ORGANIZAREA SISTEMULUI DE ASIGURARI DE SANATATE DIN ROMANIA de curs/Facultatea de... · SANATATE...
Transcript of ORGANIZAREA SISTEMULUI DE ASIGURARI DE SANATATE DIN ROMANIA de curs/Facultatea de... · SANATATE...
1
ORGANIZAREA SISTEMULUI DE ASIGURARI DE
SANATATE DIN ROMANIA
I SISTEMUL DE ASIGURARI SOCIALE DE SANATATE DIN ROMANIA
1. PREZENTARE GENERALA
Reforma asigurărilor sociale de sănătate ca principal mijloc de ocrotire a sănătăţii
populaţiei a înregistrat mai multe etape. Postum anului 1990,trecerea la noul sistem s-a
efectuat în mod gradual sub aspect economic, juridic, al modernizării infrastructurilor
instituţionale, de dotare, etc., inclusiv modul de transfer al serviciilor de sănătate către
beneficiari. Sistemul implementat (fig. 1) prezintă următoarele caracteristici:
- sursa de finanţare - prin contribuţii obligatorii plătite de angajat şi angajator,
caselor de asigurari de sanatate
- funcţiune sistem-asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de
finanţare a ocrotirii şi promovării sănătăţii populaţiei, prin care sunt acordate
serviciile medicale de bază.
2
Fig.1 Sistemul de Asigurari de Sanatate din Romania
Asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii şi funcţionează unitar pe baza
următoarelor principii:
- alegerea liberă a casei de asigurări de sănătate;
- solidaritate şi subsidiaritate în colectarea şi utilizarea fondurilor;
- alegerea liberă de către asiguraţi a medicului de familie, a medicului specialist din
3
ambulatoriu, a unităţii sanitare ce le va asigura serviciile, precum şi casa de sănătate care
le va efectua plăţile;
- participarea obligatorie la plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate pentru
formarea fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate;
- participarea persoanelor asigurate, a statului şi angajatorilor la managementul fondului
naţional unic de asigurări sociale de sănătate;
- acordarea unui pachet de servicii medicale de bază în mod echitabil şi
nediscriminatoriu, oricărui asigurat;
- transparenţa activităţii sistemului de asigurări sociale de sănătate;
- concomitent pot funcţiona şi alte forme de asigurare a sănătăţii în diferite situaţii
speciale care nu sunt obligatorii;
- constituirea fondului se face din contribuţia de asigurări sociale de sănătate suportată de
asiguraţi (persoane fizice şi juridice care angajează personal salariat), subvenţii de la
bugetul de stat, precum şi din alte surse (donaţii, sponsorizări, dobânzi, etc.);
- administrarea fondului se face de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (prin
casele judeţene şi casa municipiului Bucureşti), Casa Asigurărilor de Sănătate a
Transporturilor şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării;
- persoanele asigurate sunt contribuabili, cetăţeni români cu domiciliul în ţară, precum şi
cetăţeni străini şi apatrizi care au domiciliul sau reşedinţa în România. Beneficiază de
asigurare fără plata contribuţiei toţi minorii, tinerii dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi şi
nu realizează venituri din muncă, soţul, soţia şi părinţii fără venituri proprii aflaţi în
întreţinerea unei persoane asigurate, precum şi anumite categorii speciale, nominalizate
prin lege (persoane cu handicap, militari în termen, deţinuţi, etc.);
- drepturile asiguraţilor sunt stipulate anual în contractul cadru şi reprezintă un pachet de
servicii de bază, care cuprinde servicii medicale, servicii de îngrijire a sănătăţii,
medicamente, materiale sanitare şi dispozitive medicale. Drepturile sunt elaborate de
C.N.A.S. pe baza consultării Colegiului Medicilor, al Farmaciştilor, al Ordinului
Asistenţilor Medicali şi sunt avizate de Ministerul Sănătăţii după consultarea instituţiilor
centrale ce dispun de reţea sanitară proprie;
- contractul cadru reglementează accesul la pachetul de servicii de bază la care au dreptul
persoanele asigurate, lista serviciilor medicale, a medicamentelor şi dispozitivelor
medicale aferente pachetului de servicii de bază, standardele de calitate, alocarea
resurselor, controlul costurilor, preţuri şi tarife practicate, modul de decontare, asigurarea
tratamentului preventiv, curativ, recuperator, prescrierea şi eliberarea reţetelor, etc.;
- pentru a putea beneficia de serviciile menţionate, asiguraţii au următoarele obligaţii:
- să se înscrie pe lista unui medic de familie acreditat;
- să achite contribuţia datorată fondului unic precum şi suma ce reprezintă co-plata
4
aferentă serviciilor de care a beneficiat;
- să se prezinte la medic pentru controalele profilactice periodice, să respecte tratamentul
prescris, să aibă o atitudine civilizată şi responsabilă.
Serviciile medicale suportate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate sunt
de natură:
- profilactică, aplicate în scopul prevenirii îmbolnăvirilor, a depistării precoce a bolilor, a
păstrării sănătăţii, de reducere şi de evitare a cauzelor de îmbolnăvire şi atenţionare
asupra pericolelor la care se expun în cazul consumului de droguri, alcool şi tutun.
