Adhd

Opvoeding of ADHD ?Mode gril of lijdensdruk ?Op uw spreekuur staat het echtpaar Hagenaars-Dubois. Uw assistente heeft erachter geschreven dat zij komen praten over hun zoon.1Kinderen met leer- en/of gedragsproblemenDrukke kinderenOvereindse dagen 2012

Marijke Nelissen HuisartsAnne-Marie Thomaes psychiaterTom Hendriks Kinderarts

Toenemende vraag van school en ouders: is het ADHD?

Als ha heb je daarin wel een bewaakfunctie.Ervaring is dat mensen niet zomaar om een pilletje komen vragen.Kinderen kunnen ernstige problemen hebben met functioneren. Er is een behandeling voor. Je doet ze tekort als je ze die onthoudt.2Programmaaan de hand van een doorlopende casusDiagnostiekWanneer verwijzen, waarheenBehandelingTerugverwijzingDiscussie:ADHD in de 1e lijnis ADHD een mode ziekte?

M: 9.40/9.20DD: ADHD of andere problematiek3Bart-Jan, 7 jaargroep 3.Oudste uit gezin met twee kinderen. Zijn zus Marie Claire is 4 jaar.Tot nu weinig bijzonders bekend. Alcohol gebruik tijdens zwangerschap, normale bevalling na 36 wk, apgar 8-10

Ouders : Frederic en Marie Antoinette Hagenaars-Dubois.

M: 9.45/9.25 Op uw spreekuur staat het echtpaar Hagenaars-Dubois(Frederic en Marie Antoinette ). Uw assistente heeft erachter geschreven dat zij komen praten over hun zoon.(2 dokters uit de zaal + zaal vult aan)Uit rollenspel blijkt:School: hij is erg speels,druk, stoort, brutaal, snel ruzie. School denkt aan adhd. Ouders twijfelen. Bij moeder in de familie komt adhd voor. Ze wijten de problemen aan normale speelsheid van het kind, in combinatie met pedagogische onmacht van school. Meningsverschillen over de opvoeding tussen beide ouders. Vader is rechtlijnig, streng en overgestruktureerd, maar is erg veel weg. Moeder werkt parttime als secretaresse en heeft een erg losse manier van opvoeden, is erg verwennend en toegeeflijk. Vader legt heel duidelijk de oorzaak van de problemen bij school, medeleerlingen (Madonna) en moeder.Deze vragen op een flap over zetten (Marijke) Hierna kijken of alle items uit de volgende dia aan bod gekomen zijn.

4Anamnese door de huisartsHyperactiviteitImpulsiviteitConcentratie en aandacht

School: gedrag, leerprestaties, omgang met anderen Thuis: gezin, opvoeding, ouder-kindrelatie, life-events

ontwikkelingsanamneseFamilieComorbiditeiten / Overige ziekten

Uit RTA:druk gedrag, bewegingsdrang?impulsief, stoort het anderen en is het snel afgeleid?snel wisselende, vaak heftige emoties en een te lage frustratietolerantie?omgang met leeftijdsgenootjes en anderen?Bij ontwikkelingsA/: Hoe lang bestaat het probleemgedrag?Eventuele somatiek uitvragen.

Denk aan co-morbiditeit:AutismeAngstOppositioneel gedragDepressieVerslavingTicsLeerstoornissen

Na deze A/:Hoe ga je verder: Een nieuw consult afspreken5Plan na dit 1e consult:Bart Jan zelf ook een keer zien: eigen indruk en LOVerzamel informatie: contact met school evt schoolarts via GGDVerwijzing?M 9.55/9.35LO:Ogen, orenNeurologischSchildklier

Wat wordt het plan?

Hierna??:Presentatie over wat vragen wij na aan diagnostiekOntwikkelingsanamnese powerpoint presentatie door Anne Marie

6ontwikkelingsanamneseZwangerschap / geboorte Voedingsanamnese: Slaapanamnese: Spraak / taal ontwikkeling Motorische ontwikkelingZindelijkheid Sociale ontwikkeling: hechting / contact met andere kinderenSeksualiteitFamilie: contact en opvoedproblemenActiviteiten Anne MArie7

Familiair??8VerwijsmogelijkhedenOpvoedings problematiekBureau jeugdzorg

Centrum jeugd en gezin

1e lijns psycholoog

M10.00/9.40: Verwijzingsmogelijkheden volgens de subregionale transmurale afspraken

De ouders zelf kunnen contact opnemen met bureau jeugdzorgWanneer opvoedingsonzekerheid van ouders centraal staat: Jeugdarts f Centrum voor Jeugd en Gezin.

