Restoration®ModularSistema di Revisione d’Anca

Tecnica Operatoria

Componenti femorali modulariCorpo conico/Stelo distale conico.Strumentazione e Tecnica Operatoriadella Restoration® Modular

Orthobiologics

IndicazioniIl Sistema d'anca Restoration® Modularpuò esser utilizzato per il trattamento dia rtropro tesi totale d'anca pri m a ria erevi s i on e , così come in pre s enza diperdita massiva di sostanza osseaprossimale.Questi steli femorali sono sviluppati perforn i re un press fit nel fem oreprossimale.Le comuni indicazioni di uti l i z zo diun'artroprotesi totale d'anca sono:

o Artrite reumatoide.

o Correzione di deformazioni diorigine funzionale.

o Procedure di revisione in cui altritrattamenti o dispositivi non hannoavuto successo.

o Patologie articolari degenerative noninfiammatorie, tra cui osteoartrite e necrosi ischemica.

o Trattamento di pseudoartrosi,fratture del collo femorale e trocanteriche del femore prossimalecon interessamento della testa, nontrattabili con altre tecniche.

Controindicazionio Evidenti infezioni.

o Pazienti scheletricamente immaturi.

o Focolai d'infezione distanti chepossono provocare una diffusione ematogena verso la sededell'impianto.

o Patologia a rapida progressione che si manifesta con distruzione articolare o assorbimento osseoevidenziato da un esame radiografico.

o Casi in cui si riscontrano perdita di muscolatura abduttoria, scarsa riserva ossea o scarsa coperturacutanea attorno all'articolazione dell'anca, che renderebberoingiustificabile la procedura.

Condizioni ad un aumentatorischio di fallimento includonoma non sono limitate a:

o Paziente non cooperante o pazienteaffetto da disordini neurologici conincapacità di seguire le istruzioni.

o Osteoporosi.

o Disordini metabolici che possono alterare la ricrescita ossea.

o Osteomalacia.o Carico eccessivo dovuto all'attività

del paziente e/o al peso delpaziente.

I pazienti dovrebbero essere informatidi tali controindicazioni.

Componenti Acetabolari

Stryker® Orthopaedics offre un'ampiagamma di com pon en ti acet a bo l a ricompatibili con i componenti femoraliRestoration® Modular. Per valutare levarie procedure operatorie acetabolari, ilch i ru r go deve seg u i re una spec i f i c atecnica opera toria rel a tiva aicom pon en ti acet a bo l a ri . Il sistem am odu l a re per artropro tesi d'ancaRestoration® è compatibile solo con letesta fem orale V40™ Stryker ®Orthopaedics.

La presente pubblicazione illustra le procedure consigliate per l'utilizzo dei dispositivi e della strumentazione Stryker® Orthopaedics. Pur offrendo le linee guidada seguire, come qualunque documento tecnico, deve essere integrata dal chirurgo, che deve tenere in considerazione le particolari esigenze di ciascun pazientee apportare le dovute modifiche laddove necessario.

Restoration®ModularSistema di Revisione d’Anca

Tecnica OperatoriaComponenti femorali modulariCorpo conico/Stelo distale conico.Sistema di Strumentazione e TecnicaOperatoria della Restoration®Modular

Orthopaedics

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Restoration® ModularTecnica Operatoria

Descrizione del sistema

Le componenti femorali corpo conico/stelo distale conicofanno parte del sistema modulare di revisione per artroprotesid'anca Restoration® Modular. Tale sistema, si avvale dellalunga esperienza clinica relativa ag li impianti a fissazionedistale e impiega la t ecnologia moder na per accrescere iltrasferimento del carico prossimale al femore associa un corpoprossimale a uno stelo distale, en tra m bi acc u ra t a m en teselezionati, allo scopo di ottenere una protesi femorale cheriduca al minimo lo sfasamento prossimale-distale, spessoassociato agli impianti monolitici.

Gli interventi di revisione delle artroprotesi d'anca risultanomolto complessi, in quanto il chirurgo può trovarsi di fronte atessuti molli compromessi, residui di cemento, grave perditaossea e osso restante di scarsa qualità. La disponibilità diun'ampia gamma di dispositivi è fondamentale per la sceltadell ' i m p i a n to che meglio si adatta all ' a l tera z i one osseapresente. I componenti femorali modulari corpo conico/stelodistale conico Restoration® sono studiati appositamente peressere utilizzati in interventi di revisione in cui la riserva osseafemorale è gravemente compromessa nel terzo o nella metàprossimali del femor e. Possono essere impiegati anche ininterventi ricostruttivi meno impegnativi, che spaziano dainterventi primari difficili a casi di revisione di tipo III.†

I corpi conici in lega di t itanio (Ti-6Al-4V ELI) sono statis o t topo s ti , lu n go tutta la circon feren z a , a spru z z a tu ra alplasma con titanio commercialmente puro e poi spruzzatinu ova m en te con HA Pu re F i x ™ . Tali migl i ora m en ti dell asuperficie hanno dimostrato biocompatibilità nel corso didiversi anni d'utilizzo presso Stryker® Orthopaedics*. A livelloprossimale, il segmento che caratterizza il corpo conico aiuta amantenere la stabilità assiale e quella rotazionale quando èattiguo all'osso vitale. I corpi conici sono disponibili in settediametri diversi (da 19 a 31 mm con incrementi di 2 mm) conquattro offset verticali: +0 mm (standard), +10 mm, +20 mme +30 mm. Gli offset verticali possono essere utilizzati per laregolazione intraoperatoria della lunghezza complessiva dellostelo (cfr tabelle relative alle dimensioni, pag. 3).

