Oristano 2013 (2)

Prospettive di organizzazione rapportate alle necessità

territoriali

Silvestro ScottiVice Segretario Nazionale FIMMG

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Oristano 31 ottobre 2013

Ipotesi di lavoroL’ipotesi di riorganizzazione delle cure territoriali attraverso l’integrazione funzionale e strutturale delle due figure facenti parte della Medicina Generale, ovvero Assistenza Primaria (AP) e Continuità Assistenziale (CA) in un ambito che definiremo, per analogia a quanto previsto dall’ACN vigente per la Medicina Generale, come Aggregazioni Funzionali Territoriali Assistenziali (AFT assistenziale), ha messo in evidenza l’opportunità di sviluppare un sistema sostenibile e temporalmente presente nell’arco delle 16/24 H, che affronti, nei prossimi sviluppi contrattuali e dei modelli organizzativi, la gestione del territorio.

Ipotesi di AFT assistenzialeIl modello AFT assistenziale è un modello che prende in esame gli strumenti normativi e contrattuali disponibili e riferiti a:

• modelli di integrazione e organizzativi;• ottimale e massimale, sia della AP che della CA; • compatibilità scelte/ore;• struttura del compenso riferito alla quota capitaria e oraria.

Tale rivalutazione normativo/contrattuale potrà essere utile a determinare delle soluzioni applicabili con l’uso prevalente delle risorse già disponibili per la Medicina Generale sviluppando un modello teorico adattabile a qualsiasi area territoriale d’Italia.

Contesto attualeArt. 26 bis dell’ACN vigente per la Medicina Generale: • Aggregazioni Funzionali Territoriali come obbligo contrattuale con

esclusiva funzione relazionale tra i medici titolari di convenzione non inferiori al numero di 20 inclusi quelli a quota oraria.

Compiti: • Promozione di modelli di comportamento gestionale e assistenziali

con la finalità della individuazione di strumenti, tempi e momenti di verifica per l’avvio di processi di riorganizzazione delle attività, di condivisione con il Distretto di riferimento e di partecipazione ai programmi di formazione/aggiornamento.

Contesto attualeCriticità:

• esclusivamente riferite a integrazione relazionale, comunicativa e formativa delle AFT ne hanno determinato lo scarso sviluppo nei programmi di applicazione regionali come invece era previsto dall’ACN.

• tale modello non deriva, ne ha derivato immediatamente una soluzione alle problematiche di evoluzione dei livelli di assistenza del territorio.

• la produttività di tale crescita dei professionisti comunque si esplicita, in assenza di modelli assistenziali corrispondenti, in una azione riferibile al singolo medico, che per quanto omogenea nelle azioni, non risolverebbe il problema della potenziale sovrapponibilità di una offerta sanitaria gestita singolarmente, almeno per l’aspetto della copertura temporale nelle 24h.

Rapporto Ottimale e Massimale di scelte Assistenza Primaria

Il rapporto ottimale (art. 33 ACN vigente) regola la distribuzione dei medici di famiglia sul territorio. In pratica, per un determinato ambito territoriale viene inserito un medico ogni 1.000 abitanti di età superiore a 14 anni (fino a 6 anni è obbligatoria e fino a 14 anni è garantita l’assistenza pediatrica). Ultimamente in diverse regioni si è scelto di aumentare il rapporto ottimale in misura diversa prevedendo l’inserimento di un medico di famiglia ogni 1.100 o 1.200 o 1.300 abitanti. Il massimale di scelte (art. 39 ACN vigente) regola invece la massima capacità assistenziale del singolo medico relativamente ai pazienti disponibili nell’ambito di riferimento; si riferisce a 1500 scelte per medico salvo alcune eccezioni riferibili a gruppi di pazienti considerati fuori massimale (scelte temporanee). La concorrenza fra singoli medici è determinata dall’equilibrio ipotetico fra i criteri di dimensionamento della pianta organica (rapporto ottimale) e la capacità assistenziale massima del singolo medico in pianta organica (massimale di scelte) senza alcun parametro limitativo di tipo qualitativo quali il livello di organizzazione o di integrazione professionale offerta dal medico o gruppo di medici sul piano assistenziale. Tale concorrenza, voluta dalla parte pubblica, allo scopo di favorire una concorrenza ormai appare datata e non sembra rivelarsi come una spinta “qualitativa” fra i singoli medici.

