Optik vetenskap 12 13

VETENSKAP # 12/2013 www.optikbranschen.se

Ett år med utveckling2013 närmar sig sitt slut och här är årets

sista nummer av Optik. Under året har vi börjat koppla frågor som ger CET-poäng till artik-larna i vetenskapsdelen. Du kan på det sättet få 11 CET poäng under ett år. Det gör det lätt att komma upp i de 36 CET poäng på 3 år som är kravet enligt Kvalitetsnormen, det ska alla kunna göra.

Glöm inte bort föreläsningarna på Optometridagar-na i februari, det ger mer kunskap inom andra om-råden.

Sedan förra numret av Optik publiceras en kort-version, abstrakt, i tidningen och fullversionen av artikel eller fallbeskrivning i nätupplagan på Optik-branschens hemsida och direktlänk från Optikerför-bundets. Vissa artiklar publiceras på engelska, om det är originalspråk.

Artiklarna i detta nummer har fokus på främre segment och handlar om ögonens skydd. Den först är en studie om rosacea och hur det påverkar ögonen, men också om vikten av UV skydd för dessa patienter.

Den andra handlar om tårvätskans funktion och dess förändringar under dagen. Att skydda ögonen mot yttre påverkan är viktigt, nu på vintern med stora temperaturväxlingar från många minusgrader ute till normal innetemperatur. Då behöver ögonen verkligen

har en väl fungerande tårvätska som skydd och även solglasögon, speciellt när det är snö.

Även inom optikens yrkesområde har utveckling skett under året. Sedan januari har optiker behörig-het att utföra synintyg för körkort med högre behörig-heter åt personer under 45 år.

I region Skåne vill ögonklinikerna få nytta av op-tikernas kunskap och därför ska nu remisserna där innehålla all relevant information som de kan behöva. Det är bra att ögonläkarna ser fördelarna med att få den informationen, men vi optiker måste också utfö-ra och leverera denna. Om inte kan vi även i fortsätt-ningen bli bemötta som jag blev i veckan när jag ring-de in en patient med näthinneavlossning, jourläkaren svarade mig: Är du optiker? Då kan inte du se det! Det borde inte hända 2013.

Från nyår har alla optiker med vidareutbildning som, Diagnostisk Optometri, Magister i Klinisk Opto-metri och Master i Klinisk Optometri behörighet att använda diagnostiska ögondroppar vid undersökning-arna, även det en utveckling med beslut under 2013.

Utvecklingen fortsätter även under 2014, med vad får framtiden visa. God Jul och Gott Nytt År.

Catarina Ericson

Catarina Ericson är OPTIK:s vetenskapsredaktör. Hon är MSc i Klinisk Optometri och Leg Optiker.

e-post:[email protected]

n Artikel 1: Litteraturstudie om hur rosacea påverkar ögats främre segment.

n Artikel 2: Förändringar av tårfilmens osmolaritet mellan morgon och kväll hos personer utan symptom på torra ögon

2

11

n OPTIK VETENSKAP # 12-20132

1 INTRODUKTION

1.1 ROSACEA Rosacea är en vanligt förekommande hudsjukdom. I en studie av Berg och Lindén (1989) fann man att prevalensen för rosacea var 10 %. Rosacea drabbar de centrala delarna av ansiktet med akneliknande utslag på panna, näsa, kin-der och på hakan (Vahlquist, 2012, ss. 296-298).

Historik av återkommande eller konstant rodnad i de centrala delarna av ansiktet är ett tidigt tecken på rosacea. Ett annat typiskt tecken på en begynnande rosacea är före-komsten av plitor som grupperar sig i de centrala delarna av ansiktet utan förekomst av finnar. Ibland upplevs också en brännande och stickande känsla från huden hos patien-terna med rosacea. Vidgade blodkärl (telangiektasier) kan ses i ett tidigare skede men dess närvaro krävs nödvän-digtvis inte för att kunna ställa en diagnos (Wilkin, Dahl, Detmar, Drake, Liang, Odom & Powell, 2002).

Insjuknandet i rosacea kan ske i alla åldrar även om det oftast sker i medelåldern eller senare.

Kroniska hudskador av sol tros vara en bakgrundsfaktor till varför rosacea uppkommer och sjukdomen har i större utsträckning observerats hos personer med blek och ljus hy. Dock förekommer rosacea hos alla hudtyper (Wilkin et al., 2002). Forskarna vet att det finns en hereditär faktor, men varför vissa drabbas av rosacea är okänt. Dock har många eventuella orsaker diskuterats bl.a. sambandet mellan rosacea och ett naturligt förekommande follikel-kvalster (Demodex folliculorum), men det sambandet har ännu ej bevisats (Vahlquist, 2012, ss. 296-298).

I en studie gjord på barn som diagnostiserats med va-gel i barndomen fann författarna att dessa barn jämfört med kontrollgruppen hade 4 gånger högre risk att drabbas av rosacea i vuxen ålder (Bamford, Gessert, Renier, Jack-son, Laabs, Dahl, & Rodgers, 2006). Symtomen från rosa-cea varierar i svårighetsgrad och kan skifta i intensitet. Ti-

digare benämndes sjukdomen akne rosacea trots att det inte finns någon direkt koppling till akne (Vahlquist, 2012, ss. 296-298).

År 2012 publicerades en studie där resultat visade att okulära symtom var lika vanligt hos kvinnor och män. I stu-dien framkom det också att risken för att utveckla rosacea ökade med mängden konsumerad alkohol. I samma stu-die fann man en reducerad risk att utveckla rosacea hos rökare jämfört med icke rökare. Enligt författarna kan en möjlig förklaring till detta vara att rökningen har en viss immunosuppressiv verkan (Spoendlin, Voegel, Jick, & Mei-er, 2012).

Det finns faktorer som kan få rosacea att blossa upp; några av dessa är choklad, heta drycker och kryddor. Även miljön kan påverka t.ex. solljus, värme eller om det är väl-digt kallt (Vahlquist, 2012, ss. 296-298). En studie har vi-sat att alkohol kan försämra symtomen vid rosacea (Su & Drummond, 2011).

Rosacea kan enligt The National Rosacea Expert Com-mittee delas in i fyra olika subtyper.

Subtyperna har sammanställts för att underlätta diag-nostiseringen av rosacea, då de representerar de symtom som vanligtvis uppträder tillsammans. Om en individ skall diagnostiseras till någon av subtyperna måste de uppvisa de typiska symtomen. Erytemtelangiectasisk rosacea (Fig. 1A), tillhörande den första subtypen, är personer med rod-nad och stundtals vidgade mikroskopiska blodkärl (ery-tem) eller konstant vidgade blodkärl (telangiektasier) i de centrala delarna av ansiktet. Papulo-postulös rosacea (Fig. 1B) är subtyp nummer två. Det förekommer plitor, finnar samt telangiektasier med brännande och svidande känsla i huden. Den tredje subtypen av rosacea kallas phymatös rosacea (Fig. 1C) och ger talgkörtelförstorning, förtjock-ningar och noduler i huden. Vanligast är att det drabbar näsan (rhinophyma), men deformeringen drabbar inte bara de centrala delarna av ansiktet utan kan även drabba

Litteraturstudie om hur rosaceapåverkar ögats främre segment

Redaktörens kommentar:

Introduktionen ger en bra beskrivning av vad rosacea är och sedan även specifikt okulär rosacea. Här ges också tips på undersökningar och behandlingsmetoder, sammanfattningen av resultaten från studierna är mycket bra.

AV SANDRA OLSSON, LINNÉ-UNIVERSITETET

n3

pannan, hakan, käkarna och öronen. Okulär rosacea (Fig. 1D) är den fjärde och sista subtypen. Rosaceapatienter kan uppvisa flera symtom från de olika subtyperna på samma gång. Rosacean kan också utvecklas från en subtyp till en annan. Hur progressionen ser ut och vilken symtombild som utvecklas är individuellt och går inte förutsäga (Wil-kin, Dahl, Detmar, Drake, Liang, Odom & Powell, 2004).

Då rosacea har många olika egenskaper och uttryck skapas det ofta stora diagnostiska och terapeutiska osä-kerheter och det pågår forskning för att finna enklare di-agnostiseringsverktyg.

Ett exempel på detta är en studie som jämförde mönster i huden hos vanliga inflammatoriska sjukdomar som drab-bar ansiktet. I observationerna, som gjordes genom att tit-ta i ett dermoskop (observatören tittar igenom en lins med 10x förstorning som förs över huden tillsammans med en kontaktgel), fann man ett polygonalt kärlmönster i huden hos rosaceapatienterna. Linjeformade kärlmönster åter-finns även hos andra hudsjukdomar men enligt författarna är de polygonala nätverket av blodkärl specifik för rosace-apatienterna. Författarna till studien hoppas nu på att vi-dare forskning skall göras, och att patienterna i framtiden skall kunna diagnostiseras utan att behöva genomgå inva-siva undersökningar och biopsier som ofta krävs idag (Lal-las, Argeniziano, Apalla, Gourhant, Zaballos, Di Lernia & Moscarella, 2013).

1.2 Okulär rosacea Okulär rosacea är en ögonsjukdom som har många olika uttryck och en potentiell risk att orsaka allvarliga ögon-manifestationer som kan leda till blindhet (An, Ninonuevo, Agulian, Liu, Lebrilla, Alvarenga & Mannis, 2005). Hos vux-na är vanligtvis de subjektiva symtomen relaterade till en dysfunktion hos meibomskörtlarna (Bamford et al., 2006). Symtomen beskrivs ofta som främmandekroppskänsla, ögontorrhet, ljuskänslighet, suddig syn, klåda, brännande eller svidande känsla samt rinnande ögon. Vidgade blod-kärl kan ses i den palpebrala konjunktivan men främst i den bulbära (Wilkin et al., 2004).

Blefarit är vanligt hos personer med okulär rosacea och brukar delas in i främre eller bakre ögonlocksinflamma-tion. Den främre inflammationen uppträder i basen på ögonfransarna och kan ge uttryck i två olika former. Den ena formen är seborroisk (fjällande) blefarit och den an-dra orsakas av staphylokocker. I den bakre blefariten, som oftast kallas för meibomit, har inflammationen involverat meibomskörtlarna (Efron, 2012, ss. 67-68). Involveringen kan leda till att utförsgångarna från meibomskörtlarna täpps igen och det uppstår en kronisk inflammation som i sin tur kan leda till chalazion (cysta) eller vagel (Wilkin et al., 2004). Cystorna är väldigt ömma och orsakas ofta av staphylokocker. Oftast uppkommer de i samband med en pågående blefarit orsakad av staphylokocker (Efron, 2012, s. 67). Cystorna är också ofta återkommande (Kan-ski, Bowling, Nischal & Pearson, 2011, s. 199). En akut på-gående främre blefarit som riskerar att skada hornhinnan anses vara en kontraindikation för kontaktlinser. I de fall där kontaktlinser ändå används under en mild främre ble-

farit anser författarna att det är bättre att använda endags-linser framför månadslinser. Detta med fördel då endags-linser slängs efter varje användningstillfälle och minskar på så vis risken för otillräcklig desinficering av kontaktlin-serna, samt minskad risk för kontaminering av linstillbe-hör som t.ex. linsvätska och linsetui. De påtalar också att användaren måste vara noga med ögonhygienen (Efron, 2012, ss. 67-69).

I en studie från 2011 beskrivs en dysfunktion hos mei-bomskörtlarna, hypersekretorisk MGD, som gör att kört-larna utsöndrar stora volymer lipider. Vanligtvis associeras denna dysfunktion med seborroisk dermatit men förekom-mer även hos patienter med rosacea (Nelson, Shimazaki, Benitez-del-Castillo, Craig, McCulley, Den & Foulks, 2011).

Det händer att patienter mister synen till följd av korne-ala komplikationer (Wilkin et al., 2002). Några av de fler-tal korneala komplikationer som okulär rosacea kan ge är bland annat perifier vaskularisation, mariginal keratit, kor-neal förtunning, och vid allvarlig förtunning kan det leda till perforration (Kanski et al., 2011, s. 199).

1.3 SPECIFIKA UNDERSÖKNINGSMETODER Nedan presenteras undersökningsmetoder som ofta an-vänds för utvärdering av okulär rosacea.

