8/14/2019 Oral lserler Www.stetuskop.com 1 (5)

1/5

Klinik Geliim

Oral lserler Az mukozasnn herhangi bir yerine lokalize deiikapta ve grnmde olabilen mukoza epitelinin bazenalt dokulara uzanan kayb ile karakterize lezyonlar orallser olarak tanmlayabiliriz. Bazen bir dermatolojik has-taln bazen bir infeksiyon hastalnn veya bir sistemikhastaln bulgusu olarak karmza kabilirler. Oral l-ser nedeniyle gelen bir hastay deerlendirirken hastannya, lserin sresi, seyri, arl olup olmamas, sistemikve/veya dermatolojik hastalk varl, ila kullanm y-ks sorgulanmal, varolan lserlerin yeri, ekli, says,palpasyonla indre olup olmad, ve varsa az iindebulunan dier deiiklikler incelenmelidir. En sk gr-len oral lser formu zaman zaman tekrarlayp spontaniyilemeler gsteren akut arl aftz lserlerdir.

Rekrran Aftz lserlerOral mukozann herhangi bir yerinde ortaya kabileneritematoz kenarla evrili, zeri gri-sar psdomemb-ranla rtl oval yuvarlak lserlerdir. Klinik olarak ekilde grlrler. En sk grlen (%90-95) minr aft-lardr. Bunlar sayca bir veya birden fazla olabilir, aplar5 mm.den kktr. Ortalama 7-10 gnde skar brak-madan iyileirler. Major aftlar (%5-10) sayca bir veyabirden fazla olabilir. aplar 1-3 cm. aras olup, iyilemesreleri 6 haftay bulabilir. Major aftlar iyileirken skarbrakan derin lserlerdir (Resim 1). Herpetiform lserler(%1-5) saylar 1-100 olabilen, 1-3 mm apl, ounluk7 gnden nce iyileen yzeyel lserlerdir.

Heredite, yiyecek ve ila allerjileri, mukozal bariyerinbtnlnn bozulmu olmas, hematolojik ve immu-

nolojik bozukluklar, emosyonel stres ve travma balatcfaktrler olarak karmza kabilir. Ancak her zamanbir neden bulmak mmkn deildir. Hcresel immuncevap patogenezde rol oynar. Genellikle gebelik klinikiyilemelerle, sigara ien kiilerde sigarann braklmasklinik alevlenmelerle seyreder.

Biokimyasal incelemelerle saptanan baz eksiklikler (Fo-lat, B-12 vitamin, Demir eksiklii) %20 ye varan oran-larda aft nedeni olabilmektedir. Miyelodisplazilerde,siklik ntropenilerde, malabsorbsiyon, lyak hastal,Crohn hastal, Sistemik lupus eritematozus ve Reiterhastalnda da aftz lserler grlebilir. lkemizde,

Japonyada, Orta Douda sk grlen Behet hastalndaoral aftz lserler hemen hemen tm dnyada bu hastal-n universal bir bulgusu olarak kabul edilmitir. Sklklahastaln haberci bulgusu olabilirler. Uluslararas Behethastal tan kriterlerine gre senede en az 3 kez tekrar-layan oral aft mutlaka olmak zere, tekrarlayan genitallserler, paterji pozitiflii, paplopstler-nodler deribelirtileri, uveit-retinal vasklit gibi gz bulgularndanikisinin varlnda Behet hastal tans konur.

MAGIC sendromu (oral-genital lserler, kkrdak infla-masyonu) Behet hastal bulgularnn tekrarlayc poli-kondritle birlikteliini tanmlar.

Rekrran aftlarn 5 yandan nce balad durumlardaPFAPA (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis,adenitis) akla gelmelidir. Tekrarlayan oral lserlerin o-cuklukta balad dier bir tablo otozomal resesif geilikatalaz enzim yetersizliine bal Akatalazyadr. Akata-lazyada oral lserlerin k pubertede sona erer.

Bazen akut balangl HIV infeksiyonunun belirtilerin-den biri olarak aftz lserleri grebiliriz. Klinik seyredayal baka bir snflamada aftlar basit ve kompleksaftz olarak ikiye ayrlmaktadr. Basit olanda ylda 1-3kez nkseden 1-3 oral lser sz konusu iken kompleksaftz srekli tekrarlamalarla seyreden yukarda tanmla-nan sistemik hastalklarla veya genital lserlerle birliktegrlebilen oral aftlar tanmlar.

