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Origine ed evoluzione dei sistemi

sanitari nel mondo

“Scopo e compito della scienza

è lo scoprire qualcosa che prima non era scoperto,

e il cui essere scoperto sia preferibile al restare ignoto”

Gianni Gasbarrini Fortuna

Cenni introduttivi. Terminologia.

Salute, sanità, benessere, fitness, wellness, assistenza sanitaria,

sistemi sanitari, tutti termini che s‟incrociano in una rete di definizioni

tanto variegata quanto intricata; si aggiungono definizioni,

raccomandazioni, carte istituzionali, ormai molteplici dopo la prima

posizione del 1948 dell‟OMS e intromissioni -peraltro giustificate- di altre

entità, che della salute si occupano a vario titolo, il tutto produce un ampio

cartello, in cui è doveroso quanto meno ricercare il bandolo, allo scopo di

proporre al lettore una consecutio concettuale, quanto più possibile chiara

e accettabile, ovviamente in modo succinto ed esaustivo quanto basta,

rinviando il lettore alla trattatistica in materia per eventuali

approfondimenti.

La s La salute, secondo l‟OMS o WHO (Organizzazione Mondiale della Sanità

o World Health Organization), è

“uno stato di completo benessere, fisico, mentale e sociale,

e non la semplice assenza dello stato di malattia o di infermità.

Il possesso del migliore stato di salute raggiungibile

costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano,

qualunque siano la sua razza, la sua religione,

la sua opinione politica, la sua condizione economica o sociale”

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La definizione-concetto espressa dall‟OMS, accettata da tutti, venne

sottoscritta il 22 luglio 1946 dai rappresentanti dei 61 Stati, al termine

della International Health Conference, New York, il 19-22 giugno 1946 per

entrare in vigore il successivo 7 aprile 1948: la citata definizione vige da

allora, senza correzioni da parte dell‟OMS.

Il latino salus, da cui deriva salute, indica salvezza, guarigione, dunque

esprime la capacità della persona di espletare in ogni senso dei compiti, ed

essere quindi salvi, guariti; nel corso dell‟ultimo secolo, il termine-concetto

di salute viene ulteriormente approfondito, raggruppando le relative

definizioni secondo tre approcci: adattativo, funzionale, percettivo.

Per l‟approccio adattativo:

“La salute è espressa da livelli di resistenza alla malattia”

(Gordon J.: The epidemiology of health. Galdstone ed. N.Y. Health Education

Council, 1953)

“LLa salute è il prodotto di una relazione armoniosa tra l‟uomo e la sua ecologia (Rossdale

M.: Health in a sick society.New left review, 34, 1965)

“LLa salute è il margine di tolleranza alle insidie dell‟ambiente, è il volano regolatore delle

possibilità di reazione;essere in buona salute è poter ammalarsi e guarire, è un lusso

biologico”

(Canguilhem G.:Le normal et le patologique,130-132,P.U.F., Paris ,1966)

“L La salute è l‟adattamento perfetto e continuo di un organismo al suo ambiente”

(Wylie CM.: The definition and measurament of health disease.Publ.Health rep.85,1970).

Per quello funzionale:

“LaLa salute è uno stato di capacità ottimale di un individuo per un efficace svolgimento dei

ruoli e dei compiti per i quali egli è stato socializzato”

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( Pearson T.: Patients phisician and illness. E.Garthy Jaco and Free Press, N.Y., 1972)

“ L La salute è determinata da una capacità di comportamento che include componenti

biologiche e sociali per adempiere alle funzioni fondamentali”

( Bonnevie P.: The concept of Health. A social medical approach.Scand.J.Med.1,2,-1973)

Per l‟approccio percettivo:

“La La salute non semplicemente intesa come assenza di malattia, è qualcosa di positivo,

un‟attitudine felice della vita ed una lieta accettazione delle responsabilità che la vita

stessa comporta”

(Singerist H.E.: Medicin,Human Welfare,100,Yale University, Press New Haven,1941).

Nella terminologia della materia, di che trattasi, altro sostantivo usato

è benessere che, secondo l‟enunciato del 1988 di Broom e Johnson, “è la

condizione di un individuo rispetto alla capacità di adattarsi all‟ambiente”,

iin definitiva uno stato che coinvolge tutti gli aspetti di un essere umano;

una visione complessiva non più incentrata sull‟assenza di patologie, ma

come uno stato di buona salute, fisio-psichica e mentale in senso lato, in

una condizione di continuo adattamento all‟ambiente di vita.

Una recente definizione di benessere (Commissione Salute

dell‟Osservatorio Europeo sui sistemi e politiche per la salute, OMS), è così

enunciato: “lo stato mentale, fisico, emotivo, sociale e spirituale di ben-

essere, che consente alle persone di raggiungere e mantenere il loro

potenziale personale nella società”,

fermfffermo restando che i cinque aspetti debbano essere sempre in equilibrio

fra loro e in costante adattamento.

Così, il benessere trova la sua promozione nella legislazione, negli

ambienti di vita, nell‟organizzazione del lavoro, nell‟alimentazione,

nell‟igiene e in altre implicazioni personali; se ne evince che lo stesso

concetto di benessere sia in continuo divenire, in quanto le necessità

dell‟individuo tendono, o dovrebbero tendere, inevitabilmente a migliorare,

secondo una scala del cosiddetto bisogno, elaborata nel 1954 dallo

psicologo statunitense Abraham Maslow (Brandeis University, Walthan,

Massachussets), secondo il suo concetto di “Hierarchy of Needs” („Gerarchia

dei bisogni o necessità‟).

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Questa scala dei bisogni è predisposta in cinque livelli, dai più

elementari ai più complessi, attraverso i quali l‟individuo si realizza in

progressione, ed è conosciuta come piramide di Maslow, nel cui contesto

insistono i livelli progressivi di bisogni, cioè

- fisiologici (fame, sete, ecc.)

- di salvezza, sicurezza e protezione

- di appartenenza/affetto, partecipazione)

- di stima, prestigio, successo

- di realizzazione di sé (in riferimento alla propria identità e alla posizione

nel contesto sociale).

Per dovere di cronaca, va enunciato che altri termini sono entrati in

voga, quasi di prepotenza, fitness e wellness:

- -fitness, è termine non traducibile in italiano con unico significato, e

vorrebbe dire „buona salute‟, „essere idoneo‟, o, in enunciato estensivo,

“uno stato dinamico di benessere fisico, psichico e sociale, derivato dalla

pratica di un‟attività motoria adeguata alle capacità del soggetto e con sua

diretta responsabilità”;

- -wellness, derivato dalla fusione di „well-being‟ e „ fitness‟, ovvero “l‟attività

fisica contribuisce allo star bene”.

Torna in mente la massima di Decimo Junio Giovenale: “mens sana in

corpore sano”, tutto sommato già in quei tempi (lo scrittore e retore

romano nacque in Aquino tra il 50 e il 60 d.C., morì in Roma intorno al

127) si attribuiva importanza allo star bene fisicamente, e il poeta

intendeva con tutta verosimiglianza che per avere buone facoltà mentali è

necessario coltivare altrettanto buone facoltà fisiche (Satire, X).

In realtà, sembra sia lecito affermare che i termini citati, salute-

benessere-fitness-wellness, pur non potendo dire essere sinonimi,

rappresentano tuttavia concetti similari, che tutti convergono da diverse

angolazioni ad un‟unica conclusione, ben rappresentata nella definizione di

Charle M. Wylie, professore di salute pubblica nell‟Università del Michigan,

scomparso di recente, nella quale la salute assume in sè stessa in modo

cogente il concetto di adattamento

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“la salute è adattamento perfetto e continuo

di un organismo al suo ambiente”

La chiave adattativa introduce così il concetto di equilibrio, in base al

quale non è uno „stato‟, bensì una condizione dinamica, fondata sulla

capacità del soggetto di interagire con l‟ambiente in modo positivo, pur nel

continuo modificarsi della realtà circostante.