1.3.1 Tear break-up time (TBUT) Med hjälp av TBUT undersöks tårfilmskvaliteten. Tårfil-men färgas in med fluorescein och belyses med kobolt-blått ljus i biomikroskopet. Undersökaren räknar antalet sekunder som det tar från fullständig blinkning tills dess att tårfilmen spricker upp på ögats yta. Normalvärdet för

FIGUR 1. Fyra subtyper av rosacea. (A) Ery-temtelangiecta-sisk rosacea. (B) Papulo-postulös rosacea. (C) Phy-matös rosacea med rhinophyma. (D) Okulär rosacea (National Rosacea Society, 2013, med tillstånd).


TBUT anges oftast till ≥ 10 sekunder (Kanski et al, 2011, s. 127).

1.3.2 Schirmer test Schirmer test kan utföras med bedövning om endast den basala utsöndringen är intressant eller utan bedövning för att studera den maximala reflexmässiga utsöndringen. Ett tunt filterpapper viks in under nedre ögonlockskanten och patienten uppmanas att blunda försiktigt. Efter fem mi-nuter tas filterpapperet bort (Kanski et al., 2011, s. 127). Undersökaren mäter sedan den fuktade delen av filter-papperet (Efron, 2012, ss. 78-79). Normala resultat utan bedövning anses vara värden över 10 mm och med bedöv-ning anses det normalt att ha ett värde över 6 mm (Kanski et al., 2011, s. 127). Då Schirmer test kan upplevas obe-hagligt för patienten övergår allt fler undersökare till att använda phenolrödtrådtest. Det är en tunn tråd som viks in under nedre ögonlocket och som sitter där i 15 sekunder. Tårfilmens pH-värde ändrar trådens färg från gul till röd och gör att det lätt går att avläsa resultatet (Efron, 2012, s. 79).

1.3.3 Fluorescein, rose bengal och lissamine green Några vanliga infärgningsmedel som används för att un-dersöka förekomsten av skadade celler på den okulära ytan är fluorescein, rose bengal och lissamine green. Vid installation droppas koksalt på en remsa med färgämne, patienten ombeds titta upp i taket och sedan förs remsan försiktigt mot patientens bulbära konjunktiva. För att vara säker på att färgen sprids jämt över ögat är det viktigt att be patienten att blinka flera gånger efter installationen. Fluorescein är ett orange-gult färgämne som används för att färga in skadade celler. Färgen syns bäst i biomikrosko-pet om det används tillsammans med ett koboltblått ljus.

Rose bengal avslöjar skador på den okulära ytan genom att färga in mucus, fibrösa vävnader och döda celler med en skarp rosaröd färg. Ögat studeras med vitt ljus i biomik-roskopet. Lisamine green är ett alternativ till rose bengal och färgar mucus, skadade och döda celler gröna. Lissa-mine green tolereras bättre av patienterna än rose bengal som kan svida vid installationen (Efron, 2012, s. 156).

1.4 BEHANDLING Det finns möjlighet att förebygga en försämring av rosa-cea genom att undvika choklad, heta drycker och starka kryddor, samt även starkt solljus, värme eller sträng kyla som kan förvärra symtomen. För rengöring av huden re-kommenderas mild tvål, antiinflammatoriska och antibak-teriella krämer. För patienter med pustulära former av ro-sacea brukar antibiotika användas, trots att pustlerna inte innehåller patogena bakterier. Det har då en antiinflam-matorisk effekt men det krävs återhållsamhet på grund av miljöeffekten och resistensutvecklingen. Tetracykliner är antibiotika som ges om patienten har väldigt svåra kro-niska besvär eller vid ett akut skov. Det som är mest svår-behandlat är de vaskulära problemen. Där används ibland speciallaser mot telangiektasier. Vid rhinophyma kan plas-tikkirurgi användas. Personer med rosacea skall också

undvika feta krämer och salvor. Starka lokalbehandlings-medel och kortikostereoider skall heller inte användas för behandling av rosacea, det kan förvärra symtomen. Det är viktigt att stegvis trappa ut eventuellt felaktigt använda stereoider. Behandlingen av okulär rosacea är på många sätt lik den kutana rosacean men alternativen är något mer begränsade. Det är vanligt att använda tetracyklin och topikala steroider (Vahlquist, 2012, ss. 296-298).

Vid milda symtom av okulär rosacea som t.ex. vid ble-farit, rekommenderas behandling av detta med heta kom-presser, ögonlockshygien och massage av ögonlocken.

Antiinflammatoriska ögondroppar kan användas för att lugna den inflammatoriska process som pågår i ögonen hos personer med okulär rosacea. Vidare kan man vid tor-ra ögon behandla med artificiella tårar.

Vid t.ex. infektiös konjunktivit kan man behöva använda antibiotikasalvor eller systemiskt verksamma läkemedel. Vid svårare korneala sjukdomstillstånd som vid korneal perforation kan det bli aktuellt med immunosuppressiva läkemedel (Kanski et al., 2011, s. 199).

Rosacea spelar en signifikant roll när det gäller påver-kan av den drabbade individens välbefinnande. Tråkigt nog påverkas inte bara individen med rosacea fysiskt, utan även livsstil, självbild och relationer till andra kan påverkas negativt och riskerar vidare att bidra till en dålig livskvalitet om inte personen ifråga får rätt hjälp. I en studie befanns kosmetika kunna bidra till att dölja hudförändringarna nå-got och försökspersonernas självbild förbättrades. Förfat-tarna ansåg också att glädjen över att vara nöjdare med sig själva även ökade compliance och därmed hälsan hos för-sökspersonerna (Boehncke, Ochsendrof, Paeslack, Kauf-mann & Zollner, 2002).

I en studie (Su & Drummond, 2011) framkom det att ro-saceapatienterna under sjukdomens debut ofta hade und-vikit sociala tillställningar och interaktioner med andra människor. Några uttryckte oro, social fobi och rädsla för att folk skulle stirra när de var ute och promenerade på gatan, eller när de satt mitt emot någon på tåg eller buss. Studien visade att rosaceapatienterna lärde sig undvika triggande faktorer t.ex. starka kryddor och alkohol som kan få rosacean att blossa upp. De blev också hjälpta av avslappningsövningar och beteendeterapi där de lärde sig hantera den psykologiska stressen.

2 SYFTE Syftet med arbetet var att kartlägga vilken kunskap som finns om hur rosacea påverkar ögats främre segment. Syf-tet var också att ta reda på vad vi som optiker bör vara upp-märksamma på när vi möter sjukdomen i vårt yrkesutö-vande.

3 MATERIAL OCH METODER Metodbeskrivningen redovisar hur artiklarna i resultatet söktes fram och utifrån vilka kriterier de selekterades.

3.1 Litteratur och artikelsökning För att finna underlaget till resultatet användes databasen MEDLINE med sökmotorn PubMed. Vid sökning på Pub-

n5

Med användes sökfunktionen MESH-termer där rosacea stod som första MESH-term och följande sökord kombine-rades som andra eller tredje term: conjunctival epithelium, corneal thickness, diet, epidemiology AND study, eye infec-tion AND blepharitis, isotretinoin, laboratory study, meibo-mian gland dysfunction, ocular changes, ocular rosacea, ocular symtoms, pseudomonas AND contact lenses, schir-mer test, tear film evaluation.

Vid vissa sökningar sorterades artiklarna efter förvalen: clinical trial och human species. I de sökningar då antalet sökträffar blev för få togs förvalen bort. Dessa undantag (som markeras med *) och antalet sökträffar i sökningar-na gjorda på PubMed redovisas i tabell 1. I alla sökträffar som redovisas i tabell 1 har titeln studerats och för de titlar som verkade intressanta för arbetet lästes även abstrakt. Artiklar som bedömdes relevanta valdes för mer detalje-rad granskning.

Några de angivna referenserna hittades genom att stu-dera review-artiklar för att sedan söka fram originalarti-keln inom intressanta ämnesområden. De originalartiklar som ej fanns tillgängliga i fulltext elektroniskt har beställts via medicinska biblioteket i Karlskrona och universitets-biblioteket i Kalmar.

3.2 Selektion av litteratur och artiklar Följande kriterier användes vid urvalet av litteratur som skulle analyseras i studien och presenteras i resultatdelen. Alla artiklar skulle vara originalartiklar det vill säga pre-sentera resultat av författarnas egna studier. De skulle re-dovisa någon form av studie av de okulära problemen som drabbar personer med rosacea. Artiklarna skulle omfatta minst 30 studerade ögon och innehålla undersökningsme-toder som optiker kan utföra eller påvisa ett resultat som optiker kan ha nytta av att känna till i den dagliga prakti-ken. Reviewartiklar och fallbeskrivningar exkluderades ur resultatet liksom även litteratur äldre än 25 år. Studier som endast innehåller läkemedelsforskning har selekterats bort med undantag då studien har flera syften och även studerar förekomsten av okulära problem.

3.3 Utvärdering av artiklarna När artiklarna valts ut analyserades antalet testperso-ner, studiens design, syfte och hur stor vikt studien lade på okulära problemen hos rosaceapatienterna. Vid flera syften i samma studie koncentrerades analysen på den okulära problematiken och eventuella bidrag till ny kun-skap om rosacea. Oftalmologiska undersökningar, tester och vilka normalvärdeskriterier som användes i studierna granskades. Den statistiska signifikansen i studiens resul-tat studerades och resultaten i de olika studierna jämför-des med varandra.

4 RESULTAT

4.1 Schirmer testing for dry eyes in patients with rosacea. Gudmundsen, K.J., O´Donell, B.F. & Powell, F.C. (1992). Schirmer testing for dry eyes in patients with rosacea. Jour-

nal of the American Academy of Dermatology, vol. 26, no. 2, ss. 211-214.

Syfte Studiens syfte var att jämföra förekomsten av torra ögon hos rosaceapatienter med en lika stor kontrollgrupp.

Metod Två grupper studerades. Ena gruppen bestod av 32 patien-ter med kutan rosacea där hälften var kvinnor och hälften män. Dessa matchades med ålder och kön mot 32 patien-ter med psoriasis, utan några ögonsjukdomar. Schirmer test utfördes med öppna ögon och utan bedövning på samtliga testpersoner. I studien gjordes beräkningarna med två gränsvärden för normalt på Schirmer test; dels ≥ 5 mm, dels ≥ 8 mm. Beräkningar för skillnaderna mel-lan grupperna gjordes separat med de olika gränsvärdena. Man gjorde också analyser för åldersskillnader och köns-skillnader.

Resultat Medelvärdet för Schirmer test var 10,2 mm hos rosacea-patienterna respektive 20,3 mm hos kontrollgruppen. Hos rosaceapatienterna fann man att 56,3 % hade ett testresul-tat < 8 mm på Schirmer test (P < 0,02). Samma testresultat fann man hos 25 % av kontrollgruppen. Ett testresultat på mindre än 5 mm återfanns hos 40,6 % av rosaceapatien-terna medan det låga värdet uppvisades hos 18,75 % av kontrollgruppen, men skillnaden var ej statistiskt signifi-kant (P < 0,1). Någon skillnad i ögonsymtom mellan män och kvinnor påvisades inte. Däremot visade studien att det fanns en större representation av torra ögon hos de äldre personerna i studien. Fyrtio procent av rosaceapatienter-

Tabell 1 Sammanställd lista över sökordet rosacea kombi-nerat med andra sökord och antalet sökträffar.


na som inte beskrev några subjektiva ögonsymtom hade torra ögon. Av rosaceapatienterna med återkommande ög-onsymtom hade 44 % torra ögon. Författarna till studien fann att kontrollgruppen hade en högre förekomst av torra ögon än väntat, hela 18,75 %. Studien visade inget sam-band mellan torra ögon och de kutana symtomens uttryck hos rosaceapatienterna.

4.2 Clinical and laboratory study of ocular rosacea in northern Greece. Lazaridou, E., Fotiadou, C., Ziakas, N.G., Giannopoulou, C., Apalla, Z. & Ioannides, D. (2011). Clinical and laboratory study of ocular rosacea in northern Greece. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, vol. 25, no. 12, ss. 1428-1431.

Syfte Syftet var att undersöka förekomsten av okulära sjukdo-mar hos patienter med rosacea, samt undersöka förekom-sten av torrhetsbesvär och om svårighetsgraden av okulär problematik kan relateras till stadiet som rosacean befin-ner sig i.

