Laringologiacurs 1

Anatomie clinică şi fiziologie. Dispneea acută de tip laringian -

factori etiologici, simptomatologie, tratament (medicamentos, intubaţia

laringo-traheală, traheotomia )

Anatomia laringelui

• Conduct cartilaginos care permitetrecerea aerului si organ al fonatiei, laringele este situat in parteaanterioara si mediana a gatului, inaintea faringelui, deasupra traheei, dedesubtul osului hioid si indaratulglandei tiroide, avand o proieminenta vizibila supratraheala« marul lui Adam », fiind mobil in timpul deglutitiei

• Limite :• C4 –C6• Este format dintr-un schelet

cartilaginos ,avand 2 piese mobile si anume cartilajele aritenoide

Anatomie 2

• Scheletul cartilaginos este format din :

• Cartilajul tiroid, cricoid,aritenoizi si elemente accesorii cartilajele corniculate si cuneiforme

• Cartilajul tiroid – situat dedesubtul osuluihioid si deasupra cricoidului, este format din 2 aripi care se deschid catre posterior ; prezinta 2 coarne superioare si 2 inferioareiar pe cele 2 aripi prezinta cate o creastaoblica care serveste ca punct de insertiemuscular.

• Cartilajul cricoid – situat deasupraprimului inel traheal are forma unui inel cupecetea posterior si prezinta suprafete de articulare arienoidiene si tiroidiene. Lumenul sau deschis permanent este esential pentru respiratie

Anatomie 3

• Cartilajele aritenoide – au forma prismaticatriunghiulara, prezentand o baza care este suprafata articulara cu cricoidul, o apofizaantero-interna (vocala) si una postero-externa(musculara) si la varf cartilajele (corniculate) Santorini fara importanta practica

• Epiglota – are forma de racheta cu un manercare se insera pe fata interna a tiroidului in unghiul intrand al tiroidului. Fata anterioara a epiglotei este acoperita de mucoasa care se intinde pe limba la nivelul repliului gloso-epiglotic, fata posterioara este acoperita de mucoasa care se prelungeste pe corzilevocale. Epiglota inchide orificiul superior al laringelui in timpul deglutitiei

• Toate elementele anatomice sunt unite intreele prin articulatii si sustinute prin ligamente.

Anatomie 4• Articulatiile :

• Crico-tiroidiene – unesc coarnele inferioare ale tiroidului

cu inelul cricoidian

• asigura miscarea de alunecare si miscarea de basculare ,

punand in tensiune corzile vocale

Crico-aritenoidiana – convexe pe cricoid , concave pe

aritenoid, asigura miscarile de alunecare( apropiere –

departare ) si rotatie externa deschizand sau inchizand

glota

• Ligamentele Intrinseci :

L.crico-tiroidian merge de la cartilajul cricoid pana la

tiroid

• L.tiro epiglotic

• Membrana elastica (conul elastic) – se intinde de la

epiglota si cartilajul tiroid pana la aritenoizi incluzand L.

ariteno-epiglotic, , Ltiro-aritenoidian superior

(Lventricular), L tiro-aritenoidian inferior (L vocal sau al

corzilor vocale) , merge de la unghiul intrand al tiroidului

la apofizele vocale ale aritenoizilor

• Ligamentele Extrinseci :• unesc laringele cu osul hiod si

traheea• Membrana crico-traheala – uneste

cricoidul cu primul inel traheal• Membrana tiro-hioidiana ( intarita

de lig.tiro-hioidian median si ligaritenoidian lateral ), aceasta este strabatuta de pediculul vasculo-nervos laringean superior

• Membrana hio-epiglotica• se intinde de la fata anterioara a

epiglotei la marginea posterioara a hioidului.

Anatomie 5Muschii laringelui

• Extrinseci

• Sterno-tiroidianul

Constrictorul inferior al faringelui

• Actiune – participa la actul deglutitiei cat si al fonatiei in care rolul este secundar

Muschii intrinseci ai laringelui 6

• Se fixeaza prin ambele extremitati pe cartilajele si ligamentele

laringelui,imprimand acestuia diferite miscari.

• Dupa actiunea lor se impart in 3 grupe

• A) Dilatatori ai glotei (abductori ai cv)

• - m.crico-aritenoidian posterior (posticus)

• Actiune – singurul muschi care deschide glota fiind numit si m.respirator

• B) Constrictori ai glotei (adductori ai cv)

• - m.crico-aritenoidian lateral ,antagonist al celui de mai sus

• Actiune – apropie cv,avand rol in fonatie

• - m.interaritenoidian (transvers)

• Actiune – apropie aritenoizii,inchizand astfel si portiunea posterioara a

glotei

Muschii laringelui 7

• C) Tensori ai cv

• - m.tiro-aritenoidian (m.vocal),se insera in unghiul intern al cartilajului

tiroid si de aici se dirijeaza posterior in plan orizontal pana la cartilajele

aritenoide. Muschi vocali proiemina in lumenul laringian, constituind

scheletul corzilor vocale

• Actiune – prin contractia sa se produce o scurtare a corzii vocale si

tensionarea acesteia

• - m.crico-tiroidian

• Actiune – prin contractia sa, basculeaza anterior sau posterior corzile

vocale si le tensioneaza

Mucoasa laringelui 8

• Este de tip respirator cu un epiteliu cilindricciliat,exceptand corzile vocale unde estepavimentos stratificat. Mucoasa prezinta glandeacinoase care, lipsesc pe marginea corzilorvocale. Prin secretia lor mucoasa este in permanenta umezita.

• Corionul mucoasei contine numerosi corpusculilimfatici,localizati mai ales in ventriculii Morgagni, unde formeaza o adevarata amigdala (Frankel).

Configuratia interna a laringelui 9

• Regiune glotica

• Se delimiteaza prin doua planuri orizontale care trecprin benzile ventriculare si corzile vocale si cuprinde :

• - corzile vocale, doua formatiuni musculo-ligamentaredispuse in sens antero-posterior de culoare alb-sidefie. Spatiul cuprins intre corzile vocale se numeste spatiulglotic (glota) . Spatiul glotic este delimitat de comisuraanterioara (locul unde se unesc corzile vocale la insertiape cartilajul tiroid), marginea libera a corzilor, cartilajele aritenoide si plica interaritenoidiana(comisura posterioara).

