przebiegu ruch ameloblastów: podczas zatrzymanej syntezy substancji podstawowej szkliwa i jej mineralizacji ameloblasty przemieszczają się w całoś-ci od granicy szkliwno-zębinowej na zew-

Elementy struktury, mineralizacja i właściwości szkliwa

Ryc. 4 Powstawanie bruzdy następuje na pogra-niczu dwóch centrów tworzenia się szkliwa na szczytach guzków. 1. Szczyt guza 2. Ameloblasty 3. Szkliwo 4. Granica szkliwno-zębinowa 5. Zębina 6. Odontoblasty

nątrz, dlatego pryzmaty szkliwne wydłu-żają się, a grubość szkliwa ulega zwięk-szeniu. To przemieszczanie nie jest pros-tolinijnie odśrodkowe, ale przebiega sko-kowo, co w dojrzałym szkliwie widoczne jest jako struktura liniowa. Proces mineralizacji jest wybiórczą zmia-ną formowania się substancji podstawo-wej szkliwa, w czasie której odciągnięta zostaje woda, części organiczne substan-cji kurczą się i gromadzi się fosfotaza wa-pniowa. Te procesy przebudowy należy rozpatrywać jako komórkowe dokonania ameloblastów. Przederupcyjne (przed wyrżnięciem zęba) dojrzewanie szkliwa oznacza procesy, w których ze zminera-lizowanej substancji podstawowej szkliwa powstaje następnie krystaliczna struktura szkliwa. Zmineralizowana substancja podstawo-wa szkliwa zawiera początkowo około 25% części krystalicznych, podczas gdy dojrzałe szkliwo składa się w 86% swej objętości z kryształów. Pryzmaty dojrzałego szkliwa utworzone są z kryształów apatytowych fosforanu wapnia w postaci sześciokątnych szta-bek o długości około 0,016 mm. W krysz-tałach zawarta jest organiczna substan-cja podstawowa, zajmując około 2% ob-jętości. Powierzchnie graniczne poszcze-gólnych pryzmatów są rozpoznawalne dzięki temu, że kryształy stykają się

2

3

4

5

6

w zróżnicowanych kierunkach wzrosto-wych. „Substancji międzypryzmatycznej" (substancji kitowej) nie można stwierdzić, ponieważ przestrzenie międzypryzma-tyczne nie różnią się w swoim składzie chemicznym od jąder pryzmatów. Liczba pryzmatów w milimetrze kwadratowym waha się od około 20 tys. do 30 tys. od części koronowej do szyjkowej. Równie wysoka jest liczba ameloblastów. Pryzmaty szkliwne kończą się bezpoś-rednio przed powierzchnią szkliwa, sama zaś warstwa powierzchowna wolna jest od pryzmatów. Powierzchowna warstwa szkliwna, która znajduje się normalnie na niewyrzniętych zębach, jest twardsza, bardziej odporna chemicznie i przeciws-tawia się próchnicy znacznie dłużej niż pozostałe szkliwo. W warstwie tej zma-gazynowane są duże ilości fluoru. W zę-bach wieloguzkowych szkliwo zaczyna się tworzyć równocześnie w szczytach różnych guzków; przy spotkaniu się ta-kich czapek szkliwnych między zgrubie-niami szkliwa tworzy się zagłębienie. Na jego dnie dochodzi do zderzenia ame-loblastów - ściany zagłębienia zbliżają się ku sobie coraz bardziej. Powstają bruzdy zębów z powierzchniami żucia. Głębokość i szerokość bruzd, podobnie jak grubość szkliwa pod bruzdami, jest bardzo zróżnicowana w poszczególnych zębach.


Dojrzałe szkliwo różni się składem i właś-ciwościami od innych twardych substancji zęba oraz kości. Szkliwo w stanie niedoj-rzałym wykazuje zawartość wody w 50%, jednak w czasie dojrzewania spada ona gwałtownie - pozostaje zaledwie 2% wa-gowo, co odpowiada 12% objętości. Jed-na czwarta tej resztkowej wody znajduje się w substancji organicznej szkliwa, sta-nowiącej tylko około 1 % wagowo (2% ob-jętości). Część wody resztkowej wbudo-wana jest w kryształy apatytów jako gru-pa hydroksylowa. Resztkowa organiczna substancja podstawowa szkliwa składa się z białek, węglowodanów i związków tłuszczowych. Krystaliczny składnik szkliwa zbudowany jest z hydroksyapatytów fosforanu wap-nia, z niewielkimi ilościami sodu, magne-zu, chloru i potasu. Hydroksyapatyt ma następujący skład chemiczny: Caio(P04)6(OH)2, przy czym grupa hyd-roksylowa może być zastąpiona przez fluor i chlor. Zawartość fluoru w szkliwie jest bardzo zmienna. Stężenie fluoru na powierzchni jest istotnie większe (20-krot-nie) niż w głębszych warstwach i ponadto waha się w zależności od przyjmowania fluoru w pożywieniu, wodzie i w paście do zębów.

Ryc. 5 Model uporządkowania pryzmatów szkli-wnych przedstawia przekrój typu dziurki od klucza. Jej głowa ma tu rozmiar 5 (im, podczas gdy jej broda ma wysokość 9 (im. W każdym pryzmacie kryształy apatytów są tak uszeregowane, że do-chodzi do obejmowania kryształów sąsiednich pryzmatów. Powstaje zazębienie kryształów apa-tytów na pograniczu pryzmatów, przez co zwięk-sza się wytrzymałość szkliwa. Obok porównanie wielkości kryształu apatytu szkliwa (A) i wielkości kryształu apatytu zębiny (B).

Miejscowe fluorkowanie szkliwa, stoso-wane jako działanie zapobiegające próchnicy zębów, wbudowuje w powierz-chni szkliwa wysokie stężenie fluoru. Roztwory fluorków nanosi się, aby jony fluoru dyfundowały w powierzchnie i aby - przez zastąpienie grup OH - osiągnąć trwałe, krystaliczne połączenie fluoru z apatytami, chroniące szkliwo przed ata-kiem próchnicy. Kwaśne fluorki nieorga-niczne (NaF, fluorofosforany) są rozpusz-czalne w wodzie i mogą w krótkim czasie zostać wypłukane; organiczne aminoflu-orki nie wypłukują się i dlatego lepiej na-dają się do fluorkowania powierzchni szkliwa. Najtwardsza substancja zęba - szkliwo jest również najbardziej łamliwą substancją ciała ludzkiego, przy czym, odpowiednio do gęstości mineralnej, jest bardziej kruche i twarde na powierzchni niż w warstwach głębszych, jego niebies-kawe zabarwienie jest słabe, sprawie wrażenie raczej przezroczystego. O kolo-rze zęba decyduje zębina, przeświecają-ca przez szkliwo w zależności od gruboś-ci jego warstwy. Szkliwo, mimo swej gęstości, jest w pew-nym stopniu przepuszczalne dla wody. Oznacza to, że barwniki, woda i alkohol względnie łatwo mogą przez szkliwo

Elementy struktury, mineralizacja i właściwości szkliwa

przepływać (woda wnika w ciągu 24 go-dzin na około 4 mm w głąb szkliwa). Dla-tego w szkliwie mogą być inicjowane przemiany chemiczne, które przyczyniają się do zachowania lub zmiany składu chemicznego szkliwa. Po wyrżnięciu zęba dochodzi do zmian w substancji, określanych jako posterup-tywne dojrzewanie szkliwa (posteruptyw-ne: po wyrżnięciu zęba). Szkliwo, w trak-cie tego procesu dojrzewania, traci coraz więcej wody i składnika organicznego swego zrębu. Struktura krystaliczna staje się bardziej zbita i zmieniona przede wszystkim przez zastąpienie grup OH przez fluor i jego związki chemiczne. Sta-je się jeszcze twardsze, bardziej odporne chemicznie, ale kruche i mało przepusz-czalne. Jest też bardziej łamliwe; powsta-ją mikroskopijne szczeliny, które - wypeł-nione śliną - wywołują przebarwienia w postaci linijnych zarysowań szkliwa. Ścieranie przy żuciu i czyszczeniu zębów również zmienia powierzchnię szkliwa; warstwa szkliwa może być miejscami cał-kowicie zniesiona aż do obnażenia zębi-

ny. Zachowując swoją aktywność komór-ki zębinotwórcze (odontoblasty) silniej mi-neralizują odsłoniętą w ten sposób zębi-nę, dzięki czemu jest ona twardsza i gęś-ciejsza od zębiny normalnej. Przez procesy dojrzewania szkliwo zmie-nia swoją przejrzystość, uzyskując pod-stawowe szare zabarwienie. Określone składniki leków (tetracykliny z antybioty-ków o szerokim spektrum działania) odk-ładają się w kryształach szkliwa, tworząc trwałe połączenia z wapniem i zabarwia-jąc ząb brunatnawo lub żółtawo. W cza-sie wyrzynania zęba ameloblasty ulegają resorpcji, zmieniają się w nabłonek płaski i tracą swoją zdolność do podziału. Węd-rują do szczeliny dziąsłowej i utrzymują w czasie wyrzynania zęba przyczep na-błonkowy szkliwo/śluzówka, ulegając na-stępnie odrzuceniu. Pierwotne przypusz-czenia, że cutucicula dentis powstaje z przemieszczonych ameloblastów, nie znajdują potwierdzenia. Szczególnie od-porną powierzchnią szkliwa jest, jak już wspomniano, jego bezpryzmatyczna warstwa.

Podstawy ortopedii szczękowej Elementy strukturalne zębiny i jej powstanie

Ryc. 6 Na tym rysunku przekrojo-wym uwidoczniono przestrzenne stosunki odontoblastów z ich wy-pustakami do kanalików zębino-wych . Zębina jest wysycona wypus-tkami odontoblastów, co zapewnia jej zaopatrzenie. Odontoblasty za-chowują swoją czynność przez całe życie, dzięki czemu zębina pozos-taje witalna, elastyczna, wytrzymała i, w ograniczonym zakresie, zdolna do regeneracji.

1.4 Elementy strukturalne zębiny i jej powstanie

Zębina, czyli dentyna, stanowi najwięk-szą masę zęba; jest wytworzona i nas-tępnie utrzymywana przez odontoblasty. W stadium dzwonu zawiązka zębowego odontoblasty różnicują się z komórek brodawki zębowej. Komórki te pochodzą z zarodkowej tkanki łącznej i listewki ner-wowej. Różnicowanie odontoblastów da-je się rozpoznać po zwiększonej objętości komórek i zawartych w nich organelli ko-mórkowych. Komórki, początkowo kształ-tu gwiaździstego, stają się smukłe, w ksz-tałcie kolumn, wytwarza się silna wypu-stka cytoplazmatyczna, wystająca z ko-mórki na jej dystalnym końcu. Powstałe w ten sposób odontoblasty tracą swoją zdolność do podziału i stanowią wysoce wyspecjalizowane komórki wydzielnicze. Silna wypustka odontoblastyczna zawie-ra mitochondria, ziarnistości wydzielnicze i długie microtubuli jako typowe cechy strukturalne. Wydłuża się ona stale i roz-gałęzia w krótkie boczne odgałęzienia cy-

toplazmatyczne, które mogą się wzajem-nie łączyć. W odontoblastach syntetyzo-wane są prokolagen i mukopolisachary-ny, wędrujące przez wypustkę odontob-lastyczną i wydzielane jako predentyna. Prokolagen polimeryzuje do włókien kola-genowych, podczas gdy mukopolisacha-rydy tworzą organiczną substancję pod-stawową. Powstawanie zębiny przebiega więc przez organiczny etap wstęp-ny - przez predentynę do zmineralizowa-nia zębiny. Odontoblasty różnicują się na powierzch-ni graniczącej z wewnętrznym nabłon-kiem szkliwnym, na której powstaje póź-niej granica szkliwno-zębinowa. Różnico-wanie odontoblastów i tworzenie się pre-dentyny rozpoczyna się najpierw na brze-gach siecznych i przesuwa stopniowo w kierunku szyjki, przy czym grubieje ko-ronowa warstwa zębiny. Pierwsza, zew-nętrzna warstwa zębiny określana jest ja-ko zębina osłonowa; odróżnia się ona w swej strukturze i właściwościach od głównej masy zębiny. Zębina osłonowa zawiera liczne włókna kolagenowe (włók-


Ryc. 7 Kanaliki zębinowe biegną od miazgi do granicy szkliwno-zębinowej. Im bliżej jamy zęba, tym większa jest gęstość kanalików zębinowych.

na Korffa), rozłożone z nieregularną gęs-tością. Z tego powodu mineralizacja war-stwy osłonowej nie jest tak duża, jak po-zostałej zębiny. Masa zębiny między zębiną osłonową i jamą zęba określana jest jako zębina wokółmiazgowa. Główna masa zębiny, w odróżnieniu od zębiny osłonowej, nie zawiera włókien Korffa i wykazuje tylko nieliczne odgałęzienia wypustek odon-toblastycznych. Zębina wokółmiazgowa powstaje po zębinie osłonowej, przy czym odontoblasty oddalają się coraz bardziej od brodawki zębowej. Minerali-zacja zębiny wokółmiazgowej rozpoczy-na się, odwrotnie niż szkliwa, w pewnym odstępie od odontoblastów. Dopiero kie-dy przez wydzielenie predentyny powsta-je określona grubość warstwy (około 20 |im), odontoblasty rozpoczynają proces mineralizacji przez wydzielanie ziarnis-tości z wysoką zawartością fosforanów i wapnia; znaczy to, że odontoblasty - podobnie do ameloblastów - aktywnie organizują mineralizację. Proces ten przebiega warstwowo, przy czym między odontoblastami i frontem mineralizacji

stale pozostaje niezmineralizowana war-stwa predentyny. Tworzenie się zębiny nie przebiega w sposób ciągły, lecz okresowy, w fa-zach mineralizacji i spoczynku. Wraz z powiększającą się grubością warstwy zębiny ścieśnia się jama zęba; zmniejsza się również powierzchnia graniczna miazgi i zębiny. Skutkiem tego odonto-blasty coraz bardziej się ścieśniają; nie obumierają jednak, lecz zachowują zdol-ność zębinotwórczą przez całe życie. Przestrzeń dla wypustek odontoblastycz-nych i ich rozgałęzień pozostaje jednak w czasie tworzenia się zębiny zawsze wolna, dzięki czemu powstają delikatne kanaliki zębinowe. Ściany kanalików utworzone są z zębiny znacznie lepiej zmineralizowanej, która również tworzo-na jest przez całe życie, przez co grubość warstwy ulega zwiększeniu. Wypustki od-ontoblastyczne i ich odgałęzienia ulegają silnemu ściśnięciu.

Kanaliki zębinowe biegną faliście przez zębinę, w okolicy miazgi zbliżają się do siebie. Oznacza to, że w zębinie przy-miazgowej wypustki odontoblastyczne są

Elementy strukturalne zębiny i jej powstanie

Ryc. 8 Przebieg linii wzrostowych na przykładzie mlecz-nego zęba przedniego wskazuje przebieg wzrostu od brzegu siecznego przez formowanie korony aż do korze-nia. Korzeń różnicuje się dopiero w czasie wyrzynania zę-ba w kolejności od A do E: (A) zawiązek zęba w czasie porodu; (B) po 3 miesiącu życia; (C) po 6 roku życia; (D) po 9 roku życia; (E) ząb w pełni wykształcony.

ułożone w sposób zwarty i przy opraco-wywaniu ubytku w tej okolicy powstaje duża powierzchnia rany. Na kikucie koro-ny może powstać rana o powierzchni 12 mm2. Dla porównania - przy usunięciu miazgi powstaje rana o powierzchni za-ledwie 3 mm2. Szacunkowo, przy opraco-wywaniu normalnego dna ubytku przecię-tych zostaje do 40 tys. wypustek odontob-lasycznych w milimetrze kwadratowym, podczas gdy przy oszlifowywaniu korony, na zewnętrznej warstwie zębiny, otwar-tych zostaje około 15 tys. kanalików w mi-limetrze kwadratowym. Uzasadnione jest zatem mówienie o ranie zębinowej. Stałe tworzenie zębiny jest fizjologicznym procesem starzenia, skutkiem którego kanaliki zębinowe mogą ulegać całkowi-temu zamknięciu; otwiera ono jednakże możliwości wyrównywania defektów próchnicowych. Ta zdolność odontoblas-tów do reagowania na bodźce fizjologicz-ne i patologiczne syntetyzowaniem zębi-ny wtórnej jest godnym uwagi objawem żywotności zębiny.

Odontoblasty zaopatrują bowiem zębinę również po zakończeniu fazy jej minerali-

zacji i mogą ją wzmacniać przez wtórną dobudowę. Odontoblasty leżą na wew-nętrznej powierzchni zębiny i tworzą war-stwę graniczną z miazgą. Wypustki odontoblastyczne przechodzą przez zę-binę do warstwy szkliwa, co oznacza, że wypustka może osiągać długość do 5 mm. Przez odgałęzienia do wypustek są-siednich powstają połączenia poprzecz-ne. Objętość wypustek odontoblastycz-nych i ich odgałęzień stanowi dziesię-ciokrotną wielkość w porównaniu z obję-tością tkanki miazgowej. Objętość kanali-ków zębinowych i ich odgałęzień wynosi w dolnych trzonowcach 250 mm3, pod-czas gdy objętość miazgi - 70 mm3; w kłach stosunek kanalików zębinowych do objętości miazgi jest jak 90 do 9. Odontoblasty ze swoimi wypustkami wy-kazują jeszcze inną właściwość. Pocho-dzą one prawdopodobnie z listewki ner-wowej i stąd ich zdolność przekazywania bodźców. Przenoszenie bodźców wyjaś-nia się przez ruch płynu wewnątrz wypus-tki. W warstwie graniczącej z miazgą od-ontoblasty pozostają w synaptycznym kontakcie z włóknami nerwowymi, dlate-


go można mówić o pewnej wrażliwości zębiny na dotyk, różnice temperatury i wpływy chemiczne. Skład chemiczny zębiny podobny jest do substancji kostnej, różni się zatem od szkliwa. Zmineralizowany składnik zębiny zbudowany jest z kryształów hydroksy-apatytów fosforanowo-wapniowych bez uszeregowania pryzmatycznego. Treść mineralna jest relatywnie homogenna, przy czym ściany kanalików są gęściej-sze niż pozostała zębina. Zawartość flu-

oru wzrasta stopniowo z wiekiem. Zębina ma swoisty żółty kolor, nie jest tak twarda jak szkliwo, jest natomiast bardzo elas-tyczna i zdolna do przekształcania się. Przez pozostałości leków może być znacznie przebarwiona, podobnie jak przez odkładanie się barwników krwi. Najbardziej znamienna właściwość zębi-ny zależy jednak od wypustek odontob-lastycznych, których regularne rozłożenie umożliwia przepuszczalność, jakkolwiek zmniejszającą się z wiekiem.

Struktura i właściwości miazgi

Ryc. 9 Mogą powstawać skraj-ne kształty miazgi; co więcej, gładkie, pojedyncze kanały ko-rzeniowe jamy zęba są raczej rzadkie. Tu przedstawiono kilka skrajnych, lecz przy tym typo-wych kształtów kanałów korze-niowych z licznymi dodatkowy-mi kanałami bocznymi: 1 do 5 szczęka; siekacze, kieł, przed-trzonowiec i trzonowiec; 6 do 10 żuchwa: siekacz, kieł, przedtrzo-nowiec i trzonowce.

1.5 Struktura i właściwości miazgi

Tkanka miazgi rozwija się z brodawki zę-bowej. W stadium dzwonu z komórek brodawki zębowej najpierw różnicują się odontoblasty. W przebiegu tworzenia się zębiny z tętnic zębodołowych wrastają do brodawki naczynia krwionośne; powstają włókna nerwowe. Następuje przy tym przemiana komórek brodawki w tkankę miazgi. Chodzi tu o luźną tkankę łączną, przenikniętą fibrylami, nerwami i naczy-niami. Rozróżnia się komórki o rozmai-tych kształtach i funkcjach: warstwa od-ontoblastów, fibroblasty, komórki zapaso-we i obronne. Zasadnicza masa komórek powstaje z fi-broblastów, a granica peryferyjna utwo-rzona jest z odontoblastów. Występują przy tym komórki swobodnie się porusza-jące: limfocyty, monocyty i histiocyty - ja-ko komórki obronne normalnej tkanki łącznej; nie są więc one swoiste dla miaz-gi. Włókna i fibryle tkanki miazgowej łą-czą się w miazdze przyszczytowej z włó-knami ozębnej. Miazga jest bardzo silnie przeniknięta na-czyniami krwionośnymi i limfatycznymi,

które wnikają przez otwory korzeniowe i tworzą sieć naczyniową. Pętelkowate wypustki mogą sięgać aż do warstwy od-ontoblastów. Wraz z tymi naczyniami przez otwory korzeniowe do jamy zęba wnikają także włókna nerwowe. Docho-dzą one prawie bez odgałęzień do miazgi koronowej, dopiero wówczas tworzą swo-isty wachlarz. Najczęściej chodzi tu o af-ferentne przewodnictwo nerwowe rejest-racji bólowej. Gałązki końcowe dochodzą do odontoblastów, rozciągają się wzdłuż ich wypustek do predentyny i wciskają się wzdłuż kanalików zębinowych aż do zę-biny. Bodźce, natrafiające na wypustki odontoblastyczne, przenoszone są w ten sposób na wolne zakończenia nerwowe. Wyjaśnia to znaczenie tkanki miazgowej dla zdolności reagowania zębiny i całego zęba.

Przestrzeń wypełniona przez miazgę na-zywana jest jamą zęba i dzieli się na ko-morę zęba (komorę korony zęba) i kanały korzeniowe. Komora koronowa odpowia-da kształtowi zęba, przy czym pod brze-gami siecznymi i szczytami guzków znaj-dują się rogi miazgi. Kanały korzeniowe kończą się na ogół otworem szczytowym,


Ryc. 10 Miazga wypełnia w całości jamę zęba. Składa się ze zróżnicowanych elementów strukturalnych, pełniących zróż-nicowane czynności. Topografia miazgi:

1. Szkliwo 2. Zębina 3. Splot kapilarny naczyń tętni-

czych 4. Jama zęba 5. Splot kapilarny naczyń żyl-

nych 6. Kanał korzeniowy 7. Włókna nerwowe 8. Pulpocyty (komórki tkanki

łącznej) 9. Odontoblasty

10. Wypustka odontoblastycz-na

11. Zakończenie nerwowe w wypustce (splot nerwowy Raschkowa)

często jednak wykazują liczne kanały i ot-wory w okolicy szczytu korzenia i ucho-dzące do szpary ozębnowej. Postępująca synteza zębiny zwęża ko-morę zęba i kanały korzeniowe, miazga się zmniejsza; niektóre kanały korzenio-we mogą zarastać. Tkanka miazgowa składa się w 25% ze składników orga-nicznych, a w 75% z wody i pełni swoje funkcje pod wysokim ciśnieniem tkanko-wym. Do zadań miazgi należy: odżywia-nie odontoblastów, pośredni udział w two-rzeniu zębiny, ostrzeganie przed bólem przy bodźcach mechanicznych, termicz-nych i chemicznych, a także czynności obronne poprzez syntezę fagocytów. Miazga może również wymieniać uszko-dzone odontoblasty i w ten sposób za-pewnić tworzenie zębiny wtórnej. Powyższe czynności spełniane są lepiej przez młodą tkankę miazgową niż przez tkankę starzejącą się. Wydolność miazgi obniża się w takim stopniu, w jakim zwę-ża się jama zęba, zmniejsza się gęstość naczyń i odkładane są włókna kolageno-

we. Poza tym wydajność czynnościową mogą upośledzać złogi mineralne (ka-mienie miazgowe) i zwapnienia; odnosi się to zarówno do przewlekłych procesów patologicznych (próchnica, infekcje i in.), jak i nieostrożnych, uszkadzających za-biegów stomatologicznych. Przy opracowywaniu kikuta korony lub ubytków mogą wystąpić zarówno odwra-calne, jak i nieodwracalne uszkodzenia miazgi. Zależnie od nacisku wywieranego przy szlifowaniu, wyzwalanego ciepła szlifowania lub zastosowanych chemicz-nych materiałów czyszczących i wypeł-nieniowych dochodzi do podrażnienia miazgi. W najkorzystniejszym przypadku pojawia się krótkotrwałe, odwracalne upośledzenie czynności odontoblastów, związane z procesami zapalnymi w miazdze, co stanowi wystarczający bo-dziec do syntezy zębiny wtórnej. Może być to także wykorzystane terapeutycznie w celu późniejszego osiągnięcia większej głębokości szlifowania, na przykład w ko-ronach Jacketa dla zębów młodocianych.

Podsumowanie: Struktura i właściwości miazgi

Zwyżki temperatury przez ciepło szlifo-wania o więcej niż 8°C powyżej 37°C wy-wołują nieodwracalne szkody komórkowe i tkankowe (ścięcie białka). Przez zbyt gorący materiał może dochodzić w miaz-dze do szczytowych temperatur 53°C,

wystarczających do uśmiercenia warstwy odontoblastów, wywołania przewlekłych zapaleń ropnych i do dewitalizacji całego zęba. Przy tym ząb po tych uszkodze-niach może przez miesiące a nawet lata nie dawać żadnych objawów.


Ryc. 11 Schemat elementów strukturalnych ce-mentu korzeniowego wykazuje linie nakładających się różnych warstw cementu: 1. Zębina 2. Warstwa cementu bezkomórkowego 3. Warstwa cementu komórkowo-włóknistego 4. Front mineralizacji 5. Cementocyt 6. Cementoblasty 7. Włókna Sharpeya 8. Fibroblasty

1.6 Elementy strukturalne cementu

Korzeń zęba na zewnętrznej powierzchni okryty jest zmineralizowana tkanką łącz-ną, określaną jako cement korzeniowy. W cemencie korzeniowym zakotwione są włókna aparatu zawieszeniowego zęba, co zapewnia mu umocowanie w kostnym zębodole. Cement korzeniowy powleka zębinę w sposób ciągły, może wnikać do kanału korzeniowego, przykrywać część szkliwa; nie przechodzą przezeń naczy-nia. Jest podobny do tkanki kostnej, wy-kazuje jednak rodzajowo specyficzne właściwości. Cement korzeniowy powsta-je w czasie formowania się korzenia przed wyrzynaniem się zęba i w jego trakcie. Tworzy się nadal w ciągu całego życia, tak długo, jak istnieje czynnościo-wo wydolna ozębna. Cement korzeniowy wraz z ozębną i koś-cią zębodołu to czynnościowa jedność. Cementoblasty powstają z komórek pę-cherzyka zębowego przed wyrzynaniem zęba; mogą być one jednak aktywowane z komórek łącznotkankowych również po wyrżnięciu zęba. Cementoblasty podob-ne są do odontoblastów; mogą wykazy-

wać liczne wypustki cytoplazmatyczne i syntetyzować drobnooczkową substan-cję podstawową i włókna kolagenowe. Powstaje wtedy cement korzeniowy, w którym można wyróżnić trzy rodzaje: 1. Cement bezkomórkowo-bezfibrylowy

jest to cement korzeniowy bez cemen-toblastów i bez włókien kolageno-wych.

2. Cement bezkomórkowo-fibrylowy bez cementoblastów i z włóknami kolage-nowymi.

3. Cement komórkowo-fibrylowy z ce-mentoblastami i włóknami kolageno-wymi.

Cement bezkomórkowo-bezfibrylowy, le-żąc na szkliwie zęba, przykrywa części korony zęba. Cement bezkomórkowo-fib-rylowy jest natomiast zlokalizowany bez-pośrednio na zębinie i rozłożony na ca-łym korzeniu; cement komórkowo-fibrylo-wy położony jest często jedynie na szczy-cie korzenia. Ubogi w komórki cement wykazuje struk-turę włóknistą, prostopadłą do powierzch-ni zębiny, co wiąże się z biegnącymi w cemencie włóknami Sharpeya. Włókna te opuszczają cement prostolinijnie. Or-ganicznym składnikiem jest kolagen, sta-

Ryc. 12 Graficzne przedstawienie wa-gowego i objętościowego udziału skład-ników mineralnych, zrębu organicznego (mafr/x) i zawartości wody w procentach w odniesieniu do szkliwa (Sz), zębiny (Z), cementu ( C) i kości (K).

ciężar w % objętość w %

woda 1HIIIB1 zrąb organiczny r~ I

(matrix) ' części mineralne i^/a^A

nowiący około 30% objętości całej masy cementu. Część mineralna cementu zaj-muje również jedną trzecią jego objętości i składa się z hydroksyapatytów fosfora-nowo-wapniowych. Fluor występuje pra-widłowo jako element śladowy. Udział wody przekracza jedną trzecią całej obję-tości. Cement korzeniowy jest lekko żółtawy, bardziej miękki niż zębina, ale twardy jak kość. Jest przepuszczalny, przy czym płyny przenikają głównie wzdłuż włókien Sharpeya. Cement korzeniowy jest skład-nikiem zęba, ponieważ nałożony jest bez-pośrednio na zębinie. Może on w ciągu całego życia gromadzić nowe elementy włókniste, dlatego jest czynnościowo podporządkowany aparatowi zawiesze-niowemu zęba. Główną czynnością jest zakotwienie zęba w zębodole. Wiązki włókien kolagenowych są umocowane

zarówno w kości zębodołowej, jak i w ce-mencie korzeniowym. Czynności cementu korzeniowego nie wyczerpuje jednorazowe ufiksowanie włókien Sharpeya - podążając za zmie-niającymi się wymogami czynnościowymi - dostosowuje i przemieszcza te włókna. Cement może więc, przy ruchach zęba o charakterze fizjologicznym lub przy działaniu ortodontycznym, poszerzać szparę ozębnową na drodze resorpcji lub zwężać ją na drodze apozycji. W przypadku pęknięcia lub złamania ko-rzenia zęba pod wpływem uderzenia, ce-mentoblasty wraz z odontoblastami mo-gą zagoić tę ranę, produkując nową, twar-dą tkankę zęba. Cementoblasty podejmu-ją tu rolę podobną do osteoblastów okos-tnej przy złamaniach kości, kiedy zamy-kają miejsce złamania twardą substancją kościopodobną.

objętość w %


1.7 Rozwój i struktura aparatu zawieszeniowego zęba

Aparat zawieszeniowy zęba nazywany bywa przyzębiem - parodontium (rów-nież paradentium). Obejmuje cztery struktury tkankowe, które razem umoco-wują ząb w szczęce w postaci więzadła (syndesmozrf. Do aparatu zawieszenio-wego należą: cement korzeniowy, zbita tkanka kostna zębodołu, ozębna (desmo-dontium) i przyzębie brzeżne. Czynnoś-ciowa jedność tych tkanek zapewnia utrzymanie pojedynczego zęba, ustawie-nie całego szeregu zębów; zapewnia na brzegu przyszyjkowym nabłonkowe zam-knięcie do jamy ustnej. Cement korzeniowy, jako element struk-turalny zęba, został opisany powyżej i przedstawiony w swoim czynnościo-

wym powiązaniu. Tu wrośniete są, tak jak w kości zębodołu, włókna Sharpeya. Jeszcze raz należy podkreślić zdolność cementu do czynnościowej adaptacji, po-zwalającej w dowolnym czasie umoco-wywać stare i nowe włókna w zmienio-nym położeniu; jakkolwiek cement korze-niowy nie resorbuje się i nie odbudowuje na nowo w sposób ciągły, wykazuje jed-nak zdolność naprawczego odkładania twardej tkanki. Zbita tkanka kostna zębo-dołu leży naprzeciw cementu korzenio-wego, przy czym również tu zakotwione są włókna, a siły żucia mogą być przeka-zywane i rozdzielane na twarde tkanki szczęk oraz czaszki. Części kostne, w których tkwią zęby, nazywają się, jak wiadomo, w szczęce - wyrostkiem zębo-dołowym, a w żuchwie - częścią zębodo-łową. Są to czynnościowo ukierunkowa-

Rozwój i struktura aparatu zawieszeniowego zęba

Ryc. 13 Dydaktyczny rysunek aparatu zawieszeniowego zęba przedstawia to-pograficzne powiązanie części aparatu zawieszeniowego: Ząb anatomiczny składa się z: 1. Szkliwa 2. Zębiny 3. Miazgi i cementu korzenioweo Do aparatu zawieszeniowego zęba należą: 4. Przyzębie brzeżne 5. Cement korzeniowy 6. System włókien szpary ozębnowej 7. Kostna zbita tkanka zębodołowa 8. Kość zębodołu

ne struktury tkankowe, które dojrzewają w zależności od wyrzynania zębów; póź-niej, po utracie zębów, mogą ulec całko-witej resorpcji. Kostnienie szczęki i żuchwy zaczyna się w 7 tygodniu życia zarodkowego z komó-rek łącznotkankowych. W tym czasie wi-doczne są pączki zębowe. Kiedy z dzwo-nu zębowego tworzy się twarda substan-cja, powstają też cienkie blaszki kostne oddzielające poszczególne zawiązki zę-bowe. Tworzą się z tego przegrody mie-dzyzębodołowe (septa alveolaria), które w czasie porodu umożliwiają powstanie w każdej szczęce dziesięciu prymityw-nych jamek dla zębów mlecznych. Pierw-sze trzonowce stałe są również widoczne w poszczególnych jamkach zębowych. Zawiązki zębowe otoczone są przez pę-cherzyki zębowe, przemieniające się później w ozębną. Jednakże w czasie tworzenia się korzeni i wyrzynania zębów zawiązki zębów pobudzają również wzrost kości wyrostka zębodołowego. W okresie porodu kości zębodołowe są już wyrośnięte ponad poziom okluzyjny zawiązków zębowych i wzrastają nadal podczas wyrzynania zębów w takim stop-niu, w jakim wydłużają się korzenie. Rów-

nocześnie tworzą się systemy włókien i cement korzeniowy dla aparatu zawie-szeniowego. Wyrostki i kości zębodoło-we rozwijają się jako część szczęk w za-leżności od wyrzynania zębów, wzrostu korzeni i różnicowania się ozębnej i dla-tego odbywa się to niezależnie od wzros-tu pozostałych części szczęk. Podczas wymiany uzębienia na zęby stałe wystę-pują podobne zależności wzrostowe, przy czym dochodzi do całkowitej przebu-dowy części i łuków zębodotowych, dos-tosowanych do uzębienia stałego. Kostna budowa wyrostka zębodołowego wykazuje typową strukturę kostną: zew-nętrzną, zbitą płytkę kostną, przykrytą okostną, wewnętrzną warstwę kości, wy-ścielającą zębodoły, silnie perforowaną, i - leżącą między warstwami kości zbitej - spongiozę. W miejscu, gdzie warstwy kości zbitej powierzchni zewnętrznej i zę-bodołów przechodzą wzajemnie w sie-bie, znajduje się grzbiet szczęki. Zewnęt-rzna warstwa kości zębodołowej to typo-wa substantia corticalis. Spongioza składa się z delikatnych bele-czek kostnych, między którymi zmagazy-nowany jest szpik kostny. W kości płytko-wej szczęk znajduje się głównie szpik


Ryc. 14 Schemat kości zębodołu w okolicy zębów bocznych żuchwy wykazuje zróżnicowaną budowę kości i kształt zębo-dołu: 1. Wolny brzeg zębodołu (limbus alveolaris) 2. Zębodołowa zbita tkanka kostna 3. Kanały Volkmana 4. Compacta (zewnętrzna, korowa kość zbita) 5. Spongiosa 6. Kanał łączący z kanałem żuchwy 7. Kanał żuchwy

czerwony, krwiotwórczy (kąt żuchwy, tu-ber maxillae). Beleczki kości gąbczastej wykazują wyraźne ukierunkowanie, od-powiednio do linii pociągania i nacisku, inicjowanych przez obciążenie zębowe i mięśniowe. Oznacza to, że układ bele-czek kości gąbczastej dostosowuje się do zmienionych obciążeń. Wewnętrzna ściana zębodołu jest rów-nież silną warstwą korową, jednak mocno perforowaną. Ta warstwa kości nazywa się lamina cribriformis. Jest ona szczegól-nie mocno perforowana w okolicy przy-szyjkowej i przyszczytowej. Te otwory odpowiadają kanalikom Volkmanna i łą-czą ozębną z jamkami szpikowymi; prze-chodzą przez nie naczynia krwionośne i limfatyczne. W warstwie korowej zębo-dołu widoczne są leżące tu wiązki włókien Sharpeya, podobnie jak w cemencie ko-rzeniowym. Skład kości zębodołowej od-powiada składowi innych kości: - 45% udziału wagowego stanowią hyd-

roksyapatyty fosforanowo-wapniowe,

- 30% stanowi zrąb organiczny z włó-kien kolagenowych,

- 25% to woda. Kształt i położenie kości zębodołowej us-talane jest w szczególnej mierze przez zęby i ich czynność. Można więc stwier-dzić, że wszystkie stałe siekacze, górne kły, przedtrzonowce i trzonowce nachylo-ne są przedsionkowo; dolny kieł stoi ra-czej pionowo, podczas gdy dolne zęby boczne wykazują tendencje do ustawie-nia się dojęzykowego. Pokrywa kostna korzeni w części przedsionkowej szczęki jest uderzająco cienka, tak że zewnętrzna kość zbita i wewnętrzna lamina cribrifor-mis są ze sobą połączone. W razie utraty zęba, blaszki kości zębodołu ulegają re-sorpcji i okazuje się, że cienkie, przed-sionkowe części kostne silniej zanikają niż strefa dojęzykowa. Dlatego wydaje się, że grzbiety szczęk zanikają w kierun-ku ich nachylenia, co prowadzi do zwęże-nia linii grzbietu szczęki, a przebieg grzbietu żuchwy zmienia jego kształt na

Rozwój i struktura aparatu zawieszeniowego zęba

Ryc. 15 Położenie zębów w kości zębodołowej i wej okolicy grzbietu szczęki: (A) siekacze, (B) kły, 1. Jama nosowa 2. Kanał przysieczny 3. Zatoka szczękowa

rozkład substancji kostnej w przedsionkowej i języko-(C) predtrzonowce, (D) trzonowce

4. Linia żuchwowo-gnykowa 5. Grzebień podjarzmowy 6. Linia skośna

trapezowaty. Przemianę materii kości, jak i jej przemiany fizjologiczne (resorpcja i przebudowa) zapewniają cztery specjal-ne komórki: 1. Osteoblasty są to wielkie komórki

z dużym reticulum endoplazmatycz-nym i z wieloma wypustkami cytoplaz-matycznymi. Zlokalizowane przeważ-nie w okostnej, podejmują syntezę ko-lagenowego zrębu kostnego.

2. Młode osteocyty są to małe, powstają-ce z osteoblastów komórki o roz-przestrzenionym reticulum. Regulują one dojrzewanie i mineralizację kości i leżą peryferyjnie w nowotworzonej kości, w której zostają zamknięte.

3. Stare, dojrzałe osteocyty są to również komórki aktywne, w których reticulum uległo skurczeniu. Mają długie wypus-tki cytoplazmatyczne, zapewniające wymianę substancji mineralnych. Os-teocyty uczestniczą poza tym w osteo-lizie (rozpuszczaniu kości) i oestopla-

zji (rekonstrukcji kości). 4. Osteoklasty są to olbrzymie komórki

wielojądrzaste, bez liczącego się reti-culum, ale o wysokim udziale kwaś-nych enzymów hydrolitycznych. Dzięki temu są w stanie resorbować kość.

Te cztery typy komórek tworzą czynnoś-ciowy system do przebudowywania kości na drodze jej rozpuszczania i tworzenia kości nowej. Takie procesy przebudowy kości występują przede wszystkim w trak-cie wzrostu szczęk, wymiany uzębienia i utraty zębów. Powyższe procesy inicjo-wane są przez bodźce mechaniczne i wy-stępują naturalnie w związku z posterup-tywnym przesuwaniem się zębów w cza-sie zabiegów ortodontycznych lub z dop-rzednią wędrówką zębów. W tym celu ko-mórki (osteoblasty, osteocyty i osteoklas-ty) muszą być nieprzerwanie tworzone z łącznotkankowych komórek wyjścio-wych.

