OPUS FIDELITY RAPPORT 2016 - opus-kbh.dk · 1 Oversigt over OPUS teams i Danmark 2016 ... OPUS team...
Transcript of OPUS FIDELITY RAPPORT 2016 - opus-kbh.dk · 1 Oversigt over OPUS teams i Danmark 2016 ... OPUS team...
OPUS FIDELITY RAPPORT 2016
Marianne Melau, Phd. Post doc, Psykiatrisk Center København
Fidelity måling af
danske OPUS teams
OPUS fidelity 2016
1
Oversigt over OPUS teams i Danmark 2016
OPUS teams:
Region Sjælland:
1. (18-68 år)
2. B&U(15-18 år)
OPUS teams:
Region Hovedstaden:
1. Nørrebro
2. Østerbro
3. Hvidovre
4. Valby
5. Glostrup
6. Amager 1
7. Amager 2
8. Ballerup 1
9. Ballerup 2
10. Frederiksberg
11. Hillerød
OPUS team
Region Nordjylland:
1.Aalborg/Brønderslev
TIT teams
Region Syd:
1. Odense
2. Esbjerg
3. Åbenrå
OPUS teams
Region Midt:
1. Århus
2. Region Midt B&U
3. Randers
4. Herning
5. Viborg
6. Horsens
OPUS fidelity 2016
2
INTRO 3
BAGGRUND 3
OPUS BEHANDLINGEN 4
UDVIKLING AF DANSK FIDELITY SKALA 4
TABEL 1. OPUS FIDELITY SKALA 5
SCORING 5
Elite niveau: 5
Adequate niveau: 5
Udeladt fra fidelity skalaen 5
ETIK 6
METODE 6
DATAINDSAMLING 6
BEGREBER I RAPPORTEN 6
VURDERING AF TEAMETS FIDELITY 6
RESULTATER 7
FIGUR 1. GRADEN AF FIDELITY I HELE DANMARK 7
Figur 1 7
Procent fidelity i hele Danmark 7
FIGUR 2. STRUKTUR 8
Figur 2 8
Teamets struktur 8
FIGUR 3. INDHOLD AF BEHANDLINGEN 8
Figur 3 9
INDHOLD AF BEHANDLINGEN 9
GENERELLE DATA 9
PATIENTPOPULATION 10
FIGUR 4. TEAMMEDLEMMERNES UDDANNELSE I KOGNITIV TERAPI 10
Figur 4 10
OPUS TEAMMEDLEMMER MED MINDST 1 ÅRS KOGNITIV UDDANNELSE 10
HVAD SIGER PATIENTERNE? 10
KOMMENTARER 11
SELVSTÆNDIG LEDELSE OG EGNE LOKALER 11
ASSERTIVITET OG CASE LOAD 12
MULTIDISCIPLINÆRT TEAM OG UDDANNELSE AF TEAMMEDLEMMER 12
SYSTEMATISK INDDRAGELSE AF PÅRØRENDE OG FLEKSIBILITET 13
STRUKTUR VERSUS BEHANDLINGS INDHOLD 13
PERSPEKTIV 13
KONKLUSION 14
REFERENCE LIST 15
OPUS fidelity 2016
3
Intro Denne rapport omhandler det netop afsluttede OPUS fidelity studie 2016. Fidelity eller
programtrofasthed, refererer til graden af implementerede standarder i forhold til evidens-baseret
praksis1;2. Fidelity kan vurderes ud fra en fidelity skala, hvor en række objektive kriterier gør det
muligt at bedømme graden af en interventions overensstemmelse med en given standard; i dette
tilfælde fidelity i forhold til OPUS konceptet. OPUS fidelity studiet omfatter data fra 22 OPUS/TIT
teams i Danmark og er gennemført i perioden ultimo maj – til primo oktober 2016. Projektleder, post
doc, PhD Marianne Melau har gennemført studiet i tæt samarbejde med de deltagende teams og i
samarbejde med professor Merete Nordentoft. Rapporten beskriver kort baggrunden for studiet,
udviklingen af den danske fidelity skala samt den metode, der er anvendt til indsamling af data. OPUS
fidelity studiet er forankret i Region Hovedstadens Psykiatri, Psykiatrisk Center Københavns
forskningsenhed og finansieret af TrygFonden og Lundbeckpuljen til sundhedsfaglig forskning. Studiet
indgår ligeledes i en international arbejdsgruppe funderet i Early Intervention in Mental Health (IEPA)
om international forskning og fidelity for Early Intervention Services.
Marianne Melau har besøgt 22 teams i de 5 regioner, gennemført interviews og observationer, samt
opgjort og analyseret data. Marianne Melau og Merete Nordentoft har i fælleskab løbende gennemført
evaluering af de enkelte teams score og fidelity level.
Vores ønske med udviklingen af OPUS fidelity skala og dette studie er at sikre, at den behandling, der i
Danmark tilbydes unge og deres pårørende lever op til kravene for den evidensbaserede OPUS
behandling.
Baggrund Specialiseret tidlig ambulant indsats til unge med psykose, OPUS behandlingen, har i et
lodtrækningsforsøg (RCT), vist sig at være signifikant bedre end standard behandling3-6. I OPUS-
projektet blev 547 unge med debuterende psykose inkluderet, effekten af to års intensiv OPUS-
behandling og blev sammenlignet med standardbehandling. Efter to års behandling havde OPUS
signifikant bedre effekt på psykotiske symptomer (hallucinationer og vrangforestillinger), negative
symptomer (initiativløshed, manglende engagement), misbrug, frafald fra behandlingen, sengedags
forbrug og patienttilfredshed3-6. Resultaterne af OPUS-projektet har ligeledes været underkastet en
sundhedsøkonomisk analyse, som viste, at OPUS behandlingen medførte en statistisk signifikant
besparelse på udgifterne til behandling under indlæggelse og institutionspladser. Samlet set var
behandlingen ikke dyrere, selv om udgifterne til OPUS behandlingen var større end ved
standardbehandlingen. Kort kan det sammenfattes som: OPUS er billigere og bedre7.