9Bureau Jeugdzorg.Bij opvoedingsproblemen (0-18 jaar) met kenmerken vanADHD, en vermoeden van rol vansysteemfactoren of complexegezinssituatie

M10.05/9.45:Op verzoek van vader heeft hij een andere plaats gekregen in de klas.Na enig aandringen hierbij is moeder bij bureau jeugdzorg gesteund in het duidelijker en consequent zijn naar BartJan.Het echtpaar heeft zelf ook contact gezocht met een psycholoog, die dit bekrachtigde en ook duidelijk maakte dat het goed is als vader en moeder op een lijn zitten.Enkele jaren is het daarna goed gegaan.

10BartJan , 12 jaargroep 8Journaal: wond aan voorhoofd en gebroken been. Verder wat BLWI, waarbij de laatste keer naar voren kwam dat hij af en toe rookt

M10.05/9.45: (2 andere dokters uit de zaal)Nu komt het echtpaar opnieuw op uw spreekuur.Ouders zijn bang dat hij CITO niet goed gaat maken. Maakt geen huiswerk, vergeet, raakt vaak spullen kwijt. Moeder vergoelijkt veel, regelt veel voor hem .Het is verder een gezellige jongen die graag veel kletst. Een echte flapuit. (eigenlijk net als zijn moeder) Soms iets te veel naar de smaak van zijn vader. School: leerproblemen, aandacht maar kort bij iets houden, werkt erg slordig, vergeet af te maken. luistert alleen als hij heel direct wordt aangesproken. Baat bij duidelijkheid en struktuur. Impulsief: snel boos: conflicten.Op dit moment niet meer zo hyperactief als eerder.Thuis zit hij vaak achter de computer te gamen , hyperfocus. Lezen doet hij tot ergernis van zijn vader bijna nooit.Luistert slecht, vergeet vaak opdrachten zoals de hond uitlaten. Slordig, zijn kamer is een puinhoop, hij ruimt nauwelijks op. Wisselt steeds van hobby omdat hij zich snel verveelt, zoekt graag uitdaging, speelt graag buiten maar heeft nu ook het hangen bij oudere hangjongeren ontdekt. HIj heeft vaak conflicten met leeftijdsgenootjes omdat hij de baas wil spelen. Het gaat beter met oudere kinderen. Laat zich wel aansturen door duidelijke interventies van vader.Diagnose: ongecompliceerde vorm van ADHD. Kenmerken. Waarom is het nu duidelijker ADHD?

11VerwijsmogelijkhedenE/ Ongecompliceerde ADHD1e lijns psycholoog

Kinderarts

Vrijgevestigd psychiaterM: 10.15/9.55

12ADHD modeziekte!!Wie draaft er nou door? Diagnostiseer eerst de omgeving, daarna het kind NRC 2012

Amerikaanse ADHD-scholieren krijgen wiet voorgeschreven Algemeen dagblad 9 april 2012

'Wie niet in de maat loopt, krijgt Ritalin volkskrant 2012

Allen: 10.15/9.55Discussie: Is het terecht dat zoveel ADHD gediagnostiseerd wordt?Toenemende vraag van school en ouders: is het ADHD?Als ha heb je daarin wel een bewaakfunctie.Ervaring is dat mensen niet zomaar om een pilletje komen vragen.Kinderen kunnen ernstige problemen hebben met functioneren. Er is een behandeling voor. Je doet ze tekort als je ze die onthoudt

13Adhdproblemen in de zelfregulatieOntwikkelingsstoornis van de excecutieve functiesAdhd klinisch beeldProblemen met aandacht en concentratie

Hyperactiviteit

Impulsiviteit

Beperkingen in functioneren op school, sociaal en/of thuis

16Klinisch beeld ADHDVerloop van de stoornis psychosociale verslechtering3 Symptomen Aandachtstekort Hyperactiviteit Impulsiviteit

Comorbiditeiten Psychiatrische: CD en ODD Angst- en stemmingsstoornissen ASS problematiek Drugsmisbruik Tics etc. Niet-psychiatrische:DyslexieDyspraxie Leerproblemen etc.

