Opuscolo tecnico Ruolo della fi sioterapia nella ... tecnico... · individuare per tempo i fattori...
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Perché prevenire le cadute negli anziani?
Individuare il rischio di cadutaAffinché la prevenzione delle cadute porti frutti, bisogna
individuare per tempo i fattori rilevanti per le cadute e
integrare la prevenzione nelle terapie individuali e di
gruppo. Per questo motivo è fondamentale sensibilizzare i
fisioterapisti su questo importante argomento (come pos-
so capire in tempo se una persona rischia di cadere?) e
promuovere un lavoro interprofessionale. Dalla prescrizio-
ne fisioterapica fino allo scambio di informazioni, p. es.
relative a farmaci o terapie concluse, tutte le persone coin-
volte devono perseguire il medesimo obiettivo.
Nel quadro del programma principale «prevenzione delle
cadute» e del progetto «Via – Best Practice per la promo-
zione della salute in età avanzata» di Promozione Salute
Svizzera, l’upi ha realizzato – in collaborazione con
physioswiss – il presente opuscolo tecnico per fornire a
tutti i terapisti un manuale comprendente delle nozioni
approfondite sulla prevenzione delle cadute. Questo opu-
scolo tecnico riassume lo stato delle attuali conoscenze
specifiche alla fisioterapia senza però voler sostituire le
apposite formazioni continue.
Ruolo della fisioterapia Il ruolo della fisioterapia nella prevenzione delle cadute sta
nella prevenzione primaria e in quella secondaria. La pre-
venzione primaria mira a prevenire la caduta, spiegando ai
pazienti i possibili fattori di rischio, i comportamenti e gli
allenamenti specifici. Questa consulenza comprende l’ana-
lisi della situazione abitativa, l’influsso delle medicine, gli
occhiali e le protesi auricolari, l’alimentazione e l’attività
fisica individuale. La prevenzione secondaria entra in gioco
dopo che si è verificata una caduta e persegue l’obiettivo
di evitarne un’altra. La prevenzione delle cadute può esse-
re offerta in terapie individuali e / o di gruppo.
In qualità di specialisti per il movimento, i fisioterapisti
sono predestinati a individuare i bisogni degli anziani e a
indicare loro le consulenze o le attività più opportune.
Oltre a ciò, per quanto riguarda i rischi di caduta rilevati, le
indicazioni fornite ai medici e alle istituzioni di cure a
domicilio rappresentano una componente essenziale al
successo del lavoro interprofessionale. In questo modo i
fisioterapisti contribuiscono notevolmente alla condivi
sione del sapere e alla riuscita dei processi di prevenzione.
La prevenzione delle cadute negli anziani con conseguenze gravi ha due vantaggi: 1) è possibile
evitare dolori e sofferenze per la persona infortunata e i suoi cari, 2) è possibile evitare o rinviare, nel
tempo, la necessità di cure con vantaggi non solo a livello della società ma anche a livello di econo-
mia sanitaria.
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Definizione delle caduteSecondo l’OMS, una caduta è un «evento improvviso in
conseguenza del quale una persona si ritrova involontaria-
mente distesa su un pavimento o su un piano più basso».[1]
IncidentalitàIn Svizzera, ogni anno cadono ca. 280 000 persone, ben
85 000 di queste hanno più di 65 anni. Delle 1473 persone
che muoiono a causa di una caduta, ca. il 96 % ha più di
60 anni.[2] Negli over 65enni cade il 25 % delle persone
che vive a casa propria e il 39 % di chi vive in una casa di
riposo o di cura.[3] I costi legati alle cadute degli over 65en-
ni ammontavano mediamente (2003 – 2008) a circa
1,4 mld di franchi l’anno.[4] Con l’evoluzione demografica
in Svizzera, in particolare l’invecchiamento demografico, le
sfide tenderanno ad aumentare: tra il 2010 e il 2060, il
numero degli over 80enni sarà quasi triplo.[5]
Prevalenza di cadute negli anzianiLa combinazione tra età e caduta è difficile: i processi di
invecchiamento biologici che comportano la riduzione
della forza muscolare e la perdita della capacità visiva e
auditiva vanno di pari passo con un’elevata prevalenza di
cadute. Le cadute influenzano spesso lo stato di salute
generale delle persone anziane e possono rendere neces-
sario il ricovero in un ospedale o in una casa di cura e di
riposo.