Rapporto Ottimale Continuità Assistenziale

• Il rapporto ottimale per la CA (art. 64 ACN vigente) regola la distribuzione dei medici di Continuità Assistenziale per ambito Aziendale, è pari a un medico di Continuità Assistenziale ogni 5.000 abitanti con una variabilità del 30% del rapporto applicabile a livello regionale. Tale norma introdotta dal 2005 doveva trovare applicazione come una facilitazione all’integrazione tra i medici di AP e i medici di CA avendo individuato nella distribuzione dei medici in rapporto alla popolazione un indicatore confrontabile. Purtroppo la riduzione dei medici disponibili e la scarsa presenza di modelli di evoluzione negli accordi regionali di caratteristiche del compenso per incentivi omogeneizzabili alle caratteristiche delle quote capitarie per i medici di CA ha determinato una scarsa presenza di esperienze d’integrazione tra medici di AP e CA.

Struttura compenso• Il compenso della Assistenza Primaria attualmente è caratterizzato

relativamente alla integrazione con altri medici esclusivamente dagli incentivi per l’associazionismo (semplice, rete e gruppo) non prevede integrazione con la Continuità Assistenziale ne quote di retribuzione oraria.

• Il compenso della Continuità Assistenziale prevede esclusivamente un compenso orario senza valorizzazione della integrazione con la Assistenza Primaria ne si sono sviluppati i meccanismi di cui al comma 6 dell’art. 62 dell’ACN vigente, che prevede un pagamento di una quota capitaria aggiuntiva su base regionale nelle forme di integrazione AP e CA. Tale meccanismo favorirebbe la presa in carico responsabile, da parte del medico di CA, della richiesta del cittadino che ha effettuato la scelta verso il medico di Assistenza Primaria ma anche, di fatto, nei confronti dei medici di CA integrati con il medico di AP

Compatibilità scelte/ore• Il meccanismo ottimale/massimale per i medici di Assistenza Primaria può determinare

nello stesso ambito assistenziale diversi livelli di saturazione della propria disponibilità assistenziale in favore della popolazione con il risultato che in linea teorica allo stato attuale possiamo avere ogni 2 medici massimalisti 1 medico senza assistiti, tale aspetto considerata la riduzione numerica dei medici nei prossimi anni rappresenta sicuramente un fattore discutibile rispetto alla ottimizzazione dei professionisti resi disponibili sul territorio.

• Tra i medici incaricati a tempo indeterminato di Continuità Assistenziale sono presenti circa il 50 % di medici con doppio incarico (Assistenza primaria e Continuità Assistenziale), che se da un lato possono essere considerati favorenti l’integrazione in un rapporto con l’assistito sia fiduciario che a copertura assistenziale oraria, dall’altro la strutturazione delle norme sulla compatibilità ore scelte di tipo statico (24 ore CA + max 650 scelte AP) e riferite al singolo medico non permettono lo sviluppo di una coscienza di funzione unica assistenziale che possa nel futuro derivare la composizione contrattuale di un ruolo unico professionale con una responsabilità assistenziale completa nell’arco temporale nei confronti di un gruppo di assistiti.

Azione contrattuale su ottimale AP

• In considerazione della organizzazione di una AFT assistenziale su un bacino di popolazione di 20.000 pazienti corrispondenti a 4 medici di Continuità assistenziale (rapporto ottimale CA 1/5000) e prevedendo un numero minimo per la AFT di 20 medici in tutto (AP e CA), i 16 medici di Assistenza Primaria dovranno coprire un ambito assistenziale di 20.000 pazienti e quindi l’ottimale dovrà essere elevato a 1 medico ogni 1.250 abitanti.

Azione contrattuale su compatibilità ore/scelte

• Considerando in linea teorica una distribuzione gaussiana delle scelte nella condizione di un ottimale di AP di 1/1250 dovremmo aspettarci il 25% dei medici tra 1500 e 1250 scelte, 50% dei medici tra 1250 e 1000 scelte, 25% <1000 scelte. Tale distribuzione evidenzia chiaramente la necessità di valutare compatibilità di partecipazione oraria per i medici che non abbiano completato il proprio massimale attraverso la presenza in ambulatori diurni per acuti da strutturare presso la sede unica a integrazione delle attività assicurate dai medici di Continuità Assistenziale.