Metod Under fyra års tid undersöktes hundra patienter (37 män och 63 kvinnor) med rosacea. Alla patienterna var diag-nostiserade och bedömda enligt riktlinjer från The Natio-nal Rosacea Society Expert Committee of the Classifica-tion and Staging of Rosacea (Wilkin et al., 2004). Samtliga försökspersoner besvarade frågor om okulära symtom och genomgick en oftalmologisk undersökning. Trettiotre per-soner hade okulära fynd. Tjugofyra av dem valdes ut för att genomgå en tårfilmsutvärdering med hjälp av TBUT och Schirmer test. Fjorton av de 24 utvalda försökspersonerna hade symtom från ögonen och de resterande 10 personer-na var asymtomatiska. Normalvärdet i studien för Schir-mer test var ≥ 5 mm och för TBUT ≥ 10 sekunder. Resulta-ten jämfördes sedan med 24 friska patienter.

Resultat Schirmer test påvisade inte några patologiska resultat hos rosaceagruppen (P < 0,0001). Resultatet av Schirmer test hade dock ett lägre medelvärde på 12,9 mm hos rosacea-patienterna jämfört med 21,5 mm hos de friska individerna i kontrollgruppen

(P < 0,0001). Individerna med rosacea hade ett medelvär-de på TBUT på 8,6 sekunder, vilket är signifikant lägre än hos de friska personerna i kontrollgruppen som hade ett medelvärde på 14,4 sekunder. 87,5 % av patienterna med rosacea hade ett medelvärde på TBUT under 10 sekunder och i den friska kontrollgruppen påvisades detta endast i 20,8 % av fallen. De vanligaste symtomen som förekom hos de 33 försökspersonerna med okulära fynd var brännande känsla och ett ökat tårflöde. Blefarit och konjunktivit var de vanligast förekommande kliniska fynden och påvisades hos 18 % av patienterna. Studien kunde inte finna något samband mellan svårighetsgraden av okulär problematik och svårighetsgraden som rosacean befann sig i.

4.3 Central corneal thickness in patents with mild to moderate rosacea. Onaran, Z., Karabulut, A.A., Usta, G. & Örnek, K. (2012). Cen-tral corneal thickness in patients with mild to moderate ro-sacea. Canadian Journal of Ophthalmology, vol. 47, no. 6, ss. 504-508.

Syfte Syftet med studien var att jämföra den centrala kornea-la tjockleken hos försökspersoner drabbade av rosacea med en kontrollgrupp, samt undersöka om det fanns nå-got samband mellan testresultaten av Schirmer test och TBUT och sjukdomens allvarlighetsgrad.

Metod I studien ingick 102 försökspersoner. Deltagarna indelades i två olika grupper; en grupp där 51 patienter hade med-elsvår rosacea och en grupp av 51 helt friska individer. Ro-saceapatienterna blev utredda av dermatologer där varje patient utvärderades för rosaceans allvarlighetsgrad enligt en poängskala. Samtliga försökspersoner fick genomgå en oftalmologisk undersökning. Undersökningen vid första tillfället bestod av subjektiv kontroll av visus, uppmätning av IOP (intraokulärt tryck), klinisk undersökning, gradering av staining (från 0 till +3, där 0 var fri från staining och +3 allvarlig staining) med fluorescein, Schirmer test med be-dövning samt en mätning av TBUT. En vecka senare fick båda grupperna återkomma och då mättes den korneala tjockleken.

Resultat Studien visade att det fanns en statistiskt signifikant positiv korrelation mellan Schirmer testresultat och den centrala korneala tjockleken hos patienter med rosacea (P = 0,01). Det fanns dock ingen korrelation när det gäller TBUT och den centrala korneala tjockleken (P > 0,05). Inget samband som skulle kunna indikera allvarlighetsgraden av rosacean med hjälp av Schirmer test, TBUT eller den centrala kor-neala tjockleken kunde påvisas. Rosaceapatienterna hade en signifikant tunnare central korneal tjocklek (P = 0,03) jämfört med kontrollgruppen av friska individer. Schirmer test och TBUT hade också ett sämre resultat i rosacea-gruppen jämfört med kontrollgruppen.

4.4 Meibomian gland dysfunction and tear film abnormalities in rosacea. Zengin, N., Tol, H., Gündüz, K., Okudan, S., Balevi, S. & En-dogru, H. (1995). Meibomian gland dysfunction and tear film abnormalities in rosacea. Cornea, vol. 14, no. 2, ss. 144-146.

Syfte Syftet var att undersöka sambandet mellan abnormaliteter i tårfilmen och dysfunktion i meibomskörtlarna hos rosa-ceapatienter. Sedan gjordes även en jämförelse av effekten av ögonlocksbehandling och medicinsk behandling med tetracykliner i fem månader.

n7

Metod Studien innefattade 43 rosaceapatienter och en kontroll-grupp med 50 friska individer matchade med ålder och kön. Dysfunktionen i meibomskörtlarna utvärderades på rosaceapatienterna genom att räkna igenpluggade utförs-gångar och uppskatta volym och tjocklek på sekretionen. TBUT och Schirmer test utfördes också. Rosaceapatienter-na delades sedan in i två grupper. Första gruppen bestod av 15 försökspersoner endast med kutana symtom och i andra gruppen 28 personer med okulär rosacea. Fjorton personer i gruppen med okulär rosacea valdes slumpmäs-sigt ut till att utföra egenbehandling av ögonlocken med varma kompresser och de resterande behandlades med tetracyklin. Behandlingarna pågick under fem månaders tid och sedan återkallades patienterna för nya TBUT och Schirmer test.

Resultat Medelvärdet på Schirmer test hos testgruppen med oku-lär rosacea var 8,18 mm, ett lägre resultat än hos rosace-agruppen med kutana symtom och kontrollgruppen med sina 17,9 mm respektive 21,15 mm (P < 0,05). TBUT var också kortast i gruppen med okulär rosacea på 8,48 sek-under men ingen signifikant skillnad sågs gentemot de resterande grupperna. Gruppen med okulär rosacea hade ett högre antal igenpluggade meibomkörtlar, dock var vo-lymen och tjockleken på sekretet också högre än de andra två grupperna. Det sågs ingen statistiskt signifikant skill-nad mellan gruppen av rosaceapatienter med hudsymtom och kontrollgruppen. Efter 5 månader hade TBUT förbätt-rats hos de 12 personerna med okulär rosacea (P < 0,005) som fick tetracyklinbehandling, medan Schirmer test inte påvisade några signifikanta förbättringar (P > 0,05). Fjor-ton patienter som utförde ögonlocksbehandling hade en li-ten tendens till förbättring av igenpluggade utförsgångar, men i övrigt sågs ingen signifikant förbättring när det gäl-ler tjocklek och volym på sekret, TBUT eller Schirmer test.

4.5 Ocular signs, symtoms and tear function tests of papulopustular rosacea patients receiving azithromycin Bakar, Ö., Demircay, Z., Toker, E. & Cakir, S. (2009). Ocular signs, symtoms and tear function tests of papulopustular ro-sacea patients receiving azithromycin. Journal of the Euro-pean Academy of Dermatology and Venereology, vol. 23, no. 5, ss. 544-549.

Syfte Syftet var att genom kliniska tester studera tårfilm, sym-tom och okulära fynd hos individer med palpulo-postulös rosacea och att jämföra resultaten efter behandling med Azithyromycin.

Metod De som ingick i studien var 20 personer diagnostiserade med palpulo-postulös rosacea utifrån kriterierna från The National Rosacea Society Expert Committee of the Clas-sification and Staging of Rosacea (Wilkin et al., 2004). Stu-

dien hade inte någon kontrollgrupp. Varje vecka undersök-tes patienterna av en dermatolog och en oftalmolog. De studerade vilka symtom som patienten upplevde. Symto-men poängsattes och beräknades vid varje besök och kun-de maximalt uppnå sju poäng. Oftalmologen inspektera-de ögonlocken för blefarit, vidgade blodkärl, ojämnheter i ögonlockskanterna och funktionen i meibomskörtlar-na. Maximalt kunde de ovan nämnda ögonlocksfynden ge fem poäng. Även konjunktivala och korneala fynd gradera-des mellan 0-3 där 0 inte visade några förändringar och 3 var allvarlig förändring. Tårfunktionen utvärderades med Schirmer test (med och utan bedövning) och TBUT.

Infärgning med fluorescein och rose bengal graderades från 0-3 där noll var fri från staining och 3 är allvarlig stain-ing. Medelvärderna på okulära symtom, ögonlocksutvär-dering, tårfilmsutvärdering och staining jämfördes sedan vid studiens start och avslut för att se om Azithyromycin hade någon effekt. Samma jämförelse gjordes på hudå-kommorna. Författarna till studien testade också korrela-tionen mellan de båda testresultaten för att undersöka om det finns något samband med graden inflammation i hu-den och de okulära besvären.

Resultat 13 av de 18 patienter som slutförde studien hade okulära symtom. Det vanligaste okulära symtomet hos rosaceapa-tienterna var röda ögon (55,5 %) och klåda (50,0 %). Det vanligaste fyndet vid den kliniska undersökningen var ska-dor i det korneala epitelet. Oftalmologerna fann att blefarit och dysfunktion i meiboms körtlar var ett vanligt problem som återfanns hos 94,4 % respektive 88,8 % av patien-terna. Efter fyra veckors behandling sågs en signifikant minskning av ögonlocksproblematiken. TBUT visade på en trend till förbättring.

4.6 Flow cytometric analysis of conjunctival epithelium in ocular rosacea and keratoconjunctivitis sicca. Pisella, P.J., Bringnole, F., Debbasch, C., Lozato, P.A., Creu-zot-Garcher, C., Bara, J., Saiag, P., Warnet, J.M., & Bau-douin, C. (2000). Flow cytometric analysis of conjunctival epithelium in ocular rosacea and keratoconjunctivitis sicca. Ophthalmology, vol. 107, no. 10, ss. 1841-1849.

Syfte Studiens syfte var att undersöka inflammatorisk aktivitet och mängden gobletceller hos patienter med rosacea och keratokonjunktivitis sicca (KCS) och jämföra med friska in-divider.

Metod En grupp med 13 rosaceapatienter, en grupp med 13 per-soner med KCS och en kontrollgrupp med 12 personer med friska ögon studerades. Hos samtliga försöksperso-ner undersöktes synskärpa, Schirmer test utan bedövning, TBUT, korneal och konjunktival staining efter infärgning med lissamine green och fluorescein. Stainingen gradera-des från 0 till +3, där 0 var fri från staining och +3 allvar-lig staining. Uppgifter om normalvärden för Schirmer test


och TBUT saknas. Cellproverna (impressionscytologi) togs från det konjunktivala epitelet och analyserades med flö-descytometri. Detta är en metod där man använder spe-cialutvecklade antikroppar och laserljus för att analysera mängden av antigen på de celler man vill studera (Nilsson, Granrot & Laurell, 2003). I studien valde man att använda två antikroppar mot antigen som ansågs vara uttryck för inflammatorisk aktivitet (HLA-DR och ICAM-1), och en mot mucin, för att uppskatta mängden gobletceller. Hos fem av patienterna gjordes dessutom en immunofluorescens för att studera cellerna i mikroskop. Resultat Värdena för Schirmer test och TBUT var lägre i rosacea-gruppen än hos de friska individerna i kontrollgruppen (P < 0,0001). Meibomit, blefarit, telangiektasier i ögonlocken och vidgade blodkärl i konjunktivan upptäcktes vid den kli-niska undersökningen. Såväl rosaceapatienter som KSC-patienter hade en ökad förekomst av staining (P < 0,0001).

Flödescytometrin visade på en ökad mängd av inflam-mationsmarkörerna och en minskad förekomst av goblet-celler hos rosaceapatienterna (P = 0,0002). Vid korrela-tionsanalys sågs negativa samband mellan förekomsten av inflammatoriska markörer och resultaten i TBUT och Schirmer test. Korrelationen mellan gobletceller och dessa tester var däremot positiv.

4.7 SAMMANFATTNING AV RESULTATET Resultatet av litteratursökningen visar att okulära problem vid rosacea är vanligt förekommande. Prevalenssiffrorna varierar dock mellan 3 % (Pisella et al., 2000) och 72 % (Onaran et al., 2012).

Vid kliniska undersökningar har man beskrivit blefarit, konjunktivit, korneal staining, och dysfynktion i meibom-skörtlar (MGD) som vanliga fynd. De vanligaste subjektiva symtomen som beskrivs i resultatet är ögontorrhet, främ-mande kroppskänsla, sveda och rinnande ögon. Zengin et al. (1995) fann inte någon förbättring av MGD hos rosacea-patienterna efter behandling med ögonlockshygien.

