CANCER GATRICOIPG:

Orianny PantojaKatherine Pereira

República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educación

Superior Universitaria Universidad Experimental Rómulo Gallegos Núcleo San

Juan de los Morros

Dr. Oscar Armas

Anatomía del Estomago.

Fisiología del Estomago.

Introducción. Tumor gástrico:

◦Es cualquier lesión de masa en la pared del estómago. ◦Puede ser benigno o maligno.

Cáncer gástrico:◦Es cualquier tumor maligno del estómago.◦Más frecuente: Adenocarcinoma gástrico.

Carcinoma: Es el tumor clínicamente más frecuente en el estómago.

Adenocarcinoma: Es un tumor maligno que afecta principalmente a las glándulas secretoras de la pared gástrica.

2. Epidemiologia

Países de alto riesgo: Japón, América latina y Europa Oriental

Países de bajo riesgo: EE.UU, Australia y N.Zelanda

Países riesgo intermedio: España

45/ 100.000 hab

15/ 100.000 hab

18/ 100.000 hab

Definición. Crecimiento celular maligno producido por

la proliferación de células anormales con capacidad de invasión y destrucción de otros tejidos y órganos, en particular el esófago y el intestino delgado.

2º tipo de cáncer más común en el mundo

El + frecuente es el adenocarcinoma (ACG)

La mayoría de los tumores del estómago son de origen epitelial , se clasifican como adenocarcinomas y han sido divididos en dos principales tipos:

• El tipo intestinal se asentaría sobre una metaplasia de mucosa intestinal, tiene apariencia glandular, de crecimiento expansivo, es más frecuente en las zonas de alto riesgo.

• El tipo difuso produce metástasis, predomina en personas más jóvenes y en zonas de bajo riesgo. Esta relacionado con factores genéticos.

Origen Epitelial (97%)

Causas AmbientalesHelicobacter pylori:

Dieta: - Alto consumo de nitratos, sal y

ahumados. - Ingesta elevada de grasas y carnes

rojas

50% población 15% afectada

85% asintomáticos

Ulcera péptica, gastritis atrófica o cáncer gástrico

Tabaco y alcohol:

AAS y AINES: - Los Aas disminuye la mortalidad del

ACG - Se necesitan intervalos largos de

actuación (10-20) - No se recomienda como prevención del

ACG Efectos secundarios a nivel gastrointestinal y cardiovascular

Nivel Socioeconómico y Factores Genéticos Bajo nivel socioeconómico

Incidencia ACG

ACG difuso (0,5-1%): - Autosómico dominante - Mutaciones en el gen E-

cadherina

Familiar de 1º grado con ACG

Riesgo 2-3 veces superior de desarrollo

Factores pre-cancerosos Gastritis crónica atróficaMetaplasia intestinalPólipo gástrico adenomatosoUlcera gástricaDisplasia epitelial(Gástrica)

Gastritis crónica atróficaGastritis crónica atrófica – es la pérdida del

tejido glandular especializado de la mucosa gástrica. (ej. las glándulas oxínticas que tienen a las células parietales)

En los múltiples observaciones se aprecia que las áreas de adenocarcinoma gástrico se encuentran en áreas de inflamación crónica en relación con gastritis crónica atrófica.

Correa observó que las poblaciones con alto riesgo de NM gástrico tienen mayor prevalencia de gastritis atrófica en comparación a áreas de bajo riesgo.

Gastritis crónica atrófica

Atrofia gástrica genera acloridria y luego sobrecremiento bacteriano (germenes no HP) con formación de compuestos N nitrosos y aumento de los niveles de gastrina.

Existen dos tipo de atrofia:◦Gastritis atrófica multifocal – secundaria a HP – y se asocia

al desarrollo de metaplasia intestinal.◦Gastritis atrófica corporal difusa - es una forma menos

común de gastritis. Se asocia a anticuerpos contra células parietales y factor intrínseco, anemia perniciosa y un riesgo menor de NM gástrico.

Gastritis crónica atrófica

Estudios sugieren que la atrofia gástrica es mejor indicador de riesgo de NM gástrico. En las piezas quirúrgicas de px con NM tipo intestinal se encuentra siempre gastritis atrófica, pero no siempre metaplasia intestinal.1

La GCA se asocia con un incremento de 6 veces el OR de desarrollar NM gástrico tipo intestinal.1. El-Zimaity, H.M., et al. Patterns of gastric atrophy in intestinal type gastric

carcinoma. Cancer. 2002: 94:1428-1436.

La presencia de gastritis crónica atrófica se asocia con un incremento de 6 veces el riesgo de desarrollar NM gástrico tipo

intestinal.

Metaplasia Intestinal Definición:

La metaplasia intestinal es el reemplazo de las glándulas gástricas originales por criptas tubulares con tejido absortivo y células goblet e inflamación.