Functionele beperkingen Eigen: Laag zelfbeeld Ongelukken en verwondingen Drugsmisbruik Criminaliteit School:- Leerproblemen/ onderprestatie Thuis: Stress onder familieleden Invloed op broers, zussen en ouders Sociaal: Afwijzing door peers Minder vrienden en slechte vrienden Moeite met behouden van vriendschappen Sociaal isolement

+16AdhdetiologieHerediteit van 80% . Wisselwerking tussen aanleg en omgeving

Hogere activiteit van dopamine transporter:Onvoldoende afgifte in synapsspleetTe snelle heropname uit synapsspleet

Anatomische verschillen zichtbaar in prefrontale cortex,subcorticale gebiedencerebellum

Werk geheugen ligt in prefrontale cortexRisico en beloningen worden beoordeeld via de amygdalaOplettendheid locs coeruleus en reticulaire formatie Cerebellum verantwoordelijk voor het regelen van de details van cognitie 18Adhdprevalentie2-8% van schoolgaande kinderen tot 14 jaar. 4x zo vaak bij jongens op kinderleeftijd. Bij volwassenen is ratio 2:1Twee derde van deze kinderen blijft symptomen houden op volwassen leeftijd, waarvan een derde ernstig19Adhd behandelingBehandeling ADHD berust op 2 pijlers1,2:

Gedragstherapeutische of psychosociale interventies:

Kennis en praktische ondersteuningGedrags/gezinstherapie

Medicatie:

Helpen bij herstel dopamine balansIn combinatie met psychologische, gedrags- en educatieve adviezen en therapien2

MTA-studie 2004: Medicatie bleek gelijk aan combinatietherapie, maar beiden bleken superieur tov gedragstherapie3

MTA multimodal treatment studie of children with Adhd20medicatieStimulantia : MethylfenidaatDexamfetamine langwerkende stimulantiaAtomoxetineTricyclische antidepressiva clonidine

Ritalin LA 40 mg Equasym XL 60 mgConcerta 54 mgTime (h)05101505101520Mean d,l-methylphenidate plasma levels (ng/mL)Bioavailability van verschillende medicatieRitalin 20mg bid20 mg BIDGonzalez MA, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2002;40:175-184..2222This figure shows the release profiles of 4 different methylphenidate extended-release formulationsThis slide demonstrates the results of 2 independent studies in healthy adults. The results have been combined on this graph for comparative purposesGonzalez et al compares single-dose pharmacokinetics of Metadate CD compared with ConcertaData on file, Novartis Pharmaceuticals compares Ritalin LA with Ritalin BID administered 4 hours after the 1st dose These results do not represent a direct head-to-head comparison of Ritalin LA compared with Metadate CD or Ritalin LA compared with Concerta Ritalin LA at 40 mg demonstrates a rapid onset comparable to Ritalin BID. It is associated with fewer fluctuations in plasma levels compared with Ritalin BIDDue to its initial 22% release, Concerta does not achieve similar initial methylphenidate levels. Furthermore, it does not reach the same levels as Ritalin LA until about 7-8 hours postdoseAdhd-medicatiebijwerkingen Verminderde eetlustGewichtsverliesgroeiverminderingInslaapproblemenPalpitatiesHoofdpijnBuikpijnSomberheidGebrek aan spontaniteit tics

Vaak hebben bij werkinge te maken met onregelmatige inname. Groei vermindering is beperkt tot 1cm

23Adhdcontroles0m de 6 maanden Effectiviteit, therapietrouwBijwerkingenLengte en gewichtTensieComorbiteit , drugsgebruik Medicatiestops

BartJan 16 jaar Uit het journaal:Behandeld met methylfenidaatDaarmee enkele jaren goed gegaanDe laatste controle ontbreektEr is geen nieuw recept aangevraagdM.: 10.35/10.15:Casus 3 (2 dokters uit de zaal)

De laatste keer (ruim een half jaar geleden) is hij niet op controle geweest. Je hebt nog wel gebeld, moeder aan de lijn gekregen en zij beloofde hem te sturen.