Podstawy ortopedii szczękowej Elementy strukturalne cementu

Ryc. 16 Obraz przebiegu włókien w szparze ozębnowej

1. Szkliwo 2. Zębina 3. Miazga 4. Włókna dziąsłowe 5. Włókna cementowo-zębodołowe 6. Skośne włókna cementowo-zębo-

dołowe 7. Przyszczytowe włókna cementowo-

-zębodołowe 8. Przyzębie brzeżne 9. Przyzebie zębodołowe

10. Przyzębie przyszczytowe

1.8 Elementy strukturalne ozębnej

Dla ozębnej właściwe też są pojęcia des-modontium i peńodontium. Chodzi tu o mocną, bogatą we włókna tkankę łącz-ną, leżącą pomiędzy powierzchnią korze-nia zęba i wewnętrzną ścianą zębodołu, łączącą ząb z kością zębodołu. Jak już wspomniano, cement korzeniowy, ozęb-na i kość zębodołu tworzą czynnościowy zespół, zapewniający sprężyste połącze-nie w postaci syndesmozy (więzozrostu). Komórki ozębnej wywodzą się, podobnie jak cementu korzeniowego i lamina cribriformis, z pęcherzyka zębowego. W przeważającej części przemienia się on w ozębną przed wyrżnięciem zęba, przy czym aktywne fibroblasty tej komór-kowej struktury rozpoczynają syntetyzo-wanie wiązek włókien. Te włókna wbudo-wywane są w tworzący się cement korze-niowy i w powstającą kość zębodołu. Przebiegają one wzdłuż cementu korze-niowego, skierowane dokoronowo rów-nolegle do osi zęba, przy czym najpierw powstają włókna wbudowane w cement

korzeniowy. Następne wiązki włókien biegną w kierunku apikalnym i wbudowu-ją się w kość zębodołu. Włókna wydłużają się, osiągając swoimi licznymi rozwidle-niami środek ozębnej i przeplatają się na kształt siatki. W czasie wyrzynania zęba sploty te mogą przystosowawczo rozluź-niać się i na powrót łączyć, przez co po-wstałe pierwotnie włókna przeradzają się później w przyszyjkowy splot włókien przyzębia brzeżnego. Szpara ozębnowa jest to przestrzeń, w której znajdują się desmodontalne struktury tkankowe. Jej objętość waha się od zęba jednokorzeniowego (30 do 100 mm3) do zęba wielokorzeniowego (65 do 150 cm3) i odpowiada objętości danego cementu korzeniowego. Składniki tkankowe ozębnej to: włókna łącznotkankowe, komórki, naczynia i ner-wy. Komórki podejmują wiele procesów fizjologicznych, współuczestniczą w re-sorpcji, przebudowie cementu korzenio-wego i kości zębodołu. Chodzi przy tym o cementoblasty, osteoblasty i fibroblasty oraz o komórki nabłonkowe i leukocyty.


Ryc. 17 Zaopatrzenie aparatu zawieszeniowego zęba w krew jest zasilane z trzech źródeł: gałązki odchodzące przyszczytowo do ozębnej, gałązki wchodzące do wew-nątrz zębodołowej spongiozy, gałązki wchodzące do ko-szyka naczyń z dziąsła. Naczynia krwionośne tworzą koszyk naczyniowy o zróżnicowanej średnicy oczek, któ-ry w okolicy brzeżnej zwęża się do dziąsłowego splotu żylnego; tam kapilary przechodzą w kabłąkowate pętle naczyniowe, które można uważać za rezerwuar retencyj-ny. Elementami strukturalnymi systemu naczyniowego ozębnej są: 1. Dziąsłowy splot żylny 2. Naczynia dziąsłowe 3. Zębodołowe gałązki naczyniowe 4. Przyszczytowe gałązki naczyniowe

Łącznotkankowe włókna z kolagenu two-rzą aparat włóknisty, który zespolony w wiązki rozpięty jest między cementem korzeniowym i kością zębodołu. Przy-puszcza się, że poszczególne włókna, także w stanie dojrzałym, są znacznie krótsze od szerokości szpary ozębnowej, tak że wiązki włókien złożone są ze wza-jemnie przeplatających się z krótszych włókien. Wiązki włókien mogą się wew-nątrz szpary ozębnowej zespalać zgod-nie z ich różnymi czynnościowymi przez-naczeniami. Jeśli przyjmiemy, że wszys-tkie włókna przebiegają od cementu do kości zębodołu, wówczas rozróżnia się następujące wiązki włókien cementowo-zębodołowych:

- biegnące na brzegu zębodołu skośnie od szyjki ku szczytowi,

- biegnące na brzegu zębodołu pozio-mo,

- biegnące w obrębie całego zębodołu skośnie dokoronowo

- biegnące w zakresie szczytu korzenia znowu skośnie ku szczytowi,

- biegnące na całym obszarze poziomo promieniście.

Wymienione jako ostatnie wiązki włókien przebiegają zarówno w kierunku zgod-nym z ruchem wskazówek zegara, jak również w kierunku przeciwnym - w ten sposób, że włókna krzyżują się, a uzys-kane naprężenie chroni ząb przed skrę-ceniem. Objętościowy udział włókien stanowi oko-ło 75%, pozostała część zastrzeżona jest dla naczyń, nerwów i wolnych komórek. Powierzchnia zęba, do której włókna mo-gą się przyczepiać, wynosi średnio w zę-bach jednokorzeniowych 270 mm2, a w wielokorzeniowych trzonowcach między 400 a 450 mm2. Na jednym milimetrze kwadratowym tej powierzchni korzenia może przyczepiać się w przybliżeniu 28 tys. kolagenowych wiązek włókien. Po-nieważ jednak powierzchnia zębodołowej kości zbitej, na skutek licznych otworów, jest o około 10% mniejsza od odpowied-niej powierzchni korzenia, maksymalna powierzchnia dla zakotwienia wynosi: - w zębach przednich 140 do 225 mm2, - w przedtrzonowcach 170 do 200 mm2, - w trzonowcach 300 do 400 mm2. Czynnościowe obciążenie zęba decyduje o grubości i sile wiązki włókien, podobnie

Ryc. 18 Wiązki włókien w szparze ozębnowej zanych włókien kolagenowych, które z jednej str zaś - w kości zębodołu: 1. Cement korzeniowy 2. Cementoblasty 3. Naczynia krwionośne z nerwami 4. Fibroblasty (komórki łącznotkankowe)

rzą plecionkę krzyżujących się i wzajemnie powią-zakotwione są w cemencie korzeniowym, z drugiej

5. Osteoblasty 6. Zbita kość zębodołu 7. Włókna kolagenowe ozębnej

jak pod wpływem rodzaju obciążenia zmienia się szerokość szpary ozębnowej. Tak więc pośrodku korzenia szpara jest węższa, natomiast przyszyjkowo i przy-szczytowo jest poszerzona i w skrajnych przypadkach może przybierać kształt klepsydry. Cechą szczególną ozębnowego systemu włókien jest jego zdolność dostosowywa-nia się do zmieniających się wymogów czynnościowych. Aktywne fibroblasty za-pewniają w ciągłej równowadze resorp-cję starego kolagenu i dobudowę nowych włókien. Tempo odnawiania się kolagenu jest bardzo wysokie, zmniejsza się jednak z wiekiem. Tworzenie się nowych włó-kien może być stymulowane przez obcią-żenia związane z funkcją żucia, ale rów-nież przez sterowane ortodontycznie ru-chy zębów. Przy niedostatecznych bodź-cach mechanicznych następuje atrofia systemu włókien. Przy całkowitym wypa-

dnięciu czynności wiązki włókien mogą ulec resorpcji, zmniejszeniu gęstości, a szpara ozębnowa może się zwęzić. Obniża się przy tym wydolność ozębnej. Oznacza to, że aparat zawieszeniowy zę-ba jest wówczas niezdolny do natych-miastowego sprostania wznowionym ob-ciążeniom czynnościowym. Wiązki włókien nie są rozpięte prostolinij-nie, a raczej są pofalowane w swoim przebiegu, dzięki czemu możliwa jest ru-chomość zęba, wynikająca z różnicy dłu-gości w stanie napiętym i pofalowanym. Ukrwienie tkanek przyzębia zapewnia sieć naczyń w kształcie koszyka, zaopat-rywana przez trzy dopływy: - dopływ szczytowy z koryta krwionoś-

nego miazgi, - dopływ zębodołowy przez kanały Volk-

manna w lamina cribriformis, - dopływ przyszyjkowy przez śluzówkę

przedsionkową i językową.


Ryc. 19 Schemat przyzębia brzeżnego wykazuje skomplikowany przebieg włókien, stabilizujący dziąs-ło na zębie i wolnym brzegu zębodołu. Na rysunku A pokazany jest przebieg wiązek włókien po stronie przedsionkowej, podczas gdy rysunek B przedstawia przebieg włókien w brodace dziąsłowej: S = szkliwo, Z = zębina, sg = sulcus gingivae 1. Od zęba do wewnętrznej ściany zębodołu 2. Biegnące poziomo od zęba do kości zębodołu 3. Dokoronowo od zęba do dziąsła 4. Wiązka włókien biegnąca okrężnie 5. Biegnące poziomo od zęba do dziąsła

6. Dokoronowo od zewnętrznego brzegu zębodo-łu do dziąsła

7. Poziomo i doszczytowo od zęba do dziąsła 8. Od zęba do zewnętrznego brzegu zębodołu

i doszczytowo do dziąsła 9. Od jednego zęba do zęba sąsiedniego

Silnie z sobą splątane naczynia szpary ozębnowej nie wykazują jednoznacznych odpływów żylnych. Przechodzą one w tętnice. Można więc przypuszczać, że istnieje tu zaopatrzenie wahadłowe przez przesuwanie się objętości sieci, inicjowa-ne ruchami zęba. Limfa jest jednak od-prowadzana kapilarami limfatycznymi przez tkanki dziąsłowe. Poza tym system naczyń limfatycznych jest ułożony w ozębnej dokładnie w taki sam sposób, ma kształt koszyka, podobnie jak system naczyń krwionośnych. W szparze ozęb-nowej przebiegają dwa rodzaje włókien nerwowych: włókna czuciowe i włókna autonomicznego systemu nerwowego.

Wnikają one do ozębnej w okolicy szczy-tu jako odgałęzienie nerwu zębowego. Również włókna z przejść zębodołowych łączą się z gęstym splotem włókien ner-wowych. Włókna nerwowe zakończone są guzowatymi zgrubieniami lub spiralny-mi i pierścieniowatymi receptorami. Pobudzenie nerwowe wywoływane jest przez ból i nacisk. Odczuwanie nacisku jest tak wysubtelnione, że przewyższa dotykową jakość opuszek palców. Poprzez nerw trójdzielny istnieje łuk od-ruchowy do motorycznych płytek końco-wych mięśni żwaczowych, jak i mięśni policzków, warg i języka, regulujący nie-prawidłowe obciążenia naciskiem.

Podsumowanie: Elementy strukturalne ozębnej


Ryc. 20 Sulcus gingivae jest to 0,5 mm zagłębienie rąbka dziąsłowego na powierzchni zęba. Komórki nabłonkowe dziąsła leżąc na błonie podstawowej przylegają do zęba i tworzą tak zwany nabłonek rąbka, dzięki któremu uzyskuje się nabłonkowy przyczep dziąsła do zęba. Elementami strukturalnymi przyczepu nabłonkowego w przyzębiu brzeżnym są: (S = szkliwo, sg = sulcus gingivae) 1. Cuticula dentis 2. Błona podstawowa 3. Nabłonek dziąsłowy 4. Naczynie krwionośne

5. Komórki obronne (leukocyty, granulocyty, limfocyty)

6. Włókna łącznotkankowe przyzębia 7. Nabłonek rąbka

1.9 Przyzębie brzeżne

Peryferyjny odcinek aparatu zawiesze-niowego zęba, przedstawijący drobno-tkankowe zamknięcie do jamy ustnej, na-zywany jest przyzębiem brzeżnym. Ten odcinek tkanki przykrywa brzeg zębodołu i przegrodę międzyzębową. Przyczynia się on do utrzymania zębów w szczę-kach, podobnie jak wzmacnia stabilizację zębów w zwartych łukach zębowych. Przyzębie brzeżne obejmuje szyjkę zęba jak nabłonkowy mankiet (nabłonek rąb-ka), łączący się z powierzchnią zęba (przyczep nabłonkowy) i wzmocniony łącznotkankowym rusztowaniem włóknis-tym. Dziąsłowy odcinek przyzębia brzeż-nego daje się podzielić na trzy strefy to-pograficzne:

- sulcus gingivae, - wolne dziąsło brzeżne, - dziąsło nieruchome. Sulcus gingivae jest to wąska szczelina, około 0,5 mm głębokości, biegnąca ok-rężnie między dziąsłem i powierzchnią zęba. Centralną ścianę szczeliny tworzy twarda substancja zęba (głównie szkli-wo), zewnętrzną ścianę stanowi normal-ny nabłonek śluzówki, dno szczeliny ut-worzone jest z tzw. nabłonka rąbkowego, który tworzy też przyczep nabłonkowy. Rozmiar szczeliny może być odmienny w różnych zębach; wskutek oddziaływań mechanicznych lub procesów zapalnych i złogów może być poszerzony, a tak-że pogłębiony. Wolne dziąsło jest to wąski pas tkanki po-wyżej wolnego brzegu zębodołu, który

Przyzębie brzeżne

girlandowato naśladuje kontury szyjek zębów lub granicy szkliwno-cementowej. Ten pas tkanki jest względnie gładki i wy-soki na 1,1 do 2,1 mm. Daje się swobod-nie poruszać wzdłuż szyjki zęba, a rów-nież odciagać od zęba, przy czym może ulec rozerwaniu przyczep nabłonkowy. Dziąsło nieruchome jest z kolei nieprze-suwalnie złączone z kością zębodołu. Ta część błony śluzowej ma inną strukturę niż normalne dziąsło; jego wysokość wa-ha się od 1 do 9 mm. Unieruchomienie zapewniają włókna łącznotkankowe, wy-chodzące z okostnej brzegu zębodołu i cementu korzeniowego, co ustala to-pograficzny przebieg granicy. Pociąganie wiązek włókien powoduje często powsta-wanie dziąsłowych zagłębień, równoleg-łych do skraju szyjek zębów. W przest-rzeni międzyzębowej opisane przedsion-kowe i językowe części dziąsła przecho-dzą wzajemnie w siebie i wypełniają tę przestrzeń całkowicie jako brodawka międzyzębową. Od strony językowej i przedsionkowej brodawki wznoszą się okluzalnie, pod-czas gdy w przestrzeni międzyzębowej biegną łukowato wygięte w kierunku api-kalnym. W normalnych warunkach bro-dawka przykrywa granicę szkliwno-ce-mentową. Kiedy jednak zęby tracą kon-takt styczny, brodawka może zostać wy-parta, przez co dochodzi do poważnego zagrożenia próchnicą, ponieważ granica szkliwno-cementowa lub cement korze-niowy zostają odsłonięte. Drobnotkankowe elementy strukturalne przyzębia brzeżnego to:

- nabłonek dziąsłowy, - nabłonek rąbka, - łącznotkankowa struktura włóknista, - naczynia krwionośne i nerwy.

Tkankowe zamknięcie do jamy ustnej między błoną śluzową i twardymi subs-tancjami zęba zapewniają dwa mecha-nizmy utrzymujące. Chodzi tu o przywar-

cie nabłonka rąbkowego (przyczepu nab-łonkowego) i o łącznotkankowe utrzyma-nie przez aparat włóknisty. Oba te me-chanizmy są wspomagane przez ciśnie-nie hydrostatyczne w pętelkowatych koń-cowych odcinkach naczyń krwionośnych. W idealnych warunkach na poziomie gra-nicy szkliwno-cementowej wszystkie me-chanizmy działają w jednakowy sposób. Nabłonek dziąsłowy jest podobny do na-błonkowej wyściółki całej jamy ustnej; tyl-ko bezpośrednio w okolicy przyczepu można odróżnić specyficzny nabłonek rąbkowy. Ta tkanka tworzy 2-milimetro-wej wysokości pierścień nabłonkowy, za-czynający się na dnie szczeliny i ochra-niający przyczep nabłonkowy na granicy szkliwno-cementowej. Nabłonek rąbka rozwija się ze zreduko-wanych ameloblastów nabłonka szkliw-nego przed wyrżnięciem zębów. Prze-miana zredukowanych ameloblastów w nabłonek rąbka następuje też w czasie wyrzynania zębów i po jego zakończeniu. Ta przemiana zapewnia w ciągu tej fazy konieczne zespojenie nabłonka i szkliwa. Potem nabłonek rąbka jest tkanką stale odnawiającą się. Nabłonek rąbka wykazuje strukturę dwu-warstwową - z jedną warstwą o aktyw-nym podziale komórek i drugą warstwą nieczynną pod względem podziału komó-rek. Przestrzenie międzykomórkowe obu warstw są różnej szerokości, przez co ta warstwa nabłonkowa jest przepuszczalna. Pojęcie przyczepu nabłonkowego ozna-cza biologiczną zasadą, według której, dzięki siłom adhezji i kohezji, komórki na-błonka rąbkowego przywierają do po-wierzchni zęba. Takie przywieranie jest możliwe zarówno do szkliwa, zębiny, jak i do cementu korzeniowego. Komórki na-błonka rąbkowego wytwarzają od strony twardych tkanek zęba błonę podstawo-wą, która tak ściśle przylega do powierz-chni zęba, że mogą uczynniać się siły molekularne. Komórki nabłonka rąbko-


wego ze swoją błoną podstawową nie są ufiksowane statycznie, lecz ulegają ciąg-łej odnowie. Przyczep nabłonkowy -z małymi fizykalnymi siłami wiązania -nie decyduje jednak o czynnościowej wy-dolności tego zamknięcia, czynność ob-ronną pełnią same komórki nabłonka rąbkowego. Struktury tkankowe nabłon-kowe i łącznotkankowe mają bowiem og-romną zdolność regeneracyjną. Złusz-czanie komórek nabłonka rąbkowego jest, na przykład, znacznie większe, niż normalnego dziąsła. Proces gojenia rany w szczelinie, po zupełnym mecha-nicznym zniszczeniu, jest zakończony w czasie krótszym od tygodnia, a stan nabłonka jest nie do odróżnienia od stanu pierwotnego. Również tempo odnowy części łącznotkankowych jest ponadprze-ciętnie wysokie. Te wybitne osiągnięcia obronne pozwalają na szybką regenera-cję zmian zapalnych. Przepuszczalność nabłonka rąbkowego w obu kierunkach stanowi również ważny mechanizm obronny. Z jednej bowiem strony substancje antygenowe przecho-dzą przez nabłonek rąbka i mogą wyzwa-lać reakcje przeciwciał, z drugiej zaś - skierowany na zewnątrz strumień róż-nych leukocytów zabija bakterie, które tu wtargnęły. W każdej minucie około 30 000 granulocytów neutrofilnych prze-nika przez nabłonek rąbka i przez dno szczeliny dostaje się do jamy ustnej. Łącznotkankowe rusztowanie przyzębia brzeżnego charakteryzuje się szczegól-nie zróżnicowanym przebiegiem włókien. Przeplatają się one i wzmacniają dziąsło-we warstwy nabłonka; w ten sposób two-rzą drugi mechanizm zespalający. Roz-różnia się wiele wiązek włókien według ich przebiegu:

1. Od zęba do dziąsła. 2. Od brzegu zębodołu do dziąsła. 3. Od strony przedsionkowej do brodaw-

ki na stronie językowej. 4. Okrężnie wokół zęba. 5. Od zęba do zewnętrznego brzegu zę-

bodołu. 6. Od zęba do wewnętrznego brzegu zę-

bodołu. 7. Od jednej wiązki włókien okrężnych do

zęba sąsiedniego i przeplatanie się z jego włóknami okrężnymi.

8. Od cementu korzeniowego do cemen-tu zęba sąsiedniego.

9. Od zewnętrznej kości zębodołu do dziąsła.

Zróżnicowane przebiegi włókien wskazu-ją na istnienie tkankowego wzajemnego zespolenia zębów, przez które ruchy zę-bów przenoszone są na zwarte łuki zębo-we. Tkankowe zespolenie inicjuje też fiz-jologiczną doprzednią wędrówkę zębów. Napięcie dziąsła przez odporne na rozer-wanie wiązki włókien stanowi ochronę przed odcinaniem przez zsuwający się w czasie żucia pokarm. Napinają one również przyzębie brzeżne wbrew ciśnie-niu hydrostatycznemu naczyń krwionoś-nych i tak kształtują dziąsło, że jest ono dociskane do przyczepu nabłonkowego. Ukrwienie zapewniają naczynia, które do-stają się tu przez szparę ozębnową i od strony przedsionkowej (językowej). Oz-nacza to, że końcowe koryto naczyniowe pod nabłonkiem rąbka ma strukturę odmienną od zewnętrznego nabłonka dziąsłowego. Naczynia limfatyczne zao-patrują dziąsło w liczne populacje limfo-cytów w celu kontroli immunologicznej i obrony wewnątrztkankowej, tak że moż-na metaforycznie mówić o wale leukocy-tów okolicy dziąsła brzeżnego.

Podsumowanie: Przyzębie brzeżne


Ryc. 21 Schemat procesów przebudowy przy ruchach zęba na przykładzie ozębno-wych stref nacisku i pociągu. [C = cement, Z = zębina, Sp =zębodołowa kość gąbczasta (spongiosa)] 1. Osteoblast 2. Nowo utworzona kość 3. Osteoklasty resorbujące kość 4. Okolica obumarłej ozębnej 5. Laguny resorpcyjne

1.10 Procesy przebudowy przy ruchach zębów

Zdolność aparatu zawieszeniowego zęba z jego strukturami tkankowymi do stałego odnawiania się i dostosowywania do zmian czynnościowych umożliwia przep-rowadzenie indukowanych ortodontycz-nie przemieszczeń zębów. Przemiesz-czenia takie wymagają przyśpieszonych, bardzo aktywnych rodzajów przebudowy ozębnej i tkanek twardych, przede wszystkim kości szczęk. W analizie pro-cesów przebudowy należy odróżniać ru-chomość fizjologiczną zębów, ich fizjolo-giczną wędrówkę od leczniczych zmian ustawienia zębów. Fizjologiczna ruchomość zębów wyko-rzystywana jest w czasie normalnej czyn-ności żucia i przedstawia następujące za-lety: - siły żucia mogą się rozkładać na łuki

zębowe, - ukrwienie zapewnione jest przez zmia-

ny pojemności sieci naczyniowej,

- tempo odnowy tkanek przyzębia ulega pobudzeniu. Ta ruchomość zębów nie powoduje trwałych zmian ustawienia zębów.

Fizjologiczna wędrówka zębów dotyczy zmian ustawienia poszczególnych zębów i występuje głównie w dwóch kierunkach: - przyśrodkowym, jako fizjologiczna

wędrówka doprzednia, spowodowana zmienionymi kontaktami aproksymal-nymi,

- okluzyjnym w czasie faz wyrzynania zębów lub wskutek zmienionych kon-taktów okluzyjnych w następstwie star-cia.

Sztucznie wzbudzone ruchy zęba wymu-szane są przez różne siły, wyzwalane przez aparaty ortodontyczne. Możliwe są zmiany ustawienia zębów we wszystkich kierunkach. Reakcje drobnotkankowe są takie same przy fizjologicznej wędrówce zębów, jak i przy ruchach ortopedycz-nych. Chodzi tu o kompleksowe, stero-wane biologicznie procesy przystoso-wawcze różnych struktur tkankowych:

Procesy przebudowy przy ruchach zębów

- dochodzi do odnowy i resorpcji tkanki kostnej przez osteoblasty, osteocyty i osteoklasty,

- aktywność fibroblastów przebudowuje ozębną, podobnie jak włókna łączno-tkankowe przyzębia brzeżnego,

- cementoblasty resorbują i odbudowują cement korzeniowy.

Wędrówkę doprzednią uruchamiają ciąg-łe siły pociągania okrężnego aparatu wię-zadłowego. Siły te są skuteczne jeszcze po usunięciu zęba ze zwartego łuku zę-bowego; zęby powoli nachylają się ku lu-ce. Procesy przebudowy przy wędrówce do-przedniej rozpoczynają się resorpcją wszystkich leżących przyśrodkowo ścian zębodołów i apozycją mas kostnych na ich ścianach odśrodkowych. Najpierw na ścianach przyśrodkowych ukazują się małe ubytki powierzchni, przy czym zau-waża się szczególnie dużo osteoklastów. Na ścianach odśrodkowych odkładają się cienkie warstwy kostne. Równocześnie dochodzi do procesów przebudowy w ozębnej i w tkance łącznej przyzębia brzeżnego. Cement korzeniowy na ścia-nie odśrodkowej wykazuje nowe warstwy cementu z wbudowanymi fibrylami ozęb-nowych wiązek włókien. Dookluzyjne wysunięcie zęba dla wyrów-nania starcia powierzchni żucia następuje głównie przez odkładanie się substancji kostnej w głębi zębodołu; można jednak stwierdzić również dobudowę cementu szczytu korzenia. Siła napędowa dooklu-zyjnego wzrostu może być kombinacją pociągania włókien ozębnej i siły wypy-chającej hydrostatycznego ciśnienia na-czyniowego w szparze ozębnowej, które już w normalnych warunkach wysuwa ząb z zębodołu. Reakcja drobnotkankowa przy ruchach sterowanych ortodontycznie jest zgodna z tą zasadą, ale przebiega gwałtowniej, zależnie od wielkości siły i dystansu ru-

chu. Należy tu jednak brać pod uwagę następujące czynniki: 1. Wielkość siły. 2. Czas działania siły. 3. Rozmiar (wielkość) przesunięcia. 4. Charakter siły (ciągła, czy przerywa-

na). 5. Fakt, czy ząb jest przesuwany, rato-

wany, czy nachylany. Zastosowana siła nie może przekraczać tolerowanej biologicznie wielkości, o ile nie ma dojść do wyraźnych uszkodzeń, jak: - trwałe rozchwianie zębów na skutek

poszerzenia zębodołów, - obumarcie tkanek ozębnowych i resor-

pcją korzenia zęba, mogące doprowa-dzić wręcz do utraty zęba.

Już dawno stwierdzono, że biologicznie korzystna i przy tym ortodontycznie opty-malna siła nie może przekraczać ciśnie-nia kapilarnego, a więc powinna leżeć między 0,02 i 0,03 N/cm2. W odniesieniu do wielkości siły sformułowano cztery stopnie intensywności: 1. Pierwszy stopień intensywności biolo-

gicznej jest ortodontycznie nieskutecz-ny. Chodzi tu o siły działające przy normalnej czynności żucia i siły rów-nowagi dynamicznej języka, policzków i warg, prowadzące do fizjologicznego przystosowania struktur.

2. Drugi stopień wywoływany jest przez słabe, krótkotrwałe naciski od 0,015 do 0,02 N/cm2, niezdolne do całkowi-tego - od 0,1 mm - ściśnięcia szpary ozębnowej albo przerwania krwiobie-gu. Siły te jednak mogą inicjować or-todontycznie skuteczne zmiany poło-żenia.

3. Trzeci stopień osiągany jest przez na-ciski średniej wielkości od 0,02 do 0,05 N/cm2. Ciśnienie kapilarne zostaje przekroczone, jednak tkanka ozębno-wa nie ulega całkowitemu ściśnięciu. Dla działania ciągłego te siły są zbyt duże. Aparaty ortodontyczne o takiej


sile działania muszą być po 8-12 godzinach noszenia wyjęte z ust, w przeciwnym razie dojdzie do czwar-tego stopnia biologicznej intensyw-ności.

4. Czwarty stopień biologicznej inten-sywności osiągają siły jeszcze więk-sze i działające w sposób ciągły. Ko-mórki w strefie nacisku wykazują przy tym nieodwracalne szkody już po 2 go-dzinach działania siły; po upływie pół godziny dochodzi do zmian w tkance komórkowej. Krążenie krwi ulega przerwaniu, pękają błony komórkowe, jądra komórkowe rozpadają się i ko-mórki zaczynają obumierać. Po dwóch dniach działania siły tkanka ozębnowa w strefie nacisku jest martwa. Taka skrajna reakcja tkankowa jest rzadko obserwowana w strefach pociągania.

Kość zębodołu w strefie nacisku nie mo-że być rozpuszczana przez obumarłe ko-mórki ozębnej, jest ona natomiast resor-bowana przez głębiej położone komórki kości gąbczastej. Trwa to około trzech ty-godni zanim nastąpi rozpuszczenie tkanki kostnej i obumarłych komórek. Przez tak długi czas zahamowane są ortodontycz-ne przemieszczenia zębów. Dopiero potem tworzy się nowa tkanka kostna i ozębnowa; przemieszczanie zęba może się rozpocząć na nowo. Podczas takiej silnej, wymuszonej zmia-ny położenia zęba dochodzi również do procesów resorpcyjnych - sięgających często zębiny - w cemencie korzenio-wym strefy nacisku. Takie rozessania wy-stępują początkowo tylko na bocznych ścianach korzenia. Przy nieustannym na-cisku doprowadzają one jednak do resor-pcji szczytu korzenia i do nieodwracalne-go skrócenia korzenia o kilka milimetrów. Przy następujących potem normalnych obciążeniach siłami żucia przyzębie po-zostaje trwale przeciążone, korzeń ulega dalszej resorpcji i ząb bywa przedwcześ-nie tracony. Korzystne pod względem

biologicznym, i przy tym ortodontycznie efektywne siły drugiego stopnia skutecz-ności biologicznej, sprzyjają przebudowie tkankowej, która nie pozostawia nieodw-racalnych szkód. Każde przesuwanie zę-ba wywołuje w ozębnej strefy nacisku i pociągu, których rozległość zależy od rodzaju ruchu. Nachylanie wytwarza wo-kół punktu obrotu pośrodku korzenia stre-fę neutralną, podczas gdy maksymalne wielkości nacisku i pociągu widoczne są przy szczycie korzenia i przy brzegu zę-bodołu. Przy równoległym przesuwaniu zęba strefy nacisku i pociągu występują na całej długości korzenia. Pierwsze reakcje tkankowe przy biolo-gicznie tolerowanej sile występują w ozębnej, gdzie rozwijają się liczne fib-roblasty. Powodują one naprzemienne rozsysanie i wytwarzanie włókien łącz-notkankowych. W tym samym czasie w strefie nacisku wzbudzana jest resorp-cja kości, o ile krążenie krwi nie zostało zakłócone i zachowana została aktyw-ność komórek. Już po 24 godzinach po-jawiają się pierwsze osteoklasty. W stre-fie pociągania, w przeciągu 2 -4 dni, warstwa osteoblastów zaczyna wytwa-rzać nową kość. Napięte prostolinijnie włókna szpary ozębnowej są w takim sta-nie obudowywane. Cement korzeniowy normalnie nie ulega resorpcji w strefie nacisku i tworzy nowy cement tylko w strefie pociągania. Przy rotowaniu zęba konieczne są w sys-temie włókien procesy przebudowy na znacznie większą skalę. Strefy pociąga-nia są wtedy rozleglejsze niż strefy nacis-ku. Przemieszczone wiązki włókien mu-szą zostać rozpuszczone i utworzone na nowo, co wymaga znacznie więcej czasu niż przebudowa kości zębodołu. Docho-dzi do rozchwiania zęba, prawie jednak niedostrzegalnego klinicznie. Procesy przebudowy brzeżnego systemu włókien potrzebują więcej niż jednego roku do re-konstrukcji swojej czynności; czasami zu-

Procesy przebudowy przy ruchach zębów

pełnie nie dochodzi do jego przeoriento-wania i naprostowywany ząb powraca do swego wyjściowego ustawienia. Przy ko-rygowaniu silnie zrotowanych zębów ko-nieczne nieraz bywa chirurgiczne roz-dzielenie systemu włókien przyzębia brzeżnego, aby wymusić odtworzenie na nowo struktur łącznotkankowych i prze-szkodzić powrotnemu skrętowi zęba. Różne są zapatrywania na ocenę zmian patologicznych tkanek ozębnowych, po-nieważ odmienne reakcje tkankowe przy ortodontycznych ruchach zębów uzasad-niają różne interpretacje ich znaczenia dla przebiegu leczenia. I tak, płaszczyz-nowej resorpcji części korzeniowych nie przypisuje się znaczenia negatywnego, ponieważ procesy regeneracyjne odbu-dowują na powrót cement korzeniowy; pogodzić się można również z nieodwra-calna resorpcją części korzeniowych, ar-gumentując osiągnięciem w krótkim cza-sie leczenia precyzyjnego ustawienia zę-ba.

W związku z tym niektórzy ortodonci są zdania, że resorpcją korzeni nie jest kry-terium niebezpieczeństwa uszkodzeń. In-ni reprezentują pogląd, że nieodwracalne rozchwiania zębów na skutek nadmier-nych procesów resorpcji w kości zębodo-łu i cemencie korzeniowym, czy też wręcz resorpcją korzenia, nie powinny mieć miejsca, ponieważ wybór aparatów umożliwia zastosowanie siły, ustalonej dla sposobu reagowania pacjenta (Schmuth, 1973). Decyzja w leczeniu ortodontycznym sprowadza się do odpowiedzi na pytanie: czy osiągnąć precyzyjne ustawienie zęba i tolerować niekiedy resorpcję korzenia, czy przez mniej precyzyjny rezultat unik-nąć uszkodzenia tkanki ozębnowej. Pre-cyzyjne ustawienie zęba nie musi być bezwzględnie pożądane, pomijając oko-liczność, że wystarczająca funkcjonal-ność narządu żucia ma względnie szeroki zakres tolerancji wobec nieprawidłowości w ustawieniu zębów.

Podstawy ortopedii szczękowej Wyrzynanie zębów (ząbkowanie)

1.11 Wyrzynanie zębów (ząbkowanie)

0 wyrzynaniu zęba mówimy wtedy, gdy rozwijający się ząb przemieszcza się wewnątrz wyrostka zębodołowego w kie-runku okluzyjnym i przebija powłokę nab-łonkową. Rozwój i fazy wyrzynania zę-bów mlecznych i stałych związane są z wzrostem czaszki i szczęk, a także z ogólnym rozwojem fizycznym. W cza-sie pierwszego ząbkowania wraz z wy-rzynaniem rozwijają się już zęby drugiej dentycji. Zęby mleczne potrzebują do swego rozwoju - od zawiązka zęba i jego wyrżnięcia aż do wykształcenia korzenia - około 2 do 4 lat, aby następnie przez około 4 lata sprostać pełnej funkcji żucia. Zęby stałe potrzebują od utworzenia za-wiązków do ukończenia formowania ko-rzenia w przybliżeniu 12 lat, przy czym wymiana uzębienia kończy się w 10-13 roku życia. Rozwój zębów, wzrost szczęk

1 wyrzynanie zębów odbywa się na zasa-dzie faz aktywności i spoczynku, w któ-rych procesy wzrostowe są w stanie wy-czekiwania. W wyrzynaniu zębów wyróżnia się trzy fazy ruchów:

1. Zmiana położenia zawiązka zęba w czasie jego rozwoju do dzwonu zę-bowego (ruch przederupcyjny).

2. Właściwe, skierowane okluzyjnie wy-rzynanie zęba aż do płaszczyzny zgry-zowej (ruch przedczynnościowo erup-cyjny).

3. Zmiany ustawienia zębów pozostają-cych pod wpływem czynności (na przykład wędrówka doprzednia, wzrost okluzyjny).

Właściwe, skierowane okluzyjnie wyrzy-nanie zęba rozpoczyna się - jako przed-miot obserwacji - tuż po wykształceniu się pierwszych rąbków odcinka korzenio-wego. Inaczej mówiąc - wzrost korzenia i wyrzynanie zęba są czasowo zbieżne,

przy czym długość drogi wyrzynania od-powiada w przybliżeniu długości wzrostu korzenia. W odniesieniu do siekaczy i kłów droga wyrzynania jest dłuższa niż długość korzenia, ponieważ zawiązki tych zębów położone są w szczękach głębiej. Zęby wielokorzeniowe (mleczne i stałe) nie leżą tak głęboko, dzięki czemu dłu-gość korzenia odpowiada dystansowi ich wyrzynania aż do poziomu płaszczyzny zg ryżowej. W czasie skierowanego okluzyjnie ruchu grzbiet wyrostka zębodołowego i prze-grody zębodołowe wydłużają się między-zębowo ku płaszczyźnie zgryzowej. Zęby wykonują przy tym ruchy korygujące, któ-re muszą być wspierane przez resorpcję i apozycję kości. Przy zębach mlecznych (przed wyrzyna-niem) nad ich powierzchniami żucia i brzegami siecznymi znajduje się zbita tkanka łączna. Zawiązki i korony zębów stałych są natomiast przykryte kością, która musi być zresorbowana. Potem ząb wysuwa się poprzez tkankę łączną do na-błonka błony śluzowej. Tkanka łączna traci swoje włókna, staje się luźniejsza i uboższa w naczynia; następnie nabło-nek szkliwny łączy się z powłoką nabłon-kową, szczyty zęba przebijają się. Proce-sowi temu towarzyszy lekki stan zapalny, wywołany przez ciało obce, wnikające we właśnie utworzony nabłonek rąbka. Ruch zębów stałych pozostaje pod wpły-wem resorpcji korzenia zęba mlecznego; jego korona musi wypaść. Wyrzynanie zębów stałych rozpoczyna się również wraz z zapoczątkowanym wzrostem ko-rzenia. Kiedy tworzą się korzeniowe zębi-na i cement, tkanka kostna musi ulec przebudowie, przy czym oba te procesy są ściśle związane z resorpcją korzeni zębów mlecznych. Rozsysanie ich korze-ni wyprzedza przy tym resorpcję kości zę-bodołowej, zachodzącą pod wpływem os-teoklastów i właśnie tworzących się den-toklastów. Resorpcja rozpoczyna się na


Ryc. 22 Powstawanie i ukierunkowanie ozębno-wych wiązek włókien jest zbieżne z tworzeniem się korzenia. Poza tym widać wyraźnie, że włókna stanowią właściwą siłę dla wyrzynania zębów. W czasie wyrzynania zębów włókna ukierunkowa-ne są przeważnie od cementu ku koronie; dopiero po wyrżnięciu zęba włókna układają się zgodnie z ich ostatecznym przebiegiem.

Ryc. 23 W czasie tworzenia się korzeni zębów stałych i okluzyjnego wysuwania się ich koron, ko-rzenie zębów mlecznych ulegają postępującej re-sorpcji; równocześnie wskutek resorpcji kości za-nika zębodół zębów mlecznych. Kiedy wyrzyna się ząb stały, a ząb mleczny wypada, poprzez tworze-nie się na nowej substancji kostnej powstaje zębo-dół dla zęba stałego.

kilka lat przed wypadnięciem zębów mlecznych. Zęby stałe okolicy zębów bocznych - pierwszy i drugi przedtrzonowiec, znaj-dują się między rozstawionymi korzenia-mi zębów mlecznych, podczas gdy przednie zęby stałe leżą po językowej stronie osi zębów mlecznych. Dlatego ko-rzeń zęba mlecznego resorbuje się skoś-nie, odjęzykowo. Później ząb stały kieruje się dośrodkowo pod ząb mleczny, przez co zwiększają się jego możliwości wzros-tu. Podobnie jak postęp wzrostu, również procesy resorpcji przerywane są fazami spoczynku. Tkanka miazgowa zębów mlecznych nie uczestniczy w rozpuszczaniu tkanek twardych, lecz pozostaje funkcjonalnie sprawna aż do wypadnięcia zęba. Miaz-ga koronowa wraz z odontoblastami za-

chowuje normalną strukturę przy pełnej sprawności czynnościowej niemal do wy-padnięcia korony. W tym momencie miazga zmienia się w procesie zapalnym w tkankę ziarninową. Równocześnie na-błonek rąbkowy - przez silne namnoże-nie komórek - przesuwa się między re-sorbowaną koronę zęba mlecznego a tkankę łączną i przejmuje tymczasowo funkcję normalnego dziąsła - do czasu, gdy nabłonek rąbkowy zęba stałego osiągnie powłokę nabłonkową. Dzięki temu wypadnięcie zęba mlecznego prze-biega bez zapalenia ropnego czy obrzę-ku. Resorpcją i wypadnięcie zęba mlecz-nego może przebiegać również przy bra-ku zawiązka zęba stałego; nie wpływa na nie również stan miazgi zęba mlecznego. Obumarła miazga koronowa może niez-nacznie przedłużyć proces resorpcji.