I corpi conici accolgono teste femorali V40™ in CoCr condiametro 22, 26, 28, 32 e 36 mm, oppure teste femorali V40™in allumina ceramica con diametro 28, 32 e 36 mm.

Lo stelo distale conico è progettato in modo da assicurare las t a bilità diafisaria assiale e ro t a z i on a l e . Gli steli son od i s pon i bili in tre lu n gh e z ze : 1 5 5 , 195 e 235 mm. Ogn ilunghezza è proposta in 15 diametri conici scanalati da 14 a 28mm con incrementi di 1 mm. Gli steli distali conici da 155 e195 mm sono disponibili in versione diritta. Lo stelo distaleconico da 195 mm è disponibile anche in versione curva,mentre lo stelo distale conico da 235 mm è disponibile solo inversione curva.

La lunghezza totale della str uttura del corpo conico/stelodistale con i co dipen de dal corpo e dallo stelo scel ti . L alunghezza standard dello stelo si misura dal corpo conico da+0 mm (standard) con testa femorale da +0 mm (standard)alla punta distale di ciascuna delle tre lunghezze degli stelidistali conici. Per le lunghezze degli steli, consultare le tabellerelative alle dimensioni a pag. 3.

N.B.: la lunghezza del corpo conico/stelo distaleconico si misura dal corpo conico da +0 mm(standard) con testa femorale da +0 mm (standard) allapunta distale dello stelo distale conico.

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† D'Antonio, J., et al. Classification of Femoral Abnormalities in Total HipArthroplasty. Clin Ortho and Rel Research. 1993; numero 296: pagg. 133 - 139.Longjohn, D. & Dorr, L. Bone Stock Loss and Allografting: Femur. RevisionTotal Hip Arthroplasty. 1999. pagg. 100 - 111.* Dati d'archivio Stryker® Orthopaedics.

ATTENZIONE:non utilizzare la testa del femore da +16 mm conqualsiasi combinazione modulare per artroprotesid’anca Restoraion®.

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Classificazione delle alterazioni ossee

Tipo 1 - perdita ossea lieveo Metafisi ampia ma intatta.o Calcar parzialmente assente.o Perdita ossea minima sul lato anteriore e posteriore.o Diafisi intatta.

Tipo 2 - perdita ossea significativao Metafisi compromessa.o Assenza di calcar.o Perdita ossea minima sul lato anteriore e posteriore.o L'osso prossimale disponibile può essere sottile,

sclerotico e non in grado di fornire un supporto.o Diafisi intatta.

Tipo 2A - Calcar non in grado di fornire un supporto, madiafisi ancora intatta.

Tipo 2B - Calcar non in grado di fornire un supporto,metafisi anterolaterale insufficiente, ma diafisi ancora intatta.

Tipo 2C - Calcar non in grado di fornire un supporto esezione posteromediale della metafisi insufficiente, ma diafisiancora intatta.

Tipo 3 - perdita ossea ingenteo Perdita ossea completa lungo tutta la circonferenza della

metafisi che si estende alla diafisi.o Metafisi e parte della diafisi insufficienti.o Osso anterolaterale e osso portante metafisario

sottotrocanterico assenti.o Metafisi non stabile e non in grado di assicurare stabilità

di rotazione.o Perdita ossea ingente sul lato anteriore e posteriore.o La stabilità dell'impianto dipende dall'ancoraggio

diafisario distale.

Tipo 4 - perdita ossea ingenteo Ampia perdita ossea segmentaria a livello prossimale

lungo tutta la circonferenza.o Ampia perdita cavitaria che coinvolge tutta la diafisi.o Ampia ectasia o dilatazione della diafisi.o Necessità di allotrapianto femorale prossimale con

osteotomia per la riduzione della diafisi.o Osso diafisario corticale spesso sottile, che deve essere

integrato con osso corticale di sostegno.o Le alterazioni segmentarie possono essere risolte con un

osso corticale di sostegno e un cerchiaggio, mentre le alterazioni cavitarie possono essere “riempite” coninnesti frammentari di osso.

Fonte: D'Antonio, J., et al. Classification of Femoral Abnormalities in TotalHip Arthroplasty. Clin Ortho and Rel Research. 1993; numero 296: pagg. 133- 139. Longjohn, D. & Dorr, L. Bone Stock Loss and Allografting: Femur.Revision Total Hip Arthroplasty. 1999. pagg. 100 - 111.

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Valutazione e pianificazione preoperatorie

Il sistema modulare per artroprotesi d'anca Restoration®,composto da corpo conico/stelo distale conico offre una seriecompleta di lucidi radiografici femorali per aiutare il chirurgonella valutazione delle esigenze dell'impianto. I sette lucidi delcorpo conico (ciascuno con quattro offset verticali) possonoessere abbinati tutti ai singoli lucidi dello stelo distale conico.Tutti i lucidi sono ingranditi al 120%. L'utilizzo di indicatori dii n gra n d i m en to facilita l'otten i m en to di dimen s i oni dii n gra n d i m en to acc u ra te . In caso con tra ri o, m i su ra re gl iimpianti esistenti a livello radiografico per assicurarsi chel'ingrandimento sia del 120% circa.