• Spatiul glotic are o geometrie variabila :

• - in respiratie fortata are forma unui triunghi echilateral

• - in fonatie, se prezinta ca o fanta

• - in respiratia normala, ia forma unui triunghi isoscel

Configuratie interna 10

• Benzile ventriculare

• Sunt doua formatiuni lamelare cu directie antero-

posterioara, situate deasupra corzilor vocale. Se mai

numesc si false corzi vocale

• Ventriculii Morgagni

• Sunt doi diverticuli ai cavitatii laringiene, dispusi in

sens antero-posterior, situati intre benzile ventriculare

si corzile vocale

• Regiunea supraglotica – vestibulul laringian

• Regiune situata deasupra benzilor ventriculare.

Orificiul superior al laringelui numit si coroana

laringiana, este delimitat de epiglota, plicile ariteno-

epiglotice,aritenoizi si spatiul interaritenoidian

Configuratie interna 11

• Regiunea subglotica

• Situata sub corzile vocale pana la marginea

inferioara a cartilajului cricoid.

• La copilul de pana in 6-7 ani, submucos se

gaseste un strat bogat de tesut celular lax

care se edematiaza usor, obstruand lumenul

laringian cu posibilitatea aparitiei dispneei

inspiratorii.

Sectiune sagitala si frontala 12

Vascularizatia, inervatia si limfaticelelaringelui 13

• Arterele provin din

• art.tiroidiana superioara (art. laringiana superioara si inferioara)

• Art.tiroidiana inferioara (art.laringiana posterioara)

• Venele urmeaza traiectul arterelor si se varsa in vena jugulara interna

• Limfaticele

• In portiunea superioara formeaza o retea care se anastomozeaza cu limfaticelefaringelui si cele de la baza limbii.

• La nivelul corzilor vocale reteaua limfatica este saraca, neoplasmele acesteiregiuni dau foarte tarziu metastaze in ganglionii regionali. Trunchiurilecolectoare limfatice din spatiul supraglotic, dreneaza in ggl.limfatici jugulo-carotidieni superiori.

• Linfaticele spatiului subglotic, se varsa in ggl prelaringieni (Poirier) sipretraheali.

Inervatia laringelui 14

• Inervatia senzitiva

Este asigurata de nervul laringeu superior ram din vag (X).Este un nervmixt, inerveaza senzitiv epiglota,etajul supra si sub-glotic si motorinerveaza muschiul crico-tiroidian.

• Inervatia motorie

Nervul recurent (N.laringeu inferior). Acesta se separa din trunchiulpneumogastricului, in dreapta la nivelul fetei anterioare a arterei subclavisi in stanga la nivelul crosei aortice. Inconjoara apaoi aceste vase si se intorc mergand recurent la muschii laringelui prin santul format de traheesi esofag. Recurentul emite un ram senzitiv care se anastomozeaza cuN.laringeu superior, formand ansa lui Galien.

Fiziologia laringelui 15

• Pe langa functiile diverse de ordin biologic,laringele ajuta la integrarea individuluiin societate prin functia fonatorie

• Functia fonatorie

• Este functia sociala a laringelui,realizata prin mecanisme incomplet elucidate. Aerultoracic sub actiunea muschilor expiratori este impins intre corzile vocale apropiatesi in tensiune. Rolul cel mai important il are mucoasa corzilor vocale, care vibreazasi imprima coloanei de aer modulatia necesara pentru frecventa si timbrul vocii.

• Sunetul emis de laringe este sunetul fundamental, care sufera modificari importantein cavitatile de rezonanta ale faringelui,cavitatea bucala,fosele nazale, sinusuri.

• Vibratia ritmica a corzilor vocale transmise pe calea recurentilor determina miscariclonice ale muschilor tiro-aritenoidieni, din grosimea corzilor vocale

• Intensitatea vocii este proportionala cu amplitudinea vibratiilor corzilor vocale.

• Inaltimea sau tonul vocii este in raport cu frecventa vibratiilor corzilor, care depinde de tensiunea,lungimea si grosimea corzilor vocale,precum si de presiuneacoloanei de aer.

• Timbrul vocii este determinat de tonurile armonice adaugate sunetului fundamental.

Fiziologia laringelui 16

• Functia respiratorie• Este functia vitala a laringelui. Se realizeaza prin deschiderea spatiului glotic, care

poate regla cantitatea de aer ce trece prin laringe.• In repaus orificiul glotic este partial deschis in portiunea sa posterioara - spatiul

interaritenoidian. In efort glota se largeste ajungand la maximum de abductie.• Functia sfincteriana• Denumita si functie supravitala, asigura protectia aparatului respirator fata de

patrunderea corpilor straini. In momentul patrunderii corpuli strain in vestibulullaringian glota se inchide si provoaca un reflex de tuse care expulzeaza corpulstrain. Tusea se produce prin cresterea presiunii intratoracice si deschiderea bruscaa glotei, concomitent sunt antrenate si secretiile traheo-bronsice spre faringe.

• In eforturile fizice mari se realizeaza si functia de fixare a toracelui in efort, prininchiderea brusca a glotei, ca urmare cusca toracica devine rigida si ofera un sprijinmai solid membrelor superioare.

• Variatiile presiunii intratoracice, negative in inspir si pozitive in expir, sunt in raportcu gradul de deschidere al orificiului glotic. Aceste variatii actioneaza asupracirculatiei sanguine ca o pompa aspiro-respingatoare.

Sindroamele laringiene-tulburarile de sensibilitate- 17

• Anestezia laringelui• Este de cauza neurologica si destul de rara (nevrite periferice, traumatisme

ale vagului X, tabes, miastenia gravis, scleroza multipla), Este gravadeoarece permite patrunderea alimentelor in caile respiratorii

• Paresteziile• Sunt mai frecvente si au cauze inflamatorii, nevrotice, cancerofobia.