Fattori di rischio per le caduteNella maggior parte dei casi è la combinazione di diversi
fattori di rischio a comportare una caduta. La debolezza
muscolare (con un rischio di caduta 4,4 volte superiore)
nonché i disturbi dell’andatura e dell’equilibrio (con un ri-
schio di caduta 3 volte superiore) rientrano tra i maggiori
fattori di rischio.[7] Esistono fattori di rischio estrinseci (riferiti
all’ambiente fisico) e intrinseci (riferiti all’individuo). Per pre-
venire le cadute bisogna dunque intervenire su questi tre
punti. Gli interventi che sembrano essere i più efficaci sono
quelli che mirano a migliorare i fattori di rischio intrinseci.[8]
Fattori di rischio estrinseci [9, 10]
• Pericoli legati all’ambiente fisico: condizioni di luce / illu-
minazione carenti, pavimenti lisci / scivolosi, tappeti non
fissati, presenza di animali domestici, scale ripide, dispo-
sitivi di sicurezza mancanti in bagno e tromba delle sca-
le (p. es. scorrimano, ringhiere), verde breve ai semafori • scarpe e vestiti non adeguati • deambulatori mal regolati • ausili visivi e acustici insufficienti
Fattori di rischio intrinseci [9, 10] • Debolezza muscolare: La debolezza muscolare negli
anziani quale fattore di rischio principale emerge special-
mente anche nel contesto della perdita della massa
muscolare legata all’età (sarcopenia). In questo caso esiste
una coesistenza stretta con la «frailty», una sindrome
multidimensionale con progressiva perdita di diverse fun-
zioni e successivo rischio di morbilità e mortalità. Il rischio
di cadere è particolarmente elevato nei malati di demenza
con funzioni esecutive limitate (pianificazione di attività
motorie). • Disturbi dell’andatura e dell’equilibrio • Sindrome postcaduta • Disturbi alla vista e all’udito • Vertigini • Disturbi psichici e cognitivi • Dipendenza (alcol, droghe) • Breve perdita di coscienza (sincope) • Incontinenza, minzione frequente • Malnutrizione • Multimorbilità • Multimedicazione (conseguenze di quantità e inte razione
dei farmaci prescritti e acquistati su iniziativa propria) • Dolori
Gli anziani e le cadute
Caduto 3 volte o di più Caduto 2 volte
In economie domestiche
Frequenza delle cadute nell'arco di 1 anno, 2007 e 2008 / 09Percentuale della popolazione a partire da 65 anni
Quellen: ©UST[6]
In case di cura e di riposo
Caduto 1 volta Non caduto
5% 13%5%
8%15%
18%75%
61%
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Relazione fisioterapica in caso di rischio di cadutaI capitoli successivi sono dedicati ai punti principali di anam-
nesi ed esami medici specifici per la prevenzione delle
cadute.
AnamnesiSe una persona è a rischio caduta o lo si presuppone, sarà
utile partire dai fattori di rischio per chiarire dei quesiti
specifici. Prima bisogna intervistare il paziente per farsi
un’idea del problema principale e degli effetti sulla vita
quotidiana.
Anamnesi senza caduta precedente
• Diagnosi
– Quali diagnosi e diagnosi secondarie sono state for-
mulate per la persona? I fattori rilevanti per il rischio
di caduta sono per esempio la riduzione dell’acuità
visiva, la polineuropatia, l’incontinenza, la riduzione
delle capacità cognitive, le malattie neurologiche e
cardiovascolari.
– Quali lesioni e interventi chirurgici ha subito finora la
persona?
• Medicazione
– Quale medicazione è stata stabilita per la persona?
– A quale ora della giornata vengono presi i farmaci?
– La persona deve andare in bagno di notte? Questa
informazione è importante in caso di assunzione
serale di sonniferi o farmaci contro l’ipertensione.
• Vertigini
– La persona soffre di vertigini?
Se sì, l’esame del paziente inizia con un’anamnesi
precisa.
• Ausili
– La persona usa degli ausili?
Se sì, quali, con quale frequenza, da quando e
perché?
– Tali ausili sono stati consegnati e regolati su misura del
paziente da parte di uno specialista?
– La persona è stata istruita nel loro uso?
• Dolori
– La persona accusa dei dolori?
Se sì, bisogna procedere a un esame approfondito per
individuare il dolore.
• Statodiallenamento
– In quale stato di allenamento si presenta la persona
(tipo e frequenza delle attività fisiche)?
– Quale distanza riesce a percorrere attualmente a piedi
e qual è il fattore limitante?
• Alimentari
– Può essere utile porre delle domande sulle abitudini
alimentari (quanto mangia la persona e cosa). Negli
anziani la malnutrizione è spesso un problema che
può indebolire il corpo e di conseguenza comportare
una caduta.
– La persona assume liquidi a sufficienza? La disidrata-
zione è un problema frequente negli anziani.
• Vitaquotidiana
Domande relative alla vita quotidiana
– in che modo vive la persona,
– professione,
– passatempi,
– mobilità (p. es. uso dei mezzi pubblici),
– ambiente sociale (risorsa o ulteriore problema?).
Anamnesi
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Anamnesi relativa alla caduta dopo che si è verificata una cadutaLa specifica anamnesi relativa alla caduta costituisce una
base importante per rilevare i fattori di rischio di una
caduta. Fornisce informazioni sulle possibili cause e sui
meccanismi delle cadute, costituendo la base per l’esame
fisico. Nelle persone con limitazioni cognitive o disturbi del
linguaggio si consiglia di far effettuare l’anamnesi da terzi.
Va tenuto conto dei seguenti punti.
• Analisi mirata dei fattori di rischio intrinseci ed
estrinseci
• Ricostruzione della caduta
– Dove, come, in quali circostanze e svolgendo quali
attività è caduta la persona (inciampata, caduta all’in-
dietro stando in piedi, facendo una torsione, alzando-
si, caduta improvvisamente in avanti, caduta dal letto,
scivolata sul ghiaccio…)?
– C’erano segni concomitanti o premonitori quali
vertigini o perdita di coscienza?
– Momento della caduta? La persona cade sempre di
notte, è possibile che, ad. es., i sonniferi siano una
delle cause?
• Sindrome post-caduta
Per accertare una sindrome postcaduta bisogna porre
tre domande:
1) il paziente teme di cadere di nuovo?
2) a persona era in grado di rialzarsi autonomamente
dopo la caduta?
3) Se no, quanto tempo è rimasta per terra?