La sanità pubblica (Public Health): altro concetto nell‟ambito delle

scienze sanitarie, sviluppatosi nel corso degli anni con il parallelo sviluppo

dei Sistemi sanitari, è stato enunciato da parte dell‟OMS (1996)

come segue

“l‟insieme di sforzi organizzativi della società

per sviluppare politiche per la Salute pubblica,

la prevenzione delle malattie,

la promozione della salute,

e per favorire l‟equità sociale nell‟ambito di uno sviluppo sostenibile”

Allo scopo di ottenere la realizzazione di tali propositi è

indispensabile adeguarsi alle seguenti proposizioni, del resto già

abbozzate nel 1920 da C.E.A. Winslow),

- risanamento dell‟ambiente

- educazione del cittadino all‟igiene personale

- controllo delle infezioni

- incremento della diagnosi precoce e della prevenzione delle malattie

- incremento delle strutture sociali, che assicurino a ciascuno nella

collettività uno standard di vita ottimale per il mantenimento della salute.

Secondo L. Rychetnik et al. (2004)

“la sanità pubblica è l‟insieme degli sforzi scientifici e tecnici,

ma anche sociali e politici,

volti a migliorare la salute e il benessere

delle comunità e delle popolazioni”.

I In questa definizione sono compresi la promozione della salute, lo

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studio dei suoi determinanti, la prevenzione delle malattie, la loro

distribuzione, le politiche sanitarie.

Assistenza sanitaria o sanità propriamente detta: prevenzione,

diagnosi e trattamento di malattie, infortuni e di altre disabilità fisiche e

mentali di esseri umani, forniti da professionisti della medicina, operatori

sanitari dei vari settori, e si riferisce alle prestazioni di cure primarie,

secondarie, terziarie e quaternarie. Paesi e giurisdizioni hanno politiche e

Sistemi sanitari diversi (vedi appresso), con diversi piani di finanziamento, i

quali sono tuttavia alla base del funzionamento degli stessi, fermo

restando che occorrono una forza-lavoro bene addestrata e adeguatamente

remunerata, strutture logistiche in grado di fornire il meglio in tema di

tecnologie diagnostiche e terapeutiche, e politiche sanitarie in grado di

soddisfare tutto quanto elencato.

I sistemi sanitari

“l’insieme delle organizzazioni, delle istituzioni e delle risorse, che

sono dedicate alla produzione di azioni sanitarie” (OMS, 2000)

dove per azione sanitaria si intende ogni attività, sia nell‟assistenza alle

persone, sia di sanità pubblica, sia con iniziative intersettoriali, il cui scopo

primario è quello di migliorare la salute. Si tornerà in seguito

sull‟argomento.

Le ere della sanità pubblica

Senza considerarne i citati albori, la sanità pubblica nasce a tutti gli

effetti nell‟Ottocento, come affermato dalla maggior parte degli studiosi, a

causa delle profonde trasformazioni socioculturali e politiche, dovute agli

eventi epocali come la Rivoluzione francese e gli sconvolgimenti industriali,

iniziati specie in Germania e Inghilterra; le conoscenze mediche iniziavano

il loro cammino di slatentizzazione, la salute e le malattie iniziavano ad

essere considerate, la prima da perseguire, le seconde da contrastare,

l‟organizzazione sociale non un concetto astratto, ma un pilastro

fondamentale di una società.

Per fornire un ordine, allo stesso tempo logico e scandito negli anni, è

d‟uso avvalersi del grafico riportato, a partire dall‟éra della rivoluzione

industriale, attraverso l‟éra dei diritti, per finire con l‟éra del mercato.

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Rivoluzione industriale. 1800-1943

Jean-Jacque Rousseau, Adam Smith, 1789-la Rivoluzione francese, 1797-

la Costituzione USA, 1804-Napoleone Bonaparte.

Va tuttavia rammentato che i semi della rivoluzione francese, in senso

lato, erano già emersi anni prima per merito delle idee socio-politiche di

Jean-Jacque Rousseau (1712-1778), poeta-scrittore ginevrino, di lingua

francese, che trasfuse nei suoi scritti il suo avanzato pensiero di natura

illuministica, specie nel suo celebre testo, “Discorso sull‟origine e sui

fondamenti delle disuguaglianze fra gli uomini” (1755): in questo testo il

filosofo esprime con una celebre frase i fondamenti del suo pensiero etico

(libro I°, cap. 1) “l‟uomo è nato libero, ma è ovunque in catene…”. In

seguito, Rousseau diede alle stampe il suo altrettanto celebre “Contratto

sociale o principi del diritto politico”, con il quale ribadisce “che gli uomini

trovano legittimazione giuridica delle proprietà, sostituendo alla forza il

diritto, producendo così lo Stato e la società civile, entrambi costituiti

esclusivamente dai cittadini”.

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Coetaneo di Rousseau, l‟economista scozzese Adam Smith (1723-

1790), nell‟ambito delle sue complesse teorie economico-filosofiche,

interpreta

“il diritto alla salute come uno dei principali diritti umani, quali

l‟indisponibilità del valore della propria vita, il diritto alla libertà di

pensiero, il diritto alla libertà di religione, a non essere discriminato per la

razza, e come tale esige l‟intervento di tutela da parte dello Stato…Le

modalità gestionali e di economia sanitaria possono essere discusse, ma

non a livello essenziale” (Roberto Rossi, 2005).

Il legislatore, nell‟era della rivoluzione francese (1789-1799), codificò

per la prima volta non solo l‟importanza della salute del singolo, ma altresì

la salvaguardia della società, di cui i singoli individui fanno parte, dal punto

di vista della sanità pubblica; la normativa era parte dell‟articolato della

famosa Déclaration des droits de l’homme et du citoyen, approvata

dall‟Assemblea Nazionale il 26 agosto del 1789, poi divenuta preambolo

della Costituzione liberale del 1791; la Dichiarazione è ancora oggi il

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fondamento giuridico di tutte le costituzioni delle democrazie occidentali e,

ricalcata sulla Costituzione degli USA (vedi appresso, settembre 1787), è la

summa del pensiero illuminista da Montesquieu, Voltaire, Rousseau. Ai

nostri fini, vanno rammentati i primi due articoli:

art.1.-art.1- Gli uomini nascono e dimorano liberi ed eguali nei loro diritti. Le

distinzioni sociali non possono essere fondate che sulla comune utilità.

Aaaaaart.2- Il fine di ogni associazione politica è la conservazione dei diritti

naturali ed imprescrittibili dell‟uomo. Questi diritti sono la libertà, la

proprietà, la sicurezza e la resistenza all‟oppressione.

a

Ancora: la Costituzione degli Stati Uniti d’America (Filadelfia, 17

settembre 1787), la quale consta di un Preambolo di soli 7 articoli e di 27

emendamenti, dei quali ultimi ben 12 formano la celebre Dichiarazione dei

Diritti, approvata nel settembre del 1789; il Preambolo è breve, solo tre

righe, ma con le famose tre parole „we the people‟, „noi il popolo‟, una delle

frasi più citate della Costituzione USA.

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Nella Costituzione USA molti i richiami alla sanità pubblica, tuttavia lunga

sarà la strada per giungere all‟attuale riforma sanitaria dell‟odierno

Governo degli Stati Uniti d‟America.

Nel 1804 vede la luce il Code civil des Français o Code Napolèon, uno

dei più celebri codici civili del mondo, creato e compilato in soli quattro

mesi, dall‟agosto al novembre del 1800, da un‟apposita commissione di

quattro insigni giuristi francesi: François Tronchet –presidente, Jeanne

Etienne Marie Portalis –il vero autore del testo, Felix Bigot de Prèameneu e

Jacques Malville. In questo ristretto periodo di tempo, il Codice passa dalla

Corte di Cassazione al Consiglio di Stato, poi in Tribunato, che ne discute

ogni singolo capitolo, per approdare infine in Parlamento. Il Codice Civile

dei Francesi era stato preceduto da ben quattro progetti, del 1793, 1794 e

1796, tutti non a buon fine per vari motivi, ma certamente importanti

premesse per il successiva e definitiva stesura.