Wyrzynanie zębów (ząbkowanie)

Ryc. 24 b

Ryc. 24 a i b Schemat okresów wyrzy-nania zębów mlecznych i stałych. Na ry-sunkach koron umiejscowiono średnie ok-resy wyrzynania zębów, podczas gdy na ry-sunkach korzeni uwidoczniono średnie ok-resy tworzenia się korzeni.

Poród

1 rok

2'/z roku

6 lat

10 lat

14 lat


Co jest siłą napędową wyrzynania zę-bów, wyjaśniają różne teorie. Wydaje się, w że fazie wstępnej działa pewien me-chaniczny nacisk wzrostowy korzenia. Zasadniczy siła pociągowa może jednak pochodzić z już wytworzonych włókien ozębnowych przy przyszyjkowym kikucie korzenia. Pociąg skierowanej dokorono-wo wiązki włókien wynosi ząb z kości zę-bodołowej. Wyrzynanie zęba rozpoczyna się dopiero wtedy, gdy przy koronowej części korze-nia powstanie ozębna, co wskazuje na to, że siły napędowej należy szukać w roz-wijającej się tkance ozębnowej. Pomija-jąc całkowicie, że późniejsze fizjologiczne ruchy zębów następują też tylko przez si-łę włókien ozębnowych*. Wyrzynanie zę-bów i wymianę uzębienia można uważać za czynnościowe osiągnięcie komórek. Wadliwy rozwój ma miejsce jako zdarze-nie naturalne, następstwo nieszczęśli-wych wypadków albo zabiegów stomato-logicznych. Jakkolwiek zęby stałe wywo-dzą się z tej samej listewki zębowej co zęby mleczne (a więc należą do tej samej grupy uzębienia), do pierwszego ząbko-

wania zalicza się tylko 20 zębów mlecz-nych, do drugiego zaś 20 zębów zastępu-jących zęby mleczne (tzw. zębów zastęp-czych) i 12 zębów nie mających poprzed-ników mlecznych (tzw. zębów przyrosto-wych). Wyrzynanie zębów mlecznych może wią-zać się z bólem i gorączką. Objawy te po-wstają w czasie przebijania śluzówki. Os-tre brzegi wywołują uszkodzenia w błonie śluzowej i zapalenia, nasilane przez wtór-ne zakażenia. Okresy wyrzynania można przedstawić tabelarycznie (por. Ryc. 24). Interesujący wydaje się przy tym stan uzębienia mieszanego. Chodzi tu o za-leżne od czasu zmiany stanu zgryzu, kie-dy wypadają zęby mleczne i pojawiają się zęby stałe.

* Badania eksperymentalne wykazują, że znisz-czenie miazgi przed wyrżnięciem zęba nie zmniejsza szybkości wyrzynania; przy zniszcze-niu powierzchni korzenia szybkość ta ulega zmniejszeniu. Nawet kiedy wzrost korzenia zos-tanie przedwcześnie przerwany przez lecznicze napromieniowanie, szybkość wyrzynania pozos-taje nienaruszona i ząb wyrzyna się z niedotwo-rzonym korzeniem. (A.M.)

2 Eugnacja i dysgnacja

2.1 Pojęcie normy

Eugnacją nazywa się pozbawiony wad narząd żucia, który spełnia - poprzez przystosowanie fizjologiczne - wymaga-ne zadania czynnościowe. Narząd żucia spełnia swoje działania względnie samo-dzielnie, reaguje jednak na nowe wyma-gania i zmiany strukturalne. Na wszystkie komponenty anatomiczne narządu moż-na sztucznie wpływać. Do tego się dąży i to się realizuje w ortodoncji. Powstawanie i rozwój zębów od zawiąz-ka do wyrżnięcia należy pojmować jako zróżnicowane, kompleksowe dokonania struktur komórkowych. W czasie tego normalnego procesu rozwojowego do-chodzić może do zakłóceń, które jako anomalie oddziałują na wydolność czyn-nościową narządu żucia i z tego powodu winny być usunięte. Zbiorowym określe-niem dla najróżniejszych odchyleń morfo-logicznych i czynnościowych jest dysgna-cja. Chodzi tu nie tylko o wady zgryzu jak nieprawidłowe ustawienia zębów, braki zawiązków zębowych lub zęby nadlicz-bowe, ale również nadmierny wzrost szczęk, uszkodzenia stawów, wady zgry-zowe i inne uszkodzenia narządu. Te nieprawidłowości muszą być stwier-dzone i sklasyfikowane według normy; w ten sposób ustala się rozległość i ko-nieczność leczenia ortodontycznego. Między skrajnym zniekształceniem okoli-cy szczękowo-twarzowej a zgryzem op-tymalnym pod względem anatomicznym, czynnościowym i estetycznym istnieją

płynne przejścia, które - w niewielkim stopniu odbiegające od normy - nie wy-magają leczenia, i takie, w których inten-sywne leczenie ortodontyczne łagodzi wprawdzie deformację, ale nie może jej zlikwidować. Istnieją uwiarygodnione statystycznie opi-sy norm optiumum anatomiczno-czyn-nościowego i estetycznego zgryzu pra-widłowego (eugnatycznego), które jed-nak nie uwzględniają faktu, że odontoge-neza uzębienia ludzkiego nie jest pos-łuszna tym normom, ale dokonuje się według pewnych prawidłowości. Norma statystyczna nie może być celem lecze-nia ortodontycznego, lecz powinna tylko jakościowo oznaczyć zniekształcenie i ustalić konieczność leczenia. Statys-tyczny opis norm ma przede wszystkim znaczenie dydaktyczne, wykazać winien zasadnicze zaburzenia ustawienia zę-bów, ustalać zadania co do kierunku przesunięć zębów i oceniać w przybliże-niu konieczne do pokonanie dystanse. Wskazówki, że ząb jest przemieszczony przedsionkowo o pewna liczbę milimet-rów są niedokładne, nie dają odpowiedzi na pytanie, czy ten ząb również o taką wielkość może i musi być przesunięty. Pomiary ortodontyczne muszą zatem być wielokrotnie sprawdzane i korygowane w trakcie leczenia. Zaburzenia ustawie-nia zębów zawsze muszą być postrzega-ne w odniesieniu do wielu relacji: - indywidualna wielkość łuku zębowego,

którą można określić tylko w przybliże-niu,

Eugnacja i dysgnacja

Ryc. 25 Rysunek przedstawia zewnętrzne cechy lewostronnego roz-szczepu wargi, określanego potocznie wargą zajęczą. Z takim roz-szczepem wargi mogą się wiązać różnie nasilone rozszczepy wyrostka zębodołowego i podniebienia.

- indywidualna sytuacja antagonistów, która przeważnie musi być dopiero wy-kształcona,

- stosunek wielkości zębów do wielkości szczęk,

- reaktywność tkankowa, która określo-ne ruchy zęba utrudnia lub odwraca w kierunku pierwotnym.

Dla technika dentystycznego postępowa-nia pomiarowe w analizie modeli, dla któ-rych podstawę stanowią punkty pomiaro-we i stosunki średnich statystycznych, są często jedyną wskazówką do oceny nieprawidłowości i projektowania orto-dontycznego. Ortodontyczna technika pomiarowa ma dla stomatologa wartość dydaktyczną, ponieważ jakościowa ocena zniekształ-cenia jest, oczywiście, cenną pomocą w planowaniu leczenia. W większości przypadków rozpoznanie ortodontyczne przedstawia przemijający stan zgryzu. Dlatego planowanie leczenia - w ciągłym procesie okresowo powtarzanych roz-poznań - musi uwzględniać zmienne po-stępy rozwoju. Nie jest więc wskazane planowanie zakresu i momentu określo-nych przesunięć zębów.

2.2 Zaburzenia rozwoju

Rozwój szczęk zaczyna się w końcu trze-ciego tygodnia życia zarodkowego. Nor-malny przebieg rozwoju może być przer-wany przez powstanie rozszczepu wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia. Guzki podniebienne nie wykształcają się w pełni i nie zrastają się z sobą pośrod-ku. Prawidłowe zrastanie jest podobne do działania zamka błyskawicznego - postę-puje od przodu do tyłu aż do języczka. Przy braku połączenia obu wyrostków podniebiennych w szwie podniebiennym pośrodkowym powstaje rozszczep pod-niebienia, sięgający od otworu przysiecz-nego aż do również rozszczepionego ję-zyczka. Istnieje wiele stopni nasilenia, od rozszczepu całkowitego aż do zaciągnię-cia języczka; rozszczepy, obejmujące tyl-ko podniebienie miękkie, nazywane są rozszczepami żagla podniebiennego. W razie niezrośnięcia się kości przy-siecznej z szczęką w szwie przysiecz-nym pojawia się szczelina wargi górnej. Szczelina ta pojawia się dwukrotnie częś-ciej po stronie lewej niż prawej albo wys-tępuje obustronnie; rozszczep w linii po-środkowej obserwuje się bardzo rzadko. Częściowe rozszczepy wargi wykazują najmniejsze nasilenie jako lekkie zaciąg-

Zaburzenia rozwoju

Ryc. 26 Podział roszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia według D.A. Kernahana usiłuje przedstawić różne nasilenia tej wady rozwojowej. Dla porównania rysunek (1) przedstawia sche-mat normalnej okolicy warg, wyrostka zębodołowego i podniebienia. 1. a = nos, b = warga górna, c = grzbiet szczęki, 5.

d = podniebienie, e = gardło z języczkiem 6. (velum) 7. Rozszczep jednostronny wargi 8. Rozszczep jednostronny wargi i wyrostka zębo-dołowego 9. Obustronny rozszczep wargi i wyrostka zębo-dołowego

Izolowany rozszczep podniebienia miękkiego Izolowany rozszczep podniebienia Izolowany rozszczep podniebienia i wargi Jednostronny rozszczep wargi, wyrostka zębo-dołowego i podniebienia Obustronny rozszczep wargi, wyrostka zębo-dołowego i podniebienia

nięcia czerwieni wargowej lub słabe wgłębienie przy rynience. W połączeniu z rozszczepem podniebienia szczelina wargi występuje we wszelkich kombinac-jach (Ryc. 26). Jeżeli mamy do czynienia tylko z rozszczepem wargi, wadę tę na-zywamy wargą zajęczą. Ta postać może być zamknięta operacyjnie z dobrym re-zultatem kosmetycznym i czynnościo-wym w okresie od 4 do 6 miesiąca życia. Wilczą paszczą nazywa się całkowity roz-szczep podniebienia, połączony z obust-ronnym rozszczepem wargi i wyrostka zębodołowego. Ta najcięższa postać roz-szczepu występuje dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet.

Zaburzenie rozwoju podniebienia, szczęk i wargi zbiega się najczęściej z zaburze-niami zawiązków zębowych w okolicy rozszczepu. Dochodzi tu do karłowatości siekaczy lub do powstania zębów bliźnia-czych, zarówno w uzębieniu mlecznym, jak i stałym. Często w ogóle brak zawiąz-ków poszczególnych zębów lub wyrzyna-ją się zęby nadliczbowe. Anomalie budo-wy zębów występują niejednokrotnie po-za okolicą rozszczepu. Istnieją wskazów-ki, że rozszczepy i zaburzenia liczebnoś-ci zębów (nadliczbowość i niedoliczbo-wość) mają wspólną przyczynę. Zaburzenie rozwojowe w postaci rozsz-czepu wargi, wyrostka zębodołowego


Ryc. 27 Schemat różnych wad rozwojowych zę-bów przedstawia postacie zębów zrośniętych i zla-nych: (A) Zdwojenie zawiązka zęba (B) Zęby bliźniacze (C) Zęby zrośnięte częściowo w zakre-sie szkliwa (D) Zęby zrośnięte częściowo w zak-resie cementu.

i podniebienia wiedzie do niedorozwoju szczęki, podczas gdy żuchwa rozwija się do normalnych rozmiarów. Stąd powstaje wrażenie progenii - wysunięcia żuchwy. Rozszczepy wargi, wyrostka zębodoło-wego i podniebienia powstają w efekcie działania czynników dziedzicznych i wpły-wów otoczenia lub wskutek uszkodzeń polekowych; są to więc wady wieloprzy-czynowe. Przy braku zaburzenia w postaci rozsz-czepu zgryz mleczny rozwija się normal-nie. Wady zębowe są stosunkowo rzad-kie i tylko słabo wyrażone. Dla pełności obrazu należy wymienić jeszcze kilka typowych zaburzeń, mogą-cych występować w bezpośredniej okoli-cy ust: - podwojenie, niedokształcenie, brak lub

rozszczep języka, - rozszczep pośrodkowy żuchwy, - podwojenie szczęki i żuchwy (niezdol-

ność do życia), - niedorozwój żuchwy (hipoplazja), - stłoczenie przy podwojeniu kilku zę-

bów mlecznych, - przedwczesne ząbkowanie mleczne

i stałe, dentitio precox (pełny zgryz mleczny po 1 roku życia, pełny zgryz stały po 3 roku życia).

Zaburzenia rozwojowe i wady struktural-ne pojawiają się często w poszczegól-nych zębach jako następstwo wpływów genetycznych lub infekcyjnych. Rozwój zębów rozciąga się na dużej przestrzeni czasowej (od 5 tygodnia płodowego do 16 roku życia), kiedy wiele zdarzeń od-działywać może pośrednio lub bezpoś-rednio na jego przebieg, dlatego zęby często wykazują ślady uszkodzeń i wad strukturalnych. Rezultatem są wady stru-kturalne zębów, zaburzenia wielkości i kształtu zębów oraz anomalie dotyczące liczby zębów. Dysplazje twardych tkanek zęba (rozwoje wadliwe lub niedorozwoje) zębiny lub szkliwa powstają przed wyrżnięciem zę-ba i są stosunkowo częste. Rzadziej wy-stępują w uzębieniu mlecznym niż sta-łym. Hipoplazja szkliwa wpływa na kształt zę-ba, powodując powstawanie bruzd, pofał-dowań i popękanych guzków. Współwys-tępują z nimi przebarwienia szkliwa w po-staci białawych lub żółtawych plam. Hipoplazja szkliwa jest zaburzeniem dzia-łalności komórkowej ameloblastów. Nie mają one zdolności podziału i są przez to nie do zastąpienia, dlatego rozmiar zabu-rzenia rozwojowego zależy od momentu,

Zaburzenia rozwoju

Ryc. 28 Nieprawidłowe kształty zębów jako wynik zaburzeń egzo-gennych (działających z zewnątrz) to zęby sierpowate z zakrzywiony-mi (A) i załamanymi (B) korzeniami. Zrośnięcia zawiązków zębowych (C) występują nieregularnie jako zlanie korzeni i koron, kiedy zawiązek zęba jest przemieszczony, jak w tym przypadku kieł.

w którym komórki zostały uszkodzone lub uśmiercone. Uszkodzenia zębów mlecznych przez uraz lub ich korzeni przez zapalenie mo-gą prowadzić do zmian koloru i kształtu szkliwa odpowiadających im zębów sta-łych. Jak już wspomniano, wpływ leków (np. tetracykliny) może przebarwić szkli-wo lub wywołać w nim inne zaburzenia struktury. Hipoplazja zębiny, jako nieprawidłowy wytwór odontoblastów, występuje wraz z zaburzeniami szkliwa, jest jednak wi-doczna tylko w zakresie mikroskopowym i przy tym nie tak wyraźna, ponieważ od-ontoblasty mogą być zastępowane inny-mi komórkami wytwarzającymi substan-cje twarde. Deformacje korzeni powstają często na skutek działania urazu w okresie wyrzy-nania zębów, tak że wykształcają się ko-

rzenie karłowate lub zagięte. Uwarunko-wane genetycznie dysplazje szkliwa i zę-biny dziedziczą się przeważnie dominują-co i prowadzą również do tak zwanych zębów stożkowych. Takie nienormalne formy zębów występują często jako zęby nadliczbowe. Uwarunkowane genetycz-nie odchylenia dotyczą częściej wielkości i kształtu zębów. Jednoznaczne odchyle-nia kształtu zęba występuje zarówno w koronie, jak i w korzeniu. Wady korony zębów to kły stożkowe, dodatkowe twory guzkowe na przedtrzonowcach i trzonow-cach (tuberculum Carabelli) lub ułomne kształty bocznych siekaczy i zębów mąd-rości. Dodatkowe korzenie przedtrzonow-ców i trzonowców spotyka się względnie często; tego rodzaju odchylenia kształtu ujawniają się zazwyczaj na zębach mąd-rości. Przy podziale zawiązka zębowego dochodzi do tworów bliźniaczych (schizo-


doncja), wyrzynają się więc dwa jednako-we zęby. Kiedy podział został zapocząt-kowany, lecz nie dokończony, dochodzi do podwojenia, przy czym powstaje ząb zlany, znacznie szerszy, z wyraźnym za-ciągnięciem na brzegu siecznym, lecz o tylko o jednej jamie zęba. Może też do-chodzić do zrośnięcia zawiązków zębo-wych, tak że wyrzynają się zęby zrośnię-te. Zrośnięcie może być częściowe lub całkowite, zawsze jednak z oddzielnymi jamami zęba; występuje w zakresie ko-rzeni zębów sąsiednich przez zlanie ce-mentu korzeniowego. Struktura twardych tkanek zęba wykazuje cechy rozpoznawcze, charakterystyczne dla poszczególnych ludzi, ponieważ od-ciśnięte są w nich poszerzone linie wzrostowe okresowo tworzącej się zębi-ny i szkliwa. Występujące zaburzenia normalnych odmian przez choroby dzie-cięce pozostawiają linie o różnych szero-kościach i odstępach, tak że na podsta-wie pojedynczego zęba możliwa jest są-dowo-medyczna precyzyjna analiza: zwłoki lub szczątki można zidentyfikować według indywidualnych linijnych wzorów uszkodzeń twardych tkanek zęba. Identy-fikacja sądowo-medyczna umożliwia, na przykład, wyjaśnienie, czy uzębione frag-menty szczęki lub pojedyncze zęby po-chodzą od jednej, czy od kilku osób, po-dobnie jak na podstawie struktury twar-dych tkanek zęba można w przybliżeniu ustalić wiek badanego (sądowa lub sądo-wo-medyczna analiza śladów).

2.2.1 Nieprawidłowy stan uzębienia

Podczas leczenia ortodontycznego zmie-nia się stan uzębienia odpowiednio do in-dywidualnego przebiegu wymiany zę-bów. Zgryz mleczny składa się z 20, a stały z 32 zębów. W czasie wymiany uzębienia liczba obecnych zębów nie zawsze jest zgodna z normą. W ramach rozpoznania ortodontycznego należy us-

talić, czy i w jakim rozmiarze występuje zaburzenie. Obok już wymienionych za-burzeń, jak hipoplazje twardych substan-cji zębów lub tworów zwielokrotnionych, występują też zęby nadliczbowe. Może to być rezultatem podziału zawiązka zębo-wego lub wytworzenia trzeciego zawiąz-ka zęba. Takie nadliczbowe twory znaj-dują się najczęściej w zakresie zębów bocznych i na końcach łuków zębowych, często w powiązaniu z rozszczepami podniebienia. Niejednokrotnie nie mają one regularnego kształtu zęba; ich korony są małe, nieprawidłowo ukształtowane (mesiodens: stożkowaty kształt korony i korzenia). Zęby nadliczbowe w bocznych odcinkach łuku zębowego należy usuwać, nietypo-we zaś twory nadliczbowe w zakresie zę-bów przednich muszą być zawsze usu-nięte, po czym musi następować działa-nie ortodontyczne w celu zamknięcia luki. Dla rozpoznania ortodontycznego odróż-nia się nadliczbowość zębów prawdziwą od rzekomej: - W nadliczbowości prawdziwej chodzi

o wspomniane twory nadliczbowe, przeważnie przy zębach stałych, jako formy typowe lub nietypowe.

- W nadliczbowości rzekomej chodzi o miejscowe odchylenia w wymianie zębów, kiedy ząb mleczny jeszcze nie wypadł (przetrwały ząb mleczny), a ząb stały już się wyrzyna; najczęściej ząb ten wyrzyna się przyosiowo (nie prosto).

Kolejne zróżnicowanie dotyczące stanu uzębienia odnosi się do niedoliczbowości prawdziwej i rzekomej. Jako niedoliczbo-wość prawdziwą określa się utratę poje-dynczych lub liczniejszych zębów wsku-tek nieszczęśliwego wypadku lub choro-by; tym mianem określa się również stan aplazji zęba*. Już w okresie embrional-

* W języku polskim pojęcie niedoliczbowości (hi-podoncji) odnosi się wyłącznie do wrodzonych braków zawiązków zębowych. (A.M.)

Zaburzenia rozwoju

nym decyduje się, czy dany ząb zostanie utworzony, czy nie. Aplazją określa się zęby nie zawiązane. Aplazja może być częściowa lub całkowita. Aplazja całkowi-ta oznacza, że nie zawiązały się ani zęby mleczne, ani stałe, w jednej lub w obu szczękach; może się zdarzyć, że brak za-wiązków dotyczy tylko zębów stałych. Ta, uwarunkowana genetycznie, wada jest jednak bardzo rzadka. Anodoncja (apla-zja) częściowa jest również sterowana genetycznie i najczęściej występuje sy-metrycznie. Dotyczy to przeważnie bocz-nych siekaczy górnych, drugich przedt-rzonowców i zębów mądrości. Andoncja zębów mlecznych jest bardzo rzadka. Różnica między latami życia i stanem rozwoju zgryzu może być znaczna, dlate-go konieczna jest analiza rentgenowska braku zawiązków zębów. Może miano-wicie występować krótkoterminowa i przejściowa w okresie wymiany uzębie-nia niedoliczbowość rzekoma. Często do-chodzi do przedwczesnej utraty zęba mlecznego, a odpowiadający mu ząb sta-ły jeszcze się nie wyrzyna; ale również przy prawidłowym wypadaniu zębów mlecznych opóźnione wyrzynanie zębów może wywołać rzekomą niedoliczbo-wość. Niedoliczbowość rzekoma może wyma-gać leczenia, jeżeli dochodzi do zwężenia luki, lub jeżeli wzrost szczęki zostaje za-hamowany, jakkolwiek wzrost szczęki przebiega też niezależnie od rozwoju zgryzu. Ponieważ jednak może dojść do

znacznego zwężenia luki i przy tym do przemieszczenia lub zaburzenia erupcji zębów, potrzebny bywa utrzymywacz przestrzeni. Dla planowania ortodontycznego analiza niedoliczbowości rzekomej ma duże zna-czenie również wtedy, kiedy musi być podjęta decyzja przeprowadzenia syste-matycznych ekstrakcji. W razie przedw-czesnej utraty zębów mlecznych tylko po jednej stronie celowe może być usunięcie odpowiednich zębów po stronie przeciw-nej, aby zachować symetrię łuku zębowe-go. Również przy niewłaściwym wyrzyna-niu zębów stałych może wchodzić w ra-chubę ekstrakcja pojedynczych zębów mlecznych. Niewątpliwie istnieje związek przedw-czesnej utraty zębów mlecznych z zaha-mowaniem rozwoju szczęk i łuków zębo-wych; jednostronną utratę zębów mlecz-nych musi się zatem uwzględniać orto-dontycznie, jako miejscowe odchylenie w wymianie zębów. Niedoliczbowość prawdziwa wymaga podjęcia decyzji, czy uzyskać zamknięcie luki zabiegami ortodontycznymi, czy ut-rzymać ją otwartą dla późniejszego uzu-pełnienia protetycznego. Za zamknięciem luki przemawia już rozpoczęte naturalne jej zwężanie, przy małej (niedorozwinię-tej) szczęce. Lukę utrzymuje się otwartą, kiedy szczęki są bardzo duże i są obecne inne luki albo kiedy przesunięcie zębów ze względu na duży dystans staje się problematyczne.

Eugnacja i dysgnacja Zaburzenia położenia zębów

2.3 Zaburzenia położenia zębów

Zaburzenia prawidłowej pozycji zębów można określić trzema pojęciami: - rotacja, - nachylenie, - przesunięcie. Właściwsze jest jednak posługiwanie się pojęciami stan rotacji (zamiast rotacji) i stan nachylenia (zamiast nachylenia), ponieważ zawsze rozpatruje się chwilo-wą sytuację rozwojową, a więc stan; tylko w ściśle określonych przypadkach wystę-puje rzeczywiste nachylenie lub zrotowa-nie skądinąd normalnie wyrzynającego się zęba (np. typowe wychylenie siekaczy przez ssanie palca)*. Pierwotną przyczy-ną nieprawidłowego położenia zęba mo-gą być przemieszczenia zawiązka lub nieprawidłowe utworzenie zawiązka zę-ba. Wpływy zewnętrzne w czasie normal-nego wyrzynania zęba, takie jak ssanie palca, nagryzanie wargi, dociskanie języ-ka lub przetrwałe zęby mleczne mogą prowadzić do odchyleń w ustawieniu zę-bów. Zabiegi ortodontyczne muszą wni-kać w przyczyny tych odchyleń, ponie-waż skłonność do recydywy odchyleń dziedzicznych jest zawsze większa, niż późniejsze przesunięcia zębów pod dzia-łaniem czynników zewnętrznych (recydy-wa: nawrót). Po wyłączeniu działania tych czynników zęby mogą się uporządkować samoistnie.

Jako rotację określa się położenie zęba obróconego wokół swojej osi pionowej. Rozróżnia się tu rotację centryczną i ek-scentryczną, zależnie od położenia dom-niemanej osi długiej. O rotacji centrycznej mówimy wówczas, kiedy oś obrotu znaj-duje się w pozycji kanału zęba, a więc le-ży w zębie centralnie. Jeżeli oś ta leży mezjalnie lub dystainie od środka zęba, mamy do czynienia z rotacją ekscent-

* Polska terminologia ortodontyczna nie uwzględ-nia takiego zróżnicowania.

ryczną. Dla przywrócenia zrotowanemu zębowi właściwego ustawienia, ważna jest znajomość położenia osi obrotu, po-nieważ ząb zrotowany ekscentrycznie poza łuk zębowy może być cofnięty do łuku przez nacisk na wystającą krawędź zęba. Ząb zrotowany centrycznie musi być obrócony przez siły przeciwstawne, przyłożone do wysterczających z łuku krawędzi zęba. Rotacja występuje z brakiem miejsca i bez tego braku. Wydaje się, że w stło-czeniach zębów istnieje związek braku miejsca i rotacji, ponieważ po ortodon-tycznym wyrównaniu braku miejsca zro-towane zęby często ustawiają się samo-istnie w prawidłowej pozycji, przesunięte przez wpływ warg, policzków i języka. Przy nasilonych rotacjach i w zgryzie szparowatym istnieją często wpływy dzie-dziczne. Regulacja tej nieprawidłowoś-ci jest trudna, ponieważ ząb obraca się ciągle na powrót do nieprawidłowego położenia. Ta skłonność do recydywy może zostać przerwana przez chirurgicz-ne przecięcie brzeżnego systemu włó-kien. Nachylenie zęba może być albo wzglę-dem osi leżącej wewnątrz łuku zębowe-go, albo osi ustawionej prostopadle do łu-ku zębowego. Odpowiednio do tego us-tawienia powstaje nachylenie westybular-ne, oralne, mezjalne lub dystalne. Nachy-lenie westybularne górnych zębów bywa dziedziczne lub może być wywołane przez ssanie kciuka. W zakresie zębów bocznych nachylenie może być wymu-szone przez przetrwanie zęba mleczne-go; jako przyczyna może również wcho-dzić w rachubę przemieszczenie zawiąz-ka zęba. Nachylenie w obrębie zębów bocznych prowadzi niejednokrotnie do miejscowego zaburzenia okluzji lub do zmiany położenia zgryzowego. Nachyle-nie oralne górnych zębów przednich uwa-żane jest za znamię nadzgryzu i jest dzie-dziczne.


Ryc. 29 Zaburzenia w ustawieniu poszczególnych zębów można definiować jako rotacje i nachylenia. Zależnie od położenia osi obrotu rozróżnia się: A. Rotacja wokół osi ekscentrycznej, przy czym ząb jednym brzegiem wystaje poza łuk zębowy. B. Rotacja wokół osi centralnej, przeważnie osi zęba. C. Nachylenie wokół osi przebiegającej przez łuk zębowy, przy czym ząb nachylony jest przedsionkowo

(lub językowo). D. Nachylenie wokół osi poprzecznej, przy czym ząb nachylony jest zgodnie z przebiegiem i w obrębie

łuku zębowego.

Nachylenie oralne dolnych zębów przed-nich może być następstwem przed-wczesnej utraty kłów mlecznych i równo-czesnego, wzmożonego napięcia wargi dolnej. Nachylenie oralne zębów bocz-nych, górnych i dolnych wywołane bywa przez nieprawidłowe ułożenie zawiązków zębowych i przez zaburzoną wymianę uzębienia. Jeżeli siekacze górne nachylone są dys-talnie często powstaje między jedynkami szpara, określana jako diastema rozbież-na. Najczęściej, kiedy wyrzynają się kły, zęby te powracają do prawidłowego poło-żenia. Nachylenie mezjalne siekaczy gór-

nych powstaje często na skutek braku miejsca. Po zlikwidowaniu tej wady sieka-cze najczęściej wyprostowują się. Nachylenie mezjalne i dystalne dolnych siekaczy również wywodzą się z braku miejsca. Nachylenia w obu kierunkach mogą pow-stawać przez przemieszczenie zębów do luki, powstałej na skutek ekstrakcji lub ap-lazji. Nachylenia w zakresie zębów bocz-nych wymagają zastosowania aparatów ortodontycznych. Przez przemieszczenie zębów rozumie się zmianę położenia poszczególnych zę-bów i grup zębów, prowadzące do zwę-

Ryc. 30 Nieprawidłowe ustawienie wynikające z przemieszczenia poszczególnych zębów uwydatnia szczególnie wyraźnie deformację łuku zębowego. Najczęściej przemieszczenie spowodowane jest przez stłoczenie zębów, a tylko rzadko przez szparowatość. (A) Widoczne nieprawidłowe ustawienie zębów występuje, kiedy kieł i pierwszy przedtrzonowiec zamie-nią się swoimi miejscami. Przedni odcinek łuku charakteryzuje się silnym stłoczeniem zębów. Lewa połowa szczęki wykazuje szparowatość łuku zębowego. (B) Przy podwojeniu zawiązków zębowych może dojść do wykształcenia, obok pełnego szeregu zębów, drugiego takiego szeregu.


żenią lub zniekształcenia łuku zębowego. Jeżeli ząb w czasie wyrzynania przekro-czy płaszczyznę zgryzową lub jej nie osiągnie, również mówimy o przemiesz-czeniu zęba (wydłużeniu lub skróceniu). Jako retencję zęba (zatrzymanie) określa się sytuację, kiedy ząb leży w szczęce niemal prawidłowo, ale pozostaje tam zamknięty ponad normalny czas wyrzy-nania. Jedną z postaci przemieszczenia jest w związku z tym retencja częściowa zęba. Przebył on tylko połowę drogi wy-rzynania, ponieważ został zablokowany przez stłoczenie, albo doszło do zrośnię-cia korzenia z kością zębodołu. Prze-mieszczenia bez nachylenia lub rotacji są rzadkie. Rozróżnienie, czy przemiesz-czenie zęba powstało wskutek niewystar-czającego wzrostu szczęki na szerokość, czy też tylko łuk zębowy został zdeformo-mowany, nie wydaje się możliwe. Stłoczenie zębów może mieć różne przy-czyny i wykazywać przy tym różne uksz-tałtowania. W stłoczeniu pierwotnym czę-sto występuje dysproporcja między wiel-kością zębów i szczęk, na przykład w po-staci niedorozwoju szczęki na szerokość i długość. Stłoczenie wtórne powstaje na wskutek doprzedniej wędrówki zębów bocznych, tak że łuk zębowy ulega defor-macji, a zęby przednie tworzą spłasz-czony łuk zębowy.

Podczas gdy brak miejsca wywołuje lo-kalne zaburzenia w ustawieniu zębów (nachylenia, rotacje), stłoczenie zębów

dotyczy części lub całego łuku zębowego. Niejednokrotnie powstaje przejściowy brak miejsca przy przetrwaniu zębów mlecznych, podczas gdy stłoczenie w wy-niku niedorozwoju pojawia się również po przedwczesnej utracie zębów mlecznych. Szparowatość zębów może być dzie-dziczna, jako skutek dysproporcji wiel-kości zębów i szczęk, kiedy występuje nadmiar miejsca. Miejscowe szpary znaj-dują się między jedynkami jako diastema lub też w innych odcinkach łuku zębowe-go. Szparowatość wywołana przez wpły-wy zewnętrzne, takie jak leżące między zębami zęby nadliczbowe lub torbiele al-bo kiedy język lub ciało obce nawykowo wprowadzane są między zęby, może być wyrównana tylko wtedy, kiedy usunięta zostanie przyczyna. Zlikwidowanie wro-dzonej diastemy przy nadmiarze miejsca przez podcięcie wędzidełka wargi zwykle się nie udaje. Ogólną szparowatość zę-bów można zlikwidować przez przesunię-cie mezjalne wszystkich zębów. Szpara-watość górnych zębów przednich pows-taje przez ssanie kciuka i jest wyleczalna po zaprzestaniu ssania. Szparowatość dolnych zębów przednich może mieć związek z przerostem lub dysfunkcją języka. Czynność języka moż-na zmienić przy pomocy aparatów; w ra-zie przerostu języka skuteczne może być jego chirurgiczne zmniejszenie. Dysgna-cje związane z brakiem miejsca są częs-tsze od zgryzu szparowatego.

Podsumowanie: Zaburzenia położenia zębów


2.4 Wady zgryzowe

Opis zaburzeń w ustawieniu zębów stwa-rza wiele trudności, podobnie jak próby opisu braku zębów w protezach częścio-wych. Chodzi bowiem o znalezienie kla-syfikacji, grupującej porównywalne od-chylenia, zaburzenia w ustawianiu zębów i wykształcenia łuków zębowych. Jest więc zadaniem dydaktycznym uschema-tyzowanie zaburzeń, ponieważ ułatwia to planowanie leczenia. Ponadto może się okazać, że pewne zaburzenia występują zawsze w określonych kombinacjach, a więc są w jakiś sposób wzajemnie po-wiązane i przez to wymagają porówny-walnej terapii. W nomenklaturze medycznej istnieje wiele nieujednoliconych modeli mianow-nictwa stanów dysgnatycznych i miejsco-wych zaburzeń okluzji, które bywają my-lące dla technika dentystycznego. Bardzo rozpowszechniona jest klasyfikacja Ang-le'a (1887), jest prosta i łatwa do zapa-miętania; dostarcza pierwszych informa-cji do rozpoznania. Nie powinna ona, oczywiście, zastępować dokładnej diag-nozy, opartej na wszystkich wynikach ba-dań sytuacji ustno-twarzowo-czaszkowej. Wady zgryzu mogą być rozpatrywane w trzech płaszczyznach przestrzennych:

- w kierunku strzałkowym, - w kierunku poprzecznym, - w kierunku pionowym.

Dla Angle'a podstawę jego klasyfikacji stanowi strzałkowe przesunięcie położe-nia zgryzowego. Wychodząc z klasy I, w której wszystkie przypadki określane są mianem obustronnego zgryzu neutral-nego, wydzielił dwie dalsze klasy: do kla-sy II należą wszystkie dysgnacje z jedno-lub obustronnym tyłozgryzem (zgryzem dystalnym), podczas gdy dysgnacje z jedno- lub obustronnym przodozgry-zem (zgryzem mezjalnym) należą do kla-sy III. ~

Określenie wad zgryzowych poprzecz-nych obejmuje wszystkie postacie zgryzu krzyżowego, kiedy to łuki zębowe krzyżu-ją się. Wady zgryzowe pionowe rozciąga-ją się na formy zgryzu otwartego, kiedy odcinki łuków zębowych w zwarciu nie stykają się z sobą; jeżeli odcinki łuków zębowych w zwarciu przykrywają się, oz-nacza to zgryz głęboki. Poniżej opisane zostaną wady zgryzowe w odniesieniu do trzech kierunków prze-strzennych.

2.4.1 Wady zgryzowe strzałkowe (klasyfikacja Angle'a)

Specyficzne dysgnacje według klasyfika-cji Angle'a odnoszą się do wzajemnej po-zycji łuków zębowych w wymiarze strzał-kowym: zgryz neutralny, dystalny i mez-jalny oraz ustawienie górnych siekaczy stanowią typowy obraz dysgnacji. Wady zgryzowe strzałkowe powodują, prze-ważnie w następstwie przystosowania czynnościowego, inne zaburzenia w us-tawieniu zębów. Zgryz neutralny oznacza interkuspidację zębów bocznych, zgodną z normalną ko-lejnością antagonistów: punktami stałymi są kieł górny ze swoimi antagonistami i pierwszy trzonowiec, który trafia swoim guzkiem przyśrodkowo-policzkowym w środek dolnej szóstki, a więc leży w pierwszej, policzkowej bruździe piono-wej. W klasie I ujęte są wszystkie miejs-cowe zaburzenia okluzji, jak nachylenia, rotacje i przemieszczenia poszczegól-nych zębów. Te wady zębowe mogą wprawdzie występować przy innych dys-gnacjach, uważane są tam jednak za ob-jawy towarzyszące. Tyłozgryz opisywany jest w II klasie Ang-le'a jako cofnięcie dolnego łuku zębowe-go w odniesieniu do wspomnianych pun-któw stałych: górny kieł i pierwszy górny trzonowiec są przesunięte z położenia neutralnego o jedną czwartą szerokości

Wady zgryzowe

Ryc. 31 a do e Klasyfikacja Angle'a stanowi model opisu zaburzeń ustawienia zębów i zniekształceń łuków zębowych, ułatwiający planowanie leczenia. Dotyczy ona wad zgryzowych w wymiarze strzałko-wym. Zgryz neutralny charakteryzuje się interkuspidacją w normalnej kolejności antagonistów; stałymi punktami są górny kieł i górny pierwszy trzonowiec ze swoimi antagonistami.

Ryc. 31 a Górny kieł leży między dolną trójką i czwórką, podczas gdy mezjo-bukalny guzek pier-wszego trzonowa trafia pośrodku dolną szóstkę.

Ryc. 31 b Zgryz neutralny ukazuje się również z przodu w prawidłowej kolejności antagonistów.

Ryc. 31 c i d Prawidłowa interkuspidacja zębów przednich z prawidłowym podparciem warg jest cechą zgryzu neutralnego, I klasa Angle'a obejmuje jednak również miejscowe zaburzenia zwarcia (D), jak nachylenia, rotacje i przemieszczenia zębów oraz powiększony nagryz pionowy górnych zębów przed-nich.


przedtrzonowca. Jeżeli przyjmie się, że położenie szczęki jest stałe, wówczas do-lny łuk zębowy widziany od strony policz-kowej będzie przesunięty dystalnie o wspomnianą wielkość. Przesunięcia o mniej niż jedną czwartą zaliczane są do zgryzu neutralnego. Występują tu rów-nież wszelkie odchylenia od prawidłowe-go ustawienia poszczególnych zębów. Wyraźniejszym zaburzeniem w tej wa-dzie zgryzowej jest jednak wzajemne us-tawienie zębów przednich, tak jak zresztą wzajemny stosunek zębów przednich jest najbardziej widocznym objawem niepra-widłowości w prawie wszystkich wadach zgryzu. Dlatego też tyłozgryz różnicowa-ny jest na dwie grupy, obejmujące sto-sunek zębów przednich:

II klasa Angle'a, grupa 1

Objawem przewodnim jest wysunięcie szczęki do przodu w dwojakim ukształto-waniu:

- wychylenie dowargowe górnych sieka-czy,

- przechylenie dojęzykowe siekaczy dol-nych (rzadko),

- szpiczaste wydłużenie górnego łuku zębowego,

- skrócenie i spłaszczenie przedniego odcinka dolnego łuku zębowego (rzad-ko)

- strzałkowy przerost szczęki jako prog-nacja,

- strzałkowy niedorozwój żuchwy (mik-rogenia).

