Optimizando resultados. congreso argentino. 2013

“Optimizando resultados en el gran quemado”

XV CONGRESO ARGENTINO DE QUEMADURAS

10 al 13 Septiembre de 2013

Dr. Jorge VillegasServicio de QuemadosHospital de Urgencia Asistencia PúblicaClínica INDISASantiago. CHILEwww.cirugiaplasticayquemados.cl

Nuestra Experiencia

•Mayor Frecuencia

•Mayor Severidad

•Menores Recursos

La porfiada y desafiante realidad

Asimetría entre necesidades y recursos

586

668

675

867

1.137

1.318

1.337

1.479

2.033

2.255

2.331

2.343

2.358

2.532

2.724

2.759

2.918

2.926

2.981

3.094

3.108

3.128

3.287

3.326

3.374

3.389

3.443

3.519

4.177

4.364

5.352

6.401

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000

Turquía

Chile

M éxico

Polonia

Eslovaquia

Corea

Hungría

República Checa

Portugal

España

Finlandia

Nueva Zelandia

Japón (1)

Italia

Reino Unido

OCDE

Suecia

Irlanda

Grecia

Holanda (1,3)

Dinamarca

Australia (2)

Alemania

Canadá

Francia

Bélgica

Islandia

Austria

Suiza

Noruega

Luxemburgo

Estados Unidos

Fuente: OECD. Health data 2011

OCDE

Chile

Gasto per cápita en salud. Países OECD

Recursos. Chile no es una excepción

US $ 668

Chile no es una excepción

Asimetría entre necesidades y recursos

Coeficiente de Desigualdad (Gini)

Recursos

Gasto en Salud

¿Quienes somos?

Somos el Centro de Referencia Nacional para Grandes Quemados del Sistema Público de Salud de Chile

Servicio de Quemados Hospital de Urgencia Asistencia Pública. HUAP

Nuestro “n”

Ingresos Promedio

Anual

IntervencionesQuirúrgicas.

Promedio anual

HUAP (2005 - 2012) 110 880

INDISA (2007 - 2012) 35 210

Servicio de Quemados HUAP. CRN para grandes Quemados

Unidad de Quemados. Cínica INDISA

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CRN-HUAP INDISA

43%50%

DL50 para SCQ (%) en ambos centros

¿Nuestra Dosis Letal 50?

Optimizar

Obtener el mejor resultado Recursos

Costo efectividadEficacia

Eficiencia

Efectividad

Grandes Quemados:

Superficie corporal comprometida mayor del 20%

Riesgo Vital

Injuria inhalatoria

Electricidad de alto voltaje

Politraumatizados

Riesgo de secuelas funcionales graves permanentes

Recursos limitados

Grandes Quemados

Graves: Elevado Riesgo Vital

Complejos: Gran variedad de recursos simultáneos

Acceso Universal a Garantías Explícitas

Ley AUGE N° 19.966

Complejidad .

Grupos Relacionados de Diagnóstico. GRD.

Indice de Complejidad

Indice de complejidad

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados

Total Egresos

Medicina

Cirugía

Traumatología

Quemados

Clasificación de Gravedad en función de

Extensión, Profundidad y Edad.

►Graves

►Críticos

►Sobrevida Excepcional

Ilustrar con Nuestra Experiencia

Servicio de Quemados del HUAP

2005 - 2013

► La verdad no existe. Construimos aproximaciones que

se redefinen en el tiempo en función de la experiencia

► Cada nueva experiencia enriquece y modifica el

conocimiento anterior

► La mayor fuente de progreso es el análisis de nuestra

propia experiencia sistematizada

Tres conceptos básicos

Optimizar Resultados

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005

Penicilina

Antibióticos A E

Resucitación

Centros de Qm2

Tópicos

Escarectomía Precoz

Nutrición Enteral

Sustitutos Dérmicos

Cambios en la sobrevida. Dr. David Heimbach

La base de apoyo. El conocimiento acumulado.

“A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia

Intensiva la mortalidad se mantiene constante”.

La Formulación del Problema. Finales del 2004

Letal Crítico Grave

91.1 75.4 25.7

Indice de

Gravedad

Grupo % Mortalidad

0 – 40 Leve 0

41 – 70 Moderado 5

71 – 100 Grave 30

101 – 150 Critico 75

151 ----- Letal 99

No se justifica invertirCONCLUSIÓN

El Punto de Partida. Mortalidad por Grupo de Gravedad

Tener un Objetivo

Formular un Plan.

Definir Indicadores

Optimizar .