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NdR. Tutta la tradizione giuridica francese è inserita in un unico corpus, promulgato

da Napoleone il 21 marzo 1804 con la celeberrima “Loi du 30 vèntose au XII”,

seguito nel 1806 dal Codice di procedura civile e dal Codice sanitario, nel 1807 dal

Codice di commercio, nel 1808 dal Codice di procedura penale e infine dal Codice penale

nel 1810. Il Codice civile rappresentò un compromesso fra il diritto di consuetudine,

cioè non proveniente da norme codificate, di ispirazione germanica, delle province del

nord della Francia (les pays du droit coutumier, le terre del diritto consuetudinario, Alta

Borgogna, Bretagna, Normandia, Poytou, ecc.) e il diritto romano, di derivazione

giustinianea, tipico di quelle del sud e dell‟est del paese (les pays du droit écrit, le terre

del diritto comune, Provenza, Borgogna, Champagne, ecc.), più a contatto con l‟Italia e

dunque con la tradizione latina: ne derivò il trionfo della ragione giuridica di impronta

illuministica, che si trasfuse nel diritto consuetudinario dei codici precedenti, generici e,

per molti versi, obsoleti, ponendo fine all‟ancien règime, al feudalesimo,

all‟assolutismo, creando una società prevalentemente borghese.

Il Codice è formulato per precetti e comandi (codice imperativo) ed è composto da

2281 articoli, con il Titolo preliminare prefattivo, il Libro Primo dedicato ai diritti della

persona e della famiglia, la paternità, la capacità di agire, le unioni, il Libro Secondo al

diritto di proprietà, dei beni, all‟abolizione del feudo, il Libro Terzo ai diritti di acquisto

delle proprietà, all‟equiparazione fra maschi e femmine, e altro.

Il Codice è tuttora in vigore in Francia e Belgio, è stato applicato anche in Italia

durante l‟occupazione napoleonica (e nel nostro settentrione se ne vedono ancor‟oggi

gli effetti largamente positivi); ha costituito un modello per i Codici dei Paesi Bassi, della

provincia canadese del Quebec, del futuro Codice civile spagnolo e italiano;

quest‟ultimo, emanato il 2 aprile 1865, fu il primo codice civile del Regno d‟Italia e

ricalcò l‟impostazione di massima del Codice napoleonico, anche nella suddivisione in

titoli e libri, con 2147 articoli, pur con differenze legate agli eventi storici italiani,

rispetto all‟impianto ideologico delle codificazioni civilistiche del corpus francese.

Il Codice Civile napoleonico è un modello per le codificazioni

autoctone nei Paesi europei ed extraeuropei, occupati o meno da

Napoleone Bonaparte; per quanto attiene il trasporto dell‟articolato della

legge francese alle codificazioni di altri Paesi, ne derivò allora una vera e

propria ècole de l‟éxègese‟.

Dal Codice sanitario napoleonico del 1804 già emergono gli aspetti,

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che in seguito troveranno allocazione nelle norme giuridiche dei futuri

sistemi sanitari, nei quali diverrà palese la presenza degli Stati nel

presiedere al controllo della salute pubblica mediante adeguate norme per

un ambiente igienicamente tutelato e per la prevenzione di malattie

infettive, aspetti che in sintesi saranno i fondamenti dell‟assistenza

pubblica, le misure di profilassi e le strutture centrali e periferiche di

un‟incipiente amministrazione sanitaria.

Il Codice Napoleonico riprende i concetti fondamentali della

Dichiarazione dei Diritti dell‟Uomo e del Cittadino, espressi dal legislatore

undici anni prima, in piena rivoluzione francese, innovando e precisando

che la salute è un bene della società e non solo del singolo individuo.

Ancora nell‟ambito dell‟era della Rivoluzione industriale, inizia un

primo sconvolgimento in Inghilterra specie nel settore tessile-metallurgico

con l‟introduzione della spoletta volante (dispositivo per la tessitura

automatica, inventato da John Kay nel 1733) e della macchina a vapore: è la

cosiddetta prima rivoluzione industriale inglese, siamo in un periodo che

spazia dal 1760-1780 al 1830, mentre la cosiddetta seconda rivoluzione

industriale viene per convenzione posta fra il 1870 e il 1880, con

l‟introduzione dell‟elettricità, del petrolio e dei prodotti chimici; secondo

gli studiosi, si può anche parlare di una terza rivoluzione industriale, dal

1970, con l‟avvento massiccio dell‟elettronica e dell‟informatica.

Qui nasce la Rivoluzione industriale più evidente, molto marcata e

certamente più incisiva di quella tedesca (vedi appresso), qui vede la luce

il primo sistema nazionale di sanità pubblica; la rivoluzione industriale

nasce come fattore socio-economico, mentre la rivoluzione francese, che

aveva fornito lo spunto ai successivi sconvolgimenti, è soprattutto

rivoluzione politica, il tutto spalmato dall‟affermarsi di nuove concezioni di

stampo liberale e democratico.

„Tumultuosi sono i processi di ristrutturazione della società, il più

rilevante dei quali è l‟urbanizzazione violenta, non pianificata, le campagne

si spopolano e milioni di persone si riversano nelle città, che in breve tempo

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si trasformano in orrendi luoghi di miseria e di degrado, dove la vita è

impossibile„. Nasce la classe operaia, con il capitalista industriale,

imprenditore proprietario della fabbrica e dei mezzi di produzione, e il

proletariato (proletario=soggetto con molta prole); una serie di fattori

favorirono questa rivoluzione socio-economica, quali la potenza marittima,

mercantile e coloniale della Gran Bretagna, la grande disponibilità di

materie prime, la trasformazione tecnico-scientifica dell‟agricoltura,

l‟aumento della popolazione e quindi della mano d‟opera, l‟intraprendenza

della borghesia agricola e commerciale, le citate innovazioni tecnologiche.

Ma lo scenario sociale prevalente era purtroppo invivibile per le

pessime condizioni di lavoro, la diffusa miseria, il sovraffollamento,

l‟elevata mortalità per malattie infettive, il degrado ambientale; tutte cause

che vanno dunque contrastate per arrivare ad un grado almeno decente di

salute pubblica.

Si deve a Edwin Chadwich, segretario della Commissione reale per le

leggi sui poveri, il merito indiscutibile di aver conseguito in tempi brevi la

bonifica delle città inglesi e di aver promosso la nascita della moderna

sanità pubblica: nel 1848, preceduta dalla legge British Factory Acts del

1844, ad opera di William Farr, per la regolamentazione del lavoro

industriale, viene infatti approvata la Public Health Act, composta da

Chadwick, “primo esempio mondiale di un sistema sanitario nazionale, o

servizio nazionale, di sanità pubblica, con costituzione di Comitati locali di

Sanità con il compito, tra l‟altro, di nominare medici dedicati

esclusivamente alla sanità pubblica, Medical Officer of Health, MOH”; il

primo MOH di Londra fu tale John Simon.

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Fu in questo stesso periodo che, ad opera di Florence Nigthtingale, si

costituirono nel Regno Unito le prime Scuole per infermiere, che

valorizzarono sempre più la professione infermieristica, fino ad allora mal

considerata, scuole e pressione esportate poi in tutto il mondo.

Mmm Per la precisione, va rammentato che nel Regno Unito i primi

fondamenti sulla salute pubblica possono essere ricompresi nelle sintetiche

affermazioni di principio del Bill of Rigths (Carta dei Diritti, 11 aprile

1689, Abbazia di Westminster), che dichiara i diritti e le libertà delle

persone e regola la successione alla corona (Act Declaring the Rigths and

Liberties of the Subject and Setting the Succession of the Crown); è

noto che il suddetto “Bill of Rigths” costituisce, insieme alla “Magna

Charta”, il fondamento della Costituzione inglese e pose le basi delle

moderne Costituzioni, compresa quella scaturita dalla Rivoluzione

americana.

Mentre in Inghilterra iniziavano i descritti sconvolgimenti (per dovere

d‟informazione, va specificato che la cosiddetta rivoluzione industriale

comincia a far sentire i propri effetti anche in altri Paesi, come l‟Impero

asburgico, l‟Italia, i Paesi Bassi, ecc.), in Germania (1848) cominciano ad

organizzarsi i movimenti sindacali, che reclamano maggiori diritti per i

lavoratori, specie in materia sanitaria; dunque, i due Paesi, pur così diversi

come impostazione politica, vengono a trovarsi all‟avanguardia nella

crescita industriale, e i problemi della salute divengono terreno di dibattito

politico.