La pianificazione preoper atoria è altamente consigliata perpianificare la lunghezza dell'arto, misurare la lunghezza dellapro tesi esisten te da sottoporre a revi s i on e , prevedere il(potenziale) utilizzo e il tipo di osteotomia trocanterica, ledimensioni e l'offset verticale del corpo conico, e il diametro ela lu n ghezza dello stelo distale con i co della pro tesi daimpiantare.

Le radiografie antero-posteriore (A/P) e medio-laterale (M/L)sono necessarie per la pianificazione radiografica. Nei casi digravi danni femorali, è utile una radiografia pelvica antero-posteriore completa del lato operatorio e di quello contro-l a terale per va lut a re le esigen ze bi om ecc a n i che dell aricostruzione. La radiografia laterale fornisce informazioniimportanti in quanto mostra la curva anteriore del femore,utile per la pianificazione con gli steli lunghi diritti da 155mm, diritti e curvi da 195 mm o curvi da 235 mm.

Po s i z i on a re innanzitut to un lu c i do acet a bo l a re su ll arad i ografia antero - po s teri ore , a ll i n e a n do la su perficie delco tile acet a bo l a re all'osso su bcon d ra l e . Con tra s s egn a re ilcentro di rotazione dell'acetabolo indicato sul lucido.

Posizionare l'apposito lucido femorale costituito da due pezzisulla radiogr afia. Assicurarsi che la lunghezza distale dellapro tesi sia su f f i c i en te per il fissaggio all'osso corti c a l e(generalmente due o tre diametri del canale sotto la puntadell'impianto esistente o dell'alterazione).La lunghezza prossimale necessaria è utilizzata per correggereanatomicamente la lunghezza dell'arto.

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ATTENZIONE:Un supporto prossimale aggiuntivo è necessarioper steli di diametro di 11mm, 12mm e 13mm edè raccomandato per steli di diametro 14mm esuperiori.

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Selezione del paziente

La selezione appropriata dell'impianto è un elemento criticoa lla stabilità e alla lon gevità dell ' i m p i a n to fem ora l enell'artroprotesi d'anca.La selezione dell'impianto appropriato deve considerare ildesign, la stabilità e le variabili ambientali includendo: peso delpaziente, età, qualità e dimensione dell'osso, livello di attività es t a to di salute preopera tori o, così come l'esperi enza delchirurgo e la sua familiarità con lo strumentario dell'impianto.La lon gevità e la stabilità dell ' i m p i a n to po s s ono essereinfluenzate da questi fattori.

Gli steli fem orali più piccoli sono da preferi rsi per iltrattamento di pazienti con canali endomidollari femoralip i cco l i . La loro geom etria è stata ri dotta per ad a t t a rs iall'anatomia dei canali endomidollari femorali più piccoli, conminore resistenza all'affaticamento e caratteristiche portanti.Di conseguenza, pazienti con livello di attiv ità fisica elevata,povera qualità ossea, o con un peso eccessivo possono nonessere candidati per steli eccessivamente piccoli d'impianto.

Pazienti con un elevato livello di attività e/o pazienti con pesoeccessivo sono a rischio più grande di complicanze o difallimento dell'impianto.Per i pazienti con un qualità prossimale dell'osso povera, siraccomanda per la stabilità dell'impianto il raggiungimento diuna stabilità prossimale aggiuntiva.

Il ch i ru r go deve va lut a re atten t a m en te ogni situ a z i on ebasandosi sulla storia clinica del paziente prima di prenderequalsiasi dec i s i one per qu a n to ri g u a rda la sel e z i on edell'impianto.

Un’ampia gamma di misure offre la scelta nella selezionedell'impianto per incontrare la domanda specifica di ognipaziente.

È importante osservare che l'apice del gran trocantere si trovaquasi allo stesso livello del centro di rotazione della testa delfemore. Se non è necessaria alcuna modifica della lunghezzadell'arto, il centro del corpo conico e della testa del femore piùvicino al centro di rotazione segna la lunghezza corretta delcollo e l'offset della testa del fe more richiesti. Se, invece,l'allungamento dell'arto risulta necessario, scegliere l'altezzadell'offset verticale del corpo conico, la lunghezza del collo el'offset che colloca il centro della testa del femore al di sopradel centro di rotazione. Se risulta necessario accorciare lalunghezza del collo femorale, scegliere il centro della testa delfemore al di sotto del centro di rotazione.

Una volta stabilita la geom etria pro s s i m a l e , s cegl i ere ild i a m etro ad a t to dello stelo distale con i co dell ' i m p i a n todeterminando il livello delle corticali del femore che sembraessere perfettamente privo di difetti strutturali che consentiràall'impianto di raggiungere cm10 -cm12 di fissazione distalestabile. Stabilire inoltre la lunghezza richiesta per posizionarela punta dello stelo distale a due-tre diametri del canale al disotto dell'alterazione distale inferiore.

Determinazione delle dimensioni approssimative dell'impianto

ATTENZIONE: non programmare a livello preoperatorio l'utilizzo delcorpo conico da +30 mm o la testa del femore da +12 mm.Utilizzare lo stelo distale conico con il diametro superioresuccessivo nella stessa lunghezza dell'impianto in modoche siano disponibili ulteriori versioni di offset verticale,lunghezza del collo e offset della testa del femore per laregolazione intraoperatoria della lunghezza dell'arto.