Clasificación de Filipe y Jass et al. 176

◦ MI Tipo 1 – es la Metaplasia Intestinal Completa. Contiene células de Paneth, células Goblet que secretan sialomucinas, y epitelio absortivo. No incrementa el riesgo de NM gástrico.

◦ Tipo 2 – es la Metaplasia Intestinal Incompleta – contiene pocas células absortivas, pocas células columnares intermedias y las células Goblet productoras de sulfomucinas.

◦ Tipo 3 – es un intermedio entre el tipo 1 y 2.

La presencia de MI tipo 2 y 3 ocurren en cerca el 80% de los NM gástricos tipo intestinal.

La presencia de MI en px con NM gástrico tipo difuso es igual a la población en general.

Metaplasia Intestinal

Es difícil identificar áreas de metaplasia intestinal por endoscopia, por ello se toman múltiples biopsias.

No es claro, si la MI se transforma en NM o la MI representa un marcador de riesgo de NM gástrico.

El odds ratio de desarrollar NM gástrico tipo intestinal en pacientes con metaplasia intestinal

incompleta es 20.

Factores pre-cancerosos Gastritis crónica atróficaMetaplasia intestinalPólipo gástrico adenomatosoUlcera gástricaDisplasia epitelial(Gástrica)

Displasia gástrica Displasia leve puede regresionar en 60% de los casos, 10 a 20%

pueden progresar a alto grado.182-4 Displasia moderada progresa a alto grado en 20 a 40%.183-185 Displasia alto grado no regresiona, 75 a 100% desarrollan cáncer en

2 años de seguimiento.184

Observaciones: Cáncer precoz se encuentra adyacente a la displasia de alto grado

en 40 a 100% de los casos, y cáncer avanzado entre 5 a 80% de los casos. 186

Actitud Terapéutica: Displasia leve a moderada - Seguimiento Displasia de alto grado o cáncer – resección endoscópica vs

quirúrgica.

Clasificación de Lauren (1965)

Intestinal DifusaZonas de alta incidencia de

CG (ambiental)Asociado a gastritis atrófica

y metaplasia intestinal.

Aprox 60 añosPredomina en varones

: Frecuencia similar en

regiones de alto y bajo riesgo (Genetico)

Pobremente diferenciado, células infiltrantes (células en anillo de sello).

Aprox 50 añosPredomina en mujeres

Manifestaciones ClínicasCáncer gástrico precoz:

◦ 80% asintomático.◦ 20% síntomas semejantes a enfermedad ulcerosa.◦ La sobrevida es mayor de 90% con tratamiento.

Cáncer avanzado:◦ Los síntomas son por enfermedad avanzada.◦ La sobrevida es menor al 20% con tratamiento◦ Pérdida de peso 62%◦ Dolor abdominal 52%◦ Nauseas, vómitos, anorexia, disfagia, melena, llenura precoz y

síntomas de úlcera. ◦ Síndrome pilórico◦ Caquexia, masa epigástrica, ascitis, hepatomegalia.

Tromboflebitis – Signo de Trousseau.NeuropatíasSíndrome nefróticoAcantosis nigricansDermatosis seborreicaNódulo Hermana José – infiltración

metastásica del ombiligoTumor de Krukenberg – masa ováricaSigno de Blumer – masa en saco Douglas.

Sindromes paraneoplasicos

Nódulo de la Hermana María José

Julia Dempsey ordenada por la Congregración misionera fue conocida como la hermana José.

En 1906, fundó y trabajó en el Hospital “Saint Mary” que luego cambio de nombre a la Clínica Mayo de Rochester.◦ Allí obtuvo sus conocimientos de enfermería. ◦ En 6 semanas fue la jefa de enfermeras y en 1 año

era la primera ayudante del Dr. Mayo,.◦ Incorporó novedades de asepsia, antisepsia,

anestesia y métodos para evitar hemorragias. La hermana Maria José fue la primera en

observar la relación entre un nódulo paraumbilical y un cáncer intraabdominal.

1828, el Dr. Mayo describió este hallazgo como el ombiligo en botón de pantalón”

En 1949 – Se le colocó el epónimo de “Nódulo de la hermana María José” y era la única evidencia previa a la cirugía de enfermedad maligna.

Es una metástasis maligna de ovario cuyo origen puede ser el tracto gastrointestinal o la mama.

Microscópicamente:Se encuentran las células en anillo de sello mucosecretoras en el tejido ovarico típicas del primario.

Síntomas: Sensación de masa, dolor abdominal, hemorragia vaginal o dolor al coito

Tumor de Krukenberg

MetástasisEn varios casos, el diagnóstico se

realiza por síntomas producto de las metástasis.