Otto von Bismark (1815-1898), Cancelliere del Reich, allo scopo di

contrastare il movimento operaio bene organizzato e combattivo,

promuove leggi speciali repressive da un lato, dall‟altro cerca di integrare

la classe operaia nel sistema politico nazionale mediante leggi sociali molto

avanzate per l‟epoca, assicurazione obbligatoria di malattia-1883, con la

costituzione di casse sociali alimentate per due terzi dagli operai e per un

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terzo dagli imprenditori, assicurazione obbligatoria degli operai contro gli

infortuni-1885, completamente a carico dei datori di lavoro (per l‟inabilità,

la vittima riceveva i due terzi del salario, in caso di morte il 60%),

assicurazione per inabilità al lavoro e di vecchiaia-1889. Il Cancelliere

tedesco affermava che “la fede nell‟armonia degli interessi ha fatto

bancarotta nella storia. Nessun dubbio che l‟individuo possa fare del bene,

ma la questione sociale non può essere risolta che dallo Stato”. Il termine

coniato in Germania per definire il nuovo stato della sanità fu

Wolhfahrstaat, cioè lo stato di benessere, da cui, per assonanza, Welfare

State.

In Italia, 1888, legge Crispi-Pagliani che, ispirandosi al Public Health

Act, istituisce un sistema igienico-sanitario di sorveglianza a struttura

piramidale, con la Direzione generale di Sanità presso il Ministero degli

Interni (fino al 1956), la Direzione Provinciale di Sanità e, nei Comuni, la

presenza dell‟Ufficiale Sanitario e del Medico Condotto; costui deve

assistere gli indigenti, mentre i ricchi possono usufruire dell‟assistenza

domiciliare a pagamento. La fascia intermedia non è protetta, nascono le

Società di Mutuo Soccorso, prima su base sindacale, in seguito territoriale.

Le istituzioni mutualistiche vedranno la luce dopo il 1922 (Sul sistema

sanitario italiano, dalle origini ad oggi, vedi appresso, in altro capitolo).

Negli USA: per una lunga serie di ragioni, „scoppia‟ la cosiddetta

Grande Depressione (The Great Depression); siamo nel 1930, l‟inizio fu nel

29 ottobre 1929, il giovedì nero, nel corso del quale la Borsa di New York

colò letteralmente a picco, scatenando reazioni a catena, non controllate

con la dovuta attenzione dall‟allora Presidente Hoover; moltissime industrie

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fallirono e licenziarono, la disoccupazione salì al 20%, chiusero del pari

molte banche, i risparmi andarono in fumo. Alle elezioni presidenziali del

1932, fu eletto il candidato democratico Franklin Delano Roosevelt, e dal

1933 al 1937 emanò una serie di successivi provvedimenti, intesi a

risollevare il Paese dalla Grande Depressione, in seguito al Big Crash:

questo piano di riforme economiche e sociali è conosciuto con il termine

New Deal, il nuovo corso.

In quest‟ambito emanò il Social Security Act, che introdusse l‟indennità

di disoccupazione, di malattia e di vecchiaia, fino ad allora appannaggio

delle società assicurative, quindi di pochi, ma rimase fuori l‟assistenza

sanitaria globale; questa legge subì nel corso degli anni modifiche

meliorative, le più idonee quelle del Presidente Lindon B. Johnson nel 1965,

che hanno creato i due programmi di assistenza, tuttora attivi, Medicare e

Medicaid.

L‟età dei diritti.1945-1978

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Nel Regno Unito, l‟allora Primo Ministro Winston Churchill già dal 1939

inizia a preparare un articolato di legge, che designa un sistema socio-

politico-economico, designato con il termine Welfare State o Stato del

benessere, detto anche Stato sociale, nel quale si contraddistingue una

rilevante presenza pubblica in importanti settori, quali la previdenza,

l‟assistenza sociale e sanitaria, l‟istruzione e l‟edilizia popolare, l‟indennità

di disoccupazione, la difesa dell‟ambiente, ed altro: la preparazione di

quest‟articolato fu affidata all‟economista William H.Beveridge, con lo

scopo di ridisegnare l‟intero sistema di welfare state britannico.

Nel 1 Nel 1942 fu presentato il “Beveridge Report” nel quale, all‟interno di un

complesso piano di interventi statali nell‟istruzione, nel lavoro, nella

sicurezza sociale, era inserito un servizio sanitario nazionale (National

Health Service), basato su tre elementi base:

l‟u- universalità di accesso ai servizi sanitari da parte di ogni cittadino

- finanziamento del sistema attraverso la fiscalità generale, ciascuno

contribuendo secondo il proprio reddito

- gratuità delle prestazioni nel punto di erogazione.

Sulla base del NHS Act del 1946, viene istituito in via definitiva il

National Health Service, NHS, il 5 luglio 1948.

La Costituzione italiana, legge fondativa dello Stato italiano, fu

approvata il 22 dicembre 1947 e promulgata dal Capo provvisorio dello

Stato, Enrico De Nicola, il 27 dicembre 1947, in vigore dal 1° gennaio 1948.

139 articoli, l‟articolo 35 così recita in tema di salute dell‟individuo:

“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell‟individuo e

interesse della collettività e garantisce le cure agli indigenti.

Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario,

se non per disposizione di legge.

La legge non può in nessun caso violare

i limiti imposti dal rispetto della persona umana”

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Il Il 10 dicembre 1948 l‟Assemblea Generale delle Nazioni Unite, riunita

a Parigi, emette all‟unanimità un documento ufficiale sui diritti individuali,

perché avesse applicazione in tutti gli Stati membri:

la Dichiarazione universale dei diritti umani

Il I Il documento è composto da un preambolo e 30 articoli, che

sai dr riconoscono i diritti individuali, civili, politici, economici, sociali e culturali

di ogni persona; l‟articolato è stato emesso nelle cinque lingue ufficiali

dell‟ONU (inglese, francese, spagnolo, cinese, russo) ed è disponibile nella

traduzione in tutte le altre lingue, dopo apposita approvazione dei singoli

governi. Il I° articolo sancisce quanto segue:

di Il

“All human beings are born free

and equal in dignity and rights.

They are endowed with reason and conscience

and should act towards one another in a spirit of brotherhood”

“Tutti gli esseri umani nascono liberi

ed eguali in dignità e diritti.

Sono dotati di ragione e di coscienza

e devono agire gli uni verso gli altri

in spirito di fratellanza”

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L‟ mentre l‟articolo 25 sancisce nello specifico:

“Ogni “ogni persona ha diritto ad un livello di vita sufficiente ad assicurare la

salute e il benessere suo e della sua famiglia, specialmente per quanto

concerne l‟alimentazione l‟abbigliamento, l‟alloggio, le cure mediche e i

servizi servizi sociali necessari.

-Ogni persona ha diritto alla sicurezza in casi di disoccupazione, di

malattia, di invalidità, di vedovanza, o negli altri casi di perdita dei propri

mezzi di sussistenza in seguito a circostanze indipendenti dalla sua

volontà.

La ma -La maternità e l‟infanzia hanno diritto a speciali cure e assistenza globali.

Tutti i -Tutti i bambini, nati nel matrimonio o fuori di esso,

godo godono della medesima protezione sociale”.