Bolnavii au senzatia de corp strain laringian, arsuri, tuse iritativa. Examinarea laringelui este obligatorie

• Durerile• Sunt provocate mai ales de procesele patologice localizate pe epiglota si

pliurile ariepiglotice ( tbc, tumori ulcerate, herpes, corpi straini, flegmoane, pericondrita, artrita crico-aritenoidiana). Durerea se accentueaza in deglutitie si iradiaza spre ureche. Afectiunileendolaringiene determina dureri reduse, care apar in timpul fonatiei situsei. Durerea poate fi provocata si datorita unei nevralgii de laringeusuperior, sediul fiind indicat de bolnav, la nivelul cornuli mare hioidian

Tusea 18

• Tusea este un act reflex la care participa silaringele prin obstruarea lumenuli si deschidereabrusca a glotei, cand presiunea pulmonara a crescut suficient. Tusea are rol de expulzie a secretiilor bronsice si a corpilor straini’

• Tusea poate fi uscata(laringite,hiperestezie,tumori) sau umeda(traheo-bronsite). Tusea latratoare se intalnestein laringita subglotca si crupul difteric, tusea maipoate fi provocata si de iritatiile vagale in alteteritorii (urechea externa, abdomen,etc.)

Disfonia 19

• Este caracteristica afectiunilor laringiene si se prezinta sub forma de:• Fonastenie – oboseala vocii vorbite dupa eforturi vocale minime, este consecinta

unei miozite a muschiului vocal dupa laringite prelungite sau supraefort fonator.• Rezastenia – oboseala vocii la cantat.• Raguseala – este forma ea mai des intalnita, vocea apare ca un sunet aspru,

crepitant, este neclara, insonora, se observa in laringingitele acute /cronice, traumatisme, tumori,paralizii ale corzilor vocale.

• Afonia – pierderea totala a tonalitatii vocale, apare in tbc, lues, canver sau in diplegiile muschilor adductori ai corzilor vocale.

• Afonia totala (mutismul) este de natura psihogena• Diplofonia sau vocea bitonala se datoreste unei interferente vibratorii intre cele

doua corzi vocale. Se observa in paralizia unilaterala a corzilor vocale si uneori la polipul laringian.

• Vocea eucunoidala – este caracteristica tinerilor la pubertate.• Diagnosticul disfoniei trebuie precizat etiologic si tratamentul se va adresa cauzei.

Pentru profesionostii vocali (cantareti, cadre didactice, actori) este necesarareeducarea vocala.

Dispneea laringiana 20

• Etiologie

1. Malformatii laringiene – glota palmata,chiste juxtalaringiene2. Corpi straini laringieni3. Traumatisme si sechelele lor (fracturi ,arsuri,hematoame,stenoze)4. Inflamatii acute (laring.acuta edematoasa subglotica, crupul

difteric,alergia)5. Inflamatii cronice (tbc,lues,sclerom,lepra,ozena)6. Tumori : benigne (polipi mari, papilomatoza),maligne (neoplasmul

laringian).7. Tulburari de motilitate : paralizia recurentiala bilaterala in

adductie – sindr.Gerhard, spasmele laringiene8. Factori externi : compresia timusului la copil, gusa, tumori

tiroidiene, adenopatii cervicale,celulita cervicala.

TABLOUL CLINIC AL DISPNEEI LARINGIENE 21

• SEMNE MAJORE1. Bradipnee inspiratorie2. Coborarea laringelui in inspir3. Tirajul suprasternal si supraclavicular (depresionarea in inspir a partilor

moi)SEMNE MINORE

• ( desi caracteristice uneori lipsesc)1. Cornajul sau stridorul este mai accentuat in inspir si este produs de aerul

care trece prin portiunea stramtata.2. Tirajul intercostal ,subcostal,substernal iar la copilul ic chiar al sternului3. Disfonia4. Pozitia capului in hiperextensie, pacientul nu poate sta culcat5. Cianoza fetei si staza venelor cervico-faciale care apar turgescente (VJE)6. Pulsul paradoxal Kussmaull (inversarea ritmului respirator fiziologic)7. Apnee ascultatorie mai ales la baza plamanului

Evolutia si diagnosticul dispneeilaringiene 22

• Faza compensata – semnele clinice de mai sus prezente, pacientuleste bine colorat dar agitat

• Faza decompesata – se poate instala in orice moment.Debutul estemarcat de hipercapnee (tegumente rosii calde, vasodilatatieperiferica,cresterea presiunii partiale a CO2), apoi apare anoxia (cianoza). Respiratia devine tahipneica, superficiala,apareapatia,somnolenta, coma si exitus prin asfixie mecanica

• Diagnostic• Trebuie realizat rapid,in orice conditii, cand este posibil se face si

diagnosticul etiologic , completat cu examene biochimice sanguine.• La copil trebuie facut un diagnostic diferential intre dispneea

laringiana si cea pulmonara, pentru a evita greselile terapeutice.

Dispneea laringiana –tratament 23

• 1 Indepartarea cauzei (cand etiologia este cunoscuta si cand este posibil)

• 2 Tratament etiologic

• Oxigenoterapie• Sedative care nu deprima centrul respirator• Intubatie oro sau nazo-traheala• Traheostomia clasica sau de urgenta, dupa situatie• 3 Trahoetomia alba – consta in administrarea de doze mari de cortizon• 4 Intubatia laringo-traheala prelungita

• Utilizata mai ales la copii, poate inlocui cu succes traheostoma. Indicata Iin primulrand in sindromul acut de obstructie laringiana, intubatia trebuie efectuatainaintea instalarii decompensarii (la aparitia primelor semne de hipercapnie). Necesita personal calificat, instrumentar de laringoscopie directa, supravegherepermanenta pentru evitarea detubarii sau obstruarea sondei de intubatie.

