OPTOMETRIJA I Predloeni raspored jednog rutinskog optometrijskog pregleda:

Opti deo: Lini podaci pacijenta Fokometar (ako je dostupan) Istorija i simptomi

1. Odreivanje centralne otrine vida Test pokrivanja Cover test Osetljivost ronjae ili kornealni refleks Odreivanje najdalje take jasnog vida punctum remotum (P.R.) i najblie take jasnog vida punctum proximum (P.P.) Ispitivanje pokretljivosti onih jabuica test motiliteta Pregled zenica pupilla Stereoskopija

2. Odreivanje kolornog vida - Raspoznavanje boja

3. Odreivanje vidnog polja Metod konfrontacije Perimetar

4. Posmatranje one pozadine, onog dna ili fundusa oka Oftalmoskopija

1

ODREIVANJE CENTRALNE OTRINE VIDA Preliminarni optometrijski pregled uobiajeno poinje sa odreivanjem otrine vida. Ovo je logina poetna taka s obzirom da ako kod pacijenta postoji problem nejasnog ili zamuenog vida, sa testovima za otrinu vida, ovaj se problem otkriva. (Teoretski deo) Da bi jedna taka ili jedan predmet mogli da budu jasno, otro vieni, njihov lik mora da se stvori na mrenjai, i to u foveji. Ovaj vid se zove centralni vid. Ali oko vidi pri fiksiranju jednog predmeta u isto vreme i druge delove prostora, perifernim delovima svoje mrenjae, samo to senzibilitet mrenjae za jasniji vid vrlo brzo opada ukoliko se od srednjeg dela makule udaljavamo, broj epia postaje sve manji, a broj tapia sve vei to je oblast mrenjae udaljenija od ute mrlje. Vid koji daju periferne oblasti mrenjae utoliko je nejasniji ukoliko je oblast retine udaljenija od foveje; ovaj vid ostale mrenjae van ute mrlje naziva se perifernim vidom. Merenjem centralnog vida odreuje se otrina vida oka, dok periferni vid i njegov kvalitet sainjavaju vidno polje. Otrina vida je izraz kvaliteta centralnog vida ili makularnog vida. Otrina vida je takoe sposobnost oka da jasno vidi odvojeno dve take, manje-vie udaljene jedna od druge. Mo razdvajanja koju poseduje mrenjaa utoliko je vea ukoliko je oko u stanju da raspozna, da vidi kao zasebne, dve take koje su veoma blizu jedna drugoj. Otrina vida se odreuje, prema napred reenom, najmanjim uglom pod kojim oko moe da vidi dve take kao odvojene. Ovaj vidni ugao naziva se jo i minimumom separabile i znai da su stimulisana dva epia koji su razdvojeni jednim epiem koji nije stimulisan. Uzima se da kod normalnog oka ovaj minimum separabile predstavlja ugao od jedne minute luka i taj ugao je uzet kao jedinica merenja: vidni ugao = 1 (odgovara 4 mikrona na mrenjai). Uobiajeno je tolika irina jednog epia u foveoli, ali kod nekih ljudi je to i manje npr. 1.5 mikrona (mikron m = 10-6 m). To je razlog to kod nekih ljudi centralna vidna otrina vea od 1.0. Percipirajui retinalni elementi, epii, grade u oblasti najotrijeg vida jedan pravilan mozaik koji u proseku ima izgled estougaonih elemenata (Slika 1.).

Slika 1. Neuroepitelni elementi retine koji treba da bude nadraeni da bi se dve take videle odvojeno. Na principu vidnog ugla od 1 izraene su tabele za odreivanje otrine vida optotipi. Na ovim optotipima izraena su slova ili brojevi, i jedni i drugi razliitih veliina. Za nepismene postoje tablice na kojima su razni znaci (nepotpuni krugovi ili figure u vidu slova, razliito poloenog). Slova ili brojevi, kao i ostali znaci na tablicama za odreivanje otrine vida, konstruisani su na specijalan nain, tako da je svako slovo (ili broj) upisano u jednom kvadratu ija 2

strana ini ugao od 5 a peti deo strane kvadrata ini ugao od 1 . (Slika 2.) Na odreenoj udaljenosti svako slovo na tablici za ispitivanje otrine vida kao to se na slici vidi pokriva pod uglom od 5 irine kao i visine jednu oblast od 5*5=25 epia.

Slika 2.Snellen-ovo slovo E je napisano na tano odreen nain, tako da je veliina celog slova pet puta vea od debljine pojedinane linije koju sadri to slovo.

Vrste optotipa: Pri odreivanju otrine vida esto se koriste parovi Konig linija Konig bars. Kao to se vidi na slici ovo su parovi ravnih linija na beloj pozadini. Za normalnu otrinu vida, irina svake linije kao i razmak izmeu njih je 1 .Visina svake linije je pet puta vea od irine. Najmanji par Konigovih linija koje oko moe razlikovati kao dve razdvojene linije (umesto jedne linije) daje meru subjektivne otrine vida.

Slika Konig linije Landoltov prsten ( ili Landolt C) kao to se vidi na slici .... je prsten sa prorezom, Za normalnu otrinu vida debljina slova i proreza iznose 1 . Prilikom ispitivanja otrine vida pacijent se pita gde se nalazi procep (gore, dole, levo, desno). Tipina karta (optotip) sa Landoltovim prstenovima ima nekoliko redova a u svakom redu prorez je drugaije orijentisan, polazei od veliine 6/60 ili 20/200 do reda sa veliinom simbola 6/6 ili 20/20.

3

Univerzalan metod odreivanja otrine vida je pomou Snell-ovih karata (optotip sa slovima). Kod veine ovih optotipa slova su duine 5 i debljine 4 ., ali koriste se i oni gde je i visina i debljine linija slova jednaka i iznosi 5 . Najbolja Snellen-ova karta je sa slovom E (poseduje tri linije i dva proreza). Slova L i T ne poseduju procep pa u sutini se ne uzimaju kao kriterijum za odreivanje otrine vida ali su korisna prilikom njenog odreivanja. Jedna od prednosti u odnosu na Landolt C karte je to se pacijentu prikazuje 26 slova odreene veliine a samim tim znaajno smanjena mogunost pacijentovog pogaanja.

Razliito orijentisano slovo E(Tumling E) se esto koristi kod predkolske dece i nepismenih pacijenata. Slovo E moe biti u jedno od etiri poloaja, a pitanja koje se postavljaju deci je gde su noge ovom slovu. esto se deci daje drveno ili plastino slovo E i trai da postave slovo u istom poloaju kao to je na karti. 4

d u kojoj V oznaava otrinu vida, malo slovo d D oznaava udaljenost rastojanje sa kojeg se vri ispitivanje, a veliko slovo D oznaava rastojanje sa kojeg jedno oko sa normalnom otrinom vida treba jasno da vidi slova koja se nalaze na tablicama (5 min arc). Ako se recimo ispituje V sa odstojanja od 6 metara (d), a ako moe da proita na tablicama samo red ispred kojeg stoji cifra 12 (D), to znai da je: V= 6/12 = 0.5; otrina vida ispitivanog oka je dakle V = 0.5. Ako ispitivano oko ne moe da ita najvea slova ili brojke na tablicama koja je izraena za daljinu od 6 m, onda je njegova otrina vida manja od 0.1 tj. od jedne desetine od normalne otrine vida. U ovakvom sluaju vid sada ispitujemo sa udaljenja manjeg od 6 m, a ako oko ne vidi ni sa jednog metra udaljenosti, onda ispitujemo da li oko moe da broji prste i sa koje udaljenosti, ili, ako i to ne moe, onda da li moe da vidi pokrete ruke (na tamnoj pozadini). Npr. Rei e se V = broji prste na 75 cm (ili razlikuje ruke ispred oka) Ako ispitivani ne moe da broji prste ili ne razlikuje pokrete ruke pred licem, mora se ispitati da li postoji oseaj svetlosti (razlikovanje svetlosti od tame) i ako postoji ovaj oseaj, da li postoji i projekcija svetlosti. Ispitivanje oseaja svetlosti, kao i projekcije svetlosti, obavlja se u mranoj komori ili u nekom zamraenom prostoru. Otrina vida izraava se jednainom V = Postoje takoe i drugi tipovi optotipa koji se koriste kako za odreivanje otrine vida tako i za odreivanje kontrastne osetljivosti oka. ( kasnije e neto vie o njima e biti reeno). Veina ovih karata je dizajnirana na logaritamskoj osnovi, a otrina vida je zasnovana na logaritmu minimuma ugla separabile ili logMAR. Na primer ako je otrina vida 6/60 (20/200) i predstavlja minimalni ugao rezolucije koji iznosi 10 minuta (10 lunih minuta). Kako je logaritam od 1 nula, otrina vida u logMAR notaciji iznosi 0 (pri emu je MAR minimalni ugao separabile ili rezolucije jednak 1). Nivo otrine vida (visual acuity rating VAR) rauna se preko logMAR-a kao VAR = 100 50 logMAR Prema ovoj skali ili notaciji, rezultat od 100 odgovara 20/20 (6/6), ili VAR od 100 odgovara Snellen-ovom odnosu od 20/200 ili (6/60).

5

Notacija vizuelne efikasnosti uvedena je 1925 od strane Snellen-a i Sterlinga i rauna se preko relacije: VE = 0.2(MAR-1)/9 ili Log(VE%) = 2.0777-0.0777 (MAR) Pa vizuelna efikasnost iznosi 1.0 (ili 100%) kada je otrina vida 20/20 ili 6/6. Ili 20/200 ili 6/60 predstavlja VE od 0.2 ili 20%. Bailey-Lovie-jevi optotipi su dizajnirani tako da se u istom redu nalaze slova iste veliine, pri emu je njihova irina ista kao i visina, a razmak izmeu slova odgovara irini samog slova (kao i kod ostalih optotipa). Koristi se logaritamska notacija, uvek je u jednoj liniji isti broj slova.

Na osnovu odreivanja otrine vida moe se predvideti kolika je greka refrakcije (sem ako je pacijent hipermetrop koji akomodira). Veliine koje su date su delimino zavisne od veliine zenice ali su zato veoma korisne (za oko bez refrakcione greke ili ono ija je refrakciona greka korigovana soivima, otrina vida je najbolja ako je veliina zenice izmeu 2 i 5 mm). ...Vid 6/6 6/9 6/12 6/18 6/24 6/36 6/60 Proraunata sfera 0.25 0.50 0.75 1.00 1.50 2.00 2.50 Proraunati cilindar 0.5 1.00 1.50 2.00 2.50 4.00 >5.00

6

Veza izmeu otrine vida i nekorigovane refrakcione greke je veoma kompleksna, i postoje znaajne varijacije izmeu pojedinanih sluajeva ak i kada su optiki faktori slini. Otrina vida zavisi od optikih faktora kao to su: veliina zenice, prisustva astigmatizma, ose astigmatizma i optikih aberacija. Jedna grupa istraivaa prouavala je otrinu vida za razne sluajeve miopije i veliine zenice. (napomena: zavisi i od jaine osvetljenosti prostorije u kojoj se obavlja pregled). Uoili su da postoje neke veze izmeu nekorigovane otrine vida i miopije , kao i otrine vida i irine zenice, ali naalost obe dobijene zavisnosti nisu bile linearne. Druga grupa istraivaa prouavale su razliite grupe pacijenta, i to od 5 do 15 godina, od 25 do 30 godina i od 45 do 55 godina ( u svakoj grupi po 2000 pacijenta) Analizirali su nekorigovanu otrinu vida kao funkciju sferne i astigmatske refrakcione greke, kao i njihove kombinacije. Rezultati su bili slini za sve tri grupe u sluaju miopije. U sluaju hiperopije dve mlae grupe su posedovale bolju otrinu, i bilo jasno da je to rezultat njihove sposobnosti korienja akomodacije za potpuno ili delimino prevazilaenje njihove refrakcijske greke. Ono to je zakljueno je da do 2 D, otrina vida smanjena za 0.1 log jedinice (jedna linija na optotipu) po 0.25 D (proraunata sfera). Kod astigmatizma otrina vida se smanjuje za polovinu iznosa tj. svaka sledea linija optotipa je za 0.5 D cilindra vea od prethodne.

Akomodacija okaAkomodacija je proces u kojem ono soivo menja svoju optiku mo. Poveanje akomodacije poveava ukupnu dioptrijsku mo oka i pomera preanju onu sliku. Ova sposobnost ka poveanju optike moi dozvoljava oku da zadri sliku na retini kada se posmatraju blii objekti. Osim toga akomodacija omoguava i dalekovidima da jasno vide sliku objekta koje bi bez akomodacije padale iza retine. Sposobnost oka da na razliitim odstojanjima a u granicama izmeu najdalje i najblie take jasnog vida (izmeu P.R. i P.P.) moe jasno da vidi predmete naziva se akomodacijom.