• A tale scopo va considerata la possibilità di rendere disponibile la partecipazione alle attività orarie anche a medici con scelte superiori alle attuali 650, stabilendo un rapporto proporzionale alle scelte delle ore che il medico potrà svolgere. Tale rapporto dovrà comunque tenere conto della stabilità e del mantenimento della copertura oraria prevista dal progetto determinando l’attribuzione di blocchi di ore settimanali (24, 12, 6 ore) sulla base rispettiva di blocchi di scelte ( >750, 750-1000, 1000-1250).

Azione Contrattuale sul compensoVa introdotta quota oraria nell’ambito del compenso per i medici di Assistenza Primaria, tale voce può essere considerata sovrapponibile a quella della Continuità assistenziale per attività riferibili alla copertura oraria dell’ambulatorio per acuti nell’ambito della AFT assistenziale presso la sede di riferimento.La quota oraria della Continuità Assistenziale va legata ad un fattore percentuale di correzione connesso alla numerosità della popolazione appartenente alla AFT, in tale maniera la concorrenza sulle scelte si realizzerebbe tra le AFT e non solo tra i singoli medici determinando una incentivazione all’aumento di scelte legato alla risposta in termini di efficacia e di efficienza della organizzazione assistenziale. Tale modulazione potrebbe prevedere un fattore di moltiplicazione che regoli la quota oraria prevedendo, per esempio, una mobilità in aumento o riduzione di scelte del 10% che determinerebbe nell’anno successivo la moltiplicazione della quota oraria per 1,10 nel caso di aumento di nuove scelte e per 0,90 nel caso di diminuzione.In alternativa si potrebbe considerare la possibilità di rendere corrispondente la quota oraria complessiva dei 4 medici alla popolazione di riferimento ricavando una quota capitaria per la CA non riferita alla presa in carico del paziente ma alla presa in carico del compito assistenziale riferito alle richieste sulle problematiche di tipo acuto o di primo impatto sulle AFT assistenziale. In questo caso si dovrà definire la quota capitaria annuale per le attività di continuità assistenziale pari alla attuale quota oraria da ACN moltiplicata per il numero di ore annuali di attività di continuità assistenziali (12 ore tutti i giorni dalle 20.00 alle 8.00 + 10 ore diurne 10.00 – 20.00 nei prefestivi e sabato + 12 ore diurne 8.00 – 20.00 nei festivi e domeniche) il tutto diviso per 20.000 abitanti, si ricaverà così la quota capitaria unitaria annuale per la CA.Il secondo caso può essere di riferimento anche nell’evoluzione del sistema di pagamento legata all’evoluzione della contrattualità della Medicina Generale per individuare la quota capitaria aggiuntiva del medico di Medicina Generale a ruolo unico, ossia il compenso aggiuntivo, per attività di continuità assistenziale, della quota capitaria legata alle attività di Assistenza Primaria.

PROGETTO DI FATTIBILITÀ

Risorse umane•L’AFT assistenziale è composta da 16 Medici di Famiglia (MDF) a rapporto ottimale di 1:1250 e 4 Medici di Continuità Assistenziale (MCA) con impegno orario di 24 ore settimanali + 4 ore di plus orario.•Nell’ambito dell’AFT assistenziale potranno essere coordinate attività di personale infermieristico per lo svolgimento dell’attività di triage per interventi ambulatoriali/domiciliari in relazione all’accesso alle cure sia attraverso contatto diretto che telefonico. •Inoltre saranno presenti figure assimilabili ad assistente di studio medico, in grado di assistere il Medico di Medicina Generale, secondo le sue istruzioni, nelle prestazioni medico-chirurgiche, nell’organizzazione dello studio e nella gestione del rapporto col paziente e con le strutture pubbliche, mettendo in atto le linee organizzative dell’andamento generale dello studio dettate dal Medico e coadiuvando lo stesso nell’attività lavorativa in regime di dipendenza.•Le funzioni dell’Assistente di studio Medico sarebbero:1.sanificazione degli ambienti dello studio, delle attrezzature; 2.raccolta e smaltimento rifiuti ordinari e speciali;3.controllo quantità esistenti, acquisti e scadenze dei materiali di consumo;4.gestione e trattamento dei dati amministrativi e contabili; rapporti con fornitori e collaboratori esterni;5.ricezione, accoglienza e dimissione dei pazienti;6.orientamento ed assistenza al paziente nei percorsi erogativi socio-assitenziali offerti dall’ASL di appartenenza;7.gestione e trattamento dei dati clinici dei pazienti;8.gestione agende del MMG, sala di attesa; •E’ ipotizzabile presso la sede di riferimento lo sviluppo di attività programmata di figure specialistiche sia in presenza che attraverso telemedicina che creino la evoluzione della AFT Assistenziale in Unità Complessa di Cure Primarie (UCCP) e facilitino l’erogazione di prestazioni di secondo livello assistenziale riservate al bacino di utenza dell’AFT assistenziale.