Gli ultimi due punti sono considerati fattori di rischio per
l’insorgere di una sindrome postcaduta. La Falls Efficacy
Scale (vedi p. 7) permette di individuare quanto una per-
sona teme di cadere.
• Cadute precedenti
– Nell’anno trascorso e nell’ultimo mese, quante volte si
sono verificate delle cadute o delle quasicadute?
– La persona ha riportato delle lesioni?
– La persona ha sviluppato delle strategie proprie per
prevenire le cadute? Quali?
In questo modo si può risalire sia alla frequenza sia
all’eventuale progressione. È anche utile chiedere
informazioni sulla prima caduta e le possibili cause.
• Misure adottate
– In base alle cadute (cadute attuali o precedenti) sono
state già adottate delle misure come p. es. analisi o
adeguamento della situazione abitativa oppure
organizzare una rete di assistenza composta da
parenti o organizzazioni sanitarie (Spitex, assistenza e
cura a domicilio, Pro Senectute, sistema di chiamata di
soccorso)?
– Sono stati effettuati degli esami medici?
– Questi hanno comportato delle modifiche come
p. es. nella somministrazione di medicine o l’adegua-
mento di calze elastiche?
– La persona vittima di cadute ha potuto fare
fisioterapia?
– Se sì, quali interventi sono stati particolarmente
efficaci?
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Oltre alla verifica della statica, dell’agilità e della funzione
sensoriale, dell’osservazione della mobilità generale, dei
sintomi di dolore, dello stato nutrizionale e dell’andatura
(analisi dell’andatura) nonché per la valutazione di ausili e
scarpe bisogna tener conto anche dei seguenti punti.
Dimostrazione funzionaleDopo che si è verificata una caduta, i pazienti vanno invi-
tati a mostrare, se possibile, l’attività durante la quale è
occorsa la caduta o che l’ ha preceduta.
EquilibrioIl controllo differenziato dell’equilibrio permette di
piani ficare un allenamento specifico e individuale. La Berg
Balance Scale (vedi p. 7) è un test clinico per valutare
l’equilibrio.
Va tenuto conto dei seguenti punti.
• Controllo anticipatorio (proactive balance)
Si intende l’adeguamento automatico e preparativo
della postura prima di un movimento pianificato. Con la
perdita del controllo anticipatorio, l’inizio di un movi-
mento mette già in pericolo l’equilibrio. Il limite di stabili-
tà è la massima distanza o inclinazione (spostamento del
peso) che una persona è in grado di raggiungere in ogni
direzione, senza modificare la superficie di supporto.
Nelle persone con una sindrome postcaduta acuta
(vedi p. 12) già stando in piedi si osserva una rigidità
forte o cocontrazione che non permettono più questi
movimenti controllati.
• Equilibrio statico
Si valuta l’equilibrio in diverse posizioni: stazione eretta
senza apoggio, stazione eretta a piedi uniti, stazione
eretta con i piedi in semitandem, stazione eretta con i
piedi in tandem e stazione eretta su di un piede (conte-
nuto in Berg Balance Scale).
• Equilibrio reattivo
Ci sono due reazioni possibili:
– le reazioni correttive sono reazioni che intervengono
se si rischia di perdere l’equilibrio, senza modificare la
superficie di supporto.
– le reazioni protettive sono reazioni con modifica della
superficie di supporto, p. es. passi di protezione con
l’estremità inferiore o reazione di supporto con quella
superiore.
• Sistemi d’equilibrio periferici
I sistemi dell’equilibrio periferici (informazioni visive,
vestibolari, somatosensoriali) possono essere differen-
ziati mediante il Clinical Test for Sensory Interaction in
Balance (vedi p. 7).
Forza / Coordinazione / Motricità Le paresi e i deficit di forza possono incrementare notevol-
mente il rischio di caduta. A seconda della problematica
per l’oggettivazione si può ricorrere a test manuali per
misurare la forza muscolare, a cellule di misurazione della
forza oppure a test funzionali come il Five Chair Rise Test
(vedi p. 7).
Capacità cardiopolmonareQualora sussistesse un elevato pericolo di caduta dovuto a
un fisico che sopporta solo una sollecitazione bassissima,
può essere utile ricorrere a semplici stresstest oppure
al test di deambulazione di 3 o 6 minuti. Se necessario,
durante il test si può anche misurare la saturazione di
ossigeno nel sangue.
Assessment [10, 11]
Si raccomanda di iniziare con un test di mobilità completo
(ad es. DEMMI).
L’analisi dei singoli item di un assessment sostiene la for-
mazione di ipotesi fisioterapiche e fa parte del processo
del clinical reasoning. Fondamentalmente vale il principio
che un assessment in sé non è sufficiente per valutare il
rischio di caduta di una persona. Per questo motivo i
test / assessment (cfr. tabella a pag. 7) andrebbero sempre
accompagnati da rilevazioni dei diversi fattori di rischio.
