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Rev Esp Salud Pública 2004; 78: 609-621 N.º 5 - Septiembre-Octubre 2004

VALORACIÓN DEL ÍNDICE DE SALUD SF-36 APLICADO A USUARIOS DE PRO-GRAMAS DE METADONA. VALORES DE REFERENCIA PARA LA COMUNIDAD

AUTÓNOMA VASCA

Ioseba Iraurgi Castillo (1-2), Mónica Póo (3) e Iñaki Márkez Alonso (3)(1) Módulo de Asistencia Psicosocial de Rekalde.(2) Asociación Vasca para el Estudio e Investigación de las Adicciones(3) Eximen. Investigación en Salud Mental y Drogodependencias

RESUMEN

Fundamento: Los cuestionarios que miden la salud percibidasirven en la práctica clínica para determinar el impacto de la enfer-medad y los beneficios del tratamiento. Para aumentar su interpreta-bilidad se ha propuesto obtener normas de referencia. El objetivoprincipal del estudio ha sido obtener valores de referencia del cues-tionario de salud SF-36 aplicado a usuarios de Programas de Mante-nimiento con Metadona (PMM) en la Comunidad Autónoma Vasca(CAV).

Métodos:Diseño transversal realizado en el año 2000 sobre unamuestra estratificada aleatoria de usuarios PMM de la CAV (n= 726).Se utilizó el cuestionario de salud SF-36, y se calcularon datos detendencia central, dispersión y percentiles para generar los valores dereferencia en función del tiempo de permanencia en el programa demetadona.

Resultados:Los valores alfa de Cronbach se situaron por enci-ma de 0,7, siendo el porcentaje de no respuestas inferior al 1%. Entodas las dimensiones del SF-36 las puntuaciones fueron inferiorespara los usuarios de PMM respecto a los valores poblacionales dereferencia (p<0,001). El estado de salud de los participantes era peorentre los que iniciaban el tratamiento que entre los que llevaban másde seis meses en el PMM (diferencias significativas en todas lasdimensiones, p<0,001).

Conclusiones: El SF-36 como medida del estado de salud mues-tra una alta fiabilidad y es capaz de discriminar pacientes en estadiosdiferentes de tratamiento. Los valores obtenidos podrían tomarsecomo valores de referencia para ayudar a monitorizar la progresiónde mejora o la respuesta al tratamiento en personas incluidas en pro-gramas de metadona.

Palabras clave: Salud percibida. Cuestionario. SF-36. Valoresde referencia. Metadona. Drogadicción. Heroína.

ABSTRACT

Evaluation of the SF-36 Health IndexApplied to Methadone Maintenance

Program Users. Reference Values for theBasque Autonomous Community, Spain

Background: The questionnaires that measure perceivedhealth are used in clinical practice to determine the impact of ill-nesses and the benefits of treatments. Population-based norms havebeen proposed to increase their interpretability. The aim of thispaper was to obtain reference values for users of Methadone Main-tenance Programs (MMP) in the Basque Autonomous Community(BAC).

Methods: Cross-sectional study carried out in 2000 on a strati-fied random sample of users included in MMP of BAC (n= 726). SF-36 Health Survey was used; central trend, dispersion and percentiledata were estimated for each of the SF-36 dimension scores to gene-rate reference values according the dwell time in the methadone pro-gram.

Results: All Cronbach's alpha coefficients were higher than 0.7,and the percentage or non-responds were lower 1%. The MMP usershad lower punctuations in all dimensions of SF-36 that populationvalues of reference (p < 0.001). The health status of the participantswas worse among those than they began the treatment that amongthose that took more than six months in the MMP; the differences inall SF-36 dimensions scores were statistically significant (p < 0.001).

Conclusions: The SF-36 as a measure of health status in MMPpopulation shows a high internal consistence, and is able to discrimi-nate patients with different stages of treatment evolution. Resultspresented should be considered the population-based norms formonitoring the improvement progression or response to treatment inpatients included in MMP.

