ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE Douleurs de genou.
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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE
Douleurs de genou
Douleurs de genouHORS CONTEXTE TRAUMATIQUE
• ENTORSE GENOU • LUXATION ROTULE • FRACTURES • ATTEINTE APPAREIL
EXTENSEUR ...
Douleurs de genou Lésion méniscale
Syndrome douloureux rotulien Arthrose Chondrocalcinose Arthrite Autres ( tendinites ,
ostéochondrites , tumeurs… )
Lésion méniscale
Signes cliniques Douleur progressive ou brutale ( mvt forcé en
torsion , hyperflexion , ) fti ou ext + post Craquements Blocages Doul descente escaliers Difficulté à la position accroupie Épcht articulaire Flessum Palpation des interlignes douloureux
TESTING MENISCALMAC MURRAYGRINDING
TEST GENETYCABOT
Lésion méniscale
Examen clinique pas tjrs complet Radiographie normale IRM montre la lésion avec une
bonne sensibilité et bonne spécificité
CAT Si clinique évocatrice Si le traitement médical
prolongé Sans effet ou transitoire et/ou partiel
Si patient motivé et demandeur solution rapide / gêne / son travail = accepte le risque d’1 arthroscopie blanche
ALORS ARTHROSCOPIE 1° = la bonne solution
CAT Si examen clinique
douteux Si patient non motivé
L’IRM 1° = la bonne solution :
Diagnostic certitude patient en confiance Document médico-légal Permet anticiper une
suture méniscale …
Lésion méniscale Évolution après arthroscopie =svt favorable
4 à 6 sem pour MI 6 à 8 sem pour ME
Certains patients ne se font pas opérer malgré une lésion objectivée à l’IRM car ils vont mieux et même bien avec le temps écoulé
Rôle amortisseur , lubrifiant , stabilisateur , améliore congruence = ttt conservateur ++ chez le jeune
Syndrome douloureux rotulien
Population rencontrée : Jeunes femmes peu sportives et Notion
traumatisme ancien adolescentes + sport à l’école Sportifs + surmenage
Syndrome douloureux rotulien Physiopathologie = défaut
d’engagement rotulien au niveau de la trochlée
Origine multifactorielle =• Rétractions Ligamentaires (aileron ext + Q ) • Déséquilibre Musculaire (vaste int , IJ .. ) • Anomalies morphologiques ( trochlée
dysplasique , rotule basse , haute , pente postérieure tibiale excessive , trochlée saillante …)
Syndrome douloureux rotulien
conséquences = • Modifications histologique des récepteurs locaux
de la douleur notamment au niveau des ailerons et du tissus de Hoffa qui vont pérenniser le syndrôme douloureux .
• contraintes excessives sur facettes rotuliennes à l’origine de souffrance cartilagineuse ( chondrite , ulcération , usure mais cartilage non innervé !!) et osseuse ( œdème sous chondral )
Syndrome douloureux rotulien
Clinique = Doul ant genou Exacerbées en position assise et montée
escalier Craquements Pseudo blocages (parfois bruyant =
adolescentes + contexte familial défavorable )
Syndrome douloureux rotulien
Ex clinique pauvre
Genou sec Doul à la mise en
contrainte des facettes rotuliennes
asymétrie souplesse appareil extenseur
Syndrome douloureux rotulien
Bilan radio svt normal
Peut montrer : • Dyplasie trochlée • Rotule de morphologie
anormale • Tendance à la subluxation
externe de rotule • pincement interligne • Rotule basse …
Syndrome douloureux rotulien
IRM = souvent normale ( peut montrer amincissement cartilage ou oedème sous chondral
Arthroscanner = montre ulcération et usure cartilagineuse , dysplasie trochlée …mais ex invasif ( iode , risque arthrite … )
Mesure TAGT par scanner = svt nale . Ex préop avt transposition TTA .
Syndrome douloureux rotulien
TTT avt tout médical et réeducationnel Bonne explication et compréhension de la
pathologie , dédrammatiser la situation chez les adolescentes en présence d’1 ou des parents
Éviter surmenage sportif AINS en cures courtes de 10 –15 j Antalgiques à la demande Glaçage local ALD Rééducation à base d’étirements , physiottt et
rééquilibrage musculaire
Syndrome douloureux rotulien Résultat parfois ou svt décevant mais il faut
tenir bon et résister à la tentation d’une arthroscopie qui sera blanche et inefficace avec des complications propres (type algodystrophie , raideur post op …) qui vont aggraver les choses .