Serviciile medicale stomatologice preventive se suportă de casele de asigurări astfel:
- trimestrial, pentru copii de până la 18 ani, individual sau prin formarea de grupe de
profilaxie;
- semestrial, pentru tinerii din grupa de vârstă de 18-26 ani, dacă sunt elevi, ucenici sau
studenţi şi nu realizează venituri din muncă;
- curativă, reprezentând serviciile medicale necesare vindecării bolii, pentru prevenirea
complicaţiilor ei, pentru recuperarea sau cel puţin pentru ameliorarea suferinţei.
Actul terapeutic se aplică de către medici, asistenţi medicali sau alte categorii de personal
sanitar acreditat, la indicaţia şi sub supravegherea medicului.
Serviciile medicale stomatologice se acordă de către medicul cabinetului stomatologic şi
din serviciul buco-maxilo-facial, în condiţiile stabilite periodic (de regulă anual), prin
contractul-cadru.
Neefectuarea în mod nejustificat de către asiguraţi a controalelor medicale periodice pot
fi sancţionate prin suportarea costului tratamentului curativ şi / sau de recuperare în cazul
afecţiunii nedepistate la timp.
Medicamentele, materialele sanitare şi dispozitivele medicale sunt utilizate în folosul
asiguraţilor cu sau fără contribuţie personală pe bază de prescripţie medicală, astfel:
- lista cu medicamente se elaborează anual de către Ministerul Sănătăţii şi C.N.A.S. cu
consultarea altor instituţii centrale;
- materialele şi dispozitivele medicale se asigură după caz.Asigurarea calităţii pachetului
de servicii de bază pentru asiguraţi este în competenţa C.N.A.S. prin respectarea
următoarelor condiţii:
- contractele se încheie numai cu furnizorii acreditaţi;
- implementarea unui sistem informaţional riguros cu privire la evidenţa primară,
diagnosticul stabilit şi terapia aplicată;
- respectarea de către furnizori a criteriilor de calitate a asistenţei stomatologice;
- utilizarea pentru tratamentul afecţiunilor numai a medicamentelor din nomenclatorul de
produse destinate uzului uman;
- utilizarea materialelor sanitare şi a dispozitivelor medicale autorizate.
5
Criteriile privind calitatea asistenţei medicale acordate asiguraţilor se elaborează de
comisiile de specialitate care funcţionează în cadrul Colegiului Medicilor, se negociază
cu C.N.A.S. şi privesc:
- tratamentul medical;
- tratamentul stomatologic;
- acţiunile de depistare precoce a afecţiunilor;
- prescrierea de medicamente şi materiale sanitare;
- eliberarea de certificate medicale şi întocmirea rapoartelor necesare caselor de asigurări
pentru îndeplinirea atribuţiilor.
Colegiul Medicilor are următoarele responsabilităţi în domeniul asigurării calităţii
serviciilor:
- elaborează criterii privind calitatea serviciilor medicale şi de stomatologie;
- elaborează ghiduri şi protocoale de practică medicală;
- participă la acreditarea personalului medical;
- organizează şi participă la acţiuni concrete de îndrumare şi verificare a respectării
calităţii asistenţei medicale.
Controlul calităţii asistenţei se realizează prin acţiuni periodice organizate de către casele
de asigurări de sănătate împreună cu comisiile de specialitate pe problematica criteriilor
enunţate.
Acţiunile comune pentru sănătate, organizate de către Ministerul Sănătăţii, C.N.A.S. şi
alte structuri centrale cu competenţe vizează:
- proiectarea, implementarea şi coordonarea programelor naţionale desănătate pe
obiective şi domenii stabilite de comun acord;
- finanţarea unor activităţi de învăţământ şi cercetare desfăşurate îndiverse instituţii,
suportate de bugetul de stat;
- achiziţionarea medicamentelor şi materialelor sanitare prin licitaţii organizate la nivel
naţional.
Acreditarea furnizorilor de servicii, de dispozitive medicale,medicamente şi materiale
sanitare constă în parcurgerea unei proceduri riguroase de verificare.
Personalul şi structurile din sănătate se acreditează conform normelor legale , după cum
urmează:
- medicii şi alte categorii de personal cu studii superioare, de către comisiile formate din
reprezentanţii colegiilor medicilor, ai caselor de asigurări, ai direcţiilor de sănătate
publică şi direcţiilor medicale sau structurilor de specialitate din instituţiile centrale cu
reţele sanitare proprii (pentru unităţile sanitare se procedează identic);
- asistenţii medicali se acreditează de către comisiile formate din reprezentanţii ordinului
asistenţilor medicali, ai caselor de asigurări, ai direcţiilor de sănătate publică sau
6
direcţiilor medicale şi structurilor de specialitate din instituţiile centrale cu reţele proprii.
Metodologia de acreditare a furnizorilor de servicii medicale se elaborează de către casa
naţională şi structurile centrale ale colegiilor medicilor, farmaciştilor şi ordinului
asistenţilor medicali şi se aprobă de către ministrul sănătăţii.
Autorizarea furnizorilor de aparatură medicală şi materiale sanitare se face anual de către
ministerul sănătăţii. Lista furnizorilor de aparatură medicală şi materiale sanitare
autorizate se publică anual în urma activităţii de selecţie.