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Posizionamento del paziente e tecnica operatoria

L'intervento di revisione dell'artroprotesi totale d'anca ponedelle sfide che non si incontrano nell'intervento primario. Ilchirurgo deve quindi posizionare il paziente nel modo a lui piùcongeniale e utilizzare la tecnica operatoria per l'artroplasticadi revisione dell'artroprotesi totale d'anca con cui ha piùfamiliarità. Il posizionamento del paziente, la preparazione,l ' i n c i s i one della cute , la dissezione dei te s suti molli e ladislocazione dell'anca devono essere effettuati con la tecnicas celta dal ch i ru r go, ga ra n ten do l'adeguata espo s i z i on edell'acetabolo e del femore richiesta nei vari casi di revisione.Vi sono inoltre a disposizione dei chirurghi numerose tecnichedi osteo tomia fem orale e troc a n terica che fac i l i t a n ol ' a s port a z i one dell ' i m p i a n to, la ri co s tru z i one gen erale e,infine, la gestione postoperatoria. Il chirurgo deve utilizzare latecnica osteotomica con cui ha più familiarità e che meglio siadatta alle esigenze richieste da ciascun caso particolare direvisione.

N.B.: per ridurre le potenziali fratture del femore, prima diprocedere all'alesaggio e all'inserimento dello stelo, siconsiglia di fissare con un cerchiaggio a scopo profilatticoil segmento femorale più a rischio di frattura Un validoaiuto in questa fase è costituito dai cavi Dall-Miles™.

Stelo Conico

L'asportazione dell'impianto e la successiva r imozione delcemento possono costituire un'operazione impegnativa.I chirurghi devono seguire i metodi a loro più familiari o piùappropriati per affrontare i numerosi casi di revisione che sipossono presentare. Lo strumentario per la revisione Gray™ èutile per l'aspor tazione delle protesi acetabolare e femoralee s i s ten ti e per la ri m oz i one del cem en to osseo, l ad dovepresente.

Dopo l'asportazione della componente femorale, si asporta lacomponente acetabolare e si prepara l'acetabolo. Il cemento eil tessuto fibroso ancora presenti nel canale femorale possonoessere lasciati per contribuire a ridurre al minimo la perditaem a tica du ra n te la prep a ra z i one dell ' acet a bo l o. Dopo laprep a ra z i one dell ' acet a bo l o, togl i ere even tuali re s i dui dicemento, tessuto cicatriziale o frammenti presenti nel canalefemorale e procedere all'alesaggio.

Rimozione del cemento

È disponibile una guida per la resezione del collo nei casi in cuiil chirurgo scelga di utilizzare gli impianti del corpo conico edello stelo distale conico in un intervento primario oppure diescidere l'osso supplementare in un intervento di rev isione(Figura 1).

Il livello della resezione deve essere identico a quello sceltodu ra n te la pianificazione preopera tori a . Le cara t teri s ti ch echiave della guida per la resezione del collo sono (Figura 2):

1. La zona scanalata nella sezione prossimale dellaguida aiuta a trovare un riferimento per la puntaprossimale del grande trocantere. Questo È un buonpunto di riferimento che generalmente coincide conil centro di rotazione della testa del femore.Allineare il misuratore del corpo conico e la sua corrispondente linea scanalata con l'apice deltrocantere.

2. La superficie ad angolo fornisce un piano percontrassegnare il livello del taglio oppure può essereusata come superficie di taglio per la lama della sega.La resezione del collo avviene sulla superficie adangolo inferiore.

3. La lunga parte inferiore della guida viene utilizzata per l'allineamento con l'asse della diafisi femorale edè stata studiata in modo da essere inserita sotto il tessuto molle della faccia posteriore del femore.

Guida per la resezione del colloIntervento primario

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Lo scalpello a scatola può essere utilizzato per aprire il femoreprossimale prima o durante l'utilizzo dell'alesatore iniziale.

Utilizzo dello scalpello a scatola prima dell'alesatore iniziale

Dopo la realizzazione dell'osteotomia, introdurre lo scalpello ascatola nell'asse anatomico della diafisi femorale (Figura 3),asportando un cuneo di osso alla base intermedia del grandetroc a n tere e con tri bu en do in qu e s to modo ad all i n e a rel'alesatore iniziale a livello neutro/laterale.

Utilizzo dell'alesatore iniziale e scanalatureindicanti la profondità

L'alesatore iniziale, che può essere azionato manualmente oelettricamente, è stato studiato per aprire il canale femoralecon un diametro di 9,5 mm. Montare la maniglia a T ol'alesatore elettr ico all'estremità prossimale dell'alesatore epuntare la fossa del muscolo piriforme per aprire il canale.L'alesatore è molto affilato, quindi bisogna prestare attenzionea centrarlo all'interno del canale femorale prima di procedereall'alesaggio, evitando di penetrare all'esterno dell'osso con lapunta (Figura 4).

Sull'alesatore iniziale, le scanalature che indicano la profonditàsi trovano a 200 e 240 mm. La misura per l'inser imentodell ' a l e s a tore iniziale du ra n te l'uti l i z zo con tut ti i corp icon i c i / s teli distali conici corri s pon de all ' a p i ce del gra n detrocantere.

Scalpello a scatola ed alesatore iniziale

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Utilizzo dello scalpello a scatola con l'alesatore iniziale

Dopo aver utilizzato l'alesatore per aprire il canale femorale,togliere la maniglia a T o l'alesatore elettrico con l'alesatoreimpegnato nell'istmo del canale femorale. L'asta dell'alesatorepuò essere utilizzata come guida assiale corrispondente all'asselongitudinale del femore. Lo scalpello a scatola viene inseritoin modo da scivolare sull'asta dell'alesatore, asportando uncuneo di osso alla base intermedia del grande trocantere(Figura 5).