Deformacje występują również w kombi-nacjach, przez co nagryz poziomy (scho-dek poziomy) może być bardzo duży. Od-powiednio zróżnicowany jest wpływ na ułożenie warg. Często przy wydłużeniu górnego łuku zę-bowego występuje szparowatość sieka-czy, przy czym w położeniu odprężonym wargi nie zwierają się, a brzegi sieczne zębów górnych leżą przed wargą dolną. Oddychanie przez usta wpływa na florę bakteryjną jamy ustnej, co prowadzi do zwiększonej podatności na próchnicę. Poza tym w czasie przełykania warga dolna wciska się pod siekacze górne w celu hermetycznego zamknięcia, przez co zwiększa jeszcze wysunięcie zębów górnych. Omawiana wada zgryzowa jest dziedziczna i tylko w małym stopniu mo-że być wiązana z takimi czynnikami zew-nętrznymi, jak ssanie, oddychanie lub niewłaściwe układanie się w czasie snu.

Wady zgryzowe

II klasa Artgle'a, grupa 2

Objawem wiodącym tej grupy jest strome ustawienie siekaczy górnych lub ich do-podniebienne przechylenie (nadzgryz); w niektórych publikacjach stosowany jest termin „zgryz głęboki" jako synonim nad-zgryzu*. Chodzi przy tym o przesunięcie dystalne dolnego łuku zębowego wzglę-dem górnych punktów stałych. Nie ma tu strzałkowego wysunięcia do przodu sie-kaczy górnych, lecz stoją one w szczę-kach ekstremalnie stromo i przykrywają w różnym stopniu siekacze dolne. Z in-wersją siekaczy najczęściej wiąże się stłoczenie zębów przednich. Im większa jest inwersja zębów (przechylenie do wewnątrz), tym wyraźniejsze jest stłocze-nie. Czasami dochodzi do rotacji siekaczy bocznych, zachodzących wtedy na sieka-cze przyśrodkowe; albo kły, przy ich eks-tremalnej rotacji, zachodzą na dwójki w spłaszczonym łuku zębowym. Przemieszczenie siekaczy może być na-silone przez wydłużenie wyrostka zębo-dołowego do tak głębokiego zgryzu, że sięgają dolnego brzegu dziąsłowego lub wręcz dna przedsionka jamy ustnej. Ten pionowy komponent wady zgryzowej ok-reśla się słusznie jako „zgryz głęboki", po-nieważ zarówno zęby górne, jak i dolne mogą tu przekraczać płaszczyznę zgry-zową.

W rozpoznaniu różnicowym nadzgryzu opieramy się na stromym ustawieniu (in-wersji) zębów przednich. Wynika stąd, że nadzgryz może się kombinować ze zgry-zem neutralnym. Od zróżnicowanego na-silenia nadzgryzu zależą również zmiany zewnątrzustne.

* Według polskiej diagnostyki ortodontycznej - różniącej się w wielu szczegółach od przed-stawionej przez autorów - wiodącą cechą nad-gryzu jest wydłużenie przedniego odcinka wyro-stka zębodołowego szczęki. Często towarzyszy temu dopodniebienne przechylenie sieka-czy i - związane z nim - cofnięcie dolnego łuku zębowego, tj. tyłozgryz. (A.M.)

Zmiany dotyczą dolnego odcinka twarzy: w profilu pojawia się pogłębiona bruzda wargowo-bródkowa nad uwydatnioną bródką, przez co dolny odcinek twarzy wydaje się skrócony; powstaje też wraże-nie nadmiernej rozbudowy i zbyt dużego nosa (profil dużego nosa). Nadzgryz nie jest izolowaną wadą zgryzu, lecz obja-wem szczególnej budowy czaszki. Pod względem czynnościowym wydaje się niekorzystny. W nadzgryzach o wyraźnie pogłębionym zwarciu ruchy boczne żuch-wy, przy zachowanym kontakcie zębów, są utrudnione, jeżeli nie wręcz niemożli-we. Ruchy żuchwy przebiegają przeważ-nie w zgryzie „motykowym"*. Wysuwa-nie żuchwy prowadzi do otwarcia zgryzu w zakresie zębów bocznych. Nadgryź jest zdeterminowany genetycznie, nie można jednoznacznie ustalić wpływów zewnętrznych. Przodozgryz zaliczany jest do III klasy Angle'a i oznacza wysunięcie mezjalne dolnego łuku zębowego o co najmniej jedną czwartą szerokości przedtrzonow-ca względem wspomnianych wyżej pun-któw stałych. Wadą tą dotknięte są rów-nież sagitalne stosunki zębów przednich. Mogą one wykazywać normalny nagryz, często szparowatość siekaczy górnych; możliwe jest również ustawienie zębów brzegiem na brzeg. Przy korekcie nachy-lenia osi siekaczy musi jednak dojść do specyficznego ukształtowania klasy III, mianowicie do wysunięcia dolnych zębów przednich przed zęby górne. Przemiesz-czenie zębów określane jest wieloma ter-minami synonimicznymi: przedni zgryz krzyżowy, prognacja żuchwowa i proge-nia, jakkolwiek pojęcia te nie są synoni-mami klasy III. Progenia będzie omówio-na dalej, ponieważ to pojęcie w literatu-rze niemieckojęzycznej dla techników dentystycznych stosowane jest w odnie-

* W polskim piśmiennictwie medycznym określa-ne jako skroniowy typ żucia. (A.M.)

Ryc. 31 e W zgryzie neutralnym wys-tępuje prawidłowe zazębienie zębów bocznych w wymiarze poprzecznym.


Ryc. 32 a i b II klasa Angle'a opisywana jest jako tyłozgryz dolnego tuku zębowego. Zęby antagonis-tyczne są co najmniej o jedną czwartą szerokości przedtrzonowca przesunięte względem punktów stałych.

Ryc. 32 a Obok zaburzeń w ustawieniu pojedyn-czych zębów, widoczne jest wzajemne położenie zębów przednich, przez co tyłozgryz dzieli się na dwie grupy; tu wysunięcie szczęki do przodu.

Ryc. 32 b Strzałkowy przerost (prognacja) lub strzałkowy niedorozwój żuchwy (mikrogenia) pociąga za sobą zmiany zewnątrzustne, jak tutaj wrażenie cofniętej bródki z dużym środkowym odcinkiem twarzy (profil dużego nosa).

Wady zgryzowe

Ryc. 33 II klasa Angle'a grupa 2 wykazuje jako objaw wiodący nadzgryz, powstający przez stromą inwersję siekaczy ze stłoczeniem zębów przed-nich.

sieniu do nieprawidłowego nagryzu zę-bów przednich. Zewnątrzustne objawy progenii zależą od nasilenia zaburzeń wewnątrzustnych; rzucającą się w oczy cechą profilu twarzy jest zaakcentowana, często wydatna bródka, skąd też wywo-dzi się nazwa progenii (geneiorr. bródka), często też stopień wysunięcia bródki jest wyraźniejszy od przodozgryzu zębów. Według Angle'a, progenia jest znacznie częstsza niż przodozgryz. Przodozgryz, doprowadzony do położenia zgryzu neut-ralnego, może wykazywać całkowicie prawidłową interkuspidację zębów bocz-nych i przednich, z prawidłowym nagry-zem. Chodzi tu o zaburzenia strukturalne szkieletu głowy, mianowicie o doprzednie położenie żuchwy, a nie o przesunięcie zębodołowe. Progenia oznacza zaburzenia strzałkowe zębów przednich w następujących uksz-tałtowaniach:

- podniebienne przechylenie górnych zębów przednich,

- wargowe wychylenie dolnych zębów przednich,

- spiczaste wydłużenie dolnego łuku zę-bodołowego (rzadko),

- skrócenie i spłaszczenie górnego łuku zębodołowego,

- sagitalny przerost żuchwy, - niedorozwój szczęki (mikrognacja).

Nasilenie progenii sięga od zgryzu brze-giem na brzeg aż do całkowitego przyk-rycia górnych zębów przednich przez dol-ne, czyli pionowe komponenty zgryzowe są zmienne i wahają się od mikrosympto-mów aż do maksymalnego wykształce-nia, z czym zawsze wiązać się musi zgryz krzyżowy. Łuki zębowe mogą się już krzyżować przy kłach albo dopiero przy bocznych siekaczach. Możliwa jest również kombi-nacja odwrotnego nagryzu pojedynczych siekaczy albo tylko jednej połowy szczęki i często wiąże się z symetrycznym lub asymetrycznym nachyleniem poszcze-gólnych zębów przednich. Progenia uważana jest za dziedziczną postać wady zgryzowej, która może być też wywołana lub nasilona przez czynniki zewnętrzne. Przedwczesna utrata zębów mlecznych może, np. przy zmniejszeniu wymiaru pionowego, spowodować, że wyrzynające się przedwcześnie dolne siekacze doprowadzą górne do nagryzu


przodozgryz lub progenia.

(B) Odmiana przodozgryzu z prawidłowym nagry-zem pionowym zębów przednich powstaje przez szparowatość zębów przednich i bocz-nych.

Ryc. 34 a i b III klasa Angle'a określana jest jako

(A) Dolny łuk zębowy jest przesunięty względem punktu stałego o jedną czwartą szerokości przedtrzonowca, przy czym bródka wydaje się wysunięta.

odwrotnego. Następuje wtedy ześlizgiwa-nie się do położenia doprzedniego, przez co powstaje wymuszone doprzednie po-łożenie żuchwy (przodożuchwie). Niejed-nokrotnie żuchwa może być przy tym cof-nięta do zwarcia brzegiem na brzeg. Właściwości czynnościowe zaznaczone są przez to, że nie można przyjąć pozycji odgryzania lub można tylko w sposób wymuszony. Ruchy boczne są możliwe bez przeszkód poślizgowych, jeśli nie ma wydatnego nagryzu odwrotnego.

2.4.2 Wady zgryzowe poprzeczne

Łuki zębowe mogą być zniekształcone w wymiarze poprzecznym, przy czym współwystępują zaburzenia ograniczone miejscowo i anomalie symetrii. Powstają tak zwane sytuacje zgryzu krzyżowego. Zgryzy krzyżowe są z reguły objawami

towarzyszącymi innym dysgnacjom i rzadko występują jako cechy samoistne. Najczęściej wraz ze zgryzem krzyżowym określa się wadę zgryzową w zakresie zębów bocznych, kiedy dolne zęby bocz-ne przesunięte są przedsionkowo, a ich guzki nie znajdują się w swym prawidło-wym ustawieniu względem bruzd. Takie skrzyżowanie okluzji zębów bocznych może występować obustronnie, a także tylko jednostronnie. Mikrosymptomami zgryzu krzyżowego są zwarcia guzkowe zębów bocznych. Jeżeli wpływy zewnętrzne przemieszczą w całości łuki zębowe względem siebie, miejsce skrzyżowania może występować tylko w zakresie zębów przednich; zgryz krzyżowy znajduje się jednak na obu po-łowach szczęki. Zaburzenia symetryczne powstają przy poprzecznym przeroście żuchwy; boczne odcinki łuków zębowych

Wady zgryzowe

nagryzają tu przedsionkowo na górne zę-by boczne. Asymetryczne deformacje szczęk prowadzą do zgryzów krzyżo-wych jednostronnych. Również prze-mieszczenie grup zębów wywołuje zgry-zy krzyżowe, jak przy odwrotnym nagry-zie w progenii lub przy stłoczeniu zębów przednich i bocznych. Zgryzy krzyżowe jednostronne mogą także powstawać przez deformacje stawów skroniowo-żuchwowych lub przez wymuszone pro-wadzenie poszczególnych grup zębów. Boczne wymuszone prowadzenia żuch-wy wywołują z reguły przesunięcia w dol-nym odcinku twarzy, kiedy np. środek bródki zbacza w jedną stronę. Poza tym brak wyraźnych objawów zewnątrzust-nych zgryzu krzyżowego. Przyczyny zgryzu krzyżowego najczęściej są skoja-rzone z przyczynami dysgnacji im towa-rzyszących. Wrodzone zwężenia szczęk mogą wywołać zgryzy krzyżowe, podob-nie jak uwarunkowane dziedzicznie prze-mieszczenia grup zębów; podczas gdy w pierwszym przypadku powstaje zgryz krzyżowy obustronny, w drugim - może wystąpić zaburzenie jednostronne. Zgryz krzyżowy jednostronny może powstać przez ssanie kciuka, jeśli wywołuje to jed-nostronne zwężenie w żuchwie. Jako przyczyna zgryzu krzyżowego wchodzą również w rachubę chorobowe asymetrie głowy i stawu skroniowo-żuchwowego.

2.4.3 Wady zgryzowe pionowe

Te niedobory zgryzowe uzewnętrzniają się na ogół w miejscowych zaburzeniach okluzji, przy czym pewne odcinki łuków zębowych w zwarciu nie mają kontaktu z antagonistami albo wydłużenie odcin-ków łuków zębowych przekracza płasz-czyznę zgryzową. Narzuca się zatem za-szeregowanie zgryzu otwartego i głębo-kiego do wad zgryzowych w wymiarze pionowym. Zgryz otwarty występuje wówczas, kiedy

w zwarciu kilka zębów nie uzyskuje kon-taktu okluzyjnego, ponieważ zęby te nie osiągają prawidłowej płaszczyzny zgry-zowej. Zgryz otwarty zdarza się zarówno w zakresie zębów przednich, jak i bocz-nych, przy czym znacznie częstsze jest zaburzenie przednie. Stwierdzenie obec-ności zgryzu otwartego następuje dopiero wtedy, kiedy zęby antagonistyczne za-kończyły całkowicie swoje wyrzynanie lub kiedy bez pomocy z zewnątrz mogą je zakończyć. Jeżeli zęby pozostają jeszcze w fazie wyrzynania, zgryz otwarty istnieje tylko przejściowo. Przedni zgryz otwarty dotyczy pierwotnie siekaczy, może się jednak rozszerzyć na zęby boczne. Rozmiar zgryzu otwartego daje się odczytać wprost z odległości nie zwierających się brzegów siecznych. Po-żądany nagryz siekaczy wynosi 2 mm; konieczne do jego uzyskania wydłużenie określa suma utworzona przez pionową odległość brzegów siecznych i nagryz. Z pionową nieprawidłowością ustawienia zębów w zgryzie otwartym występuje naj-częściej strzałkowe zaburzenie zgryzu; wargowe albo podniebienne nachylenie zębów przednich, kiedy przyczyną wady jest ssanie kciuka. Niewielkie nasilenie zgryzu otwartego nie powoduje żadnych objawów zewnątrzustnych. W ciężkich zaburzeniach utrzymywanie otwartych ust może być objawem towarzyszącym, co zależy również od ułożenia warg. Ut-rzymywanie otwartych ust prowadzi do wzmożonego oddychania przez usta, zmian flory bakteryjnej jamy ustnej i po-datności na próchnicę. Można też ocze-kiwać deformacji aparatu zawieszenio-wego zębów pozbawionych antagonis-tów. Znaczne nasilenie zgryzu otwartego wpływa na czynność odgryzania i ogólną czynność żucia, upośledza połykanie, po-nieważ nie ma wargowego zamknięcia ust; mogą też pojawiać się wady mowy. Przyczyny przedniego zgryzu otwartego

Ryc. 35 a do c Poprzeczne wady zgryzowe są przeważnie objawami to-warzyszącymi innych dysgnacji. Naj-częściej takie wady występują w zakre-sie zębów bocznych i określane są jako zgryzy krzyżowe. Guzki zębów bocz-nych nie znajdują się już w prawidło-wym zazębieniu guzkowo-bruzdowym, lecz dolne łuki zębowe są: wysunięte przedsionkowo jednostronnie (A) lub obustronnie (B); ustawienie guzkowe (C) uważane jest za mikrosymptom zgryzu krzyżowego.

Wady zgryzowe

Ryc. 36 a i b Zgryz otwarty występuje jako miejscowe zaburzenie okluzji, kiedy pewne odcinki łuku zębowego nie mają w zwarciu kontaktu z antagonistami, jak tu zgryz otwarty przedni, przy którym od-prężone wargi mogą się ze sobą nie stykać (A). Zgryz otwarty może też występować w zakresie zębów bocznych (B).

wydają się jasne, w rachubę wchodzi jed-nak więcej czynników: 1) Ssanie palców i przedmiotów, a także

dociskanie języka i nagryzanie warg należą do szkodliwych nawyków, wio-dących do zgryzu otwartego. Rodzaj i długotrwałość, jak i intensywność na-wyku, determinują deformacje zgryzu, podobnie jak indywidualna reaktyw-ność tkanek. Nie wszyscy, którzy ssą palec przez długi czas mają zgryz ot-warty. Kiedy przy ssaniu przeważa na-gryzanie na ssany przedmiot, większy jest komponent pionowy zniekształce-nia.

2) Krzywica wywołana niedoborem wita-miny D, wpływająca między innymi na mineralizację kości i substancji twar-dych zęba, prowadzi do deformacji kości. Zmniejszona odporność kości na wpływy statyczne i mięśniowe wy-wołuje upośledzenie wzrostu. W zgry-zie, obok typowych hipoplazji szkliwa, powstają wyraźne spłaszczenia przed-

niego odcinka dolnego łuku zębowego i przegięcia górnego odcinka zębów przednich już przy umiarkowanym ssaniu.

3) Oddychanie przez usta prowadzi częs-to do zwężenia górnego łuku zębowe-go, do stłoczenia zębów przednich i do zahamowania wzrostu przedniego odcinka łuku zębowego, co wyraża się zgryzem otwartym.

4) Dziedziczenie szczególnej struktury i budowy czaszki również umożliwia powstanie zgryzu otwartego o skoś-nym ku tyłowi przebiegu profilu i z ut-rzymywaniem otwartych ust.

O zgryzie otwartym w zakresie zębów bocznych mówimy tylko wówczas, kiedy przy prawidłowym nagryzie pionowym zębów przednich pojedyncze lub kilka par antagonistów nie zwiera się ze sobą. Zewnętrznie tej deformacji nie można rozpoznać, nawet kiedy występuje sy-metrycznie po obu stronach.

Eugnacja i dysgnacja I

Podsumowanie: Wady zgryzowe


Ryc. 37 a i b Zgryz głęboki jest najczęściej obja-wem towarzyszącym strzałkowych wad zgryzo-wych. (A) Dochodzi do znacznego przekroczenia (Y) zębów dolnych przez górne zęby przednie, a także linii zwarcia warg oraz płaszczyzny zgry-zowej (Z); zęby dolne mogą przy tym wykazywać względnie prawidłowe nachylenie aproksymalne. B) Bardzo stromy zgryz głęboki, sięgający aż do poziomu szyjek zębowych dolnych przednich, mo-że powstać przez podniebienne przechylenie gór-nych zębów przednich.

Rzadko wada ta powstaje na skutek re-tencji pojedynczych zębów, kiedy wyrzy-nanie dalszych zębów wstrzymywane jest przez stłoczenie. Najczęściej mamy do czynienia ze specyfiką wzrostową, kie-dy tylne części żuchwy są silniej rozwinię-te niż przednie. Nawykowe układanie brzegów języka może utrzymywać ot-warty odstęp interokluzalny, utrudniający czynnościowe przystosowanie. Działanie ortodontyczne może wywołać częściowy boczny zgryz otwarty, kiedy odwrotny nagryz korygowany jest przy pomocy aparatu (równia pochyła) albo kiedy przy wyrównywaniu zgryzu wydłu-żanie bocznych odcinków wyrostków zę-bodołowych jest opóźnione względem in-nych procesów przebudowy. Zgryz głęboki należy pojmować jako czynnościowe dostosowanie do strzałko-wych zaburzeń zgryzowych. Chodzi tu o sięganie zębów przednich poza zęby przeciwstawne o więcej niż 3 mm. Czyn-nościowe mankamenty tej nieprawidło-wości polegają na utrudnieniu ruchów żuchwy (zgryz „motykowy") i przeciąże-niu przyzębia, kiedy dolne siekacze na-gryzają na dziąsło. Zgryz głęboki rzadko występuje w zakresie zębów bocznych,

ponieważ szerokie powierzchnie żucia trzonowców musiałyby wymusić ekstre-malny zgryz krzyżowy, umożliwiający wzajemne prześlizgiwanie się tych zę-bów. Do zgryzu głębokiego jako pionowej wa-dy zgryzu dochodzi wtedy, gdy obie pary antagonistów wyrastają ponad fikcyjną płaszczyznę zgryzową w jej przednim od-cinku. Odróżnianie od nadzgryzu polega na tym, że tam przykrycie wywołane jest inwersją stromo ustawionych zębów, podczas gdy w zgryzie głębokim wystę-puje ewersja górnych siekaczy, a dolne zęby przednie dotykają śluzówki podnie-bienia. Poza tym zgryz głęboki może być objawem towarzyszącym nadzgryzowi. Zgryz głęboki występuje także wówczas, kiedy pacjent musi głęboko nagryzać, chcąc doprowadzić żuchwę z położenia spoczynkowego do zwarcia, to znaczy, kiedy szpara spoczynkowa jest bardzo szeroka. W tej sytuacji można ortodon-tycznie osiągnąć zgryz prawidłowy przez podwyższenie zgryzu w zakresie zębów bocznych. Do zgryzu głębokiego docho-dzi przez brak zwarcia siekaczy w czasie ich wyrzynania, przez co następuje wyd-łużenie części zębodołowej tego odcinka.

Linie odniesienia do analizy profilu twarzy

2.5 Linie odniesienia do analizy profilu twarzy

Wady zgryzowe, ale również miejscowe zaburzenia okluzji, oddziałują na cały pro-fil twarzowy i przez to na wyraz twarzy. Analiza profilu w rozpoznawaniu ortodon-tycznym jest nie tylko ustępstwem wobec zgłaszanych przez pacjenta wymagań kosmetycznych, lecz może ona dostar-czyć natychmiastowych informacji o roz-miarach dysgnacji. Z cefalometrii (nauki o pomiarach głowy) przejęto punkty pomiarowe i linie odnie-sienia w celu uzupełnienia zasadniczych profilowych linii odniesienia i linii do opi-sywania łuków zębowych. Aby - dla roz-poznania ortodontycznego - można było lepiej analizować stosunki szczękowo--twarzowe, rozwinięto technikę teleradio-logiczną, umożliwiającą uzyskiwanie do-kładnie wymiarowych obrazów czaszki. Cefalograficzne punkty pomiarowe moż-na przenosić na zdjęcia radiologiczne. Otwiera to wgląd na współzależności szkieletowe, które mogą być przyczyną dysgnacji. Zasadą jest oparte na statys-tycznych wielkościach średnich zdefinio-wanie przy pomocy punktu lub linii odnie-sienia położenia innych części czaszki, w tym przypadku zębów, łuków zębo-wych, położenia szczęk i warg. Obok podany został wybór cefalometrycznych punktów pomiarowych i linii odniesienia w celu zorientowania w metodach pracy. Technik dentystyczny rzadko bywa w kło-potliwej potrzebie przeprowadzenia ana-lizy profilu, może jednak we współpracy z lekarzem otrzymać, na podstawie tele-radiogramu, wskazówki co do wykonania pracy ortodontycznej. Dlatego nie tyle po-trzebna jest wnikliwa znajomość punktów i linii pomiarowych, ile raczej wejrzenie w zasady pracy.

Punkty i linie cefalograficzne

1. Glabelia (gładyszka) jest to nieuwło-sione miejsce nad nasadą nosa, mię-dzy łukami brwiowymi; jest to najwyż-sze wzniesienie na dolnym brzegu kości czołowej, a jako punkt skór-ny - najwyżej położone miejsce na do-lnej okolicy czołowej.

2. Subnasale leży na przejściu podsta-wy nosa w wargę górną, a więc na dolnym brzegu przegrody nosa.

3. Gnathion lub punkt bródkowy jest to najniższy punkt na dolnym brzegu żu-chwy; ale również położony najniżej jako punkt skórny bródki. Te trzy pier-wsze punkty dzielą twarz symetrycz-nie na twarz górną i dolną.

4. Orbitale jest to najniższy punkt na dol-nym brzegu oczodołu; jest on wyczu-walny przez skórę (też orbitale antro-pologiczne).

5. Tragion to punkt na górnym brzegu chrzęstnego skrawka ucha, przykry-wającego częściowo przewód słucho-wy, lub górny brzeg kostnego otworu słuchowego kostnego (porus acusfi-cus externus). Orbitale i tragion obu połówek głowy tworzą płaszczyznę us-taloną jako płaszczyzna frankfurcka już w roku 1884, będącą antropolo-giczną płaszczyzną pomiarową. Moż-na ją bezbłędnie skonstruować na czaszce.

6. Skórny orbitale to punkt wymacywal-ny na dolnym brzegu oczodołu, piono-wo pod źrenicą przy oku skierowanym na wprost.

7. Skórny porion jest to najwyższy punkt przewodu słuchowego, leżący około 2 do 4 mm poniżej tragionu. Przez skórne orbitale i porion przebie-ga linia, tworząca ze stroną przeciwną płaszczyznę uszno-oczną. Ta płasz-czyzna jest często wykorzystywana ja-ko synonim płaszczyzny frankfurckiej, jakkolwiek jest ona odchylona o około


Ryc. 38 a

Ryc. 38 a i b Wybór ważnych pomia-rowych punktów kraniometrycznych na czaszce:

1. trichion 2. glabella 3. nasion 4. orbitale 5. subnasale 6. prosthion 7. pogonion 8. gnathion 9. porus acusticus externus

10. tragion 11. porion skórny 12. orbitale skórny

Ryc. 38 b


Ryc. 39 a

Ryc. 39 b

Ryc. 39 a i b Rysunek: - płaszczyzny uszno-nosowej

lub płaszczyzny Campera (Camper) - płaszczyzny uszno-ocznej (PUO) - frankfurckiej poziomej (FH) 1. tragion 2. porion skórny 3. orbitale skórny 4. orbitale 5. subnasale 6. płaszczyzna zgryzowa


* OAE = PUO

Ryc. 40 a do d:

Ryc. 40 a Pionowa oczodołowa biegnie prostopadle do płaszczyzny uszno-ocznej (PUO) od skórnego orbitale (1) przez guzek kła do wierz-chołka bródki (2) (porion skórny 6).

Ryc. 40 b Prostopadła z nasionu biegnie również prostopadle do pła-szczyzny uszno-ocznej od nasady nosa (3) i nie dotyka wargi górnej (4).


Ryc. 40 c Prostopadła z glabelli biegnie z glabelli (5) i przecina pod kątem prostym PUO.

Ryc. 40 d Kąt twarzowy Campera (a) leży między płaszczyzną Cam-pera i linią łączącą glabellę z kol-cem nosowym przednim. * OAE = PUO


2° i dlatego przy normalnym ustawie-niu głowy i oczach skierowanych na wprost przebiega poziomo.

8. Prosthion jest to najdalej do przodu wystający punkt na wyrostku zębo-dołowym szczęki. Znajduje się on pomiędzy siekaczami przyśrodko-wymi.

9. Pogonion to najdalej do przodu wy-sunięty punkt na bródce, a więc wierzchołek kostnego trójkąta bród-kowego.

10. Gonion jest punktem kostnym i skórnym, leżącym na kącie żuchwy najdalej ku dołowi i na zewnątrz.

11. Płaszczyzna uszno-nosowa, nazy-wana też płaszczyzną Campera, przebiega od górnego brzegu wejś-cia do przewodu słuchowego do pun-ktu subnasale (płaszczyzna tragus--subnasale). Normalnie płaszczyzna okluzyjna (płaszczyzna zgryzową, płaszczyzna żucia) przebiega rów-nolegle do niej, przesunięta ku doło-wi - przez linię zwarcia warg.

12. Pionowa oczodołowa to rzut skór-nego punktu orbitale na płaszczyznę uszno-oczną, biegnący przez guzki kłów do kostnej bródki (gnathion). Takie stosunki istnieją na czaszce w ramach normalnego rozrzutu zmienności.

13. Pionowa z nasionu (prostopadła nosowa) jest to również rzut na pła-szczyznę uszno-oczną. Wychodząc z nasady nosa (nasion) dotyka wargi górnej. W analizie teleradiologicznej służy do oceny profilu szczękowego (Ryc. 40 b). Przede wszystkim moż-na przy jej pomocy określać ilościo-wo strzałkowe wady zgryzowe.

14. Pionowa z glabelli* jest to również linia prostopadła do płaszczyzny

* W Polsce pionowa z nasionu określana jest jako płaszczyzna czołowa Dreyfusa, pionowa zaś z glabelli - jako płaszczyzna czołowa Kantoro-wicza. (A.M.)

uszno-ocznej, biegnąca z glabelli, stosowana dawniej do analizy profi-lu, dziś zastąpiona przez prostopadłą nosową.

15. Kąt twarzowy Campera ustala sto-sunek kątowy między płaszczyzną Campera (płaszczyzna uszno-noso-wa) i linią z glabelli i nasionu. Kąt twarzowy waha się między 80° do 90°. Zależnie do stromizny linii piono-wych dotykany jest nasion i prost-hion.

W analizie teleradiologicznej na zdjęciu wykreśla się różne linie i na podstawie odchyleń w stosunkach kątowych między nimi można dysgnację opisać jakościo-wo, a również - z określoną tolerancją -ilościowo. Za pomocą tego postępowania cefalometrycznego można również wy-jaśnić, w jakim stopniu zmiany profilu za-leżą od dysgnacji. To postępowanie ana-lityczne należy jednak zdecydowanie do zakresu klinicznego, można więc w tej książce zrezygnować z dalszych objaś-nień.

2.6 Analiza modeli ortodontycznych

Miejscowe zaburzenia okluzji, nieprawid-łowości ustawienia zębów i wady zgryzo-we można rozpoznać wprost na pacjen-cie. Do wykonania aparatów ortodontycz-nych potrzebne są modele z twardego gipsu. Modele te są również doskonałymi środkami pomocniczymi we wnikliwej analizie wady zgryzu. Za ich pomocą można bardzo dokładnie uzupełnić roz-poznanie i zaplanować konstrukcję. Dla technika dentystycznego modele są z re-guły jedyną dokumentacją do oceny i pro-wadzenia przypadku. Do ogólnej oceny i pomiarowego opisu kształtu łuku zębo-wego oraz jego deformacji modele nadają się bowiem o wiele lepiej niż badanie pa-

Analiza modeli ortodontycznych

cjenta. Dlatego ortodonci rozwinęli wiele postępowań, za pomocą których usiłuje się ująć matematycznie współzależność szerokości zębów i wymiarów łuku zębo-wego. Założono, że danej szerokości sie-kaczy odpowiada określona szerokość i długość łuku zębowego. W badaniach statystycznych prawidłowo ukształtowa-nych łuków zębowych ta korelacja została potwierdzona przez wielu autorów i ujęta we wzorach i tabelach (Pont, 1906; Hart, 1930; Lindner, 1931; Korkhaus, 1939; Weise, 1969; Schmuth, 1961 i in.). Obszerne badania wykazały wprawdzie, że w indywidualnym przypadku rzadko można znaleźć wyliczone wymiary łuku zębowego lub nie można ich osiągnąć po leczeniu ortodontycznym, pomiarowe ujęcie deformacji łuku zębowego jest jed-

nak postępowaniem nieodzownym do uzyskania przybliżonej podstawy dla sku-tecznego poszerzenia lub zwężenia łuku zębowego. Umożliwia też przybliżoną oceńę odległości, na jaką przesunęły się poszczególne zęby. Nieprawidłowości ustawienia zębów i deformacje łuków zę-bowych najczęściej są tylko objawami właściwej dysgnacji, dlatego nie dziwi, że izolowane leczenie objawu nie obejmuje całości dysgnacji, i że rezultat - uregulo-wany łuk zębowy - musi pozostać poza idealnymi wielkościami oczekiwanymi. Wielu wymienionych autorów podkreśla, że leczenie ortodontyczne nie musi pro-wadzić do osiągnięcia średnich arytme-tycznych. Najbardziej znanym postępo-waniem w analizie modeli jest obliczanie wskaźnika Ponta. Według niego suma

Ryc. 41 Najbardziej znanym działaniem w analizie modeli ortodontycznych jest ustalenie proporcji Pon-ta. Średnia statystyczna ustala stosunek szerokości siekaczy górnych do szerokości łuku zębowego w dwóch miejscach. Suma siekaczy (SI) podzielona przez 80 i pomnożona przez 100 daje odległość między punktami pomiarowymi na przedtrzonowcach. Długość łuku zębowego szczęki (DSz) jest to prostopadła odległość siekaczy od tej poprzecznej przedtrzonowcowej. Odległość punktów pomiarowych na trzonowcach wynosi według Schmutha: suma szerokości siekaczy plus 16 mm.


Ryc. 42 Poprzeczna trzonowców może być obliczona za pomocą szerokości siekaczy dolnych, do czego wykorzystuje się stosunek szerokości zębów przednich dolnych do górnych.

szerokości czterech siekaczy górnych (suma siekaczy = SI) wyznacza szero-kość łuku zębowego w dwóch miejscach, a mianowicie na pierwszych przedtrzo-nowcach i pierwszych trzonowcach. Aby uzyskać liczby proste mnoży się licznik przez 100:

SI x 100 80 = P - P

(Poprzeczna odległość między punktami pomiarowymi na przedtrzonowcach)

SI x 100 64 M - M

SI x 100 100 = DSz

(Długość łuku zębowego szczęki)

SI x 100 160 - 2 = DZ

(Poprzeczna odległość między punktami pomiarowymi na pierwszych trzonow-cach) Długość (wysokość) łuku zębowego wyz-nacza prostopadła odległość linii poprze-cznej między przedtrzonowcami od sie-kaczy (według Korkhausa):

(Długość łuku zębowego żuchwy)

Widać wyraźnie, że - aby pomiar uczynić sensownym i sprawdzalnym - położenie punktów pomiarowych na zębach musi być dokładnie ustalone. Suma szerokości siekaczy utworzona jest z poszczegól-nych pomiarów odległości mezjo-dystal-nych punktów stycznych czterech sieka-czy górnych. Jeżeli nie można zmierzyć szerokości zębów górnych (jeszcze się nie wyrżnęły), mierzy się szerokość sie-kaczy w żuchwie. Między wielkością zę-bów górnych i dolnych istnieje wyraźna proporcja, dlatego można obliczyć wskaźnik Ponta na podstawie wielkości

tej proporcji. Przeciętny stosunek szero-kości siekaczy górnych do dolnych jest jak 1 do 0,5 lub 4 do 3, przeliczany wed-ług wzoru:

Punkty pomiarowe linii poprzecznej na przedtrzonowcach leżą pośrodku bruzdy centralnej, a więc dokładnie w środku zę-ba. Punkty pomiarowe linii poprzecznej na pierwszych trzonowcach w szczęce leżą w bruzdach centralnych. W żuchwie punkty pomiarowe poprzecznej linii przedtrzonowcowej leżą na punktach stycznych czwórek z piątkami. Poprzecz-na linia trzonowcowa żuchwy przebiega między centralnymi guzkami policzkowy-mi (w szóstkach pięcioguzkowych) lub między guzkami dystalno-bukalnymi zę-bów czteroguzkowych. Rzut (długość) łuku zębowego górnego i dolnego biegnie prostopadle z punktu zwarcia siekaczy przyśrodkowych do po-przecznej linii przedtrzonowcowej. Ozna-cza to, że w dolnych zębach leży on na brzegach siecznych, a w górnych jedyn-kach na powierzchniach podniebiennych, w odległości około 2 mm od brzegów siecznych w kierunku doszyjkowym. Poniższe zestawienie uwidacznia skory-gowane proporcje według różnych auto-rów:

Szerokość łuku zębowego

P - P

(Długość dolnego łuku zębowego)

Dla przeprowadzenia pomiarów modeli mamy do dyspozycji płytkę z siatką o po-działce centymetrowej i milimetrowej. W linii pośrodkowej często wmontowane są sztyfty, którymi można umocować płyt-kę pomiarową na linii środkowej modelu. Pomiar górnego łuku zębowego przebie-ga z zasady w kolejnych etapach: 1) Mierzy się szerokość siekaczy i obli-

cza odległości poprzeczne na przedt-rzonowcach i trzonowcach oraz dłu-gość łuku zębowego.

2) Ustala się i oznacza linię pośrodkową. Punkty pomiarowe leżą na szwie pod-niebienia: punktem wyjściowym jest nasada drugiej pary fałdów podnie-biennych; drugi punkt, często zazna-czany przez lekarza, jest to leżący da-leko w kierunku dorsalnym odcinek szwu podniebienia.

3) Płytkę pomiarową układa się oznacze-niem środkowym nad środkiem mode-lu i przesuwa tak, aby przednia centy-metrowa linia poprzeczna pokrywała się z punktem pomiarowym na jednym


Ryc. 43 Dwie ważne linie w anali-zie modeli są to linia szwu podniebie-nia i prostopadle do niej biegnąca li-nia, poprowadzona przez dorsalną część brodawki przysiecznej. Te linie nazywa się poprzeczną fałdowo-bro-dawkową (PFB). Jest ona linią orien-tacyjną dla ortodontycznej płytki po-miarowej.

* RPT = PFB

przedtrzonowcu. Przy obecności obu przedtrzonowców wybiera się stojący dystalnie, ponieważ tak właśnie ząb ustawiony jest poprawniej od zęba przesuniętego prawdopodobnie do przodu na skutek wędrówki mezjalnej.

4) Z poprzecznej odległości przedtrzo-nowcowej przenosi się najpierw obli-czone wielkości na płytkę pomiarową i następnie odczytuje się i notuje od-chylenia względem wielkości rzeczy-wistych.

Inna możliwość ustawienia płytki pomia-rowej na modelu polega na przesunięciu siatki na środek modelu do momentu, kie-dy druga linia centymetrowa pokryje się z linią biegnącą przez dorsalny brzeg brodawki przysiecznej. Ponieważ brodaw-ka może być przesunięta w bok, takie wy-pośrodkowanie tworzy podany wyżej śro-dek modelu. Prosta biegnąca prostopadle do szwu podniebienia przecina na ogół kły i określana jest jako poprzeczna fał-dowo-brodawkowa (PFB). Siatkę przesu-

wa się zatem nad środkiem modelu aż do PFB, zaznacza wielkości rzeczywiste i porównuje bezpośrednio z również zaz-naczonymi wielkościami oczekiwanymi. W ten sposób można ustalić asymetrie łuku zębowego i przemieszczenia posz-czególnych zębów. Błędy systemowe tej analizy modelu leżą w naturalnej zmien-ności indywidualnych zgryzów, a także w niejednoznaczności położenia punktów stałych, w odniesieniu do których ustala-ne są odchylenia. Kiedy punkty odniesie-nia (dystalny przedtrzonowiec, PFB) są już znacznie przemieszczone, przepro-wadzony pomiar podaje tylko względne, lecz nie obiektywne deformacje lub prze-sunięcia. Zewnątrzustne punkty stałe, ustalane pod względem ich kierunku i odległości w od-niesieniu do wewnątrzustnych punktów stałych, umożliwiają obiektywne pomiary. Można więc jako punkt stały ustalić od-ległość dolnego punktu siekaczowego od stałego punktu stawowego albo przy do-

Podsumowanie: Analiza modeli ortodontycznych

przednim wychyleniu siekaczy górnych można rozmiar tego wychylenia ustalić względem czaszkowych linii odniesienia. Za pomocą określonych w ten sposób pomiarów i przeniesionych na modele przemieszczeń, można względnie dok-ładnie ułożyć płytkę pomiarową. Porów-

nanie wielkości rzeczywistych z oczeki-wanymi może dostarczyć dokładniej-szych wskazówek. Ustalone za pomocą łuku twarzowego położenie zgryzowe w celu przeniesienia na specjalny artyku-lator pomiarowy umożliwia analizę mode-lu odnoszoną do stawu.


2.7 Pytania do opracowania: Podstawy ortodoncji

1. Wymień i wyjaśnij zadania ortodon-cji.

2. Wyjaśnij i naszkicuj kształt oraz części składowe dzwonu zębowe-go.

3. Podaj krótki zarys rozwoju twardych tkanek zęba.

4. Co to jest zrąb szkliwny? 5. Objaśnij krótko powstawanie szkliwa

na wewnętrznym nabłonku szkliw-ny m.