Aftz lserlerde anamnez ve sistem sorgulamalarna grehematolojik, konnektif doku ve gastrointestinal sistemhastalklar ile ilgili tetkikler, Behet hastal aratrmas

yaplarak aftz lserin birliktelii olup olmad aratr-lr. 4-6 haftann zerinde iyilemeyen pheli lserlerdebiyopsi yaplmaldr. Histolojide kronik mikst infla-matuvar infiltratl nonspesifik lsere mukoza grlr.

Oral lserlerEmine DERV1, Emel DERV2

1Haseki Eitim ve Aratrma Hastanesi, Dermatoloji Klinii, stanbul 2stanbul niversitesi, Di Hekimlii Fakltesi, stanbul

Resim 1: Rekrran major a tlar

8/14/2019 Oral lserler Www.stetuskop.com 1 (5)

2/5

Klinik Geliim

Tedavide topikal gargara eklinde antiinflamatuvarlar,kortikosteroid ieren az pomadlar, topikal tetrasiklinuygulamalar yansra lezyonlarn arlk durumuna gresistemik olarak levamizol, kolisin, dapson, prednison,talidomid kullanlabilir. Alevlendirici faktrlerden uzakkalnmas son derece nemlidir.

Nonaftz Oral lserlerTravmatik lserlerIsrk, yiyecekler, di fralar, krk diler, kt protezlermukoza yaralanmalarna dolaysyla lsere neden olabilir.ounlukla yanak mukozas, dil ve dudaklarda evresieritemli, bazen beyaz hiperkeratozla evrili, zeri sar ps-domembranla kapl temas yerlerine lokalize lserler olarakgrlr. Ar olabilir. Zaman zaman psikiyatrik bozukluk-lara bal olarak hastann kendi oluturduu travmalarlabu tip lserlerin oluabileceide unutulmamaldr. Aspi-rinin azda tutulmas, fenol ieren oral medikasyonlarabal kimyasal yanklar nekrotik olabilen beyaz renkte a-rl lserlere neden olabilirler.Travmann balatc olduudnlen bir lser tipi de eozinofilik lserdir. ap 1cm.zerinde, eleve , zeri psdomembranla kapl indre birlezyondur. En sk dilde grlr. Hzla geliir, birka haf -tada geriler. yk nemlidir. pheli durumlarda biyopsiyaplabilir. Histiosit ve ntrofillerin de bulunduu belirgineozinofil infiltrasyonu grlr. Tedavide kortikosteroidieren az pomadlar kullanlabilir.

Akut nekrotizan lseratif gingivostomatit (Vincenthastal)

nterdental papillada zmba ile delinmi gibi lserlerlekarakterizedir. Stres, kt oral hijyen, beslenme bozuk-luu, alkol-sigara kullanm tabloya katkda bulunur.lser oyuklarnda oluan anaerob ortam Bacteroidesfusiformis, Borrelia vincentii gibi mikroorganizmalarnyerlemesine zemin hazrlar. Immunsuprese kiilerdedaha sktr. iddetli ar, azda kt koku, gingival he-morajiler, ate, lenfadenopati grlr. Nekrotizan lserestomatit bazen alveolar kemik kaybna ilerler.

Tedavide, oral hijyene dikkat edilmelidir, antiseptikgargaralar, sistemik antibiyotikler kullanlr. iddetli du-rumlarda cerrahi debridman gerekebilir.

Nekrotizan stomatit (Noma)zellikle direnci dk, bakmsz, kt beslenen ocuk-larda grlr. Sklkla yanak mukozasnda kk birlserle balar. Hzla ilerleyerek deri ve kemikte ykmaneden olabilir. Tedavide sistemik antibiyotikler kullan-lr ve genel durumun dzeltilmesi nemlidir.