Traheostomia 24

• Interventie chirurgicala care creeaza un orificiu in peretele anterior al traheei cervicala, in care se introduce canula traheala. Scopul interventieiil constitue creearea unei derivatii respiratorii, atunci cand respiratia nu se mai poate realiza pe calea laringelui. Traheostomia poate fi executata de necesitate,de urgenta sau extrema urgenta. MEDICUL GENERALIST TREBUIE SA CUNOASCA ACESTA TEHNICA CHIRURGICALA

• Indicatiile traheostomiei :• Dispneea acuta sau cronica de natura laringiana• Timp pregatitor sau complementar in interventiile chirurgicale pe laringe• Diminuarea spatiului mort respirator in afectiuni grave pulmonare si cand

este necesara respiratia asistata pe timp mai prelungit (pneumoniigrave,tetanos, intoxicatii cu barbiturice,plagi toracice grave

• Dupa locul unde se practica deschiderea traheei, deosebim :• Supraistmica/trans/subistmica

Accidente si complicatii 25

• Hemoragie prin lezarea vaselor mari sau a celor tiroidiene• Sectionarea inelului cricoidian sau a peretelui lateral al

traheei ceea ce duce la dificultatea canularii sau iesireacanulei din trahee

• Emfizem mediastinal cand se intarzie deschiderea traheei• Embolie gazoasa (venele cervicale nu au valve si aspira aer

cand sunt deschise)• Lezarea peretelui posterior al traheei cu perforarea

esofagului (incident frecvent la sugar)• Postoperator, infectia plagii si bronsita fibrinoasa• Stenozele laringiene – dificil de tratat

Traheostomia de maxima urgenta(coniotomia) 26

• Se practica cand nu sunt conditii de efectuare a traheostomeiclasice (lipsa de instrumentar sau de ajutoare,cunostintechirurgicale, mediu extraspitalicesc) sau cand nu avem timp de a efectua interventia clasica,pacientul fiind deja in stop respirator. Se mai numeste laringotomie intercricotiroidiana/coniotomie (se sectioneaza ligamentul conic intercrico-tiroidian).

• Constitue un gest salvator imediat cu riscuri mici (sangerare mica) dar cu repercursiuni ceva mai mari datorita riscului de stenoze, disfonii permanente) daca nu se desavarseste prin metoda clasica in primele 24- max.48 ore.

• Se practica o incizie verticala/orizontala a membranei intercrico-tiroid., cu orice obiect ascutit,pana in lumenul laringian sub corzilevocale, se departeaza cu pensa sau degetul cele doua cartilaje, si se introduce canula/tub/pasta pix, etc, pentru a tine spatiul creatdescchis, transport de urgenta la spital cu efectuarea traheostomeiclasice si sutura celei efectuate anterior.

Laringe curs 2

•

Laringite acute şi cronice: laringită catarală acută;

• edemul acut al sugarului şi copilului mic; laringo-traheo-bronşita fibrinoasă a copilului mic;

• laringita nodulară; pahidermia laringiană roşie şialbă; laringita atrofică banală; ozena laringo-traheală

1 laringitele acute nespecifice la adult – laringita catarala acuta

• Este produsa de o inflamatie banala a mucoasei laringiene.• Factori favorizanti : fumatul, alcoolul, noxe profesionale, frig/umezeala, aer

supraincalzit, sonda de intubatie, afectiuni hepato-renale, rino-sinusale, adenoidite, efortul vocal. Este mai frecventa la cei cu teren imunologic deficitar sicantareti profesionisti vocali.

• Etiopatogenie - este determinata in general de viroze. Participarea microbiana estesecundara prin exacerbarea virulentei germenilor

• Anatomo-patologic – se constata hiperemia mucoasei, transudat submucos, exudat mucos si muco-purulent

• Laringoscopia – congestie difuza a mucoase, corzile vocale apar tumefiate(miopatie submucoasa), se adauga secretii galbui/subfuziuni sanguine.

• complicatii – fonastenia (datorata miozitei muschiuluivocal),flegmon,edem,pericondrita,artrita crico-aritenoidiana.

• Tratament – repaus vocal absolut,in camera bine aerisita, interzicerea fumatului, alimentatie fara condimente, comprese calde cervicale, bauturi caldute, calmantetuse, inhalatii,antiinflamatorii.

• La copil, pacienti febrili sau complicatii, se vor administra antibiotice.

2 Laringita acuta nespecifice la copillaringita acuta edematoasa subglotica

a copilului• Apare intre 1-6 ani (INFLAMATIA LARINGIANA SI EDEMUL APAR

SUBGLOTIC DATORITA TESUTULUI LAX CELULAR)

• Etiologia este virala( virusul gripal,paragripal,rujeolic,APC) sau microbiana prin

participarea florei saprofite.

• Factori favorizanti – adenoiditele, varicela, tusea convulsiva, spasmofilia,

frig/umezeala.

• Semne clinice – debut brusc/treptat cu dispnee. Vocea ramane clara in raport cu

tusea care este latratoare, ragusita, starea generala alterata, copilul febril, agitat.

Dispneea este inspiratorie, bradipneica iar la copilul mic tahipneica, cornaj,tiral,

batai ale aripilor nazale (semn de gravitate).

• Mentinerea functiei respiratorii necesita o activitate musculara respiratorie

excesiva, care epuizeaza treptat copilul, concomitent cu intoxicarea prin acidoza a

centrilor respiratori bulbari.

• Evolutia este spre vindecare in 7-10 zile dar uneori dispneea se agraveaza si se

produce exitusul. Complicatiile pulmonare sunt frecvente.

TRATAMENT

• Tratamentul vizeaza 2 elemente :

• Combaterea infectiei si ameliorarea tulburarilor de ventilatie.

• In formele grave se administreaza antibiotice iar pentru tulburarilede ventilatie se va urmari combaterea edemului si a spasmului.

• Tratamentul de baza este administrarea de cortizon i.v. in 2/4 prize, realizand asa zisa traheotomie alba (doze maxime de cortizon)- sub 18 luni i.v.150mg/ 1priza si 30 mg/per os, peste 18 luni 200mg/iv si50/per os. Administrarea in doza unica se poate repeta la 6-8 ore iarcea per os se continua 3-4 zile.