Esame fisico
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Assessment Contenuto Applicazione
Berg Balance Scale (BBS) Test dell’equilibrio · Consigliato per referto, pianificazione del trattamento, decorso · Parzialmente consigliato per prognosi relativa a equilibrio e rischio di caduta
· Standard oro per la valutazione dell’equilibrio > con sintomi di riduzione della forza ricorrere anche p. es. a Five Chair Rise Test
Clinical Test for Sensory Interaction in Balance (CTSIB)
Differenziare disturbi dell’equilibrio · Consigliato per referto
De Morton Mobility Index (DEMMI)[12] Test di screening · Consigliato come test di screening per misurare la mobilità > Test di mobilità completo in 5 parti (letto, sedia, equilibrio statico, camminata, equilibrio dinamico), indicato soprattutto nella fase di transizione da stazionario a ambulatoriale
Dynamic Gait Index (DGI) Test per valutare l’adeguamento dinamico dell’andatura a diverse esigenze
· Consigliato per referto, pianificazione del trattamento · Parzialmente consigliato per decorso e prognosi > ottimo test per valutare l’andatura nelle persone con vertigini, per differenziare i sistemi di equilibrio e delle possibili cause delle vertigini
Falls Effi cacy Scale (FES-I) Rilevazione dell’effi cacia associata alle cadute mediante la valutazione soggettiva della compe-tenza che permette di gestire le situa zioni nella vita quotidiana legate a un rischio di caduta
· Consigliato per referto in caso di sospetto di sindrome post-caduta e per la misurazione del decorso per presentare un cambiamento del comportamento nella vita quotidiana
Five Chair Rise Test Test per misurare la forza nelle gambe · Consigliato come test di screening per la forza nelle gambe · Parzialmente consigliato per misurare il decorso
Timed Up and Go (TUG) Test per valutare l’andatura · Consigliato per referto, pianificazione del trattamento e misurazione del decorso
· Buon test di screening in caso di popolazione «pre-frail»
Modifi ed Timed Up and Go Test per valutare l’andatura con dual-task · Consigliato come test di screening per le capacità cognitive dual-task durante l’andatura. I tempi del TUG e del TUG modificato vengono paragonati
Tinetti-Test / Performance Oriented Mobility Assessment POMA
Test per valutare l’andatura e l’equilibrio · Consigliato come test di screening · Non consigliato per fare una prognosi del rischio di caduta > per differenziazione più precisa, a seconda del punteggio nel test Tinetti, in seguito effettuare BBS oppure DGI
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Analisi e pianificazione del trattamento
Analisi • La persona stima in modo realistico i propri limiti? Le
capacità cognitive e la capacità di cambiare sono buone? • Quanto è alto il pericolo di cadere e di ferirsi? Quanto è
fragile (frail) la persona? • Risorse, limiti e potenziale della persona? • Sono necessarie delle misure protettive? • Pianificare come devono susseguirsi i punti principali del
trattamento
Stabilire gli obiettiviInsieme al paziente vengono stabiliti gli obiettivi realistici,
rilevanti nella vita quotidiana, specifici, misurabili e termi-
nabili. Nella maggior parte dei casi questi vengono formu-
lati a livello delle attività e della partecipazione. Si analizza
quali cambiamenti a livello della struttura del fisico e della
funzionalità del fisico nonché quali attività parziali siano
necessari per raggiungere questi obiettivi.
Per valutare il grado di raggiungimento degli obiettivi si può
ricorrere allo strumento Goal Attainment Scale (GAS)[13],
che riporta gli obiettivi individuali definiti di comune accor-
do dal paziente e dal terapista. Anche il controllo del grado
di raggiungimento degli obiettivi viene effettuato congiun-
tamente dopo un determinato lasso di tempo.
Pianificazione del trattamentoIn base all’analisi e agli obiettivi vengono scelti individual-
mente i metodi e le tecniche che sono in relazione alle
risorse a disposizione, ai fattori dell’ambiente circostante
nonché alle idee e ai desideri della persona. Gli interventi
vengono adeguati continuamente allo stato attuale.
Luogo del trattamentoIl luogo in cui si svolge il trattamento dipende spesso dalle
capacità fisiche dei pazienti e dalla loro mobilità. Il tratta-
mento a domicilio permette al terapista di verificare anche
le condizioni abitative. Il tragitto da casa allo studio di fisio-
terapia può essere visto come un’opzione terapeutica
supplementare.
– Trattamento stazionario
– Trattamento ambulatoriale
– Trattamento a domicilio: questa opzione consente al
terapista valutare criticamente il contesto abitativo della
persona. A questo scopo può essere utile consultare
l’opuscolo tecnico 2.250 «Accertamento sulla prevenzio-
ne delle cadute nelle economie domestiche private».
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• Coinvolgereparenti/conoscentiespecialisti
– Coinvolgere i parenti o le persone di riferimento,
contatto con altri specialisti coinvolti come medico di
famiglia, Spitex, ergoterapia
– Se necessario sopralluogo per valutare spazi abitativi e
consigli per adeguamenti
– In caso di disturbi della vista, ad esempio degenera-
zione maculare progressiva, contattare un centro
di consulenza per persone con disabilità visiva
(www.ucbc.ch) che si occuperà di analizzare la situa-
zione e definire esercizi da svolgere nel contesto
abitativo.
• Avviaremisurealungotermineeattivitàal
terminedellaterapiaindividuale
Accertamento degli spazi abitativiUn accertamento degli spazi abitativi e la seguente elimi-
nazione delle fonti di pericolo in casa sono rilevanti per le
persone che precedentemente sono cadute. Dopo una
degenza ospedaliera preceduta da una caduta, un tale
accertamento dovrebbe essere parte integrante del proce-
dimento terapeutico.[9]
A seconda della situazione si consiglia di coinvolgere
l’ergoterapia, Spitex o i parenti.