El método.

Negociar los Recursos en Función de Resultados

Formularse Preguntas

Tratar de responderlas

El Método

Resultados

Indicadores

IndividualSobrevida

Secuelas Estéticas

Secuelas Funcionales

Reintegro psico social

Servicio

Letalidad

Días de Hospitalización

Nª de Intervenciones

Complicaciones

Costo efectividad

AVPP evitados

Salud Pública

Cobertura

Acceso

Oportunidad

Financiamiento

Calidad

AVPP

Planificar Estratégicamente. FODA

Evaluar resultados de manera prospectiva.

Indicadores

Distinguir Tipos de Pacientes.

Factores de Riesgo y Prioridades de Tratamiento.

Quemado de Espesor Parcial

Quemado sin patología agregada

Quemado con Patología Agregada

Quemado más Injuria Respiratoria

Quemado Politraumatizado

Quemado por Alta Tensión

Quemados de Tercera Edad

Tareas.

Diagnosticar Problemas Específicos y definir soluciones costoefectivas.

Mejoramiento de la calidad de la atención. HUAP 2005El Plan

% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)

100

75 %

35

1980 2005

Optimizando resultados en grandes quemados. Indicador

Indicador

0

20

40

60

80

100

%


Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes

comparados

2000-2004

2005

0

20

40

60

80

100

%


Mortalidad por Grupo de Gravedad.

Porcentaje comparado

2000-2004

2005

2006-2007

RESULTADOS

Congreso Chileno de Salud Pública. 2007

Resultados

Creación de Intensivo

Intervención 2004 - 2005

Reducción al Sector A

Nuevo servicio

Resultados

825

626

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

julio 2007-junio 2008 julio 2008-junio 2009

AV

PM

CAMBIO EN AVPM

200

Resultados

Optimizar

Entender el tratamiento como secuencia de Procesos

Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención

Diagnóstico ResultadoPronósticoIntervención

Anticipar


Historia•Mejorar el conocimiento del Perfil del paciente

EdadCondiciones de vida.Red de apoyoHábitos de vida.Estado de Salud

• Mejorar el conocimiento de la Quemadura• Etiología• Escenario• Mecanismo • Cantidad de Energía • Tiempo de Exposición• Tiempo de Evolución

Optimizando resultados

¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?

Obscurecimiento de conciencia

►Edad

►Promedio Mayores de 65 años

►% SCQ

►Fuego

►Injuria Inhalatoria

►Alcohol excesivo

►Tabaquismo

►Enfermedad Psiquiátrica previa

►Lesión Auto inferida

43 años

25 %

32%

73 %

38 %

40 %

54 %

19 %

21 %

37%

Compromiso de conciencia 37%

Alcohol

Drogas

Patología Psiquiátrica

Fármacos

Senilidad

Incapacidad para

reaccionar

¿Qué rol juega el compromiso de conciencia?

•No anticipación del riesgo.

•No prevención

•Baja reacción de auto defensa.

•Incapacidad de buscar ayuda.

Etiología mas frecuente. Fuego.

• Mayor tiempo de exposición

• Quemadura mas extensa.

• Mayor profundidad

• Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria


Examen

Localización

Profundidad

Extensión

Perfusión

Ventilación

Compresión

Restricción


♦ Extensión

♦ Profundidad

♦ Localización

♦ Tiempo de Evolución

♦ Perfusión

♦ Síndromes compresivos

♦ Escara

♦ Edema

♦ Exceso de Aporte

♦ Injuria Inhalatoria

♦ Comorbilidades

♦ Gravedad Local

♦ Compromiso Sistémico

Diagnóstico

91

9

1

2

91%

Distribución Geográfica

Tiempo de evolución

Magnitud de la respuesta Inflamatoria

Cantidad y calidad del aporte de volumen

Hipotermia

Cambios en la semiología

Localización.

Riesgo de Complicaciones

Sindromes compresivos

Grosor de la piel

0.5 mm Párpado Superior

3 – 4 mm Palmas, Plantas

Probabilidad de Secuelas

Problemas en la atención inicial

Sobrevaloración de la Extensión

Sobre Diagnóstico de Injuria Inhalatoria

Intubación Innecesaria

Intubación Precipitada

Exceso de volumen


¿Quemadura respiratoria?

Injuria Inhalatoria

►Calor.

►Gases.

►Partículas.

Diagnóstico de Sospecha

Anamnesis y evaluación inicial.

Fuego en lugar cerrado.

Inflamación de las ropas.

Quemadura profunda de cara y cuello.