Pentru prestarea serviciilor de sănătate, furnizorii de servicii medicale, de dispozitive
medicale şi de medicamente încheie contracte cu casele de asigurări, după cum urmează:
- structurile de sănătate (cabinete medicale, farmacii, centre de diagnostic şi tratament,
spitale, producători şi distribuitori de medicamente şi materiale sanitare);
- personalul medical (medici, farmacişti, personal sanitar din serviciile conexe, alte
categorii de personal autorizate de ministerul sănătăţii).
Relaţiile dintre furnizorii de servicii de sănătate şi casele de asigurări,angajate şi derulate
în baza contractelor încheiate de regulă anual pot fi modificate şi completate periodic cu
acordul părţilor prin acte adiţionale.
Contractele vor fi încheiate avându-se în vedere interesul asiguraţilor,îndeplinit în
condiţii de economicitate, eficienţă şi calitate a serviciilor oferite, prin respectarea
standardelor şi criteriilor prestabilite, urmărindu-se realizarea echilibrului financiar.
Refuzul caselor de asigurări de a încheia contracte cu furnizorii pentru serviciile aferente
pachetului de bază, denunţarea unilaterală a contractului precum şi răspunsurile la
cererile şi sesizările furnizorilor se vor face în scris, strict motivat şi în termenul legal.
2.ORGANIZAREA CASELOR DE SANATATE
A) Casa Naţională de Asigurări de Sănătate este definită ca „instituţie publică,
autonomă, de interes naţional, cu personalitate juridică, în coordonarea ministrului
sănătăţii care administrează şi gestionează sistemul de asigurări sociale de sănătate în
vederea aplicării politicilor şi programelor în domeniul sanitar”. Casa Naţională stabileşte
şi conduce politica şi strategia generală în cadrul sistemului de asigurări sociale de
sănătate, funcţionând descentralizat pe baza principiului solidarităţii şi al subsidiarităţii în
colectarea şi utilizarea fondurilor.
Prin lege, Casa Naţională are stabilite următoarele atribuţii principale:
- administrează fondul naţional unic de asigurări sociale;
- controlează accesul nediscriminatoriu al asiguraţilor la serviciile medicale;
- colaborează cu Ministerul Sănătăţii la întocmirea programelor de sănătate publică şi
participă la realizarea politicii sanitare a statului;
- monitorizează activitatea de eliberare a medicamentelor;
7
- elaborează criterii de acreditare a furnizorilor de servicii medicale;
- participă la elaborarea criteriilor privind calitatea asistenţei sociale;
- acreditează personalul medical şi auxiliar ce prestează activităţi în sistemul de asigurări
sociale;
- participă anual la elaborarea listei cuprinzând medicamentele care se eliberează cu sau
fără contribuţie personală pe baza prescripţiei medicale;
- acreditează furnizorii de materiale sanitare, proteze şi orteze;
- elaborează reglementările privind plăţile suplimentare ale asiguraţilor pentru unele
medicamente precum şi sistemul de asigurare pentru răspundere civilă;
- aprobă bugetele caselor, administrează patrimoniul dobândit în condiţiile legii şi
stabileşte anual cota de contribuţie la constituirea fondului de redistribuire;
- asigură organizarea, ţinerea evidenţei statisticii generale a stării de sănătate a populaţiei
şi organizează direct sau prin intermediari specializaţi sondaje în vederea evaluării
gradului de satisfacţie a asiguraţilor.
Structura funcţională de conducere şi execuţie a Casei Naţionale cuprinde:
- adunarea reprezentanţilor, stabileşte şi aprobă strategia generală;
- consiliul de administraţie, asigură conducerea efectivă a caselor de asigurări prin:
preşedinte, vicepreşedinte, cenzori şi cenzori supleanţi, membri ai consiliului;
- departamentul de jurisdicţie, administrează şi asigură aplicarea unei practici unitare de
soluţionare a litigiilor normative;
- casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, sunt structuri care
au ca organ de conducere un consiliu de administraţie cu organigramă funcţională
similară consiliului Casei Naţionale;
- reţeaua sanitară contractuală.
Răspunderea majoră a Casei Naţionale o reprezintă gestionarea fondului unic în scopul
asigurării cantităţii şi calităţii serviciilor medicale definite expres prin lege, pentru:
- crearea unui sistem funcţional de bonificaţie propriu zonelor defavorizate;
- promovarea asistenţei medicale primare;
- exercitarea unui management al calităţii în scopul eliminării consumului ineficient şi
excesiv de resurse financiare;
- iniţierea de studii pentru fundamentarea costurilor reale ale serviciilor medicale prestate,
aplicate în baza unor criterii clare şi exacte în scopul introducerii mecanismelor de plată
moderne.
Casa Naţională dispune de buget propriu, având ca principal obiect de activitate
asigurarea funcţionării unitare şi coordonate a sistemului de asigurări sociale de sănătate.
Fondul Casei Naţionale se formează din:
- contribuţii ale persoanelor fizice şi juridice;
8
- subvenţii bugetare;
- alte venituri (donaţii, sponsorizări, etc.).