6. Wymień wzór i składniki hydroksy-apatytu.

7. Co się dzieje z ameloblastami po wy-rżnięciu zęba?

8. Jakie znaczenie ma przepuszczal-ność szkliwa?

9. Objaśnij kształt i czynność wypustek odontoblastycznych.

10. Co rozumie się pod pojęciem kanali-ków zębinowych?

11. Co rozumie się pod pojęciem odon-toblastów?

12. Podaj skład i właściwości zębiny. 13. Z czego składa się miazga? 14. Jakie czynności spełnia miazga? 15. Jakie mogą występować postacie

uszkodzeń miazgi? 16. Objaśnij krótko trzy rodzaje cementu

korzeniowego. 17. Jakie są skład i właściwości cemen-

tu? 18. Jakie czynności spełnia cement ko-

rzeniowy? 19. Jakie części składowe obejmuje

przyzębie? 20. Podaj cztery typy komórek uczestni-

czących w resorpcji i przebudowie substancji kostnej.

21. Podaj podział przyzębia brzeżnego. 22. Wymień i objaśnij drobnotkankowe

struktury przyzębia brzeżnego. 23. Co rozumie się pod pojęciem nabłon-

ka rąbkowego?

24. Zróżnicuj fizjologiczną ruchomość zęba i wędrówkę zęba.

25. W jaki sposób sztuczne ruchy zęba mogą prowadzić do zmiany jego us-tawienia?

26. Wymień i objaśnij biologiczne stop-nie intensywności po zadziałaniu siły dla sztucznych ruchów zęba.

27. Jakie działanie ma zbyt duża siła przy sztucznych ruchach zębów?

28. Co się rozumie pod pojęciem ząbko-wania?

29. Omów trzy fazy ruchu przy wyrzyna-niu zęba.

30. Co się dzieje z zębami mlecznymi przy drugim ząbkowaniu?

31. Co jest siłą napędową w wyrzynaniu zębów?

32. Co to jest rozszczep wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia?

33. Co to jest warga zajęcza i wilcza pa-szcza?

34. Jakie znamy wady rozwojowe zę-bów?

35. Jakie znamy wady rozwojowe uzę-bienia?

36. Co rozumie się pod pojęciem rotacji zęba?

37. Co rozumie się pod pojęciem nachy-lenia zęba?

38. Co rozumie się pod pojęciem prze-mieszczenia zęba?

39. Co rozumie się pod pojęciem stło-czenia zębów?

40. W jakich kierunkach przestrzennych mogą być rozpoznawane wady zgry-zowe?

41. Objaśnij postać i powstawanie zgry-zu otwartego.

42. Objaśnij postać i powstawanie zgry-zu głębokiego.

43. Omów zasady klasyfikacji Angle'a. 44. Co się rozumie pod pojęciem tyłozg-

ryzu (postać i powstawanie)? 45. Co się rozumie pod pojęciem przo-

dozgryzu (postać i powstawanie)?

Pytania do opracowania: Podstawy ortodoncji

46. Jakie ukształtowanie ma zgryz neut-ralny?

47. Objaśnij postać i powstawanie zgry-zu krzyżowego.

48. Podaj za pomocą szkicu kilka linii analizy profilu twarzowego.

49. Podaj zasady analizy modeli w orto-doncji.

50. Wymień i objaśnij punkty pomiarowe ortodontycznej analizy modeli.

51. Podaj wzór do obliczania szerokoś-ci łuku zębowego według Ponta i Schmutha.

52. Podaj wzór do obliczania długości łuku zębowego według Schmutha.

53. Objaśnij przebieg kolejnych etapów analizy modeli.

W wyniku działania siły dochodzi do prze-sunięcia zęba; pobudzone zostają wów-czas procesy przebudowy w tkance przy-zębia, w kości zębodołowej i w tkankach stawu skroniowo-żuchwowego. Te proce-sy przebudowy mogą być wywołane przez bodźce czynnościowe, pochodzą-ce z mięśni oddziałujących na narząd żu-cia. Procesy przebudowy mogą być jed-nak zapoczątkowane również przez dzia-łające w sposób ciągły siły określonych konstrukcji aparatowych. W zależności od zdolności wywoływania bodźców do przebudowy tkankowej rozróżnia się dwie metody lecznicze, z którymi wiążą się od-mienne poglądy co do wykonalności i do-puszczalności określonych aparatów i technik. Klasyfikacja aparatów ortodontycznych jest stosunkowo prosta; w zależności od wyzwalanej siły, rozróżnia się trzy typy aparatów:

1) Aparaty czynne Same wytwarzają siły i przenoszą je na zę-by, ich aparat zawieszeniowy, elementy szczęk i inne części narządu żucia poprzez sprężyny, śruby i wyciągi gumowe. Apara-ty te mogą, jako wyjmowane aparaty płyt-kowe lub szkieletowe albo też jako aparaty stałe, działać w sposób ciągły lub w usta-lonym, okresowym czasie noszenia.

2) Aparaty bierne czynnościowej ortopedii szczękowej

Wychodząc z założenia, że kształt i fun-kcja są bezpośrednio od siebie zależne,

wprowadzono aparaty nie wywierające żadnych działań mechanicznych, lecz wpływające na czynnościowe obciążenie zgryzu w taki sposób, że wywołują - po-przez odruchowe siły mięśniowe - zmia-ny w ustawieniu zębów. Aparaty te mogą być również stałe (równia pochyła); na ogół jednak aktywatory i ich modyfikacje są aparatami wyjmowanymi. 3) Aparaty retencyjne Za ich pomocą stabilizuje się uzyskane ustawienia zębów; nie przenoszą one żadnych dodatkowych sił. Aparaty reten-cyjne mogą być wyjmowane lub stałe. W czynnościowej ortopedii szczękowej (FKO - Funktionskieferorthopadie) przy-jęto założenie, aby nieprawidłowy rozwój zgryzu uchwycić jeszcze w okresie jego powstawania i oddziaływać nań regulują-co, wykorzystując uwarunkowane wzros-towo siły czynnościowe. Zbędne są przy tym stale działające siły aparatowe, wy-korzystywane są natomiast siły leżące w zakresie tolerancji biologicznej. W prze-ciwieństwie do FKO istnieje pogląd, aby stosować różne urządzenia techniczne i mechaniczne, ponieważ korzyści z dok-ładnie uformowanego zgryzu równoważą ewentualne szkody wynikłe z leczenia.

3.1 Przenoszenie sił do przesuwania zębów

Aparaty ortodontyczne przenoszą na zę-by siły, działające na przyzębie jako po-ciąg lub nacisk i wyzwalają bodźce ko-

Przenoszenie sił do przesuwania zębów

Ryc. 44 (A) Ząb w spoczynku można traktować jak

pręt zagłębiony w podłożu: (B) Przyzębie musi oddziaływać przeciws-

tawnie wobec działającej siły. Do nachy-leń dochodzi, kiedy działają siły poprzecz-ne. Punkt obrotu leży w dolnej jednej trze-ciej korzenia, przez co w szparze ozębno-wej dochodzi do odmiennych stref nacis-ku i pociągu. Przy jednopunktowym przy-łożeniu siły należy oczekiwać takich na-chyleń. Ząb może być nachylany lub prze-suwany podniebiennie.

(C) Przy dwupunktowym przyłożeniu siły, np. przez łuk wargowy i podniebienny brzeg płytki, punkt obrotu przesuwa się do usta-lonego punktu przyłożenia siły, a strefy nacisku w szparze ozębnowej przesuwa-ją się również. Ząb zostaje podniebiennie przechylony, a nie przesunięty.

(D) Wielopunktowe przyłożenie siły umożli-wia przesuwanie równoległe zęba w do-wolnych kierunkach. Nie ma żadnego punktu obrotu.

Ryc. 45 Kształt przekroju korzenia wpływa na intensywność nacisku i wielkość powierzchni przyjmującej nacisk.

3 Ortodontyczna technika lecznicza

Ortodontyczna technika lecznicza

Ryc. 46 Równomierne rozłożenie sił przez zakotwienie wzajemne powstaje między partnerami, stawia-jącymi jednakowy opór. Przykładem tego jest płytka aktywna z pośrodkową śruba rozszerzającą. Płytka przy zakładaniu zostaje wciśnięta i wywiera jednakowy nacisk na obie połowy szczęki i łuków zębowych. Symbolicznych rysunek (B) wyjaśnia stan rzeczy: oba sześciany przesuwają się jednakowo, kiedy ludzik wciska się między nie.


Ryc. 47 Zakotwienie stacjonarne osiąga nierównomierny rozkład sił, ponieważ niejednakowej wielkości partnerzy stawiają równie niejednakowy opór. Za przykład może tu służyć płytka aktywna, która za pomocą śruby ciągnącej ma wprowadzić do łuku przemieszczony dystalnie ząb. Nacisk wywierany jest również na łuk zębowy jako na większego partnera; nacisk ten jednak nie wystarcza do przebudowy tkanek, pozostaje naciskiem podprogowym. Na Ryc. (B) przedstawiono symbolicznie sytuację, w której ludzik wciska się między dwa różnej wielkości bloki, ale poruszyć może tylko ten mały wielościan.


Ryc. 48 a i b Międzyszczękowy rozkład sił pow-staje przez zakotwienie międzyszczękowe. Wy-ciąg gumowy między aparatem górnym i dolnym winien cofać żuchwę. Szczęka jest przy tym abso-lutnie nieruchoma, dzięki temu siła działa na żuch-wę, powodując przesunięcie położenia zgryzowe-go. W ten sposób mogą też być regulowane grupy zębów dolnych. Najważniejszym aparatem o za-kotwieniu międzyszczękowym jest aktywator. Na Ryc. (B) ponownie objaśniono sytuację za po-mocą metafory: ludzik opiera się o drzewo, aby przesunąć wielościan.

nieczne do przebudowy. Przenoszenie siły na zęby winno uruchamiać ukierun-kowany ruch, do czego konieczna jest do-kładna znajomość działania przyłożonej siły. Wyzwalana przez aparat siła do ra-towania zęba musi być przyłożona do zę-ba inaczej niż siła do przesunięcia równo-ległego lub nachylenia zębów. Rozróżnia się zatem przyłożenia sił jedno-, dwu-i wielopunktowe. Poza skracaniem i wydłużaniem zęba si-ły zastosowane do jego przesuwania za-wsze kierowane są prostopadle do jego osi. Taka, działająca pod kątem prostym

względem osi zęba siła wywołuje zasad-niczo jego nachylanie. Ozębnowe połą-czenie zęba z kością działa przy tym nie tylko jak staw ze stałym punktem obrotu, lecz położenie tego punktu jest zmienne i podlega wpływowi usytuowania punktu przyłożenia siły. Ząb jednokorzeniowy ze stożkowatym korzeniem działa jak dźwig-nia dwuramienna, której oś nachylania le-ży mniej więcej w apikalnej jednej trzeciej korzenia. Ta oś nachylania nie jest usta-lona w sposób trwały, lecz jest zmienna wewnątrz dolnej połowy zęba pod wpły-wem wystającego ze szczęki, koronowe-


Ryc. 49 a i b Jeżeli siły ortodontyczne mają być przyłożone do szczęki, można to uzyskać za po-mocą zakotwienia zewnątrzustnego. Proca bród-kowa działa zarówno na żuchwę, jak i na szczękę, mianowicie przez wewnątrzustnie wmontowane trzpienie i szyny lub krążki gumowe. Zakotwienie zewnątrzustne służy z reguły do leczenia deforma-cji szkieletowych. Symboliczny rysunek (B) znowu objaśnia stan rze-czy: podczas gdy ludzik jest czynny raczej jako dyrygent, siła z zewnątrz przesuwa wielościan w pożądanym kierunku.

go ramienia dźwigni i umiejscowienia punktu przyłożenia siły. Niezależnie od ostatecznego położenia osi nachylania, w apikalnej połowie ko-rzenia powstają - w szparze ozębnowej w zakresie szczytu korzenia oraz w zak-resie szyjki zęba - strefy nacisku z leżą-cymi po przeciwnej stronie strefami po-ciągu. Strefy przeciążenia przybierają na intensywności wraz z oddaleniem punktu obrotu, w którego sąsiedztwie znajduje się strefa neutralna. Siła obciążenia zale-ży bezpośrednio od zastosowanej wiel-kości siły i usytuowania punktu jej przyło-

żenia względem punktu obrotu: im więk-szą zastosowano siłę, tym większe jest obciążenie naciskiem i pociągiem w tkan-kach przyzębia. Przez dokładnie zdefiniowane położenie osi nachylania można wpływać na osta-teczny ruch zęba. Trzeba tylko ustalić, przez przeciwstawne podparcie, punkt obrotu dla przyłożenia siły: kiedy klamra od strony wargowej opiera się na odszyj-kowej jednej trzeciej korony, wtedy nieru-chome, oporowe podparcie podniebien-no-przyszyjkowe służy za punkt obrotu. Inaczej mówiąc: sprężynująca klamra na-


ciska od strony labialnej na ząb, który z tylnej strony objęty jest przez aparat. Teraz ząb nachyla się przez brzeg płytki. Zmienia się przez to położenie i inten-sywność stref pociągu i nacisku w przy-zębiu. Powstaje tylko jedna strefa nacisku i pociągu w apikainej okolicy korzenia zę-ba. Takie działanie siły nazywa się dwu-punktowym lub półnieruchomym przyło-żeniem siły. Właściwie chodzi tu o parę sił, która umożliwia ekscentryczne nachy-lania i rotację; również ząb zrotowany może być skorygowany taką parą sił. Wielopunktowe przyłożenie sił uniemożli-wia jakiekolwiek własne ruchy zęba. Je-żeli ząb zostaje objęty w całości i taki je-go uchwyt jest przesuwany, wówczas ca-ły ząb musi dostosować się do tego ru-chu. Ta zasada jest realizowana w apa-ratach stałych, kiedy ząb przeznaczony do przesunięcia jest całkowicie objęty szerokim pierścieniem blaszanym, który przesuwany jest bezobrotowo przez łuk czworokątny. Ząb musi uczestniczyć w każdym rodzaju nachylania, ratowania czy przesuwania równoległego. Fascyna-cja aparatami stałymi ma swe źródło w tym, że poprzez tę zasadę wielopunk-towego przyłożenia sił istnieje możliwość skutecznego przeprowadzania wszel-kich, dowolnych ruchów zęba. Wydaje się, że siły do przesuwania zę-bów pochodzą przede wszystkim z apa-ratu leczniczego. Przyjmowane są przez ząb i przenoszone na przyzębie, a stąd mogą być przekazywane dalej na trzon szczęki, szwy kostne i stawy skroniowo--żuchwowe. Sam jednak aparat, dla uzyskania pot-rzebnych sił, musi być w odpowiedni spo-sób podparty. Innymi słowy: kiedy ząb lub grupa zębów przesuwana jest przez sprężyny i pierścienie, wtedy aparat lecz-niczy - aby wykonać to przesunięcie -musi być oparty na innych zębach. Na to oparcie działa przy tym taka sama siła przesuwu, to znaczy, że zęby, na których

zakotwiony jest aparat, podlegają obcią-żeniu i ewentualnemu przesunięciu. Za-leżnie więc od rodzaju umocowania apa-ratu dochodzi do zupełnie odmiennych rozkładów sił w przeznaczonym do lecze-nia narządzie żucia. Dlatego rozróżnia się następujące rodza-je zakotwienia dla rozkładu sił: 1) Zakotwienie wzajemne zapewnia rów-

nomierne rozłożenie sił dlatego, że działająca ortodontycznie siła leży między dwoma, jednakowo silnymi partnerami. Ząb kotwiący jest tak sa-mo przesuwany jak ząb korygowany. Płytka podniebienna z śrubą pośrod-kową wciska się między szeregi zę-bów i wywiera jednakowy nacisk obustronnie, a przez to z jednakową siłą regulacyjną, o ile po obu stronach łuku stoją zęby jednakowej wielkości. Kiedy szpara między dwoma sieka-czami ma być zamknięta wyciągiem gumowym, wtedy również występuje zakotwienie wzajemne i oba zęby przemieszczane są równomiernie ku sobie.

2) Zakotwienie stacjonarne powstaje, kiedy naciskowi poddawane są zęby lub grupy zębów nierównej wielkości. Silniejsze komponenty, przyjmujące działanie sił, nie przesuwają się, to znaczy, że bodziec pozostaje podpro-gowy, nie powodujący przebudowy tkankowej. Istnieją jednak płynne przejścia do zakotwienia wzajemnego, jak również zakotwienia stacjonarne i wzajemne mogą się kombinować w jednym aparacie: płytka rozszerza-jąca działa wzajemnie na obie połowy łuku, a sprężynką do przesuwania po-jedynczego zęba działa ona wobec te-go zęba stacjonarnie, ponieważ siła sprężynki dla całego bloku zębów jest podprogowa.

3) Międzyszczękowy rozkład sił działa między dolnym i górnym łukiem zębo-wym, kiedy, na przykład, tyłozgryz lub

Podsumowanie: Technika lecznicza i przenoszenie sił

przodozgryz ma być wyrównany wy-ciągami gumowymi. Zresztą również aktywator może, jako aparat bierny, wywoływać międzyszczękowe rozło-żenie sił. Także stałe zawiasy między łukami zębowymi do leczenia tyłozgry-zu (zawias Herbsta) działają jak zakot-wienie międzyszczękowe.

4) Zakotwienie zewnątrzustne powstaje, kiedy - przez pierścienie lub łuk dru-ciany, procę bródkową lub wyciąg kar-kowy - wsparte ma być leczenie orto-dontyczne (np. do leczenia progenii lub niedorozwojów szczękowych). W ten sposób można przesuwać poje-dyncze zęby i grupy zębów zaopatrzo-ne w aparat.


Ryc. 50 Płytka aktywna, jako wyjmowany aparat ortodontyczny, działa przez słabe, sztuczne siły, wyz-walane przez sprężyny, śruby i wyciągi gumowe. Zależnie od funkcji, rozróżnia się trzon płytki, elementy utrzymujące i elementy ruchu jako części składowe płytki aktywnej. W szczególności wymienić należy następujące części: 1. Podzielony trzon płytki 3. Elementy ruchu, tu sprężynki protruzyjne 2. Elementy utrzymujące, jak klamry Adamsa lub 4. Element ruchu śruba rozszerzająca

klamry trójkątne 5. Element ruchu łuk wargowy

3.2 Płytka aktywna

Do aparatów czynnych należą wyjmowa-ne, samoczynne płytki, w których sztucz-ne siły ortodontyczne, działające w spo-sób ciągły przez sprężyny, śruby lub wy-ciągi gumowe, wymuszają zmiany poło-żenia zębów lub żuchwy. Części składo-we płytki aktywnej, jej trzon, elementy ut-rzymujące i element ruchowe (wywołują-ce przemieszczenia) są podporządkowa-ne różnym zadaniom. Elementy utrzymu-jące i elementy ruchu płytki aktywnej można modyfikować odpowiednio do ich

zadań, co zapewnia wielorakość możli-wości przesunięć. Nie wszystkie jednak zadania ortodontyczne można rozwiązać za pomocą płytki aktywnej. Może ona poszerzyć łuk zębowy w wy-miarze poprzecznym i wydłużyć go w wy-miarze strzałkowym; można nią przepro-wadzić przesunięcia poszczególnych zę-bów, jak nachylenia, ratowania i zbliżone do osiowych przesunięcia. Płytką aktyw-ną można leczyć również odwrotne na-gryzy i ograniczone miejscowo zgryzy krzyżowe. Tak bezproblemowo nie leczy się płytkami aktywnymi wadliwych poło-

Ryc. 51 Działanie płytki aktywnej po-wstaje po jej założeniu, kiedy poprzez brzegi płytki następuje wciśnięcie mię-dzy zęby. Powstają równomierne na-ciski na części grzbietu szczęki oraz strefy nacisku i pociągu w szparze ozębnowej, skąd wychodzą bodźce do przebudowy. Siła działająca w sposób ciągły może powstać, kiedy śruba roz-ciągająca jest regularnie rozkręcana o stałą wielkość.

Płytka aktywna

żeń zgryzowych, nie ograniczonych do wyrostków zębodołowych, lecz uzależ-nionych szkieletowo. Aby możliwe było przeprowadzenie prze-sunięć za pomocą płytki aktywnej, jej części lub elementy utrzymujące nie mo-gą hamować ruchu zębów, co uwzględ-niają założenia planu kierunku i wielkości przesunięć. Brzegi płytki lub wały nagry-zowe nie mogą również utrudniać wyrzy-nania zębów. Płytki aktywne należą do aparatów wyj-mowanych, wykonywanych przez techni-ka dentystycznego. Aparaty wyjmowane wykazują względem aparatów stałych na-stępujące zalety:

1. Można uniknąć uszkodzeń zębów przez to, że w razie bólu pacjent sam może wyjąć aparat.

2. Możliwe jest przerywanie działania siły ortodontycznej, przez co szybciej do-chodzi do przystosowania struktur tkankowych.

3. Aparaty i zęby mogą być łatwiej i le-piej czyszczone.

4. W razie problemów natury kosmety-cznej, aparat można wyjąć.

Za wady uznaje się to, że kontrola czasu noszenia aparatu możliwa jest tylko przy współpracy pacjenta. Przez niewłaściwe obchodzenie się z aparatem może on go uszkodzić, możliwe jest także uszkodze-

nie szkliwa zębów przez działanie ele-mentów utrzymujących i sprężynujących. Trzon aparatu przylega do podniebienia lub do wewnętrznych powierzchni części zębodołowej żuchwy. Umocowany jest wielokrotnie klamrami na zębach. Brzeg płytki aktywnej przylega do zębów poniżej ich równików i sięga do przestrzeni mię-dzyzębowych. Brzegi płytki wywierają na-cisk na zęby i powodują zmianę łuku zę-bowego, kiedy zaktywowane zostają śru-by lub sprężyny Coffina. W zależności od tego, w jaki sposób płytka została prze-cięta i jak przesuwane są zęby, następuje poszerzanie, zwężanie lub wydłużanie łu-ku zębowego. Jeżeli brzeg płytki jest od-sunięty od poszczególnych zębów, zosta-ją one wyłączone spod działania płytki. Jeżeli brzeg płytki nie przylega tylko w określonych częściach styku, można też uzyskać zrotowanie pojedynczego zęba. Siła, z jaką płytka działa na zęby to siła wciśnięcia po nałożeniu aparatu. Jest ona właśnie tą siłą, która wyzwalana jest przy nakładaniu aparatu. Przy nakładaniu apa-ratu zęby nachylają się i uzyskują, pop-rzez strefy pociągu i nacisku, bodźce do przebudowy. Zakleszczenie płytki na na-chylonych zębach stabilizowane jest przez ich podchodzące wybrzuszenia. Dochodzi przy tym, oprócz bodźców do przebudowy w tkance przyzębia, do na-


cisku na wyrostek zębodotowy, przez co możliwa jest przemiana tej okolicy. Poza tym może zostać zapoczątkowane two-rzenie nowej kości w szwach szczęki, je-żeli wyzwolone zostanie w tym rejonie działanie pociągające. Prowadzi to do rozszerzenia lub wydłużenia podniebie-nia. Dalsze znaczenie trzonu płytki dla szcze-gólnej terapii ortodontycznej polega na rozszerzeniu lub wydłużeniu płytki poza łuki zębowe w postaci wałów nagryżo-wych prostych i skośnych. Wały nag ryżo-we na powierzchniach zębów bocznych hamują pionową wędrówkę tych zębów i rozwierają zęby przednie, dzięki czemu można skorygować wymuszone położe-nia zgryzu, na przykład zgryz krzyżowy poszczególnych siekaczy. To samo od-nosi się do wału skośnego. Można tak skorygować wadę zgryzową*, zawsze prowadząc żuchwę przy nagryzaniu na wał do pożądanego położenia; w ten spo-sób można spowodować zmiany w sta-wie. W tym miejscu dotykamy zasad czynnościowej ortopedii szczękowej, je-żeli prowadzenie żuchwy nie jest wymu-szane dodatkowymi wyciągami gumowy-mi. Ostatnim zadaniem trzonu płytki jest przyłączenie elementów utrzymujących i elementów ruchu. W porównaniu z trzo-nami aparatów z drutu sztywne płytki z tworzywa sztucznego mają tę zaletę, że są absolutnie sztywne, technicznie łatwo wykonywalne i pewnie podparte na wielu zębach.

* W oryginale autorzy używają pojęcia „przesunię-cie położenia zgryzowego" (Bisslagerverschie-bung), oznaczającego zaburzenia wzajemnego stosunku obu łuków zębowych, co w polskim piśmiennictwie odpowiada pojęciu wady zgryzo-wej. (A.WI.)

3.2.1 Elementy utrzymujące płytek aktywnych

Wciśnięcie utrzymuje płytkę aktywna w ustach dopóty, dopóki zęby są nachy-lone; kiedy rozpoczynają się procesy przebudowy, efekt wciśnięcia ulega zmniejszeniu. Potrzebne są zatem dodat-kowe elementy utrzymujące. Elementów sprężynowych, spełniający zadania regu-lacyjne na zębach, z tych samych powo-dów nie można wykorzystywać jako ele-menty utrzymujące, ponieważ siła sprę-żyny może być tylko tak duża, jak duża jest siła wciśnięcia, a więc jej działanie zmniejsza się. Elementy utrzymujące mo-gą być tylko pośrednio wciągnięte do przesuwania zębów, kiedy - umocowane w płytce - przemieszczają się wraz z nią. Elementy utrzymujące są więc słusznie określane jako klamry, ponieważ ich dzia-łanie sprężynujące wyzwala się dopiero wtedy, kiedy ruszone zostaną ze swego położenia spoczynkowego. Inaczej mó-wiąc: elementy utrzymujące wprowadza się w miejsca podchodzące zębów; obej-mują one powierzchnie przedsionkowe, leżą przeważnie bez nacisku i wykorzys-tują brzeg płytki jako przeciwstawne pod-parcie. Elementy te doginane są z twar-dego, okrągłego drutu stalowego o prze-kroju od 0,5 do 0,7 mm. Stosunkowo ma-łe grubości drutu dobiera się tak, aby ele-menty utrzymujące były przeprowadzane zawsze do przedsionka ponad zwartymi szeregami zębów. Aby z zasady wyłączyć regulujące działanie elementów utrzymu-jących, powinny one dotykać zębów tylko punktowo, poniżej ich równika. Czynne elementy sprężyste do przesuwania zę-bów obejmują ząb w sposób liniowy, wy-wierają sprężysty nacisk i poddają się ak-tywowaniu. Elementy utrzymujące muszą przemieszczać się wraz z zębami, nie tracąc swych zdolności kotwiących. Po skutecznym przesunięciu zęba i po je-go wyrośnięciu możliwa musi być korekta

Płytka aktywna

Ryc. 52 a do d Klamra Adamsa służy do umocowania wyjmowanych aparatów ortodontycznych. (A) W zwartym szeregu zębów można ją doprzedsionkowo prowadzić z trzonu płytki w bruzdach stycz-

nych. (B) Dwie pętle w kształcie U dotykają zęba punktowo w podchodzących miejscach przyszyjkowych, do-

prowadzone do zęba skośnie, pod kątem. (C) Część poprzeczna (P) nie może zaburzać zwarcia. Wysokość pętli w kształcie U (W) dostosowana

jest do wysokości korony klinicznej, zewnętrzna szerokość pętli mierzy około 3 mm (U). (D) Pętla w kształcie U ustawiona jest skośnie wobec zęba, zapewniając w ten sposób kontakt punkto-

wy.

położenia elementu utrzymującego. Kie-dy klamra przylega liniowo, jej korekta równa się raczej aktywacji, to znaczy, że na zęby filarowe mogą wówczas działać siły ortodontyczne. Przy kontakcie punk-towym możliwa jest korekta istotnie łat-wiejsza przede wszystkim wtedy, kiedy jedna zamknięta obręcz druciana obej-muje kilka zębów. Jako elementy utrzymujące określa się cztery klamry. W literaturze jednak przedstawiono wiele odmian, bez istot-nych odstępstw od pierwotnych zasad. Są to następujące typy klamer: - klamry Adamsa, - klamry oczkowe lub trójkątne, - klamry kropelkowe lub kulkowe, - klamry gotowe.

Możliwe są inne rodzaje klamer, a ich wa-rtość zależy od tego, jak dobrze pełnią one funkcję utrzymującą, nie wyzwalając przy tym niekontrolowanych sił ortodon-tycznych.

Klamry Adamsa

Umożliwiają one utrzymanie płytki na po-jedynczym zębie, do czego najlepiej na-dają się górne zęby boczne; dolne zęby boczne często bywają zbyt krótkie, a za-tem bez policzkowych miejsc podchodzą-cych. Rozważa się więc podskrobanie na modelu dziąsła w celu w uwolnienia ko-niecznych podminowań. Klamra Adamsa to klamra zamknięta z dwiema pętelkami w kształcie litery u, opierającymi się


Ryc. 53 a do c Klamra trójkątna jest elementem utrzymującym dla zwartego szeregu zębów. Skiero-wana jest wierzchołkiem trójkąta na okolicę styczną dwóch zębów sąsiednich, dzięki czemu dochodzi do punktowego kontaktu poniżej równika zębów i powyżej brodawki dziąstowej - Ryc. (A) i (B). (C) Rozróżnia się część pionową (1) i poprzeczną (2), prowadzoną ponad szeregiem zębów. Wierzcho-

łek trójkąta (3) dogięty jest pod kątem 60', tak samo jak pozostałe kąty trójkąta; w ten sposób pow-staje trójkąt równoboczny o długości boku około 5 mm. Część pionową należy dogiąć pod kątem 80' względem powierzchni trójkąta, lecz pod kątem 90' względem części bocznej.

o ząb pod ostrym kątem. Szpice pętelek dotykają zęba w okolicy policzkowo-sty-cznej, w pobliżu brodawek dziąsłowych, które w miarę możliwości są na modelu wycinane. Część policzkowa - łącząca biegnie poziomo w małym odstępie od zęba, aby przez jej zgięcie lub rozciągnię-cie pętelki mogły się do siebie zbliżyć lub oddalić od siebie. Zbyt silne dogięcie pę-telek do zęba powoduje odpadanie płytki. Należy unikać przede wszystkim kontak-tu liniowego. Dwie poprzeczne części biegną międzyzębowo nad szeregiem zę-bów do płyty aparatu, gdzie są zakotwio-ne względnie długimi częściami retencyj-nymi. Część poprzeczna nie może utrud-niać okluzji, kiedy płytka nie ma watów nagryzowych.

Brzeg płytki i klamra Adamsa obejmują ząb z wszystkich stron, dzięki czemu możliwe jest jego przesuwanie w całości. Przesunięcie wywoływane jest przez śru-bę, kiedy poruszana jest część płytki z klamrą Adamsa. Aby klamra nie mogła się wygiąć, części poprzeczne ponad szeregiem zębów wzmacniane są cier-niami. Klamrę Adamsa dogina się ze sprężysto-twardego drutu o grubości 0,7 mm; pot-rzebne są do tego kleszcze płaskie i płas-ko-spiczaste. Na wstępie przenosi się długość poziomej części policzkowej i końce drutu zagina pod kątem prostym przez brzeg kleszczy płaskich. Następnie kleszczami płasko-spiczastymi dogina się pętelki w kształcie U: ich wysokość odpo-

Płytka aktywna

Ryc. 54 a do f Odmianę klamry trójkątnej stanowi klamra oczkowa. (A) i (B) Otwarta część oczkowa, tak jak nasada oczka, dotyka każdorazowo dwóch sąsiednich zębów

w okolicy stycznej poniżej ich równika i powyżej brodawki dziąsłowej. (C) Zamiast klamry oczkowej funkcję utrzymującą pełni klamra kulkowa lub kropelkowa. (D) Oczko klamry oczkowej może być również otwarte w kierunku przedsionkowym, przez co punktowe

kontakty z zębami powstają w zakresie zakola oczka. (E) i (F) Pionowe części klamer ustawione są pod kątem względem zęba.

wiada wysokości zęba, a szerokość wy-nosi maximum 3 mm. Pętelki dogina się pod kątem 45° względem części pozio-mej, a części poprzeczne prowadzi się międzyzębowo ponad szeregiem zębów. Część policzkowa powinna być w miarę możności dostosowana do kształtu zęba. W żuchwie nieodzowna jest podpórka pośrodku powierzchni żucia od strony ję-zykowej, przeciwdziałająca opadaniu pły-tki do dna jamy ustnej.

Klamra oczkowa lub trójkątna

Elementy utrzymujące nie mogą być pro-wadzone od luki między zębami wokół fi-laru, graniczącego z tą luką, lecz biegną od trzonu płytki ponad zwartym szere-

giem zębów na stronę przedsionkową, gdzie przylegają punktowo w obszarze retencyjnym. Klamra oczkowa lub trójkąt-na skierowana jest wierzchołkiem swego trójkąta lub zaokrągleniem oczka do oko-licy stycznej dwóch zębów sąsiednich, poniżej ich równika, ale nad brodawką dziąsłową i ma tylko jedną część pop-rzeczną nad szeregiem zębów. Klamrę tę dogina się ze sprężystotwardego drutu stalowego grubości 0,7 mm. Oczko lub trójkąt ustawiane są zależnie od wielkości i kształtu niszy między zęba-mi kotwiącymi. Trójkąt może być równo-ramienny o długości ramienia 5 mm, pod-czas gdy oczko ma średnicę około 3 mm. Poprzeczna część klamry układana jest w bruździe aproksymalnej ponad szere-


Ryc. 55 a do c Klamry grotowe należą do klasycznych elementów utrzymujących w ortodoncji. Można nimi, w specjalnym zakresie zastosowań, prowadzić również przesunięcia zębów. Wykonane są z drutu o różnej grubości (0,5 do 0,7 mm), podobnie jak klamry Adamsa, w postaci półproduktów. (A) Części poprzeczne leżą na ogół w sąsiednich bruzdach stycznych, podczas gdy ostrze grotu skie-

rowane jest między dwa zęby. (B) Ostrze grotu dogięte jest do okolicy stycznej. Pętle części przedsionkowych można aktywować,

przez co nacisk grotu jest zmienny. (C) Zagięcie ostrza grotu w okolicy stycznej jest wyraźne.

giem zębów i sięga ramieniem retencyj-nym płyty aparatu. Stosunkowo długa część poprzeczna klamry łatwo się prze-gina i przez to często bywa korygowana, co uszkadza materiał; następuje pęknię-cie i klamra może być połknięta lub wpaść do tchawicy. Z powodu tej istotnej wady stosowana jest raczej klamra groto-wa, a klamry oczkowe i trójkątne winny być użyte tylko przejściowo. Różnice w zastosowaniu między klamra-mi oczkowymi i trójkątnymi mogą leżeć w tym, że klamra trójkątna, sięgająca do przestrzeni międzyzębowej, bywa stoso-wana również jako utrzymywacz przest-rzeni, tym bardziej że wolne ramię klamry trójkątnej można aktywować dla prze-mieszczeń poziomych. Funkcja sprężyny

i klamry jest przy tym zagrożona ze względu na słabą część poprzeczną. Klamrę oczkową można stosować jako technicznie prosty element utrzymujący.

Klamra kropelkowa lub kulkowa

Klamrę oczkową można we właściwym obszarze retencyjnym zredukować do kropelki lub kulki. Dawniej kropelka lub kulka nanoszona była na koniec drutu z kropli lutowia; dziś stosowana jest jako półprodukt z drutu grubości 0,5 do 0,7 mm. Kropelka lub kulka tkwią mocno w okolicy międzyzębowej, część pop-rzeczna prowadzona jest również ponad szeregiem zębów; jest wrażliwa na zgina-nie i po kilku korektach może się złamać.

Płytka aktywna

W celu uzyskania wystarczającej długoś-ci ramienia sprężynującego przedłuża się doprzedsionkowo część poprzeczną i łu-kiem wprowadza kulkę w międzyzębową przestrzeń retencyjną.

Klamra grotowa

Ta klamra, podobnie jak klamra Adamsa, ma dwie części poprzeczne, leżące po-nad zwartym szeregiem zębów. Formuje się pętlę grotową, której szczyt dogina się do okolicy retencyjnej dwóch zębów. Dłu-gie pętle druciane biegną od części pop-rzecznych do grotu w odległości około 1 mm od dziąsła i zapewniają szczytowi grotu długie ramię sprężyste. Szczyt gro-tu dotyka dwóch zębów i może być wyko-nany z pewnym naprężeniem; podpórką przeciwstawną jest brzeg płytki. Szczyt grotu dotyka zęba poniżej jego równika, dzięki czemu nie jest hamowany wzrost zęba, a wręcz wspomagany. Taki stan rzeczy wzmocniony jest przez fakt, że

części poprzeczne nie biegną w bruz-dach stycznych między zębami kotwiący-mi, lecz w pewnej odległości od nich, w okolicach stycznych innych zębów. W ten sposób można w ograniczonym zakresie wykorzystywać klamrę grotową do przesunięć poszczególnych zębów; formuje się jedynie połowę grotu, który, dotykając tylko jednego zęba, przesu-wa go. Przy zakotwieniu normalnego aparatu płytkowego stosuje się dla połowy szczę-ki dwa groty w jednym zespole klamro-wym. Jeżeli dąży się do silniejszego ut-rzymania, można też w jednym zespole klamrowym wprowadzić w nisze między-zębowe trzy groty. Im dłuższy jest zespół klamrowy, tym bardziej miękka jest struk-tura klamry. Klamry grotowe dogina się z twardego drutu klamrowego grubości 0,7 mm; zalecane są kleszcze do formo-wania i zaginania klamer grotowych, aby uformować groty w ustalonej kolejności zagięć.

Ortodontyczna technika lecznicza Płytka aktywna

Ryc. 56 Elementem ruchu płytki aktywnej jest śruba rozciągająca. Zasadniczo rozróżnia się na-stępujące części składowe: 1. Trzon śruby, który zakotwiony jest w tworzy-

wie aparatu i łączy inne części składowe.

2. Wodzidła biegną równolegle do trzpienia śruby i chronią ja przed przegię-ciem.

3. Trzpień śruby z dwustronnym gwintem; za jego pomocą rozkręcany jest trzon śruby.

3.2.3 Elementy ruchu płytki aktywnej

Obok opisanych czterech typów klamer stosowane są również postacie klamer uzupełnień protetycznych. Przez liniowy kontakt ramion przenoszą one na ogół si-ły niekontrolowane, co jest nieprzydatne dla aparatów ortodontycznych z ukierun-kowanym przyłożeniem sił. Ciągłe działa-nie siły płytki aktywnej może być zapew-nione przez trzy mechanizmy: 1. przez śruby rozciągające lub ściągają-

ce, 2. przez elementy sprężynowe, 3. przez wyciągi gumowe. Śruby rozciągające i ściągające oddziału-ją aktywnie na brzegi płytki i przez nie na zęby oraz łuki zębowe. Obecnie prefero-wane są śruby w zasadzie jednakowo zbudowane; składają się one z trzonu, trzpienia i wodzideł. Trzon śruby jest podzielony i zakotwiony w tworzywie aparatu i przenosi siły śruby na części aparatu. W trzonie śruby wmontowane są równolegle trzpień i wo-dzidła. Trzon śruby, trzpień i wodzidła mogą być ukryte w zamkniętej obudowie metalowej, obejmującej gwint i jego pro-wadnice. Oferowane są również śruby ja-ko prefabrykat szkieletowany, którego gwint i prowadnice leżą wprost w tworzy-wie aparatu.