Viskozno elastino kristalno soivo je ispunjeno kolagenim elijama i smeteno je u tankom elastinom omotau zvanom ona kapsula. Akomodacija moe da funkcionie zahvaljujui kontrakciji glatkih miia vlakana cilijarnog tela koja sainjavaju mii akomodacije i ija meridijalno i radijalno orijentisana vlakna nose naziv Brcke-ovog miia, a cirkularno disponirana 7

vlakna ine Mller-ov mii. U stanju mirovanja, kad akomodacija ne intervenie kristalno soivo je Zinnovim zonulama zategnuto. Kontrakcijom cirkularnih vlakana Mller-ovog miia dolazi do suenja prstenastog cilijarnog tela (koji se nalazi oko ekvatora soiva) a samim tim i labavljenja zonularnih niti, zbog ega soivo, zahvaljujui svojoj prirodnoj elastinosti tei spontano da se priblii loptastom obliku tj. poveava ispupenost (posebno prednje povrine, to dovodi do poveanja moi prelamanja. Duina oka je fiksna i ne moe se menjati, optika jaina soiva iznosi 17 D, ronjae 43 D to ukupno iznosi 60 D)

Kristalno soivo poveava svoju mo smanjenjem radijusa zakrivljenosti refrakcione povrine. Znamo da je to omogueno zahvaljujui radu cilijarnog miia unutar zonule, ali ne i taan mehanizam. Istrorijski gledano bilo je mnogo teorija koje su pokuale objasniti sam mehanizam akomodacije. Svaka od teorija je zasnovana na sledeim opaanjima: 1. kontrakcija cilijarnog miia 2. Radijus zakrivljenosti centralnog dela prednje povrine kristalnog soiva opada, raste dioptrijska mo 3. Radijus zakrivljenosti zadnje povrine soiva takoe opada, ali to mnogo manje utie na promenu moi soiva nego promena zakrivljenosti prednje povrine. 4. Debljina soiva raste 5. Prednja povrina soiva pomera se ka cornei (ronjai). Do sada je najprihvatljivija Helmholtz-ova teorija. U kratkim crtama e biti izloena. Za vreme akomodacije cilijarni mii je kontrahovan, to utie na smanjenje prenika soiva i cilijarni mii se pomera unapred. Opadanja prenika utie na smanjenje zategnutosti prednjih zonula, pa one ne zateu mnogo kapsulu i kristalno soivo. To opet dozvoljava soivu da elastino smanji prenik , to za posledicu ima da je prednja zakrivljena povrina veim delom u onoj vodici u poreenju sa zadnjom zakrivljenom povrinom. To utie na poveanje ukupne dioptrijske moi soiva. Kada se posmatraju udaljeni objekti cilijarni mii se relaksira. Prsten cilijarnog miia oko oka raste u preniku to poveava napetost zonula. Zonule jae povlae kapsulu i soivo, to poveava prenik zakrivljenosti soiva, pa soivo postaje tanje i ravnije. Izraenije je smanjenje ispupenosti prednje povrine nego zadnje povrine soiva. Sa poveanjem poluprenika krivine opada dioptrijska mo soiva. etiri razliite pojave efektivno stimuliu akomodaciju: (1) mutna slika, (2) blizina, (3) binokularna retinalna korespodencija, i (4) prazno polje. 8

(1) Mutna (nejasna ili zamuena) slika Akomodacija se javlja da bi poboljala kontrast i jasnou retinalne slike. Ponekad ovu akomodaciju nazivamo i optiko refleksna akomodacija. Ova akomodacija moe biti demonstrirana posmatranjem promena u akomodaciji koje se deavaju prilikom stavljanja sfernih soiva ispred oka. (2) Blizina Akomodacija se takoe deava kao odgovor na svesnost blizine objekta. Ovaj tip akomodacije ponekad se naziva i akomodacija blizine. Svesnost blizine je odgovorna za poveanje u akomodaciji koja se deava kada gledamo instrumente veoma blizu oka. Na primer - vizir kamere. Da bi smo efekat kompenzovali minus soiva su ponekad pripojena na okularu kamere. Ova instrumentalna miopija je takoe uzrok mnogo veem minusu u dobijenom receptu autorefraktometra. (3)Binokularna retinalna korespodencija (nepodudaranje) Retinalno nepodudaranje postoji kada slika objekta gledana binokularno ne pada na fovee oba oka. Vergentni pokret oka, rotacija linije vienja oba oka bilo jedne prema drugoj (konvergencija) ili jedne od druge (divergencija), deava se kako bi se eliminisalo neslaganje retinalnih slika. Za bilo koje dato rastojanje, vizuelno nervni sistem koordinira nivo akomodacije sa iznosom vergencije. Konveregencija je povezana sa poveanjem akomodacije a divergencija je povezana sa smanjenjem akomodacije. (4) Prazno polje Kada nema vizuelnog stimulansa za akomodaciju, akomodacija ne ide na nulti nivo kao to bi se oekivalo, ve na neki meu nivo. Ova pojava se deava kada je prazno vidno polje, i kada se nalazimo u mraku. Akomodacija koja se deava u mraku je poznata kao i tamna fokusirajua akomodacija. Tamna fokusirajua akomodacija je odgovorna za fenomen none miopije gde oko nastoji da se jako akomodira za udaljene predmete pri niskom nivou osvetljenosti. Neka istraivanja su pokazala prosena ina daljina u mraku iznosi 1.52 D (SD=0.77) Prema tome proces akomodacije zavisi u sutini od dva inioca: od cilijarnog miia i od kristalnog soiva. Prvi inilac predstavlja aktivnu komponentu dok je drugi pasivnu komponentu akomodacije. Funkcija akomodacije je pod dejstvom parasimpatikih vlakana nervusa okulomotorijusa. Akomodacija se moe meriti; osim tano odreene refrakcije oka potrebno je odrediti i najbliu taku jasnog vida (P.P.) Punctum proximum (P.P.) najblia taka jasnog vida predstavlja najblie rastojanje na kojem oko moe jasno da vidi. Punctum remotum (P.R.) je najudaljenija taka ili najudaljenije rastojanje koje oko moe jasno da vidi. Najbliu taku jasnog vida moemo uvek tano odrediti. Najudaljenija taka jasnog vida je u stvari jedna apstrakcija osim u sluajevima miopije, dakle kod kratkovidih gde se moe precizno definisati.

9

Slika Punctum Remotum kod hipermetropnog oka Kod emetropnog oka paralelni zraci iz beskonanosti seku se u jednoj taki na mrenjai, i trebalo bi da je onda P.R. beskonano. Meutim u praksi se uzima da je se ona nalazi na 6 m.. Kod miopnog oka P.R. nalazi se u na konanom rastojanju i tee ju je odrediti ukoliko je miopija vea. Ako se radi o hipermetropnom oku koje prima samo zrake koje konvergentno padaju na ronjau, bez akomodacije ne moe da vidi ni predmete izbliza ni u daljini. P.R. takvog oka odreujemo zracima koji polaze sa mrenjae i koji divergentno naputaju oko, a ne seku se ispred oka ve produeni konvergentno u konvergentnom snopu negde u konanoj udaljenosti iza oka (videti sliku). P.R. je kod hipermetropnog oka virtuelan, negativan i nalazi se iza retine. Jaina akomodacije izraena u dioptrijama naziva se amplituda ili obim akomodacije i nezavisna je od refrakcije. Obim akomodacije smanjuje se tokom ivota postepeno, poinjui od rane mladosti i zavrava se negde u sedmoj deceniji, kada je kristalno soivo sklerotino i ne moe menjati svoju mo prelamanja. Dete sa 10 godina moe jasno videti male predmete kada su udaljeni 7 cm, dok osoba sa 30 godina moda nee videti jasno na udaljenosti 14 cm. irina akomodacije oznaava linerano rastojanje izmeu P.R. i P.P. irina akomodacije emetropnog oka je beskrajna jer se P.R. nalazi u beskonanosti. Kod miopnog oka ona je mala i konana. Veliina irine akomodacije zavisi od refrakcije. Emetropno dete od deset godina ima amplitudu akomodacije 100/7 1/ = 14 0 =14 D. Kod emetropa ija je bliska taka 12.5 cm ispred oka, amplituda akomodacije iznosi A = 1000/125 1/ = 8 D. Tako miop od 2 D kom je bliska taka 8 cm ispred oka, pa je A = 100/8 2 = 10.5 D. U sluaju hiperopa od 3 D ija je bliska taka ispred oka na rastojanju od 12.5 cm, udaljena taka je iza oka a udaljenost merena u tom smeru ima suprotni predznak nego ako se meri ispred oka. Onda je A = 1000/125 (-3) = 8 +3 = 11 D.

Tako dobijeni brojevi za amplitudu akomodacije dodaju jainu konveksnom soivu koji treba smestiti u kontakt sa ronjaom kako bi se bliska taka mogla dovesti na potrebnu udaljenost bez korienja akomodacije. Iz svega navedenog hiperopu sa 3 D treba opseg od 11 D akomodacije kako bi jasno video na udaljenosti od 12.5 cm, dok emetrop za to treba samo 8 D akomodacije. Zakljuuje se da da hiperop mora proiriti opseg akomodacije koji odgovara opsegu njegove hiperopije da fokusira paralelne zrake svetla na mrenjai i vidi jasno udaljene objekte. Miop od 2 D, ija je udaljena taka pola metra od oka, moe jasno videti na daljinu bez akomodacije ili mora 10

pojaati akomodaciju na 10.50 D ako eli jasno videti na udaljenosti od 8 cm od oka. Taj pacijent prema tome mora upravo toliko napregnuti akomodaciju da premesti svoju taku jasnog vida sa 50 cm na 8 cm tj. za 42 cm kao i hiperop sa 3 D da bi premestio svoju taku jasnog vida iz beskonanosti na 12.5 cm od oka. Vidimo tako da podruje akomodacije tj. udaljenost izmeu bliske i daleke take nije uvek ista za zadatu amplitudu. Amplituda akomodacije kao to je ve reeno smanjuje se tokom ivota i vodi u stanje koje se naziva presbyopia (grki presbis = star).

Myopia

Re miopija (grki myopia) znai dve stvari kratki vid i mija rupica, a glagol myein = zaklopiti oi. Miopsko oko ima prenaglaenu refrakcionu snagu, tj. ono ima preveliku plus snagu. Paralelni zraci svetlosti iz beskonanosti dolaze u iu ispred mrenjae. To oko moe sakupiti na mrenjai samo one zrake koje upadaju u divergentnom smeru. Izlazee zrake, kao pri skijaskopiji imaju konjugovane take na mrenjai i na nekoj realnoj merljivoj udaljenosti. Ta realna i merljiva distanca je udaljena taka PP. Bliska taka PR je blia nego normalno. Miopija se koriguje konkavnim ili negativnim staklima. Npr. miop od 2 D starosti 20 godina ima PR na 50 cm. Njegov PP odreen je sa njegove 2 D miopije plus njegovih 10 D akomodacije a to je ukupno 12 D. Bliska taka je u tom sluaju PP = 8.33 cm a opseg akomodacije 41.66 cm. Kako je akomodacija u stanju proizvoditi samo plus snagu, svaka aktivnost akomodacije ide sa porastom miopije i zamagljenjem udaljene slike. Tako miopi vide bolje kada stisnu oi. U osnoj (aksijalnoj) miopiji refrakciona snaga oka je normalna. Ronjaa i soivo su normalno zakrivljena a soivo je normalno smeteno. Anteriorno posteriorno promer je produen, ee u anteriornom delu i ponekad moe simulirati proptozu. U prelomnoj miopiji oko je normalne veliine ali postoji jaa zakrivljenost ronjae ili soiva. Porast zakrivljenosti ronjae nije retka tamo gde je bila poroajna trauma uz rupturu Descemetove membrane ili vakuumom. Te se promene po pravilu povuku, ali kasnije se u detetovom ivotu vrlo esto javi visoka miopija a povreda Descemeta moe se uvek videti pregledom na biomikroskopu. 11