Internationalt ses tilsvarende resultater fra RCT-studier i specialiseret tidlig intervention8-11.
I dag er OPUS behandlingen et etableret tilbud til unge med en første gang psykose og deres
pårørende12. Udbredelsen af OPUS-teams er stadig stigende og i Danmark er der i dag 23 teams, der
tilbyder specialiseret tidlig behandling, enten kaldet OPUS eller TIT.
En forudsætning for at opretholde de positive effekter i både etablerede og nye teams er at sikre og
bevare de essentielle behandlingskomponenter fra det behandlingskoncept, som oprindeligt blev
OPUS fidelity 2016
4
testet. En metode til at sikre, at et behandlingstilbud opfylder fastsatte krav og kriterier, er at benytte
fidelity mål. Der findes i dag endnu ikke en anerkendt fidelity skala for OPUS behandlingen i Danmark,
og internationalt er der heller ikke færdigudviklet fidelity skalaer for lignende behandlingstilbud.
Det er på den baggrund, vi har udviklet OPUS fidelity skala, med det formål at sikre, at den behandling
der tilbydes unge med førstegangs psykose og deres pårørende, lever op til kravene for OPUS
behandling.
Formålet med OPUS fidelity studiet er at afprøve den nyetablerede fidelity skala og vurdere graden af
fidelity i Danmark, med efterfølgende implementering af et fidelity mål til årlig monitorering i de
enkelte teams.
OPUS behandlingen Den ambulante specialiserede behandling gennemføres af et multidisciplineret team med psykiater,
sygeplejersker, psykologer, ergoterapeuter, socialrådgivere og eksperter i fysisk aktivitet samt
uddannelses- og erhvervsvejledning. Teammedlemmerne har ansvar for behandlingen af op til 12
patienter i gennemsnit; en behandling, der skræddersys til den enkelte patient. Der tages højde for
mange aspekter af patientens liv, og samtaler kan gennemføres ved hjemmebesøg eller kontorbesøg.
Derudover tilbyder kontaktpersonen at ledsage patienten til vigtige gøremål for eksempel møder i den
sociale sektor. Centralt er den assertive tilgang, hvor kontaktpersonen og teamet har ansvaret for
kontakten til patienten. Gennem tilbud om fleksibilitet og med udgangspunkt i patientens behov, øges
mulighederne for at etablere og opretholde kontakt til de patienter, der i opstartsfasen eller senere, er
i fare for at droppe ud af behandlingen. Familie og pårørende inddrages systematisk i
behandlingssamarbejdet. Pårørendes viden om patientens symptomer kan bruges til at understøtte
behandlingen og fremme forebyggelsen af tilbagefald13-17. Patienter og pårørende tilbydes derfor
familiesamtaler og systematisk undervisning samt deltagelse i flerfamilie-grupper (FFG). Teamet
tilbyder mulighed for deltagelse i socialfærdighedstræningsgrupper (SFT), kognitivterapeutisk
baserede grupper, f. eks. selvværdsgrupper og kropsgrupper.
OPUS behandlingen er overvejende funderet på evidensbaserede psykoedukative og kognitive
principper, hvorfor der fra behandlingskonceptets start har været fokus på at uddanne og supervisere
teammedlemmerne i forhold til kognitivterapeutisk referenceramme og i psykoedukativt pårørende
samarbejde.
Udvikling af dansk fidelity skala Marianne Melau og Merete Nordentoft har på baggrund af international litteratur 2;18 og via
gennemførelse af en tillempet Delphi konsensus proces identificeret evidens-baserede komponenter,
der anses for essentielle for OPUS behandlingen. Udviklingen af fidelity skalaen er gennem hele
forløbet foregået i et tæt samarbejde med OPUS teams i Region Hovedstaden, og har ligeledes været
præsenteret og diskuteret med repræsentanter fra OPUS teams i hele landet på to nationale OPUS
konferencer (2014 og 2016). Dette har resulteret i en stor opbakning og grundlagt et godt samarbejde.
OPUS teams landet over har længe efterspurgt et instrument til sikring og guidning af fidelity.
OPUS fidelity 2016
5
Denne proces resulterede i en fidelity skala på i alt 18 punkter, opdelt i to dele, 1) struktur og 2)
indhold af behandling. Baseret på eksperter, litteraturen og vores bedste vurdering, valgte vi 5 af de 18
fidelity punkter som værende af særlig betydning og obligatoriske for OPUS behandlingen. De 5
obligatoriske punkter er: 1. Selvstændig ledelse, 2. Multidisciplinært team, 3. Gennemsnitlig case load,
der ikke overstiger 12, 4. Assertivitet og 5. Systematisk inddragelse af pårørende i behandlingen.
Nedenstående beskriver i punktform de 18 punkter i OPUS fidelity skalaen. De fem obligatoriske
elementer er punkt 1, 2, 4, 10 og 17, i skemaet markeret med fed.