Ulteriori informazioni:
Accertamento sulla prevenzione delle cadute
nelle economie domestiche private, opuscolo
tecnico dell’upi 2.250
Deambulatori: il piacere di passeggiare,
opuscolo dell’upi 3.176
Contenuti del trattamento
• Fisioterapia
– Terapia individuale
– Intervento fisioterapico specifico in base all’analisi e
alla pianificazione del trattamento
– Eventualmente anche intervento in gruppi
Misure supplementari
• Promuovere le attività proprie (allenamento a casa)
– Consegnare le informazioni per iscritto
– Se possibile, consegnare alle persone con limitazioni
cognitive una documentazione fotografica degli
esercizi e coinvolgere attivamente parenti, amici,
volontari e Spitex
– Integrare nella vita quotidiana, trovare uno stimolo
• Supporti
– Consigliare, consegnare, adeguare e istruire come
usare i supporti (p. es. rollator, bastone, salvaanche)
– Controllo dello stato e verifica di supporti già
disponibili (p. es. piedini per stampelle, scarpe speciali,
stecche)
– Chiarire, in caso di persone con limitazioni cognitive,
se un determinato supporto può aumentare il rischio
di caduta
• Consulenzeperprevenirelecadutenellavita
quotidiana
– Consigliare quali attività dovrebbero essere evitate in
base al pericolo di ferirsi
– Ma trovare assolutamente anche attività utili che il
paziente può svolgere senza paura e in modo sicuro.
Evitare l’inattività!
– Trovare equilibrio tra sicurezza e autonomia
10
Allenamento
Allenamenti principali [10] Vanno allenati principalmente l’equilibrio e la forza. In
linea di massima il rapporto tra l’allenamento dell’equili-
brio statico e dinamico e l’allenamento della forza dovreb-
be essere di 2⁄3 contro 1⁄3. La forza e l’equilibrio vengono
allenati secondo i principi d’allenamento generali e com-
pletati dal dual / multitasking nonché da esercizi per alzar-
si da terra.
EquilibrioI normali processi degenerativi dell’età dovuti all’insuffi-
ciente allenamento dell’equilibrio comportano maggiori
oscillazioni e irregolarità nell’andatura che sono legati a un
maggiore rischio di caduta.[9] Gli anziani possono però alle-
nare facilmente l’equilibrio: le persone che iniziano solo
quando sono anziani ottengono risultati simili a chi si è
allenato durante tutta la vita.[14] L’allenamento dell’equili-
brio deve prendere 2⁄3 del tempo per l’allenamento dedica-
to alla prevenzione delle cadute.
Durante l’allenamento tenere particolarmente conto dei
seguenti punti: • ricorrere a una vasta variazione di esercizi • programma di allenamento progressivo, sicuro,
individuale, focalizzato e basati sugli obiettivi da
raggiungere • combinazione di esercizi dell’equilibrio statici / dinamici
a cui si aggiungono attività motorie, cognitive e
motoriocognitive (attività multiple)
ForzaNella prevenzione delle cadute, l’allenamento della forza
persegue l’obiettivo di aumentare la forza massima (iper-
trofia, aumento della massa muscolare) e della forza esplo-
siva (power) affinché le attività quotidiane possano
nouovamente essere svolte autonomamente. La forza
esplosiva è particolarmente importante per poter preve
nire le cadute in una situazione critica. L’allenamento della
forza permette di contrastare la sarcopenia e la perdita
della capacità funzionale quotidiana specifica per l’età.
Questo comporta a conservare l’autonomia. Il solo allena-
mento della forza invece non riduce le cadute. 1⁄3 dell’alle-
namento per prevenire le cadute deve essere dedicato
all’allenamento della forza.[10]
Tener conto dei seguenti punti durante l’allenamento. • L’allenamento si focalizza sulle estremità inferiori e la
muscolatura del tronco (stabilità prossimale per mobilità
distale). • Programma d’allenamento progressivo: solo un conti-
nuo incremento individuale degli stimoli porta frutti!
Normative del carico per l’allenamento dell’«equilibrio statico»
Normative del carico Equlibrio (statico)
Intensità Definito da livello di difficoltà
Svolgimento Svolgere i movimenti in modo corretto ovvero con un’elevata qualità tecnica
Quantità esercizi Almeno 1 esercizio per l’equilibrio statico
Serie 4 serie di 20 secondi
Frequenza allenamento 2 volte / settimana nel gruppo + 1 volta / settimana individualmente a casa (alternando ovvero completando equilibrio / forza)
Pause 2 minuti tra gli esercizi
Normative del carico per l’allenamento dell’«equilibrio statico»
Normative del carico Equlibrio (dinamico)
Intensità Definito da livello di difficoltà e da velocità del movimento
Svolgimento Svolgere i movimenti in modo corretto ovvero con un’elevata qualità tecnica
Quantità esercizi Almeno 1 esercizio per l’equilibrio dinamico
Serie 4 serie di almeno 20 secondi fino a massimo 60 secondi
Frequenza allenamento 2 volte / settimana nel gruppo + 1 volta / settimana individualmente a casa (alternando ovvero completando equilibrio / forza)
Pause 2 minuti tra gli esercizi
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Attività multipla (dual- e multitasking)La capacità di svolgere attività multiple è il presupposto
per poter gestire situazioni di stress che potrebbero com-
portare una caduta. Le riserve per restare attenti dovreb-
bero dunque essere sufficienti per poter, ad esempio,
camminare e rispondere contemporaneamente a una
domanda. Se una persona anziana non ne fosse in grado,
potrebbe trattarsi di un problema cognitivo o di un proble-
ma motoriofunzionale che lascia presupporre un maggio-
re rischio di caduta. È stata la fisioterapista Lillemore Lundin
Olsson a descrivere per prima questo fenomeno nel 1997.