• Daca dispneea se accentueaza si apar semne de decompensarerespiratorie se face intubatie nazo-traheala iar daca in 3-4 zile nu poate fi detubat se practica traheostoma. Pentru combatereaedemului se administreaza efedrina sau adrenalina 1/000, compresecalde in jurul gatului, o2 –terapie, calmarea tusei, sedative.

3 Laringita striduloasa(falsul crup)

• In aceasta forma inflamatia laringiana si edemul sunt localizatesupralaringian in hipofaringe. Spasmul laringian si inflamatia duc la sufocare.

• Cauze – rinite/adenoidite• Secretiile se scurg in cursul noptii in laringe pe care il irita si induc

spasmul glotic. Criza este nocturna manifestata prinsufocare,respiratie sacadata,zgomotoasa,siflanta,voce ragusita,tuselatratoare si tiraj suprasternal.Criza cedeaza spontan dar se poaterepeta.spasmul prelungit duce la cianoza si pierderea cunostinteidupa care musculatura adductoare se relaxeaza si respiratia se reianormal, copilul isi recapata cunostinta.

• Tratamentul – tratarea infectiilor faringiene sinazale,calciu,vitamine

4 Laringito-traheo-bronsita sufocanta a copilului mic (chevalier jackson)

• Etiologie virala – mixo/adeno,virusul sincitial respirator, apare la copilul mic de 1-2 ani. La sugar necesita frecventtraheostomie.

• Mucoasa arborelui respirator esteedematiata,congestiva,cu exudat fibrinos care determinaformarea de dopuri si atelectazie.Uneori leziunea primaraeste traheala sau traheo-bronsica,laringele fiind implicatulterior.

• Clinic – starea micului pacient este grava,cufebra,dispnee,adinamie,tuse cu expectoratie dificila.

• Prognostic rezervat – frecvent exitus• Tratament – doze mari de antibiotice,

cortizon,oxigen,enzime proteolitice,aspiratie bronsica.

5/a Laringitele cronice banale•

• Etiopatogenia laringitelor cronice banale este diversă:

• infecţii descendente (rinite cronice, sinuzite, adenoidite, ozena);

• infecţii ascendente (bronşite, supuraţii bronho-pulmonare);

• insuficienţa respiratorie nazală ce obligă la respiraţie bucală (deviaţie de sept, polipoza nazală, alergia);

• factori de micro şi macroclimat (căldură sau frig excesive, noxe profesionale, fumatul);

• obiceiuri alimentare dăunătoare (prea rece, condimente în exces, alcool);

• malmenajul vocal (folosirea excesivă a vocii strigate sau cântate, cântatul într-un registru impropriu, etc.)

• factori endogeni (hepatici, renali, reumatism, gută, etc.)

• Anatomopatologie. Se pot întâlni forme diferite:

• laringitele catarale: congestia mucoasei, infiltraţie în corion

• laringitele cronice hipertrofice: hiperplazia epitelială cu sau fără keratinizare

• leucoplazii: parakeratoză cu acantoză moderată sau hiperacantoză (stare precanceroasă).

• Simptome : semnul dominant este disfonia, determinată de îngroşarea marginii libere a corzilor vocale şi a prezenţei secreţiilor. Bolnavii se mai plâng de tuse şi hemaj, oboseală fonatorie (fonastenie).

5/b Laringitele cronice banale

• Examenul laringoscopic descoperă imagini diferite, în funcţie de

formele clinică (catarale, hipertrofice şi atrofice, corzile vocale

apar roz-pal):

• Eversiunea ventriculară, în care mucoasa ventriculului

prolabează în lumen.

• Laringita pseudo-mixomatoasă apare la marii fumători, cu

edem gelatinos cronic pe corzi sub formă de depozite.

• Pachidermia roşie se prezintă ca o îngroşare difuză sau în insule

a mucoasei laringiene, cu o culoare roşie; este o stare

precanceroasă.

• .

5/c

• Leucoplazia (pahidermia alba)este o stare precanceroasă importantă, apare sub forma unor plăci de culoare albicioasă la nivelul corzilor vocale; uneori se dezvoltă pe suprafaţa leucoplazică formaţiuni exofitice (keratoză exofitică). Ulcerul de contact se prezintă ca o granulaţie pe partea aritenoidiană a unei corzi vocale, iar de partea opusă apare o ulceraţie.

5/d Laringite cronice banale

• Nodulii vocali apar ca două mici proeminenţe, simetrice, pe marginea

liberă a corzilor, la unirea treimii anterioare cu treimea posterioară. Survin

la cântăreţi care îşi folosesc abuziv laringele.

• Edemul Reinke - apare la nivelul corzilor vocale şi se întâlneşte mai ales la

profesioniştii vocali, cântăreţi şi marii fumători.

• Ozena laringiană (laringitis sicca) este o extindere a ozenei nazo-

faringiene. Determină o atrofie a mucoasei, secreţiile uscate se adună

subglotic şi ameninţă viaţa prin obstrucţie.

• Laringita cronică hiperkinetică apare la copii, datorită folosirii excesive a

laringelui: hiperkinezie.

• Laringita profesională survine la persoane obligate să vorbească sau să

cânte mult (actori, cadre didactice, muncitori în mediu cu zgomot, etc.).

• Granulomul post-anestezic,survine dupa intubatii prelungite

• Prognosticul: cu excepţia stărilor precanceroase, prognosticul "quo ad

vitam" este bun. Prognosticul "quo ad functionem" este însă mai puţin bun.

• Tratamentul

• dispensarizarea bolnavilor

• eliminarea cauzelor

• local se fac inhalaţii, aerosoli, pulverizaţii cu antiinflamatoare (cortizon), tripsină, ape sulfuroase, vitamina A; tratament chirurgical pentru majoritatea lor;

• tratament foniatric pentru corectarea viciilor de emisie vocală, repaus vocal

• microlaringoscopia şi biopsia vor fi efectuate la cazurile dubioase

Laringe curs 3

• Tumorile benigne ale laringelui.Polipul; papilomul adultului; papilomatozainfantilă; condromul laringian; laringocelul.