Promene u indeksu refrakcije esto uoavaju kod dijabetiara. Nije jasno da li nastupaju stvarne promene u refrakcijskom modelu ili se promene javljaju zbog poremeaja u ravnotei vode to poveava zakrivljenost soiva. Te promene indeksa mogu biti prolazne, prouzrokovane kada nivo UK-a izmakne kontroli. Nije najbolje reenje dati nove naoare pre nego to se stanje stabilizuje. Ponekad se moe desiti da pacijent ne zna da je dijabetiar i naglo i trenutno otkriva da ima poremeaj u vidu. Za refrakcije greke nije uobiajeno da se pojavljuju iznenada i ako pacijent opisuje to kao akutnu i iznenadnu pojavu moe se posumnjati na abnormalan nivo UK-a. Promene u poloaju soiva mogu se ponekad videti nakon glaukomskih operacija. Benigne miopije obino nema pri roenju. Obino se otkriva prilikom upisa u kolu, ili neto kasnije sa 9 ili 10 godina jednostavnim testom pomoi Snellen-ovih tablica. Vid je tada 0.2 ili 0.3 sa grekom -0.75 DS do 1.00 DS. Miopija dalje raste sa rastom deteta, i onda se zaustavlja na tom nivou bez znaajnih promena. Progresivna i maligna miopija kao izrazi nisu jasno definisani. Takve izraze treba ograniiti na forme miopije sa brzim rastom (preko 4 DS) svake godine. Uopteno miopija raste do nekih 20 godina ali se moe nastaviti i narednih 15 godina. Simptomi miopije 1. najuoljiviji znak je zamagljen vid na daljinu 2. glavobolje su retka 3. postoji tendencija pacijenta da muri i skupljaju oi Miljenja o korigovanju miopije kod mlaih pa i kasnije su podeljena. Neki su stanovita da je potrebna puna korekcija miopije i da deca konstantno trebaju nositi naoare. Postoje dve prednosti pri ovom pristupu: deca vide jasnije i ne razvijaju naviku murenja (moe prei u refleks). Ponekad deca koja nose naoare i mogu videti sa njima savreno jasno, kada se koncentriu mogu stiskati oi zbog steenog refleksa razvija se normalna konvergencija i akomodacija Neki misle da se akomodaciju treba odmarati. Oni deci daju bifokale, hipokoriguju miopiju i ograniavaju itanje. Druga grupa ide srednjim putem. Naime oni prepisuju stakla kojima samo delimino koriguju miopiju. Npr. ukoliko pacijent vidi 0.1 ili 0.2 bez korekcijskih stakala a sa -2.00 DS vidi 1.00, on e u stvari dobiti -1.00 DS. Sa tom e korekcijom videti 0.5 a to je mnogo bolje nego 0.1 i ostaje mu jo miopije tako da ne mora koristiti normalnu snagu akomodacije dok ita. Ukoliko mu akomodacija nije dobro razvijena on e se pobuniti protiv noenja svojih naoara govorei da su prejake i da mu vuku oi. Najprihvatljivije miljenje je da prilikom korekcije miopije ispitanicima treba pomoi da vide optimalno dobro i ugodno. Miopima do 20 godina daje se puna korekcija ukoliko nisu ranije nosili naoare. Ako je u pitanju uzrast preko 30 godina pacijenti mogu zahtevati druge naoare za prolongirani rad na blizinu. Uvek je bolje dati jednu korekciju za sve okolnosti. Ukoliko ispitiva sumnja da li e pacijent lako prihvatiti punu korekciju, moe ga lagano hipokorigovati i objasniti mu da za otriji vid trebaju jaa stakla ali da on (pacijent) jo nije spreman jer moe imati potekoe. Uz samu korekciju staklima, decu se u rastuoj fazi miopije moe uputiti da itaju samo ono to je zaista nuno, ono to je vezano za kolu i to u kraim vremenskim intervalima od 15 do 30 minuta tokom dana. Osvetljenje mora biti adekvatno jer udaljenost za itanje treba biti na odstojanju duine ruku.

12

Nona miopija Mnogi ljudi su vie miopi i manje hiperopi pri manjoj osvetljenosti nego to je to u sluaju dnevne svetlosti. To je zbog toga to pri nioj osvetljenosti nedovoljna je stimulacija mehanizma akomodacije: da bi se akomodaciju relaksirala potpuno (izostavila) kada neko posmatra udaljene objekte, objekat mora imati dovoljno detalja da bi se formirala otra slika na mrenjai. Pri niskoj osvetljenosti nedostaju otri detalji a akomodacijom se ograniava za predmete na srednjoj udaljenosti. Dodatni faktor koji je odgovoran za nonu miopiju je uveanje sferne aberacije oka koja se deava zbog uveanja irine zenice pri niskoj osvetljenosti. Problem slabog vida nou kod mlaih moe ukazati na nadolazeu miopiju i po danu, a kod hiperopa koji su dobili malo korekciju zbog hipeorpije mogu imati problem sa vidom nou. Korekcija za nonu miopiju je mala i nije vea od 0.50 D. Miina neravnotea i miopija Egzoforija je esto povezana sa miopijom. Malo zbog zavisnosti od stimulacije akomodacije, malo zbog zavisnosti od konvergencije razvija se egzoforija. Takve sluajeve treba tretirati punom korekcijom miopije, to zahteva veliku akciju akomodacije, te jae stimulacije konvergencije. Ezoforija se ree javlja u miopiji. Kada postoji, indicira hipokorekciju miopije.

Hyperopia

Naziv hypermetropia sastoji se iz dve rei hyper = preko i metropia = gledanje o meri. Hiperopsko oko ima manjak refrakcijske snage, ono je prema tome negativno oko. Zraci svetlosti koji dolaze iz beskonanosti seku se iza mrenjae. U skijaskopiji zraci se reflektuju od mrenjae divergentno kad naputaju oko zbog nedostatka dioptrijske snage. Ukoliko elimo postii emetropiju, hiperopiju korigujemo plus soivima. U aksijalnoj (osnoj) hiperopiji lomni mediji su normalni ali je anteriorno-posteriorni promer krai nego obino. Ne samo to je A P promer manji nago i ronjaa mora biti manja nego normalno. Kod takvog oka se moe postojati sklonost ka glaukomu. 13

U prelomnoj hiperopiji zakrivljenost ronjae i soiva je manja nego obino. U refrakcijskom indeksu hiperopije postoji odstupanje od normale u svim ili samo nekim delovima optikog sistema oka. Hiperopija moe nastati promenom poloaja soiva. Postavlja se pitanje akomodacije koja nadopunjuje plus snagu pa mu tako moe korigovati hiperopsku greku. Kod mlaih se zahvaljujui akomodaciji moe potpuno korigovati hiperopska greka. Hiperopija moe biti latentna ili manifestna. Manifestna se deli na fakultativnu i apsolutnu. Latentna hiperopija deo je hiperopske greke koju u celosti koriguje akomodacija oka kada se ne koristi cikloplegija. Kod mlaih preovladava latentna komponenta. Fakultativna hiperopija deo je refrakcijske greke koja se moe meriti i korigovati konveksnim soivima ali se takoe koriguje akomodacijom ako nema soiva. Ukoliko pacijent ima latentnu hiperopiju, vidna otrina e mu biti normalna i odbijae konveksna stakla sa napomenom da mu je vid zamagljen. Ako ima fakultativnu hiperopiju normalno e videti bez korekcionih stakala, ali e takoe imati normalnu vidnu otrinu sa konveksnim soivima koje e korigovati deo njegove refrakcijske greke. Akomodacija e mu se opustiti i dopustie da soivo koriguje greku. Apsolutna hiperopija je deo refrakcijske greke koja se ne moe kompenzovati akomodacijom. Vid na daljinu se moe kompenzovati akomodacijom. Vid na daljinu je zamagljen i ispitanici sa takvom hiperopijom rado prihvataju plus stakla. Latentna hiperopija se moe u potpunosti otkriti samo adekvatnom cikloplegijom. Druge refrakcijske metode, kao to su tehnike zamagljivanja i skijaskopija, mogu pokazati postojanje latentne hiperopije i otkriti je u izvesnom smislu ali rezultati nisu uvek konzistentni. Tokom godina, postoji tendencija da latentna hiperopija prelazi u apsolutnu. U veini sluajeva hiperopije, osim u starijoj ivotnoj dobi kada je ona apsolutna, svi tipovi hiperopije postoje u razliitim stepenima. Na primer: Pretpostavimo da pacijenta sa 20 godina ima otrinu vida bez naoara 0.5 ili 6/12. Postepeno dodavajui po 0.25 DS optometrista nae da sa +1.00 DS pacijent vidi 6/6 ali i sa +2.25 DS takoe jo vidi 6/6. Ali u cikloplegiji refrakcijska greka zahteva 3.50 DS i donosi pacijentu otrinu vida 6/6. Prema tome, apsolutna hiperopija je +1.00 DS, fakultativna hiperopija je +1.25 DS i latentna hiperopija je +1.25 DS. Ovaj primer pokazuje prednost ne cikloplegijskog ispitivanja. Takvo ispitivanje daje predstavu o tome koju e vrstu korekcije pacijent prihvatiti. Uopteno se daje puna fakultativna korekcija plus apsolutna korekcija. Hiperopski pacijenti a posebno kojima je korigovana latentna hiperopija najee se ale da im njihove nove naoare zamagljuju vid na daljinu. Ukoliko, hiperop vidi 6/5 bez korekcije, a sa korekcijom mu se vidna otrina redukuje na 6/6 on e biti mnogo ne zadovoljniji zbog tog zamagljivanja nego miop koji na Snellen-ovoj tabli vidi 3 reda slabije. Hiperop je svestan sitnih detalja koje je video sa svojih 6/5 vida, a kada mu je redukovan vid na 6/6 on te detalje proputa da registruje. Veina dece se rode kao hiperopi. Ta se hiperopija sa vremenom smanjuje i moda korelie sa stepenom rasta deteta. Hiperopija od 3 dioptrije esto se pronae kod odojeta, ali mnogo ree kod deteta sa 12 godina. Hiperopija se najbolje meri u cikloplegiji. Necikloplegijska istraivanja esto slue kao znaajna pomo i dok daju dobre podatke o veliini totalne refrakcijske greke pacijenti e rado prihvatiti odgovarajuu korekciju.

Znaci hiperopije

14

1. Vid na daljinu je oslabljen kod pacijenta sa visokom refrakcijskom grekom kao npr. +3.00 DS ili vie, kao i kod starijih. Smanjenje otrine vida na daljinu kod osoba koje stare nastaje usled pada amplitude akomodacije.. to je zbog toga to akomodacije postaje nesposobna da kompenzuje refrakcijsku greku. 2. Otrina vida na blizinu se zamagljuje relativno rano. Kako prolazi vreme, akomodacija, potrebna za kompenzovanje refrakcijske greke, se smanjuje i vie nije dovoljna za vid na blizinu. Pojava zamuene ili zamagljene slike je u tim situacijama vrlo je znaajna. Ispitanicima postaje zbunjujua situacija iznenadnog i trenutnog zamagljenja vida na blizinu. Zamagljivanje je znaajnih kod osoba koje su umorne, kada su slova slabije odtampana i osvetljenje neadekvatno. 3. Glavobolje se javljaju u frontalnom delu i pojaavaju se pri duem radu na blizinu. Ree se javljaju ujutro. Pojavljuju u toku dana i nestaju spontano, uglavnom kada upotreba vida na blizinu nije kontinuirana. Uzroci za glavobolju su veoma sloeni. Iako postoje glavobolje koje zapoinju zbog akomodativnog stresa, mogui su i drugi uzroci. Vazomotorni tipovi glavobolje esto poinju takozvanim onim naprezanjem, ali takve glavobolje mogu se pojaavati i kada je rad oiju diskontinuiran. Moe se rei da e adekvatna korekcija refrakcijske greke odstraniti udeo zamaranja oiju u uzrocima glavobolje. Moemo se nadati da e to spreiti glavobolje. 4. Neudoban vid obino sa sobom ukljuuje astenopiju Delomino se zapaa kada osoba gleda sa fiksirane razdaljine i za precizan vid joj treba due vremena. To se esto uoava dok pacijent prati pokrete. Vid moda nije zamagljen ali ta osoba izjavljuje da mu se oi umaraju. Izraz zamaranje oiju zapravo ukljuuje i pokriva razne aspekte stvari o kojima mi znamo vrlo malo. 5. Treba spomenuti i spazam akomodacije tj. gr zrakastog miia udruen sa tipinim intermitentnim zamagljenjem vida. Zamagljen vid e postati jasan ukoliko se pacijentu dopusti da gleda kroz minus soivo. Neki ljudi mogu imati manje od 6/6 vida ali to se ne dogaa zbog neadekvatne akomodacije nego zbog preterane akomodacije, koja moe proizvesti pseudomiopiju. 6. Utisak da su se oi ukrstile bez diplopije je jo jedan simptom. Dvoslike se mogu trenutno javiti ali retko. Pacijent moe imati ezoforiju unutar kompenzovanih i granica tolerancije. Ali ekcesivna upotreba akomodacije moe indukovati ekcesivnu konvergenciju koja e pospeiti porast ezoforije na nivo koji e proizvesti simptome. U takvim trenucima moe postojati oseaj kao da se oi pokuavaju ukrstiti. Ako je refrakcijska greka korigovana uzrok ovog simptoma se mora otkloniti. Korekcija hiperopije nije uvek jednostavna. Ukoliko pacijent ima asociranu ezoforiju koja pridonosi simptomima, hiperopiju treba korigovati koliko je mogue potpunije. Ukoliko postoji konvergentni strabizam, totalnu hiperopiju prema opsegu koji je doputen uzimajui u obzir efekte cikloplegije. U sluajevima egzoforije hiperopiju treba hipokorigovati. U sluajevima kada nema udruene miine neravnotee, treba uzeti u obzir simptome, prirodu pacijentovog zanimanja i njegovu sposobnost da kompenzuje vlastitu greku. U takvim sluajevima obino pomae prepisivanje ukupno fakultativnu i apsolutnu hiperopiju, iako se po pravilu, manje ale ako je totalna lagano hipokorigovana. Pokazalo se kao dobra praksa, da treba pustiti pacijenta da nosi naoare onoliko koliko eli.1Normalno je da cilijarni mii ima znaajnu koliinu napregnutosti tako da je puni stepen hiperopije samo prividan kada je taj mii paralizovan cikloplegijskim lekovima. Taj deo totalne hiperopije koji se jedino otkriva atropinom zove se latentna hiperopija. Preostali deo, koji je normalno ne korigovan naziva se manifestna hiperopija. Samo obe daju totalnu hiperopiju. O manifestnoj hiperopiji, delu koji se moe relaksirati akomodacijom govori se kao u fakultativnoj a delu koji e ne moe relaksirati kao o apsolutnoj. Kod najmlaih gotovo sve hiperopije su latentne, soivo je toliko elastino da je nemogue spreiti njen odgovor na i najmanji stimulans. Kako soivo gubi svoju elastinost, hiperopija sve vie postaje manifestna, pa kod starijih to je hiperopija blia manifestnoj ona predstavlja njenu ukupnu sumu.1

15

Kada je u pitanju mala refrakcijska greka od 1.00 D ili manje, nije lako odluiti kada je korekcija potrebna. Postoje neki koji e osetiti znatno olakanje sa vrlo malom korekcijom npr. 0.50 D korekcijom. Korekcija u takvim sluajevima je opravdana. Jedna dioptrija fakultativne hiperopije u stanju je proizvoditi takve simptome pri gledanju na blizinu jednog 18 godinjeg studenta, i njemu treba prepisati naoare ukoliko ima simptome. U drugom sluaju hiperopija do 2.00 D esto ne zahteva korekciju kod dece uzrasta 10 godina.