Controlul activităţii casei se realizează periodic după cum urmează:
- controlul de gestiune, anual de către Curtea de Conturi;
- auditul, este organizat ca structură internă proprie, independentă;
- controlul calităţii serviciilor medicale, de către reprezentanţii
colegiului medicilor, al farmaciştilor şi al ordinului asistenţilor medicali;
- controlul activităţi funcţionale şi de sistem, de către Ministerul Sănătăţii, ca autoritate
naţională de sinteză în domeniul sănătăţii.
B) Casa Asigurărilor de Sănătate a Transporturilor este o „instituţie publică autonomă,
fără scop lucrativ, cu personalitate juridică, care desfăşoară activităţi de asigurări de
sănătate pentru personalul Ministerului Transporturilor şi ale instituţiilor din subordine,
pentru membrii de familie precum şi pentru familiile şi pensionarii care au lucrat în
transporturi”.În reţeaua sanitară proprie funcţionează dispensare, policlinici, laboratoare
psihologice, centre de medicină preventivă, de diagnostic, de recuperare, spitale etc., care
sunt furnizori de servicii medicale şi au ca obiect principal de activitate medicina
transporturilor. Această reţea asigură asistenţa medicală şi psihologică a personalului
propriu cu atribuţii în siguranţa circulaţiei şi a navigaţiei, care urmăreşte şi testează
periodic aptitudinile specifice medicale şi psihologice.
Structura de conducere şi asigurare a serviciilor de sănătate a Casei Transporturilor
cuprinde:
- adunarea reprezentanţilor;
- consiliul de administraţie;
- oficiile de asigurări de sănătate existente la nivelul unor oraşe şi municipii unde
funcţionează formaţiuni medicale;
- reţeaua sanitară proprie.
Principalele atribuţii a Casei Transporturilor sunt:
- examinarea clinică, investigaţiile paraclinice precum şi administrarea probelor de
specialitate stabilite în cazul personalului propriu;
- eliberarea avizelor de aptitudine medicală şi psihologică;
- controlul stării de sănătate la intrarea în serviciul special sau la termenele de revizuire
prestabilite;
- reevaluarea periodică a aptitudinilor medicale şi psihologice;
- expertizarea medicală şi psihologică a persoanelor care îndeplinesc funcţii în siguranţa
circulaţiei şi a navigaţiei.
Fondul Casei Transporturilor se formează din:
- contribuţii ale persoanelor fizice şi juridice;
9
- subvenţii bugetare;
- alte venituri (donaţii, sponsorizări, etc).
Casa Transporturilor are competenţe pentru:
- încheierea de contracte cu furnizorii de servicii medicale;
- acreditarea personalului medical şi a instituţiilor furnizoare de servicii medicale din
reţeaua proprie;
- controlul calităţii serviciilor medicale care se acordă asiguraţilor, ţinând cont de
economicitatea şi de interesul manifestat de asiguraţi. Colectarea contribuţiilor se
monitorizează şi evidenţiază în conturi proprii iar funcţie de oportunităţi casa poate vira
sume în contul Casei Naţionale sau poate beneficia prin redistribuire de anumite cote
alocate de aceasta, în scopul funcţionării optime a structurilor proprii.
C) Casa Asigurării de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi
Autorităţii Judecătoreşti este o „instituţie publică autonomă, nelucrativă, cu personalitate
juridică, care desfăşoară activităţi de asigurări sociale de sănătate pentru personalul
ministerelor şi instituţiilor cu reţele sanitare proprii din domeniile apărării, ordinii
publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti”. Serviciile medicale în domeniul
apărării sunt asigurate prin următoarele structuri proprii: spitale şi policlinici militare,
centre medicale de diagnostic şi tratament, cabinete medicale, staţiuni şi complexe
balneare de tratament, etc.
Structura de conducere şi asigurare a serviciilor de sănătate a Casei Apărării cuprinde:
- adunarea reprezentanţilor;
- consiliul de administraţie;
- oficiile de asigurări de sănătate existente la nivelul unor oraşe şi municipii unde
funcţionează formaţiuni medicale;
- reţeaua sanitară proprie.
Principalele atribuţii a Casei Apărării sunt:
- competenţa deplină în luarea deciziilor privind situaţia medicală a persoanelor cu
obligaţii militare;
- încheierea de contracte cu furnizorii de servicii medicale;
- acreditarea personalului medical şi a instituţiilor furnizoare de servicii din reţeaua
proprie;
- controlul calităţii serviciilor medicale care se acordă asiguraţilor prin comisii de control
distincte.
Fondul Casei Apărării se formează din:
- contribuţii ale persoanelor fizice şi juridice;
- subvenţii bugetare;
- alte venituri (donaţii, sponsorizări, etc.).
10
Colectarea contribuţiilor se monitorizează şi evidenţiază în conturi proprii iar funcţie de
oportunităţi casa poate vira sume în contul Casei Naţionale sau poate beneficia prin
redistribuire de anumite cote alocate de aceasta în scopul funcţionării optime a
structurilor proprii.