NdR. La Dichiarazione universale dei diritti umani è un codice etico di rilevante

importanza storica, in quanto il primo a sancire globalmente i diritti fondamentali

dell‟essere umano; innovativo nella sua precisione normativa, riprende tuttavia, specie

nel citato articolo primo, una terminologia già in precedenza utilizzata dai primi principi

etici classici europei, poi via via resisi più evidenti, come citato, nel Bill of Rigths inglese

dell‟aprile 1689, nella Dichiarazione d‟Indipendenza USA del luglio 1776, nella

Costituzione del Commonwealth del Massachusetts del 1780, scritta da John Adams,

nella Costituzione degli Stati Uniti d‟America del settembre 1787, nella Dichiarazione

dei diritti dell‟uomo e del cittadino dell‟agosto 1789 (Rivoluzione francese), i cui

elementi di fondo particolarmente si notano nel portato normativo della Carta, di che

trattasi; e anche molto presenti risulta essere la famosa Teoria dei Quattordici punti

(Fourteen Points Theory) del Presidente statunitense Woodrow Wilson, dallo stesso

espressi a termine della Prima Guerra Mondiale (1914-1918), e poi i pilastri delle

Quattro libertà (libertà dal bisogno e dalla paura, libertà di parola e di culto), enunciati

20

nella Carta Atlantica dell‟agosto 1941 dal Presidente USA Frank Delano Roosevelt e

Winston Churchill; infine, fu certamente determinante anche il ruolo dei drammatici

accadimenti e dei milioni di morti nella Seconda Guerra Mondiale (1939-1945).

Una curiosità: la frase “tutti gli uomini sono creati eguali”, esplicitamente simile nella

sostanza all‟incipit dell‟articolo primo della citata Dichiarazione Universale dei Diritti

Umani, compare già nella seconda parte della prima frase della “Dichiarazione

d‟Indipendenza delle tredici colonie unite degli Stati d‟America” (letterale, 4 luglio 1776,

Philadelphia) “,…that all men are created equal”. Il retroscena: il II° Congresso

Continentale USA affidò la stesura del testo a Benjamin Franklin, Thomas Jefferson, John

Adams, Robert Livingston e Robert Sherman, i quali incaricarono Jefferson di scrivere il

documento; il testo finale, corretto da Franklin solo nella prima parte della frase, è

riportato in calce con la grafia originale di Jefferson. Un‟altra curiosità: sembra che lo

stesso Jefferson, intimo amico e vicino di casa di un italiano patriota e immigrato, tale

Filippo Mazzei, reporter e scrittore di pamphlet per la „Gazzetta della Virginia‟, abbia

tradotto un suo articolo, uscito in un numero del 1774, in cui compariva la frase “tutti

gli uomini sono per natura egualmente liberi e indipendenti….”; il fatto venne citato da

John F.Kennedy nel suo discorso “Una nazione di immigrati”, alle pp.15-16. Sembra

dunque potersi attribuire a un italiano la primigenìa di una frase, tra le più note e

citate del mondo, e che avrebbe fatto la storia di tutte le Costituzioni occidentali.

Per l‟esattezza, la frase celebre è inserita nell‟introduzione al Testo completo, e così

recita:

”.…noi riteniamo che le seguenti verità siano di per sé stesse evidenti;

che tutti gli uomini sono stati creati uguali,

che essi sono dotati dal loro Creatore di alcuni Diritti inalienabili,

che fra questi sono la Vita, la Libertà e la ricerca delle Felicità….”

Trascorre qualche decennio, il NHS del Regno Unito funziona bene,

migliorato laddove necessario, idem in Francia e in altri Paesi occidentali,

in Germania l‟assistenza sanitaria percorre la strada indicata da Bismarck,

pur considerando che il Paese esce da una sconfitta bellica bruciante, che

ha ridotto la popolazione allo stremo, in Italia si cerca di migliorare il

servizio sanitario esistente, mentre si progetta un nuovo sistema

assistenziale su modello inglese. Tuttavia “matura nel mondo il concetto di

salute come diritto, basato su 5 principi cardine: la responsabilità

collettiva, il finanziamento in proporzione al reddito, l‟universalità di

accesso, l‟erogazione dell‟assistenza in relazione al bisogno, la gratuità

delle cure al momento dell‟erogazione”.

Due anni dopo, il 4 novembre 1950, viene adottata dal Comitato dei

Ministri del Consiglio d‟Europa la

L Convenzione europea per la salvaguardia dei diritti dell’uomo

e delle libertà fondamentali (CEDU),

fonte del „sistema regionale europeo‟ dei diritti umani; in pratica, è una

21

presa d‟atto della Dichiarazione universale dei diritti umani, sancita

dall‟ONU nel 1948, riproducendone in 15 articoli i diritti di natura civile e

politica ivi elencati, ma con l‟introduzione di un meccanismo di controllo

giurisdizionale sopranazionale, affidato alla Corte europea dei diritti umani

di Strasburgo, alla quale possono ricorrere non solo gli Stati, ma altresì

singoli cittadini degli Stati firmatari. Il 4 novembre 2010 è stato celebrato il

60° dalla promulgazione, nel frattempo essendo stati adottati altri 14

protocolli di arricchimento e di garanzia di nuovi diritti (abolizione della

pena di morte, ad esempio).

Un Trattato sui diritti umani, comprendente specie quelli sui diritti alla

salute, è

l‟Int l‟International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights (1966)

con la quale si esige che i Governi garantiscano il diritto di accesso ai beni

beni essenziali della vita umana, come il lavoro, il cibo, la salute,

l‟educl‟educazione, la casa; tuttavia, i vari Comitati di Controllo, incaricati

dalladdalle NU di monitorare la reale applicazione dei vari Trattati,

aDichiDichiarazioni, Carte di contratto, ecc., hanno rilevato, e ancora oggi è così,

così, che il pieno godimento della salute umana è ancora lungi

dall‟essere raggiunto.

Passano trent‟anni dalla promulgazione della „Dichiarazione dei diritti

umani‟, e i tempi sono maturi per rammentare al mondo che l‟assistenza

sanitaria non deve rimanere nell‟immaginario comune una mera

affermazione di principio, ma deve trovare pratica applicazione nella

concretezza dei fatti: l‟OMS-WHO, con UNICEF ed altre Associazioni,

convoca in Assemblea Internazionale una Conferenza sull‟assistenza

sanitaria primaria ad Alma Ata (Almaty), in Kazakistan, ex URSS. I lavori si

svolgono dal 6 al 12 settembre 1978, e nell‟ultima giornata della

Conferenza viene emanata

la Dichiarazione di Alma Ata sul diritto alla Salute

(Who-Unicef, Alma Ata 1978, Primary Health Care (Phc),

Health for all Series, n°1, Genéva, 1978)

22

Secondo lo studioso Gavino Maciocco, va rammentato che già “un anno

prima, nel 1977, l‟OMS aveva politicamente preparato il terreno alla

Dichiarazione di Alma Ata….la 30^ Assemblea Mondiale della Sanità aveva

adottato una risoluzione (Wha 30.43), che impegnava i Governi e la stessa

OMS a raggiungere entro l‟anno 2000 La salute per tutti. (Health For All by

the Year 2000). Ogni persona nel mondo avrebbe dovuto conseguire un

livello di salute tale da permettere una vita economicamente e socialmente

produttiva. Tutti avrebbero potuto accedere alla Phc e, attraverso essa, a

tutti gli altri servizi del sistema sanitario”.

La Dichiarazione di Alma Ata consta di un‟introduzione, di 10 capitoli e

di una conclusione: tutto il documento è imperniato sull‟assistenza

sanitaria primaria o di base (Primary Health Care, PHC), e si differenzia

dalle precedenti dichiarazioni di principio proprio per l‟esclusiva attenzione

al problema salute-benessere, bene di tutti, bene della società.

E‟ qui imperativo, a parere di chi scrive, riportare per intero gli articoli I°

e VI°, il primo vale come affermazione dei principi generali, mentre il

secondo esprime in modo inequivocabile il concetto generale insito nel

termine di „assistenza sanitaria primaria‟.

I°- “La Conferenza ribadisce con forza che la salute, stato di completo

benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente assenza di

malattia o infermità, è un diritto umano fondamentale e riafferma che il

raggiungimento del maggior livello di salute possibile è un risultato sociale

estremamente importante in tutto il mondo, la cui realizzazione richiede il

contributo di molti altri settori economici e sociali in aggiunta a quello

sanitario”.