¡Compromiso de conciencia previo!

Autoagresión.

Optimizar la indicación de Intubación

Elegir el mejor tubo.

El Mejor lugar

La mejor oportunidad

intubación en sitio de accidente aumenta

riesgo de neumonia. 54%

Intubados en Hospital 38%

¿Cuál es el aporte de la Broncoscopía?

►Diagnóstico?

►Seguimiento

►Manejo de moldes de secreción

►Manejo de Atelectasias

►Proceso de extubación

Competencia Glótica

Injuria Inhalatoria. Diagnóstico

Sobre diagnóstico. Intubación Evitable

►Quemaduras de cara por Líquido caliente

►Quemaduras de cara por arco voltaico

►Quemaduras de cara, espesor parcial por explosión de gas

¿Qué tipo de energía?

¿Qué cantidad?

¿Por cuánto tiempo?


Pronóstico

1. Reparación espontánea

2. Reparación Quirúrgica

3. Cronograma

4. Riesgos

5. Complicaciones

6. Secuelas

¿Qué le va a pasar?

¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales?

Compromiso transparente. Base de la Relación Médico Paciente


Intervención

• Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales

viables

• Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta

Inmediata

Diagnóstico. Aseo Quirúrgico Inicial

Aseo Quirúrgico Inicial. PREGUNTAS

¿En que momento?

¿Con que urgencia?

¿Con que objetivo?

1. ¿Sólo aseo por arrastre?

2. ¿Escarotomía?

3. ¿Fasciotomía?

4. ¿Apertura de compartimentos y vainas aponeuróticas?

5. ¿Escarectomía?

6. ¿Qué escarectomía?

7. ¿Qué se hace con la herida?

¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?

Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.

Se establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.

Diagnóstico Presuntivo.

Diagnóstico Inicial

¿Para qué nos sirve el Diagnóstico de Gravedad?

Riesgo de Morir

Riesgo de Complicaciones

Complejidad

Urgencia

Prioridad. Planificación. Secuencia de Procesos

Cambio de Actitud

De la Profecía autocumplida a la Anticipación Estratégica

¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?

Extensión

Profundidad

Edad

►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte

►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma,

independiente de la extensión

►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se

deterioran con los años. (> de 65 años?)

¿Problemas emergentes en la reanimación?

Fórmulas siguen siendo base de referencia.

Mayor volumen en

Injuria Inhalatoria?

Lesión por Alto Voltaje.

Monitoreo es imperativo

►Diuresis Horaria

►Medición y ajuste de aporte

►PAM

Complejidad proporcional a la complejidad del paciente

Decisiones fundadas en la Clínica

50% del volumen en las primeras 8

horas y en las siguientes 16 horas el

otro 50%.

Reanimación

Diuresis (50ml/hora). PAM Mas no es Mejor

Detectar Problemas emergentes

Exceso de volumen

►Persistencia del edema generalizado

►Compromiso respiratorio

►Hipoperfusión

►Hipotermia

►Profundización

►Mayor riesgo de infección

Optimizar

¿Urgencias en Quemaduras?

Lesiones compresivas

DescomprimirIndicación.

¿Solamente las Quemaduras profundas circulares

producen compresión en las extremidades?

También las que producen Sindrome de Compartimento

1. Eléctricas por alto voltaje

2. Térmicas con compromiso muscular

Largo tiempo de exposición

¿Compromiso de conciencia?

3. Edema por exceso de Volumen

Diagnóstico Diferencial

Compresión por Quemadura Profunda

circular en manguito

Compresión por Sindrome de compartimento

En ambos casos el pulso distal no tiene valor

Optimizando resultados. Diagnóstico

Sindrome Compartimental.

Diagnóstico

Clínico

Medición de la Presión intracompartimento

Medición comparada con segmento sano equivalente

Presión mayor de 35-40 mmHg

Discutible

No descomprime

Magnifica puerta de entrada

Descompresión de tórax

y abdomen

IATROGENIA

Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje

Una Quemadura diferente

Fracturas

Caída de Altura

Contractura

Ruptura de Vísceras.

Politraumatismo

Cataratas.

Falla Renal

Descartar Lesiones asociadas

Optimizar. Considerar la diferencia

Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje

Una Quemadura diferente


Las Quemaduras por electricidad de

alto voltaje son graves por si ,mismas

independiente de su extensión

Alta Frecuencia de Amputación

Quemadura de dentro a afuera

Sindrome de Compartimento

¿Cómo daña el paso de electricidad de Alto Voltaje?