Nekrotizan SiyalometaplaziErikin erkeklerde daha sk grlen bu tablo minrtkrk bezlerinin iskemisi sonucu oluur. Tipik olarak

sert damak orta hatta eritematoz ilikle balar, derinyerleimli nekrozlu lsere dner.Ar ve parestezi elikedebilir. Birka ayda spontan iyileir. pheli durumlar-da biyopsi yapmak gerekir.

nfeksiyonlara Bal Oral lserlerOral lserler bazen viral, bakteriyel, mikotik infeksiyon-larn bir bulgusu olabilir. Oral mukozada bulgu veren vi-ral infeksiyonlar genellikle kk vezikller halinde ba-lar ancak hzla rptre olup yzeyel erozyonlara dnerve birleip derinleerek lser grnmn alabilirler.

Herpes simpleks virus (HSV)Oral HSV infeksiyonlar ounlukla HSV-1 nadirenHSV-2 ye bal olarak primer herpetik gingivostomatitveya rekrran herpes simpleks olmak zere 2 klinik e-kilde grlebilir. Primer herpetik gingivostomatit 1-5 yaaras ocuklarda HSV-1 ile ilk karlama sonras ate,halsizlik, genel durum bozukluu ile balar. Az ii vedudaklarda vezikller, arl aftz elemanlar, hemorajiklserler ortaya kar. 3-4 hafta sren ar bir tablodur.

Rekrran oral herpes ise daha nceden edinilmi HSVnin travma, stres, yorgunluk , ateli hastalk gibi tetikle-

yicilerle tekrar sonucu az iinde herpetiform veziklle-

rin ortaya kmasdr. ounlukla dudak kenarnda elikeden grupe vezikller tanya yardmc olur (Resim 2).

Varisella zoster virus (VZV)Oral VZV infeksiyonlar ya suiei geiren bir hastadadamak veya yanak mukozasnda evresi eritemli vezi-kller, lserler olarak yada latent infeksiyonun vcutdirenci dmesi sonucu reaktivasyonu ile herpes zoster(zona) eklinde grlr. Herpes zosterde oral lezyonlartrigeminal sinirin 2.3. kolu tutulursa ortaya kar. Deri-de ve az iindeki lezyonlarn tek tarafl lokalizasyonu,ar, blgesel lenfadenopati nemli klinik zelliklerdir.

HSV ve VZV n oluturduu tablolarda klinik zellikleryansra lezyonlardan yaplan Tzanck yaymasnda okekirdekli dev hcrelerin grlmesi yol gsterici olabilir.Gerekli olduunda viral kltr, PCR, serolojik tetkikler-le tan kesinletirilebilir. Tablolarn arlk durumlarnagre tedavide sistemik antivirallerden (asiklovir, valasik-lovir, famsiklovir) sistemik analjezik-antiinflamatuvar-lardan, vitaminlerden semptomlar hafifletmek iin oralantiseptik-antiinflamatuvar gargaralardan yararlanlr.

HerpanginaSklkla eitli coxsackie viruslar, echoviruslar ve entero-virus 71 tarafndan meydana gelen ate, ba-boaz ars

Resim 2: Dil zerinde herpes simpleks

8/14/2019 Oral lserler Www.stetuskop.com 1 (5)

3/5

Klinik Geliim

ile akut balang gsteren ocuklarda sk grlen bir tab-lodur. ounlukla farenkste, damakta ve uvulada 2mm.apl evresi belirgin sarms-beyaz vezikllerle karakte-rizedir. Bunlar yzeyel erozyonlara dner ve genellikle 1haftada iyileirler. Semptomatik tedavi yeterlidir.

El-ayak-az hastalEn sk coxsackie virus A-16, nadiren dier coxsackie vi-ruslar ve enterovirus 71 tarafndan meydana gelir. En skocuklarda grlr. Dil, yanak mukozasnda, damaktaevresi eritemli ok sayda 3-7mm. apl vezikller, l-serler yansra el ve ayaklarda evresi eritemli vezikllergrlr. 7-10 gnde kendiliinden iyileir. Tedavi semp-tomatiktir.