Mentre accompagnava i pazienti dalla sala d’attesa fino
allo studio, poneva loro una domanda. Ne risultò che chi si
fermava per dare la risposta nei successivi sei mesi presen-
tava un tasso di caduta elevatissimo.[15]
La capacità cerebrale può essere migliorata se all’allena-
mento della forza e dell’equilibrio si aggiungono compiti
motorici, cognitivi o motoriocognitivi. Si esercitano situa-
zioni nelle quali si devono svolgere diversi compiti contem-
poraneamente. È particolarmente importante integrare nel
compito come si è giunti alla decisione.
Esempio per compiti multipli nell’allenamento: dire deter-
minate sequenze numeriche, attribuire delle lettere nell’al-
fabeto, reagire o non reagire a stimoli acustici o visiuali,
trovare la rima a una parola ecc. Soprattutto nel settore
stazionario è sempre più frequente l’uso dei computer per
l’allenamento motoriocognitivo.
Alzarsi da terraIl 47 % delle persone cadute, ma rimaste illese, non sono
in grado di alzarsi da sole dopo essere cadute.[16] Per que-
sto motivo è importante che nella fisioterapia si faccia con
ogni singolo paziente anziano – a prescindere dalla patolo-
gia – l’esercizio di mettersi per terra e di rialzarsi.
Ulteriori informazioni:
Prévention des chutes, documentazione tecnica
dell’upi 2.104 (in francese e tedesco) [10]
Sturzprävention, Teilprojekt im Rahmen des
Projekts «Best Practice Gesundheitsförderung
im Alter» [9]
12
Terapia in caso di vertigine (dell’anziano)La forma più diffusa di vertigini negli anziani è il capogiro
cronico non sistematico (vertigine dell’anziano) che può
sorgere per la somma dei cambiamenti fisiologici dovuti
all’età nelle strutture che elaborano le informazioni nel cor-
po, alla polipatia e agli effetti collaterali dei farmaci. La ver-
tigine dell’anziano è una sindrome geriatrica con cause
multiple. In supplemento all’anamnesi delle vertigini può
essere molto utile il Dizziness Handicap Inventory (DHI).[11]
La vertigine dell’anziano va differenziata dalle vertigini nella
terza età,[17] un sintomo di vertigine con eziologia rilevabile
e definibile (vestibolare, cocleovestibolare, centrale, altre
cause). La vertigine dell’anziano deve essere sottoposta a
una visita medica minuziosa.
Spesso per paura delle vertigini si evitano alcuni movimenti
e attività. Ne consegue una carenza di allenamento che
comporta un aumento del timore di avere delle vertigini e
una maggiore limitazione dell’autonomia. La fisioterapia
può individuare mediante un’anamnesi complessiva e test
specifici del sistema vestibolare, oculare e sensoriale una
possibile causa delle vertigini o una disfunzione dei sistemi
dell’equilibrio. Questo permette di trattare in modo speci
fico i disturbi delle vertigini.
La terapia multimodale persegue l’obiettivo di ridurre i sin-
tomi delle vertigini e migliorare le funzioni dell’equilibrio e
di conseguenza l’autonomia nella vita quotidiana median-
te l’allenamento di tutti i sistemi che sostengono l’equili-
brio e mediante abituazione (abituarsi alle vertigini
mediante esposizione ripetuta): • allenamento specifico dell’equilibrio, allenamento del
sistema somatosensoriale (vedi capitolo allenamento
dell’equilibrio) • allenamento del sistema vestibolare con torsioni,
cambiamenti di direzione, variazione della velocità • allenamento del sistema optocinetico con esercizi di
fissazione dello sguardo, allenamento saccadico, test di
HalmagyiCurthoys e allenamento del riflesso
vestibolooculare • integrato da: misure di prevenzione delle cadute, allena-
mento della funzionalità nella vita quotidiana nonché
rilassamento ed ergonomia
Terapia in caso di sindrome post-caduta«Il grande timore di cadere di nuovo» – Dopo una caduta
si osservano non solo conseguenze fisiche gravi, ma anche
psicosociali che non sono da meno. Mentre una frattura
guarisce, è spesso più difficile riacquistare la fiducia in sé
andata persa. Dal 1982 la paura di cadere è sempre ritor-
nata ad essere oggetto di studio e le definizioni contengo-
no punti differenti: «…una paura costante di cadere che
finisce per limitare le attività quotidiane; profonda autoef-
ficacia legata alla prevenzione delle cadute e conseguente
paura di cadere; paura di cadere e perdita della fiducia
nelle capacità di equilibrio».[14]
La caduta comporta una paura di cadere di nuovo. La
sindrome postcaduta innesca una spirale negativa con
conseguente riduzione delle attività, allenamento insuffi-
ciente, perdita dell’equilibrio e ritiro dalla vita sociale.