Quemadura por Alto Voltaje

Descompresión Insuficiente

Abrir el túnel carpiano

A - ABAReparación

Espontánea

ABB -BReparación

Quirúrgica

Precisar el Diagnóstico. Simplificar

Profundidad

Epidermización Espontánea

Reparación Quirúrgica

Dos Ejes Conceptuales

1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata

Quemaduras de Espesor Total

2.- Preservación del Tejido Viable

Quemaduras de Espesor Parcial

Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica

Congreso Chileno de Cirugía. 1984

Espesor Total

Escarectomía precoz cubierta

inmediata

La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales.

Queratinocito

• Mediadores

• Factores de Crecimiento

• Proteínas de la reparación

Barrera activa

Concepto Básico

Optimizar. Espesor parcial

Manejo de la Quemadura de Espesor parcial

Protección del Queratinocito

Sistémica

Local

Optimizar

Protección Sistémica

Asegurar la perfusión

Asegurar trasporte de Oxígeno

Evitar

►Hipotensión.

►Hipoxia

►Hemoconcentración

►EDEMA

Protección local. No dañar

Complicaciones Evitables

Maceración

Traumatismo

Contaminación

Compresión

Infección

Edema

Curación

Condiciones locales

Materiales

Apósito Primario

►No Adherente

►Permeable

Amnios

Membranas semipermeables

Membranas Micro porosas

Iatrogenia

Primo Non Nocere

¡No Macerar!

¡Macerar Profundiza!

Si hay potencialidad de reparación espontánea. Usémosla¡

Si esta bien no lo arregle

Usar tópicos con objetivos claramente definidos.

Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave

Conseguir el máximo de epidermización espontánea

Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA)

La profundización aumenta el riesgo de muerte

Optimizar. Definir el Objetivo estratégico.

La Profundización Aumenta el

riesgo de muerte

20 dias

W.R. 80% 1981

Profundización

aumenta el riesgo

de muerte

¿Quiénes tienen mayores riesgos de Profundización?

Lesiones concomitantes

Patologías descompensadas

Falla de perfusión periférica

• Tabaquismo

• EPOC

• Hipertensión Arterial

• Insuficiencia venosa

• Enfermedad arterial obstructiva

• Diabetes

• Obesidad Mórbida

Temporales.Heteroinjertos de piel de cerdo irradiados y crio preservados.

Homoinjertos irradiados y crio preservados.

Definitivos.

►Autoinjertos laminares. Areas de importancia estético funcionales.

►Mini estampillas de autoinjertos combinadas con láminas

fenestradas de homoinjertos de igual grupo y Rh. Extensiones

mayores del 75%.

► Injertos laminares expandidos. Extensiones mayores del

10%.

►Colgajos. Quemaduras Eléctricas por alto voltaje o térmicas con

compromiso óseo

¿Recursos para reparar?

Zonas

Especial

es

Disponemos de expansor Zimmer

Utilizamos dermacarrier 1 a 3 y 1 a 1.5

Injertos Expandidos

Only 2295

Dermacarriers?

Nuestra experiencia es similar a la descrita en la literatura

Prendimiento cercano al 100%

La expansión real es menor a la esperada.

Depende de:

El estado del instrumento.

El grosor de la piel. Cuanto mas delgada mayor

expansión

El prendimiento es cercano al

100%

Depende de la calidad del lecho

Quemadura eléctrica por Alto Voltaje

Compromiso de pared abdominal

Compromiso de vísceras.

Reparaciones complejas

Alto riesgo de Profundización

Lo que mas enferma es la

Edad

Quemaduras en la Tercera Edad.

¿Una categoría diferente?

Estrategia de Reparación.

Reducir tiempos de

Hospitalización.

Reducir tiempos

Quirúrgicos.

Reducir el Nº de

Intervenciones

Escarectomía precoz incluyendo zonas en riesgo de profundización.

Reparación inmediata

• Tronco

• Muslos

• Bajo 5% Cuero Cabelludo

Selección de Zonas donantes

Injertos de medio espesor

Expandidos a 1.5 , a 3

• Profundización

• Infección.

Anticipar complicaciones

en Zonas Donantes

Sacar precozmente de la cama.

• Sillón.

• Deambular

Optimizando resultados.

Mejorar el Diagnóstico.

Cantidad de calor

Tiempo de exposición

Grosor de la piel.

Impacto del Compromiso de conciencia.

Distinción. Alto Voltaje

Establecer un Pronóstico.

Impacto de la Edad

Impacto del deterioro de la perfusión periférica.

Impacto de la patología psiquiátrica.

