OP[TA PRIJAVA O NESRE]NOM SLU^AJU
Transcript of OP[TA PRIJAVA O NESRE]NOM SLU^AJU
1. Ime i prezime lica ili naziv ugovara~a koji je zakqu~io ugovor o osigurawu.
OP[TA PRIJAVA O NESRE]NOM SLU^AJU
DIREKCIJA ZA NAKNADU [TETA
Centar za naknadu {teta__________________________
Mati~ni br. ugovara~a osigurawa_______________________
Polisa broj ___________________________________________
Broj obaveze ___________________________________________
2. Podaci o osiguraniku a) Ime i prezime
b) Li~ni broj osiguranika
v) adresa prebivali{ta (broj po{te, mesto,
ulica i broj, op{tina)
g) Zanimawe
d) Datum i mesto ro|ewa
3. Datum de{avawa osiguranog slu~aja.
4. Ta~an opis kako je do osiguranog slu~aja do{lo? (na kom mestu, na koji na~in, pri kakvom poslu i uzrok nastanka osiguranog slu~aja)
5. Imena i adrese o~evidaca nesre}nog slu~aja.
6. Koje posledice povreda je nesre}ni slu~aj prouzrokovao ?
7. Koja zdravstvena ustanova je pru`ila prvu lekarsku pomo} ?
8. U kojoj zdravstvenoj ustanovi je le~en ?
9. Da li je povre|eni pre ove prijavqene povrede imao povredu ili je bio bolestan i od ~ega ?
10. Da li je po prijavqenom slu~aju izvr{en uvi|aj, vo|ena istraga i od kojeg nadle`nog organa ?
11. Da li siguranik ima pravo na besplatnu zdravstvenu za{titu ?
12. Da li ste registrovan ~lan neke sportske organizacije, ako jeste koje ?
13. Broj teku}eg ra~una osiguranika/korisnika.
Ovim izjavqujem da sam na sva pitawa odgovorio ta~no, istinito i potpuno. Ovla{}ujem lekara koji me le~i, kao i one koji su me ranije le~ili, da mogu pru`iti sva obave{tewa, koja osigurava~ u vezi sa prijavqenom {tetom, od wih bude zadta`io.
U___________________ ____________________________________________dana ________________ . godine Potpis osiguranika - korisnika osigurawa
POTVRDA UGOVARA^A OSIGURAWA ZA
PRIJAVQENU OBAVEZU PO KOLEKTIVNOM OSIGURAWU
ZAPOSLENIH OD POSLEDICA NESRE]NOG SLU^AJA
Ovim potvr|ujem da je __________________________________________ , sa stanom u ____________________
ulica ___________________________________________________________________________ ,broj ________ ,
op{tina_______________________ po{ta broj ______________________, zaposlen kod nas na odre|eno /
neodre|eno, neprekidno od _____________________ godine, po zanimawu ___________________________,
da u okviru ovog zanimawa obavqa poslove __________________________________________________.
Da je osiguran od posledica nesre}nog slu~aja kolektivnim osigurawem radnika kod Kompanije
“Dunav osigurawe” a.d.o., Glavna filijala osigurawa _________________________________________,
polisa broj________________________________, izdate dana ______________________________ godine.
U ____________________
dana_________________ godine _________________________________
(pe~at i potpis ovla{}enog lica)