Tabel 1. Opus Fidelity Skala
Teamets struktur
Behandlings indhold
1 Selvstændig ledelse 10 Assertiv tilgang inkl. Hjemmebesøg 2 Multidisciplinært team 11 Fleksibilitet og tilgængelighed 3 Teamstørrelse 12 Patientcentreret og recovery orienteret
tilgang 4 Patient:kontaktperson ≤12:1 i gennemsnit 13 Kognitiv baseret tilgang i kp samarbejdet/
CBCM 5 Teammøder, ugentlig Ansvar for en helhedsorientering i forhold til:
14 Sociale forhold 6 Grunduddannelse for teammedlemmer 15 Personlige forhold 7 Oplæring og uddannelse 16 Misbrug og selvskade 8 Supervision 17 Systematisk inddragelse af pårørende 9 Geografi og ventefaciliteter 18 Tilbud om gruppeprogrammer, SFT og FFG
Scoring Hver af de 18 komponenter scores med enten 1 point = komponentens krav er opfyldt eller 0 point =
komponentens krav ikke er opfyldt.
Maximum score er 18 point.
For at opnå tilfredsstillende fidelity skal en af følgende gælde:
Elite niveau: total fidelity score mellem 16-18 og tilstedeværelse af alle 5 obligatoriske komponenter.
Adequate niveau: total fidelity score på minimum 15 og tilstedeværelse af mindst 4 af de 5
obligatoriske komponenter.
Udeladt fra fidelity skalaen
I arbejdet med at udvikle fidelity skalaen har det været centralt, at resultatet blev enkelt og let
anvendelig, hvorfor vi har valgt at udelade de kvalitetsstandarder, der allerede er obligatoriske i det
psykiatriske sundhedssystem i Danmark, så som udredning og diagnosticering på baggrund af
ekspertvurdering, monitorering af metabolisk risikofaktorer og selvmordsrisiko19, samt
retningslinjerne i forhold til ”Behandlingsvejledning for medicinsk behandling af psykotiske tilstande
hos voksne”20. Derved bliver fidelity målet fokuseret på de evidensbaserede behandlingselementer,
der adskiller OPUS-behandling fra standard behandling.
OPUS fidelity 2016
6
Etik Det vurderes, at der ikke er etiske problemer i forbindelse med gennemførelsen af dette studie.
Resultaterne kommer patienter med første episode psykose og deres pårørende til gode gennem en
sikring af kvaliteten af den behandling de tilbydes.
Metode
Dataindsamling Data er indsamlet af en ekstern assessor, hos 22 danske OPUS-teams ved personligt besøg i teamet.
Fidelity punkterne 1-18 er overordnet bedømt og vurderet via interview med teamlederen, uddybet
supplerende med observation af behandlingskonference samt interview med udvalgte patienter og
kontaktpersoner. Yderligere har teamene inden gennemførelse af besøget fremsendt generelle data
omhandlende; dato for etablering, antal patienter, antal ansatte, de ansattes uddannelsesniveau,
recovery-orienterede behandlingstilbud, uddannelse og supervision, konference frekvens, venteliste,
kontaktperson-patient ratio. Disse data er ligeledes indgået i den samlede fidelity vurdering. Denne
multimodale tilgang sikrer den mest valide vurdering af hvert team.
Begreber i rapporten For at optimere læsevenligheden er der ikke differentieret i forhold til regionale begreber for de
samme funktioner, i stedet er følgende begreber benævnt svarende til de oprindelige. De
specialiserede tidlig interventions team i Danmark, kaldes i Region Syd for TIT (Tidlig Interventions
Team), i denne rapport kaldes alle teams for OPUS, og dækker således også TIT teams. Mange teams er
gået over til at benævne den centrale kontaktpersons funktion for primær behandler, dette er en meget
dækkende betegnelse – dog, har vi i denne rapport bibeholdt den oprindelige benævnelse;
kontaktperson. Begrebet ”team” bruges både i forhold til de teams, der er fuldt afgrænset med egen
ledelse og for de dele af landet, hvor teammedlemmer arbejder spredt og organisatorisk hører under
andre ledelser end en OPUS ledelse, f. eks. i Region Sjælland.
Vurdering af teamets fidelity Efter endt dataindsamling, er data og scoring opgjort og analyseret (IBM SPSS statistic 22).
Tilbagemeldingsrapport og efterfølgende revurderinger
Efter indsamling og analyse af data, er der til alle teams d. 19.12.2016 afsendt fidelity-
tilbagemeldingsrapport, gældende deres eget team. Rapporten omfatter en samlet fidelity score samt
en argumenteret vurdering og databaggrund for scoring af de enkelte elementer. Derudover har alle
teams modtaget en præliminær oversigt over samtlige teams fidelity niveau (for opdateret oversigt se
bilag 1). Alle teams blev opfordret til at melde tilbage, hvis de mente, at der var vurderinger af deres
fidelity, de ikke kunne genkende eller ikke var enige i.
I alt havde 6 teams indvendinger i forhold til forskellige vurderinger. Ud af de 6, fik et team ændret en
score fra 0 til 1 point (der var tale om en fejlvurdering fra vores side), og to teams fik ændret en ordlyd
i argumentationen, så deres indsats fremstår mere klart, men der blev ikke ændret i point. De
OPUS fidelity 2016
7
resterende indvendinger førte ikke til ændring af tilbagemeldingen. Flere teams gav positiv respons,
og udtrykte planer om at bruge deres tilbagemeldingsrapport, som udgangspunkt for en debat i
teamet med henblik på fremtidige ændringer og ønsker.
Resultater Det totale antal OPUS teams i Danmark er 23. I alt 22 teams (96 %) takkede ja til at deltage.
Fordelingen af teams i forhold til regioner kan ses af oversigten først i rapporten.
Nedenstående fidelity data er genereret på baggrund af interview med 22 teamledere/funktionsledere
og besøg i 21 teams (et team er vurderet alene på baggrund af telefoninterview med teamlederen).
Derudover er 40 kontaktpersoner og 35 patienter interviewet, samt 9 patienter i gruppe. I alt 20
behandlingskonferencer er observeret.