Rozróżnia się śruby o jednym trzpieniu z gwintem przeciwstawnym i o prostym gwincie jednostronnym. Skok nie jest jed-nakowy we wszystkich postaciach śrub, lecz leży między 0,64 do 0,9 mm przy roz-kręceniu o 360°. Pełna rozległość rozsze-rzenia leży, zależnie od kształtu i wielkoś-ci śruby, między 3 i 8 mm. Wodzidła wbu-dowane są w trzonie śruby równoległe do jej trzpienia. Chroni to segmenty aparatu przed siłami skręcającymi i zapewnia nie-naganny bieg gwintu; zapobiega też wstecznemu biegowi gwintu pod wpły-wem obciążenia. Śruby wykonywane są ze stopów stalo-wych, trwałych w warunkach jamy ustnej, przy czym trzony śrub mogą być z two-rzywa sztucznego lub ze stopów metali kolorowych. Działanie mechaniczne śruby polega na wciśnięciu płyty aparatu między przezna-czone do regulowania części łuku zębo-wego. Wciśnięcie umożliwione jest przez ozębnową ruchomość zębów; wynika stąd, że rozszerzenie płytki przez rozkrę-canie śruby musi być dostosowane do szerokości szpary ozębnowej, dzięki cze-mu przy normalnym stosowaniu nie wys-tępują żadne uszkodzenia. Szerokość szpary ozębnowej u dzieci wynosi śred-nio 0,3 mm. Ćwierć obrotu śruby o skoku 8,0 mm wywołuje zwężenie szpary ozęb-


A

Ryc. 57 Rozróżnia się rozmaite postacie śrub: Ryc. 58 Typowa śruba rozciągająca z gwintem (A) Śruba teleskopowa z gwintem pojedynczym obustronnym stosowana jest do działań wzajem-

do działania stacjonarnego siły jako śruba nych> a t a k z e selektywnych. protruzyjna i ściągająca.

(B) Śruba sektorowa z gwintem jednostronnym do działania stacjonarnego siły jako śruba ściągająca i rozciągająca.

Ryc. 59 a i b Wielosektorowa śruba Bertoniego może być stosowana do działań wzajemnych i selektywnych. Może wyzwalać naprzemienne pchnięcia protruzyjne i poprzeczne, przy czym mogą występować działania stacjonarne sił. (A) Śruba wielosektorowa o możliwościach dzia-

łania selektywnego, stacjonarnego, kiedy każ-dorazowo przestawiany jest tylko jeden seg-ment śruby: nieruchome części płytki działają wówczas jako zakotwienie stacjonarne.

(B) Tylko segmentem pionowym można osiągnąć stacjonarne działanie siły, kiedy segmenty po-przeczne nie będą przesuwane przez wspólny trzpień śruby.

Płytka aktywna

Ryc. 60 Śruba rozciągająca zmiennokierunkowa jest to śruba dwugwintowa bez wodzideł, za to z oddzielnym zawiasem, osa-dzonym na dorsalnym brzegu płytki, w jej przecięciu. Można za jej pomocą płytkę poszerzać w części przedniej, zachowując przy tym niezmienioną szerokość jej części tylnej. Zastosowanie przy wybiórczym rozszerzaniu łuku zębowego w przednim odcin-ku.

nowej o 0,1 mm przy wzajemnym działa-niu sił. Konieczna jest przy tym jeszcze jedna uwaga dotycząca przenoszenia sił przez śrubę: przy wzajemnym działaniu sił sto-sowana jest śruba o gwincie przeciws-tawnym, dzięki czemu podzielona płyta przenosi równomierne, równoboczne siły ze środka śruby na łuk zębowy. Przy za-kotwieniu stacjonarnym jednego seg-mentu aparatu śruba z gwintem jednost-ronnym może przenosić jednostronnie si-łę na przemieszczany segment. Nacisk śruby musi być na tyle duży, aby urucho-mione zostały procesy przebudowy i po-zostawały trwale pobudzone przy rozkrę-caniu o ćwierć obrotu na tydzień. Nie mo-że to być przy tym nacisk tak duży, żeby zahamować krążenie krwi. Przydatność śrub wykazano w badaniach w ten spo-sób, że porównano stopień rozchwiania zębów pod wpływem działania śrub i sprężyn. Śruby wywoływały wyraźnie mniejsze rozchwianie zębów. Podział śrub wynika z kształtu i funkcji tych elementów pomocniczych. Rozróż-nia się według rodzaju postaci gwintu i możliwości ruchowych:

1) Śruby teleskopowe o gwincie jedno-kierunkowym do przesuwania poje-dynczych zębów, wykonane z metalu lub tworzywa.

2) Śruby selektywne są również śrubami jednogwintowymi do przesuwania po-szczególnych segmentów aparatu przy stacjonarnym działaniu siły. Mogą być też używane jako śruby ściągają-ce. Do tego celu montuje się je w sta-nie rozkręconym, a szerokość roz-dzielenia aparatu, czyli szpara między jego segmentami, odpowiada rozmia-rowi ściągnięcia. Kiedy śruba ulega skręceniu, działanie ściągające wymu-sza korektę łuku zębowego lub prze-sunięcie pojedynczego zęba.

3) Śruby rozciągające o gwincie obust-ronnym do wzajemnego działania sił, a także do wybiórczego działania siły przez trafny podział aparatu na seg-menty.

4) Śruby ściągające zmiennokierunkowe są elementami pomocniczymi dwu-gwintowymi bez wodzideł, ale za to z oddzielnym zawiasem, który monto-wany jest na tylnym brzegu płytki w miejscu jej przecięcia. Przy rozkrę-


Ryc. 61 Śruba aktywatora do leczenia progenii może być zastoso-wana, kiedy w płytce podwójnej dla szczęki i żuchwy wskazane jest zakotwienie międzyszczękowe.

caniu śruby łuk zębowy może być po-szerzany w przednim odcinku, do cze-go płyta aparatu powinna sięgać bar-dzo daleko ku tyłowi. Zawias też może być zastąpiony przez drut.

Przecięcie i zróżnicowany podział apara-tu na segmenty, zastosowanie kilku róż-nych śrub i wypiłowania na brzegu płytki umożliwiają dokładne dostosowanie dzia-łania aparatu do dowolnego przypadku. Elementy sprężynowe płytek aktywnych służą do przemieszczania pojedynczych zębów lub części łuku zębowego. Ich działanie mechaniczne jest inne niż śrub. W śrubach działa duża siła początkowa, będąca jednak dostosowana do szero-kości szpary ozębnowej i dlatego działa korzystnie pod względem biologicznym. Sprężyna jest elastyczna i działa ze sto-sunkowo słabym naciskiem, ale w spo-sób ciągły i na drodze dłuższej od szero-kości szpary ozębnowej. Dlatego też, w celu wywarcia nacisku zdolnego do wzbudzenia procesów przebudowy, ok-reślona siły sprężyny musi działać na ok-reślonym dystansie. To jednak oznacza, że działające w sposób ciągły siły spręży-ny zagrażają ozębnej i dlatego aparaty można zakładać tylko na kilka godzin. Jeśli ponadto siły sprężyny przyłożone są punktowo i prowadzą do nachyleń zę-bów, łatwo może dojść do nadmiernej in-tensywności nacisku, przerywającej ukr-wienie ozębnej. Siły sprężyn często leżą

w zakresie trzeciego stopnia intensyw-ności biologicznej i mogą prowadzić do uszkodzeń. Rozróżnia się, według funkcji, trzy rodza-je elementów sprężynowych:

- Sprężynki jako namiastka śruby. - Sprężynki do działania stacjonarnego

sił. - Łuki wargowe.

Elementy sprężynowe jako namiastka śrub są to z reguły sprężyny ekspansyj-ne, mogą być jednak stosowane jako sprężyny ściągające. Takie elementy sprężynowe w kształcie omegi nazywane są sprężynami Coffina, ponieważ zasto-sował je już w roku 1882 S.H. Coffin. Sprężyny te potrzebują mniej miejsca niż śruby i dopuszczają dowolne przesunię-cia segmentów aparatu w różnych kie-runkach. Znaczy to, że nadają się do zas-tosowania w każdym przypadku, który może być zaopatrzony w śruby. Wada le-ży w tym, że aktywowanie nie może być podejmowane przez pacjenta i że wiel-kość siły zależnej od aktywacji nie daje się dokładnie dawkować. Stały nacisk o trzecim stopniu intensywności biolo-gicznej może zatem prowadzić do uszko-dzeń. Sprężyny Coffina doginane są ze sprę-żystotwardego drutu stalowego o gruboś-ci 0,9 mm, formowanego w rodzaj pętli w kształcie omegi, wielkości 8-16 mm.

Płytka aktywna

Ryc. 62 Sprężyny, jako elementy ruchu, mogą być stosowane zamiast śrub. Za pomocą sprężyny Coffina z drutu grubości 0,9 mm można uzyskać takie poszerzenie płytki, jak za pomocą śruby. Pęt-la w kształcie omegi ma wielkość między 8 a 16 mm i można ją w trzech miejscach (strzałki przy 2) o wielkość „Ś" aktywować.

Ryc. 63 Sprężynki do stacjonarnego działania sił są bardzo zmienne w swej formie i wielkości. Im są krótsze i grubsze, tym są sztywniejsze i silniej-sze. Im są dłuższe i cieńsze, tym są łagodniejsze, dzięki czemu można uzyskiwać bardzo zróżnico-wane działanie sił. 1. Sprężynka pętlowa z dwoma łukami aktywują-

cymi pozwala na łagodne działanie siły. 2. Sprężynka protruzyjna z dwiema kluczkami ak-

tywującymi jest też względnie łagodna i do-puszcza poza tym zróżnicowane kierunki prze-suwania.

3. Prosta sprężynka protruzyjna z jedną pętlą ak-tywującą jest względnie sztywna i ma tylko og-raniczony dystans przesuwania (S).

Ryc. 64 Sprężynki zewnętrzne stosuje się głów-nie w celu cofnięcia zęba do łuku zębowego. Ak-tywacja następuje w leżących przedsionkowo pęt-lach. Zamknięta sprężynka zewnętrzna może obejmować dwa zęby, aby je wewnątrz łuku zębo-wego zsunąć, na przykład - by zamknąć diastemę.

Ryc. 63


Ryc. 65 W płytce aktywnej można umieścić najróżniejsze elementy ruchu: 1. Łuk wargowy do wprowadzenia zębów przednich do łuku 2. Sprężynki protruzyjne z dwiema kluczkami aktywującymi do przesuwania siekaczy 3. Sprężynka protruzyjna z jedną pętlą aktywującą (bardzo sztywna) 4. Sprężynka protruzyjna z jedną kluczką aktywującą do przesuwania przedtrzonowca 5. Klamra Adamsa jako element utrzymujący 6. Sprężyna Coffina jako namiastka śruby do poszerzania łuku zębowego 7. Podwójna sprężynka pętelkowa do przesuwania przedtrzonowców (bardzo łagodna)

W prostej płytce rozszerzającej można wmontować dwie małe sprężyny Coffina o 8 mm wielkości pętli zwrócone do siebie stroną otwartą; osiągnięta zostaje w ten sposób pewna niepodatność na skręca-nie. Sprężyste działanie jest tym łagod-niejsze, im większa jest sprężyna Coffina, a tym twardsze, im mniejsza jest pętla lub gdy wmontowane są dwie sprężyny. Najpowszechniej stosowane elementy sprężynowe do działania stacjonarnego na pojedyncze zęby lub grupy zębów są to tak zwane sprężynki protruzyjne i ret-ruzyjne, mezjalne lub dystalne i pętlowe sprężynki prowadzące. Postacie spręży-nek mogą być bardzo zmienne w swoim kształcie i wielkości, a ich sensowne zróżnicowanie możliwe jest tylko odnoś-nie do działania i wielkości ich siły.

Krótkie, grube sprężyny są twarde; nato-miast długie i cienkie - łagodne. Przyło-żone punktowo nachylają lub rotują ząb; przyłożone liniowo lub powierzchniowo mogą przemieszczać ząb w działaniu wielopunktowym siły. Najczęściej stosuje się, wychodzące z płyty aparatu, sprę-żynki protruzyjne. Chodzi przy tym o sprężynki otwarte lub zamknięte, o po-jedynczych lub podwójnych kluczkach uelastyczniających, mogących się też kil-kakrotnie krzyżować. Aktywacja następu-je, kiedy dogina się albo pętle w miejscu ich zagięcia, albo specjalnie uformowane kluczki aktywujące. Działanie sprężyny, zależnie od jej zada-nia, następuje punktowo dla ratowania zęba lub liniowo na całej szerokości zęba dla jego protruzji lub retruzji. Na ogół

Płytka aktywna

Ryc. 66 a do c Łuk wargowy należy do aktywowalnych ele-mentów sprężynowych. Może on jednak podejmować funkcję utrzymującą. Znajduje zastoso-wanie w szczęce i w żuchwie.

Rys. 66 a Pętla w kształcie U łuku wargowego ukształtowa-na jest typowo: zaczyna się stycznie między trójką i czwór-ką, biegnie 2-3 mm nad brze-giem szyjkowym kła i ma szero-kość odpowiadającą mniej wię-cej dwóm trzecim szerokości kła.

Ryc. 66 b Zakrzywienie łuku wargowego odpowiada harmo-nijnej krzywiźnie łuku zębowe-go. Również pętle w kształcie U przedłużają to harmonijne zakrzywienie nad kłami.

Ryc. 66 c Część pozioma łuku wargowego biegnie w brzeżnej jednej trzeciej siekaczy.


sprężynki przykryte są tworzywem, jed-nak w strefie działania leżą wolno na zę-bach. Pętle sprężynek mogą dotykać pojedyn-czych zębów, ale również mogą przebie-gać nad kilkoma zębami lub wszystkimi zębami przednimi. Dla przemieszczania zęba ważne jest jednak miejsce przyłoże-nia siły w zakresie korony. W zależności od rozległości przemieszczenia zęba sprężynka musi być zdolna do równo-miernego aktywowania w całym przebie-gu przemieszczenia. Na Ryc. 65 opisano wybór elementów sprężynowych w zależ-ności od zamierzonych przemieszczeń zęba. Przy doborze lub planowaniu właściwej formy sprężynki należy sprawdzić, które ruchy zęba osiąga się przez nacisk sprę-żynowy. Musi się przy tym uwzględniać miejsce i postać przyłożenia siły oraz przydatne podparcie przeciwstawne, po-dobnie jak wolną od przeszkód drogę przemieszczania zęba. Pamiętać należy, że elementy utrzymują-ce płyty aparatu mogą być użyte jako bierne podparcia przeciwstawne lub peł-ne obejmy. Należy jeszcze raz wspom-nieć, że zminiaturyzowane śruby do prze-suwania pojedynczych zębów wykazują bardziej pod względem biologicznym znośne działanie.

Łuk wargowy

Łuk wargowy należy do najważniejszych, aktywowalnych elementów sprężyno-wych aparatów ortodontycznych i znaj-duje swoje zastosowanie w szczęce i w żuchwie. Używany jest jako element sprężynowy przy wyrównywaniu zębów przednich do harmonijnego łuku zębowe-go i jako element utrzymujący przy cofa-niu zębów bocznych. Jako element czyn-ny cofający zęby przednie może do nich przylegać pod napięciem. Również pod

napięciem przylega, kiedy należy ratować pojedyncze zęby. Jako uzupełnienie eks-centrycznej pary sił służy przy tym albo sprężynka protruzyjna, albo wypiłowany do punktowego przyłożenia brzeg płytki. Działanie napiętego łuku może podlegać zmianom, ponieważ brzeg płytki i łuk przylegają do zęba na różnej wysokości, przez co dwupunktowe przyłożenie sił wymusza ekscentryczne nachylanie zę-ba. Łuk wargowy może przylegać do zębów również bez napięcia, kiedy cały przedni odcinek łuku ma być przemieszczany przez podzieloną płytkę, a położenie brzegu płytki pozostanie niezmienne. Łuk wargowy może jednak przy doprzednim wychylaniu siekaczy odstawać od zębów, aby odsunąć od nich wargę, a więc aby zmniejszyć jej nacisk. Łuk wargowy ma trzy podstawowe części składowe:

- Część pozioma jest harmonijnie zaok-rąglona, odpowiednio do idealnego kształtu łuku zębowego i biegnie wzdłuż siekaczy w brzeżnej jednej trzeciej od mezjalnej jednej trzeciej kła do strony przeciwnej. Dla uzyskania te-go harmonijnego zaokrąglenia część tę dogina się nie kleszczami, lecz pal-cami.

- Pętle w kształcie litery U przedłużają harmonijne zaokrąglenie części pozio-mej. Powstają one przez zagięcie łuku wargowego przy mezjalnej jednej trze-ciej kła, prostopadle ku szyjce. Szero-kość tej pętli dostosowana jest do sze-rokości kła, ponieważ jej dystalne ra-mię musi być stycznie między trójką i czwórką przegięte w część poprzecz-ną. Pętla w kształcie U odpowiada w przybliżeniu długości korony kła. Służy ona do aktywowania łuku wargo-wego.

- Część poprzeczna przekracza szereg zębów i zakotwia się jako część reten-cyjna w tworzywie aparatu.

Płytka aktywna

Rycina 67 a do f

Ryc. 67 a Pętla w kształcie li-tera U może być zaopatrzona w pętlę do cofania kła. Ta pętla doginana jest z dystalnego ra-mienia pętli w kształcie U; moż-na ją aktywować w celu wpro-wadzenia kła do łuku zębowego.

Ryc. 67 b Zamiast pętli w kształcie litery U łuk wargowy może przylegać do kła jako pętla zwrotna, aby następnie inter-dentalnie między dwójką i trójką wejść do trzonu płytki.

I I

Ryc. 67 c Szczególna odmia-na pętli w kształcie U przedsta-wia pętlę zwrotną, ukształtowa-ną jak podwójne U. Można nią wyprostować kieł wychylony z łuku zębowego.


Ryc. 67 d Dogięta od strony dystalnej pętla zwrotna pętli w kształcie U widziana od strony wargowej.

Płytka aktywna

W celu uniknięcia błędów przy sporzą-dzaniu łuku należy jeszcze raz podkreślić następujące cechy charakterystyczne:

1. Zakrzywienie łuku wargowego musi mieć kształt harmonijnego łuku zębo-wego i przebiegać w brzeżnej jednej trzeciej siekaczy.

2. Pętle w kształcie U muszą - być * w mezjalnej jednej trzeciej kła zagięte pod kątem prostym.

3. Ramiona pętli w kształcie U muszą biec równolegle i mieć właściwą wyso-kość i szerokość.

Do specjalnych zadań łuki wargowe mo-gą być ukształtowane inaczej. Można więc wykorzystać pętle w kształcie U do przemieszczania kłów, formując tarczę pętlową. Może to być pętla zwrotna, któ-rej dystalne ramię w połowie swej wyso-kości prowadzone jest jako pętla wzdłuż powierzchni wargowej trójki, aby dopiero potem przejść ponad szeregiem zębów. Tarczę pętlową można też uformować układając faliście pętlę w kształcie U na powierzchni wargowej. Można oczywiś-cie cały łuk wargowy prowadzić faliście wzdłuż wszystkich zębów przednich, przy czym chodzi o tarczę wargową (jak to jest stosowane głównie w aktywatorach). Ja-ko czynną, przednią sprężynę do prze-chylania siekaczy przeprowadza się łuk wargowy między dwójką - trójką i dogina z drutu grubości 0,6 mm. W tej szeroko stosowanej odmianie łuk wargowy przed-łuża się harmonijnie do kłów, a następnie pętla zwrotna sięga okolicy stycznej dwój-ki z trójką i krzyżuje się w tym odcinku, przechodząc w część poprzeczną. Pow-staje aktywowalna tarcza pętlową do

przemieszczania kłów i siekaczy. Pozio-mą część łuku można rozbudować przez dolutowanie sprężynek do przesuwania pojedynczych zębów, na przykład sprę-żynki mezjalne i dystalne do zamykania luki. Można też łuk wargowy przykryć tworzywem, aby jako bierny element utrzymujący utrwalał położenie zębów przednich lub pojedynczych siekaczy. Takie przykrycie można również nałożyć w dalszej kolejności.

Wyciągi gumowe

Wyciągi gumowe są najczęściej stosowa-ne między płytami aparatów szczęki i żuchwy w celu korekty wady zgryzowej. Oczywiście można je również stosować do ratowania zębów. Do leczenia tyłozg-ryzu wmontowuje się do płytki górnej na wysokości kłów po jednym haczyku, pod-czas gdy w aparacie dolnym do przyjęcia gumowego krążka haczyk umieszczany jest przy ostatnim trzonowcu. W ten spo-sób żuchwa pociągana jest do przodu. Kiedy ma być leczony przodozgryz, za-mienia się ustawienie haczyków w szczę-ce i w żuchwie. Wtedy żuchwa jest cofa-na. Elementy utrzymujące płytek aktyw-nych przy zastosowaniu wyciągów gumo-wych w wadach zgryzowych muszą być szczególnie liczne i pewne. Jeżeli ząb stoi w łuku zębowym silnie zro-towany, obejmuje się go pierścieniem drucianym lub blaszanym, do którego przymocowany jest haczyk. Wyciąg gu-mowy, rozciągnięty od tego haczyka do płyty aparatu, wywiera pociąg do ratowa-nia zęba. Haczyk jest tak ustawiony, żeby nie przeszkadzał ratowaniu zęba.

Ortodontyczna technika lecznicza Płytka aktywna

Ryc. 68 Działanie śruby rozciąga-jącej w płytce aktywnej przeciętej strzałkowo jest wzajemne, to zna-czy, że przy symetrycznym prze-dzieleniu brzegi płytki działają na szeregi zębów z jednakową siłą.

3.2.4 Formy konstrukcyjne płytek aktywnych

W literaturze niemieckojęzycznej płytkę aktywną określa się również jako płytkę Schwarza, a to z tego powodu, że A.M. Schwarz rozwinął aparat płytkowy, stoso-wany głównie jako aparat retencyjny, do postaci aparatu systemowego. Przeniósł do zwyczajnej płytki rozszerza-jącej typowe elementy utrzymujące, a po-nadto zaprojektowane przez siebie klam-ry grotowe i wprowadził liczne aktywne elementy sprężynowe do korekty zabu-rzeń ustawienia zębów i nieprawidłowoś-ci łuków zębowych. Rozwój dwugwinto-wych śrub rozciągających i ściągających wzbogacił koncepcje płytek aktywnych. Podstawową formą aparatu czynnego jest przecięta strzałkowo płytka, która po-czątkowo (ale także i teraz) była zaopat-rzona w dwie proste sprężyny Coffina. Pozwala ona na wybiórcze rozszerzania przedniego lub tylnego odcinka łuku zę-bowego. Jednak w płytce Schwarza bar-

dzo zróżnicowane jej ukształtowanie w postaci licznych, wybiórczo względem siebie przesuwalnych segmentów, może znacznie rozszerzyć zakres zastosowań, dzięki czemu realne staje wyrównanie prawie 90% wszystkich wad zgryzu. Podziały płytki aktywnej na przesuwalne segmenty wykazują trzy podstawowe przecięcia:

- Podział strzałkowy. - Podział poprzeczny. - Podział w kształcie litery Y, jak również kombinacje tych podziałów.

Wymienić także należy wybiórczy podział do przesuwania pojedynczych zębów, prowadzący do stacjonarnego działania siły.

Podział strzałkowy następuje najczęściej symetrycznie, pośrodku płytki. Przez śru-bę rozciągającą uzyskuje się rozszerze-nie przecięcia, towarzyszące obustronne-mu poszerzeniu łuku zębowego. Z reguły dochodzi tu do wzajemnego działania si-


Ryc. 69 Raczej stacjonarne dzia-łanie siły osiągane jest w płytce ak-tywnej o poprzecznym przedziele-niu. Tu wydłużany jest przedni odci-nek łuku zębowego, przy czym trzon płytki podparty jest na bocznych od-cinkach łuku zębowego.

ły. Wypiłowanie brzegu płytki przy kilku zębach wyłącza je z rozszerzania. Moż-na więc w podzielonej strzałkowo płytce wyłączyć z rozszerzania wszystkie zęby przednie. Co więcej, za pomocą silnie przylegającego łuku wargowego można uzyskać równocześnie z rozszerzaniem w zakresie zębów bocznych retruzję zę-bów przednich, ponieważ łuk przy roz-szerzaniu płytki jest coraz bardziej akty-wowany.

Podział poprzeczny przebiega na pozio-mie kłów i umożliwia doprzedni ruch zę-bów przednich. Równocześnie przemie-szczone dowargowo kły mogą być wpro-wadzone do łuku sprężynkami retruzyjny-mi. Kiedy tylny segment płytki umocowa-ny jest na zębach bocznych, przy podzia-le poprzecznym dochodzi z reguły do stacjonarnego działania siły, ponieważ stosunkowo mocno stojące zęby boczne w czasie dowargowego rozciagania łuku obciążane są tylko podprogowo. Podział poprzeczny może być przede wszystkim

wykorzystywany do wybiórczego rozsze-rzania części łuku zębowego lub prze-mieszczania pojedynczych zębów. W jednostronnym stłoczeniu kła na sku-tek doprzedniego przesunięcia zębów bocznych można płytkę przeciąć jednos-tronnie na wysokości kła i zaopatrzyć ją w śrubę rozciągająca. Dzięki sile śruby zęby boczne przesuwane są dystalnie, a kieł wprowadzany jest do łuku zębowe-go pętlą zwrotną na łuku wargowym. Podział poprzeczny można też zastoso-wać wtedy, gdy na końcu szeregu zębów trzeba przesunąć pojedyncze zęby do ty-łu lub do przodu. Kombinowane śruby ściągające i rozciągające umożliwiają wybiórczy ruch zęba przez dwa podziały poprzeczne. Kombinacja podziału strzał-kowego i poprzecznego jest przydatna do jednostronnego rozciągnięcia łuku zębo-wego: w przecięciu strzałkowym montuje się śrubę rozciągającą; bezpośrednio przed śrubą przecięcie zbacza poprzecz-nie, w kierunku łuku zębowego, który ma być rozciągany. Łuk zębowy po przeciw-

Płytka aktywna

Ryc. 70 a i b (A) Przedzielenie płytki w kształcie litery Y umożliwia wybiórcze działanie zależne od tego, który trzpień

śruby jest aktywowany. Tak więc boczne odcinki łuku zębowego mogą powodować uzyskanie stac-jonarnego działania sił na zęby przednie albo też prawa strona łuku zębowego może być poszerzona dzięki zakotwieniu na zębach przednich i na lewej połowie łuku; możliwe jest też stacjonarne dzia-łanie sił w kierunku przeciwnym.

(B) Przy tym przedzieleniu w kształcie litery Y możliwe jest tylko jedno działanie stacjonarne sił na zęby przednie, podczas gdy między bocznymi odcinkami łuku zębowego występować może tylko wza-jemne działanie sił do rozszerzenia łuku zębowego.


Ryc. 71 Całkowicie aktywna płyt-ka przedzielona w kształcie litery Y, łuk wargowy z pętlami zwrotnymi, sprężynki protruzyjne i pętlowe, klamry grotowe, klamry Adamsa oraz klamry trójkątne i kropelkowe.

nej stronie i zęby przednie stanowią za-kotwienie stacjonarne.

Podział w kształcie litery / j e s t rozsądną kombinacją podziału strzałkowego z pop-rzecznym, dzięki czemu możliwe jest kombinowane (wzajemne i stacjonarne) działanie sił na trzy segmenty aparatu. Typowy podział w kształcie litery Y pow-staje przez strzałkowe przecięcie aż do środka płytki, skąd dwa skośne cięcia biegną do punktów stycznych między dwójkami i trójkami. Dwie śruby rozciąga-jące w przecięciach poprzecznych prze-suwają trzy segmenty względem siebie: przy równoczesnym rozkręcaniu obu śrub rozciągających o tę samą wielkość dochodzi do silnego wysuwania zębów przednich dowargowo i równocześnie do słabego przesuwania zębów bocznych doprzedsionkowo; łuk zębowy jest lekko rozciągany. Można w ten sposób zlikwidować obu-

stronne stłoczenia kłów, wysuwając zęby przednie do przodu. Przy wybiórczym rozkręcaniu raz jednej, raz drugiej śruby uzyskuje się stacjonarne działanie sił: zęby boczne przesuwane są zarówno przedsionkowo, jak i dystalnie, szczegól-nie po tej stronie, po której rozkręcana jest śruba. Podział płytki w kształcie lite-ry Y o daleko do przodu prowadzonym przecięciu strzałkowym i położonym pro-stopadle do tego cięciem poprzecznym umożliwia jednakowe, wybiórcze przesu-wanie łuku zębowego. Uniemożliwione jest tu tylko rozszerzenie odcinka zębów bocznych, przesuwanych dystalnie; poza tym może być osłabione dowargowe wy-suwanie zębów przednich. Jeżeli to wy-suwanie ma być jeszcze bardziej osłabio-ne, zmienia się podział w kształcie litery Y w zblokowane zakotwienie środkowe-go segmentu płytki: prowadzi się dwa przecięcia strzałkowe, w ten sposób, że dla zębów przednich pozostaje szeroki

Płytka aktywna

Ryc. 72 a i b Zakotwienie międzyszczękowe w płytce podwójnej może być różnie aktywowane: (A) Między płytką górną i dolną można osadzić śrubę z prostym gwintem. Tu górny siekacz winien być

przesunięty do przodu, do zwarcia prawidłowego. Do tego założono pętlę łuku wargowego, odsuwa-jącą wargę górną.

(B) Podobny przypadek ortodontyczny, tylko wzajemne przesuwanie płytek względem siebie osiągane jest za pomocą równi pochyłej i aktywowalnej sprężynki pętlowej.

segment pośrodkowy. Przecięcia pop-rzeczne mogą biec skośnie lub prosto-padle do cięć strzałkowych i zawierać śruby rozciągające. Jeżeli teraz rozkręca się naprzemiennie raz jedną, raz drugą śrubę, możliwe jest skuteczne stacjonarne działanie sił, a zę-by boczne będą również naprzemiennie przesuwane ku tyłowi przy bezruchu zę-bów przednich. Podział w kształcie litery Y można rów-nież połączyć z wielosektorową śrubą do przesunięć strzałkowych i poprzecznych (Ryc. 70). Można także oddzielić obust-ronne poszerzanie odcinków zębów bocznych od wysuwania zębów przed-nich; wybiórcze przesunięcie ku tyłowi bocznego odcinka łuku zębowego po jed-nej stronie na zmianę ze stroną przeciw-ną, co jest znamienną zaletą płytki Y, można również przeprowadzić za pomo-cą śruby wielosektorowej.

Każde z przesunięć zębów i wyrównań łuków zębowych możliwe jest również przy rozkręconych śrubach i bardzo sze-rokich przecięciach. Do ortodontycznego przesuwania zębów śruby są skręcane. Również tutaj, przy przesunięciach po jednej stronie, duża część łuku zębowego wykorzystywana jest jako retencja dla stacjonarnego działania sił. Do zakotwienia ruchomych segmentów płytki stosowane są opisane elementy ut-rzymujące i ciernie podpierające, podob-nie jak do wybiórczych przesunięć zębów muszą być wmontowane czynne elemen-ty sprężynowe. Należy przy tym uważać aby nie przeciążyć aparatu. Pewniejsze jest przeprowadzenie za pomocą czaso-wo następujących aparatów jedną korek-tę, a następnie kolejne korekty. Płytki aktywne do leczenia nieprawidło-wego ustawienia zębów można wykony-wać równocześnie dla szczęki i żuchwy


i dla osiągnięcia celu leczenia zakładać jednocześnie. Wały nagryzowe rozdzie-lają łuki zębowe, dzięki czemu elementy utrzymujące i czynne sprężynki nie ule-gają przy zwarciu mimowolnemu odksz-tałcaniu, nie zaczepiają się i nie zginają. Otwiera się przez to możliwość łączenia obu aparatów do leczenia wad zgryzo-wych. Jak już wspomniano, można zakładać wyciągi gumowe, którymi wyrównuje się przodozgryz lub tyłozgryz. Zgodnie z za-sadą zakotwienia międzyszczękowego, aparat w szczęce jest przy tym mocno zakotwiony w celu skorygowania wady zgryzowej przez pociąganie żuchwy. Tak należy rozumieć płytki podwójne do tyło-i przodozgryzu, które jako aparaty dwu-częściowe przesuwają się względem sie-bie na płaszczyźnie wodzącej. Można przy tym uzyskać wysunięcie lub cofnię-cie żuchwy za pomocą całkowicie róż-nych mechanizmów: wspomniany wyciąg gumowy, aktywowalne elementy spręży-nowe, śruby i skośne płaszczyzny wo-dzące; zawsze jednak siła do korekty wa-dy zgryzowej musi pochodzić z mięśni żucia, które stale usiłują pociągnąć żuch-wę do pozycji nawykowej (nieprawidło-wej). Płaszczyzny wodzące do wysuwa-nia lub cofania żuchwy ustawione są po-ziomo, jeśli aparaty mają być przesuwane względem siebie za pomocą śruby. Je-den z obu aparatów nie ma przy tym żad-nych elementów utrzymujących, bo ina-czej w czasie noszenia aparatu niemożli-we byłoby otwieranie ust. Płaszczyzny wodzące mogą być umiesz-czane w zakresie zębów przednich lub bocznych. Jeżeli umieszczone są w przo-dzie, to do wysuwania żuchwy opadają skośnie ku tyłowi; jeżeli wymuszone ma

być cofanie żuchwy, ukształtowane są skośne od przodu ku górze. Przy zamy-kaniu ust aparaty ślizgają się jak po równi pochyłej do pożądanego położenia. Jeże-li teraz do płaszczyzny wodzącej aparatu wmontuje się pętlę sprężynową, którą można doginać w celu zaktywowania, stopniowo doprowadza się wadliwe poło-żenie żuchwy do stanu równowagi. W korekcie wady zgryzowej najczęściej konieczne jest poprawienie kształtu łuku zębowego; wtedy mianowicie, kiedy w skorygowanym położeniu zwarcie zę-bów przeciwstawnych nie byłoby zgodne, ponieważ dla tego nowego położenia łuk zębowy byłby albo za wąski, albo za sze-roki. Wówczas płytka podwójna okazuje się bardzo korzystna jako aparat czynny, ponieważ już w czasie korygowania wad-liwego położenia żuchwy może być prze-prowadzona regulacja łuków zębowych. Do praktycznego wykonania sporządza się zgryz konstrukcyjny w pożądanym położeniu (zgryzy wymuszone) lub, jeśli nie jest to możliwe, pożądane położenie ustala się ręcznie. Modele w odpowied-nim ustawieniu montuje się w przyrzą-dzie, którym najczęściej bywa chętnie stosowany fiksator gipsowy; można też zastosować prosty zwierak. Sporządza się płytki aktywne, to znaczy montuje się śruby, elementy utrzymujące i sprężynowe, a wykonana płytka zaopat-rzona zostaje w płaszczyzny wodzące. Płytka aparatu szczęki przeciwstawnej domodelowywana jest do tej powierzchni wodzącej i wykańczana. Wykonanie z tworzywa samoutwardzalnego jest przy tym relatywnie proste i przejrzyste, ponie-waż płytki przygotowuje się jak zwykle oddzielnie, a płaszczyzny wodzące są następnie dodatkowo dopolimeryzowane.

Podsumowanie: Formy konstrukcyjne płytek aktywnych


Ryc. 73 a do d Stałe aparaty regulacyjne są z reguły wykonywane z pół-fabrykatów i z wstępnie przygotowanych zaczepów. Do tych przemysłowo fabrykowanych zaczepów wprowadza się druty, które następnie mają prze-suwać zęby. (A) Zamki (bracketś) przyjmują odpowiedni drut stalowy. (B) Rurki (tubes) są to końcowe elementy, w których ufiksowane są druty

stalowe. (C) Podwójne haczyki (lingual cleasf) służą do zaczepiania wyciągów gu-

mowych. (D) Zamek przylutowany do pierścienia i osadzony na zębie.

3.2.5. Stałe aparaty ortodontyczne

Na przykładzie płytki aktywnej przedsta-wiono przeprowadzanie przesunięć zę-bów za pomocą czynnych elementów sprężynowych, kontaktujących się z zę-bami punktowo albo liniowo. Ruchy zę-bów są przy tym przeprowadzane w za-sadzie z jedno- lub dwupunktowego przy-łożenia sił. Ruchu całościowego zęba z wielopunktowym przyłożeniem siły nie można uzyskać za pomocą zdejmowanej płytki aktywnej; taki ruch jest możliwy tyl-ko wtedy, gdy ząb objęty jest nieruchomo i ta nieruchoma obejma przesuwana jest równolegle w pożądanym kierunku. Jak może wyglądać taka nieruchoma obej-ma? Jedną możliwość stanowi pełne uch-wycenie przeznaczonego do przesunię-cia zęba szerokim pierścieniem stalo-

wym, silnie obejmującym ząb. Do tego pierścienia przyspawany jest zamek. W nim może być ułożona nieruchomo szyna wodząca, przesuwająca ząb. Dru-ga możliwość to przyklejenie lub przyce-mentowanie zamka wprost na zębie. W technice aparatów stałych postępowa-nie jest następujące: aby siły mogły dzia-łać na zęby, umocowuje się na nich pre-fabrykowane części pomocnicze. Chodzi tu o stalowe pierścienie, odpowiadające dokładnie anatomicznym kształtom zę-bów, oferowane w asortymencie 12 do 36 rozmiarów dla każdego rodzaju zę-bów. Powierzchnia zewnętrzna pierście-nia jest bardzo dobrze wypolerowana, wewnętrzna zaś jest szorstka - do przy-cementowania na zębie. Te stalowe pier-ścienie mogą już być zaopatrzone w ko-nieczne zaczepy, jednakże można je

Płytka aktywna

przyspawać w indywidualnych położe-niach. Zaczepy określa się jako bracket (zamki) i tube (rurki), do czego jeszcze dochodzą tzw. lingual cleats (haczyki ję-zykowe); są to podwójne haczyki przy-spawane na językowej stronie pierścienia do zaczepienia wyciągów gumowych. Elementami czynnymi w tej technice są nierdzewne, sprężystotwarde druty stalo-we o różnej postaci i jakości. Druty te do-ginane są w kształcie idealnego łuku zę-bowego, jaki winien być osiągnięty na końcu leczenia.

Te części pomocnicze i druty oferowane są w postaci konfekcjonowanej, nawet jeśli same pierścienie można samemu sporządzać. Jest zatem możliwe wykony-wanie stałych aparatów wprost na pac-jencie. Wskazany jest jednakże krótki za-rys zasad funkcjonalnych, aby zapoznać się z tą coraz bardziej rozpowszechnianą techniką, ale również, aby przy wykony-waniu aparatu można było podejmować zadania częściowe. Aparaty stałe mogą w pewnych sytuac-jach leczniczych zastąpić lub uzupełnić zdejmowane płytki aktywne. Nowoczes-ne aparaty wielopierścieniowe są apara-tami uniwersalnymi, którymi można prze-prowadzać następujące zabiegi:

- likwidowanie nachyleń i rotacji poje-dynczych zębów,

- wysuwanie i cofanie zębów lub grup zębów,

- likwidowanie wadliwych ustawień poje-dynczych zębów, na przykład wprowa-dzanie zatrzymanych kłów do łuku zę-bowego,

- równoległe przemieszczanie zębów, - likwidowanie zniekształceń łuków zę-

bowych, - wyrównywanie wad zgryzowych i za-

burzeń wysokości zębów.

Są to w zasadzie wszystkie wady usta-wienia zębów, które mogą być wyrówny-wane również płytkami aktywnymi, lecz

aparaty stałe stosowane są głównie w przypadkach późnych albo kiedy płytka aktywna nie może być noszona. Sposób działania aparatów stałych opiera się na elastycznych siłach sprężynowych i wyciągach gumowych, jak też na siłach śrub, ukierunkowanych w swym działaniu na zęby, przyzębie, wyrostki zębodołowe, kości szczęk i stawy skroniowo-żuchwo-we. Zalety aparatów stałych (wielopierś-cieniowych) są następujące:

- uniwersalna zastosowalność, do prze-prowadzenia możliwa jest prawie każ-da korekta aż do idealnego kształtu łu-ku zębowego,

- czas leczenia nawet ciężkich przypad-ków jest relatywnie krótki i zrozumiały dla pacjenta,

- wszystkie części pomocnicze są kon-fekcjonowane i do zastosowania w praktyce stomatologicznej wprost na pacjencie,

- korekty można również przepro-wadzać natychmiast, bezpośrednio w czasie wizyt kontrolnych,

- współpraca ze strony pacjenta nie jest konieczna,

- bardziej prosty i w planowaniu tech-nicznym łatwiejszy jest przebieg lecze-nia.