• Tumorile maligne.

• Traumatismele laringelui: închise şi deschise(comoţie, contuzie, fractură)

1 Tumorile benigne ale laringelui

• POLIPUL LARINGIAN este o tumoră conjunctivă, un angiofibrom care apare cu predilecţie la persoanele care ţipă. Clinic se manifestă prin disfonie permanentă sau intermitentă. La examenul laringoscopic se observă o tumoretă roşie sau roşie-violacee, pediculată sau sesilă pe marginea liberă a corzilor vocale, de dimensiuni ce nu întrec pe cea a unui bob de piper. Riscul de malignizare este redus. Tratamentul este chirurgical, de extirpare prin laringoscopie, urmată de examen histopatologic.

• Foto - Polip angiomatos/polipi vocali

2 Tumori benigne

• . . PAPILOMUL LARINGIAN este o tumoră cu structură epitelială, centrată de un schelet conjunctiv. Se deosebesc două forme clinice diferite:

• - Papilomatoza copilului (foto 1) are o etiologie virotică. Este benignă, dar cu evoluţie clinică gravă. Mai frecventă între 2 şi 8 ani, debutează cu o disfonie permanentă şi progresivă, pentru ca după un interval de câteva săptămâni sau luni, să apară şi dispneea, progresivă, permanentă, determinând în final asfixia mecanică. La examenul laringoscopic se observă mase muriforme, roşiatice, diseminate, ce se pot localiza oriunde pe suprafaţa mucoasei laringiene. Tratamentul constă în extirparea maselor papilomatoase, preferabil sub anestezie generală. Distrugerea papiloamelor cu laser CO2 este metoda cea mai eficace. De obicei recidivează şi sunt necesare şedinţe repetate. La pubertate se răresc şi dispar, deşi se întâlnesc şi cazuri identice la adult.

• - Papilomul adultului (foto 2) este localizat numai la nivelul corzilor vocale şi este unic sau în număr redus. Recidivele sunt mai rare, reprezintă însă o stare precanceroasă importantă. La laringoscopie apare ca o masă muriformă pe o coardă vocală ce are mobilitatea păstrată. Necesită extirpare şi examen histopatologic pentru a stabili benignitatea tumorii. Bolnavii cu papilom trebuie dispensarizaţi.

3 tumori benigne laringe

• Nodulii vocali – frecvent intalnitila sexul feminin, se prezinta ca doua formatiuninodulare,simetrice,bilateralesituate la unirea 1/3 anterioara cu 2/3 posterioare a corzii vocale.

• Etiologie – malmenajulvocal,tulburari metabolice

• Clinic – raguseala• Tratament – medical ( corectarea

tulb.metabolice) ,chirurgical (ablatia ) si ortofonic (recuperarevocala)

4 tumori benigne

• Chistele laringiene – pot ficongenitale sau dobandite (de retentie)

• Congenitale – se manifestaprecoce prinstridor,dispnee,sufocare. Suntsituate pe repliul ari-epiglotic sibenzile ventriculare.

• Tratament – punctionarea de urgenta si aspirarea continutuluipoate salva viata copilului

5 tumori benigne

• Chistele de retentie – se intalnesc de regula la adult fiind determinate de distensia canalului excretor al uneiglande sero-mucoase.Se localizeazape epiglota sau pe o coarda vocala.

• Tratament – deschiderea si aspirareacontinutului pe cale endoscopica.

• Condroamele - afecteaza cricoidul, poate produce dispnee,disfonie,disfagie.

• Tratament – chirurgical prin abordextern

1 Tumori maligne – neoplasmullaringian

• Este o tumoră frecventă, reprezentând 50 % din cancerele O.R.L. şi 3 % din

tumorile maligne.

• Etiologia este necunoscută; factorii favorizanţi ar fi următorii:

• fumatul (peste 200.000 ţigarete fumate);

• alcoolul;

• atmosfera poluată (praf cu crom);

• stările precanceroase (leucoplazia, pachidermia,papilomul adultului);

• sexul masculin;

• vârsta peste 40 de ani.

• Histopatologic macroscopic, tumora poate fi infiltrantă, vegetantă sau

ulcerată. Întâlnim însă forme infiltro-vegetante sau infiltro-ulcerate.

Microscopic este vorba aproape întotdeauna de carcinoame spinocelulare.

• Clinic: Simptomatologia de debut este totdeauna exclusiv locală. Bolnavul

se plânge uneori de o disfonie cronică, progresivă, neinflenţată de diferite

tratamente, alteori de o dispnee care se instalează lent şi este şi ea

progresivă. Sunt bolnavi care declară odinofagia ca primul semn subiectiv,

cu clasica iradiere în urechi. Disfagia şi tusea seacă însoţesc semnele

precedente. Mai târziu, difonia şi dispneea sunt prezente amândouă, apare

durerea, adenopatia laterocervicală. Pot să apară fistule cutanate. Sialoreea,

halena fetidă, sunt frecvente. Bolnavul moare prin asfixie, sau dacă s-a făcut

traheostomie, moare prin hemoragie: caşexie, sau metastaze pulmonare.

• Examenul obiectiv va descoperi aspecte variabile, în funcţie de locul de

debut al tumorii şi stadiul clinic.

2 Tumori maligne

• Forme anatomo-clinice

• Cancerul corzii vocale (cancerul glotic) apare cu

disfonie şi este infiltro-vegetant. Laringoscopic se

vede ca o tumoră sesilă pe o coarbă vocală, în

treimea medie sau anterioară. La început coarda îşi

păstrează mobilitatea, apoi se infiltrează şi devine

fixă. Cancerul glotic se extinde la coarda opusă prin

comisura anterioară, apoi subglotic. Metastazele

ganglionare sunt tardive.