SifilizSifilizin dneminde de oral lserler grlebilir. Primersifilizde dil, dudak, yanak mukozasnda genellikle tek,keskin snrl, kalkk kenarl, yuvarlak veya oval indrearsz lserler(ekstragenital ankr) grlr. Servikal len-fadenopati elik eder. ok bulatrc olan bu lezyonlartedavi edilmesede 6-8 haftada dzelir. ankrdan serozitealp yaplan karanlk saha mikroskopisinde bol trepone-ma pallidum grlr. ankrdan 15-20 gn sonra sifilizserolojik testleri pozitifleir. Sifilizin 2. devrinde azmukozasnda grlen temel lezyonlar plak mkzler ol-makla beraber bazen dzensiz snrl serpiginz lserlergrlebilir. nc devir sifilizde ise damakta grlebi-len gomlar lsere olabilir. Etkenin saptanmas ve sifilizserolojik testleri ile tan dorulandktan sonra hastalnevresine gre sifiliz tedavisi yaplr.

Tberkloz Akcier tberklozuna sekonder olarak, ounlukla dahanceden travmatize olmu mukoza blgesine infekte bal-gamla etkenin inoklasyonu sonucu ortaya kar.Donukkrmz-meneke rengi kenarl, alt oyuk, zeri psdo-membranla kapl zmba ile delinmi gibi tek veya birkatane olabilen lserlerdir. ounlukla ate, gece terleme-si, krklk, ksrk, kilo kayb elik eder. Tberklintesti ve akcier grafisi tany dorulamada yardmcdr.Lezyondan yaplan histopatolojide nekrozlu tberkloidyaplar grlr. Yaymada bol sayda aside direnli bakte-ri saptanrken Lwenstein besiyerinde etken retilebilir.

Derin mikozlarHistoplazmozis, blastomikoz, kriptokokkozis, koksid-yoidomikozis gibi derin mikozlarda dissemine tutulum,organ tutulumlar (akcier gibi) yansra bazen oralmukozada lsere olabilen nodler, papler lezyonlar g-rlebilir.Immunsupresyondaki hastalarda, endemik bl-gelerde akla gelmelidir. Direkt mantar incelemeleri, kl-trler ve histopatoloji ile tan konur. Tedavide sistemikantimikotikler (rnein, Amphotericin-B) kullanlr.

Bll Dermatozlarda Oral lserlerOral mukozada bl oluumuna neden olan hastalklarnseyrinde az iindeki bller kolayca syrlarak ounlukerozyonlara bazen derinleerek lserlere neden olur.

Bu hastalklarda ounluk deride de bller grlr vetanda yol gsterici olur. Ancak hastalar sadece oral lez-yonlarla bavurduunda tan zorlaabilir.

Bll dermatozlarda hastann hikayesi, lezyonlardan ya-plan tzanck yaymalar tanda yardmc olsada kesin tanhistopatolojik tetkik ile konur. Otoimmun bll derma-

tozlardan pemfigus vulgaris, paraneoplastik pemfigus,daha nadir olarak blloz pemfigoid ve edinsel epidermo-lizis bllozada oral erozyonlar grlr (Resim 3). Tandahistopatolojik tetkikle birlikte direkt immunofloresaninceleme ile immun birikim zelliklerinin saptanmas danemlidir. Otoimmun bll dermatozlarn tedavisindebalca sistemik kortikosteroidler ve immunosupresif te-daviler kullanlr. Topikal olarak semptomatik tedavileryaplr.

Herediter epidermolizis bllozalar hafif mekanik travma-lar sonucu deride bazen hem deride hem mukozalardabl oluumu ile karakterize bir grup kaltsal dermatoz-

lardr. Oral erozyonlar epidermolizis blloza simpleksve jonksiyonel epidermolizis bllozada skar brakmadaniyileirken distrofik epidermolizis bllozada ok iddetlioral tutulum vardr. Resesif formunda di rmeleri,diffuz oral lserler, skarlar, mikrostomi, vestibuler ob-literasyon, ankiloglossi sk grlen bulgulardr.Domi-nant formda benzer bulgular olsada daha az iddetlidir.Travmay en aza indirgemek, beslenmenin iyiletirilmesierken di bakmlar, oral fonksiyonlarn muhafazasnemlidir.

lalarla likili Olarak Oral lserler

Eritema multiforme-Stevens-Johnson sendromu (SJS)-Toksik Epidermal Nekroliz (TEN)