Key words: Self-perceived health. Questionnaire. Referencevalues. Methadone. Drug addiction. Heroine.Correspondencia:

Ioseba Iraurgi CastilloMódulo de Asistencia Psicosocial de RekaldeCamilo Villabaso 24 lonja / 48002 BilbaoCorreo electrónico: [email protected]

ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

El tratamiento por sustitución o manteni-miento con metadona es en la actualidad laforma más difundida y efectiva de trata-miento para la adicción a opiáceos1,4. Laefectividad clínica de los Programas deMantenimiento con Metadona (PMM) estradicionalmente medida a través de los cri-terios llamados duros, tales como la conse-cución de la abstinencia de la droga quegenera la demanda y la disminución del con-sumo de otras sustancias, el nivel de reten-ción en el programa, la reducción de la cri-minalidad, el aumento de la actividad laboralo la reducción de la morbi-mortalidad5,6. Noobstante, durante la última década los eva-luadores e investigadores han puesto unespecial énfasis en medidas de resultado clí-nico basadas en la apreciación subjetiva ydeclaración de los propios usuarios de losservicios de salud6,8. Estas medidas, basadasfundamentalmente en cuestionarios concaracterísticas psicómetricas bien funda-mentadas, tratan de explorar aspectos talescomo el estado de salud, la calidad de vidapercibida o la satisfacción con los servicios yla atención recibida9,14.

Entre los instrumentos de medida de lasalud percibida más ampliamente utilizadosen la evaluación de los PMM15 se halla elCuestionario de Salud SF-3616,20. Éste es uncuestionario genérico de salud diseñado tan-to para su uso individual como colectivo. Sucalidad ha hecho que sea uno de los índicesde salud más utilizados por la comunidadcientífica, lo que permite la comparaciónnacional e internacional de los resulta-dos21,24.

La utilización de este tipo de cuestiona-rios estandarizados, aplicados a muestrasrepresentativas de una determinada pobla-ción, permite la generación de valores o nor-mas poblacionales que se emplean para esti-mar la salud percibida de la población y suevolución en el tiempo, y sirven asimismode referencia para la comparación de las

diferencias en el estado de salud (calidad devida) según las patologías o tratamientos y/omonitorizar procesos de tratamiento13. Porello, las normas poblacionales de la saludpercibida podrían usarse para evaluar cuali-tativa y cuantitativamente el impacto de laenfermedad y el beneficio de los procesossanitarios11,13,22,25.

El presente trabajo trata de abordar distin-tos objetivos. El primero afronta la valora-ción de las características psicométricas delSF-36 cuando es aplicado a una muestra deusuarios de PMM. Como segundo objetivose comparan los valores obtenidos en dichamuestra con los correspondientes a los valo-res normativos dados para la adaptación a lapoblación española21,22y los valores de refe-rencia para la población de la ComunidadAutónoma Vasca (CAV)23. Finalmente, ycomo objetivo principal, se busca la obten-ción de los valores de referencia del Cuestio-nario de Salud SF-36 para población usuariade Programas de Mantenimiento con Meta-dona en la Comunidad Autónoma Vasca enfunción del tiempo de permanencia en elprograma de tratamiento.

SUJETOS Y MÉTODOS

La población objeto de estudio estabaconstituida por las personas con diagnósticode dependencia de opioides incluidas duran-te el año 2000 en los PMM de la ComunidadAutónoma Vasca. Para la extracción de unamuestra representativa de esta población setomó como referencia el volumen de perso-nas asistidas en este programa en diciembrede 1998, que era de 1.946 usuarios según elregistro de casos psiquiátricos de la Direc-ción de Salud Mental de Osakideza (Servi-cio Vasco de Salud)26. A partir de este censode población de usuarios de PMM se consi-deró necesario un tamaño muestral de 504usuarios/as para el supuesto más desfavora-ble (p=q=50) y un error de estimación máxi-mo de ±4%. Asimismo, se planificó un dise-ño muestral estratificado en función de la

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distribución de usuarios de PMM por pro-vincia y tipo de centro de dispensación (Cen-tro de Tratamiento de Toxicomanías –CTT–o en farmacia).

Se contactó con los centros dispensadoresy en función de las cuotas de estratificaciónse realizó una selección aleatoria de los par-ticipantes. El trabajo de campo se realizó endos fases; la primera entre enero y marzo delaño 2000, y la segunda entre septiembre yoctubre del mismo año. Se entrevistó a untotal de 726 usuarios, recogiéndose un nivelde rechazo del 5,3% (41 sujetos se negaron aparticipar). El reparto de casos en funcióndel tipo de servicio (CTT vsFarmacias) fuedel 54,5% y del 45,6% respectivamente, ylas cuotas de participación por provinciasfueron bastante aproximadas a las corres-pondientes a la población.