Surtout vrai chez les adolescentes qu’il faut rassurer ( une IRM nale peut nous y aider )
pb sport obligatoire à l’école = arrêts prolongés et n’autoriser que sports indolores
Proscrire genouillères qui pérennisent doul et enraidissement
Syndrome douloureux rotulienTTT chirurgical = Arthroscopie = indic si épcht articulaire (signe
souffrance ) , si ulcération cartilagineuse pouvant être régularisée ou greffée , plica supéro-int hypertrophique ( vue ++ sur clichés arthro-scanner) …
effet bénéfique non garanti , lié à l’arthroscopie mais aussi au repos et à la rééducation .
Section aileron ext sous arthro = éfficacité limitée et risque ++ hémarthrose post op
Syndrome douloureux rotulien Transposition – avancement TTA = la
meilleure solution après 30 ans mais indication à porter au cas par cas
Perte performances sportives Risque arthrogène à long terme au
niveau fémoro-patellaire int pouvant nécessiter une détransposition
Mesure TAGT préop préférable pour éviter de passer la position 0
Syndrome douloureux rotulien Rotules sentinelles :
Il ne faut pas pour autant oublier que la rotule est le reflet du fonctionnement du genou
Toute pathologie fémoro-tibiale peut donner un syndrome douloureux rotulien
Meilleur exple = rupture LCP qui modifie la physiologie fémoro-patellaire
Le TTT du SDR = TTT cause initiale Intérêt IRM et/ou arthro-scanner +++
Arthrose Doul mécaniques Epchts , craquements Raideur Bilan radio fait le
diagnostic ( cliché en charge + schuss )
IRM si nécessaire Arthroscopie lavage +
résection partielle ménisques pathologiques = efficace au début de la maladie
Arthrose Ttt médical et
chondroprotecteur Injections ac
hyaluronique Ostéotomies de
valgisation ( + rare varisation )
PUC PTG
Tendinitesischio-jambiers , tendon rotulien , quadriceps , fascia lata …
Doul localisée retrouvée à la palpation Surmenage sportif Indic IRM pour faire le diagnostic + Ttt médical et local , repos sportif Kiné = physiottt , massages et étirements Infiltrations Rarement = peignage chirurgical
Chondrocalcinose Genou gonflé Doul inflammatoire ,
diffuse bilan bio perturbé bilan radio = donne svt le
diagnostic Ttt AINS ++ ponction –évacuation Arthroscopie lavage =
effet bénéfique ++ à réitérer si nécessaire
Arthrite Infectieuse :
Fièvre Genou inflammatoire Porte entrée Biologie perturbée , CRP
élevée , sérologie lyme Pct + culture + ATB selon
antibiogramme Au besoin = arthroscopie
lavage + synovectomie Si nécessaire à ciel ouvert
Inflammatoire : Genou inflammatoire Atteinte poly-
articulaire Mie rhumatismale
connue ou à bilanter Bilan et prise en
charge rhumatologique
causes rares Ostéochondrite = sujet jeune , activité sportive ++,
doul , pseudoblocage , rx évocatrice , bilan IRM et arthroscanner , ttt médical + repos sportif , qq fois repositionnement fragment libre ou greffe
Tumeur bénigne ( hygroma , kyste …) Ostéonécrose Fracture fatigue Tumeur maligne Ostéochondromatose Autres …
Conclusion Les étiologies des douleurs de genou
sont multiples
La clinique est parfois trompeuse
Il faut toujours éliminer une possible arthrite septique
Conclusion Si clinique évocatrice et patient motivé = on
peut poser une indication opératoire dans de bonne conditions ( demain sûrement pas )
Si doute = IRM indispensable pour conduire au mieux la prise en charge thérapeutique
Intérêt médico-légal +++ Délais IRM actuellement réduits Demande IRM faite pour Lunéville
MERCI Dr VAUGE
Clinique Jeanne d’arc