De utvalda artiklarna hade alla något olika upplägg. Pri-sella et al. (2000), Lazaridou et al. (2011), Onaran et al. (2012) och Gudmundsen et al. (1992) var rent deskriptiva och jämförande, där graden av symtom och fynd jämför-des med kontrollpersoner. Zegin et al. (1995) testade även två interventioner (Tetracyklin och ögonlocksbehandling). Interventionerna var randomiserade men inte placebokon-trollerade, och man nämner ingenting om blindning. Bakar et al. (2009) studerade en intervention med det används ingen kontrollgrupp i studien.

I studierna utfördes en klinisk undersökning av ögonen och patientens symtom utvärderades. Även Schirmers test (med eller utan bedövning) och TBUT utfördes i samtliga studier. Detta med undantag av Gudmundsen et al. (1992), som endast studerade Schirmer test. I studien gjordes beräkningar för två gränsvärden för Schirmer test, något som inte förekommer i de övriga studierna.

I studien av Pisella et al. (2000), Bakar et al. (2009) och Onaran et al. (2012) gjordes infärgning av tårfilmen och

gradering av staining. Pisella et al. (2000) har dessutom utfört mätningar av immunaktiviteten och mucinproduk-tionen.

Onaran et al. (2012) har mätt det intraokulära trycket (IOP) och den centrala tjockleken på kornea. Enligt studien kan den centrala tjockleken på kornea påverkas av rosa-cea. IOP påvisade däremot inte någon signifikant skillnad mellan rosaceapatienterna och de friska individerna.

I studien av Lazaridou et al. (2011) och Bakar et al. (2009) diagnostiserades patienterna enligt kriterierna i National Rosacea Society Expert Committee (Wilkin et al., 2004). I de övriga studierna framkommer inte vilka kriterier som gällt vid ställande av diagnos. Det råder en otydlighet i flertalet studier om vilka frågor och enkäter som ingått. I samtliga studier har man funnit sämre värden på Schir-mer test och TBUT test hos försökspersonerna med ro-sacea jämfört med kontrollgruppen. Medelvärdet av TBUT har påvisat patologiska resultat hos rosaceapatienterna i alla granskade studier i resultatet. Medelvärdet av Schir-mer test var normala i alla studier, med undantag av stu-dien av Zengin et al. (1995).

Lazaridou et al. (2011) påvisade lägre värden på Schir-mer test hos männen jämfört med kvinnorna. I studien av Gudmundsen et al. (1992) framkommer det ingen skillnad i testresultaten mellan könen.

I studien av Pisella et al. (2000) framkom att rosaceapa-tienterna hade nedsatt antal gobletceller och högre antal immunceller i det korneala epitelet jämfört med kontroll-gruppen. Författarna drog slutsatsen att det pågår en kro-nisk inflammatorisk reaktion i ögats epitel där mucinpro-duktionen påverkas. Dysfunktionen i meiboms körtlar tros vara ett resultat av denna reaktion.

5 DISKUSSION Vid sökning i MEDLINE finner man åtskilliga publikatio-ner som på ett eller annat sätt berör rosacea och ögon-problematik. Vid närmre genomgång av dessa fann man dock att antalet originalstudier var ganska litet. Merpar-ten av artiklarna var antingen review-artiklar som refere-rar till andras arbeten (eller, påfallande ofta, till andra re-view-artiklar), eller fallbeskrivningar av enstaka patienter. Det vetenskapliga värdet av de senare bedömdes vara för lågt för att dra några egentliga slutsatser och de sortera-des därför bort.

Lallas et al. (2013) beskriver svårigheter i diagnostise-ringen av rosacea och det kanske är en av förklaringarna till att prevalenssiffrorna i studierna av Pisella et al. (2000) och Onaran et al. (2012) är så spridda. En annan tanke är att det skulle kunna bero på att det finns skillnader i de populationer som studerats, men möjligen kan detta även spegla att problemen kan vara underdiagnostiserade. Vid litteraturgenomgången uppkom en misstanke om att det finns ett mörkertal gällande diagnostik av den okulära ro-sacean. Kutana uttryck som rodnad, plitor och finnar fö-refaller mer märkbara och uppmärksammas lättare än de okulära symtomen hos den drabbade individen. Som påvisats i studierna av Boehncke et al. (2002) och Su och Drummond (2011) kan de kutana manifestationerna göra

n9

stor inverkan i individens liv. Så troligtvis är det främst för de kutana symtomen som rosaceapatienterna söker vård på vårdcentral eller hudklinik.

När det gäller okulär rosacea råder det sannolikt en bristande kunskap om de okulära manifestationerna även hos vårdpersonal. Ett tecken på detta kan ses i studien av Gudmundsen et al. (1992) där dermatologerna uppskatta-de prevalensen av okulär rosacea till 3 % och när sam-ma uppskattning gjordes av oftalmologerna landade pre-valenssiffrorna på 58 %. Här har optiker en viktig roll i att sprida kunskapen om okulär rosacea så att fler kan upp-märksamma symtomen och fatta misstanke i ett tidigt sta-die. En remiss till hud- eller ögonklinik och en tidig di-agnos kan bidra till att undvika okulära komplikationer i framtiden.

Att orientera sig bland de olika symtomen och de kli-niska fynden av okulär rosacea kan vara klurigt då mätre-sultat och kliniska fynd ibland är motsägelsefulla. Ett ex-empel på detta är studien av Zengin et al. (1995) där det framkom att gruppen med okulär rosacea hade ett högre antal igenpluggade meibomskörtlar, men trots det var vo-lymen och tjockleken på sekretet högre än hos de andra två grupperna.

En möjlig förklaring kan vara att patienterna med oku-lär rosacea hade hypersekretorisk MGD, som enligt Nel-son et al. (2011) förekommer hos rosaceapatienter och gör att meibomkörtlarna utsöndrar stora volymer lipider.

Lazaridou et al. (2011) anser att TBUT och Schirmer test underlättar en tidigare diagnostisering av rosacea och således förebyggandet av okulära komplikationer. Den-na kombination är troligtvis mer fördelaktig i kombina-tion med infärgning och gradering av staining med fluo-rescein, rose bengal eller lissamine green. Gudmundsen et al. (1992) påtalar också att det hade varit värdefullt att göra en infärgning med rose bengal som ett komplement till undersökningen med Schirmer test. I studien av Gud-mundsen et al. (1992) gjordes beräkningar för två gräns-värden för Schirmer test. Vid beräkningen av resultat < 5 mm, var skillnaden mellan rosaceapatienterna och kon-trollgruppen med psoriasispatienter ej statistiskt signifi-kant (P < 0.10). När samma beräkning gjordes på resultat < 8 mm var testresultatet signifikant lägre hos rosaceapa-tienterna jämfört med kontrollgruppen (P < 0,02). Kanske hade testresultat av Schirmer test < 5 mm varit signifikant lägre hos rosaceapatienterna om det hade jämförts med en kontrollgrupp som bestod av helt friska individer. TBUT har påvisat patologiska resultat hos rosaceapatienterna i alla studier granskade i resultatet, men inte Schirmer test. Dock påvisade ofta Schirmer test lägre värden än i kon-trollgruppen, även om inte värdena var patologiskt låga. Möjligen borde inte Schirmer test vara ett förstahandsval i ett sammanhang där man undersöker orsaken till okulära manifestationer. Enligt Kanski et al. (2011, s. 127) är testet mer ett mått på den basala eller den maximala reflexmäs-siga utsöndringen.

Några systematiska studier som specifikt tittar på kon-taktlinsproblematik hos rosaceapatienter har inte hittats. Dock finns det fallbeskrivningar som tyder på att det kan

orsaka problem (Robertson & Cavanagh, 2005). Dessa har ej inkluderats i resultatet då kriterierna under rubrik 3.2 ej är uppfyllda. Även om det givetvis inte går att dra säkra slutsatser om orsakssamband utifrån enstaka patientfall, är det en indikation på att kontaktlinsbärande vid rosacea kan innebära risker.

Optiker bör vara medvetna om den kroniska inflamma-tionen som forskarna misstänker finns i ögats epitel och att det händer att patienter mister synen som följd av kor-neala komplikationer vid rosacea (Wilkin et al., 2002). Om användandet av kontaktlinser riskerar att påverka kornea ses detta som en kontraindikation och kontaktlinser bör ej tillpassas (Efron, 2012, ss. 67-69). Några entydiga rikt-linjer för kontaktlinsanvändning hos rosaceapatienter ver-kar dock inte finnas i dagsläget, det är därför för närva-rande upp till varje enskild optiker att ta ställning till om det är lämpligt att skriva ut linsrecept till dessa patienter. Om man väljer att tillpassa linser till en rosaceapatient bör man ha ett brett underlag till beslutsfattandet. Extra för-siktighet och eftertanke är tillrådligt.

I studien av Zengin et al. (1995) fann man ingen effekt av behandling av MGD med ögonlockshygien, dock finns det andra källor t.ex. Kanski et al. (2011) som rekommenderar detta vid lindriga symtom. (Dock framgår inte om denna rekommendation baseras på systematisk klinisk forskning eller beprövad erfarenhet.) En möjlig förklaring till det då-liga resultatet i studien skulle kunna vara att patienterna har haft dålig compliance och inte varit konsekventa i sin behandling med ögonlockshygien under fem månaders tid.

Sammantaget finns det mycket som talar för att rosa-ceapatienter bör betraktas som en högriskgrupp gällande okulär problematik. Av denna anledning förefaller det vik-tigt att följa denna grupp med täta kontroller, dels för att upprätthålla god complience hos patienten och dels för att studier har visat att kliniska fynd hos patienter med rosa-cea inte alltid ger subjektiva symtom. Förbisedda okulä-ra manifestationer av rosacea och vårdslöst förskrivande av kontaktlinser befaras kunna medföra betydande risker för patienterna. Tyvärr verkar evidensunderlaget för de be-handlingsmetoder som optiker har tillgång till vara ganska lågt. Vid otillfredsställande effekt av dessa behandlingar bör därför tröskeln för att remittera vidare vara låg.

6 SLUTSATS Okulär rosacea är vanligt förekommande. Sjukdomen kan ha potentiellt allvarlig inverkan på ögonen då många pa-tienter inte upplever subjektiva symtom av sjukdomen. Därför är det extra viktigt för oss som optiker att vara upp-märksamma på dess manifestationer för att så långt som möjligt förebygga potentiellt allvarliga komplikationer.

REFERENSER An, H.J., Ninonuevo, M., Agulian, J., Liu, H., Lebrilla,

C.B., Alvarenga, L.S. & Mannis, M.J. (2005) Glycomics ala-nyses of tear fluid for the diagnostic detection of ocular rosacea. Journal of Proteome Resarch, vol. 4, no. 6, ss. 544-549.

Bakar, Ö., Demircay, Z., Toker, E. & Cakir, S. (2009).


Ocular signs, symtoms and tear function tests of papulo-pustular rosacea patients receiving azithromycin. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereolo-gy, vol. 23, no. 5, ss. 544-549.

Bamford, J.T.M., Gessert, C.E., Renier, C.M., Jack-son, M.M., Laabs, S.B., Dahl, M.V. & Rodgers, R.S. (2006). Childhood stye and adult rosacea. Journal of the Ameri-can Academy of Dermatology, vol. 55, no. 6, ss. 951-955.

Berg, M. & Lindén, S. (1989). An epidemiological study of rosacea. Acta Dermato-Venerologica, vol. 69, no. 5, ss. 419-423.

Boehncke, W.H., Ochsendrof, F., Paeslack, I., Kauf-mann, R., & Zollner, T.M. (2002). Decorative cosmetics improve the quality of life in patients with disfiguring skin diseases. European Journal of Dermatology, vol. 12, no. 6, ss. 577-580.

Efron, N. (2012). Contact lens complications (3:e uppl.). Edinburgh: Butterworth-Heinermann Elsevier.

Gudmundsen, K.J., O´Donell, B.F. & Powell, F.C. (1992). Schirmer testing for dry eyes in patients with rosacea. Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 26, no. 2, ss. 211-214.

Kanski, J., Bowling, B., Nischal, K.K. & Pearson, A. (2011). Clinical ophthalmology: a systematic approach (7:e uppl.). Edinburgh: Butterworth-Heinemann.

Lallas, A., Argeziano, G., Apalla, Z., Gourhant, J.Y., Za-ballos, P., Di Lernia, V., & Moscarella, E. (2013). Der-moscopic patterns of common facial inflammatory skin diseases. Journal of the Academy of Dermatology and Ve-nereology, vol. 10, ss. 1-6.