Risorse strutturali• L’unità fa riferimento a una sede centrale attrezzata per:• la ricezione delle chiamate;• l’accoglienza e assistenza di accessi diretti degli utenti per problematiche acute;• le attività assistenziali programmate quali medicina di iniziativa o management di patologie croniche;• esecuzione di esami di base quali spirometria, ecografia generalista, elettrocardiografia con eventuale consulenza di

secondo livello o diretta o in telemedicina;• prestazioni specialistiche.• Restano attive le sedi di riferimento dei singoli medici nella connotazione associativa di appartenenza iniziale, allo scopo

di mantenere l’azione di offerta ampiamente distribuita sul territorio come peculiarietà della medicina generale, le offerte assistenziali di tali sedi periferiche saranno coordinate con quelle della sede centrale in termini di continuità di assistenza e offerta assistenziale in un modello territoriale tipo Hub (sede di riferimento) e Spoke (sede periferica).

• Negli ambiti con particolare dispersione territoriale si possono immaginare trasferimenti periodici di attività programmabili presso sedi periferiche allo scopo di rendere l’offerta assistenziale più vicina al cittadino/paziente.

• Presso la sede di riferimento è strutturato un network assistenziale funzionale anche alle sedi periferiche con relativa funzione di data warehouse caratterizzato cioè da dati integrati, orientati al soggetto e alla funzione nell’ambito della AFT (assistente di studio, infermiere, specialista medico, MCA, MdF), variabile nel tempo e non volatile e di supporto ai processi decisionali.

Attività assistenziali erogate

• Presso la sede di riferimento si prevede pertanto una graduazione dell’intensità di assistenza in quattro livelli:

• Triage infermieristico;• Attività ambulatoriale con valutazione clinica di primo livello del MMG per

acuzie;• Attività ambulatoriale programmata per medicina di iniziativa o per patologia

con l’ausilio di personale infermieristico con accessi programmati, offerta di esami di base, counselling educazionale, etc..;

• Attività ambulatoriale programmata per patologia con la presenza di specialisti e con la possibilità di offrire esami strumentali.

MODELLI ORGANIZZATIVI: AFT assistenziale h 16 (08.00 – 24.00)

•I componenti dell’AFT assistenziale garantiscono presso la sede di riferimento l’erogazione di attività ambulatoriale tutti i giorni dalle ore 08.00 alle ore 24.00 sulla base della somma della presenza ruotata dei medici di AP della AFT assistenziale e della ottimizzazione delle risorse orarie riferibili al recupero delle ore notturne dalle 24.00 alle 8.00 proprie della Continuità Assistenziale. Durante tale orario (24.00 – 8.00) le chiamate verrano triagiate dalla centrale del 118 che rimanderà al mattino successivo quelle classificate come codici bianchi o riferibili ad attività proprie della Continuità Assistenziale.•Il mancato svolgimento in presenza della copertura oraria dalle 24.00 alle 8.00 del mattino successivo, permette un recupero di 56 ore a settimana che possono essere distribuite sui giorni feriali ottenendo una disponibilità diurna feriale dei medici di Continuità Assistenziale pari a 11 ore e 12 minuti/die che con un minimo investimento aggiuntivo potrebbero garantire presso la sede di riferimento la presenza in disponibilità di 1 medico di CA per le risposte ad acuzie per le 16 ore/die (12 ore recuperate + 4 proprie del servizio) determinando in tal maniera la presenza presso la sede quotidiana feriale di 1 medico di CA e di uno o più medici di AP. •L’attività domiciliare è assicurata nei diurni feriali dalle ore 8 alle 20 dai MdF non in turno presso la sede centrale e dalle 20 alle 24 dai MCA; nei prefestivi e festivi dalle 08 alle 24 dalla turnazione dei MCA. •I 16 medici di AP garantiscono presso la sede di riferimento l’erogazione di attività ambulatoriale tutti i giorni dalle ore 08.00 alle ore 20.00 frazionata in turni di 3 ore ossia: ore 08.00-11.00; 11.00-14.00; 14.00-17.00; 17.00-20.00;•Se consideriamo una presenza presso la sede di riferimento di:

•1 medico per turno otterremo una presenza con rotazione ogni 4 giorni feriali dei medici di AP (vedi schema A); •2 medici per turno otterremo una presenza con rotazione ogni 2 giorni feriali dei medici di AP (vedi schema B).

Schema ATurno Orario Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica

08.00-11.00 MCA+ MdF1 MCA+ MdF5 MCA+ MdF9 MCA+ MdF13 MCA+ MdF1 MCA MCA




20.00-24.00 MCA MCA MCA MCA MCA MCA MCA

24.00 -08.00 Centrale 118 Centrale 118 Centrale 118 Centrale 118 Centrale 118 Centrale 118 Centrale 118

Legenda: MCA = Medico di Continuità Assistenziale; MdF = Medico di Famiglia; numero successivo a MdF = identificazione del Medico che sostiene il turno tra i componenti l’AFT Assistenziale.

Schema BTurno Orario Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica

08.00-11.00 MCA+2 MdF 1 e 2 MCA+2 MdF 9 e 10 MCA+2 MdF 1 e 2 MCA+2 MdF 9 e 10 MCA+2 MdF 1 e 2 MCA MCA





24.00-08.00 Centrale 118 Centrale 118 Centrale 118 Centrale 118 Centrale 118 Centrale 118 Centrale 118


MODELLI ORGANIZZATIVI: Modello AFT assistenziale h 24

•I componenti dell’AFT assistenziale garantiscono presso la sede di riferimento l’erogazione di attività ambulatoriale tutti i giorni per 24 ore divisa per competenze sulla base delle funzioni fiduciaria dalle 8.00 alle 20.00 (tranne nei festivi e prefestivi) e della funzione oraria dalle 20.00 alle 08.00 nei feriali e h24 nei prefestivi e festivi.•L’attività domiciliare è assicurata nei diurni feriali dalle ore 8.00 alle 20.00 dai MdF non in turno presso la sede centrale e dalle 20.00 alle 8.00 dai MCA; nei prefestivi e festivi dalle 8.00 alle 24.00 dalla turnazione dei MCA. •I 16 medici di AP garantiscono presso la sede di riferimento l’erogazione di attività ambulatoriale tutti i giorni dalle ore 08.00 alle ore 20.00 frazionata in turni di 3 ore ossia: ore 08.00-11.00; 11.00-14.00; 14.00-17.00; 17.00-20.00;•Se consideriamo una presenza presso la sede di riferimento di:

•1 medico per turno otterremo una presenza con rotazione ogni 4 giorni feriali dei medici di AP (schema C); •2 medici per turno otterremo una presenza con rotazione ogni 2 giorni feriali dei medici di AP (schema D).

Schema C

Turno Orario Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica

08.00-11.00 MdF1 MdF5 MdF9 MdF13 MdF1 MCA MCA





24.00 -08.00 MCA MCA MCA MCA MCA MCA MCA


Schema D

Turno Orario Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica

08.00-11.00 MdF 1 e 2 MdF 9 e 10 MdF 1 e 2 MdF 9 e 10 MdF 1 e 2 MCA MCA







RECUPERO E FINALIZZAZIONE RISORSE: Fondo Medicina Generale

• La variazione della norma sull'ottimale permette la riduzione ogni 5 medici di 1 medico con il totale di una riduzione di 4 medici per ogni AFT assistenziale. Va considerato che tale riduzione determina la riduzione della spesa per tutte le voci di compenso che nell'ACN vigente sono collegate alla numerosità dei medici e non a quella della popolazione.