VI°- “L‟assistenza sanitaria primaria è costituita da quelle forme essenziali

di assistenza sanitaria, che sono basate su tecnologie e metodi pratici,

scientificamente validi e socialmente accettabili, che sono rese accessibili a

23

tutti gli individui e alle famiglie nella comunità, grazie alla loro piena

partecipazione, che sono realizzate a un costo che la comunità e la nazione

possono sostenere in ogni fase del loro sviluppo in uno spirito di

autonomia e di autodeterminazione. L‟assistenza sanitaria primaria è una

parte integrante sia del sistema sanitario di un Paese, del quale

rappresenta la funzione centrale e il punto principale, sia del completo

sviluppo sociale ed economico della comunità. Essa rappresenta la prima

occasione di contatto degli invidi, della famiglia e della comunità con il

sistema sanitario nazionale, portando l‟assistenza sanitaria il più vicino

possibile ai luoghi di vita e di lavoro, e costituisce il primo elemento di un

processo continuo di assistenza sanitaria”.

Il 1978 sarà un anno fondamentale anche per la Sanità italiana (e non

solo) al fine dell‟affermazione del principio della salute come diritto, come

giustamente afferma Maciocco; lo Stato italiano emana, sul modello del

NHS inglese, la

legge 833/1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, cosidetta I^

Riforma sanitaria

la quale era stata preceduta dalla legge 162/1968 di Riforma ospedaliera,

cosiddetta legge Mariotti; la 833 mima anche nel titolo il termine NHS

(National Health Service). A questo proposito, vedi anche nel capitolo

dedicato alla Storia dell‟assistenza sanitaria dal primo „800 in poi.

Nello stesso anno, il 13 maggio, il Parlamento italiano approva la Legge

180 (cosiddetta Riforma Basaglia) su “Accertamenti e trattamenti sanitari

volontari e obbligatori”, la quale porrà fine alla presenza degli ospedali

manicomiali; il 22 maggio verrà approvata la Legge 194 su “Norme per la

tutela sociale della maternità e sull‟interruzione volontaria della

gravidanza”, il quale articolato consentirà di porre fine al grave problema

degli aborti clandestini.

A questo punto, corre l‟obbligo per alcune precisazioni: una serie di

circostanze, che in questa sede sarebbe troppo lungo analizzare, aveva fino

al 1978 impedito di legiferare per un sistema sanitario da attuare in Italia e

dunque, al momento di elaborare l‟articolato giuridico in merito, bene fece

il legislatore a guardare oltre confine per prendere a prestito quanto già

sancito dalle leggi di altri Paesi, con il non trascurabile vantaggio di far

tesoro delle esperienze validate sul campo, anche dalla comunità

scientifica, che avevano condotto a inevitabili emendamenti sul portato

giuridico dei sistemi sanitari già in funzione.

NdR. Del resto, ancora oggi (mentre si estende questo elaborato -agosto 2011-

siamo in piena crisi economica italiana e globale) si sente dire e scrivere da fonti

autorevoli che, per rilanciare l‟Italia, occorre copiare quanto altri Paesi hanno fatto o

24

stanno facendo per il loro progresso economico, prendendo a prestito il meglio di

ciascuno, valicato dalla prova sul campo, anche se di breve periodo: migliorare

l‟efficienza del sistema universitario, far lavorare più donne, avere più dati per colpire

gli evasori e migliorare l‟efficienza ed efficacia delle strutture ordinistiche, dal Regno

Unito, garantire un migliore futuro ai giovani, dalla Germania e Svezia, aumentare la

natalità, dalla Francia, migliorare la „casta‟, dagli USA; e ancora, non si parla troppo

spesso di sistemi elettorali stranieri da imitare? Si può non essere d‟accordo per

comprensibile sciovinismo, ma per il bene del nostro Paese, „sbirciare‟ in casa d‟altri a

volte appare un obbligo. Chi scrive, spera gli venga perdonata questa breve digressione

dal seminato di questo testo.

Il sistema sanitario inglese apparve allora il più adatto alla realtà del

nostro Paese, anche se più parti della dirigenza italiana, forse non a torto,

erano smaniose di indipendenza da Nazioni altre; si temeva infatti che

l‟imitazione, ma non solo questo, di articolati giuridici provenienti da altri

Paesi potesse impedire di crescere, di modernizzare il proprio sistema di

leggi e di condurre una politica estera tutta propria, nell‟interesse

dell‟Italia. Tuttavia, nel trasporto delle norme giuridiche dal sistema

sanitario inglese a quello neonato italiano non furono incluse (una svista

del legislatore?) alcuni importanti emendamenti, già entrati in vigore nel

Regno Unito, a correzione di qualche anomalia di funzionamento emersa

nel corso dal 1948 in poi, soprattutto in ragione della necessità di

adeguare il portato legislativo alle nuove realtà gestionali.

L‟era del Mercato. Dal 1979 in poi.

25

Gi Già negli anni precedenti, i sistemi sanitari, laddove esistenti, andavano

perfezionando le normative in vigore, per il tramite di correzioni apportate

in virtù di esperienze acquisite. Le crisi economiche degli anni ‟70 e ‟80, le

trasformazioni demografiche ed epidemiologiche in corso, le biotecnologie

in esplosivo miglioramento, la migliore informazione acquisita dai pazienti

tramite i mass-media, ecc., spingono verso un diverso assetto gli stessi

sistemi sanitari, inducendo gli Stati a rivederne le modalità di

funzionamento. Intanto si susseguono Carte istituzionali, Conferenze e

raccomandazioni dell‟OMS, ma sembra che il vento nonsia quello giusto al

fine di mettere in pratica le dichiarazioni di principio, succedutesi nel corso

degli anni; anzi, dopo le vittorie della M. Thatcher in Gran Bretagna nel

1979 e di R. Reagan in USA nel 1980, gli argomenti cosiddetti neo-liberisti

appaiono per quei tempi più convincenti, secondo i quali il welfare-state,

tendente a migliorare le disuguaglianze nella società, interferisce con il

buon funzionamento del mercato e dunque va eliminato.

Il17-21 novembre 1986, a Ottawa-Ontario-Canada, la I^ Conferenza

Internazionale sulla Promozione della Salute (The Ottawa Charter for

Health Promotion) presenta

la Carta di Ottawa

per stimolare l’azione a favore della Salute per Tutti

per l’anno 2000 e oltre

La Carta di Ottawa consta di 5 capitoli e, in ciascuno, molti capoversi:

-promozione della salute

26

-strumenti d‟azione della promozione della salute

-entrare nel futuro

-l‟impegno per la promozione della salute

-appello per un‟azione internazionale

Si riporta l‟inizio del primo capitolo:

“La promozione della salute è il processo che mette in grado le persone di

aumentare il controllo sulla propria salute e di migliorarla. Per

raggiungere uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, un

individuo o un gruppo deve essere capace di identificare e realizzare le

proprie aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di cambiare l‟ambiente

circostante o di farvi fronte…Quindi la salute non è una responsabilità

esclusiva del sistema sanitario, ma va al di là degli stili di vita e punta al

benessere”.

Come è facile dedurre, la salute, a partire dalle prime definizioni

piuttosto semplici, che sono state riportate all‟inizio di questa trattazione,

è divenuta con i successivi aggiustamenti riportati densa di argomentazioni

più complesse, certamente dovute alle nuove esigenze socio-ambientali e

alle inevitabili nuove esperienze, che il trascorrere dei decenni ha

presentato agli studiosi.

La grave recessione degli anni ‟80 produce, tra l‟altro, l‟effetto dell‟

irruzione, come la definisce Maciocco, della Banca Mondiale degli

Investimenti (1987) che, in modo non certo diplomatico, emette un

documento, finalizzato al cosidetto „structural adjustement‟, con regole per

i Paesi in via di sviluppo („Financing Health Services in Developing

Countries‟), ma gli avvertimenti sono sottintesi anche per tutti gli altri:

introduzione di forme di partecipazione alle spese per l‟uso di servizi

pubblici (user-fees),

crescita dei pagamenti diretti nei servizi privati (out-of-pocket),

uso con efficienza ed efficacia dei finanziamenti dei partners non

governativi,

incremento dell‟uso di assicurazioni per i rischi sanitari,

decentramento, quando e ove possibile, di alcune strutture degli stessi

sistemi sanitari.