Genellikle ila (sulfa grubu ilalar, antikonvlzanlar,nonsteroid antiinflamatuvarlar, antibiyotikler) kul-lanmna bazen infeksiyonlara bal belirgin mukozatutulumuyla beraber deri lezyonlarnnda grld hi-persensitivite reaksiyonlardr. Mukoza bulgular dudakdeminden diffuz arl intraoral hemorajik lserleringrld ar bulgulara kadar deiebilir. Klasik erite-ma multiforme genellikle rekrran herpes infeksiyonlar-nn tetiklemesiyle ortaya kar. Simetrik akral yerleimlieritemli hedef tarzda deri lezyonlar grlr. SJS ve TEN

genellikle ila kullanmna baldr. Ate, bulant, kus-

Resim 3: Pemfgus vulgarisli bir hastada oral lezyonlar

8/14/2019 Oral lserler Www.stetuskop.com 1 (5)

4/5

Klinik Geliim

ma, kas, eklem arlarnn olduu 1-2 gnlk prodromaldnemden sonra yzde, boyunda, gvdede eritematozpurpurik makllerle balar ve zerlerinde gevek bllerortaya kar. ki veya daha fazla mukozada(az, gz,genital, solunum) belirgin tutulum vardr. Dudakta he-morajik krutlar, dil, damak, yanak mukozasnda gri be-yaz psdomembranla kapl arl erozyonlar ve lserlergrlr (Resim 4). Tan klinik zellikler ve ila yksnedayanr. Klinik arlna gre yararlar tartmal olsadasistemik kortikosteroidler, sistemik immunosupresifler,intravenz immunglobulin tedavileri yaplr.

Akut Greft versus Host hastal (GVHD) deride TEN ebenzer eritematoz makllerle balar, bller elik edebi-lir. Oral mukozada diffuz mukozal erozyon ve lserlergrlebilir. Kemik ilii transplantasyonlarndan 10-40gn sonra ortaya kabilir. Deri yansra gastrointestinalsistem ve hepatik tutulum grlebilmektedir.

MukozitOrofaringeal mukozit sistemik kemoterapi, ba-boyunradyasyonunun en sk komplikasyonlarndan biridir. Mu-koza epitelinin direkt hasarna baldr (Resim 5). zellik-le dil, dudak ve yanak mukozas gibi travma alanlarndadaha ok grlr. Lezyonlar zerinde sekonder fungal veherpetik infeksiyonlarn yerleimi sktr. Erken mukozitteeritem, progressif dem ve lserler grlr. Hemoraji,iddetli ar, disfaji sktr. Etkin bir nleme protokol vetedavisi yoktur. ntraoral travmann azaltlmas, su bazlyalayclar, buz paracklarn azda tutulmas, tuzlu sugargaralar, topikal rtcler (kaolin, pektin, aluminyumveya magnezyum hidroksit, sukralfat ieren), topikalanestezikler, topikal kortikosteroidler nerilir.

ntraoral fiks ila reaksiyonuDeride ayn blgede tekrarlayan zerinde bl geliebilenlividi eritemli yuvarlak-oval net snrl plaklarn grldfiks ila erpsiyonu mukozalarda bl veya erode plak olarakgrlr. Sonra evresi eritemli hiperpigmente bir makledner. Tan iin tipik klinik ve anamnez genellikle yeterli-dir. Bazen biyopsi ve yama testi yaplmas gerekebilir.

ene kemiinde bifosfonatlarla oluan osteonekrozPaget hastal, osteoporoz, multipl miyelom, memekanserinin kemik metastaz tedavisinde kullanlan bi-

fosfonatlara bal olarak, zellikle potent intravenz bi-fosfonat kullanmyla daha sk grlr. Tedavi srasndadentoalveolar travma, di ekimi yaplmas riski arttrr.lacn osteoklast fonksiyonlarn etkilemesi ve kemiinyeniden ekillenmesini inhibe etmesiyle ilgili olduudnlmektedir. Nekrotik alveolar kemie bitiik oralmukoza lserasyonu veya kutanz prlan akntl fis-tlle karmza kar.