Astigmatizam

Astigmatizam je stanje kojem se prepisuje nejednaka refrakcija svetlosnih zraka u razliitim meridijanima. Radi lake klasifikacije pretpostavlja se da astigmatsko oko ima dva glavna meridijana koje stoje pod pravim uglom jedna u odnosu na drugi. Re astigmatizam (lat. Astigmatismus) je izvedena iz grkoj jezika i doslovno prevedeno znai bez take. Ovaj naziv i nije ba korektan jer astigmatizam nije zapravo sluaj bez take ili bez ie. Zapravo on ima niz ia ili taaka koje pripadaju njegovim brojnim meridijanima.

16

Tipovi i oblici astigmatizmaPostoji nekoliko tipova: 1. Jednostavni hiperopski astigmatizam: jedan glavni meridijan je emetropan a drugi je hiperopan 2. Jednostavan miopski astigmatizam: jedan glavni meridijan je emetropan a drugi je miopan. 3. Sloeni hiperopni astigmatizam: oba glavna meridijana su hiperopska ali nejednako. 4. Sloeni miopski astigmatizam: oba glavna meridijana su miopska ali nejednako. 5. Meoviti astigmatizam: jedan glavni meridijan je hiperopan a drugi miopan. Oblici astigmatizma: 1. Pravilni: glavni meridijani se nalaze pod pravim uglom jedan u odnosu na drugi. Ovo stanje se moe korigovati cilindrima. 2. Nepravilni: razmak izmeu meridijana nije tano 90 stepeni, obino zbog nepravilne zakrivljenosti ronjae. Ovo stanje se ne moe u potpunosti korigovati cilindrima. 3. Kosi: glavni meridijani su za vie od 20 stepeni udaljeni od horizontalnih i vertikalnih meridijana. 4. Simetrini: glavni meridijani oba oka imaju simetrino odstupanje od srednje linije. Ukoliko je zbir osa glavnih meridijana svakog oka, korigovanih cilindrima istog predznaka, 180 stepeni, astigmatizam je tada simetrian. Tolerie se odstupanje od najvie 15 stepeni. Primeri simetrinog astigmatizma: O.D.: ax. 60 stepeni O.D.: ax. 90 stepeni O.S.: ax. 120 stepeni O.S.: ax. 90 stepeni. 5. Asimetrini: odnos glavnih meridijana prema sredinjoj liniji nije simetrian. Zbog asimetrinog ili kosog astigmatizma bolesnici esto znaju drati glavu nagnutu na jednu stranu. I takav poloaj glave reava se tretmanom astigmatizma. Asimetrini je rei od simetrinog astigmatizma. Primeri asimetrinog astigmatizma: O.D.: ax. 120 stepeni O.D.: ax. 130 stepeni O.S.: ax. 180 stepeni O.S.: ax. 20 stepeni 6. Vertikalni (sa pravilom) astigmatizam: vertikalni meridijan je najvie zakrivljen. Koriguje se pomou ax. 180 stepeni ili +ax. 90 stepeni. 7. Horizontalni (protiv pravila) astigmatizam: najjae je zakrivljenje horizontalnog meridijana. Koriguje se sa ax. 90 stepeni ili +1x. 180 stepeni. Ree se javlja nego vertikalni astigmatizam. Astigmatizam se smatra vertikalnim odnosno horizontalnim ukoliko osa ima odstupanje od 20 stepeni od horizontale i vertikale. Sve izmeu toga se smatra kosim astigmatizmom. Vodei rauna o tim 20 stepeni sa jedne i druge strane meridijana, vertikalni astigmatizam se koriguje sa ax. 180 stepeni 20 stepeni, a horizontalni sa ax. 90 stepeni 20 stepeni. Simptomi astigmatizma Veliki astigmatizam ima sledee simptome: 1. to je vea astigmatska greka, to je verovatnije da e se pacijent aliti samo na zamuenje vida. Glavobolje su slabije izraene, ali se mogu pojaati nakon to pacijent dobije naoare koje priblino koriguju jak astigmatizam. Akomodacija ne moe pomoi kod jakog astigmatizma. Ponekad nije mogue u potpunosti neutralisati astigmatizam, a preostali astigmatizam moe izazivati nelagodnost posebno kod noenja naoara. 2. Naginjanje glave takoe prati jak kos astigmatizam. 17

3. Pacijenti sa jakim astigmatizmom ponekad i okreu glavu kako bi jasnije videli. 4. Stiskanje obrva, slino kod miopa, pomae astigmati da postigne efekat rupice, a pacijenti sa astigmatizmom stiu oi i kada rade na blizu, za razliku od miopa. 5. astigmati tekst priblie oku kao i miopi, kako bi dobili veliku ali mutnu retinalnu sliku. Mali astigmatizam ima sledee simptome: 1. Iako je otrina vida dobra, oi se brzo umaraju, posebno ako pacijent radi neki vrlo precizan posao na nepromenljivoj udaljenosti. 2. tokom rada na blizinu dolazi do prolaznih zamuenja vida, to se reava zatvaranjem oiju ili trljanjem oiju (to rade dalekovidi). Meutim, ovaj simptom se javlja kod astigmatizma koji je po jaini manji od hiperopije. Npr. astigmatizam od 0.50 D moe uzrokovati pojavu ovog simptoma, ali dalekovidost od 1.50 D uzrok je istog simptoma. Astigmati ponekad nisu svesni zamuenja svog vida, jer brzim prelaskom sa jednog fokusa na drugi, uspevaju dobiti celu sliku od otrih detalja svake pojedinane. Ali to umara. Akomodacija trai napor, a kada vie nije mogua, vid je zamuen i pacijent mora zatvoriti oi kako bi se odmorio. 3. este su frontalne glavobolje. Jednaki vertikalni i horizontalni astigmatizmi daju razliitu vidnu otrinu. Ista jaina vertikalnog astigmatizma daje jae znakove astenopije, iako zamuenje vida manje nego u horizontalnom astigmatizmu. Pacijent sa vertikalnim astigmatizmom loe prihvata korekciju, dok sa horizontalnim astigmatizmom dobro prihvata punu korekciju. Ispitivanje astigmatizma Astigmatizam se moe korigovati plus ili minus cilindrima., iako je pametnije koristiti minus cilindre dokle je to mogue. Ako je pacijentu potrebna korekcija od -1.00 DC ax. 180 stepeni (moglo bi se rei da ima 1.00 D miopije u vertikalnom meridijanu, a emetrop u horizontalnom meridijanu), kada gleda u jednu taku, horizontalnu liniju e videti nepromenjenu. Meutim, taka e biti vertikalno izduena usled distorzije (taka zapravo nema dimenziju ali da ih ima bile bi ns jednakoj udaljenosti od centra). Ako takav pacijent posmatra jednu vertikalnu i jednu horizontalnu liniju, a svaka od njih sastoji se od odreenog broja taaka, svaka taka e poprimiti sledei oblik: horizontalni dijametri taaka e ostati ne promenjeni, dok e vertikalni dijametri izgledati izdueno (slika).

Slika Taka je vertikalno izduena zbog distorzije Razmotrimo jo jedan sluaj astigmatizma. Pacijent ima 1.00 D hiperopije vertikalno, a horizontalno je emetrop. Taka nee biti horizontalno deformisana, ali e svaka imati vertikalnu distorziju. Kada pacijent gleda vertikalnu, a zatim horizontalnu liniju, ova prva e biti crna i otra a druga mutna (slika). Najcrnja crta ima isti smer kao i meridijan koji je najvie izvan fokusa. U ovom sluaju je korekcija +1.00 DC ax. 180 stepeni. 18

Slika. Vertikalna distorzija Pravilo: korekcijski cilindar postavlja se tako da mu osa bude 90 stepeni udaljena od najcrnje linije na astigmatskoj karti. U sluaju miopa radi se o minus cilindru, u sluaju hiperopa o plus cilindru. Kako odreujemo da li je astigmatizam hiperopni ili miopni? Pretpostavimo da je astigmatizam hiperopni, iako verujemo da je miopni. Vertikalni meridijan je zapravo 1.00 D hiperopan, a horizontalni meridijan je emetropan. Pacijentu vertikalna linija izgleda kao najcrnja jer ona ima isti smer kao i meridijan koji je najvie izvan fokusa. Minus cilindar sa osom 90 stepeni udaljenom od najcrnje linije ne bi imao uticaja na horizontalni meridijan, jer cilindar ne moe delovati du svoje ose, uticao bi, meutim, na vertikalni meridijan, i uinio bi ga vie ametropnim, gurajui ga dalje iza mrenjae. Na karti bi se vertikalna linija i dalje inila najcrnjom, budui da bi vertikalni meridijan i dalje bio ametropan. Ako bi se dodavao jai minus cilindar, vertikalna linija bi bila jo crnja. Kako bi smo izbegli ovu greku, pre testiranja astigmatizma treba svakog pacijenta vetaki napraviti miopnim. To se uradi tako to se ispred oka postavi plus sfera koja je toliko jaka da pacijent postane malo miopan u najvie hiperopnom meridijanu. Ako to uradi, optometrist (oftalmolog) moe koristiti minus cilindre bez problema. U refrakciji je promenljivi faktor akomodacija. Zbog toga je treba to je mogue vie zanemariti. Miopija ima tendenciju suzbijanja akomodacije, jer akomodacija jo uvek zamuuje vid takvih pacijenata. Kada optometrist uini oko miopnim u svrhu korekcije astigmatizma, bolje bi bilo da to bude malo jaa miopija nego nedovoljna. Osnovno je to da se ne doda toliko plus sfere da jedan meridijan bude miopan a drugi hiperopan, jer e tada krug najmanje nejasnoe padati tanu na retinu i svaka linija na astigmatskoj karti e se bolesniku initi jednako crnom: znai sve linije e biti jednako izvan fokusa. Cilj refrakcije je postii emetropiju, ali je najbolje prii joj sa miopne strane.

Merenje astigmatizma Jaina astigmatizma se odreuje po tome koliki je cilindar potreban da bi se jednako jasno videle obe linije koje odgovaraju glavnim meridijanima oka. Najjednostavniji je sledei pristup.

19

1. Zamagliti pacijentu vid za 0.4 (visus pacijenta je sada 0.4 tj.pacijent vidi najjasnije vidi etvrti red na Snellen-ovoj tabli) Neka pacijent odredi koja je najcrnja i najotrija linija na astigmatskoj karti. 2. Usmeriti panju pacijenta sada na kartu na kojoj se nalaze samo dve linije, 90 stepeni razmaknute i postavljene u obliku krsta. Podesiti jednu od tih linija tako da joj smer bude identian smeru linije koju je pacijent izabrao na prvoj karti. Drugi glavni meridijan je tada udaljen 90 stepeni. 3. Staviti pred oko minus cilindre, tako da im ose budu udaljene 90 stepeni od najcrnje linije i poveavati ih za 0.25 dok obe linije ne budu podjednako crne i izotrene. To je prava jaina astigmatizma. Takoe se ini pametnim pojaavati zamuenje dodavajui 0.25 D plus sfere za svakih minus cilindar jaine 0.50 D koji je potreban kako bi se izjednaile dve linije. Sa dodavanjem plus sfera treba poeti nakon 0.75 CD, jer e obino staklo za zamuivanje do te jaine cilindra uspeti suzbiti akomodaciju. Primer: Ako je sfera +2.00 D potrebna da bi se otrina vida zamutila do 0.4 tada je vertikalna linija najcrnja. ak i sa -0.75 D ax. 180 stepeni, vertikalna linija je jo uvek najcrnja. Pre nego to se doda jo minusa sferu od + 2.00 d treba poveati na +2.25 D. Na taj nain se osigurava da pacijent jo uvek ostane miopan.