Todos los sujetos fueron entrevistadosmediante cuestionario estructurado por per-sonal entrenado a tal efecto o por personalsanitario, también entrenado. Fue criterio deinclusión el seguimiento clínico en algúncentro sanitario acreditado y la voluntarie-dad del paciente para realizar las entrevistas,que fueron efectuadas previo consentimien-to informado. El cuestionario utilizadoincluía preguntas destinadas a conocer hábi-tos de salud y prevención de riesgos, consu-mo de sustancias durante la permanencia enel PMM, cambios en distintas áreas psicoso-ciales (relaciones familiares, empleo, delin-cuencia, etc.), … También se incluía la ver-sión española del cuestionario de Salud SF-36 con el objetivo de valorar el estado desalud percibido por los propios participan-tes.

Cuestionario de Salud SF-36

El cuestionario de salud SF-3616,19 fuedesarrollado para su uso en el Estudio deResultados Médicos (Medical OutcomeStudy-MOS) a partir de una amplia bateríade cuestionarios que incluían 40 conceptos

relacionados con la salud. A partir de esteestudio han surgido diferentes versiones delSF, de 12, 20, 36, 42, … ítems, pero la másampliamente utilizada en investigación yevaluación de los resultados clínicos ha sidoel formato de 36 ítems. Es aplicable tanto enpoblación general como en colectivos clíni-cos, en estudios ya sean descriptivos o deevaluación27. La adaptación del cuestionariopara su uso en España ha sido realizada porel equipo de Alonso21,28, mostrando nivelesadecuados de validez, fiabilidad y equiva-lencia cultural con otras versiones de otrospaíses24. Asimismo, existen valores de refe-rencia de las puntuaciones del SF-36 tantoen población general española22 como enpersonas residentes en la Comunidad Autó-noma Vasca23.

Los ítems del cuestionario informan deestados tanto positivos como negativos de lasalud física y del bienestar emocional, iden-tificando ocho dimensiones de salud: fun-ción física (FF), limitaciones de rol por pro-blemas físicos (RF), dolor corporal (D),salud general (SG), vitalidad (V), funciónsocial (FS), limitaciones de rol por proble-mas emocionales (RE) y salud mental (SM).Además de estas ocho escalas de salud, seincluye un ítem que evalúa el concepto gene-ral de cambios en la percepción del estado desalud actual respecto a como era un añoantes (CS). En el Anexo se describen lasdimensiones de salud evaluadas por el SF-36y sus respectivas interpretaciones de acuer-do con los resultados bajos o altos por cadaescala.

Para cada dimensión del SF-36, los ítemsse codifican, agregan y transforman en unaescala con recorrido desde 0 (peor estado desalud) hasta 100 (mejor estado de salud) uti-lizando los algoritmos e indicaciones queofrece el manual de puntuación e interpreta-ción del cuestionario16,28. Por tanto, unamayor puntuación en las diferentes dimen-siones indica un mejor estado de salud y/ouna mejor calidad de vida.

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Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se utilizó elprograma SPSS en su versión 1029. Para cadadimensión de salud se calcularon la media,la mediana, los percentiles, la desviaciónestándar y la proporción de los individuoscon la puntuación máxima (efecto techo) ymínima (efecto suelo) para cada dimensión.Para permitir la comparabilidad con otraspoblaciones de referencia los análisis seefectuaron sobre los sujetos de 18 ó másaños de edad.

Se estudiaron las propiedades psicométri-cas de las escalas: la proporción de no res-puestas, la fiabilidad a través del coeficientealfa de Cronbach y la correlación de losítems que componen cada dimensión/escalacon la puntuación total de la misma.

Para la comparación de las medias de pun-tuaciones en función del sexo y el tiempo depermanencia en el PMM se utilizó el análisisde varianza, estimándose pruebas de Scheffecuando la prueba F resultaba significativa encasos de varibles con más de dos grupos. Laasociación de las puntuaciones de las subes-calas del SF-36 con la edad se realizó a tra-vés de análisis de correlación de Pearson.Asimismo, para la comparación de diferen-cias de medias encontradas en la muestra deestudio respecto a los valores poblacionalesde referencia22,23se utilizó la prueba t de Stu-dent, para lo cual se creó una base de datosen la hoja de cálculo Excel con los estadísti-cos oportunos (media, desviación estándar ynúmero de casos) de cada una de las dimen-siones del SF-36 y de cada una de las mues-tras de comparación, a los cuales se aplica-ron los algoritmos propios de la prueba t30,31.