Lazaridou, E., Fotiadou, C., Ziakas, N.G., Giannopoulou, C., Apalla, Z., & Ioannides, D. (2011). Clinical and labora-tory study of ocular rosacea in northern Greece. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereolo-gy, vol. 25, no. 12, ss. 1428-1431.

National Rosacea Society (2013). All about rosacea. Till-gänglig: www.rosacea.org/patients/allaboutrosacea.php [2013-05-16].

Nelson, J.D., Shimazaki, J., Benitez-del-Castillo, J.M., Craig, J.P., McCulley, J.P., Den, S. & Foulks, G.N. (2011). The international workshop on meibomian gland dysfun-ction: report of the Definition and Classification Subcom-mittee. Investigative Ophthalmology & Visual Science, vol. 52, no. 4, ss. 1930-1937.

Nilsson, E., Granrot, P., & Laurell, C. (2003). Flödescyto-metrisk immunfenotypning. I Nilsson-Ehle. (red.) Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin (8:e uppl.) ss. 224-227. Lund: Studentlitteratur.

Onaran, Z., Karabulut, A.A., Usta, G. & Örnek, K. (2012). Central corneal thickness in patients with mild to mode-rate rosacea. Canadian Journal of Ophthalmology, vol. 47, no. 6, ss. 504-508.

Pisella, P.J., Bringnole, F., Debbasch, C., Lozato, P.A., Creuzot-Garcher, C., Bara, J., Saiag, P., Warnet, J.M. & Baudouin, C. (2000). Flow cytometric analysis of conjuncti-val epithelium in ocular rosacea and keratoconjunctivitis sicca. Ophthalmology, vol. 107, no. 10, ss. 1841-1849.

Robertson, D.M. & Cavanagh, H.D. (2005). Pseudomo-

nas aeruginosa keratitis in an atopic silicone hydrogel lens wearer with rosacea. Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice, vol. 31, no. 6, ss. 254-256.

Spoendlin, J., Voegel, J.J., Jick, S.S. & Meier, C.R. (2012). A study on the epidemiology of rosacea in the U.K. British Journal of Dermatology, vol. 167, no. 3, ss. 598-605.

Su, D. & Drummond, P.D. (2011). Blushing propensity and psychological distress in people with rosacea. Clinical Psychology & Psychotherapy, vol. 19, no. 6, ss. 488-495.

Vahlquist, A. (2012). Akne, rosacea och perioral derma-tit. I Vahlquist, A. (red.) Rorsmans dermatologi venereologi (8:e uppl.). Lund: Studentlitteratur AB.

Wilkin, J., Dahl, M., Detmar, M., Drake, L., Feinstein, A., Odom, R. & Powell, F. (2002). Standard classification and staging of rosacea. Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 46, no. 4, ss. 584-587.

Wilkin, J., Dahl, M., Detmar, M., Drake, L., Liang, M.H., Odom, R. & Powell, F. (2004). Standard grading system for rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee of the Classification and Staging of Rosacea. Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 50, no. 6, ss. 907-912.

Zengin, N., Tol, H., Gündüz, K., Okudan, S., Balevi, S. & Endogru, H. (1995). Meibomian gland dysfunction and tear film abnormalities in rosacea. Cornea, vol. 14, no. 2, ss. 144-146. Kalmar

n11

1 INTRODUKTION

1.1 TårfilmenTårfilmen beskrivs ofta som en sammansättning av tre oli-ka lager (Bergmanson & Gierow, 2010). Det yttersta lagret består av ett olje-/ lipidskikt som utsöndras av talgkörtlar belägna inedre och övre ögonlockskanten. Dessa körtlar kallas för Meibomskörtlar och står för den huvudsakliga produktionen av lipidskiktet. Lipidskiktets primära funk-tion är att förhindra avdunstning av tårar från ögats yta, samt att hålla tårarna på plats så att de inte rinner av ögat så lätt (Bergmanson & Gierow, 2010; Ridder, 2006). Mit-tersta lagret av tårfilmen är ett vätskelager. Vätskelagret utgör den största delen av tårfilmen. Den produceras hu-vudsakligen av tårkörteln, men också av hjälptårkörtlar som kallas för Krause och Wolfring. Tårkörteln är belä-gen ovanför ögat, något temporalt. Hjälptårkörtlarna Krau-se finns vid ögonlockens fornix, både superiort och inferi-ort. Wolfringkörtlarna återfinns superiort i de palpebrala delarna av ögonlocken (Bergmanson & Gierow, 2010; Rid-der, 2006). Vätskeskiktet har som uppgift att hålla ögats yta fuktigt samt att skölja bort skräp och irritationsämnen från ögat. Vätskeskiktet innehåller även olika antibakte-riella proteiner som skyddar ögats yta från infektioner och patogener. Då cornea är avaskulärt så finns det inga blod-kärl som kan förse centrala cornea med syre och näring. Därför har tårskiktet som uppgift att förse corneas epitel-celler med syre och näring samt att bidra till en jämn oku-lär yta, som är en viktig del av ögats optik. Tårflödet regle-ras på två olika sätt; normal utsöndring av tårar, eller extra utsöndring av tårar. Det senare sker när ögat utsätts för ir-ritation eller när man gråter. Detta brukar även kallas för reflextårar (Bergmanson & Gierow, 2010).

Det sista och innersta tårfilmsskiktet består av muciner som finns i två lager. Innersta lagret kommer från epitel-celler och det yttre lagret från gobletceller, Manz körtlar och Henle hålrum. Mucinskiktet har en hydrofob och en hydrofil del. Den hydrofoba delen binder till epitelcellerna och den hydrofila till vätskeskiktet (Ridder, 2006). Mucin-

lagret bidrar till att tårarna sprids och fördelas jämnt på ögats yta (Bergmanson & Gierow, 2010). Nya teorier disku-teras ständigt angående tårfilmens sammansättning. En av de senaste teorierna som nämns av Ridder (2006) men också av Bergmanson & Gierow (2010) är att tårfilmen en-dast består av två skikt. Lipidlagret utgör ett skikt, medan det andra skiktet är en blandning av ett mucin och vätske-skikt, utan några skarpa gränser som delar dessa åt.

1.2 Torra ögonTorra ögon är en sjukdom som kan vara svår att beskri-va. Personer som upplever torra ögon kan ha en mängd olika symptom och i många fall kan personer vara omed-vetna om att de lider av just ögontorrhet. Det är många olika faktorer hos ögat som bidrar till sjukdomen och den kan därför vara något problematisk att definiera. Defini-tion and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop (2007) s. 75, definierar sjukdomen en-ligt följande:

Dry eye is a multifactorial disease of the tears and ocular surface that results in symptoms of discomfort, visual distur-bance, and tear film instability, with potential damage to the ocular surface. It is accompanied by increased osmolarity of the tear film and inflammation of the ocular surface.

Torra ögon kan ha många olika orsaker. Några av dessa är ålder, kost, miljö, sjukdom, allergi, alkohol, rökning, hor-moner samt mediciner. Det är viktigt att utreda vad som orsakat ögontorrheten innan det sätts in någon behand-ling. Människor som lider av torra ögon har inte bara be-svärande symptom, utan upplever också försämrad visus och livskvalitét. I värsta fall kan tillståndet leda till per-manenta skador på ögats yta (Epidemiology subcommit-tee of the International dry eye workshop, 2007). Några av de mest kliniskt använda tester som används för att diag-nostisera torra ögon är Tear Break Up Time (TBUT), Schir-mers-test samt infärgning av den okulära ytan med olika färgämnen (t.ex. Rose Bengal). TBUT är ett test som vär-derar tårarnas kvalitét i ögat; alltså lipidskiktet. Detta görs

Förändring av tårfilmens osmolaritetmellan morgon och kväll hos personerutan symptom på torra ögon

Redaktörens kommentar: Faktan om torra ögon och tårvätskans osmolaritet är en bra introduktion och sedan delen Osmolaritet som mätmetod för diag-nostisering av torra ögon är mycket bra. Metoder och resultat är viktigt för den fullständiga förståelsen.

AV SYLVIA CSOBOD,LINNÉ-UNIVERSITETET


genom tillsättning av flourescein till tårfilmen. Tårfilmen observeras sedan via ett biomikroskop med ett blått ljus. Med hjälp utav flourosceinet ses lättare när

tårfilmen spricker upp mellan patientens blinkningar. Är TBUT under tio sekunder, anses tårfilmskvalitén vara nedsatt. Schirmer-testet mäter istället tårfilmens kvanti-tet. Mängden vätska patienten har i ögonen mäts genom placering av en pappersremsa i vartdera ögat. Remsornas fästs i det nedre ögonlocket och efter fem minuter iakt-tas mängden tårvätska som absorberats av remsorna. Om mängden understiger fem mm, räknas tårmängden som reducerad. Rose Bengal används för att upptäcka skadade celler på den okulära ytan. Färgämnet färgar in döda eller skadade celler och på så vis kan det uppskattas hur pass skadat ögats yta är (Diagnostic Methodology Subcommit-tee of the International Dry Eye Workshop, 2007).

För att behålla en god okulär hälsa är en varierad kost viktig. Många med torra ögon rekommenderas tillsät-ta mer Omega 3 fettsyror till sin kost eftersom fettet bi-drar till att upprätthålla ett fungerande lipidskikt i tårfil-men. Även torra miljöer kan orsaka eller förvärra ögonens tillstånd. Därför är det betydelsefullt att luftfuktigheten inte är för låg i den arbetsmiljö där ens dagliga arbete ut-förs. Likaså är mycket datoranvändande en riskfaktor. Det-ta kan förbättras genom att sänka datorskärmar för en mer nedåtlutande blickriktning. På så sätt minskar ögon-springan och därmed uppnås mer fullständiga blinkning-ar. Vissa mediciner har torra ögon som direkt biverkning vid användning, det gäller även en stor mängd preventiv-medel i tablettform. Då fler kvinnor än män upplever tor-ra ögon, kan just denna sort av piller vara en bidragande faktor (Epidemiology subcommittee of the International dry eye workshop, 2007). I första hand behandlas torra ögon med försök att motverka faktorer som kan ha bidragit till tillståndet. Det kan vara behandling av bakomliggande sjukdomar, som t.ex diabetes eller andra systemsjukdo-mar. Då även rökning och alkohol är bidragande faktorer, kan dessa se till att undvikas. Med åldern förändras tår-vätskans produktion, stabilitet och även lipiderna från mei-bomskörtlarna. Då ålder är den främsta orsakande faktorn och fall där ögontorrheten är mer påtaglig kan mer avan-cerade behandlingar tillsättas (Definition and Classifica-tion Subcommittee of the International Dry Eye Workshop, 2007). Vid svårare fall av ögontorrhet kan anti-inflamma-toriska läkemedel rekommenderas. Dessa motverkar de inflammatoriska processerna i ögat som orsakas av bl.a. hyperosmolaritet. En annan metod är att placera punc-tum-pluggar i ögonen vilka förhindrar dränering av tårar och håller på så sätt ögat mer fuktigt. Som sista utväg kan kirurgiska ingrepp vidtas, där tårdräneringen ockluderas permanent (Management and therapy subcommitee of the International dry eye workshop 2007).

Ögontorrhet är vanligare bland kvinnor än män. Det är även mer förekommande i vissa delar av världen än andra. Studier visar på att förekomsten av torra ögon är vanliga-re bland kaukasier än t.ex. asiater (Epidemiology subcom-mittee of the International dry eye workshop, 2007). I rap-porten Epidemiology subcommittee of the International dry

eye workshop (2007) beskrivs olika studier gjorda av bl.a. Women’s Health Study (WHS) och Physicians’ Health Stu-dy (PHS). Dessa studier har sammanställt statistik som vi-sar att drygt 5 miljoner människor över 50 års ålder lider av ögontorrhet i USA. Inom alla åldrar av den amerikan-ska befolkningen ligger prevalensen av ögontorrhet mel-lan 5-35%. Prevalensens skilda resultat beror på studier-nas olika kriterier vid diagnostisering. Antalet är i själva verket större, då många som inte innefattas av studien li-der av mildare ögontorrhet. Eftersom det är ett stort an-tal människor som är drabbade av sjukdomen, är det vik-tigt att ständigt utveckla och försöka hitta lösningar till att lindra dessa människors symptom och besvär.