3.Colegiul Medicilor din România
Colegiul Medicilor este înfiinţat ca „organizaţie profesională, neguvernamentală, cu
personalitate juridică, apolitică şi fără scop patrimonial, care reprezintă interesele
profesiunii de medic”. Colegiul are autonomie instituţională, îşi exercită atribuţiile fără
posibilitatea unor imixtiuni, acţionează pentru dezvoltarea acestei profesiuni şi a
prestigiului în cadrul vieţii sociale.
Prin lege, Colegiul Medicilor are stabilite următoarele atribuţii:
-apără demnitatea şi promovează drepturile şi interesele profesionale ale medicului
(onoare, libertate, independenţă);
- asigură aplicarea legilor şi regulamentelor proprii domeniului;
- elaborează, adoptă şi supraveghează respectarea Codului de deontologie profesională;
- avizează eliberarea autorizaţiei de liberă practică medicală;
-susţine activitatea şi dezvoltarea cercetării ştiinţifice medicale şi organizează manifestări
ştiinţifice;
- colaborează cu Ministerul Sănătăţii pentru:
- formarea şi dezvoltarea profesională a medicilor;
- elaborarea metodologiei şi tematicii de concurs pentru acordarea gradelor profesionale;
- asigurarea calităţii actului medical;
- promovează relaţiile interne şi pe plan extern;
- avizează cabinetele medicale particulare, etc.
În cadrul colegiului funcţionează comisii pe specialităţi pentru medicii care lucrează în
sistemul asigurărilor de sănătate.
Fondurile băneşti încasate (taxe de înscriere, cotizaţii lunare, donaţii, sponsorizări,
drepturi editoriale, etc.), pot fi utilizate pentru cheltuieli administrative (salarii, materiale)
şi cheltuieli organizatorice (acordarea de burse prin concurs, întrajutorarea medicilor cu
venituri mici, alte cheltuieli).
Colegiul Medicilor este organizat la nivel naţional şi judeţean prin vot secret cu
majoritate simplă, pentru o durată de 2 ani.
Conducerea colegiului se realizează de către:
- adunarea generală, alcătuită din reprezentanţii aleşi din fiecare judeţ şi al municipiului
Bucureşti, în raport de 1 / 100;
- consiliul naţional, are atribuţii de conducere între sesiunile adunării naţionale;
- biroul executiv, asigură activitatea continuă în conformitate cu normele legale.
11
Colegiul Medicilor, prin comisiile înfiinţate, analizează şi judecă abaterile deontologice şi
disciplinare propuse de medici. În funcţie de gravitatea acestora poate fi aplicată una din
următoarele sancţiuni:
- mustrare;
- avertisment;
- vot de blam;
- suspendarea temporară (6 – 12 luni) a calităţii de membru a colegiului;
- retragerea calităţii de membru a colegiului şi propunerea de retragere a autorizaţiei de
liberă practică a profesiunii de medic.
Împotriva sancţiunilor prevăzute se poate introduce contestaţie la comisia deontologică
competentă în termen de 30 de zile de la comunicare.
Răspunderea disciplinară nu exclude constatarea şi aplicarea celorlalte forme prevăzute
de lege (contravenţională, civilă, administrativă sau penală).
Comisia Centrală de Arbitraj
Este o instituţie permanentă de arbitraj, fără personalitate juridică,independentă în
activitate. Comisia „are ca scop organizarea soluţionării prin arbitraj a litigiilor dintre
furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări de sănătate, potrivit legii, în cadrul
sistemului de asigurare de sănătate, în afară de cazurile în care legea sau alte reglementări
date în baza acesteia prevăd în mod expres altfel”.
Arbitrul poate fi orice persoană fizică de cetăţenie română, care are capacitate deplină de
exerciţiu, este licenţiată în drept, economie sau medicină, nu are antecedente penale, este
aptă medical şi dispune de o experienţă recunoscută în activitatea medicală. Arbitrii
trebuie să fie independenţi şi imparţiali întrucât nu sunt reprezentanţii părţilor şi nici o
persoană fizică sau juridică nu are dreptul să intervină în vreun mod în activitatea
comisiei.
Sesizarea se face în scris de către partea care se consideră vătămată, în care se regăsesc
datele de identificare, obiectul şi valoarea cererii precum şi motivele în fapt şi drept cu
trimitere la înscrisurile doveditoare pe care se sprijină fiecare capăt de cerere. După
înregistrarea cererii, preşedintele comisiei va fixa termenul de dezbatere al litigiului. În
anumite cazuri, pârâtul poate, la rândul său să sesizeze anumite fapte, care pot constitui
conţinutul unei cereri reconvenţionale, ce se soluţionează concomitent cu cererea
principală.
Aprecierea probelor se face de către arbitrii în cazul şedinţelor de dezbatere a litigiilor,
inclusiv ascultarea martorilor şi experţilor şi se finalizează în cadrul încheierii de şedinţă.
Hotărârea arbitrară se ia cu unanimitate de voturi, iar în caz de dezacord, cu majoritate.
Aceasta se redactează scris, menţionându-se obiectul litigiului, susţinerile părţilor precum
şi motivele în fapt şi drept ale hotărârii.
12
Hotărârea arbitrară se comunică părţilor, poate fi investită cu formulă executorie care
constituie titlu executoriu şi se execută silit ca o hotărâre judecătorească. Hotărârea
arbitrară poate fi desfiinţată numai prin acţiune în anulare pentru motive temeinice
prevăzute expres în lege.