• In particolare ci sarà la riduzione della spesa derivante dall’indennità informatica che ammonterebbe ad una somma annua variabile da regione a regione in un ambito da 3.500,00 € a 7.000,00 € annui per ogni AFT e soprattutto il recupero della spesa per gli assegni di ingresso da assegnare ai medici neoincaricati per le prime 500 scelte, tali assegni ammonterebbero a circa 28.000,00 € annui per ogni AFT.

• Va infine aggiunto il recupero delle spese per l'I.R.A.P. in carico alle Aziende Sanitarie per il personale riferito alle attività di continuità assistenziale e che ammonterebbe all'8% della spesa lorda che uscendo dal sistema di subordinazione aziendale nei processi di organizzazione delle AFT non dovrebbe essere più una spesa ma potrebbe determinare un finanziamento aggiuntivo della rinnovata azione professionale. Tale quota ammonterebbe a circa 10.000,00 € annui per ogni AFT che sommati agli altri raggiungerebbero il totale da 41.500,00 € a 45.000,00 € annui per ogni AFT. La finalizzazione di tale fondo deve essere riallocato sulla retribuzione professionale utilizzandolo per arricchire il contenuto d’incentivazione alla efficacia e efficienza del modello organizzativo nella concorrenza tra ambito organizzativo e non tra professionisti come definito nel paragrafo delle modifiche contrattuali al compenso della Medicina Generale.

RECUPERO E FINALIZZAZIONE RISORSE: Fondo Aziende Sanitarie strutture di Continuità Assistenziale

• Va considerato che il modello di esternalizzazione dalle Aziende Sanitarie del Servizio di Continuità Assistenziale determina una serie di risparmi rispetto a funzioni in capo alle stesse quali la fornitura di sede, telefonia, guardiania, farmaci, mobilita' (rimborso benzina e/o fornitura auto di servizio e autisti) etc.. Tali spese possono costituire una base di investimento delle aziende nel favorire la strutturazione delle sedi di riferimento sia sul piano della logistica, ambulatorio, centralino telefonico e network informatico, sia sul piano del personale, assistenti di studio, infermieri etcc. delle AFT assistenziali e pertanto vanno finalizzati alla definizione delle strutture insieme alla possibilità di coinvolgere lo sviluppo del territorio in meccanismi di finanziamento dei fondi riferibili alla edilizia ospedaliera anche quale meccanismo di finanziamento di esperienze strutturali di integrazione Ospedale - Territorio.

CONCLUSIONI

• L’organizzazione prospettata rappresenta un’evoluzione immediatamente applicabile sulla base delle rivalutazioni contrattuali e di compito prospettati che servano principalmente a governare la fase di transizione del passaggio del lavoro in singolo al lavoro in equipe della Medicina Generale. Tale aspetto della transizione dal modello attuale a quello definitivo del ruolo unico va fortemente tenuto presente nelle azioni che si determinano in fase iniziale poiché l’evoluzione del sistema deve essere coerente sia con il punto di partenza che con il punto di arrivo.

• Il modello prospettato nel definire l’AFT assistenziale quale ambito dello sviluppo esclusivo di compiti riferibili alla Continuità Assistenziale e quale situazione intermedia per la possibile evoluzione verso le UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie) previste dall’ACN, ha già nella sua struttura le premesse per la valorizzazione di uno sviluppo futuro del ruolo del Medico di Medicina Generale attraverso lo sviluppo del ruolo unico, infatti se si considera l’ambito di assistenza riferibile alla funzione oraria corrispondente oggi ad 1 medico di CA ovvero i 5000 pazienti si può facilmente considerare che le attività di ruolo unico di medicina generale vedano impegnati un nucleo di partenza caratterizzato dalla azione su tale gruppo di pazienti di 4 o 5 medici che ascrivano quali propri compiti sulla base di una organizzazione interna sia i compiti di derivazione fiduciaria sia quelli di copertura oraria. Tale modello dovrà ovviamente rispettare il diritto di scelta del cittadino del singolo medico quale azione garantente il mantenimento del rapporto fiduciario e rappresenta il micro nucleo su cui si potranno strutturare le forme di AFT assistenziali o di UCCP compatibili con le caratteristiche del territorio e con la logistica fornita.

Oristano 2013 (2)

Health & Medicine

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