Dopo l'uti l i z zo dell ' a l e s a tore iniziale, l ' a l e s a ggio con gl ialesatori distali conici procede in modo sequenziale.

Utilizzo dell'alesatore intermedio

L'alesatore intermedio viene utilizzato per apr ire la parteprossimale del canale in vista della preparazione per steliconici distali da 14mm (sia diritti che curvi). L'alesatorei n term edio si utilizza dopo l'alesatore iniziale e pri m adell'alesatore distale conico (Figura 6). La funzione di questoalesatore è di pr eparare il canale per a ccogliere il pr imoalesatore prossimale da 19 mm.

L'alesatore deve essere inserito nel canale finché la scanalaturasu ll'asta che indica la profondità corretta non si all i n e aa ll ' a p i ce del gra n de troc a n tere . Se si sta prep a ra n dol'inserimento di un corpo conico, l'apice del grande trocanteredeve essere allineato alla linea corrispondente al corpo conicopianificato in fase preoperatoria (+0 mm (standard), +10 mm,+20 mm o +30 mm).

Scalpello a scatola e alesatore iniziale (continua)

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N.B. : per ridurre le potenziali fratture del femore,p r im a d i p ro c e d e re a l l ' a l esa g g i o eall'inserimento dello stelo, si consiglia di fissarecon un cerchiaggio a scopo profilattico le zonecolpite da un'alterazione a livello femorale. Unvalido aiuto in questa fase è costituito dai caviDall-Miles™

Utilizzo dell'alesatore distale conicosteli da 155, 195 e 235 mm

L'alesaggio distale conico per gli steli distali conici da 155mm,195mm o 235mm può essere realizzato con l'impiego di unmanico a T (Figura 7) o a motore (Figure 8). Scegliere ild i a m etro di un alesatore distale con i co parten do dadimensioni uno o due millimetri inferiori rispetto a quellep i a n i f i c a te . I diametri degli alesatori sono dispon i bili da13mm a 28mm con incrementi di 1 mm. Sull'asta deglialesatori distali conici vi sono tre scanalature per indicare laprofondità (225, 265 e 305 mm) che corrispondono alladistanza dall'apice del grande trocantere alla punta dello stelodistale conico rispettivamente da 155, 195 o 235 mm.(Figure 9 e 10).

È importante osservare che l'apice del grande trocantere sitrova quasi allo stesso livello del centro di rotazione della testadel fem ore . Di con s eg u en z a , le scanalatu re indicanti laprofondità corrispondono anche alla distanza dal centro dirotazione di un impianto con testa femorale standard sulcorpo conico standard alla punta dello stelo distale conico da155, 195 o 235 mm.

Se il gra n de troc a n tere non è pre s en te , le misu ra z i on ieffettuate durante la pianificazione in fase preoperatoria sononecessarie per stabilire la posizione approssimativa del grandetrocantere o del centro della testa. Altrimenti, le misurazionipossono essere prese da una radiografia del lato controlaterale.

Al e s a re finché la scanalatu ra de s i dera t a , i n d i c a n te laprofondità per stabilire la lunghezza dello stelo (225, 265 o 305mm), non si allinea all'apice del grande trocantere o ad altripunti di riferimento, come deciso durante la pianificazione infase preoperatoria (Figura 10).

Alesaggio distale

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N.B.: per gli steli distali conici da 155 mm, si consigliadi alesare fino ad un minimo di 225 mm.

N.B.: per gli steli distali conici da 195 mm, si consigliadi alesare fino ad un minimo di 265 mm.

N.B.: per gli steli distali conici da 235 mm, si consigliadi alesare fino ad un minimo di 305 mm.

Utilizzo dell'alesatore distale conico - steli da 155, 195 e 235 mm (continua)

Alesare progressivamente finché non si incontra resistenzaaccompagnata dal tipico suono della corticale. Gli alesatoridevono essere introdo t ti nel canale fem orale finché lescanalature giuste indicanti la profondità non si allineanoall'apice del grande trocantere o al centro approssimativo diro t a z i one (Fi g u ra 11) . È import a n te non inseri reeccessivamente gli alesatori distali conici, in quanto sonoabbinati a steli distali dalle dimensioni specifiche.

Se non si ottiene un buon contatto corticale, aumentare ildiametro dell'alesatore con incrementi di 1mm e inserirlo solofino alle scanalature corrispondenti a 225mm, 265mm o305mm sulla base della pianificazione dello stelo distale.

Montaggio dello stelo distale sull'introduttore

Inserire lo stelo distale conico adatto sul relativo introduttore.L ' e s tremità distale dell ' i n trodut tore pre s enta una form aesagonale con un'estremità filettata a molla che va avvitata allostelo. Assicurarsi che la punta distale dell'introduttore siaallineata correttamente all'orientamento esagonale del foro diinserimento dell'impianto. Fissare a fondo lo strumento allostelo distale ruotando la manopola di bloccagg io in sensoorario (Figura 12).

Alesaggio distale (continua) Inserimento dell'impianto

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SUGGERIMENTO: come nel paragrafo dedicato alla pianificazionepreoperatoria, si consiglia di alesare il canalefemorale fino al livello del corpo conico da +0 mm(standard), in modo che, durante l'inserimentodello stelo, rimangano disponibili tre altezze delcorpo conico (+10, +20 e +30 mm).

N.B.: le radiografie intraoperatorie sono utili percalcolare la posizione dell'estremità distale deglialesatori distali conici relativa alla curv aanteriore del femore.