Wadami aparatów stałych są:

- dozowanie sił elementów sprężystych nie daje się obiektywnie skontrolować,

- możliwe są uszkodzenia tkanek, jak re-sorpcje szczytów korzeni i obniżenie brzegów zębodołów,

- w następstwie ciągłego nacisku sprę-żynowego, leżącego najczęściej w trzecim stopniu intensywności biolo-gicznej, występują rozchwiania zębów,

- konieczne są częste kontrole radiolo-giczne,

- utrudnienia w życiu towarzyskim przez aparaty wielopierścieniowe lub zamki przyklejane.


Ryc. 74 a i b Zamki przylutowane są do pierście-ni lub przyklejane bezpośrednio na powierzchni szkliwa. (A) Położenie zamka należy tak wybrać, żeby na

ząb mogło być wywierane dokładne działanie siły. Przy dostosowaniu pierścienia do zęba powinien on przechodzić przez punkty stycz-ne, a zamek i podwójny haczyk winne być osadzone pośrodku.

(B) Również na trzonowcach rurka osadzana jest pośrodku korony zęba, ponieważ dzięki temu możliwe jest działanie siły zgodne z zasadami działania aparatów pierścieniowych.

Ryc. 75 Zamek (bracket) przyklejony jest wprost do szkliwa zęba. W zamku uchwycony jest odpo-wiedni drut czworokątny zakotwiony w szczelinie za pomocą małych krążków gumowych. Drut czworokątny ciągnie teraz ząb w dowolnym kie-runku, zależnie od tego, jak został on zaktywowa-ny. Możliwy jest ruch całościowy. Rozumie się przez to, że ząb może być zarówno przesuwany równolegle, jak i nachylany lub ratowany. Działa-nie siły tak traktowanego zęba odpowiada wielo-punktowemu przyłożeniu siły.

Zestawienie zalet i wad aparatów stałych jest bardzo ogólne, ponieważ zróżnico-wana analiza musiałaby być przeprowa-dzona w odniesieniu do właściwych tech-nik. Rozróżnia się wiele rodzajów apara-tów wielopierścieniowych, z których trzy szeroko stosowane techniki winny być wymienione: 1) Technika łuku czworokątnego (edge-

wise arch) oznacza wykonanie czwo-rokątnego łuku wargowego z materia-łu sprężystotwardego, który za pomo-cą specjalnego kształtowacza łuku do-stosowywany jest do pożądanej szero-kości i kształtu łuku zębowego. Łuk czworokątny umocowywany jest w do-

pasowanych czworokątnych zamkach (brackets). Zamki te dostosowane są w swej wielkości, szerokości i zakrzy-wieniu podstawy do różnych kształtów zębów. Mogą być one przyspawane do pierścieni lub przyklejone wprost do zębów.

2) Twin-arch-technique, czyli technika łu-ku bliźniaczego, oznacza wykonanie dwóch łuków wargowych z drutu gru-bości 0,25 mm, wprowadzonych do specjalnych zamków i rurek. Cienkie, sprężystotwarde druty wywierają tylko bardzo słabe siły sprężynowe.

3) Lightwire-technique (technika łuku cienkiego) oznacza aparaty, w których

Płytka aktywna

Ryc. 76 Całkowicie zapierścieniowana szczęka. Łuk czworokątny ukształtowany jest na modelu i za-opatrzony w zagięcia aktywujące. W tych miejscach zaktywowania jest on napięty i pociąga w ten spo-sób każdy poszczególny ząb w pożądanym kierunku, przy czym siła wyzwalana jest z napięcia łuku i z równoczesnego podparcia na każdym ze współdziałających zębów. Napięcie łuku czworokątnego musi być kontrolowane i korygowane w czasie regularnych wizyt. Zależnie od postępów leczenia dogina się nowe łuki czworokątne, które powinny zastąpić łuki stare. Leczenie jest zakończone, kiedy łuk czwo-rokątny ma kształt harmonijnego łuku zębowego i zęby zostały wciągnięte do takiej właśnie pozycji.

okrągłe, wysoce elastyczne druty osa-dzone są w zamkach. Słabe działanie sił utrzymywane jest dzięki temu, że między zamkami drut prowadzony jest w dogiętych pętlach. Zanim łuk wargo-wy zostanie umieszczony w zamkach, ramiona pętli biegną równolegle, a ca-ły łuk odpowiada idealnemu kształtowi łuku zębowego. Łuk zostaje następnie osadzony pod napięciem i zamocowa-ny w zamkach.

Sposób działania aparatów stałych pole-ga na tym, że łuk wargowy umocowany zostaje w zamkach pod napięciem. Roz-prężając się, drut łuku wargowego pocią-

ga zęby w kierunku rozprężania. Przy for-mowaniu łuku wargowego przyjmuje się jako kształt podstawowy idealny łuk zębo-wy. Na przykład w technice łuku cienkie-go pętle i części drutu przeznaczone do umocowania w zamkach biegną w kształcie idealnego łuku zębowego, po umocowaniu natomiast wobec każdego zęba drut wykazuje zupełnie różne napię-cia, zależnie od wadliwej pozycji danego zęba. W skrajnych zaburzeniach pozycji zęba musi się dogiąć indywidualnie i osa-dzić kilka łuków. W technice łuku bliźniaczego stosuje się sprężynki naciskające i pociągające, któ-rymi napręża się druty. W technice łuku


Ryc. 77 Dokładne położenie pierścieni i zamków na zębach: pierścienie winny przechodzić przez pun-kty styczne łuku zębowego. Zamki umieszcza się tak, że leżą one pośrodku zębów, prawie na jednej wysokości i w jednym rzędzie. Tu pokazano prawidłowy łuk zębowy z pozycjami zamków. Przed rozpo-częciem leczenia zęby stoją w przemieszczonych osiach, trzeba więc zamki odnosić do osi zębów, a szczeliny zamków dla łuku czworokątnego dostosować do punktów stycznych. Po zakończeniu lecze-nia zamki muszą leżeć w jednym szeregu.

czworokątnego łuk wargowy doginany jest pod napięciem do każdego poszcze-gólnego zęba: najpierw łuk czworokątny dopasowany jest do idealnego łuku zębo-wego, następnie dogina się drut w przyb-liżeniu do pozycji nieprawidłowo ustawio-nych zębów. Mocne dowiązanie teraz drutu do zamka powoduje pociąganie zę-ba w kierunku naprężenia drutu. Drut czworokątny nie leży przy tym całkowicie w zamku, lecz znajduje się nieco na zew-nątrz i utrzymywany jest w szczelinie zamka małymi, naprężonymi krążkami gumowymi. Obecnie działają więc na ząb dwojakie siły elastyczne: sprężysta siła naprężonego łuku czworokątnego i siła pociągowa krążka gumowego. Pociąg, a z nim ruch zęba, skierowane są zaw-sze na idealny łuk zębowy; kiedy bowiem po leczeniu łuk wargowy się rozpręży,

przyjmuje on znów taki kształt idealny, ja-ki miał przed napięciem. Najczęściej trze-ba w kolejnych etapach leczenia doginać kilka łuków lub w zależności od potrzeb leczniczych wyjmować je i korygować (aktywować). Teraz jest oczywiste, jak zamki muszą być ustawione na zębach: stanowią one dla drutu dokładnie dopasowaną szynę prowadzącą, podobną do tłoka w cylind-rze, tylko z większą tolerancją dopasowa-nia. Te szyny prowadzące ukształtowane są jak połowy rurki dla drutów okrągłych lub jak szczeliny czworokątne dla takie-goż drutu. Zamki osadza się na powierz-chniach przedsionkowych zębów, tak że szyna prowadząca ustawiona jest prosto-padle do osi zębów i leży na wysokości punktów stycznych. W ten sposób staje się jasne, że osadzanie zamków stanowi

Płytka aktywna

Ryc. 78 a i b Zamiast łuku czworokątnego można stosować relatywnie cienki drut, jak w technice cien-kołukowej - lightwire-technique. (A) Okrągły, wysokoelastyczny drut ma kształt idealnego łuku zębowego. Poza tym ma on kilka pętli

aktywujących. Zamki umocowane są na zębach w położeniu pośrodkowym. (B) Drut wprowadzony jest i umocowany w zamkach pod napięciem. Działa teraz ciągła, ale bardzo

łagodna siła, która ku końcowi leczenia stale się zmniejsza. Wielopunktowe działanie siły osiągane jest przez szczególny kształt zamków w postaci poziomych rurek.


najważniejszą czynność, ponieważ ustala ona późniejsze ustawienie zębów. Ryc. 74 przedstawia położenie zamków na po-szczególnych zębach. Można również przeprowadzać ruchy po-szczególnych zębów wzdłuż łuku wargo-wego lub równolegle do jego nachylenia: w celu zamknięcia luki zęby przeznaczo-ne do regulacji dają się przesuwać wycią-gami gumowymi, przy czym zamki połą-czone są nie tylko z łukiem wargowym, ale także łączą się wzajemnie wyciągami gumowymi. Zamki, a wraz z nimi zęby, przesuwane są wzdłuż drucianego łuku. Wybiórczy ruch staje się możliwy, kiedy kilka zębów kotwiących połączonych jest ściśle z łukiem, podczas gdy ząb prze-mieszczany połączony jest z nim przesu-walnie. Do wyprostowania nachylonego zęba osadza się w zamkach sprężynkę, zaha-czoną pod napięciem o łuk wargowy. Wy-prostowywany ząb nie jest wówczas po-łączony bezpośrednio z łukiem wargo-wym, lecz za pośrednictwem sprężynki.

Wady zgryzowe można wyrównywać wy-ciągami gumowymi rozpiętymi między-szczękowo. Przez rozpięcie wyciągów gumowych między pojedynczymi zębami przeciwstawnymi można wyrównywać również zgryz otwarły. Także zrotowany ząb doprowadzany bywa do prawidłowej pozycji za pomocą wyciągów gumowych, zaczepionych do zębów od strony języko-wej (do czego służą haczyki językowe) i przechodzących następnie do łuku war-gowego. Specyficzny tok pracy przy wykonywaniu aparatu stałego wymaga lektury odpo-wiedniego piśmiennictwa. Z jednej strony bowiem poszczególne techniki opierają się na elementach standardowych, a przez to nie przydatnych powszechnie, z drugiej zaś strony chodzi tu o specyficz-ny tok pracy techniki stomatologicznej, z którą technik dentystyczny ma do czy-nienia tylko wyjątkowo, pomijając fakt, że indywidualne, odnoszące się do danego pacjenta, postępowanie tylko z trudem może być uogólnione.

Podsumowanie: Stałe aparaty ortodontyczne


3.2.6 Technika Crozata

Szczególną postać czynnych ortodon-tycznych aparatów leczniczych stanowią aparaty dr. Georga B. Crozata z Nowego Orleanu. Według dr. Crozata, powinny być one wykonane z metalu szlachetne-go, dziś jednak wykonuje się je z podda-jącego się obróbce termicznej drutu sta-lowego o przekroju 1,3 mm. Aparat pod-stawowy zbudowany jest z nasadzanego językowo lub podniebiennie łuku i może być powiększony do specjalnych zadań ortodontycznych o sprężynki i haczyki do wyciągów gumowych. Koncepcja tera-peutyczna aparatów Crozata odróżnia się od czysto mechanicznie pomyślanych aparatów techniki wielopierścieniowej lub też płytek aktywnych tym, że zęby kiero-wane są do właściwego położenia przez skrajnie umiarkowany nacisk aparatu. Podkreśla się wykorzystywanie natural-nych sił czynnościowych. Ta koncepcja lecznicza uwzględnia czynnościową współzależność zębów sąsiadujących ze sobą, kości szczęk i systemu nerwowo--mięśniowego, jak również organiczny proces wzrostu i rozwoju. Oznacza to, że aparat nie jest wykorzystywany tylko do mechanicznych przemieszczeń zębów, ale zastosowana siła powinna w czasie normalnego wzrostu wywoływać prze-miany w tkankach podporowych i przez to - pośrednio - ruchy zębów. Głównym założeniem jest, aby wytrącone z równo-wagi kształtowanie się łuku zębowego mogło być normalizowane przez małe, mechaniczno-czynnościowe bodźce, po-nieważ normalne bodźce mięśniowe na-rządu żucia uruchamiają siły konieczne do wykształcenia funkcjonalnego zgryzu eugnatycznego. Za pomocą aparatu Cro-zata, przez delikatne działanie mecha-niczne, normalnie obecne siły kierowane są tylko na właściwe tory. Zewnętrzne siły aparatu leżą na granicy bodźców podpro-gowych i działają przez swoją ciągłość.

Leczenie rozbudowanymi aparatami trwa dlatego dłużej i w kilku fazach. Wprowa-dza się przerwy w leczeniu w celu umoż-liwienia reakcji wzrostowych i przeanali-zowania stanu zgryzu do następnego eta-pu leczenia. W czasie takich przerw mię-śnie i tkanki podporowe powinny dosto-sować się do nowo uzyskanych pozycji zębów. Czynne leczenie nie zostaje więc nagle przerwane, lecz jest stopniowo re-dukowane, podczas gdy czas noszenia aparatu jest skracany, a sam aparat nie jest aktywowany. Czas leczenia może się rozciągnąć do końca normalnego rozwoju zgryzu, a więc do trzeciej dekady życia; do tego może być ustalony tylko elastyczny plan leczenia. Bardzo długi czas leczenia usprawiedli-wiony jest wynikami, ponieważ przy cier-pliwym, nieprzerwanym stosowaniu apa-ratów można zachować wszystkie zęby, powiększając łuk zębowy. Wzrost kości wyrostka zębodołowego jest tak stymulo-wany, że można uzyskać wyrównanie zgryzu i zlikwidować zgryz głęboki. Od aparatów Crozata nie można oczeki-wać fascynujących, szybkich sukcesów, jakie osiąga się stałymi aparatami pierś-cieniowymi; zawsze jednak można liczyć na zgryz estetyczny i zadowalający pod względem czynnościowym. Najważniej-szym jednak argumentem jest to, że nie występują takie uszkodzenia tkanek, jak rozchwianie zębów na skutek resorpcji kości i korzeni, jakie mogą być spowodo-wane przez aparaty pierścieniowe w cza-sie mocnych, aktywnych przesunięć zę-bów.

Zalety aparatów Crozata:

1. Skrajnie umiarkowane siły mechanicz-ne dostarczają skutecznych bodźców zewnętrznych dla zmian wzrostowych do pośredniego przesunięcia zębów, bez powodowania uszkodzeń tkanko-wych.

Płytka aktywna

Ryc. 79 a i b Konstrukcja aparatu Crozata jest jednolita: (A) Aparat dla szczęki składa się z trzonu, łuku poprzecznego w kształcie omegi, przylutowanego do

elementów utrzymujących. Elementami utrzymującymi są zamknięte klamry Jacksona na szóstkach, od nich odchodzą policzkowo i językowo druty ekstensyjne (wysięgniki). Ramiona językowe dotykają obu przedtrzonowców, policzkowy wysięgnik służy do przylutowania elementów dodatkowych.

(B) W żuchwie trzon aparatu składa się z łuku podjęzykowego, przylutowanego również do klamer Jac-ksona; tu też osadzone są wysięgniki. Ramiona językowe powodują, jak w szczęce, regulacyjne przesunięcia przedtrzonowców, podczas gdy trzon aparatu przeznaczony jest do rozszerzania łuku zębowego.


2. Przy umiarkowanych siłach aparatu pacjent nie ma żadnych dolegliwości. Przerwy w leczeniu umożliwiają har-monijne dostosowanie czynnościowe do skorygowanych pozycji zębów.

3. Subtelny aparat nie upośledza samo-oczyszczania jamy ustnej; brzegi dziąsła i obszary błony śluzowej nie są przykryte lub zasłonięte i pozostają zdrowe.

4. Aparat jest prawie niewidoczny i dla-tego jest tolerowany pod względem estetyczny, pomijając to, że w sytuac-jach towarzyskich może być wyjęty.

5. Właściwości noszenia są również wy-jątkowe, bo subtelne aparaty są ledwo wyczuwalne i większość elementów czynnych biegnie przedsionkowo. Ut-rudnienia mowy prawie nie występują.

6. Aparaty są bardzo łatwe do wykona-nia i posługiwania się nimi. Aktywowa-nie jest zrozumiałe i proste. W sposób bezproblemowy i pewny aparat może być rozbudowany. Instrumentarium do wykonania, rozbudowania i aktywo-wania jest proste.

Wady aparatów Crozata:

1. Nie można tak skutecznie leczyć przy-padków późnych.

2. Czas noszenia jest bardzo długi; nie są możliwe szybkie i pewne sukcesy lecznicze jak przy płytkach aktywnych lub stałych aparatach pierścieniowych.

3. Aparaty są bardzo podatne na odksz-tałcenia, kiedy przechowywane są po-za jamą ustną.

4. Konieczna jest długotrwała, spolegli-wa współpraca pacjenta.

5. Delikatny aparat może ulec zgięciu w czasie wkładania lub wyjmowania.

6. Przy zakotwieniu międzyszczękowym wyciągami gumowymi zagrożone jest pewne utrzymanie aparatów.

Przydatność aparatów Crozata dotyczy przede wszystkim wspierania strzałkowe-

go i poprzecznego rozwoju łuku zębowe-go. Za pomocą tego aparatu możliwe jest przesunięcie poszczególnych zębów do-językowo lub doprzesionkowo, mezjalnie lub dystalnie, jak również likwidacja na-chyleń i rotacji. Możliwe jest nawet wy-równanie zaburzeń zgryzowych za pomo-cą wyciągów gumowych. Podsumowując, we współdziałaniu z siłami wzrostowymi w czasie naturalnego rozwoju poszcze-gólnych tkanek podporowych, znajdują-cych się podczas dziecięcego kształtowa-nia twarzy w stadium przejściowym, apa-rat działa sterująco w sposób ciągły. Le-czenie kończy się wraz końcem rozwoju zgryzu.

Konstrukcja aparatów Crozata

Pacjent może nosić w czasie całego le-czenia ten sam aparat, ponieważ konst-rukcje te składają się z aparatu podsta-wowego, który, odpowiednio do postę-pów leczenia, bywa rozbudowywany lub redukowany. Poza tym można aparat na późniejszym modelu dostosować do po-większonego, dorosłego zgryzu, dogina-jąc go odpowiednio do nowej sytuacji; na-stępowa obróbka termiczna usuwa na-pięcia i zesztywnienia materiału, a aparat ma znów wystarczające właściwości me-chaniczne. Aparat podstawowy składa się zasadniczo z trzonu i elementów ut-rzymujących w zakresie zębów bocz-nych; dwa dające się aktywować ramiona druciane leżą w kierunku mezjalnym po stronie językowej, jak również w szczęce dwa krótkie kikuty łukowe na elementach utrzymujących. Te osadzone językowo i policzkowo wysięgniki służą jako miejs-ca zamocowania łuków, sprężynek i ha-czyków w rozbudowywanym aparacie. Wysięgniki językowe dają się również ak-tywować i wykorzystywać do przesuwa-nia zębów. Poszczególne części składo-we muszą być oddzielnie doginane i na-stępnie przylutowywane.

Płytka aktywna

Ryc. 80 Na elementach utrzymujących znajdują się miejsca lutowania poszczególnych części aparatu Crozata. Części te dogina się najpierw i unieruchamia w ich położeniu, aby je następnie przylutować w przepisanych miejscach. 1. Klamra Jacksona (crib) jest zamkniętą klamrą w kształcie pierścienia. Prowadzona jest w bruździe

stycznej, prostopadle, międzyzębowo, aby dalej biec językowo i policzkowo na równiku zęba. Klamra Jacksona nie obejmuje miejsc podchodzących. Doginana jest z jednego kawałka drutu, rozwartego na stronie policzkowej.

2. Retencję w podchodzących wybrzuszeniach powierzchni policzkowych osiąga się za pomocą pół-księżycowatego, dającego się aktywować drutu, zwanego crescent.

3. Nakładkę okluzyjną prowadzi się językowo w bruździe centralnej (podniebiennej). 4. Trzon aparatu (body-wire) prowadzi się również na klamrze Jacksona. 5. Wysięgnik językowy. 6. Na policzkowej stronie klamry Jacksona osadzony jest wysięgnik policzkowy. 7. i 8. Powstają dwa miejsca lutowania: jedno policzkowe (dla wysięgnika, crescentu i klamry Jacksona)

i jedno językowe (dla body-wire, nakładki i ramienia językowego).

Części składowe:

1) Trzon aparatu (body-wire)

Trzon aparatu utworzony jest w szczęce przez biegnący poprzecznie łuk podnie-bienny, a w żuchwie przez łuk językowy. Drut trzonu ukształtowany jest z drutu 0 grubości 1,3 mm i biegnie od jednego elementu utrzymującego (najczęściej na szóstce) do drugiej połowy szczęki. Nie może przy tym dotykać błony śluzowej. Drut trzonu dogięty jest jak normalnie biegnący łuk podjęzykowy, a więc z oko-ło 4 mm odstępem od szyjek zębowych 1 bez drażnienia dna jamy ustnej. Przylu-towany jest do odśrodkowo-językowych

części elementów utrzymujących i daje się aktywować w celu poszerzenia łuku zębowego przez rozgięcie w okolicy przedniej krzywizny. W szczęce drut trzo-nu biegnie poprzecznie przez sklepienie podniebienia i zaopatrzony jest w poś-rodkową pętlę w kształcie omegi, służącą do aktywowania. Zależnie od rozmiaru poszerzenia łuku zębowego, kształtuje się dużą lub małą pętlę pośrodkową. Przez rozginanie pętli powstaje siła sprę-żynowa do bocznego poszerzania łuku zębowego. Drut w szczęce górnej rów-nież nie przylega do śluzówki i jest zluto-wany z elementami utrzymującymi po stronie odśrodkowo-językowej.


2) Elementy utrzymujące (crib, klamry Jacksona)

Elementy utrzymujące aparatu Crozata składają się z klamer Jacksona na pierw-szych trzonowcach, po jednej na obu po-łowach szczęki. Klamrą jest druciana pęt-la z materiału o grubości 0,8 mm, przyle-gająca do zęba ze wszystkich stron. Klamra Jacksona obejmuje ząb całościo-wo, bez własnego działania zaciskowego; w mezjalnych i dystalnych przestrze-niach międzyzębowych leżą cztery piono-we, w przybliżeniu równolegle do siebie biegnące, części klamer, powodujące do-skonałe ich prowadzenie. Biegnące przedsionkowo i językowo części klamer mocno przylegają poziomo do zębów. W okolicach stycznych poprzeczne częś-ci klamry przylegają do zęba, biegnąc od strony językowej do policzkowej, bez kon-taktu nakładkowego. Gdyby część pop-rzeczna leżała na zębie, nie dałoby się wykluczyć zaburzeń zwarcia. Wykonawcą czynności klamer są zatem pionowe druty na czterech rogach trzo-nowców, nazywane uprights. Aby zapew-nić prowadzenie, muszą one możliwie jak najmocniej tkwić w przestrzeniach mię-dzyzębowych. Klamra musi być dodatkowo zaopatrzona w nakładkę okluzalną, aby nie obsuwała się w kierunku szyjek zębowych. Nakład-ka ta biegnie od strony językowej w bruź-dzie między guzkami językowymi w kie-runku okluzalnym, jest dogięta z drutu 0 profilu grubości 1,0 mm i przylutowana. Działanie klamry Jacksona uzyskuje się za pomocą dodatkowego, półksiężyco-wategołuku drucianego (crescenf). Bieg-nie on poniżej policzkowej części klamry 1 przekracza część pionową aż do głębi niszy międzyzębowej. Łuk ten jest po-środku przylutowany do części policzko-wej; w ten sposób powstają dwa jednako-wej długości ciernie, które mogą być ak-tywowane w podchodzących przestrze-

niach międzyzębowych. Długość cierni odpowiada długości ramienia sprężyno-wego i dlatego miejsce zlutowania musi być małe.

3) Druty ekstensyjne

Policzkowe i językowe druty ekstensyjne należą do aparatu podstawowego, ponie-waż do tych drutów można przylutować dalsze element dodatkowe, bez wpływu na pierwsze zlutowanie. Językowe druty ekstensyjne, zwane krótko ramionami ję-zykowymi, od początku przejmują zada-nia prowadzenia i regulacji. Ramiona językowe utworzone są z drutu grubości 1 mm i biegną od mezjalno-ligu-alnej części klamry do przodu ponad obydwoma przedtrzonowcami. Mogą one przylegać bezpośrednio do zarysu przed-trzonowców albo, biegnąc prosto, przyle-gać punktowo tylko do jednego zęba. Do-kładnie przylegające ramię językowe przejmuje zadania prowadzenia, zapew-nia stabilizację położenia i może przy ak-tywowaniu drutu trzonu wspomagać bo-czne przesunięcia zębów. Policzkowe druty ekspansyjne z okrągłe-go drutu 1,3 mm przylutowane są do kla-mer Jacksona i służą jako przedłużenie do przylutowania elementów dodatko-wych (np. wysokiego łuku wargowego). To policzkowe przedłużenie jest to krótki, prostokątny łuk na klamrze Jacksona, nie przylegający do dziąsła (1 mm odstępu) i najczęściej przewidziany tylko w szczę-ce. W ten sposób skompletowany jest aparat podstawowy. Poszczególne części skła- < dowe doginane są oddzielnie: najpierw klamra Jacksona z nakładką i z półksię-życowatym łukiem drucianym (crescent)-, potem dogina się drut trzonu i językowe oraz policzkowe wysięgniki. Te części unieruchamia się na drugim modelu z masy ogniotrwałej we właściwym poło-żeniu i lutuje w miejscach styku. Miejsca lutowania podlegają obróbce, a aparat

Płytka aktywna

Ryc. 81 a i b (A) Do górnego aparatu można zastosować jako elementy dodatkowe językowe, pomocnicze łuki sprę-

żynowe do przesuwania siekaczy. Od strony policzkowej można przylutować haczyki, na których zaczepia się krążki gumowe do zakotwienia międzyszczękowego.

(B) Również w żuchwie można zastosować sprężynki językowe do regulacji siekaczy. Dla zróżnicowa-nego działania sił dołączane są pętle do aktywowania. Policzkowe wysięgniki dogięte są dystalnie w celu przyjęcia krążków gumowych od aparatu górnego.


Rycina 82 a i b (A) Aparat Crozata można powiększyć o łuk wargowy. Od tego łuku, biegnącego prawie niewidocznie

w zakresie sklepienia przedsionka, odchodzą pionowe ciernie, którymi można regulować siekacze. Możliwe jest bardzo zróżnicowane regulowanie, kiedy równocześnie zakłada się językowy łuk sprę-żynowy i łuk wargowy. W celu regulacji siódemki można dołączyć wysięgnik policzkowy.

(B) Rozbudowany aparat Crozata, widziany od przodu, pokazuje zasadę działania łuku wargowego i cierni, jak również wysięgników policzkowych.

Płytka aktywna

wypolerowaniu. Napięcia i wzrost twar-dości przez obróbkę, polerowanie i dogi-nanie usuwa się przez obróbkę termiczną (żarzenie) aparatu. Do tego celu umiesz-cza się go na dalszym duplikacie modelu, w razie konieczności mocno przybija i przeżarza otwartym płomieniem (lub w piecu). Proces ten określany jest jako pasywowanie.

4) Elementy dodatkowe

Na elementy dodatkowe do rozbudowa-nego aparatu Crozata składają się: wyso-ki łuk wargowy ze sztyftami, haczyki i sprężynki oraz językowy pomocniczy łuk sprężynowy do przesuwania zębów przednich. Wysoki łuk wargowy ma gru-bość 1,3 mm i przylutowany jest do po-liczkowych wysięgników w aparacie przeznaczonym dla szczęki. Łuk przebie-ga poza widoczną okolicą przedsionka ja-my ustnej bez kontaktu z dziąsłem. Przy-lutowane do niego sztyfty (o przekroju 0,8 mm) sięgają do powierzchni wargowych zębów; sztyfty te dają się aktywować. Na wysokości trójek przylutowuje się haczyki do zaczepiania krążków gumowych, któ-

re rozciągają się do haczyków na klam-rach Jacksona w żuchwie i współuczest-niczą w korekcie zgryzu. Do wysokiego łuku wargowego można dołączyć też ha-czyki dla wyciągów gumowych i za ich pomocą rotować zęby. Językowe pomocnicze łuki sprężynowe są odpowiednikami wysokich łuków war-gowych po stronie językowej. Doginane są z drutu grubości 0,8 mm. Zależnie od przewidzianego dla nich zadania, przyle-gają one po prostu łukowato do zębów przednich lub zaopatrzone są w dodatko-we pętle do aktywowania. Zawsze jednak przylutowane są do ramion językowych, biegną do środka łuku zębowego i na ogół nie są połączone. Na szeregu rysun-ków widoczne są położenie i funkcja dodatkowych elementów drucianych apa-ratury Crozata. Leczenie według koncep-cji Crozata przebiega w kilku etapach, dla których za każdym razem aparat musi być rozbudowywany i przerabiany. Każ-dy etap podporządkowany jest różnym celom leczniczym i dopiero po osiąg-nięciu jednego celu następuje kolejny etap.

Ortodontyczna technika lecznicza Czynnościowa ortopedia szczękowa

3.3 Czynnościowa ortopedia szczękowa

Myślą przewodnią czynnościowej ortope-dii szczękowej (FKO) jest wykorzystanie procesów czynnościowych, takich jak ru-chy i obciążenia narządu żucia, do roz-woju kształtu łuku zębowego, ustawienia zębów, kości szczęk i stawu skroniowo--żuchwowego. Wzajemny stosunek kształtu i czynności, będących dwiema stronami tej samej rzeczy, jest wykorzys-tywany do wyleczenia zaburzonej funkcji i rozwoju narządu żucia. Chodzi przy tym 0 to, aby przez normalizację kształtu us-prawnić funkcję - i na odwrót - przez ko-rektę procesów czynnościowych korygo-wać kształt. Zaburzenia rozwojowe kształtu zbiegają się z reguły z wadliwą funkcją, tak więc wyleczenie jednej skła-dowej niekoniecznie prowadzi do korekty drugiej. Mówiąc inaczej: uzyskanie zmia-ny procesów czynnościowych przez tre-ning mięśniowy, aby w sposób pośredni wymusić zmiany w ustawieniu zębów, jest możliwe tylko wtedy, kiedy dysfunk-cja mięśni jest również przyczyną niepra-widłowego ustawienia zębów. Zatrzymanie nieprawidłowego rozwoju narządu żucia i przeprowadzenie go do rozwoju prawidłowego bez elementów elastycznych lub bez wykorzystania zew-nętrznego działania mechanicznego jest postępowaniem określanym jako czyn-nościowa ortopedia szczękowa. Według tej zasady, aparaty ortodontyczne prze-noszą czynnościowe wpływy muskulatu-ry, działające na narząd żucia, na zęby 1 części szczęk. Chodzi tu głównie o skie-rowanie pionowych sił na działające przy nagryzaniu poziomo przerywane bodźce do przebudowy tkanek podporowych, a także o równoczesną zmianę wpływów warg i języka. Teoria czynnościowej ortopedii szczęko-wej oznacza więc, że w jej efekcie nastę-puje fizjologiczna przebudowa tkanek, do

czego nie powinny być wykorzystywane żadne elementy czynne ani śruby. Spo-sób mechanicznego działania aparatów FKO polega na tym, aby czynnościowe siły mięśniowe skierować w inną stronę i wykorzystać bodźce do przebudowy. Najprostszym przykładem zasady takie-go aparatu jest równia pochyła.

3.3.1 Równia pochyła

Równia pochyła jest aparatem, który w pełni urzeczywistnia zasady czynnoś-ciowej ortopedii szczękowej, ponieważ tylko przez nagryzanie powstaje siła, wy-zwalająca procesy przebudowy. Chodzi tu o specjalny aparat z tworzywa sztucz-nego, nasadzany na dolny szereg zębo-wy i spotykający się tylko z pojedynczymi zębami przeciwstawnymi. Równia pochy-ła jest wykorzystywana do korekty prze-chylonych podniebiennie górnych sieka-czy, przychwyconych za dolnym szere-giem zębów. Przy nagryzaniu siła dzieli się wektorowo w ten sposób, że przezna-czony do regulacji ząb przesuwany jest dowargowo. Aby uzyskać zakotwienie stacjonarne, równia pochyła obejmuje wszystkie cztery siekacze dolne; jeszcze lepiej, gdy obejmuje cały dolny łuk zębo-wy, bez dotykania lub drażnienia dziąsła. Im bardziej jest stroma równia pochyła, tym szybciej następuje działanie korygu-jące. Leczenie równią pochyłą nie powin-no trwać dłużej niż 6 tygodni, ponieważ czynność żucia jest bardzo ograniczona, szeregi zębowe muszą bowiem pozosta-wać bez kontaktu, żeby obciążany i prze-stawiany mógł być tylko ząb albo zęby ko-rygowane. Dochodzi jednak przy tym do wydłużenia zębów odciążonych, co może prowadzić w pewnych okolicznościach do zgryzu otwartego. Równię pochyłą wy-konuje się w pracowni na modelach, mo-że jednak być ona wymodelowana bez-pośrednio w ustach. Jeżeli wykonuje się ją w pracowni, obejmuje ona jak szyna


Ryc. 83 a do d W zasadzie równi pochyłej zawarta jest w czystej postaci myśl przewodnia aktywatora, nawet jeżeli działanie siły jest bardzo duże. Równia pochyła stosowana jest do przesuwania zębów pojedynczych: (A) (B)

(C) (D)

Siekacz stoi odwrotnie za swoim dolnym antagonistą. Blok z tworzywa sztucznego nasadzony jest na dolny szereg zębów. Płaszczyzna nagryzowa dla regulowanego zęba jest osadzona bardzo stromo. Kiedy pacjent nagryza, powstaje regulacyjne prze-sunięcie górnych siekaczy. Im bardziej stroma jest równia pochyła, tym szybciej następuje regulacja. Równię pochyłą zeszlifowuje się stopniowo, odpowiednio do efektów regulacji. Pod koniec leczenia (około 6. tygodnia) równia pochyła jest zeszlifowana aż do brzegów siecznych dolnych antagonistów, dzięki czemu zęby górne się nie wysuwają.

cały dolny łuk zębowy, co doskonale za-pewnia działanie stacjonarne sił i przesz-kadza wydłużaniu co najmniej dolnych zębów bocznych. Tworzywo sztuczne na szerokości regulowanego zęba jest unie-sione, aby przy nagryzaniu tylko ten ząb trafiał na tworzywo, a pozostałe zęby po-zostawały bez kontaktu. Wskazane jest nakładanie nagryzu z tworzywa w nachy-leniu 45° względem płaszczyzny zgryzo-wej. Następnie w ustach zeszlifowuje się powierzchnię nagryzową do optymalnego kąta nachylenia. Później, na kilku następujących po sobie wizytach (mniej więcej co 3 dni) powierz-chnię nagryzową zeszlifowuje się, aż do uwidocznienia brzegu siecznego sieka-

cza dolnego. Zęby boczne nie powinny w czasie leczenia zwierać się ze sobą, w przeciwnym bowiem razie równia po-chyła nie działa. Działanie równi pochyłej zależy, obok ką-ta nachylenia, od liczby zębów objętych regulacją, od koniecznego do przebycia dystansu i od swobody kierunku ruchu. Jeżeli regulowany ma być tylko jeden ząb, cała siła nagryzania trafia w jego przyzębie i prowadzi do bodźców przebu-dowy. W miarę zwiększania się liczby zę-bów regulowanych, siła, a z nią działanie pociągu i nacisku w przyzębiu uczestni-czących zębów, rozdziela się aż do wiel-kości podprogowej, kiedy wyłączone są wszelkie działania ortodontyczne. Wys-

Czynnościowa ortopedia szczękowa

tarczająco skuteczne mogą być zatem równocześnie regulowane cztery sieka-cze. W czasie korekty tylko jednego zęba nie dochodzi - jak można by przypusz-czać - do przeciążenia przyzębia, ponie-waż aparat zawieszeniowy zęba zapew-nia odruchowe zmniejszenie siły. W ten sposób dotykamy znów istoty czynnoś-ciowej ortopedii szczękowej: siły regula-cyjne występują w sposób przerywany i tylko w wielkości mieszczącej się w zak-resie fizjologicznej tolerancji. Jeżeli dys-tans do pokonania jest bardzo krótki, suk-ces leczniczy osiągany jest szybko. Ko-rzystne jest zatem skorygować wstępnie ustawienie zębów aż do kontaktu antago-nistów za pomocą innych odpowiednich aparatów, a potem w bardzo krótkim cza-sie leczenia przeprowadzić równią po-chyłą przestawienie zębów. Wadliwe ustawienie pojedynczych zębów przednich w zgryzie krzyżowym zbiega się często ze stłoczeniami zębów w tej okolicy. Przez to ząb wymagający korekty

może być przysłonięty przez zęby sąsied-nie, co utrudnia jego przesuwanie. Naj-pierw musi więc być zlikwidowane stło-czenie. Na ogół równię pochyłą przycementowu-je się. Można ją jednak kombinować z aparatem wyjmowanym, retrudującym równocześnie zęby dolne. Dolne sieka-cze muszą przy tym pokonywać jedną, a zęby górne drugą połowę dystansu re-gulacji. Chodzi tu o dolną płytkę aktywną z napiętym łukiem wargowym, na której umieszczona jest równia pochyła dla sie-kaczy górnych. Dla ruchu retruzyjnego musi się odciążyć płytkę za dolnymi sie-kaczami. Również przy płytkach wyjmo-wanych nacisk nagryzania przekazywany jest przez równię pochyłą zarówno na zę-by górne, jak i - w tym samym stopniu - na zęby dolne. Dla osiągnięcia zakot-wienia stacjonarnego dla zębów górnych i dla dolnych elementów aktywnych płytka musi być zakotwiona za pomocą zwyk-łych elementów utrzymujących.

Ortodontyczna technika lecznicza Czynnościowa ortopedia szczękowa

3.3.3 Aktywator

Prosta równia pochyła jest rzadko stoso-wana jako aparat stały lub w połączeniu z wyjmowaną płytką dolną. Według za-sady równi pochyłej funkcjonują jednak wszystkie sztywne, czynnościowe apara-ty ortodontyczne. Klasycznym aparatem FKO jest aktywator. Jest to bierny aparat leczniczy, rozpowszechniony przez V. An-dresena i K. Haupla. Chodzi tu o płytkę podwójną, równocześnie dla szczęki i żu-chwy. Aparat leży luźno w jamie ustnej. Uczynnią się dopiero wtedy, gdy szeregi zębowe doprowadzane są do zwarcia i kiedy aparat dotyka zębów uderzeniowo i przerywanie, a tkankom dostarczane są fizjologiczne bodźce do przebudowy. Aby przy nagryzaniu aparat mógł uderze-niowo stykać się z zębami, konieczne jest przemieszczenie górnej i dolnej płytki względem siebie. Szczęki nie ześlizgują się już do zwarcia nawykowego, lecz zmuszane są do odchylonego, sztuczne-go położenia. Do tego celu można zesz-lifować płaszczyzny kontaktu płytki z zę-bami jak równie pochyłe. Działanie regu-lacyjne następuje we wszystkich trzech płaszczyznach przestrzennych: rozsze-rzanie i zwężanie łuku zębowego, korekty wadliwego ustawienia pojedynczych zę-bów, ale przede wszystkim skutecznie le-czy wady zgryzowe. Zasadę działania i konstrukcję aktywato-ra można najlepiej opisać na konkretnym przykładzie. Aktywator znajduje zastoso-wanie przeważnie do regulacji strzałko-wych wad zgryzowych, dlatego opis doty-czyć winien deformacji zgryzu o następu-jącej charakterystyce: równomierne cof-nięcie żuchwy o szerokość przedtrzo-nowca, zwężone oba łuki zębowe w oko-licach zębów bocznych, do tego wychyle-nie dowargowe górnych siekaczy ze zgryzem głębokim. Aparat leczniczy składa się ze zreduko-wanej płytki podniebiennej, przechodzą-

cej językowo w płytkę dolną; ta z kolei kończy się tuż nad dnem jamy ustnej. Obie płytki są względem siebie osadzone w taki sposób, że językowe powierzchnie odcisków zębów stoją w prawidłowej po-zycji względem siebie. Dla dolnych zę-bów przednich przewidziany jest rowek nagryzowy, górne siekacze nie dotykają płytki. Dla nich przeznaczony jest łuk wargowy. Kiedy teraz pacjent przygryza, żuchwa pociągana jest ku przodowi, zęby boczne zachowują odstęp, a górne zęby przednie dotykają łuku wargowego. Każ-dy ząb dotykany jest przez aparat w ten sposób, że nachyla się w pożądanym kie-runku. Górne i dolne siekacze stykają się z płytką tylko powierzchniami językowy-mi, przy czym powierzchnie aktywatora nachylone są jak równie pochyłe w ten sposób, że następuje ruch zębów w kie-runku przedsionkowym. Aktywator może być dodatkowo tak ukształtowany, że na-chylone płaszczyzny nie dotykają gór-nych zębów bocznych na całej powierz-chni językowej, lecz tylko w odcinku przyśrodkowo-językowym, przez co wzbudzany jest ruch dotylny zębów bocz-nych. Powierzchnie żucia zębów bocznych są odciążone, przez co prowokowany jest ich ruch pionowy ku płaszczyźnie zgryzo-wej. Rowek nagryzowy obejmuje bloko-wo dolne zęby przednie i utrzymuje je w ich położeniu. Górne siekacze muszą być retrudowane łukiem wargowym; akty-wator jest podniebiennie odciążony. Przy nagryzaniu łuk wargowy przesuwa się ku górnym zębom przednim i wyzwala siły w postaci impulsów do przebudowy tka-nek. Uzyskuje się pięć przesunięć: 1. Boczne łuki zębowe są rozszerzane. 2. Górne zęby boczne przesuwane są

dystalnie. 3. Wyrostki zębodołowe w zakresie zę-

bów bocznych wydłużają się. 4. Górne zęby przednie przechylają się

dopodniebiennie.