1.3 Osmolaritet i tårfilmenTårvätskan innehåller många olika ämnen, några av dessa är elektrolyter, proteiner och vitaminer. Elektrolyter är sal-ter, och det är koncentrationen av dessa som bestämmer osmolariteten hos tårfilmen. När koncentrationen av elek-trolyter förändras, försöker epitelcellerna i cornea att jäm-na ut denna genom osmos. Vid hypoton koncentration av tårvätskan innehar tårarna hög vätskehalt och låg salt-halt. Tårvätskan är alltså mer utspädd än normalt. För att salthalten i tårfilmen ska regleras, släpps mer vätska in i corneas epitel än normalt. Detta kan orsaka svullnad och förtjockning av cornea (Ridder, 2006). När det är hög os-molaritet i tårvätskan, betyder det att tårvätskan är hyper-ton. Hypertoni hos tårfilmen innebär att saltkoncentratio-nen är högre än normalt. Orsaken till detta tillstånd beror

på för hög avdunstning av tårvätska från ögats yta, el-ler på att tårproduktionen inte fungerar korrekt. Det kan även vara en kombination av båda dessa faktorer (Ridder, 2006; Definition and Classification Subcommittee of the In-ternational Dry Eye Workshop, 2007) Hyperosmolaritet är den främsta orsaken till skador och inflammationer på den okulära ytan hos patienter med torra ögon. Då salthalten i tårfilmen är högre än normalt utsätts ögats yta för stress och obehag. För att jämna ut salthalten triggas tårproduk-tionen igång och mer vätska än normalt utsöndras från tårkörteln. När tårkörtelns produktion ökar kan inflam-matoriska processer bildas genom aktivering av T-celler och antigener, som sedan sprids ut i tårvätskan. Inflam-mation kan även utvecklas i corneas yttersta epitellager, där hyperosmolariteten leder till apoptos (programmerad celldöd) av epitelceller och gobletceller i cornea (Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop, 2007; Farris, 1994).

Osmolariteten varierar i olika delar av tårfilmen (Defi-nition and Classification Subcommittee of the Internatio-nal Dry Eye Workshop, 2007). Variationen beror på att tår-vätskans tjocklek förändras utmed den okulära ytan. Störst mängd av tårvätska samlas i tårmenisken och därför an-ses mätningar gjorda därifrån inneha lägre osmolaritet än värden tagna från andra delar av okulära ytan (Defini-tion and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop, 2007; Tomlinson & Khanal, 2005). På grund av detta kan det ha stor betydelse varifrån på ögat insamlingen av tårar sker. Tårfilmens osmolaritet kan mä-

n13

tas i två olika enheter; mOsms/L (mol per 𝑑𝑑!lösning) ellermOsms/kg (mol per kg lösning). Den förstnämnda enheten kallas för osmolaritet och den sistnämnda för osmolali-tet. Då tårar innehåller ytterst lite protein är osmolaliteten bara 5 % högre än osmolariteten och kan därför betrak-tas som lika inom klinisk användning. Normal osmolari-tet i tårfilmen ligger mellan 288-331 mOsms/L (medelvär-de: 309,9 ± 11,0 mOsms/L). Hög osmolaritet har ett värde på 291-382 mOsms/L (medelvärde: 324,4 ± 20,1 mOsms/L) (TearLabTM osmolarity system - user manual, 2012).

1.3.1 Olika sätt att mäta osmolaritetDe främst använda metoderna för att mäta osmolaritet ut-går från teorin om en vätskas frys-eller ångpunkt. Beroen-de på hur mycket salt en vätska innehåller förändras frys- och ångpunkten. Den temperatur som krävs för att uppnå dessa punkter iakttas och salthalten kan därefter bestäm-mas. Båda metoderna kräver insamling av tårvätska i en micropipett, för att denna sedan ska kunna analyseras av en osmolaritetsmätare. I båda metoderna används en kon-trollösning med en känd saltkoncentration i jämförelse, för att på så sätt få fram kokrespektive fryspunkten hos den insamlade tårvätskan. Nackdelen med dessa metoder är att båda kräver en transport av tårar från ögat till ett prov-rör. Provet kan på så sätt utsättas för en viss avdunstning under transporten och därmed förändra dess osmolaritet. En annan nackdel framkommer vid provtagning av patien-ter med mycket torra ögon. Eftersom metoderna kräver ca 3𝑑l insamlad tårvätska, kan detta vara svårt att få ihopvid fall där patienten inte innehar tillräckligt stor mängd av tårvätska i ögat. Osmolaritetsmätare inom dessa tek-niker kräver dessutom mycket stor erfarenhet och upplär-

ning för att resultaten ska vara pålitliga, därför har me-toderna nästan uteslutande används inom forskning och inte till vardaglig diagnostik hos optiker (Gokhale, Stahl & Jalbert, 2013). Det har på senaste tiden utvecklats en hel del nyare maskiner för att förenkla omsolaritetesmätning-en inom vardaglig praktik. Maskiner som har som mål att kunna användas av en optiker vid diagnostisering av torra ögon i butik. Den nya tekniken använder elektronisk im-pedans för att bestämma en vätskas osmolaritet. Impe-dansen bestäms av en vätskas koncentration av joner. Ju högre halt av joner, desto större impedans, vilket automa-tiskt visar en högre osmolaritet. Impedansmetoden sam-lar in tårvätskan vid direkt kontakt av ögat och kräver på så sätt ingen transport av tårvätska. Vätskan samlas in via ett elektroniskt testkort som sedan analyseras av en separat maskin. Osmolaritetsvärdet mäts av själva testkortet, men läses av i en dockningsmaskin med en LCD skärm. På så sätt inträffar ingen avdunstning under mätningen. Ett ex-empel på en sådan maskin är TearLabTM osmolarity sys-tem (TearLabTM Corporation, San Diego, CA, USA)(Se fi-gur 1.1). Denna typ av maskiner kräver inte lika stor övning för provtagaren och mätningarna utförs mycket snabbt och smidigt, med ett genast avläsbart resultat. Då testkorten endast kräver 50 nl av tårvätska kan denna metod även an-vändas på patienter med mycket torra ögon. Den nya impa-dansutvecklade metoden har utvecklast i jämförelse med tidigare frys- och ångpunktsmaskiner för att säkerställa en likvärdig precision (Gokhale, Stahl & Jalbert, 2013).

1.3.2 Repeterbarhet hos TearLabTM osmolarity systemFör att kunna avgöra om en patients osmolaritet ligger inom normala värden, samt kunna följa upp eventuella förändringar i osmolariteten, måste repeterbarheten på mätinstrumentet som används vara känd. I en studie gjord av Eperjesi, Aujla och Bartlett (2012) utvärderas repeter-barhet och pålitlighet av osmolaritetsmätaren TearLa-bTM (TearLabTM Corporation, San Diego, CA, USA). I stu-dien deltog totalt 29 personer utan symptom på torra ögon i åldrarna 19-42 år och dessa mättes av två olika personer vid två olika tillfällen. Tre mätningar utfördes på varje per-son vid båda tillfällen. Anledningen till att mätningarna ut-fördes av två olika personer, var för att utvärdera hur stor faktor mätteknik spelar. Alltså oberoende på vem som gör mätningen, är målet att ett ungefär liknande resultat ska uppnås vid varje gång. För att kunna urskilja om någon för-ändring har skett av tårfilmens osmolaritet under en tid räknades en mätvariabel fram. Variabeln uppkom till ett värde på 33 mOsms/L. Enligt Eperjesi, Aujla och Bertlett (2012) är alla förändringar hos ett resultat under detta vär-de orsakad av mätdifferens och kan därför inte ses som en förändring av personens verkliga osmolaritet.

1.3.3 Osmolaritet som mätmetod för diagnostisering av torra ögonNormal osmolaritet i tårfilmen anses som en slutprodukt av en väl fungerande tårfunktion. Faktorer som bidrar till en normal tårfunktion är utsöndring, distribuering, av-dunstning och dränering av tårarna. Om någon av dessa

Figur 1.1 TearLabTM osmo-larity system. Os-molaritetsmätare som använder en vätskas impedans för attbestämma osmolariteten. Pu-bliceras med till-stånd av TearLa-bTM Corporation, San Diego, CA, USA.


rubbas kan detta leda till torra ögon och genom att mäta osmolariteten kan tidiga förändringar i tårfunktionen upp-täckas (Tomlinson, Khanal, Ramaesh, Diaper & McFadyen, 2006).

Många olika studier har gjorts angående osmolaritet och om det är en bra metod att använda vid diagnostisering av torra ögon. I en studie gjord av Tomlinson et al, (2006) jämfördes olika ögontorrhetstester med varandra. Tester-na som inkluderades i studien var Lactoplatta, Schirmers-test, Rose Bengal och osmolaritet. Lactoplatta innebär att tårfilmens sammansättning observeras med hjälp av olika färgspektrum. På så sätt kan tårfilmens kvalitet utvärde-ras. Ett exempel på en lactoplatta är t.ex. Tearscope. I stu-dien testades alla metoder var för sig och det framkom att osmolaritet var det test som bäst visar förändringar hos tårfunktionen när torra ögon jämförs med normala. Osmo-laritet är också en bra metod att använda vid behandling av patienter med torra ögon. Detta menar Benelli, Nardi, Po-sarelli & Albert (2010) i en studie där det undersöktes hu-ruvida tillsättning av olika ögondroppar påverkar osmola-riteten i tårfilmen. Som nämndes i tidigare stycke (1.3.1) är hyperosmolaritet den främsta orsaken till okulära symp-tom och problem (Definition and Classification Subcom-mittee of the International Dry Eye Workshop, 2007). I stu-dien (Benelli et al, 2010) användes tre olika ögondroppar och osmolariteten mättes med TearLabTM osmolarity sys-tem (TearLabTM Corporation, San Diego, CA, USA). Med hjälp utav tillsatta droppar vill man sänka osmolariteten och lindra besvär hos personer som lider av ögontorrhet. Benelli et al (2010) menar att mätning av osmolaritet är ett effektivt sätt att iaktta ögats reaktion eller förbättring vid tillsatta ögondroppar.

Även om osmolaritet är en bra metod för att hitta pa-tienter med torra ögon samt konstatera att någon form av rubbning av tårbalansen innehas, så har metoden en nack-del när det gäller att hitta orsaken till ögontorrheten. Då utslag på testet endast visar ett normalt eller icke normalt värde. Khanal, Tomlinson och Diaper (2009) utförde en stu-die då man jämförde två olika grupper av ögontorrhet. Ena gruppen diagnostiserades med dålig tårkvalitet och den andra med dålig tårkvantitet. Osmolaritetsmätningar ut-fördes i båda grupperna med hjälp utav en maskin som an-vänder tårvätskans fryspunkt för att bestämma salthalten i tårarna. Resultatet i studien visade att osmolaritet inte är en bra metod när det kommer till att skilja på ögontorrhe-torsakad av antingen försämrad tårkvalitet eller kvantitet. Därför ses det som optimalt att använda mätning av tår-filmens osmolaritet tillsammans med andra diagnostise-ringsmetoder för att bäst utvärdera torra ögon.

1.3.4 Tidigare studier om osmolaritet i tårfilmen under dagenI en studie gjord av Benjamin & Hill (1983) studerades daglig förändring av osmolaritet i tårfilmen på sex styck-en patienter utan symptom av torra ögon. Mätningar ut-fördes var tionde minut och salthalten bestämdes genom fryspunkten på den insamlade tårvätskan. Mätningarna på varje person utfördes mellan tiderna kl. 07.00 till kl. 17.00.

Resultatet visade att hos majoriteten av deltagare ökade osmolariteten utefter dagen. En stor variation mellan de olika mätningarna kunde också observeras. De deltagande personerna delades in i två olika grupper.