Figur 1. Graden af fidelity i hele Danmark Totalt har 7 af de 22 teams (32 %) opnået fidelity på Elite niveau, 6 teams (27 %) har opnået fidelity
på Adequate niveau. Det betyder, at 13 (59 %) teams har opnået fidelity i den ene eller den anden
grad. De resterende 9 (41 %) har ikke opfyldt kriterierne for et fidelity niveau.
Figur 1
Procent fidelity i hele Danmark
Figuren viser det totale fidelity niveau i Danmark målt på baggrund af OPUS fidelity skala, 2016.
Nedenstående søjlediagrammer viser mere detaljeret, hvor mange teams, der har opfyldt kriterierene
for de enkelte elementer, opdelt i struktur og indhold af behandlingen (Figur 2, Figur 3).
Elite level
Adequate level
no adequate level
32%
27%
41%
OPUS fidelity 2016
8
Figur 2. Struktur Der ses flest individuelle forskelle i forhold til de 9 elementer, der omfatter strukturen af teamene i
forhold til de 9 elementer, der omfatter indholdet af behandlingen. Således har 27 % af alle teams ikke
en selvstændig ledelse, der uafhængigt kan ansætte egne teammedlemmer og afholde medarbejder
udviklings samtaler (MUS). Ud af 22 teams har 36 % har et case load på mere end 12 i gennemsnit, og
36 % har ikke et selvstændigt afgrænset område med egne ventefaciliteter for OPUS patienterne.
Så mange som 95 % af alle teams har ikke kontinuerlig uddannelse i FFG og SFT og i alt 91 % har ikke
tilbud om særlig supervision til de teammedlemmer, der leder gruppe sessionerne.
Overordnet lever de fleste teams op til at være multidisciplinært sammensat, 91 % af alle teams har
minimum 4 forskellige sundhedsfaglige teammedlemmer og 86 % har minimum 5 teammedlemmer i
hvert team, og med minimum én ugentlig tværfaglig konference.
Figur 2
Teamets struktur
Ovenstående søjlediagram viser, hvor mange procent af samtlige teams, der opfylder fidelity skalaens kriterier for teamets
struktur og hvor mange der ikke opfylder kravene.
Figur 3. Indhold af behandlingen I forhold til indholdet af behandlingstilbuddet, er billedet anderledes. Stort set alle teams scorer
positivt på de 9 elementer, og det er tydeligt, at der rundt i landet ydes en stor, engageret og
0%
20%
40%
60%
80%
100%
fullfilled
not-fullfilled
OPUS fidelity 2016
9
kvalificeret indsats for at tilbyde patienter og pårørende en behandling i overensstemmelse med OPUS
konceptet.
I alt 96 % af alle teams lever op til kriterierne om assertivitet, fleksibilitet og let tilgængelighed, og det
samme er tilfældet for systematisk inddragelse af pårørende og kognitivbaseret kontaktpersonstilgang
og/eller kognitivbaserede grupper, hvor også 96 % alle teams scorer positivt. 82 % af alle teams
tilbyder SFT og FFG. De resterende elementer opfyldes af alle teams.
Figur 3
Indhold af behandlingen
Ovenstående søjlediagram viser hvor mange procent af samtlige teams, der opfylder fidelity skalaens kriterier for indholdet i
behandlingen.
Generelle data Udover data genereret fra interviews og fra selve fidelity besøget, har alle teams rapporteret en aktuel
status for generelle data. Teamene har oplyst: dato for etablering, antal patienter, venteliste,
diagnosekriterier og aldersgruppe, antal ansatte og deres ansættelsesbrøk, kontaktperson-patient
ratio, teammedlemmernes uddannelsesniveau og niveau af kognitiv uddannelse, konference frekvens
samt hvilke gruppebehandlingstilbud, der tilbydes.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
fullfilled
not-fullfilled
OPUS fidelity 2016
10
Patientpopulation Den fælles patientpopulation for landets teams, er unge voksne med en skizofrenidiagnose. Derudover
tilbyder Region Hovedstadens 11 OPUS teams behandling til unge med en skizotypi diagnose.
Aldersgruppen for patienterne kan variere, dog er den hos de fleste teams mellem 18- 35, og i seks
teams er der i princippet ikke en øvre aldersgrænse. Kun tre teams tilbyder OPUS behandling til unge
under 18 år. Disse er: OPUS B&U i Region Midt, Region Sjælland og TIT team Odense. På
undersøgelsestidspunktet var antallet af unge under 18 tilknyttet OPUS behandling 100.
Figur 4. Teammedlemmernes uddannelse i kognitiv terapi Som en del af datagenereringen modtog vi fra hvert team en oversigt over teammedlemmer, der har en
kognitiv uddannelse. Figur 4 viser, hvor mange procent, der har en kognitiv uddannelse på et år eller
mere i forhold til antal teams. Stort set alle teams har positiv opmærksomhed på at få
teammedlemmerne uddannet, dog er det kun 10 teams, hvor flere end halvdelen af
teammedlemmerne har en kognitiv uddannelse på et år eller mere.
Figur 4
OPUS teammedlemmer med mindst 1 års kognitiv uddannelse
Ovenstående søjlediagram viser antal teams i forhold til procentdelen af teammedlemmer, der har 1 år eller mere kognitiv
uddannelse, genereret ud fra teamenes egen opgørelser.