Un successivo intervento dell‟OMS del 1998 sembra voler attenuare

l‟impatto della „quasi imposizione‟ della BMI, con dichiarazioni di principio

tutte condivisibili, ma sempre molto teoriche

“L‟educazione alla salute comprende le opportunità di apprendimento,

costruite consapevolmente, che coinvolgono alcune forme di

comunicazione, ideate per conoscere meglio la salute,

per migliorare le cognizioni e per sviluppare quelle capacità di vita,

che contribuiscono alla salute del singolo e della comunità”,

con particolare attenzione anche

27

“al luogo o al contesto sociale, dove le persone si impegnano nelle attività

quotidiane, nelle quali i fattori ambientali, organizzativi e personali

interagiscono per ripercuotersi sulla salute e sul benessere”;

il contesto sociale evocato è indiduato in scuole, comuni, quartieri,

famiglie, centri commerciali, aziende, ecc.

Il Comitato Regionale per l‟Europa dell‟OMS-WHO, nella sua 48^

Sessione, tenutasi nel settembre 1998 a Copenaghen, vara il

“Programma Salute 21- I principi della salute

per la Regione Europea dell’OMS- 21 obiettivi per il 21 secolo”

Questi obiettivi sono i fondamenti per la definizione della politica

sanitaria in Europa e fungono da indicatori per la valutazione dei progressi

in tema di assistenza sanitaria globale: questo punto è particolarmente

interessante, nel senso che i normatori non solo enunciano concetti teorici,

ma elaborano indicatori di percorso per la valutazione pratica degli stati di

avanzamento e dei risultati.

Il Programma Salute 21 è costituito da 5 capitoli, ciascun capitolo con

un numero di obiettivi e titolato come segue

- solidarietà ed equità nella salute

- miglior salute per la gente della Regione europea dell‟OMS

- una strategia settoriale per la salute sostenibile

- cambiare la focalizzazione: un settore sanitario orientato ai risultati

- gestire il cambiamento della salute

Gli obiettivi finali (19,20,21) sono conclusivi e così rubricati: ricerca e

conoscenza della salute, mobilizzazione di partners per la salute, politiche

e strategie per la salute per tutti.

Già enunciata qualche pagina addietro la definizione di sistemi sanitari,

ma è opportuno riproporla:

”I”insieme delle organizzazioni, delle istituzioni, delle risorse, che sono

28

dedicate alla produzione di azioni sanitarie, impegnate nel fornire

assistenza sanitaria all’interno di un’area geografica’

La missione dei sistemi sanitari è di migliorare lo stato di salute della

popolazione, di avere capacità e sensibilità di rispondere alle esigenze,

anche non sanitarie, dei pazienti-clienti comunque in rapporto alla salute,

di dimostrare in concreto equità nel finanziamento del sistema. Prevedere il

futuro dei sistemi sanitari è una sfida impari, del resto non aiutano le

esperienze che hanno portato alle recenti crisi economiche, non previste se

non da rari analisti finanziari „non ascoltati‟; possono, ma solo in parte,

aiutare a prevedere l‟evoluzione dei sistemi soltanto basandosi sull‟analisi

delle svolte politiche dei Paesi più industrializzati, in quanto è parere

comune della maggioranza degli analisti economici e dei politologi che

sono proprio queste svolte politiche a determinare anche, se non per tutto,

i cambiamenti nell‟ordine sanitario.

Allo Allo stato, i sistemi sanitari oscillano fra una spesa sanitaria

prevalentemente a carico dello Stato e un‟ipotesi neoliberalista, affidata più

al mercato, con talora un eccesso di affidamenti al settore privato: è

sempre un problema finanziario, difficile da conciliare con l‟assioma della

salute per tutti al minor prezzo possibile. Il tutto, come ben si comprende,

è mal conciliabile con l‟estensione dei sistemi sanitari ai Paesi più

bisognosi, cosiddetto Programma di Riforma del Settore della Salute

(Health Sector Reform), in cui è l‟Unione Europea ad essere, tra l‟altro,

fortemente impegnata nei confronti dei Paesi poveri, programma che è

però posto in discussione proprio per la difficoltà di esportare in quelle

regioni disastrate modelli di riforma sanitaria, che invece richiedono

efficienza da parte di organi statali, colà quasi inesistenti o, se presenti,

rivelatisi voraci divoratori di risorse economiche non certo in favore delle

popolazioni locali. E tuttavia, non vi è dubbio alcuno che “la solidarietà è

una necessità economica, ma anche, e forse ancor più, una necessità

politica; poiché, fino a quando vi saranno poveri e molto poveri su questa

Terra, nessuno potrà considerarsi in sicurezza” (Didier Djoi, Direttore

esecutivo Planet Finance ovest Africa).

29

Come è solito affermare Victor R. Fuchs, professore emerito della

Stanford University-California, uno dei più noti analisti economici per i

problemi sociali applicati alla salute e all‟assistenza sanitaria, nel suo testo

del 2002, titolato „Chi vivrà? Salute, economia, e scelte sociali” („Who shall

live? Health, Economics, and Social Choice‟), quasi un „betseller‟, partendo

dalla situazione sanitaria americana, estende la propria analisi al resto del

mondo, specie all‟Europa e all‟Italia, da dove i sistemi sanitari sono partiti

da oltre 70 anni: se da un lato il sistema sanitario pubblico garantisce la

tutela della salute dei cittadini, ma nello stesso tempo incrementando il

timore che la spesa pubblica diventi incontrollata e le prestazioni possano

diminuire il loro livello qualitativo, dall‟altro lato l‟inevitabile ingresso dei

privati, che potrebbe anche essere incontrollato, lo potrebbe trasformare in

una specie di „giungla‟, in cui finirebbero per soccombere i più deboli.

E‟ sempre Fuchs ad utilizzare termini così espliciti, poco consueti

all‟aulico parlare degli studiosi, ma francamente molto espliciti: infatti, due

i rischi di una sanità gratuita per tutti, lo zoo di un sistema sanitario

pubblico dove la tutela della salute è garantita ma la spesa è incontrollata,

e la giungla , appunto, di un sistema più libero, dove le assicurazioni

private sono determinanti e i cittadini sono in balìa delle regole, talora

perverse, del mercato. Lo stesso Fuchs (NEJM, 2002), in modo lapidario,

ammette che

“i grandi cambiamenti nella sanità sono atti politici,

30

intrapresi per fini politici”

Ede e che “i tempi di adozione di un servizio sanitario nazionale negli USA

dipenderanno ampiamente da fattori esterni al mondo dell‟assistenza

sanitaria. I cambiamenti importanti della politica sanitaria, come in

qualunque area, sono atti politici per ragioni, anch‟esse, politiche. Così fu

per la riforma sanitaria di Otto von Bismarck sul finire del XVIII secolo, in

occasione dell‟unificazione della Germania, così fu per la Riforma sanitaria

voluta da Churchill subito dopo la Seconda Guerra mondiale. E sarà così

per gli Stati Uniti,…il servizio sanitario nazionale sarà introdotto anche in

America sull‟onda di un generale mutamento politico, cioè il tipo di

cambiamento che spesso accompagna i conflitti, le depressioni economiche

e le tensioni sociali su larga scala”.

Così è stato: Obama ha fatto di recente votare la Riforma sanitaria

targata USA, anche se il prezzo pagato, in tutti i sensi, è stato molto alto, e

ancora lo sarà in futuro che, data l‟attuale fase recessiva mondiale e negli

Stati Uniti, è già alle viste (la stesura di questo elaborato avviene nella

seconda metà dell‟estate 2011).

Ed è accaduto parimenti anche in Cina, dove il mutamento politico è in

atto già da tempo, nel senso di una maggiore attenzione alle politiche

economiche e commerciali, alla richiesta da parte della popolazione di un

maggiore benessere, all‟inevitabile crescita della fase industriale; il premier

Hu Jintao ha affermato che “il Governo svolgerà un maggiore ruolo nella

sanità pubblica, con l‟obiettivo di garantire a tutti i servizi sanitari

essenziali, per migliorare la loro salute e il loro benessere”; per questo

motivo, il budget destinato alla sanità è stato aumentato dell‟87%.

