ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE Douleurs de genou.

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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE Douleurs de genou

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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE

Douleurs de genou

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Douleurs de genouHORS CONTEXTE TRAUMATIQUE

• ENTORSE GENOU • LUXATION ROTULE • FRACTURES • ATTEINTE APPAREIL

EXTENSEUR ...

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Douleurs de genou Lésion méniscale

Syndrome douloureux rotulien Arthrose Chondrocalcinose Arthrite Autres ( tendinites ,

ostéochondrites , tumeurs… )

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Lésion méniscale

Signes cliniques Douleur progressive ou brutale ( mvt forcé en

torsion , hyperflexion , ) fti ou ext + post Craquements Blocages Doul descente escaliers Difficulté à la position accroupie Épcht articulaire Flessum Palpation des interlignes douloureux

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TESTING MENISCALMAC MURRAYGRINDING

TEST GENETYCABOT

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Lésion méniscale

Examen clinique pas tjrs complet Radiographie normale IRM montre la lésion avec une

bonne sensibilité et bonne spécificité

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CAT Si clinique évocatrice Si le traitement médical

prolongé Sans effet ou transitoire et/ou partiel

Si patient motivé et demandeur solution rapide / gêne / son travail = accepte le risque d’1 arthroscopie blanche

ALORS ARTHROSCOPIE 1° = la bonne solution

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CAT Si examen clinique

douteux Si patient non motivé

L’IRM 1° = la bonne solution :

Diagnostic certitude patient en confiance Document médico-légal Permet anticiper une

suture méniscale …

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Lésion méniscale Évolution après arthroscopie =svt favorable

4 à 6 sem pour MI 6 à 8 sem pour ME

Certains patients ne se font pas opérer malgré une lésion objectivée à l’IRM car ils vont mieux et même bien avec le temps écoulé

Rôle amortisseur , lubrifiant , stabilisateur , améliore congruence = ttt conservateur ++ chez le jeune

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Syndrome douloureux rotulien

Population rencontrée : Jeunes femmes peu sportives et Notion

traumatisme ancien adolescentes + sport à l’école Sportifs + surmenage

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Syndrome douloureux rotulien Physiopathologie = défaut

d’engagement rotulien au niveau de la trochlée

Origine multifactorielle =• Rétractions Ligamentaires (aileron ext + Q ) • Déséquilibre Musculaire (vaste int , IJ .. ) • Anomalies morphologiques ( trochlée

dysplasique , rotule basse , haute , pente postérieure tibiale excessive , trochlée saillante …)

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Syndrome douloureux rotulien

conséquences = • Modifications histologique des récepteurs locaux

de la douleur notamment au niveau des ailerons et du tissus de Hoffa qui vont pérenniser le syndrôme douloureux .

• contraintes excessives sur facettes rotuliennes à l’origine de souffrance cartilagineuse ( chondrite , ulcération , usure mais cartilage non innervé !!) et osseuse ( œdème sous chondral )

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Syndrome douloureux rotulien

Clinique = Doul ant genou Exacerbées en position assise et montée

escalier Craquements Pseudo blocages (parfois bruyant =

adolescentes + contexte familial défavorable )

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Syndrome douloureux rotulien

Ex clinique pauvre

Genou sec Doul à la mise en

contrainte des facettes rotuliennes

asymétrie souplesse appareil extenseur

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Syndrome douloureux rotulien

Bilan radio svt normal

Peut montrer : • Dyplasie trochlée • Rotule de morphologie

anormale • Tendance à la subluxation

externe de rotule • pincement interligne • Rotule basse …

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Syndrome douloureux rotulien

IRM = souvent normale ( peut montrer amincissement cartilage ou oedème sous chondral

Arthroscanner = montre ulcération et usure cartilagineuse , dysplasie trochlée …mais ex invasif ( iode , risque arthrite … )

Mesure TAGT par scanner = svt nale . Ex préop avt transposition TTA .

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Syndrome douloureux rotulien

TTT avt tout médical et réeducationnel Bonne explication et compréhension de la

pathologie , dédrammatiser la situation chez les adolescentes en présence d’1 ou des parents

Éviter surmenage sportif AINS en cures courtes de 10 –15 j Antalgiques à la demande Glaçage local ALD Rééducation à base d’étirements , physiottt et

rééquilibrage musculaire

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Syndrome douloureux rotulien Résultat parfois ou svt décevant mais il faut

tenir bon et résister à la tentation d’une arthroscopie qui sera blanche et inefficace avec des complications propres (type algodystrophie , raideur post op …) qui vont aggraver les choses .