CONCLUZII
Casa de Asigurări de Sănătate X este instituţie publică autonomă, cu personalitate
juridică, cu buget propriu, fără scop lucrativ, organizată în baza Legii nr. 145/1997
privind asigurările sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare, în
subordinea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Proiectele bugetelor de venituri şi cheltuieli ale Casei de Asigurări de Sănătate
propuse de conducătorii acestora în calitate de ordonatori secundari de credite sunt
definitivate de către Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în calitate de
ordonator principal de credite, în conformitate cu dispoziţiile legislaţiei privind finanţele
publice în vigoare şi normele metodologice elaborate de Ministerul Finanţelor Publice.
Dezbaterea autohtonă , adeseori sub formă de polemică , pare să fi eliminat
subiectul reformei în sănătate şi se concentrează în jurul detaliilor financiare . Există două
opinii în rândul criticilor . Unii susţin că este vorba de o “subfinanţare cronică” a
sistemului , alţii accentuează “utilizarea neadecvată” a resurselor . Dacă am da crezare
exclusiv primilor , ar trebui să acceptăm a ne plasa în rândul ţărilor în curs de dezvoltare
care sunt nevoite să găsească un nivel minim al resurselor pentru a permite sistemului să
funcţionează . Dacă am îmbrăţişa necondiţionat discursul utilizării inadecvate , ne-am
plasa în rândul ţărilor dezvoltate preocupate de limitarea costurilor . În mod evident ,
România este originală . Pe de o parte doar 5 milioane din cele 23 milioane plătesc
contribuţia la asigurările sociale de sănătate şi nici aceasta integrală , dacă ne gândim fie
şi numai la existenţa veniturilor nedeclarate , ori a lanţului de restanţe la plată ,
reeşalonări şi scutiri . În esenţă , nivelul resurselor financiare ale sistemului de sănătate
face obiectul unei decizii politice , deloc facilă , obligată să găsească echilibrul între
necesarul de resurse şi ceea ce societatea este dispusă să aloce pentru sănătate .
Dacă până în decembrie 2003 , Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate X colecta
contribuţiile la fondul asigurărilor sociale de sănătate şi prin organele de control putea fi
verificat modul de calcul al acestor contribuţii la nivelul agenţilor economici , în felul
13
acesta monitorizând încasările la fondul asigurărilor sociale de sănătate , ulterior , aceste
atribuţii au revenit Direcţiei Generale a Finanţelor Publice X .
Prezenta lucrare tratează Cultura organizaţională în sistemul aigurărilor sociale
de sănătate, şi a fost întocmită pe exemplul Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate X.
În primul capitolul I , intitulata Sistemul de sănătate din România , am redat o
imagine , cu caracter general , asupra organizarii sistemului sanitar. . Odată cu
implementarea Legii asigurărilor sociale de sănătate ( Legea nr. 145/1997 ) , în anul 1998
, putem vorbi despre un nou început în evoluţia sistemului sanitar . În anul 1999 s-au
înfiinţat Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele judeţene de asigurări de
sănătate..Pe lângă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele judeţene de asigurări
de sănătate , mai există două elemente fundamentale ale sistemului : asiguraţii ( cu
drepturi şi obligaţii) şi furnizorii de servicii medico-farmaceutice . În al doilea capitol ,
sunt analizate atribuţiile organelor de conducere a Casei Judetene de Asigurări de
Sănătate . Organigrama Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate X enumeră
departamentele şi serviciile , premisa necesară în asigurarea funcţionării normale a
compartimentelor de muncă , în repartizarea precisă a responsabilităţilor , în stabilirea
riguroasă a dependenţelor ierarhice , a unităţii dintre responsabilitatea unei funcţii şi
puterea de decizie , în asigurarea unor legături clare în interiorul instituţiei . Obiectivele
pe domenii de activitate la nivelul Casei Judeţene de Asigurări Sociale de Sănătate X -
sunt dezbătute obiectivele şi activitatea desfăşurată la nivelul fiecărui compartiment şI
serviciu din cadrul Casei Judeţene de Asigurări Sociale de Sănătate X în anul 2005 .