Volendo ricapitolare, i sistemi sanitari più funzionanti ed efficaci nel

mondo sono il modello francese, l‟italiano, l‟inglese, il canadese e

l‟australiano, lo svizzero, il tedesco, l‟olandese e dei Paesi Bassi in genere,

degli Stati scandinavi ; va tuttavia specificato che tutti i sistemi continuano

a riconoscere a loro carico spese molto dispendiose, specie in relazione

all‟introduzione di dispositivi high tech, ampiamente utilizzati in vari campi

della medicina applicata e purtroppo molto costosi (stent medicati,

minicateteri intraluminali, robot operatori, apparecchiature per TC, RM, PET

e per radioterapia, materiale chirurgico monouso, farmaci biologici e/o

provenienti da ogm, ecc.); questa constatazione correla con

un‟indispensabile revisione della partecipazione alla spesa sanitaria, che

allo stato appare difficilmente compatibile con l‟attuale sistema di

contribuzione da parte del cittadino.

Da poco, come accennato, sono decollati il modello statunitense e

quello cinese, dunque con giudizio sospeso.

In definitiva, districarsi fra le molte dichiarazioni d‟intenti sulla salute e

sulle modalità di accesso all‟assistenza sanitaria non è impresa da poco,

31

preso atto che ogni raccomandazione è frutto delle esperienze del proprio

tempo e delle esigenze in loco.

Tuttavia, a modesto giudizio di chi scrive, l‟enunciato della Conferenza

di Alma Ata del 1978 appare, ancora oggi dopo un trentennio, quello più

illuminato e degno di essere rubricato come storico: riportato nel

sottocapitolo „l‟età dei diritti‟, viene di nuovo proposto al lettore.

I°- “La Conferenza ribadisce con forza che la salute, stato di completo

benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente assenza di

malattia o infermità, è un diritto umano fondamentale e riafferma che il

raggiungimento del maggior livello di salute possibile è un risultato sociale

estremamente importante in tutto il mondo, la cui realizzazione richiede il

contributo di molti altri settori economici e sociali in aggiunta a quello

sanitario”.

A questo proposito, ancora Maciocco, giustamente rammenta uno degli

editoriali di apertura del numero di Lancet del dicembre 2008, uscito in

concomitanza con le celebrazioni del 60° anno dalla Dichiarazione

universale dei diritti dell‟uomo, interamente dedicato al diritto alla salute:

l‟editoriale di che trattasi è del Premio Nobel per l‟economia 1998, Amartya

Sen, secondo il quale

“il diritto alla salute pretende vasti interventi che vanno ben oltre una

pur importante buona legislazione sanitaria. Ci sono azioni politiche,

sociali, economiche, scientifiche e culturali che noi possiamo prendere per

fare avanzare la causa della buona salute per tutti. Nel considerare la

salute come un diritto, noi riconosciamo la necessità di un forte impegno

sociale per la buona salute. Ci sono poche cose così importanti come

questa nel mondo contemporaneo”.

NdR. Amartya Sen è stato il padre della teoria del “Capability Approach”, per il quale

fu insignito, per l‟appunto, con il Nobel per l‟Economia, ha reso centrale il fattore

umano nei confronti dei fattori economici, mediante l‟elaborazione dello Human

Development Index (HDI), un coefficiente di misurazione del grado di sviluppo di un

Paese, indice che vede dei nuovi parametri, al fine della valutazione della sua reale

ricchezza: l‟alfabetizzazione, la distribuzione del reddito, l‟aspettativa di vita, questa

strettamente legata alla salute dell‟individuo.

32

Nel recente Rapporto conclusivo del WHO (2008) della „Commissione sui

determinanti sociali di salute‟, si richiamano le differenze di trattamento

sulla salute pubblica da un Paese all‟altro, differenze catastrofiche, specie

laddove basterebbe poco per evitarle:

“social injustice is killing people on a grand scale”

“l‟ingiustizia sociale sta uccidendo la gente su larga scala”

Come in questo elaborato più volte accennato, i trattati, le dichiarazioni

di principio, le carte d‟impegno, le raccomandazioni a termine dei

Convegni, gli ordini del giorno, sono andati in gran parte inascoltati; vero è

che ogni Governo deve fare i conti con i propri bilanci, vero è che questi

conti subiscono ormai da un decennio l‟assalto di una finanza

internazionale schizofrenica, altrettanto vero è che il diritto alla salute non

è solo impegno per i Paesi cosiddetti industrializzati, ma diviene a maggior

ragione imperativo per quelli a basso reddito individuale, nei quali però la

distribuzione di salute non solo è disomogenea, ma appare decisamente

insufficiente: si continua ad ammalare e morire di non salute, cosa

assolutamente inaccettabile da ogni punto di vista, e ancora di più per

l‟amara constatazione che “per milioni di persone il godimento della salute

rimane ancora un orizzonte lontano”.

Un testo recente (“Health for some. The political economy of Global Health

Governance”. Sandra J Maclean, Sherri A.Brown, Peter Fourie, sett. 2009, Mc Millan-

Palgrave ed.), seguito da un altro elaborato (“One Health….or Some Health?” Bruce

Kaplan, aprile 2011) mette in evidenza quanto poco sopra riportato: da

„Health for all‟ a „Health for some‟, dunque? Si vuole sperare che i Governi

si ravvedano e indirizzino una congrua cifra dei propri bilanci al

risanamento sanitario dei bisognosi, beninteso con un Comitato di

Advisors per un controllo assiduo sul corretto utilizzo delle risorse.

Appare a chi scrive doverosamente indicativo riprodurre la dura

denuncia del Direttore di Lancet (371, 2008), Richard Norton, riportata

dallo stesso Maciocco, il quale sottolinea il dovere dei professionisti

sanitari di non tacere di fronte a questi „crimini‟:

“Bambini e donne stanno morendo perché coloro che hanno il potere di

prevenire quelle morti hanno scelto di non agire. Questa indifferenza da

parte di politici, amministratori, donatori, finanziatori della ricerca, da

parte della stessa società civile, è il tradimento della nostra speranza

collettiva per una società più forte e più giusta, per una società che dà

valore ad ogni vita, indipendentemente da quanto giovane o nascosta agli

occhi del pubblico questa vita possa essere....Come professionisti sanitari

noi non dobbiamo accettare questa pervasiva mancanza di rispetto per la

vita umana”.

33

A questo proposito, all‟estensore di questo capitolo appare

appropriato, come degna chiusa, riportare un concetto fondamentale,

espresso da uno dei Presidenti più illuminati della nostra Repubblica, Luigi

Einaudi, in uno dei tanti suoi scritti in tema di „Liberismo e Liberalismo‟:

“Dobbiamo andare verso l‟alto, verso una libertà maggiore, non scendere in

basso verso la schiavitù…E‟ necessario abbattere tutto ciò che ostacola

l‟aumento della ricchezza e del reddito sociale; ed è necessario distribuire

meglio, togliendo le punte estreme all‟ingiù e all‟insù, la ricchezza

esistente. Ma è necessario aver ben chiaro in mente che a ciò non si giunge,

togliendo forza a quella che è la virtù creatrice della ricchezza materiale

come dei beni spirituali: la libertà.”

“Tutti gli uomini nascono liberi e uguali

e hanno alcuni diritti naturali, essenziali e inalienabili,

tra i quali può essere considerato il diritto di godere e difendere le loro vite, e le libertà,

quella di acquistare, di possedere e di tutelare la proprietà

e, infine, quella di cercare e ottenere la loro sicurezza e felicità”

John Adams, estensore della Costituzione del Commonwealth del Massachusetts,

USA, 1780

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Ri Riferimenti essenziali e letture consigliate.

1. Comodo Nicola, Dipartimento Sanità Pubblica, Università Firenze. “La sanità

pubblica dalla nascita ai nostri giorni”. Presentazione PP.

2. Maciocco Gavino, Dipartimento.Sanità Pubblica, Università Firenze. “I sistemi

sanitari nei processi di globalizzazione”. Presentazione PP.

3. Maciocco Gavino, idem, “Evoluzione storica del diritto alla salute”. In „Centenario

Costituzione Ordine dei Medici. p.36-62. FNOMCeO ed., Roma 2010.

4. Soresina Marco, Università Milano. “La politica professionale e la politica sanitaria.

1859-1978”. p.109-125. Ibidem come sopra.

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