Slika. Merenje astigmatizma Astigmatske karte

Dve najvie koriene astigmatske vrste karata su one u obliku asovnika i rotirajueg slova T. Pre nego to ih upotrebimo prilikom pregleda, potrebno je postaviti dovoljno jako plus soivo ispred oka u cilju da se kompletan turmov konoid smesti ispred retine. ((((((Kada ispitiva locira dva principijelno glavna meridijana oka, paralelne linije (uobiajeno tri u kompletu) su postavljene paraleno jednom od glavnih meridijana oka, i od pacijenta se trai da kae koji od dva seta linija se 20

vidi jasnije. Ako je u pitanju pacijent iji su glavni meridijani 180 i 90, trai se da posmatra horizontalni i vertikalni set linija kao na slici. ::::::::::))))))))

Bez znanja o turmovom konoidu nemogue je tano odrediti refrakciju u sluaju astigmatizma. Kada snop zraka koje potie od izvora u obliku take proe kroz sistem sferocilindrinih stakala slika dobijena slika se na tipian nain menja. Promena zavisi od refrakcijske moi glavnih meridijana i udaljenosti na kojoj se nalazi sistem stakala. Karakteristian niz oblika koji ovako nastaje naziva se turmov konoid. Ako imamo takasti svetlosni izvor P i sistem soiva koji usmerava zrake od tog izvora tako da budu paralelne i da padaju na sistem stakala koji ima vertikalni (+5.00D) meridijan i horizontalni (+3.00D) glavni meridijan. Zaslon se nameta na razliitim udaljenostima od sistema stakala i normalan je na osu prelomljenih zraka i koristi se za prouavanje konoida u poprenom preseku. Presek A ima oblik horizontalne elipse, zbog toga to vertikalni zraci bre konvergiraju od horizontalnih. Na preseku B (20 cm, 1/f=1/5) se vidi da su vertikalni zraci u inoj liniji dok horizontalne jo uvek konvergiraju. Ovaj presek ima oblik horizontalne linije ija irina zavisi od konvergirajuih horizontalnih zraka. Na presecima C, D i E vertikalni zraci divergiraju, dok horizontalni jo uvek konvergiraju. Na preseku D vertikalni zraci su divergirali od optike ose upravo onoliko koliko su horizontalni konvergirali od nje, pa ovaj presek ima oblik pravilne krunice (krug najmanje konfuzije = circle of least confusion). Presek F (33 cm, 1/f=1/3) pokazuje da su horizontalni zraci dole u inu liniju, nastaje vertikalna linija ija irina zavisi od divergentnih vertikalnih zraka. Presek G ima oblik vertikalne elipse. s obzirom da su horizontalni zraci nakon ukrtanja divergirale manje od vertikalnih.

Slika41 turmov konoid

Udaljenost izmeu inih linija naziva se turmov interval. Kada poveamo razliku u dioptrijskoj jaini dva glavna meridijana poveae se i interval i obrnuto. Ako nema razlike u optikoj moi dva glavna meridijana nema ni intervala ni konoida. Ako horizontalni meridijan 21

ovakvog sistema ima veu zakrivljenost od vertikalnog, konoid e izgledati drugaije, odnosno vertikalne elipse i ina linija pojavie se pre horizontalnih. Kako e na izgled konoida uticati plus i minus sfere i cilindri? Kada se opisanom sistemu stakala doda konveksna sfera celi konoid e biti pomeren napred prema staklima, a veliina pomeraja zavisi od optike jaine sfere. Ako se doda konkavna sfera konoid se pomera unazad. U nekorigovanom astigmatskom oku akomodacija ima isti efekat kao dodavanjem plus sfere. Relaksacija je analogna efektu razliitih jaina minus soiva. Dok sferno staklo jednako pomera ceo konoid, cilindar najvie utie na inu liniju koja je paralelna sa njegovom osom. Dodavanjem plus cilindrine ose od 180 stepeni sistemu stakala, horizontalna linija se pomera ka sistemu, a dodavanjem minus cilindrine ose od 90 stepeni, vertikalna ina linija se pomera od sistema. Prikaz sferocilindrinog stakla sa dva glavna meridijana, jednim maksimalnim i drugim minimalne dioptrijske jaine, koje stoje pod pravim uglom jedan u odnosu na drugi, analogan je pravilnom astigmatskom oku. Bez korekcije e se pojaviti konoid. Poloaj inih linija konoida u odnosu na mrenjau je zapravo osnova za klasifikaciju astigmatizma. Slika D prikazuje vertikalni (sa pravilom) astigmatizam u neakomodiranom stanju. Kada je poloaj vertikalne i horizontalne ine linije obrnut, tada dobijamo horizontalni (protiv pravila) astigmatizam. Iako su arine linije na slici prikazane kao vertikalne i horizontalne, one mogu biti i kose ali pod pravim uglom jedna u odnosu na drugu, ukoliko glavni meridijani maksimalne i minimalne dioptrijske jaine stoje koso i pod pravim uglom jedan u odnosu na drugi.

Slika42 Poloaj inih linija konoida u odnosu na mrenjau je osnova za klasifikaciju astigmatizma.

Konoid i kako oko vidi sliku Neka je osvetljen krst u ravni sistema stakala kao na slici 41. Kakva je njegova slika na zaslonu koji je normalan na snop zraka i udaljen 20 cm od sistema? Na toj udaljenosti svaka taka krsta bi davala jednu horizontalnu inu liniju. Kako se krst sastoji iz bezbroj taaka izgledao bi onako kako je to prikazano na slici 43A. Usled preklapanja horizontalnih inih linija horizontalni krak se vidi jasnije nego vertikalni. Ako zaslon pomerimo na udaljenost od 33 cm (slika 41F), slika e izgledati kao 43C. Usled preklapanja vertikalnih inih linija vertikalni deo krsta e se videti jasnije, dok je horizontalni nejasan i izgleda sivkasto. 22

Ukoliko bi zaslon bio na udaljenosti od 25 cm (41D), a to je udaljenost gde javlja pravilan krug, slika krsta bi bila kao na 43B, dakle oba kraka bi se videla nejasno, jer bi svaka taka u krstu izgledala kao krug. Kako tokom ispitivanja oka sa nekorigovanim astigmatizmom izgleda astigmatska karta? Oblik preseka konoida koji se nalazi na mrenjai u velikoj meri odreuje kvalitet slike. Linija ili linije na astigmatskoj karti koje su najjasnije imaju isti smer kao i ina linija koja blie mrenjai. Ukoliko je ina linija kosa, odgovarajua kosa linija na astigmatskoj karti e se videti najjasnije. Ako je ina linija koja je blie mrenjai horizontalna, tada e se najjasnije videti horizontalna linija na astigmatskoj karti, isto tako je i sa vertikalnom linijom. Meutim, ako na mrenjai nastaje pravilna krunica, sve e linije na karti biti podjednako nejasne. Ako akomodacija aktivno utie, odnosno menja odnos konoida i mrenjae, tada e se menjati i jasnoa linija na karti. U sluaju nekorigovanog hiperopnog pravilnog astigmatizma, ako je horizontalna linija na retini, karta u obliku krsta sa vertikalnim i horizontalnim krakovima e izgledati kao na slici 43A. U pokuaju da se vidi jasnije, moe se koristiti akomodacija kako bi se pravilan krug pomerio ka mrenjai i tada e krst izgledati kao na slici 43C. Sa druge strane, ako se akomodacija pone relaksirati, konoid e se pomerati prema nazad, a sami tim e se promeniti izgled linija na karti. Na primer kao da je prvo bila slika 43B, a zatim 43A. (slika 44)

Slika 43 Osvetljeni krst postavljen u ravni sistema stakala kao na slici 41

Uzimajui u obzir da ispitiva (optometrista) koji koristi astigmatsku kartu u odreivanju jaine i ose korigujueg cilindra zavisi od pacijentovog zapaanja, razliiti odgovori na pitanja o tome koje linije su jasnije postaju izvor zbunjenosti i nervoze. Da bi se smanjila mogunost greke, bitno je poznavati prirodu odnosa konoida i retine kod pacijenta i umanjiti uticaj njegove akomodacije. Prethodna skijaskopija i refrakcijska tehnika zamagljivanja pruaju neophodne informacije o pacijentovom konoidu. Cikloplegicima se, naravno najefikasnije moe uticati na akomodaciju. Zbunjujue delovanje akomodacije moe anulirati i bez medikamentovanih sredstava, vetom promenom tehnike zamagljivanja (osim kod dece). Konoid i metod zamagljivanja Tehnika se zasniva na 1. smanjenju mogunosti akomodacije zamagljivanju pacijentovog vida pomou plus sfera koje su dovoljno jake da gurnu njegov konoid napred prema mrenjai 2. svoenje turmovog konoida na inu taku slike pomou minus cilindara odgovarajue jaine i ose 3. smanjenju zamagljenja tako to se smanjuje jaina sfere sve dok se ina taka slike ne pomeri na mrenjau. Ova tehnika je uspena samo ako se uspeva na zadovoljavajui nain kontrolisati konoid pacijenta sa astigmatizmom. Primer:Pacijent sa nekorigovanim hiperopskim pravilnim astigmatizmom koji ne koristi svoju akomodaciju. (Slika 45A) Plus sfera dovoljne jaine stavi se u probni okvir kako bi se konoid pomerio napred prema retini (slika 45B). Pacijent koji gleda astigmatsku kartu sata videe vertikalnu liniju 23

(ili linije, zavisno koliki je astigmatizam), kao najcrnju tj. najjasniju budui da je ina linija najblie retini vertikalna. Ovakav nalaz se zatim potvrdi na astigmatskoj karti u obliku krsta iji su kraci postavljeni u vertikalni i horizontalni poloaj. Nakon toga se u probni okvir umetne minus cilindar sa osom 180 , ija je jaina dovoljne jaine da se postigne izjednaavanje izgleda krakova krsta.

Slika 45 Hiperopski pravilni astigmatizam i postizanje emetropije

To znai da su se prednja i stranja ina linija dodirnule, turmov konoid je elimisan i astigmatizam je korigovan (45 C) korigovan. Sada treba jo eliminisati sfernu greku. To se ppostie smanjivanjem plus dioptrijske jaine stakala u probnom okviru i to toliko da se ina taka slike pomeri unazad na retinu (45D) Vid pacijenta sa miopskim astigmatizmom prirodno je zamagljen. (42A;B) pa nije potrebno koristiti plus sfere da bi se njegov konoid ispred mrenjae. Ve je reeno da linija na astigmatskoj karti koja se vidi kao crnja tj. jasnija po svom smeru odgovara inoj liniji slike koja je blia mrenjai. Moe se, takoe, rei da je najjasnija linija na astigmatskoj karti istog smera kao i meridijan koji je najvie ametropan. Ove dve tvrdnje nisu kontradiktorne, govore o istom optikom pravilu iz dve razliite perspektive. Na slici 46 predstavljen je konoid u kojem je stranja arina linija vertikalna i blie mrenjai od horizontalne. Takav pacijent (sa takvim oblikom konoida) e videti jasnije vertikalnu liniju na astigmatskoj karti. Treba se podsetiti da vie ametropna horizontalna ina linija nastaje usled refrakcije zraka kroz najvie ametropan meridijan koji je vertikalan. Prema tome, zaista je tano da najotrija linija na karti ima isti smer kao i najvie ametropni meridijan.

Slika 46 Konoid gde je zadnja ina linija vertikalna i blia mrenjai nego horizontalna

24

Konoid i ukrteni cilindar Kako ukrteni cilindar utie na konoid, i kako se on koristi u ispitivanju i korekciji astigmatizma? Ukrteni cilindar sastoji se od dva cilindra iste jaine, ali suprotnog predznaka, koji su spojeni pod pravim uglom. Drka se nalazi na 45 stepeni od obe glavne ose i kada se rotira, menja poloa plus i minus cilindra. Svaki od dva cilindra u ukrtenom cilindru maksimalno utie na onu inu liniju konoida koji ima isti smer kao njegova osa. Kada konoida nema, ukrteni cilindar sam stvara konoid kod kojeg su ine linije istog smera kao i njegove ose. Kada se ispituje osa, drka ukrtenog cilindra se postavi paralelno sa osom probnog korekcijskog cilindra. Kada se ispituje jaina, jedna osa ukrtenog cilindra se postavi iznad ose probnog korekcijskog cilindra. Ako se ukrteni cilindar postavi ispred emetropnog oka ili korigovanog oka radi provere jaine korekcijskog cilindra u probnom okviru, pojavie se turmov konoid to rezultira meanim astigmatizmom- a jedna od glavnih inih linja e biti ispred mrenjae na onolikoj udaljenosti na kojoj se druga nalazi iza retine. Pravilna krunica padae tano na mrenjau (slika 47A) Kada se ukrteni cilindar naglo okrene, ine linije zamene mesta, a krunica ostaje na retini, pa je tako i slika na njoj ne promenjena (47B). Pacijent ne primeuje razliku u izgledu slova na tablici kada se poloaj cilindara promeni. Kada je astigmatsko oko nekorigovano i dovoljno zamagljeno (48A), a ukrteni cilindar rotiramo na jednu i drugu stranu ispred oka, pacijent e izabrati onaj poloaj u kojem je turmov interval ui, jer tako bolje vidi (48B). Nee biti zadovoljan poloajem u kom se interval iri (48C). Optometrist tada dodaje odgovarajui cilindar i postepeno smanjuje zamagljenje, nastavlja sa testiranjem sve dok se ne postigne emetropija (slika 47a b) Na slikama 47 i 48 B,C prikazan je uticaj cilindra kada se njegove ose 180 i 90.