În cursul anului 2005 activitatea Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate X a fost
axată pe următoarele priorităţi:
▪ Contractarea serviciilor medicale, a medicamentelor şi dispozitivelor
medicale cu respectarea legislaţiei în vigoare, a Contractului-cadru şi a Normelor
metodologice, a celorlalte precizări transmise de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
dar şi cu încadrarea în fondurile aprobate de ordonatorul principal de credite pentru
fiecare categorie de serviciu medical;
▪ Verificarea permanentă a serviciilor medicale şi a indicatorilor raportaţi
de furnizorii de servicii medicale astfel încât decontarea să se facă pentru acele servicii
realizate şi contractate cu casa de asigurări de sănătate;
▪ Activitatea de Audit public intern a fost axată atât pe verificarea modului
de contractare a serviciilor medicale dar şi pe cea de control a unităţilor sanitare cu paturi
şi farmacii, in funcţie de tematica stabilită pentru această perioadă dar şi a acelor tematici
transmise de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
▪ Urmărirea permanentă şi încadrarea cu stricteţe în fondurile alocate lună
de lună de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru plata serviciilor medicale
14
contractate şi asigurarea funcţionării Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate X, cu
respectarea întocmai a disciplinei financiare şi a legislaţiei în vigoare;
▪ Rezolvarea problemelor ridicate de asiguraţi cu prilejul audienţelor, din
sesizările scrise sau prin intermediul liniei telefonice ,,tel verde’’ pus în funcţiune în
prima parte a anului 2004 ;
▪ Completarea bazei de date şi actualizarea permanentă a acesteia astfel
încât datele să fie mereu de ultimă oră şi să asigure informaţiile necesare în derularea
unei activităţi cât mai bune ;
▪ Monitorizarea activităţii Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate X prin
intensificarea activităţilor care ţin de relaţiile cu mijloacele de comunicare în masă
urmărindu-se ca în mijloacele locale de comunicare în masă să apară un număr cât mai
mare de informaţii legat de finanţarea serviciilor medicale, a medicamentelor şi
dispozitivelor medicale, precum şi acele informaţii care au făcut referire la rezultatele
controalelor efectuate de serviciul medical şi de compartimentul de audit al Casei
Judeţene de Asigurări de Sănătate X.
În cursul anului 2005 au fost acreditate farmaciile, cabinetele medicale
individuale de asistenţă medicală primară, cabinete medicale în asistenţa medicală
ambulatorie de specialitate clinică, paraclinică şi stomatologică, organizate după O.U.G
nr.124/1994, cu modificările şi completările ulterioare.
Cheltuielile pentru sanatate inregistreaza o tendinta de crestere datorita unor
factori cum sunt: cresterea numarului populatiei si modificarea structurii acesteia;
accentuarea factorilor de risc, cresterea costului prestatiilor ca urmare a introducerii in
practica medicala a unor noi mijloace de investigatie, tratament, medicamente, a sporirii
numarului de cadre sanitare etc. Trebuie tinuta seama de imprevizibilitatea riscurilor, de
amploarea lor, de asemenea, de efectele colective multiple cu influente negative
(imbolnaviri, epidemii) sau pozitive (prevenirea imbolnavirilor, vaccinari); trebuie
recunoscuta necesitatea accesului tuturor indivizilor la protectia sanitara si socializarea
riscurilor. In alta ordine de idei, sistemul de sanatate trebuie sa fie bine organizat si
structurat, trebuie sa existe o "cultura despre sanatate" care sa conduca la respectarea unei
discipline in economia sanatatii; intre ,,cererea" si ,,oferta" de sanatate trebuie sa existe
anumite elemente care sa le puna in legaturi in mod cat mai convenabil si eficient. O
astfel de legatura o asigura si mecanismul de finantare a sanatatii.
Având în vedere aspectele prezentate şi faptul că, în perspectiva implementarii
Registrului unic al asiguratilor, sistemul informational al acestei activitati trebuie sa fie
functional, propun:
1. Reglementarea depunerii la C.J.A.S., de catre angajatori, a listelor privind evidenta
nominala a salariatilor si a persoanelor aflate în întretinerea acestora. Stabilirea de
15
sanctiuni contraventionale pentru nerespectarea obligatiilor ce revin angajatorilor.
2. Reglementarea prin contract individual a contributiei la fondul asigurarilor de sanatate
datorate de persoanele care se asigura facultativ si de persoanele care nu se regasesc în
categoriile legale.
3. O importanta deosebita va trebui acordata desfasurarii activitatii Serviciului de Control
Financiar. Acesta va desfasura o activitate de îndrumare si control al furnizorilor de
servicii medicale aflati în relatii contractuale cu C.J.A.S.
In vederea cresterii eficientei si eficacitatii în desfasurarea activitatii medicale,avînd
drept scopt final cresterea gradului de satisfactie al asiguratilor. Se va pune accent pe:
- Verificarea modului de completarea a fiselor medicale ale asiguratilor, aflate la medicii
de familie si corectitudinea raportarii acestui tip de servicii.
- Modul de raportare a serviciilor acordate de ambulatoriile de specialitate, clinice si
paraclinice, periodicitarea prezentarii pacientilor la consultatii si tratamente (verificari
dupa CNP).
- Modul de completare al retetelor, gratuite si compensate, concordanta prescriptiilor
medicale cu diagnosticul, numarul de medicamente prescrise în functie de normele în
vigoare, plafonul valoric al retetelor, gradul de acoperire cu farmacii aflate în relatii
contractuale cu C.J.A.S. a zonelor rurale, evolutia consumurilor pentru a se putea estima
corect, în viitor, valoarea contractelor si pentru a se preîntîmpina blocajele în eliberarea
retetelor.
- În situatia în care se elibereaza medicamente în tratamentul ambulatoriu peste valoarea
de contract, acestea vor trebui raporate C.J.A.S. X, atent verificate pentru a fi evidentiate
extracontabil si luate în calcul pe parcursul anului cu ocazia rectificarilor bugetare.
