Optimierung des Blutzuckers als Therapiekonzept bei ... · Einschlusskriterien: - Anamnestisch...
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Optimierung des Blutzuckers als Therapiekonzept bei kritisch Kranken
ernährung 2004
Oliver SchnellInstitut für Diabetesforschung, München
6. Mai 2004
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3,5%
18,8% 20,2%
45,0%
0%
10%
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30%
40%
50%
Iin
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%)
Non-diabetic patients Diabetic patients
No previous myocardial infarctionPrevious myocardial infarction
Haffner SM, NEJM 1998;339:229-34
7-Jahres-Inzidenz des akuten Myokardinfarkts bei Diabetikern und Nicht-Diabetikern
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Das Schwabinger HerzinfarktregisterHospitalsterblichkeit 1999
0
5
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30
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21%
29
16
9
14
5
1316
11
P=0.004
P=0.01
n.s.
Total <24h >24h
AllDND
Otter W et al, Diabetic Medicine (2004) 21:183-187
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Euro Heart Survey –Diabetes and the Heart:
• Patienten mit bekanntem Diabetes: 37 % • Patienten mit nicht-bekanntem Diabetes oder IGT 32%
Rydèn L, World Diabetes Day, Nov. 14th. 2003
Untersuchung zur Prävalenz des Diabetes und der gestörten Glukosetoleranz bei CAD-Patienten
in 25 europäischen Ländern
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Prävalenz von Störungen des Glukose-stoffwechsels bei akutem Myokardinfarkt
und nicht zuvor bekannten Diabetes
2531Diabetes mellitus
4035Gestörte Glukosetoleranz
3534Normale Glucose-toleranz
%%
3 Monate später
Bei Entlassung
Norhammer A et al, Lancet 2002; 359: 2140-2144
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Ursachen der Hyperglykämiebei kritisch Kranken
• Silente, nicht temporäre Störungen des Glukosestoffwechsels
• Primär im kritischen Status auftretende Phänomene
- Steigerung der hepatischen Glukoneogenese
- Verminderte insulin-stimulierte Glukoseaufnahme (Skelett- und Herzmuskel)
- Gegenregulatorische Signale: Anstieg von Glucagon, Cortisol, Wachstumshormon
- Katecholaminfreisetzung- Cytokinfreisetzung: IL-1, Il-6, TNF
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Hyperglyämie: Wandel in der intensivmedizinischen Betrachtung
• Historisch:Moderate Hyperglykämie unterstützt Versorgung von Gehirn u. Blutzellen = „Überlebensstrategie“ auf akute Verletzung bei Stop der Nahrungszufuhr
• Aktuell:Intensivmedizin mit Verbesserung der Überlebenschancen (chronisch kritisch Kranke)Totale parenterale Ernährung (TPN) mit permanenter Tendenz zur Hyperglykämie. Hyperglykämie als „Überlebensstrategie“ im Sinne der früheren Betrachtung nicht mehr notwendig
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0 80 160Days after Admission
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Sur
viva
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ICU
(%)
In-H
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%)
Intensive treatmentConventional treatment
Intensive treatmentConventional treatment
Glukose-Insulin-Kalium-Infusion bei beatmeten chirurgischen Intensivpatienten
Van den Berghe et al. NEJM (2001)345:1359-1367
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Death in ICU
CI Polyneuropathy
Bacteremia
Inflammation
>2 Red cell transfusions
Acute renal failure
p<0.01
p<0.00001
p<0.05
p<0.05
p<0.05
NS
0 20 40 60 80 % risk
BG<110mg/dl BG 110-150 mg/dl BG >150mg/dlVan den Berghe et al. Crit Care Med 2003
Komplikationen der Langzeit-Intensivpatienten stratifiziert nach der mittleren Blutglukose
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Van den Berghe et al. Crit Care Med 20030 50 100 150 200 250
0
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p=0.026
p=0.0009Cu
mul
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Haz
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(%) (
in h
ospi
tal d
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)
Days after inclusion
BG<110mg/dlBG 110-150 mg/dlBG >110mg/dl
Komplikationen der Langzeit-Intensivpatienten stratifiziert nach der mittleren Blutglukose
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Mor
talit
ätsr
ate
Jahre
Malmberg et al (1997) BMJ 314:1512-1515
DIGAMI Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion
in Acute Myocardial Infarction
Control
Infusion
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.7
0 1 2 3 4 5
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60
50
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20
10
0 <13- >13-16.5 >16.5 (mmol/L)
Mor
talit
y (%
)
ControlInfusion
P<0.001p=0.1
Malmberg et al (1999) Circulation 99: 26-36
DIGAMILangzeitmortalität (3,4 Jahre)
stratifiziert nach Blutzucker bei Aufnahme