Rollenspel ouders:Bart Jan zit in VMBO-T 4 eindexamen jaar. Hij doet er niets aan en de resultaten zijn sterk achteruitgegaan, gaat zo eindexamen niet halen. Hij wil naar de landmacht.Er zijn veel meer problemen . Hij loopt vast op allerlei levensgebieden. Zo is hij uit het rugby team gezet nadat hij de trainer geslagen heeft. Hij houdt zich niet aan afspraken waardoor er thuis steeds meer ruzies ontstaan. Hij geeft veel geld uit, en heeft laatst ook geld gejat thuis Houdt zich niet aan afspraken. Thuis is er iedere dag ruzie, dan loopt hij vaker weg en blijft soms dat hele nacht weg. Op feesten en bij uitgaan drinkt hij vaak veel te veel alcohol, en gebruikt ook vaker drugs. Laatst is hij met politie in aanraking gekomen omdat hij verdacht wordt van diefstal en dealen. Ouders denken dat dit vooral komt door verkeerde vrienden. Ze zijn ten einde raad. Vader heeft besloten hem een uitgaansverbod te geven. Soms ziet hij problemen in, wordt hij somber en zelfs suicidaal. Medicatie concerta, waar het op middelbare school beter mee ging wil hij niet meer innemenOuders komen met de vraag over dieet of neurofeedback

Suggesties uit de zaal.:-Wil je meer weten?diagnose?Wat doe je?

( complexe adhd met comorbiditeit)

Dia over comorbiditeit ( Tom) Inventarisatie over waarnaar toe te verwijzen GGZE opname en diagnostiek ( wat gebeurd er bij ggze Anne-Marie )

26VerwijsmogelijkhedenGecompliceerde ADHDADHD met co-morbiditeitPsychiatrische problematiekForse invloed omgevingsfactoren GGZE

Herlaarhof

Apanta

Antares

Vrijgevestigd psychiater

10.40/10.2027ggzeWat gebeurt er met Bart Jan ?Telefonische screeningIntakeWederikCatamaranpolicatamaranAdhdco-morbiditeit

40 - 60% odd en cd25 - 60% dwang, angst en stemmingsklachten40 - 60% Middelenmisbruik ( adolescenten)20 - 30% leerstoornissen 10% tics Autisme spectrum stoornissen

Odds ratio bij volwassen met adhd: 6.3%

Gecombineerde type > onoplettende type Co-morbiditeit is veel hoger bij gecombineerde type dan bij onoplettende type. Behalve bij depressieMiddelen misbruik verslaving 69% 43%Depressieve stoornis63%63%Oppositionele gedragssstoornis40%16%

29Discussie: terugverwijzingWie kan er terugverwezen worden naar de huisarts ?Wat wilt u aan informatie weten ?ADHD zonder co-morbiditeit:te behandelen in de 1e lijn?Psychoeducatie van kind en zijn omgeving: ELP of POH-GGzMedicatie: huisarts10.55/10.35syllabusOF zijn en huisartsen die dit zelf willen/kunnen behandelen?Er gaan steeds meer stemmen op om deze 30% in de 1e lijn te behandelen (zie literatuur in de syllabus)

wat wil je als huisarts op je nemen.Wat houden controles in.Uitdelen terugverwijsbrief(Tom maakt kopien)31

- creatief en fantasierijk - energiek- kan goed oplossingen bedenken- enthousiast- beweegt graag en snel- eerlijk en rechtvaardig- groot gevoel voor humor- heeft originele ideen- is vrolijk en spontaan- doet direct wat er gevraagd wordt- meelevend- onderneemt en onderzoekt van alles- kan intens en onbezorgd genieten- is stoer en durft veel- scherpzinnig: hoort en ziet alles- is gek op een feestje M 10.58/10.38:Afsluiting

32Take work messagesADHD komt veel voorAandacht hiervoor van huisarts van groot belang. Hij/zij kan keuze maken welk traject gelopen gaat worden Diagnose moet gesteld worden door iemand die het beheerst en de kennis heeft om diagnose zorgvuldig te stellenMode ziekte en gedragsproblemen met lijdensdruk uit elkaar houdenDe huisarts zou in begeleiding een grotere rol kunnen spelenSamenwerking huisarts GGzE verbeterenM 10.58/10.38:Afsluiting

33ADHD videohttp://www.youtube.com/watch?v=RsMgIocbNPU&feature=related