- Datorita ponderii mare pe care o au în total cheltuieli ale C.J.A.S. plata serviciilor
spitalicesti, va trebui urmarita în mod minutios raportarile medicale si statistice, vor
trebui validate din punct de vedere medical aceste servicii; se va urmarii concordanta
între diagnosticul la internare cu cel de la externare, cu investigatiile, tratamentul
chirurgical si medical aplicat, I.C.M.-ul comunicat de catre I.N.C.D.S., toate acestea
pentru a se preîntîmpina cheltuielile neeconomicoase, justa alocare a fondurilor,
asigurarea unui tratament medical si chirurgical de calitate. Avînd în vedere ca în anul
2005 spitalele au încheiat situatiile financiare fara arierate, pentru anul 2006 valoarea
serviciilor contractate nu acopera decît 87 % din cheltuielile cu medicamentele, 74 % din
cheltuielile de întretinere si 78 % din cheltuielile de personal. Pentru rezolvarea situatiei,
vor trebui atent analizate si alocate rectificarile bugetare urmatoare, bineînteles acestea
vor trebui acoperite prin servicii medicale realizate efectiv.
- Avîndu-se în vedere importanta acordata serviciilor medicale de urgenta, vor trebui
atent analizate utilizarea fondurilor alocate strict cu aceasta destinatie, prin act aditional
16
la contractul de prestari servicii spitalicesti.
- Datorita impactului pe care îl au bolile cronice cu consecinte grave asupra starii de
sanatate a populatiei (T.B.C., bolile cardiovasculare, preventia si controlul thalasemiei,
hemofiliei, preventia în ortopedie-traumatologie, în patologia endocrina si diagnosticarea
precoce în bolile neurologice) va trebui analizata evidenta pacientilor, costurile efective
ale tratamentelor pentru ca pe viitor sa se poata face propuneri pertinente de alocare a
fondurile pe aceste destinatii.
4. Reglementarea legala a necesitatii constituirii unui sistem informatic unitar sub
raportul softului utilizat, al indicatorilor si al modalitatilor de prelucrare a acestora.
5. În ceea ce priveste organizarea si functionarea C.J.A.S. X pentru a asigura o politica
coerenta de personal, pentru a asigura conducerea activitatii în conditii de maxima
eficienta a fondurilor utilizate si pentru cresterea gradului de satisfactie al personalului
din aparatul propriu se va avea în vedere:
- concordanta organigramei cu statul de functii aprobat, a înregistrarilor din cartile de
munca ale salariatilor cu statele de plata;
- completarea corecta si ori de cîte ori este nevoie a Regulamentului de ordine interna si
urmarirea stricta a respectarii lui;
- respectarea Normelor tehnice de constituire si utilizare a fondului pentru acordarea
stimulentelor;
- verificarea si eficientizarea fluxurilor informationale si a circuitului documentelor ;
- organizarea si repartizarea sarcinilor pe categorii de operatiuni, activitati, proiecte;
- respectarea Legii nr. 500 a finantelor publice privind angajarea, lichidarea ordonantarea
si plata serviciilor medicale si farmaceutice, atît pentru furnizorii care se afla în relatii
contractuale cu C.J.A.S. X cat si pentru cheltuielile de functionare proprii ;
- utilizarea eficienta a tehnicii de calcul, autoturismelor si aparatelor din dotare ;
- respectarea legislatiei în vigoare privind achizitiile publice;
- efectuarea de controale interne asupra fondurilor fixe si circulante ale C.J.A.S. X în
vederea identificarii eventualelor cheltuieli neeconomicoase ;
- desfasurarea în conditii de eficienta a activitatii de relatii cu publicul, aceasta fiind vasta
si nenormata. În continuare vor fi organizate informari în mass media, cursuri de
perfectionare pe fiecare categorie profesionala în parte si tip de activitate, vor fi depistate
si studiate problemele cu impact în integrarea europeana.
În conditiile schimbarilor dese de legi, hotarîri si moduri de aplicare a acestora Biroul
juridic va trebui redimensionat. Procesele cu asiguratii care nu aveau dreptul sa
primeasca servicii medicale de o anumita valoare, procesele cu liberii profesionisti
(avocati, notari etc) care au interpretat legea cum au dorit, recuperarea cheltuielilor
efectuate în tratamentul pacientilor – victime a vatamarilor corporale provocate,
17
accidente de munca etc. necesita timp de pregatire a dosarelor de actionare în judecata,
sumele de recuperat constituindu-se în venituri proprii. Implementarea programelor
informatice pentru activitatile de acreditare, contractare si raportare a datelor statistice,
medicale si economice reprezinta o componenta majora a activitatii C.J.A.S. X. În
vederea bunei informari a populatiei, potentiali beneficiari ai serviciilor medicale
asigurate de sistemul de asigurari medical Xan, se va restructura si întretine permanent
pagina de web, pentru a o face mai atractiva si mai functionala.
Concluzii:
Urgentarea implementării Sistemului Informatic Unic Integrat al Asigurărilor
de Sănătate din România, pentru o tratare unitară a problemelor specifice şi o
comunicare mai rapidă cu CNAS.
Propuneri:
Participarea la activităţi legate de exploatarea SIUI;
Organizarea unor cursuri de perfecţionare în baze de date (Oracle, SQL
Server, SyBase, etc);