Sintetizando


Entender el paciente como Clínico Quirúrgico

Resultado de una Secuencia de Procesos

Coordinados

Complementarios

Que se potencien entre sí.

Reanimación.

Fórmulas sólo referencia Inicial

Anticipar Complicaciones

Planificación ajustada a la Clínica.

Evitar el edema por aporte excesivo.

Ventilación Mecánica

Precisar indicación. Modalidad.

Acortar los plazos.

Despertar

Volver a peso seco

Incorporar KNT Respiratoria

Movilización precoz activa

Manejo de la Infección

Identificar Focos

Evitar tratamiento con Antibióticos empírico´

Monitoreo de la respuesta

Hemograma

PCR

Procalcitonina

Evitar selección de gérmenes multiresistentes

Evitar Diseminación

Injertar como parte del control de la infección

Manejo del Quemado = Aislamiento Protector

Oportunidad de Intervención.

Urgencias Quirúrgicas. Descompresión.

Escarectomía Precoz en Quemaduras Profundas

Antes que se desencadene el SRIS

Escarectomía como parte de la estabilización.

Ajustar plan a condiciones del paciente.

Protección de Queratinocitos viables en Espesor parcial.

Optimizar la perfusión.

Diferir la escarectomía.

Tiempos de espera distintos para epidermización espontánea

Paciente Joven 15 a 20 días

Edad Intermedia 21 a 25 días

Adulto mayor. 26 a 30 días

Planificación de la Cirugía

Secuencia

Oportunidad

Complejidad. Evitar complicaciones.

Criterios de Complejidad

Alta

Mediana

Baja

Conformación de Equipos Quirúrgicos

Definir Indicaciones Específicas

Quemadura perineal. ¿Colostomía?

Quemadura eléctrica alto voltaje en muñeca .

Apertura del Túnel carpiano.

Amputación. Abierta. Cerrada.


Optimizarndo Resultados. Planificación.

Definir Complejidad de la Intervención Quirúrgica. Criterios►Periodo de Evolución►Situación Clínica. Gravedad►Objetivo de la Intervención

Factores

Extensión Total

Extensión a Intervenir

Requerimientos de Monitorización

Ventilación Mecánica

Patología Asociada

Presencia de FOM

Indice de Masa Corporal

Posición. Prono. Supino.

Edad. Mayor de 65 años.

Tiempo Operatorio programado.

Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave .

Complejidad

AltaMediana Baja

Manejo Táctico. Quemadura de Periné. ¿Colostomía?

.

Rehabilitación

Manejo de secuelas

Reintegro Psico social

Problema emergente

Indicadores de resultado

Sobrevida

Dia de Ventilación Mecánica Invasiva

Tasa de Infecciones

% Prendimiento de Injertos (>90%)

% de amputación

General

Alto Voltaje

Satisfacción. El paciente, la familia, su entorno.

Tasa de Reclamos

Secuelas

Funcionales

Resolución Inmediata.

Ectropion de párpados

Microstomía

Retracción Cervical

Retracción axilar

Exposición articular.

1.- Perfil del paciente

Edad

Hábitos de vida

Condiciones de vida

Salud

2.- Soporte Físico

Planta

Equipamiento

3.- Recurso Humano

Dotación

Capacitación

Motivación

4.- Protocolo Terapéutico

Guía Clínica

Indicación

Ejecución

5.- Gestión Clínica

Procesos

¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?

.

El tratamiento del Quemado Complejo es Clínico - Quirúrgico

Se organiza en una secuencia de procesos planificados estratégicamente

Nuestra principal fuente de aprendizaje es el análisis prospectivo de nuestra

propia experiencia

Lo aprendido.

Optimizando resultados en Grandes Quemados.

De la aplicación mecánica del protocolo

Al traje a la medida

GUÍA CLÍNICA

Gran Quemado

SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55

2007

Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) disminuyen.

2007 vs 2008-2009, de 825 a 626.

Se ha ahorrado 200 AVPP

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

2008 2009

Columnas 3D 1

Resultados. Herramienta de Negociación

Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011

Optimizando resultados en quemados complejos.

El MétodoLas Herramientas

Trabajar mucho

Registrar los Datos

Sistematizar los Resultados

Analizar Clínicamente

Revisar Bibliografía

Análisis científico

Compartir experiencia

Presentaciones

Publicaciones

Optimizando resultados en grandes quemados

Muchas Gracias por la oportunidad de

compartir nuestra experiencia

Optimizando resultados. congreso argentino. 2013

Health & Medicine

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