Anexo 1

Subescalas del índice de salud SF-36 e interpretación de los resultados

Finalmente, se han tabulado para distintosperiodos de permanencia en el PMM (Inicio,1-6 meses, 7-12 meses, 13-18 meses, 19-24meses y más de 25 meses) y para cada una delas dimensiones del SF-36, las puntuacionescorrespondientes a los percentiles 5, 10, 25,50, 75, 90 y 95.

RESULTADOS

La muestra de estudio (n=726) está cons-tituida en su mayoría por hombres (80,2%) ypresenta una edad media de 33,6 años [Ran-go: 18-59; Desviación Estándar (DE): 5,3].La media de años desde que se iniciaron enel consumo de opiáceos es de 15,2 (DE: 5,2)años, con un rango intercuartil (RI) entre 11y 19 años. La permanencia media en el pro-grama de metadona es de 25,6 (DE: 23,6)meses (IR: 8-36); con una dosis media de63,7 (DE: 29,2; IR: 40-80) mg/día. El 93,5%de los sujetos han realizado algún tratamien-to previo por su adicción a la heroína, siendola modalidad más utilizada el dispositivo desalud ambulatorio (79,6%), seguido de launidad hospitalaria de desintoxicación(38,7%) y de la comunidad terapéutica(33,6%). Un 49,4% de los participantes pre-sentan marcadores serológicos de VIH y un83,3% de hepatitis (un 5,9% VHC, un 14,9%

VHB y un 62,5% de ambos); el 15,9% habíasido diagnosticado en alguna ocasión detuberculosis, el 26,3% habían tenido sobre-dosis alguna vez y un 25,2% habían sidodiagnosticados y tratados por otras patolo-gías psiquiátricas.

En la tabla 1 se presentan las propiedadespsicométricas de las diferentes escalas, asicomo los paramétros descriptivos de cadaescala del SF-36. Las tasas de no-respuesta alos ítems fueron consistentemente bajas einferiores al 1%. La fiabilidad alcanzada portodas las dimensiones fue superior a 0,70,mostrando el valor mínimo en el caso de ladimensión de vitalidad (= 0,79) y su valormáximo en la escala de rol físico (= 0,92). Lamayoría de las correlaciones de los elemen-tos de una escala con el total de la mismamostraron rangos intermedios-altos; tan soloen el caso de la vitalidad el valor de correla-ción máximo es inferior a 0,70.

La escala de función física obtuvo laspuntuaciones más altas y la dimensión desalud general, seguidas de cerca por la vitali-dad y la salud mental, las más bajas. Lasescalas de transición del estado de salud ysalud general mostraron valores de la media-na inferiores a 40. En todas las dimensionesse observaron puntuaciones máximas (100)



X : Media; D.E.: Desviación Estándar; Md: Mediana; *: % con la puntuación mínima (cero - 0); †: % con la puntua-ción máxima (cien - 100)

Tabla 1

Propiedades psicométricas de las dimensiones del SF-36 y valores descriptivos

y mínimas (0), por lo que el rango observadose situó en 100. Los efectos suelo fueroninferiores al 4%, salvo en el caso de las esca-las de rol emocional (21,9%) y rol físico(19,4%). Los efectos techo fueron superio-res al 60% en las escalas de rol físico y rolemocional, y cercanas o inferiores al 1% enlas dimensiones de vitalidad, salud general ysalud mental.

No se hallaron diferencias por sexo en laspuntuaciones de las escalas del SF-36 y tam-poco se encontraron asociaciones estadísti-camente significativas entre la edad y lasdiferentes subescalas (correlaciones dePearson entre 0,002 y 0,058), salvo en elcaso de la función física (r= –0,097; p=0,009) y la salud mental (r= –0,110; p=0,003), en ambos casos de signo negativo.

El perfil de salud de los usuarios dePMMs respecto al ofrecido por las poblacio-nes de referencia se muestra en la tabla 2. Elpatrón observado en los tres grupos es simi-lar, casi coincidente entre las dos poblacio-nes de referencia, si bien las puntuaciones delos usuarios de PMMs se muestran más

bajas. Tanto atendiendo a la población gene-ral de la CAV como a la española, y a excep-ción del caso de la función física, en todaslas dimensiones los usuarios de PMMsobtienen puntuaciones significativamentemás bajas, indicativas de un peor estado desalud, alcanzando una magnitud considera-ble en las dimensiones de salud general, rolemocional y salud mental (–23,4; –20,8 y–15,8 puntos, respectivamente, cuando secompara con la población general de laCAV).