Surtout vrai chez les adolescentes qu’il faut rassurer ( une IRM nale peut nous y aider )

pb sport obligatoire à l’école = arrêts prolongés et n’autoriser que sports indolores

Proscrire genouillères qui pérennisent doul et enraidissement

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Syndrome douloureux rotulienTTT chirurgical = Arthroscopie = indic si épcht articulaire (signe

souffrance ) , si ulcération cartilagineuse pouvant être régularisée ou greffée , plica supéro-int hypertrophique ( vue ++ sur clichés arthro-scanner) …

effet bénéfique non garanti , lié à l’arthroscopie mais aussi au repos et à la rééducation .

Section aileron ext sous arthro = éfficacité limitée et risque ++ hémarthrose post op

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Syndrome douloureux rotulien Transposition – avancement TTA = la

meilleure solution après 30 ans mais indication à porter au cas par cas

Perte performances sportives Risque arthrogène à long terme au

niveau fémoro-patellaire int pouvant nécessiter une détransposition

Mesure TAGT préop préférable pour éviter de passer la position 0

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Syndrome douloureux rotulien Rotules sentinelles :

Il ne faut pas pour autant oublier que la rotule est le reflet du fonctionnement du genou

Toute pathologie fémoro-tibiale peut donner un syndrome douloureux rotulien

Meilleur exple = rupture LCP qui modifie la physiologie fémoro-patellaire

Le TTT du SDR = TTT cause initiale Intérêt IRM et/ou arthro-scanner +++

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Arthrose Doul mécaniques Epchts , craquements Raideur Bilan radio fait le

diagnostic ( cliché en charge + schuss )

IRM si nécessaire Arthroscopie lavage +

résection partielle ménisques pathologiques = efficace au début de la maladie

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Arthrose Ttt médical et

chondroprotecteur Injections ac

hyaluronique Ostéotomies de

valgisation ( + rare varisation )

PUC PTG

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Tendinitesischio-jambiers , tendon rotulien , quadriceps , fascia lata …

Doul localisée retrouvée à la palpation Surmenage sportif Indic IRM pour faire le diagnostic + Ttt médical et local , repos sportif Kiné = physiottt , massages et étirements Infiltrations Rarement = peignage chirurgical

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Chondrocalcinose Genou gonflé Doul inflammatoire ,

diffuse bilan bio perturbé bilan radio = donne svt le

diagnostic Ttt AINS ++ ponction –évacuation Arthroscopie lavage =

effet bénéfique ++ à réitérer si nécessaire

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Arthrite Infectieuse :

Fièvre Genou inflammatoire Porte entrée Biologie perturbée , CRP

élevée , sérologie lyme Pct + culture + ATB selon

antibiogramme Au besoin = arthroscopie

lavage + synovectomie Si nécessaire à ciel ouvert

Inflammatoire : Genou inflammatoire Atteinte poly-

articulaire Mie rhumatismale

connue ou à bilanter Bilan et prise en

charge rhumatologique

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causes rares Ostéochondrite = sujet jeune , activité sportive ++,

doul , pseudoblocage , rx évocatrice , bilan IRM et arthroscanner , ttt médical + repos sportif , qq fois repositionnement fragment libre ou greffe

Tumeur bénigne ( hygroma , kyste …) Ostéonécrose Fracture fatigue Tumeur maligne Ostéochondromatose Autres …

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Conclusion Les étiologies des douleurs de genou

sont multiples

La clinique est parfois trompeuse

Il faut toujours éliminer une possible arthrite septique

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Conclusion Si clinique évocatrice et patient motivé = on

peut poser une indication opératoire dans de bonne conditions ( demain sûrement pas )

Si doute = IRM indispensable pour conduire au mieux la prise en charge thérapeutique

Intérêt médico-légal +++ Délais IRM actuellement réduits Demande IRM faite pour Lunéville

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MERCI Dr VAUGE

Clinique Jeanne d’arc