Inserimento dello stelo distale

Vi sono due opzioni per inserire lo stelo distale, la versionedell ' i n trodut tore con tro ll a to (Fi g u ra 13A) e l'introdut toredello stelo distale (Figura 13B). Entrambe le versioni hannoquattro profonde scanalature (indicanti la profondità) checorrispondono al centro di un impianto con testa femorale dastandard su ciascuno dei quattro corpi conici (+0, +10, +20 e+30 mm) (Figura 13C). La scanalatura del corpo conico piùdistale corrisponde al centro del co rpo conico da +0 mm(standard) con una testa femorale da +0 mm (standard).

Incuneare lo stelo distale conico nel canale femorale finché lostelo riesce ad avanzare, ottenendo una stabilità di rotazione edevi t a n do ced i m en ti . O s s erva re la scanalatu ra indicante laprofondità sull'introduttore dello stelo, che dovrà allinearsia ll ' a p i ce del gra n de troc a n tere in modo da stabi l i re lalunghezza del corpo da utilizzare (+0, +10, +20 o +30 mm).G en era l m en te , la scanalatu ra indicante la profon d i t àdell'introduttore c orrisponde alla misura presa durante lap i a n i f i c a z i one in fase preopera tori a , a n che se puòcorrispondere a una misura diversa.

Lo stelo distale conico può essere introdotto maggiormentenel canale rispetto a quanto originariamente pianificato ea l e s a to. Sono quindi dispon i bili qu a t tro corpi conici perripristinare la lunghezza corretta dell'arto. Se lo stelo distaleviene introdotto oltre il corpo conico prossimale da +30 mm,alesare con l'alesatore distale della misura successiva e inserirelo stelo del diametro distale corrispondente.

Togliere l'introduttore dallo stelo ruotando la manopola dibloccaggio in senso antiorario sulla sommità dell'introduttore.

Inserimento dell'impianto - stelo distale

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N.B.: la pianificazione preoperatoria devegarantire che la punta dello stelo distale superiqualsiasi anomalia distale di due-tre diametri delcanale e abbia 10cm - 12 cm di stabilitàmeccanica soddisfacente. Assicurarsi di averottenuto un ancoraggio distale sufficiente contutti gli steli distali conici, in particolar modoquelli considerevolmente più grandi delledimensioni pianificate dello stelo.

N.B.: a seconda della curva del femore, almomento dell'inserimento il perno diarticolazione dello stelo distale conico dirittopuò trovarsi contro il femore anteriore.

Lo stelo distale conico curvo è stato studiatoper allontanare il perno di articolazione dallacorteccia anteriore nello stesso tipo di femore(Figura 14).

L'alloggiamento dei corpi prossimali conici sono preparatiattraverso alesatori prossimali conici che sono disponibili in 7diametri: 19mm, 21mm, 23mm, 25mm, 27mm, 29mm, 31mm.Questi diametri sono misurati al livello più prossimale delrivestimento sul lato mediano dell'impianto

Inserimento della guida dell'alesatore prossimale

Togliere la guida dell'alesatore prossimale filettato dal vassoioe inserirla sulla sommità dello stelo distale conico impiantatofinché non è perfettamente alloggiata. Utilizzare un cacciaviteesagonale da 5 mm e il manico a T piccolo o grande perassicurarsi che la guida sia alloggiata correttamente sullo stelodistale; non è necessaria una torsione eccessiva in fase diserraggio (Figura 16).

Inserimento degli alesatori prossimali

Partendo con l'alesatore prossimale da 19 mm, iniziare apreparare il corpo conico. Collegare l'alesatore prossimale adun motore e introdurlo sulla relativa guida fino a toc care ilfondo, in modo da non poterlo introdur re ulteriormente -e s eg u i re l'opera z i one guard a n do la scanalatu ra diallineamento (sulla guida e l'alesatore) oppure osservando lasommità della scanalatura prossimale: se l'alloggiamento èavvenuto correttamente, tra l'alesatore e la guida non vi saràspazio (Figura 17).

L'alesaggio del cono prossimale avanza con incrementi di2mm finché non si otti ene un con t a t to sod d i s f acen tea ll ' i n terno della regi one troc a n teri c a . Pren dere nota dell es c a n a l a tu re degli alesatori da +0, + 1 0 , +20 e +30 mm,uti l i z z a n do l'apice del gran troc a n tere o altri punti diriferimento, in quanto determinerà l'altezza del corpo conicoda utilizzare.

G en era l m en te , la scanalatu ra indicante la profon d i t àdell'introduttore d ello stelo cor risponde alla misura presadurante la pianificazione in fase preoperatoria, anche se puòcorrispondere a una misura diversa.

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ATTENZIONE: se la guida dell'alesatorep rossimale non è alloggiata corre t t a m e n t e , ol'alessaggio non viene eseguito fino a fine corsa,la preparazione dell'osso per il corpo conicoprossimale può avvenire in modo non corretto.

Alesaggio prossimale

Montaggio del corpo conico di prova adatto sullo stelo distale conico

Scegliere il corpo conico di prova corrispondente innanzituttoall'alesatore finale del cono prossimale e, in secondo luogo,all'altezza giusta sulla base delle scanalature del l'alesatore.Montare il manico a T sull'asta del cacciavite per bulloni difissaggio esagonali da 8mm (Figure 18). Posizionare il corpoconico di prova, con il bullone di fissaggio pre-assemblato,adatto allo stelo distale. Stabilire la versione adatta per ilcomponente di prova e serrare il bullone di fissaggio con ilcacciavite o con l'introduttore dello stelo distale (Figure 19).Non è necessaria una torsione eccessiva.