Hvad siger patienterne? Udover interviewspørgsmål om deres oplevelse af behandlingstilbuddet, blev alle patienter bedt om at
nævne én eller flere elementer af OPUS behandlingen, som de mente var særlige vigtige for deres
proces med at komme sig. Stort set alle fremhævede relationen til deres kontaktperson som særlig
væsentlig og flere uddybede, at det handlede om kombinationen af faglig dygtighed, optimisme,
0
1
2
3
4
5
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Mere
An
tal t
eam
s
Teammedlemmer med ≥ et års kognitiv uddannelse
OPUS fidelity 2016
11
rummelighed, tid og fleksibilitet samt at de varetog ”hele paletten”, som grundlag for en tryg og
tillidsfuld samarbejdsrelation. Mange nævnte også medicinen og behandlernes store lydhørhed
overfor evt. bivirkninger og villighed til hyppigt at ændre i behandlingen for bedst mulig effekt; som én
svarede ”det er nemt at skifte medicin”. Mange nævnte i forskellige variationer det essentielle i at
”blive set mere som person end patient”. Pårørendesamarbejdet blev nævnt som noget, der gjorde en
positiv forskel, og det at møde andre unge i ”samme båd” ses som medvirkende til at generere
optimisme og håb. Derudover blev nævnt hjemmebesøg, gruppetilbud, praktisk hjælp, fokus på at få et
ungdomsliv med uddannelse, arbejde og kontakt til jævnaldrende.
Kommentarer Vi fandt den multimodale datagenerering meget brugbar og meningsfuld – især gav observation af
teamets behandlingskonference et godt supplement til interviewene og et fint indblik i, hvordan
teamet samarbejdede og hvordan de enkelte faggrupper interagerede for en helhedsorientering i
forhold til patientbehandling. Besøgene i landets OPUS teams har samlet set været en meget positiv
oplevelse, alle har deltaget hjælpsomt og samarbejdet om at få de mange data indsamlet. Det har
ydermere været særdeles værdifuldt at få indblik i de vilkår, de forskellige teams er givet i landets
regioner. Vilkår der både handler om ledelsesstrukturen og geografiske betingelser. Disse strukturelle
forskelle reflekteres i fidelity niveauet landet over, mens der ses en mere homogen score af fidelity i
forhold til behandlingsindholdets 9 elementer. Når dette er sagt, er det også væsentligt at nævne, at så
mange som 35 % af alle landets teammedlemmer (med en spredning fra 0 – 100 %) har været ansat i
et OPUS team i minimum 5 år. Så lang anciennitet betyder meget for et teams samlede kompetence og
deres lange ansættelse vidner om et stort engagement. Dette medvirker i sig selv en vis beskyttelse af
behandlingskonceptet.
Selvstændig ledelse og egne lokaler Et af de 5 obligatoriske elementer handler om selvstændig ledelse. Konsekvensen af manglende
opfyldelse af dette kan indvirke på teamets kompetence i forhold til ledelse, beslutninger og
ansættelser af nye teammedlemmer. Flere elementer i fidelity skalaen, især de 9 strukturelle
elementer, kan være vanskelige at opfylde for de teams, der dækker store geografiske områder, har
kontorfaciliteter spredt over flere kommuner eller hvor teammedlemmer er ansat i andre ambulante
enheder end et OPUS team. Trods det ses overalt, at der gøres en stor, engageret indsats for at tilbyde
alle patienter en specialiseret indsats. Selve geografien har betydning i forhold til transport til og fra
samtaler for såvel kontaktpersonerne som for patienter og pårørende. For grupperne gælder det, at
der kan være forskel på hvem der møder frem til en gruppe, alt efter hvor tæt de bor på teamets
lokaler. Kreative og funktionelle løsninger ses flere steder, f.eks. forskellige former for telepsykiatri er
indført med godt resultat og nogle steder, en ny tilrettelæggelse af undervisningen, der lægger op til at
pårørende og patienter kan følges. Selvom der tænkes kreativt, er der uundgåelig forskel på
mulighederne i den behandling, der tilbydes. Lang transporttid kan ligeledes have betydning for
patienternes mulighed for at deltage i grupper (og, for selve etableringen af nye grupper) og dermed
for at møde andre unge. Et andet strukturelt element der ses, handler om muligenheden for
selvstændige lokaler og eget venteværelse, der især kan være vanskeligt at opfylde for de teams, der
har patienter i mange kommuner og/ eller har adresse sammen med andre ambulante funktioner. At
tilbyde unge patienter et selvstændigt venteværelse, hvor de kan opholde sig i et alderssvarende og
OPUS fidelity 2016
12
ikke stigmatiserende miljø, et sted, hvor de ikke bare venter på en samtale, men også kan møde andre
unge, er en vigtig del af en velkommen attitude. Rundt i landet er der eksempler på teams, der trods
stort optageområde, har etableret et centralt OPUS, hvor de netop har etableret egne ventefaciliteter.
Assertivitet og case load Det fidelity element, der omhandler assertivitet, fokuserer på teamets ansvar for at varetage
behandlingen af patienter indenfor målgruppen, uanset om patienterne i starten af forløbet eller på et
senere tidspunkt har svært ved at samarbejde om behandlingen og/eller har behov for hyppige
hjemmebesøg. I en tid, hvor der er måles på ydelsesregistreringer og hvor der landet over ses øgning
af patient: kontaktpersons ratioen, er disse vigtige elementer i OPUS konceptet under pres og kan få
store konsekvenser for de patienter, der i perioder har behov for hjemmebesøg og/eller for en mere
opsøgende kontakt. Opnår et team ikke ydelsesregistreringer for opsøgende tiltag, hvor de ikke træffer
patienten hjemme, er der en reel fare for udvanding af OPUS konceptets vigtige assertive opgave; en
fare, der også italesættes af kontaktpersoner og teamledere.