• Cancerul vestibulo-epiglotic (supraglotic) este mut

clinic o perioadă destul de lungă, apoi determină

disfonie şi odinofagie. Este infiltro-ulcerat, prinde

epiglota şi benzile ventriculare. Se extinde anterior

spre spaţiile extralaringiene, spre baza limbii, glotă

şi subglotic. Regiunea supraglotică este foarte

bogată în vase limfatice şi adenopatia este frecventă

şi precoce (40 % ).

• Cancerul transglotic, este un cancer glotic care invadează ventriculul, banda ventriculară (şi spaţiul subglotic) şi în care punctul de plecare nu poate fi recunoscut. Adenopatie metastatică frecventă (40 %)

• Cancerul subglotic, mai rar ca precedentele, este infiltrativ, determină dispnee prim imobilizarea corzilor, uneori înainte de a se putea vedea tumora. Se extinde la corzi şi spre trahee. Adenopatia nu este rară (20%).

• Cancerul faringo-laringian este o formă mai tardivă, când un cancer de pe un versant al plicii ariteno-epiglotice a cuprins ambele organe. Se manifestă prin odinofagie, apoi determină disfonie, dispnee, disfagie. Adenopatia este precoce şi frecventă.

3 Tumori maligne

• Diagnosticul se pune totdeauna prin biopsie şi examen histopatologic. Bilanţul leziunilor se face prin laringoscopie, radiografii, tomografii, tomografie computerizată, esofagoscopie, radiografie pulmonară, palparea ganglionilor, limfografie, etc. Tratamentul: există 4 metode de terapie în scop curativ: chirurgicală, radioterapeutică, chimioterapică şi imunologică

• Foto – localizare glotica.

4 tumori maligne

• Tratamentul chirurgical.

• Când tumora se descoperă într-un stadiu incipient, extirparea

unor anumite porţiuni ale laringelui poate vindeca boala şi poate

păstra parţial funcţia organului. Aceste intervenţii numite parţiale

pot fi făcute în plan vertical (pentru etajul glotic şi subglotic),

cordectomia (extirparea unei corzi vocale), laringectomia fronto-

laterală (se extirpă o coardă şi puţin din cea opusă). Pentru etajul

supraglotic, laringectomiile parţiale sunt în plan orizontal:

epiglotectomia, laringectomia parţială orizontală supraglotică.

Aceste procedee au nenumărate variante tehnice. Când tumora

este mai mare, laringectomia trebuie să fie totală, bolnavul

rămânând cu traheostomă permanentă. O serie de tehnici

chirurgicale moderne caută să păstreze respiraţia pe căi naturale

şi parţial fonaţia, sunt aşa-numitele laringectomii reconstructive.

În cazul funcţiei fonatorii pierdute, bolnavii beneficiază de

învăţarea erigmofoniei în şcoli speciale, obţinând o voce

inteligibilă (bolnavul înghite aer şi îl eructează controlat,

zgomotul produs la gura esofagului este modulat în faringe şi

cavitatea bucală).

• Adenopatia se extirpă chirurgical, făcându-se

evidarea ganglionară cervicală (neck dissection).

• Rezultatele globale ale chirurgiei cancerului

laringian sunt de 60 % supravieţuiri la 5 ani.

Pentru formele incipiente, rezultatele pot fi

spectaculoase (95% în cordectomii).

• Când tumora nu mai este extirpabilă chirurgical,

sau când bolnavul refuză tratamentul, se poate

face traheostomia, cu scop paliativ.

5 tumori maligne

• Tratamentul radiologic se face actualmente cu energie înaltă (telecobaltoterapie, betatron etc.). Rezultatele sale sunt superpozabile cu cele chirurgicale pentru tumorile de dimensiuni reduse (T1 şi T2). Infecţia, pericondrita, volumul tumoral mare, radiorezistenţa unor forme, reprezintă contraindicaţii pentru radioterapie. Radioterapia şi chirurgia se completează reciproc în tratamentul cancerului de laringe: este indicată radioterapie postoperatorie la aproape toţi bolnavii, iar tumorile nevindecate prin radioterapie pot fi extirpate chirurgical. Cele mai bune rezultate se obţin prin colaborarea între oncolog şi chirurg şi stabilirea pentru fiecare caz în parte a tratamentului care prezintă cele mai multe şanse.

• Chimioterapia este pentru moment adjuvantă, ea singură nu poate asigura vindecarea. Este utilă uneori preoperator sau în caz de recidive. Chimioterapia înainte de iradiere poate creşte răspunsul tumorii la tratament.

•

• Imunoterapia rămâne pentru moment o speranţă.

• Prognosticul general al cancerului de laringe depinde de precocitatea aplicării tratamentului şi de conştiinciozitatea cu care bolnavul se prezintă la controale postoperatorii sau postradioterapeutice.

• Reintegrarea socială. Pacientul şi familia lui vor primi informaţii complete înainte de operaţie privitor la sechelele funcţionale postoperatorii. Este necesară postoperator o îngrijire medicală şi psihologică.

• Rolul medicului de medicină generală constă în trimiterea la specialist a oricărei disfonii ce durează mai mult de o lună, mai ales dacă este vorba despre un bărbat fumător peste 40 de ani, de a face educaţie sanitară contra fumatului, de a trimite la control bolnavii trataţi.

LARINGOCEL INTERN

POLIP ANGIOMATOS CV

Anatomie

leucoplazie

Cancer sinus piriform

Polipi vocali

Polip cv stg

Laringocel stg

Papilomatoza la adult

Papilomatoza la copil

EPIGLOTITA

HEMANGIOM CRICOIDIAN

Traumatismele laringeluiTraumatismele închise

• Traumatismele mecanice

• Cauze :contuzii, luxatii, fracturi, ca urmare a actiunii directe sau indirecte a factorilortraumatici

• Varsta medie > implicata

• Actiunea directa a factorilor traumatici :

• Cadere pe corp dur

• Lovituri cu latul palmei

• Spanzurare, strangulare

Actiune indirecta

• Cadere cu capul flectat (cand laringele este zdrobit intre mandibula, coloana vertebrala si stern)

• Anatomo-patologie. Se pot intalni:• Contuzii cu hematom submucos• Luxatii crico-aritenoidiene sau crico-tiroidiene• Fracturi ale cartilajelor cu hematom sau prabusirea lor in lumen• Semne clinice• Durerea vie, uneori sincopala (exitus prin reflex vagal);• Disfagie, odinofagie;• Disfonie dureroasa sau afonie;• Tuse uscata;• Dispnee progresiva de tip laringian;• Durere la palpare in punct fix;• Transpiratie, neliniste.