Corpo conico di prova

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Applicazione della testa di prova

Scegliere il diametro della testa (22, 26, 28, 32 o 36 mm) aseconda delle preferenze del chirurgo. Le teste di prova hannouna scanalatura lungo tutta la circonferenza che identifical'altezza del centro di rotazione. Scegliere la lunghezza del collode s i derata nelle tabelle sotto s t a n ti su lla base dell apianificazione in fase preoperatoria. Fissare la testa di prova alcorpo conico di prova (Figura 20).

Eseguire una riduzione di prova e valutare la stabilità dell'anca,la lunghezza dell'arto e il range di movimento complessivo.Regolare il corpo conico di prova come necessario per ottenerela massima stabilità articolare. Contrassegnare l'antiversionedesiderata sullo stelo distale conico con del blu di metilene,parallelamente al collo. Togliere attentamente la testa di provae il corpo conico di prova.

Se è necessaria una lunghezza maggiore dell'arto, è possibileutilizzare un corpo prossimale più lungo, purché l'attualecomponente di prova non sia un corpo con una lunghezza di+30 mm.

Inoltre, se la riduzione del componente di prova indica lanecessità di una testa femorale con “gonnellino”, è possibileaumentare l'altezza del corpo di 10 mm utilizzando una testafemorale più corta per ottenere la stessa lunghezza del collosenza l'impiego di una testa femorale con “gonnellino”. Puòessere utile per incrementare il range di movimento.

N.B: Se il corpo prossimale di prova si incastra nel canale, puòessere rimosso attraverso uno strumento ad uncino (Figura 21).

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Corpo conico di prova (continua)

ATTENZIONE:non utilizzare la testa del femore da +16 mm conqualsiasi combinazione modulare per artroprotesid’anca Restoraion®.

Incuneamento del corpo conico

Sulla base della r iduzione di prova, scegliere l'impianto delcorpo conico delle dimensioni giuste. Procedere al lavaggiodella zo na circostante la scanalatura prossimale dello stelodistale. Pulire il cono dello stelo distale conico e allineare ilcollo e il cono morse del corpo conico prossimale al segno inblu di metilene. Inserire l'impattatore del corpo prossimale alcorpo conico (Figura 22) ed impattare l'impianto del corpocon i co sul cono dello stelo distale con i co manten en dou n ' a n tivers i one adeguata (Fi g u ra 23) . L ' i m p a t t a z i one delcorpo conico sul perno di articolazione dello stelo distaledetermina una saldatura a freddo assemblando le componenti.

Meccanismo di serraggioDopo aver impattato il corpo prossimale sullo stelo può esserutilizzato un'asta di misurazione del serraggio per valutar el ' ef fet tivo inga ggio delle com pon en ti . Si inseri s ce l'astaall'interno del corpo prossimale (Figura 24).Far scorrere il manico fino a che non si alloggia sul corpoprossimale (Figura 25).Gli indicatori scanalati sulla porzione superiore del manico sia llineano sul solco corri s pon den te del corpo pro s s i m a l eimpiantato (+0mm, +10mm, +20mm, +30mm) (Figura 26).

Inserimento del corpo conico - Meccanismo di serraggio

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N.B: se l'indicatore è al di fuori del solcoc o rrispondente, può risultare necessarioimpattare nuovamente il corpo, oppure rialesare ilfemore prossimale per pulire da frammenti osseiche potrebbero interferire con l'assemblaggio trale componenti.

Montaggio e serraggio della vite di bloccaggio

Collocare il bullone di fissaggio nel corpo conico e serrarlo conil cacciavite esagonale da 5mm (Figura 27). Montare la chiavedinamometria e il relativ o adattatore e applicare una forzaminima di 150in-lb massima di 180in-lb per garantire ilsufficiente serraggio del bullone di fissaggio (Figura 28). Ilmanico di contro rotazione del corpo conico deve esser eutilizzato per mantenere in posizione l'antiversione del corpoconico durante l'applicazione della chiave dinamometrica.Tale manico controbilancia la forza applicata sul bullone eassicura che tale carico vada sia applicato al solo impianto enon al femore.

Trapianto osseo

Le insufficienze a livello femorale devono essere pianificate eadeguatamente prese in considerazione come indicato nellasezione del presente protocollo dedicata alla pianificazionepreopera tori a . Se la corticale fem orale sopra il punto diancoraggio dello stelo diafisar io è insufficiente, il chirurgodeve essere pronto ad applicare un osso corticale di sostegnoper riparare e rafforzare il femore.

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Assemblaggi della vite di serraggio/trapianto osseo

N.B.: per corpi conici dal 21mm al 31mm, quando lecomponenti prossimali e distali sono ben fissate,l'intera testa del bullone sarà visibile per 1mm-2mmal di sopra della spalla del corpo prossimale.(Figura29). Per il corpo di 19mm, Quando la componenteprossimale e distale sono ben fissate, la parteinferiore del bullone si troverà in una posizione di1mm al di sotto della spalla del corpo prossimale.(Figura 30).

N.B.: gli steli distali conici sono dotati di filettiSpiralock® che non si allentano se il bullone difissaggio è serrato a sufficienza. La forma dei filettiSpiralock® riduce le vibrazioni, garantisce unadistribuzione del carico più uniforme, riduce laconcentrazione della tensione e la rottura causatadalla fatica ed elimina la necessità di ulterioridispositivi di bloccaggio quali i tappi terminali.