Den ena med mindre variation och mer stabila värden och den andra med stor variation och något mindre stabi-litet i mätvärdena. Även om majoriteten av försöksperso-nerna visade en ökning av osmolaritet under dagen, så var det två personer som fick motsatt resultat. Dessa två per-soner fick nämligen ett lägre värde utefter dagen. Då en-dast sex personer deltog i studien, så visar detta på ett nå-got spritt resultat. I en annan studie där man undersökte variationen på osmolaritet mellan det vakna dygnet och det stängda ögat under natten, konstaterades det att osmola-riteten skiljer sig kraftigt åt mellan natten och dagen. Stu-dien gjordes av Terry och Hill (1978). Mätningarna under dagen togs med en timmes mellanrum mellan kl. 09.00 på morgonen och kl. 22.00 på kvällen. För att mäta osmolari-teten hos ett stängt öga, togs dessa mätningar direkt efter första öppnandet av ögat efter en natt med mellan sex till åtta timmars sömn. I studien deltog totalt sex personer,

hälften män och häften kvinnor och osmolariteten be-stämdes med hjälp utav tårvätskans fryspunkt. Resulta-tet av mätningarna visar att osmolariteten hos tårfilmen är lägre under natten då ögat är stängt, jämfört med då ögat hålls öppet under dagen. Sammanfattningsvis kan resul-tatet beskrivas följande; lägst osmolaritet inträffade pre-cis efter uppvaknande. Runt kl. 09.00 på morgonen steg värdet för att sedan hålla en relativ jämn, men något lägre nivå under resten av dagen. På kvällen runt kl. 17.00- 18.00 skedde en sänkning av osmolariteten och de resterande timmarna på dygnet som var mellan kl. 19.00- 22.00, öka-de osmolariteten något.

2 SYFTEStudiens syfte var att undersöka eventuella förändringar i tårfilmens osmolaritet, morgon och kväll, hos personer utan symptom på torra ögon. Genom detta kan en större förståelse fås för hur tårfilmens osmolaritet hos personer utan symptom på torra ögon varierar under dagen.

3 MATERIAL OCH METODER

3.1 FörsökspersonerAlla personer som deltog i studien fick först ta del av ett in-formerat samtycke (se bilaga 1) såväl skriftligt som munt-ligt. Patienterna fick skriva på det skriftliga samtycket inn-an någon mätning utfördes. Sedan fick varje patient fylla i en enkät vid namn TERTC-DEQ, mer information om en-käten ses nedan (3.2). Kriteriet för att få delta i undersök-ningen var att den totala poängen på enkäten inte fick över-stiga 17 poäng. Övriga kriterier var att försökspersonerna inte fick använda kontaktlinser och heller inga ögondrop-par under den dagen då mätningarna gjordes. Det enda kritierier gällande ålder var att alla deltagare skulle ha fyllt 18 år.

n15

3.2 SymptomenkätFörst användes symptomenkäteten Texas eye and techno-logy center dry eye questionnaire (TERTC-DEQ)1 (se bilaga 2) (Narayanan, Miller, Prager, Jackson, Leach, McDermott, Christensen, & Bergmanson, 2005). 1 Enkäten är översatt från engelska till svenska av Johanna Boström.

Denna enkät är utvecklad vid Texas eye and technology center (Houston, TX, USA) och används för att få en subjek-tiv bedömning vid diagnostisering av torra ögon. Samman-lagt består enkäten av 13 frågor och tar upp patientens ög-onsymptom under dagen, hur ofta de upplever symptom, samt om det finns någon förändring av symptom under dygnet. Poängsystemet tolkas som följande; 0-17 poäng har patienten ingen ögontorrhet, mellan 18-32 poäng har patienten måttlig ögontorrhet och över 32 poäng lider pa-tienten av svår ögontorrhet. Enkäten är ett bra sätt att skil-

ja patienter med torra ögon symptom från patienter utan symptom (Narayanan, et al. 2005).

3.3 TearLabTMI studien användes TearLabTM Osmolarity System som är utvecklad av TearLabTM

Corporation, San Diego, CA, USA. Den består av en dockningsstation, samt två flyttbara pennor som är för-sedda med ett vardera mätkort. Dessa mätkort byts ut ef-ter varje mätning och används därmed endast till en mät-ning på ett öga och får ej återanvändas efter förbrukning (TearLabTM osmolarity system - user manual, 2012).

3.4 MätningarnaEfter att försökspersonerna fyllt i symptomenkäten, fick de personer som hade 17 poäng eller mindre gå vidare till mätning av tårfilmens osmolaritet. Mätningarna utför-des binokulärt på alla patienter som deltog i studien och alla personer mättes två gånger var, en gång på morgo-nen och en gång på kvällen. På såväl morgon som kvälls-mätningen mättes osmolariteten endast en gång på vart-dera öga hos varje person. Varje enskild person mättes under en och samma dag. Tiden för morgonmätningen sattes till mellan kl. 08.00-09.00 och kvällstiden till mel-lan kl. 18.00–19.00. Anledningen till dessa fastställda ti-der var att förhållandet för patienterna skulle vara någor-lunda lika. Mätningarna påbörjades på höger öga vid varje tillfälle, alltså både morgon och kväll. Orsaken var att på sätt minimera eventuella felkällor som kunde uppstå ge-nom irritation av mätning på första ögat.

Tårvätskan som används för att fastställa osmolarite-ten samlades in genom mätkorten som är fastsatta på de flyttbara pennorna tillhörande TearLabTM. Mätkor-ten samlade in ca 50 nl av tårvätskan som sedan ana-lyserades i systemavläsaren. Därefter visades värdet på apparatens LCD skärm, som lätt kunde läsas av och se-dan antecknas i journalen. Insamlingen skedde genom att pennan placerades på den nedre temporala delen av ögats tårmenisk, utan att vidröra ögat (se figur 3.1). Under hela mätningens gång var patienten sittande med blicken fäst mot taket (TearLabTM osmolarity system - user ma-nual, 2012)(se figur 3.2). Mätningarna utfördes exakt lika-dant både morgon och kväll. Ingen reglering av personer-nas dagliga aktivitet förekom under mätdagen.

3.5 KalibreringEtt kriterium för att göra korrekta mätningar med TearLa-bTM, var att noga kontrollera maskinens kalibrering (Te-arLabTM osmolarity system - user manual, 2012) Detta gjordes med hjälp utav två olika elektroniska kontrollkort samt en kontrollösning. Vid varje ny dag kontrollerades maskinens kalibrering med kontrollkorten innan några mätningar utfördes. Kontrollösning användes vid påbör-jandet av varje ny låda med testkort samt vid avvikande värden hos kontrollkorten. När det hade försäkrats att Te-arLabTM var rätt kalibrerat, påbörjades insamling av tår-vätska.

Figur 3.1. TearLabTM osmolarity system. Tårmenisken där tårvätskan samlas in. Pu-bliceras med tillstånd av TearLabTM Corporation, San Diego, CA, USA.

Figur 3.2. TearLabTM osmolarity system. Patientens blickriktning under provtagning. Publiceras med tillstånd av TearLabTM Corporation, San Diego, CA, USA.


4 RESULTATI studien deltog 32 personer mellan åldrarna 19-42 år. Ef-tersom studiens mätningar endast skulle genomföras på personer utan symptom på torra ögon, uteslöts två per-soner. Dessa två personer fick en totalsumma på mer än 17 poäng på symptomenkäten (TERTC-DEQ) och räknades därför inte som symptomfria. Mätningar utfördes därmed på totalt 30 personer; 7 män och 23 kvinnor. Medelåldern hos försökspersonerna var 23 ± 2 år. Deltagande personers medelvärde på symptomenkäten var 9 ± 5 poäng (mellan, 0-17). Alla mätningar delades in i två olika grupper; höger- och vänster öga. Sedan jämfördes morgonoch kvällsti-derna för vartdera ögat separat. Korrelationen på osmola-ritet mellan morgon och kväll visas i figurerna nedan; figur 4.1 visar höger öga och figur 4.2 vänster öga. För höger öga visas en acceptabel korrelation på osmolaritet mellan morgon och kväll (R=0,7). I vänster öga visas däremot ing-en korrelation av statistisk signifikans mellan morgon och kväll (R=0,4).

Även ett t-test på patienternas morgonoch kvällsvärden utfördes för att analysera deuppmätta värdena. Medelvär-det på höger ögas morgonmätning var 304 ± 11 mOsms/L och kvällstiden 302 ± 9 mOsms/L. Vänster ögas medel-värde var på morgonen 300 ± 6 mOsms/L och på kvällen 302 ± 8 mOsms/L. T-testet visade att det inte finns någon statistisk signifikant skillnad på osmolaritetens medelvär-de på varken höger eller vänster öga, mellan morgon och kväll (höger: parade t-test P=0,25. vänster: parade t-test P=0,19). Efter att varje öga separat hade jämförts mellan morgon och kväll, jämfördes även båda ögonen tillsam-mans. Här delades grupperna in mellan morgon och kväll. Totalt var det därmed 60 morgonvärden som jämfördes med 60 kvällsvärden. Ett medelvärde räknades ut för var-je tidpunkt; morgon och kväll. Osmolariteten för morgon-tiden visade ett medelvärde på 302 ± 9 mOsms/L (mellan, 281-364). Kvällsmätningarnas medelvärde av osmolaritet uppgick till 302 ± 8 mOsms/L (mellan, 279-341). Jämförel-se mellan de olika grupperna visar att det inte finns någon statistisk signifikant skillnad mellan morgonens och kväl-lens medelvärden av osmolaritet (parade t-test, P=0,98). För att analysera hur pass mycket osmolariteten föränd-rades mellan morgon och kväll, räknades en medelför-ändring av osmolaritet ut för båda ögonen. Medelföränd-ringen var för höger öga -2 ± 8 mOsms/L och för vänster öga 2 ± 7 mOsms/L. Förändringen för varje enskild person räknades ut genom att subtrahera kvällsvärdet från mor-gonvärdet. Minusvärdet på höger ögas förändring tyder på en sänkning av osmolariteten från morgon till kväll. Vän-ster ögas positiva värde visar på en ökning av osmolarite-ten från morgon till kväll. För att illustrera förändringen av osmolaritet för varje person mellan tidpunkterna, gjordes två stycken Bland Altman figurer. Figurerna visar även ett medelvärde av varje persons morgonoch kvällsmätning. Höger öga visas i figur 4.3 och vänster öga visas i figur 4.4.

5 DISKUSSIONResultatet av denna studie visar att osmolariteten hos tår-filmen inte förändras mellan morgon och kväll hos per-soner utan symptom på torra ögon. I två tidigare studier gjorda av Benjamin och Hill (1983) respektive Terry och Hill (1978) framkom däremot en ökning av osmolariteten fram-åt kvällen. Terry och Hill (1978) observerade en sänkning av osmolariteten vid kl. 18.00 -19.00 tiden, men sedan en ökning framåt senare tid på kvällen. I den senast nämna studien som gjordes av Terry och Hill (1978) är främst ti-derna mellan kl. 18.00 -19.00 intressanta, då denna studies kvällsmätningar också var gjorda mellan dessa tider. Orsa-kerna till de skilda resultaten mellan denna studie och den gjord av Benjamin och Hill (1983) samt

Terry och Hill (1978) kan bero på en del olika faktorer. Om en jämförelse görs med antalet försökspersoner som deltog i de olika studierna, så har denna studie 30 delta-gande personer, medan de två övriga studierna endast har mätt på sex personer i sina studier. Därmed kan antalet försökspersoner påverka de olika resultaten. En annan faktor kan vara de olika mätmetoderna som användes i varje studie. Både Benjamin och Hill (1983) samt Terry och

Figur 4.1. Korrelation osmolaritet mellan morgon och kväll – höger öga. Varje punkt motsvarar en persons tårosmolaritet i mOsms/L för morgon och kväll.