Multidisciplinært team og uddannelse af teammedlemmer Det multidisciplinært teams’ force ses bla. ved, at alle patientens behov og problemstillinger kan
belyses ud fra relevant faglighed. 91 % af alle teams har en sammensætning af teammedlemmer, der
lever op til kravet om minimum 4 forskellige sundhedsprofessioner. I OPUS konceptet har alle
faggrupper funktion som kontaktperson. Dette skal ikke stå i vejen for at egen fagligheden kommer til
udtryk, tværtimod skal det bidrage til yderligere kvalificering af funktionen og øge samarbejdet i
teamet. Flere teams har gennem længere tid arbejdet på at udnytte tværfagligheden på konferencerne
mere optimalt. Gennem observation af de mange konferencer med fokus på netop den faglige
interaktion i debatten om patienternes behandling, er brugen af hinandens faglighed flere steder
særdeles velfungerende. Dog må det tilføjes, at det mange steder kan blive endnu bedre.
Introduktion af nye teammedlemmer er stort set alle steder en struktureret opgave, og mange teams
tilbyder en mentor den første tid. Alle teams har ligeledes tilbud om supervision af
kontaktpersonsfunktionen. Fælles er også, at der i de seneste år ikke har været mulighed for, at
uddanne og vedligeholde uddannelsen til teammedlemmer i forhold til de evidensbaserede
gruppebehandlingstilbud, såsom flerfamilie grupper (FFG) og social færdighedstræning (SFT). Det ses
tydeligt ved, at 95 % af teamene ikke opfylder kravet om on-going uddannelses tilbud i FFG og SFT og
91 % ikke har tilbud om supervision til de terapeuter der varetager ledelsen af grupperne.
Vi har i den nye version af fidelity skalaen opdelt disse elementer, så der kan gives særskilt point til
introduktion og on-going uddannelse og særskilt point til supervision af kontaktpersonsfunktionen og
supervision til gruppelederfunktionen. Dette har ændret fidelity skalaen fra 18 til 20 elementer.
OPUS konceptet bygger på en kognitiv terapeutisk referenceramme i såvel selve
kontaktpersonsrelationen, som i forhold til de gruppetilbud, der tilbydes. Det stiller store krav til den
enkelte kontaktpersons uddannelsesniveau generelt og i særdeleshed i forhold til kontaktpersonens
kognitive terapeutiske kompetencer. Som anført tidligere, er der stor opmærksomhed på at uddanne
og kvalificere teammedlemmerne til den kognitive terapeutiske tilgang. De fleste teams tilbyder som
minimum korte kognitive kurser i forbindelse med nystartede teammedlemmers introduktion og i
mange teams superviseres der ud fra en kognitiv reference ramme. Det er dog stadig ikke tilstrækkelig
OPUS fidelity 2016
13
i forhold til, at alle kontaktpersoner skal kunne intervenere i patientsamarbejdet ud fra kognitive
teknikker. Ønsket om, at flere får mulighed for en kognitiv uddannelse, er gennemgående hos de fleste
teamledere og tydeligst hos de interviewede kontaktpersoner.
Systematisk inddragelse af pårørende og fleksibilitet Systematisk inddragelse af pårørende er et af de elementer, der i høj grad bliver opfyldt i alle teams.
Hos alle teams rapporteres om høj samarbejdsprocent, ca. 90 % i forhold til den samlede
behandlingstid, og om kontinuerlig motivation af de patienter, der i starten ikke ønsker at involvere
pårørende i samarbejdet.
Elementet om fleksibilitet og lettilgængelighed er bl.a. defineret ved, at patienter og pårørende let kan
komme direkte i kontakt med deres kontaktperson indenfor almindelig arbejdstid, uden om
sekretærer, og at der er mulighed for at lægge besked direkte på kontaktpersonens telefonsvarer.
Vigtigt er også, at der tilbydes mulighed for sene aftaler, så patienter og pårørende i job kan passe både
behandling og arbejde. Den fleksible tilgang roses af mange patienter.
Struktur versus behandlings indhold Et grundlæggende spørgsmål ved fidelity skalaen er, om struktur elementerne er relevante så længe
den anbefalede behandling tilbydes. Det er dog vores vurdering, at disse to sider af fidelity skalaen
ikke kan ses uafhængig af hinanden. At der tilbydes assertive behandling er selvsagt vigtig, men om
case-load er højere end 12 i gennemsnit, vil dette påvirke muligheden for at lave opsøgende arbejde.
Ligeledes kan man sige, at det er essentielt, at der bliver taget hånd om patienternes sociale-,
personlige- og mulige misbrugsproblematikker, men kvaliteten af dette tilbud påvirkes af, om
kontaktpersonen indgår i et multidisciplinært team, hvor der er mulighed for at søge råd og vejledning
fra kontaktpersoner med en relevant faglig bagrund. Til grundlaget for et velfungerende team og
kvaliteten af behandlingstilbuddet, hører også vedligeholdelse af teammedlemmernes kompetence
gennem uddannelse og supervision.
Perspektiv Efter endt data indsamling og opgørelse af data, er OPUS fidelity skalaen evalueret og efterfølgende
forfinet og justeret, således at den nu består af 20 elementer (se bilag 2). Yderligere har flere teams
meldt tilbage om nylig gennemført undervisning og supervision af teammedlemmerne i FFG. Dette
argumenterer samlet for endnu en landsdækkende indsamling af fidelity, udført af ekstern assessor.
Herefter kan skalaen implementeres til årlig monitorering af fidelity, gennemført af teamene selv –
måske ved hjælp af reciprok vurdering teamene imellem. Regelmæssig gennemgang af fidelity i danske
OPUS teams vil få betydning for den fremtidige sikring af behandlingskvaliteten til patienter med
første episode psykose og deres pårørende. Der kan med fordel inddrages flere patienter i fidelity
evalueringen, ligesom det også vil være relevant at inddrage pårørende.
Et andet vigtigt ønske og perspektiv for fremtiden er at etablere et landsdækkende tilbud om OPUS
behandling til alle under 18 år med en diagnose inden for skizofrenispektret.