Las puntuaciones obtenidas por los usua-rios de PMMs en función del tiempo de per-manecia en los programas de metadona seexponen en la tabla 3. En todas las dimensio-nes se hallan diferencias estadísticamentesignificativas entre los grupos (p<0,001), yel resultado de las pruebas de Scheffe indi-can que los sujetos que inician el PMMmuestran puntuaciones significativamentemás bajas que aquellos otros que ya llevanalgún tiempo en el programa. Las pruebaspost-hoc (Scheffe) muestran diferenciasentre grupos en las áreas de rol físico, saludmental y transición de la salud. En las dos



Dif.: Diferencia entre la media del grupo PMM y el grupo de referencia; t: Prueba t de Student para la comparación demedias entre grupos

Tabla 2

Diferencias en las puntuaciones obtenidas en el SF-36 por la muestra de usuarios de PMM respecto a los valores dereferencia de la población de la Comunidad Autónoma Vasca(22) y de España(23)

primeras dimensiones se observa una menorpuntuación en los sujetos con más de 25meses en el programa respecto a los que lle-van entre 1 y 6 meses. En el caso de la esca-la de transición de salud los sujetos que ini-cian el PMM presentan puntuaciones másbajas que los que llevan entre 7-12 y 13-18meses; los sujetos con 1-6 meses de perma-nencia ofrecen puntuaciones más bajas quelos que llevan 13-18 meses, y este grupo pre-senta puntuaciones más altas que las obser-vadas entre los usuarios con permanenciasuperior a los 25 meses.

En la tabla 4 se presentan diferentes per-centiles obtenidos para cada dimensión desalud en función del tiempo de permanenciaen el PMM. Estos son los valores de referen-cia a utilizar para evaluar las puntuacionesobtenidas en la práctica clínica entre usua-rios de PMM.

DISCUSIÓN

Los datos presentados correponden a losresultados de la aplicación de la versión encastellano del cuestionario de salud SF-36 auna amplia muestra representativa de lapoblación de personas con adicción a opiá-

ceos en tratamiento en un programa de man-tenimiento con metadona de la ComunidadAutónoma Vasca. La aplicación del instru-mento de medida y sus características psico-métricas se han mostrado adecuadas y muysimilares a las obtenidas en el estudio deadaptación a población española22,23. La pro-porción de información perdida no supera el1%, con un tiempo medio de cumplimenta-ción de 9,3 minutos. Respecto a la fiabilidadde las dimensiones que agrupa el SF-36 sehan obtenido unos índices de consitenciainterna (alpha de cronbach) por encima de0,70 –valor mínimo recomendado para reali-zar comparaciones de grupos32–, e inclusosuperiores al valor de 0,80. En concreto, tresdimensiones alcanzan valores próximos a0,90 y dos superan dicho valor, el cual se hasugerido como el nivel de precisión necesa-rio para poder utilizar las puntuaciones delcuestionario a nivel individualizado13,33,34.Estudios previos han mostrado la equivalen-cia cultural y adaptacón al castellano del SF-36, tanto en población general22,23 como enmuestras de pacientes25, y los resultadosobtenidos en el presente estudio y otros afi-nes15,35,41parecen sugerir que este cuestiona-rio también es aplicable para la valoraciónde personas con problemas de adicción.



Tabla 3

Diferencias de medias de las puntuaciones del Cuestionario SF-36 en función del tiempo de permanenciaen el Programa de Metadona



Tabla 4

Percentiles de las puntuaciones del Cuestionario SF-36 en función del tiempo de permanenciaen el Programa de metadona