Dermatozlara ve Sistemik Hastalklara ElikEdebilen Dier Oral lserlerHem diskoid hem sistemik lupus eritematozus seyrindeoral mukozada diskoid plaklar, erozyonlar, lserler g-rlebilir. Oral diskoid lupus eritematozusda evresindens yaylm gsteren beyaz izgiler bulunan eritema-toz plaklar grlr. Kesin tan histopatoloji ile konur.Hastaln arlk derecesine gre gereinde sistemiktedaviler (antimalaryaller, sistemik kortikosteroidler,immnosupresifler) kstl lezyonlarda topikal tedaviler(kortikosteroid ieren az pomadlar) kullanlr.

Liken planus deri ve mukozalar tutabilen kronik inf -lamatuvar hastalktr. Az mukozasnda arl veyaasemptomatik dantelsi beyaz plaklar, papller yansraerozyonlar ve lserler grlebilir. Tan histopatolojiile konur. Snrl lezyonlarda topikal kortikosteroidler,retinoidler, kalsinrin inhibitrleri (takrolimus, pimek-rolimus) siklosporin ieren oral gargaralardan yararlan-labilir.

Wegener granlomatozu st ve alt solunum yollarndanekrotizan granlomalar, glomerulonefrit, vasklitlekarakterize inflamatuvar bir hastalktr. Damakta deringranlomatoz lserler, gingivada fokal eritemli imelerve alveolar kemik kayplarna neden olabilir.

Malign LezyonlarOral skuamz hcreli karsinomlar (SCC) dzensiz snrllsere endofitik kitleler, ekzofitik nodller, lkoplaki veeritroplakiler zerinde lsere alanlar halinde grlebilir.Dilin ventrolaterali, az taban, dudak vermilyonu yk-sek riskli yerlerdir. Kalclk gsteren oral lezyonlardamutlaka biyopsi yaplmaldr. Etyolojide sigara, alkolkullanm, genetik eilim, immunsupresyon, HPV infek-

siyonlar, geirilmi radyoterapilerin rol vardr.

Resim 4: Stevens-Johnson sendromu Resim 5: Alt dudakta mukoziti olan bir hasta

8/14/2019 Oral lserler Www.stetuskop.com 1 (5)

5/5

Klinik Geliim

Tkrk gland karsinomlar genellikle sert damakta ortahatta zeri telenjiyektazik sert lsere kitle halinde gr-lr.

ntraoral melanom en sk damak daha az gingivadaasemptomatik dzensiz snrl pigmente makl, papl,plaklar halinde grlr. Ancak ilerlemi lezyonlar lser-

lere, kanamaya neden olabilir.Hodgkin, Nonhodgkin, Burkitt lenfomalar nonspesifikindre arsz kitlelere yol aabilir. Bu kitleler sklklalsere olabilir. Bu gruptaki hastalklarda histopatoloji iletanlar kesinletirildikten sonra yerleim yerleri, yaylmazelliklerine gre tedavileri iin cerrahi yntemler, rad-yoterapi, kemoterapi kullanlabilir.

Langerhans hcrelerinin klonal populasyonunun eitlidokularda birikerek hasara yol at Langerhans hcrelihistiyositozlarda lseratif gingivit, iddetli periodontit,lserasyonlar, kemik ykmlar eklinde oral bulgular g-

rlebilmektedir. Tan histopatolojik inceleme ile konur.Tedavi sistemik tutulum olup olmamas ve iddetinegre planlanr.

KaynaklarMirowski GW, Parker ER: Disorders of the oral and genital inte-gument. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine.Ed. Wolff K,Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 7. bask.Newyork, Mc Graw Hill, 2008; 641-83.

James WD, Berger TG, Elston DM: Andrewsdiseases of the skinClinical Dermatology.10. bask. Philadelphia, Saunders Elsevier,2006; 795-813.

Allen CM, Camisa C:Oral Disease Dermatology.Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. 2. bask. Mosby Elsevier, 2008; 1037-57.Newland JR, Meiller TF, Wynn RL, Crossley HL:Oral soft TissueDiseases.4. bask. Ohio, Lexi-Comp, 2009; 51-87.Compilato D, Cirillo N, Termine N, Kerr AR, Paderni C, CiavarellaD, Campisi G. Long-standing oral ulcers: proposal for a new S-C-Dclassification system. J Oral Pathol Med.2009; 38: 241-53.

1.

2.

3.

4.

5.