Examenul laringoscopic

• Arata modificari in functie de intensitateaagentului vulnerant:

• -marul lui Adam lateralizat, deplasat, dureros;

• -edemul si emfizemul mascheaza uneori acestesemne;

• -echimoze, hematoame obstruante, imobilitateacorzilor vocale, ingustarea lumenului;

• Rg, CT, RMN, completeaza studiul modificarilorlumenului laringian.

Tratament

• Repaus vocal absolut;• Antibioterapie; calmarea tusei;• Supravegherea atenta a respiratiei (la nevoie –

traheostoma);• In caz de fracturi cu prabusiri se practica

traheostoma, urmata de reducerea fracturii prinmanevre externe sau repozitie sangeranda (se recalibreaza endolaringele pe un mentor de plastic, timp de 1-3 luni);

• Daca tratamentul este tardiv, el se va adresastenozelor secundare

Traumatismele deschise

• Sunt plagi cervico-laringiene intalnite in accidente de circulatie, de munca,tentative de suicid,agresiuni, razboi. Plagile pot fi netedesau anfractuoase, neperforante sau perforantesi distructive cu fracturi de cartilaje si eschile, zdrobiri ale laringelui,emfizem subcutanat.

• Se pot intalni si leziuni asociate- cerviclae, toracice, craniene.

Simptomatologie

• Este dominata de soc, dispnee, hemoragie. Disfonia, disfagia, tusea cu expectoratiespumoasa si sangeranda, emfizemul cervical, completeaza tabloul clinic. Aspirarea sangeluiprin deschiderea plagii poate duce la asfixie.

• Complicatii• Imediate – asfixia mortala, socul.• Precoce – infectiile.• Tardive – stenozele, tulburarile respiratorii si

fonatorii

Tratament

• Combaterea socului, supravegherea respiratiei(intubatia nazo sau orotraheala sau prin plaga, traheostoma).

• Antibioterapia, hemostaza chirurgicala simedicamentoasa, profilaxia antitetanica, tratamentul chirurgical al plagii(toaleta,sutura). Recalibrarea lumenuluilaringian prin utilizarea de mentoriendolaringieni

Lovitura de bici a laringelui“Coup de foudre”

• Apare la profesionistii vocali care fac un efort brusc in timpul fonatiei.

• Factori favorizanti :• - laringitele acute;• - malmenajul vocal;• - perioada menstruala.• Bolnavul prezinta disfonie accentuata care se instaleaza

brusc in timpul fonatiei.• Laringoscopia evidentiaza :• Echimoze pe o coarda vocala dar poate fi si o ruptura a

muschiului vocal, caz in care vocea nu mai revine la normal.• Tratament : repaus vocal, aerosoli, tratament ,foniatric.

Arsurile laringelui

• Se produc prin contactul mucoasei cu lichide sau vaporifierbinti(combustii) sau cu substante corozive.

• Semne clinice :• - durere, spasme laringiene cu dispnee consecutiva, tuse quintoasa,

odinofagie, disfagie. Cand apare edemul dispneea se poatepermanentiza

• Laringoscopia evidentiaza :• Congestie difuza, edem, ulceratii sangerande sau acoperite cu false

membrane. Evolutia se face uneori catre stenoza laringiana• Tratament• Repaus vocal, calmarea tusei si a durerii, instilatii sau aerosoli cu

cortizon si adrenalina, alimentatie lichida, perfuzii, alimentatie pesonda nazo-gastrica.

• In caz de accentuare a dispneei se practica traheostoma.

Corpii straini laringieni

Corpii straini laringieni reprezinta o maxima urgenta in ORL, datorita simptomatologiei respiratorii, agresive, bruscinstalate care poate provoca exitus sau complicatii traheo-bronsice redutabile.

Incidenta este mai mare la copii prin:- lipsa de supraveghere;- jucarii de mici dimensiuni, fragmentabile;- alimente interzise, alune, boabe de fasole, cafea, peste, etc. Tabloul clinic DACA NU ESTE AGRESIV, devine mai inselatoruneori ceea ce duce la confuzii de diagnostic , aparitiacomplicatiilor si la intarzierea tratamentului corespunzator.

• Corpii straini pot fi :• Exogeni – seminte de dovleac, oase de peste sau

pasare, ace, cuie, etc., toate avand o forma care sa permita ancorarea lor de anfractuozitatilemucoasei laringiene.

• Se pot localiza la nivelul coroanei laringiene(epiglota, valecule, repliuri ariepiglotice) si atuncise numesc corpi straini prin deglutitie sau in endolaringe (vestibul, ventriculi, glota, subglota) cand poarta numele de corp strain prin aspiratie.

• Endogeni – sunt falsele membrane sau crustele.

Semne clinice

• La debut sunt violente si dramatice- sufocare, accese de tuse, anguoasa, apnee, cianoza perioronazala, dupa care corpul strain devine tolerat.

• In perioada de toleranta intalnim semne respiratorii(dispnee inspiratorie, tuse ), fonatorii (voce ragusita), subiective (durere), obiective (tiraj).

• Endoscopia vizualizeaza corpul strain, care insa poate treceneobservat.

• Radiologic apare numai daca este radioopac.• Tratamentul consta in oxigenoterapie, calmarea tuseisi a

durerii, traheostoma de urgenta.• Extragerea sub laringoscopie directa, fibroscopie

traheobronsica, exceptional laringotomie pe cale externa.

• VA MULTUMESC !