Los resultados obtenidos en las diferentesdimensiones del SF-36, así como su compa-ración con datos normativos poblacionales,nos llevan a concluir que el estado de saludde las personas en PMM está seriamentecomprometido. Respecto a su grupo norma-tivo de referencia, el de la Comunidad Autó-noma Vasca23, salvo en la función física, sehan hallado diferencias estadísticamentesignificativas indicativas de un peor estadode salud en todas las dimensiones, alcanzan-do una diferencia de más de 10 puntos enseis de ellas. El caso más extremo se halla enla apreciación del estado general de salud, elcual es valorado por los usuarios de PMM23,2 puntos por debajo del valor mostradopor el grupo normativo. De forma contraria alo que cabría esperar no se han hallado dife-rencias por sexo, como ocurre en poblaciongeneral22,23, por lo que la valoración de saludque hacen hombres y mujeres con trastornosde dependencia a opiáceos presenta simila-res características. Respecto a la edad se haobservado una asociación negativa con lafuncion física y la salud mental, de formaque la mayor disfunción en estas áreas seobservaría entre las personas de más edad y,por ende, entre las que llevan un mayornúmero de años con el problema de adic-ción.

Cinco de las ocho dimensiones muestranpuntuaciones medias globales por encima de70, mientras las tres restantes ofrecen valo-res entre 43,9 y 55,9, indicando un mayorcompromiso de la salud. En concreto, laspersonas en tratamiento en un PMM expre-san una valoración positiva, o mejor dichomás adecuada, de su función física que de suestado de salud general, vitalidad o saludmental. Estas tres dimensiones serían lasque, en promedio, los usuarios de PMM per-ciben como más deficitarias. No obstante, siatendemos a los efectos suelo, son las limita-ciones del desempeño del rol por causa deproblemas físicos y/o emocionales las queproducen un mayor número de casos conlimitación extrema ya que, respectivamente,un 19,4% y un 21,9% de los casos han ofre-

cido puntuaciones de cero, indicativas delmayor grado de limitación posible.

Estos resultados son similares a loshallazgos encontrados en otros estudiossobre poblaciones análogas que han utiliza-do el SF-3636,42. En todos los casos se obser-van en las personas en tratamiento por adic-ción a opiáceos índices de percepción desalud por debajo de sus poblaciones de refe-rencia y con valoraciones de la calidad devida similares a las ofrecidas por otros gru-pos con enfermedades crónicas (somáticasy/o psiquiátricas)25,35,39. De igual modo, entodos los estudios las áreas del SF-36 quemuestran mayor déficit son las de vitalidad,salud mental y percepción general de lasalud, las cuales se asocian a una mayor pre-valencia de enfermedades infecciosas (VIHy VHC) y comorbilidad psiquiátrica35,42.

Las investigaciones sobre calidad de vidaen usuarios de PMM35,43 han reflejado unamejora notable de la misma tras su ingreso ymantenimiento en este tipo de programas.Nuestros datos, basados en un diseño trans-versal, se muestran limitados para ofrecervaloraciones de cambio consecuentes a lapermanencia en el PMM, pero sí permitenobservar diferencias en la percepción delestado de salud entre los que inician el pro-grama y aquellos otros usuarios que ya lle-van un tiempo en tratamiento, sugerentes deun aumento de la calidad de vida. La mayordiferencia se aprecia precisamente entre elgrupo de sujetos que inicia el tratamiento ylos que llevan seis meses; a partir de esemomento las puntuaciones medias de lamayoría de las áreas del SF-36 tienden amostrarse equivalentes. La hipótesis subya-cente es que el PMM propicia la mejoría yestabilización del estado de salud y áreasconexas, y si bien esta hipótesis no puedeobtener respuesta con los datos de nuestroestudio, sí ha sido contrastada a través deotros estudios realizados dentro y fuera denuestro contexto geográfico39,40.

A la espera de mayor evidencia que reafir-me la validez de este efecto de cambio en la



mejoría de la calidad de vida percibida enPMM, los datos de nuestro estudio se propo-nen como báremo normativo con el quecomparar los resultados esperados para uncaso dado cuando se sitúe en un determinadotiempo de permanencia en un PMM. Laobtención de valores poblacionales de refe-rencia permite establecer criterios para lainterpretación de las puntuaciones a partir delas que se utilizan como normativas44. Laspuntuaciones del SF-36 no tienen significa-do por sí mismas. Como la mayoría de lasmedidas de salud percibida, deben ser inter-pretadas como mayor o menor presencia dela característica evaluada, no debiendo serinterpretadas de forma aislada, sino en com-paración con la distribución de las puntua-ciones de un grupo de referencia44. El análi-sis de la distribución de estas puntuacionesen una muestra representativa amplia permi-te comparar subgrupos de población en fun-ción de una determinada característica; elsexo y/o la edad de forma genérica, o la per-manencia en el PMM en nuestro caso. Ade-más, facilita la evaluación de la relaciónentre las diferencias estadísticas y la magni-tud o el tamaño del efecto45 a partir de surelación con variaciones en el estado desalud, o antes y después de intervencionessanitarias46,47.