Figur 4.2. Korrelation osmolaritet mellan morgon och kväll – vänster öga. Varje punkt motsvarar en persons tårosmolaritet i mOsms/L för morgon och kväll.

n17

Hill (1978) använde sig av en osmolaritetsmätare som an-vänder en vätskas fryspunkt för att bestämma salthalten hos tårfilmen. Däremot användes i denna studie en osmo-laritetsmätare vid namn TearLabTM osmolarity system (TearLabTM Corporation, San Diego, CA, USA), som istället beräknar osmolariteten med hjälp av den insamlade tår-vätskans impedans. En annan aspekt som skiljer dessa två metoder från varandra, är det faktum att den förstnämnda frysningsmetoden kräver en insamling av tårar via en mikropipett, som sedan transporteras vidare till mätma-skinen. Under denna transport av tårvätska kan en viss av-dunstning förekomma som i sin tur kan förändra provets osmolaritet (Gokhale, Stahl & Jalbert, 2013). Ytterligare en faktor som kan ha bidragit till de spridda resultaten hos mätningarna är antalet insamlingar som skedde i studien. I studien gjord av Benjamin och Hill (1983) skedde en in-

samling av tårvätska var tionde minut på varje försöksper-son. Även Terry och Hill (1978) utförde provtagning av tår-vätskan en gång i timmen. I båda studierna skedde alltså provtagning mer kontinuerligt under dagen än vad som fö-rekom vid denna studie, där endast två mätningar gjordes på mätdagen. Varje provtagning indikerar en viss störning i den naturliga tårbalans som innehas i tårfilmen. På så sätt kan det upplevas som svårt att utföra så pass många mät-ningar utan att orsaka en viss irritation hos ögat. Okulär ir-ritation kan orsaka en utsöndring av reflextårar (Bergman-son & Gierow, 2006), som till följd förändrar den normala tårutsöndringen från tårkörteln. Eftersom denna studie ville undersöka om någon förändring sker av tårfilmens osmolaritet under dygnet hos personer utan symptom av torra ögon, var målet att störa den naturliga tårbalansen minimalt. På grund av detta utfördes alltså endast två mät-ningar under dagen på varje person; morgon och kväll. I studien där Eperjesi, Aujla och Bartlett (2012) undersöker repeterbarheten hos TearLabTM osmolarity system, fram-kom det att först när ett mätvärde varierar mer än 33 mOsms/L vid olika mättillfällen, kan detta ses som en verklig variation. En variation under detta värde beror allt-så endast på mätdifferans och har ingen statistisk signifi-kation. I denna studie uppmättes ett medelvärde på osmo-laritetens variation på höger öga till -2 ± 8 (mellan, -17 – 23) mOsms/L samt vänster öga till 2 ± 7 (mellan, -19 – 17) mOsms/L. Minusvärdet på höger öga visar en sänkning av osmolariteten från morgon till kväll och plusvärdet på vän-ster öga visar en generell ökning i osmolaritet mellan mor-gon och kväll. Ingen av personerna i denna studie visade en förändring över 33 mOsms/L på varken vänster eller höger öga. Detta tyder enligt Eperjesi, Aujla och Bartlett (2012) på att det inte framkommer någon förändring av osmolarite-ten i tårfilmen mellan morgon och kväll hos personer utan symptom på torra ögon. I denna studie utfördes endast en mätning på vartdera öga vid varje mättillfälle. Mätningarna hade antagligen varit mer exakta om det utfördes flertal mätningar på varje person som deltog i studien. På så sätt hade ett medelvärde kunnat räknas ut för varje mättillfälle och därför kunnat ge ett mer exakt värde på personens os-molaritet vid den tidpunkten. Ett medelvärde är att föredra för att få ett så noggrant resultat av osmolariteten som möjligt, men de flertal mätningar som krävs kan även på-verka tårfilmens balans i ögat. I studien gjord av Terry och Hill (1978) utvärderades varje patients dagsform innan mätningarna utfördes. Frågor som togs upp var bl.a. per-sonens dagliga ögonkomfort och speciella intag av vätska eller mat. Anledningen varför dessa frågor ställdes var att extrem miljö eller orala intag kan påverka jonkoncentratio-nen i tårvätskan. Varje patient mättes även efter en be-stämd tids sömn, i detta fall sex till åtta timmar. Beroende på antalet timmar sömn påverkas corneas tjocklek och kan ha en viss inverkan på osmolariteten hos tårfilmen (Terry & Hill, 1978). I denna studie utfördes inga bak-grundsfrågor om patienterna. Inom ramarna för studien var det heller inte möjligt att reglera personernas sömn dagen innan mätningarna. Detta kan ha en viss påverkan på denna studies resultat, även om Terry och Hill (1978)

Figur 4.3. Osmolaritetsförändring morgon och kväll höger öga. Y-axeln visar för-ändringen av osmolaritet mellan morgon och kväll i mOsms/L på varje enskild per-son. X-axeln visar ett medelvärde av varje persons två mätningar; morgon och kväll, i mOsms/L.

Figur 4.4. Osmolaritetsförändring morgon och kväll vänster öga. Y-axeln visar för-ändringen av osmolaritet mellan morgon och kväll i mOsms/L på varje enskild per-son. X-axeln visar ett medelvärde på varje persons två mätningar; morgon och kväll, i mOsms/L.


inte fann några samband mellan dagliga intag och mätre-sultaten av osmolaritet. Många av patienterna i denna stu-die deltog i den här typen av studie för första gången. Pa-tienter som aldrig har utfört mätningar förut, upplevdes blinka mer vid första mätningen om utfördes på morgonen, jämfört med kvällsmätningarna. Inlärningsprocessen för instruktioner vid mätningarna kan ha en viss betydelse för vilka resultat som uppnås. Idealt hade varit om varje pa-tient fick göra en provmätning någon dag innan den riktigt mätningen, för att få känna på mätmetoden och kunna föl-ja instruktionerna mer korrekt. Korrelationen (R=0,7) som kunde ses hos höger öga (se figur 4.1) när kvälls och mor-gonvärden jämfördes tyder på att om en person har hög osmolaritet på morgonen, kommer denna person även att ha det på kvällen. Intressant hade varit om ytterligare stu-dier hade gjorts inom området. Dels med fler försöksper-soner samt under längre tid. Studier som hade utförts un-der flera veckor hade kanske gett en bredare förståelse för hur osmolariteten fungerar hos personer utan symptom på torra ögon. Då denna studie endast utfördes under en dag på varje patient, så är det svårt att utesluta om resul-tatet beror på dagliga förutsättningar hos personerna. Till exempel hur deras dagsform är, eller hur många timmar de sovit under just den natten mätningarna utfördes. Där-för hade mätningar under längre tid möjligtvis kunnat ute-sluta sådana faktorer. Även åldern hos patienterna skulle vara intressant att utvärdera. Deltagare i denna studie hade en medelålder på 23 (± 2 år), som är en relativ ung ål-der om man ser till hela Sveriges befolkning där medelål-dern år 2012 låg på 41 år (Statistiska centralbyrån, 2012). I studien gjord av Terry och Hill (1978) låg försökspersoner-nas ålder mellan 21-29 år, vilket stämmer bra överens med denna studiens åldersspridning. Det hade varit intres-sant att se hur resultaten skiljer sig mellan olika åldrar på personer utan torra ögon i Sverige. Kan tårfilmen vara lika stabil hos t.ex. 40 åringar utan symptom på torra ögon, som denna studiens symptomfria försökspersoner? In-tressant hade även varit att utvärdera hur pass stor roll kontaktlinser har när det gäller osmolariteten hos tårfil-men på friska personer. I ett sådant fall skulle två olika grupper kunna jämföras; en grupp med kontaktlinser och en utan. Samma undersökning hade kunnat genomföras på personer med tydliga symptom på torra ögon. Genom att utföra sådana mätningar hade det kunnat jämföras hur instabil tårfilmens osmolaritet är vid ögontorrhet, jämfört med friska personers osmolaritet. Kanske hade resultaten blivit annorlunda om kvällsmätningarna utfördes senare på dygnet. I studien gjord av Terry och Hill (1978) visades en högre osmolaritet senare på dygnet, runt kl. 22.00 än runt kl. 18.00 tiden. Eftersom kvällsmätningarna i denna studie gjordes kl. 18.00 – kl. 19.00 kan detta ha en betydelse var-för inga förändringar i osmolariteten upptäcktes mellan morgon och kväll. Många personer upplever även mer på-tagliga symptom på torra ögon framåt sen kväll. Detta kan ha samband med osmolariteten vid den tidpunkten efter-som hyperosmolaritet är den främsta orsaken till okulära symptom (Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop, 2007). Varför inga för-

ändringar av osmolaritet kunde iakttas mellan morgon och kväll kan bero på att försökspersonerna saknade symptom på torra ögon. Personer utan symptom på torra ögon inne-har därmed en fullt fungerande tårfilm. Tårproduktion samt kvalitén av tårar hos försökspersonerna fungerar därmed som det ska och en okulär balans av tårfilmen kan bibehållas under hela dygnet. Tårfilmen stördes dessutom minimalt under dygnet, eftersom endast två mätningar ut-fördes på varje person under mätdagen.

6 SLUTSATSI studien kunde ingen skillnad på osmolaritet i tårfilmen iakttas mellan morgon och kväll hos personer utan symp-tom på torra ögon. För optiker innebär detta att osmola-riteten på personer utan symptom på torra ögon kan mä-tas på såväl morgon som kväll. Om tårfilmens osmolaritet infinner sig inom normala värden på morgonen, kommer den troligtvis även att göra det vid mätning under kvällen.

REFERENSERBenelli, U. Nardi, M. Posarelli, C. & Albert, T. G. (2010)

Tear osmolarity measurement using TearLab!” Osmolarity System in the assessment of dry eye treatment effective-ness. Contact Lens & Anterior Eye, 33, 61-67.

Benjamin, W. J. & Hill, R.M. (1983) Human Tears: Os-motic Characteristics. Investigative Opthalmology & Visu-al Science, 24, 1624-1626.

Bergmanson, P.G. J. & Gierow, P. (2010) Lacrimal sys-tem. I: J. P. G. Bergmanson (red.), clinical ocular anatomy and psysiology (s. 43-56). Texas: Texas Eye Research and Technology Center (TERTC).

Definition and Classification Subcommittee of the Inter-national Dry Eye Workshop. (2007)

The definition and classification of dry eye disease: Re-port of the Definition and classification subcommittee of the international dry eye workshop (2007). The Ocular Surface, 5(2), 75-92.

Diagnostic Methodology Subcommittee of the Interna-tional Dry Eye Workshop (2007). Methodologies to Diagno-se and Monitor Dry Eye Disease: Report of the Diagnostic methodology subcommittee of the International dry eye workshop (2007). The Ocular Surface, 5(2), 108-152.

Eperjesi, F., Aujla, M. & Bartlett, H. (2012) Reproducibi-lity and repeatability of the OcuSense TearLab!” osmome-ter. Cornea, 250, 1201-1205.

Epidemiology subcommittee of the International dry eye workshop (2007). The epidemiology of dry eye disease: report of the Epidemiology subcommittee of the interna-tional dry eye workshop (2007). The Ocular Surface, 5(2), 93-107.

Farris, R. L. (1994) Tear Osmolarity – A new gold stan-dard? Advances in experimental medicine and biology, 350, 495-503.

Gokhale, M., Stahl, U. & Jalbert, I. (2013) In Situ Osmo-metry: Validation and Effect of Sample Collection Teqni-que. Optometry and Science, 90(4), 359-365.

Khanal, S., Tomlinson, A. & Diaper, C. J. M. (2009) Tear

n19

Physiology of Aqueous Deficiency and Evaporative Dry Eye. Optometry and Vision Science, 86(11), 1235-1240.

Management and therapy subcommitee of the Interna-tional dry eye workshop (2007)

Management and therapy of dry eye disease: report of the Management and therapy subcommitee of the inter-national dry eye workshop (2007). The Ocular Surface, 5(2), 163-178.

Narayanan, S., Miller, W. L., Prager, T. C., Jackson, J. A., Leach, N. E., McDermott, A. M., Christensen, M. T. & Bergmanson, J. P. G. (2005) The Diagnosis and Characte-ristics of Moderate Dry Eye in Non-Contact Lens Wearers. Eye & Contact Lens 31(3): 96-104.

Ridder, W. H. III. (2006) anatomy and physiology. I: M. M. Hom & A. S. Bruce (red:er) manual of contact lens pres-cribing and fitting (s. 3-22). Missouri: Butterworth Heine-mann Elsevier.

Statistiska Centralbyrån. (2012) Befolkningens medel-ålder efter kön och tid. Tillgänglig på internet:

http://www.scb.se/Pages/SSD/SSD_Tabl Presen-tation____340486.aspx?layout=tableVi ewLayout1 &rxid=731467e7-92e5-4f39-8a2c-5066a7bbb2c5 [Hämtad 13.05.24]. 24

TearLabTM osmolarity system - user manual (930066 Rev C - instructions for use - english) (2012) San Diego: TearLab Corporation.

Terry, E. J. & Hill, M. R. (1978) Human Tear Osmotic Pressure: Diurnal Variations and the Closed Eye. Archives of opthalmology, 96, 120-122.

Tomlinson, A. & Khanal, S. (2005) Assesment of Tear Film Dynamics: Quantification Approach. The Ocular Sur-face, 3(2), 81-95.

Tomlinson, A. Khanal, S. Ramaesh, K. Diaper, C. & McFadyen, A. (2006) Tear Film Osmolarity: Determination of a Referent for Dry Eye Diagnosis. Investigative Ophtal-mology & Visual Science, 47(10), 4309-4315.

Optik vetenskap 12 13

Documents

Transcript of Optik vetenskap 12 13