Ryc. 84 a i b Aktywator winien wyzwalać fizjolo-giczne bodźce do przebudowy poprzez reflekto-ryczną czynność mięśniową, dlatego żuchwa musi być przemieszczona przez aparat regulacyjny do pozycji ekscentrycznej. Przez to aktywator staje się stymulatorem czynności. Ekscentryczną pozy-cję żuchwy ustala zgryz konstrukcyjny. (A) Wzajemne położenie szczęk w odruchowym

położeniu zwarciowym. (B) Konstrukcyjne położenie szczęk, odpowiada-

jące prawidłowemu zazębieniu. Pionowy ods-tęp wynosi około 4 do 10 mm. Pozycja sagital-na i lateralna odpowiada zgryzowi prawidło-wemu.

5. Cała żuchwa wysuwa się do przodu; uzyskuje się zmiany stawowe i zębo-dołowe przemiany tkankowe.

Bodźce do przebudowy powstają przy tym nie przez nieprzerwany nacisk, lecz przez ruchomy aparat w czasie czynnoś-ci mięśniowej. Decydujące jest prze-mieszczenie żuchwy wobec jej położenia nawykowego przez przesunięte wzglę-dem siebie płytki aktywatora. Widać stąd, że cztery pierwsze z wymienionych dzia-łań regulacyjnych można przeprowadzić pewniej, szybciej i dokładniej za pomocą innych aparatów ortopedycznych i nie tak oszczędnie, jak czyni się to za pomocą aktywatora. Jednak strzałkowej korekty zgryzu nie można przeprowadzić żadnym innym aparatem w tak niezawodny i ge-nialnie prosty sposób, jak właśnie apara-tem FKO.

Wykonanie techniczne

Najpierw sporządza się dwa modele, na których ma być wykonany z tworzywa sztucznego aktywator oraz przygotowuje się dwa duplikaty, na których aktywator ma być doszlifowany. Służy do tego zgryz konstrukcyjny, który wskazuje wzajemne położenie modeli, jakie wymusić powinien aktywator. W istocie rzeczy zgryz konst-rukcyjny wskazuje położenie szczęk, w jakim powinny się one znajdować po leczeniu, tylko lekko rozwarte. Dla zgryzu konstrukcyjnego szczególnie ważne są następujące kryteria:

- Pionowa odległość górnego i dolnego łuku zębowego jest tak duża, że nie ma żadnego kontaktu antagonistów; naj-korzystniejszy odstęp wynosi 4 do 6 milimetrów. Jeżeli jednak potrzebne


Ryc. 85 W zgryzie konstrukcyjnym wykonany jest blok z tworzywa, na któ-rym znajduje się łuk wargowy (A) do kształtowania łuku zębowego. Blok z tworzywa ma postać dwóch aparatów płytkowych, stykających się w płasz-czyźnie zgryzowej (B) i połączonych z sobą. Płaszczyzny kontaktu z zębami dotykają ich tylko lingualnie; wstępnie oszlifowuje je technik, a lekarz dokład-nie je doszlifowuje. Przestrzeń dla języ-ka powinna być maksymalnie uwolniona (D).

jest tylko niewielkie przesunięcie strzałkowe zgryzu, skuteczniejsze jest rozwarcie na 10 mm. Siła przy nagry-zaniu z pozycji rozwarcia powinna bo-wiem wyzwalać bodźce fizjologiczne.

- Zgryz winien być prawidłowy w wymia-rze strzałkowym, przy czym punkt stały stanowią pierwsze trzonowce, kiedy w zgryzie mieszanym brak innych zę-bów lub uległy one przemieszczeniu. W tyłozgryzie wysunięcie żuchwy o jedną szerokość przedtrzonowca odpowiada tolerancji stawu skroniowo--żuchwowego. Pozycję doprzednią można na ogół osiągnąć bez więk-szych problemów, jeśli wystarczający jest strzałkowy odstęp zębów przed-nich. Przy nasilonym nadzgryzie dop-rowadza się najpierw do zgryzu brze-giem na brzeg. W przodozgryzie żuch-wa musi być cofnięta do pozycji najbar-dziej dotylnej, co jest możliwe o około 2 mm w kierunku dorsalnym. W nasi-lonej progenii konieczne jest na ogół utrzymywanie zmiennego przesunięcia

płytek podwójnych aktywatora: znaczy to, że muszą one, zaopatrzone w śru-bę, być przesuwalne względem siebie odpowiednio do postępów leczenia.

- Ustawienie lateralne uzyskuje się prze-suwając względem siebie środki szczęk. W asymetriach łuków zębo-wych powstawać może zgryz krzyżo-wy, który później musi być skorygowa-ny przez oszlifowanie aktywatora. W razie konieczności jednostronne zwężenie łuku zębowego może być wyrównane za pomocą ruchomego skrzydła aktywatora. Postacie konst-rukcyjne aktywatora do specyficznych dysgnacji zostaną omówione później.

Modele zestawia się teraz w zgryzie kon-strukcyjnym i wzajemnie ustala w gipso-wym fiksatorze. W tym celu zanurza się je aż po krawędzie tylnych brzegów ich podstawy w papce gipsowej, tak że pow-stają tam wyraźne odciśnięcia. Modele trzeba izolować, aby - po stwardnięciu gipsu - można je było wyjąć. Fiksator zostaje wygładzony i skrócony w takim


Ryc. 86 Płaszczyzny kontaktu z zęba-mi winny być oszlifowane w taki sposób, żeby wywołać w szczęce przesunięcia dystalne, a w żuchwie przesunięcia do-przednie. Do tego celu płaszczyzny wo-dzące w szczęce uwalniane są dystal-nie, a w żuchwie - mezjalnie.

stopniu, aby zapewnić modelom wystar-czająco pewne prowadzenie. Można też wykorzystać prosty zwierak ze śrubą us-talającą wysokość zgryzu, przy czym mo-dele należy tak ustawić, żeby oś zawiasu leżała z ich boku. Oralny zakres jamy ust-nej można obserwować bez przeszkód i jest on dostępny dla pracy technicznej, podczas gdy modele stoją w położeniu zgryzu konstrukcyjnego. Najpierw dogina się łuk wargowy: dotyka on górnych siekaczy w brzeżnej jednej trzeciej, wykazuje pętle kłowe i prowa-dzony jest ponad szeregiem zębów mię-dzy trójką i czwórką dopodniebiennie, gdzie później zakotwiony zostaje w two-rzywie. Pętla kłowa może tu również słu-żyć do stopniowego nastawiania, odpo-wiednio do postępów regulacji. W końcu modeluje się aktywator z wosku: płytka podwójna przylega do podniebienia i wy-rostka zębodołowego, zarówno w szczę-ce, jak i w żuchwie. Płytka podniebienna jest maksymalnie zredukowana. Aktywa-tor przykrywa dokładnie powierzchnie ję-zykowe wszystkich zębów, powierzchnie

żucia zębów dolnych, jak również dolne zęby przednie. W zasadzie modeluje się wciśnięty zgryz woskowy, pokrywający całe łuki zębowe i odzwierciedlający po-łożenie zgryzu konstrukcyjnego. Teraz można przeprowadzić próbę wos-kową w celu skontrolowania położenia zgryzu konstrukcyjnego. Na ogół jednak z miejsca wykonuje się aktywator z two-rzywa. Jeżeli model woskowy wykonano dokładnie, co zależy od ustawienia zę-bów jako miejsc podchodzących, wosko-wy aktywator można zagipsować i wy-kończyć w tworzywie; w przeciwnym ra-zie gipsuje się aktywator najczęściej na górnym modelu. Możliwe jest bezpośred-nie wykonanie z tworzywa samoutwar-dzalnego. Kiedy aktywator z tworzywa jest gotowy, musi być na modelu oszlifo-wany. Obok ustalenia zgryzu konstrukcyjnego, najważniejszą czynnością przy wykona-niu aparatu jest jego oszlifowanie; bo właśnie to oszlifowanie umożliwia wszys-tkie pożądane ruchy zębów. Najczęściej tę część pracy wykonuje sam lekarz, ale


Ryc. 87 a do d (A) Jeżeli dąży się do ruchu ekstruzyjnego, płaszczyzny wodzące należy oszlifować tak, żeby powstała

tylko jedna linia kontaktowa poniżej równika zębów, a ruch dookluzyjny był swobodny. (B) Poszerzenie łuku zębowego następuje poprzez równie pochyłe uformowanych płaszczyzn wodzą-

cych; w kierunku okluzyjnym pozostaje ograniczenie zgryzowe. (C) Dający się aktywować łuk wargowy może cofać siekacze do łuku zębowego. Chodzi tu o jednopun-

ktowe przyłożenie siły, podczas gdy od strony podniebiennej płytka aktywna odstaje. (D) Dwupunktowe przyłożenie sił występuje wtedy, kiedy brzeg aktywatora dotyka siekacza od strony

podniebiennej, a aktywowany łuk wargowy nachyla ząb do wewnątrz. Brzeg aktywatora jest tu pun-ktem obrotu.

doświadczony technik dentystyczny mo-że również wykonać podstawowe etapy szlifowania, jeżeli przedtem omówiono analizę ruchów, a więc ustalono, jak który ząb ma być obciążony lub odciążony. Oszlifowywanie zaczyna się od zębów bocznych, uwalniając powierzchnie żu-cia, a brzeg aktywatora dotyka zębów

bocznych tylko w największym obwodzie. Płaszczyzny wodzące oszlifowuje się przy tym tak stromo, że tworzywo nie przeszkadza pionowemu ruchowi zębów bocznych, bo przecież należy zlikwido-wać zgryz głęboki. Teraz oszlifowuje się płaszczyzny wodzące zębów górnych dla ich cofania, tak że pozostaje tylko kontakt


mezjalno-lingualny. Takie uwolnienie pła-szczyzn wodzących nie jest nieodzowne, bo przesuwanie aktywatora wymusza i tak ruch dotylny górnych zębów bocz-nych, podobnie jak przemieszczanie zę-bów dolnych do przodu. Sporne jest jed-nak, czy mimo wszystko nie występuje korzystniejszy ruch, kiedy płaszczyzny wodzące oszlifowywane są oddzielnie dla zębów górnych lub dolnych. Teraz znosi się tworzywo za górnymi sie-kaczami, aby możliwy był ruch retruzyjny. Uwolniony powinien być również wyros-tek zębodołowy w tej okolicy. Zachowany zostaje jedynie rowek nagryzowy w pos-taci bloku dla dolnych zębów przednich. Należy przy tym uwolnić przestrzenie międzyzębowe i okolice szyjek zębo-wych, w celu zapobieżenia zapaleniom i zbyt ścisłemu osadzeniu aparatu. Oszli-fowany aparat wypróbowuje się i korygu-je w ustach. Następnie należy pacjenta zapoznać z aparatem: jak się go nakłada i jak winien być przechowywany poza ja-mą ustną. Ważne jest również, aby w przybliżeniu zapoznać pacjenta ze sposobem działania aparatu i zwrócić uwagę na czas posługiwania się nim i na badania kontrolne. Na ogół nosi się aktywator w nocy; tylko na początku leczenia powinno się go zak-ładać na dwie do trzech godzin w ciągu dnia (po obiedzie), aby utrzymać procesy przebudowy w toku i nie przerywać ich na tak długo. Poza tym można zalecić pięciominutowe ćwiczenia dociskania, przeprowadzane dwa razy na dzień. Działanie aktywatora jest mechaniczne*, jakkolwiek do jego wsparcia nie wmonto-wuje się żadnych elementów sprężyno-

* Opisywane działanie aktywatora uważane jest w Polsce za czynnościowe (wywołane przez na-turalne, czynnościowe siły mięśniowe) i przeciw-stawiane działaniu mechanicznemu - aktywne-mu, wywoływanemu przez takie elementy czyn-ne, jak śruby, sprężyny i wyciągi gumowe. (A.M.)

wych ani śrub. Oszlifowane pochyłe pła-szczyzny wodzące wywołują uderzenio-we obciążenia, a przez to strefy nacisku i pociągu w przyzębiu. Siły wywołujące naciski powstają przez ruchy żuchwy przy połykaniu i oddychaniu, tak zwane ruchy żuchwy zsynchronizowane z częs-tością oddechów, jak również przez ak-tywność języka i ogólne ruchy głowy we śnie. Zawsze jednak żuchwa zmuszana jest do zajęcia pozycji ekscentrycznej, odbiegającej od położenia spoczynkowe-go, przez co siły, poprzez aktywator, przenoszone są na zęby i stąd na okolice przebudowy tkankowej. Z reguły nie na-leży oczekiwać przeciążenia, dzięki sprzężeniu odruchowemu. Poza tym ak-tywator zmienia czynność mięśni żucia, inicjując odruchowe ruchy nagryzania. Przy tym, inaczej niż przy nagryzaniu świadomym, przez ćwiczenia dociskania obciążane są zawsze tylko poszczególne grupy zębów. Tym różni się aktywator od innych apara-tów, ponieważ wykorzystuje nieuświada-miane, czynnościowe siły organizmu, a tylko w niewielkiej mierze celowe na-gryzanie. Chociaż siły uświadamiane nie różnią się od nieuświadamianych, ponie-waż ich działanie przebudowujące tkanki jest jednakowe, to taki stan rzeczy wska-zuje na właściwości aktywora jako stymu-latora czynności: obok bowiem reflekto-rycznej czynności mięśni, zmienia się stopniowo współgra muskulatury warg i policzków z muskulaturą języka. Zmia-na położenia żuchwy względem szczęki i zmienione ustawienia zębów oddziałują naturalnie na muskulaturę i jej procesy ruchowe.

Podsumowanie: Aktywator


3.3.5 Postacie konstrukcyjne aktywatora

W trakcie leczenia aktywatorem przebu-dowa tkanek stawu i przyzębia następuje wolno, w czasie około dwóch do trzech lat. Optymalne działanie aktywatora przy-pada na czas wymiany uzębienia, lecze-nie winno być zakończone po wyrżnięciu drugich trzonowców górnych. Jeżeli regu-lacja ma dotyczyć nieprawidłowo usta-wionych, pojedynczych zębów lub grup zębów, albo gdy przewidywane jest roz-ległe poszerzanie łuku zębowego, wska-zane jest przed założeniem aktywatora zastosowanie aparatu czynnego. Tylko w przypadkach małych deformacji można w aktywatorze umieścić odpowiednie elementy dodatkowe. W istocie można wykorzystać pętle prowadzące, ciernie i elementy śrubowe aparatów czynnych. Te czynne elementy są umocowane w ta-ki sposób, że uczynniają się tak samo jak aktywator dopiero wtedy, kiedy czynność mięśni przemieszcza żuchwę do położe-nia zgryzu konstrukcyjnego. Aktywator do leczenia progenii, przy któ-rym żuchwa musi być cofnięta na dużym dystansie, jak na to zezwala tolerancja stawu, może być rozdzielony poziomo w strefie rozdzielającej oba łuki zębowe i zaopatrzony w nastawną śrubę. Wska-zane bywają tu dwie spacjalne śruby: zwyczajna śruba rozszerzająca osadzo-na jest swoim kierunkiem działania w wy-miarze strzałkowym, w szczególności na dystalnym brzegu płytki górnej. Część śruby skierowana ku tyłowi objęta jest do-datkowym, małym blokiem tworzywa, skąd wzdłuż podniebienia prowadzą dwa łuki druciane do płytki dolnej. Teraz, przy rozkręcaniu śruby, dolna płytka przesuwa się ku tyłowi. Zaletą jest, że przestrzeń dla języka nie jest tak mocno ograniczo-na; jeżeli bowiem stosuje się specjalną śrubę progeniczną według W. Weisego, przednia przestrzeń językowa może być

bardzo zwężona. Chodzi tu o śrubę, w której część przesuwalna jest tak prze-gięta, że sięga do płytki dolnej. Śrub tych nie stosuje się tak, jak w płytce aktywnej, lecz nastawia się je odpowied-nio do postępów leczenia. Aby mogła nastąpić korekta zgryzu, rozdzielenie w strefie między łukami zębowymi poło-wy aktywatora przesuwane są względem siebie w kierunku strzałkowym, przez co górny łuk zębowy przesuwany jest do przodu, a dolny do tyłu. Jeżeli jest taki cel leczniczy, zęby boczne pozostają objęte jak przez szynę w zakresie strefy roz-dzielającej łuki zębowe. W okolicy zębów przednich dolna część płytki jest języko-wo wyszlifowana, aby znajdujący się pod napięciem łuk wargowy naciskał dojęzy-kowo dolne siekacze. Potrzebna jest przy tym gwarancja, że dolne siekacze nie zostaną stłoczone. Jeżeli dodatkowo zas-tosowano górny łuk wargowy, nie przyle-ga on do górnych siekaczy, lecz utrzymu-je wargę górną w oddaleniu. Aktywator nadaje się również do leczenia zgryzów otwartych. Celem leczenia musi być wydłużenie zębów przednich i ich wyrostków zębodołowych i przeszkodze-nie przy tym dalszemu wzrostowi zębów bocznych. Ostatnie zadanie osiąga się przez szyny nagryzowe dla zębów bocz-nych, podczas gdy zęby przednie pozos-tają uwolnione aż do okolicy zębodołów. Jeżeli jednak wskazane jest dojęzykowe przechylanie zębów przednich, można przyszyjkowo pozostawić podparcie przeciwstawne, podczas gdy napięty łuk wargowy przylega do brzeżnej jednej trzeciej zębów. Kierunek ruchu musi być wolny i nie może powstać stłoczenie zę-bów przednich. Aktywator z bocznymi szynami nagryzowymi ma jeszcze jedno działanie: przy zamkniętych ustach żuch-wa może, opierając się na szynie nagry-zowej, nachylać się, przy czym oddalone siekacze zbliżają się ku sobie, a kłykcie wysuwają się z dołów stawowych. Możli-


we jest dostosowanie czynnościowe przez wydłużenie głów żuchwy i procesy przebudowy w kącie żuchwy. W literaturze opisano szereg modyfikacji aktywatora, objętych pojęciem obuszczę-kowych aparatów regulacyjnych. Nie bę-dzie tu, ze względów kompetencyjnych, opisu wystarczającego do praktycznego zastosowania, ponieważ technikę tych specjalnych systemów leczniczych moż-na znacznie lepiej przyswoić z oryginal-nych publikacji. Poniżej zostaną krót-ko przedstawione trzy najważniejsze aparaty, których zasada działania polega na przestawieniu żuchwy za pomocą zgryzu konstrukcyjnego: bionator, kształ-towacz zgryzu i regulator czynności. Te trzy aparaty są w stanie zrealizować wszelkie plany lecznicze, bez leczenia wstępnego.

Bionator według Baltersa

Ten aparat ortodontyczny jest bardzo podobny do aktywatora. Aparat podsta-wowy składa się z silnie zredukowanej płytki podwójnej, na której umocowany jest poszerzony łuk wargowy i ułożony podniebiennie łuk językowy. Łuk wargo-wy leży w zakresie zębów przednich na wysokości siekaczy górnych, zagina się przy trójkach ku dołowi i biegnie dalej wzdłuż zębów bocznych jako długo pętla policzkowa. Dopiero potem łuk wargo-wy wprowadzony zostaje między kłami i przedtrzonowcami, ponad szeregiem zębowym, do tworzywa aparatu. Łuk ję-zykowy biegnie bardzo podobnie do sprę-żyny Coffina przez podniebienie, skiero-wany ku tyłowi. Wykonany jest z drutu grubości 1,2 mm i biegnie w oddaleniu jednego milimetra od błony śluzowej. Za jego pomocą winna ulec reedukacji funk-cja języka, ponieważ przez to (według Baltersa) oczekiwać można unormowa-nia funkcji przestrzeni jamy ustnej. Biona-tor winien przede wszystkim regulować

czynność języka względem warg i policz-ków i zapewniać zwarcie warg. Płytka z tworzywa jest bardzo zgrabna i składa się głównie z wąskiej postawy żuchwowej. Tworzywo sięga do dolnych zębów przednich i dla lepszego podpar-cia aparatu, w strefie między łukami zę-bowymi, doprowadzone jest do powierz-chni żucia zębów bocznych. Ten zgrabny aparat można bez przeszkód nosić cały dzień i uzyskać przez to szybkie działa-nie. Można go, przy odpowiednim zgryzie konstrukcyjnym, doskonale stosować ja-ko aktywator do tyłozgryzu (typ 1). W zgryzie otwartym typ podstawowy przekształcony zostaje w aparat zasłono-wy (typ 2), przeszkadzający językowi wślizgiwać się między zęby. Aparat odw-rotny (typ 3) stosowany jest jako aktywa-tor do progenii z maksymalnym cofnię-ciem żuchwy. Tu przerzut podniebienny dogięty jest do przodu, a łuk wargowy do dolnych zębów przednich. W swoim kształcie i wykończeniu bionator różni się od aktywatora tylko w szczegółach.

Kształtowacz zgryzu według Bimlera

Ten aparat odbiega znacznie od sztywnej postaci aktywatora. Uformowany jest z drutu stalowego o grubości 0,9 mm. Tylko dwie cienkie płytki z tworzywa przy-legają do zębów bocznych, a płytka z tworzywa w kształcie nakładki do dol-nych zębów przednich. Podniebienne płytki wodzące przylegają tylko do gór-nych zębów bocznych i zakotwiczają wszystkie łuki druciane. Najpierw obie płytki wodzące połączone zostają spręży-ną Coffina. Następnie między trójkami i czwórkami przebiega łuk wargowy z małymi pętlami policzkowymi. W końcu druciany łuk ciągnie się jako namiastka płytek do dolnych zębów, których dotyka łącznie poniżej ich równika. Potem drut ten przebiega labialnie między trójkami i czwórkami ponad szeregiem zębowym


do nakładki z tworzywa. Od tej nakładki odchodzą dwa łuki druciane językowo po-za zęby przednie. Powadzenie różnych pętli drucianych jest zróżnicowane zależ-nie od celów leczniczych. Aparat elastyczny określany jest jako cia-ło drażniące, które powinno prowokować nieświadome reakcje mięśniowe. Po-przeczne ruchy żuchwy wykorzystywane są do poszerzania łuków zębowych, pod-czas gdy ruchy pionowe służą do ich wy-dłużania. Dla szybkiego efektu aparat wi-nien być noszony w dzień i w nocy, po-nieważ nie przeszkadza w mówieniu. Musi być dostosowywany do postępów leczenia, co przy skomplikowanej konst-rukcji drucianej jest bardzo trudne.

Regulator czynności według Frankla

W tym aparacie części z tworzywa zosta-ły całkowicie przeniesione z jamy ustnej właściwej do przedsionka jamy ustnej. Można zatem uznać regulator czynności za szkieletowaną płytkę przedsionkową. Płytka akrylowa przykrywa dokładnie te części szeregów zębowych i okolice grzbietu szczęki, które powinny się jesz-cze nadal rozwijać. Kształtotwórcza czyn-ność języka może być w pełni wykorzys-tana, ponieważ policzki są przez aparat odsunięte. Od bocznych tarcz policzko-wych wybiegają przedsionkowo dwa dru-ciane łuki: jeden jako górny łuk wargowy i drugi w okolicy dna przedsionka jamy ustnej; na nim umieszczone są dwie pe-loty wargowe. Powinny one odciągać bło-nę śluzową dna przedsionka od kości wy-rostka zębodołowego i w ten sposób wzbudzać strzałkową dobudowę bazy kostnej. W tym celu peloty wargowe stoją głęboko w przedsionku (który w razie po-trzeby zostaje podgrawerowany) i odsta-ją od grzbietu żuchwy. W okolicy języko-wej osadzone są również łuki druciane. W szczęce może być dogięta pętla pod-niebienna, a do regulacji górnych zębów

przednich pętla prowadząca. Dodatkowo stosowane są pętle druciane w kształcie klamer do przesuwania pojedynczych zę-bów. W żuchwie pętla prowadząca prze-biega również za zębami przednimi. Zaprojektowane zostały trzy typy regula-torów czynności: 1) Typ I regulatora czynności składa się

z tarcz bocznych, od których odchodzi łuk wargowy górny i łuk dolny do pelot. Dodatkowo są jeszcze dwie pętle kło-we, przerzut podniebienny i łuk języ-kowy z pętlami w kształcie U. Leczy się nim protruzję górnych zębów przednich i poszerza łuki zębowe.

2) Typ II regulatora czynności wykorzys-tywany jest do leczenia tyłozgryzu. Pętle druciane winny przechylać pod-niebiennie górne zęby przednie. Moż-na wprowadzić dodatkowe pętle dru-ciane do przesuwania poszczególnych zębów.

3) Typ III regulatora czynności stosowa-ny jest jako aktywator do leczenia pro-genii; w tym celu w szczęce wmonto-ane są peloty wargowe, a łuk wargowy biegnie na dolnych zębach przednich. Przerzut podniebienny w szczęce uzupełniony jest przez napięty łuk protruzyjny do wydłużania przedniego odcinka szczęki.

Dogięte elementy druciane umocowuje się w zgryzie konstrukcyjnym. Następnie formuje się tarcze boczne i peloty wargo-we z tworzywa samoutwardzalnego. Od-ciśnięcia zębów bocznych można zeszli-fować, tak że są one w pełni uwolnione. Wówczas jednak na trzonowce musi się nałożyć ciernie podpierające. Wbrew opinii autorów regulatora czynno-ści Frankla nie można w żadnym razie uważać za modyfikację aktywatora. Jest to całkowicie oryginalna konstrukcja, naj-pełniej realizująca zasady czynnościowej ortopedii szczękowej. Typ I regulatora czynności, a właściwie trzy odmiany tego typu (la, Ib i Ic) służą


przede wszystkim do leczenia tyłozgry-zów z protruzją siekaczy górnych. Za pomocą typu II leczy się tyłozgryzy z retruzją siekaczy górnych i nadzgryz. Wspomniane przez autorów pętle drucia-ne mogą służyć tylko do przechylenia sie-kaczy bocznych w szczęce, główną bo-wiem cechą tych wad zgryzu, oprócz cof-nięcia żuchwy lub jej części zębodołowej jest przechylenie (retruzja) siekaczy gór-nych. Do ich dowargowego wychylenia

służy specjalny łuk protruzyjny omawia-nego regulatora czynności. W typie III regulatora czynności wyróżnia się dwie odmiany: lila (do leczenia wad doprzednich z powiększonym nagryzem pionowym siekaczy) z ławkami nagryzo-wymi w zakresie zębów bocznych roz-klinowującymi zwarcie siekaczy i lllb, sto-sowany w wadach doprzednich nie wy-magających takiego rozklinowania.


3.3.6. Podsumowanie: Ortodontyczne aparaty lecznicze


3.4 Pytania do opracowania: Ortodontyczna technika lecznicza

1. Rozróżnij dwa rodzaje aparatów or-todontycznych.

2. Jakie są dwa sposoby przyłożenia sił do zębów?

3. Wyjaśnij rozkład sił w odniesieniu do rodzajów zakotwienia.

4. Wymień części składowe płytki ak-tywnej.

5. Jakie zadania spełnia płytka aktywna? 6. Wymień zalety i wady płytki aktywnej. 7. Objaśnij zasadę działania płytki ak-

tywnej. 8. Opisz elementy utrzymujące płytki

aktywnej: klamry Adamsa, klamry trójkątne, kropelkowe i grotowe pod względem kształtu i czynności.

9. Objaśnij rodzaje i zasady elementów ruchu płytki aktywnej.

10. Jak działa mechanicznie śruba? 11. Opisz elementy składowe śrub. 12. Klasyfikacja śrub. 13. Jakie działania mają elementy sprę-

żynowe? 14. Co to są sprężynki do stacjonarnego

działania sił? 15. Opisz kształt i czynności łuku wargo-

wego. 16. Do czego wykorzystywane są wycią-

gi gumowe? 17. Co rozumie się pod pojęciem płytki

Schwarza? 18. Objaśnij strzałkowe rozdzielenie płyt-

ki aktywnej. 19. Objaśnij poprzeczne rozdzielenie

płytki aktywnej. 20. Objaśnij rozdzielenie płytki aktywnej

w kształcie Y. 21. Co rozumie się pod pojęciem płytki

podwójnej? 22. Przez co wyzwalane są siły regula-

cyjne w płytkach podwójnych? 23. Opisz części składowe stałych apa-

ratów regulacyjnych.

24. Wymień i objaśnij zalety aparatów stałych.

25. Objaśnij wady aparatów stałych. 26. Jakie działania regulacyjne możliwe

są za pomocą aparatów stałych? 27. Na czym polega koncepcja lecznicza

techniki Crozata? 28. Zalety i wady techniki Crozata. 29. Elementy konstrukcyjne podstawo-

wego aparatu Crozata. 30. Jaki sposób działania mają aparaty

czynnościowej ortopedii szczęko-wej?

31. Jakie zalety mają aparaty FKO? 32. Jak funkcjonuje równia pochyła? 33. Jaki okres leczenia ma równia po-

chyła i dlaczego? 34. Dlaczego równia pochyła zaliczana

jest do zakotwienia stacjonarnego? 35. Opisz budowę aktywatora. 36. Objaśnij sposób działania aktywato-

ra. 37. Jakie znaczenie dla aktywatora ma

zgryz konstrukcyjny? 38. Dlaczego przy stosowaniu aktywato-

ra zęby antagonistyczne nie powinny mieć kontaktu?

39. Co oznacza oszlifowanie aktywato-ra?

40. Które wady zgryzu mogą być leczo-ne aktywatorem, a które nie?

41. Opisz budowę aktywatora do lecze-nia progenii.

42. Opisz budowę aktywatora do lecze-nia zgryzu otwartego.

43. Opisz budowę bionatora według Bal-tersa.

44. Jaki jest sposób działania i zakres wskazań dla bionatora?

45. Co rozumie się pod pojęciem kształ-towacza zgryzu według Bimlera?

46. Co to jest regulator czynności według Frankla?

47. Opisz krótko trzy typy regulatora czynności według Frankla.

48. Wymień zalety aparatów stałych i ak-tywatorów.

Literatura

Harnisch/Gabka. Handlexikon der zahnarzlichen Praxis, Tom I i II. Medica, Berlin.

Haupl K. Kieferorthopadie. Berlinische Verlagsan-stalt GmbH 1959.

Schienbein H. Zur Miniaturisierung kieferorthopa-discher Schrauben. „Die Ouintessenz der Zahntechnik" 1/1975, str. 61-65.

Schienbein H. Die Bewegung der Seitenzahne langs des Zahnbogens mit herausnehmbaren kieferorthopadischen Behandlungsgeraten (I, II). „Die Ouintessenz der Zahntechnik" 5/1979, 6/1979.

Schmuth G. Kieferorthopadie. Thieme, Stuttgart 1973.

Schulze C. Lehrbuch der Kieferorthopadie. Tom 1, 2, 3, Ouintessenz, Berlin 1980/1981/1982.

Taatz, Hanna. Kieferorthopadische Prophylaxe und Fruhbehandlung, J.A. Barth, Leipzig 1976.

Trankmann J. Die Dreiecksklammer. „Die Ouintes-senz der Zahntechnik" 2/1981, str. 189-194, 3/1981, str. 289-293.

Trankmann J. Die Adamsklammer. „Die Ouintes-senz der Zahntechnik" 4/1981, str. 379-386.

Wunderer H. Kieferorthopadie, Wyd. 3. Huthig, Heidelberg 1973.

Skorowidz

Aktywator 145 - konstrukcja - łuk wargowy -oszlifowanie 149 - płaszczyzny wodzące - wykonanie Aktywator do leczenia progenii Ameloblasty Analiza modeli ortodontycznych Anodoncja Aparat Crozata - konstrukcja - wady - zalety Aparat zawieszeniowy zęba

Aparaty stałe - haczyki - łuki aktywne - pierścienie - rurki - wady - zalety - zamki Aparaty wyjmowane - bierne - czynne - retencyjne Aplazja zęba

Bionator Baltersa Brodawka zębowa

125, 127, 124.

124

146, 151, 156 145, 151 148, 149

150, 151, 156 149, 156

146 152

10, 12, 13 80, 81

55 132, 133

134 134 132

26, 27, 30, 32, 40

94, 124, 131 124, 131, 156

, 128, 129, 130 127, 128, 156 124, 126, 156

125, 131 125, 131

126, 128, 156 96, 97, 156

88, 95 88, 95, 96

88, 96 54, 55

Ciernie podpierające Czynnościowa ortopedia szczękowa

Diastema Długość łuku zębowego Druty

Eugnacja

Fiksater Fluor

Glabella Gnathion

Hipodoncja

153, 156 9, 11

121 88, 98,

141, 144

60, 109 82, 83, 85

98, 103, 127, 128, 129, 131, 153

49

147 13, 14, 16

75, 76 75, 76

54

Hipoplazja szkliwa - zębiny

Jama zęba

Kanaliki Volkmanna Kanaliki zębinowe Kąt twarzowy Campera Klamry - Adamsa - Jacksona - grotowe - kropelkowe lub kulkowe - oczkowe lub trójkątne Klasa Angle'a I - 11/1 - II/2 - III Klasyfikacja Angle'a Kość gąbczasta - zbita Krzywica

Kształtowacz zgryzu Bimlera

Linia szwu podniebiennego

Łuk wargowy

Łuk zębowy - długość - szerokość

Mikrognacja

Nachylenia zębów Nadliczbowość zębów Nadzgryz Nagryz poziomy Narząd szkliwny Niedoliczbowość zębów

Oddychanie przez usta Orbitale Ozębna Osteoblasty Osteoklasty

Płaszczyzna Campera - frankfurcka - oczodołowa

52 53

21, 22

28 18, 19, 20

79, 80 97, 98, 136

99, 104, 110 135

99, 102, 103, 104 99, 101, 102, 104 99, 100, 101, 104

62 64, 72, 73 65, 67, 72

65, 68 62, 63 27, 28

26, 27, 28, 30, 33 71

153, 156

110, 116, 131

84

138, 139, 148, 149,153, 156

36, 65, 75, 115 82, 83, 85 82, 83, 85

67

57 54, 55, 56 65, 73, 74

64 8, 11

54, 55, 56

71 75, 76, 77

24, 26, 31, 35 29, 30 29, 40

77 77 80

Skorowidz

- pionowa - uszno-nosowa - uszno-oczna - zgryzową Płytka aktywna - elementy ruchu - sprężynujące - utrzymujące - łuk wargowy - podziały (przecięcia) poprzeczne - strzałkowe - w kształcie litery Y - trzon - wały nagryzowe Płytki podwójne Pogonion Poprzeczna fałdowo-brodawkowa Porion Progenia Prognacja Prosthion Przemieszczanie zębów Przodozgryz Przyłożenie sił - dwu- i wielopunktowe Punkty i linie cefalograficzne

78, 79 77, 80

77 77

96, 97, 104, 123, 156 96, 104, 105, 116

97, 105, 108, 109, 116 96, 98, 104, 156

110, 111, 112, 113, 114, 116 117, 123 117, 123

119, 120, 121, 123 96, 97, 98, 104, 156

122 122, 123, 145, 156

76, 80 84, 85 75, 76

52, 67, 73, 152 65, 66

76, 77, 80 59, 60, 61

65, 73, 151 89, 92, 93, 95, 124

94, 95, 124, 149 75

Regulator czynności Frankla Resorpcja i apozycja kości - korzeni - szczytów korzeni Retencja zęba Rozpoznanie ortodontyczne Rozszczep podniebienia Rozwój szczęki i żuchwy - zaburzenia Rozwój zębów Równia pochyła

- sektorowe - ściągające - teleskopowe - wielosektorowe

Technika Crozata - druty ekstensyjne

- elementy dodatkowe - utrzymujące - konstrukcja - łuk twarzowy - sprężynki językowe - trzon aparatu - wady - zalety Techniki aparatów stałych - łuku bliźniaczego - cienkiego - czworoi<ątnego Tragion Tuberculum Carabelli Tyłozgryz

Utrzymywacz przestrzeni

139, 140 136, 140 134, 140

134, 140 132, 140

126 126, 127

126, 127, 129 126, 127

75 53

62, 72, 147, 151

102

154, 156 41, 42

42, 43, 44, 45 125 60 54

50, 51, 56 27 50

7 141, 142, 144

Wady rozwojowe - zębowe - zgryzowe — pionowe — poprzeczne — strzałkowe - zgryzu Warga zajęcza Wędrówka zębów Wilcza paszcza Włókna Sharpeya Wskaźnik Ponta Wyciągi gumowe Wyrzynanie zębów

52 50, 52

49, 62, 72, 98, 130, 145, 157 69, 74 68, 70

62, 151 49 51 40 51 26 81

105, 115, 116, 123, 130, 131 10, 16, 45, 47, 48

Siły ortodontyczne 41,157 - przenoszenie 88, 90 - stopnie intensywności biologicznej 41, 42 Sprężyna Coffina 97, 108, 109, 110, 116, 123,

153 - pętlowa 109 -protruzyjna 109,110 - zewnętrzna 109 Sprężynki 98,108,109,112,116 Stłoczenia zębów 60, 61, 65 Subnasale 76, 77 Szerokość łuku zębowego 82, 83, 85 Szkodliwe nawyki 71

Śruby rozciągające 105, 106, 107, 116, 117, 123 106, 116

105, 107, 116 106, 107, 116

106

132, 133, 140 136, 140

Zaburzenia położenia zębów Zaczepy - haczyki - rurki - zamki Zakotwienie wzajemne Zakotwienie międzyszczękowe -stacjonarne 91,94, - wewnątrz- i zewnątrzustne - wzajemne Zęby - rozwój i budowa - cement korzeniowy - miazga - szkliwo (ameloblasty) 12, 13, - zawiązki - zębina (odontoblasty) 10,

Zęby nadliczbowe Zęby zastępcze i przyrostowe Zgryz głęboki - krzyżowy - mleczny - neutralny - otwarty - prawidłowy - skroniowy („motykowy") - stały Zwężenie szczęk

57 124, 131, 156 124, 125, 131

124, 131 126, 131

90, 94, 95 92, 94, 95, 121

95, 141, 143, 144 93, 95

90, 94, 95 7

15, 16, 24, 33, 41 21, 23, 31

14, 15, 16, 22, 25 8, 9, 11, 19, 27

11, 13, 14, 15, 17, 18, 20, 22, 25

54 48

65, 69, 72, 74 68, 73, 98, 143

54 62, 64, 72

69, 71, 72, 152 49, 74 65, 74

54 69

Ortodoncja Arnold Hohmann Werner Hielscher 1999.pdf

Documents

Transcript of Ortodoncja Arnold Hohmann Werner Hielscher 1999.pdf