En este estudio se ha administrado la ver-sión española del SF-36 a una muestra repre-sentativa de usuarios de PMM del País Vas-co. Los valores de las medias y percentilespoblacionales presentados para cada dimen-sión del SF-36 podrán tomarse como refe-rencia para comparar con los datos obteni-dos en futuros estudios donde se administreel instrumento a este tipo de población. Si setoma como ejemplo la distribución de laspuntuaciones en la dimensión de salud men-tal del SF-36 a los 12 meses (tabla 4), seobserva que el 50% de los usuarios de PMMpresentan puntuaciones inferiores a 60. Porel contrario, un 25% se sitúa por debajo de40 (percentil 25) o por encima de 72 (per-centil 75). Asimismo, un usuario de PMMcon una puntuación de 84 en salud mental se

sitúa en el percentil 90, e indica que tan sóloun 10% de sujetos del grupo tendría puntua-ciones por encima de la suya. Esta puntua-ción sería deseable para la mayoría de laspersonas en tratamiento a los 12 meses ypodría plantearse como meta del tratamientoen ese periodo. Por otro lado, la puntuaciónobtenida por un sujeto puede ser valorada enfunción de la magnitud de las diferencias,definida como la «distancia» o diferenciaestandarizada de las puntuaciones45.Siguiendo con el ejemplo propuesto, la dife-rencia de puntuación de un sujeto que obtie-ne una puntuación de 35 en la dimensión desalud mental a los 12 meses respecto a lamedia del grupo (M= 55,9; tabla 3) equival-dría a un tamaño del efecto de 0,89 (35 - 55,9/ 23,4), que ha de interpretarse como eleva-do. Planteado desde otro punto de vista, unadiferencia de 18,7 puntos representaría untamaño de efecto de 0,8 que se sugiere comoelevada, una puntuación de 11,7 representauna diferencia moderada (0,5) y la diferenciamínima esperada con relevancia clínica(tamaño del efecto de 0,2)48 sería de un 4,7puntos diferenciales. Para un más extensoconocimiento del uso e interpretación de lasnormas poblacionales pueden consultarsediferentes manuales al uso16,24,33,44,46,49obien acudir a las especificaciones ofrecidaspor el grupo de Alonso22 respecto a las nor-mas para población general del SF-36.

En el ámbito de los trastornos adictivos laintroducción de la calidad de vida comoindicador de resultados es relativamentereciente, y en nuestro país la produccióncientífica en esta materia es todavía escasa yse ha centrado en un pequeño grupo de equi-pos15,50. No obstante, sí se ha resaltado laconveniencia y oportunidad de considerareste concepto como variable de resultado aincorporar en los estudios de evaluaciónterapéutica en toxicomanías5,6,50,51. Los cam-bios en la calidad de vida percibida por lospacientes pueden servir de medida de losresultados, tanto en la práctica clínica comoen la investigación, utilizándose, por ejem-plo, metodologías cuasiexperimentales



basadas en la existencia de datos de referen-cia establecidos a partir de muestrasamplias52. Asimismo, la valoración de lacalidad de vida puede constituir un paráme-tro clave en los estudios de coste-beneficio ycontribuir así a la optimización de los recur-sos en el ámbito de las drogodependencias,como ya se ha hecho respecto a otras patolo-gías53.

En resumen, los resultados del presenteestudio confirman la fiabilidad y la validezde la versión española del SF-36 en unamuestra representativa de usuarios de Pro-gramas de Mantenimiento con Metadona delPaís Vasco, y sugieren que el instrumentopuede ser utilizado en estudios clínicos. Asi-mismo, facilitarán la interpretación de laspuntuaciones del SF-36 en personas condependencia a opiáceos y serán de utilidadpara futuros estudios de valoración de estetipo de programas. No obstante, es necesarioproseguir el análisis de los factores queintervienen en el estado de salud durante lapermanencia en programas de tratamientocon metadona, analizar el comportamientode los perfiles de salud en la población depersonas con adicción a drogas, y evaluar lasensibilidad a los cambios de este instru-mento de medida en este tipo de poblacio-nes.

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