Caratteristiche della sindrome postcaduta: • insicurezza e panico • ripresa lenta e a singhiozzi dopo una caduta • camminare aggrappandosi e irrigidendo i muscoli • disturbi dell’umore depressivi, depressioni • agressività, rifiuto • perdita dell’autonomia e della mobilità
Ulteriori informazioni:
Vertigo-Leitsymptom Schwindel
(in tedesco e inglese) [18]
Spirale negativa innescata dalla sindrome postcaduta
CadutaRitiro dalla vita sociale
Paura die cadere
Ridurre le attività
Allenamento insufficiente
Perdita delle forzePerdita
dell’equilibrio
Aspetti particolari della terapia
13
Dopo che una persona è caduta e non riesce più ad alzarsi
da sola – indifferentemente dal fatto che si sia ferita o
meno – è spesso inevitabile che sorgano conseguenze
psichiche negative. Il pericolo di una sindrome postcaduta
sale proporzionalmente al tempo che la persona resta per
terra. Se una persona resta per terra per oltre un’ora, si
manifesta persino un tasso di mortalità superiore nei
6 mesi che seguono.[19]
Informazioni relative alla terapia • Effettuare regolarmente assessment come retest
(controllo dei risultati) • Promuovere la fiducia nel movimento facendo fare
esperienze di movimento • Imparare i passi di protezione in caso di perdita
dell’equilibrio, prevenire le cocontrazioni • Allenamento della funzionalità nella vita quotidiana • Comportamento dopo una caduta, cambio della
posizione e muoversi per terra • Tecniche per rialzarsi da terra, aiuto, istruire i parenti • Parlare dei diversi supporti e esercitare come si usano
(deambulatori, sistemi di chiamata d’emergenza)
Un’altra buona possibilità nella terapia è di parlare delle
attività che fanno paura e di trasformarle in un esercizio.
L’esercizio serve ad allenare le capacità coordinative e
i muscoli necessari per il movimento. In questo modo si
realizzano nuovamente i presupposti per le relative
attività. [20]
L’uso di deambulatori va a pari passo con un rischio di
caduta 2,6 volte più alto. Un deambulatore non sostituisce
l’allenamento.[10] Raccomandazioni: • la prescrizione e la valutazione dei deambulatori va
effettuata da uno specialista; • il paziente va istruito nell’uso del deambulatore; • controllare ad intervalli regolari se il deambulatore
presenta segni di usura; • controllare ad intervalli regolari le impostazioni
personali e adeguarle al decorso della malattia.
Ulteriori informazioni:
Prévention des chutes, documentazione tecnica
dell’upi 2.104 (in francese e tedesco)
Accertamento sulla prevenzione delle cadute
nelle economie domestiche private, opuscolo
tecnico dell’upi 2.250
Maggiori informazioni: www.physioswiss.ch
14
Rete inter- e intradisciplinare
Segue un elenco delle possibilità per unirsi a una rete di
fisioterapisti con nozioni in un determinato campo. • Partecipare attivamente a circoli di medici generici e
presentare il ruolo della fisioterapia nella prevenzione
delle cadute. • Collaborare attivamente con l’organizzazione Spitex del
posto. • Informare altri attori (ad es. medico di famiglia, Spitex)
sulla possibilità di un trattamento a domicilio. • Collaborare con il centro di consulenza per persone con
disabilità visiva competente in loco (www.ucbc.ch) • Sul sito dell’Associazione Svizzera di Fisioterapia
physioswiss www.physioswiss.ch gli anziani, i medici
di famiglia, i parenti e gli specialisti nel settore della sa-
nità possono trovare i dati di contatto di soci locali che
offrono terapie specifiche (Servizi > Pratica di ricerca). • La commissione Geriatria, integrata nell’ambito Forma-
zione di physioswiss, ha accompagnato lo sviluppo dello
Specialista clinico in Geriatria ed è responsabile degli
aspetti tecnici della fisioterapia nella geriatria. • Il gruppo professionale Fisioterapia in geriatria (GFG),
integrato nella Società Svizzera di Gerontologia
www.sgg-ssg.ch, promuove il valore della geriatria
nella fisioterapia, rappresenta la fisioterapia nella colla-
borazione interprofessionale e organizza formazioni
continue che aiutano a realizzare una rete in cui scam-
biarsi informazioni teoriche e pratiche tra specialisti.
• Dei circoli di qualità permettono ai terapisti di mante
nere un’elevata qualità e motivano a mettere in pratica
le tecniche più nuove. Il sito www.physioswiss.ch
fornisce una lista dei Circoli Q. • Le associazioni cantonali e regionali di physioswiss e
altri enti organizzano corsi destinati ai fisioterapisti
nell’ambito della prevenzione delle cadute. • La Lega svizzera contro il reumatismo
www.reumatismo.ch dispone di una rete di oltre
150 fisioterapisti con esperienza nelle visite domiciliari
per prevenire le cadute. La Lega svizzera contro il
reumatismo offre dei corsi per prevenire le cadute. • Su www.prevenzionecadute.upi.ch l’upi mette a
disposizione numerose documentazioni e informazioni
per gli specialisti.
La prevenzione delle cadute effettiva si svolge nel contesto interprofessionale e a livello comu
nale. Il momento più adatto per sensibilizzare le persone potenzialmente a rischio caduta nei
confronti della tematica è il contatto diretto (p. es. fisioterapia individuale, appuntamento col
medico di famiglia, la Spitex che viene in casa, in farmacia). Queste figure professionali devono
essere informate bene e messe in comunicazione tra loro. Inoltre, a livello interprofessionale lo
scambio del sapere e delle informazioni va sostenuto, promosso e le procedure semplificate.
A livello della rete locale questo avviene nel modo più semplice.
15
Fonti
[1] Organisation mondiale de la Santé OMS, Aide-mémoire N°344, ottobre 2012.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs344/fr/, consultazione del 19 dicembre 2014
[2] upi – Ufficio prevenzione infortuni, STATUS 2014: Statistica degli infortuni non professionali e del livello di sicurezza
in Svizzera. Berna: upi; 2014.