Frecuencia de metástasis:◦40% hígado◦Pulmón◦Peritoneo◦Médula ósea.◦Lugares menos frecuentes: riñón, vejiga,

cerebro, hueso, corazón, tiroides, adrenales y piel.

DiagnosticoEndoscopia: - Endoscopia digestiva alta(prueba de

elección) - ACG avanzados 95% sensibilidad - ACG precoces 50-60%

Pruebas de laboratorio: - No existen marcadores séricos que detecten

ACG

Ecografía: - No utilidad en el diagnóstico ( interposición

de gas)

Ecografía endoscópica: - Permite estadificar la profundidad de

invasión - Distingue el estadio T1 del T2 y el estadio N - Fundamental para diagnostico de cáncer

precoz Tomografía computarizada: - Para detección de metástasis a distancias - Complemento de la Ee (ganglios linfáticos)Resonancia magnética: - No se realiza de forma rutinaria - Clasifica el estadio TTransito gastroduodenal: - No recomendado (menor sensibilidad)

TRATAMIENTO

Reseccion Qx

Tx endoscopicos

Terapia adyuvante

Terapia paliativa

CIRUGIA

Estadios tumorales:◦Estadio 0,I, II: cirugía curativa

Gastrectomía Reseccion del omento Linfadectomia: D1 (adenopatías perigástricas) y D2

(ganglios regionales de la arteria gástrica izq. Hepático común, esplénico y celiacos)

◦Estadio III: resección del bazo y páncreas si están afectados por la tumoración?

◦Estadio IV: no esta indicado la cirugía radical, cirugía paliativa

La gastrectomía subtotal es para

tumores de localización antral (Billroth I y II).

La gastrectomía total es para tumores localizados en cuerpo, fondo y subcardial.

A, Subtotal gastrectomy with a Billroth II anastomosis. B, Total gastrectomy with a Roux-en-Y anastomosis.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

Técnicas Paliativas: En pacientes considerados inoperables que precisan permeabilizar la luz digestiva o control de una hemorragia

Técnicas potencialmente curativas: En cáncer gástricos superficiales.

TERAPIA ADYUVANTE

Los resultados publicados indican que la radioterapia intraoperatoria mejora el control locorregional de la enfermedad, peo no aumenta la supervivencia de los pacientes

En determinados casos de enfermedad metastásica avanzada, la radioterapia puede paliar algunos de los síntomas, como dolores óseos y sangrado tumoral.

TERAPIA PALIATIVA

Gastroentero-anastomosis Gastrostomía. Yeyunostomía. Colocación de Stent. Otros: bloqueos nerviosos, derivaciones

biliares

Medidas preventivas • Erradicacion de la infeccion por H. Pylori infection en la poblacion de alto riesgo:

• Historia familiar de cancer • Gastritis cronica con aparente anormalidad (atrofia) • Etapas precoces post- reseccion gastrica• Ulcera gastrica.

• Manejo de la dieta (aumento de frutas y verduras, disminucion de sal y comidas ahumadas)•Seguimiento cercano en las condiciones precancerosas.•Screening endoscopico

Preguntas

de Repaso

EL TUMOR MALIGNO DE ESTOMAGO MAS FRECUENTE ES:a) ADENOCARCINOMAb) CARCINOMA ADENOESCAMOSOc) CARCINOMA EPIDERMOIDEd) LINFOMAe) LEIOMIOMA

ENAM 2004

EL CANCER GASTRICO SE LOCALIZA FRECUENTEMENTE EN:

a) PILOROb) CUERPOc) CARDIASd) ANTROe) FONDO

ENAM 2004

¿CUAL DE LAS CONDICIONES PRE CANCEROSAS ESTA MAS RELACIONADA AL CANCER GASTRICO Y REQUIERE VIGILANCIA ESTRICTA?a) ULCERA PEPTICAb) GASTRITIS CRONICA ATROFICAc) METAPLASIA INTESTINALd) POLIPOS e) DISPLASIA

ENAM 2004

PARA EL ESTADIAJE DEL CANCER GASTRICO, EL EXAMEN AUXILIAR MAS UTIL ES:

a) TAC ABDOMINALb) GASTROSCOPIA CON BIOPSIA ENDOSCOPICAc) ECOGRAFIA ABDOMINALd) RADIOGRAFIA CONTRASTADAe) LAPAROSCOPIA

ENAM 2005

¿CUALES SON LOS TUMORES PRIMARIOS QUE MAS FRECUENTEMENTE PRODUCEN METASTASIS CEREBRALES?a) CANCER DE CUELLO UTERINO Y DE

PROSTATAb) LINFOMA Y CARCINOMA GASTRICOc) CANCER DE PULMON Y DE MAMAd) CANCER GASTRICO Y DE PANCREASe) CANCER GASTRICO Y DE COLON

ENAM 2007