Resultaterne fra OPUS fidelity studiet skal senere i år præsenteres på national OPUS dag i Århus.
Derudover bliver data rapporteret i international videnskabelig artikel. Internationalt er der stor
opmærksomhed på det danske fidelity studie, i oktober 2016 blev de præliminære resultater
OPUS fidelity 2016
14
præsenteret på et symposium ved IEPA (Early Intervention in Mental Health)konferencen i Milano og
studiet planlægges præsenteret på TIPS-konference (Tidlig Intervention ved Psykose) i Bergen i 2017.
Konklusion Der bør på landsplan afsættes flere ressourcer til at uddanne og supervisere teammedlemmer i FFG, SFT og i den kognitive terapeutiske tilgang. OPUS fidelity skalaen beskriver vigtige og essentielle elementer i OPUS konceptet og kan bidrage til kvalitetssikring af nye og etablerede OPUS teams.
OPUS fidelity 2016
15
Reference List
(1) Bond GR, Evans L, Salyers MP, Williams J, Kim HW. Measurement of fidelity in psychiatric rehabilitation. Ment Health Serv Res 2000; 2(2):75-87.
(2) McGorry P, Johanessen JO, Lewis S, Birchwood M, Malla A, Nordentoft M et al. Early intervention in psychosis: keeping faith with evidence-based health care. Psychol Med 2010; 40(3):399-404.
(3) Petersen L, Jeppesen P, Thorup A, Abel MB, Ohlenschlaeger J, Christensen TO et al. A randomised multicentre trial of integrated versus standard treatment for patients with a first episode of psychotic illness. BMJ 2005; 331(7517):602.
(4) Nordentoft M, Rasmussen JO, Melau M, Hjorthoj CR, Thorup AA. How successful are first episode programs? A review of the evidence for specialized assertive early intervention. Curr Opin Psychiatry 2014; 27(3):167-172.
(5) Jeppesen P, Petersen L, Thorup A, Abel MB, Oehlenschlaeger J, Christensen TO et al. Integrated treatment of first-episode psychosis: effect of treatment on family burden: OPUS trial. Br J Psychiatry Suppl 2005; 48:s85-s90.
(6) Nordentoft M, Thorup A, Petersen L, Ohlenschlaeger J, Melau M, Christensen TO et al. Transition rates from schizotypal disorder to psychotic disorder for first-contact patients included in the OPUS trial. A randomized clinical trial of integrated treatment and standard treatment. Schizophr Res 2006; 83(1):29-40.
(7) Hastrup LH, Kronborg C, Bertelsen M, Jeppesen P, Jorgensen P, Petersen L et al. Cost-effectiveness of early intervention in first-episode psychosis: economic evaluation of a randomised controlled trial (the OPUS study). Br J Psychiatry 2013; 202(1):35-41.
(8) Grawe RW, Falloon IR, Widen JH, Skogvoll E. Two years of continued early treatment for recent-onset schizophrenia: a randomised controlled study. Acta Psychiatr Scand 2006; 114(5):328-336.
(9) Kuipers E, Holloway F, Rabe-Hesketh S, Tennakoon L. An RCT of early intervention in psychosis: Croydon Outreach and Assertive Support Team (COAST). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004; 39(5):358-363.
(10) Craig TK, Garety P, Power P, Rahaman N, Colbert S, Fornells-Ambrojo M et al. The Lambeth Early Onset (LEO) Team: randomised controlled trial of the effectiveness of specialised care for early psychosis. BMJ 2004; 329(7474):1067.
(11) Marshall M, Rathbone J. Early intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD004718.
(12) Nordentoft M, Melau M, Iversen T, Petersen L, Jeppesen P, Thorup A et al. From research to practice: how OPUS treatment was accepted and implemented throughout Denmark. Early Interv Psychiatry 2015; 9(2):156-162.
OPUS fidelity 2016
16
(13) Anderson CM, Hogarty GE, Reiss DJ. Family treatment of adult schizophrenic patients: a psycho-educational approach. Schizophr Bull 1980; 6(3):490-505.
(14) McFarlane WR, Lukens E, Link B, Dushay R, Deakins SA, Newmark M et al. Multiple-family groups and psychoeducation in the treatment of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1995; 52(8):679-687.
(15) McFarlane WR, Dixon L, Lukens E, Lucksted A. Family psychoeducation and schizophrenia: a review of the literature. J Marital Fam Ther 2003; 29(2):223-245.
(16) Liberman RP, Mueser KT, Wallace CJ. Social skills training for schizophrenic individuals at risk for relapse. Am J Psychiatry 1986; 143(4):523-526.
(17) Birchwood M, Todd P, Jackson C. Early intervention in psychosis. The critical period hypothesis. Br J Psychiatry Suppl 1998; 172(33):53-59.
(18) Addington DE, McKenzie E, Norman R, Wang J, Bond GR. Essential evidence-based components of first-episode psychosis services. Psychiatr Serv 2013; 64(5):452-457.
(19) Baandrup L, Voldsgaard I. Den Nationale Skizofrenidatabase (tidligere NIP-Skizofreni), Dokumentalistrapport. www rkkp dk [ 2016
(20) Fink-Jensen A, Viuff A.G., Larsen J.T., Peacock L., Stenstrøm A.D., Glintborg D et al. Behandlingsvejledning for medicinsk behandling af psykotiske tilstande hos voksne. www RADS dk [ 2016 [cited 2016 Aug. 15];
Bilag 1
*på baggrund af teamets egne oplysninger om aktuelle patienter fordelt på kontaktpersoner, deltidsansatte er regnet som brøk af fuld tid. Teamleder, der har patient (er) tæller 1. Fidelity status for hele landet: E: 32 %, A: 27 %, 0: 41 %
Løbe nr.