[3] Ufficio federale di statistica UST, Santé des personnes âgées – Données, indicateurs; Locomotion et chutes.
(in tedesco e francese), http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/fr/index/themen/14/02/01/key/07/05.html.
consultazione del 19 dicembre 2014
[4] upi – Ufficio prevenzione infortuni, dossier sicurezza dell’upi n. 09: Casa e tempo libero. Berna: upi 2012.
[5] Ufficio federale di statistica UST, Movimento della popolazione – Dati, indicatori; Speranza di vita.
http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/it/index/themen/01/06/blank/key/04/04.html, consultazione del 18 dicembre 2014.
[6] Ufficio federale di statistica UST, Gesundheit von Betagten in Alters- und Pflegeheimen, Erhebung zum
Gesundheits zustand von betagten Personen in Institutionen (2008/09), Neuchâtel 2012.
[7] American Geriatrics Society, British Geriatrics Society and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on
Falls Prevention. Guideline for the prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc, 2001; 49(5):664672.
[8] Heinimann NB, Kressig RW. Stürze im Alter, Mini Review. Praxis 2014, 103(13):767773.
[9] Gschwind YI, Wolf I, Bridenbaugh SA, Kressig RW. Best Practice Gesundheitsförderung im Alter (BPGFA):
Teilbereich Sturzprävention. Basilea: Ospedale universitario Basilea; 2011.
[10] upi – Ufficio prevenzione infortuni, documentation technique 2.104: Prévention des chutes –
exercices d’entraînement. Berna: upi 2013.
[11] Schädler S et al. Assessments in der Rehabilitation. Band 1: Neurologie. 3. Auflage. Berna: Huber; 2012.
[12] De Morton NA, Davidson M, Keating JL. The de Morton Mobility Index (DEMMI): An essential health index for an
ageing world. Health and Quality of Life Outcomes. 2008.
De Morton et al. Validity, responsiveness and the minimal clinically important difference for the de Morton Mobility
Index (DEMMI) in an older acute medical population. BMC Geriatrics. 2010.
[13] Rockwood et al. Responsiveness of goal attainment scaling in a randomized controlled trial of comprehensive ge-
riatric assessment. Journal of clinical Epidemiology. 2003; 56:736743.
[14] Lord SR, Sherrington C, Menz B, Close JCT. Falls in older people: Risk factors and strategies for prevention.
Cambridge: Cambridge University Press; 2008.
[15] LundinOlsson L, Nyberg L, Gustafson Y. «Stops walking when talking» as predictor of falls in elderly people.
Lancet. 1997; 349:617.
[16] Tinetti M, Liu WL, Claus EB. Predictors and prognosis of inability to get up after falls among elderly persons. JAMA.
1993; 269:6570.
[17] Meyer F. Altersschwindel und Schwindel im Alter. Der Allgemeinarzt. 2011; 33(20):3234.
[18] Brandt Th, Dietrich M, Strupp M. Vertigo-Leitsymptom Schwindel. Berlino, Heidelberg 2013.
[19] Wild et al. How dangerous are falls in old people at home? British Medical Journal. 1981; 282:266268.
[20] Jansenberger H. Sturzprävention in Therapie und Training. Stoccarda: Thieme; 2011: 297311.
2.24
9.03
– 1
2.20
17
upi – Ufficio prevenzione infortuni, casella postale, CH3001 BernaTel. +41 31 390 22 22, [email protected], www.upi.ch
Per la tua sicurezza. Il tuo upi.
L’upi è il centro svizzero di competenza per la prevenzione
degli infortuni al servizio della popolazione. Svolge ricer-
che negli ambiti della circolazione stradale, dello sport,
della casa e del tempo libero e ne divulga i risultati attra-
verso consulenze, formazioni e campagne destinate tanto
agli ambienti specializzati quanto al vasto pubblico. Il sito
www.upi.ch offre maggiori informazioni.
Ulteriori informazioni
L’upi consiglia anche le seguenti pubblicazioni:
2.103 Misure architettoniche per la prevenzione delle
cadute negli istituti di assistenza e di cura agli
anziani (documentazione)
2.104 Prévention des chutes: exercices d’entraînement
(documentazione, solo in tedesco e francese)
2.120 Prevenzione delle cadute negli istituti di assisten-
za e di cura agli anziani (documentazione)
2.250 Accertamento sulla prevenzione delle cadute nelle
economie domestiche private (opuscolo tecnico)
2.272 Efficacia di un programma d’allenamento per la
prevenzione delle cadute (rapporto dell’upi)
3.143 Gambe forti per camminare sicuri (opuscolo)
3.159 Indipendenti fino a età avanzata (opuscolo)
3.176 Deambulatori: il piacere di passeggiare (opuscolo)
Le pubblicazioni dell’upi possono essere richieste
gratuitamente o scaricate in formato PDF:
www.upi.ch.
Partner
Colophon Gestione progetto: Barbara Pfenninger (upi) Team progetto: Pia Fankhauser (Vicepresidente physioswiss), Daniela Frehner (fisioterapista dipl. SUP, specialista clinica physioswiss Geriatria, KZU), Carmen Fürer Cernades (fisioterapista SUP), Silvia KnuchelSchnyder (fisioterapista SUP, Ospedale pubblico di Soletta), Barbara Zindel (fisioterapista SUP, Lega svizzera contro il reumatismo), Therese Budliger (fisioterapista SUP), Marina BrudererHofstetter (fisioterapista MSc, ZHAW)
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