Slika 47 Delovanje ukrtenog cilindra

25

Slika 48 Rotacija ukrtenog cilindra

Ukrteni cilindar utie na konoid i kada se ispituje osa astigmatizma. Njegovo se delovanje najbolje moe objasniti naelom koso ukrtenih cilindara. Ukrteni cilindar se moe koristiti zajedno sa sa reatkastom kartom za ispitivanje vida na blizinu, kako bi se odredio odgovarajui dodatak za upotrebu na odreenoj udaljenosti kod prezbiopije. Pacijent sa svojim naoarima za korekciju vida na daljinu gleda karticu na kojoj se nalazi reetkasti krst sastavljen od 3 paralelne vertikalne i 3 paralelne horizontalne linije. Crte se dri na udaljenosti oko 40 cm. Ukoliko pacijent nema dovoljnu akomodaciju, optika situacija e biti kao na slici (49a)

Slika 49 Test sa reetkastim krstom

Jedan ukrteni cilindar -0.5D O +0.5 D sa minus komponentom na 90 stepeni, smesti se u probni okvir tako da nastane konoid (49b) Zatim se dodaju plus sfere sve dok pacijent ne kae da vertikalne linije u reetki ne vidi jasnije. To ukazuje da je konoid pomeren prema napred, a da su zadnje ine linije na samoj mrenjae ili ispred nje (49c). Jaina plus sfere se postepeno smanjuje dok pacijent ne bude jednako jasno video i horizontalne i vertikalne linije, to pokazuje pravilna krunica na retini (49d). Plus sfera koja predstavlja viak u korekciji na daljinu u probnom okviru je u stvari odgovarajui prezbiopski dodatak za udaljenost na kojoj je test raen (u ovom sluaju 40 cm). 26

Konoid i sferni ekvivalent U nekim sluajevima kada se ispituje refrakcija pacijenta koji nije nosio naoare, optometrist moe otkriti veliku astigmatsku greku te e oklevati u prepisivanju pune korekcije iz straha da pacijentu nee osigurati dobar vid. Tada se moe primeniti i tzv. sferni ekvivalent nalaza, koji se dobije smanjivanjem korekcijskog cilindra za datu veliinu i algebarskim dodavanjem polovine dioptrijskog smanjenja cilindara za sferu. Princip sfernog ekvivalenta moe se objasniti pomou slike 50. Pretpostavka je da je puna korekcija pacijenta +3.0 DS -7.0 DC ax 90. Na meridijalnom krstu retinoskopa se to vidi kao na slici 50A. Kada bi pacijent nosio takve naoare, postigla bi se emetropija, ina taka slike bila bi na mrenjai 50B. Ali optometrista smatra potrebnim da se cilindar smanji za -2.0 D. Da bi se dobio sferni ekvivalent -1.0 D (polovina dioptrijskog smanjenja cilindra) doda se sferi. Tako sada recept treba da glasi +2.0 DS -5.0 DC ax 90 (slika 50A) Stvoren je konoid (slika 50B) u kojem je horizontalna ina linija, koja nastaje usled prelamanja svetlosnih zraka kroz vertikalni meridijan, 1.0 D hiperopna. Vertikalna ina linija (svetlosni zraci prelomljeni kroz horizontalni meridijan) je 1.0 D miopna, a pravilna krunica je na retini. Drugim reima, propisani sferni ekvivalent pretvara pacijentov optiki status u meoviti astigmatizam.

Slika 50 Princip sfernog ekvivalenta

U klinikoj refrakciji kada se odreuju razliite vrste i oblici astigmatizma, obino se u tu svrhu kao glavni i jedini kriterijum uzima poloaj inih linija dva glavna meridijana prema foveoli mrenjae. Foveola, kao jedina fiksna taka na mrenjai nalik je nosau oko kojeg se vrti svo uenje o refrakciji oka i predstavlja cilj koji krunie refrakcijsku praksu uspehom kada se njemu dostigne. Tada se postie emetropno stanje, to je prvi uslov za ispravno funkcionisanje veoma sloenog vidnog sistema. Intervalni meridijani koji zauzimaju prostor izmeu dva glavna meridijana vrlo se retko u literaturi objanjavaju pa je onda i nastao obiaj da se sve vrste i oblici astigmatizma ematski prikazuju samo tako da se pokae i vidi kako ine linije dva glavna meridijana stoje prema foveoli i kako samo one dolaze u obzir pri oblikovanju klinikog izraza za pojedinu vrstu astigmatizma.

Slika 51 Primer sfernog ekvivalenta

27

Postojanje ili nepostojanje refrakcijske greke moe se odrediti pomou nekoliko metoda, a dve su osnovne objektivna i subjektivna. Povrine oka na kojima merimo refrakciju, tj. aksijalne duine nisu jednake u ovim metodama. Koristei objektivnu metodu, svetlost se reflektuje sa unutranje granine membrane pa je izmerena refrakcija uvek blago pomerena prema hiperopiji. Subjektivno odreena refrakcijska greka na nivou je fotoreceptora i to je prava vrednost. Preporuuju se moda i bolji nazivi ovih metoda: refleksijska i apercepcijska metoda odreivanja refrakcije.

Odreivanje refrakcije subjektivnom metodomMonokularno i binokularno ispitivanje centralne vidne otrine a bez korienja korekcijskih stakala naziva se visus naturalis. Za to se koriste standardni optotipi na udaljenosti 6 m prema Snellenu ili na meunarodni 5m duine. Prvi se izraavaju razlomkom 6/6 a drugi dekadnim sistemom 1.0 za normalnu vidnu otrinu. 1. Ispitivano oko dobro vidi i ita sve redove u tablici: u pitanju je emetropija ili latentna hipermetropija. Sada se pred oko stavlja jedno slabo konveksno staklo (plus 0.5 D), zatim drugo, neto jae (plus 1.0 D); ako i jedno drugo staklo dovede do lakog smanjenja otrine, jasnoe optotipa u pitanju je emetropija.2. Ako stavljeno pred oko konveksno soivo ne zamuuje sliku optotipa znai da je posredi

latentna hipermetropija: u ovom sluaju produie se stavljanjem sve jaih konveksnih soiva i najjae konveksno staklo koje ne zamuuje jasnu sliku optotipa oznaava stepen manifestne hipermetropije. 3. Ako pacijent ne moe da proita sve redove optotipa, ve se zaustavi npr. na petom redu a iz estog reda ne moe da proita ni jedno slovo onda je u pitanju miopija ili manifestna hipermetropija. Sada se stavljaju ispred oka konkavna stakla, pojaavajui postepeno dioptrijsku jainu stakala dok se ne postigne najbolja otrina vida. U ovom sluaju najslabije konkavno staklo koje daje najbolju otrinu vida pokazuje stepen miopije. Ako konkavna stakla ne popravljaju vid, prelazi se na stavljanje konveksnih stakala onako kao to je to reeno za hipermetropiju i na napred navedeni nain odredi stepen hipermetropije. 4. Ispitivani ita nekoliko redova sa tablice ali se jasno ne zaustavlja na sledeem redu ve u sledeim redovima pravi izvesne greke npr. Slovo E ita kao da je B ili od broja 3 vidi 9. U ovom sluaju svi su izgledi da je u pitanju astigmatizam. Ako je odreivanje postojanja i visine astigmatizma uinjeno na keratometru, nije teko izvriti proveravanje subjektivnom metodom sa optotipima, jer nam keratometar moe pomoi da ve unapred znamo, pored veliine astigmatizma, jo i ose njegova dva glavna meridijana.

28

Odreivanje refrakcije objektivnom oftalmoskopiranje u uspravnoj slici.

metodom

skijaskopija

i

Procena ametropije oftalmoskopijom je objektivna metoda ali moe biti netana ukoliko se ne iskljui akomodacija optometriste i pacijenta. Slui samo gruboj orijentaciji a izvodi se okretanjem odgovarajueg soiva Rekossove ploe do izotravanja slike fundusa. U hiperopiji papila moe izgledati manjom nego to jeste, a ponekad se vidi slika pseudoneuritisa. U miopiji disk moe izgledati veim. Kod progresivne miopije moe se videti skleralni miopski konus u obliku polumeseca, pojaan mrenjain pigmentni epitel sa izraenim uzorkom, a mogu postojati i podruja proliferacije pigmenta. U astigmatizmu optiki disk moe izgledati ovalno. Automatizovani refraktometri predstavljaju kombinaciju elektronike i mikroraunara koji se koriste za merenje refrakcijske greke. Ovi instrumenti daju podatke koji su lini ali ne i jednaki onima koji se dobijeni skijaskopijom. Keratometar je instrument za merenje poluprenika zakrivljenosti prednje povrine centralnog optikog dela ronjae. U principu on meri veliinu ronjake slike predmeta poznate veliine koji se nalazi na fiksiranoj udaljenosti od ronjae. Skijaskopija je objektivna, veoma jednostavna i pouzdana metoda. Od svih postupaka za odreivanje refrakcije ona je najlaka za sprovoenje i omoguava da se najbre doe do preciznih rezultata bez traenja podataka od pacijenta, i na taj nain nam omoguava da otkrijemo i eventualne simulacije. Za izvoenje skijaskopije potrebno je: jedan izvor svetlosti (najbolje u obliku lampe za oftalmoskopiju), zatim jedno ravno ogledalo i najzad korekciona stakla. Postoje posebni lenjiri za skijaskopiju u kojima su uglavljenja korekciona stakla u serijama od konveksnih i konkavnih stakala. Skijaskopija se mora obavljati u mranoj prostoriji. Izvor svetlosti treba da bude postavljen neto malo iznad osobe koja se ispituje, u nivou njenih oiju. Ispitiva sedi ispred pacijenta na udaljenosti od 1m . Ako je ispitiva ametrop od koristi je da prethodno koriguje svoju ametropiju. Da bi se kod osobe iskljuila akomodacija neophodno je da ona gleda u daljinu i to kad se ispituje desno oko da gleda mimo levog uva optometriste. Ovo je neophodno jer na ovaj nain osvetljavanje i sledstveno ispitivanje obuhvataju oblast mrenjae oko ute mrlje, oblast najvaniju za centralni vid. U mranoj prostoriji na ovakav nain postie se dosta lako iskljuenje akomodacije. Meutim deava se da se iskljuenje akomodacije ne moe postii, kao kod dece (pribegava se atropinizaciji oiju prolazna cikloplegija paraliza akomodacije). Kada ispitiva skijaskopirajui dobije u predelu pupile crveni refleks pomou ravnog ogledala, poinje da vri male pokrete ogledalom oko vertikalne ose, tj. pokrete ulevo i udesno. Zatim pomera ogledalo oko horizontalne ose , tj. pokrete nagore i nadole, sa ciljem ispitivanja oba meridijana. Pri ovim pokretima ogledala oko vertikalne i horizontalne ose dobija se jasni crveni okrugli refleks u predelu zenice zbog svetlosti u oku koja potie od ravnog ogledala. Ako se sad izvri pokretanje ogledala oko njegove vertikalne ose, pojavie se u predelu zenica jedna tamna, crna senka (skia senka) i prema njenom daljem kretanju moe se, pod uslovima napred navedenim, odrediti refrakcija ispitivanog oka. Ako se pri pomeranju svetla izazvanim pomeranjem ravnog ogledala sa udaljenosti jednog metra od ispitivanog oka, senka pokrene i poe u istom smeru u smislu pokreta ogledala, onda u ispitivanom meridijanu moe da bude emetropija, hipermetropija ili miopija manja od jedne dioptrije. Ako je hod senke obrnut u suprotnom smeru, onda je ispitivani meridijan kratkovid, i to preko jedne dioptrije. a) Ako je hod senke direktan u istom smislu, onda da bismo kvantitativno odredili stepen refrakcije stavljamo ispred oka skijaskopski lenjir sa + staklima, poev od najslabijeg stakla a stavljajui postepeno sve jaa stakla dok ne nastupi obrnut 29

b)

hod senke. Najslabije konveksno staklo kojim se postigao obrnut hod senke jae je za jednu dioptriju od postojee ametropije. Ako bi se ovaj obrnut hod senke dobio staklom od + 1.00 D onda to znai da je ispitivani meridijan emetropan; ako bi to bilo postignuto sa staklom od + 2.00 D onda bi to znailo da postoji hipermetropija od + 1.00 D; a ako bi se staklom od 0.50 D postigao obrnut hod senke to bi znailo da u ispitivanom meridijanu postoji miopija od 0.50 D. Ako je hod senke inverzan u suprotnom smislu, onda se pred ispitivano oko stavlja skijaskopski lenjir sa - konkavnim soivima, postupajui na isti nain kao to je to napred reeno za lenjir sa konveksnim staklima. U ovom sluaju najslabije konkavno staklo sa kojim se dobije direktan hod senke za 1.00 D je slabije od postojee miopije. Ako je hod senke inverzan, obrnut i ako se stavljanjem ispred oka stakla od 2.00 D senka poinje direktno da kree onda je oko kratkovido za 3.00 D. Prilikom odreivanja refrakcijske greke vano je da se uoi kad hod senke promeni smer kretanja. Izraunavanje se vri tako to jainu soiva sa kojom senka promeni smer dodamo minus jednu dioptriju. Npr. Ako senka promeni smer pri +5.00 D onda dodamo -1.00 D. I dobijamo vrednost +4.00 D. U sluajevima miopije ako senka promeni smer svog kretanja kad je ispred ispitivanog oka 4.00 D onda pri dodavanju 0d -1.00 D dobijamo -5.00 D. Dodavanje od 1.00 D je iz razloga to se skijaskopiranje obino obavlja sa udaljenosti od oko 100 cm ili 110 cm, a to odgovara najdaljoj taki jasnog vida (punctum remotum) kod kratkovidosti od 1.00 D.