Team Aldersgruppe Behandlings varighed
Antal Patienter*
Patient:kp ratio Totalscore/ antal manda- tory items
Total score
struktur
Total score Behandlings
indhold
E= Elite A=adequate
1 OPUS Nordjylland 18-40 2 år 90 9 16/5 7 9 E
2 OPUS Region Sjælland 18-65 2 år 238 12,2 12/3 3 9 -
3 OPUS Herning 18-68 2 år 80 8,9 16/5 7 9 E
4 OPUS Valby 18-35 2 år 104 11,2 16/5 7 9 E
5 OPUS Hvidovre 18-35 2 år 97 10,7 16/5 7 9 E
6 OPUS B&U Region Midt 14-18 1 år 40 11,1 13/4 4 9 -
7 OPUS B&U Rg. Sjælland 15-18 2-3 år 40 13,8 10/2 1 9 -
8 OPUS Nørrebro 18-35 2 år 168 11,4 16/5 7 9 E
9 OPUS Glostrup 18-35 2 år 108 11,5 15/5 7 8 A
10 OPUS Hillerød 18-35 2 år 97 12,2 14/3 6 8 -
11 OPUS Århus 18-68 2 år 136 12,8 15/4 6 9 A
12 OPUS Østerbro 18-35 2 år 100 11,2 16/5 7 9 E
13 OPUS Ballerup, team 1 18-35 2 år 98 11,3 15/5 7 8 A
14 OPUS Ballerup, team 2 18-35 2 år 120 12 15/5 7 8 A
15 OPUS Amager, team 1 18-35 2 år 113 12,8 15/4 6 9 A
16 OPUS Amager, team 2 18-35 2 år 105 11,2 16/5 7 9 E
17 OPUS Frederiksberg 18-35 2 år 98 12,2 13/3 4 9 -
18 OPUS Randers 18-68 2 år 26 8,6 11/3 3 8 -
19 OPUS Åbenrå 18-30 3 år 109 10,6 13/5 5 8 -
20 OPUS Odense 15-30 3 år 137 13,8 15/4 6 9 A
21 OPUS Esbjerg 20-30 2-3 år 118 13,1 14/5 5 9 -
22 OPUS Viborg 18-67 2 år 118 8,8 11/4 4 7 -
Bilag 2
OPUS fidelity study 2016 Fidelity of Specialized Early Intervention team in Denmark
The Danish fidelity-scale, version 2.0**
Structure Score Criterion Fulfilling the requirements = 1 point
1*. Independent management The team has a stand-alone management who
recruits their own team members and are responsible
for staff development interviews
2*. Multidisciplinary team At least 4 different health care professions
3. Team size (case-managers and
psychiatrists)
At least 5 team members
4*. Patients: case-manager ratio Not higher than 12: 1 in average
5. Team meetings Weekly as a minimum
6. Level of education of the
health care staff
Bachelor level as a minimum
7. Introduction of new staff Systematic introduction of new staff, preferable
assigning of a mentor
- Case-manager function
- Psycho-educational family treatment
- introduction to cognitive case management
8. Ongoing training and
education of the health care
staff, ensuring that at any given
time there will be staff with
competence, who can perform
the core functions in SEI
treatment
Continuous training and education in:
- Social-skills training (SST)
- Multifamily group (MFG)
- Cognitive based groups, Cognitive Based Case
Management (CBCM)
9. Supervision
- Case-manager function
Continuous and mandatory supervision of the
function of a case manager
10. Supervision
- MFG
- SST
- CBT
Continuous and mandatory supervision of the group
programs each team member is responsible for
11. Geographical location of the
team
The team has independent address and waiting room
Content of the treatment 12*. Assertive outreach and
home visit as an integrated part
of the treatment
The team uses actively outreach and a wide range of
possible initiatives to obtain and maintain
cooperation and contact with the patient. Also for
those patients who are difficult to engage.
13. Flexibility and easy
accessibility
Appointment matching the patients’ needs in
general, possibility for late afternoon appointments,
and the use of cell-phones
14. Emphasis on the client’s
views concerning their problems
and functioning
Treatment is individualized and the collaboration is
based on the patients view. Use of ”shared decision-
making”
Bilag 2
OPUS fidelity study 2016 Fidelity of Specialized Early Intervention team in Denmark
15. Cognitive based case
management and/or Cognitive
behavioural therapy
The team offers CBCM or/and CBT to patients with
e.g. resistant psychotic, negative symptoms, poor
social-function and anxiety disorder
16. The team is responsible for
identifying and acting in relation
to:
Social conditions
- Housing
- Financial situation
- Job and/or education
The team is responsible for identifying and
describing needs of the patients and to ensure that
the patient receives the public assistance and support
he or she is entitled to, and to inform and motivate,
in order to optimize the patient's possibilities for
increasing quality of life.
For example by using a combination of CBT and
motivational Interviewing
17. Personal conditions:
- Lifestyle
- Leisure activities
- Social network
18.
- Drug and alcohol abuse
- Self harm
19*. Systematic engagement of
family and relatives
The team invites and actively involves the relatives
and families throughout the process
In the absence of consent: regular attempts to
motivate the cooperation with the relatives and offer
psycho-education for all caregivers
20. The team invites the patients
to participate in group
programme:
-Social Skills Training
-Multifamily Groups
And other group programmes to
support recovery
Group programmes to support recovery is available
in the team and will be offered to patients who have
the need and interest
*Mandatory items
** This present scale is a refined version of the original OPUS fidelity scale. The scale now consists of 20 items.
Maximum score is 20 point.
Fidelity: Elite level: total fidelity score between 18 – 20, and all of the 5 mandatory items present
Fidelity: Adequate level: total fidelity score minimum 17, and at least 4 of the 5 mandatory items present