Inserire la testa di prova

Scegliere il diametro della testa di prova (22, 26, 28, 32 o 36mm) a seconda delle preferenze del chirurgo. La testa femoraledi prova ha un solco circonferenziale, che identifica il centro diro t a z i one (Fi g u ra 31) . S cegl i ere la lu n ghezza del co ll odesiderata per la testa sulla base delle opzioni nella tabellariportata sotto.

A questo punto, può essere eseguita una riduzione.

Assemblaggio della testa sul cono della

componente prossimale.

Scegliere la testa femorale V40™ Stryker® Orthopaedics delledimensioni giuste, pulire il cono morse V40™ e impattareattraverso l'opportuno impattatore, la testa sul cono (Figure32 e 33). Due o tre colpi di martello sull'impattatore sonosufficienti per l'assemblaggio della testa al cono morse.

Riduzione dell'articolazione e chiusura

Riposizionare la testa femor ale nella coppa ac etabolare econtrollare la stabilità e il range di movimento. Chiuderequindi la sede c hirurgica seguendo la proc edura standardprevista dalla tecnica operatoria scelta.

Assistenza postoperatoria

L ' a s s i s tenza po s topera toria deve procedere secon do lepreferenze e le raccomandazioni del chirurgo.

Riduzione di prova finale

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ATTENZIONE:non utilizzare la testa del femore da +16 mm conqualsiasi combinazione modulare per artroprotesid’anca Restoraion®.

Se le nuove componenti devono essere disassemblate durantel ' i n terven to, ad esem p i o, per rego l a re l'antivers i on e ,controllare attentamente che non vi siano danni sul corpoprossimale e su llo stelo distale prima di rei m p a t t a renuovamente il corpo prossimale sullo stelo.

Se il corpo prossimale o lo stelo distale sono danneggiati, nonriutilizzare i componenti ma impiantarne di nuovi e nondanneggiati.

Rimozione del corpo conico

Il separatore corpo/stelo è costituito da tre componenti: Asta,estrattore dell'asta e anello distale a filettatura inversa (Figura35).Con il se paratore si possono utilizzare anche due manicimodulari, che aiutano la rotazione inversa durante il serraggiocon il manico a T.

S f i l a re com p l et a m en te l'asta dall ' e s tra t tore dell'asta pri m adell'inserimento attraverso il corpo conico.Assicurarsi che l'anello distale sia completamente inseriton ell ' e s tra t tore dell ' a s t a , n on dimen ti c a n do che l'anello el'estrattore ha la filettatur a inversa. Inserire il gruppo die s tra z i one “e s tra t tore dell ' a s t a / a n ello distale” a t traverso ilcorpo conico fino al completo inserimento dell'anello. Almomento dell'inserimento completo si sente chiaramente unoscatto avvertendo poi una riduzione nella resistenza.

Inserire manualmente l'asta attraverso il gruppo di estrazione(estrattore d ell'asta/anello distale) finché non si riesce adavvitare più l'asta. Inserire i manici modulari nel centrosuperiore dell'estrattore dell'asta.I manici sono a molla e si stabilizzano una volta ruotate nellaposizione corretta. Montare il manico a T sull'asta e ruotare ilmanico finché il corpo conico prossimale non si sgancia dallostelo distale (Figura 36).

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Restoration® Modular Rimozione del Corpo Prossimale e distale

N.B.: togliere il bullone di bloccaggio prima diutilizzare gli strumenti per rimuovere lo stelo (Figura 34).

N.B.: per rimuovere il gruppo di estrazione dal corpoprossimale, tenere presente che l'anello distale hafilettatura inversa e deve esser totalmente rimossoprima di riassemblare il corpo prossimale.

Figura 35

Rimozione dello stelo distale

Avvitare l'adattatore per la rimozione dello stelo distale allafilettatura della componente distale conica dell'impianto esuccessivamente montare sull'adattatore l'estrattore diMcReynolds. (Figura 37). Con l'impiego della massa battente,rimuovere lo stelo distale conico dal canale.

Rimozione della Restoration® Modular assemblata

Per rimuovere tutto l'impianto definitivo, corpo prossimaleconico e stelo distale conico, ancorare: l'adattatore per larimozione dello stelo distale, l'estrattore di McReynolds nellafilettatura prossimale dello stelo distale facendolo passareattraverso il foro del bullone di bloccaggio del corpoprossimale conico. Con l'impiego della massa battente,rimuovere l'impianto dal canale (Figure 38 e 39).

Restoration® Modular - Rimozione del Corpo Prossimale e distale (continua)

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Le informazioni contenute in questa brochure hanno lo scopo di presentare la vasta gamma dei prodotti Stryker .In ogni caso si consiglia di fare sempre riferimento alle istruzioni per l’ uso inserite nella confezione dei singoli pezzi e sulle etichette.Non tutti i prodotti possono essere disponibili in ogni mercato, bensì la relativa commercializzazione è subordinata alle normative vigenti in ogni mercato.Vi preghiamo voler contattare il vs. rappresentante Stryker riguardo la disponibilità del prodotto nella vostra area di competenza.

I prodotti con simbolo TM sono marchi commerciali Stryker.

I prodotti con il simbolo ® sono marchi commerciali registrati Stryker.

Numero di Codice Tipografico:LDL Orthob1 / 2006 I

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