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GIK High
GIK Low
Control
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
0.750.70
350300250200150100500
The ECLA Glucose-Insulin-Potassium TrialOne-year Kaplan-Maier survival curves
for reperfused patients
Days *Log rank test 0.046
Diaz et al (1998) Circulation 98: 2227-2234
*
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1 5 9 13 17 21 25 29Days after admission
Surv
ival (
%)
100
95
90
85
GIK
Control
Horst ICC et al, JACC (2003) 42:784-791
Glukose-Insulin-Infusion nach PTCAÜberlebensrate von Herzinfarktpatienten
ohne Herzinsuffizienz (Killip 1)
p = 0,01
Mit Glukose-Insulin-Infusion
Ohne Glukose-Insulin-Infusion
Tage nach stationärer Aufnahme
Übe
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)
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Study Mortality rate (%)GIK Control O-E Variance
Heng 8.3 0 0.6 0.2Stanley 7.3 16.4 -2.5 2.8Rogers 6.5 12.3 -1.9 2.4Satler 0 0 0 0Mittra 11.8 28.2 -7.0 6.8Pilcher 13.9 29.3 -2.6 3.4Pentecost 15 16 -0.5 6.5MRC 21.4 23.6 -5.1 41.5Hjermann 10.6 20 -4.8 6.8All Patients 16.1 21 -24 70.4
0 0.5 1 1.5 2
Odds ratio & Cls*
GIK better Placebo better
Fath-Ordoubadi et al. Circulation 1997
Glukose-Insulin-Kalium Infusion in der Behandlung des akuten Myokardinfarktes
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Insulin-induced endothelium-derived nitric oxide (NO) synthesis and action
Adapted from Standl E, Schnell O, Diabetologia (2000)
InsulinRe
EndotheliumeNOSL-arginine NO L-citrulline
Smooth muscleGTP cGMP Ca2+sGC
Relaxation
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AktPI3K
S6KBADP
eNOSP
Increasesglucose uptakee.g. GLUT4Translocation
Prosurvival /Anti-Apoptotic
Effectors
Cell MembraneInsulin Receptor
Insulin
Insulin signaling pathways
Sack et al., JACC (2003) 41:1404-1407
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Saline 1 mU
4
3
2
5
Myoc
ardi
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flow
(mm
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)-1
-1
6
Healthy
Diabetic*p<0.05 vs. Saline**P<0.05
*
**
Myocardial blood flow in type 1 diabetic patients and control subjects with and without physiological insulin infusion
Sundell J et al, Diabetologia (2002);45:775-782
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Control GIK GIKIR R
40
60
20
80
Infa
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*p<0.05
* *
GIK infusion reduces infarctsize in animal model
Jonassen AK et al, Cardiovasc Drugs Therapy (2000) 14:615-623
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Einschlusskriterien: - Anamnestisch bekannter Diabetes mellitus bzw. antidiabetische Therapie o. Blutglukose > 200 mg/dl bei Aufnahme
- 10 % Glukoselösung 30 ml/h über 24 h i.v.
- Regelmäßige Kontrollen des Serum-Kaliums, ggf. Substitution, Zielbereich: hochnormale Serum-Spiegel
- Normal-Insulin 50 IE in 50 ml NaCl 0,9 % i.v.. über 24 h, Dosierung nach kap. Blutglukose (2h):
kap. Blutglukose Insulin
< 100 mg/dl kein Insulin
100 – 150 mg/dl 1,0 IE/h
151 – 200 mg/dl 1,5 IE/h
201 – 250 mg/dl 2,5 IE/h
> 251 mg/dl 3,0 IE/hggf. weitere Steigerung
Glukose-Insulin-Infusion in der Akutphase des Myokardinfarkts (Schwabinger Herzinfarktregister)
Schnell O et al., Diabetes Care 2004; 27: 455-460
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20011999
%
n.s.
n.s. n.s. n.s.
**
** ** **
*** *** ***
***** * *n.s.
Coronary Acute PTCA Stenting GPIIb/ IIIa Glucose-Insulinangiography
D 2001 D 1999 D 2001 D 2001 *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001
Intensivierung der Behandlungsstrategien bei Diabetes mit akutem Myokardinfarkt –Das Schwabinger Herzinfarktregister
Schnell O et al., Diabetes Care 2004; 27: 455-460
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1999 2001
Tota
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DND
p<0.01
p=0.028
Schnell O et al., Diabetes Care 2004; 27: 455-460
Reduktion der Gesamt-Hospitalsterblichkeit bei Diabetes mellitus -
Das Schwabinger Herzinfarktregister
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1999 2001 1999 2001
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< 24h ≥ 24h
p=0.027
p=0.01
Reduktion der frühen Hospitalsterblichkeit bei Diabetes mellitus -
Das Schwabinger Herzinfarktregister
Schnell O et al., Diabetes Care 2004; 27: 455-460
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Strategien der Insulintherapie in der Intensivmedizin
• Optimierung des Glukosestoffwechsels durch Infusion mit Glukose und Insulin
• Nahe-normoglykämische Therapieziele anstreben (80-110 mg/dl)
• Testung des Blutzuckers im 2-h-Intervall• Engmaschige Kontrolle der Stoffwechsellage
und differenzierte Anpassung der Therapie (GI-Schema des KH München-Schwabing)
• Diabetiker und Nicht-Diabetiker profitieren