Ako je dobijeni rezultat razliit u jednom meridijanu u odnosu na rezultat dobijen u drugom meridijanu u pitanju je astigmatizam. Prema tome, skijaskopija se zasniva na posmatranju sjene ruba zenice pod svetlom koje dopire iz mrenjae. Retinoskop daje svetlo koje osvetljava unutranjost oka. Reflektujui to svetlo mrenjaa deluje kao izvor svetlosti. Zraci izlaze iz oka na nain koji im odreuje refrakcijska greka- kod miopije izlazei zraci konvergiraju, kod hiperopije divergiraju, a kod emetropije zraci koji naputaju oko su paralelni. Kada optometrist gleda kroz rupicu retinoskopa, u njegovo oko ulazi deo zraka iz pacijentovog oka. Ako optometrist pomera retinoskop u odreeno smeru, videe da se senka i refleks u pacijentovoj zenici tako menjaju da se ini da se zenica pomera. Na slici 52 prikazani su zraci kada naputaju miopno oko, a daleka taka (PR) nalazi se u ravni C. U bilo kojoj taki ispred daleke take C (npr. A) senka i refleks e se pomerati u istom smeru u kojem se kree retinoskop. U bilo kojoj taki iza daleke take (npr. B) senka i refleks e se kretati u suprotnom smeru od smera kretanja retinoskopa. U taki C nema kretanja. To je taka reverzije tj. preokreta ili neutralizacije. Vrlo je vana udaljenost ne kojoj se skijaskopija obavlja. Moe se primeniti sa udaljenosti 66 cm. Ispred pacijentovog

Slika 52 Zraci koji naputaju miopno oko a punctum remotum se nalazi u ravni C

30

oka postavi se staklo +1.5 DS koja emetropno oko ini miopnim pri emu je daleka taka smetena tano na radnoj udaljenosti. Ako je pacijent emetrop, ni senka ni refleks se nee pomerati. Ukoliko je miop, senka i refleks e se kretati u suprotnom smeru od kretanja retinoskopa. U tom sluaju dodaju su minus staklo dok se kretanje neutralie. Ako je hiperopno, senka i refleks e se kretati u istom smeru kao i retinoskop. Tada se dodaje plus sfera dok se ne postigne neutralizacija, a jaina plus sfere pokazuje kolika je zapravo hiperopija. Jaina radnog soiva (stakla) od 1.5 DS se ne sme uraunati u nalaz jer ona samo sredstvo kojim se osigurava pogodna radna udaljenost. Neki optometristi stavljaju radno soivo u zadnji pregradak probnog okvira i onda je jednostavno izvade, a preostala stakla pokazuju kolika je refrakcijska greka. Ponekad, odbijanje svetlosti pri gledanju kroz nekoliko stakala moe stvarati probleme. Jedno staklo vee jaine moe uspeno zameniti dva slabija, iako se tada radno soivo ne moe fiziki ukloniti pa se mora pristupiti izraunavanju. U tom sluaju se jaina radnog soiva sa obrnutim predznakom, dodaje ukupnoj jaini stakala koja su postavljena ispred oka. Kada svetlo retinoskopa ue kroz zenicu pojavljuje se crvenkastonarandasti odsjaj, refleks. Senka se pojavljuje blizu rubova zenice. Svejedno da li se posmatra kretanje senke ili refleksa. Neki gledaju refleks, jer pri skijaskopiji kroz jako proirenu zenicu aberacije ronjae i soiva mogu stvarati sekundarne senke koje zbunjuju. Lake je posmatrati samo centar refleksa. Neke od osobina senke i refleksa su: 1. Sjaj: Kada se stanje pribliava neutralnom, refleks postaje sve sjajniji. Udaljavanjem od neutralne take refleks gubi sjaj. Drugim reima, u manjim refrakcijskim grekama refleks je sjajniji, a u veim je manje sjajan. 2. Brzina kretanja: Najmanja je ako je refrakcijska greka velika, a poveava se sa smanjivanjem refrakcijske greke. Kada se postigne taka neutralizacije, senka i refleks se pomeraju tako brzo da je kretanje nemogue razaznati. 3. Veliina refleksa: Refleks je najmanji kada je greka velika, a ispuni celu zenicu kada se postigne neutralizacija greke. Ponekad se pri skijaskopiji ne vidi refleks ili je on veoma slab, to navodi na pomisao da mediji nisu sasvim prozirni. Ako ispred pacijentovog oka stavimo slaba stakla opet neemo promeniti kretanje, ili optometrista moe pomisliti da je blizu krajnje odnosno neutralne take jer je kretanje zanemarivo malo. Ali brzo se moe uveriti da li je pogreio ako

Retinoskop Postoje dve osnovne varijante retinoskopa one bazirane na Kopelendovom dizajnu (Copeland) i ostali koji to nisu. Dek Kopelend (Jack Copeland) se smatra ocem crtaste (trakaste ili prugaste) retinoskopije . Retinoskop se mora drati tako da on i ispitivano oka budu na istoj strani. Prema tome, ako ispitiva dri retinoskop u desnoj ruci ispituje se desno oko. To dozvoljava pacijentu da fokusira bilo koju udaljenu taku, to je vano da bi se kontrolisala akomodacija. Ako se koristi suprotna ruka moe se desiti da glava ispitivaa blokira pacijentov pogled ka udaljenoj taki. Za najbolje rezultate fokusirajue oko treba da bude zamagljeno da bi se izbegla akomodacija. Zamagljivanje se ostvaruje stavljanjem plus sfere ispred oka. U sluaju miopije, levo oko je nekorigovano, to daje isti efekat. Kada se refleks prvog oka neutralie (bie objanjeno kasnije 31

kako) radno soivo (koje je plus soivo) treba postaviti na desno oko dok se obavlja retinoskopija levog oka. Tako je desno oko zamagljeno. Zadatak pacijenta je da se retinoskopiranjem (kao i skijaskopiranjem) neutralie pomeranje refleksa (senke). Vergentnost svetlosnog snopa moe se korigovati na samom retinoskopu. Prilikom neutralizacije refleksa, svetlosni zraci moraju biti paralelni.

Vrste retinoskopaJedan tip retinoskopa ima ravno ogledalo sa centralnim otvorom i koristi odbijeno svetlo. Ovaj tip ima samo jednu prednost- jeftin je. Potpuno je potisnut novim elektrinim retinoskopima. Njih ima nekoliko tipova. Prvi tipovi su imali srebrno ogledalo sa sredinjim otvorom. Glavna prednost im je to se veliki procenat upadne svetlosti reflektuje u pacijentovom oku. Glavni nedostaci su: 1. Javlja se centralna senka ili neosvetljeno korespondirajue podruje u centralnom otvoru koje moe onemoguiti da vidi refleks. Ovo ne mora biti ozbiljan problem ako se moe ignorisati. 2. U oko ulazi tako velika koliina svetla da se zenica suzi. Kada je zenica suena tee je uoiti kako tano izgleda refleks. Jaina svetlosti se moe regulisati pomou reostata. U drugom tipu retinoskopa, umesto posrebrenog ogledala nalazi se komad malog kremenog stakla sa visokim indeksom refleksije. Refleksija je manja nego kod posrebrenog ogledala. Staklo je prozirno pa optometrista gleda pravo kroz njega. Ovo ima sledee prednosti: 1. Nema centralne senke. 2. Kako se ne odbija sva svetlost njen je intezitet manji i zenica se ne suava. Pa je potrebno manje svetlosti da bi se uoila senka. 3. Trei tip retinoskopa je sa prugom (linijom). Ona daje svetlo koje se moe uobliiti u dugaku, usku prugu. Njegova je prednost to se osa astigmatizma moe odrediti sa veom tanou nego to je to mogue sa retinoskopom koji ima takasti izvor svetlosti.

Slika 53 Naelo retinoskopa

Radna udaljenost Rastojanje izmeu ispitivanog oka i retinoskopa se naziva radna udaljenost. Bilo bi lepo kada bi to rastojanje bilo jednako rastojanju pri kojem se odreuje otrina vida (20 feet ili 6 m). Meutim to je ne mogue. Retinoskopija se obavlja na udaljenosti oka je jednaka duini ispitivaeve ruke. Prosena duina ruke iznosi 66 cm. Optika mo soiva koja fokusira paralelan 32

svetlosni snop za rastojanje od 66 cm je 1.50 D ( D = 1/F ). Drugim reima, oko na kojem se radi retinoskopija ima 1.50 D sfernog soiva vie nego to mu zaista treba ( osim ako ne merimo otrinu vida na 66 cm) da bismo dozvolili oku da fokusira na udaljenosti od 6 m (20 feet) ova optika mo mora biti oduzeta u konanom rezultatu retinoskopiranja. Ovo se reava tako to se odreena dioptrija umanji za 1.50 D. Ako je duina ispitivaeve ruke npr. 57 cm, potrebno je radno soivo jaine 1.75 D. Prema tome dobijenu optiku mo soiva koje koriguje vid treba umanjiti za 1.75 D. Vano je da se radna udaljenost tokom retinoskopiranja odrava konstantnom. Ono to treba naglasiti pacijentu je da Retinoskopija svakako pomae u odreivanju nalaza Pacijent treba da dri oba oka otvora i da gleda slova na tabli iako su ona zamagljenja Ne treba gledati u svetlo Moe treptati kad god poeli Naglasiti da pacijent uvek opomene ispitivaa ako mu on zakloni pogled na slova Rastojanje retinoskopa 80 cm 67 cm 57 cm 50 cm 44 cm 40 cm 33 cm 25 cm 20 cm 16 cm 10 cm Odreivanje jaine radnog soiva Optika mo radnog soiva +1.25 D +1.50 D +1.75 D +2.00 D +2.25 D +2.50 D +3.00 D +4.00 D +5.00 D +6.00 D +10.00 D

Na kojoj udaljenosti treba raditi? 1. Optometrista pokuava na razliitim udaljenostima sve dok ne postigne taku reverzije. Tada izmeri tanu udaljenost od oka, pretvori je u dioptrije, oduzme radnu udaljenost i tako odredi refrakcijsku greku. Ovaj metod je nepraktian u svim sluajevima osim kad se radi o miopiji od 1.0 D ili vioj. 2. Radi sa manje ili vie fiksiranom radnom udaljenosti je mnogo praktiniji. Uglavnom se koriste 3 udaljenosti: 50cm, 66 cm, 100 cm. Primena ovih udaljenosti ima svoje prednosti ali i mane. Udaljenost od 50 cm do 66 cm predstavlja 0.5 D, ali isto tako i udaljenost koja je vea, tj od 66 cm do 100 cm, predstavlja takoe 0.5 D. Kada se pribliavamo oku, dioptrijski ekvivalent udaljenosti postaje vei, a ista promena dioptrijske jaine je predstavljena progresivno manjom linearnom udaljenou. Linearni raspon se znatno smanjuje sa smanjenjem radne udaljenosti. to je manja radna udaljenost, to je vea mogunost da se napravi greka. Sa druge strane kad je radna udaljenost vea od 66 cm, intezitet svetlosti koja ulazi u oko se jako smanjuje, pa se tako smanjuje i sjajnost fundus refleksa. Mali pomeraji retinoskopa uzrokuju velika pomeranja svetlosti preko pacijentovog lica, pa je teko zadrati svetlo usmereno tano na oko. Osim toga, ako se radi na udaljenosti od 1m prilino je teko rukom dohvatiti probni okvir (osim optometristima koji imaju duge ruke) 33

Velika radna udaljenost: Manja mogunost greke Svetlost slabija za na udaljenosti od 1 m u odnosu na 0.5 m Teko je zadrati usmerenost svetla na oko

Mala radna udaljenost: Vea mogunost greke Prilagoena duini ruku Vie svetla, sjajniji refleks Lake je usmeriti svetlost na oko

Slika 54 Radne udaljenosti pri skijaskopiji

Da nema vee mogunosti greke mala radna udaljenost bi bila idealna. Zato je potrebno napraviti kompromis i raditi na udaljenosti od 66 cm (1.5 D). Tako koristimo veinu prednosti male udaljenosti i velike jaine svetlosti, a pri tome se ne izlaemo opasnosti da pogreimo (najmanja mogunost greke je na 1m). Kako je udaljenost veoma bitna, treba paziti da se stalno dri ista udaljenost od 66 cm. Kada se radi o astigmatizmu treba misliti o sledeim injenicama: 1. Kada se koristi retinoskop sa takastim izvorom svetlosti refleks ne moe biti krunog oblika ve u obliku trake. Ta traka je najua i najbolje definisana kod visokog astigmatizma, a slabije izraena kod manjeg astigmatizma. Traka se najbolje vidi kad se pribliimo taki neutralizacije jednog od glavnih meridijana. 2. Jedno odreeno sferino soivo izazvae neutralno kretanje samo u jednom smeru. Npr. Ako postoji neutralizacija kretanja gore-dole (vertikalnog) ostae kretanje po hoizontalnom meridijanu. 3. Brzina kretanja po jednom meridijanu razlikuje se od brzine kretanja u suprotnom smeru. 4. Ako se svetlost pomera u odreenom smeru, kretanje refleksa nee biti paralelno ukoliko se svetlost ne kree du glavnog meridijana.

34

Slika 55 Dijagram ema za beleenje skijaskopskog nalaza

Pri merenju astigmatizma skijaskopijom, oko treba zamisliti kao se radi o dva oka, s tim da svakom od njih pripada jedan glavni meridijan. Prvo treba neutralizovati jedan glavni meridijan, a zatim drugi. Nalaz se moe ubeleiti na emi u obliku krsta., slino kao to je jaina stakala prikazuje dijagramom. Radna udaljenost treba biti naznaena. Skijaskopski nalaz bi trebao biti naveden u bruto obliku, tj. Ne oduzimajui vrednost radnih stakala ve samo navodei radnu udaljenost. Prednost je u tome, to ako neko drugi provera skijakopiju ili se ona kod deteta radi periodino, odmah se zna bruto nalaz i radna udaljenost pri zadnjoj skijaskopiji. Kada se oduzme vrednost radnih soiva dobije se neto skijaskopski nalaz. Postoje dve metode skijaskopije kod astigmatizma. Prva je sferno-simetrina Cuignetova tj. ukljuuje samo upotrebu sfera (oba glavna meridijana se skijaskopiraju pomou sfere, a zatim se nalazi kombinuju u sferocilindrinoj formi). Druga je sferocilindrina Lindnerova metoda, tj. podrazumeva korienje sfere i cilindra. Najvie hiperopni (tj. najmanje miopni) meridijan se neutralie pomou sfere a tada se minus cilindri koriste za korekciju drugog glavnog meridijana. Sferna skijaskopija ima posebnu prednost kod vrlo male dece jer ne mora koristiti probni okvir (koriste se posebno konstruisani lenjiri ili lestve sa ugraenim soivima razliite snage koje se mogu kombinovati.

FotoskijaskopijaFotoskijaskopija je objektivna metoda istraivanja refrakcijskih odnosa u dioptrijskom ureaju oka zasnovana na fotoskijaskopskom fenomenu. Fenomen se sastoji od svetla i senke koja se vide u otvoru osvetljene zenice uz uslov da se gleda u zenicu ispitivanog oka sa ruba izvora svetlosti. Bitno je da se oko posmatraa nalazi izvan povrine koja reflektuje svetlo u pretraivano oko tj oko se nalazi na ivici reflektovane povrine. Pri skijaskopiji izvor svetlosti se pomera i izaziva u zenici pomeraj senke u istom ili suprotnom smeru, to zavisi od vrste ogledala i refrakcijskom stanju pregledavanog meridijana oka. Pri fotoskijaskopiji nema pomeranja izvora svetlosti. On miruje i u tom stanju se interpretira postojei nalaz u osvetljenoj zenici. Razlikujemo monokularnu i binokularnu fotoskijaskopiju, a ova poslednja se deli na tipini i atipini oblik. One se razlikuju u pogledu naina izvoenja, prirodi nastanka i izgledom. (Optiko objanjenje uz kliniku sliku svih oblika fotoskijaskopije dao je u svojim radovima Kazimir Trogrli u periodu od 1961 do 1984 i tako je ovaj metod uvrstio meu objektivne metode odreivanja refrakcijskog stanja oka. Postoje bitne razlike izmeu skijaskopije i fotoskijaskopije, tj. to su dve odvojene metode. Da bi se pri fotoskijaskopiji postiglo to tanije emetropno stanje treba ugao to ga prave vizuelna linija posmatraevog oka sa optikom osom u vornoj taki fotoskijaskopiranog oka biti to manji tj. oko 1. Ta priblina ugaona razlika moe se postii danas svakim oftalmoskopom sa malom 35

irinom rupice (otvora), kroz koju se oftalmoskopira. Tako e vidna linja posmatraevog oka padati na samu ivicu tamnog plata koji okruuje osvetljeno arite na fundusu, pa e tako zenica u celosti se zaseniti u sluaju emetropije. Suprotno skijaskopiji u ovoj metodi posmatra moe videti fotoskijaskopske fenomene samo onda ako mu se oko kojim gleda nalazi u nekoj taki koja stoji izvan povrine izvora svetlosti. Za razliku od skijaskopije, gde se prati pomeranje senke, ovde su samo meusobni poloaj svetla i senke u ispitivanom meridijanu jedini i jednako znaajni faktori za odreivanje refrakcije. U fotoskijaskopiji, razlika u veliini izmeu osvetljenog i neosvetljenog tj. zasenenog dela stoji u najuoj vezi sa dioptrijskom veliinom refrakcije. Naime, ametropija je vea ako je osvetljeni deo u zenici fotoskijaskopiranog meridijana, odnosno posmatranog oka, vei, a manja je ako je zaseneni deo u posmatranom meridijanu vei.

OftalmoskopijaOftalmoskopija je posmatranje one pozadine, onog dna ili fundusa oka. Fizike osnove dananje oftalmoskopije postavio je Helmholtz 1851. godine. U Helmholtz-ovom oftalmoskopu svetlosni izvor stajao je po strani te se svetlost pomou kose staklene ploe usmeravala u oko i padala na mrenjau. Svetlost se odbijala od retine i dolazila u oko promatraa. To je osnovni princip svih kasnijih modernijih modela oftalmoskopa. Sa usavravanjem su se dodavala soiva razne jaine koja su se rotacijom menjala i omoguavala korekciju oka pacijenta i promatraa a svetlosni izvor se poeo ugraivati u sam oftalmoskop. Oftalmoskopija je neobino vana metoda pregleda oka i tek njenim otkriem bilo je mogue rasvetliti mnoge, do tada posve nepoznate klinike entitete i postaviti brojne nove dijagnoze. Zadnji oni segment bio je do otkria oftalmoskopije posve nepoznato podruje. Osim oftalmologiji, oftalmoskopija je veoma vana brojnim drugim medicinskim disciplinama (interna, neurologija, neurohirurgija itd.) jer nalaz na onoj pozadini moe biti od presudne vanosti kod postavljanja dijagnoze i donoenju odluke u pogledu vrste leenja. Dve su osnovne vrste oftalmoskopije: direktna i indirektna. Direktna oftalmoskopija Direktna oftalmoskopija naziva se i oftalmoskopija u uspravnoj slici i u osnovi to je Helmholtz-ova metoda usavrena mogunostima dananje tehnologije. Oftalmoskopiranje se obavlja u zatamnjenoj prostoriji a zenice ispitanika potrebno je proiriti ukapavanjem midrijatikih sredstava. Pacijent i ispitanik sede jedan nasuprot drugome a ispitiva desno oko pacijenta gleda svojim desnim okom a levo oko svojim levim okom. Ispitiva desnom rukom dri oftalmoskop pred svojim desnim okom a pritom je kaiprst na Rekossovoj ploi te ispitiva moe menjati razliita soiva u izotravanju slike fundusa. Ve sa udaljenosti 30-40 cm vidi se crveni refleks zenice (prosvetljavanje optikih medija) ukoliko su optiki mediji prozirni. Detalji fundusa zapaaju se kada se ispitiva priblii na svega 1-2 cm od ispitanika. Uveanje slike u direktnoj oftalmoskopiji iznosi oko 14 puta to je posebno znaajno kod detaljnijih analiza makularnog podruja. Indirektna oftalmoskopija Indirektna oftalmoskopija drugi je nain pregleda fundusa oka, veoma je rairena te je danas potisnula direktnu oftalmoskopiju. Jak snop svetlosti pri indirektnoj oftalmoskopiji prolazi i kroz optike medije koji nisu besprekorno prozirni a fundus se jasno vidi i kod visoke miopije to nije mogue u direktnoj oftalmoskopiji. Znaajno je da se ispitiva ne mora pribliiti bolesniku jer pregledava sa udaljenosti od 5060 cm. To je posebno vano u oftalmoskopiranju pri konvencionalnoj hirurgiji ablacije retine jer su time zadovoljeni principi asepse. 36

Pregled se obavlja se tako da pacijent i ispitiva sede jedan nasuprot drugom. Ispitiva u desnoj ruci dri oftalmoskop (najee nazvan bonoskop zbog izrade u Bonskoj koli) odnosno veoma jak izvor svetlosti. Taj svetlosni izvor ispitiva dri pod svojim desnim okom, obino oslonjen na obraz. U levoj ruci dri sabirno soivo (+16 do +20 dioptrija). Soivo dri palcem i kaiprstom a drugim prstima se obino osloni na elo ispitanika. Primicanjem i odmicanjem soiva dobija jasnu sliku fundusa koja je obrnuta i virtuelna, te uveana 2 do 4 puta. Opisana metoda naziva se monokularna oftalmoskopija. Postoji i binokularna indirektna oftalmoskopija gde je svetlosni izvor privren na glavi ispitivaa (prvo konstruisao Schepens) te ispitiva gleda sa oba oka. Ova vrsta ispitivanja primenjuje se kod konvencionalne retinalne hirurgije. Indirektna oftalmoskopija daje nam uvid u vea podruja one pozadine nego direktna oftalmoskopija i bolji uvid u periferiju. No zbog virtuelne i obrnute slike za tu vrstu oftalmoskopije potrebno je due vebanje da bi se sa sigurnou mogao interpretirati nalaz. Kod oftalmologa koji ele raditi vitreoretinalnu hirurgiju indirektna oftalmoskopija ima prvorazredni znaaj. Pregled one pozadine biomikroskopom Goldmanova lupa Troogledalska Goldmanova lupa jedan je od najvanijih izuma u oftalmolokoj dijagnostici. Goldmanova lupa sastoji se od jednog plankonkavnog soiva koji se nasloni na anesteziranu ronjau i tri ogledala postavljena pod razliitim uglovima u odnosu na soivo. Pregled Goldmanovom lupom omoguava uvid u najsitnije detalje one pozadine a posebno je znaajna mogunost pregleda periferije retine koja je esto sedite znaajnih patolokih procesa. Pregled Goldmanovom lupom preko biomikroskopa binokularno je vienje a uveanje i do 25 puta a to omoguava analizu i interpretaciju najsitnijih detalja. Pri pregledu Golmanovom lupom treba razmiljati o realitetu slike i obrnuti poloaj promene, tj. promena koju vidimo na 6 sati zapravo je na 12 sati itd. Panfundoskop Panfundoskop je modifikacija Goldmanove lupe, on umesto tri ogledala ima jedno soivo koje omoguuje vienje obrnute slike celog fundusa. Hrubyeva lupa Hrubyjeva lupa je plankonkavno soivo od 55 dioptrija koja se esto nalazi u standardnoj opremi biomikroskopa, stavlja se ispred ronjae i omoguava vienje fundusa. Ovu lupu je iz upotrebe potpuno istisnula Goldmanova lupa te je koristimo samo ukoliko nemamo Goldmanovu lupu

37

Prezbiopija

Prezbiopija je normalno stanje povezano sa razdobljem u kome opada akomodacija i manifestuje se u zavisnosti od uobiajenih potreba i opsega itanja. Nastaje uslijed fiziolokog pada u amplitudi akomodacije. Pojava varira zavisno od pojedinca, njegovog posla i njegove refrakcijske greke. Kliniki se prezbiopija registruje u periodu posle 40. godine. Kos osoba kojima posao zavisi od preciznog vida na blizinu, simptomi se mogu pojaviti vrlo rano. Sa druge strane, kod osoba koje ne koriste svoj vid za precizan rad na blizinu javie se kasnije i to onda kada osete potekoe pri itanju novina ili traenju broja u telefonskom imeniku. Temperament pojedinca takoe utie na njegovu svesnost o prezbiopiji. Na primer, neki su ljudi uznemireni i neznatnim smetnjama vida dok drugi ne priznaju vizuelne probleme dok mogu proitati naslove. Ukoliko neko ima nekorigovanu hiperopiju koju moe posve dobro kompenzovati na daljinu, njegovi prezbiopski simptomi pojavie se rano. U stvari, simptomi su sa strane hiperopije ali je involviran vid na blizinu te ne postoji razlika izmeu hiperopije i prezbiopije. Miop, posebno onaj koji je uvek bio hipokorigovan (time je imao samo malu amplitudu akomodacije za svoj uzrast), e takoe pokazati simptome prezbiopije. Mnogo e ugodnije itati bez naoara. Simptomi

1. Povlai distancu za itanje: pacijent kae da "su mu ruke prekratke". 2.Ne sposobnost rada na blizinu. esto se okrivljuje umor kada se to prime